6.Bagan Alir
Petugas menjelaskan
Petugas maksud dan tujuan
menyapa pengisian kuesioner.
pasien dengan
ramah.
Petugas menjelaskan cara
Petugas membagikan
pengisian kuesioner
kuesioner kepada pasien.
dengan bahasa yang
mudah dipahami.
Petugas menanyakan
kepada pasien apakah Petugas Survei
sudah jelas dengan menjelaskan kembali
penjelasan yang telah kepada pasien bila ada
diberikan ataukah ada pertanyan.
pertanyaan.
Tidak
Kuesioner sudah
terisi lengkap
atau belum.
Ya
Petugas mengucapkan
terimakasih dan
Petugas mengolah
memasukkan hasil
hasil survei
survei kedalam format
Petugas mengevaluasi
hasil survei
UPT PUSKESMAS
SINGAPARNA SUKISNO, S.Sos.
NIP. 19600610 198203 1 012
NO Yang Dirubahi Isi perubahan Tanggal Mulai
Perubahan
REKAMAN HISTORIS
PERUBAHAN
DAFTAR TILIK
LangkahKegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas Survei menyapa pasien dengan
1 ramah
Apakah Petugas Survei menjelaskan maksud dan
2
tujuan pengisian kuesioner
Apakah Petugas Survei membagikan Kuesioner
3 kepada pasien
Apakah Petugas Survei menjelaskan cara
4 pengisian kuesioner dengan bahasa yang mudah
dipahami.
Apakah Petugas Survei menanyakan kepada pasien
5 apakah sudah jelas dengan penjelasan yang telah
diberikan ataukah ada pertanyaan
Apakah Petugas Survei menjelaskan kembali
6
kepada pasien bila ada pertanyan.
Apakah Petugas Survei mempersilahkan pasien
untuk mengisi kuesioner sesuai dengan keadaan
7 yang dialami oleh pasien dan bila sudah selesai
pasien dipersilahkan untuk mengembalikan kepada
petugas
Apakah Petugas Survei menerima kuesioner yang
8 telah diisi oleh pasien
Apakah Petugas Survei meneliti kembali kuesioner,
9
apakah sudah terisi lengkap atau belum.
Apakah Bila kuesioner ada yang belum terisi,
Petugas Survei menanyakan kepada pasien apakah
10
ada kesulitan, jika ada petugas survei membantu
pasien untuk mengisi kuesioner.
Apakah Petugas Survei mengucapkan terima kasih
11
kepada pasien atas kerjasamanya.
Apakah Petugas Survei memasukkan hasil survei
12
kedalam format kajian kepuasan pasien.
13 Apakah Petugas Survei mengolah hasil survei
kepuasan pasien.
Apakah Petugas Survei mengevaluasi hasil survei
14 kepuasan pasien
Jumlah
CR = ….......% Singaparna,,.............................2018
Pelaksana / Auditor