Anda di halaman 1dari 4

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B A LA N G A N

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN
Jalan Lingkar Timur Km 1,7 Paringin - Kabupaten Balangan
Telp/Fax (0526) 2094039/(0526) 2094040
Email : rsud.balangan@gmail.com Website : www.rsud.balangankab.go.id

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD:
Penyakit Utama Lama rawat:
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Kelas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk via IGD
a. ASESMEN AWAL
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
Pre operasi : Dilanjutkan dengan asesmen
Kondisi umum, tingkat kesadaran, bio-psiko-sosial, spiritual
tanda-tanda vital, riwayat alergi, dan budaya
skirining gizi, risiko jatuh, kebutuhan
edukasi dan budaya, karakteristik
b. ASESMEN AWAL
nyeri, tanda dehidrasi, tingkat
KEPERAWATAN
kemapuan klien dalam pemahaman
penyakit, bartel index
Post operasi :
Karakteristik nyeri, tanda infeksi post
operasi
Darah lengkap (sesuai indikasi), Faal
hemostasis, Elektrolit (sesuai indikasi),
2. LABORATORIUM Kimia darah (sesuai indikasi)
Varian
3. RADIOLOGI/ Foto Thorax (sesuai indikasi), EKG
IMAGING (sesuai indikasi)
Spesialis Penyakit Dalam (sesuai
4. KONSULTASI indikasi medis)
Konsultasi Anastesi
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP / dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

b. ASESMEN Perawat Dilakukan dalam 3 Shift


KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi
dan mengkaji data
antropometri, fisik/
klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan
serta riwayat personal.
Asesmen dilakukan
HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN dalamKETERANGAN
waktu 48 jam
Telaah Resep Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
Rekonsiliasi Obat
d. ASESMEN FARMASI sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Apendiksitis Acuta


Nyeri akut
Hipertermia Masalah keperawatan
c. DIAGNOSIS
yang dijumpai setiap hari.
KEPERAWATAN Mual
Dibuat oleh perawat
Risiko Intoleran Aktivitas
c. DIAGNOSIS GIZI Prediksi suboptimal asupan energi Sesuai dengan data
berkaitan rencana tindakan bedah/ asesmen, kemungkinan
operasi ditandai dengan asupan energi saja ada diagnosis lain
lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) atau diagnosis berubah
selama perawatan
7. DISCHARGE Informasi tentang aktivitas yang dapat Program pendidikan
PLANNING dilakukan sesuai dengan tingkat pasien dan keluarga
kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
samping
Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi yaitu diet lunak
yang tidak merangsang dan tinggi
karbohidrat dan protein
Anjurkan untuk istirahat

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi
a. EDUKASI/ asuhan berdasarkan
Rencana Terapi
INFORMASI MEDIS kebutuhan dan juga
Informed Consent berdasarkan Discharge
Planning
Diet pra dan pasca bedah. Makan cair, Edukasi gizi dapat
saring, lunak, biasa secara bertahap dilakukan saat awal masuk
b. EDUKASI &
setelah operasi pada hari 1 atau hari ke 2
KONSELING GIZI

Kemampuan melakukan ADL secara Pengisian formulir


mandiri informasi dan edukasi
Manajemen nyeri terintegrasi oleh pasien
c. EDUKASI dan atau keluarga
KEPERAWATAN Tanda-tanda infeksi
Diet selama perawatan
Teknik meredakan mual
Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan
d. EDUKASI FARMASI pasien meminum/
Konseling Obat
menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Pre operasi
Cefotaxime 3x1gr atau
Ceftriaxone 2x1gr
a. INJEKSI Post operasi
a. Cefotaxime 3x1gr atau
Ceftriaxone 2x1gr
b. Ketorolac 3x30mg
HARI PENYAKIT
KEGIATAN Pre operasi
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Infus RL 20 tetes per menit
b. CAIRAN INFUS
Post operasi
Infus RL 20 tetes per menit
Obat Pulang
c. OBAT ORAL Ciprofloxacin 2x500mg
Asam Mefenamat 3x500mg
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS Appendectomy

Manajemen nyeri
Terapi relaksasi
Pengobatan demam
Manajemen cairan
Kontrol infeksi
Manajemen pengobatan
Monitoring tanda-tanda vital
b. TLI Manajemen mual
Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
Manajemen energi
Self care assistence
Pemasangan infus
Medikasi IV
Persiapan operasi : edukasi, persiapan
fisik : mandi, penyiapan organ, ganti
pakaian, pelepasan persiapan,
persetujuan tindakan
Perawatan luka
Bentuk makanan,
Diet cair/saring/lunak/biasa secara kebutuhan zat gizi
c. TLI GIZI bertahap. Diet tinggi energi dan tinggi disesuaikan dengan usia
protein (TETP) selama pemulihan dan kondisi klinis secara
bertahap
Komunikasi ketersediaan obat kepada
d. TLI FARMASI DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review Verifikasi


a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN Monitoring penurunan skala nyeri Mengacu pada NOC
pasien
Monitoring implementasi mandiri
teknik relaksasi untuk menurunkan
nyeri
Monitoring tanda-tanda vital pasien
Monitoring status hidrasi pasien
meliputi balance cairan, terapi
intravena dan tanda-tanda dehidrasi
Monitoring tindakan pencegahan
infeksi yang harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga selama perawatan
Monitoring pemberian obat
Antipiretik
Monitoring frekuensi mual pasien
Monitoring implementasi pasien
dalam mengurangi mual
Monitoring kondisi kelemahan,
ketidaknyamanan yang dialami oleh
pasien
Membantu pasien dalam melakukan
ADL
HARI PENYAKIT
KEGIATAN Monitoring
URAIANpelaksanaan ADL yang
KEGIATAN KETERANGAN
dilakukan pasien dengan bantuan
keluarga atau mandiri
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi
dan tanda gejala yang akan
Monitoring Antropometri dilihat kemajuannya.
c. GIZI
Mengacu pada IDNT
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (International Dietetics &
Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI
Monitoring Efek Samping Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian / mandiri Tahapan mobilisasi sesuai
c. FISIOTERAPI kondisi pasien
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Nyeri abdomen berkurang / hilang

Kontrol nyeri
Hydration
Saverity Infeksi
Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN Tanda-tanda vital
Dilakukan dalam 3 shift
Respon Pengobatan
Konservasi energi
ADL
Asupan makanan > 80% Status gizi berdasarkan
c. GIZI antropometri, fisik/klinis
Optimalisasi Status Gizi
Meningkatkan kualitas
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi
hidup pasien
Tanda vital normal Status pasien/tanda vital
sesuai PPK
14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC
Khusus
Varian
15. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan
PULANG/ Pasien membawa Resume
Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/ Surat Rujukan
EDUKASI
keadaan umum pasien /Surat Kontrol/Homecare
PELAYANAN
LANJUTAN Surat pengantar control saat pulang

VARIAN

____, _____________, ______


Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Pelaksana Verifikasi

(____________________) (__________________) (______________)


Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan