FORMUIIR A

ffift I(ATA\ DOKTER INI}ONESIA

CABAiC KODYA/I(/SUPATEN, .. ,,, .

rr-'l!Y'n. ......... . . .. .

. di 0n(A Rf'HMI HENDirNl

: rndonesra/\xr+Hr, rika wNA, asar NesaE : .,.--,...,,....,.,.,,,. ,,

, .]J!ry........ ... . .

,..::_q:.I:y"..........

,.ll::-".:.,.1i...........................................................

RT r! Rw . :1. (elurahan .::.: ... .........

K&am ....1^11[.............

..!fi!.yir............................

,...}-11...................................
 15. Handphonel

16. Handphone II

17. E-Mail
..................................................
o..f-.�CA '°'-h \"'(\_'ihen d.,\ n, @) Brn iu \ . <:..o nJ

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik

................................................................................
Muo MuN1tLl\tv

Nomor SIP
Jl,N . MRTIN I NO 13,. MIJN t I LAN
Ala mat

Telp .(_o.18�) -.381004 .

19. Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik

SALAMA-N r

Nomor SIP

Ala mat

.MeNQR1::_H.' ... SA-lAMAN, ..MA-�.N{.. 5"(. 16 '2

Telp .. (ol� 1L .. · .�2>.s 11.s,1. .

20. Tempat Praktik Ill

Nama Tempat Praktik

NomorSIP

Ala mat

Telp
Ill. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : Sl/ST/53 )*

22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum Vf-Jl\JB\n1Aj

. .................... �6�Eb�O
.............................
23. Tanggal ljazah Dokter Umum
. i7 06SeMe €tl.. :2.ol 7
.................................................
24. Nomor ljazah Dokter Umum
. f : ObbS7 I ooce / 1018
................................................

25. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis

26. Bidang Spesialis

·-
27. Tanggal ljazah Dokter Spesialis

28. Nomor ljazah Dokter Spesialis

29. NoSTR

. .scimpcit s£tel�h io-fem.1,n

30. Masa Berlaku STR . r

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : l'NS/Swasta/Poh i/TNI/Penslanan )*

32. Nama lnstitusi

. R &vO IVIUtJ-C LU\-r-J

. J L KA1�.:t IN/ NO t3_. ('/)VN"TILA-1\J

33. Alamat lnstitusi ....................................................................
Sblf LI

34. Kab I Kota

J /:\1,J� T� A+I
35. Provinsi . . .

36. Telepon Kantor

. LOl.9)) s'tJlOOlf.......................................
.........................
 V. DATA KEANGGOTAAN

37. IDI Wilayah

38. IDI Cabang

39. NPA IDI

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

( ) ( )

no / Nama Jelas no I Nama Jelas no/ Nama Jelas

Lampiran:

1. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar

2. Fotokopi KTP

3. Fotokopi ljazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar

4. Fotokopi ljazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)

5. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan)

6. Fotokopi STR

7. Fotokopi KTA lama