Síndromes y Cuidados en El Paciente Geriátrico - F. Guillén, J. Pérez, R. Petidier - 2º

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SÍNDROMES
Y CUIDADOS
EN EL PACIENTE
GERIÁTRICO
2.a edición
Francisco Guillén Llera

Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Jesús Pérez del Molino Martín

Médico Especialista en Geriatría, Director de Edad, Salud y Función, Santander
Roberto Petidier Torregrossa

Facultativo Especialista de Área, Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Librosmedicospdf.net
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A Maribel Sánchez Ayala,

referencia de la gerontopsiquiatría española,
colaboradora incansable en la formación de geriatras
y autora de dos capítulos de este libro,
que tan prematuramente nos dejó.
A Fernando Jiménez Herrero,

Ex Presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
«correcongresos y ratón de biblioteca» como él mismo gustaba definirse,
con quien tanta geriatría hemos compartido a lo largo de tantos años
y que tampoco está ya entre nosotros.
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Autores VII
VII
Marta Alonso Martín-Romo José Buz Delgado

Psicóloga de la Residencia de Peñuelas, Subdirector de Máster Universitario, Facultad
Eulen-Servicios Sociosanitarios, Madrid de Psicología, Universidad de Salamanca
Luis Carlos Arranz Santamaría Leandro Caamaño Barrios

Facultativo Especialista del Área de Geriatría, Fisioterapeuta, Profesor de Fisioterapia
Hospital Virgen de la Poveda, Madrid en Geriatría, Escuela Universitaria
de Fisioterapia Gimbernat, Torrelavega,
Alejandro Artetxe García Cantabria
Experto en Bioética, Centro Menni
de Bioética, Bilbao
Ricardo Cano Pan
Encarnación Ayuso Gil Médico Especialista en Geriatría, Director
Enfermera de la Unidad Geriátrica Médico de la Residencia los Magnolios,
de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital La Coruña
Universitario de Getafe, Madrid
M.a Ángeles Carbajo Martínez
Yolanda Barroso Villa Enfermera, Hermanas Hospitalarias
Psicóloga, Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón, Cantabria
del Sagrado Corazón, Cantabria
Luisa Casas Sánchez
Sonia Bartolomé Blanco Enfermera de la Unidad de Reumatología,
Facultativo Especialista de Área, Servicio Hospital Universitario de Getafe, Madrid
de Geriatría, Hospital Universitario
de Getafe, Madrid Cristina Castro Cristóbal
Facultativo Especialista de Área, Servicio
Alfredo Bohórquez Rodríguez
Médico Especialista en Geriatría, Director
de Getafe, Madrid
Técnico de Eulen-Servicios Sociosanitarios,
Madrid
Marta Castro Rodríguez
Gonzalo Bravo Fernández de Araoz Médico Especialista en Geriatría, Fundación
Médico Especialista en Geriatría, Clínica para la Investigación Biomédica, Hospital
Ruber, Madrid Universitario de Getafe, Madrid
Belén Bueno Martínez Ana Isabel Chaparro Jiménez

Directora de Máster Universitario, Facultativo Especialista de Área, Unidad
Facultad de Psicología, Universidad de Cuidados Paliativos, Hospital de
de Salamanca Guadarrama, Madrid
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Autores
Francisco Javier Cid Abasolo Raquel García Sánchez

VIII
Facultativo Especialista de Área de Geriatría, Enfermera de la Unidad Geriátrica
Hospital Universitario de Móstoles, Madrid de Agudos, Servicio de Geriatría,
Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Sonia Corredera García
Supervisora de Enfermería de la Unidad M.a Jesús Gayoso Orol
de Demencias, Hospital Virgen de la Poveda, Facultativo Especialista de Área de Geriatría,
Madrid Hospital Virgen de la Poveda, Madrid
Almudena de Paz Díaz M.a Violeta González Reyes

Facultativo Especialista de Área de Geriatría, Enfermera de la Unidad Geriátrica de Agudos,
Hospital de la Fuenfría, Madrid Servicio de Geriatría, Hospital Universitario
de Getafe, Madrid
Inés del Valle Operé
Enfermera Responsable del Hospital de Día, M.a Teresa Guerrero Díaz
Servicio de Geriatría, Hospital Universitario Facultativo Especialista de Área, Sección
de Getafe, Madrid de Geriatría, Hospital General de Segovia
Carlos de la Fuente Gutiérrez Francisco Guillén Llera

Médico Especialista en Geriatría, SANITAS, Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital
Madrid Universitario de Getafe, Madrid
Pilar Durante Molina Carmen Gutiérrez Bezón

Terapeuta Ocupacional, Codirectora de Walk Facultativo Especialista de Área de Geriatría,
Rehabilitación y Desarrollo Integral S.L.L., Hospital de la Fuenfría, Madrid
Madrid
Victoria Hernández Jiménez
M.a Luisa García Gutiérrez Facultativo Especialista de Área, Sección
Supervisora de Enfermería, de Geriatría, Hospital General de Segovia
Servicio de Cirugía General y Digestiva,
Hospital Universitario de Getafe, Madrid Juan Antonio Herrera Tejedor
Médico Especialista en Geriatría, Unidad
M.a Teresa García Martínez de Valoración Geriátrica, Hospital Nuestra
Supervisora de Enfermería, Servicio Señora del Prado de Talavera de la Reina,
de Traumatología, Hospital Universitario Toledo
de Getafe, Madrid
Sonia Herrero Herrero
José Antonio García Navarro Enfermera de la Unidad Geriátrica
Médico Especialista en Geriatría, Gerente de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital
del Área Operativa del Grupo Sagessa, Reus, Universitario de Getafe, Madrid
Tarragona
Fernando Jiménez Herrero†
a
M. Eugenia García Ramírez Médico Especialista en Geriatría, Presidente
Médico Especialista en Geriatría, SANITAS, Honorífico de la Sociedad Española
Madrid de Geriatría y Gerontología
M.a Ángeles García Sánchez José M.a Jiménez Páez

Jefe del Servicio de Atención al Paciente, Facultativo Especialista de Área de Geriatría,
Hospital Universitario de Getafe, Madrid Hospital Virgen de la Poveda, Madrid
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Autores
Concepción Jiménez Rojas Sara Mansilla Laguia

IX
Facultativo Especialista de Área, Servicio Médico Especialista en Geriatría, Residencia
de Geriatría, Hospital Central de la Cruz Peñuelas, Madrid
Roja, Madrid
Jorge Manzarbeitia Arambarri
Humberto Kessel Sardiñas Facultativo Especialista de Área, Servicio
Facultativo Especialista de Área de Geriatría, de Geriatría, Hospital Universitario
Hospital de Torrecárdenas, Almería de Getafe, Madrid
Beatriz Kindelán Alonso Eugenio Marañón Fernández

Fisioterapeuta, Supervisora del Servicio Facultativo Especialista de Área, Sección
de Rehabilitación, Hospital Universitario de Geriatría, Hospital Universitario Gregorio
de Getafe, Madrid Marañón, Madrid
Eduardo Liaño Cuesta Mercedes Marcos García

Médico Especialista en Geriatría, Socio Trabajadora Social, Hospital Universitario
Director de Servicios Médicos de Getafe, Madrid
y Gerontológicos S.L., Madrid
Salomé Martín García
Manuel Limones Esteban Médico Especialista en Geriatría, Grupo
Jefe del Servicio de Cirugía General y Eulen-Servicios Sociosanitarios, Madrid
Digestiva, Hospital Universitario de Getafe,
Madrid Alicia Martínez-Grande Díaz
Enfermera de la Unidad Geriátrica de Agudos,
Encarnación Lomas Sampedro Servicio de Geriatría, Hospital Universitario
Enfermera de la Unidad Geriátrica de Getafe
de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital
Universitario de Getafe, Madrid José Manuel Martínez Gómez
Médico Especialista en Geriatría, Grupo
Pedro López-Dóriga Bonnardeaux Eulen-Servicios Sociosanitarios, Madrid
Facultativo Especialista de Área de Geriatría,
Hospital de la Fuenfría, Madrid Nicolás Martínez Velilla
Facultativo Especialista de Área de Geriatría,
Inmaculada López Martín Hospital de Navarra, Pamplona
Profesora del Departamento Enfermería
de la Facultad de Ciencias de la Salud, Remedios Mesas Sotos
Universidad Europea, Madrid Enfermera Supervisora de la Unidad
Geriátrica de Agudos, Servicio de Geriatría,
Eva M.a López Sanz Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Técnico de Salud, Hospital Universitario
de Getafe, Madrid M.a José Moya López
Enfermera de la Unidad Geriátrica
M.a Cruz Macías Montero de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital
Facultativo Especialista de Área, Sección Universitario de Getafe, Madrid
de Geriatría, Hospital General de Segovia
Marta Neira Álvarez
M.a Ángeles Mancebo Santamaría Médico Especialista en Geriatría,
Enfermera, Servicio Cántabro de Salud, Departamento Médico Laboratorios
Santander Grünenthal, Madrid
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Autores
Blanca Noya Arnaiz María Ricarte Eguidazu

X
Terapeuta Ocupacional, Codirectora de Walk Terapeuta Ocupacional, Residencia
Rehabilitación y Desarrollo Integral S.L.L., de Mayores de Liérganes, Cantabria
Madrid
Estefanía Isabel Rizo Hoyos
Nuria Ortiz García Médico Residente de Geriatría, Servicio
Enfermera, Hermanas Hospitalarias de Geriatría, Hospital Universitario de
del Sagrado Corazón, Cantabria Getafe, Madrid
Julio Paramés González Francisco Robles Agudo

Enfermero, Hospital de la Fuenfría, Madrid Facultativo Especialista de Área, Servicio
Dolores Pastor Sanmillán La Paz-Cantoblanco, Madrid
Enfermera del Equipo de Valoración
y Cuidados Geriátricos, Hospital Inmaculada Rodríguez Díaz-Regañón
Universitario de Móstoles, Madrid Facultativo Especialista de Área, Servicio
de Geriatría, Hospital Universitario de
María Pazos Núñez Getafe, Madrid
Enfermera, Grupo Eulen-Servicios
Sociosanitarios, Madrid José M.a Rodríguez Heredia
Jefe de Servicio de Reumatología,
Fernando Pérez del Molino Martín
Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Sociólogo, Santander
Leocadio Rodríguez Mañas
Jesús Pérez del Molino Martín
Facultativo Especialista de Área, Servicio
Médico Especialista en Geriatría, Director
de Edad, Salud y Función, Santander
de Getafe, Madrid
Sonia Pérez Fernández
Terapeuta Ocupacional, Colaboradora Natalia Roldán Fernández
de Edad, Salud y Función, Santander Psicóloga, Grupo Eulen-Servicios
Sociosanitarios, Madrid
Florencia Pérez Rojas
Médico Residente de Geriatría, Servicio Rafael Ruiz Campa
de Geriatría, Hospital Universitario Jefe de Servicio de Anestesiología
de Getafe, Madrid y Reanimación, Hospital Universitario
de Getafe, Madrid
M.a Carmen Perucho López
Enfermera de la Unidad Geriátrica Salvador Ruiz Reina
de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital Supervisor de Enfermería de la Unidad
Universitario de Getafe, Madrid de Convalecencia y Rehabilitación, Hospital
Virgen de la Poveda, Madrid
Roberto Petidier Torregrossa
Facultativo Especialista de Área, Servicio M.a Isabel Sánchez Ayala†
de Geriatría, Hospital Universitario Facultativo Especialista de Área
de Getafe, Madrid de Psiquiatría, Hospital Virgen del Valle, Toledo
José Manuel Ribera Casado M.a Jesús Sanz-Aranguez Ávila

Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Clínico Médico Especialista en Geriatría, Asesora
de San Carlos, Madrid de Edad, Salud y Función, Santander
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Autores
Ana M.a Sanz Casalengua M.a Teresa Valencia Isarch XI

Terapeuta Ocupacional, Unidad de Demencias, Enfermera, Centro de Salud de Entrevías,
Hospital Virgen de la Poveda, Madrid Área I de Atención Primaria de Salud,
Madrid
Mercedes Torres González
Facultativo Especialista de Área, Servicio Luis Vélez Larios
de Geriatría, Hospital Universitario Psicólogo, Eulen-Servicios Sociosanitarios,
de Getafe, Madrid Madrid
Emiliana Valderrama Gama Josefina Zancada Gutiérrez

Médico Especialista en Geriatría, Enfermera de la Unidad Geriátrica
Centro de Salud Campo de la Paloma, de Agudos, Servicio de Geriatría, Hospital
Área I de Atención Primaria de Salud, Madrid Universitario de Getafe, Madrid
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Prólogo a la segunda edición XIII

XIII
Mis primeras palabras deben ser de agrade- es altísima y se aproxima al 100% de la pobla-
cimiento por el privilegio que representa tener ción anciana. En otros muchos síndromes ge-
la oportunidad de prologar un libro como éste. riátricos las proporciones alcanzan un tercio o
Agradecimiento a los autores-editores que se una cuarta parte de este segmento etario. Tam-
han lanzado a esta aventura, los Dres. Guillén bién cumplen el criterio de especificidad en la
Llera, Pérez del Molino Martín y Petidier To- medida en que se trata de procesos que afec-
rregrossa. Todos ellos son buenos amigos, tan, en su abrumadora mayoría, a personas
pero, sobre todo, son expertos de primer nivel añosas y que, además, lo hacen con peculiari-
en el ámbito de la geriatría española. Especial- dades clínicas distintas a las que pueden corres-
mente en el caso del Dr. Guillén, exponente ponder a los pacientes más jóvenes. En gran
máximo, protagonista y testigo a lo largo de los número de casos son entidades que, de acuer-
últimos cuarenta años del desarrollo y de la ex- do con la terminología al uso, puede decirse
pansión de la especialidad en nuestro país. Sin que empiezan ahora a «salir del armario». Los
duda, supone para mi un altísimo honor poder médicos de muchas generaciones, práctica-
firmar estas líneas introductorias. mente todos los que hemos superado la cin-
Junto a ello quiero expresar, igualmente, la cuentena, nos hemos educado sin haber oído
satisfacción que me produce hacerlo en un li- hablar de problemas como las caídas, la inmo-
bro como el actual. Su interés procede de va- vilidad, los trastornos del sueño y muchos
rias vías. En primer lugar, y sobre todo, por la otros. Tampoco los más jóvenes, durante sus
materia que aborda. Los síndromes geriátricos programas de pregrado en buena parte de
representan, tal vez, el paradigma más signifi- nuestras facultades de medicina, han tenido
cativo de lo que es y representa la patología del ocasión de adentrarse en la compleja proble-
anciano por su elevadísima incidencia y pre- mática que plantea esta patología.
valencia. Lo es, igualmente, por las caracterís- Buena prueba de la necesidad de dedicar
ticas de especificidad que ofrecen estos trastor- atención a estas cuestiones fue el éxito que
nos en lo referente a su edad de aparición, en la acompañó a la primera edición de este libro.
medida en que, en casi todos los casos, supone Un éxito que justifica y hace lógicas las presio-
poco menos que una rareza encontrarlos en nes que desde todos los frentes me consta que
otras edades. También por la pobreza de infor- han tenido sus autores para actualizar aquella
mación sobre ellos —cuadraría la palabra os- obra.
curidad— en los textos de la medicina más clá- Además de los síndromes geriátricos, este li-
sica, algo que ha sido nota común hasta fechas bro lleva en su título la palabra «cuidados», algo
muy recientes. también consustancial a la atención sanitaria en
En efecto, es fácil corroborar las afirmacio- geriatría, que constituye siempre una obliga-
nes anteriores. Si acudimos a la epidemiología ción con frecuencia poco atendida en el día a
encontraremos que, en algunos casos como los día de la medicina y que va mucho más allá de
relativos a las pérdidas sensoriales o al riesgo lo que habitualmente consideramos son los dos
de iatrogenia, la prevalencia de estas entidades puntos esenciales de la profesión médica: diag-
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Prólogo a la segunda edición
nosticar y tratar. Los cuidados son, evidente- Todo ello hace que el producto final sea un
XIV
mente, una forma más de tratamiento, pero ex- libro muy logrado, actual, que da respuesta a
tienden sus posibilidades, amplían sus límites una parte muy importante de lo que constitu-
de actuación y aportan una connotación mu- ye la esencia de la doctrina geriátrica y que,
cho más interdisciplinar. Además, nunca deben sin duda, va a contribuir a rellenar un hueco
darse por supuesto, sino que obligan, también, importante dentro de la bibliografía geriátrica
a un aprendizaje reglado y constituyen una par- española. El destinatario, el lector que va a be-
te consustancial de la atención geriátrica para neficiarse de sus contenidos, puede ser cual-
cualquier profesional de la salud. quier profesional interesado en la atención al
Pero los contenidos de este libro van más paciente mayor. Obviamente, el geriatra pro-
allá, dedicando capítulos y apartados a temas fesional, pero también el residente de geriatría
tan vitales dentro de la especialidad como pue- y el estudiante de medicina junto al geriatra;
den ser, entre otros, los referidos al análisis del también otros médicos que, desde cualquier es-
proceso de envejecer, a los modelos de estruc- pecialidad, puedan estar interesados en las pa-
tura asistencial geriátrica o a la valoración ge- tologías de las personas mayores, además de
riátrica integral. Todo ello confiere a la obra un los profesionales de otras ciencias de la salud
carácter de minitratado que la hace muy reco- vinculadas al cuidado de este colectivo, llá-
mendable para cualquier lector interesado en la mense enfermería, terapia ocupacional, farma-
geriatría. cia o podología. Todos vamos a aprender de su
Hablaba al principio de diversos motivos de lectura.
satisfacción. Otro de ellos es el que se deriva de Resaltaré, por último, que cualquier iniciati-
la calidad de los autores. No hay más que leer va que busque incorporar formación —e infor-
los nombres que aparecen en el índice para mación— a quienes van a tener que desempe-
darse cuenta de que estamos ante una selec- ñar una actividad profesional en este campo
ción de expertos cuidadosamente elegida y con debe ser siempre bienvenida. Disponer y faci-
un nivel de competencia pleno en los temas litar instrumentos que permitan identificar y
que, en cada caso, les han sido asignados. A ordenar los diferentes problemas del paciente
ello hay que añadir otro elemento importante: de edad avanzada se ha convertido en un obje-
la homogeneidad de criterios a la hora de de- tivo prioritario de nuestra sociedad. En ese
sarrollar los contenidos. A eso ayuda el hecho marco debemos encuadrar el libro que ahora
de que en su inmensa mayoría los autores pro- renace en una segunda edición totalmente re-
ceden de un tronco común. De una misma es- novada, y de su salida a la luz debemos con-
cuela. Aquella que se inició en el Hospital de la gratularnos todos. Por ello felicito de nuevo a
Cruz Roja bajo la dirección del Dr. Alberto sus autores y también, por el beneficio que sin
Salgado, para extenderse después a otros mu- duda van a obtener, a todos los lectores que
chos lugares de nuestro país, pero, de manera completen la lectura de estas páginas.
específica, a lo que supuso una continuidad na-
tural a través de la figura del Dr. Francisco J. M. RIBERA CASADO
Guillén en el Servicio que él mismo puso en Catedrático de Geriatría,
marcha dentro del Hospital Universitario de Universidad Complutense,
Getafe. Madrid
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Prólogo a la primera edición XV
La realidad de los datos demográficos pre- fica la valoración geriátrica integral (clínica,
sentes y futuros, con un creciente envejeci- funcional, mental y social). Como parte inte-
miento individual y de las poblaciones, sobre grante e inexcusable de la valoración geriátri-
todo del segmento de población de 80 años y ca es imprescindible investigar, en cada pacien-
más, se ha transformado en uno de los proble- te anciano, la presencia de algunos de los gran-
mas más acuciantes para los gobiernos de to- des síndromes geriátricos (desde la inestabili-
dos los países, lo que ha dado a la Geriatría dad y las caídas hasta la incontinencia urinaria,
una dimensión sobresaliente. Este hecho ha las úlceras por presión, los problemas nutricio-
sido reconocido expresamente por la OMS, nales o la yatrogenia) en la vertiente médica,
que considera la Geriatría como una de las de enfermería y social, y los procesos patológi-
cuatro especialidades médicas más importan- cos de especial prevalencia, en especial aque-
tes en el año 2000. llos que son origen de incapacidad. Todo ello
La geriatría moderna nace en los años trein- permitirá elaborar una lista de problemas en
ta en el Reino Unido por la gran intuición de los que habrá que determinar la situación basal
Marjorie Warren, quien sentó las bases de la previa, los factores etiológicos y el grado de re-
asistencia geriátrica integral. Desde entonces versibilidad con el fin de fijar prioridades en el
ha conocido un desarrollo progresivo hasta tratamiento, y un plan para llevar a cabo un
nuestros días. En 1974 la OMS en su informe cuidado individualizado de cada «paciente ge-
técnico número 548, publica la Planificación y riátrico».
organización de los servicios geriátricos, publica- En el presente libro se exponen de forma
ción en la que están contenidas las directrices y magistral todos estos temas que constituyen la
la filosofía asistencial en geriatría, que de algún razón de ser de la Geriatría y que es preciso
modo han asimilado los países desarrollados que conozcan los estudiantes de medicina, los
de todos los continentes. médicos, especialmente los médicos de fami-
La Geriatría contempla unos objetivos y lia, y el resto del equipo asistencial (profesiona-
precisa unos medios y métodos que la diferen- les de enfermería, fisioterapia, terapia ocupa-
cian claramente del resto de las especialidades cional y asistencia social), ya que todos ellos
médicas. Su objetivo fundamental consiste en tendrán que asistir de forma preferente a pa-
evitar que los ancianos se transformen en «pacientes ancianos.
cientes geriátricos» (con pluripatología en acti- El libro lo dirige y coordina, en primer lu-
vidad, tendencia a la invalidez y problemática gar, el Dr. D. Francisco Guillén Llera, quien
mental y/o social asociada) y en el tratamiento ha desempeñado un papel primordial en la in-
específico de éstos. Para ello es preciso conocer troducción de la Geriatría en España. Contri-
las características del envejecimiento en todas buyó de forma trascendental al nacimiento del
sus facetas, trabajar con un equipo multidisci- Servicio de Geriatría del Hospital Central de la
plinario, tener la posibilidad de emplear dife- Cruz Roja, al que dedicó entusiastas e intermi-
rentes niveles asistenciales hospitalarios y utili- nables jornadas de trabajo en la organizción de
zar como método o tecnología básica y especí- su asistencia, docencia e investigación. Como
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Prólogo a la primera edición
encargado de la docencia transmitió la esencia han estado integrados en el Servicio de Geria-

XVI
de la Geriatría a gran parte de los especialistas tría del Hospital Central de la Cruz Roja y ac-
actuales. En su labor diaria con el equipo geriá- tualmente en el Servicio de Geriatría del Hos-
trico estableció un cuerpo de doctrina en asis- pital Universitario de Getafe, y a todos ellos,
tencia geriátrica que estará presente en esta que poseen una sólida preparación, experien-
obra. Elaboró como autor principal o integra- cia y dedicación a la geriatría, desearía decir-
do con el resto del equipo numerosos trabajos les que ha sido para mí un honor y una fuente
de investigación, entre los que sobresalen los de valiosas enseñanzas el haber podido traba-
dedicados a la hipertensión arterial en el ancia- jar a su lado.
no, cuestión en la que ha destacado como una En alguna publicación reciente se ha argu-
de las figuras más prestigiosas de nuestro país. mentado que la política en trasplante de órga-
Hace dos años fue nombrado Jefe del Servicio nos, además del progreso científico y el impor-
de Geriatría del Hospital Universitario de Ge- tante beneficio individual, representa un ahorro
tafe, en el que sigue manifestando sus grandes económico en cuanto que muchos pacientes,
dotes de geriatra. En la actualidad, desde la tras el trasplante, dejan de ser enfermos cróni-
Presidencia de la Sociedad Española de Geria- cos e incapacitados. En geriatría este razona-
tría y Gerontología, trabaja con tesón para de- miento es aún más válido y de mayor trascen-
sarrollar y mejorar la asistencia geriátrica en dencia, puesto que una asistencia geriátrica
nuestro país y hacer comprender a la adminis- bien organizada beneficia a un mayor número
tración los grandes beneficios que este tipo de de pacientes ancianos, que pueden dejar de ser
asistencia especializada representa para nues- dependientes de otras personas para las activi-
tros ancianos. dades de la vida diaria, o impide su institucio-
Con el Dr. Guillén ha dirigido esta obra el nalización de por vida. Esta obra contribuirá
Dr. Jesús Pérez del Molino, del que brota la Ge- sin duda a que ese beneficio de la geriatría pue-
riatría con un entusiasmo que sólo es posible si da propagarse más y mejor por los profesiona-
se la conoce y se la siente en toda su amplitud, les sanitarios y sociales que deseen conocer y
como sucede en su caso. Su especial dedicación poner en práctica los cuidados y el tratamiento
a la proyección de la geriatría hospitalaria sobre individualizado que requiere una correcta asis-
la comunidad (domicilio de los ancianos, cen- tencia a los ancianos.
tros de salud, servicios sociales comunitarios)
brillará en las diferentes secciones del libro. A. SALGADO ALBA
Gran parte de los profesionales sanitarios y Jefe del Servicio de Geriatría,
sociales que redactan los diferentes capítulos Hospital Central de la Cruz Roja
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Prefacio a la segunda edición XVII

XVII
Tenemos la enorme satisfacción de presen- cos, claves a la hora de conseguir la efectividad

tar al lector esta revisión ampliada de la obra de las actuaciones que se muestran eficaces,
que hace años decidimos denominar Síndro- contestamos a una segunda pregunta esencial,
mes y cuidados en el paciente geriátrico, explicitan- el «¿cómo?».
do con ello el territorio que deseábamos abar- Las respuestas al «¿qué?» son ambiciosas
car. pero necesarias, pues el objetivo es asistir a la
Nuestra gran pregunta en Geriatría siempre globalidad de la persona, lo que incluye no
ha sido y es el «¿para qué?». Ser capaces de ha- sólo su esfera física sino también la mental y
cerla dignifica, y encontrar una respuesta críti- socioambiental, y esto desde una perspectiva
ca, científica y con una honda repercusión en integral, es decir, abarcando los cuidados pre-
nuestros pacientes nos convierte en merecedo- ventivos, curativos, rehabilitadores y paliati-
res ejecutores de esta especialidad. La réplica vos. Dado el volumen de sujetos diana debe re-
siempre ha de ser la «función» del sujeto, base flexionarse sobre el «¿a quién?», ubicando la
de su autonomía, íntimamente ligada a su esta- respuesta en la fragilidad humana, hecho que
do de salud global, bienestar y calidad de vida, fundamentalmente marca el proceso de enveje-
y lenguaje común de los profesionales que tra- cer. Son las personas mayores frágiles, espe-
bajamos en este ámbito. Para ello resulta im- cialmente antes de iniciar el durísimo camino
prescindible un «pensamiento y metodología del deterioro funcional y la dependencia, o una
de trabajo funcional», es decir, empeñarnos en vez que éstos han aparecido mientras siga sien-
identificar y valorar las necesidades y proble- do posible revertirlos en alguna medida, las
mas funcionales de la persona, establecer obje- que en mayor grado se benefician de nuestra
tivos en términos de funcionamiento, y traba- intervención. Pero también los ancianos cuya
jar (tratar y cuidar) relacionando la función incapacidad se ha instaurado de forma inevi-
con la evaluación de los resultados. Esto ha de table obtienen un evidente rendimiento en su
hacerse «individualizando» constantemente bienestar tras solventarse, con un adecuado
cada una de nuestras intervenciones, habida cuidado funcional y gestión del caso, el «exce-
cuenta de que tratamos con una población abso de incapacidad» con el que con frecuencia
solutamente heterogénea, «adaptándolas» a las sobreviven junto a sus familiares y cuidadores.
diferentes fases de la enfermedad (cuidados Este conjunto de reflexiones exige hacernos
progresivos), y asegurando su «continuidad», una quinta pregunta clave, «¿quién?», que obli-
evitando así la ruptura con los cambios de ni- ga a la inmediata rectificación en «¿quiénes?».
veles o profesionales. Si a ello añadimos que Es innegable la necesidad de que la respuesta
el imprescindible interés no es suficiente, que a los múltiples y complejos problemas que pre-
es trascendente complementarlo con una ex- senta la población anciana proceda de diferen-
haustiva formación en esta especialidad, ad- tes disciplinas profesionales, capaces de res-
quiriendo con ello un profundo conocimiento ponder cualificadamente a cada uno de ellos.
acerca del envejecimiento normal y patológico, Los profesionales pertenecientes a éstas deben
la valoración, la clínica y los cuidados geriátri- aprender a comunicarse a través de vías for-
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Prefacio a la segunda edición
malmente establecidas, o lo que es lo mismo, caz y resulta absolutamente eficiente, y vice-

XVIII
a trabajar en equipo, siendo indispensable para versa, un mal trabajo tiene nefastas consecuen-
ello la existencia de un líder respetado por sus cias sobre la salud y función de las personas,
conocimientos y capacidad para coordinar el así como en el balance de resultados en la ges-
trabajo. Sería un error olvidar que a este equi- tión de recursos.
po debe incorporarse la familia. Este libro afronta el difícil reto de profundi-
La respuesta a «¿cuándo?», estrechamente zar en todas estas complicadas preguntas y res-
ligada a la prevención del deterioro y a nuestra puestas, porque la Geriatría, lejos de ser simple
obsesiva preocupación por un mejor aprove- y sencilla, es enormemente compleja. Para
chamiento de los recursos, sin duda es cuanto ello, los autores de los diferentes capítulos se
más temprana mejor, sabiendo que con poste- han empeñado en revisar concienzudamente
rioridad se ha de ser más paciente a la hora de los correspondientes a la primera edición, utili-
obtener los resultados. Responder a «¿dónde?» zando para ello la metodología común previa-
exige ser un profundo conocedor de las necesi- mente comentada, y se han añadido nuevos ca-
dades de la población, los recursos y la eficien- pítulos considerados ahora fundamentales,
cia de éstos, y por tanto de la asistencia geriá- muchos integrados en un nuevo apartado de-
trica, desde el hospital general hasta la comu- nominado «Cuidados generales». Esto, ade-
nidad, pasando por los centros de cuidados más, preservando la vocación inicial con la que
continuados de mayor o menor complejidad, nació este libro de ofrecer una perspectiva glo-
así como por las estructuras asistenciales inter- bal e interdisciplinar, y de afrontar los proble-
medias y los cuidados domiciliarios, colaboran- mas reales que preocupan y ocupan a los profe-
do y coordinándose todos ellos. Y para finali- sionales que asumen la difícil responsabilidad
zar, «¿por qué?», y hemos aprendido a ser conde cuidar a las personas mayores, haciendo de
tundentes, porque la evidencia científica avala este texto uno diferente a otros tratados al uso.
esta metodología y el desarrollo pleno de esta Dirigido fundamentalmente a médicos y enfer-
especialidad tras someterse a procesos de eva- meras, resulta irrenunciable que otros miem-
luación que a ninguna otra se ha exigido, po- bros del equipo multidisciplinar, como tera-
niendo en evidencia que las razones para su in- peutas ocupacionales, fisioterapeutas, trabaja-
suficiente desarrollo no son otras que el desco- dores sociales, psicólogos, logopedas, etc., pue-
nocimiento de los planificadores y los intereses dan beneficiarse de su lectura.
corporativistas. A ello debe añadirse que la po- El libro sigue siendo la obra de un equipo, el
blación anciana es la que más problemas pre- Servicio de Geriatría del Hospital Universitario
senta en relación con la salud, por mucho que de Getafe, en Madrid, con el cual hemos cola-
se siga pretendiendo disfrazarlos de contenido borado profesionales ubicados en la actualidad
social, y debe disfrutar del mismo derecho que en otras zonas geográficas, instituciones y cen-
otros grupos poblacionales a una asistencia sa- tros, pero con el cual mantenemos una vincu-
nitaria acorde con sus necesidades. Finalmente, lación de origen o de camino compartido. Y
puesto que el conjunto de los mayores sigue este equipo ha estado liderado por una persona,
creciendo cuantitativa y porcentualmente, y el Dr. Francisco Guillén Llera, un auténtico
con ello la demanda de recursos, la Geriatría «gigante de la Geriatría» española y verdadero
aporta soluciones responsables con la sociedad artífice de esta obra, su principal promotor y va-
para asegurar la sostenibilidad del sistema de ledor. Permítanme, en nombre de todos los au-
protección pública sanitaria y social. tores, que le agradezca enormemente, con la
La Geriatría es «moderna», pues ha integra- humildad que conceden los años y la experien-
do de forma natural a su metodología, como cia, su invitación a colaborar con él en esta ta-
ninguna otras especialidad, la tantas veces soli- rea, una experiencia difícil de olvidar.
citada por la Organización Mundial de la Sa- Para finalizar, utilizando palabras del pro-
lud atención biopsicosocial, y, además, «redon- pio Dr. Guillén en el prefacio a la primera edi-
da», pues un buen trabajo es enormemente efi- ción, insistir en las dificultades y esfuerzos in-
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Prefacio a la segunda edición
dividuales y colectivos para llevar a buen puer- sirve de ayuda para los estudiosos que desean
XIX
to la obra finalizada. A todos los autores de- iniciarse, motivarse y comprender esta especia-
seamos expresar nuestro profundo agradeci- lidad, y para los profesionales que, habiéndolo
miento por el excelente trabajo y por continuar hecho en hospitales, centros o la comunidad,
contribuyendo a hacer historia de esta especia- necesitan profundizar en el amplio campo de
lidad. Confiamos en ser capaces de contagiar la Geriatría y la asistencia geriátrica. En cual-
y transmitir los conocimientos y experiencia quiera de los casos, nuestro agradecimiento a
acumulados tras muchos años de trabajo y es- todos por su ardor en el propósito de mejorar.
tudio. El esfuerzo habrá merecido la pena y
nos hará felices, como piensa Paco, si este libro J. PÉREZ DEL MOLINO MARTÍN
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Prefacio a la primera edición XXI
El libro que el lector tiene entre sus manos pital Universitario de Getafe, en Madrid. Si
ha nacido con vocación esencialmente interdis- bien es cierto que algunos autores no figuran
ciplinaria y con la intención de enfocar los pro- como pertenecientes al mismo, no lo es menos
blemas reales que, inicialmente desde la órbita que la práctica totalidad proceden de él, incor-
sanitaria, presentan los pacientes ancianos. Ha porándose a nuevos hospitales al finalizar su
querido, en cierto modo, diferenciarse de los período de formación. Una excepción, sólo
clásicos tratados o manuales al uso, tanto mé- parcial desde nuestro origen común tan entra-
dicos como de enfermería, cuyo énfasis está ñablemente ligado a Cruz Roja, es la del pro-
habitualmente puesto en la etiología, el diag- fesor Jiménez Herrero, autor del delicioso y
nóstico y el tratamiento de una lista de enfer- documentado apéndice sobre la Historia de la
medades, agrupadas habitualmente en apara- gerocultura y evolución de la enfermería geriátrica y
tos y sistemas, para centrarse decididamente en gerontológica.
la necesidad y tipo de cuidados que dichas pa- El volumen se divide en cinco grandes apar-
tologías originan en el paciente concreto. Es, tados:
pues, un libro que trata más de enfermos que
de enfermedades. La parte primera introduce al lector en el
El término «cuidados» expresa muy bien, en mundo del envejecimiento, considerado como
nuestra opinión, la filosofía asistencial en que se proceso biológico y universal, a través de un
mueven los diferentes capítulos y el abanico de viaje por la demografía, la biología, la fisiolo-
profesionales a quien va dirigida la obra, que no gía, la psicología, la sociología y la patología,
son otros que todos aquellos que desde la orilla entendida aquí como la estimación del estado
sanitaria tienen responsabilidades en el cuidado de salud de la población de edad avanzada.
de pacientes geriátricos, básicamente enfermeras La parte segunda, que consideramos funda-
y médicos orientados hacia esta actividad. mental, se refiere a la praxis de la filosofía y
Un repaso a la lista de colaboradores da fe metodología de la valoración geriátrica inte-
de nuestra fidelidad a una filosofía asistencial gral, verdadera tecnología de la especialidad e
interdisciplinaria. En la elaboración de la ma- instrumento imprescindible para evaluar, des-
yoría de los capítulos han intervenido conjun- de las ópticas clínica, funcional, mental y so-
tamente médicos y enfermeras, tal como tam- cial, los problemas reales que presentan los pa-
bién cada día atienden conjuntamente a los pacientes ancianos. Para actuar con eficacia en
cientes, transmitiendo al lector la esencia y la la solución de estos problemas no basta con
praxis de la continuidad de los cuidados. En aproximarse a los mismos de una manera em-
determinados capítulos han participado tam- pírica y voluntariosa; es necesario cualificarlos
bién trabajadores sociales, fisioterapeutas y te- y cuantificarlos utilizando de una forma cientí-
rapeutas ocupacionales, cerrando así el círculo fica y sistematizada toda la batería de recursos
multidisciplinario. de que dispone la valoración geriátrica.
El libro es realmente la obra de un equipo, el La parte tercera está dedicada a la asistencia
Servicio de Geriatría, y de un hospital, el Hos- geriátrica, entendida como el entramado de
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Prefacio a la primera edición
niveles de atención necesarios en función de dencia a evolucionar hacia situaciones de inca-

XXII
las diferentes situaciones de enfermedad o ne- pacidad. Siguiendo la filosofía general de la
cesidad que plantean los ancianos de un deter- obra, el énfasis recae más sobre la información
minado sector geográfico, preferiblemente con- y los cuidados que dichas patologías generan
formado como un área de salud. En la misma que en la descripción clínica minuciosa.
intervienen tres sectores bien definidos, cuya
coordinación e integración son consustanciales No ha resultado fácil la travesía hasta llevar a
para la consecución de los objetivos: la asis- buen puerto la obra finalizada. Ha sido, sin
tencia hospitalaria, los equipos de atención pri- duda, el resultado del esfuerzo individual y co-
maria y los servicios sociales comunitarios, y, lectivo de toda una tripulación de colaboradores
por ende, los diferentes profesionales que com- que ha resistido con estoicismo los diversos cam-
ponen el cuerpo de éstos, en una verdadera ac- bios de rumbo a que les sometía quien este em-
ción interdisciplinaria cara a la solución de los peño capitaneaba. A todos ellos mi profundo
problemas que, desde las ópticas sanitaria y so- agradecimiento, más que por el excelente traba-
cial, presenta la población anciana. jo que aquí firman, por lo que han hecho, hacen
La cuarta parte es el núcleo central del libro. y harán por mejorar la calidad asistencial en el
En ella se desmenuzan, por problemas reales y entrañable mundo de los pacientes geriátricos.
concretos, las situaciones patológicas habitua- Confío plenamente en que a lo largo de la
les en la clínica geriátrica, fundamentalmente obra hayamos sido capaces de transmitir los
las que se siguen de dificultades para el mante- conocimientos y la experiencia acumulados
nimiento de una satisfactoria autosuficiencia. después de muchos años de trabajo en equipo.
No se trata tanto de identificar enfermedades Nos sentiremos felices si este libro sirve de ayu-
concretas como de enfocar síndromes, «síndro- da tanto a los estudiosos que quieren iniciarse
mes geriátricos», que son la verdadera forma y profundizar en el amplio campo de la geria-
de expresarse tanto el conjunto de las diferen- tría y la asistencia geriátrica, como a aquellos
tes patologías conocidas como, y esto es muy profesionales que en hospitales, comunidad o
importante, las enfermedades ocultas. instituciones tienen la diaria responsabilidad
La quinta parte analiza una serie de patolo- del cuidado de pacientes geriátricos.
gías concretas que tienen en el anciano dos
puntos en común: su alta prevalencia y su ten- F. GUILLÉN LLERA
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Índice de capítulos XXIII

XXIII
Parte I
ENVEJECIMIENTO
Capítulo 1. Demografía del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
F. Guillén Llera y G. Bravo Fernández de Araoz
Capítulo 2. Biología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
L. Rodríguez Mañas
Capítulo 3. Envejecimiento y fragilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
L. Rodríguez Mañas y M. Castro Rodríguez
Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
M. Torres González
Capítulo 5. Psicología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
M. I. Sánchez Ayala
Capítulo 6. Sociología del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
E. Liaño Cuesta
Capítulo 7. Envejecimiento y patología: indicadores de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
F. Guillén Llera
Parte II
GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA
Capítulo 8. La geriatría como especialidad médica, formación especializada
y enseñanza en el pregrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
J. M. Ribera Casado y F. Guillén Llera
Capítulo 9. Asistencia geriátrica sectorizada. Esquemas asistenciales . . . . . . . . . . . . . . . . 83
F. Guillén Llera
Capítulo 10. Cuidados geriátricos comunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
J. Pérez del Molino Martín, F. Guillén Llera y R. Petidier Torregrossa
Capítulo 11. Unidades de hospitalización en geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
F. Guillén Llera e I. del Valle Operé
Capítulo 12. Geriatría y atención primaria de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
I. López Martín y R. Petidier Torregrossa
Capítulo 13. Hospitales de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
L. C. Arranz Santamaría y S. Corredera García
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Índice de capítulos
Capítulo 14. Recursos sociales comunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

XXIV
J. M. Martínez Gómez, N. Roldán Fernández y F. Guillén Llera
Capítulo 15. Cuidados sociales domiciliarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
A. Bohórquez Rodríguez y S. Martín García
Capítulo 16. La asistencia en centros de cuidados continuados (residencias) . . . . . . . . . . 167
J. Pérez del Molino Martín y M. J. Sanz-Aranguez Ávila
Capítulo 17. Centros de día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
S. Martín García, N. Roldán Fernández y L. Vélez Larios
Parte III
VALORACIÓN GERIÁTRICA
Capítulo 18. Valoración geriátrica: conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
J. Pérez del Molino Martín, M. J. Sanz-Aranguez Ávila y M. J. Moya López
Capítulo 19. Valoración clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
J. Manzarbeitia Arambarri y M. T. Guerrero Díaz
Capítulo 20. Valoración funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
G. Bravo Fernández de Araoz
Capítulo 21. Valoración mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
M. C. Macías Montero, M. T. Guerrero Díaz y V. Hernández Jiménez
Capítulo 22. Valoración social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
M. Torres González y M. Marcos García
Capítulo 23. Valoración de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
M. J. Moya López
Capítulo 24. Otras dimensiones de la valoración geriátrica: valoración de la calidad
de vida y de la sobrecarga del cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
J. Pérez del Molino Martín, F. Pérez del Molino Martín, N. Ortiz García
y M. A. Carbajo Martínez
Capítulo 25. Valoración quirúrgica y asistencia perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
F. Pérez Rojas, M. Limones Esteban y R. Ruiz Campa
Parte IV
CUIDADOS GENERALES
Capítulo 26. Cuidados preventivos: vacunaciones, nutrición, actividad física y control
de factores de riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
M. E. García Ramírez y E. M. López Sanz
Capítulo 27. Cuidados rehabilitadores en geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
E. I. Rizo Hoyos y B. Kindelán Alonso
Capítulo 28. Terapia ocupacional en el cuidado del paciente geriátrico . . . . . . . . . . . . . . . . 333
P. Durante Molina y B. Noya Arnaiz
Capítulo 29. Terapias no farmacológicas en personas con demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
J. Pérez del Molino Martín, M. A. Mancebo Santamaría, Y. Barroso Villa
y M. Ricarte Eguidazu
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Capítulo 30. La sexualidad en el anciano. Aspectos que se deben cuidar . . . . . . . . . . . . . . . 365

XXV
A. Bohórquez Rodríguez y S. Mansilla Laguia
Capítulo 31. Cuidados de enfermería en el paciente quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
M. L. García Gutiérrez
Capítulo 32. Cuidados en el paciente traumatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
C. Castro Cristóbal y M. T. García Martínez
Capítulo 33. Cuidados de los pies en los ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
J. A. Herrera Tejedor e I. del Valle Operé
Capítulo 34. Cuidados en el paciente con infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
I. Rodríguez Díaz-Regañón y S. Herrero Herrero
Capítulo 35. Cuidados de vías, sondas y drenajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
M. C. Perucho López y R. García Sánchez
Capítulo 36. Cuidados al final de la vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
J. Pérez Molino Martín, C. Jiménez Rojas y C. Gutiérrez Bezón
Capítulo 37. Problemas éticos en el cuidado del anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
A. Artetxe García
Capítulo 38. Calidad asistencial en el cuidado del anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
J. A. García Navarro
Capítulo 39. Cuidados del cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
S. Martín García, M. Pazos Núñez y M. Alonso Martín-Romo
Capítulo 40. Los derechos del mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
M. A. García Sánchez
Parte V
GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Capítulo 41. Caídas en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
E. Marañón Fernández y R. Mesas Sotos
Capítulo 42. Síndrome de inmovilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
C. Jiménez Rojas y C. Gutiérrez Bezón
Capítulo 43. Incontinencia urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
J. Pérez del Molino Martín y M. T. Valencia Isarch
Capítulo 44. Cuadros confusionales agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
M. J. Gayoso Orol y A. M. Sanz Casalengua
Capítulo 45. Deterioro cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
P. López-Dóriga Bonnardeaux y J. Paramés González
Capítulo 46. Depresión, ansiedad e imsomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Capítulo 47. Deshidratación e hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
F. J. Cid Abasolo y D. Pastor Sanmillán
Capítulo 48. Iatrogenia y uso de fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
A. de Paz Díaz
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Capítulo 49. Estreñimiento e incontinencia fecal en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

XXVI
C. de la Fuente Gutiérrez y E. Lomas Sampedro
Capítulo 50. Úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
M. V. González Reyes, A. Martínez-Grande Díaz
Capítulo 51. Malnutrición en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
F. Robles Agudo y A. I. Chaparro Jiménez
Capítulo 52. Deprivación sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647
R. Cano Pan y M. Neira Álvarez
Capítulo 53. Abuso y maltrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
H. Kessel Sardiñas
Parte VI
CUIDADOS EN PATOLOGÍAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL
Capítulo 54. Cuidados en el paciente con ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
J. Pérez del Molino Martín, S. Pérez Fernández, E. Valderrama Gama
y L. Caamaño Barrios
Capítulo 55. Diabetes mellitus tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
J. Manzarbeitia Arambarri
Capítulo 56. Cuidados de la persona con demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
J. Pérez del Molino Martín, M. J. Sanz-Aranguez Ávila y E. Ayuso Gil
Capítulo 57. Reumatismos inflamatorios y degenerativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
J. M. Rodríguez Heredia y L. Casas Sánchez
Capítulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
Capítulo 59. Vasculopatías periféricas y amputaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
J. A. Herrera Tejedor y M. T. Valencia Isarch
Capítulo 60. Enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
S. Bartolomé Blanco y J. Zancada Gutiérrez
Capítulo 61. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
S. Ruiz Reina y J. M. Jiménez Páez
Capítulo 62. Insuficiencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789
N. Martínez Velilla
APÉNDICES
Apéndice A. Historia de la gerocultura y evolución de la enfermería geriátrica
y gerontológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
F. Jiménez Herrero
Apéndice B. Historia de la enfermería geriátrica y gerontológica. Formación en
enfermería geriátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
M. J. Moya López
Apéndice C. La formación de máster en gerontología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
B. Bueno Martínez y J. Buz Delgado
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
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Capítulo 1 3
3
DEMOGRAFÍA DEL ENVEJECIMIENTO

F. Guillén Llera y G. Bravo Fernández de Araoz
En las últimas décadas asistimos al fenóme- La tabla 1-1 muestra, en números absolutos
no sin precedentes históricos que supone el en- y por sexos, los datos sobre el total de la po-
vejecimiento de la población y, en consecuen- blación española y el peso de cada edad a par-
cia, la aparición de una cascada de nuevas si- tir de los 65 años de edad. En enero de 2005
tuaciones, en los campos económico, cultural habitaban en España 7.332.017 de personas
y sobre todo asistencial, tanto sanitario como mayores de 65 años y 1.903.119 mayores de
social, que están haciendo saltar todas las alar- 80 años, grupo en el que el número de mujeres
mas del denominado «estado de bienestar» y duplicaba el de hombres.
poniendo a prueba la imaginación y el conoci-
miento de las distintas administraciones en la
planificación de recursos asistenciales de los Terminología
países más desarrollados.
En este contexto, la salud en general y la Hay una serie de conceptos demográficos
asistencia sanitaria en particular es una de las que conviene recordar:
áreas más claramente afectada por el proceso
demográfico. La prevalencia e incidencia de Índices de medida. El método que se sue-
enfermedad son netamente superiores en el le utilizar para aproximarnos al número de per-
grupo de edad más avanzada, como lo son sonas de edad avanzada de una determinada
también las tasas de cronicidad, incapacidad y población es el índice de envejecimiento, que re-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dependencia originadas por aquéllas. coge el porcentaje de personas mayores de

Si a todo ello añadimos la asociación de 65 años sobre el total de la población. Se dispo-
condicionantes sociales, tan a menudo presen- ne de otros marcadores más completos, como
tes y con ribetes casi siempre desfavorables, por ejemplo el índice de Sumbarg, que distingue
tendremos sobre la mesa el reto de diseñar po- diferentes grupos de edad ( de 0 a 15 años, de
líticas asistenciales específicas y definidas. 15 a 65 y >65 años), y clasifica las poblaciones
en progresivas, estacionarias y regresivas según
predomine uno de ellos, o por el índice de depen-
ENVEJECIMIENTO dencia, que relaciona el número de mayores de
DE LA POBLACIÓN 65 años con el de población de 15 a 64 años.
En España este último índice era, en 2003, de
Se entiende por envejecimiento de la pobla- 25, pasará a 33 en el año 2025 y alcanzará
ción «el aumento de la proporción de personas nada menos que 66, el mayor de Europa, en el
mayores con respecto al total de los indivi- año 2050, según datos del informe 2006 de la
duos». Puede referirse a distintos tipos de co- Comisión Europea.
munidades, desde pequeñas áreas rurales hasta Las pirámides de población nos acercan mejor
el conjunto del mundo. Otra forma de definirlo a la situación real, colocando sobre abscisas y
es el considerarlo como «el aumento de la edad ordenadas, por sexos y grupos de edades, el
media de la población». número de habitantes de la comunidad en estu-
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
4 Tabla 1-1. Población española mayor de 65 años a 1 enero de 2005
Ambos sexos Hombres Mujeres
Total población (años) 44.108.530 21.780.869 22.327.661
65 304.685 143.768 160.917

66 346.170 163.583 182.587
67 387.030 182.119 204.911
68 426.419 197.116 229.303
69 409.933 190.332 219.601
70 404.725 186.502 218.223
71 413.442 188.845 224.597
72 403.906 182.857 221.049
73 379.758 170.668 209.090
74 377.904 165.970 211.934
75 349.116 151.923 197.193
76 339.212 144.791 194.421
77 309.363 130.416 178.947
78 301.078 124.632 176.446
79 276.307 111.541 164.766
80 259.868 102.810 157.058
81 239.595 93.694 145.901
82 224.210 83.596 140.614
83 194.059 72.980 121.079
84 169.734 58.655 111.079
85 y más 815.753 244.189 571.564
Total mayores de 65 años 7.332.217 3.090.785 4.241.280
Total mayores de 80 años 1.903.219 655.924 1.247.295
Tomada del Instituto Nacional de Estadística. Copyright INE 2006.
dio (fig. 1-1). Las poblaciones jóvenes tendrán Expectativa de vida. Probabilidad de
una amplia base y agudo vértice, por lo que la años de vida a partir de una determinada edad
pirámide será triangular (índices por debajo del y en una comunidad concreta. Por lo general
8%), los países en transición tendrán un aspec- se refiere al momento del nacimiento, pero en
to ojival (8-13%), las poblaciones envejecidas gerontología adquiere un especial interés la ex-
presentarán forma de ánfora (>13%); y aún se pectativa de vida esperada a partir de determi-
postula una pirámide «en corazón invertido» nadas edades, concretamente a los 65, 70, 80 o
para identificar poblaciones muy envejecidas 90 años.
(>16%).
Expectativa de vida activa. Concepto si-
Envejecimiento del envejecimiento. Cre- milar al anterior, pero referido específicamen-
ciente proporción del grupo de más edad con te a los años esperados de vida libre de incapa-
respecto al conjunto de la población envejeci- cidad. Datos referidos a España al respecto,
da. Por ejemplo, proporción de mayores de facilitados por el Ministerio de Sanidad y Con-
80 años con respecto al total de población mayor sumo, indican que si la expectativa de vida
de 65 años. global a los 65 años para ambos sexos es de
Capítulo 1. Demografía del envejecimiento
85+ 85+ 5
80-84 80-84
1991 75-79 2005 75-79
70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Millones hombres Millones mujeres Millones hombres Millones mujeres
85+ 85+
80-84 80-84
75-79 2050 75-79
2025 70-74 70-74
65-69 65-69
60-64 60-64
55-59 55-59
50-54 50-54
45-49 45-49
40-44 40-44
35-39 35-39
30-34 30-34
25-29 25-29
20-24 20-24
15-19 15-19
10-14 10-14
5-9 5-9
0-4 0-4
2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Figura 1-1. Pirámides de población española en 1991, 2005, 2025 y 2050. Tomada de International Data
Base. US Census Bureau, 2005.
18,8 años, sólo serán libres de incapacidad La «frontera» de la vejez

12,2 años.
La edad límite de corte se sitúa indistinta-
Índice de fecundidad. Número de hijos por mente en los 60-65 años, dificultando un len-
mujer en edad reproductiva. Se trata de un indica- guaje universal único. La Organización de las
dor fundamental, cuyo progresivo descenso está Naciones Unidas (ONU) utilizó en los trabajos
obligando a tomar medidas correctivas (con evi- de la Asamblea Mundial del Envejecimiento
dente éxito en Francia, por ejemplo) en todos los (AME), celebrada en Viena en 1982, el límite
países desarrollados afectados por una excesiva de 60 años, también habitual en las publica-
reducción que afecta al recambio generacional. ciones de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) e incluso en las actuales publicaciones
Índice de masculinidad. Proporción de de la agencia estadística de la Unión Europea
hombres y mujeres en una determinada comu- (Eurostat). En general, en los países desarrolla-
nidad. Como veremos más adelante, es notoria dos se utiliza usualmente la edad de 65 años como
la superioridad del sexo femenino en las eda- frontera coincidente con la habitual edad de ju-
des más avanzadas de la vida. bilación laboral. El espectacular aumento de
la esperanza de vida en los países más desarro-
Índices de natalidad y mortalidad. Nú- llados y las netas mejoras en el estado de salud
mero de nacidos o fallecidos/año por 1.000 ha- de la población mayor está ya desplazando el
bitantes. límite hacia los 70-75 años, sobre todo para de-
cisiones de tipo sanitario o asistencial. En todo

6 Tabla 1-2. Índices de fecundidad en países de la
caso, son los criterios administrativos, y no los
biológicos o funcionales como debería ser des- Unión Europea. Comparativa 1997-2004
de una óptica más científica, lo que marcan la País 1997 2004
pauta en este campo.
Alemania 1,37 1,37
Austria 1,39 1,42
Causas del envejecimiento Bélgica 1,61 1,64
Chipre 2,00 1,49
poblacional Dinamarca 1,76 1,79
Eslovaquia 1,43 1,25
El aumento progresivo de las tasas de enve- Estonia 1,19 1,32
jecimiento depende de una serie de factores España 1,19 1,32
coincidentes, unos estructurales y otros coyun- Finlandia 1,75 1,80
turales. A continuación destacamos los más Francia 1,71 1,90
importantes, por su mayor implicación. Grecia 1,31 1,29
Hungría 1,38 1,28
Holanda 1,94 1,99
Disminución de la natalidad Italia 1,22 1,33
Letonia 1,11 1,24
La disminución sostenida de las tasas de na- Lituania 1,47 1,26
talidad se sigue obligadamente de un envejeci- Luxemburgo 1,71 1,70
miento de la población. En España los índices Malta 1,95 1,37
de fecundidad han disminuido desde un 2,89 Polonia 1,51 1,23
Portugal 1,47 1,42
en 1960-65 hasta un 1,32 en 2004, con un lige-
Reino Unido 1,72 1,74
ro repunte en los tres últimos años desde el mí- República Checa 1,19 1,23
nimo de 1,16 existente en 1998. Son muy di- Suecia 1,52 1,75
versos los factores, sociales y culturales funda-
mentalmente, que han determinado el descen- Tomada de Anuario estadístico. INE; 2006.
so de la natalidad; entre ellos, y además de las
crecientes dificultades económicas y laborales,
están la caída y el retraso en la unión matri-
Disminución de la morbimortalidad
monial, el incremento del número de divor-
cios, el cambio del patrón familiar y de creen- En la segunda mitad de la vida, y por tanto
cias religiosas y un largo etcétera. En este con- también en las edades más avanzadas, la mejo-
texto, la media en 2004 en el mundo es de ra del estado de salud ha sido la consecuencia
2,63, con una horquilla que va desde 2,87 en obligada de los continuos progresos que en las
los países menos desarrollados hasta 1,58 en áreas médica, asistencial y social se están pro-
los más desarrollados. En la Unión Europea la duciendo en los países más desarrollados, y su
tasa de fertilidad es de 1,45 (UE-25), e Irlanda expresión más evidente es el citado aumento
(1,98) y Francia (1,90) son los países con ma- de la expectativa de vida en estas comunida-
yores índices en la actualidad, seguidos de los des. Según datos del Instituto Nacional de Es-
países nórdicos (Finlandia, 1,80; Dinamarca, tadística (INE), la posibilidad de muerte en Es-
1,78, Suecia, 1,75), mientras que los mínimos paña, por 1.000 habitantes y año, ha pasado, a
índices, históricamente situados en España los 80 años, nada menos que desde 450,57 en
(1,32) e Italia (1,33), se han desplazado ahora a el año 1970 a 298,10 en 2002. Si el punto de
los recién incorporados países del este (Polonia corte se sitúa en los 85 años, las cifras son de
y República Checa, con 1,23). En la tabla 1-2 620,91 y 478,55. Aunque parece evidente que
se muestran los datos al respecto y en la figu- aún no hemos tocado techo, se estima que el
ra 1-2 la evolución en los ocho últimos años en descenso no será ya tan neto y progresivo como
cinco países clásicos de la Unión Europea. en las últimas décadas.
2 7
1,8
Irlanda
1,6 Francia
Suecia
1,4 Italia
España
1,2
1
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Figura 1-2. Índices de natalidad (número de hijos por mujer en edad fértil). Evolución en cinco países euro-
peos. Tomada de Population Statistic. EUROSTAT, 2006.
Migraciones pal, la población total empadronada en España

sería de 44,39 millones a 1 de enero de 2006,
Son un importante factor a la hora de valo- de los cuales 3,88 millones son extranjeros, lo
rar el grado de envejecimiento de comunidades que supone el 8,7% del total de habitantes. El
concretas, tanto a nivel regional como nacio- 54% de la inmigración procede de Marruecos,
nal. En el primero de los supuestos, es bien co- Ecuador, Rumanía y Colombia, y el 69% del
nocida la «desertización» de áreas rurales por total de los inmigrantes se concentra en Catalu-
el desplazamiento de jóvenes y adultos hacia ña, Madrid, Valencia y Andalucía.

núcleos urbanos industrializados o, en el otro Es obvio que la edad media de la mayor par-
extremo, la «geriatrización» de las zonas coste de la inmigración es claramente más baja
teras y templadas, donde se trasladan a vivir que la del conjunto de españoles. De hecho,
ancianos desde otros puntos del país e incluso menos del 5% del total de los inmigrantes es
desde otros países. mayor de 65 años, cifra que se reduce drástica-
En los últimos años ha adquirido un parti- mente si se excluye a los ciudadanos que pro-
cular relieve la inmigración a los países más vienen de países de alto nivel adquisitivo.
desarrollados de ciudadanos de áreas del pla-
neta más deprimidas, en busca de mejores con-
diciones de vida. El fenómeno que ha adquiri- DATOS DEMOGRÁFICOS
do enormes dimensiones en Europa, y concre- ACTUALES
tamente en España, ha modificado todas las
previsiones demográficas estimadas por los or- La realidad, ya iniciado del siglo XXI, es que
ganismos nacionales e internacionales. los países están cada vez más envejecidos y
Según datos del INE, España, en apenas presentan unas tendencias progresivas; la situa-
5 años, ha duplicado el número de extranjeros, ción es tanto más marcada, como ya se ha co-
pasando de 1.370.657 en 2001 a 3.730.610 en mentado, cuanto mayor es el grado de desarro-
2005. En el avance del muevo padrón munici- llo correspondiente.
8 Índices de envejecimiento En España, los índices de envejecimiento es-

tán también cerca del 17%, con una evolución
Si situamos la frontera en los 65 años, los ín- ya del 13,7% en 1991, que se sitúa en el 16,97%
dices de envejecimiento son muy variables en en 2002 y se estanca en los últimos 3 años como
función de las áreas geográficas consideradas y consecuencia de la fuerte inmigración registra-
de su grado de desarrollo, y hay países que ape- da (fig. 1-3). Todo ello supone una población
nas alcanzan un 4% de mayore de 65 años, actual mayor de 65 años de 7.6000.000 habitan-
como es el caso de la mayoría de los países afri- tes, con proyecciones de hasta 8.500.000 en el
canos, y otros que muestran ya índices superio- año 2020. El ya citado envejecimiento del envejeci-
res al 17%, básicamente en el continente euro- miento tiene su expresión en el estudio de la po-
peo (tabla 1-3), cuyos países estarán en torno al blación de 80 y más años, que supone ya una ci-
25% en el año 2025 y por encima del 33% en fra absoluta de casi 2.000.000 de habitantes y
2050. que, además, será la más progresiva en los años
Tabla 1-3. Índices de envejecimiento en distintas áreas del mundo. Datos de 2004
(porcentaje de mayores de 65 años)
Continente Ambos sexos Hombres Mujeres
MUNDO 7,3 6,3 8,3
África 3,4 3,0 3,7

Norte de África 4,5 4,1 5,0
África Central 2,6 2,9 3,3
Sur de África 4,1 3,3 4,8
América Latina 6,0 5,4 6,6

Caribe 7,4 6,8 7,9
América Central 5,0 4,7 5,4
América del Sur 6,2 5,5 7,0
América del Norte 12,4 10,6 14,1
Asia 6,3 5,7 7,0

Este de Asia 8,5 7,5 9,5
Asia Central 4,9 4,5 5,3
Sur de Asia 5,2 4,7 5,7
Oeste de Asia 4,5 4,0 5,1
Europa 15,7 12,7 18,2

Norte de Europa 15,7 13,4 17,9
Sur de Europa 17,4 14,8 19,8
Este de Europa 14,0 10,4 17,2
Oeste de Europa 17,1 14,2 19,9
Oceanía 10,0 8,9 11,0

Australia-Nueva Zelanda 12,5 11,2 13,7
Melanesia 2,7 2,7 2,7
Polinesia 4,9 4,5 5,4
Tomada de Statistical Year Book. United Nations; 2005.

18 9
17
16
15
14
13
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
IE (%) 13,79 14,11 14,43 14,47 15,11 15,47 15,52 16,16 16,47 16,74 16,89 16,97 16,91 16,87 16,8 16,7
Figura 1-3. España: índice de envejecimiento (porcentaje de personas mayores de 65 años/total población).
Análisis evolutivo. Tomada de Anuario 2006. Instituto Nacional de Estadística, 2006. IE, índice de envejecimiento.
venideros (fig. 1-4). Este sector concreto, en el dencia y condicionantes sociales desfavorables,
que con mucha mayor incidencia se presentan es el gran consumidor de recursos asistenciales,
situaciones de enfermedad, incapacidad, depen- tanto sanitarios como sociales.
Como dato inicial, para centrar la importan-
cia cuantitativa y cualitativa de situaciones de
enfermedad incapacitante en este grupo de

9 edad, basta saber que la prevalencia de demen-
8 cia senil, por ejemplo, se cifra nada menos que
Millones de personas
7 un 20% por encima de los 80 años, frente al

6 nada despreciable 5% si situamos la barrera por
5 encima de los 65 años. En todo caso, es induda-
4 ble la importancia que en un futuro inmediato
3 adquirirá la planificación, con criterios de cos-
2 te-eficacia, de políticas asistenciales al respecto.
1
0
1920 1960 2001 2011 2026
Años Expectativa de vida
>65 años >80 años
Los conceptos de esperanza y expectativa
de vida se utilizan de forma indistinta, aun-
Figura 1-4. España: millones de personas mayo- que seguramente haya que entenderlos de for-
res de 65 y 80 años. Análisis evolutivo y estimacio-
nes futuras. Tomada de Anuario 2006. Instituto Na-
ma diferente; en este sentido, el término espe-
cional de Estadística, 2006. ranza expresaría la máxima posibilidad de vida
de una especie (p. ej., alrededor de 115 años
en el humano), mientras que la expectativa de que se cifraba apenas en 50 años, para saltar a
10
vida, término ya comentado, sería la probabili- 65,3 en 1950 y llegar a 78 años, para ambos se-
dad de años de vida, a partir de una edad seña- xos, en el momento actual; es decir, un niño
lada, de una persona que habita en una comu- nacido en 2005 tiene una expectativa de vida
nidad determinada. La máxima duración de la 13 años superior a la de los que nacieron 50 años
vida humana, que para algunos personajes bí- antes (fig. 1-5).
blicos, obviamente con otros sistemas de me- Estimada en el momento del nacimiento, la
dida, superaba los 900 años (Matusalén, 969 expectativa de vida en 2004 en el conjunto del
años; Adán, 930 años), se sitúa en torno a los mundo es de 63,6 años para los hombres y de
120 años, como es el caso de la francesa Jean- 68 para las mujeres, con un notable incremen-
ne Louise Calment, fallecida en 1997 en Arlés to sobre los 51,1 y 53,9 años registrados en la
a los 122 años. década de 1960. La horquilla entre países más
Recientemente se ha publicado un estudio
sobre las características de 32 «supercentena-
rios» americanos, con edades comprendidas
entre 110 y 119 años. Los autores se sorpren- Tabla 1-4. Expectativa de vida al nacimiento
den del alto porcentaje (41%) que era funcio- (período 2004-2006)
nalmente independiente o precisaba mínima
ayuda, y destacan la baja proporción y tardía País Hombres Mujeres
aparición en los mismos de los factores de ries-
MUNDO 63,8 68,0
go vascular. Sólo un 22% tomaba antihiperten-
sivos y un 3% era diabético. Un 6% había teni- Países más desarro- 72,2 79,6
do un infarto de miocardio y un 13% un ictus. llados
En cambio, el 88% había sido intervenido de Países menos de- 62,1 66,5
cataratas. sarrollados
La expectativa de vida ha sufrido, sobre todo Alemania 78,4 82,1
Angola 40,4 43,5
en las áreas más desarrolladas, un espectacular
Arabia Saudita 71,1 75,1
incremento desde comienzos de siglo XX, en Argentina 71,6 79,1
Australia 78,5 83,4
Bolivia 72,1 77,5
Canadá 78,2 83,1
90 Chile 75,5 81,5
80 China 70,8 74,6
Cuba 76,8 80,3
Años de vida esperados
70
Egipto 68,9 75,5
60 España 76,5 83,8
50 Estados Unidos 75,2 80,6
40 Francia 76,8 83,5
Guatemala 64,9 72,1
30
Haití 52,9 54,2
20 India 63,2 66,7
10 Islandia 79,5 83,2
0 Japón 79,1 86,4
1900 1940 1980 2000 2020 Marruecos 66,8 73,3
Hombres Mujeres TOTAL Mozambique 41,7 41,9
Polonia 71,2 79,0
Reino Unido 76,7 81,2
Figura 1-5. España: expectativa de vida al naci- Suiza 78,2 83,8
miento. Análisis evolutivo y estimaciones futuras. Zimbabue 38,2 36,3
Tomada de Anuario 2006. Instituto Nacional de Es-
tadística, 2006. Tomada del Anuario estadístico de las Naciones Unidas, 2004 y
2005.
20 11
19
18
Años de vida esperados a diferentes edades
17 Años
16 65
15
14 70
13
12 75
11
10 80
9
85
8
7
90
6
5 95
4
3
2
1
1950 1960 1970 1980 1990 1995 2000 2002
Figura 1-6. Expectativa de vida a partir de diferentes edades geriátricas. Estimaciones 2002. Tomada de
Anuario 2006. Instituto Nacional de Estadística, 2006.
y menos desarrollados es de 72,2 años frente a pectativa de vida a diferentes edades ha expe-
62,1, respectivamente, en el caso de los hom- rimentado también un sustancial incremento,
bres y de 79,6 frente a 65,5, respectivamente, pasando en España, y a los 70 años, de 9,02 años
en mujeres. En la tabla 1-4 se ofrecen datos a en 1950 a 15,05 años en 2002.
nivel europeo, y se confirma que España, junto Pese a ser un dato de sobra conocido, no
con Suiza, está a la cabeza de los indicadores, deja de sorprender la clara superioridad femeni-
concretamente en cuanto a sexo femenino se na en cuanto a expectativa de vida se refiere,

refiere, sólo superada a nivel mundial por los tanto en el nacimiento (83 frente a 78) como a
impresionantes datos de Japón. En el otro ex- los 65 años (19 frente a 15). Se han implicado
tremo aparecen los países del denominado ter- en este hecho factores tanto biológicos (espec-
cer mundo, con datos tan alarmantes como los tro hormonal más favorable, más diagnósticos
de Zimbabue, con una expectativa de vida de tempranos en algunos tipos de tumores, como
unos 38 años, sin apenas diferencias entre los de mama y útero, etc.) como sociólogos (há-
hombres y mujeres, al igual que sucede en bitos y estilos de vida, conflictos bélicos, etc.),
otros países africanos. pareciendo posible prever un cierto pinzamien-
Por otra parte, como también se ha comen- to de la diferencia en los próximos años tras el
tado, la expectativa de vida puede situarse a cambio de hábitos y la masiva integración de
partir de cualquier otra edad y no sólo del naci- la mujer en el mundo competitivo y laboral.
miento. En geriatría, este aspecto cobra espe-
cial interés, ya que gran parte de las decisiones
que hay que tomar sobre los pacientes, tanto Bibliografía
desde un aspecto puramente clínico como so-
cioasistencial, van a estar condicionadas por EUROSTAT. Population statistic. Office for Official
este factor, que puede ser considerado a los 65, Publications of the European Communities. Luxem-
80 o 90 años (fig. 1-6). Lógicamente, esta ex- burgo; 2006.
Guillén Llera F. El envejecimiento de la población. Ac- Schoenhofen EA, Wyszynski DF, Andersen S, Pennington
12 tualizaciones en Neurología, Neurociencias y Enve- J, Young R, Terry DF, et al. Characteristics of 32 super-
jecimiento. 2002;0:1-4. centenarians. J Am Geriatr Soc. 2006; 54:1237-40.
Instituto Nacional de Estadística. Anuario 2006. Ma- Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
drid: INE; 2006. tría XXI. Análisis de necesidades y recursos. Ma-
Lanzeri G. Population in Europe 2005: First results. drid: EDIMSA; 2001.
Statistic in focus. Populations and social conditions. United Nations. Statistical Yearbook 2005. Geneve:
EUROSTAT; 2006. United Nations Publications; 2005.
GUILLEN_2ed_013_020_02_JC.qxd 30/10/07 17:12 Página 13
Capítulo 2 13
13
BIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

L. Rodríguez Mañas
El envejecimiento biológico, sus causas y sus dos cuestiones previas. La primera de ellas es la
remedios han sido objeto de interés desde que la propia definición del objeto de estudio. ¿Qué en-
especie humana fue consciente de lo perecedero tendemos por envejecimiento? Aunque los auto-
de su existencia y de su necesaria limitación en res discrepan en su definición, hay un acuerdo
el tiempo. Ya en papiros egipcios se encuentran generalizado en que se trata de un proceso que
descripciones de remedios y ungüentos que retra- reúne al menos cuatro características básicas:
saban el proceso de envejecimiento. La búsqueda universalidad (afecta a todos los organismos vi-
de la fuente de la eterna juventud, junto a los mi- vos), naturaleza intrínseca (no depende de facto-
tos sobre la inmortalidad, ha dado lugar a pági- res externos, aunque pueda ser modulado por
nas difícilmente superables en la historia de la li- ellos), progresivo (no se produce de forma brus-
teratura universal, entre las que cabe destacar ca, sino de manera prolongada a lo largo del
como ejemplo paradigmático las del Werther de tiempo) y deletéreo (los cambios que se produ-
Goethe. Pero mientras que la literatura, la mito- cen son perjudiciales desde el punto de vista
logía y la brujería han hecho alusiones constantes adaptativo y de supervivencia para quien los su-
al envejecimiento y sus misterios, la ciencia se fre). Otra característica habitualmente citada
ha ocupado del proceso de envejecer desde no para los organismos pluricelulares, y de interés
más allá de finales del siglo XIX. Las principales para el caso del envejecimiento humano, es la
teorías del envejecimiento tienen más de 40 años heterogeneidad. Según esta característica, no to-
y sólo desde hace un par de décadas se está reali- das las células, órganos y sistemas envejecen de
zando investigación sobre el tema en cantidad su- manera paralela, por lo que en el mismo indivi-
ficiente como para aportar datos que han servi- duo puede coexistir un sistema cardiovascular
do para contrastar estas teorías, avalándolas o envejecido con un sistema musculoesquelético
refutándolas. Como resultado más llamativo de bien conservado, y un sistema de conducción
ese reciente aluvión de datos, quizá puedan des- intacto puede coexistir en el corazón con un
tacarse dos hechos relevantes. El primero de miocardio envejecido desde el punto de vista
ellos, la confirmación de que la mayoría de estas contráctil.
teorías guardaba algo de verdad en su concep- La segunda de las cuestiones previas es el mé-
ción del envejecimiento. El segundo, que se em- todo experimental que se debe elegir. Evidente-
pieza a entrever la posibilidad de establecer los mente, según el enfoque que adoptemos al estu-
rudimentos de una teoría que explique de mane- diar el proceso biológico del envejecimiento, el
ra unitaria el envejecimiento de los seres vivos. método será el propio de cada una de las discipli-
nas involucradas. Sin embargo, hay una serie de
problemas comunes en toda investigación sobre
DEFINICIÓN Y MÉTODOS las causas y los mecanismos del envejecimiento,
DE ESTUDIO entre los que cabe destacar los siguientes:
El abordaje del estudio del envejecimiento es 1. Dificultad para conseguir modelos anima-
un problema en sí mismo. Y lo es en función de les universales de envejecimiento. Aunque
sea obvio decirlo, para poder estudiar el en- no son capaces de medir aquello sobre lo que
14
vejecimiento hay que dejar pasar el tiempo trabajan. Esta afirmación, en realidad exage-
suficiente para que el animal en cuestión rada, no deja de tener un punto de razón,
envejezca. Este hecho, que puede parecer como ilustra el que se sigan buscando en la ac-
baladí, ha condicionado de modo impor- tualidad marcadores del envejecimiento.
tante los modelos y métodos de estudio del
envejecimiento, ya que ha obligado a estu-
diar sobre todo a animales con una espe- TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
ranza de vida razonablemente corta. Nin-
gún grupo de investigación puede esperar Como ya se ha comentado en la introduc-
años para desarrollar sus trabajos. Y éste ción de este capítulo, son varias las teorías que
es el caso cuando se trabaja con animales a lo largo del siglo pasado han intentado expli-
cercanos al hombre en la escala filogenética car las causas del envejecimiento. Consideradas
(p. ej., monos o grandes mamíferos). Es por en conjunto, cabe decir que, como suele ocu-
ello que son muy escasos los grupos y la- rrir en estos casos, todas ellas son ciertas en par-
boratorios que trabajan con estos modelos te. El envejecimiento es suficientemente com-
animales y mucho más abundantes los que plejo como para que alguna parte de cada una
trabajan con modelos más abarcables desde de esas teorías tenga cabida en una concepción
el punto de vista experimental, pero filoge- global del proceso que intentan explicar desde
néticamente alejados de la especie humana diferentes puntos de vista. Es también más que
(p. ej., gusano C. Elegans, mosca Drosophi- probable que algunas de esas teorías basen sus
la, ratones y ratas de envejecimiento más o hipótesis en fenómenos que, más que causas,
menos acelerado, etc.). son mecanismos del envejecimiento.
2. Dificultad para diferenciar entre los cam- El repaso y el comentario exhaustivos de es-
bios estrictamente debidos al propio pro- tas teorías exceden ampliamente el propósito de
ceso del envejecimiento y los debidos a las este capítulo, por lo que se hará referencia a las
enfermedades que pueden aparecer con el cuatro teorías (no excluyentes entre sí) que hoy
paso del tiempo. día cuentan con mayor predicamento (tabla 2-1).
3. Diferencias en los modos de envejecer. No
todos los animales sufren un proceso de
envejecimiento tal y como lo entendemos
habitualmente. El ejemplo clásico de esta Tabla 2-1. Teorías del envejecimiento
afirmación se encuentra en lo que ocurre
Teoría del reloj biológico
con el salmón. Es bien conocido que el sal-
món remonta los ríos para reproducirse, y Teoría del agotamiento genético
muere inmediatamente después. Lo que Teoría del error catastrófico
ocurre es que, tras la reproducción, el ani- Teoría del límite mitótico
mal sufre una insuficiencia suprarrenal Teoría de los telómeros y la telomerasa
aguda que causa su muerte, genéticamente
Teoría del soma desechable
condicionada. No se trataría propiamente
de un proceso de envejecimiento. Por otro Teoría de los radicales libres
lado, no todos los órganos y sistemas enve- Teoría del «desgaste» de proteínas y enzimas
jecen de forma paralela, de modo que lo Teoría de la apoptosis
que puede ser cierto para un órgano no tie-
ne que serlo necesariamente para otro. Otras teorías
Teoría de la autointoxicación
Teoría endocrina
Todos estos problemas metodológicos han
Teoría del colágeno
llevado a algunos investigadores a afirmar que Teoría autoinmune
los gerontólogos son los únicos científicos que
Capítulo 2. Biología del envejecimiento
Teoría del reloj biológico cidad mitótica. En el otro extremo se encontra-

15
rían las células somáticas posmitóticas, que no
Según esta teoría, el proceso de envejeci- experimentan divisiones celulares, bien porque
miento está genéticamente programado. Dicho desde su inicio no tienen mitosis (p. ej., las
de otro modo, existiría el llamado «gen del en- neuronas), o bien porque han realizado todas
vejecimiento», cuya expresión en un momen- las que tenían «programadas» (v. más adelante
to determinado de la vida del individuo provo- el apartado correspondiente a la teoría del lími-
caría la aparición de los cambios moleculares, te mitótico de Hayflick). Son estas células pos-
celulares y de sistemas que se observan duran- mitóticas las que sufren el proceso de envejeci-
te el envejecimiento. Esta teoría, que había caí- miento. Finalmente, y entre ambos extremos,
do en cierto descrédito, se ha visto revitalizada están las células somáticas mitóticas (piel, tubo
por recientes hallazgos que le han dado un digestivo, esqueleto, músculo, etc.). Los cam-
nuevo impulso. bios que en ellas se producen modificarían la
velocidad y la intensidad del proceso del enve-
jecimiento, al condicionar la rapidez y la si-
Teoría del agotamiento tuación en que estas células alcanzan su fase
del material genético posmitótica.
Aunque ya se ha mencionado que no parece
Para comprender los fundamentos de esta razonable que se haya seleccionado material
teoría hay que hacer algunas puntualizaciones genético que asegure el período posmadurati-
conceptuales. En primer lugar, es poco proba- vo, innecesario desde el punto de vista evoluti-
ble que la evolución haya seleccionado meca- vo, al ya haberse asegurado el mantenimiento
nismos que, en última instancia, producen de la especie, sí es comprensible desde el punto
cambios en los animales y que dificultan su de vista biológico que se seleccionen mecanis-
adaptación al medio. En segundo lugar, la es- mos que aseguren que los individuos de la es-
peranza de vida (life span), entendida como el pecie alcanzan el final del período madurativo,
número máximo de años que puede vivir un y por consiguiente la fase reproductora, en ple-
individuo de una especie, es específica de la nitud. Algunos autores sostienen que la mane-
especie, mientras que la expectativa de vida ra de asegurar que el individuo llega al perío-
(life expectancy), entendida como el número de do reproductor es dotándole de material gené-
años que puede vivir un individuo en un mo- tico redundante. Este material tendría más re-
mento determinado de la historia y de su pro- dundancias cuanto más tardío fuese el período
pia biografía, es específica del individuo. Mien- reproductor. Así, mientras que no se ha encon-
tras que la esperanza de vida no es modifica- trado relación entre el tamaño de los animales
ble dentro de una especie por medio de la me- y su supervivencia media, sí se ha hallado una
joría de la sanidad o de las condiciones higiéni- clara relación entre la duración del período
cas, etc., la expectativa de vida sí lo es. En ter- madurativo y la de la vida.
cer lugar, hay que diferenciar entre período Siguiendo un paso más, quizá sea más fácil
madurativo, que abarca desde el nacimiento sacar algo en claro si cambiamos la pregunta
hasta la etapa de madurez reproductora, y el y, en vez de intentar averiguar por qué enveje-
posmadurativo, que es el que sucede al período cemos, nos planteamos por qué vivimos los
reproductor. Por último, no todas las células años que vivimos. La respuesta sería la pre-
sufren, sensu stricto, el proceso del envejeci- viamente esbozada. Al dotar de material ge-
miento de manera análoga. Las células germi- nético sobrante al individuo para asegurar su
nales, las encargadas de la perpetuación de la reproducción, el material no gastado le permi-
especie, no sufren el proceso de envejecimien- tiría seguir viviendo durante la fase posma-
to. En este sentido, serían como las células tu- durativa. Los cambios que se observan en el
morales, de las que se diferenciarían básica- envejecimiento serían causados por el agota-
mente en que mantienen el control de la capa- miento de ese material genético, pudiendo
considerarse por consiguiente cambios de- condicionar la capacidad de reparación de

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fectivos; es decir, en realidad se trataría de los telómeros e, indirectamente, la capaci-
ausencias de caracteres más que de la presen- dad de las células para dividirse de forma
cia de nuevos caracteres. Para expresarlo de correcta.
forma gráfica, el hecho de que el pelo se vuel-
va blanco al envejecer no se debe a que se ex- Como corolario, resulta obvio afirmar que
prese un gen que hace que el pelo salga de co- estos fenómenos tienen importancia en las cé-
lor blanco, sino que deja de expresarse el gen lulas que se dividen (germinales y, de mayor
que hacía que tuviera color negro. interés para nosotros, somáticas mitóticas),
Dentro de este «campo teórico» podrían en- pero que carecen de un papel de interés en las
marcarse: células somáticas posmitóticas.
1. La teoría del error catastrófico de Orgel,

de mediados de la década de 1960, según Teoría del soma desechable
la cual el envejecimiento sería el producto
de los errores acumulados por el deterioro Relacionada de forma colateral con la teoría
del material genético a lo largo de la vida anterior y con la que se expondrá a continua-
y que, alcanzado un determinado punto, ción (de los radicales libres), esta teoría fue
sería incompatible con un funcionamiento postulada por Kirkwood y Holliday a finales
adecuado y posteriormente con la pura su- de la década de 1970. Según esta teoría, la lon-
pervivencia. gevidad de las especies dependería del equili-
2. La teoría del límite mitótico de Hayflick, brio de su capacidad reproductora y de la efica-
enunciada en la misma época que la de cia de los mecanismos de que dispongan para
Orgel, y según la cual las células, mejor di- mantener y reparar las células diferenciadas del
cho las líneas celulares, tienen un límite soma (es decir, las células no germinales).
máximo de mitosis, y una vez terminada,
entrarían en un estadio posmitótico irre-
versible. Teoría de los radicales libres
3. El papel de los telómeros y la telomerasa.
De manera sintética, los telómeros son se- Esta teoría se basa en un fenómeno normal
cuencias repetidas de bases que se encuen- que se produce en las células vivas de los orga-
tran al final y al principio de los cromoso- nismos aerobios: los procesos de «oxidación-re-
mas y que señalan el principio y el final ducción», también llamados reacciones redox.
de la duplicación del ADN. Durante las El precio que hay que pagar por respirar y, por
mitosis, estos telómeros pueden perder, y tanto, ser energéticamente más eficientes, es la
de hecho pierden, parte de sus secuencias, oxidación. Estas reacciones químicas, presentes
acortándose. Este acortamiento teloméri- prácticamente en todas las vías metabólicas ce-
co tiene dos consecuencias: por una parte lulares, generan los llamados radicales libres,
supone una pérdida del control de la calien especial los radicales libres de oxígeno (peró-
dad de la duplicación del ADN en las su- xido, superóxido e hidróxilo). Estos radicales li-
cesivas mitosis celulares; por otra, cuando bres interfieren a su vez con múltiples reaccio-
el acortamiento del telómero es lo sufi- nes celulares, y su acumulación produce altera-
cientemente grande, la célula es incapaz ciones de la función celular. Para evitar estos
de dividirse y se convierte en célula posmi- efectos deletéreos, las células disponen de los
tótica. Las células que se dividen poseen llamados sistemas aclaradores (scavenger systems),
una enzima, la telomerasa, que repara los básicamente sistemas enzimáticos como la su-
telómeros dañados. Se ha postulado que peróxido dismutasa o la catalasa.
la cantidad de telomerasa disponible mar- Paradójicamente, los organismos jóvenes
caría la velocidad de envejecimiento, al producen más radicales libres que los envejeci-
dos, pero poseen a su vez más sistemas aclara- peratura elevada, y que afectaría principal-
17
dores. Mediante mecanismos no bien conocidos, mente a las proteínas estructurales, poste-
en el envejecimiento se produce un deterioro riormente se demostró que afectaba sobre
de estos sistemas aclaradores. Recientemente todo a sistemas enzimáticos y que impli-
se ha postulado que uno de los principales ge- caba en sus mecanismos al estrés oxidati-
neradores de radicales libres sería la cadena de vo, es decir, a los radicales libres.
la fosforilación oxidativa, en especial la de la 2. La apoptosis, o muerte celular programada,
mitocondria, donde se encuentra la cadena res- que cuenta entre sus principales regulado-
piratoria. Cuando por razones no conocidas, res con los radicales libres, especialmente
aunque pudieran estar implicados la pérdida o los generados de forma intracelular. Ini-
el daño de material genético del ADN mito- cialmente la apoptosis es un fenómeno ne-
condrial, durante el envejecimiento se modifi- cesario para regular las poblaciones celu-
can algunas de las enzimas que intervienen en lares formadas por células mitóticas. En
la fosforilación oxidativa, aumenta la produc- efecto, cada división celular daría lugar a
ción de radicales libres, superando la disminui- una duplicación de la masa celular si no
da capacidad de los sistemas aclaradores. Este existiera apoptosis. La apoptosis tiene
aumento en la generación de radicales libres, también una función protectora frente a
característico de la célula posmitótica, podría la presencia de células defectuosas. Estas
deberse a las incrementadas necesidades celu- células generan señales proapoptóticas,
lares de energía para poder llevar a cabo las poniendo en funcionamiento la cascada
funciones altamente especializadas de la célula apoptótica y su propia desaparición. El
posmitótica y, en segundo lugar, al mayor nú- problema surge cuando se producen fenó-
mero de mitocondrias degeneradas y disfun- menos apoptóticos en células posmitóti-
cionantes, al no poder ya reponerse por falta de cas, tal como sucede durante el envejeci-
duplicación celular. miento. En estas células se generan estí-
Este desequilibrio entre generación y ba- mulos proapoptóticos (p. ej., los radicales
rrido de radicales libres hacia el primer com- libres) que conducirían a la muerte celu-
ponente del binomio tiene múltiples conse- lar. El efecto final será una caída signifi-
cuencias perniciosas para las células, al verse cativa de poblaciones celulares que care-
interferidas funciones que abarcan desde la cen de la posibilidad de reposición y, en
transcripción del ADN nuclear hasta la altera- consecuencia, una pérdida de rendimiento
ción del ADN mitocondrial, la síntesis y el funcional.
funcionamiento de proteínas (estructurales y
enzimas), alteraciones del trofismo celular, et-
cétera. Otras teorías
Dentro del campo de la teoría de los radica-
les libres, enunciada inicialmente, de forma Junto con estas teorías moleculares del en-
parcial, por los grupos de Harman y Gers- vejecimiento coexisten muchas otras que desde
chman a mediados de la década de 1950 y pos- visiones no necesariamente excluyentes apor-
teriormente repostulada por el español Jaime tan su particular punto de vista al problema
Miquel, quien pone de relieve el papel de la mi- del envejecimiento de los seres vivos. Su va-
tocondria como organela celular central en lor, amén del puramente histórico, reside en
todo el proceso, pueden incardinarse: que postulan mecanismos que ayudan a expli-
car el camino que conduce desde el proceso
1. La teoría del desgaste, según la cual el en- básico, genético o molecular, hasta la mani-
vejecimiento y la longevidad serían secun- festación fenotípica apreciable en el organis-
darios a una alteración progresiva de las mo pluricelular eucariota vivo. Todas ellas se
células somáticas. Este desgaste, que al benefician de los conocimientos adquiridos a
principio se adscribió al efecto de la tem- partir de las otras teorías, y algunas de ellas,
en virtud de algunas de las razones previa- días). Es la forma habitual y generalizada de

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mente comentadas, merecen ser citadas de expresión a la hora de referirse al tiempo de
forma específica. vida de las personas y, por supuesto, el criterio
administrativo por el que se «fijan» los pasos
Teoría de la autointoxicación. Defendi- burocráticos más trascendentales de nuestra
da en su día por Metschnikof, atribuía el enve- existencia, como son la mayoría de edad, el de-
jecimiento a la intoxicación por sustancias in- recho al voto o la jubilación.
trínsecas, procedentes fundamentalmente del
intestino.
Edad biológica
Teoría endocrina. En ella se inscriben
nombres tan egregios como los de Brown-Sé- Es la que corresponde al estado funcional
quard, con su autoinyección de macerados de de los órganos de nuestra economía compara-
testículo, y Voronoff, con los implantes glan- dos con patrones estándar establecidos para
dulares. Esta teoría gozó a principios del siglo cada edad o grupo de edades. Es, desde lue-
pasado de un especial predicamento, dada la go, un concepto más fisiológico que el de edad
estrecha relación entre función sexual y decai- cronológica y, como hemos adelantado, no
miento orgánico. siempre concordante. Su medida obviamente
no es una técnica habitual, ya que exige un nú-
Teoría del colágeno. Enunciada por Ve- mero de pruebas y determinaciones inviables
zar en la década de 1970, sitúa en el tejido co- en grandes estudios poblacionales, aunque sí
nectivo, y concretamente en las modificacio- factibles de forma más individualizada. Inclu-
nes de los puentes intercatenarios, el punto ini- ye la determinación reglada de diferentes pará-
cial del proceso de envejecimiento humano. metros implicados, tales como los referentes al
tipo antropométrico, índice de masa corporal,
Teoría autoinmune. Preconizada inicial- velocidad de la marcha, composición corpo-
mente por Waldford, en 1969, mantiene que ral, presión arterial, capacidad vital, función
la disminución de la inmunocompetencia ini- renal, metabolismo basal, tasas de recupera-
ciaría una cadena de reacciones antígeno-anti- ción, etc. Se está investigando la presencia en
cuerpo que originarían la muerte celular. líquidos o tejidos biológicos de marcadores
(biomarcadores) como el procolágeno III, las
hormonas tiroideas (T3), la testosterona, el
EDADES DEL HOMBRE adenosín monofosfato cíclico (AMPc) o el co-
lesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad
La cuestión de la edad es siempre controver- (cHDL), que permitan una más fácil y homo-
tida ante la dificultad para conseguir una defi- logada forma de acercarnos a la medida de
nición que abarque todas las posibles interpre- esta edad biológica.
taciones del término. Por ello es necesario
aproximarse al tema desde diferentes prismas
que, tomados en su conjunto, facilitan el abor- Edad funcional
daje integral de los pacientes objeto de nuestra
disciplina. Expresa la capacidad para mantener los ro-
les personales y la integración social del indi-
viduo en la comunidad, para lo cual, evidente-
Edad cronológica mente, es necesario conservar cotas razonables
de capacidades física y mental. Desde una pura
Es la que tiene un individuo en función del óptica geriátrica, es quizá la más importante de
tiempo transcurrido desde su nacimiento, me- las edades, pues es la que permite preservar ni-
dido por los patrones al uso (años, meses, veles de calidad de vida satisfactorios y conse-
guir ese «envejecer con éxito» tan en boga en la cos. El desarrollo de la disciplina se ha segui-
19
literatura gerontológica actual; para la medida do de la aparición de diferentes ramas; entre
de la edad funcional es obligada la utilización ellas señalamos la gerontología experimental,
de las diferentes escalas de evaluación a las que la citogerontología, la gerontología clínica (no
nos referiremos en el apartado sobre valora- del todo identificada con la geriatría), la geron-
ción geriátrica. tología social, la gerocultura, la epidemiología
En cualquier caso, e independientemente de y la antropología.
la terminología que se utilice, lo que subyace Aunque pueda parecer que estas diferentes
bajo todos esos términos es la heterogeneidad ramas intentan dar una explicación parcial del
del proceso de envejecimiento. Como se ex- problema, la realidad es que cada vez es más
pondrá abundantemente en capítulos posterio- frecuente el trabajo conjunto, debido a la im-
res, lo que en última instancia importa a todos portancia del enfoque multidisciplinario a la
aquellos que trabajan con ancianos es la capa- hora de tratar las cuestiones que afectan a las
cidad funcional de éstos, y tienen mucha me- células, organismos o poblaciones ancianas.
nor importancia los cambios «menores» que La desviación de la terminología ha venido
acompañan el paso del tiempo sobre los orga- precisamente de la mano de la gerontología so-
nismos vivos. cial, que la ha aplicado generosamente a nive-
les asistenciales sociales (hogares, residencias),
a los que llaman de forma pomposa «centros
CONCEPTO Y RAMAS gerontológicos», sin duda en un discutible in-
DE LA GERONTOLOGÍA tento por dulcificar dignas denominaciones tra-
dicionales.
Se acepta que el término gerontología provie-
ne del griego; los gerontes eran 22 ancianos
que, en la antigua Esparta, un pueblo militar Bibliografía
por excelencia, formaban la llamada gerusia,
un consejo asesor del rey de Esparta con quien Brocklehurst JC. Textbook of geriatric medicine and ge-
rontology. 3.a ed. Edimburgo: Churchill Livingsto-
se reunían a la hora de la toma de graves deci- ne; 1985.
siones; a partir de esos dos vocablos (gerontos = Butler RN, Bearn AG. The aging process: therapeutic
viejo y logos = tratado) se acuña el término ge- implications. Nueva York: Raven Press; 1985.
rontología, que, sin embargo, no se introducirá Carrell A, Ebeling AH. Age and multiplication of fi-
en el mundo científico hasta 1903, de la mano broblasts. J Exp Med. 1921;34:599-623.
de Metschnikoff. Cornoni-Huntley JC, Huntley RR, Feldman JJ. Health
status and well-being of the elderly. Oxford: Oxford
Se trata, por tanto, de una ciencia que estu- University Press; 1990.
dia el proceso desde todos sus aspectos, ad- Evans JG, Williams TF. Oxford textbook of geriatric
quiriendo ya un gran protagonismo en el uni- medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
verso científico, fundamentalmente a partir European Molecular Biology Organization (EMBO)
de la investigación sobre el origen y la pro- Reports, 6 Special Number; 2005.
gramación del envejecimiento (Virchow, Fabris N, Harman D, Knook DL, Steinhagen-Thiessen
E, Zs-Nagy I. Physiopathological processes of aging.
Charcot, Carrell, Brown-Séquard, Verzar, Towards a multicausal interpretation. Ann NYAcad
Shock, Hayflick, Miquel Calatayud) y tam- Sci. 1992;673:1-368.
bién de los estudios epidemiológicos (Duke) Hayflick L. Cell Aging. En: Eisdorfer C, director. An-
al respecto. nual Review of Gerontology and Geriatrics. Nueva
La gerontología se define como ciencia que York: Springer; 1980.
estudia el proceso de envejecimiento dentro de crite- Miquel J. Integración de teorías del envejecimiento
(parte I). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41:55-63.
rios biológicos de normalidad. Incluye el conjun-
Miquel J. Integración de teorías del envejecimiento
to de la investigación, esencialmente básica, (parte II). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006;41:125-7.
del envejecimiento fisiológico y, por tanto, la Waldford R. The immunologic theory of aging. Balti-
prevención de los modos de envejecer patológi- more: Williams and Wilkins; 1969.
Capítulo 3 21
21
ENVEJECIMIENTO Y FRAGILIDAD
L. Rodríguez Mañas y M. Castro Rodríguez
El patrón de actuación en medicina geriátri- medad), dónde hacerlo (usando todos los ám-
ca se ha caracterizado tradicionalmente por bitos asistenciales, pero primando aquellos que
primar la intervención sobre la enfermedad nos permiten intervenir en los estadios iniciales
una vez que ésta ya había establecido un dete- del deterioro funcional, en los que éste todavía
rioro sobre la función. En los últimos 25 años no se ha fijado y dónde podemos maximizar
se produce una gran explosión de conocimien- nuestras intervenciones (las unidades de agu-
tos en todos los ámbitos y especialidades de la dos y las unidades de recuperación de hospita-
medicina. Algunos de estos conocimientos se les generales) y sobre qué pacientes (el ancia-
han centrado en las enfermedades que afectan no frágil).
de forma prioritaria a los ancianos, permitien- En esta línea, una de las aportaciones que
do por un lado comprender los modos especí- más ha modelado conceptualmente la moder-
ficos en los que la enfermedad se manifiesta en na medicina geriátrica ha sido el concepto de
ellos y, sobre todo, permitiendo conocer cómo fragilidad.
el organismo anciano se defiende y reacciona
ante la enfermedad. Entre las muchas conclu-
siones que surgen de estos nuevos conoci- EL CONCEPTO DE FRAGILIDAD
mientos, una destaca sobre las demás: el im-
pacto de la enfermedad sobre la situación fun- El término fragilidad aparece en la década de
cional del anciano es la característica funda- 1980, y desde sus inicios ha sido un concepto
mental que marca la diferencia respecto a difícil de definir, incluso en la actualidad. En

otros pacientes y situaciones de enfermedad. estos años ha ido evolucionando, abarcando
Pero se da un paso más: siendo la función el diferentes aspectos según distintos autores: ser
bien supremo que se debe conservar en la dependiente o estar en riesgo de dependencia,
atención a los ancianos, la mejor estrategia es pérdida de reservas fisiológicas, desacopla-
evitar su pérdida y no intentar recuperarla una miento con el medio, cronicidad de la enferme-
vez perdida. Se produce así un cambio en la dad, problemas médicos y psicosociales, pre-
manera de abordar al enfermo geriátrico: se sentación atípica de la enfermedad, ser poten-
pasa de poner el énfasis en la recuperación de cial beneficiario de atención geriátrica o expe-
la función perdida a actuar principalmente so- rimentar un envejecimiento acelerado. Camp-
bre la prevención del deterioro de la función. bell y Buchner consideraron que la fragilidad
Pasamos así de una medicina geriátrica proté- nacía de un declinar en las reservas de múlti-
sica a una medicina geriátrica ortésica y pre- ples sistemas, lo cual sitúa al individuo en si-
ventiva. tuación de riesgo de incapacidad o muerte ante
Este cambio de perspectiva tiene indudables el menor estrés. Siguiendo con la asociación
repercusiones sobre la práctica clínica de la es- entre fragilidad y discapacidad, otros autores
pecialidad: se sabe en qué momento del proce- han hecho nuevas propuestas. Es el caso de
so de la enfermedad es más eficiente nuestra Hammerman, que buscó la relación entre los
intervención (estadios tempranos de la enfer- aspectos clínicos y los mecanismos biológicos
de la fragilidad, sosteniendo que la fragilidad cierto que estas características que diferencian
22
surge de una alteración del equilibrio metabóli- ambos conceptos son fácilmente reconocibles
co, manifestada por una sobreexpresión de cien edades no muy avanzadas, pero no es así en
tocinas y un declinar hormonal. Muchos otros el caso de los muy ancianos, en quienes es
autores han incidido en estos aspectos, pero poco frecuente que la discapacidad responda a
de todas sus concepciones cabe inferir que fra- la afectación de un único sistema, y menos
gilidad y discapacidad son dos entidades dife- probable aún que esto no suponga un incre-
rentes, aunque están relacionadas y pueden mento de la vulnerabilidad y la inestabilidad.
coincidir en un mismo sujeto (fig. 3-1). En otras palabras, a determinadas edades la
Se considera discapacidad la restricción o discapacidad puede ser una medida muy sensi-
ausencia de capacidad para realizar una activi- ble de fragilidad. El desafío en edades avanza-
dad, de acuerdo a las características individua- das no se plantea, pues, desde la utilidad de la
les. Puede ser causada por una enfermedad (o discapacidad para detectar fragilidad, sino des-
por la conjunción de varias en un mismo suje- de el modo de detectar clínicamente la fragili-
to) y se caracteriza por alteraciones en el de- dad, entendida como inestabilidad que da lu-
sempeño de una actividad habitual, en la ejecu- gar a un incremento de la vulnerabilidad, en
ción de tareas, en aptitudes y conductas, y crea ausencia de discapacidad. Es en este grupo de
problemas de adaptación que limitan el funcio- ancianos, mayoritario poblacionalmente, don-
namiento individual. Puede ser permanente o de la detección de la fragilidad plantea un pro-
transitoria, reversible o irreversible. Hay dos blema de especificidad.
factores clave que diferencian la discapacidad Recientemente ha surgido un nuevo con-
de la fragilidad. El primero es la causa: la dis- cepto, el de discapacidad preclínica, que hace re-
capacidad surge de la disfunción de un solo sis- ferencia a un estado de restricción o dificultad
tema o de varios, mientras que en la fragilidad en la ejecución de las actividades que son
siempre hay un componente multisistémico. esenciales para la vida diaria, pero sin llegar a
La segunda es que la discapacidad no tiene que presentar discapacidad. Esto nos obliga a eva-
asociarse obligatoriamente a «inestabilidad» luar no sólo qué actividades básicas de la vida
(entendiendo por inestabilidad el hecho de que diaria están afectadas, sino también el grado
pequeños cambios del entorno generan efectos de afectación, lo que nos permitirá distinguir
desproporcionadamente grandes), hecho que con mayor claridad entre limitación funcional
sin embargo es intrínseco a la fragilidad. Es (no implica ayuda) y discapacidad (necesidad
de ayuda).
Aclarar estos conceptos nos permite com-
prender que fragilidad no es el estadio previo a
la discapacidad, es la predisposición al desarro-
llo de discapacidad, y el desarrollo de discapa-
cidad puede ocurrir desde la autonomía o ya
Comorbilidad desde la dependencia, suponiendo un incre-
Discapacidad
mento de ésta.
El proceso del envejecimiento se acompa-
ña de una serie de fenómenos, que si bien pre-
sentan una gran variabilidad en la manera de
Fragilidad manifestarse, podemos decir que en general
se expresan como un incremento de la vulne-
rabilidad de ese organismo. En definitiva,
como un incremento del riesgo de muerte y
Figura 3-1. Relación entre discapacidad, comor-
discapacidad. Sin embargo, no todas las
bilidad y fragilidad. muertes ni las discapacidades están precedi-
das de este estado de mayor vulnerabilidad
Capítulo 3. Envejecimiento y fragilidad
que denominamos fragilidad. Esto significa

Tabla 3-1. Fenotipo de fragilidad 23
que la relación entre envejecimiento y fragili-
dad no es lineal, y lo es mucho menos a eda-
Pérdida de peso Más de 4,5 kg en el último año
des muy avanzadas, en las que la relación es no intencional
muy compleja y está influida por varios fac- Sarcopenia
tores. Uno de ellos es el incremento de las ta-
sas de supervivencia (¿equivalente a disminu- Debilidad <20% de la fuerza de prensión
ción de la vulnerabilidad y fragilidad?): la tasa
de mortalidad sufre una desaceleración entre
Pobre fuerza Autoevaluación del cansancio
los 80 y los 89 años, llegando incluso a dismi- y resistencia
nuir por encima de estas edades.
De lo expuesto hasta ahora podemos ex- Lentificación Disminución de la velocidad
traer tres ideas sobre la fragilidad: la fragilidad de la marcha <20%
representa vulnerabilidad, es muy heterogénea
y, si bien se asocia a la edad cronológica, su Poca actividad Hombres <383 kcal/semana
física Mujeres <270 kcal/semana
relación no es lineal. Demos un paso más en
nuestro intento de llegar a un concepto más Frágil: 3 o más Prefrágil: 1 o 2 criterios
operativo de fragilidad. A la luz de los datos de criterios
que disponemos podemos afirmar que la fragi-
lidad es un estado caracterizado por el deterio-
ro de las reservas fisiológicas del individuo,
que lo hacen vulnerable y alteran su capacidad que sugiere que tal vez los denominados sín-
de respuesta frente al estrés. El grupo de Linda dromes geriátricos no sean sino manifestacio-
Fried es el que más recientemente ha añadido nes clínicas de fragilidad extrema, y represen-
otro elemento de interés a la construcción del ten, pues, sólo una pequeña parte del espectro
concepto de la fragilidad: el papel de las enfer- de la fragilidad. Por tanto, se limita de forma
medades en la producción y/o el agravamien- innecesaria el amplio campo de la medicina ge-
to de la fragilidad. Cuando coinciden diversas riátrica que, en nuestra opinión, debe abarcar
enfermedades en un mismo sujeto, su repercu- la totalidad del espectro clínico que ofrece la
sión sobre la función muchas veces no es el re- fragilidad en el anciano.
sultado de la suma de cada una de ellas, sino

que se establece un efecto sinérgico que multi-
plica las consecuencias funcionales de la co- FISIOPATOLOGÍA
morbilidad. Además, esta autora define un sín- DE LA FRAGILIDAD
drome clínico de fragilidad, que identificamos
por el fenotipo de Fried, y que se caracteriza Antes de adentrarnos en la fisiopatología de
por pérdida de peso inexplicable, cansancio, la fragilidad propiamente dicha, conviene se-
debilidad muscular, marcha lenta y poca acti- guir perfilando algunos conceptos relacionados
vidad física (tabla 3-1). con el de fragilidad.
Cuando están presentes tres de los cinco cri-
terios, se considera que el individuo es frágil.
Este fenotipo clínico ha demostrado tener ca- Umbral de la fragilidad
pacidad de predicción sobre el riesgo de pre-
sentar acontecimientos adversos como caídas, Todos los sistemas orgánicos tienen un «so-
incontinencia, demencia, dependencia funcio- brante» de función, un «exceso» de capacidad
nal, presentación atípica de enfermedades, al- que le viene bien al organismo cuando tiene
teraciones de la farmacocinética y farmacodi- que afrontar alguna «agresión» del medio ex-
namia, agudización de enfermedades crónicas, terno. Por lo tanto, existe un amplio margen
institucionalización y, finalmente, muerte, lo preclínico antes de que los síntomas aparez-
can. Al revisar un gran número de sistemas

24 100
corporales de forma minuciosa, vemos que el
umbral por debajo del cual la función se hace
insuficiente desde el punto de vista clínico es
llamativamente constante para casi todos ellos
Porcentaje de función máxima

y se coloca alrededor del 30% de la función
normal. Para expresarlo de forma gráfica, al-
rededor de estos valores la vulnerabilidad es
máxima, de modo que un poco por debajo de
ellos ya aparece la insuficiencia (que estaría re- Salud
presentada en nuestro paradigma por la disca- 30 Incapacidad
pacidad), y cuando estos valores se acercan al Fragilidad
cero aparecería el «fallo para el desempeño», 20 Pérdida funcional
el denominado en la bibliografía anglosajona grave
«failure to thrive». La inmensa mayoría de los
sistemas orgánicos tiene, por tanto, un margen
de pérdida del 70% antes de presentar fallo.
Ejemplos son el volumen máximo de oxígeno 0
(VO2 máx), el consumo miocárdico de oxígeno,
el diámetro arterial, la disociación entre hemo- Figura 3-2. Umbral de fragilidad. Modificada de
Bortz et al.
globina y oxígeno, la capacidad respiratoria má-
xima, el volumen espiratorio forzado, los valo-
res hematológicos (plaquetas, leucocitos, valo-
res de protrombina), las funciones renal y hepá- ma directa o indirecta, y que la pérdida de la ca-
tica, la glucemia, la capacidad sensorial (visual y pacidad de movimiento, por el contrario, fre-
auditiva), las destrezas cognitivas y el contenido cuentemente acelera la debilitación de otros sis-
cerebral de dopamina. Pero quizás el ejemplo temas: los factores hormonales y de crecimiento
más pertinente es el del sistema musculoesque- disminuyen, se altera la situación nutricional, se
lético. Bassey et al. han demostrado que las per- deterioran las competencias circulatorias, apare-
sonas jóvenes tienen una fuerza de 5 W/kg en cen alteraciones del sueño, amenaza la depre-
las piernas. Para caminar se precisa una fuerza sión, y se sobreañade una cascada de aconteci-
de 1,2 W/kg (24% de la basal), y por debajo de mientos catabólicos. Pero ello no empece que
0,5 W/kg (10% de la basal) el movimiento es el sistema musculoesquelético sea la principal
imposible. Como decíamos, esto mismo se re- vía de entrada hacia la fragilidad (fig. 3-2).
pite en otros sistemas, pero el más significativo
es la fuerza, por ser un componente insustituible
en las diferentes definiciones de fragilidad. Mu- Sarcopenia
chos investigadores han enfatizado la correla-
ción funcional de fragilidad con deterioro en el Por esta razón, la mayoría de los modelos fi-
desempeño de las actividades básicas e instru- siopatológicos propuestos considera la sarcope-
mentales de la vida diaria. Y es que la capacidad nia como elemento clave para el desarrollo de
de moverse es claramente imprescindible para fragilidad. El músculo sarcopénico se caracteri-
llevar a cabo estas actividades. De hecho, la pér- za por el déficit cuantitativo (reducción del nú-
dida de fuerza en miembros inferiores es el fac- mero) y funcional (reducción de su eficiencia)
tor de predicción independiente más potente de de las fibras musculares tipo IIa (fibras de con-
institucionalización e incapacidad, incluso en tracción rápida con capacidad mixta glucolítica-
aquellos con excelente función. También es oxidativa). Pero en la etiología de esta pérdida
cierto que el deterioro de otros sistemas puede hay múltiples factores, además de las modifica-
afectar a la función musculoesquelética de for- ciones del propio tejido muscular asociadas al
envejecimiento. También están implicados cias funcionales, principalmente pérdida de la

25
otros factores, como la disminución de la acti- movilidad, alteración de la velocidad de la mar-
vidad física, los trastornos nutricionales, tres sis- cha y predisposición a las caídas.
temas hormonales (insulina y hormona del cre-
cimiento [GH], hormonas sexuales y DHEA
[dehidroepiandrosterona]), el daño oxidativo El ciclo de la fragilidad
(fundamentalmente a nivel de la actividad enzi-
mática mitocondrial), la respuesta inflamatoria A pesar de que se han propuesto numerosos
(en particular, la interleucina 6 [IL-6] parece te- modelos para explicar la fragilidad, los más re-
ner un papel primordial en la aceleración de la cientes apuestan por presentarla como un ciclo
sarcopenia y la fragilidad) y los trastornos neu- que tiene características de espiral, puesto que
rológicos (denervación). Y aunque no todos los existen otros factores, además de los compo-
autores lo consideran, la aterosclerosis también nentes clave de la fragilidad, que exacerban el
desempeña un papel etiológico fundamental al ciclo básico constituido por malnutrición crónica,
ser causa de disminución del flujo sanguíneo sarcopenia, disminución de fuerza y tolerancia al ejer-
que llega a nervios y músculos, agravando la cicio, y disminución en la actividad y en el gasto to-
sarcopenia al disminuir la disponibilidad de oxí- tal de energía. Este modelo tiene en cuenta espe-
geno en el músculo. Todo este proceso de pérdi- cialmente los aspectos nutricionales asociados
da de masa muscular (más concretamente de con aspectos de movilidad, tal como se presen-
fuerza muscular), con el consiguiente cambio en ta en la figura 3-3. A la malnutrición se llega
la composición corporal, tiene unas consecuen- también desde diferentes vías. Se sabe que hay
Enfermedad
↓ VO2 máx
Envejecimiento Sarcopenia
Desnutrición crónica
↓ Fuerza y potencia
Disregulación
neuroendocrina
↓ Gasto
energético ↓ Metabolismo basal
total
↓ Velocidad
marcha
↓ Actividad
Discapacidad
Dependencia
Figura 3-3. Ciclo de la fragilidad.

una anorexia asociada al envejecimiento que fragilidad, la mayoría de ellos en relación con
26
contribuirá a condicionar la ingesta de nutrien- sus mecanismos causales. Algunos, como los
tes. Pero hasta llegar a un estado de caquexia o sistemas APACHE y LOD, se centran en alte-
malnutrición evidente, tienen que actuar otros raciones de cada uno de los múltiples sistemas
factores, entre los que destaca un exceso en la orgánicos afectados. Otros, como la GSS (Ge-
elaboración de citocinas. Además, el anciano riatric Status Scale), el índice de Barthel y el
malnutrido tiene deficiencia de vitaminas y PULSES, evalúan principalmente la fuerza y
concentraciones elevadas de homocisteína que la movilidad. Los más recientes, como ya se ha
pueden acelerar el desarrollo de aterosclerosis. comentado, proponen un índice de 5 ítems (ta-
Esto contribuye, por un lado, al desarrollo de bla 3-1). Todos ellos ponen su atención en la
deterioro cognitivo y, por otro, a debilitar los competencia del aparato locomotor como puerta de
mecanismos de lucha frente al estrés oxidativo. entrada hacia la fragilidad.
A su vez, el deterioro cognitivo contribuirá a la Campbell y Buchner proponen una combi-
fragilidad tanto directa (declinar en la forma fí- nación de medidas del estado físico (fuerza de
sica) como indirectamente, al ser un condicio- prensión, 8 min de marcha, prueba del equili-
nante añadido a la ingesta escasa de alimentos. brio estático, etc.) y otras medidas cuantitati-
Entre unos y otros factores, existe todo un en- vas (minimental state examinations [MMSE], ín-
tramado de vías metabólicas implicadas, que dice de masa corporal [IMC], etc.) Otros auto-
podemos resumir diciendo que hay una dismi- res han combinado varias de estas medidas con
nución de la producción de hormonas anabóli- otras incorporadas por ellos. Es el caso del
cas (testosterona, DHEA, GH y factor de cre- CHS (Cardiovascular Health Study), que par-
cimiento insulínico tipo 1 [IGF-1]) y un aumen- tiendo de una definición de fragilidad que in-
to de citocinas (factor de necrosis tumoral alfa cluye cinco dominios (pérdida de peso, debili-
[TNF-α], IL-1, IL-2 e IL-6) (fig. 3-3). dad, ausencia de energía, enlentecimiento de la
Además, es interesante destacar que, según marcha y sedentarismo), asocia ésta con la en-
este modelo, el anciano puede iniciar el ciclo fermedad cardiovascular subclínica, sugiriendo
en cualquier punto; por ejemplo, la depresión que la fragilidad es una manifestación clínica
y los psicofármacos disminuyen la actividad, de la enfermedad cardiovascular. Lo explican
la enfermedad cardiovascular disminuye el con la teoría de la disminución de la reserva
VO2 máx y la discapacidad per se puede llevar a funcional, en este caso aplicada al sistema car-
disminución de masa muscular por desacondi- diovascular y no al musculoesquelético: debe
cionamiento. Pero ni este modelo ni otros ex- existir una disminución de la reserva funcio-
plican de forma total la aparición de fragilidad, nal fisiológica de estos órganos que no es sufi-
lo cual indica la complejidad de los múltiples ciente para provocar acontecimientos clínicos
factores participantes. De modo similar a (como un infarto agudo de miocardio o un ic-
como ocurre en la enfermedad cardiovascular, tus), pero sí es suficiente para causar una re-
se puede llegar al episodio cardiovascular ad- ducción en la capacidad de responder a desa-
verso a través de varias vías independientes fíos ambientales, ya sea el ejercicio, el estrés
con una vía final común; en la fragilidad hay emocional o una infección. Esta reducción
varias vías con múltiples factores que pueden subclínica de la reserva del órgano diana se
actuar de forma independiente o aditiva para postula como una parte del proceso fisiopato-
dar lugar a las manifestaciones clínicas. lógico subyacente al acontecimiento reconoci-
do clínicamente como fragilidad.
Entre los numerosos marcadores de fragili-
CÓMO DIAGNOSTICAR dad propuestos, se repite con frecuencia la fuer-
LA FRAGILIDAD za de prensión (grip strength). La pérdida de fuer-
za de prensión se asocia fuertemente con el in-
A lo largo de los últimos 25 años se han pro- cremento de la edad cronológica pero, inde-
puesto numerosos criterios para diagnosticar la pendientemente de esta relación, es un marca-
dor potente de discapacidad y morbimortali- embargo, la relación exacta entre masa magra
27
dad. Su asociación con la discapacidad sugie- y masa grasa que resulta en incapacidad no
re que la pérdida de masa muscular asociada a está clara. Algunos estudios proponen la sarco-
la edad y la fuerza muscular voluntaria pueden penia (expresión de la pérdida de masa magra),
ser tanto una causa como una consecuencia como principal predictor de limitaciones fun-
de discapacidad física. Los estudios que se cen- cionales, mientras que otros defienden la masa
tran en la relación de la fuerza de prensión con grasa como más importante. Además, poco se
morbilidad están focalizados hacia los trastor- conoce sobre los cambios en la composición
nos musculoesqueléticos. Sin embargo, la aso- corporal que conducen a discapacidad en algu-
ciación más fuerte es con la mortalidad futura, nos subgrupos de ancianos. Es el caso de los
sirviendo de predictor de supervivencia a largo ancianos obesos, quienes parecen presentar un
plazo. Todas estas asociaciones sugieren que la riesgo de incapacidad particularmente elevado
fuerza de prensión puede ser un buen indica- debido a que en ellos se une la disminución de
dor de fragilidad, y al compararlo con la edad la masa muscular asociada al envejecimiento,
cronológica se muestra superior para detectar con una disminución de la calidad muscular y
la variabilidad entre individuos y en su asocia- un porcentaje excesivo de masa grasa, la de-
ción con otros marcadores de fragilidad, si bien nominada obesidad sarcopénica por el grupo de
su validez en la práctica clínica aún debe ser Roubenoff. Esta realidad apoyaría inicialmen-
probada. te la conveniencia de favorecer la pérdida de
Pero si tuviésemos que optar por un único peso en estos pacientes; sin embargo, los efec-
indicador para poder llevar a cabo el diagnósti- tos de la pérdida de peso en el estado funcio-
co de fragilidad en la práctica clínica diaria, nal de los ancianos obesos no se han estudia-
muy probablemente éste sería la velocidad de la do, por lo que se desconocen los posibles efec-
marcha. La velocidad a la que caminamos nos tos adversos sobre las masas muscular y ósea.
proporciona información de múltiples sistemas Finalmente, entraríamos ya en el ámbito de
corporales (neurológico, osteomuscular, vascu- los biomarcadores de fragilidad. En la actualidad,
lar, endocrino, visual), su evaluación es una la fragilidad (y más concretamente el síndrome
medida segura y viable de fragilidad física, de fragilidad) está conceptualizada como una
cuyo principal sustrato, como ya se ha expli- situación asociada a la edad que da lugar a una
cado, es la sarcopenia. Hay evidencia suficien- constelación típica de signos y síntomas. Y
te de que un valor anormal se asocia a aconte- aunque hasta ahora los intentos de identificar
cimientos adversos. Y lo más importante, un ancianos frágiles con propósitos clínicos se han
enlentecimiento de la velocidad de la marcha dirigido fundamentalmente a evaluar la movi-
es una manifestación preclínica de fragilidad fí- lidad, están emergiendo con fuerza los marca-
sica, lo cual nos da la opción de poder interve- dores biológicos que puedan caracterizar el sín-
nir sobre el anciano frágil antes de que se esta- drome de fragilidad. Estos marcadores inclu-
blezca la discapacidad. Por ello, y siempre que yen, aunque no exclusivamente, a los media-
sea posible, la medida de la velocidad de la dores solubles de la respuesta inflamatoria,
marcha debiera incorporarse a la evaluación hormonas, radicales libres, antioxidantes y ma-
sistemática del anciano frágil o con sospecha cro y micronutrientes. La hipótesis (postulada
de serlo. por Ferrucci) que sirve de punto de partida
Por otro lado, muchos autores comienzan a para la investigación de biomarcadores de fra-
medir la fragilidad a través de la composición gilidad, propone que la enfermedad, la falta de
corporal. El envejecimiento se asocia a una dis- uso y el envejecimiento agotan la reserva fun-
minución de la masa muscular y a un incre- cional de los sistemas muscular y nervioso.
mento de la grasa corporal. La discapacidad Cuando el daño supera el umbral de compen-
ocurre cuando esta disminución de la masa sación, conduce a un deterioro tangible de la
muscular genera una incapacidad para de- capacidad motora. Una vez que este mecanis-
sarrollar las actividades de la vida diaria. Sin mo es activado, se pone en marcha un círculo
28 Tabla 3-2. Potenciales marcadores de fragilidad
Potenciales marcadores Subsistemas fisiológicos Competencia motora
Variabilidad genética Huesos y articulaciones Movilidad

Mutaciones del ADN mitocondrial Músculos Marcha
Citocinas Sistema nervioso periférico Equilibrio
Mediadores celulares de la inmunidad Sistema nervioso central Actividades de la vida
Proteínas de fase aguda Sensibilidad diaria (AVD)
Radicales libres Producción y distribución de energía Destreza manual
Antioxidantes Eficiencia metabólica Actividad física
Hormonas Capacidad aeróbica Comportamiento motor
Albúmina/proteínas Afectividad positiva Resistencia
Micro y macronutrientes Espacio vital
Cambios en lípidos
vicioso, cuya progresión a la incapacidad es in- Si aceptamos el hecho de que la debilidad

dependiente de la naturaleza y de la presencia muscular (y en concreto la sarcopenia) es clave
o no de la causa que lo generó. De acuerdo con para el estado de fragilidad, sus distintos abor-
esta hipótesis, la mejor oportunidad para el cri- dajes terapéuticos pueden ser una aproxima-
bado de la fragilidad reside en encontrar medi- ción teóricamente razonable al tratamiento de
das de los subsistemas fisiológicos relaciona- la fragilidad. El ejercicio físico, y concretamente
dos con este proceso (los biomarcadores), que (aunque no exclusivamente) el anaérobico,
aparecen resumidos en la tabla 3-2, y que se ayuda a mejorar la fuerza muscular. Es el lla-
alterarían de forma temprana desde las fases mado «entrenamiento de resistencia progresivo
preclínicas de la fragilidad. de alta intensidad». Este tipo de entrenamiento
ha mostrado su utilidad en pacientes con fragi-
lidad, incluso nonagenarios. Además, el ejerci-
CÓMO PREVENIR Y TRATAR cio contribuye a mejorar el contenido y la den-
LA FRAGILIDAD sidad mineral ósea. Pero justamente por eso,
porque el ejercicio es bueno para casi todo, se
Antes de plantear posibles estrategias de ac- trata de una terapia sumamente inespecífica.
tuación sobre la fragilidad, conviene concretar La testosterona se ha empleado en varios es-
cuándo intervenir. Si representamos en una tudios, mostrando un modesto incremento en
gráfica (fig. 3-4) el modo en que un individuo la fuerza de prensión y elevación del hemató-
envejece, pasando desde el máximo grado de crito, pero sin cambios significativos en la
funcionalidad hasta la discapacidad (en el caso composición corporal, reducción del riesgo de
del envejecimiento habitual) o desde las cotas caídas o fracturas, o mejoría de la calidad de
más altas de rendimiento hasta el umbral de vida. La GH proporciona un incremento de la
fragilidad (en el caso del envejecimiento exito- masa muscular y una disminución de la masa
so), las ventanas de tiempo en el cual se maxi- grasa, pero los efectos son realmente significa-
miza el efecto de nuestra intervención (tiempo tivos sólo en aquellos pacientes que tienen una
entre que se atraviesa el umbral de fragilidad y deficiencia previa. La DHEA, si bien en teoría
el umbral de discapacidad ) son estrechas, pero tiene propiedades ergogénicas (aumenta el te-
lo son más cuanto mayor es la edad del sujeto. jido magro), no se dispone de estudios que de-
Así pues, según este modelo, cuanto mayor sea muestren de manera concluyente su utilidad.
la edad, más rapidamente debe producirse la También dentro del grupo de las hormonas po-
intervención. demos incluir la vitamina D, ya que su compor-
29
A: envejecimiento acelerado
B: envejecimiento habitual
C: envejecimiento con éxito
A B C
Rendimiento
Umbral fragilidad
Fragilidad
Umbral discapacidad
Discapacidad
Ventanas de tiempo
de fragilidad
Tiempo (edad)
Figura 3-4. Fragilidad: una oportunidad para la prevención.
tamiento es más parecido al de una hormona consiguiente reducción de fracturas en ancia-

que al de una vitamina: es sintetizada en el nos por incremento de la masa ósea, sino que
cuerpo humano (en la piel después de la expo- ha demostrado disminuir el riesgo y la preva-
sición a la radiación ultravioleta), se convierte lencia de caídas. Esto lo consigue por el efecto
en su forma activa tras dos sucesivas hidroxi- sobre la musculatura, ya que proporciona un
laciones en el hígado y el riñón, es liberada al incremento de la fuerza muscular que se tra-
torrente sanguíneo y modifica la función o es- duce en una mejoría del equilibrio. La suma de
tructura de uno o más órganos (el sistema mús- mayor fuerza y mejor equilibrio es la clave
culoesquelético). Es decir, cumple todos los para la reducción de la tasa de caídas en ancia-
requisitos de la definición de hormona. La vi- nos. Los estudios más recientes proponen unas
tamina D actúa a través de su unión a dos tipos dosis mínimas de vitamina D de 800 UI al día,
de receptores, uno localizado en el núcleo y o el equivalente semanal o mensual. Siempre
otro, descubierto más recientemente, en la que el paciente lo tolere, se debe administrar
membrana. Si bien cada uno de los dos recep- conjuntamente con calcio. Quizás hasta ahora
tores parecen tener una función diferente, en éste sea, junto con el ejercicio, el único trata-
conjunto actúan como reguladores de la ho- miento cuya efectividad se ha probado.
meostasis mineral ósea mediante la promoción Aparte de este abordaje específico de la fra-
del transporte de calcio y fósforo para asegu- gilidad a través de la sarcopenia, no debemos
rar unas concentraciones en sangre sufientes olvidar que el tratamiento temprano y correc-
para garantizar la normal mineralización de la to de la depresión, el delirio, la diabetes melli-
matriz de colágeno tipo I del esqueleto. Pero la tus, la osteoporosis y la hipertensión arterial,
suplementación con vitamina D no tiene efec- entre otros factores concurrentes, puede pre-
to exclusivamente sobre la mineralización y la venir el inicio y enlentecer la progresión de la
fragilidad. Un adecuado entorno social, así Ferrucci L, Cavazzini C, Corsi AM, Bartali B, Russo
30 CR, Lauretani F, et al. Biomarkers of frailty in ol-
como la intervención sobre el deterioro cogni-
der persons. J Endocrinol Invest. 2002;10:10-5.
tivo, pueden representar otros modos de me-
Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S, Fried L, Cutler
jorar los resultados de salud del anciano frá- G, Walston JD. Designing randomized, controlled
gil. Estar alerta sobre los riesgos de la polifar- trials aimed at preventing or delaying functional de-
macia y un tratamiento agresivo del dolor, cline and disability in frail, older persons: a consen-
que permitan al anciano continuar con su ni- sus report. J Am Geriatr Soc. 2004;52:625-34.
vel de actividad física habitual, serán, ade- Fried L, Ferrucci L, Darer J, Williamson J, Anderson
G. Untangling the concepts of disability, frailty and
más, medidas clave para retardar la aparición
comorbidity: implications for improved targeting
de fragilidad. and care. J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2004;59:
255-63.
Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch
CONCLUSIONES C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: eviden-
ce for a phenotype. J Gerontol. A Biol. Sci. Med.
Sci. 2001;56A:M146-56.
La fragilidad se ha constituido en una de las Hazzard WR. Depressed albumin and high-density lipo-
piedras angulares de la medicina geriátrica, protein cholesterol: signposts along the final common
pero aún existen numerosas incógnitas acerca pathway of frailty. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1253-4.
de ésta. Si debemos considerarla un factor de Izaks GJ, Westendorp R. Ill or just old? Towards a con-
riesgo, un estado transicional o un desenlace ceptual framework of the relation between ageing
adverso aún no está claro. Poder distinguir si la and disease. BMC Geriatr. 2003;3:7-13.
Kenneth R, Hogan DB, MacKnight C. Conceptualisa-
fragilidad es sinónimo de envejecimiento pa- tion and measurement of frailty in elderly people.
tológico o de ausencia de envejecimiento exito- Drugs and Aging. 2000;17:295-302.
so todavía hoy es difícil. Diferenciar qué carga Newman A, Arnold A, Naydeck B, Fried L. «Succes-
del total de la fragilidad se debe a la comorbili- ful Aging». Effect of subclinical cardiovascular dise-
dad es complicado. Tampoco sabemos con ase. Arch Intern Med. 2003;163:2315-22.
exactitud si la transición de la robustez a la fra- Montero-Odasso M, Duque G. Vitamin D in the aging
musculoskeletal system: an authentic strength preser-
gilidad discurre siempre por la misma vía. Y ving hormone. Mol Aspects Med. 2005;26:203-19.
algo más sencillo como poder establecer si hay Schalk B, Visser M, Deeg D, Bouter L. Lower levels of
una edad a la cual todos seremos frágiles tam- serum albumin and total cholesterol and future de-
poco está establecido. Todas estas preguntas, cline in functional performance in older persons:
y más, esperan respuesta, constituyendo ahora the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age and
mismo uno de los más apasionantes retos inte- Aging. 2004;33:266-72.
Studenski S, Hayes RP, Leibowitz RQ, Bode R, Lavery
lectuales al que nos hemos enfrentado los ge- L, Walston J, et al. Clinical global impression of
riatras. Pero mientras tanto, la fragilidad ha change in physical frailty: development of a mesure
contribuido al desarrollo de un cuerpo de doc- based on clinical judgment. J Am Geriatr Soc.
trina y a una sistematización epistemológica 2004;52:1560-6.
que permite contestar con rotundidad, ahora Syddall H, Cooper C, Martin F, Briggs R, Sayer AA. Is
sí, a la sempiterna pregunta sobre cuál es el grip strength a useful single marker of frailty? Age
and Aging. 2003;32:650-6.
campo de actuación de nuestra especialidad. Villareal DT, Banks M, Siener C, Sinacore D, Klein S.
La respuesta es fácil: el anciano frágil. Physical frailty and body composition in obese el-
derly men and women. Obes Res. 2004;12:913-20.
Walston J, Hadley EC, Ferrucci L, Guralnik JM, New-
man AB, Studenski SA, et al. Research Agenda for
Bibliografía frailty in older adults: toward a better understan-
ding of physiology and etiology: summary from the
Bortz II WM. A conceptual framework of frailty: a re- American Geriatrics Society/National Institute on
view. J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2002;57(A): Aging Research Conference on frailty in older
283-8. adults. J Am Geriatr Soc. 2006;54:991-1001.
Capítulo 4 31
31
FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

M.Torres González
El envejecimiento se define como la «serie de a nivel psicológico (uso de ayudas para

modificaciones morfológicas, psicológicas, funciona- suplir los fallos de memoria, más lentitud
les y bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre a la hora de resolver problemas para dis-
los seres vivos» (Binet y Bourlier). Se caracteriza minuir la probabilidad de cometer erro-
por la pérdida progresiva con el tiempo de la res, etc.).
capacidad de reserva del organismo y de adap-
tación ante los cambios (fig. 4-1). Los mecanis-
mos homeostáticos responsables de mantener CARACTERÍSTICAS
el equilibrio ante cambios internos y/o externos FISIOLÓGICAS GENERALES
funcionan en el anciano con mayor lentitud,
disminuyendo progresivamente su sensibilidad El envejecimiento es el resultado de interac-
y amplitud, produciéndose respuestas más re- ciones complejas entre factores genéticos y am-
cortadas hasta llegar a un punto sin retorno de bientales (dieta, ejercicio, hábitos tóxicos, si-
desestructuración completa en el que su acción tuación social) que producen cambios hetero-
es imposible, produciéndose la muerte. En géneos en el individuo, que no son uniformes
esencia, el proceso de envejecimiento es univer- en el tiempo ni en la velocidad y amplitud de
sal, intrínseco, progresivo y deletéreo. presentación, variando según la célula, el teji-
Según J.G. Evans, los cambios producidos do o el órgano considerado: el proceso de enveje-
por la edad están condicionados por diferentes cimiento no es sincrónico ni armónico, está relacio-
factores, y las diferencias observadas entre po- nado con numerosos procesos y es altamente poli-
blaciones adultas y ancianas se pueden agrupar génico.
en tres grupos desde el punto de vista epide- El envejecimiento, al ser un fenómeno uni-
miológico: versal, va a afectar a todos los individuos y a
todos sus órganos y sistemas. No obstante, es-
1. Envejecimiento verdadero: es secundario tos cambios van a tener grandes variaciones in-
a factores intrínsecos del individuo (gené- dividuales: no todas las personas envejecen
ticos, constitucionales) y a factores am- igual ni al mismo ritmo, y ocurre lo mismo en-
bientales de su entorno. tre los diferentes órganos y sistemas dentro de
2. Seudoenvejecimiento: secundario a la di- un organismo.
ferencia entre los grupos estudiados (sobre El envejecimiento debe considerarse como
todo en estudios transversales, que son los una alteración del proceso de adaptación del
más frecuentes) y a la situación que el an- individuo a su medio, produciéndose un decli-
ciano ocupa en la sociedad (situación de ve fisiológico progresivo que se desarrolla con
pérdidas continuas). diferente intensidad en todos los órganos y sis-
3. Envejecimiento asociado: incluye las adap- temas. Existen notables diferencias entre indi-
taciones compensadoras, que aparecen en viduos; así, la edad cronológica (años) y la
el individuo para minimizar los efectos del edad fisiológica considerada en términos de
envejecimiento, situadas muchas de ellas función no siempre coinciden, y la apariencia
Así, por ejemplo, los ancianos son menos

32
ENVEJECIMIENTO resistentes al frío y al calor por el progresivo
deterioro de sus mecanismos termorregulado-
res y tienen disminuida la capacidad para
adaptarse a la hipoxia, traumatismos, ejercicio,
Cambios morfológicos y funcionales
trabajo físico y estrés emocional, situaciones
representativas de adaptación que requieren
ajustes fisiológicos complejos.
Disminución Disminución
de la capacidad de la capacidad
de adaptación de reserva MODIFICACIONES
MORFOLÓGICAS
FRAGILIDAD A un anciano se le puede identificar por su
aspecto exterior: canas, arrugas, alteraciones de
la postura, de la marcha, etc. Estas modifica-
Figura 4-1. Fisiología del envejecimiento. ciones tan aparentes son sólo la punta del ice-
berg de las alteraciones que el paso del tiempo
produce en el individuo que envejece. Con la
edad se producen alteraciones de la composi-
física y el estado de salud a menudo desmien- ción corporal, como son disminución de la
ten la edad cronológica. masa celular y aumento de la grasa del orga-
La disminución de la capacidad de adaptación nismo, con pérdida de peso en la mayoría de
que se presenta de forma secundaria al proce- los órganos de nuestra economía (el hígado
so de envejecimiento disminuye la flexibilidad pierde 400 g, el cerebro, 200 g y el riñón, 50 g),
de los mecanismos fisiológicos que regulan el produciéndose una disminución progresiva
equilibrio necesario para mantener constante de la función (1% anual de promedio), a par-
el medio interno. El control de la homeosta- tir del momento de «máxima vitalidad» a los
sia requiere que se mantenga intacta la fun- 30 años (entendiendo por vitalidad la capaci-
ción integrada de órganos y sistemas para una dad individual para hacer frente a los requeri-
correcta actuación biológica del organismo, mientos biológicos) y apareciendo, según van
manteniendo la persistencia de la competencia avanzando los años, una mayor vulnerabili-
fisiológica, poniendo en marcha fenómenos dad frente a las agresiones.
compensadores, que aseguran la integridad En la tabla 4-1 se recogen los principales
del individuo anciano. El organismo tiene una cambios morfológicos.
gran reserva que garantiza su correcto funcio-
namiento, pero la acumulación de noxas agre-
sivas a lo largo del tiempo hace que disminuya Piel y faneras
esta capacidad de reserva.
En reposo no existe una marcada diferen- El envejecimiento de la piel representa de for-
cia entre personas jóvenes y ancianas, pero en ma explicita el efecto del paso del tiempo sobre
situaciones que alteran el equilibrio y hacen el ser humano, por lo que resulta difícil distin-
necesaria la entrada en funcionamiento de guir los efectos del envejecimiento de los pro-
mecanismos reguladores para recobrar la si- ducidos por la acción de factores externos acu-
tuación basal, el individuo anciano presenta mulativos a lo largo de la vida (sobre todo el
una respuesta más lenta y le cuesta más vol- sol) que afectan de forma progresiva a una piel
ver al punto inicial: es decir, el anciano tiene más sensible por los cambios intrínsecos en su
disminuida su capacidad de reacción ante el estructura y función provocados por la vejez.
estrés. Hay que recordar que la piel representa aproxi-
Capítulo 4. Fisiología del envejecimiento
En la epidermis de los ancianos disminuye la

Tabla 4-1. Modificaciones del aspecto corporal 33
velocidad de recambio epitelial, el número de
en ancianos melanocitos y las células de Langerhans, lo que
1. Cambios en la composición corporal
produce sequedad y aspereza de la piel y un
Disminuye el agua corporal total y la masa magra aplanamiento de la unión dermoepidérmica.
Aumenta la grasa corporal En la dermis disminuye el 1% la cantidad to-
tal de colágeno, y se alteran el número y los en-
2. Modificaciones de la estatura laces cohesivos, lo que provoca un colágeno
2,5-7,5 cm más duro, más grueso y menos eficaz. Tam-
Disminución de la altura de los discos interver-
bién se ven mermados los componentes de la
tebrales
Aumento de la cifosis matriz extracelular (ácido hialúronico, derma-
Alteración de la lordosis sacrolumbar tansulfato) y los cambios en las fibras elásticas
provocan pérdida de elasticidad, lo que causa
3. Piel y faneras la aparición de las arrugas, la laxitud y el re-
Pelo cano traso en la cicatrización. No se han descrito
Piel laxa cambios en las terminaciones nerviosas libres,
Arrugas
pero sí una disminución en el número de cor-
Pecas
Hipertricosis púsculos de Meissner y Pacini, lo que provoca
Alteraciones vasculares una disminución de la sensibilidad y la predis-
Alteraciones degenerativas posición a los accidentes.
El pelo gris blanquecino aparece por la dismi-
4. Marcha nución de melanocitos en los folículos pilosos,
Disminución del braceo
y su aparición más o menos rápida está condi-
Aumento de la base de sustentación
Cambios posicionales
cionada por factores genéticos.
Disminuye la velocidad de crecimiento li-
5. Otros cambios neal ungueal, lo que favorece la aparición de
Disminución del diámetro anteroposterior torá- uñas mas frágiles y quebradizas, y desciende
cico la producción de sudor y grasa sin que se re-
Aumento del diámetro biacromial duzca el número de glándulas sudoríparas.
Aumento del diámetro pélvico
Cambios de estatura y peso

madamente el 16% del peso total del organis-
mo y su integridad previene la deshidratación, Las variaciones en la estatura son básicamen-
proporciona una barrera ante sustancias extra- te secundarias a la disminución de la altura de
ñas, ayuda a controlar la temperatura corporal, los discos intervertebrales, y también contribu-
recibe estímulos sensoriales (tacto, presión, yen el aumento de la cifosis fisiológica y la alte-
temperatura y dolor), es un órgano secretor a ración de la lordosis sacrolumbar, la disminu-
través de las glándulas sudoríparas y se auto- ción del diámetro anteroposterior torácico, y el
rrepara con facilidad. aumento de los diámetros biacromial y pélvi-
Con el envejecimiento se produce una dismi- co. Todos ellos contribuyen a la marcha carac-
nución de la vascularización dérmica que provoca terística de los ancianos, con disminución del
palidez y disminución de la temperatura, lo braceo, aumento de la base de sustentación, y
que, unido a la disminución del espesor del te- diseñan la figura característica de la persona
jido subcutáneo, afecta a la termorregulación, mayor.
y es también el causante de la disminución en El peso, que aumenta al inicio de la senec-
la depuración de sustancias extrañas que pue- tud, disminuye en etapas posteriores, con atro-
den prolongar o exacerbar las dermatitis de fia de la musculatura estriada (que también po-
contacto. dría estar relacionada con la falta de uso), dis-
minución de la masa celular (30%) y aumento conjunto del organismo y de los distintos apa-
34
de depósitos de grasa más notables en la capa ratos que lo conforman (tabla 4-2).
subcutánea.
Sistema inmunitario
MODIFICACIONES
DE LOS SISTEMAS DE CONTROL Para la integridad del organismo es impres-
cindible permitir el reconocimiento de lo propio
En este apartado se incluyen aquellos siste- y la defensa frente a lo extraño. Esta capacidad
mas responsables del equilibrio funcional del de discriminación está codificada genéticamen-
Tabla 4-2. Modificaciones morfológicas y funcionales por envejecimiento de los sistemas de control
Sistemas Morfológicas Funcionales
Inmunitario Involución del timo Disminuyen:

• Factores tímicos (timosina a-1, timulina, timopoyeti-
na, factor humoral tímico)
• Células T de cooperación
• Linfocitos citolíticos (natural killer)
Aumentan:
• Células T supresoras
• Proporción células B/células T
• Tolerancia tisular a injertos
• Enfermedades autoinmunes
Cambian:
• Características de las células B
• Producción de anticuerpos
Nervioso • Disminución de peso Variación del flujo cerebral

• Aumento de: Alteración del metabolismo neuronal:
— Las circunvoluciones ↓ consumo O2
— El tamaño de ventrículos ↓ consumo glucosa
— El espacio pericerebral Alteración de neurotransmisores:
• Reducción de: ↓ noradrenalina
— Neuronas ↓ acetilcolina
— Dendritas y espinas dendríticas ↑ monoaminooxidasa
• Alteraciones neurofibrilares
• Angiopatía
Endocrino • Involución pancreática ↓ tolerancia a la glucosa

• Involución del tiroides ↓ T3
↓ renina
↓ aldosterona
↓ estrógenos-andrógenos
↑ noradrenalina
↑ vasopresina
No se modifican:
— Adrenalina
— Cortisol
— T4, TSH
— TSH, ACTH, GH
te por el complejo mayor de histocompatibili-

Tabla 4-3. Componentes del sistema inmuni- 35
dad (CMH), que en el hombre se encuentra ubi-
cado en el cromosoma 6, y se denominan antí- tario
genos humanos leucocitarios (HLA) a los loci Órganos y tejidos Nódulos y vasos linfáticos
del gen principal de histocompatibilidad que Médula ósea
codifican los niveles de complemento, las glu- Sistema reticuloendotelial
coproteínas receptoras de membrana de los leu- Bazo
cocitos y la ontogénesis linfocitaria. Timo
Hay otros factores que influyen en el correc-
Células Linfocitos T: citolíticos (na-
to funcionamiento del sistema inmunitario: es-
tural killer), de coopera-
tado hormonal, estado nutricional, estrés oxi- ción, supresores
dativo, antecedentes de exposición a antíge- Linfocitos B
nos, el sexo y, por supuesto, la edad. Macrófagos
Durante el proceso de envejecimiento se Monocitos
producen cambios en el sistema inmunitario
que se asocian con menor resistencia a las in- Factores secretores Timopoyetina
Timulina
fecciones, incremento de procesos autoinmu-
Timosina a-1
nes y aumento de la susceptibilidad al cáncer. Factor humoral tímico
Los cambios no se deben a inmunodeficien- Interleucina
cias, sino a una remodelación del sistema que
se produce de una forma progresiva denomina-
da inmunosenescencia, que se constituye en un
factor limitante de la vida. yen linfocitos B y T, monocitos, granulocitos
El sistema inmunitario es un sistema com- y linfocitos citolíticos (en inglés, natural killer).
plejo y está integrado por múltiples componen- Los cambios que produce el envejecimiento
tes (tabla 4-3) y el envejecimiento no afecta a en la replicación o en la diferenciación de cé-
todos por igual. lulas troncales de la medula ósea afectan di-
Los estudios histológicos han demostrado rectamente a la población celular que partici-
que el bazo y los nódulos linfáticos presentan pa en la defensa inmunológica. La frecuencia
pocos cambios con la edad, sin embargo el de replicación celular de las células troncales
timo sufre grandes cambios morfológicos con en ratas viejas disminuye un 25%, probable-
una involución intensa programada genética- mente dependiendo de factores extrínsecos, y
mente, aumentando su porcentaje de grasa y el envejecimiento de las células inmunes pare-
tejido conectivo, con disminución de timocitos ce asociarse más con la expresión de moléculas
y de células epiteliales, lo que produce cambios de adhesión en las membranas celulares, que
funcionales (bioquímicos y fisiológicos), con implican una mayor capacidad de adherencia
disminución de factores polipeptídicos tímicos intercelular.
que influyen en la maduración de los prelinfo-
citos T y en la producción de linfocinas, afec-
tando a la migración de los macrófagos y de in- Sistema nervioso
terferón. En la actualidad se investiga la in-
fluencia de las timosinas en otros sistemas (in- En el envejecimiento del sistema nervioso
fluencia en las concentraciones de corticotropi- aparecen diferencias específicas morfológicas,
na [ACTH] o de hormona luteinizante [LH]). bioquímicas y funcionales que afectan a las cé-
Esta disminución de factores tímicos podría lulas (neuronas, células gliales), a la sinapsis y
contribuir de forma significativa a la disfun- los neurotransmisores, a la actividad sensorial y mo-
ción inmunológica. tora, y a procesos cognitivos y afectivos.
Las células derivadas de la diferenciación de El sistema nervioso presenta características
las células troncales de la médula ósea inclu- diferentes al estar formado por células que han
perdido la capacidad de multiplicarse. Aunque En el sistema nervioso autónomo, las motoneu-

36
se ha demostrado recientemente que en el siste- ronas a partir de los 60 años inician una dismi-
ma nervioso central (SNC) existen células madre nución progresiva que puede llegar al 50% en
localizadas en los gránulos del gyrus dentatus del edades avanzadas.
hipocampo y en la zona subventricular del cere- El sistema cerebrovascular sufre cambios ate-
bro que mantienen capacidad mitótica; sin em- roscleróticos (similares a los que presenta el
bargo, este proceso no origina en el envejeci- resto del organismo), que progresan con el
miento normal una reposición total de las células tiempo y alteran el suministro de oxígeno y
que restituya a las perdidas en el proceso, pese a glucosa afectando al metabolismo y a la fun-
que las neuronas mantienen capacidad plástica ción normal del cerebro.
(modificación funcional de estructuras ya exis-
tentes y/o desarrollo de nuevas sipnasis) para
compensar a las que dejan de ser funcionales. Sistema endocrino
En el cerebro se produce una disminución de
peso con la edad, que oscila entre el 6 y el 11%, El sistema endocrino (junto al sistema ner-
y su volumen disminuye debido a la atrofia ce- vioso) regula la respuesta homeostática del or-
rebral. En el anciano que envejece de forma ganismo frente a los cambios ambientales y re-
«normal» (sin patología añadida) la pérdida gula las funciones reproductoras. El envejeci-
neuronal está limitada a áreas discretas (locus miento de este sistema implica el cese de la re-
coeruleus, sustancia negra, núcleo basal de Mey- producción y la disminución de la capacidad
nert) y presenta variaciones individuales, acom- para adaptarse a las demandas externas y al
pañándose de un aumento de las células gliales, estrés. La evaluación de la función endocrina
sin afectación de la microglía. La discreta pérdi- se realiza a través de las concentraciones en
da neuronal que acompaña al envejecimiento sangre de hormonas en condiciones basales y
contrasta con la gran muerte celular que apare- de sobrecarga que conduce a conclusiones in-
ce en enfermedades degenerativas del SNC (en- completas al no valorar los diferentes niveles
fermedades de Alzheimer, Parkinson). de acción endocrina en los órganos diana y las
Los cambios degenerativos de las neuronas in- relaciones interendocrinas y neuroendocrinas.
cluyen disminución del número de dendritas y Los cambios genéricos del envejecimiento
espinas dendríticas, acumulación intra y extra- sobre las glándulas endocrinas incluyen pérdi-
celular de lipofuscina, melanina, proteínas da de peso, atrofia y fibrosis glandular, y cam-
neurofibrilares y amiloide, alteración en la fun- bios vasculares. Los valores basales hormona-
ción sináptica, en la transmisión y en la síntesis les se mantienen con la edad, dependiendo de
de neurotransmisores. la secreción hormonal, de estímulos neurológi-
El desequilibrio entre los neurotransmisores cos y ambientales, de la retroalimentación hor-
puede ser la base de los cambios funcionales del monal y de la alteración en los receptores hor-
envejecimiento, destacando la disminución de monales de los órganos diana.
dopamina en la sustancia negra y el contenido
de acetilcolina en el núcleo basal de Meynert.
Hipófisis
A pesar de estos cambios, el SNC plástico
conserva capacidad de adaptarse a los cambios Regula la acción de varias glándulas endo-
durante el envejecimiento fisiológico y de con- crinas (corteza suprarrenal, tiroides, gónadas) y
trolar sus respuestas de forma adecuada (a los actúa sobre tejidos diana (secreción de hormo-
cambios ambientales o a los del propio orga- na del crecimiento [GH] y de prolactina), man-
nismo), conservando un buen rendimiento in- teniendo conexiones funcionales con el hipotá-
telectual hasta edades avanzadas, observándo- lamo y otros centros del SNC. En la hipófisis
se un enlentecimiento progresivo con reduc- anterior, en los ancianos no parece que existan
ción de la habilidad del procesamiento y ma- diferencias en los valores de hormona estimu-
nipulación de nueva información. lante de la tiroides (TSH), ACTH y GH, produ-
ciéndose un aumento de secreción de hormona de TSH, aunque en 6-10% de los ancianos sa-
37
foliculoestimulante (FSH) y LH. La secreción nos existe un incremento del valor de TSH (en
de vasopresina (ADH) no se modifica, pero a relación con hipotiroidismo subclínico o en
menudo sufre modificaciones funcionales ante respuesta a tiroiditis autoinmune). Los valores
diversos estímulos (síndrome de secreción in- séricos de T4 son normales, a pesar de existir
adecuada de ADH). La secreción de GH con- disminución de secreción y un descenso en la
tinúa siendo excretada durante toda la vida, utilización en los tejidos, probablemente se-
pero presenta una disminución en sus concen- cundaria a la disminución del metabolismo ba-
traciones séricas sobre todo por la noche. sal que presentan los mayores. Se evidencia
una disminución de T3 y un descenso en la
transformación de T4 en T3. En el 20% de las
Glándula suprarrenal
mujeres mayores de 65 años hay una elevada
Los cambios afectan tanto a la corteza prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina.
como a la médula suparrenal.
Páncreas endocrino
Corteza suprarrenal. Los valores basales
de glucocorticoides no se modifican con la Los islotes de Langerhans en el páncreas se-
edad, manteniéndose las concentraciones de gregan insulina (células B) y glucagón (células A)
cortisol total plasmático, cortisol unido a proteí- con acción directa sobre el metabolismo de los
nas, cortisol libre plasmático y urinario y la va- hidratos de carbono y somatostatina (células D)
riación circadiana de cortisol. Las tasas de se- y polipéptido pancreático (células F o D1) que
creción de estas hormonas disminuyen con la modulan la secreción de insulina y glucagón.
edad, efecto que queda compensado por la dis- El metabolismo glucídico también está influi-
minución del aclaramiento (reducción del medo por la acción de otras hormonas, tales como
tabolismo y de la excreción de estas hormo- adrenalina, hormonas tiroideas, glucocorticoi-
nas). Sin embargo, disminuyen los valores de des y GH.
mineralocorticoides (aldosterona) y de andró- Con el envejecimiento el páncreas disminu-
genos suprarrenales (DHEA). ye de tamaño de forma discreta y se produ-
cen depósitos de amiloide y lipofuscina, con
Médula suprarrenal. Forma parte de la aumento en la incidencia de tumores. A pesar
división simpática del sistema nervioso autó- de que los cambios morfológicos no son llama-
nomo y funciona en conjunto con las otras es- tivos durante el envejecimiento, el metabolismo
tructuras simpáticas, mediando la reacción del de la glucosa presenta una competencia alterada con
organismo en situaciones de emergencia. En el pérdida de tolerancia a la glucosa con el paso de los
envejecimiento se produce un aumento de la años: aumentan los valores basales de glucosa
actividad simpático-adrenérgica: se mantienen (1-2 mg/dl por década) y tras sobrecarga de
las concentraciones de adrenalina, y aumentan glucosa (curva de glucemia) los ancianos al-
los valores basales de noradrenalina y en res- canzan un pico más alto y tardan más en recu-
puesta a diferentes estímulos (ejercicio, bipe- perar los valores basales en comparación con
destación, estrés). La causa de estos cambios individuos jóvenes. En personas mayores pue-
podría estar en relación con una disminución de estar deprimido el nivel pancreático donde
de la sensibilidad a las catecolaminas de los se segrega la insulina, pero probablemente el
órganos diana, secundaria a alteraciones en el envejecimiento normal se asocie a disminución
transporte y/o alteraciones de los receptores. de la capacidad de la insulina para estimular la
captación de glucosa por los tejidos periféricos.
El número y la afinidad de los receptores de la
Tiroides
insulina son similares en jóvenes y en ancianos,
En el anciano puede disminuir la respuesta por lo que los defectos en la captación periféri-
de TSH a la TRH, sin modificarse los niveles ca de la glucosa se producen a nivel posreceptor
y pueden incluir un alto número de procesos cien macrófagos receptores de lípidos (células
38
toplasmáticos. En conclusión, los cambios en el foam), depósitos de calcio y de proteogluca-
metabolismo de la glucosa refleja la reducción nos sulfatados con deterioro del sistema de sín-
de la repuesta de los tejidos periféricos a la glu- tesis de óxido nítrico. En la capa media de la
cosa y a la insulina. arteria se produce degeneración de la elástica
Otros factores que pueden estar relacionados interna y aumentan los depósitos de colágeno.
con la intolerancia a la glucosa son la disminu- La disminución de la capacidad para la di-
ción de masa magra muscular y el aumento del latación o la contracción de las arterias en los
tejido adiposo, los valores elevados de gluca- ancianos es secundaria a la reducción de la
gón, la pérdida de sensibilidad hepática a la in- elasticidad de los vasos, entrecruzamiento de
sulina y glucogénesis reducida y los cambios colágeno, depósitos de calcio en la pared y dis-
en el régimen de vida (dieta, ejercicio). minución de la sensibilidad de los receptores
adrenérgicos. Estos cambios producen funcio-
nalmente la tendencia a elevar la presión arte-
MODIFICACIONES rial en el anciano, sobre todo con el ejercicio,
DE LOS SISTEMAS EFECTORES y a disminuir la capacitancia de las arterias
elásticas dificultando el vaciamiento del ven-
En este apartado se incluyen el conjunto de trículo izquierdo.
aparatos en cierto modo ejecutantes de las ór- El corazón no modifica su tamaño, conserva
denes emanadas de los sistemas de control (ta- el índice cardiotorácico, y en estudios ecocar-
bla 4-4). diográficos se manifiesta discreta hipertrofia del
ventrículo izquierdo, más marcada en la pared
posterior y secundaria al aumento de la poscar-
Aparato cardiovascular ga producida por los cambios vasculares men-
cionados previamente, con alta incidencia de
La enfermedad cardiovascular es la mayor dilatación de la aurícula izquierda. Existe un
causa de muerte en los países industrializados, aumento de la fibrosis cardíaca subepicárdica y
y persiste la dificultad de separar enfermedad subendocárdica con aumento del colágeno que
y proceso de envejecimiento, ya que muchos es progresivamente más estable, menos soluble
ancianos aparentemente sanos presentan una y más rígido. En el miocardio existe un aumen-
enfermedad subclínica difícil de detectar con la to de depósitos de amiloide y de lipofuscina, es-
exploración y pruebas complementarias habi- pecialmente visibles en edades muy avanzadas.
tuales. El sistema valvular presenta importantes cam-
La aterosclerosis caracterizada por el engrosa- bios, más llamativos en las zonas de mayor mo-
miento y la pérdida de elasticidad de la pared vilidad, con calcificación de las válvulas y de
arterial es un proceso progresivo que afecta a los anillos valvulares, afectando principalmente
toda la red vascular y, en la práctica, a todos a la válvula mitral (que además presenta dege-
los individuos desde edades tempranas. Se neración mucoide de sus valvas) y, con menor
puede definir como «una respuesta crónica in- intensidad, a la válvula aórtica. El sistema de
flamatoria y proliferativa del músculo liso a conducción cardíaco presenta cambios importan-
un agente capaz de originar una lesión inicial tes, disminuyendo el número de células que ac-
(aumento de lípidos de la sangre, metabolismo túan como marcapasos (a los 75 años sólo per-
glucídico alterado, función inmunológica alte- manece el 10% de las células nodales), produ-
rada y acumulación de radicales libres». La ciéndose una infiltración grasa del nodo, con
capa íntima de la pared arterial es la que más aumento del contenido de colágeno en las fi-
se afecta, aumentando su espesor por altera- bras elásticas y reticulares y, aunque estas varia-
ción de las células endoteliales, que sufren ciones son compatibles con un funcionamiento
cambios de membrana favoreciendo la entrada normal del marcapasos, favoreciendo la apari-
de monocitos sanguíneos, que se transforman ción de enfermedad del seno. Estas modifica-
Tabla 4-4. Modificaciones morfológicas y funcionales por envejecimiento de los sistemas efectores 39
Sistema Morfológicas Funcionales
Cardiovascular Fibrosis del ventrículo izquierdo Se mantienen

Depósitos de sustancia amiloide miocárdica Volumen minuto
Aterosclerosis Volumen de eyección
Frecuencia cardíaca
Aumentan
Poscarga
Tiempo de contracción sistólica
Disminuye
Llenado diastólico temprano
Respiratorio Elasticidad pulmonar Aumentan

Actividad de los cilios Volumen residual
Alteración del colágeno Espacio muerto fisiológico
Alteraciones vasculares Disminuyen
Rigidez torácica Capacidad vital
Volumen de reserva espiratoria
Digestivo Alteraciones de: Disminuyen

Dentadura Actividad motora
Motilidad esofágica Secreción hormonal
Motilidad gástrica Se mantiene absorción
Riñón ↓ Peso Disminuyen

Glomérulos Flujo renal
Aterosclerosis Filtrado glomerular
Aclaramiento de creatinina
Dilución-concentración
Locomotor ↓ Masa ósea Aumenta

Destrucción > formación Fragilidad ósea
↓ Masa muscular Disminuyen
Contractilidad y tono muscular

Extensibilidad y elasticidad muscular
Vista Arco senil Disminuyen

Tamaño pupilar Poder de acomodación
Alteración conos y bastones Agudeza visual
Adaptación a la oscuridad
Oído Lesión de células sensoriales cocleares Disminuyen

Lesión de células ganglionares Audición de frecuencias altas
Obstrucción de la trompa de Eustaquio Discriminación
Atrofia del conducto auditivo externo
ciones también se producen en el nódulo auri- longación del período de contracción (entre el
culoventricular y en el haz de His, que además 15 y el 20%) y con enletencimiento de la fase
pierde fibras específicas favoreciendo la apari- de relajación, lo que produce un descenso del
ción de trastornos de conducción. llenado diastólico temprano y un aumento
La capacidad contráctil del miocardio se man- del llenado diastólico tardío: por todo ello, el lle-
tiene durante el envejecimiento, quizá con pronado diastólico final no se modifica y la fracción
de eyección se mantiene en reposo. La contrac- secreción mucosa en las fosa nasales, laringe,
40
ción cardíaca está también influida por la dis- tráquea y bronquios, lo que provoca mayor
minución de los receptores beta-adrenérgicos susceptibilidad a infecciones respiratorias al ser
en el músculo cardíaco, responsable de la dis- menor la función humidificadora y depuradora
minución de la respuesta miocárdica a la esti- de la secreción, unido a la disminución del re-
mulación simpática. flejo tusígeno, hecho que favorece la aparición
Los efectos más llamativos del envejeci- de infecciones.
miento cardiovascular, que se manifiestan con
el ejercicio y están relacionados con el sistema
Modificaciones del tejido pulmonar
de vida del individuo, son la incapacidad para lo-
grar frecuencias cardíacas elevadas y la disminución Los cambios a nivel pulmonar son más im-
de la capacidad aeróbica. portantes. Disminuye la capacidad vital por
aumento del aire residual secundario a dismi-
nución de elasticidad pulmonar y movilidad de
Aparato respiratorio la pared torácica y desciende el flujo espirato-
rio máximo en el primer segundo (VEMS), re-
La principal función del aparato respiratorio duciéndose en un 2% cada 10 años la relación
es asegurar el intercambio eficiente de gases entre VEMS y capacidad vital. La reducción
entre el aire alveolar y la sangre de los capilares del área alveolar producida por la desaparición
alveolares y con el medio ambiente. Esta fun- de tabiques interalveolares y los cambios en la
ción se realiza a pesar del riesgo de contami- circulación pulmonar interfieren en el recam-
nación por las sustancias tóxicas que transpor- bio gaseoso alveolocapilar, disminuyendo un
ta el aire. El grado de los cambios con la edad, 0,3% anual la PO2 (presión de oxígeno), sin
dependientes en su estructura y función son va- modificación del pH ni de pCO2 (presión de
riables y dependen de los hábitos del indivi- óxido carbónico).
duo (fumar, ejercicio), del ambiente (rural, ur-
bano), las enfermedades previas y de la acción
de los radicales libres. Aparato digestivo
El aparato digestivo, con la edad, presenta
Modificaciones en la caja torácica
cambios que afectan a la actividad secretora y
Es muy importante la repercusión que sobre a la motilidad de las principales estructuras que
la función pulmonar originan los cambios pro- lo integran. La reducción de la función que es-
ducidos en las estructuras óseas, articulares y tos cambios implican no afecta al funciona-
musculares. miento del aparato digestivo en condiciones
Tanto las costillas como las vértebras pue- normales (ausencia de enfermedad añadida, si-
den verse afectadas por procesos de descalci- tuación de sobrecarga), siendo necesario para
ficación, con pérdida de altura de cuerpos mantener la normalidad del aparato digestivo
vertebrales y aparición de cifoescoliosis, con mantener una dieta adecuada en cantidad, ca-
aumento de los diámetros anteroposterior y lidad y en ritmo de la ingesta. Las alteraciones
transversal del tórax y calcificación de los cartí- vasculares (aterosclerosis) afectan fundamen-
lagos costales. Todo ello conlleva un aumento talmente a la circulación mesentérica.
de rigidez de la caja torácica que puede afectar
los parámetros de función pulmonar.
Cavidad bucal
Los dientes son los órganos más afectados
Modificaciones de las vías respiratorias
por el proceso de envejecimiento, influyendo
La vía respiratoria sufre pocos cambios dude forma considerable el descuido en su lim-
rante el envejecimiento. Hay disminución de la pieza. Se producen cambios en la coloración
por la tinción que a lo largo del tiempo produ- una variedad de sustancias que incluyen enzi-
41
cen diversas sustancias (café, tabaco, etc.), la mas digestivas (pepsina, mucosidad), que lubri-
pulpa se separa desde la corona, con estrecha- can el alimento, ácido clorhídrico, ciertas hormo-
miento de la raíz que se vuelve quebradiza y nas (gastrina, glucagón, somatostatina) y pépti-
se fractura con facilidad, cambios en la capa de dos específicos (VIP, sustancia P).
odontoblastos con fibrosis y calcificación de la Las células de la mucosa gástrica secretan
pulpa y aparición de osteoporosis que produce factor intrínseco necesario para la absorción de
un desgaste progresivo, acompañado de la re- vitamina B12 en el intestino.
cesión de las encías secundaria a procesos in- Si no hay alteraciones gástricas sobreañadi-
flamatorios crónicos. El epitelio oral presenta das, las funciones de este órgano no presentan
cantidades progresivas de glucógeno y altera- modificaciones, manteniendo su actividad con
ciones en el colágeno con atrofia de la mucosa una renovación del epitelio y de la mucosa más
y de las papilas de la lengua con disminución lenta que en la población más joven, lo que de-
de la salivación que dificulta la lubricación del termina el aumento de la susceptibilidad a su-
bolo alimenticio. frir erosiones de la mucosa. La disminución
de la actividad peristáltica condiciona que el
vaciado del contenido gástrico sea más lento
Faringe y esófago
en los ancianos.
La deglución es una actividad motora com-
pleja que abarca la boca, el esófago y niveles de
Intestino delgado e intestino grueso
control nervioso. Es una respuesta refleja que
empuja el contenido de la boca al esófago. El Los cambios anatómicos tanto en el intesti-
acto de deglutir se divide en tres fases, y todas no delgado como en el intestino grueso inclu-
ellas afectan al anciano: el primer período es yen atrofia de la mucosa, con proliferación del
voluntario, mediado a través de la acción de tejido conectivo y cambios vasculares.
los músculos estriados; la segunda fase refleja En el intestino delgado con la edad se produce
es de muy corta duración pero muy compleja una reducción del número y la longitud de las
en su control neural (abarca la relajación del microvellosidades, disminuyendo su capaci-
esfínter entre la faringe y el esófago), y en la dad de absorción, y una caída de la actividad
tercera fase, el transporte reflejo empuja el con- mitótica de las células germinativas del fondo
tenido a través de la peristalsis del músculo de las criptas, encargadas de renovar el epitelio
liso. Estas fases requieren un tiempo exacto de de las mismas y, por tanto, de la mucosa. Los
secuencias de relajación-contracción y están cambios no afectan a la absorción de los princi-
afectadas por el proceso de envejecimiento, pu- pios inmediatos (glúcidos, lípidos y proteínas).
diendo desincronizarse y producir una deglu- El calcio, sin embargo, presenta una gradual
ción menos eficaz. reducción de su absorción, en la que puede in-
El presbiesófago es la alteración más común fluir la ingesta disminuida o mala absorción
de la motilidad del esófago asociada a la ve- de vitamina D, la falta de luz solar y la altera-
jez, con disminución de la actividad peristálti- ción de la hidroxilación hepática y/o renal de
ca, que implica una progresión más lenta del la vitamina D. Respecto a otras sustancias,
bolo alimenticio, con déficit en la relajación como el hierro, la vitamina B12 y el cinc, exis-
del esfínter esofágico (faríngeo y gástrico) con ten pruebas contradictorias, ya que su absor-
una respuesta reducida al estímulo colinérgico. ción puede estar reducida en todas las edades.
En el intestino grueso los cambios más preva-
lentes afectan a la musculatura con la apari-
Estómago
ción de divertículos (de forma universal) en re-
Tiene una doble función, como reservorio lación con la baja ingesta de fibra en la dieta.
del alimento y la posterior fragmentación del Los problemas de motilidad del colon suelen
mismo, y segrega jugo gástrico, que contiene ser los responsables del estreñimiento.
42
Hígado base, regulación de los líquidos del organismo
y presión arterial. El déficit de la función renal
La disminución del volumen hepático del en el envejecimiento modifica la excreción de
hígado ligado a la edad se debe a la reducción fármacos y otras sustancias.
del número de hepatocitos, que presentan ten-
dencia a la hipertrofia por compensación y
Riñón
mantienen su capacidad regenerativa. La alte-
ración de la estructura hepática, y por ello de El riñón del anciano presenta un aspecto rela-
sus funciones enzimáticas, es moderada, man- tivamente similar al del adulto más joven, con
teniéndose la función digestiva del hígado en la una superficie lisa o discretamente granulada y
formación o excreción de bilis y no existiendo con cicatrices en el 14% de los individuos. Por
alteraciones en la emulsión de las grasas. Sí lo general existe disminución del peso, de la
aparecen con mucha frecuencia cálculos bilia- longitud (entre la quinta y la octava décadas
res en la vesícula a medida que envejecemos, disminuye 2 cm) y del volumen (40%). Tam-
y se estima que a los 75 años un 40% de la po- bién disminuyen el número total de gloméru-
blación los presenta, y afecta más a las muje- los, lo que origina una reducción progresiva
res que a los hombres (3:1), siendo el 50% de de la superficie efectiva de filtración, con ocu-
estas litiasis asintomáticas. pación de los glomérulos por material hialino y
con engrosamiento de las membranas basales
que produce esclerosis glomerular, alteración
Páncreas
que es focal y segmentaria. Los cambios afec-
Esta glándula es más pequeña y más dura tan más a la corteza que a la médula renal.
en el anciano debido a un aumento de la fibro- El envejecimiento afecta a todos los pará-
sis y de lipofuscina, que modifica su colora- metros de la función renal, pero, como en el res-
ción. Entre las enzimas que contiene el jugo to del organismo, la edad de comienzo de los
pancreático, la amilasa permanece constante cambios y la velocidad con que se instauran
durante el envejecimiento, mientras que la li- son muy variables. La filtración glomerular,
pasa y la tripsina disminuyen de modo impor- que depende del flujo sanguíneo renal y de la
tante, aunque estos cambios no afectan a la integridad de la membrana basal glomerular,
función pancreática en situaciones basales. La presenta cambios más tempranos y más graves
respuesta a las hormonas secretina y colecisto- que la reabsorción y la secreción tubular. A
cinina es menor que en los jóvenes, por lo que partir de los 30 años la función renal decrece
la secreción que provocan tarda más en produ- de forma progresiva, de tal modo que a partir
cirse cuando hay cambios bruscos en la dieta de los 60 años se ha reducido en más del 50%.
de los mayores. La filtración glomerular medida con el aclara-
miento de creatinina (CCr) disminuye con el
paso del tiempo, y alcanza su máximo a los
Sistema nefrourológico 30 años (140 ml/min/1,73 m) y decae de forma
lineal 8 ml/min/1,73 m por década, y este des-
En el envejecimiento el tracto urinario se ve censo se acompaña de una disminución en la
afectado por cambios celulares intrínsecos que excreción de creatinina urinaria, secundaria a
afectan a la nefrona, vejiga y próstata, así la reducción de masa muscular en los ancia-
como por efectos secundarios a alteraciones nos, lo que explica por qué disminuye el CCr
endocrinas y vasculares que tienen repercusión con la edad manteniéndose las concentracio-
en la formación de la orina. Los cambios en la nes séricas de creatinina, y las precauciones
función renal y en el aparato excretor alteran la que hay que tener en la administración de fár-
eliminación de productos finales del metabolis- macos eliminados por vía renal. El aumento de
mo y otras funciones esenciales para el mante- la permeabilidad de la membrana basal glome-
nimiento de la hemostasia: equilibrio ácido rular para las proteínas provoca aumento de la
proteinuria, fundamentalmente albúmina y la fuerza contráctil del músculo detrusor y del es-
43
proteínas tubulares de bajo peso molecular y es fínter interno provoca que el vaciado de ésta sea
otra consecuencia del envejecimiento renal. más lento y el chorro de orina menos potente,
El descenso del flujo sanguíneo renal es del pudiéndose producir incontinencia urinaria por
53% entre los 20 y los 90 años, descenso más déficit del esfínter interno. La próstata, a partir
marcado en la corteza que en la médula renal, de los 60 años, presenta hipertrofia benigna del
ya que se produce una redistribución de flujo tejido glandular en un 40% de los hombres.
de la corteza a la médula.
La disminución de la capacidad de transpor-
te tubular con el paso de los años es paralela a la Sistema musculoesquelético
disminución del aclaramiento de la insulina y a
la reabsorción de la glucosa y secundaria a la El envejecimiento del sistema musculoes-
disminución del número de nefronas, a la re- quelético (huesos, articulaciones, músculos)
ducción de mitocondrias en las células tubula- está influido por el sistema de vida del indivi-
res y a la disminución de la concentración so- duo, fundamentalmente dieta, ejercicio y há-
dio-potasio-ATPasa activada. bitos tóxicos, y está condicionado por el enve-
La capacidad de concentración y dilución de la jecimiento de otros sistemas corporales (sistemas
orina disminuye con la edad y se atribuye a una nervioso, vascular, endocrino, digestivo y re-
disminución de la hipertonicidad medular, nal). El esqueleto es un sistema fuerte y dura-
más que a un defecto del túbulo para responder dero, resiste bien las lesiones y se autorrepara
a la epitresina. de forma eficaz. Aporta soporte al cuerpo y es
En relación con el equilibrio ácido base y la regu- el reservorio de calcio, fósforo y otros minera-
lación electrolítica, los datos más destacables son les indispensables en la homeostasis mineral
que, en condiciones basales, el pH sanguíneo, y, en colaboración con los pulmones y los riño-
pCO2 y bicarbonato no presentan netas diferen- nes, mantiene el equilibrio ácido base y aporta
cias entre jóvenes y ancianos, pero cuando existe fosfato y carbonato para los tampones.
una sobrecarga ácida, las personas mayores ne-
cesitan más tiempo para normalizar el pH y el bi-
Hueso
carbonato. Igualmente, en condiciones norma-
les, el control renal de la homeostasis de fluidos El hueso es una estructura en continua remo-
y electrólitos se mantiene en la población ancia- delación. Con el envejecimiento se produce un

na. La eficacia para retener sodio es menor que aumento de la actividad osteoclástica sobre la
en los jóvenes, en relación con la disminución de osteoblástica, produciéndose disminución de
la actividad plasmática de renina y excreción uri- masa ósea. La densidad ósea depende de dos
naria de aldosterona. La mayor tendencia de los variables (la cantidad de masa ósea máxima
ancianos a perder sal y agua contribuye a un des- conseguida durante el crecimiento y el ritmo
arrollo más rápido de hipernatremia. de pérdida ósea) y está disminuida en los an-
A pesar de todos estos condicionantes, el cianos. La disminución del tejido conectivo
envejecimiento renal es compatible con una ac- óseo que se produce con el paso de los años se
tividad suficiente de este órgano, para que las traduce en una menor elasticidad y un aumen-
funciones que tiene encomendadas se desarro- to de la fragilidad del hueso en la vejez. Estos
llen de forma normal y sólo cuando se le some- efectos son más manifiestos en el hueso trabe-
te a exigencias que rebasan ampliamente el ni- cular, el más activo desde el punto de vista me-
vel basal, presenta algún déficit. tabólico, que sufre una pérdida de densidad del
6 al 8% por década a partir de los 30 años, pu-
diendo llegar estas pérdidas al 30-40% en la dé-
Tracto urinario
cada de los 80 años. El hueso cortical, al tener
Los cambios afectan principalmente a la veji- un ritmo menor de pérdidas, pierde sólo del 3
ga y la próstata. En la vejiga, la disminución de al 4% por década.
44
Articulaciones Visión
Los cambios en las articulaciones se inician Con la edad disminuye el poder de acomoda-
de una forma temprana, a partir de los 20 años, ción del ojo (presbicia) y la refracción, al aumen-
afectando fundamentalmente al cartílago hiali- tar la dureza del cristalino (pérdida de elastici-
no y a la cápsula articular. El cartílago pierde dad) y ser mayor su opacidad (con aumento
elasticidad, disminuyendo su capacidad para la de la densidad óptica); estos cambios se inician
distensión. El engrosamiento de la membrana en la cuarta o quinta décadas de la vida. Los
sinovial condiciona la disminución de la elasti- cambios degenerativos de la retina que afectan
cidad, por aumento del colágeno de la cápsula a los conos y los bastones producen una dis-
articular y en los ligamentos de refuerzo, por lo minución de la sensibilidad a la luz, con reduc-
que la amplitud de los movimientos articula- ción en la visión del color. La constricción pu-
res queda reducida. pilar aumentada es la responsable de la miosis
de los ancianos y de la disminución de la reac-
ción de la pupila a la luz.
Músculo
El envejecimiento de la corteza visual y el
El pico máximo de fuerza muscular se sitúa nervio óptico provoca un aplanamiento de los
entre los 20 y los 30 años y el declive es pro- potenciales evocados a estímulos luminosos en
gresivo, se acelera con el envejecimiento, aun- la corteza visual, aumentando el período de
que la velocidad del declive varía según el gru- latencia de la respuesta.
po muscular estudiado o de la prueba utiliza-
da en la valoración de la función muscular. La
Audición
pérdida de masa muscular con la edad se debe
a tres factores: disminución del número de fi- Los defectos de audición aumentan de for-
bras musculares, pérdida de motoneuronas y ma exponencial con el envejecimiento, y afec-
sarcopenia. La masa corporal magra disminu- tan aproximadamente a un tercio de la pobla-
ye durante este proceso, sobre todo a expensas ción mayor de 65 años, con una incidencia en
del músculo esquelético, incrementando de hombres un 20% superior que en mujeres. La
forma progresiva la cantidad de grasa total del capacidad auditiva disminuye especialmente
organismo. Durante el envejecimiento, el apor- para las frecuencias altas (40% en los mayores
te de la generación y el aporte de energía a los de 70 años), por déficit de las células cocleares
músculos están disminuidos, reduciéndose la de Corti, pérdida de la elasticidad del tímpano,
eficacia muscular y acelerando la fatiga. degeneración articular de los huesecillos del
oído medio, alteración neural y/o cambios
vasculares. La capacidad de percepción del
Órganos de los sentidos lenguaje está disminuida (el lenguaje es oído,
pero es ininteligible), también disminuye la lo-
Las alteraciones sensoriales aumentan de calización de la fuente del sonido.
forma progresiva con la edad: más del 25%
de los mayores de 85 años presenta deficien-
cias visuales y casi el doble tienen alteraciones Bibliografía
auditivas, lo que implica reducción en la capa-
cidad de comunicación, favorece el aislamien- Ariznavarreta C, Castillo C, Segovia G, Mora F, Azcoi-
to y perjudica las relaciones interpersonales. tia I, Tresguerres JA. Growth hormone and aging.
Las alteraciones del gusto y del olfato pueden Homo. 2003;54:132-41.
Flicker L, Lautenschlager NT, Almeida OP. Healthy
interferir con la alimentación. La reducción de
mental ageing. J Br Menopause Soc. 2006;12:92-196.
las sensaciones somáticas (sentido del tacto, Gilhar A, Ullmann Y, Karry R, Shalaginov R, Assy B,
dolor) interfiere en las actividades manuales y Serafimovich S, et al. Aging of human epidermis: re-
favorece los accidentes. versal of aging changes correlates with reversal of ke-
ratinocyte fas expression and apoptosis. J Gerontol oxygenase expression in healthy male humans and
A Biol Sci Med Sci. 2004;59:411-5. rats. Transl Res. 2006;148:289-94. 45
Gonzalo Sanz LM. Manual de gerontología. Madrid: Masoro EJ. Physiology of ageing. En: Tallis R, Fillit
Editorial Ariel S.A.; 2002. H, Brocklehurst JC, editores. Brocklehurst´s Textbo-
Isaac Camallonga M, Izquierdo Zamarriego G. Fisiolo- ok of Geriatric Medicine and Gerotology. 5.a ed.
gía del envejecimiento. Modificaciones de aparatos, Edimburgo: Churchill Livingstone; 1998.
sistemas y órganos. 3.a ed. En: Guillen F, Ruipérez Salvi SM, Akhtar S, Currie Z. Ageing changes in the
I, editores. Manual de Geriatría. Barcelona: Mas- eye. Postgrad Med J. 2006;82:581-7.
son; 2002. Timiras ML,Timiras PS. Phisiology. En: Pathy J, edi-
Kang KB, Van Der Zypp A, Iannazzo L, Majewski H. tor. Principles and Practice of Geriatric Medicine.
Age-related changes in monocyte and platelet cyclo- 3.a ed. West Sussex: J Wiley & Sons; 1998.
GUILLEN_2ed_047_052_05_AM.qxd 30/10/07 17:15 Página 47
Capítulo 5 47
47
PSICOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

Los cambios psicológicos que acompañan el época como un proceso dinámico y adaptativo
proceso de envejecer, sin entrar en el terreno de del individuo, como ocurre en otras épocas clave
lo patológico, son conocidos desde hace tiem- de la vida (adolescencia y madurez), destinados
po. Ya en la antigüedad clásica, la imagen de la a desarrollar un nuevo sistema defensivo eficaz
vejez era ambivalente; el viejo es un ser juicioso, para el mantenimiento de su integridad psíquica.
experimentado y sabio al que la edad ha libera-
do de las pasiones humanas. Cicerón describió
la vejez como un estado al que se desearía lle- CAMBIOS PSICOLÓGICOS
gar. Para él, se envejece tal como se ha vivido, y EN EL ENVEJECIMIENTO:
el rencor, la melancolía o la avaricia de las per- SU INFLUENCIA SOBRE
sonas de edad avanzada no son más que exacer-
baciones de rasgos previos. Cicerón negaba la
LA ENFERMEDAD
asociación inevitable entre vejez y deterioro in- Antes de hacer una referencia a las diferentes
telectual, proclamando que el ejercicio mental interpretaciones que se han dado del proceso de
bastaba para conservar un psiquismo en forma. envejecimiento psicológico se hará una enu-
Como contrapunto, los clásicos griegos del meración de los principales cambios que se pro-
siglo de Pericles describen una imagen peyora- ducen fundamentalmente a nivel cognitivo y de
tiva de la vejez: viejos libidinosos, avaros, ne- la personalidad, entendiendo que el envejeci-
cios y burlones. En alguna obra del teatro clási- miento es un proceso complejo, diferente de
co se encuentran las más sorprendentes des- un individuo a otro y de una generación a otra.
cripciones de la demencia. Sometido a factores culturales, se trataría en
El poder de la analogía que asocia vejez y última instancia de un proceso adaptativo y
decrepitud es tal que no cambiará hasta la lle- progresivo en el que intervienen factores bioló-
gada de los estudios propiamente científicos en gicos, psicológicos y sociales. La variedad, más
el siglo XIX. Mientras tanto, esta decrepitud se que las semejanzas, van a caracterizar esta eta-
considera un fenómeno inevitable, inherente a pa evolutiva. La forma de afrontar este proceso
la vida y contra la que nada se puede hacer. Y dependerá en gran medida de la aceptación de
ello tiene incluso consecuencias en el campo la vida anterior, y esto, a su vez, del grado de
de la patología. madurez psicológica alcanzado, de la persona-
Así, Arete de Capadocia habla de la «cho- lidad, de la biografía, del tipo de relaciones in-
chez», «la plaga de la vejez», disociándola de la terpersonales y del desarrollo intelectual.
manía y la melancolía, afecciones potencial-
mente curables.
Es, pues, confuso y complejo delimitar aque- Cambios cognitivos
llos rasgos caracteriológicos que pueden conside-
rarse normales de aquellos que entrarían en el te- Los cambios asociados al envejecimiento han
rreno de la patología. Pero sería conveniente sido objeto de numerosos estudios, basados ini-
considerar los cambios que se producen en esta cialmente en modelos deficitarios de la inteligen-
cia para pasar a modelos actuales relacionados De ahí los problemas derivados de trasla-
48
con procesos cognitivos. Los principales puntos dar un determinado valor en pruebas cog-
en los que hay acuerdo generalizado son: nitivas de un joven a un anciano.
4. Los cambios cognitivos asociados al enve-
1. No parece haber un patrón uniforme y jecimiento no sólo tienen un sustrato bio-
universal de declive cognitivo. Mientras lógico, sino que factores biográficos, estilos
unas funciones se deterioran otras se man- de vida, nivel cultural y laboral, enfermedades
tienen o incluso pueden aumentar. médicas, déficits sensoriales, etc., influirán
2. Gran variabilidad interindividual. de forma primordial.
3. Los factores generacionales relacionados
con factores históricos, económicos y so- Entre las alteraciones de las funciones cog-
ciales tienen más peso que la mera edad. nitivas (tabla 5-1) destacan el enlentecimiento
Tabla 5-1. Funciones cognitivas y envejecimiento
Función Comentario
Inteligencia
Cristalizada Tanto el vocabulario como los conocimientos generales se mantienen hasta
edades muy avanzadas
Fluida La capacidad de resolución de nuevos problemas puede deteriorarse a partir
de los 60 años
Memoria
Corto plazo La memoria inmediata suele estar conservada, aunque disminuye la capaci-
dad de procesar información (memoria de trabajo)
Reciente Deterioro moderado, con caída de la codificación y recuperación
Remota Conservada para aspectos importantes de la historia personal y variablemente
afectada para temas no fundamentales
Atención Mantenida la atención selectiva y levemente deteriorada la capacidad de

mantener la atención y filtrar interferencias
Lenguaje Ligado al nivel educacional y cultural, se conservan el léxico, la sintaxis y la

compresión. Pueden deteriorarse la capacidad de encontrar la palabra ade-
cuada y de elaborar un discurso avanzado
Capacidades visuoespaciales Conservado el reconocimiento de caras y de imágenes simples, no tanto de

complejas. Posiblemente deteriorada la orientación topográfica, máxime en
situaciones poco familiares
Pensamiento abstracto Es posible un déficit en la integración de conceptos y categorías, así como de

completar series
Razonamiento Conservado en situaciones habituales. Puede complicarse en la resolución de

problemas complejos, siendo más abigarrado y redundante
Funciones ejecutivas Menor eficacia en abordaje de situaciones complejas
Velocidad de procesamiento Habitual enlentecimiento del procesamiento de la información
Modificada de Claver Martin MD.

Capítulo 5. Psicología del envejecimiento
global de los procesos mentales (el tiempo de recu- te citadas con mecanismos de compensación
49
peración de datos desde la memoria primaria o adecuados, sin llegar a la aparición de trastor-
secundaria se incrementa en un 20-25% a par- nos psiquiátricos, la teoría del narcisismo postu-
tir de los 70 años) y una disminución de la cala que el individuo se va adaptando a las pér-
pacidad de aprendizaje, fundamentalmente por didas a lo largo de su proceso vital. Sólo el de-
dificultad para realizar las operaciones necesa- sarrollo patológico de la propia persona daría
rias para un buen rendimiento de la memoria y lugar a personalidades muy frágiles con ten-
trastornos de la misma (más marcados en la dencia a establecer relaciones de gran depen-
memoria secundaria, que es la que almacena lo dencia con el otro, condicionando pautas de
codificado y organizado tras el estímulo sen- comportamiento en las que el reforzamiento de
sorial). Con respecto a la inteligencia, el cocien- la autoestima es continuo. Estas personalida-
te intelectual no parece disminuir con la edad, des frágiles e inmaduras tolerarán mal las pér-
aunque se considera que hay una alteración de didas asociadas a la edad, pudiendo originar
la inteligencia fluida (resolución de nuevos cuadros depresivos o actitudes maníacas com-
problemas), conservándose la inteligencia crista- pensadoras. Dicho en palabras de Bianchi, «es
lizada (vocabulario, conocimientos generales). un narcisismo mal adaptado, ya demasiado
El lenguaje, en cuanto a la capacidad fonética, frágil, ya demasiado herido, el que nos condu-
sintáctica y de comprensión del mismo perma- ce hacia una vejez enferma. No es la vejez la
nece estable o mínimamente deteriorada, que nos lleva a fallos del narcisismo».
mientras que la denominación —fluidez ver- Todos estos cambios, sean cuales fueren la
bal— se deteriora con la edad. Asimismo, se causa o la explicación que puedan darse, colo-
observa un deterioro del pensamiento abstracto can al anciano en una situación de fragilidad
con déficit en formación de conceptos, orienta- frente a la enfermedad. Hechos que en una per-
ción visuoespacial, sobre todo en situaciones no sona más joven no tendrían excesiva repercu-
familiares, y menor eficacia en las estrategias sión sobre su estabilidad psicológica pueden
de planificación de situaciones complejas (fun- desencadenar reacciones catastróficas, desde el
ciones ejecutivas). punto de vista psíquico, en el anciano. Siendo
esto importante, también hay que tener en con-
sideración la íntima imbricación entre lo psí-
Cambios de la personalidad quico y lo somático en este grupo de pobla-
ción. Cabe afirmar que la enfermedad psíqui-

Se ha discutido si el envejecimiento se ca predispone a la enfermedad somática y que
acompaña de algún tipo de modificación de ésta, a su vez, influye de manera palmaria en el
la personalidad. La mayoría de los autores pronóstico y la aparición de las enfermedades
apoyan la estabilidad de la personalidad a lo largo psiquiátricas. Quizá el paradigma de esta doble
de la vida. Los cambios, más que propios del imbricación se encuentre en los trastornos de-
envejecimiento, corresponderían a situaciones presivos. Es bien sabido que los ancianos con
adaptativas según la personalidad previa del depresión son más vulnerables a las enferme-
sujeto. Desde esta perspectiva, aunque no pue- dades «orgánicas» y, a la vez, los ancianos con
de hablarse globalmente de una modificación enfermedades físicas graves o incapacitantes
de la personalidad con el envejecimiento, sí son pacientes de alto riesgo psiquiátrico.
parece que durante esta etapa de la vida son
más frecuentes una serie de rasgos, entre los
que destacan los paranoides y las quejas hipo- IMPACTO DE LA JUBILACIÓN
condríacas. Y OTROS CONDICIONANTES
Desde las diferentes escuelas se ha intentado
hacer una aproximación psicológica de con- Con la industrialización de la sociedad se
junto a la vejez. Para explicar cómo el anciano produce una disminución de la natalidad y una
puede adaptarse a estas pérdidas anteriormen- prolongación de la expectativa de vida. Los
conceptos de productividad y valoración social sempeñar el papel de «chivo expiatorio», cuan-

50
están dirigidos hacia los estratos más jóvenes, do en realidad lo que existe es una incapacidad
sin que se hayan buscado de modo convincen- por parte del entorno familiar para facilitar la
te papeles sustitutivos que permitan una reva- adaptación del anciano a su nuevo entorno.
lorización social y personal para este grupo de Junto con estos factores, muy habituales en
edad. El cambio de patrones familiares de pa- nuestro medio, se encuentra otro factor que es
triarcal a nuclear, compuesto por padres e hi- prácticamente constante, al menos entre los va-
jos, ha excluido a los viejos de la dinámica fa- rones, y que va a ver aumentado su papel
miliar. Para algunos, este fenómeno, una de como generador de enfermedad en los próxi-
cuyas consecuencias es la pérdida de la rela- mos años debido a la progresiva incorporación
ción entre el anciano y el niño, podría explicar de la mujer al mundo laboral. Nos referimos
de forma parcial la visión de la vejez como al problema de la jubilación. La jubilación supo-
algo peyorativo, feo, improductivo y triste, en ne el paso brusco de una situación activa y pro-
especial si consideramos que el concepto cultu- ductiva a otra inactiva e improductiva. Gráfi-
ral de vejez se adquiere durante la niñez. Esta camente, un día es el director de una sucur-
consideración negativa de la vejez se incorpora sal de un banco y al día siguiente es el Sr. X.
como valor al bagaje cultural de cada indivi- Y más aún, este cambio se produce sin dar
duo y le acompaña durante su propio proceso tiempo a una adaptación progresiva que facili-
de envejecimiento. Este hecho podría explicar te el tránsito de una situación a otra con el me-
el rechazo que la vejez produce en los mismos nor malestar psíquico posible. La dedicación
viejos. Es muy frecuente escuchar a los ancia- excesiva al trabajo puede llegar a convertir éste
nos frases como «yo no voy al hogar de pensio- en la única razón de la existencia, dejando de
nistas porque está lleno de viejos». Esta consi- lado la posibilidad de desarrollar otros aspectos
deración culturalmente negativa de la vejez se que contribuyan al enriquecimiento personal.
encuentra no sólo a nivel individual, sino tam- Esto hace que la jubilación se convierta en un
bién a nivel colectivo, sobre todo en los países «no hacer nada», que además es interpretado
industrializados occidentales. En este punto es por el sujeto como un «no valer nada».
interesante resaltar la imagen que de la vejez y Por otro lado, la jubilación se acompaña de
del viejo se tiene en otras sociedades (p. ej., las una pérdida de poder adquisitivo, con dismi-
sociedades del Oriente no industrializado), nución del estatus económico y potencialmen-
donde el viejo es el depositario de la historia, te generador de problemas sociales y psicoló-
las tradiciones y el consejero de los grupos más gicos sobreañadidos (p. ej., dificultad para
jóvenes. mantener el mismo grupo de relaciones, ami-
Además, la transición de un medio rural a otro gos, etc.). Este problema está adquiriendo tal
urbano ha provocado un importante desarrai- envergadura, que los países más desarrollados
go del anciano respecto a su entorno, a menu- y socialmente más sensibilizados están llevan-
do agresivo y desprovisto de infraestructura, do a cabo programas de adaptación a la jubila-
con una situación de dependencia completa ción, con diferentes enfoques, que abarcan des-
de los hijos, sin lugares adecuados de reunión y de los cursos de preparación a la jubilación
a menudo sin suficiente espacio en las casas, lo hasta la individualización de las jubilaciones y
que acentúa la sensación de inutilidad y de la jubilación progresiva, disminuyendo a lo lar-
choque intergeneracional. La llegada del an- go del tiempo las horas que el individuo dedica
ciano a la casa, habitualmente de la hija, pro- a su actividad laboral. Estos diferentes enfo-
voca a su vez cambios en la dinámica familiar, ques no son necesariamente excluyentes y en
tanto a nivel horizontal (pareja) como vertical algunos países se está planteando abiertamente
(relaciones paternofiliales), agudizando aún la posibilidad de retrasar, al menos de modo
más lo antes comentado. En este ambiente re- selectivo, la edad de jubilación.
sulta bastante frecuente la designación del an- Por último, es necesario mencionar la ínti-
ciano como «enfermo mental», pasando a dema asociación en los ancianos entre la frecuen-
Capítulo 5. Psicología del envejecimiento
te experiencia de duelo y las llamadas depresio- ésta, sobre todo si concurren situaciones am-
51
nes reactivas (trastornos adaptativos). Estas «reac- bientales que pueden afectar al inestable equili-
ciones» depresivas persisten a menudo más allá brio psicológico del individuo anciano. En esta
de los límites normales de un duelo no com- etapa de la vida los cambios se encuentran in-
plicado, confiriéndoles una connotación pato- disolublemente relacionados con la propia bio-
lógica. ¿Qué se entiende por duelo? El duelo grafía del sujeto. Sin ésta no podríamos com-
es una experiencia humana universal normal prender los cambios observados.
secundaria a la pérdida de un ser querido, en-
tendiendo como pérdida todo alejamiento pre-
visiblemente definitivo o prolongado. Se carac- Bibliografía
teriza por la aparición de síntomas somáticos
(opresión en la garganta, pérdida de apetito, Claver Martin MD. Aspectos psicológicos del envejeci-
trastornos del sueño, etc.), síntomas afectivos miento. En: Agüera Ortiz L, Martín Carrasco M,
Cervilla J, editores. Psiquiatría Geriátrica. Barcelo-
(tristeza, irritabilidad, reacciones hostiles, cul-
na: Masson; 2002. p. 13-61.
pabilidad), pensamientos de muerte, funda- Hess TM, Osowski NL, Leclerc CM. Age and experien-
mentalmente el deseo de haber muerto junto al ce influences on the complexity of social inferences.
ser amado o en su lugar. Habitualmente estas Psychol Aging. 2005;20:447-59.
reacciones ocurren en los primeros 2-3 meses Nusbaum MR, Lenahan P, Sadovsky R. Sexual health
que siguen a la pérdida. A lo largo del primer in aging men and women: addressing the physiolo-
gic and psychological sexual changes that occur with
año la remisión de los síntomas debe ser prácti-
age. Geriatrics. 2005;60:18-23.
camente total, sin interferir en el desarrollo de Parry MG. Stanley Hall: psychologist and early geron-
la vida habitual del sujeto. Esta reacción de due- tologist. Am J Public Health. 2006;96:11-61.
lo normal puede transformarse en una reacción Sorkin DH, Rook KS. Interpersonal control strivings
de duelo complicado, bien por una reacción tar- and vulnerability to negative social exchanges in la-
día, bien porque los síntomas estén distorsiona- ter life. Psychol Aging. 2004;19:555-64.
Spaniol J, Madden DJ, Voss A. A diffusion model
dos o interfieran de forma significativa en la
analysis of adult age differences in episodic and se-
vida del sujeto. En cualquier caso, toda pérdi- mantic long-term memory retrieval. J Exp Psychol
da, muy frecuente en los ancianos, supone un Learn Mem Cogn. 2006;32:101-17.
claro factor de riesgo para el desarrollo de en- Turcotte J, Gagnon S, Poirier M. The effect of old age
fermedades psiquiátricas, que viene a sumarse on the learning of supraspan sequences. Psychol
Aging. 2005;20:251-60.
al resto de los factores previamente menciona-

Tiedemann A, Sherrington C, Lord SR Physiological
dos en este apartado.
and psychological predictors of walking speed in ol-
der community-dwelling people. Gerontology. 2005;
51:390-5.
RESUMEN West R, Bowry R. Effects of aging and working me-
mory demands on prospective memory. Psychophy-
siology. 2004;2:698-712.
A modo de resumen, puede decirse que las
Wieser MJ, Muhlberger A, Kenntner-Mabiala R, Pauli
modificaciones psicológicas que acompañan al P. Is emotion processing affected by advancing age?
envejecimiento, si bien no son generadoras per An event-related brain potential study. Brain Res.
se de patología, sí predisponen a la aparición de 2006;1:138-47.
Capítulo 6 53
53
SOCIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

E. Liaño Cuesta
La geriatría y la gerontología han plantea- En todo caso, y siguiendo la doctrina al

do siempre el estudio del proceso del envejeci- respecto emanada de las Naciones Unidas, la
miento desde un enfoque multidisciplinario en receta en la que se apoya un necesario envejeci-
el que, además de los factores biológicos deben miento activo consta de tres pilares básicos: sa-
tenerse en cuenta las circunstancias personales lud, entendida como ausencia de dependen-
en las que se ha desarrollado el individuo, el cia; seguridad, entendida en términos econó-
entorno étnico y social al que pertenece y la micos y sociales, y participación, entendida
época histórica que le ha tocado vivir. como integración en la vida comunitaria y
Es completamente distinto haber vivido la como parte integrante en la toma de decisio-
etapa de desarrollo personal como individuo a nes que puedan afectar al colectivo de perso-
principios del siglo XX que haberlo hecho des- nas mayores.
pués de la década de 1950, siendo la diferencia
de expectativa de vida media al nacimiento de
más de 25 años. Esto indica que los factores so- PRINCIPALES FACTORES
ciales tienen un efecto limitante sobre el poten- SOCIALES
cial genético individual en cuanto a longevidad
y que el estudio de las circunstancias sociales En una encuesta realizada a 1.491 ancianos,
constituye la base para planificar las reformas con posibilidad de respuesta múltiple, los prin-
necesarias con el fin de mejorar las condicio- cipales problemas expuestos fueron para un
nes en las que se desarrolla el potencial genético 46% los económicos, para un 43% los médicos
de toda una colectividad. y para un 26,6% la soledad, siendo el resto me-
Por último, es de destacar que los cambios nos del 10%.
que se introducen en las políticas sociales para
mejorar la cantidad y la calidad de vida no son
dictados por el avance de los conocimientos Empleo
científicos, sino por decisiones políticas que re-
flejan el pensamiento y las necesidades senti- La encuesta de población activa del tercer
das por la sociedad donde se producen. trimestre de 2004 estima que sólo algo más
Los españoles no planifican su vejez, porque de 100.000 personas mayores de 65 años
no fueron educados en la idea de que tenían que mantienen alguna relación con el mercado
ser responsables e independientes en el último de trabajo. La proporción de población que
cuarto de su vida. Pero tampoco parece que las permanece activa disminuye, como es lógico,
instituciones sociales se estén preparando para según aumenta la edad. Según esta encuesta,
cubrir las necesidades de una población envejeci- la tasa de actividad, es decir, el número de
da que se acerca hoy al 18% (porcentaje de suje- personas que permanece en el mercado la-
tos mayores de 65 años con respecto a la pobla- boral (ocupadas o desempleadas) entre los
ción total) y que será de casi un 25% en apenas mayores de 65 años era del 1,5%. La distin-
10 años (fig. 6-1). ción por sexo y edades nos dice que entre las
54 28.000
26.044
24.383
24.000
18.45619.180
18.412
20.000 18.114
17.580 17.777
14.673
16.000
14.183
12.712
12.000
9.103 9.615
6.530 7.151 7.983
8.000
4.000
0
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Figura 6-1. Gasto en vejez en euros por persona de 65 años o más, en la Europa de los quince (2001). Fuente:
European Communities, Eurostat Yearbook 2004.
personas mayores más jóvenes, de 65 a 69 Ingresos y jubilación

años, permanecen trabajando unas 5 de cada
100 hombres (5,2%) y menos de 3 de cada La jubilación supone el cese de la actividad
100 mujeres (2,8%). Por encima de los 69 laboral y la disminución concomitante de in-
años, la presencia en el mercado es casi sim- gresos. En España, la mayor parte de la renta
bólica (del 1% para los hombres y del 0,3% que perciben las personas con más de 65 años
para las mujeres). es la proveniente de las pensiones, contributi-
La escasa participación de los mayores en vas y no contributivas. La Eurostat divide el re-
actividades laborales es una característica muy corrido de las rentas de los hogares en seis in-
extendida por la Europa de los quince, quizá tervalos; en los tres primeros tramos (por de-
con la excepción de Irlanda y Portugal, países bajo de 1.190 euros mensuales) se sitúa el
en los que permanecen ocupados el 8,1 y el 40,5% de todos los hogares en general, pero
19,3%, respectivamente, de las personas de 65 esto aumenta hasta casi el 80% de los hogares
o más años. El promedio europeo se aleja bas- encabezados por una persona de 65 o más años
tante de estos dos casos, con una tasa de ocu- (71% si el sustentador principal es un hombre y
pación del 3,5%, unos dos puntos por encima 92,5% si es una mujer mayor).
de lo que la Eurostat (oficina estadística de la De entre los parámetros para observar cuál es
Unión Europea) estima para los mayores es- la situación de la renta media de los mayores de
pañoles. En todos los países, además, las muje- 65 años, la Eurostat ha seleccionado el del 60%
res mayores tienen tasas de participación conde la renta media por unidad de consumo de to-
siderablemente menores a las de sus coetáneos dos los hogares para establecer el umbral de po-
hombres (tabla 6-1). breza. Según este indicador el 18,8% de todos
Capítulo 6. Sociología del envejecimiento
Tabla 6-1. Tasa de empleoa de la población mayor de 65 años según sexo en la Europa 55
de los quince (2002)
Tasa de empleo
Ambos sexos Hombres Mujeres
Unión Europea-15 3,5 5,5 2,1

Alemania 4,9 8,2 2,5
Austria 2,8 4,2 1,8
Bélgica 1,2 2,0 1,6
Dinamarca 2,8 4,3 1,8
España 1,5 2,3 0,9
Finlandia 2,2 3,9 1,1
Francia 1,1 1,6 0,7
Grecia 4,7 7,6 2,4
Irlanda 8,1 14,8 3,0
Italia 3,3 6,1 1,3
Luxemburgo (1,3) (2,4) *
Países Bajos 4,1 7,3 1,7
Portugal 19,3 26,2 14,3
Reino Unido 5,3 7,6 3,6
Suecia 5,0 8,3 2,5
* Eurostat no facilita este dato por considerarlo extremadamente poco fiable.

(): dato poco fiable al estar basado en un número muy pequeño de unidades muestrales.
a
Tasa de empleo: porcentaje de ocupados con respecto a la población de cada grupo de edad.
Fuente: European Communities, Eurostat Yearbook 2004.
los españoles podría calificarse en el año 2002 algún tipo de pensión. De estas pensiones, la
como pobre; entre las personas mayores las pro- Seguridad Social se encarga de un 89%, y el
porciones son más altas: la tasa conjunta fue del resto corresponde a pensiones de clases pasivas
22,2%, más elevada para las mujeres (24,2%) y regímenes de funcionarios (el 4,2%), asisten-
que para los hombres (19,5%) (tabla 6-2). ciales (el 2,4%), benéficas (el 0,9%) y privadas
En cualquier caso, en la mayoría de los paí- (el 1,8%), según las fuentes citadas anterior-
ses, ser mayor de 65 años supone mayor riesgo mente.
de pobreza, mucho más en el caso de las muje- La pensión media de jubilación de la pobla-
res y más aún si la persona mayor vive sola. En ción española mayor de 65 años, según datos
el término medio de la Unión Europea, ser ma- de la propia Seguridad Social, fue en el año
yor de 65 años añade cuatro puntos a la tasa de 2005 de 688,17 euros. En cualquier caso, es
pobreza (desde el 15 hasta el 19%), ser mujer precisamente la población mayor de 80 años
añade otros dos (hasta el 21%) y vivir solo aña- la que más necesidades tiene y la que menos
de diez (hasta el 29%); en España las diferen- dinero percibe, máxime si es mujer.
cias según sexo y forma de convivencia son aún
más pronunciadas: ser mayor añade tres puntos
a la tasa de pobreza (desde el 19 hasta el 22%), Vivienda
pero ser mujer añade doce (35%), y vivir solo
más de veinte (hasta el 43%). Según los autores del Libro blanco sobre el mé-
La mayoría de los ingresos de la población dico y la tercera edad, sólo un 16% de la pobla-
anciana en nuestro país proviene de las pensio- ción anciana española vive en un hábitat ru-
nes. Un 85,6% de los mayores de 60 años cobra ral, y vive en residencias el 2,5% de los ancia-
56 Tabla 6-2. Renta media equivalente de los mayores según la forma de convivencia en la Europa de los
quince (2001)
Mayores de 65 años
Ingresos en euros Índicesa
Todos Mayor Pareja Mayor Pareja

los hogares solo mayor solo mayor
Unión Europea-15 15.613 s 12.172 s 15.060 s 78,0 96,5

Alemania 17.742 15.384 18.142 86,7 102,3
Austria 16.611 12.992 15.823 78,2 95,3
Bélgica 17.803 13.192 16.772 74,1 94,2
Dinamarca 21.620 14.967 17.882 69,2 82,7
España 10.602 7.105 9.133 67,0 86,1
Finlandia 16.219 10.391 15.130 64,1 93,3
Francia 16.496 13.641 15.940 82,7 96,6
Grecia 8.262 5.965 6.598 72,2 79,9
Irlanda 15.487 8.267 14.557 53,4 94,0
Italia 11.320 9.101 11.458 80,4 101,2
Luxemburgo 26.360 25.796 23.748 97,9 90,1
Países Bajos 15.518 14.708 16.859 94,8 108,6
Portugal 7.634 5.187 6.572 67,9 86,1
Reino Unido 20.441 13.856 18.640 67,8 91,2
Suecia 17.938 13.132 16.285 73,2 101,9
a
Índice base 100: renta media equivalente de todos los hogares en cada uno de los países.
Fuente: Eurostat, New Cronos, Population and Social Conditions, 2001.
nos. El porcentaje de ancianos que viven en duales en mal estado, humedades en la parte
instituciones en otros países de Europa varía baja del edificio o filtraciones en los tejados o
entre un 1% en Grecia y Yugoslavia y un 9% cubiertas. Esta definición corresponde al esta-
en los Países Bajos. do que el INE califica de deficiente; además,
Otro aspecto de interés sobre el lugar de re- distingue otros dos grados en los que el dete-
sidencia es el alto porcentaje de ancianos que rioro del edificio es mayor: malo, si existen
viven a temporadas con sus familiares: según el grietas acusadas o abombamientos en alguna
Libro blanco, un 6% de los ancianos de nuestro de sus fachadas, hay hundimientos o falta de
país pasa temporadas de más de 15 días en do- horizontalidad en techos o suelos o se apre-
micilios distintos al habitual. cia que ha cedido la sustentación del edificio;
La primera información con respecto a las y ruinoso, si está apuntalado, tiene declara-
viviendas se refiere al régimen de tenencia. En ción oficial de ruina o se está tramitando la
España, en 2001, casi nueve de cada diez ma- declaración.
yores (87,2%) residen en una vivienda en pro- Aproximadamente uno de cada diez mayo-
piedad, la mayoría (81,8%) libre de cargas, lo res vive en un edificio que presenta las deficien-
que constituye, sin duda, un alivio para los pre- cias descritas: el 0,59% en edificios ruinosos, el
supuestos de los mayores. 1,59% en edificios en mal estado y un 7,52%
El Instituto Nacional de Estadística (INE) en deficientes. Las proporciones son pequeñas,
establece que un edificio se encuentra en mal pero en términos absolutos significa que, en
estado de conservación si presenta, al menos, 2001, más de 40.000 personas mayores tenían
bajadas de lluvia, evacuación de aguas resi- su vivienda en ruinas, unas 110.000 en mal es-
tado y más de 500.000 vivían en un edificio cia más habitual. De este análisis se ha exclui-
57
con deficiencias. do a la población que habita en el ámbito resi-
De todos estos datos se infiere que, para favo- dencial, con cifras que se mueven entre el 3,5
recer la no institucionalización de nuestros ancia- y el 4%.
nos, se debería realizar un importante esfuerzo La distribución del censo también indica un
de mejora y acondicionamiento en los hogares elevado grado de autonomía, en la medida en
para posibilitar la independencia de aquéllos. que sólo el 13,1% de los mayores reside en ho-
gares que corresponden a otros núcleos fami-
liares que no son los suyos, y menos del 2%
Modos de convivencia en residencias colectivas.
Como ya hemos mencionado, la soledad o el

aislamiento social son sentidos por los ancianos Ocio y tiempo libre
como el tercer problema más importante y,
desde otro punto de vista, la compañía es su En el plano sociocultural el anciano carece
tercer deseo más ferviente después de la salud y de una educación para la vejez, para el ocio y
el dinero. para aprovechar y disfrutar el tiempo libre.
La pérdida de las personas queridas (33%) y Las actividades más frecuentes en la vida
en un porcentaje similar el hecho de vivir solos cotidiana de los mayores son, por este orden:
explican dos tercios de los sentimientos de so- ver la televisión, estar con personas de su edad,
ledad y son difícilmente modificables. Sin em- ir al parque, oír la radio, hacer la compra y reu-
bargo, según los autores del Libro blanco, hay nirse con amigos.
un 13% que se siente solo por falta de contac- La lectura, la compañía de personas de ge-
tos sociales y sólo un 6% por falta de interés de neraciones jóvenes, las visitas a otros familia-
la familia. Otro 5% se siente así por su incapa- res que no viven en el mismo domicilio, así
cidad física. El estudio realizado por Dooghe como los bares y cafeterías, ocupan el tiempo
refleja que los ancianos europeos se sienten diario de una proporción que se sitúa entre la
menos solos que los españoles, únicamente un tercera y la cuarta parte de todos los mayores.
5% lo considera un problema. Los trabajos manuales son menos frecuentes,
Las formas de convivencia más comunes el más habitual consiste en cuidar un pequeño
entre los mayores españoles son la vida con el huerto o jardín (16,3%), le siguen las labores de
cónyuge (41%), con hijos (35,7%), solo (14,2%) costura (14,5%) y bastante más lejos hacer bri-
o con otros familiares (7,1%) (tabla 6-3). La edad colaje o manualidades (5,4%). Tampoco son
y el sexo matizan de forma notable estas cifras raras las actividades de sociabilidad más orga-
medias, de suerte que a partir de los 80 años es nizada, el 12,6%, uno de cada ocho, acude to-
el vivir con hijos (44,5%) la forma de conviven- dos o casi todos los días a un centro social o
Tabla 6-3. Modalidades de convivencia en mayores de 65 años según sexo y edad en medio comunitario
Total Hombres Mujeres 65-69 70-74 75-79 >80
Solos 14,2 6,9 19,6 13,0 13,9 15,2 15,0

Con su pareja 41,3 53,6 32,2 46,8 46,3 45,9 30,0
Con sus hijos 35,7 32,2 38,1 33,7 30,9 29,7 44,5
Con otros familiares 7,0 6,1 8,0 6,2 7,2 8,1 7,3
Con empleado/a hogar 0,5 0,1 0,8 0,0 0,2 0,5 1,2
Otras personas 1,1 0,9 1,3 0,3 1,5 0,5 2,0
Tomada de Estudio Geriatría XXI, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2000.

asociación de mayores, y otro 6,1% a un club o conjunto total. En 1996 había 5.964 asociacio-
58
sociedad recreativa; por fin, el 1,4% participa nes de mayores, de las que el 65% se fundó des-
en actividades de voluntariado social. Las ac- pués de 1985.
tividades de formación son bastante menos fre- Los consejos de mayores son órganos de re-
cuentes, apenas el 1,4% ha recibido clases y un presentación y asesoramiento de personas
0,6% las ha impartido de una manera más o mayores dentro de la administración pública.
menos formalizada. El Consejo Estatal de las Personas Mayores se
El uso de las nuevas tecnologías de la infor- creó en 1993 como órgano consultivo de la
mación no está muy difundido entre los ma- Administración General del Estado, con el
yores, apenas el 3,6% de los mayores había uti- objetivo de «institucionalizar la colaboración
lizado un ordenador en el curso del trimestre y participación del movimiento asociativo de
anterior a la aplicación del cuestionario, en tér- los mayores en la definición, inserción social
minos absolutos, según la propia encuesta, se- y calidad de vida dirigidas a este sector de po-
rían unos 264.000 usuarios mayores, de ellos blación, en el campo de las competencias
unos 53.000 superan los 75 años de edad. atribuidas a la Administración General del
Estado».
Participación social
Seguridad
En la introducción de este capítulo hemos
visto que la participación social es uno de los En España se han experimentado, a lo largo
objetivos irrenunciables de cara a la consecu- de la segunda mitad del siglo XX y en este siglo
ción de un envejecimiento activo y exitoso. XXI, cambios verdaderamente significativos en
Esta participación puede efectuarse desde nive- cuanto a protección social de las personas ma-
les simples, como la incorporación a hogares o yores. Señalamos como más importantes:
centros de día hasta ámbitos institucionales,
como es la asunción de responsabilidades en 1. La universalización de la sanidad y de la Se-
organismos nacionales o internacionales. guridad Social y, por tanto, la generaliza-
Se estima que el 60% de los hombres y el ción de la atención sanitaria y la garantía
33% de las mujeres acuden con regularidad (al de prestación económica, obviamente no
menos, una vez a la semana) a un hogar o club siempre suficiente, como hemos podido
para personas mayores. Un número cada vez observar en el apartado dedicado a las
más importante participa en programas de vaca- pensiones.
ciones, a coste muy razonable, específicamente 2. La Ley de bases de la Seguridad Social de
diseñados para ellos. Aunque es el IMSERSO 1966 y 1974, que regula el modelo de Se-
el principal motor de estas actividades, la rea- guridad Social y que considera a los servi-
lidad es que se ofertan desde prácticamente to- cios sociales como «prestaciones comple-
das las administraciones públicas e incluso or- mentarias» de la Seguridad Social, gestio-
ganizaciones privadas sin ánimo de lucro. nadas por el Instituto Nacional de Servi-
El asociacionismo de las personas mayores es cios Sociales (INSERSO) hasta que se cul-
en España una asignatura pendiente que no ha minó el proceso de transferencias a las 17
seguido un desarrollo paralelo al experimenta- comunidades autónomas, así como la
do en otros países europeos y apenas uno de asunción de responsabilidades en este
cada tres ancianos pertenece a una asociación campo por parte de las autoridades locales
del sector, pese al importante número de las municipales.
mismas. 3. La Constitución Española de 1978 establece,
En 1992 había más de 85.000 asociaciones en su artículo 50, que «los poderes públi-
registradas, de ellas, las asociaciones de perso- cos garantizarán, mediante pensiones ade-
nas mayores sólo representaban un 1,37% del cuadas y periódicamente actualizadas, la
suficiencia económica a los ciudadanos 1 de enero de 2007 y está previsto que ese
59
durante la tercera edad. Asimismo, y con año más de 200.000 personas, las más ne-
independencia de las obligaciones familia- cesitadas (el 15% de los 1,3 millones de
res, promoverán su bienestar mediante un dependientes que hay), se beneficiarán de
sistema de servicios sociales que atende- estas ayudas.
rán sus problemas específicos de salud, vi-
vienda, cultura y ocio».
4. La Ley de prestaciones no contributivas (1990) Bibliografía
extiende los beneficios de la Seguridad So-
cial a todas las personas mayores de 65 años Aiguabella J, González M. Análisis de necesidades de
aunque no hayan cotizado lo suficiente personas adultas con grave discapacidad. Madrid:
para tener derecho a las pensiones y pres- Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 1996.
Bazo, MT, García Sanz B, Maiztegui Oñate C, Martí-
taciones de carácter contributivo.
nez P. Envejecimiento y sociedad: una perspectiva
5. La Ley de promoción de la autonomía personal internacional. Madrid: Sociedad Española de Geria-
y atención a las personas en situación de de- tría y Gerontología; 1998.
pendencia y a las familias, más conocida Encuesta Nacional de Salud 2003. Madrid: Ministerio
como «Ley de dependencia», sienta las ba- de Sanidad y Consumo; 2005.
ses para construir el futuro Sistema Nacio- European Communities. Eurostat Yearbook 2004. The
statistical Guide to Europe. Data 1992-2002. Lu-
nal de Atención a la Dependencia, que fi-
xemburgo: Office for Official Publications of the Eu-
nanciará los servicios que necesitan las ropean Communities, 2004.
personas dependientes, bien por sufrir una Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Pobla-
enfermedad o accidente invalidante o al ción Activa. Madrid: INE; 2004.
llegar a la vejez. El 20 de abril de 2006 fue Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Panel Ho-
aprobada por el Consejo de Ministros, y el gares de la Unión Europea. Madrid: INE; 1999.
Instituto Nacional de Migraciones y Servicios Sociales.
30 de noviembre de 2006 fue aprobada de
Las Personas Mayores en España. Informe 2004.
forma definitiva en el Pleno del Congreso Madrid: IMSERSO; 2005.
de los Diputados con una amplia mayo- Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
ría. La Ley iniciará su andadura gradual el tría XXI. Madrid: Editores Médicos SA; 2000.
GUILLEN_2ed_061_072_07_MT.qxd 30/10/07 17:16 Página 61
Capítulo 7 61
61
ENVEJECIMIENTO Y PATOLOGÍA:
INDICADORES DE SALUD
F. Guillén Llera
El envejecimiento humano es un proceso fi- vamos a mover, situando luego en él los princi-
siológico que evoluciona, con evidentes cam- pales datos al respecto, apoyados básicamente
bios morfológicos y funcionales, desde el naci- en la más reciente Encuesta Nacional de Sa-
miento hasta la muerte. Sin embargo, el viejo lud y también en otras publicaciones, muchas
aserto senequiano de que «la vejez es en sí mis- de ellas auspiciadas, como es el caso de Geria-
ma enfermedad» ha planeado siempre sobre el tría XXI, por la Sociedad Española de Geriatría
campo de la gerontología, apoyado en la ob- y Gerontología.
via realidad de que la caída de la vitalidad, igual-
mente fisiológica con el paso de los años y en-
tendida como la capacidad para hacer frente a SITUACIONES DE ENFERMEDAD
las necesidades biológicas, condiciona una ma-
yor vulnerabilidad en las personas mayores y, En geriatría es imprescindible separar las
por ello, una mayor prevalencia de situaciones distintas situaciones de enfermedad, tanto des-
de enfermedad e incapacidad. de un punto de vista etiológico como cronoló-
En este contexto, el envejecimiento será fi- gico, cuantificando y cualificando sus conse-
siológico «cuando se cumplan parámetros bioló- cuencias funcionales (fig. 7-1). Tal categoriza-
gicos aceptados para los distintos tramos de ción resultará imprescindible a la hora de de-
edad y se mantenga una aceptable capacidad terminar, para un paciente concreto, cuál es el
de relación con el medio social». Por el contra- recurso más adecuado.

rio, será patológico «cuando la incidencia de en- Por enfermedad aguda entenderemos la que
fermedad altere los citados parámetros y difi- en sí misma, con comienzo habitualmente
culte o impida las relaciones sociales». brusco, tiene una evolución recortada en el
La realidad es que el progresivo incremento tiempo, pudiendo caminar hacia la curación,
de los índices de envejecimiento y de la expec- con o sin secuelas, o hacia la cronicidad. El tér-
tativa de vida han puesto de manifiesto, aún mino enfermedad crónica viene a reflejar la exis-
más si cabe, la alta incidencia y prevalencia tencia de una patología que permanece y pro-
tanto de enfermedad como de discapacidad en- gresa durante un espacio de tiempo dilatado y
tre los grupos de personas de edades más avan- que acompaña habitualmente al paciente de
zadas, originando una verdadera «geriatriza- por vida, ya que son excepcionales las posibili-
ción de la medicina», entendida como alto con- dades de regresión ad integrum. Esta cronicidad
sumo de recursos asistenciales por este crecien- necesita un apellido, ya que la enfermedad
te sector de la población. puede ser no incapacitante; por ejemplo, la dia-
En este capítulo trataremos de cuantificar betes o la hipertensión arterial son enfermeda-
la incidencia y prevalencia de enfermedad e in- des crónicas que, en sí, y salvo complicaciones,
capacidad entre la población anciana. Inicial- no son incapacitantes. Ejemplos de enfermeda-
mente expondremos algunas definiciones pre- des per se sí incapacitantes son el ictus, los reu-
vias a objeto de delimitar el terreno en que nos matismos, las demencias y un largo etcétera.
de salud autopercibida es un claro marcador de

62
Enfermedad aguda Curación temprana mortalidad.
Las diferentes Encuestas Nacionales de Sa-
lud (ENSE) estiman que el 40% de las perso-
Enfermedad crónica nas mayores de 65 años consideran su salud
como buena o muy buena, porcentaje que se
reduce hasta el 32% si el corte se efectúa por
No incapacitante Grado de inca- encima de los 75 años, siempre con una clara
pacidad
Posibilidad de significación a favor de los hombres. Apenas
Incapacitante reversión un 20% de los encuestados percibe su estado de
Origen físico o salud como malo o muy malo, dato que se
mental
acrecienta hasta el 30% en los grupos de mayo-
Enfermedad terminal res de 75 años edad y muy específicamente en
las mujeres. La tabla 7-1 muestra los recientes
datos al respecto proporcionados por la En-
cuesta Nacional de Salud del año 2003, publi-
Figura 7-1. Situaciones de enfermedad.
cados en 2005.
HÁBITOS DE VIDA
La incapacidad tiene, además, que clasificarse DE LAS PERSONAS MAYORES
en grados de dependencia: ligera, moderada y
grave, ya que no es lo mismo tener alguna di- Por su innegable relación con el estado de
ficultad para bajar una escalera que perma- salud, revisamos algunos de los principales há-
necer inmovilizado en una cama o un sillón bitos de vida de la población anciana.
y, sobre todo, se debe valorar en cuanto a po-
sibilidades de reversibilidad. Finalmente, habrá
que fijar el origen de la incapacidad, físico o Actividad física
mental.
La actividad física mejora el estado de sa-
lud a cualquier edad, disminuyendo la inci-
GRADO DE SALUD PERCIBIDA dencia o intensidad de enfermedades tales
POR LAS PERSONAS MAYORES como la patología coronaria, la diabetes melli-
tus o la hipertensión. Su práctica es recomen-
La percepción del propio estado de salud es dada, con categoría máxima, en todos los con-
el primer indicador que hay que analizar a la sensos internacionales sobre prevención. Ade-
hora de evaluar a la población anciana desde el más, existen importantes evidencias de que la
punto de vista sanitario. Es un indicador, ob- actividad física aumenta la longevidad en
viamente subjetivo, que refleja exclusivamente hombres y mujeres de edad media. Por el con-
la sensación de bienestar individual y que no trario, la inactividad física es un factor de ries-
presupone la presencia o ausencia de enferme- go asociado a la incapacidad que conlleva una
dad, pese a su lógica relación, no fácil de obje- mayor mortalidad.
tivar y que exigiría exámenes de salud a esa Los datos españoles muestran que, a eda-
misma población. Sin embargo, su importan- des avanzadas, menos del 4% de los individuos
cia es definitiva, ya que los datos disponibles realiza actividad física regular varias veces al
indican que la salud representa, para el 86,4% mes y que entre el 50 y el 60% manifiesta que
de las personas mayores, el principal motivo de no hace ningún tipo de ejercicio, incluido el
preocupación y, además, hay suficientes evi- paseo, elemento fundamental en la salud de las
dencias que demuestran que un pobre estado personas mayores. Los datos de la ENSE 2003
Capítulo 7. Envejecimiento y patología: indicadores de salud
Tabla 7-1. Percepción del estado de salud (%). Población total, 65-74 años y mayores de 75 años 63
Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Total 65-74 65-74 >75 >75
Muy bien 14,2 6,0 2,2 4,0 1,9

Bien 56,8 39,0 32,2 35,0 24,9
Regular 20,8 41,2 41,7 35,4 39,5
Mal 6,2 10,5 19,2 18,3 24,8
Muy mal 2,0 3,2 4,7 7,3 9,0
Tomada de la Encuesta Nacional de Salud 2003, del Ministerio de Sanidad y Consumo.
indican que hasta un 58% de las personas ma- hombres y, por supuesto, no pierden su carac-
yores de 75 años permanecen sentadas la ma- terística de factor de riesgo. Por ello, pese a los
yor parte del día. argumentos contrarios a prohibir los escasos
«pequeños placeres» todavía al alcance de las
personas mayores, es necesario ser beligerante
Reposo en este punto, con todas las matizaciones indi-
viduales que se quiera.
La alternancia razonable de períodos de ac- Aunque los datos sobre consumo de tabaco
tividad física o mental y descanso es básica muestran una importante disminución entre
para la salud. En este contexto, el descanso los mayores, quizá por una «selección natural»,
nocturno se convierte en objetivo prioritario, aún fuma más de un 10% de personas entre los
dado que el insomnio es un importante proble- 65 y 75 años y más de un 7% de los mayores de
ma de salud en las personas mayores, referido 75 años, siendo respectivamente de un 21 y un
hasta por el 20% de ellas, aunque se estima que 25,3% el porcentaje de ex fumadores existente
al menos un 40% presenta alteraciones del sue- en ambos tramos de edad.
ño en forma de dificultad para conciliarlo y, El consumo de alcohol es otro indiscutible
más frecuentemente aún, de despertares noc- factor de riesgo, pese a los estudios que mues-
turnos repetidos. La población que presenta tran una posible disminución de la morbimor-
insomnio tiene un mayor riesgo de caídas y talidad coronaria por el consumo de dosis lige-
accidentes, superior consumo de alcohol y ras-moderadas, de entre 20 y 25 g, lo que supone
fármacos, y frecuente somnolencia diurna. En apenas un cuarto de litro de vino al día. Según
la ENSE 2003, sólo el 16% de los mayores de la ENSE 2003, entre los 65 y los 74 años, el
75 años manifiesta dormir menos de 6 horas 46% de la población encuestada manifiesta ha-
diarias. ber consumido alcohol en los últimos 12 me-
La siesta es una costumbre beneficiosa para ses. Se puede estimar que, de ellos, un 33%
los ancianos siempre que no se practique inme- hace un consumo moderado, un 10% medio y
diatamente después de la comida, se alterne un 3% excesivo. Los datos son algo más favo-
con períodos de actividad física y su duración rables para edades superiores a 75 años (35%)
no afecte al descanso nocturno. y siempre muy inferiores en el sexo femenino.
Desde un punto de vista clínico es funda-
mental no considerar en ningún caso el al-
Consumo de tabaco y alcohol cohol, ni siquiera a las mencionadas dosis, como
posible tratamiento médico, y es más prudente,
Ambas drogas son de uso relativamente fre- al menos como regla general, desaconsejar su
cuente en las edades avanzadas, sobre todo en uso.
64 PREVALENCIA DE ENFERMEDAD medad pulmonar, la diabetes, la hipercolestero-

lemia, la depresión y la demencia (tabla 7-2).
En relación con los datos sobre salud auto- No se han recogido en esta tabla las patologías
percibida aportados, podría pensarse que el de los órganos de los sentidos (cataratas, hipoacu-
40% de la población de edad avanzada que sias, etc.), muy prevalentes en este sector de la
manifiesta que su salud es buena no presenta población.
enfermedad alguna. Una simple anamnesis
pondría de manifiesto la presencia de un buen 1. En el medio comunitario, los motivos más
número de enfermedades, triviales o no, en ese frecuentes de consulta al médico de aten-
grupo de personas y en una adecuada explora- ción primaria son las algias, y las molestias
ción clínica y complementaria; la excepción se- reumáticas ocupan los lugares más desta-
ría la ausencia de patología en esos ancianos. cados como motivo de consulta, acompa-
Los sucesivas encuestas nacionales de salud ñadas del insomnio, la hipertensión arte-
españolas sugieren que el 81,3% de los hombres rial y las alteraciones de los órganos de los
y el 87,8% de las mujeres mayores de 65 años sentidos. Patologías más diferenciadas
tienen algún tipo de enfermedad crónica. Estas como la diabetes, insuficiencia cardíaca,
cifras, que parecen muy elevadas, no deberían bronconeumopatía crónica obstructiva o
llamarnos a engaño, ya que son excepcionales depresión ocupan igualmente lugares des-
las personas de edad avanzada que están libres tacados.
de toda enfermedad, incluida, por ejemplo, la 2. En el medio residencial la topología del an-
artrosis cervical moderada. En autopsias re- ciano ingresado matiza un tanto la preva-
gladas, por encima de los 80 años, es igual- lencia de enfermedades. Por lo general, son
mente excepcional la ausencia de todo hallaz- pacientes portadores de enfermedades cró-
go patológico. En cualquier caso, en geriatría nicas y condicionados por situaciones de
hay que decantarse, seguramente como en el incapacidad y frecuentes alteraciones men-
resto de la clínica, más por el «enfermo» que tales. Las enfermedades cardiovasculares,
por la edad. El concepto de anciano sano no siem- incluyendo el ictus, ocupan el primer lugar
pre va ligado a la ausencia absoluta de enferme- (55,7%), seguidas de las patologías de la vi-
dad y quizá debiera, en este sentido, ser sustitui- sión (55,3%), las enfermedades osteoarticu-
do, para evitar confusionismo, por el de anciano lares (52,4%) y las enfermedades neurológi-
autónomo y mejor aún por su edad funcional.
Tabla 7-2. Enfermedades crónicas más preva-

Enfermedades más frecuentes lentes en la población anciana (%)a
En todas las estimaciones sobre patologías Hipertensión arterial 50-70
más prevalentes en la personas mayores desta- Artrosis-artritis 56,3
can las enfermedades cardiovasculares, inclui- Enfermedad prostática 30
da la hipertensión arterial y osteoarticular. Los Cardiopatías 29
datos recogidos en Geriatría XXI, elaborados a Hipercolesterolemia 26
Diabetes mellitus 16,8
partir de los resultados obtenidos sobre mues-
Bronconeumopatía crónica 14,5
tras de miles de individuos, todos ellos mayo- Depresión 11
res de 65 años, muestran una prevalencia de hi- Demencia 7,7
pertensión arterial (criterios 140/90 mmHg) Patología cerebrovascular 6,9
cercana al 70% si se efectúa una toma reglada Tumores 3
de las cifras tensionales y de patología articular Parkinson 2,3
degenerativa por encima del 50%, ocupando la a
Se excluyen las patologías de los órganos de los sentidos.
tercera posición las cardiopatías y las enferme- Tomada de Geriatría XXI (datos estudios ECEHA y Toledo), Socie-
dades prostáticas y lugares destacados la enfer- dad Española de Geriatría y Gerontología, 2000.
cas (48,8%), con la demencia como princi- El desconocimiento de estas «patologías ice-
65
pal entidad clínica. berg» puede explicarse por diversas causas, en
3. En el medio hospitalario, y sobre datos de uni- ocasiones achacables al propio paciente pero
dades geriátricas de agudos, las patologías también debidas al tipo de historia clínica rea-
más predominantes son sobre todo las realizada por el médico. Algunas enfermedades
gudizaciones de enfermedades crónicas pul- no son referidas por el anciano por un malen-
monares, la insuficiencia cardíaca, el ictus y tendido pudor (p. ej., escapes de orina) y, ha-
los procesos infecciosos, con la neumonía y bitualmente, por no referir los posibles sínto-
la infección del tracto urinario como entida- mas, sea por incapacidad para valorarlos (caso
des más frecuentes en esta área. de la depresión o el deterioro cognitivo), sea
Obviamente, en unidades de recupe- por achacarlos al propio proceso de envejeci-
ración funcional las patologías se decan- miento. En lo que se refiere al médico, es ne-
tan hacia procesos más necesitados de re- cesario insistir en que la historia clínica tradi-
habilitación, como el ictus o la fractura de cional no es suficiente ante un típico paciente
cadera. En los hospitales de apoyo y en las geriátrico, ya que no incluye habitualmente da-
unidades de cuidados paliativos las pato- tos sobre la situación funcional, física, mental
logías más prevalentes son, lógicamente, y social previa, ni tampoco la detección de pro-
las derivadas de estos ámbitos asistencia- cesos ligados o precursores de situaciones de
les, es decir, enfermedades que precisan incapacidad, como es el caso, por ejemplo, de
cuidados de larga duración en el caso de las deformidades de los pies.
los primeros y patologías básicamente on-
cológicas en el segundo caso.
Síndromes geriátricos
Patologías no informadas Se entiende por síndromes geriátricos un
conjunto de cuadros originados por la conjun-
En geriatría es habitual la presencia de «pa- ción de diferentes patologías y que tiene su ex-
tologías iceberg», es decir, de enfermedades no presión a través de entidades patológicas no
conocidas por el paciente ni por su médico. Es- encuadradas en las enfermedades habituales
tas enfermedades son, con frecuencia, origen y, por ello, raramente estudiados en los libros
de incapacidades no explicadas por las patolo- de patología médica al uso. Algunos ejemplos
gías previamente documentadas. Este concep- típicos son las caídas, la incontinencia, la mal-
to funcional obliga a medir la enfermedad a nutrición y el deterioro cognitivo (tabla 7-3).
través de sus consecuencias y no sólo a partir Son muy prevalentes en el anciano y fre-
de las causas que la generan. La presencia de cuente origen de incapacidad y enfermedad
una determinada enfermedad no permite cono- oculta. Se conocen también como «gigantes de
cer per se cuál es el grado de relación entre esa
patología y el grado de incapacidad que se pre-
senta. En la misma línea, la existencia de una
incapacidad concreta no siempre es la conse- Tabla 7-3. Principales síndromes geriátricos
cuencia obligada de la patología del órgano ra- Deterioro cognitivo Inestabilidad y caídas
zonablemente responsable de la misma. Delirium Úlceras por presión
En un tradicional estudio inglés se compara- Depresión Incontinencia
ron los diagnósticos existentes en las historias Insomnio Mareos y síncopes
clínicas de los médicos de familia con los obteni- Malnutrición Estreñimiento e impacta-
dos tras la práctica de una valoración geriátrica Deshidratación ción fecal
Iatrogenia Hipotermias
exhaustiva. Las principales patologías no infor-
Deprivación sensorial Deterioro funcional
madas fueron la depresión, el deterioro cogniti- Inmovilismo
vo, la incontinencia urinaria y la malnutrición.
la geriatría» y su estudio resulta imprescindi- 3. Actividades avanzadas de la vida diaria

66
ble en el contexto de una valoración geriátrica (AAVD). Se refieren a la ejecución de ta-
exhaustiva. La detección y el estudio protoco- reas más sofisticadas relacionadas con las
lizado de los síndromes geriátricos es una exi- necesidades de interacción social, pro-
gencia obligada ante cualquier paciente ancia- yección personal o profesional. Se inclu-
no y, por ello, su estudio en profundidad es yen actos tales como llevar asuntos eco-
una parte esencial de este libro. Finalmente, nómicos, viajar, ir al cine, gestionar un
destacan la necesidad de un abordaje global y huerto, etc.
multidisciplinar de estos síndromes, lo que im-
plica recurrir en un gran porcentaje de casos a
la rehabilitación. Prevalencia de incapacidad
Se estima que al menos un 1% de la pobla-
SITUACIONES DE INCAPACIDAD ción anciana está totalmente inmovilizada, un
6% presenta graves limitaciones en las ABVD,
A lo largo de las páginas de este libro el lec- para las que obviamente necesitan continua
tor encontrará múltiples referencias a la indiso- ayuda, y que hasta un 10% más presenta inca-
luble relación entre geriatría e incapacidad, ya pacidad moderada.
que la prevención, y la recuperación y atención La Encuesta sobre discapacidades, deficien-
en su caso, de la pérdida de la capacidad fun- cias y estado de salud, de 1999, publicada por el
cional es la base en la que se apoya toda la ac- Instituto Nacional de Estadística, informa que
ción geriátrica como especialidad médica. hasta un 32% de los mayores de 65 años presen-
ta algún tipo de discapacidad, lo que, en números
absolutos, supone la escalofriante cifra de 2,5 mi-
Conceptos llones de personas en este grupo de edad, lógica-
mente con mucho mayor impacto en los grupos
Se entiende como incapacidad la pérdida de edad más avanzada, tal como puede verse en
de la competencia de un individuo para reali- la figura 7-2, con un importante salto por encima
zar las tareas esenciales de la vida diaria. Su de los 85 años. Es preciso tener en cuenta que en
prevalencia se estima en función de paráme- la encuesta se valoran AIVD, algunas tan delica-
tros relacionados con actividades cotidianas. das como cortarse las uñas de los pies. En todo
Como introducción a los capítulos referentes caso, casi un 18% de la muestra presenta dificul-
a valoración geriátrica integral, adelantamos los tades para desplazarse fuera del hogar, datos
siguientes conceptos básicos en relación con ac- coincidentes con el estudio CIS-IMSERSO-1998,
tividades afectadas por situaciones de incapaci- según el cual casi 400.000 personas mayores es-
dad: pañolas tienen problemas para desplazarse con
normalidad dentro de su propia casa; un 19,2%
1. Actividades básicas de la vida diaria utiliza bastón, un 1,7% andador y un 2,7% silla
(ABVD). Comprenden todos aquellos ac- de ruedas.
tos esenciales para el día a día, tales La Encuesta Nacional de Salud de 2003 ci-
como asearse, ir al baño, preparar la co- fra en torno al 60% el porcentaje de personas
mida, desplazarse dentro y fuera del ho- mayores de 80 años que declara dificultad para
gar, etc. realizar algunas actividades de la vida diaria,
2. Actividades instrumentales de la vida dia- con cifras más elevadas en mujeres (67%). El
ria (AIVD). Se incluyen actividades esen- origen de la incapacidad es físico en el 80% de
ciales para la vida independiente y que los mayores de 65 años y mental o mixto en el
precisan una mayor destreza, como pue- 20% restante (tabla 7-4).
den ser llamar por teléfono, manejar dine- Hay que insistir en que las encuestas no son
ro o controlar la propia medicación. específicas para ancianos (apenas un 20% de
X 1.000 67
700 Hombres
600 Mujeres
Total >65 años
500
400
300 Sí
32%
200 No
68%
100
0
6-15 16-44 45-64 65-84 >85
Años
Figura 7-2. Discapacidad total y por edades. Tomada de INE, 1999.
la muestra) y que están realizadas sobre pobla- se las uñas de los pies, caminar 1 h seguida y
ción no institucionalizada. En residencias de agacharse para limpiar una mancha del suelo.
ancianos las cifras son muy superiores a las re- En residencias de ancianos un 29% de los resi-
cogidas en el medio comunitario. Hasta un dentes es incapaz de usar el teléfono, un 41,1%
44% de los residentes tienen dificultad para de manejar su medicación y un 38,6% de llevar
desplazarse. Sólo un 27% de los residentes sus finanzas.
está libre de incapacidad, y en un 15,2% la de-
pendencia es muy alta, como en aquellas per-
sonas que permanecen en la cama o sentadas Principales enfermedades
en un sillón. incapacitantes
A la hora de analizar qué actividades de la

vida diaria son las más afectadas, los datos de Resulta obvio que en el origen de la incapa-
la ENSE sitúan en los primeros lugares cortar- cidad coinciden muy diversas patologías.
Quizá lo más importante sea su prevención,
su identificación temprana y la corrección de
su evolución desfavorable, no siempre inevi-
Tabla 7-4. Población que declara dificultad para table.
las actividades de la vida diaria (%) En geriatría, el mayor interés se centra en
Ambos
las siguientes patologías, muy prevalentes en
sexos Hombres Mujeres las personas mayores y de alta potencialidad
invalidante:
Total 7,0 5,4 8,6
De 0 a 24 años 1,1 1,4 0,8 1. Enfermedades osteoarticulares, con la os-
De 25 a 44 años 2,1 1,8 2,5 teoporosis y los distintos tipos de artrosis
De 45 a 64 años 5,0 4,4 5,6 al frente.
De 65 a 79 años 20,9 18,7 22,8
2. Accidente cerebrovascular agudo.
De 80 y más años 59,8 46,2 67,1
3. Cuadros neurológicos, con la enfermedad
Tomada de la Encuesta Nacional de Salud 2003. de Parkinson como estandarte.
4. Enfermedades mentales, fundamental- Las personas institucionalizadas consu-

68
mente la demencia y, en concreto, la en- men mayor número de fármacos según el es-
fermedad de Alzheimer. tudio IMSERSO-SEGG, sólo un 5% de los
5. Enfermedades de los órganos de los senti- residentes no consumía ningún fármaco.
dos, tan frecuentes y en demasiadas oca- El incumplimiento terapéutico es muy ele-
siones causantes de deprivación sensorial. vado entre la población anciana. Los datos de
6. Cuadros residuales, consecuencia de frac- 2004 del Sistema Nacional de Salud indican
turas de fémur de evoluciones desfavora- que hasta un 50% no cumple correctamente la
bles y también de amputaciones y otras prescripción y que este incumplimiento, en-
patologías. tre otras variables, está directamente rela-
7. Enfermedades orgánicas avanzadas, no cionado con el número de fármacos que to-
causantes per se de falta de movilidad, pero man (del 25% si toman un fármaco, el 32% si
sí capaces de originar graves limitaciones toman dos, el 46% en caso de tres, el 65% si
funcionales, como es, por ejemplo, el caso consumen cuatro y hasta el 90% si toman
de la insuficiencia cardíaca avanzada o de nueve fármacos). Esta falta de cumplimiento
la bronconeumopatía crónica obstructiva terapéutico aumenta el gasto sanitario, pue-
grave. de condicionar hasta un tercio de los ingre-
sos hospitalarios e induce a errores con in-
cremento de reacciones adversas a medica-
CONSUMO DE RECURSOS mentos.
SANITARIOS Otro aspecto de interés es la prescripción in-
adecuada de medicamentos a las personas mayo-
El consumo de recursos sanitarios por parte res. Según recientes datos publicados en
de las personas de edad más avanzada es un JAMA, se estima que hasta un 20% de personas
buen indicador del estado de salud de la po- mayores (edad media de 82,5 años) recibe al-
blación. gún fármaco inapropiado. Factores de riesgo
para ello son la edad mayor de 75 años, la pre-
sencia de deterioro cognitivo, la mayor comor-
Utilización de fármacos bilidad, el bajo nivel cultural y social, el uso de
psicofármacos y tomar más de cinco fármacos
Según datos de 2004 del Sistema Nacional al día.
de Salud, los mayores de 65 años utilizan más
del 30% de las de las recetas facturadas, con-
sumen como media a diario dos o tres fárma- Utilización de recursos
cos, y si se añade automedicación esta cifra al- sanitarios
canza los cinco fármacos. Los medicamentos
más consumidos por los mayores son antihi- Lógicamente, el uso de servicios sanitarios
pertensivos, analgésicos y antirreumáticos, fár- es también muy elevado entre las personas de
macos para el corazón y bronquios, pastillas edad avanzada.
para dormir y tranquilizantes.
Los datos de la ENSE 2003 señalan que
Consulta ambulatoria
prácticamente el 90% de la población anciana
ha consumido algún fármaco en las 2 semanas Su utilización es de un 36,8% entre los 65 y
precedentes a la encuesta. La misma fuente in- los 74 años y de un 40,6% en los mayores de
dica que, en las dos últimas semanas, el 50% 75 años. Según la Encuesta Nacional de Salud,
de la población mayor de 75 años ha consumi- un 24% de la población general ha acudido al
do tres o más medicamentos diarios (fig. 7-3), médico en las dos últimas semanas frente a un
siendo de nuevo los antihipertensivos los fár- 36% que lo hizo entre los 65 y 74 años y a un
macos más utilizados. 36,9% para 75 y más.
Total consumidores 69
100
90 Ambos sexos
Hombres
80
Mujeres
70
60
50
40
30
20
10
0
Total 0-15 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 y +
Tres o más fármacos

60
Ambos sexos
50 Hombres
Mujeres
40
30
20
10
0
Total 0-15 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 y +
Figura 7-3. Edad y consumo de medicamentos en las dos últimas semanas (%). Tomada de la Encuesta Nacio-
nal de Salud 2003.
70
Urgencias turalmente, geriatría en aquellos hospitales que
disponen de ese recurso.
Un poco en contra de lo que pudiera pensar-
Datos del año 2005 del Hospital Universi-
se, la frecuentación del Servicio de Urgencias
tario de Getafe, que dispone de Servicio de Ge-
por parte de las personas mayores no es espe-
riatría, indican que el 80% de los pacientes del
cialmente superior que para edades inferiores,
mismo tienen más de 80 años frente a un 15%
quizá con la excepción de los más ancianos.
en oftalmología, el 10% en cirugía vascular, el
Según datos de la ENSE 2003 el conjunto de la
14% en cardiología y el 24% en medicina inter-
población tiene una frecuentación en urgencias
na. Si el corte se efectúa en los 65 años, la ma-
del 28,1%, frente a un 28,7% entre los 65 y los
yoría de los servicios médicos tienen tasas de
74 años, y un 37% por encima de los 75 años.
ocupación cercanas al 50%.
Hay, además, suficientes evidencias de que
Es destacable que la estancia media de los
la utilización de urgencias por las personas ma-
citados pacientes ronda los 10 días, es decir,
yores está claramente más justificada que en
que no son enfermos que prolongan sus estan-
otros grupos de edad.
cias y, como consecuencia de ello, cronifican
camas hospitalarias. Ello, sin duda, se debe a
Hospitalización una adecuada política de gestión de camas, po-
siblemente influida por la presencia en dichos
Como cabe esperar por la mayor incidencia
hospitales de un servicio de geriatría.
de enfermedades médicas o quirúrgicas, así
La correcta lectura de los hechos es que los
como por la mayor prevalencia de patologías
ancianos ocupan un importante porcentaje de
crónicas que pueden descompensarse o preci-
las camas de nuestros hospitales porque su vul-
sar de solución quirúrgica, los ancianos precisan
nerabilidad y la alta prevalencia de enfermedad
con mayor frecuencia de hospitalización, datos
en los mismos así lo demanda, por lo que no se
que confirma la ENSE 2003 relativos a las tasas
puede considerar, salvo las excepciones de ri-
de hospitalización en los últimos 12 meses en
gor, su estancia hospitalaria como inadecuada.
función de la edad y el sexo (tabla 7-5).
Es bien conocido el mayor uso de las camas
hospitalarias por los mayores de 65 años; se ba-
rajan cifras que indican que entre el 40 y el
Bibliografía
50% de ellas están ocupadas por personas ma- Comunidad de Madrid. Guía Fármaco-Geriátrica. Ma-
yores, siendo especialmente utilizadas las per- drid: Consejería de Sanidad y Consumo; 2004.
tenecientes a determinados servicios como los Fialova D, Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, Fin-
de urología, oftalmología, traumatología, carne-Soveri H, Jonsson PV, et al. Potentially inappro-
diología, neumología, medicina interna y, na- priate medication use among elderly home care pa-
tients in Europe. JAMA. 2005;293:1348-58.
Guillén Llera F. Patología del envejecimiento. En: Ma-
cías JF, editor. Geriatría desde el principio. 2.ª ed.
Tabla 7-5. Población que declara haber sido Barcelona: Glosa; 2005. p. 83-102.
hospitalizada en los últimos 12 meses (%) Guillén F, Ruipérez I. Manual de Geriatría Salgado
Alba. Barcelona: Masson; 2002.
Total 9,5 IMSERSO-SEGG. Atención a personas mayores que
De 0 a 15 años 6,1 viven en residencias. Protocolos de intervención psi-
De 16 a 24 años 4,6 cosocial y sanitaria. Madrid: Ministerio de Trabajo y
De 25 a 34 años 8,6 Asuntos Sociales; 1998.
De 35 a 44 años 9,1 Ministerio de Sanidad y Consumo. Información tera-
De 45 a 54 años 8,5 péutica del Sistema Nacional de Salud; 2004. p. 10-2.
De 55 a 64 años 12,1 Instituto Nacional de Estadística. Encuesta sobre Discapa-
De 65 a 74 años 15,0 cidades, Deficiencias y Estado de Salud. Madrid; 1999.
De 75 y más años 19,6 Jiménez Herrero F, Guillén Llera F. Fundamentos de
la Geriatría. En: Rodés J, Guardia J. Medicina In-
Tomada de la Encuesta Nacional de Salud 2003. terna. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2004.
Lubitz J, Cai L, Kramarow K, Lentzner H. Health, Life Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
Expectancy, and Health Care Spending among the tría XXI. Análisis de necesidades y recursos. Ma- 71
Elderly. N Engl J Med. 2003;349:1048-55. drid: EDIMSA; 2000.
Ministerio de Sanidad y Consumo Encuesta Nacional United Nations. Statistical Yearbook 2005. Geneve:
de Salud 2003. Madrid; 2005. United Nations Publications; 2005.
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Las Personas World Health Organization. Active Ageing A Policy
Mayores en España. Informe 2000. Madrid; 2001. Framework. Geneve; 2002.
Capítulo 8 75
75
LA GERIATRÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA,

FORMACIÓN ESPECIALIZADA Y ENSEÑANZA
EN EL PREGRADO
J. M. Ribera Casado y F. Guillén Llera
La geriatría es una especialidad médica en Es- especialidad de geriatría, en 1946, tras los esfuer-
paña desde 1978, tras repetidas demandas desde zos y trabajos de Marjorie Warren, en el West
la Sociedad Española de Geriatría y Gerontolo- Middlessex Hospital en Islewort, pilotando el
gía (SEGG), siguiendo los pasos de otros países, gran cambio de actitud de las disciplinas médi-
como el Reino Unido, que años antes había ini- cas en el cuidado de los pacientes ancianos.
ciado un camino sin retorno en esta dirección. En España la referencia más obligada es la
Aunque previamente existía un cuerpo de de Manuel Beltrán Báguena, catedrático de pa-
doctrina sobre la práctica y los fundamentos de tología médica en la Facultad de Medicina de
la asistencia especializada a pacientes geriátri- Valencia y primer presidente de la SEGG, que
cos, a lo largo de los siguientes años ha sido ne- en la década de 1950 incluyó la geriatría como
cesario adecuar los conocimientos a la nueva disciplina en el período de doctorado de dicha
situación demográfica y actualizarlos o proto- facultad, iniciando así una andadura académi-
colizarlos para dar una respuesta adecuada, ca, plena de dificultades y que ha tardado me-
tanto asistencial como docente, a las emergen- dio siglo en cristalizar en una única Cátedra
tes necesidades. Oficial de Geriatría, en la Universidad Com-
plutense de Madrid.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
En 1901, Metchnikoff utiliza por primera vez
la palabra gerontología para definir los estudios En 1940, Mùller-Denhan escribía en el pró-
sobre el envejecimiento; estudios que siempre logo de su libro Enfermedades de la vejez: «Cuan-
realizó en sentido biológico, y que años des- do me hice cargo de la clínica de enfermos se-
pués se extenderían también a las ciencias so- niles me di cuenta de que mi formación ante-
ciales y del comportamiento. rior y mi larga actividad como jefe de otras clí-
La utilización por primera vez de la palabra nicas médicas no bastaban y que tenía que em-
geriatría (geriatrics), identificándola con medici- pezar de nuevo. Era como si, de pronto, me
na de la vejez, se debe al título de un artículo hubieran puesto al frente de una clínica de ni-
publicado en el New York Medical Journal de 21 ños, tan grande era la diferencia».
de agosto de 1909, firmado por I.L. Nascher, Con distintas palabras, 60 años después, el
judío nacido en Viena en 1863, que emigró a programa vigente de la especialidad dice: «La
Estados Unidos, donde completó sus estudios alta prevalencia de enfermedades en el an-
de Medicina. ciano, los diferentes patrones de presenta-
El antecedente histórico de mayor trascen- ción, su tendencia a la incapacidad, su más
dencia es la creación, en el Reino Unido, de la dificultosa respuesta al tratamiento y la com-
PARTE II. GERIATRÍA Y ASISTENCIA GERIÁTRICA
pleja interrelación de los problemas médicos estima que sólo un 10-15% de los pacientes mayo-
76
con las funciones física, psicológica y socio- res de 65 años ingresados en un hospital general son
económica requieren una especial prepara- tributarios de este tipo de atención.
ción médica».
Algunas definiciones y conceptos nos ayu- Geriatrización de la medicina. El térmi-
darán a comprender mejor la necesidad de en- no quiere expresar el progresivo incremento en la
tender la geriatría como una rama de la medi- utilización de recursos sanitarios y asistenciales
cina con personalidad propia. por el grupo de mayor edad. Este indudable
hecho, más acusado en los países con mayor
Geriatría. Se define, en versión de la Bri- grado de desarrollo, viene condicionado por el
tish Geriatric Society, como la «rama de la me- imparable envejecimiento de la población y el
dicina que se ocupa no sólo de la prevención y consiguiente aumento de la expectativa de
asistencia de las enfermedades que presentan vida.
las personas mayores, sino también de su re-
cuperación funcional y de su reinserción en la Asistencia geriátrica. Se define como el
comunidad». La definición incluye elementos «conjunto de niveles de atención, en una de-
esenciales diferenciadores, derivados del énfa- terminada área geográfica, destinados a pro-
sis puesto en la recuperación de la función y en porcionar cuidados a las personas mayores en
los condicionantes sociales. sus distintas situaciones de necesidad, tanto sa-
La Comisión Nacional Española va más nitarias como sociales». En la misma se en-
allá y define la geriatría como la «rama de la cuentran implicadas la atención primaria de
medicina que se ocupa de los aspectos clínicos, salud, la atención especializada y los servicios
terapéuticos, preventivos y sociales de la salud sociales comunitarios.
y enfermedad en los ancianos».
Geriatra. Aunque el Diccionario de la LA GERIATRÍA COMO

Real Academia Española de la Lengua lo defi- ESPECIALIDAD MÉDICA
ne simplemente como «médico especialista en
geriatría», quizá sea más concluyente lo que En 1955 existían en España 33 especialida-
J.C. Broklehurst, catedrático de geriatría en la des médicas oficiales entre las que no se en-
Universidad de Manchester, entiende por un contraba la geriatría. Algo más de 20 años des-
geriatra: «un organizador de cuidados, un coor- pués, la Ley de Especialidades de 15 de julio
dinador de recursos, un educador, un poco de de 1978 (Decreto 2015/78) incluye ya la geria-
epidemiólogo, psicólogo y sociólogo, un mu- tría entre las especialidades médicas oficiales
cho de rehabilitador y, sobre todo, un eminen- en España. Como para el resto de las especia-
te clínico». lidades médicas, los primeros y sucesivos pa-
sos de la disciplina fueron dirigidos por la Co-
Anciano frágil. El término, tomado de misión Nacional de la Especialidad, comisión
la literatura anglosajona y de no fácil traduc- que presidió Alberto Salgado desde su crea-
ción al español, trata de identificar, en el me- ción hasta 1993. En las siguientes líneas revi-
dio comunitario, los ancianos especialmente saremos las sucesivas situaciones por las que
vulnerables y, por ello, subsidiarios de una es- ha pasado la especialidad desde el momento
pecial atención, tanto preventiva como asis- de su creación.
tencial.
Paciente geriátrico. Concepto fundamen- Objetivos de la especialidad

tal que recoge las características que debe reu-
nir un determinado paciente para ser tributa- Siguiendo a la Comisión Nacional de la Es-
rio de una acción geriátrica especializada. Se pecialidad, los objetivos son los siguientes:
Capítulo 8. La geriatría como especialidad médica, formación especializada y enseñanza en el pregrado
1. Desarrollo de un sistema asistencial a to- trica, enfermería geriátrica, gerontopsiquia-

77
dos los niveles, que atienda las múltiples tría, rehabilitación geriátrica y geriatría clíni-
alteraciones y problemas médico-socia- ca, con un minucioso recorrido por aparatos y
les de los ancianos, que de forma aguda sistemas y un énfasis final en farmacología y
o subaguda presentan como rasgos co- terapéutica.
munes pérdida de independencia física El segundo programa se publica en1984 y es
o social. la consecuencia de la mayor madurez de las
2. Organización de una atención prolongada nuevas especialidades y del propio Consejo
a los ancianos que lo necesiten. General, que acota y normaliza la elabora-
3. Movilización de todos los recursos para ción de los mismos al amparo del Decreto
devolver a la comunidad el mayor número 127/84 del mes de enero del citado año. Re-
de pacientes posible. coge la filosofía de programación por objeti-
4. Investigación, docencia y formación con- vos y la cronología para conseguirlos, así
tinuada, tanto de sus propios especialistas como la capacitación en áreas específicas y
como del resto de profesionales relaciona- la exigencia de participación en actividades
dos con la especialidad. docentes, investigadoras y asistenciales. El
programa mantiene el tiempo de formación
en 4 años.
Programas de formación El tercer programa (1996) aumenta el período
de rotaciones básicas a 2 años, en línea con la
A lo largo de los ya casi 30 años de exis- filosofía troncal, cualificando y cuantificando
tencia como especialidad, la geriatría ha su- los objetivos de las mismas. Incluye como op-
frido, como el resto de las especialidades, los tativa la investigación básica, hace especial én-
vaivenes derivados de la necesidad de adap- fasis en los síndromes geriátricos y utiliza, en las
tarse a los continuos cambios que el propio diferentes áreas, los niveles cognoscitivos y de
progreso de la medicina conlleva y que, lógi- habilidades y aptitudes, el contenido del pro-
camente, han afectado a los programas de grama, las actividades que hay que desarrollar
formación. y el grado de responsabilidad para cada año
El objetivo es que, durante el período de for- de residencia.
mación, el médico adquiera y asimile una serie El programa actual, recientemente publica-
de conocimientos y habilidades objetivas, que do, contempla la posibilidad de añadir un

le permitan afrontar con éxito los problemas quinto año a la especialidad y actualiza una
específicos que plantea el manejo de pacientes vez más conocimientos y período de rotacio-
ancianos. nes externas. En sus páginas recoge la filo-
A lo largo de estos años han existido hasta sofía del proceso. «Se trata de una formación
cuatro sucesivos programas de formación de teórico-práctica continua, tutorizada y basa-
especialistas en geriatría. da en el autoaprendizaje, en la que los nive-
El primer programa se remonta a 1979. El es- les de responsabilidad y habilidad serán ma-
quema general contiene la definición de la es- yores a medida que el residente va avanzan-
pecialidad, los objetivos de la misma, el con- do a lo largo de los 4 años del proceso forma-
tenido de los programas y la evaluación del tivo.»
proceso formativo. El tiempo de especializa- Contempla un período de formación básica
ción se fija en 4 años y, aunque es esencial- común, un período de formación básica en ge-
mente hospitalaria, con rotaciones por los dis- riatría y gerontología y un tiempo de forma-
tintos ámbitos asistenciales, exige relación ción específica en geriatría (tabla 8-1).
con atención primaria y los servicios sociales En todo caso, su vigencia parece limitada
y se completa con el correspondiente progra- por la apuesta por las especialidades troncales que
ma teórico que incluye biología, sociología y hace la reciente Ley de Ordenación de Profe-
patología del envejecimiento, asistencia geriá- siones sanitarias (LOPS).
5. Actividad asistencial, con un número

78 Tabla 8-1. Geriatría: áreas de conocimiento acreditado de pacientes en los distintos
ámbitos asistenciales.
• Ciencias básicas del envejecimiento
• Enfermedades más frecuentes
6. Actividad docente, científica e investiga-
• Presentación atípica de enfermedades dora.
• Enfermedades incapacitantes
• Síndromes geriátricos
• Farmacología e iatrogenia Evaluación de la formación
• Nutrición
• Psicogeriatría
Reglada actualmente por la Orden Ministe-
• Valoración geriátrica
• Trabajo interdisciplinario
rial (OM de 22 de junio, publicada en el BOE
• Rehabilitación el 30 de junio de 1995), en la que «se regulan
• Cuidados paliativos y del enfermo terminal las Comisiones de Docencia y los sistemas de
• Medicina preventiva y salud pública evaluación de la formación de médicos y far-
• Organización y provisión de servicios (asistencia macéuticos especialistas». La Orden sitúa en
geriátrica) los tutores la responsabilidad de pilotar el pro-
• Desarrollo y gestión clínica de servicios geriátri-
ceso formativo y establece el procedimiento
cos hospitalarios
• Metodología de la investigación de evaluación anual y final de los residentes.
• Habilidades de comunicación Incluye también un sistema de valoración,
• Principios éticos y legales por los propios residentes, de la idoneidad de
la estructura docente de los distintos servicios
Tomada de la Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría,
2004. acreditados para la formación de especialis-
tas (fig. 8-1).
Un comité de evaluación califica más allá
del apto o no apto, en una escala de 0 a 3, y se
Acreditación de unidades incorpora un Libro del residente que recoge las
docentes actividades realizadas por el mismo. Otro as-
pecto, polémico y hasta el momento de difícil
Lógicamente, los centros que imparten for- realización, es la posibilidad de alcanzar la «ex-
mación especializada (tabla 8-2) deben reunir celencia» tras la evaluación final, por medio de
unos requisitos previos en relación con los crite- un examen de carácter voluntario, al que se ac-
rios de acreditación marcados por las respectivas cede en función de los resultados de las sucesi-
comisiones de especialidades, ser refrendados vas evaluaciones anuales y cuyo número no
por el Consejo Nacional y, finalmente, autoriza- puede superar el 20% de los especialistas de
dos por los Ministerios de Sanidad y Educación. una determinada promoción que ha finalizado
Los citados criterios exigen cumplir una se- su proceso de formación.
rie de parámetros en las siguientes áreas:
1. Estructura física, con existencia de ámbi- NUEVA LEY DE ORDENACIÓN

tos asistenciales (unidad de hospitaliza- DE PROFESIONES SANITARIAS
ción, hospital de día, consultas externas y Y ESPECIALIDADES TRONCALES
programas domiciliarios).
2. Recursos humanos de la misma, con sufi- La Ley sobre Ordenación de Profesiones
ciente número de especialistas en geria- Sanitarias, de 21 de noviembre de 2003 tiene
tría y personal de enfermería, rehabilita- como objetivo agrupar toda la legislación al
ción y trabajo social. respecto y orquestar los cambios necesarios
3. Recursos materiales. para adecuar tanto el sistema sanitario como el
4. Estructura docente, con existencia de Co- ejercicio profesional a las nuevas demandas so-
misión Local de Docencia y Tutores. ciales. Tiene sus antecedentes en la Ley de Ba-
Tabla 8-2. Servicios y plazas acreditadas para formación de especialistas en geriatría 79
Año de Plazas
Servicio/Unidad acreditación actuales
1. Hospital Central Cruz Roja. Madrid 1978 5

2. Hospital San Jorge. Zaragoza 1987 3
3. Hospital Clínico San Carlos. Madrid 1987 5
4. Hospital Virgen del Valle. Toledo 1988 5
5. Hospital de Granollers. Barcelona 1988 2
6. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla 1988 2
7. Hospital Universitario de Guadalajara 1990 3
8. Hospital Universitario de Getafe. Madrid 1991 5
9. Hospital Virgen de la Montaña. Cáceres 1993 2
10. Hospital Monte Naranco. Oviedo 1993 2
11. Centro Geriátrico Municipal. Barcelona 1993 3
12. Hospital Sta. Cruz de Vic. Barcelona 1996 2
13. Hospital Xeral-Calde. Lugo 1998 1
14. Complejo Hospitalario de Albacete 1998 2
15. Hospital Gregorio Marañón. Madrid 1998 2
16. Hospital Santa Cruz. Tortosa. Tarragona 1998 2
17. Hospital Insular de Lanzarote 1998 1
18. Hospital de Mixoeiro. Vigo 2000 1
19. Hospital Sagrado Corazón de Huesca 2000 1
20. Hospital General de Segovia 2003 1
21. Hospital General de L’Hospitalet 2005 1
22. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona 2005 1
23. Hospital de San Antonio Abad. Vilanova i la Geltrú 2005 2
Total plazas acreditadas 54
Tomada de la Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría, 2006.

ses de la Sanidad Nacional de 25 de noviembre 3. Título III. Desarrollo profesional y su re-

de 1944 y la Ley General de Sanidad de 25 de conocimiento.
abril de 1986. 4. Título IV. Ejercicio privado de las profe-
Su objetivo es dotar al sistema sanitario de siones sanitarias.
un marco legal que contemple los instrumentos 5. Título V. Participación de los profesionales.
y recursos que faciliten la integración de los
profesionales en el servicio sanitario, regular En referencia a la formación se destacan los
las condiciones de ejercicio, la mejora de la siguientes aspectos:
atención prestada a la población, garantizan-
do que todos los profesionales cumplen con los 1. Las distintas especialidades, cuando ello
niveles de competencia necesarios. proceda, se agruparán con criterios de tronca-
El esquema general de la LOPS consta de tí- lidad, con un período mínimo común de 2 años.
tulo preliminar y de los siguientes títulos: 2. La formación será por sistema de residencia
en centros acreditados.
1. Título I. Ejercicio de las profesiones sani- 3. Existirá una convocatoria anual de carácter na-
tarias. cional.
2. Título II. Formación de profesionales sa- 4. La Agencia de Calidad del Sistema Nacio-
nitarios. nal de Salud (SNS) coordinará y regulará
pecialistas por cada uno de los títulos uni-

80
Ministerio Ministerio versitarios que tengan acceso directo a al-
de Sanidad de Educación guna especialidad.
7. La Comisión Nacional de la Especialidad
mantiene en 11 el número de miembros,
pero varía ligeramente la composición de
Consejo Nacional de Especialidades Médicas
Presidente cada especialidad: dos vocales propuestos
Presidentes Comisiones Especialidad por el Ministerio de Educación; cuatro es-
Ministerios de Sanidad y Educación pecialistas de reconocido prestigio lo son
por la Comisión de Recursos Humanos
del Sistema Nacional de Salud; dos en re-
presentación de las sociedades científicas;
Comisiones Nacionales de Especialidad
Presidente dos elegidos por residentes y un vocal por
8 vocales especialistas la organización colegial correspondiente.
2 residentes en formación
FORMACIÓN EN GERIATRÍA
Comisiones Locales Docencia Posgraduada
DURANTE EL PERÍODO
Presidente + 5 tutores + 5 residentes + vocal DE PREGRADO EN MEDICINA
investigación + vocal comunidades
autónomas + coordinador de medicina de La necesidad de incorporar la geriatría a las
familia y comunitaria + vocal de la junta personal enseñanzas del pregrado de medicina está fuer-
temente argumentada desde hace muchas dé-
cadas y viene avalada por un número abruma-
Tutores dor de recomendaciones oficiales. En 1976, la
British Medical Association pedía que cada fa-
cultad de medicina dispusiera de una unidad
académica propia «para proporcionar una en-
Residentes señanza autorizada pre y posgraduada sobre
los problemas clínicos del anciano, así como
sobre algunos conocimientos de gerontología y
Figura 8-1. Eslabones de la formación especia-
sobre las estructuras administrativas que se
lizada en España.
ocupan de los servicios sociales del anciano».
La Asamblea Mundial del Envejecimiento ce-
lebrada en Viena en 1982 a instancias de las
propuestas de acreditación de unidades y cen- Naciones Unidas insistía en lo mismo. Ese
tros, autorizadas por el Ministerio de Sa- mismo año la Organización Mundial de la Sa-
nidad y Consumo. lud definía diez objetivos para la enseñanza de
5. Las comisiones locales de docencia serán res- la geriatría en el pregrado. Paralelamente, en
ponsabilidad de las comunidades autóno- Estados Unidos tenían lugar recomendaciones
mas, pero regladas por la Comisión de Re- similares que, como en Europa, se fueron tra-
cursos Humanos del SNS. duciendo en una presencia creciente de depar-
6. Se creará, unificando anteriores áreas, un tamentos docentes de geriatría en la mayor
Consejo Nacional de Especialidades en Cien- parte de las escuelas de medicina de aquel país.
cias de la Salud, formado por los presiden- En la década de 1990 han tenido lugar diferentes
tes de cada especialidad, dos representan- conferencias de consenso en América y Europa.
tes del Ministerio de Educación, dos del En años más recientes y referido a los paí-
Ministerio de Sanidad, dos de las comu- ses de nuestro entorno, las recomendaciones se
nidades autónomas y, por último, dos es- asemejan más a un recordatorio de algo obvio
que no a argumentar sobre un tema que se da existe una cátedra específica de geriatría. Y
81
por consensuado. Así, se desprende por ejem- ello desde el año 1999. No hay ninguna dota-
plo de los documentos oficiales de la Organi- ción con esta nominación a nivel de profesor ti-
zación Mundial de la Salud emanados de su tular. Tan sólo un número muy reducido de
II Asamblea Mundial del Envejecimiento ce- profesores numerarios de alguna disciplina clí-
lebrada en Madrid en 2002. O, aún más próxi- nica —no más allá de cinco— dispone del títu-
mo en el tiempo, del documento elaborado por lo oficial de geriatra y, consecuentemente,
el grupo de trabajo de la Sociedad Americana cuentan con una preparación adecuada para
de Geriatría sobre el futuro de la medicina ge- enseñar esta materia. El número de profesores
riátrica en aquel país. asociados con título de geriatra en los departa-
En España las directrices generales de los mentos de medicina es algo más amplio —qui-
actuales planes de estudios para la obtención zás alcance las dos decenas— pero está muy
del título de licenciado en medicina y cirugía concentrado en unas pocas facultades y resul-
fueron establecidas en 1990, y entraron en vita, también, totalmente insuficiente.
gor a partir de 1993. Desde ese momento la en- Si miramos a Europa la situación es algo
señanza de la geriatría debiera ser obligada en mejor. Con excepción de Portugal y Grecia, to-
nuestras facultades de medicina al menos en dos los países de la antigua Unión Europea tie-
dos niveles: en tercero de carrera dentro de lo nen asumidas estas enseñanzas en los planes
que se conoce tradicionalmente como patolo- de estudios de sus facultades de medicina, por
gía general y, nuevamente, durante alguno de más que exista una gran diversidad en cuanto a
los cursos clínicos dentro de la asignatura de contenidos y extensión. Países como Bélgica,
patología médica. La realidad es que, aunque a Dinamarca, Países Bajos, Finlandia, Irlanda,
lo largo de las dos últimas décadas se ha avan- Italia, Reino Unido o Suecia disponen de cáte-
zado bastante en este campo, todavía existen dras de geriatría en la práctica totalidad de sus
algunas facultades españolas —pocas— don- programas de pregrado. Francia y Noruega se
de la enseñanza de la geriatría está totalmente van aproximando a ello. Alemania está algo
ignorada. En aquellas en las que en mayor o peor y en Austria, aunque se contempla esta
menor grado se incorporan conceptos de geria- enseñanza, tampoco se dispone de ninguna cá-
tría a la enseñanza pregraduada existe una tedra específica. En Suiza y en algunos de los
gran variabilidad en cuestiones tan básicas países recién incorporados (Polonia, Hungría,
como la extensión del programa, el contenido República Checa, Eslovaquia) o pendientes de

curricular teórico, la ubicación dentro de la li- incorporación (Rumanía, Rusia, Ucrania) se
cenciatura, el tipo y la extensión de la enseñan- enseña geriatría en la universidad de manera
za práctica o su carácter de disciplina obligato- regular.
ria u optativa. Curiosamente, en España, las diplomaturas
Es difícil cuantificar estos datos. A partir de relacionadas con el campo de la salud están
iniciativas individuales o en algún caso desde mucho más avanzadas que la propia licencia-
la propia sociedad científica se han llevado a tura de medicina. La enfermería lleva ya casi
cabo encuestas destinadas a dar respuesta a es- dos décadas con la asignatura de geriatría in-
tas preguntas. De las mismas, cabe concluir corporada oficial y obligatoriamente a su currí-
que algún tipo de contenido geriátrico en el culum y dispone de profesorado numerario es-
programa del pregrado se viene impartiendo en pecífico en la práctica totalidad de sus escuelas.
torno al 75-80% de las 28 facultades de medi- Pero también ocurre así con diplomaturas mu-
cina que hay en España, siempre con una gran cho más recientes, como las de terapia ocupa-
variabilidad de programas en todas las cues- cional, nutrición e, incluso, en algunos casos,
tiones reseñadas más arriba. podología. Por ejemplo, en la Universidad
Con todo, el problema mayor viene de la Complutense la reciente diplomatura de nutri-
práctica ausencia de un profesorado específico. ción, con apenas 3 años de vida, contempla
En las facultades de medicina españolas sólo una asignatura de «Alimentación y nutrición
geriátrica» con 37 h de enseñanza teórica y las Yuste sobre la necesidad de educación geriátrica en
82 Europa. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2004;39:342-5.
correspondientes de enseñanza práctica.
American Geriatric Society. Caring for older Ameri-
Existe material de trabajo suficiente para
cans: The future of geriatric medicine. J Am Geriatr
poder determinar las materias que deben cons- Soc. 2005:S245-S256.
tituir los programas. En España la Academia Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (II). Rev
Europea de Yuste se reúne y actualiza periódi- Esp Geriatr Gerontol. 2002;37(Supl 2).
camente estas materias. Lo mismo hace la Association of Directors of Geriatric Academic Pro-
rama de geriatría de la UEMS (siglas francesas grams. Geriatric Medicine Training and Practice in
the United States at the Beginning of the 21st Cen-
de la Unión Europea de Médicos Especialis-
tury. AGS; 2002.
tas), que está esforzándose por establecer pro- British Geriatrics Society. Core Content of the Under-
gramas comunes en todos los países de la graduate Curriculum in Elderly Care Medicine. Bri-
Unión. También existen otras instituciones tish Geriatrics Society (BGS) Compendium Docu-
privadas, como la EAMA (European Aca- ment. Document F2 (2000).
demy for Medicine of Aging) y la propia Cassel CK. Why physicians need to know more about
aging. Hosp Pract. 2000;35:11-112.
EUGMS (European Union Geriatric Medici-
Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría.
ne Society) entre cuyos fines fundacionales Guía de Formación de Especialistas: Geriatría. Ma-
más importantes al final de los años noventa drid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio
figuraba el de fomentar la enseñanza de la ge- de Educación y Cultura; 1996.
riatría en el pregrado mediante modelos co- Duursma, SA. La enseñanza de la Geriatría en Europa.
munes y establecer a tal efecto un lobby en Bru- Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;37:167-75.
selas. Gilson SB. In defense of a department of geriatrics (let-
ter). Ann Intern Med. 2001;135:62.
Guillén Llera F. La formación, la titulación y la Comi-
sión Nacional de la Especialidad de Geriatría. Rev
Bibliografía Esp Gerontol Geriatr. 1996;31:203-6.
O´Neil D, Williams B, Hastie I. Retos, oportunidades y
Abizanda Soler P, Romero Rizos L, Sánchez Jurado función de la asistencia sanitaria especializada en
PM, Martín Sebastiá E, Luengo Márquez C. Necesi- personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;
dad de la enseñanza pregrado en geriatría: aporta- 37:342-6.
ciones de un nuevo modelo educativo. Rev Esp Ge- Ribera Casado JM. Enseñanza de la geriatría en el pre-
riatr Gerontol. 2005;40:275-84. grado. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40:271-4.
Academia Europea de Yuste. Conclusiones de la sesión Unión Europea. Directiva 2001/19. Diario Oficial Co-
de trabajo de la Fundación Academia Europea de munidades Europeas. Estrasburgo; 2001.
Capítulo 9 83
83
ASISTENCIA GERIÁTRICA SECTORIZADA.

ESQUEMAS ASISTENCIALES
F. Guillén Llera
El hecho demográfico actual, caracterizado modelo asistencial contratado es una exigen-

por el envejecimiento de las poblaciones, el au- cia. Ese modelo, con las variantes exigidas por
mento de la expectativa de vida y, en conse- las circunstancias de cada área, se llama asis-
cuencia, el mayor número de personas de edad tencia geriátrica sectorizada.
avanzada, ha traído consigo la necesidad de
ajustar el entramado asistencial, tanto sanitario
como social, a las nuevas demandas derivadas CARACTERÍSTICAS GENERALES
de la comentada situación. DE LA ASISTENCIA GERIÁTRICA
En el capítulo 7 se ha revisado la prevalen-
cia de enfermedades, la tendencia de éstas a la Se define como «conjunto de niveles asisten-
cronicidad, las elevadas tasas de incapacidad ciales, hospitalarios y extrahospitalarios, sani-
originadas por las distintas patologías y el tarios y sociales, destinados a prestar atención
constante aumento en el consumo de recursos interdisciplinaria, integrada, integral y especia-
por el segmento poblacional de edad más lizada, a las persones mayores que habitan en
avanzada. un determinado sector asistencial».
La necesidad de disponer de una estructura Los objetivos se centran en la aplicación de
asistencial que contemple específicamente las recursos específicos, integrados en los recursos
necesidades de los ancianos es hoy asumida generales, en una determinada área geográfica.
por todos los países desarrollados, máxime tras Las características básicas son las que se expo-
las recomendaciones al respecto de la Organi- nen a continuación.
zación Mundial de la Salud, que desde 1974
viene advirtiendo en ese sentido y de las Asam-
bleas Mundiales del Envejecimiento, auspicia- Asistencia sectorizada
das por las Naciones Unidas, celebradas en
1982 y 2002. Un sector asistencial es un área de salud
En España también se han desarrollado ini- geográficamente delimitada y con un determi-
ciativas en este sentido y prueba de ello son el nado número de habitantes. En el mismo de-
Plan gerontológico a nivel nacional, que se ha ben situarse recursos sanitarios y sociales sufi-
seguido de planes autonómicos en la misma di- cientes para la óptima atención a sus residen-
rección de todas las comunidades autónomas. tes y, concretamente, a las personas de ma-
Sin embargo, la mayoría de estas iniciativas yor edad.
tienen un componente más social que sanitario Un sector tipo no debería estar, desde el pun-
y, en nuestra opinión, sin disminuir un ápice to de vista geográfico, excesivamente disperso y
el énfasis en la atención social es igualmente se estima que un número de habitantes óptimo
imprescindible potenciar conjuntamente una sería de 250.000 personas, de las que 30.000-
atención sanitaria específica. Disponer de un 35.000 serían mayores de 65 años. Como con-
secuencia de estas premisas, hay que disponer En geriatría es muy evidente la relación entre
84
de los suficientes niveles asistenciales para que lo médico y lo social, y cómo la existencia de cir-
se garantice el cuidado de esta población. cunstancias sociales desfavorables puede facilitar
Es obvio que esta situación teórica no siem- el desarrollo de enfermedad y, desde luego, con-
pre puede ser real y que el medio (rural, inter- dicionar su evolución. Otra razón básica de esta
medio o urbano) y también el índice de enve- atención integral es profundizar en la relación
jecimiento de su población, matiza la práctica entre enfermedad y función, no siempre lineal.
de esta filosofía asistencial, bien diferente entre Con frecuencia, el diagnóstico clínico habitual
una gran urbe dotada de grandes hospitales geno es capaz de precisar el origen real de la situa-
nerales y en un área rural extensa escasamente ción de incapacidad de su paciente, ya que es po-
poblada. sible que la alteración de un órgano concreto no
origine el déficit funcional esperado o, por el
contrario, que una determinada incapacidad no
Asistencia integrada esté originada por la patología habitualmente
responsable de la misma.
Entendida como la inmersión plena de la asis-
tencia a las personas mayores en el sistema sani-
tario general, que facilita su atención y evita de Atención progresiva y continuada
esta forma la posible discriminación en el uso de
los recursos diagnósticos y terapéuticos. Aunque en el anciano son posibles cuadros
Las personas mayores deben recibir y perci- agudos recortados, la norma es la tendencia
bir la misma calidad asistencial y el mismo ac- hacia la cronicidad y, en consecuencia, la nece-
ceso a los recursos más sofisticados, si están in- sidad de continuidad de los cuidados.
dicados, que los adultos de menos edad. La El cuidado progresivo se entiende como el
discriminación por razones de edad en ningu- «progreso desde la dependencia hasta la inde-
na circunstancia es éticamente defendible. Las pendencia», es decir, desde el inicio de la enfer-
razones para no utilizar una avanzada técnica medad aguda con potencialidad invalidante
diagnóstica o terapéutica o un sofisticado re- hasta completar la recuperación funcional o
curso asistencial (p. ej., unidad de cuidados in- minimizar las secuelas.
tensivos o hemodiálisis) no pueden apoyarse
en la edad muy avanzada de un determinado Fase aguda. Durante el período más críti-
paciente, sino en la existencia de graves condi- co de la enfermedad la mayor prioridad es sal-
cionantes que pueden afectar a la decisión. var la vida del paciente, sin olvidar las medidas
Ejemplos de ello son las graves patologías co- rehabilitadoras iniciales que pueden marcar el
existentes, previa incapacidad grave física o futuro funcional del paciente (movimientos pa-
mental, pronóstico muy desfavorable o pobre sivos, prevención de úlceras por presión, man-
ecuación entre riesgo y beneficio de la interven- tenimiento de la continencia, levantamiento
ción, circunstancias más frecuentes, por otra precoz, adecuada nutrición, etc.). Esta fase pue-
parte, cuanto mayor es la edad del paciente. de cubrirse incluso en la Unidad de Cuidados
Intensivos del hospital (UCI) pasando a la Uni-
dad de Geriatría (UGA) en cuanto sea posible.
Atención integral
Fase intermedia rehabilitadora. El obje-
Supone la aproximación, en cada paciente, tivo es iniciar cuanto antes el camino de la po-
a la problemática clínica, mental, psíquica y sible recuperación. Este período, no siempre
social vista de un modo conjunto. En suma, se obligado, se efectuará en el ámbito ambulato-
trata de la práctica de valoración geriátrica in- rio cuando ello sea posible (rehabilitación do-
tegral, suficientemente desarrollada en otros miciliaria, en régimen ambulatorio o, mejor,
capítulos de este libro. en el hospital de día) o bien, si las característi-
Capítulo 9. Asistencia geriátrica sectorizada. Esquemas asistenciales
cas del paciente así lo aconsejan, ingresando en

85
una Unidad de Recuperación Funcional. SSC
APS APS
Fase de cuidados continuados. Las enfer-
medades que presentan los pacientes ancianos
exigen, en general, una activa vigilancia del SSC HOSPITAL SSC
mantenimiento de la estabilidad clínica. Este cui-
dado continuado, en principio responsabilidad
de los equipos de atención primaria, adquiere es- APS APS
pecial significación en el caso de ancianos de alto SSC
riesgo clínico, socialmente condicionados y/o
con grave incapacidad. Los equipos específicos
de atención geriátrica domiciliaria son un efi- Figura 9-1. Asistencia geriátrica sectorizada.
ciente recurso, generalmente en apoyo de la me- APS, atención primaria de salud, SSC, servicios
dicina familiar, para conseguir el mantenimiento sociales comunitarios.
en el domicilio de este tipo de pacientes. Aunque
obviamente siempre es preferible la permanencia
en el medio familiar, si es necesario con ayudas
Tabla 9-1. Niveles de asistencia geriátrica
precisas, en ocasiones resultará imprescindible la
búsqueda de otras alternativas asistenciales. Atención sanitaria • Asistencia primaria
• Asistencia hospitalaria
Atención interdisciplinaria. La asisten- • Unidades de hospitalización
cia al paciente geriátrico exige el concurso de — Unidad de agudos
todas las disciplinas implicadas actuando de — Unidad de media es-
tancia o recuperación
una forma estructurada y con un objetivo co-
funcional
mún. El método formal es la celebración perió- — Unidad de larga estancia
dica de sesiones interdisciplinarias. — Unidades específicas
(ictus, cadera, enferme-
dad de Alzheimer, etc.)
MODELO ASISTENCIAL • Hospitales de día
• Programas de atención
GERIÁTRICO
domiciliaria
• Hospitales de apoyo
La figura 9-1 muestra los distintos eslabones
que componen la cadena asistencial geriátrica Atención social • Cuidados en la comunidad
y la íntima relación entre ellos. El modelo se • Cuidados domiciliarios
supone integrado en un área de salud confor- • Cuidados residenciales
mada en torno a un hospital general, con sus • Cuidados intermedios
distintos servicios y ámbitos asistenciales, y a
Atención • Centros sociosanitarios
equipos de atención primaria, integrados en di- sociosanitaria
ferentes centros de salud. El esquema se com-
pleta con la participación de los servicios socia-
les comunitarios. En la tabla 9-1 se precisan los
niveles asistenciales que componen el entrama- Equipos de atención
do en que se apoya la asistencia geriátrica, sin primaria
que ello presuponga una aceptación incondi-
cional de todos ellos. El modelo asistencial más Son, como para todas las edades, la puerta
eficaz es el desarrollado por la tríada atención prima- de entrada del paciente anciano al sistema de
ria, servicios de geriatría en hospitales generales y salud. Aunque en ningún modelo contrastado
servicios sociales comunitarios. se contempla la figura del «geriatra de cabece-
ra», en los últimos tiempos se está revisando el esta cifra se incluiría la hospitalización de pa-
86
posible papel de un geriatra en los equipos de cientes en fase aguda, media y de larga estancia.
atención primaria, bien como consultor de ca-
sos, o bien, integrado en un equipo interdisci-
Servicios o unidades de geriatría
plinario, en la coordinación del cuidado conti-
ubicados en hospitales generales
nuado a pacientes geriátricos complejos que vi-
ven en el medio domiciliario. Ya hemos adelantado que éste es el modelo
La inmensa mayoría de las personas mayo- sanitario asistencial que más beneficios aporta, ya
res permanece durante toda su vida en el me- que presenta indudables ventajas tanto para los
dio familiar, a veces con intermitentes ingre- pacientes ancianos como para el propio servicio
sos hospitalarios. En España apenas un 3,5% de geriatría y, por supuesto, para el conjunto del
de la población mayor de 65 años vive en resi- hospital. Las principales son la disponibilidad de
dencias. alta tecnología para el enfermo geriátrico, el apo-
Dada la amplia dedicación de los profesio- yo mutuo entre los distintos servicios del hospi-
nales de atención primaria en la atención a las tal y las facilidades para investigación clínica,
personas mayores, parece obligado que dispon- docencia y formación de especialistas. Datos de
gan de amplios conocimientos sobre las formas la Sociedad Española de Geriatría indican que
de enfermar de los pacientes geriátricos y sobre sólo 1 de cada 3 hospitales españoles dispone de
sus necesidades asistenciales. Ello supone cum- algún tipo de dispositivo asistencial geriátrico.
plir la siguiente tríada: Un servicio de geriatría bien desarrollado
debe disponer de una serie de niveles de aten-
1. Formación básica y continuada en geronto- ción que incluyan unidades de hospitalización,
logía y geriatría para conocer los esquemas consulta externa, hospital de día y programas
de valoración integral del paciente anciano, de atención geriátrica domiciliaria.
las características de las enfermedades en
las edades avanzadas y las formas de pre- Unidades geriátricas de agudos. Integra-
vención y tratamiento de la incapacidad. das en hospitales generales, éstas son el vértice
2. Desarrollo de programas y protocolos es- de la atención del anciano enfermo que precisa
pecíficos, que vayan desde la prevención ingreso hospitalario. Destinadas al cuidado de
hasta el seguimiento de situaciones cróni- enfermos que cumplan criterios de paciente ge-
cas de enfermedad, incluidos los cuidados riátrico (edad muy avanzada, enfermedad con
paliativos. tendencia a la incapacidad, pluripatología,
3. Conocimiento y uso de los recursos socia- condicionantes funcionales, mentales y socia-
les y asistenciales del área de salud donde les), y que presenten enfermedad aguda o agu-
desarrollan su labor. dizaciones de enfermedades crónicas, condi-
ción que cumple tan sólo el 10-15% de los an-
cianos ingresados en un hospital general.
Atención hospitalaria
Consultas externas. En un servicio de ge-
La atención hospitalaria, desde una óptica riatría hay que entenderlas como una unidad
geriátrica, exige la disponibilidad de una serie de valoración de problemas muy específicos
de niveles asistenciales progresivos en relación que desbordan las posibilidades del quehacer
con la situación clínica y funcional del pacien- habitual de la medicina familiar y comunitaria.
te, que contemplen las fases aguda, rehabilita- Algunos ejemplos son los síndromes geriátri-
dora y de cuidado continuado. cos (deterioro cognitivo, demencias, caídas, in-
El Servicio Nacional de Salud británico con- continencia, etc.). Obviamente cumple otros
sidera óptima la hospitalización del 1% de la po- objetivos, como el seguimiento de pacientes
blación anciana, es decir, se precisan 10 camas tras el alta hospitalaria o la demanda de con-
por cada 1.000 personas mayores de 65 años; en sulta por médicos de familia del área.
Programas de atención domiciliaria. Di- incorporación al medio hospitalario tradicio-

87
señados para garantizar la continuidad de los nal de unidades específicas para el tratamiento
cuidados entre el hospital y la comunidad, son de cierto tipo de patologías que se benefician
una pieza clave de la geriatría hospitalaria, ya de la acción conjunta de diferentes servicios es-
que tienen como objetivo garantizar, en el do- pecializados. Tal es el caso de las unidades de or-
micilio, el mantenimiento de logros alcanzados togeriatría, orientadas básicamente hacia las
en el hospital y, evidentemente, la calidad de fracturas de cadera, las unidades de ictus y las uni-
los cuidados. Están especialmente dirigidos a dades de Alzheimer.
enfermos «de alto riesgo», entendiéndose como
tal los pacientes geriátricos, caracterizados por te-
Otros ámbitos de atención geriátrica
ner una edad muy avanzada, patologías incapa-
hospitalaria
citantes, recientes altas hospitalarias, reingresos
frecuentes y continua inestabilidad clínica. Gran parte de la atención sanitaria al pa-
ciente geriátrico se practica fuera de los hospi-
Hospitales de día. Son un nivel asistencial tales generales, siempre en función de las dis-
perteneciente a los sistemas de salud (los cen- tintas situaciones de enfermedad:
tros de día dependen de los servicios sociales),
puente entre el hospital y el domicilio, diseñado Hospitales geriátricos. Es un modelo
con el objetivo de garantizar la estabilidad clíni- de hospitales diseñados exclusivamente para
ca y, sobre todo, intensificar el tratamiento re- pacientes ancianos y dotado de servicios cen-
habilitador, en especial en cuanto a recupera- trales más o menos completos. Es una fór-
ción de actividades de la vida diaria se refiere. mula muy discutida para hospitales genera-
Los pacientes son recogidos y devueltos a su les, tras experiencias internacionales en Bél-
domicilio en ambulancias colectivas adapta- gica o Japón, pero muy válida en la recon-
das. Realizan una jornada terapéutica de 6 h versión de hospitales con otra función pre-
de duración, comida incluida, asisten al cen- via. En España existen algunos hospitales
tro con una periodicidad de 2, 3 o 5 días por de estas características, de carácter clínico y
semana, en función de la enfermedad de rehabilitador, como Virgen del Valle en To-
base y de la evolución del proceso de rehabi- ledo, San Jorge en Zaragoza o Monte Na-
litación. ranco en Oviedo; todos ellos forman parte de
un complejo hospitalario y están acredita-

Equipos de valoración y cuidados geriátri- dos para la formación de especialistas en ge-
cos. Nacidos de un acuerdo de coordinación riatría.
sociosanitaria entre los Ministerios de Sanidad
y Asuntos Sociales (1993), son una forma ini- Unidades de media estancia. Conocidas
cial de introducción de la geriatría en hospita- también como unidades de rehabilitación, con-
les que carecen de servicios específicos. Forma- valecencia o recuperación funcional, compar-
dos por médico geriatra, enfermera y trabaja- ten el objetivo de prestar los cuidados hospita-
dor social, tienen el objetivo de apoyar al resto larios necesarios, fundamentalmente rehabili-
de los servicios del hospital en el manejo de tadores, generalmente después de una enfer-
los pacientes geriátricos, de facilitar el alta de medad aguda.
los mismos y, finalmente, de coordinar la rela- Son múltiples las enfermedades que llevan
ción con atención primaria y servicios sociales. al anciano a situaciones de incapacidad; en
En Cataluña adoptan la denominación de uni- ocasiones son patologías agudas (ictus, frac-
dades funcionales interdisciplinares y su im- tura de cadera); otras veces son consecuen-
plantación es muy amplia. cia de la evolución de patologías crónicas
(reumatismos, etc.). En todo caso, la rehabili-
Unidades especiales. El continuo progre- tación, en su más amplio sentido, es funda-
so de los sistemas asistenciales ha facilitado la mental en el proceso de recuperación, par-
cial o total, de un buen número de estos pa- Estas unidades, habitualmente ubicadas fue-
88
cientes. La estancia media no debe superar ra del hospital general, son hoy muy discuti-
los 30 días y se acepta que los pacientes can- das, dada la tendencia de la administración a
didatos a ingreso en estas unidades no tienen derivar a los servicios sociales (residencias asis-
garantías de estabilidad clínica y de recupera- tidas o centros sociosanitarios) la responsabili-
ción funcional fuera del medio hospitalario. dad del cuidado de este tipo de pacientes, que
La tabla 9-2 muestra las características de originan un gasto alto y continuado para el Sis-
este tipo de unidades. tema Nacional de Salud. Sin embargo, se en-
cuentran plenamente justificadas cuando la ne-
Unidades de larga estancia. En ocasio- cesidad de atención se centra claramente en la
nes, a pesar de un planteamiento asistencial situación clínica (permanente inestabilidad,
bien reglado, las patologías derivan en situa- múltiples patologías, dependencia de medios
ciones de grave incapacidad y dependencia terapéuticos hospitalarios, etc.) y no en la aten-
que demandan cuidados de larga duración. ción custodial.
Las unidades de larga estancia son una bue-
na opción para estos pacientes. Se definen Unidades psicogeriátricas. La alta preva-
como «nivel hospitalario, destinado a la aten- lencia de enfermedades mentales en el ancia-
ción de pacientes ancianos con muy escasas no ha propiciado el desarrollo de este tipo de
o nulas posibilidades de recuperación y que unidades, en principio dirigidas exclusivamen-
precisan cuidados continuos clínicos y de ente al correcto diagnóstico y a la orientación te-
fermería». rapéutica y, por tanto, con una estancia media
muy ajustada.
Sin embargo, este concepto no es siempre
bien utilizado y cada día es más frecuente apli-
Tabla 9-2. Motivos de ingreso en unidades car esta denominación a unidades orientadas
de media estancia hacia el cuidado continuado de pacientes con
deterioro cognitivo grave.
Rehabilitadores • Accidentes cerebrovas-
culares en rehabilitación
• Fracturas de cadera en
fase de recuperación Programas de atención
• Pacientes amputados geriátrica domiciliaria
en fase protésica y re-
habilitadora La atención geriátrica domiciliaria tradicional es
• Enfermedad de Parkin-
son y alteraciones neu-
la prestada por un equipo asistencial, de base
rológicas hospitalaria. Es un equipo de apoyo a atención
• Inmovilismos reversi- primaria y servicios sociales (residencias) en los
bles de otras etiologías problemas específicamente geriátricos que pre-
sentan los pacientes ancianos (tabla 9-3).
Clínicos • Estabilización en pa- Otros programas de características similares,
cientes con graves con-
aunque con algunas matizaciones son los
dicionantes
• Instauración o ajuste de
desarrollados en Cataluña, con el nombre de
tratamientos complejos PADES (programas de atención domiciliaria) o
• Finalización de trata- los desarrollados por el antiguo Instituto Na-
mientos específicos cional de la Salud, con base en atención prima-
ria (ESAD, equipos de soporte en atención do-
Quirúrgicos • Cuidado de drenajes en miciliaria).
pacientes frágiles
Directamente emparentados con esta filoso-
• Cicatrización de heridas
tórpidas fía asistencial están la hospitalización a domicilio,
en principio dirigida a la deshospitalización de
buen estado de salud como, y sobre todo, en

Tabla 9-3. Objetivos de los programas de atención 89
situaciones de enfermedad. El desarrollo de
geriátrica domiciliaria unos servicios sociales que den adecuada res-
puesta a estas situaciones es imprescindible y,
1. Mantener informados a los médicos de familia
del movimiento y vicisitudes hospitalarias de
además, un reto ético para todos los países,
sus pacientes muy especialmente para aquellos considera-
2. Facilitar el alta hospitalaria, incluso desde el servi- dos «desarrollados». Es evidente que aunque
cio de urgencias, de pacientes típicamente geriá- las necesidades son muchas y es necesario
tricos y evitar reingresos hospitalarios previsibles adecuar los recursos para hacer frente a las
3. Garantizar la continuidad de la asistencia me- mismas, no siempre el desarrollo de los siste-
diante la coordinación entre hospital, atención
mas de atención social tiene la máxima priori-
primaria y servicios sociales, especialmente en
pacientes de alto riesgo clínico, en ancianos con dad. En la tabla 9-4 se sintetizan los principa-
elevado grado de incapacidad y en enfermos les programas sociales para la atención a las
terminales, favoreciendo así su mantenimiento personas mayores.
en el propio domicilio En síntesis, ya que el tema es tratado con
4. Contribuir a mejorar la calidad de la asistencia, amplitud en el capítulo correspondiente, el es-
asesorando a los médicos de familia sobre ne- quema de servicios sociales requeridos en una
cesidades y problemas del paciente, forma de
manifestarse la enfermedad, técnicas de la valo-
comunidad es el siguiente:
ración geriátrica integral, detección temprana
de patologías y manejo de la incapacidad 1. Cuidados comunitarios: destinados a facili-
5. Apoyar a los servicios sociales, fundamental- tar la integración de las personas mayores
mente en el caso de pacientes geriátricos ingre- en la propia comunidad, evitando segrega-
sados en el medio residencial
6. Fomentar, a través de las comisiones sociosani-
tarias, la planificación, promoción y el desarro-
llo de recursos en el área de salud donde ejer- Tabla 9-4. Programas sociales en la atención
cen su actividad
a personas mayores
Atención • Facilidades en el entorno (ba-

comunitaria rreras arquitectónicas, trans-
patologías agudas, permaneciendo el paciente portes, etc.)
bajo la responsabilidad del hospital, y los pro- • Centros de día (hogares y clu-
gramas domiciliarios específicos de cuidados pa- bes, centros específicos)
liativos, éstos con un importante desarrollo en
Atención • Cuidado informal (familiares,
los últimos años.
domiciliaria vecinos, etc.)
Es evidente que la puesta en práctica de • Teleasistencia
programas que faciliten la deshospitalización • Ayuda a domicilio (cuidado
precoz de pacientes al medio domiciliario ga- del hogar, comidas, etc.)
rantizando el mantenimiento de la calidad • Ayudas técnicas
asistencial ha de obtener beneficios tangibles • Voluntariado
tanto para el propio enfermo, evitando hospi-
Servicios • Estancias diurnas
talizaciones prolongadas, como para la ges- intermedios • Estancias temporales
tión sanitaria, con mayor eficiencia en la utili- • Alojamientos alternativos
zación de los recursos.
Atención • Apartamentos supervisados
institucional • Residencias para ancianos vá-
Servicios sociales comunitarios lidos
• Residencias asistidas
• Residencias específicas
El componente social condiciona la calidad • Centros sociosanitarios
de vida de las personas mayores, tanto en
ciones y posibilitando la participación en c) Residencias asistidas para ancianos

90
la vida comunitaria. Entre las acciones diri- dependientes.
gidas a conseguir este objetivo destacan: d) Residencias específicas para ciertas
a) Facilitar la accesibilidad a espacios, patologías (enfermedad de Alzhei-
edificios y transportes, suprimiendo mer, etc.).
todo tipo de barreras arquitectónicas
o no, que la dificulten.
b) Desarrollar centros de convivencia Centros sociosanitarios
que atraigan al anciano desde su domi-
cilio y contribuyan a su mejor calidad Se trata de una forma asistencial relativa-
de vida. Entre ellos señalamos los clu- mente novedosa, mezcla de unidad de media-
bes, hogares y centros de día para pa- larga estancia y residencia asistida, con una
cientes con grados de incapacidad fun- justificación quizá más de raíz económica que
cional o específicos de ciertas patolo- puramente sanitaria, en la que los costes sani-
gías (p. ej., enfermedad de Alzheimer). tarios, dada la cobertura universal de los mis-
c) Facilitar la participación en activida- mos, son financiados por el Sistema Nacional
des culturales, recreativas o de ocio, de Salud, mientras que los costes del resto de la
incluidas las promociones de viajes o atención son asumidos por el propio individuo
vacaciones. o, en su defecto, por los correspondientes servi-
2. Cuidados domiciliarios, destinados a faci- cios sociales.
litar la permanencia en el propio hogar de Es obvio que esta fórmula asistencial, que
personas mayores que tienen dificultades puede desde luego garantizar la calidad de los
para ello. Señalamos las principales activi- cuidados en el tipo de pacientes a que va dirigi-
dades en este campo: da, supone una cierta privatización del siste-
a) Ayuda directa a domicilio por profe- ma, en parte justificada por las obligadas estan-
sionales y auxiliares de hogar. cias de larga duración, no estrictamente sanita-
b) Sistemas de comidas a domicilio y rias, a menudo de por vida. Puede y debe ser
otros servicios (lavado de ropa, etc.). válida, siempre y cuando no enmascare la ne-
c) Adaptaciones que faciliten realizar cesidad de atención hospitalaria en las perso-
las actividades de la vida diaria. nas de edad avanzada.
d) Nuevas tecnologías (telealarma, tele-
asistencia, etc.).
e) Voluntariado. Bibliografía
3. Cuidados intermedios, entre el hogar y el
medio residencial, con la intención de la Abizanda Soler P, Oliver Carbonell JL, Luengo Már-
reinserción domiciliaria tras un período quez C y Romero Rizos L. Resultados y beneficios
transicional: de la creación de un equipo de valoración y cuida-
a) Estancias temporales. dos geriátricos en el Hospital General de Albacete:
b) Estancias diurnas. análisis del primer año de funcionamiento. Rev Esp
Geriatr Gerontol. 1997;33:195-201.
c) Sistemas de acogimiento familiar. Bould Ch, Bould L, Pacala JT. Systems of care for older
4. Cuidados residenciales, destinados a pro- populations of the future. J Am Ger Soc. 1998;46:
porcionar un nuevo hogar a aquellas per- 499-505.
sonas mayores que no pueden permanecer British Geriatric Society. Standars of care for specia-
en el propio. La oferta, siempre limitada, lists services for older people. Londres: British Ge-
en este campo es variada en función de las riatric Society; 2002.
Esselman PC. Inpatient Rehabilitation Outcome
características concretas del usuario:
Trends Implications for the Future JAMA. 2004;
a) Apartamentos supervisados. 292:1746-8.
b) Residencias para ancianos sin o con Defensor del Pueblo. Informes, estudios y Documen-
ligera dependencia. tos. La atención sociosanitaria en España: perspecti-
va gerontológica y otros aspectos conexos. Madrid; luation de la prise en charge des personnes Agees
2000. Admission criteria in short-term geriatric assess- 91
Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore ment units: a Delphi study. Can J Pub. 2003;94:
H, Byers A. A program to prevent functional decline 310-4.
in physically frail, elderly persons who live at home. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
N Engl J Med. 2002;347:1068-74. tría XXI. Análisis de necesidades y recursos. Ma-
Guillén F, Ruipérez I. Manual de Geriatría «Salgado drid: EDIMSA; 2000.
Alba». Barcelona: Masson; 2002. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Análi-
INSALUD. Criterios para la Ordenación de Servicios sis y evaluación de la red de Servicios Sanitarios de-
de atención sanitaria a las Personas Mayores. Ma- dicados a la dependencia: Programas de prevención,
drid; 1995. Atención domiciliaria y Hospitalización. Madrid:
Ministerio de Asuntos Sociales. Las personas mayores SEGG; 2004.
en España. Informe 2000. Madrid: Imserso; 2000. Stotts NA, Deitrich CE. The challenge to come: the
Ministerio de Sanidad y Consumo. Programas de Aten- care of older adults. Am J Nurs. 2004;104:40-7.
ción Domiciliaria con equipo de soporte (ESAD). Van den Brink M, van den Hout WB, Stiggelbout AM,
Madrid: Insalud, 1999. van de Velde CJ, Kievit J. Cost measurement in eco-
Rodriguez C, Kergoat MJ, Latour J, Lebel P, Con- nomic evaluations of health care: whom to ask?
tandriopoulos AP; Groupe de recherche sur l’’eva- Med Care. 2004;42:740-6.
GUILLEN_2ed_093_106_10_AM_LO.qxd 31/10/07 10:54 Página 93
Capítulo 10 93
93
CUIDADOS GERIÁTRICOS COMUNITARIOS

J. Pérez del Molino Martín, F. Guillén Llera y R. Petidier Torregrossa
La asistencia al anciano en la comunidad se todo ello en virtud de la fuerte vocación de la

dispensa desde tres grandes compartimentos geriatría hacia los cuidados comunitarios.
(fig. 10-1). La principal fuente de provisión de
cuidados, tanto en número como en importan-
cia, es la atención informal, denominada así ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
por ser una asistencia no profesionalizada (in- EN EL CUIDADO DEL ANCIANO
tervienen personas que no reciben remunera-
ción alguna), y engloba el autocuidado y el cui- Los cambios en la organización de la asis-
dado informal (familia, amigos, vecinos y or- tencia primaria, fundamentados en la Confe-
ganizaciones de voluntariado). La atención rencia de Alma-Ata (OMS y UNICEF, 1978)
formal incluye la asistencia profesional domici- que sienta las bases de la APS, suponen teóri-
liaria e institucional, imprescindible para mu- camente un avance sobre la medicina primaria
chos ancianos en diferentes situaciones de en- tradicional (tabla 10-3).
fermedad y como sistema de apoyo al cuidado Contrariamente a lo que suele pensarse, la
informal. mayoría de los ancianos no están incapacitados
La asistencia formal dentro de un área de ni son dependientes, viven en sus propios domi-
salud depende de tres pilares básicos: atención cilios o en casas de sus familiares y no precisan
primaria de salud (APS), servicios sociales co- cuidados geriátricos especializados, y el primer
munitarios (SSC) y hospital de área (fig. 10-2). punto de contacto y la principal fuente de provi-
Para que este sistema de cuidados (tablas 10-1 sión de cuidados es el ámbito de la medicina
y 10-2), que busca la asistencia integral, global primaria. Los equipos de atención primaria de
y continuada del anciano, funcione de forma salud (EAPS) dedican un gran porcentaje de su
correcta y eficaz, estos pilares deben estar en tiempo y esfuerzo a la asistencia de personas
íntimo contacto, perfectamente coordinados y mayores, el grupo etario que más atención de-
con funciones claramente delimitadas. manda. Sin embargo, las necesidades y los pro-
Dentro del hospital de área, el servicio de blemas del anciano y sus familiares suelen ser
geriatría adquiere un especial protagonismo y múltiples y complejos, y su identificación y ma-
resulta un elemento absolutamente imprescin- nejo difíciles sin una adecuada formación en
dible para el funcionamiento de este sistema. geriatría o sin el asesoramiento por especialistas
La organización de la asistencia al anciano se en esta materia. Los profesionales de APS pue-
beneficia de la atención especializada por un den quedarse perplejos o desalentados por la
servicio de geriatría de una forma directa a tra- complejidad de los problemas que presentan los
vés de los cuidados en unidades especializadas ancianos, donde interaccionan los efectos de la
y de una forma indirecta mediante las políti- edad, las enfermedades y factores socioambien-
cas de colaboración con la medicina comunita- tales. Pueden verse desconcertados también por
ria, que asume la carga principal de los cuida- la diversidad de recursos que precisan para su
dos primarios, y con los servicios sociales co- cuidado y sentir frustración cuando tienen difi-
munitarios, responsables del soporte social, cultades para encontrar la puerta correcta de
comunidad han sido señaladas hace tiempo, lo

94
que justifica el soporte por parte de los servicios
Autocuidado de geriatría (tabla 10-5). Los propios profesiona-
les manifiestan la necesidad de asesoramiento al
reconocer conocimientos sólo discretos en pato-
logía geriátrica, desear mejorar su formación en
Cuidado informal esta materia y solicitar la colaboración con ser-
vicios de geriatría hospitalarios.
Cuidado formal PAPEL DE LOS SERVICIOS

DE GERIATRÍA EN LA ATENCIÓN
AL ANCIANO EN LA COMUNIDAD
Muchas referencias avalan el papel de los
Figura 10-1. Compartimentos de la atención al
servicios de geriatría como complemento de la
anciano en la comunidad. actividad de los EAPS en la puesta en marcha
de actividades preventivas, en la valoración
funcional y en el complicado abordaje de la en-
fermedad del paciente geriátrico, y se conside-
entrada al servicio considerado como el ade- ran una parte más de los cuidados comunita-
cuado. Esta frustración puede convertirse en rios y un apoyo de considerable interés para es-
enfado si nadie asume definitivamente la restos profesionales. Así, la Organización Mun-
ponsabilidad de satisfacer las necesidades del dial de la Salud (OMS) recomienda que los
paciente, «pasándose unos a otros la pelota» EAPS dispongan de la ayuda y orientación de
(Williamson, 1987). Otros problemas añadidos servicios de geriatría constituidos por equipos
dificultan la asistencia al anciano por parte de multidisciplinarios preparados de forma espe-
los EAPS (tabla 10-4). cífica para la valoración, terapia, vigilancia y
Por estos motivos, pese a que la asistencia al atención continuada. También el Ministerio de
anciano en la comunidad es fundamentalmente Sanidad y Consumo, a través de la Subdirec-
responsabilidad del EAPS, en esta labor necesi- ción General de Planificación Sanitaria, consi-
tan un apoyo especializado. Las consecuencias deró prioritaria la coordinación entre los ám-
de un «inadecuado abordaje» del anciano en la bitos de asistencia primaria y hospitalaria, al
Asistencia geriátrica
Servicio
Atención de Servicios
primaria geriatría sociales
de salud comunitarios
Hospital
Figura 10-2. Pilares básicos de la asistencia al anciano en un área de salud.

Capítulo 10. Cuidados geriátricos comunitarios
Tabla 10-1. Servicios sanitarios para la asistencia del anciano en un área de salud 95
En la comunidad En el hospital
• Equipo de atención primaria: médico de familia, en- • Servicio de geriatría:

fermera, trabajador social — Hospitalización:
• Visitadora de salud, visitadora de salud de enlace Unidad geriátrica de agudosa
geriátrico (RU) Unidad de valoración y rehabilitación geriátrica
• Otros profesionales de enfermería: o de rehabilitación funcionalb
— Enfermera de psicogeriatría comunitaria (RU) Unidad ortogeriátricab
— Consejera sobre incontinencia y ostomías (RU) Unidad de cuidados paliativosb
• Fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia Unidad de psicogeriatríab
• Otros: psicólogo, podólogo, dietista, odontólogo, Unidades especiales para enfermos con demenciac
óptico, ortopeda Ingresos de respiro de enfermos muy
complejosc
Unidades de larga estanciac
— Pacientes en domicilio:
Hospital de día geriátrico y psicogeriátrico
Consulta de valoración geriátrica
Unidad de cuidados comunitarios (asistencia ge-
riátrica domiciliaria)
Hospitalización domiciliaria
Cuidados al final de la vida
• Otros servicios hospitalarios: rehabilitación, oftal-
mología, otorrinolaringología, neurología, reuma-
tología, traumatología, cirugía ortopédica, cirugía
general, cirugía vascular, etc.
RU, servicios disponibles en el Reino Unido, donde se encuentra el sistema más desarrollado de asistencia al adulto mayor.
a
En hospitales generales.
b
En hospitales generales o en hospitales de media y larga estancia.
c
En hospitales de larga estancia.
resaltar la importancia de los servicios de geria- los ancianos. Con este fin, se debe promover y
tría como expertos asesores que apoyan a los coordinar una comisión geriátrica del área, integra-
profesionales de APS en actividades asisten- da por organismos y profesionales con respon-
ciales (valoración y seguimiento de pacientes, sabilidades en la atención al anciano (fig. 10-3).
coordinación de cuidados, etc.) y docentes. Los objetivos fundamentales se reflejan en la ta-
Son fundamentalmente tres los objetivos de bla 10-6. Puesto que la naturaleza multifacética
la relación entre APS y el servicio de geriatría de las necesidades del anciano abarca las respon-
hospitalario: organización, coordinación y ase- sabilidades tanto de servicios sociales como sani-
soramiento. Con ellos se intenta asegurar una tarios, es necesario que ambos estén adecuada-
asistencia integral, continuada y escalonada mente coordinados. Uno de los objetivos funda-
para todos los ancianos del área de salud. mentales de esta comisión será asegurar que,
desde las esferas sanitaria y social, los distintos
servicios se complementen unos a otros, evitan-
ORGANIZACIÓN do su duplicación o inadecuada provisión. No
DE LA ASISTENCIA GERIÁTRICA olvidemos que el solapamiento y la duplicidad
DENTRO DE UN ÁREA DE SALUD de servicios resultan en un detrimento de su ca-
lidad y dificulta el desarrollo de otros nuevos y
El servicio de geriatría debe participar en la necesarios recursos. Por otra parte, son frecuen-
organización de la asistencia social y sanitaria a tes tanto la infrautilización de recursos como su
96 Tabla 10-2. Servicios sociales o sociosanitarios Tabla 10-4. Problemas que dificultan la asistencia
para la asistencia del anciano en un área de salud al anciano por profesionales de atención primaria
de salud
En el domicilio
Ayuda a domicilio • Sobrecarga asistencial generada por la atención
Comida sobre ruedas a demanda y excesiva burocratización de su tra-
Lavandería a domicilio bajo que dificultan la realización de actividades
Telealarma programadas (visitas domiciliarias, consulta), la
Voluntariado organizado ejecución de programas de prevención y la conti-
nuidad de los cuidados
Comunitarios • Insuficiente formación en geriatría tanto en pre-
Asesoramiento por trabajadores sociales grado como posgrado
Comedores • Insuficiente número de especialistas y servicios
Clubes de geriatría que les apoyen y asesoren en el com-
Asociaciones de familiares y grupos de autoayuda plejo abordaje de los problemas y cuidados ge-
Otros: vacaciones, becas de comedor, bonos de riátricos
transporte, etc. • Barreras para conseguir el acceso del paciente ge-
riátrico a determinados servicios especializados
Institucionales • Insuficientes vías de comunicación y coordina-
Centros de día geriátricos y psicogeriátricos (demencia) ción con los servicios sociales
Pisos tutelados • Insuficientes o nulas vías de comunicación
Residencias y coordinación entre la medicina comunitaria y la
Centros de cuidados continuados: con orientación asistencia especializada (hospital)
fundamentalmente de enfermería: • No hay sistemas que faciliten o promuevan la
Ingresos transitorios de respiro atención continuada
Institucionalización permanente
Tabla 10-3. Cambios propuestos en la medicina Tabla 10-5. Consecuencias más habituales
comunitaria por el sistema de «atención primaria del «abordaje inadecuado» del anciano
de salud» en la comunidad
• Asistencia global e integral de la persona • Ingresos indebidos o permanencias prolongadas

• Intervención sobre necesidades no sentidas en el hospital
• Trabajo en un centro común, en equipo, con ho- • Tratamientos, cuidados y controles incorrectos e
jas de registro e historia clínica compartidas insuficientes en el domicilio, con aparición de
• Actividades programadas (consulta, visitas domi- complicaciones y descompensaciones
ciliarias) • Ingresos prematuros en residencias
• Participación de la propia comunidad en la asis- • Sobrecarga y estrés de los cuidadores y profesio-
tencia (autocuidado, cuidado informal) nales de atención primaria de salud
• Ampliación del horario de atención
• Funcionamiento por objetivos De Solomon, 1988.
• Diseño y evaluación de programas de salud
• Actividades docentes y científicas en horarios co-
munes
buir a ello. Una utilización eficaz de los recur-
• Docencia MIR
sos dependerá, entre otros factores, de la buena
comunicación entre profesionales y del reconoci-
miento mutuo de su trabajo para lo que se preci-
sobreutilización por personas que podrían ser sa una adecuada información y una clara delimi-
cuidadas apropiadamente por otras vías; el des- tación de los campos de la asistencia que abar-
conocimiento y la insuficiente información sobre can. La comisión puede constituir un foro ideal
su existencia y funcionamiento pueden contri- para la discusión de estos y otros muchos aspec-
tos. Por último, toda actuación programada so-

Tabla 10-6. Objetivos de la comisión geriátrica 97
bre la población debe discutirse previamente en
ella. del área de salud
1. Analizar las necesidades de la población ancia-

na del área
COORDINACIÓN Y CONTINUIDAD 2. Evaluar cómo satisfacen dichas necesidades los
DE LOS CUIDADOS recursos sociales y sanitarios existentes
3. Rentabilizar los recursos, evitando su duplica-
Dada la complejidad y diversidad de los cui- ción y los vacíos asistenciales
4. Promover la creación de nuevos recursos cuan-
dados, es esencial asegurar su continuidad en
do se consideren necesarios
la comunidad tras el alta hospitalaria y facilitar 5. Estimular la coordinación y establecer políticas de
el acceso de los pacientes consultados por los colaboración entre profesionales y organismos
EAPS a los servicios especializados hospitala- 6. Potenciar el trabajo multidisciplinario y la utili-
rios más adecuados, especialmente a los nive- zación de un lenguaje y de instrumentos de tra-
les asistenciales del servicio de geriatría. De bajo comunes
esta manera, la geriatría asume la función de 7. Establecer proyectos conjuntos sobre preven-
ción, rehabilitación, asistencia y cuidados palia-
establecer un puente entre los ámbitos de aten- tivos
ción. Esta coordinación puede tener un papel
esencial en la efectividad demostrada por al-
gunos programas de atención domiciliaria en
la prevención de hospitalización, mortalidad e cia de distintos factores médicos, funcionales,
institucionalización a largo plazo. mentales y socioambientales. Es entonces
cuando necesita un apoyo rápido y apropiado,
que le permita ajustarse a su nueva situación y
Coordinación del alta hospitalaria sentir satisfechas sus necesidades. Esto ayuda-
rá también a evitar la sobrecarga en el cuidado
Sin duda, el alta hospitalaria es uno de los de sus familiares y posibles reingresos hospita-
procesos más complejos y en el que surgen ma- larios tempranos o innecesarios. Así, hasta el
yor número de problemas durante la hospitali- 60% de los reingresos tempranos puede evitar-
zación. Representa un momento crítico para el se con intervenciones como la buena prepara-
paciente, que es muy vulnerable a la influen- ción del alta, la adecuada información a los
Comunidad Autónoma: APS, médico, enfermera,

Consejería de salud trabajador social,
y Bienestar Social dirección
Servicios Servicio
sociales de geriatría
municipales Comisión geriátrica
coordinadora
Asociaciones del área Hospital:
de ancianos dirección
Cáritas, Asociaciones
Cruz Roja, de familiares
otras ONG
Figura 10-3. Composición de una comisión geriátrica planificadora, organizadora y coordinadora de la asistencia
al anciano dentro de un área de salud. APS, atención primaria de salud; ONG, organizaciones no gubernamentales.
EAPS y SSC, y la pronta respuesta de éstos en «crucecitas» que inducen a los profesionales a
98
el domicilio. Puesto que los pacientes repetida- banalizar el proceso. En los casos de gran com-
mente hospitalizados suponen un porcentaje plejidad de cuidados se debe contactar directa-
desproporcionado del gasto sanitario, un pe- mente por teléfono con el EAPS antes del alta.
queño cambio en el número de reingresos de- El trabajador social deberá satisfacer las nece-
bería reducirlo marcadamente. sidades de apoyo social contactando con los ser-
Tras el alta, el paciente puede remitirse a la vicios sociales comunitarios. El terapeuta ocu-
consulta externa o al hospital de día de geria- pacional deberá proponer las modificaciones y
tría, lo cual implica que los cuidados serán adaptaciones necesarias en el domicilio, en oca-
compartidos con el EAPS, o bien no requerir siones muy sencillas, para lo cual en ocasiones
ningún nivel hospitalario, quedando bajo la habrá que realizar una visita previa. Junto al fi-
completa responsabilidad de éste. En cualquier sioterapeuta deberán asegurar la continuidad
caso, debe asegurarse que no se produzca una del plan de rehabilitación, realizando un infor-
ruptura en la continuidad de cuidados y que el me que contemple las necesidades de movili-
paciente reciba la asistencia sanitaria y el sopor- dad, autocuidado y uso de ayudas técnicas.
te social suficientes y a tiempo. Para ello resulta De especial interés es asegurar la continui-
imprescindible la planificación y coordinación dad de los cuidados y el seguimiento clínico y
del alta, que incluirá al paciente, la familia, los funcional en determinadas situaciones genera-
cuidadores, EAPS, SSC y distintos miembros doras de fragilidad: gran incapacidad (p. ej., de-
del equipo hospitalario. Este «cuidado efectivo mencia, ictus, fracturas de cadera, inmoviliza-
en la transición» exige la existencia de un siste- dos, etc.), alta tras un ingreso por rehabilita-
ma formal de comunicación (tabla 10-7). ción, necesidad de cuidados especiales de enfer-
Tras evaluar con tiempo los problemas y las mería, polifarmacia, enfermedad crónica de di-
necesidades se establecerá qué tipo de cuidados fícil control clínico o fácil reagudización (p. ej.,
son necesarios, lo cual debe plasmarse en un de- insuficiencia cardíaca grave, enfermedad pul-
tallado informe realizado por médicos y enfer- monar obstructiva crónica [EPOC], etc.), y ne-
meras. Deben evitarse los informes provisiona- cesidad de cuidados paliativos o cáncer en si-
les y los simulacros de informe elaborados con tuación terminal. En muchos de estos casos, el
EAPS debería estar en disposición de progra-
mar tras el alta una visita domiciliaria junto al
equipo de geriatría, en la que se establecería un
Tabla 10-7. Componentes del «cuidado efectivo
plan coordinado de seguimiento. Cualquier
en transición»
cambio negativo en la evolución debe ser co-
• Comunicación entre el profesional que «envía» y municado rápidamente al servicio de geriatría
el que «recibe» para reconsiderar de nuevo la situación del pa-
— Plan de cuidados común ciente y prevenir un mayor deterioro.
— Resumen de cuidados recibidos en el nivel
institucional que abandona
— Objetivos y preferencias del paciente (inclu-
yendo directrices anticipadas)
Continuidad de la asistencia
— Listado actualizado de problemas, estado ba- tras el ingreso hospitalario
sal físico y mental, medicaciones y alergias
— Información de contacto entre cuidador y Es importante que la relación entre APS y el
equipo de atención primaria servicio de geriatría no se vea sólo como una vía
• Preparación del paciente y el cuidador de comunicación desde el hospital a la comuni-
• Adaptación de la medicación actual con la previa dad. De gran interés es que el conocimiento de
• Plan de seguimiento (analíticas o revisiones)
los EAPS sobre sus pacientes sea transmitido al
• Revisión con paciente y cuidador de signos y sín-
tomas de alarma y teléfonos o puntos de contacto equipo del hospital lo antes posible tras el ingre-
so. Para ello, resulta esencial que se les informe
De Coleman, 2003. del mismo, ya sea con una notificación escrita
o un correo electrónico, donde se les invita a mo agudo, insuficiencia cardíaca refractaria, úl-
99
que se pongan en contacto con el hospital (es- ceras por presión o conductas disruptivas en un
pecificando el nombre del médico y enfermera sujetos con demencia), o lo adecuado de un trata-
responsables), visiten a su paciente y participen miento (p. ej., ¿es correcta la dosis de diurético?,
en el plan de cuidados durante el ingreso. ¿podría hacerse algo más por el paciente?).
Coordinación o gestión de casos ASESORAMIENTO Y DOCENCIA

Los ancianos que viven en su domicilio pue- Los médicos y el personal de enfermería de
den requerir varios tipos de cuidados y cuida- APS desean tener un asesoramiento especiali-
dores. La «coordinación de casos» consiste en zado, siendo la geriatría una de las especialida-
identificar las necesidades del paciente y sus des con las que mayores problemas de acceso
cuidadores y proveer los servicios y cuidados tienen por el insuficiente número de servicios
de una forma coordinada. Se trata de una for- de geriatría que hay en España. Éstos asumen
ma de asistencia con una función importante la labor de asesorar a los EAPS en distintos as-
de coordinación y monitorización, y cuyos ob- pectos (tabla 10-8), para lo cual deben tener
jetivos van dirigidos a intentar mejorar la ac- disponibilidad para el desplazamiento domici-
cesibilidad de los pacientes a los distintos re- liario o al centro de salud y establecer vías efec-
cursos, asegurar una adecuada provisión de los tivas de comunicación (p. ej., reuniones con-
mismos, e impedir su fragmentación así como juntas, teléfono, fax, correo electrónico, etc.).
la duplicidad de los cuidados. Es un proceso La visita domiciliaria para asesorar a los
dinámico que depende de una continua valora- EAPS es una actividad fundamental del servi-
ción y ajuste del plan de cuidados a las necesi- cio de geriatría, consciente de que si el equipo
dades del paciente. Collier distingue tres fases: funciona sólo en el hospital la asistencia puede
a) identificación del caso, lo antes posible; ser incompleta, ineficiente y frustrante. Permite
b) valoración de los problemas y de las necesi- realizar una valoración o el seguimiento ambu-
dades de cuidados y servicios, y c) provisión latorio especializado sin necesidad de trasladar
de los servicios de forma coordinada. Se trata de al paciente al hospital. Tiene un especial interés
un trabajo complejo que requiere siempre la esen pacientes inmovilizados o en aquellos cu-
pecialización, experiencia y habilidad de un yos problemas médicos desaconsejan salir del

equipo de geriatría multidisciplinario. Los re- domicilio. En otras ocasiones interesa valorar
sultados de diversos estudios (Bernabei et al., el domicilio y el funcionamiento del paciente
1998; Landi et al., 1999) avalan este modelo en él (movilidad, autocuidado). Una valoración
organizativo, evidenciando un impacto positi- en el domicilio permite detectar un mayor nú-
vo tanto sobre la capacidad funcional del indi- mero de problemas y aportar más recomenda-
viduo como en el sistema asistencial (menores ciones terapéuticas. En estas situaciones, ante
tasas de ingresos en unidades de agudos y uso la solicitud del EAPS y siempre de forma coor-
de servicios de urgencias). dinada, el equipo de geriatría puede realizar
Así, el geriatra y/o la enfermera del servicio de una visita domiciliaria en búsqueda de una opi-
geriatría pueden ser llamados para valorar a un nión sobre el plan de valoración y cuidados.
paciente candidato a ingresar y evaluar el ámbito La OMS recomienda la existencia de exper-
más conveniente de atención (p. ej., ante una pertos en geriatría como fuente de educación de
sona con un ictus pueden hacerse las siguientes los EAPS. Por ello, desde el servicio de geria-
preguntas: ¿existe potencial rehabilitador?, ¿debe- tría deben programarse actividades docentes
ría ingresarse en el hospital?, ¿podría incorporar- para que los miembros de los EAPS adquieran
se al hospital de día?, ¿hay que tramitar el ingre- las habilidades, los conocimientos y las técni-
so en un centro de larga estancia?, etc.), para eva- cas que faciliten el buen cuidado del anciano
luar un determinado problema (p. ej., inmovilis- (tabla 10-8). Las sesiones conjuntas entre el servi-
100 Tabla 10-8. Aspectos que deben abarcar el asesoramiento y la docencia de los servicios de geriatría a
atención primaria de salud
1. Identificación e interpretación de los cambios relativos al envejecimiento, disipando conceptos erróneos

sobre la influencia de la edad en la capacidad
2. Fragilidad, enfermedad y envejecimiento
3. Heterogeneidad en la población anciana
4. Presentación atípica e inespecífica de la enfermedad
5. Valoración geriátrica y de la capacidad funcional
6. Tratamiento farmacológico en el anciano, valoración del riesgo y beneficio
7. La enfermedad iatrogénica
8. El tratamiento en el domicilio
9. Terapias no farmacológicas
10. Valoración y abordaje de los síndromes geriátricos
11. Identificación del potencial rehabilitador: distinción entre problemas remediables y problemas en los que la
aproximación sólo puede ser protésica
12. Reconocimiento de los signos precoces de disfunción y los cambios sutiles con respecto a la situación basal
en el caso de enfermedades crónicas
13. Identificación y monitorización de pacientes en situación de riesgo
14. Seguimiento de patologías crónicas
15. Prevención de la enfermedad e incapacidad, promoción y mantenimiento de la salud en el anciano
16. Principios y técnicas básicas de la rehabilitación restauradora y de mantenimiento
17. Utilidad de las ayudas y adaptaciones ambientales
18. Racionalización de los procedimientos diagnósticos
19. Cuidados paliativos
20. Bioética
21. Información sobre recursos para el anciano y su adecuado empleo, incluidas las unidades del servicio de ge-
riatría
22. Valoración de la necesidad de hospitalización de pacientes
23. Decisión de institucionalizar en centros de larga estancia
24. Coordinación o gestión de casos
25. Coordinación con los servicios sociales
Este conjunto de conocimientos acumulado debe constar en el currículum profesional.
cio de geriatría y los EAPS con fines de asesora- dad y eficiencia de registros, protocolos, proce-
miento, tanto en centros de salud como en el dimientos o políticas comunes desarrolladas,
hospital, constituyen una excelente oportunidad. o los orientados a conocer la salud funcional
Además, deberán organizarse cursos de forma- de la población, la prevalencia de determina-
ción continuada. Es imprescindible la docencia a dos problemas, la utilización de recursos sani-
los médicos residentes (MIR) de medicina fami- tarios, etc.
liar y comunitaria, ya que ha demostrado que
mejora sus actitudes hacia el anciano y su pato-
logía. No deben olvidarse las necesidades de for- LA UNIDAD DE ENLACE
mación, tanto en aspectos teóricos como prácti- GERIÁTRICO ENTRE
cos de los profesionales de enfermería. EL HOSPITAL Y LA MEDICINA
COMUNITARIA
INVESTIGACIÓN Dentro del servicio de geriatría debe existir
una unidad responsable de todas estas activida-
Puede ser de enorme interés la realización des, sirviendo como enlace entre el hospital y
de estudios conjuntos que evalúen la efectivi- la comunidad. Esta unidad actuaría de consul-
tora y coordinadora de los cuidados. Tendría milar. Es necesario aclarar que esta unidad de-
101
la responsabilidad de identificar a los pacientes pende organizativamente del servicio de geria-
de riesgo antes del alta hospitalaria y de asegu- tría hospitalario y su función es la de colabora-
rar y supervisar la continuidad de sus cuida- ción, nunca suplantación, con la asistencia ex-
dos en el domicilio. Además, debe estar dispo- trahospitalaria.
nible para hacer valoraciones domiciliarias y
para acudir periódicamente a los centros de sa-
lud y residencias del área y responder a inter- Recursos humanos y materiales
consultas. Para su buen funcionamiento, es im- de la unidad de cuidados
prescindible que los profesionales que la inte- comunitarios
gren sean buenos conocedores de los recursos
comunitarios y hospitalarios, que se establez- La importancia e intensidad de las activida-
can pautas de actuación comunes y adecuadas des propuestas exigían la dedicación de un mé-
vías de información, y que sus actividades es- dico especialista en geriatría a tiempo comple-
tén cuidadosamente coordinadas con el resto to. Colaboran estrechamente con la unidad to-
de profesionales hospitalarios y comunitarios. dos los profesionales del servicio de geriatría,
aunque de forma especial las enfermeras de la
unidad geriátrica de agudos (UGA), y las tra-
LA EXPERIENCIA DE LA «UNIDAD bajadoras sociales del servicio de atención al
paciente del hospital en el proceso de coordina-
DE CUIDADOS COMUNITARIOS» ción de las altas hospitalarias. La terapeuta
DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO ocupacional del hospital de día también está
DE GETAFE disponible para realizar valoraciones funciona-
les domiciliarias, dar consejos al paciente y su
En el Hospital Universitario de Getafe tuvi- familia, y evaluar la necesidad de ayudas técni-
mos la oportunidad de desarrollar una de las cas o adaptaciones ambientales. En nuestra
primeras experiencias en España de asistencia opinión, el equipo debería completarse con
coordinada al anciano en la comunidad. Coin- una o dos enfermeras, que realizarían la misma
cidiendo con su inauguración en 1991 y la actividad de asesoramiento y coordinación que
puesta en marcha del servicio de geriatría, asume el geriatra pero en este caso con los pro-
consideramos necesaria la creación de una fesionales de enfermería comunitarios. Para

unidad que cumpliese con los objetivos men- ello deben estar especialmente entrenadas en el
cionados, manteniendo la vocación clásica de abordaje de problemas tales como las úlceras
los servicios de geriatría hacia la asistencia do- de presión, la disfagia, la incontinencia (urina-
miciliaria. De esta forma nació la unidad de ria o fecal), el inmovilismo, el estreñimiento,
cuidados comunitarios (UCC), terminología los trastornos de conducta asociados a la de-
acuñada por primera vez en España y que pre- mencia, los problemas del paciente con enfer-
tende reflejar tanto el objetivo de atención in- medad terminal, y en la formación de los cui-
tegral al anciano en la comunidad (tanto en dadores. Puesto que este trabajo conlleva una
domicilios como en residencias) como el espí- enorme labor administrativa y burocrática,
ritu de trabajo en colaboración con el resto también es necesaria la presencia de personal
profesionales que en ella actúan, abarcando auxiliar administrativo al menos a tiempo par-
los aspectos mencionados de organización, cial. Otro profesional cuya inclusión en el equi-
coordinación y asesoramiento. Esto implicó po es recomendable es el fisioterapeuta, quien
abandonar terminologías previas, como la de podría realizar una encomiable labor de aseso-
asistencia geriátrica domiciliaria, menos adecua- ramiento y formación en aspectos relativos a la
da para el proyecto por ser más restrictiva. movilización y el entrenamiento de la marcha.
Desde la creación de la UCC, otros servicios El equipo se complementa con uno o dos mé-
de geriatría han adoptado una terminología si- dicos en período de formación (MIR de geria-
tría o de medicina familiar y comunitaria) que también de algunos casos ingresados en otros
102
realizan rotaciones de 1 a 3 meses. servicios del hospital, como el de urgencias,
En cuanto a los recursos materiales, la uni- de donde se recibe una media de catorce inter-
dad dispone de vehículo propio para los des- consultas al mes. Para ello se utiliza la siguien-
plazamientos, un teléfono con línea exterior di- te estrategia de coordinación:
recta y buzón de voz (permite recoger las lla-
madas realizadas por los EAPS o residencias 1. Diariamente se valoran todas la altas de la
en horario de mañana y tarde), fax y de ayu- UGA mediante un protocolo estructura-
das técnicas para la marcha (bastones, andado. El caso es comentado con sus médicos
dores) imprescindibles en las valoraciones do- y el personal de enfermería. Como resulta-
miciliarias. do de esta valoración se concluyen los
problemas y necesidades de los pacientes,
y se establece un mecanismo de coordina-
Actividades realizadas ción del alta y seguimiento posterior. Con
por la unidad de cuidados pacientes de otros servicios hospitalarios o
comunitarios de urgencias se actúa a demanda, no de
forma sistematizada.
2. Sistemáticamente se realiza, a través de
Sesiones programadas con cada centro
correo interno, un envío personalizado de
de salud y residencias de ancianos del área
los informes de alta de la UGA al médico
Mensualmente se visitan de forma progra- y enfermera de familia correspondientes,
mada todos los centros de salud (14) y resi- comentando los problemas, necesidades y
dencias del área. En estas sesiones se realiza cuidados precisados por el paciente.
un seguimiento de los pacientes dados de alta 3. En pacientes con problemas o cuidados
en el último mes en el servicio de geriatría y complejos (42% de las altas) se establece
de aquellos con patología en alto riesgo de un contacto telefónico directo con el mé-
descompensación. Los EAPS tienen la posibi- dico y/o enfermera de APS.
lidad de realizar interconsultas, comentar ca- 4. Cuando el caso lo precisa, se programa
sos o problemas, o solicitar una visita a do- una primera visita domiciliaria tras el alta,
micilio para la valoración conjunta del pa- que se intenta realizar conjuntamente con
ciente. Los profesionales de las residencias el EAPS.
tienen las mismas oportunidades, pudiendo 5. Algunos casos se controlan posteriormen-
solicitar la valoración directa de residentes. te durante la visita al centro de salud o la
En estos casos, dado que la reunión tiene una residencia.
duración más prolongada, se ofrece también 6. Resulta de gran interés que los EAPS acu-
asesoramiento al equipo directivo del centro dan a las sesiones interdisciplinarias del
sobre aspectos organizativos. Las sesiones tie- servicio de geriatría en las que se comen-
nen además un carácter docente, y en ellas se tan los pacientes ingresados y se progra-
intenta difundir distintos conocimientos de la man las altas.
práctica geriátrica a través del comentario de
casos o con sesiones teóricas. Se recibe una
Información a los equipos de atención
media de tres interconsultas por visita a cada
primaria de salud del ingreso de sus
centro.
pacientes
De forma sistemática se envía diariamente
Coordinación del alta hospitalaria
una carta personalizada dirigida al médico de
Se intenta asegurar la continuidad de la asis- familia de cada paciente, en la que se informa
tencia en la comunidad de los pacientes com- de su ingreso, la fecha en que ocurrió, el diag-
plejos dados de alta del servicio de geriatría, nóstico, el teléfono y los profesionales del hos-
pital de contacto, invitándole a que se ponga Organización y coordinación 103

en contacto con ellos. de la Comisión Geriátrica del Área 10
de la Comunidad Autónoma de Madrid
Interconsultas por teléfono En octubre de 1991 se constituyó por inicia-
tiva de la UCC, siguiendo las recomendacio-
Permiten resolver rápidamente dudas sobre
nes de organismos internacionales, y aprove-
distintos aspectos (diagnósticos, terapéuticos,
chando las experiencias de otros países, la Co-
decisiones sobre hospitalización, etc.), solicitar
misión Geriátrica del Área 10 de la Comuni-
visitas domiciliarias u obtener información so-
dad Autónoma de Madrid. Está compuesta
bre determinados pacientes. Cada mes se reci-
por representantes de los siguientes organis-
ben una media de cuarenta interconsultas tele-
mos o servicios: APS (dirección; médico, en-
fónicas.
fermera y trabajador social), UCC (su repre-
sentante es también el coordinador de la comi-
Visitas domiciliarias sión), Servicio de Atención al Paciente del
Hospital de Getafe, Salud Mental del Área 10,
Algunos ancianos no se encuentran sufi-
Comunidad Autónoma de Madrid (Consejería
cientemente bien o están excesivamente inca-
de Salud y Bienestar Social), servicios sociales
pacitados como para acudir a la consulta exter-
de los municipios de Getafe, Parla, Pinto y la
na. En otras ocasiones interesa, además, reali-
Mancomunidad Suroeste, Cáritas, y Cruz Roja
zar una valoración del domicilio y del funcio-
(asamblea regional). La comisión se reúne
namiento del paciente en él. Ante la solicitud
mensualmente y desde ella se han propuesto
del EAPS se puede realizar una visita domici-
multitud de actividades organizativas y de coor-
liaria para evaluar la necesidad de ingreso o en
dinación, como la elaboración de una guía so-
búsqueda de una opinión sobre el plan diag-
bre recursos y profesionales para la atención
nóstico, terapéutico o de cuidados. Idealmen-
del anciano dentro del área, la realización de
te, los miembros del EAPS deben estar presen-
un programa de actividades preventivas (con
tes en la visita. De esta forma, pueden evitarse
especial énfasis en la detección de problemas
ingresos hospitalarios innecesarios.
geriátricos), el diseño de vías de coordinación
En los casos complejos cuyos problemas
entre SSC y APS, proyectos para rentabilizar
desbordan las posibilidades de asistencia por
los recursos para el transporte de pacientes al
APS y no son candidatos a ingreso, la UCC

hospital, etcétera.
puede asumir de forma provisional la respon-
Los principales problemas para su desarro-
sabilidad de la asistencia en el domicilio, siem-
llo han sido las dificultades para encontrar un
pre en íntima conexión con los profesionales
lenguaje común entre profesionales, entender
de la salud comunitaria.
la importancia de la comisión y sus objetivos,
Diariamente se realizan una media de tres
asumir un sistema efectivo de trabajo, reunir a
visitas domiciliarias, el 61% de las cuales en
todos los representantes de los distintos orga-
compañía de algún profesional comunitario.
nismos, los limitados recursos y, sobre todo, el
Cabe destacar que dos tercios de las visitas se
escaso apoyo institucional.
realizan por demanda de éstos, lo cual de-
muestra su interés por esta propuesta asisten-
cial. Los principales problemas que generan
la demanda de una visita domiciliaria son el Futuro de la unidad de cuidados
inmovilismo y sus complicaciones, las patolo- comunitarios
gías médicas graves (insuficiencia cardíaca y
EPOC), la demencia y los trastornos asocia- Los resultados obtenidos hasta ahora po-
dos a la misma (principalmente conductas dis- nen en evidencia las posibilidades de colabo-
ruptivas), y el asesoramiento sobre cuidados ración y coordinación entre el hospital, la APS
paliativos. y los SSC, una de las asignaturas pendientes de
la sanidad española. Es de destacar el enorme tegrated care and case management for older people
104 living in the community. BMJ. 1998;316:1348-51.
interés de los profesionales de APS y SSC por
Brocklehurst JC. The geriatric service and the day hos-
esta unidad, evidenciado por el elevado núme-
pital. En: Brocklehurst JC, editor. Textbook of Ge-
ro de interconsultas que realizan. Si bien resul- riatric Medicine and Gerontology. Edimburgo:
ta difícil de evaluar, es muy probable que este Churchill Livingstone; 1985. p. 982-92.
programa haya favorecido la utilización más Coleman EA. Falling through the cracks: challenges
razonable de recursos dentro del área (altas and opportunities for improving transitional care for
hospitalarias tempranas, ingresos más adecua- persons with continuous complex care needs. J Am
Geriatr Soc. 2003;51:549-55.
dos, evitación de reingresos inapropiados,
Collier EM. Framing the Issues of Home and Commu-
etc.), independientemente de los beneficios que nity Care: Response. En: Barondess JA, Rogers DE,
puedan derivarse de una mejoría de la calidad Lohr KN, editores. Care of the Elderly Patient. Po-
en la atención al anciano que reside en la co- licy Issues and Research Opportunities. Report of a
munidad. Forum of the Council on Health Care Technology.
Un aspecto novedoso de la unidad es la crea- Washington: National Academy Press; 1989.
Challis D, Darton R, Johnson L, Stone M, Traske K.
ción en cada EAPS de la figura de una enfer-
An evaluation of an alternative to long- stay hospital
mera responsable de geriatría, cuyas funciones care for the frail elderly patients. I The model of
son las de enlace con el servicio de geriatría y care. Age Ageing. 1991;20:236-44.
de experta consultora en problemas y cuidados Donabedian A. Quality of Care and the Health Needs
de enfermería geriátrica dentro de la comuni- of the Elderly Patient. En: Barondess JA, Rogers
dad. Para ello, se impartió un curso de forma- DE, Lohr KN, editores. Care of the Elderly Patient.
ción de 40 h y se programaron sesiones mensua- Policy Issues and Research Opportunities. Report of
a Forum of the Council on Health Care Technology.
les entre dichas enfermeras (16 en total), el per- Washington: National Academy Press; 1989.
sonal de enfermería de la UGA y la propia Gillik MR. The impact of health maintenance organiza-
UCC, con el objetivo de continuar con su for- tions on geriatric care. Ann Intern Med. 1987;106:
mación y constituir un foro para la discusión de 139-43.
casos tanto hospitalarios como comunitarios. Gooding J, Jette AM. Hospital readmissions among the
Este tipo de unidades podrían asumir pro- elderly. J Am Geriatr Soc. 1985;33:595.
Guillén Llera F. Asistencia geriátrica domiciliaria: pre-
gresivamente niveles superiores de cuidados. sente y futuro. Rev Clin Esp. 1992;191:11-2.
Así, podrían realizar un mayor número de Hall MRP. Delivery of health care in the United King-
coordinaciones de altas de pacientes proceden- dom. En: Pathy MSJ, editor. Principles and practi-
tes de otros servicios hospitalarios, asumir res- ce of geriatric medicine. Chechester: John Willey &
ponsabilidades de los cuidados paliativos do- Sons Ltd.; 1991. p. 1463-85.
miciliarios o realizar hospitalización a domici- Health and Public Policy Committee. American Colle-
ge of Physicians. Home health care. Ann Intern
lio, para lo cual es indispensable una mejor do- Med. 1986;105:454-60.
tación tanto en recursos humanos como mate- Jaramillo Gómez E. Atención sanitaria al anciano con in-
riales y, sobre todo, un mayor reconocimiento capacidad crónica no reversible. En: Rodríguez Ma-
de su importante labor por parte de los planifi- ñas L, Solano Jaurrieta JJ, editores. Bases de la aten-
cadores de servicios y gerencias hospitalarias. ción sanitaria al anciano. Madrid: Sociedad Española
de Medicina Geriátrica (SEMEG); 2001. p. 183-206.
Kane R, Ouslander J, Abrass I, editores. Essentials of cli-
nical geriatrics. 4.a ed. Nueva York: McGraw-Hill;
Bibliografía 1999.
Kane R, Ouslander J, Abrass I, editores. Essentials of
Barry PP. Special Perspectives on Home and Commu- clinical geriatrics. Health services. 5.a ed. Nueva
nity Care. En: Barondess JA, Rogers DE, Lohr KN, York: McGraw-Hill; 2004. p. 389-423.
editores. Care of the Elderly Patient. Policy Issues Kinight AL, Adelman AM, Sobal J. The house call in
and Research Opportunities. Report of a Forum of residency training and its relationship to future prac-
the Council on Health Care Technology. Washing- tice. Fam Med. 1991;23:57- 9.
ton: National Academy Press; 1989. Landi F, Gambassi G, Pola R, Tabaccanti S, Cavinato
Bernabei R, Landi F, Gambassi G, Sgadari A, Zuccala T, et al. Impact of integrated home care services on
G, et al. Randomised trial of impact of model of in- hospital use. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1430-4.
Landsberger BH. Continuity of Care from Hospital to Solomon DH. New issues in geriatric care. Ann Intern
Home. En: Long- term Care for the Elderly. A Com- Med. 1988;108:718-32. 105
parative View of Layers of Care. Sydney: Croom Subdirección General de Planificación Sanitaria. Orde-
Helm, 1985. p. 81-117. nación de Servicios para la Atención Sanitaria a las
Levine SA, Barry PP. Home care. En: Cassel CK, Leip- Personas Mayores. Madrid: Ministerio de Sanidad y
zig RM, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE, edito- Consumo. Dirección General de Aseguramiento y
res. Geriatric medicine. An evidence-based appro- Planificación Sanitaria; 1993.
ach. Nueva York: Springer-Verlag; 2003. The British Geriatrics Society and the Royal College of
Miller KE, Zylstra RG, Standridge JB. The geriatric pa- General Practicioners. Training general practicio-
tient: a systematic approach to maintaining health. ners in geriatric medicine. J R Coll Gen Pract. 1978;
Am Fam Physician. 2000;61:1089-114. 28:355-9.
Organización Mundial de la Salud. Salud de las perso- U.S. Department of Health and Human Services. He-
nas de edad. Ginebra: OMS; 1989. althy People 2010, conference edition. Washington
Pérez del Molino Martín J. La visita domiciliaria al an- DC: U.S. Department of Health and Human Servi-
ciano frágil: ¿por qué, a quién y cómo? Modern Ge- ces; 2000. Disponible en: http://www.healthypeo-
riatrics (ed. esp.). 1995;7:239-41. ple.gov
Ramsdell JW, Swart JA, Jackson JE, Renwall M. The U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical
yield of a home visit in the assesssment of geriatric Preventive Services. 3.a ed. 2000-2002. Disponible
patients. J Am Geriatr Soc. 1989;37:17-24. en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstfix.htm
Richter RC, Buck EL. Family practice residents and the Victor CR, Vetter NJ. Preparing the elderly for dischar-
elderly: fostering positive attitudes. Fam Med. ge from hospital: a neglected aspect of patient care?
1990;22:388-91. Age Ageing. 1988;17:155-63.
Salgado Alba A, Baztán Cortés JJ. Cuidados continuados Williams EI, editor. Caring for the elderly people in
sanitarios en la comunidad e instituciones. En: Gui- the community. Londres: Chapman and Hall; 1989.
llén Llera F, Ruipérez Cantera I, editores. Manual de Williams EI, Fitton F. General practicioner response
Geriatría. 3.a ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 183-97. to elderly patients discharged from hospital. BMJ.
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Edito- 1990;300:159-61.
riales, declaraciones políticas, planes de acción y do- Williamson J, Smith RG, Burley LE, editores. Services
cumentos en relación con la II Asamblea Mundial for the Elderly- How and When to Use Them. En:
sobre el Envejecimiento. Rev Esp Geriatr Gerontol. Primary Care of the Elderly. A Practical Approach.
2002;38(Supl 2):1-122. Bath: The Bath Press; 1987. p. 159-84.
Capítulo 11 107
107
UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN EN GERIATRÍA

F. Guillén Llera e I. del Valle Operé
El envejecimiento de la población y el incre- y, por tanto, deben ser atendidos en una uni-
mento de la expectativa de vida, junto a la alta dad de geriatría. La figura 11-1 muestra la ocu-
incidencia y prevalencia de enfermedad en las pación por ancianos en los distintos servicios
personas de edad avanzada han originado un del Hospital Universitario de Getafe.
nuevo escenario asistencial, con una verdadera
«geriatrización de la medicina», entendida como
un aumento de la presencia dentro de los recur- UNIDADES DE AGUDOS
sos sanitarios de este sector de la población.
En este contexto, la necesidad de hospitali- Por unidad geriátrica de agudos se entiende «el
zación de pacientes mayores es muy elevada. nivel asistencial que, dentro de un servicio de
El Servicio Nacional de Salud británico consi- geriatría, presta atención especializada, en ré-
dera óptima la hospitalización del 1% de la po- gimen de hospitalización, a ancianos que cum-
blación anciana, es decir, se precisan 10 camas plen criterios de paciente geriátrico con enfer-
por cada 1.000 personas mayores de 65 años; medades agudas o reagudizaciones de enferme-
en esta cifra se incluiría la hospitalización de dades crónicas».
pacientes en fase aguda, media y de larga.
Ello supondría en España la disponibilidad de
75.000 camas para atención geriátrica, inde- Criterios de ingreso
pendientemente de la situación aguda o cróni-
ca de la enfermedad. Es obvio que es obligado El paciente geriátrico de ingreso en una uni-

fijar y respetar unos consensuados criterios de dad de agudos es aquel que presenta patologías
ingreso antes de decidir la ubicación hospita- agudas, o agudizaciones de enfermedades cró-
laria de un paciente anciano, tal como reza el nicas y que cumple, además, criterios de pacien-
lema al respecto de la Sociedad Americana de te geriátrico. Se entiende que estas patologías
Geriatría: «el anciano justo, en la cama justa y no pueden ser tratadas en su domicilio, en el
durante el tiempo justo». Centro de Salud o en la consulta externa hospi-
Hay que asumir que no todos los ancianos talaria.
hospitalizados en un momento determinado Es, pues, imprescindible la valoración pre-
en un hospital general son tributarios de aten- via del paciente, bien en el servicio de urgen-
ción en un servicio de geriatría, ya que que una cias, bien en el domicilio del paciente, consulta
parte importante de los mismos presenta pro- de atención primaria u hospitalaria. Parece ló-
blemas concretos de otras especialidades. Al- gico que en dicha valoración intervengan
gunos ejemplos son las patologías quirúrgicas, miembros del servicio de geriatría o, en su de-
tales como cataratas, adenoma de próstata o fecto, que estén suficiente protocolizados los
fractura de cadera y también diferentes patolo- criterios de ingreso.
gías médicas. Se estima que sólo un 10-15% En la práctica diaria coinciden muchos fac-
de los pacientes mayores ingresados en un hos- tores a la hora de decidir, desde el servicio de
pital cumplen criterios de «paciente geriátrico» urgencias, qué paciente anciano es tributario
108 100
% de camas ocupadas por >65 años
90
% de camas ocupadas por >80 años
80
70
60
50
40
30
20
10
0
MIR GER CAR NML NEU TRA ACV CGD URO OFT
Figura 11-1. Ocupación de camas hospitalarias en distintos servicios por mayores de 65 y 80 años. Datos del
Hospital Universitario de Getafe 2005.
de ingreso hospitalario en el servicio de geria- cho de posibilidades de rehabilitación del pa-

tría. La tabla 11-1 recoge los criterios de ingre- ciente, dado que sería cuanto menos improba-
so en geriatría de un paciente anciano que acu- ble que un paciente previamente incapacitado
de al área de urgencias del Hospital Universita- y que ha permanecido muchos años en silla
rio de Getafe. Pese a la nitidez de los mismos, de ruedas pudiera volver a caminar. En la ta-
con frecuencia es necesario llegar a acuerdos bla 11-2 se exponen las principales variables
con otros servicios médicos, sobre todo con que hay que tener en cuenta en la ficha ini-
medicina interna, para dirimir casos dudosos. cial del paciente a su ingreso en la unidad de
Algunos factores que hay que considerar son: geriatría.
que se garanticen la mejor calidad de la asisten-
cia, contemplar un razonable equilibrio entre
las demandas de los diferentes servicios, valo- La filosofía
rar la disponibilidad de camas en el hospital y, del cuidado progresivo
finalmente, evitar decisiones unilaterales en
función de las características del médico de Entendida como el «progreso desde la de-
guardia. pendencia a la independencia». Siendo el ob-
jetivo básico la recuperación, total parcial,
siendo el control de la enfermedad que causa
Valoración inicial del paciente el ingreso sólo será uno de los medios para
conseguirlo.
No se trata sólo de la valoración clínica de Las fases del cuidado progresivo se extien-
la patología que causa el ingreso, sino del den desde la fase aguda de la enfermedad hasta
conjunto de variables funcionales, mentales y la devolución al paciente a su medio habitual,
sociales que pueden influir no sólo en el curso incluido el cuidado continuado si es necesario.
de la enfermedad, sino también en las decisio- En la unidad de agudos sólo se cubren las dos
nes que se van a adoptar. Entre ellas sobresa- primeras fases de la cadena:
len el modo de convivencia (solo, rotando
con hijos, residencia, etc.) y, sobre todo, la si- Fase aguda. Los objetivos son salvar la
tuación funcional previa, referencia para el te- vida del paciente y prevenir su deterioro fun-
Capítulo 11. Unidades de hospitalización en geriatría
Tabla 11-1. Criterios de ingreso en unidades Tabla 11-2. Variables que hay que incluir 109
geriátricas de agudos en la ficha inicial de un paciente
Pacientes • Patología médica aguda • Edad

mayores de que no requieran hospitali- • Sexo
80 años con: zación en unidades específi- • Domicilio (sector asistencial)
camente como: • Modo de convivencia previa
— Unidad de cuidados in- • Ingresos previos
tensivos • Enfermedad causa de ingreso
— Unidad coronaria • Patologías asociadas
— Unidades que disponen • Medicaciones vitales (insulina, etc.)
de tecnologías específicas • Síndromes geriátricos
necesarias para un pacien- • Situación funcional previa
te concreto (digestivo, neu- • Situación mental previa
mología, nefrología, etc.) • Condicionantes sociales
• Cuidados de enfermería previos
Pacientes entre • Enfermedad agudas de evi- • Posibles condicionantes al alta
70 y 80 años dente evolución incapaci- Probable ubicación al alta
con: tante
• Pluripatología o polifarma-
cia
• Condicionantes funciona- como primer y básico objetivo el beneficio del
les previos: paciente, evitando la agresividad diagnóstica
— Escala Cruz Roja >2; y las terapias que no estén plenamente justifi-
— Barthel <60 cadas. Es fundamental respetar el principio de
• Condicionantes mentales
previos
autonomía, informando de forma neutral al
— Escala Cruz Roja >2 paciente y a su familia sobre los beneficios y
— Pfeiffer >3 errores riesgos de la intervención.
— Mini-mental <24
• Condicionantes sociales Fase de rehabilitación. A la que se incor-
previos o previsibles al alta porarán los pacientes que lo precisen. El objeti-
vo de este período es colocar al enfermo sobre
sus propios pies, en el camino hacia su inde-

pendencia funcional, primero en la propia uni-
cional. Los procedimientos diagnósticos y te- dad de agudos y después en el servicio de re-
rapéuticos serán de tan alto nivel como en habilitación. En esta fase se completará el estu-
cualquier otro servicio hospitalario, con la dio clínico y de los problemas sociales y se va-
única limitación de las fronteras éticas fre- lorará, en sesión interdisciplinaria, el nivel asis-
cuentes en pacientes geriátricos muy evolu- tencial a que debe ser derivado el paciente en
cionados. El equipo de enfermería debe tener caso de necesitar completar su rehabilitación o
vocación y estar muy cualificado para el ma- recibir cuidados continuados.
nejo de estos pacientes, principalmente para
el reconocimiento de síntomas de alarma,
prevención de úlceras por presión e inconti- Atención interdisciplinaria
nencia y el resto de complicaciones. El levan-
tamiento precoz es un objetivo prioritario, por En geriatría, sea cual sea el nivel asistencial,
lo que la mayoría de los pacientes de esta uni- es fundamental el abordaje interdisciplinario
dad estarán, en cuanto sea posible, levantados, de los problemas que presentan los pacientes.
sentados en sillones geriátricos y deambulan- Todos los miembros del equipo (geriatras, en-
do. Las técnicas diagnósticas y la terapia de- fermeras, trabajadoras sociales, terapeutas ocu-
ben seleccionarse con gran rigor, teniendo pacionales, fisioterapeutas, etc.) deben reunirse
al menos semanalmente, en sesiones interdisci- Datos del Hospital

110
plinarias formales, para valorar la evolución de Universitario de Getafe
cada paciente y decidir de forma conjunta las
modificaciones en su cuidado general, el pro- La unidad de geriatría de este hospital dis-
greso clínico y rehabilitador y el momento del pone de 46 camas para la hospitalización de
alta hospitalaria. pacientes geriátricos que cumplan criterios de
paciente geriátrico agudo.
El análisis de ingresos hospitalarios ha confir-
Alta hospitalaria mado el progresivo aumento del número de los
mismos en los últimos años, con saltos de 100 pa-
Es un momento clave en la vida hospitalaria cientes en 2003 respecto a 2002, de 146 pacientes
del paciente. Debe prepararse minuciosamente en 2004 respecto a 2003 y nada menos que de
y sin retrasos innecesarios, evitando la iatroge- 252 pacientes en 2005 con respecto a 2004 con un
nia hospitalaria y la desinserción de su familia total de 1.759 ingresos en el año 2005.
y de la comunidad. El número de interconsultas desde otros servicios
El concurso de los trabajadores sociales y la del hospital ha seguido la misma tendencia, cre-
disponibilidad de recursos asistenciales para ciendo un 100% desde 1999, con un aumento de
cuidados de larga duración van ser decisivos. 70 pacientes en 2004 respecto a 2003 y conti-
Es cierto que cada día se suman factores que nuando, más suavemente, la misma tendencia
hacen en ocasiones difícil conseguir una ubica- en 2005, año en que se han realizado 522 inter-
ción adecuada para un paciente en grave situa- consultas. Prácticamente el 50% de ellas proce-
ción de dependencia, física o mental. Entre es- de del Servicio de Traumatología, lo que supone,
tos factores sobresalen los cambios sociales en solo en ese servicio, 220 pacientes/año que ge-
el medio familiar, la disminución del número neran una media de siete visitas por paciente,
de hijos, la incorporación de la mujer al traba- es decir, casi prácticamente la actividad diaria
jo y la escasa disponibilidad de sistemas de de un médico adjunto que atendiera 10 camas.
apoyo domiciliario, centros de día o de plazas El número de consultas externas ha sido de
de institucionalización. 3.800 en 2005, por lo que se ha duplicado las
1.800 86
1.700
85
1.600
1.500 84
1.400
83
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82
1.200
1.100 81
1.000
80
900
800 79
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19
19
Figura 11-2. Número de ingresos al año y edad media de éstos en la unidad de geriatría.
efectuadas en 2000 y con un incremento casi Finalmente la Unidad de Cuidados Comunitarios

111
del 30% de primeras consultas y un ligero des- mantiene una impresionante actividad, con cerca
censo de sucesivas, lo que ha permitido conde 900 visitas en 2005 (domicilio y medio resi-
seguir un índice sucesivas/primeras de un dencial), visitando en 92 ocasiones los centros de
2,30. salud y contestando 600 consultas telefónicas.
El hospital de día, aunque con más modera- Los principales datos que hay que destacar
ción derivada de su limitada infraestructura y son los siguientes (figs. 11-2 a 11-5):
de su mayor facilidad de autorregulación, ha
mantenido su actividad superando las 3.000 es- 1. El alto y progresivo número de ingresos,
tancias al año. cercano a los 1.800 pacientes al año.
16 13
15
12
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13 11
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20
Figura 11-3. Mortalidad anual (%) y estancia media de ingresos en la unidad de geriatría.
35
Físico
30
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Mental
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20
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20
Figura 11-4. Deterioro funcional grave (ECR 4-5) previo (%).

112 30 30
2001 2004
25 25
20 20
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10 10
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2002 2005
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5 5
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30
2003
25
20
Esposa/o
15 Hijos R
10 Residencia
Hijos
5 Solos
Otros
0
Figura 11-5. Convivencia previa 2001-2005 (%).
2. El aumento de la edad media de los pa- UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA

cientes, que crece medio punto cada
año. Conocida también como unidad de rehabili-
3. El progresivo incremento del porcentaje tación o convalecencia, tiene el objetivo de
de pacientes ingresados que previamente conseguir o completar el proceso rehabilitador
al ingreso sufrían un grave deterioro fun- cuando existen razonables posibilidades para
cional, con tasas cercanas al 30%, lo que ello. La publicación Geriatría XXI recoge la
viene a significar que al menos uno de existencia de 46 unidades de media estancia,
cada tres pacientes no tiene posibilidades con un total de 1.864 camas.
de recuperación funcional. Destinada a pacientes habitualmente ya
4. El aumento de pacientes provenientes de diagnosticados, que han sobrepasado la fase
residencias de ancianos. aguda de la enfermedad, con el objeto de
5. Las ajustadas tasas de estancia media y continuar los cuidados clínicos, de enferme-
mortalidad. ría, y sobre todo rehabilitadores, para conse-
guir total o parcialmente su independencia Históricamente, hay dos tipos principales de

113
funcional (v. tabla 9-2). modelos para el cuidado de este tipo de pacien-
La estancia media debe ser inferior a 30 tes: el modelo hospitalario tradicional (las uni-
días, y los pacientes proceden no sólo de servi- dades de larga estancia hospitalarias) y las resi-
cios de geriatría, sino también del resto de los dencias asistidas (nursing home, de los anglosa-
servicios médicos y quirúrgicos del hospital y, jones), que dependen de los servicios sociales,
en menor proporción, del exterior (médicos de de voluntarios o del sector privado y que, pau-
familia u otros hospitales). latinamente, ante las políticas de la administra-
Los principales motivos de ingreso en este ción frenando el desarrollo de las primeras, es-
tipo de unidades son las patologías con mayor tán adquiriendo el mayor protagonismo en la
potencialidad incapacitante (accidente cerebro- atención a este tipo de pacientes.
vascular agudo, fractura de cadera), pero tie- La misión del médico geriatra en la unidad
nen igualmente cabida otras patologías médi- de larga estancia es, además de realizar la valo-
cas y también quirúrgicas. ración geriátrica, cuidar del ambiente de la uni-
dad y de la moral y actitud del personal. Debe
trabajar de forma conjunta con la enfermera
UNIDAD DE LARGA ESTANCIA supervisora para lograr buenos estándares de
O DE TRATAMIENTO cuidados, protocolizar la asistencia a determi-
CONTINUADO nadas patologías y síndromes geriátricos, y asi-
mismo velar en todo momento por que estos
Se define como «nivel hospitalario desti- cuidados sean adecuados, precisos e integrales
nado a la atención de pacientes ancianos con para cada paciente.
muy escasas o nulas posibilidades de recupe- Como se ha comentado, desde hace 15 años,
ración que precisan cuidados continuos clíni- en casi todos los países, incluso en el Reino
cos y de enfermería». El Catálogo Nacional Unido, el modelo de unidad de larga estancia
de Hospitales en su versión 2005 recoge la hospitalaria está saliendo de los hospitales y pa-
existencia de 113 hospitales bajo la denomi- sando a depender de los servicios sociales públi-
nación de «geriatría y larga estancia», que discos o del sector privado, trasladando el cuidado
ponen de 12.000 camas, en todo caso con una de estos pacientes hacia las residencias asistidas
gran desigualdad entre comunidades (fig. 11-6). o los centros sociosanitarios (v. cap. 16).
Hospitales: 113 60
Camas: 12.396 Cataluña
50
40
30
Castilla-La-Mancha
Canarias
Castilla-León
País Vasco
20
Extremadura
Andalucía
Madrid
Valencia
Cantabria
Aragón
Asturias
Baleares
Murcia
Galicia
Navarra
La Rioja
10
Figura 11-6. Hospitales de geriatría y/o larga estancia por comunidades autónomas. Tomada del Catálogo Na-
cional de Hospitales. INE, 2005.
114 Criterios de ingreso zación del paciente con desinserción de la

familia y la comunidad.
Cuando los pacientes ancianos requieren cuida- 2. Las medidas para evitar estos efectos iatro-
dos de tipo hospitalario por presentar enfermeda- génicos son: el diseño de unidades con
des crónicas graves e inestables, habitualmente menos de 100 camas, evitar las barreras al
acompañadas de invalidez total o parcial irre- movimiento, mejorar la comunicación del
versible y necesitan intensos cuidados, su desti- paciente con el personal de la unidad, re-
no debe ser la unidad de larga estancia. Estos ducir los ingresos a aquellos que tengan
pacientes proceden con frecuencia de hospitales indicación absoluta, dar altas en cuanto
de agudos, con requerimientos asistenciales sea posible y evitar que el régimen de vida
médicos, de enfermería y sociales que no per- sea autoritario y rígido. La realización de
miten el alta a su domicilio, incluso aunque sesiones conjuntas entre el personal sani-
cuenten con ayudas sanitarias y sociales. Tam- tario, pacientes y familiares debe mejorar
poco son tributarios, debido a la fuerte carga la calidad de vida del enfermo y fortalecer
de cuidados clínicos, de una residencia asistida. las relaciones profesionales y familiares.
La estancia media suele medirse en meses y las Dignidad, autonomía y autoestima son
altas no superan el 25% de los ingresos. objetivos irrenunciables en estas unidades.
Tipos de cuidados Calidad asistencial

1. Es imprescindible contar con suficiente
En estos pacientes, con severas limitaciones plantilla, formada y profesionalizada: mé-
físicas, psíquicas y sociales, es preciso realizar dicos, enfermeras, fisioterapeutas, tera-
un tratamiento dinámico, con el que se salva- peutas ocupacionales, psicólogos, logope-
guarden todos sus derechos y se proporcione das, terapeutas recreacionales, trabajado-
una digna calidad de vida. res sociales, podólogos, etc. La posibilidad
Los cuidados de enfermería son de trascen- de formación continuada, la calidad y el
dental importancia y su buena orientación pue- control de las historias médicas y de enfer-
de cambiar el tipo de vida de estos pacientes. Es mería, la participación de familiares y vo-
también necesaria una fuerte rehabilitación (fi- luntarios y la colaboración del paciente
sioterapia, terapia ocupacional, psicología, logo- en su plan de cuidados son el método para
pedia, etc.), cuando menos de mantenimiento. conseguir los objetivos deseables.
La valoración de estos enfermos se hace en 2. El cuidado del cuidador debe ser un requi-
el momento del ingreso y posteriormente cada sito esencial, dada la carga laboral y emo-
trimestre, evaluando sus necesidades y los re- cional que originan estos pacientes.
cursos disponibles. En los pacientes en que esté 3. A los pacientes terminales o moribundos
indicado un cambio de nivel asistencial se les se les debe proporcionar un adecuado cui-
trasladará a su domicilio con asistencia médica dado que asegure su bienestar físico y psi-
y de enfermería o, en su caso, a una residencia cológico, así como el de sus familiares.
asistida o centro sociosanitario.
Bibliografía
Aspectos bioéticos
Cassel CK. Why Physicians need o know more about
Aging. Medicine Practice. 2000;11:11-3.
Hay dos capítulos que deben valorarse pe-
Defensor del Pueblo. Informes, estudios y Documentos.
riódicamente en estos centros: La atención sociosanitaria en España: perspectiva ge-
rontológica y otros aspectos conexos. Madrid; 2000.
1. Efectos negativos de la institucionaliza- Guillén F, Pérez del Molino J. Síndromes y cuidados en
ción, que pueden originar la despersonali- el paciente geriátrico. Barcelona: Masson; 1994.
Guillén Llera F. Necesidades socio-sanitarias de las per- Insalud. Información terapéutica del Sistema Nacional
sonas mayores. En Jornadas Europeas sobre atende Salud. 1998;22:52-3. 115
ción a personas mayores dependientes: Respuesta Ministerio de Asuntos Sociales. Plan Gerontológico.
sociosanitaria. Madrid: Insalud; 1997. Madrid; 1993.
Guillén Llera F. Unidades Geriátricas de Hospitaliza- Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional
ción. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. Ma- de Salud 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y
drid: Universidad Complutense; 1997. Consumo; 1999.
Holmes D, Teresi JA, Ory M. Special Care Units. Rese- Salgado A, Guillén F. Manual de Geriatría. Barcelona:
arch & Practice in Alzheimer disease. Nueva York: Masson-Salvat; 1994.
Springer Publishing Co.; 2000. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
Insalud. Criterios de ordenación de servicios para la Geriatría XXI. Análisis de necesidades y recursos.
atención sanitaria a las personas mayores. Ministe- Madrid: EDIMSA; 2000.
rio de Sanidad y Consumo. Madrid; 1996.
Capítulo 12 117
117
GERIATRÍA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

I. López Martín y R. Petidier Torregrossa
El grupo de los mayores de 60 años, con un mantenerse sanas y productivas en el medio

buen estado de salud y con sus capacidades ra- familiar y en la comunidad.
zonablemente conservadas, vive en su medio La prevención es una pieza clave en las po-
habitual y desarrolla una vida social activa e in- líticas sanitarias y sociales basadas en la pro-
dependiente, aunque no sea productiva en tér- moción del envejecimiento activo. Las medi-
minos laborales. Si bien la incapacidad, y por das sistemáticas orientadas a la prevención
tanto la dependencia, se concentra en los grupos aumentan la expectativa de vida en general,
más añosos, en los ancianos viejos, la gran ma- reducen las desigualdades sociales en relación
yoría (93,4%) permanece en sus casas con más o con las expectativas de salud y evitan la apari-
menos apoyo sociofamiliar. Así, es lógico pen- ción de enfermedades crónicas. En conse-
sar que los esfuerzos en implementar recursos cuencia, esto permite reducir los costes en tra-
sanitarios y sociales para los mayores deben tamientos de larga duración, rehabilitadores y
concentrarse en la comunidad y en el ámbito en años de calidad de vida perdidos de ancia-
asistencial primario, del cual son los principales nos y cuidadores.
usuarios. Así, el 37,8% ha consultado con al-
gún médico por problemas, molestias o enfer-
medades en las dos últimas semanas, excluidas ATENCIÓN PRIMARIA:
las visitas por petición de cita, análisis o radio- ÁMBITO DE ATENCIÓN IDÓNEO
grafía (Informe IMSERSO, 2004).
PARA PROMOVER LA SALUD
La Organización Mundial de la Salud

(OMS) define el envejecimiento activo como DE LOS MAYORES Y PREVENIR
«el proceso de optimización de las oportuni- LA INCAPACIDAD
dades en relación con la salud, la participa-
ción y la seguridad para mejorar la calidad de El ámbito de la atención primaria es idóneo
vida a medida que se envejece». Varias confe- para promover la salud de los mayores, preve-
rencias internacionales sobre el envejecimien- nir la incapacidad y dar continuidad de servi-
to (Australia, octubre de 2002 y Singapur, cios y cuidados necesarios para impulsar el en-
septiembre de 2004) y el XVIII Congreso vejecimiento activo. Al ser el nivel básico e ini-
Mundial de Gerontología (Brasil, junio de cial de asistencia médica, debería garantizar la
2005), incorporaron a sus respectivos progra- globalidad y continuidad de la atención a lo
mas el concepto de «envejecimiento activo» largo de toda la vida de la persona o familia,
fundamentado en la promoción de la salud, la actuando como gestor y coordinador de casos
participación comunitaria activa de los mayo- y regulador de flujos en el sistema sanitario. Su
res y la seguridad del entorno. Estas premisas cartera de servicios, definida por el artículo 12,
conducen a la formulación de metas y objeti- Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sis-
vos con una orientación holística y coordina- tema Nacional de Salud, comprende activida-
da de los servicios de atención sanitaria y so- des de promoción de la salud, educación sani-
cial, que permitan a las personas mayores taria, prevención de la enfermedad, asistencia
sanitaria, mantenimiento y recuperación de la tudes y aptitudes en la atención a los ma-

118
salud, así como la rehabilitación física y el tra- yores; la información es el aspecto clave
bajo social. para ofrecer una imagen correcta y actual
El objetivo prioritario que debe orientar las de las personas mayores, no sólo para cali-
intervenciones y programas de actuación con brar con exactitud las necesidades y recur-
ancianos en el medio comunitario es el mante- sos sociales, sino especialmente para evi-
nimiento de la persona mayor en su comuni- tar actitudes discriminatorias acerca del
dad, conservando sus relaciones sociofamilia- mayor.
res y manteniéndole autónomo y libre de inca- 3. La participación activa en cuestiones or-
pacidad el mayor tiempo posible. Para ello los ganizativas del sistema sociosanitario y
centros de atención primaria deben ofrecer y/o en actividades de asociacionismo es un
promocionar los siguientes aspectos: aspecto de interés que los ancianos consi-
deran que debe formar parte de su activi-
1. Adaptación estructural y funcional a los dad cotidiana (a 6 de cada 10 personas
usuarios mayores, planteándose como mayores les gustaría implicarse en activi-
metas el reconocimiento de sus necesida- dades de carácter asociativo) y, debe ser
des específicas y la facilitación del acceso contemplado por el sistema proveedor de
a los centros de salud. Deben adecuarse salud (7 de cada 10 muestran un interés
tanto las instalaciones como la organiza- prioritario por asuntos relacionados con
ción, con el fin de facilitar el camino y la la salud y la difusión de estos aspectos)
utilización de todos y cada uno de los ser- (IMSERSO, 2004).
vicios de los que los mayores son usuarios 4. La coordinación entre los ámbitos prima-
(OMS, 2004). El espacio físico que consti- rio y especializado de atención y los servi-
tuye el centro de atención primaria debe cios sociales, o lo que es lo mismo, el es-
ofrecer seguridad, orientación e informa- tablecimiento de elementos de continui-
ción adecuada para acceder a los servicios dad y coordinación entre hospital, el cen-
que facilita y a los profesionales que traba- tro de salud y otros recursos comunitarios,
jan en el equipo. favorece la atención y el seguimiento de
2. La capacitación adecuada a la realidad ac- ancianos con problemas de salud que re-
tual del envejecimiento para romper con quieren la intervención de todos los ámbi-
los modelos clásicos que contemplan al tos de asistencia.
grupo etario de los mayores como un gru-
po de individuos con características ho- La promoción de estilos de vida saludables,
mogéneas, sin diferenciaciones, pasivo, la prevención de enfermedades y su diagnósti-
enfermo e improductivo. Tradicionalmen- co temprano, así como el seguimiento de pro-
te, el personal de enfermería ha asumido cesos crónicos y degenerativos, son toda una
las actividades de educación para la salud gama de actividades cuyo fin es evitar la disca-
y de detección temprana en el abanico de pacidad y la dependencia, y en ellas pueden
acciones que componen la revisión de sa- participar personas del entorno familiar (cuida-
lud en los mayores, utilizando técnicas dos informales) o instituciones sociales y/o sa-
sencillas, fiables y aceptadas plenamente nitarias (cuidados formales).
por la población usuaria del centro de sa-
lud; por otro lado, son los procesos cróni-
cos y degenerativos los que constituyen el ESTRATEGIAS DE ACTUACIÓN
motivo más frecuente por el que se acude PARA LA PROMOCIÓN
a las consultas de enfermería y a las con- DE UNA VEJEZ SALUDABLE
sultas médicas. Es fundamental, por ello,
la formación e información de estos profe- En la figura 12-1 se esquematizan las estra-
sionales en cuanto a conocimientos, acti- tegias de actuación para la promoción de una
Capítulo 12. Geriatría y atención primaria de salud
promueven actividades de participación interge-

Participación Coordinación 119
neracional. Supone envejecer en sociedad y no
comunitaria de interniveles
y asociacionismo e intersectores segregado. Los planes de cuidados planteados
por los profesionales de enfermería de los cen-
tros de salud deben contemplar intervenciones
que incentiven el asociacionismo y la inclusión
en dichos planes de acciones propuestas directa-
mente por los usuarios y sus cuidadores, en un
ejercicio real y efectivo de participación comuni-
taria como parte de los fundamentos de la aten-
Aumento Diversificación ción primaria. En definitiva, la promoción de la
de recursos de los profesionales disposición a participar, igual que la promoción
comunitarios que componen de otras actividades saludables, es algo que el
para ancianos los equipos personal sanitario debe adquirir como hábito, y
dependientes de atención
y familias primaria en lo que precisa entrenamiento.
Figura 12-1. Estrategias de actuación para la

promoción de la vejez saludable. Coordinación interniveles
e integración de servicios
En línea con los argumentos expuestos sobre
vejez saludable. A continuación se desarrollan participación comunitaria en el sistema de salud
de una forma más detallada. y la necesidad de un enfoque holístico de la
atención basada en el complejo biológico, psico-
lógico y social, como dimensiones inseparables
Participación comunitaria de las personas, no ha lugar que los recursos o
y asociacionismo servicios del sistema de salud públicos y priva-
dos, sanitarios y sociales, locales y autonómi-
¿Qué necesitan los mayores? Tradicional- cos, formales e informales, mantengan esque-
mente son las instituciones y/o administracio- mas rígidos e inconexos de actuación con o para
nes, basándose sobre todo en datos demográfi- los ancianos. Aunque parece estar superándose
cos y epidemiológicos, y más recientemente la visión del paciente como objeto de posesión
en estudios sobre satisfacción y percepción de de una institución u organismo, es necesario
la calidad de vida, las que definen las necesi- tender a la atención compartida en interniveles,
dades y por consiguiente las demandas de los a la coordinación e integración entre servicios
usuarios del sistema de salud. La población sanitarios (asistencia primaria, cuidados hospi-
mayor es uno de los segmentos de población talarios, rehabilitación, tratamientos de larga
menos consultado a la hora de diseñar servi- duración y cuidados paliativos) y sociales, a la
cios o recursos, porque no se les supone la ca- corresponsabilidad en la gestión de recursos y
pacidad para intervenir de forma activa y se casos, a la protocolización de actuaciones y for-
les considera un grupo pasivo y únicamente mación conjunta de los profesionales, así como
receptor de cuidados. Sin embargo, es el clien- formas de gestión que mejoren el acceso a recur-
te fijo de las instituciones, el mayor frecuenta- sos sociosanitarios en la propia comunidad.
dor en consulta, el que más ingresa en los hos- Los organismos no gubernamentales de
pitales y el que más asistencia domiciliaria de- apoyo a ancianos y familias (llamada también
manda. atención cuasiformal) y los propios cuidadores
La promoción de la participación comunita- de ancianos son recursos comunitarios, a veces
ria es una estrategia básica para un envejeci- indispensables, que deben formar parte de la
miento activo y saludable, especialmente si se amplia red de ayuda que precisan los mayores
para permanecer en su comunidad, en situa- Diversificación

120
ción de dependencia o no. de los profesionales
que componen los equipos
Aumento de recursos de atención primaria
comunitarios para ancianos
dependientes y sus familias El enfoque holístico o global que debe guiar la
atención primaria en general implica el abordaje
La combinación de factores demográficos, en equipo multidisciplinario. El núcleo primario
tipología de morbilidad y factores sociales ha del EAP, médicos de familia y personal de enfer-
conducido a un aumento de las necesidades de mería, complementados con otros profesionales
atención a la dependencia en España. Más del de apoyo especializados en áreas de la salud es-
32% de las personas mayores de 65 años tiene pecíficas (maternal, estomatología, salud men-
alguna discapacidad (Encuesta sobre discapaci- tal, y otras unidades de apoyo interinstitucional)
dad, deficiencias y estado de salud, 1999). La y en el área social, precisan la incorporación de
capacidad de prestación de cuidados familiares otras disciplinas, como sería el caso de fisiotera-
está disminuyendo debido a cambios en el mo- peutas y terapeutas ocupacionales, que comple-
delo de familia, a la incorporación de la mujer menten la atención de los ancianos mediante ac-
al mundo laboral, que ha sido y es la «dadora ciones de prevención primaria, secundaria y ter-
de cuidados familiares» casi en exclusiva, y a ciaria en el centro de salud, en los domicilios y
otros factores no menos relevantes apuntados en lugares donde se reúnen los grupos de la co-
con anterioridad. La Ley de Promoción de la munidad. Es sobre todo la atención domiciliaria,
Autonomía Personal y Atención a las Perso- con un enfoque preventivo de la discapacidad o
nas en Situación de Dependencia (aprobada en con un abordaje rehabilitador en el propio ho-
diciembre de 2005 y publicada en enero de gar cuando ya existe deterioro funcional y/o
2006) establece un marco legal de recursos y mental, la que requiere una mayor diversidad
servicios para la atención a situaciones de de- en la composición del grupo profesional que for-
pendencia. Contempla acciones de aumento y ma el EAP, existiendo evidencias en la literatu-
coordinación de los recursos públicos y priva- ra científica que muestran reducciones en la
dos, encaminadas a un mayor y mejor apoyo a mortalidad y las dificultades funcionales con in-
las familias de ancianos dependientes y/o dis- tervenciones multimodales en el domicilio.
capacitados. Se reconocen así, institucional-
mente, el esfuerzo y la inversión humana y
económica de los cuidadores de ancianos con OFERTA DE SERVICIOS
incapacidad y se apoya con la elaboración de A LOS ANCIANOS
un catálogo de prestaciones a partir del estable- EN ATENCIÓN PRIMARIA
cimiento del grado de dependencia y de la apli-
cación de unos criterios para la valoración de
cada situación familiar. Con ello se pretende
Cartera de servicios
optimizar los recursos y facilitar la permanen- y programa de actividades
cia del anciano en su domicilio mediante apo- preventivas (PAPPS)
yo al cuidado familiar por parte de personas de
su entorno. El conocimiento de estos recursos Entre las actividades definidas por la Ley de
y servicios por parte de los profesionales sani- Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de
tarios de los equipos de atención primaria Salud en el nivel primario de salud se encuen-
(EAP) es aconsejable, puesto que la valoración tran aquellas atenciones y servicios específicos
global del anciano y de la situación familiar, para los ancianos, grupos de riesgo, enfermos
así como el seguimiento de cada caso, es reali- crónicos y enfermos terminales (art. 12.2, apar-
zado por los miembros del equipo de salud. tados f y g). Estos servicios se desglosan a su
Tabla 12-1. Cartera de servicios del adulto-anciano y actividades de prevención y detección de pro- 121
blemas en el anciano en función de la expectativa de vida
Actividades de prevención y detección

Cartera de servicios: actividades de atención de problemas en el anciano en función
al anciano en atención primaria de saluda de la expectativa de vidab
Consulta Medida de presión arterial y de hipotensión ortostática

Vacunaciones: gripe, tétanos y hepatitis B en grupos Peso
de riesgo Determinación de colesterol
Prevención de enfermedades cardiovasculares Determinación de PSA
Atención a pacientes crónicos: hipertensión, diabetes, Mamografía y citología
EPOC, obesidad e hipercolesterolemia Vacuna antigripal, antineumocócica y antitetánica
Educación para la salud a grupos de pacientes Educación para la salud: ejercicio físico, abandono
crónicos: diabetes tabaco y prevención caídas
Educación para la salud a otros grupos Valoración de la agudeza visual
Atención domiciliaria a pacientes inmovilizados Preguntar sobre incontinencia
Atención a pacientes terminales Valoración funcional
Atención al consumidor excesivo de alcohol Cribado cognitivo
Prevención y detección de problemas en el anciano Cribado de depresión
Cirugía menor en atención primaria Cribado de caídas
Deshabituación tabáquica Revisión de medicamentos
Cribado de osteoporosis
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PSA, antígeno prostático específico.

a Elaborada por el Servicio Madrileño de Salud (2006).
b Elaborada por Semfyc (2005).
vez en actividades que conforman la oferta de entre tercera y cuarta edad, es evidente que
los servicios al adulto y anciano en las diferen- existe una primera diferenciación entre perso-
tes comunidades autónomas (tabla 12-1). Las nas con buena salud, autosuficientes y activas
actividades propuestas por la Sociedad de Me- en su autocuidado, y personas no autosuficien-
dicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) en tes, que precisan sustitución parcial o total en
cuanto a actividades de promoción, prevención la provisión del autocuidado. Además, los lí-
y detección temprana de problemas de apari- mites entre ambos grupos son a menudo ines-
ción frecuente en los mayores, constituyen el tables, y dependen de la capacidad de la socie-
conjunto de acciones que se realizan habitual- dad para garantizar, durante el mayor tiempo
mente durante las revisiones de salud en las posible, una vida autónoma.
consultas de atención primaria. Sin embargo, Debe ser la valoración global del mayor, y la
algunas de las acciones requieren mayor énfasis estimación del grado de dependencia respecto
por parte de los profesionales, dada su trascen- a otros, la que oriente sobre el tipo de interven-
dencia como factor de riesgo o contribuyente a ciones sociales y sanitarias. El Sistema de Va-
la incapacidad y al estado de dependencia. loración por Patrones Funcionales de Marjory
Gordon es utilizado mayoritariamente por las
enfermeras de atención primaria, en consulta y
Actividades según el grado en el domicilio, para evaluar las necesidades y
de dependencia del anciano los comportamientos en salud de los ancianos.
Es un método de valoración global e integral,
Ya hemos dicho que el denominado grupo que contempla el ámbito familiar y el entorno
de los mayores no es un grupo homogéneo con en el que se desarrolla la vida de la persona
necesidades similares. Más allá de la división mayor. A partir del análisis de los datos objeti-
vos y subjetivos organizados por patrones de importante, caídas polifarmacia o inade-

122
comportamiento, se identifican áreas proble- cuado soporte social. De forma general,
máticas, que precisan cuidados desde la pre- Puga González (2002) comprueba que las
vención, curación, rehabilitación o atención características que por sí mismas conlle-
social. El resultado de la valoración de enfer- van unos riesgos de dependencia en la ve-
mería en atención primaria es, en muchos ca- jez más elevados son el analfabetismo, la
sos, la fuente de información inicial para que el viudedad, presentar una situación de co-
médico de familia, el trabajador social y otros morbilidad con tres o más enfermedades
profesionales intervengan desde su área de co- crónicas diagnosticadas, encontrarse mal
nocimientos y presten atención individual y/o o muy mal, haber sobrepasado los 75 años
interdisciplinaria al mayor y a su cuidador o de edad o presentar un índice de masa cor-
familia. poral superior a 35. Por el contrario, las
¿Realmente es interesante y se realiza en el características que parecen determinar si-
medio comunitario una valoración sistemati- tuaciones más favorables a la hora de
zada del riesgo y grado de dependencia del abordar la vejez con una cierta calidad de
anciano, y consecuentemente de la posible so- vida y autonomía son: contar con recursos
brecarga del cuidador? Según el Consejo de educativos (secundarios o universitarios),
Europa, se entenderá por persona dependien- disfrutar de una situación social media o
te aquella que, por razones relacionadas con alta, realizar algún ejercicio físico y no en-
la falta o pérdida de la capacidad física, psí- contrarse solo.
quica o intelectual, tiene necesidad de una 3. Estrategia de detección temprana de pér-
asistencia y/o ayuda importante para la reali- dida de funcionalidad: la detección en es-
zación de las actividades básicas de la vida tadios tempranos de factores de riesgo
diaria (ABVD). La importancia de valorar la para desarrollar discapacidad permite a
situación funcional no sólo radica en su poder los profesionales sanitarios implementar
como factor predictor de morbimortalidad o de medidas preventivas y rehabilitadoras es-
consumo de recursos sanitarios y sociales, sino pecíficas. Por ello, aunque es importante
también en su capacidad para delimitar las ne- la valoración de las ABVD, queda aún
cesidades individuales y colectivas, y por tanto, pendiente el reto de desarrollar o aplicar
de adoptar estrategias de anticipación para pla- herramientas prácticas que valoren las ac-
nificar los recursos. La identificación y capta- tividades instrumentales de la vida diaria
ción de los ancianos en situación de riesgo supo- (AIVD), como indicador de fragilidad in-
ne aún hoy un reto, existiendo diferentes posi- cipiente. En general, se dispone de escalas
bles abordajes como plantean Litago-Gil et al.: de observación directa o ejecución dise-
ñadas para detectar discapacidad subclí-
1. Estrategia de cribado poblacional: basado en nica, con medidas objetivas, estandariza-
la utilización de cuestionarios, siendo el más das y sensibles al cambio, pero que aún
utilizado en nuestro medio el cuestionario hoy consumen demasiado tiempo y preci-
de Barber. A pesar de su frecuente uso no san equipos y espacios adecuados. Recien-
parece recomendable el empleo de este últi- temente, Martín-Lesende ha publicado
mo como herramienta de cribado por sus como más relevantes para confeccionar
deficiencias estructurales y de contenido, así un cuestionario de valoración de AIVD
como por la falta de evidencia de su utilidad. los siguientes ítems: utilización de los fár-
2. Estrategia basada en la «detección de ca- macos, uso del teléfono, tareas domésti-
sos», detectando la presencia de factores cas, manejo del dinero, deambulación fue-
de riesgo asociados a pérdida funcional o ra del domicilio, medidas de seguridad y
deficiente salud, como edad mayor de evitación de riesgos, uso de puertas y lla-
80 años, reciente hospitalización, presen- ves, uso del transporte y medios de rela-
cia de deterioro cognitivo, comorbilidad ción social.
Tabla 12-2. Grados o isogrupos de gravedad de dependencia comparando diferentes escalas 123
con la gradación según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud
Intervalo de
puntuación No hay Problema Problema Problema Problema
(normal- Límite problemaa ligerob moderadoc graved totale
CIF anormal 5% (0-4%) (5-24%) (25-49%) (50-95%) (96-100%)
I. de Barthel 100-0 5 100-96 95-76 75-51 50-5 4-0

E.I. Cruz Roja 0-5 0,25 0 1 2 3-4 5
I. Karnovski 100-0 5 100-96 95-76 75-51 50-5 4-0
I. Norton 0-27 1,35 0-1 2-6 7-13 14-16 27
I. Katz A-G 0,3 A (0) B (1) C (2) D-F (3-5) G (6)
a Ninguno, ausente, insignificante.

b Poco, escaso.
c Medio, regular.
d Mucho, extremo.
e Total.
Tabla 12-3. Grado de dependencia del anciano y actividades preventivas
Definición del
Gravedad de Horas de ayuda Limitación grado de
dependenciaa requeridasb funcionalb dependenciac Actividades preventivas
Leve Frecuencia se- 1 ABVD Limitaciones en Atención domiciliaria preventi-

manal o menor y en 3 AIVD alguna AIVD, va: detección de factores de
siempre en nú- riesgo, corrección del entorno,
mero <5, o li- educación para la salud sobre
mitación para prevención
quedarse solo Apoyo al cuidador
por la noche
Moderada Ayuda diaria, 2 ABVD Presentar limita- Atención domiciliaria: cuidados

o conside- pero no supe- y en 4 AIVD ciones en 1 o 2 de larga duración, educación
rable rior a 2 h/día ABVD, o > de 5 para la salud
AIVD Valoración conveniencia de cen-
tro de estancia diurna
Apoyo al cuidador
Grave 3 o más horas 4 ABVD Presentar limita- Atención domiciliaria: cuidados

o severa diarias y 5 AIVD ciones de larga duración o paliativos
en > 3 ABVD Valoración de la calidad de vida
del anciano o familiar en el do-
micilio, conveniencia de ingre-
so en institución
Apoyo al cuidador
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria.
a
Rodríguez Cabrero, 1999.
b
Encuesta de Apoyo Informal (2.ª fase; CIS, 1994).
c
Encuesta Nacional de Salud (1997).
Tomada de Flaherty et al., 2002.
Parece necesario, pues, definir unos grados haustividad en las consultas de atención pri-
124
de gravedad, en relación con los cuales se anti- maria y constituir motivos de visita al domici-
cipen unas necesidades y una carga del cuida- lio del anciano.
dor. Se han planteado por ello tres grados de
gravedad en la situación de dependencia: gra-
ve, moderada o considerable, y leve, según las Polimedicación
horas de cuidados personales requeridos. Por Se cifra la sobremedicación en un 53%, con-
lo tanto, utilizando los datos de la Encuesta siderándose inadecuadas hasta el 25% de todas
Nacional de Salud (1997), se considerarán de- las prescripciones, bien por mala indicación,
pendientes leves aquellos que presenten limita- por dosis empleada o por elevada relación en-
ciones en alguna AIVD, siempre que el núme- tre riesgo y beneficio. Parece del todo indica-
ro de actividades en las que está limitado sea do incidir, en y desde atención primaria, en las
inferior a cinco; se considerará dependiente normas básicas del tratamiento farmacológico
moderado aquel que presente limitaciones en en ancianos (tabla 12-4).
una o dos ABVD, o en más de cinco AIVD, y
finalmente se considerará dependiente grave
aquel individuo que presente limitaciones en Caídas
tres o más ABVD. El desarrollo por parte de la
OMS de la Clasificación Internacional del Las caídas son una causa frecuente de mor-
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud talidad en personas mayores de 75 años y la
(CIF) es un intento de lograr una herramienta segunda mayor causa de muerte accidental en-
que aproxime, simplifique y unifique termi- tre los 45 y los 75 años. La incidencia anual en
nologías y sistemas de clasificación (tabla 12- la población mayor se sitúa entre un 30 y un
2). Con este cribado pueden llegar a plantearse 50%. En España la cifra es de 1,5 millones de
actividades preventivas en función de la ex- caídas al año, recogidas en las estadísticas de
pectativa de vida y la dependencia funcional ingreso en urgencias. La mayoría se produce
(tabla 12-3). en lugares cerrados durante la realización de
actividades habituales, el 17% de las caídas en
el domicilio se produce en la cocina y el 60%
Áreas prioritarias en las escaleras. Por ello, identificar barreras
que desarrollar desde arquitectónicas y adaptar la vivienda debe ser
un objetivo fundamental durante la visita al
el medio comunitario domicilio del mayor (tabla 12-4).
La vejez sigue siendo un momento de la
vida en el que es factible actuar sobre los hábi-
Malnutrición
tos y conductas. Los profesionales del ámbito
primario de salud deben apostar por la promo- El sobrepeso y la obesidad se relacionan con
ción y la prevención de la salud de los ancia- mayor incidencia de enfermedades cardiovas-
nos, individualizando los consejos y la educa- culares, diabetes tipo 2, hipertensión, dislipe-
ción, y orientándola hacia los riesgos más im- mia, artrosis y cáncer, aunque la asociación
portantes para cada persona. Pequeños cam- con una mayor mortalidad es más débil en los
bios en las conductas pueden tener un «efecto ancianos. La obesidad (índice de masa corpo-
mariposa», traduciéndose en consecuencias ral superior a 35) constituye, además, un factor
positivas y evidenciables a través de estudios que por sí mismo aumenta en los mayores el
de investigación. La detección de factores de riesgo de dependencia.
riesgo, como la desnutrición, la polimedica- Por otra parte, el sedentarismo aumenta
ción, las caídas, y otros síndromes (tabla 12-4) con la edad. El ejercicio físico en los mayores,
que con frecuencia conducen a estados de de- además de incrementar el gasto calórico y
pendencia deben ser abordados con mayor ex- promover la pérdida de grasa corporal entre
Tabla 12-4. Síndromes geriátricos o problemas de dependencia que precisan mayor desarrollo 125
en atención primaria. Líneas de actuación y actividades
Síndrome geriátrico
o problema de dependencia-
Líneas de actuación Actividades
Polimedicación: Conocer la farmacología del medicamento prescrito

Confirmar la necesidad del tra- Establecer una correcta posología, cuidando las dosis iniciales (menor dosis
tamiento efectiva, menor número de tomas, menor tiempo posible)
Revisar periódicamente Dar instrucciones claras y precisas al paciente y cuidadores
Mantenerse alerta ante la posibilidad de aparición de iatrogenia o efectos se-
cundarios
Riesgo de caídas: Evitar escaleras, señalizar bordillos, aplicar material antideslizante. Suelos no pu-
Identificación de barreras lidos, evitar encerados
Adaptación de la vivienda Adaptar alturas, profundidad y acceso de muebles
Iluminación clara e indirecta, interruptores accesibles
Retirar muebles y alfombras que obstaculizan o dificultan el paso
Barandillas en pasillos y escaleras, barras en bañeras o duchas
Utilizar calzado adecuado (fig. 12-2)
Práctica de ejercicio físico
Malnutrición: Promocionar la «dieta mediterránea» en la población general

a. Obesidad Intervención combinada para reducir peso: conductual, dietética y ejercicio físico
Reducir peso Promover la actividad física regular: aumentar el ejercicio durante las activida-
Promover actividad física des de la vida diaria (ir andando, bailar, trabajos caseros o jardinería) acumu-
regular lando 30 min o practicar deporte aeróbico suave-moderado 40-60 min 3 ve-
ces por semana al aire libre. Añadir 2-3 sesiones semanales de ejercicios de
flexibilidad y fuerza-resistencia
b. Detección de malnutrición Vigilancia del peso corporal y del IMC

o riesgo de malnutrición Valoración del estado nutricional en ancianos con factores de riesgo/fragilidad
con la MNA
Consejo dietético personalizado

Prescribir suplementos energéticos en desnutrición manifiesta
Deterioro cognitivo: Control de la ansiedad: técnica de relajación

Diferenciar entre el olvido Ejercitación intelectual: ejercicios estimulativos
asociado al envejecimiento Uso de estrategias para mejorar el aprendizaje y el recuerdo: estrategias mne-
y la pérdida de memoria pa- motécnicas
tológica Valoración estado cognitivo: tests o escalas de valoración mental: Pfeiffer, MEC
Identificar causas de la pérdi- (Lobo), test de los 7 minutos, test del reloj
da de memoria Terapias de rehabilitación de las capacidades cognitivas
Detección y tratamiento tem- Información o educación a la familia
prano del deterioro cognitivo Adaptación del entorno a las necesidades del anciano
Riesgo de soledad o aisla- Realizar actividades para aumentar el afrontamiento

miento social: Potenciar la conciencia de sí mismo
Captación de ancianos que vi- Modificación de la conducta (habilidades sociales)
ven solos: visita a domicilio Terapia de entretenimiento y terapia de juegos (en ambos casos utilización in-
tencionada)
Potenciación de la socialización
Continúa
126 Tabla 12-4. Síndromes geriátricos o problemas de dependencia que precisan mayor desarrollo
en atención primaria. Líneas de actuación y actividades (cont.)
Síndrome geriátrico
o problema de dependencia-
Líneas de actuación Actividades
Incontinencia urinaria: Preguntar si hay escapes involuntarios

Detectar, diagnosticar y tratar Hacer diario miccional para complementar la valoración
sistemáticamente Identificar tipo de incontinencia, factores de riesgo y causas reversibles
Además de tratamiento farmacológico, terapias conductuales, fisioterápicas
Incontinencia de esfuerzo o mixta: programas entrenamiento del suelo pélvico
Incontinencia de urgencia o mixta: reentrenamiento vesical
Programación miccional (dependen del cuidador)
Síndrome de estrés del trasla- Información mínima que debería acompañar siempre a un paciente mayor que
do en ancianos itinerantes: cambia de domicilio:
Garantizar la calidad en la 1. Valoración geriátrica integral: a) alergias y vacunas; b) problemas de salud;
asistencia de los ancianos iti- c) causas de inmovilización domiciliaria; d) medicación crónica; y e) los
nerantes para minimizar los tests geriátricos de uso más generalizado en nuestro país que valoran la
efectos de los traslados capacidad funcional (I Barthel), el estado cognitivo (Pfeiffer, MEC) y el área
afectiva (Yesavage)
2. Tratamiento médico y cuidados enfermeros prescritos
Facilitar el apoyo informal a la familia
Seguimiento en atención domiciliaria
Riesgo de cansancio en el Detección de necesidades y/o demandas no expresadas por el cuidador

desempeño del rol de cui- Potenciar habilidades, conocimientos, desarrollados en el propio domicilio
dador (síndrome del cui- como resultado de la experiencia, motivación y sabiduría del cuidador: recur-
dador) sos propios
Prevenir el estrés y el cansan- Intervenciones grupales con cuidadoras/es de ancianos y promoción de grupos
cio en el cuidador de autoayuda
IMC, índice de masa corporal; MNA, Mini Nutritional Assessment.

Tomada de la Clasificación Internacional de Intervenciones de Enfermería. Universidad de Iowa (NIC).
otros muchos beneficios, palia los efectos del Aunque la prevalencia de desnutrición es re-
envejecimiento sobre el aparato locomotor, lativamente baja en personas de edad avanza-
disminuye el riesgo de caídas y protege del in- da que viven en la comunidad (aproximada-
movilismo. mente el 3%), el problema se incrementa nota-
La terapia conductual, el tratamiento dieté- blemente en ancianos que reciben atención do-
tico y la promoción de actividad física regular miciliaria (20%). Factores como tener más de
es la intervención combinada que obtiene me- 80 años, no salir del domicilio, ser dependiente
jores resultados en cuanto a reducción de peso, para las ABVD, presentar deterioro cognitivo
según una revisión sistemática en Cochrane rea- moderado o grave, y encontrarse subjetiva-
lizada por Cabeza-Peña et al. (2005). El conse- mente triste y solo se asocian a un peor estado
jo en cuanto a alimentación y ejercicio físico nutricional. La presencia de uno o más de es-
debe abordarse de forma periódica en pacien- tos factores deben promover la valoración del
tes ancianos sanos, y de manera exhaustiva en riesgo de desnutrición. El Mini Nutritional As-
aquellos con riesgo cardiovascular o con en- sessment (MNA) es una herramienta de criba-
fermedades crónicas relacionadas con la ali- do válida y recomendable en atención primaria
mentación. para valorar el estado nutricional del anciano.
127
Probarse los dos
Talla adecuada zapatos antes
al aumento de comprarlos
de volumen del pie
durante el día
Tacón inferior
a 25 mm Suela con dibujos
de grueso y grosor
entre 7 y 15 mm
Peso ligero,
material flexible
y adecuado
a la temperatura Plantillas blandas
de la época del año y sin costuras
Puntera ancha,
que no oprima
los dedos
Figura 12-2. Prevención de caídas. Calzado adecuado para la persona mayor. Elaboración propia a partir de
datos obtenidos en estudio sobre el calzado en los mayores (Instituto de Biomecánica de Valencia- IBV de la
Universidad Politécnica de Valencia en colaboración con IMSERSO, 2004).
El consejo dietético personalizado y la vigilan- Riesgo de soledad o aislamiento social

cia del peso es recomendable en la población
anciana general, y la utilización de suplemen- El aislamiento social se define como la sole-
tos dietéticos puede ser una opción válida en dad experimentada por el individuo y percibida
ancianos desnutridos (v. tabla 12-4). como negativa o amenazadora e impuesta por
otros (Clasificación Internacional de Diagnósti-
cos Enfermeros, NANDA 2005-2006). La sole-

Detección temprana
dad puede llevar a un estado de desvinculación
del deterioro cognitivo
y retraimiento en las relaciones sociales, es de-
El aumento de la incidencia de demencia en cir, al aislamiento social. El estado de viudedad
sujetos de edad avanzada obliga a centrar esen los ancianos aumenta el riesgo de dependen-
fuerzos en el ámbito de la prevención, median- cia y conduce a estados de percepción de sole-
te la estimulación de las funciones cognitivas dad y aislamiento. Si no se impide la situación
y el diagnóstico temprano del deterioro cogni- de soledad no deseada con medidas preventivas,
tivo. La promoción de actividades cotidianas el anciano puede llegar a ser socialmente depen-
que impliquen la realización de ejercicios men- diente. Se debe, por tanto, poner más énfasis en
tales debe formar parte del consejo que médi- las actividades de captación de los mayores que
cos y enfermeros de atención primaria reali- viven solos por haber perdido recientemente a
zan durante las revisiones de salud y segui- su pareja, o que expresan como necesidad sen-
mientos de procesos crónicos a ancianos. La tida la falta de apoyo y compañía (v. tabla 12-4).
realización de talleres para la estimulación de
la memoria y el aprendizaje son recomenda-
Incontinencia urinaria
bles en ancianos con pérdida aislada de memo-
ria y con cuadros de deterioro cognitivo leve La prevalencia global de la incontinencia
(tabla 12-4). urinaria en los mayores de 65 años es del 15%.
Estudios recientes en España realizados en an- Riesgo de cansancio o cansancio

128
cianos comunitarios refieren que sólo el 32- en el desempeño del rol de cuidador:
60% de los incontinentes ha comunicado su cuidar al cuidador o cuidar desde
problema al médico. Más del 70% de los in- el cuidador
continentes podría curarse y el resto mejorar
clínicamente si se realizara la identificación Los cuidados de larga duración generan en la
temprana del problema y de los factores de familia, en especial en el cuidador principal, ma-
riesgo y se realizara la educación sanitaria ade- yoritariamente mujer, una situación de estrés
cuada (v. tabla 12-4). crónico y altos costes difíciles de cuantificar. El
cuidador debe ser a la vez que dador continuo de
cuidados, receptor de los cuidados del equipo so-
Síndrome de estrés del traslado
ciosanitario. La experiencia que adquieren en el
en ancianos itinerantes
día a día de atender al anciano y los diferentes
Se define como síndrome de estrés del tras- momentos de la enfermedad y el avance de la in-
lado aquellas alteraciones fisiológicas o psico- capacidad les hace desarrollar habilidades y rea-
lógicas que se producen como consecuencia del lizar tareas que surgen de la intuición, de la ima-
traslado de un entorno a otro (NANDA, 2005- ginación y de la sabiduría. Hemos aludido en
2006). Situaciones de incapacidad y dependen- diferentes apartados de este tema a la necesidad
cia, o el propio aislamiento, inducen en muchos de más recursos y servicios institucionales de
casos el traslado al hogar de los hijos. Éstos, de- apoyo al cuidador, a las familias y al hogar del
bido a los cambios en la estructura y dinámica anciano. Sin embargo, muchos recursos surgen y
familiar, y a la escasez de cuidadores, se ven se desarrollan desde el cuidador y desde lo coti-
obligados a «repartirse» durante un período de- diano, constituyéndose en un trabajo artesanal.
terminado el cuidado del mayor. No es difícil Enfermeras y médicos deben promover e incluso
imaginar el esfuerzo de adaptación de los pa- aprender los recursos propios de cada cuidador y
cientes en cada rotación, por lo que este «repar- de cada familia, útiles en ese escenario y en otros
to» añade un elemento más de fragilidad a su de características similares.
situación previa. Los problemas que surgen en
estas situaciones son de diferente índole: des-
arraigo de su modo de vida y entorno, proble- Atención domiciliaria
mas de adaptación a la familia con quien debe
vivir, y viceversa, dificultad en el seguimiento
Modelos y organización de la atención
para el profesional sanitario, conflictos familia-
domiciliaria: oferta de servicios
res por el reparto de la atención al anciano, falta
de preparación de la familia en cuidados a per- Los primeros programas de atención domi-
sonas dependientes, necesidades afectivas insa- ciliaria comenzaron a desarrollarse en los paí-
tisfechas, falta de libertad del anciano para ele- ses escandinavos avanzada la década de 1960.
gir u opinar, etc. Por otra parte, habitualmente, Hoy en día, la atención domiciliaria constituye
las viviendas no están adaptadas a la presencia un recurso asistencial en todos los países de-
periódica de un anciano dependiente. sarrollados.
Los ancianos «itinerantes» evidencian la ne- Valorando la atención domiciliaria ofrecida
cesidad de proporcionar a la familia medidas de por los EAP, cabe preguntarse si la organiza-
apoyo en casa, como valor y norma en una so- ción interna de los centros de salud facilita esta
ciedad que debe conservar la humanidad en el modalidad de atención, y si los profesionales
cuidado de los más mayores. El EAP debe ase- del equipo están lo suficientemente orientados
gurar el traspaso de información sociosanitaria y formados hacia una atención domiciliaria
actualizada de un domicilio a otro, para coor- preventiva, de diagnóstico temprano y de con-
dinar la atención de familiares y profesionales tinuidad de cuidados tras el ingreso hospitala-
de atención primaria (v. tabla 12-4). rio. Probablemente la respuesta negativa a esta
pregunta y la «abigarrada» organización de la grupo de inmovilizados, otro capítulo impor-

129
asistencia sanitaria por parte de la administra- tante en la provisión de salud a los ancianos es
ción o administraciones justifica el desarrollo la identificación de riesgos y su abordaje. La
en nuestro territorio de numerosas variantes de revisión de salud en los ancianos autónomos,
asistencia domiciliaria sanitaria: unidades de con el fin de valorar el entorno y detectar ries-
hospitalización a domicilio, de patrón mixto gos en la vivienda, la detección temprana de
(profesionales de los dos ámbitos de atención incapacidad funcional y mental (y, por lo tan-
sanitaria y otros sectores de atención sociosani- to, la prevención de la dependencia) desaper-
taria), realizada exclusivamente por los profe- cibida en la consulta, y la intervención en el
sionales de EAP, o los equipos de soporte de domicilio sobre grupos de riesgo, son todas fa-
atención domiciliaria (ESAD). Dentro de este cetas de indudable importancia, que han llega-
caótico mapa de atención domiciliaria, cabría do a constituir programas sanitarios nacionales
mencionar los modelos basados en la gestión en países como Dinamarca, Reino Unido y
de casos domiciliarios o enfermeras comunita- Australia; contempladas en la literatura médi-
rias de enlace. En 1999, el Servicio Canario de ca como «valoración domiciliaria preventiva»
Salud y posteriormente, a finales de 2002, el (home assessment service). Se agrupan en tres sub-
Servicio Andaluz de Salud, pusieron en mar- apartados:
cha un nuevo modelo de gestión de atención
domiciliaria basado en la figura de la enferme- 1. Estrategias preventivas de valoración ge-
ra comunitaria de enlace, que pretende asegu- riátrica poblacional.
rar la coordinación de la atención domiciliaria 2. Actividades de promoción de la salud.
prestada por la familia, los profesionales de 3. Mantenimiento de la autonomía personal
atención primaria y los profesionales de los ser- o capacidad funcional.
vicios sociales municipales, así como la conti-
nuidad de cuidados tras el alta hospitalaria. Se desarrollan a través de medidas de pre-
La enfermera comunitaria de enlace se define vención primaria (vacunaciones y ejercicio físi-
como un profesional gestor de casos en el do- co), secundaria (detección de problemas ocul-
micilio, es decir, una enfermera que promueve tos/no tratados) y terciaria (optimización del
un proceso de colaboración entre los profesio- uso de la medicación).
nales de la zona básica de salud, mediante el Existen revisiones sistematizadas y meta-
que se valoran, planifican, aplican, coordinan, análisis que valoran, desde la perspectiva de la
monitorizan y evalúan las opciones y servicios medicina basada en la evidencia, la eficiencia
necesarios para satisfacer las necesidades de sa- de este tipo de intervenciones. Aunque según
lud de una persona incapacitada o de riesgo y las conclusiones de Van Haastregt et al. no hay
su familia en su domicilio, articulando la co- evidencias para recomendar una intervención
municación y los recursos disponibles para generalizada, el beneficio podría ser mayor
conseguir resultados de calidad y coste-efecti- mejorando la selección de la población atendi-
vos. Entre otras, la enfermera de enlace tiene da. Posteriormente, el metaanálisis de Elkan et
como labor la de conocer y mejorar los meca- al. sí mostró el beneficio de una valoración do-
nismos de coordinación con otros ámbitos asis- miciliaria preventiva, en concreto, reducción
tenciales y definir los circuitos de asignación y de la mortalidad y la tasa de ingreso en cen-
recogida de material específico para la aten- tros de «larga estancia» o residencia, tanto en
ción domiciliaria. población anciana en general como en ancia-
nos en situación de riesgo. No hubo, en cam-
bio, resultados positivos en cuanto a tasa de
Motivos para desarrollar la atención
hospitalizaciones o en la situación funcional.
domiciliaria
El eslabón más reciente aportado a la evi-
Si bien la atención domiciliaria a ancianos dencia de planificar este tipo de programas o
puede estar especialmente orientada hacia el actividades es el metaanálisis de Stuck et al.
(2002), donde se recogen 17 artículos que des- Diversos estudios realizados por el Instituto de
130
criben 18 estudios (13 europeos, 4 norteameri- Biomecánica de Valencia (IBV) y el IMSERSO
canos y 1 australiano), con más de 13.400 indi- (2004) destacan la importancia de adecuar los
viduos de 65 o más años incluidos, y una edad productos y el entorno a las características re-
media de entre 72,7 y 81,6 años. En este gran ales de las personas mayores. La adaptación
estudio se pudo comprobar cómo el efecto de de productos como las ayudas técnicas, artí-
la «visita domiciliaria preventiva» reducía en culos de uso común como el cepillo de dien-
un 34% el riesgo de institucionalización, pero tes, los zapatos o el teléfono, promueve la se-
sólo en los casos en los se realizaban más de guridad, reduce las barreras para moverse, po-
nueve visitas de seguimiento. Además, se pudo tencia la habilidad para realizar actividades
comprobar, aunque con resultados heterogé- de la vida diaria, y contrarresta las pérdidas
neos, un efecto beneficioso sobre la capacidad de habilidades físicas, psíquicas y sensoriales.
funcional, también sólo si la intervención con- Por ello, las características de la vivienda,
sistía en valoración geriátrica multidimensio- como factor de riesgo y/o contribuyente a esta-
nal y se asociaba un seguimiento posterior. Si dos de dependencia, deben ser abordadas
se analizaba este efecto en función del riesgo como prioritarias y como un aspecto más a te-
de mortalidad, los resultados eran positivos ner en cuenta durante la atención domiciliaria
sólo para el grupo de menor mortalidad (3,4- que realizan los profesionales del EAP, espe-
5,8% anual) con una reducción del riesgo del cialmente los profesionales de enfermería y tra-
22%. Respecto a la mortalidad, se objetivó una bajadores sociales (v. tabla 12-4).
reducción en los menores de 80 años (del 24%
para el grupo etario de entre 72,7 y 77,5 años).
La conclusión final es que estos programas de Bibliografía
intervención en el domicilio tienen resultados
positivos si se basan en una valoración geriátri- Alemany P, Altarriba ML, Ballester A, Blanquer JJ,
ca multidimensional, se acompañan de múlti- Castejón R, Ferrandis E, et al. Instrumentos de Valo-
ples visitas de seguimiento y se perfila como ración del Programa de Atención a Domicilio. Gru-
po de Atención Domiciliaria. Sociedad Valenciana
diana a ancianos con bajo riesgo de mortalidad de Medicina Familiar y Comunitaria (SvmFyC);
y relativamente jóvenes. Quedaría postulado 2002.
como reto en el futuro determinar si pueden ser Anteproyecto de Ley de Promoción de la Autonomía
efectivos también en los ancianos «viejos» y si Personal y Atención a las Personas en Situación de
pueden disminuir el tiempo libre de incapaci- Dependencia. Consejo de Ministros 23 de diciembre
dad. de 2005, España. Fecha de publicación y disposición
2006-01-05.
Cabeza-Peña C, Robledo de Dios T, Marqués F, Orte-
Atención al entorno: la vivienda ga R, Nebot-Adell M. Recomendaciones sobre el es-
tilo de vida. Grupo de expertos del PAPPs. Aten Pri-
La calidad de vida de las personas está di- maria. 2005;36(Supl 2):27-46.
rectamente relacionada con el entorno. La vi- Casado D, López G. Vejez, dependencia y cuidados de
vienda, donde se desarrolla gran parte de la larga duración. Situación actual y perspectivas de fu-
turo. Colección Estudios Sociales n.º 6. Fundación
vida, en especial los ancianos, debe adecuarse «La Caixa»; 2001.
a las necesidades y capacidades de los que la Comunidad Autónoma de Andalucía: Decreto 137/2002,
habitan, en especial si éstos presentan limita- de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas.
ciones funcionales o mentales. Un entorno BOJA N.o 52, Pág. N.o 7.127. Sevilla, 4 de mayo 2002.
puede ser discapacitante si los elementos es- Elkan R, Kendrick D, Dewey M, Hewitt M, Robinson
tructurales y de uso habitual lo son. Actuar so- J, Blair M, et al. Effectiveness of home based sup-
port for older people: systematic review and meta-
bre ellos, adaptándolos al estado funcional del
analysis. BMJ. 2001;323:1-9.
mayor, puede ser suficiente para favorecer su Flaherty JH, Morley JE, Murphy DJ, Wasserman MR.
movilidad, independencia y, por lo tanto, su The development of outpatient clinical Glidepaths. J
estado de salud. Am Geriatr Soc. 2002;50:1886-901.
García GM, Montero JV, Montoiro SM, Seoane G, OMS: Informe WHO/CHP/HPR/04.02: «Hacia Una
Mayán JM. El mayor y su casa. Barreras arquitec- Atención Primaria Adaptada A Los Mayores». 131
tónicas. Gerokomos. 2004;15:140-6. Fuente: Envejecimiento y Ciclo de vida; 2004.
Gitlin LN, Winter L, Dennis MP, Corcovan M, Schin- OMS: Plan de Acción Internacional sobre el Envejeci-
feld S, Hauck WW. A randomized trial of multi- miento: informe sobre su ejecución. 58.ª Asamblea,
component home intervention to reduce functional Informe A58/19, 14 de abril de 2005.
difficulties in older adults. J Am Geriatr Soc. 2006; Poveda R, Barberà R, Alcántara E, Tito M, Baydal JM,
54:809-16. Garrido D, et al. Mejorar la calidad de vida de las
Gitlin LN, Hauck WW, Winter L, Dennis MP, Schulz personas mayores con productos adecuados. Boletín
R. Effect of an in-home occupational and physical sobre el envejecimiento. N.º 12 septiembre 2004. 1.ª
therapy intervention on reducing mortality in func- ed. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Socia-
tionally vulnerable older people: preliminary fin- les; IMSERSO; 2004.
dings. J Am Geriatr Soc. 2006;54:950-5. Puga González MD. Dependencia y necesidades asis-
Gordon M. Diagnóstico Enfermero - Proceso y Aplica- tenciales de los mayores en España. Una previsión
ción. 3.ª ed. Barcelona: Mosby-Doyma Libros; 2001. a 2010. Madrid: Fundación Pfizer; 2002.
IMSERSO. Las personas mayores en España. Informe Riera JM. Contra la Tercera Edad. Por una sociedad
2004. Observatorio de personas mayores. IMSERSO. para todas las edades. Barcelona: Icaria; 2005.
Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; Ribera Casado JM, Altimir Losada S, Cervera Ale-
2004. many AM, Gil Gregorio P. Geriatría. En: Farreras-
IMSERSO. Libro Blanco de la Dependencia. Madrid: Rozman. Medicina Interna. 15.ª ed. Madrid: Else-
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2005. Dis- vier España; 2005; p. 1301-34.
ponible en: http://www.imsersomayores.csic.es Salgado JA, Guillén F, Ruipérez I. Manual de Geria-
Jürschik P, Nuin C, Pera M, Bosch A, Fauria Y, No- tría. Barcelona: Masson, 2002.
guera T, Navarro N. Factores sociodemográficos y Sánchez L, Sánchez F. Nuestros ancianos se vuelven
psicosociales que influyen en el estado nutricional itinerantes. Aten Primaria. 2000;26:331-2.
de los mayores de 65 años de diferentes niveles asis- Servicio Nacional de Salud: Ley 16/2003, de 28 de Mayo
tenciales. Gerokomos. 2005;16:27-36. de Cohesión y Calidad del Servicio Nacional de Salud.
Litago-Gil C, Martín-Lesende I, Luque-Santiago A, de Stuck AE, Egger M, Hammer A, Zinder CE, Beck JC.
Alba-Romero C, Baena-Díez JM, de Hoyos-Alonso Home visits to prevent nursing home admision and
MC, et al. Actividades preventivas en los mayores. functional decline in elderly people. JAMA.
Aten Primaria. 2005;36:93-101. 2002;287:1022-8.
López J. Personas mayores viviendo solas. La autono- Van Haastregt JCM, Diederiks JPM, van Rossum E, de
mía como valor en alza. Premio IMSERSO «Infanta Witte LP, Crebolder HFJM. Effects of preventive
Cristina» 2004. Colección estudios. Serie Personas home visits to elderly people living in the commu-
Mayores. N.° 11001. 1.ª ed. Instituto de Mayores y nity: systematic review. BMJ. 2000;320:754-8.
Servicios Sociales (IMSERSO); 2005. Vázquez AM, Caballero J, Fernández ME, Liébana C,
NANDA: Diagnósticos Enfermeros: Definición y Cla- Castro, ME, Fernández D. La soledad en los ancia-
sificación. Madrid: Elsevier; 2005-2006. nos: plan de cuidados. Gerokomos. 2004;15:89-95.
Capítulo 13 133
133
HOSPITALES DE APOYO
L. C. Arranz Santamaría y S. Corredera García
No es fácil determinar con una definición como es el caso de «hospitales de crónicos».

qué son los hospitales de apoyo debido a la En otros casos su denominación está basada
enorme heterogeneidad de estos centros en en el desarrollo de programas específicos auto-
cuanto a su estructura y actividad. Es más fá- nómicos como «centro sociosanitario». Otras
cil definirlos en sentido inverso, refiriéndonos veces reciben denominaciones discutibles en
a lo que no son. No son, o al menos no debe- función de su actividad, como son la de «hos-
rían ser, hospitales de agudos ni residencias pital geriátrico» o la de «hospital de media y
medicalizadas. Ambos casos corresponderían larga estancia».
a los extremos del continuo asistencial de los Respecto a la evolución histórica de estos cen-
cuidados progresivos de los pacientes ancianos tros, hay que destacar algunos aspectos de su
fuera de la comunidad. Entre estos dos extre- pasado, presente y futuro, muy heterogéneo y
mos, en estos hospitales, se realizan multitud cambiante en su actividad:
de actividades que, dentro de la terminología al
uso en España, corresponderían a camas (o 1. En su mayor parte no nacieron como una
unidades) de media y larga estancia y que pro- respuesta específica a necesidades sanita-
porcionan diferentes cuidados clínicos, ya sean rias de la población geriátrica, sino que se
subagudos o postagudos, rehabilitadores, pa- convirtieron en lugares de «evacuación
liativos, psicogeriátricos o estrictamente cuida- social» desde hospitales de agudos de ca-
dos de larga duración. Valdría aquí repetir sos complicados con implicaciones socia-
aquella aseveración que sostiene que cuando les, pacientes con dependencia grave, con
has visto un hospital de apoyo ya conoces lo la lógica aplastante que esta población era
que es. fundamentalmente una población mayor.
Desde este origen proporcionaron activi-
dad y sentido a hospitales especializados
TERMINOLOGÍA Y EVOLUCIÓN y a otros centros de atención muy varia-
dos en su origen (sistema público, admi-
Aún más difícil que definirlos es darles una nistraciones locales, ámbito privado o
denominación universal, estando de acuerdo concertado).
en que la muy descriptiva pero poco geriátrica 2. Los hechos precedentes se tradujeron, en
acepción de hospitales de apoyo es una de las muchos casos, en ausencia de conoci-
más usadas. Atendiendo al catálogo nacional de miento geriátrico en cuanto a filosofía
hospitales que recogía más de un centenar largo asistencial, arquitectura, estructura, recur-
de centros definidos como «hospitales geriátri- sos y personal. Esto contrastaba enorme-
cos y de larga estancia», con más de 10.000 camente con la denominación de algunos
mas destinadas a este fin, podemos encontrar- centros y el tipo de población que aten-
nos con múltiples denominaciones. dían. Muchos de estos hospitales han teni-
Existen algunas terminologías especialmen- do que recorrer un camino dinámico y de
te desafortunadas, con matiz peyorativo, adaptación hacia un mayor enfoque recu-
perador, rehabilitador y en definitiva ge- tro sociosanitario. En todo caso, su estructura

134
riátrico, alejándose del agotado modelo suele estar organizada en unidades asistencia-
asistencial clásico. La progresiva presen- les más que en servicios clínicos con su cartera
cia de geriatras y otros médicos con orien- de servicios. A continuación, nos centraremos
tación hacia la geriatría no ha sido ajena en el análisis de un hospital medio dedicado a
a esta evolución. la media y larga estancia y de algunas de las
3. Hoy en día podemos hablar de un mayor principales actividades que puede ofrecer.
desarrollo y orientación hacia los cuida-
dos intermedios y rehabilitadores. La ex-
plosión del llamado espacio sociosanitario Unidades de media estancia,
al menos ha hecho percibir como impres-
cindibles algunos de los niveles asisten-
convalecencia y rehabilitación
ciales clásicos de la especialidad, como geriátrica
son las unidades geriátricas de recupera-
ción funcional. Este dinamismo está lle- Bajo esta denominación, que engloba mu-
vando a una mayor especialización de la chas otras posibles, deberían organizarse uni-
actividad recuperadora. Desde la clásica dades geriátricas de recuperación funcional
actividad de unidades geriátricas de media cuyo modelo ha sido el más ampliamente pro-
y larga estancia, la mayor magnitud de la bado y avalado por la literatura científica. Pres-
oferta, en algunos centros, se especializa tan atención a ancianos que no requieren cui-
en diferentes unidades: ictus, paliativos, dados agudos por patología inestable, entre
unidades de demencias, unidades de con- dos extremos más o menos diferenciados:
valecencia o de cuidados subagudos. A lo
largo del capítulo profundizaremos en los 1. En un lado encontraríamos procesos de
cuidados que se proporcionan y los princi- convalecencia por patología médica, cui-
pales problemas clínicos que atienden es- dados en fase subaguda de enfermedad o
tas unidades. situaciones posquirúrgicas. La presencia
de forma casi constante de deterioro fun-
cional secundario a la patología de base,
a su interacción con otras patologías cró-
ACTIVIDAD CLÍNICA nicas o por el propio proceso de hospitali-
EN HOSPITALES DE MEDIA zación, hace que la actividad recuperado-
Y LARGA ESTANCIA ra de función sobre estos pacientes sea un
objetivo primario en estos casos.
La heterogeneidad de los hospitales de apo- 2. En el otro lado se encuentran patologías
yo se manifiesta en una estructura asistencial tributarias de rehabilitación intensiva, en
variable de muchos de los centros que pode- relación con lesiones traumatológicas
mos encuadrar bajo este epígrafe. En un extre- (fractura de cadera), neurológicas (acci-
mo encontramos hospitales especializados dente cerebrovascular agudo [ACVA]) o
complejos que pueden atender a pacientes ge- amputaciones. Serían pacientes atendidos
riátricos agudos desgajados de los hospitales fundamentalmente para un proceso de
terciarios y que pueden contar con la mayoría rehabilitación por lesión.
de los niveles de atención geriátrica (en oca-
siones incluidos hospitales de día). En el otro Estos dos extremos y sus aproximaciones
extremo encontraremos centros con una gran son atendidos de forma conjunta en unidades
proporción de atención centrada en la larga es- de media estancia polivalentes o de forma
tancia y los cuidados continuados, con una ac- desglosada en unidades más enfocadas hacia
tividad parcialmente dedicada a la recupera- los cuidados subagudos o hacia la rehabili-
ción funcional, más cerca del concepto de cen- tación.
Capítulo 13. Hospitales de apoyo
Unidades de ictus y ortogeriatría de apoyo. Su actividad está orientada hacia el

135
tratamiento sintomático e integral de enferme-
Tanto para la enfermedad cerebrovascular dades, fundamentalmente oncológicas, en fase
como la fractura de cadera, las dos principa- incurable, dada la enorme dificultad del esta-
les patologías de ingreso en unidades de reha- blecimiento de diagnósticos de terminalidad en
bilitación, se han desarrollado dispositivos es- patología no oncológica. Suelen tener conexio-
pecíficos de atención de cada una de ellas. La nes con las unidades de oncología de los hospi-
atención individualizada de estas patologías tales terciarios, así como con la atención domi-
parece proporcionar beneficios, especialmente ciliaria de pacientes subsidiarios de cuidados pa-
en el caso del accidente cerebrovascular agu- liativos, sirviendo de refugio en casos de deses-
do, en forma de una reducción de incapaci- tabilización y necesidad de ingreso hospitalario.
dad, mortalidad e institucionalización a largo
plazo. Si bien en ambos casos se dispone de
dispositivos que atienden la enfermedad desde Unidades de larga estancia
su fase aguda, tienen sus versiones en centros o de cuidados continuados
de apoyo, en las fases rehabilitadoras de la en-
fermedad. Deberían corresponder a los dispositivos de
cuidados continuados que requieren ubicación
hospitalaria, fundamentalmente en relación
Unidades de demencia con la necesidad de cuidados de enfermería
y de psicogeriatría complejos (úlceras crónicas, dispositivos de
nutrición enteral, alteraciones conductuales
Las tradicionales unidades de psicogeriatría graves). En principio son destinadas a pacien-
han proporcionado cuidados propios de larga tes con incapacidad grave irreversible, en un
estancia a diversas enfermedades mentales, gran porcentaje de ocasiones secundaria a la
con predominio actual de pacientes con de- presencia de deterioro cognitivo grave o a en-
mencia. fermedad cerebrovascular. En estas unidades
Los pacientes presentaban diferentes gra- el papel de la enfermería es central a la hora
dos de alteración conductual y discapacidad, de elaborar el plan de cuidados y salvaguardar
en general asociados a estadios moderados o los principios regidores que deben mantener la
graves de enfermedad. Este predominio etio- asistencia en las unidades de larga estancia (ta-
lógico de la demencia ha contribuido a la crea- bla 13-1).
ción de nuevas estructuras asistenciales orien-
tadas específicamente a pacientes con deterio-
ro cognitivo, a veces segregados de otras en- HERRAMIENTAS GERIÁTRICAS
fermedades psiquiátricas. La presencia de as- BÁSICAS EN HOSPITALES
pectos tratables en la demencia, como son el
exceso de discapacidad no valorada (iatrogenia
DE APOYO
farmacológica, inadecuación ambiental, co-
morbilidad asociada) o los trastornos de con- No difieren de los instrumentos básicos de
ducta reductibles ante las mejoras terapéuticas, la especialidad, pero deben ser adaptados a
han llevado a la creación de estas unidades, este medio, poniendo mayor énfasis en algu-
muchas de ellas de media estancia. nos aspectos y presentando algunas particulari-
dades. Se resumen en la tabla 13-2, donde se
incluyen los requisitos mínimos que la orien-
Unidades de cuidados paliativos tación geriátrica de estos centros debe cumplir
y las herramientas más útiles de intervención.
No es infrecuente la ubicación de unidades A continuación detallamos sus principales
hospitalarias de cuidados paliativos en centros aportaciones.
motivo de ingreso. Esta comorbilidad ca-

136 Tabla 13-1. Principios de la atención en unidades racterísticamente geriátrica, junto con al-
de larga estancia o de cuidados continuados gunos síndromes geriátricos (caídas, al-
teraciones nutricionales, órganos de los
• Mantenimiento de la máxima capacidad funcional
y autonomía posible
sentidos, polimedicación, etc.) es una
• Atención a las complicaciones médicas constante fuente de riesgo de deterioro o
• Optimización del uso de fármacos y restricciones de fracaso de los procesos de recupera-
físicas ción funcional.
• Prevención de caídas y accidentes 2. La valoración funcional debe ser exhaustiva,
• Prevención de úlceras por presión tanto respecto a capacidades previas como
• Estimulación y participación en actividades de
presentes. Dichos aspectos suponen un
estimulación cognitiva y funcional
• Manejo adecuado de los síntomas psicológicos y factor pronóstico de primer orden respecto
conductuales de la demencia a la recuperación de algunas patologías
• Promoción de las continencias (fracturas de cadera, ictus). Nos marcan
• Aumentar la formación del personal al cuidado los objetivos más realistas y permiten pla-
de estos pacientes nificar el alta y las necesidades de soporte
• Aumentar la interacción entre equipo cuidador, social.
usuario y familia
• Determinar dinámicamente la intensidad de los
3. La valoración cognitiva y afectiva, aunque no
tratamientos actuales o futuros es el principal motivo de ingreso, tiene
• Proporcionar cuidados al final de la vida si son una influencia decisiva dada la interferen-
necesarios cia que procesos morbososos en estas esfe-
• Mantenimiento de la dignidad, respeto y calidad ras presentan sobre la convalecencia de
de vida procesos médicos o la rehabilitación de al-
gunas lesiones.
4. La valoración social, temprana y coordina-
da que incluya múltiples aspectos perso-
nales (perspectivas vitales y preferencias
Valoración geriátrica integral del paciente), familiares (sostén y apoyo
postalta en función de la evolución), eco-
Es entendida como una evaluación diagnós- nómicos y ambientales (barreras arquitec-
tica multidimensional e interdisciplinaria, y tónicas, situación del domicilio), permite
constituye la piedra angular de la intervención planificar de forma conjunta cuidados fu-
geriátrica también en este ámbito asistencial. turos en un momento de especial riesgo
Comentada ampliamente, en sus componen- social de institucionalización definitiva
tes, en otros capítulos de este libro destacare- del anciano.
mos sus posibles beneficios en la población
susceptible de ingreso en hospitales de apoyo. Esta evaluación geriátrica debe permitir pro-
De su carácter global y exhaustivo, más allá yectar un plan de cuidados, unos objetivos clíni-
de aspectos clínicos, se desprende que deben cos con el paciente y un plan de tratamiento
participar en ella diferentes profesionales del que pueden ser dinámicos y cambiantes a lo
equipo, con aportaciones en cada ámbito de in- largo del ingreso. La efectividad de esta técnica
tervención. Debe sobrepasar la evaluación mé- ha sido extensamente demostrada al ser ensa-
dica tradicional y recoger datos ineludibles yada en diferentes programas de hospitaliza-
para favorecer los procesos de recuperación ción enfocados hacia la recuperación funcional
funcional: de ancianos frágiles o con incapacidad reversi-
ble, especialmente en situaciones de posthospi-
1. Deberemos incidir en la búsqueda de comor- talización aguda. Su aplicación en un contex-
bilidad relevante, presente y oculta en el pa- to multidisciplinario, hospitalario y en pacien-
ciente además de la patología principal tes con potencial beneficio rehabilitador, dis-
Tabla 13-2. Herramientas geriátricas básicas en los hospitales de apoyo 137
Características y modos Principales beneficios y dianas

Tipo de intervención de intervención de intervención
Valoración geriátrica integral • Temprana • Planificación de cuidados, objeti-

• Multidimensional vos clínicos y tratamientos
• Dinámica • Mejorar la precisión diagnóstica y
• Proyectiva detectar aspectos ocultos y trata-
bles de las enfermedades geriátricas
• Reducción de la mortalidad
• Mejoría del estado funcional
• Reducción de la institucionalización
• Promoción del bienestar y la calidad
de vida en los cuidados continuados
Trabajo multidisciplinario • Múltiple. Participación de varias • Enfoque global biopsicosocial

disciplinas sobre las necesidades del paciente
• Coordinado. Reuniones multidis- • Planificación del alta
ciplinarias periódicas • Esfuerzo reintegrador del pacien-
• Intervención psicosocial sobre fa- te en la comunidad
milia y paciente
• Terapéutico. Intervención directa
recuperadora
Esfuerzo rehabilitador • Intervención en complicaciones • Disminución de la morbilidad y

y de recuperación funcional médicas y alteraciones cognitivas tasa de complicaciones médicas
durante la rehabilitación • Reducción de la discapacidad re-
• Intervención global sobre función sultante de la enfermedad
motora, ejecución de ABVD, len- • Reducción de la institucionaliza-
guaje y capacidad de comunica- ción y los costes sociales
ción e intervención cognitiva • Reducción de la mortalidad
cuando sea necesario • Mejora de la calidad de vida
• Intervenir sobre el contexto fami-
liar y ambiental
• Maximizar la función del anciano
en fase de secuelas mediante
adaptaciones
Adaptación ambiental • Estimulación de deambulación, • Promoción de la autonomía del

y estructural actividad y uso de espacios co- paciente. Facilitación de la recu-
munes peración funcional
• Intervención cognitiva. Ambiente • Estabilización cognitiva
terapéutico reorientador Evitar iatrogenia, caídas y restriccio-
• Entornos ambientales seguros, fa- nes físicas
miliares y confortables
ABVD, actividades básicas de la vida diaria.
minuye a corto y medio plazo la mortalidad, la do beneficiosa en la población propia de los

institucionalización y mejora el estado funcio- cuidados de larga duración hospitalarios, en la
nal y cognitivo de los pacientes. que existe un mayor grado de deterioro, disca-
Aunque probablemente con menor efectivi- pacidad y menor reversibilidad de los procesos
dad, la valoración geriátrica integral sigue sien- morbosos. Su práctica puede permitir detectar
problemas ocultos y aspectos tratables en la sobre aspectos de los cuidados o indicaciones

138
enfermedad crónica (dolor, síndromes geriá- que disminuyan su sobrecarga puede ser un va-
tricos, alteraciones nutricionales, trastornos lor añadido realizado por otros miembros del
conductuales, iatrogenia farmacológica o insti- equipo (enfermería, psicólogo), ante situacio-
tucional) e incluso, en ocasiones, detectar si- nes susceptibles. Ambas posibilidades deben
tuaciones parcialmente reversibles en pacientes desarrollarse dentro del esfuerzo coordinado
innecesariamente institucionalizados. En su del equipo asistencial en busca del mejor re-
defecto, debe proporcionar a través de la parti- sultado para el anciano ingresado.
cipación del equipo, fundamentalmente clínico
y de enfermería, una correcta planificación de
cuidados y tratamientos. En este ámbito, di- Esfuerzo rehabilitador
chas intervenciones deben ir principalmente y de recuperación funcional
enfocadas hacia el mantenimiento de capaci-
dades funcionales remanentes, proporcionar La recuperación de la capacidad funcional,
bienestar y mejorar la calidad de vida del pa- o el mantenimiento de la máxima capacidad
ciente ingresado en unidades de larga estancia posible tendrán un papel esencial dentro de la
hospitalaria. actividad de estos centros que, como se ha co-
mentado, deberán centrar su atención en esta
actividad. La recuperación de la pérdida de
Trabajo multidisciplinario función, limitando la discapacidad resultante
de las enfermedades, se traduce no sólo en be-
La estructura hospitalaria permite, según el neficios clínicos al mejorar la evolución de los
medio, la presencia de diferentes disciplinas, procesos patológicos en términos de morbi-
que suman tanto a la hora de la valoración de mortalidad, sino también condiciona la mejo-
diferentes problemas como de prestar trata- ría de la calidad de vida. Asimismo, este efec-
mientos. El enfoque rehabilitador y funcional to recuperador ha sido repetidamente mensu-
debe ser resultado de la suma, en sus respecti- rado como factor determinante a la hora de fa-
vos ámbitos, de los diferentes profesionales que vorecer el regreso del anciano a su entorno, re-
forman el equipo (enfermería, fisioterapia, te- ducir los porcentajes de institucionalización y,
rapia ocupacional, logopedia, etc.). Los esfuer- por tanto, los costes sociales asociados. La pro-
zos deben ser coordinados para la resolución moción de la calidad de vida y la reintegración
de los principales problemas planteados. De- en la comunidad del anciano en situación de
ben establecerse reuniones multidisciplinarias riesgo son dos resultados principales relaciona-
periódicas (idealmente semanales) donde se es- dos con una buena práctica geriátrica en los
tablezcan objetivos comunes, se planifiquen es- hospitales de apoyo.
trategias de intervención y se proyecte el alta y Las herramientas para cumplir estos objeti-
el futuro asistencial del paciente. vos, desde el esfuerzo rehabilitador, son múlti-
Por otra parte, la intervención psicosocial ples. Están basadas en complementar la inter-
sobre la familia y el propio paciente adquiere vención de los diferentes miembros del equipo
especial relevancia en el hospital de apoyo, multidisciplinario, actuando tanto sobre la re-
dado el alto riesgo de institucionalización defi- cuperación de la movilidad y de la función fí-
nitiva del paciente tipo, con pérdida subaguda sica como en avanzar en una recuperación fun-
de función o de capacidad cognitiva. Por ello, cional global más allá de aspectos puramente
debemos contar con la intervención lo más efi- motrices. Se debe complementar la recupera-
caz posible por parte del profesional en asisten- ción de la movilidad con el trabajo en transfe-
cia social, con el objetivo prioritario de la mo- rencias, estimulación de la marcha y equilibrio,
vilización de recursos y voluntades para la reentrenamiento y compensación en la ejecu-
reintegración del paciente en su domicilio, ción de actividades básicas de la vida diaria,
cuando sea posible. La educación de la familia con la participación de enfermería, auxiliares,
terapeutas ocupacionales, etc. Otra estrategia den llevar a los ancianos a estos centros hospi-
139
básica hace referencia a la atención especial a talarios: cuidados subagudos de enfermedad,
la comorbilidad y complicaciones médicas que patologías directamente relacionadas con pro-
pueden dificultar la evolución rehabilitadora. cesos rehabilitadores o incapacidad crónica
Para ello es primordial el concurso de médicos irreversible con alta carga de cuidados de en-
y enfermeras especializados en geriatría a la fermería (dispositivos de nutrición enteral, son-
hora de manejar los procesos más frecuentes dajes, ulceras cutáneas). En la mayor parte de
(depresión, delirium, úlceras por presión, do- los casos, los procesos anteriores se ven acom-
lor). Será necesaria también una valoración pañados en su evolución por problemas inter-
contextual del paciente que incluya conocer currentes en áreas cognitivas, afectivas, nutri-
su motivación, intervenir en lo posible en su cionales o sociales. Estas interferencias añadi-
entorno familiar o en su domicilio, evitar res- das requieren una repuesta específica en el ám-
tricciones y eliminar barreras arquitectónicas. bito clínico y de cuidados, dado que alteran el
Finalmente, proporcionar adaptaciones a las pronóstico de los procesos primarios. Afectan
secuelas o discapacidades residuales (dispositi- a los resultados de los procesos rehabilitadores
vos de ayuda para la movilidad, ortesis y próte- y tienen graves implicaciones en aspectos
sis) puede ser vital para optimizar la función en como la calidad de vida, la mortalidad o el fu-
muchos ancianos. turo vital del paciente. Muchos de estos proble-
mas vienen ya instaurados desde los lugares
de derivación: hospitales de agudos o desde la
Adaptación ambiental comunidad. En ocasiones, cuando no reciben
y estructural una intervención temprana, pueden suponer
una dificultad añadida que afecta a la reversibi-
La atención centrada en el paciente y en la lidad funcional del proceso principal. Por lo
recuperación de su funcionalidad, mediante tanto, hay que tenerlos en consideración desde
programas de actividad, estimulación y adap- el primer momento de nuestra evaluación.
taciones estructurales, debe sustituir al enfo- Suelen constituirse en la piedra angular o el
que clásico orientado a la atención de la en- salto de calidad que el especialista en geriatría
fermedad que resulta restrictivo y en ocasio- y un equipo multidisciplinario competente
nes limitante respecto de las premisas previas. puede dar en la atención de estos pacientes,
El hospital de apoyo debe permitir adaptacio- que erróneamente en otros ámbitos son consi-
nes orientadas a promocionar la autonomía derados como «no complejos». Serán aborda-
del paciente, orientación a la realidad en caso dos más extensamente en otros capítulos, aun-
de déficits cognitivos, socialización, estimula- que trataremos aquí sus aspectos más relevan-
ción repetida de la deambulación y la reali- tes y su estrecha relación con los hospitales de
zación de actividades (comidas, terapia ocu- apoyo (tabla 13-3).
pacional) en áreas comunes habilitadas para
este efecto.
Finalmente, el establecimiento de entornos Déficit nutricional
ambientales seguros puede tener gran influen-
cia en las caídas o conductas difíciles de pa- La presencia de malnutrición es un proble-
cientes con demencia. ma transversal de gran magnitud sea cual sea
el lugar donde se intervenga sobre el paciente
anciano: unidades de media estancia, hospita-
PUNTOS CLAVE DE LA ATENCIÓN les de agudos o larga estancia. A excepción
EN LOS HOSPITALES DE APOYO de cifras menores en ancianos estudiados en la
comunidad, la presencia de malnutrición en
Nos hemos referido inicialmente, de forma estudios realizados en medios hospitalarios al-
global, a las principales motivaciones que pue- canza valores epidémicos. Un tercio de los pa-
140 Tabla 13-3. Principales problemas clínicos en centros de media y larga estancia
Problema Áreas de intervención
Déficit nutricional • Uso de un instrumento de detección al ingreso (MNA)

• Realización de una valoración nutricional completa que incluya:
— Historia nutricional (pérdida de peso, tipo de alimentación)
— Exploración de signos físicos de malnutrición (pérdida de masa muscular,
alteraciones cutáneas)
— Cálculo de índices antropométricos: hipoalbuminemia, anemia de trastor-
no crónico, hipocolesterolemia
• Intervención de dietista o de logopeda: modificaciones en la dieta o en la diná-
mica de la deglución
• Suplementos nutricionales o alternativas a la dieta oral
• Monitorización regular de la ingesta
Infección nosocomial • Medidas generales de máxima asepsia: lavado de manos, guantes

• Movilización temprana del paciente. Evitar encamamientos innecesarios
• Manejo correcto de la vía urinaria:
— Minimizar el uso de catéteres vesicales
— Evitar en lo posible fármacos anticolinérgicos que puedan favorecer la obs-
trucción urinaria
• Limitar el uso de sondas nasogástricas. Valoración especializada de la disfagia.
Manejo postural y dietético para minimizar el riesgo aspirativo
• Revisión y retirada temprana de accesos venosos y vías subcutáneas
• Uso racional de antibióticos para evitar colonizaciones por agentes oportunistas
• Aislamiento de contacto que evite la diseminación en población susceptible
de agentes infecciosos multirresistentes (SAMR)
Depresión • Valoración sistemática. Alto índice de sospecha de patología oculta. Valora-

ción de instrumentos de detección específicos (GDS)
• Reducir la agresividad ambiental. Evitar restricciones físicas, favorecer soporte familiar
• Complementar tratamientos farmacológicos con intervención psicosocial: ac-
tividad física, terapia ocupacional
Delirium • Detección temprana ante cambios mentales respecto de la situación basal

• Mantener la máxima competencia y actividad:
— Corregir déficits sensoriales
— Movilización precoz. Mantener actividad. Estimular autocuidado
— Corregir insomnio y alteración del ciclo de sueño y vigilia
• Controles médicos cruciales: dolor, nutrición, hidratación, psicofármacos
• Soporte social y cognitivo: orientación a la realidad y estimulación cognitiva,
contacto familiar
• Proporcionar un medio ambiente seguro: iluminación que no impida mantener la
percepción de día y noche, favorecer orientación, proporcionar objetos familiares
Deterioro cognitivo. Tras- • Identificación detallada del síntoma diana objeto de intervención
torno conductual en su- • Diagnóstico y tratamiento de posibles procesos médicos desencadenantes:
jetos con deterioro cog- — Infecciones. Dolor. Nueva lesión del SNC
nitivo — Comorbilidad. Descompensaciones de enfermedades crónicas
— Iatrogenia, principalmente medicamentosa
— Descartar delirium
• Valorar síntomas psicóticos o depresivos como base del trastorno
• Proporcionar un régimen de actividades estable, predecible y adaptado
• Proporcionar un ambiente familiar, simplificado y seguro
Continúa
Tabla 13-3. Principales problemas clínicos en centros de media y larga estancia (cont.) 141
Problema Áreas de intervención
Úlceras por presión • Evaluación sistemática al ingreso. Uso de instrumentos de estratificación de

riesgo (escalas de Norton o Braden)
• Cuidado correcto de la piel:
— Manejar correctamente las situaciones de continencia
— Mantener la piel limpia, seca e hidratada
— Vigilar a diario las zonas de presión para detectar lesiones incipientes
— Colocar protectores locales en zonas de especial riesgo (talones, maléolos)
• Alivio de las fuerzas de presión, fricción o cizallamiento:
— Superficies especiales estáticas o dinámicas para el descanso
— Intervenciones activas sobre el paciente. Estimular su movilidad o propor-
cionar programas de rehabilitación
— Cambios posturales cada 2 o 3 h en pacientes encamados o con déficit se-
vero de movilidad
• Valoración nutricional y corrección de déficits subayacentes
Caídas • Interrogar sobre caídas en la valoración geriátrica integral

• Valoración de los factores favorecedores en los pacientes de riesgo incluyen-
do: valoración cardiovascular, sensorial, neurológica y del aparato locomotor
• Proporcionar ejercicio físico y actividad ocupacional en caso de debilitamiento
muscular, alteración de la marcha, dificultad en transferencias o ejecución de
ABVD e inmovilidad
• Minimizar el uso de restricciones físicas
• Revisión sistemática de medicación. Limitar el número de fármacos y evitar los
psicofármacos
• Educación de los cuidadores formales. Optimizar el uso de dispositivos de ayu-
da a la deambulación
• Modificaciones estructurales enfocadas a la seguridad, especialmente en las
áreas de riesgo como son el baño, áreas de deambulación, transferencias y
descanso
• Proporcionar un ambiente seguro, orientador y confortable, especialmente en
los pacientes con deterioro cognitivo
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; GDS, escala de depresión geriátrica; SAMR, Staphilococcus aureus meticilina-resistente;
SNC, sistema nervioso central.
cientes admitidos en unidades de cuidados La malnutrición es un factor desfavorable y

subagudos puede encontrarse en situación de corregible de mortalidad durante la hospitali-
malnutrición y por encima del 50% están en zación y, a largo plazo, en seguimientos poste-
situación de riesgo. Al estudiar patologías con- riores hasta de un año; retrasa la recuperación,
cretas como el ACVA o fracturas de cadera, empeora el pronóstico funcional y favorece la
en situación de ingreso para la recuperación presencia de complicaciones (infecciones, úlce-
funcional, se encuentran porcentajes similares. ras por presión, caídas, retraso en la cicatriza-
Estos datos demuestran que es una alteración ción de heridas). La valoración nutricional y
ampliamente infravalorada y, por consiguien- una intervención apropiada cuando sea nece-
te, infratratada. Las cifras de incidencia de de- sario ha demostrado mejorar el pronóstico fun-
terioro nutricional en centros de larga estan- cional y reducir complicaciones durante la re-
cia, donde la presencia de enfermedades cróni- cuperación de pacientes con infecciones pul-
cas y debilitantes es abrumadora, son aún su- monares y fracturas de cadera. Cuando ocurre
periores. en este medio, la malnutrición suele ser el re-
sultado de la influencia conjunta de diferentes nario, infecciones de accesos venosos y neu-

142
factores relacionados en el mismo individuo: monías en pacientes con riesgo de aspiración
ingesta reducida durante la hospitalización o dependencia grave. Infecciones de prótesis
(dietas, restricciones, acceso limitado), efecto articulares o de heridas quirúrgicas, infecciones
de una enfermedad aguda intercurrente, altera- de úlceras por presión o de lesiones diabéticas
ciones en la deglución o en la alimentación y diarreas por Clostridium difficile secundarias a
(demencia, cuadro confusional, ACVA), enfer- ciclos antibióticos repetidos, serán también pro-
medades gastrointestinales, efectos metabóli- cesos frecuentes. Por otra parte, las característi-
cos de las enfermedades crónicas o alteracio- cas de los huéspedes y del medio institucional
nes del ánimo. hace frecuente la presencia de colonización o in-
Por tanto, en la población atendida será útil fecciones por microorganismos oportunistas o
la realización, dentro de la valoración global, bacterias multirresistentes: Staphylococcus aureus
de una evaluación nutricional en el momento resistente a meticilina (SAMR), enterococo re-
del ingreso que incluya un cuestionario o his- sistente a vancomicina o gramnegativos multi-
toria nutricional, exploración de signos físicos rresistentes. Finalmente, siempre hay que tener
de malnutrición, cálculo de índices antropo- en cuenta la posibilidad de brotes epidémicos
métricos o búsqueda de parámetros analíticos digestivos (virales, Salmonella, colitis seudo-
sugerentes. El uso de un instrumento estan- membranosa) o respiratorios (gripe) que re-
darizado de ayuda al diagnóstico, como el quieren una dinámica apropiada.
Mini Nutritional Assessment (MNA), puede Entre las medidas aplicables para el control
ser de gran ayuda en la detección del proble- de estas infecciones, en primer lugar debemos
ma y en la orientación hacia la causa. La cola- destacar que no hay que olvidar las pautas ge-
boración de dietistas o logopedas puede in- nerales habituales de máxima asepsia, uso de
troducir modificaciones en la dieta o en la di- guantes y lavado de manos. Estas medidas son
námica de la deglución si están alteradas. La extensibles a todo el personal sanitario y auxi-
introducción de suplementos o de alternativas liar, y se considera que cualquier actividad
a la dieta oral y la monitorización regular de educadora en este sentido es siempre insufi-
la ingesta serán algunas intervenciones en la ciente. Tendremos que poner especial atención
mejora nutricional. a la presencia de enfermedades favorecedoras
en nuestros pacientes, como suelen ser diabetes
mellitus, inmunodepresión, toma de corticoi-
Infecciones nosocomiales des, enfermedades cardiovasculares o respira-
torias avanzadas, demencia, úlceras por pre-
La presencia intercurrente de infecciones sión, malnutrición o trastornos de la deglución,
nosocomiales durante la hospitalización, en entre otros procesos. Otras medidas generales
centros de media y larga estancia, será una que pueden reducir la aparición de las infeccio-
constante inherente a la propia condición de nes nosocomiales se basan en minimizar, limi-
los ancianos enfermos o con dependencia que tando su frecuencia y duración, el uso de caté-
se atienden. No obstante, sobre estas infeccio- teres vesicales, accesos venosos y sondas naso-
nes son aplicables medidas generales de con- gástricas. En este último caso, la valoración es-
trol y prevención útiles y sencillas. La impor- pecializada y el manejo postural y dietético de
tancia de estas medidas radica en la posibilidad la disfagia pueden ayudar a reducir las aspira-
de reducir su incidencia y su impacto como ciones. El uso racional de antibióticos, para
fuente de morbilidad, alargamiento de estan- evitar la eliminación de la flora habitual y la
cias y, con frecuencia, causa de fallecimiento, colonización por agentes oportunistas o gérme-
sobre todo en las unidades de larga estancia. Al nes multirresistentes, debe ser una buena prác-
igual que en las unidades de agudos, las prin- tica clínica que seguir. En el caso de la detec-
cipales infecciones hospitalarias que hay que ción de agentes infecciosos multirresistentes
tener en cuenta son infecciones del tracto uri- (SAMR), la adopción de medidas de aisla-
miento de contacto, cuando sean necesarias, den ser la participación en actividades físicas,
143
puede evitar su diseminación en una población terapia ocupacional o recreativa y potenciar el
muy susceptible. soporte familiar. Asimismo, será necesario li-
mitar las intervenciones ambientales agresivas,
como el uso de restricciones físicas o fenóme-
Depresión y otros trastornos nos adversos dentro de la dinámica hospitala-
mentales ria (despersonalización), que puedan ser des-
favorables para el paciente.
Junto con el cuadro confusional, son un ca-
pítulo fundamental en la comorbilidad del an-
ciano subsidiario de cuidados postagudos, tan- Delirium
to por su alta frecuencia como por la interfe-
rencia que producen en el proceso rehabilita- La importancia del delirium en la hospita-
dor, siendo causa de interrupción o merma del lización radica tanto en su alta prevalencia
mismo. Hablaremos principalmente de depre- como en la influencia negativa que tiene so-
sión, si bien es frecuente encontrar trastornos, bre la evolución funcional y cognitiva de los
menos estudiados y de proyección más incier- pacientes.
ta, como son la ansiedad y trastornos del sue- Es un fuerte predictor de institucionaliza-
ño. La depresión, en un contexto rehabilitador, ción, disfunción cognitiva y muerte. Incluso
condiciona retraso significativo en la recupe- formas leves, subclínicas, pueden tener estas
ración funcional, hecho documentado en las implicaciones pronósticas desfavorables. El
fracturas de cadera. También supone peor pro- cuadro confusional podría haber estado pre-
nóstico funcional y mayor discapacidad futura sente desde la fase inicial de la enfermedad, en
en procesos como el ACVA. la unidad de agudos, donde es conocida su
Es conocida la dificultad de diagnóstico y contribución a la fragilidad y al deterioro del
reconocimiento de la enfermedad en la pobla- anciano. En estas unidades es frecuentemente
ción anciana, sobre todo en el contexto de hos- infradiagnosticado e infratratado al estar ocul-
pitalización y presencia de enfermedades cró- to detrás del proceso morboso principal. Otras
nicas concomitantes (demencia, procesos car- veces puede hacerse sintomático en el hospital
diorrespiratorios). Por tanto, deberemos man- de apoyo, en cuidados de convalecencia, don-
tener un alto índice de sospecha, independien- de es necesario realizar un proceso de detec-

temente de la presencia de alteración del hu- ción activa, tanto por el personal de enfermería
mor, sobre todo ante determinados síntomas, como por el médico. Es, por tanto, como la de-
como pérdida de peso inexplicable, mayor de- presión, otro de los procesos ocultos caracterís-
terioro funcional del previsible por su patolo- ticamente geriátricos que precisa detección y
gía, aislamiento social, falta de colaboración o entrenamiento en su búsqueda activa. El perso-
motivación en los programas de rehabilitación, nal médico y de enfermería debe estar especial-
síntomas somáticos o vegetativos, alteración mente atento a reconocer la presencia de cam-
conductual o empeoramiento del nivel cogni- bios en el estado mental respecto a la situación
tivo. En su reconocimiento pueden ser útiles basal del paciente, que debe ser correctamente
la participación del personal de enfermería y definida desde el ingreso. Alteraciones fluc-
la utilización de instrumentos de detección, tuantes en la conciencia, en la capacidad de
dentro de la valoración geriátrica, como la Es- concentración y dificultad en mantener la aten-
cala de depresión geriátrica de Yesavage ción pueden ser difíciles de objetivar en ausencia
(GDS). de signos hiperactivos, como alucinaciones,
Respecto del tratamiento, en el contexto del agitación o ideas delirantes. Existen instru-
hospital de apoyo puede ser más sencillo com- mentos de detección reglados, como el Confus-
plementar la intervención farmacológica con sion Assessment Metod (CAM), que incluye
intervenciones de tipo psicosocial, como pue- un algoritmo diagnóstico que recoge la sinto-
matología más importante y permite un diag- una encuesta nacional realizada en estos dispo-
144
nóstico temprano. sitivos, es muy intensa en las unidades genera-
El desarrollo de delirium suele ser debido a les de media estancia. Además, estas patolo-
la interacción entre una serie de factores pre- gías suponen uno de los principales motivos
disponentes sobre los que actúan uno o varios para recibir cuidados institucionales de larga
agentes desencadenantes. Respecto a los prime- duración, condicionando un capítulo especial
ros, la vulnerabilidad al cuadro es mayor entre de atención e intervención sobre algunas com-
quien presenta deterioro cognitivo o demencia, plicaciones secundarias a la demencia. Varias
una edad mayor, deprivación visual o auditiva, de ellas han sido tratadas ya previamente (caí-
o tiene una enfermedad basal grave (cáncer, he- das, úlceras por presión, delirium). Otras,
patopatía, disfunción renal). En la otra cara de como los síntomas psicológicos y conductuales
la moneda, las noxas desencadenantes pueden asociados a la demencia son especialmente
ser muy variadas, pero destacaremos las prin- preocupantes por su frecuencia, disruptividad
cipales en este medio hospitalario, al ser trata- y por que condicionan un exceso de deterioro
bles y prevenibles (tabla 13-4). Factores predis- funcional, discapacidad, institucionalización y
ponentes y desencadenantes nos dan las claves mortalidad en quienes los padecen.
principales para reducir su impacto y mejorar La presencia de un trastorno conductual en
su manejo: una detección eficaz, aplicar medi- el paciente con demencia requiere una anam-
das preventivas de control en pacientes con fac- nesis extensa y una valoración secuencial
tores de riesgo, mejorar la funcionalidad y com- multidimensional que aborde posibles factores
petencia del paciente y una intervención multi- desencadenantes o favorecedores (fig. 13-1).
factorial óptima, no sólo farmacológica, sobre Esta valoración cuidadosa y detallada debe
otros factores (familiares, ambientales), cuando llevar a la correcta definición de los síntomas
el cuadro esté presente. guía o síntomas diana sobre los que vamos a
aplicar nuestra acción terapéutica. Además,
la detección de los factores favorecedores o
Deterioro cognitivo. causantes puede permitir una intervención
Trastornos de la conducta etiológica y resolutiva o al menos aplicar una
serie de medidas no farmacológicas que ali-
La presencia de pacientes con deterioro cog- vien el proceso. La valoración médica debe
nitivo o demencia, según datos recogidos en incluir una historia farmacológica exhaustiva,
descartar la presencia de procesos agudos (in-
fecciones), la valoración de la comorbilidad y
descartar la presencia de causas omnipresen-
tes, como dolor, iatrogenia o delirium. La va-
Tabla 13-4. Principales factores desencadenantes loración psicosocial y ambiental permite de-
de delirium durante la hospitalización tectar y actuar sobre interacciones negativas
de los cuidadores institucionales o informales,
• Inmovilidad actividades inadecuadas, restricciones físicas,
• Dolor
ambientes sobrestimulados o, en el extremo
• Enfermedad aguda intercurrente
• Deshidratación. Alteraciones electrolíticas
opuesto, infraestimulación y aislamiento. La
• Malnutrición valoración por parte del personal de enferme-
• Infecciones nosocomiales ría de las circunstancias detalladas de una
• Iatrogenia: cateterismo urinario y procedimientos conducta anómala (antecedentes) y de sus po-
invasivos sibles ganancias (consecuencias) permite ana-
• Fármacos: hipnóticos, sedantes, analgésicos lizar y modificar la secuencia de aconteci-
opioides, anticolinérgicos, etc.
mientos y, por tanto, planificar una interven-
• Restricciones físicas. Aislamiento
• Deprivación de sueño ción para reducirla. Esta gestión del caso con-
ductual requiere una formación y motivación
Precipitantes o agravantes 145

Intensa anamnesis
del trastorno
Dolor
Delirium
Valoración médica
Iatrogenia farmacológica
Descompensación del proceso médico
Comorbilidad psiquiátrica
• Depresión
Valoración psicopatológica • Psicosis
• Ansiedad
Agrupaciones de síntomas relacionados
Ambiente físico mal adaptado

Sobreestimulación
Valoración ambiental
Infraestrimulación
Actividades no adaptadas
Relación entre cuidador y paciente

Valoración psicosocial
Sobrecarga del cuidador
Síntoma o síntomas
guía bien definidos
Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico

Figura 13-1. Dinámica de valoración del trastorno de conducta en pacientes con demencia.
especial, que permita valorar conductas, redi- tes inmovilizados, en mayor o menor grado. Di-
reccionar comportamientos y valorar necesi- chos pacientes son derivados desde los hospitales
dades de los pacientes con demencia. de agudos o desde el domicilio, donde puede ser
relativamente sencilla su formación y evolución
catastrófica sobre un anciano enfermo y depen-
Úlceras cutáneas diente. Las úlceras por presión deberían formar-
se en menor número (menos del 5% de inciden-
Las úlceras crónicas cutáneas pueden ser uno cia en algunas series), en centros hospitalarios
de los principales motivos de derivación a unida- orientados a los cuidados que atiendan correcta-
des de convalecencia o en su defecto a unidades mente los aspectos interrelacionados en su ori-
de larga estancia si van acompañadas de alta car- gen: malnutrición, cuidados de la piel, moviliza-
ga de cuidados y dependencia no reversible. Nos ciones y comorbilidad asociada. La presencia
vamos a referir principalmente a la valoración e de úlceras por presión en algunas poblaciones es-
intervención sobre úlceras por presión en pacien- peciales atendidas en centros de apoyo, como
puedan ser los pacientes con demencia o con de- otras situaciones son detectables en la valora-
146
terioro de la movilidad, puede ser muy intensa y ción inicial del paciente, especialmente si ya ha
absorber gran parte del trabajo de enfermería. Su tenido caídas de repetición. Podremos indagar
incidencia en patologías concretas, como las e intervenir, entre otros, sobre la presencia de
fracturas de cadera (muy característica la lesión polimedicación o uso de psicofármacos, situa-
del talón en el miembro intervenido) puede lle- ciones de deprivación visual o sensopercepti-
gar, según las series, a situarse entre el 10 y el va, alteraciones del aparato locomotor o de los
40%, asociándose a estancias prolongadas y un pies, cuadro confusional, presencia de enferme-
mayor riesgo de infecciones nososcomiales. dad cardiovascular o hipotensión postural. El
Respecto a las medidas de prevención e in- mismo hecho de la hospitalización, a través
tervención es de destacar, en primer lugar, la de la limitación de la actividad física, puede
evaluación sistemática del riesgo de desarrollar aumentar el riesgo de caídas. El encamamien-
úlceras por presión en el momento del ingreso to prolongado conlleva debilidad muscular y
en la institución. Para ello puede ser útil el uso, desacondicionamiento, disminución del con-
por parte del personal de enfermería, de escalas trol postural y efectos adversos en el sistema
validadas para la estratificación de dicho ries- cardiovascular. Es un hecho reconocido que el
go, como la escala de Norton o la de Braden. uso de restricciones físicas y la inmovilidad au-
Una vez evaluado el riesgo, las actividades que mentan el número de caídas y, como resulta-
pueden ayudar a la prevención y resolución de do, de lesiones, de forma contradictoria a la
las úlceras por presión van a ir encaminadas al pretendida seguridad que pretenden ofrecer.
correcto cuidado de la piel, al alivio mediante Minimizar al máximo su uso y favorecer la ac-
diferentes estrategias de las fuerzas de presión tividad del paciente dentro del ingreso hospita-
que puedan actuar sobre ella y, finalmente, lario son medidas correctivas. Estas directrices
una valoración nutricional y la corrección de se engloban dentro de la filosofía general de fa-
los déficits subyacentes. vorecer al máximo la independencia del pacien-
te, su movilización y participación en áreas co-
munes.
Caídas Aunque algunas intervenciones específicas
para reducir las caídas, como las modificacio-
Las caídas y consecuentemente sus resulta- nes ambientales de seguridad, retirada de psi-
dos en forma de lesiones, discapacidad o estan- cofármacos o ejercitación del equilibrio y la
cias prolongadas, son un aspecto parcialmente fuerza muscular, han demostrado ser parcial-
modificable durante la atención de pacientes en mente eficaces aplicadas de forma aislada, lo
situación de riesgo, en unidades de media y larson en mayor medida aplicadas de forma mul-
ga estancia. Aunque es un problema importan- tifactorial e individualizada una vez completa-
te en los cuidados hospitalarios y rehabilitado- da la valoración del paciente.
res, su incidencia es aún más intensa en áreas
de psicogeriatría y en pacientes con deterioro
cognitivo. Conocer en profundidad algunas si- VENTAJAS Y DESVENTAJAS
tuaciones de riesgo modificables asociadas a la DE LOS HOSPITALES DE MEDIA
presentación de caídas ha permitido elaborar Y LARGA ESTANCIA
estrategias para prevenir su recurrencia en dife-
rentes ámbitos de intervención. Se basan en Como conclusión resumiremos las principa-
una valoración multifactorial y sistemática de les ventajas e inconvenientes de estos disposi-
aspectos intrínsecos y externos al paciente que tivos, que atienden un gran número de ancia-
permite establecer intervenciones orientadas a nos de manera muy heterogénea:
disminuir la frecuencia del problema. Además
de la presencia ya mencionada de deterioro 1. En principio su organización y adaptabili-
cognitivo y alteraciones conductuales, muchas dad debería permitir aproximarse a un
modo integral de intervención, más cerca Panel on Falls Prevention. Guideline for the Preven-
tion of falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc. 147
de un modelo biopsicosocial, necesario
2001;49:664-72.
por la compleja relación de influencias
Arranz LC, Jiménez JM, Martínez N, Gillén F. Trata-
que reciben las enfermedades en la vejez. miento continuado del paciente con Demencia. En:
Para ello es relativamente frecuente la pre- Martínez Lage JM, Del Ser T, editores. Alzheimer
sencia de equipos avanzados interdiscipli- 2004: la pragmática necesaria. Madrid: Aula Médi-
narios con mayores posibilidades y tiem- ca; 2004.
po de intervención sobre los pacientes. Baztán JJ. Análisis de la organización de servicios de
salud para los ancianos: revisión de la evidencia
Esto permite un mayor seguimiento y más
científica. En: Rodríguez Mañas L, Solano J, edito-
capacidad de coordinación entre profesio- res. Bases de la atención sanitaria del anciano. Ma-
nales de los equipos geriátricos. Asimis- drid: SEMEG; 2001.
mo, es muy posible orientar recursos, es- Beaupre LA, Jones CA, Saunders LD, Johnston WC,
tructuras y modificaciones ambientales Buckingham J, et al. Best practices for elderly hip
hacia una enfoque recuperador de la fun- fracture patients. A systematic overview of the evi-
dence. J Gen Intern Med. 2005;20:1019-25.
ción, prioritario para los ancianos en ries-
Chang JT, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M,
go de discapacidad permanente. Suttorp MJ, et al. Interventions for the prevention of
2. Entre las desventajas, encontraremos difi- falls in older adults: systematic review and meta-
cultades en la coordinación exterior, al no analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004;
depender de una estructura geriátrica trans- 328:680-7.
versal. Otro aspecto organizativo desfavo- Dobkin BH. Rehabilitation after stroke. N Engl J Med.
rable que se debe destacar es la derivación 2005;352:1677-84.
Guillén Llera F. La asistencia geriátrica. Una respuesta
variable y heterogénea de pacientes, en po-
estructurada a los problemas de salud del anciano.
cos casos desde servicios de geriatría, lo Historia y conceptos. En: Ribera Casado JM, Gil
que no garantiza una correcta ubicación Gregorio P, editores. Atención al anciano en el me-
del paciente, en el lugar más indicado. La dio sanitario. Clínicas Geriátricas XIV. Madrid:
derivación puede realizarse de muchas ma- EDIMSA; 1998.
neras, por ejemplo con equipos de enlace Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients.
Clin Geriatr Med. 1998;14:745-64.
con los hospitales de agudos o atención pri-
Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, Jones
maria, más o menos integrados en estos ni- RN, Murphy KM, et al. Delirium Symptoms in
veles. En otras ocasiones el mecanismo es post-acute care: prevalent, persistent and associated
sólo la solicitud y la valoración de informes
with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc.

de alta y no de pacientes, manifiestamente 2003;51:4-9.
mejorable. Finalmente, la escasez de me- Martínez- Cuervo F. Las úlceras por presión: una pro-
dios técnicos y el aislamiento del especialis- blemática prevenible. Rev Esp Geriatr Gerontol.
2004;39(Supl 4):25-34.
ta en geriatría con su desconexión con las
Morley JE. Management of nutritional problems in sub-
aportaciones necesarias de otras especiali- acute care. Clin Geriatr Med. 2000;16:817-31.
dades en casos concretos, puede terminar Phillips EM, Bodenheimer CF, Randolph L, Roig MD,
desmejorando, economizando y destecni- Cifu DX. Geriatric Rehabilitation. Physical Medici-
ficando la atención por debajo del mínimo ne and rehabilitation interventions for common age-
necesario que precisa la población anciana. related disorders and geriatric syndromes. Arch
Phys Med Rehabil. 2004;85(Suppl 3):S18-22.
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geria-
tría XXI. Madrid: EDIMSA; 2000.
Bibliografía Stroke Unit Trialists‘ Collaboration. Collaborative
systematic review of the randomised trials of orga-
American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, nised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ.
and American Academy of Orthopaedic Surgeons 1997;314:1-159.
Capítulo 14 149
149
RECURSOS SOCIALES COMUNITARIOS

J. M. Martínez Gómez, N. Roldán Fernández y F. Guillén Llera
Desde hace ya más de 30 años, en España CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

comenzó una compleja andadura para el de-
sarrollo y la implantación de sistemas sosteni- Bajo el epígrafe recursos sociales se engloba
bles de atención a las personas mayores, basa- el conjunto de servicios que prestan atención
dos tanto en prestaciones económicas como en e intervención sociosanitaria al conjunto de la
el desarrollo de servicios cada vez más encami- población. Sin embargo, todavía es muy níti-
nados a su especialización. da su separación en dos ámbitos específicos:
El incremento constante de este grupo de sanitario y social, ambos con desarrollo tanto
población y la evolución conceptual sobre el en el entorno domiciliario como en el institu-
entendimiento de la vejez nos llevó, en la déca- cional.
da de 1980, a establecer modificaciones impor- La finalidad del presente capítulo es realizar
tantes en cuanto a definición, planificación, una descripción general de los diversos tipos de
propuestas y planes de implantación y desarro- recursos sociales existentes y de las posibilida-
llo de servicios relacionados con la atención so- des de apoyo que pueden prestar a las personas
cial y sanitaria de los mayores, período que ter- mayores y sus familiares en su entorno comu-
minó con el compromiso de trasladar ese de- nitario frente a situaciones en las que se requie-
sarrollo al ámbito domiciliario. re este tipo de intervención.
La década de 1990 vino marcada por el de- Los recursos serán definidos en relación
sarrollo del Plan gerontológico (iniciado a fina- con su objetivo general y características princi-
les de la década anterior), que incorporó pro- pales, teniendo en cuenta que existen diferen-
puestas tan novedosas como la definición de cias entre las distintas comunidades autóno-
servicios no existentes hasta la fecha, el reco- mas españolas respecto a la denominación es-
nocimiento de la figura del familiar en el proce- pecífica, frecuencia y modalidad de prestación
so de los cuidados y la necesidad de una coor- o desarrollo del servicio. Por esta razón, los
dinación sociosanitaria, además de adquirir profesionales implicados deben informarse, a
ciertos compromisos de evolución sobre índi- través de los trabajadores sociales de las auto-
ces de cobertura de atención por servicios, des- nomías y los municipios, de las posibles inicia-
pués de exhaustivos estudios de proyección tivas locales que en cada lugar se pudieran es-
realizados por los expertos que formaron parte tar realizando.
de ese equipo de trabajo. Aunque pueden utilizarse diversas formas
Se comienza así un proceso dirigido al de- de clasificación, analizaremos tres grandes
sarrollo de recursos comunitarios de atención apartados determinados por el lugar en el que
sociosanitaria necesarios para responder de se desarrolla el recurso:
forma integral y rápida a las demandas de los
mayores y de sus cuidadores, además de po- 1. Desarrollo intradomiciliario: el servicio
der así llevar a la práctica el lema que desde ense presta en el propio domicilio.
tonces se establece como bandera: «envejecer 2. Desarrollo comunitario: la prestación se
en casa». desarrolla fuera del domicilio habitual.
3. Desarrollo extradomiciliario: el usuario se 1. Accidentes domésticos.

150
traslada a vivir a otro entorno que no ha 2. Problemas de salud.
sido su domicilio habitual. 3. Consultas varias.
También se describen dos apartados finales El recurso puede ser contratado con unidad
complementarios desarrollados en cualquier móvil a través de la cual los oficiales se trasla-
ámbito, destacados no por el lugar en que se dan al domicilio en caso de necesidad, sin de-
desarrollan sino por su esencia: trimento del uso de los servicios sanitarios del
sistema nacional o recursos de emergencia co-
1. Programas de intervención con familias. munitarios.
2. Otros recursos participativos. La teleasistencia, obviamente, transmite se-
guridad tanto a la persona mayor como a sus
familiares, conocedores de que sólo activando
DESARROLLO un pulsador se establece conexión con un pro-
INTRADOMICILIARIO fesional que atenderá cualquier problema.
Además, permite realizar llamadas de segui-
Constituidos por un conjunto de servicios miento y control, ya que se trata de una comu-
cuya finalidad es facilitar la permanencia en el nicación bidireccional.
propio hogar a personas que tienen dificultades
para ello.
Servicio de ayuda a domicilio
Teleasistencia El servicio de ayuda a domicilio consiste en
la prestación asistencial en el domicilio de las
Se trata de un recurso de carácter preventivo personas que presentan algún grado de depen-
que permite al usuario establecer comunica- dencia para la realización de las actividades de
ción con los profesionales adecuados durante la vida diaria.
las 24 h del día y los 365 días del año a través A través del auxiliar de ayuda a domicilio, este
de una central de atención de llamadas. Sólo servicio se realiza con diversas modalidades se-
requiere la instalación en el domicilio de un gún la necesidad detectada, tales como atención
simple dispositivo, conectado por vía telefóni- y cuidado personal, apoyo en el hogar, apoyo
ca y un sencillo y visible pulsador que se entre- psicosocial y/o relaciones con el entorno.
ga al usuario. Tras la activación del sistema la Es obligado delimitar esta prestación en
conexión se establece de forma automática, cuanto a frecuencia, intensidad, tipo de ayuda
por el sistema de «manos libres», con un opera- y aportación del usuario. Ello se decide tras la
dor que atiende la llamada. realización de una valoración individualizada
El operador entrenado contará con toda por parte del trabajador social, tanto de la per-
la información sobre el usuario, previamente sona a quien se va a ayudar como de su entor-
recogida y almacenada en una base informá- no sociofamiliar, recursos económicos y situa-
tica que aparecerá de forma automática en el ción de la vivienda, entre otros.
momento de la recepción de la llamada. En El servicio de ayuda a domicilio no es sólo
función del tipo de llamada el operador mo- un recurso de intervencionismo directo sobre
vilizará los recursos precisos en cada caso y una situación determinada que debe ser atendi-
contactará automáticamente con la familia o da y resuelta de manera independiente y aisla-
personas allegadas si la situación así lo re- da al conjunto de los factores que la envuelven.
quiere. Aunque en la práctica el mayor por- Este servicio destaca también por su carácter
centaje de llamadas se producen por situacio- preventivo y rehabilitador, que trata con su
nes de soledad, el tipo de llamada puede referir- prestación de establecer hábitos de vida saluda-
se a: bles y participación de la persona atendida en
Capítulo 14. Recursos sociales comunitarios
la realización de aquellas actividades que po- Estas ayudas son, por tanto, servicios com-
151
tencien su autonomía y mejoren su calidad de plementarios, o incluso pasos anteriores, a
vida. otros recursos ya definidos como la teleasisten-
Como en cualquier otra prestación el servi- cia o el servicio de ayuda a domicilio.
cio de ayuda a domicilio establece períodos de Las ayudas pueden entenderse como:
seguimiento y visitas periódicas con el objeto
de realizar las modificaciones oportunas por 1. Desarrollo de servicios:
cambios en la situación de la persona mayor a) Servicio de lavandería.
y/o de su entorno. b) Comida a domicilio.
Por lo tanto, es un servicio de atención di- 2. Como prestaciones económicas o adqui-
recta para la persona mayor que conlleva un sición de ayudas técnicas para la mejora
innegable apoyo para el cuidador principal, de la autonomía y la reducción de la de-
cuando éste existe. pendencia:
a) Adaptaciones para la adecuación de
la vivienda o dotación de ayudas téc-
Adaptación del entorno nicas.
y servicios complementarios b) Otras ayudas técnicas para movili-
dad, transferencias, camas articula-
Es importante contar en el propio domicilio das,etc.
con las condiciones necesarias para que los cui- c) Ayudas para ortesis, prótesis denta-
dados que se establezcan puedan desarrollarse les, audífonos, etc.
en un entorno óptimo, dado que en demasia- d) Ayudas para comunicación, informa-
das ocasiones las condiciones en las viviendas ción y señalización (indicadores lumi-
carecen de las instalaciones o medios necesa- nosos).
rios para la realización de actividades básicas
cotidianas. En todo caso, se dispone de infinidad de
Para ello se dispone de una serie de ayudas artículos diseñados y destinados a prevenir,
destinadas a solventar o paliar estas limitacio- compensar o mitigar los efectos de una situa-
nes. Revisaremos aquí algunos de los recursos ción de dependencia que pueden ser consulta-
más extendidos a nivel nacional, aunque, dos en establecimientos especializados. Se
como ya se ha comentado, existen claras dife- trata de los centros de información, como es
rencias entre las distintas comunidades autó- el Centro Estatal de Autonomía Personal y
nomas. Ayudas Técnicas (CEAPAT) del IMSERSO
En lo referente a ayudas técnicas, cuyo ori- (www.ceapat.org), que además de disponer
gen encontramos en el ámbito sanitario, dada de un catálogo con productos especializados,
la necesidad de aparatos específicos en proce- ofrece información, asesoramiento y evalua-
sos de rehabilitación, el desarrollo del con- ción de necesidades sobre ayudas y accesibi-
cepto de autonomía e independencia ha he- lidad.
cho que las mismas se extiendan a un ámbito
más cotidiano, dando lugar a un amplio aba-
nico de ofertas, muchas de ellas hoy integra- DESARROLLO COMUNITARIO
das en nuevas construcciones y diseños urba-
nísticos. El objetivo es ahora conseguir no sólo que
La finalidad de éstas va claramente dirigida las personas mayores permanezcan en su pro-
a potenciar la autonomía, a mejorar la inde- pio domicilio, sino que también participen en
pendencia de las actividades de la vida diaria, a la vida de la comunidad en la que habitan, persi-
conseguir que permanezca durante más tiem- guiendo su mayor grado de participación en la mis-
po en el entorno domiciliario y, en consecuen- ma, incluso en situaciones de cierto grado de incapa-
cia, mejorar su calidad de vida. cidad.
152 Centros de mayores tro por la mañana utilizando el servicio de

transporte adaptado ofrecido y puede perma-
Son centros abiertos, puntos sociales de en- necer hasta la tarde, y además puede tomar allí
cuentro para mayores que buscan relacionarse el desayuno, la comida y la merienda.
con otros y/o participar en actividades que Su plantilla mínima consta de gerocultores
desde allí se desarrollan. Se conocen también o auxiliares, junto con un coordinador que
como hogares o clubes de mayores. No son, por puede ser un trabajador social, un terapeuta
tanto, centros de intervención dirigida, aunque ocupacional o una enfermera. El resto de los
encontremos profesionales como trabajadores profesionales, tales como médico, fisioterapeu-
sociales, animadores o monitores de activida- ta, psicólogo o animador sociocultural, se en-
des, sino espacios de actividad dinámica. contrarán en función del tipo de centro, y son
Cuentan en todos ellos con la existencia de más habituales en el caso en centros específicos
juntas directivas que fomentan la participación para personas con demencia, a los que, por su
activa de los socios que acuden y la integración interés y progresivo desarrollo se dedica un ca-
comunitaria, por eso están implicados en la or- pítulo de este libro.
ganización y elaboración de reglamentos de ré- Los programas y actividades que se realizan en
gimen interior que dinamizan la actividad del ellos son básicamente los destinados a la reha-
centro municipal. bilitación o mantenimiento de capacidades
Los servicios que ofrecen pueden variar en cognitivas y funcionales, pero también propor-
función de cada territorio, aunque los más ha- cionan intervenciones relacionadas con los as-
bituales son cafetería, comedor, biblioteca, pelu- pectos sociales. En la tabla 14-1 se describen
quería y podología. Al ser lugares de libre acce- los principales programas básicos.
so, las personas que acuden pueden hacerlo En este recurso es fundamental el trabajo
en la frecuencia y tiempo que quieran, respe- con las familias, ya que un objetivo debe ser
tando los horarios de apertura y cierre del edi- buscar la continuidad de la acción estimulado-
ficio.
Los centros suelen ser también puntos de
encuentro para la realización de programas de
educación y cultura para adultos, así como de
programación de viajes culturales y/o vacaciona- Tabla 14-1. Programas básicos en centros de día
les, entre otras posibles actividades.
Programas Profesionales
• Integración y so- • Trabajador social

Centros de día cialización • Terapia ocupacional
• Ocio y tiempo libre • Fisioterapeuta
Son centros de intervención sociosanitaria • Actividades de la • Equipo
destinados a la atención diurna de personas vida diaria • Auxiliares del centro de
mayores con algún grado de dependencia, ya • Utilización de día
sea funcional o cognitiva. Se exceptúa, pues, a ayudas
los pacientes en situación de gran dependencia técnicas
• Estimulación cog-
que no pueden beneficiarse de los programas nitiva
que se desarrollen. Se favorece así también el • Psicomotricidad
descanso del cuidador y se facilita mantener • Estimulación fun-
durante más tiempo a las personas en su en- cional
torno habitual. • Prevención
Funcionan habitualmente de lunes a viernes de caídas
• Hábitos
y la frecuencia de asistencia de los usuarios
saludables
puede ser diaria o alterna en función de las ne- • Familias
cesidades detectadas. El usuario acude al cen-
ra de los centros de día en el ámbito domicilia- sobre alteraciones conductuales presentadas

153
rio y la práctica de los logros alcanzados en las y sobre los cambios en los ciclos de sueño y
actividades de la vida diaria. Ello potencia la vigilia.
autonomía del mayor y la descarga del cuida-
dor en las tareas del cuidado. Los programas
con familiares también informarán sobre cui- DESARROLLO
dados en el domicilio. EXTRADOMICILIARIO
Los centros de día pueden estar integrados
dentro de una residencia, en un centro de ma- Tienen como objetivo básico proporcionar
yores o ubicados en edificios destinados sólo a alternativas, e incluso un nuevo hogar, a aque-
esta actividad. En el capítulo específico dedica- llas personas que tienen dificultades para per-
do a ellos el lector podrá encontrar más infor- manecer en el domicilio familiar. Las posibili-
mación. dades van más allá del ingreso definitivo en el
medio residencial.
Respiro familiar
Residencias
El concepto tiene su origen en la necesidad
de descargar a los cuidadores principales de Las residencias son centros de atención so-
personas dependientes, fundamentalmente pa- ciosanitaria a los que la persona mayor se
cientes con demencia, que durante un tiempo traslada a vivir, de forma definitiva o transito-
continuado se dedican con intensidad a su ria, y donde se lleva a cabo una intervención
atención y cuidado. interdisciplinaria a través de diversos progra-
La fórmula más habitual de llevar a la prác- mas y actividades desarrollados por los profe-
tica este respiro es incorporar al paciente du- sionales del centro en los aspectos clínico,
rante los fines de semana a la misma dinámica funcional, mental y social, y donde prima el
descrita en el centro de día en cuanto a funcio- mantenimiento de la calidad de vida de la per-
namiento e intervenciones. Por ello, este siste- sona mayor.
ma debe ser considerado como una variante Son centros de puertas abiertas y de partici-
dentro del recurso de los centros de día. Obvia- pación, por lo que las actividades relacionadas
mente, las posibilidades de ofrecer programas con el ocio y tiempo libre se compaginan con
de respiro van más allá de esta fórmula comen- las acciones terapéuticas y de rehabilitación.
tada, tal como, por ejemplo, se expone en el En la misma línea se desarrollan programas
siguiente apartado. de intervención con familiares.
En las residencias están cubiertos todos los
servicios relacionados con la estancia y manu-
Centros de noche tención de la persona en cuanto a restauración,
limpieza, lavandería, lencería y mantenimien-
Destinados al descanso de cuidadores que to. Suelen disponer también de cafetería, bi-
atienden a pacientes con deterioro cognitivo blioteca, peluquería, podología, servicios cuyo
grave y que presentan alteraciones de conducta uso puede tener, o no, un coste adicional.
incompatibles con el descanso nocturno, ya En la actualidad las residencias encuentran
que esta falta de descanso y sueño imposibilita su significado y mayor desarrollo en la aten-
en la práctica la calidad de la atención y la con- ción de las personas que precisan ayuda o su-
tinuidad del cuidado. pervisión, independientemente del tipo de de-
El paciente acude en régimen de nocturni- terioro presentado (funcional y/o cognitivo) y
dad, donde cena y toma el desayuno el día si- del grado de afectación.
guiente, antes del regreso a su domicilio. Se Las habitaciones pueden ser sencillas o do-
realiza así también un control e intervención bles, bien compartidas o bien para la estancia
de matrimonios, hermanos u otras personas Las plazas de las residencias pueden ser
154
con otro tipo de parentesco familiar cuya con- públicas, auque la gestión sea llevada a
vivencia quiera mantenerse de forma común. cabo por una entidad privada, de financia-
Dentro de las residencias podemos encon- ción total o parcial (según la situación eco-
trar tres tipos de plazas, en función del tiempo nómica de la persona mayor interesada), o
de estancia de ingreso y del motivo de solici- privadas en su totalidad.
tud, que generan así tres tipos de recursos di-
ferentes:
Alojamientos alternativos
1. Plazas permanentes: destinadas a perso-
nas mayores que ingresan por un tiempo Pueden considerarse una alternativa a las re-
indefinido. La residencia se convierte, de sidencias. Entre estos alojamientos se distin-
hecho, en el nuevo hogar del individuo. guen:
2. Estancias temporales: dirigidas a perso-
nas que precisan ingreso durante un pe- 1. Apartamentos con servicios: son aparta-
ríodo en relación con una situación pro- mentos adaptados, destinados a personas
vocada por una dificultad, en principio válidas que por condiciones de vivienda o
transitoria, que impide continuar los cui- por motivos de soledad utilizan este recur-
dados en el lugar habitual, situación que so como domicilio habitual. Pueden utili-
deberá resolverse durante ese tiempo de zar de forma voluntaria servicios varios,
estancia en el centro. Los motivos pue- como cafetería, lavandería, limpieza, ser-
den ser: vicios sanitarios, gimnasio, actividades de
a) Clínicos: ocio y animación, etc.
• Alta hospitalaria que no puede ser 2. Viviendas tuteladas, es decir, con un siste-
atendida de forma inmediata en el ma de tutela a las personas mayores que
domicilio. allí residen. La utilización de este recurso
• Períodos de recuperación y conviene dada por problemas de tipo social,
valecencia cuando en el domicilio carencia de apoyo familiar, problemas
no puede realizarse por falta de graves de vivienda o carencia de ésta.
apoyo al cuidador o de condicio-
nes en la vivienda. Los usuarios, que mantienen aún capacidad
• Necesidad de mayor rehabilita- de autonomía e independencia para las activi-
ción tras fracturas o intervencio- dades de la vida diaria, desarrollan una activi-
nes que afectan a la realización de dad domiciliaria normalizada pero bajo la su-
las actividades de la vida diaria. pervisión de un profesional. Pueden hacer uso
b) Sociofamiliares: también de los servicios comunes que presente
• Descanso del cuidador principal. el recinto.
• Intervención quirúrgica o post-
operatorio del cuidador.
• Obras de adaptaciones en el domi- Acogimiento familiar
cilio.
3. Estancia por vacaciones: durante los meses El programa consiste en el acogimiento por
de verano se concede plaza durante un pe- parte de una familia, que no es la propia, de
ríodo no superior a un mes con el fin de una persona mayor a la que se le prestarán to-
que los familiares y/o cuidadores disfruten dos los cuidados y necesarios de alojamiento,
de descanso vacacional. La persona es in- manutención, compañía, etc. A cambio, la fa-
corporada en la dinámica completa de la milia acogedora percibe una prestación econó-
residencia en cuanto a cuidados, servicios, mica. La persona mayor acogida suele presen-
programas y actividades desarrolladas. tar carencia de apoyo familiar, relaciones in-
existentes o vivienda sin condiciones de habita- bien otros que forman parte de diversos recur-
155
bilidad. sos destinados a la atención de los mayores.
El sistema funciona muy bien en el medio Los programas van destinados a reducir la
rural o en localidades pequeñas, y como es ló- carga del cuidador a través de la información,
gico, debe existir el consentimiento y la partici- orientación, apoyo y formación específicos,
pación voluntaria de ambas partes. Antes de dotando al familiar de habilidades de afronta-
tomar la decisión se realiza una valoración de miento y prestación de cuidados. Pueden lle-
la capacidad e idoneidad de ambas partes y se varse a cabo de forma individual, a través de
pautan visitas de seguimiento por parte de los grupos de ayuda mutua, formación o terapias
organismos municipales correspondientes. específicas.
PROGRAMAS Asociaciones
DE INTERVENCIÓN de familiares afectados
CON FAMILIAS
Entendidos como puntos de encuentro para
Constituyen un aspecto fundamental para orientar, informar y formar al cuidador y fa-
garantizar el buen funcionamiento del entra- miliares implicados en el cuidado de la persona
mado asistencial. La familia, pese a los malos con una patología específica. El desarrollo, en
augurios de futuro, continúa siendo hoy en día los últimos años, de grupos de autoayuda ha
el mayor soporte en la atención de las personas sido espectacular en el caso de la enfermedad
mayores. de Alzheimer.
Cuidado informal Ayudas económicas

Es entendido como la prestación de cuidados Destinadas a apoyar los gastos ocasionados
por parte de personal no profesional, en general por el binomio que forman el cuidador y el
familiares. Es más que evidente la necesidad cuidado. Existe la posibilidad de solicitar una
de que estos cuidadores informales dispongan de prestación económica por cuidado y atención
los suficientes conocimientos sobre el paciente y de persona mayor dependiente en el domici-

su enfermedad, y ello puede y debe conseguirse a lio. De nuevo hay importantes diferencias en-
través de programas específicos de formación. tre las distintas comunidades autónomas en
En el capítulo 39, dedicado a los cuidados cuanto a cuantía y condiciones, aunque tie-
del cuidador, se amplía la información adelan- nen en común al menos dos condiciones bá-
tada aquí sobre este apartado y el siguiente. sicas, como son la carencia de renta suficiente
y la comprobación de bienestar del mayor
atendido.
Programas «cuidar al cuidador» La nueva Ley sobre la Dependencia (Ley de
Promoción de la Autonomía Personal y de Atención
Constituyen un apoyo terapéutico para fa- a las Personas en Situación de Dependencia) ha
miliares y cuidadores que se dediquen como abierto un nuevo marco tanto en las prestacio-
principal actividad al cuidado de personas denes económicas como en la prestación de re-
pendientes. El apoyo informal viene siendo cursos. La ley, que debería haber entrado en vi-
aún la base de la prestación de los cuidados en gor en enero de 2007 y desarrollarse de forma
el domicilio de las personas dependientes. Este progresiva hasta 2015, será financiada conjun-
reconocimiento ha supuesto la incorporación tamente por la administración del Estado, las
de servicios de atención para este colectivo, y comunidades autónomas y los propios usua-
se han desarrollado programas específicos o rios según su renta.
156 Voluntariado específicos para personas mayores y que abar-

can múltiples posibilidades formativas en dife-
La actividad del voluntariado debe estar rentes áreas culturales, ocupacionales y recrea-
adscrita a algún organismo o asociación, lo tivas.
que además de garantizar la idoneidad del vo-
luntario evita los fallos de acciones individua-
les voluntariosas. Programas de vacaciones,
Las asociaciones pueden ser públicas o pri- cultura y termalismo
vadas y su labor se dirige tanto a la descarga
del cuidador como a labores de acompaña- Son programas que facilitan, a costes muy
miento y ayuda para la realización de activi- asequibles, el desplazamiento y el disfrute de
dades concretas de tipo lúdico o dirigida a cu- períodos de vacaciones en diferentes lugares,
brir las necesidades del paciente. fomentando así una forma de ocupación del
tiempo libre y del ocio. En España es el
IMSERSO la entidad abanderada, con casi un
OTROS RECURSOS millón de usuarios anuales, de ellos 12.000 in-
PARTICIPATIVOS capacitados, pero también se programan desde
otras instituciones autonómicas o municipales.
El escenario asistencial mostrado se com-
pleta con otra serie de acciones no contempla-
das hasta el momento y dirigidas básicamente Bibliografía
al ámbito cultural y recreativo. Algunos ejem-
plos son los que se exponen a continuación. Congreso de los Diputados. Proyecto de Ley de Promo-
ción de la Autonomía Personal y Atención a Perso-
nas en Situación de Dependencia. Boletín Oficial
Educación permanente: de las Cortes generales, n.o 84-1. Madrid, 5 de mayo
aulas de mayores de 2006.
Defensor del Pueblo. La atención sociosanitaria en Es-
Consisten en impartir, de forma gratuita, cur- paña: perspectiva gerontológica y otros aspectos co-
sos de alfabetización, enseñanza básica y prepa- nexos. Madrid: Ed. Publicaciones; 2000.
IMSERSO. Las personas mayores en España. Informe
ración para la obtención del graduado escolar. 2004. Datos estadísticos Estatales y por comunida-
des autónomas. Madrid; 2004.
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Atención a
Universidad para mayores las personas mayores en situación de dependencia
en España. Libro Blanco. Madrid; 2005.
Programas de estudios universitarios que Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Geriatría
se llevan a cabo a través de los convenios que se XXI. Análisis de necesidades y recursos en la atención
mantienen con diversas universidades, que son a las personas mayores. Madrid: EDIMSA; 2000.
Capítulo 15 157
157
CUIDADOS SOCIALES DOMICILIARIOS

A. Bohórquez Rodríguez y S. Martín García
Definimos los cuidados sociales domicilia- el año 2004, en el ámbito nacional, a 228.812
rios como un conjunto de servicios y presta- personas, lo que implica una tasa de cober-
ciones de apoyo en el domicilio, tanto para tura del 3,14% de las personas mayores de
las actividades de cuidado del hogar como 65 años.
para la asistencia de la propia persona, y cuyo En el diseño y la planificación de los servi-
objetivo es favorecer el autosostenimiento y cios de asistencia a domicilio han de contem-
automantenimiento de la misma en su domi- plarse múltiples aspectos (tabla 15-1), que
cilio habitual. En el presente capítulo aborda- pueden definir la intensidad y el tipo de cui-
remos los cuidados domiciliarios dispensa- dados. Por otra parte, se debe tener en cuen-
dos formalmente desde los servicios sociales ta el modelo de calidad de vida, que nos per-
en España, en especial desde los ayuntamien- mite orientar y centrar los servicios a las ne-
tos y diputaciones a través del servicio de asis- cesidades, preferencias y modos de vida de
tencia, atención, ayuda o cuidados a domici- una persona en su domicilio. Las dimensio-
lio. Según datos extraídos del Libro blanco de la nes de la calidad de vida se detallan en la ta-
dependencia (IMSERSO, 2005), se atendía en bla 15-2.
Tabla 15-1. Aspectos que se deben contemplar en el diseño de un servicio de atención domiciliaria
Área Contenido
Diseño general 1. Sectorización y cobertura de servicios

2. Modelo de integración de servicios
3. Tipo de necesidades que hay que cubrir
4. Cartera de servicios
5. Sistema de acceso
Usuarios- servicios 6. Perfil de población a la que va dirigida

7. Objetivos prioritarios del servicio
8. Carácter del servicio (preventivo, rehabilitador, asistencial y/o integral)
9. Modelo de valoración
10. Modelo de calidad
11. Prestaciones complementarias
Gestión 12. Modelo de coordinación social, sociosanitario, interinstitucional

13. Modelo de gestión, contratación y externalización
14. Aspectos de seguimiento y control
15. Sistemas de financiación, pago y copago
Basado en el Documento del Grupo de Trabajo de Calidad de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; 2006.
158 Tabla 15-2. Dimensiones de la calidad de vida
Dimensión Indicador
Bienestar emocional Alegría, autoconcepto, ausencia de estrés
Relaciones interpersonales Interacciones, relaciones de amistad, apoyos
Bienestar material Estado financiero, vivienda
Desarrollo personal Educación, competencia personal, realización
Bienestar físico Atención sanitaria, estado de salud, actividades de la vida diaria, ocio
Autodeterminación Autonomía o control personal, metas y valores personales, elecciones
Inclusión social Integración y participación en la comunidad, roles comunitarios, apoyos sociales
Derechos Legales y humanos (ética, dignidad y respeto)
DEFINICIÓN DE LA ASISTENCIA El servicio de asistencia a domicilio cumple

A DOMICILIO una función esencial al estar orientado a facili-
tar la autonomía y la permanencia en el domi-
El servicio de asistencia a domicilio consiste cilio a sectores de población que requieren una
en la prestación continua de una serie de atencio- intervención específica ante determinadas si-
nes y/o cuidados de carácter personal, domésti- tuaciones de necesidad.
co y psicosocial a los individuos y/o unidades de
convivencia en su domicilio. Según el Libro blan-
co de atención a las personas en situación de dependen- OBJETIVOS DEL SERVICIO
cia, se define como «un programa individualiza- Pueden destacarse los siguientes:
do de carácter preventivo y rehabilitador, en el
que se articulan un conjunto de servicios y técni- 1. Permitir que las personas necesitadas de
cas de intervención profesionales, consistentes atención puedan permanecer en su domi-
en atención personal, doméstica, de apoyo psi- cilio y entorno habitual el mayor tiempo
cosocial y familiar y relaciones con el entorno, posible.
prestados en el domicilio de una persona». 2. Mejorar la calidad de vida de las personas
Entre sus principales características pueden que viven en su domicilio.
destacarse las siguientes: 3. Mantener y desarrollar sus potencialida-
des, favoreciendo su autonomía.
1. La intervención tiene un carácter preventi- 4. Prestar apoyos ante situaciones de depen-
vo, y actúa sobre situaciones de fragilidad dencia.
y riesgo social. 5. Proporcionar la atención necesaria a per-
2. Es un servicio asistencial, integral y poliva- sonas o grupos familiares con dificultades
lente. Se trata de un programa individualiza- en su autonomía.
do que proporciona atención, adaptándose a 6. Prevenir situaciones de deterioro personal
las necesidades que presenten los usuarios. y social.
3. Es una prestación complementaria a la red 7. Favorecer la adquisición de habilidades o
de apoyo familiar y social de la persona o hábitos de vida positivos, que permitan un
familia. desenvolvimiento más autónomo en la
Capítulo 15. Cuidados sociales domiciliarios
la vida diaria y conseguir una mejora en ción de calidad implica la individualización

159
su calidad de vida. de la prestación que se va a realizar». La asis-
8. Evitar o retrasar los internamientos in- tencia a domicilio (fig. 15-1) se basa en un mo-
necesarios en instituciones o centros resi- delo centrado en las personas (trabajadores o
denciales. auxiliares y usuarios o clientes finales). En la
9. Implicar y estimular a la familia en su zona intermedia se encuentran los coordinado-
responsabilidad, actuando como comple- res y el personal de las entidades gestoras y/o
mento y ayuda de la misma. el titular del servicio. Las actuaciones y presta-
10. Prevenir situaciones de crisis familiar, pro- ciones más frecuentes de los servicios de aten-
vocada por situaciones de sobrecarga, ac- ción domiciliaria son las que se exponen a con-
tuando como servicio de respiro. tinuación.
TIPOS DE PRESTACIONES Actuaciones de carácter

EN LA ASISTENCIA A DOMICILIO doméstico
Las actividades que desarrollan los auxilia-
Mantenimiento de la vivienda
res y coordinadores de servicios de asistencia
a domicilio están condicionadas por la valora- 1. Limpieza de la vivienda: limpieza ordina-
ción social de las necesidades de la persona, ria como apoyo a las personas que no pue-
debiendo seguir el principio de que «una aten- den realizar tareas muy frecuentes, como
MODELO DE CALIDAD
Misión del servicio:
Dar la mejor calidad de atención al usuario

en su domicilio y adecuarlo
a sus necesidades individuales
Grupos de interés
Trabajadores Clientes
Coordinadores Auxiliares Usuarios Ayuntamiento
Altas Plan de cuidados y servicios

y seguimiento Coordinación
Figura 15-1. Modelo de calidad de atención a domicilio centrado en las personas.

hacer la cama, barrer, lavar la vajilla, lim- Actividades de carácter

160
piar el baño, etc. sociocomunitario
2. Limpieza a fondo del domicilio: consiste
en una limpieza más profunda y general 1. Fomento de actividades de participación
de la vivienda, en casos especiales o de in- comunitaria (cine, teatro, fiestas locales,
salubridad. excursiones, etc.).
3. Reparaciones menores en el hogar, siem- 2. Acompañamiento durante paseos y visitas.
pre que no se necesite la intervención de
un especialista.
Actividades complementarias
Alimentación del usuario
1. Servicio de comida a domicilio («comida
Incluye la preparación y/o apoyo en la pre- sobre ruedas»).
paración y cocinado de alimentos, así como 2. Servicio de lavandería a domicilio.
en la compra de los mismos. 3. Servicios psicosociales o rehabilitadores a
domicilio.
Vestido del usuario
Incluye desde el lavado, planchado, repaso ORGANIZACIÓN
y ordenación de la ropa, hasta la propia com-
Y FUNCIONAMIENTO
pra de ropa en caso necesario.
DEL SERVICIO
El servicio de asistencia a domicilio tiene
Actuaciones de carácter tres fases (fig. 15-2):
personal
1. Fase de inicio (valoración del usuario y
asignación del auxiliar).
1. Ayudas para aliviar o paliar la incontinen-
2. Fase de desarrollo (organización, asisten-
cia y dependencia (aseo personal, baño,
cia y formación).
vestido).
3. Fase de evaluación y seguimiento.
2. Ayuda o apoyo a la movilización de per-
sonas (movilización en cama o silla, trans-
Cada una contiene diferentes elementos
ferencias).
que conforman el proceso global del servicio
3. Ayuda para la ingestión de alimentos.
(tabla 15-3). A continuación, destacaremos al-
4. Ayuda para la toma de medicamentos.
gunos de los elementos más relevantes en la
5. Ayuda en la gestión de medicamentos
prestación.
prescritos.
Inicio del servicio

Actuaciones de carácter
educativo El trabajador social de la entidad titular del
servicio procederá a la valoración del caso y al
1. Apoyo en la organización económica y fa- diseño de la intervención que se va a realizar,
miliar. en la que se determinan:
2. Apoyo en la planificación de la higiene fa-
miliar. 1. Los datos del usuario (cliente final).
3. Formación en hábitos de convivencia. 2. Frecuencia, días de la semana, horas y ho-
4. Apoyo en la integración y socialización. rario estimado para la realización del ser-
161
Servicios sociales
Orden de prestación
INICIO
Visita domiciliaria
Adecuación del servicio y elección del auxiliar
Conocimiento del usuario por el coordinador
Facilita la coordinación e información al auxiliar
Gestión asistencial Gestión administrativa

y presupuestaria
Valoración social Organización

y seguimiento del servicio: Protocolos de gestión
DESARROLLO
selección, gestión del servicio:

de personal, gestión administrativa
cuadrantes, y gestión económica
coordinación
de personal, etc.
Protocolos de atención personal

Protocolos de tareas domésticas Plan de formación
Protocolos de atención psicosocial
Y SEGUIMIENTO
Coordinación con servicios sociales

EVALUACIÓN
Seguimiento de la calidad
del servicio prestado
Calidad percibida por el usuario
Figura 15-2. Organización y funcionamiento del servicio.
vicio, en aquellas prestaciones que lo reen materia de prevención de riesgos labo-

quieran. rales.
3. Prestaciones específicas de atención a 7. Otros datos de interés.
cada usuario.
4. Urgencia de la prestación.
5. Modificaciones necesarias que garanticen Valoración del usuario
el mejor funcionamiento del servicio.
6. Datos sociosanitarios que determinen la La valoración social del usuario la realizan
adopción de ciertas medidas especiales los coordinadores de la ayuda a domicilio (tra-
162 Tabla 15-3. Diseño y proceso de atención en los cuidados sociales domiciliarios
Necesidades y situación Vivienda Autonomía/dependencia

de los usuarios Perfil de usuario Familia
Aspectos socioeconómicos Tejido social
Disponibilidad y utilización Percepción y preferencia de cuidados
de recursos
Definición del servicio Conocimientos disponibles Oferta-demanda

por el titular del servicio Recursos económicos Modelo técnico
Modelo social Visita domiciliaria
Modelo de calidad Reglamentación
Fase de inicio del servicio Coordinación con recursos Tipo de prestación

Horario y frecuencia Requisitos del titular/cliente
Visita de valoración Selección y formación
Asignación del auxiliar Organización de cuadrantes
Presentación del auxiliar Fase inicial del servicio
Seguimiento del servicio Prestación del servicio de auxiliares Plan de calidad del servicio
en el domicilio
Organización del servicio Formación
Gestión asistencial Solución de incidencias
Reuniones de coordinación Seguimiento del coordinador
con auxiliares
Coordinación con el titular Facturación y nóminas
Modificaciones del servicio Baja temporal por enfermedad, ingreso hospitalario

Baja temporal por vacaciones, ausencia en domicilio en la hora de prestación
Cambio del tipo de prestación, de frecuencia o intensidad
Cambio permanente de auxiliar Cambio temporal del auxiliar
(vacaciones/baja)
Finalización del servicio Petición del titular del servicio

Fallecimiento Petición del usuario
bajadores sociales). La utilidad de la misma ra- asigna el auxiliar más adecuado a las caracte-
dica en aumentar el conocimiento de la situa- rísticas del usuario, teniendo en cuenta los cri-
ción en la que se encuentra el usuario, para in- terios de adecuación (tabla 15-4).
dividualizar y personalizar la atención, así
como para valorar la adecuación de las presta-
ciones y características del auxiliar a sus nece- Presentación del auxiliar
sidades. Asimismo, permite mejorar la empa- Antes del inicio del servicio, el coordinador
tía con el usuario, detectar nuevas necesidades presentará al auxiliar de asistencia a domicilio
o situaciones de riesgo, así como la resolución asignado al caso. La presentación tendrá como fi-
más eficaz y eficiente de las incidencias. nalidad la consecución de los siguientes objetivos:
1. Conocimiento del auxiliar por parte del

Asignación del auxiliar usuario.
2. Explicación de la dinámica del servicio:
Tras la visita a domicilio por el trabajador a) Prestaciones y organización de tareas.
social de la entidad gestora del servicio, éste b) Horarios y frecuencia.
y el respeto de su voluntad e intimidad,

Tabla15-4. Criterios de asignación en la asistencia 163
potenciando su autonomía como persona.
a domicilio 2. Grado de dependencia: dar apoyos según
la dependencia de cada persona respecto a
1. Criterios de asignación de auxiliares:
• Formación
las actividades de la vida diaria, definien-
• Experiencia do los objetivos y adaptándolos a cada si-
• Conocimiento del perfil del usuario tuación. En aquellas actividades en que la
• Actitud de afinidad con el sector persona se mantiene independiente, el ob-
• Disponibilidad horaria jetivo puede lograrse mediante la supervi-
• Localización próxima sión o la ayuda parcial en la que se impli-
que al usuario en su realización. En los
2. Criterios de asignación de horario y frecuencia:
• Determinado en la orden de alta de forma casos de dependencia grave supondrá la
concreta y específica realización total de la actividad, sin que
• Franja horaria establecida en el servicio por ello se pierda la comunicación y esti-
• Bajo criterio del coordinador mulación.
Las técnicas de intervención utiliza-
das se encuentran directamente relaciona-
c) Forma de contacto y comunicación. das con las prestaciones del servicio: técni-
d) Dudas y otras consultas que pueda te- cas de atención personal, de atención en el
ner el usuario. hogar, de apoyo psicosocial o educativo y
de apoyo a la relación con el entorno.
Desarrollo del servicio

Seguimiento del servicio
El servicio de asistencia a domicilio no
debe ser concebido como el desarrollo de un Para el seguimiento del servicio se puede
estándar de prestaciones, sino que debe ser ob- contar con los siguientes instrumentos:
jeto de planificación dentro de un programa
de intervención individualizado, en el que se 1. Criterios de seguimiento del servicio.
evalúe de forma personal cada caso adaptán- 2. Criterios de calidad asistencial.
dolo a sus necesidades, capacidades y situa- 3. Memoria e informes del servicio.

ción sociofamiliar. La fase de adaptación ten- 4. Seguimiento social del usuario (por el tra-
drá una duración aproximada de 1 mes, en la bajador social).
que se valorarán de forma exhaustiva los si- 5. Valoración de la calidad percibida por el
guientes aspectos: usuario.
6. Seguimiento de la evolución del usuario
1. Adaptación del usuario y el auxiliar y po- (por el auxiliar del servicio de asistencia a
sible modificación en su caso. domicilio).
2. Adecuación de las prestaciones a las ne-
cesidades del usuario. Además del seguimiento telefónico, los tra-
bajadores sociales del servicio de asistencia a
Las técnicas de intervención del servicio de domicilio realizan visitas domiciliarias a los
asistencia a domicilio se componen de dos áreas usuarios avisando previamente. Los objetivos
fundamentales de trabajo sobre las que ha de de este seguimiento son: verificar el cumpli-
basarse su planificación y evaluación: miento de las prestaciones y los objetivos en-
comendados a los trabajadores, supervisar que
1. Grado de autonomía: actuar para refor- las prestaciones se realizan con eficacia y efi-
zar al máximo la capacidad de decisión y ciencia, comprobar la adaptación entre el
para elegir, teniendo en cuenta su opinión usuario y el auxiliar asignado, comprobar pe-
riódicamente la situación del usuario y dar res- nal con respecto a los de apoyo en tareas
164
puesta a sus demandas (resolución de inciden- domésticas del hogar.
cias). 3. Cada vez se incrementarán más las presta-
Para la adecuada prestación del servicio y su ciones complementarias y de otras figuras
adaptación a las necesidades del usuario, es profesionales dentro del servicio (psicolo-
fundamental el papel de los auxiliares, quienes gía, fisioterapia, terapia ocupacional, en-
durante su trabajo diario informan sobre la fermería, etc.).
evolución a través de registros y partes de inci- 4. Posible incremento del número de equi-
dencias, sin necesidad de esperar a las visitas pos de soporte de atención domiciliaria
programadas de los coordinadores. (medicina, enfermería) dentro de atención
primaria de salud, lo que generará una
mejor posibilidad de coordinación de re-
Finalización del servicio cursos.
5. Se caminará hacia un modelo más inte-
Se considera finalizado el servicio cuando el grado con otros recursos (sociales y sanita-
usuario cause baja definitiva y ésta haya sido rios) y se potenciará el modelo de gestión
comunicada por escrito por parte del titular del de casos.
servicio. Las causas que originan la finaliza- 6. El servicio se profesionalizará, tanto por
ción del servicio y, por tanto, la baja definitiva la estructuración del marco laboral y de
pueden ser: sector como por la mejora en las condi-
ciones económicas y presupuestarias asig-
1. Fallecimiento del usuario. nadas.
2. Ingreso en residencia. 7. Se promoverá la investigación, el análisis
3. Renuncia del usuario. de resultados, la mejora continua, la cali-
4. Cambio de domicilio. dad, el intercambio de conocimiento y la
5. Cumplimiento de objetivos. innovación en este tipo de recursos.
FUTURO DE LA ASISTENCIA Bibliografía

SOCIAL DOMICILIARIA
Casado D, Casanovas G. Vejez, dependencia y cuida-
Teniendo en cuenta el futuro desarrollo de dos de larga duración: situación actual y perspecti-
la Ley de Promoción de la Autonomía Perso- vas de futuro. Barcelona: Fundación La Caixa;
2001.
nal y de Atención a Personas en Situación de Denham M. Care of the long-stay elderly patient. Lon-
Dependencia y observando otros modelos de don: Chapman and Hall; 1991.
nuestro entorno, es posible plantear algunas re- Eulen Servicios Sociosanitarios. Manual de buena pra-
flexiones para el futuro de los servicios de aten- xis para auxiliares del servicio de ayuda a domici-
ción a domicilio: lio. Madrid: Eulen; 2006.
Eulen Servicios Sociosanitarios. Servicios Sociosani-
tarios, modelos asistenciales, propuestas. Madrid:
1. Aumento importante en los próximos Eulen; 2005.
años de la cobertura del recurso en la po- Health Canada. Provincial and Territorial Home Care
blación española. Programs: A synthesis for Canada. Ottawa: Minister
2. Incremento del número de personas en si- of Public Works and Government Services Canada;
tuación de dependencia que se incorpora- 1999.
rán a este tipo de recursos, lo que por una Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Libro blanco:
atención a las personas en situación de dependencia en Es-
parte incrementará la intensidad de la
paña. Madrid: IMSERSO; 2005.
prestación (horas al mes, siendo la media Montorio I, Losada A. Una visión psicosocial de la de-
en el año 2004 de 16,4 h) y, por otra, el pendencia desafiando la perspectiva tradicional.
porcentaje de servicios de atención perso- Madrid: IMSERSO; 2004.
O’Shea E. La mejora de la calidad de vida de las perso- Rodríguez A. La prestación de servicios a las personas
nas mayores dependientes. Documento del Grupo con dependencia y sus familias. Nuevas necesidades 165
de expertos del Comité Europeo de Cohesión So- sociales. Nuevos derechos sociales. Barcelona, Uni-
cial. Consejo de Europa; 2002. versidad Pompeu Fabra; 2003.
Oñorbe de Torre M, Gúrpide Ibarrola S. El anciano en Rodríguez P, Valdivieso C. El servicio de ayuda a do-
su casa. Guía de cuidados para familiares, auxiliares micilio: Programación del servicio. Manual de for-
a domicilio, voluntariado y personas mayores. Ma- mación para auxiliares. Madrid: Sociedad Española
drid: Comunidad de Madrid; 1994. de Geriatría y Gerontología; 1997.
Porto F, Rodríguez P. Evolución y extensión del Servi- Saizarbitoria R. Asistencia domiciliaria. Vitoria: Go-
cio de Ayuda a Domicilio en España: Investigación bierno Vasco; 1984.
IMSERSO- FEMP sobre el alcance y las caracterís- Verdugo MA. Cómo mejorar la calidad de vida en las
ticas del servicio de ayuda a domicilio de las corpo- personas con discapacidad. Salamanca: Amarú edi-
raciones locales. Madrid: IMSERSO; 1998. ciones, INICO; 2006.
Capítulo 16 167
167
LA ASISTENCIA EN CENTROS DE CUIDADOS

CONTINUADOS (RESIDENCIAS)
J. Pérez del Molino Martín y M. J. Sanz-Aranguez Ávila
En principio, el domicilio es el lugar ideal turaleza e incapacidad secundaria. Varios fac-

para vivir. Esto es extensible a la personas en- tores han contribuido. El primero, el envejeci-
fermas e incapacitadas una vez que ya no preci- miento poblacional y paralelo aumento del nú-
san la asistencia aguda y de rehabilitación hos- mero de sujetos con enfermedades incapacitan-
pitalaria. En estas personas, una adecuada pro- tes. En segundo lugar, el insuficiente desarrollo
visión de cuidados comunitarios permitirá la de los recursos sociales y sanitarios comunita-
continuidad en el domicilio. No obstante, su rios. También el interés de los hospitales de agu-
complejidad puede desbordar las posibilidades dos por dar salida a enfermos «complejos» que
de la familia y los servicios sanitarios y sociales. se escapan de sus posibilidades de gestión clíni-
En estas circunstancias, las denominadas «resi- ca, muchos mal evaluados, clínicamente inesta-
dencias de mayores» son una alternativa válida, bles, y sin haber recibido una oportunidad razo-
siempre y cuando otras posibilidades hayan nable de rehabilitación, con el objetivo de solu-
sido completamente exploradas. En la actuali- cionar las estancias hospitalarias. Y, finalmente,
dad existe una preocupación real por mejorar la la propia iniciativa de los centros, que ofrecen
calidad de los cuidados en estos centros, lo que cada vez más cuidados especializados para de-
puede tener un impacto beneficioso sobre el terminadas patologías (p. ej., enfermedad de
bienestar de los residentes, sus seres queridos y Alzheimer) o recursos de convalecencia o reha-
los propios profesionales que los asisten. bilitación. En su inicio, este cambio estuvo con-
dicionado más por fuerzas externas que por la
propia dinámica de los centros. El recurso fun-
LA SANITARIZACIÓN cionaba a expensas de la demanda, sin que estu-
DE ESTOS CENTROS viese adaptado a las necesidades reales de los
pacientes. Sin embargo, en los últimos años han
Los cuidados de larga estancia institucionales tomado su propia iniciativa, realizando una
han experimentado una interesante evolución. multitud de cambios para adaptar sus recursos a
Diseñados en la primera mitad de siglo XX para las necesidades, convirtiéndose en un nivel asis-
pacientes psiquiátricos, con enfermedades infec- tencial con un papel dentro de la asistencia sani-
ciosas (p. ej., tuberculosis, lepra), o indigentes, taria que es necesario reconocer.
surge posteriormente la necesidad de crear pla-
zas para personas mayores con el fin de prevenir
su aislamiento y proporcionarles seguridad, con
CONCEPTO, HETEROGENEIDAD
una pretensión fundamental de índole social. Y CLASIFICACIÓN
Las necesidades en las últimas décadas han DE LOS CENTROS
cambiado, y ha aumentado de forma espectacu-
lar la demanda de plazas para el cuidado de per- Hay una falta de uniformidad sobre el
sonas con enfermedades graves de diversa na- concepto, la denominación y la categoriza-
ción de los centros de larga estancia, tanto a jóvenes con enfermedades psiquiátricas, re-
168
nivel nacional como internacional, aunque traso mental o daño cerebral, al compartir las
existe el propósito de llegar a un acuerdo y necesidades de cuidados y ante la ausencia
establecer un adecuado sistema de clasifica- de otros centros donde se les asista.
ción. Hoy por hoy, las denominadas «residen-
El término «residencia de mayores» ha cias de mayores» son fundamentalmente cen-
quedado obsoleto. Tras su empleo subyacen tros donde se asiste a personas con enferme-
problemas de financiación económica y gra- dades crónicas e incapacidades y dependen-
ves errores conceptuales en torno a lo que es cias secundarias, frecuente comorbilidad y
un «problema social» y la dependencia, atri- problemas funcionales muy complejos, mu-
buida aún en nuestro país al envejecimiento. chos ingresados de forma involuntaria. Por
Frente a esta creencia errónea es necesario re- ello, sin perder la idea esencial de «lugar don-
cordar que su origen, independientemente de de se reside», clave a la hora de organizar los
la edad, siempre está en la incapacidad, gene- cuidados, son sobre todo centros asistenciales
rada a su vez por una enfermedad que ocasio- complejos donde se presta una asistencia
na un deterioro en sistemas u órganos espe- compleja (valoraciones, tratamientos, cuida-
cíficos y secundariamente produce síntomas dos, etc.) a personas con problemas de salud
(fig. 16-1). Además, las residencias de mayo- complejos. Consecuencia de esta compleji-
res se enmarcan dentro de los servicios so- dad asistencial lo es la organizativa, mucho
ciales, olvidando que el principal condicio- mayor de lo que suele considerarse. Esto
nante de ingreso son los problemas de salud, hace necesario el cambio del término por
siendo las circunstancias sociales simples otro que defina mejor el recurso, limitando
condicionantes y no el motivo esencial de la el de «residencia de mayores» a aquellos cen-
decisión. El adjetivo «mayores» también pue- tros que cumplen la función de proponer un
de ser incorrecto, pues hay una creciente ten- lugar alternativo de vivienda con cierta su-
dencia a ingresar en estos centros a adultos pervisión, lo cual sería su valor añadido.
Enfermedad
Lesión
Deterioro
Síntomas
Físico
Impedimento
Función Discapacidad
Socio-
ambiental Dependencia
Mental
Síntomas
Síntomas
Figura 16-1. La incomprendida relación entre enfermedad, incapacidad y dependencia.

Capítulo 16. La asistencia en centros de cuidados continuados (residencias)
Aunque resulta difícil, pudiera ser adecuado UNA TRAMPA 169

el término de «centro de cuidados continua- PARA LA DEPENDENCIA
dos» (CCC).
Los recursos, la cartera de servicios y la
Y UNA OPORTUNIDAD
complejidad organizativa también son muy DE MEJORÍA
heterogéneos. En el extremo del espectro al-
gunos centros, además de plazas de larga es- Los CCC no sólo representan una propues-
tancia, ofrecen ingresos de media estancia ta de servicios, sino también una amenaza.
para la valoración, rehabilitación, cuidados Con frecuencia se ofrecen como una alternati-
paliativos o respiro del cuidador. Igualmente va a la asistencia hospitalaria, más para «ali-
heterogénea es la población asistida, de forma viar al propio sistema» que como ayuda al en-
que en un mismo espacio conviven personas fermo y su familia. Por otra parte, muchas per-
con muy variable situación clínica, dependen- sonas procedentes de sus casas ingresan en
cia funcional, grado de movilidad, situación centros que fomentan su dependencia cuando
cognitiva y conductual, y capacidad de comu- podrían seguir viviendo en su domicilio. Se es-
nicación, con diferentes objetivos y planes de tima que en un 25% de los ingresos proceden-
tratamiento y cuidados, por lo que resulta tes de hospitales y un 10-40% del total de ca-
muy difícil que un mismo equipo y ambiente sos la institucionalización es improcedente, lo
pueda satisfacer sus necesidades. que podría evitarse con una valoración y reha-
La confusa terminología e inexistencia de bilitación geriátrica previa realizada por ex-
una categorización de centros que los dife- pertos y con suficientes recursos comunitarios.
rencie ocasiona una enorme confusión en la No obstante, es un error ver todas las admi-
población a la hora de seleccionar el más ade- siones a CCC como inapropiadas y, afortuna-
cuado para su familiar, también en la política damente, la trampa para la dependencia se
de conciertos de la administración y los con- transforma muchas veces en una oportunidad
troles de calidad. La tradicional diferencia- de mejoría. Por una parte, estos centros son
ción entre residencia de «válidos» y «asisti- un eslabón más de los cuidados progresivos ab-
dos» no es útil, pues la mayoría son para de- solutamente necesario en personas incapacita-
pendientes. Por ello se hace obligada la orde- das con insuficientes cuidados domiciliarios.
nación del recurso mediante un sistema de Por otra parte, pocas áreas sanitarias de nues-
tro país disponen de servicios de geriatría con
clasificación que atienda a la complejidad de

los cuidados ofrecidos y el tipo de población todos sus niveles asistenciales, de forma que,
atendida. En la figura 16-2 se propone uno para muchos ancianos, algunos CCC con equi-
que refleja también la necesidad de especiali- pos cualificados son la única alternativa para
zar la asistencia. recibir una valoración y un tratamiento razo-
Según la clasificación propuesta, lo lógico nables. Algunos experimentarán mejorías tan
es que la oferta de cuidados prolongados de llamativas tras el ingreso que posibiliten el re-
los hospitales de larga estancia se traslade a torno al domicilio. Los CCC deben estar pre-
los CCC con orientación médica, con los ob- parados para esta situación.
jetivos de disminuir los costes y conseguir un
uso más eficiente de las camas hospitalarias,
reorientándose éstas hacia la especialización CARACTERÍSTICAS
en los cuidados subagudos, el tratamiento de DE LA OFERTA Y LA DEMANDA
enfermedades crónicas reagudizadas, la con- DEL RECURSO
valecencia, la rehabilitación y los cuidados
paliativos. Sin embargo, muchos de estos cui- La oferta de plazas ha aumentado de forma
dados también son ofertados por CCC con espectacular en las últimas décadas. En enero
orientación médica, estableciéndose entre de 2004 existían 266.392 plazas residenciales
ellos una difícil barrera. en España distribuidas en 4.888 centros, lo que
170
Centros de cuidados continuados
(CCC)
Residencias CCC CCC Hospital

(1) con orientación con orientación de media-larga
no médica médica estancia
(nursing home) Geriatría (3a)
(2) Psicogeriatría
(3b1 y 3b2)
Equivalente Equipo completo Equipos especializados

Cuidados organizados
al domicilio y especializado Asistencia 24 h
Equipo de enfermería
Servicios Tecnología terapéutica Tecnología diagnóstica
e interdisciplinario
de hostelería, Recursos Subagudos (4a)
de apoyo*
información para rehabilitación Rehabilitación funcional (4b)
Rehabilitación
seguridad, TS, restauradora Paliativos (4c)
de mantenimiento
asistencia y tratamiento de Demencia (4d)
por EAPS complicaciones agudas Psicogeriatría (4e)
TS: trabajo social; EAPS: equipo de Atención Primaria de Salud.

* Salvo en centros grandes, solo es necesaria la presencia de médico propio a tiempo parcial.
(1) Personas sanas o con enfermedad simple que no causa incapacidad o es muy leve.
(2) Personas con incapacidad moderada o severa irreversible.
(3) Incapacidad severa y problemas, cuidados y tratamientos muy complejos:
(3a) Físico-geriatría; (3b) mental: demencia (unidades especiales para enfermos con demencia, 3b1), enferme-
dad psiquiátrica grave (psicogeriatría, 3b2).
(4a) Enfermedades agudas en pacientes con incapacidad o enfermedades crónicas reagudizadas, no precisan
de la alta tecnología de los hospitales de agudos.
(4b) Incapacidad reversible con rehabilitación compleja (convalecientes de enfermedades agudas o cirugías, or-
togeriatría, ictus, amputados, etc.).
(4c) Cuidados paliativos complejos de enfermedades no tumorales o tumorales pero sin precisar la alta tecnolo-
gía de los hospitales de agudos.
(4d) Valoración de personas con demencia con conductas disruptivas severas, exceso de incapacidad, patología
aguda.
(4e) Enfermedad psiquiátrica grave que precisa cuidados agudos o de media estancia.
Figura 16-2. Clasificación de los centros de cuidados continuados (CCC) para la asistencia de adultos mayores
según su nivel de complejidad y tipología de enfermos que admiten: propuesta de ordenación del recurso.
implica una cobertura del 3,66% sobre el total mixta (copago), y el 18% se mantiene en régi-
de personas de a partir de 65 años, frente al men de concierto (financiación mixta y gestión
2,46%, 1.271 centros y 104.573 plazas en 1982. privada). Esta estructura se mantiene en la ma-
Esta oferta se caracteriza por el predominio del yoría de las comunidades autónomas, aunque
sector privado, manifestado tanto en la titulari- en el País Vasco y la Comunidad Valenciana
dad de los centros (80%) y gestión de plazas predominan las plazas públicas y concertadas.
(75%) como en la financiación (el 57% ínte- El 60% de los centros tiene menos de 50 pla-
gramente por parte del usuario), lo que supone zas, el 25% entre 50 y 100, un 7% entre 100 y
un esfuerzo económico para los afectados y la 150, y el 8% restante más de 150. Del total de
familia. El 25% del total de plazas son de titu- plazas, 138.354 (60%) son para personas de-
laridad y gestión pública, con financiación pendientes, si bien es posible que estas cifras
estatales se aproximen en realidad más a los «el mayor tiempo posible en casa» con «no de-
171
datos de la Comunidad Valenciana, el País masiado tiempo hasta el ingreso». Hay que te-
Vasco, Cataluña y Murcia (85-100%). ner en cuenta algunos conceptos:
La demanda seguirá aumentando en los
próximos años. Se estima que por cada sujeto 1. El equipo asistencial, la familia y/o el pa-
institucionalizado hay entre 1 y 3 igualmente ciente han de tener claro que lo que debe
incapacitados viviendo en la comunidad, que primar en la decisión es la evidencia de
para el año 2020 el número de ancianos en unos cuidados complejos que son defi-
centros de larga estancia duplicará el actual, cientes en el domicilio y que es necesario
y que en las próximas décadas la probabilidad mejorar para optimizar el bienestar del pa-
de que una persona tenga que ingresar en un ciente.
centro de larga estancia a lo largo de su vida 2. Es esencial que el enfermo y su situación
será del 46%. se hayan valorado de forma adecuada, se
hayan descartado todas las posibilidades de
mejoría con tratamientos médicos o reha-
POBLACIÓN QUE SOLICITA bilitadores en el domicilio o el hospital, y se
EL INGRESO EN ESTOS CENTROS hayan agotado todas las alternativas posi-
bles de cuidados domiciliarios y recursos
Existe mucha literatura científica sobre los intermedios, como centros de día.
factores físicos, psicológicos y sociales asociados 3. La ausencia o claudicación del soporte fa-
con la necesidad de cuidados de larga estancia; miliar es un elemento fundamental que
entre ellos destacan la ausencia de cuidador, hay que tener en cuenta.
ser mujer, la presencia de deterioro cognitivo 4. Ante una decisión tan compleja es útil re-
(casi el 50% de los que ingresan), presentar in- cibir el asesoramiento de expertos.
capacidad grave, y sufrir un ictus, enfermedad 5. Deben evitarse esquemas rígidos y consi-
de Parkinson o ser diabético. Generalmente, derar que hay que individualizar cada
los candidatos son personas dependientes de caso.
otros desde hace años y la iniciativa de ingreso 6. La decisión muchas veces no es institu-
surge en el domicilio por parte de la familia de- cionalizar, sino buscar el centro más ade-
bido a la complejidad o intensidad de los cui- cuado.
dados. No obstante, en los últimos años la pre- 7. Es importante que en la reflexión haya un
sión por acortar las estancias hospitalarias está ejercicio de honestidad por parte de todos.
contribuyendo a que la decisión sea tomada 8. La situación puede ser cambiante, de for-
en un hospital con el asesoramiento de trabaja- ma que lo que en un momento se consi-
dores sociales. deró idóneo puede dejar de serlo. Esto su-
cede en sujetos que tras una adecuada
atención en un centro experimentan una
DECISIÓN DE INGRESO notable mejoría que posibilita su retorno
a casa.
La decisión de ingreso en un CCC es com-
pleja y con frecuencia ocasiona gran estrés en
el paciente y su familia. En personas sin com- TEORÍA DE LA RUPTURA SOCIAL
petencia mental para decidir constituye ade-
más un dilema ético. Los profesionales están Esta teoría sugiere que la sensación que tie-
obligados moralmente a ejercer de «abogados ne una persona de sí misma, de ser eficaz, y de
del diablo» y reflexionar sobre si la decisión es su capacidad para interactuar con el ambiente
la correcta, considerando, entre otras cosas, la depende del proceso de etiquetación social
voluntad previa del paciente. Uno de los pro- que experimenta. Esto es especialmente im-
blemas más difíciles es establecer el límite entre portante cuando a las personas se les priva de
su papel social, de información y de grupos

172 Tabla 16-1. Objetivos de los cuidados de larga
de referencia, lo que ocurre con el ingreso en
CCC. Entonces, el residente asume su nuevo estancia
papel, cambia los grupos de referencia y las
En una población muy heterogénea:
normas de conducta. Los nuevos grupos de re-
ferencia pueden ser ancianos dependientes, • Proporcionar un ambiente funcional y de apoyo
pasivos, con demencia, conductas disruptivas, que promueva su autonomía, seguridad y
incontinentes, inmovilizados, etc. De acuerdo bienestar
con esta teoría, el residente nuevo comienza a • Ofrecer un entorno lo más familiar y doméstico
creer que es igual que el resto, pierde su per- posible
• Promover las relaciones entre residentes y con el
sonalidad y habilidades, y abandona sus acti-
mundo exterior
vidades. La pasividad, dependencia y necesi- • Promover, mantener y recuperar el mayor nivel
dad de ayuda son reforzadas por el ambiente. posible de independencia funcional
El residente acepta e interioriza su incompe- • Respetar, conservar y promover la autonomía
tencia. Los efectos adversos que ocasiona el personal en la toma de decisiones
proceso de institucionalización se agrupan • Alcanzar el máximo grado de calidad de vida,
globalmente dentro del concepto de «trauma bienestar percibido y satisfacción
• Prevenir, detectar y tratar de inmediato enferme-
por reubicación». dades agudas y iatrogénicas
• Estabilizar y retrasar en lo posible el avance de
enfermedades crónicas
ELEMENTOS CLAVE • Proporcionar comodidad y dignidad a personas
PARA LA CALIDAD ASISTENCIAL con enfermedad terminal y a sus familiares
• Facilitar una adecuada asistencia y atención psi-
cológica a la persona y su familia en el momento
Son elementos imprescindibles a la hora de de la muerte
procurar una adecuada calidad asistencial:
Modificada de Kane, Ouslander y Abrass, 1994.
1. El reconocimiento por profesionales y ges-
tores de la «complejidad» de los problemas
de la población atendida y, por consi- tablecer objetivos y un plan de cuida-
guiente, de la actividad asistencial. dos a corto, medio y largo plazo.
2. El reconocimiento por gestores y autorida- 6. Frente a la asistencia improvisada y a de-
des de la complejidad organizativa. manda, el trabajo organizado y programa-
3. Una clara definición de objetivos (tabla do es un indicador de calidad de un cen-
16-1). tro. Debe incluir la valoración geriátrica
4. La existencia de una cartera de servicios periódica de los residentes, el seguimiento
que describa la población diana y el nivel programado de enfermedades crónicas,
de asistencia posible (con criterios de in- un plan de actividades preventivas, un
clusión y exclusión), adecuada con los re- plan de rehabilitación de mantenimiento y
cursos humanos y materiales disponibles. restauradora, y una política de abordaje
5. Que exista una política de ingresos que de conflictos bioéticos y asistencia al final
asegure que éstos se adecuan a los crite- de la vida.
rios, también los conciertos con la admi- 7. La elaboración de registros, procedimien-
nistración pública, y que incluya: tos y protocolos que aborden los aspectos
a) Una apropiada valoración previa más significativos relacionados con la cali-
(gestión del caso) en la que se analice dad asistencial.
la idoneidad del ingreso en el centro. 8. La existencia de residentes muy heterogé-
b) Una valoración al ingreso que certifi- neos exige crear áreas específicas o unida-
que su adecuación, identifique las ne- des especiales, sobre todo en lo referente
cesidades de la persona y permita es- a personas con demencia.
9. Una estructura y ambiente físico adapta- mentar casos (al ingreso, tras las revisiones
173
do que promueva la funcionalidad, se- periódicas, ante casos complejos, problemas
guridad, comunicación, intimidad y el agudos, etc.), elaborar procedimientos, orga-
bienestar de los residentes. nizar la asistencia, revisar bibliografía, o con
10. Una buena selección de profesionales y funciones docentes.
personal directivo. En la medida en que Los auxiliares de enfermería deberán tener
el centro sea más complejo precisará pro- en mente siempre respetar la intimidad de la
fesionales más cualificados. Esto tam- persona y promover su autonomía para el
bién afecta a gestores y equipos directi- autocuidado y la movilidad, transformándolo
vos, no debiéndose dar la circunstancia en un objetivo terapéutico del que deben sentir-
nada anormal de que la formación en su se partícipes. De ellos depende también la ali-
puesto esté por debajo de la de los equi- mentación de los sujetos dependientes, la eje-
pos que dirigen. Ésta debe abarcar el co- cución de programas de micción programada y
nocimiento sobre la complejidad de la la realización de cambios posturales y transfe-
organización, la asistencia a la incapaci- rencias seguras y sin dolor. Al ser los profesio-
dad, el trabajo en equipo, la delegación nales con una relación más estrecha con los re-
de responsabilidades, la motivación a los sidentes son los que más oportunidades tienen
trabajadores y el control de la calidad. de comunicarse con ellos y, por consiguiente,
11. La organización de los profesionales en de contribuir a su tranquilidad, seguridad,
equipos interdisciplinarios, con funcio- bienestar psicológico y orientación, así como
nes bien definidas, una adecuada planifi- de recoger sus preocupaciones, advertir cual-
cación del trabajo, líderes bien identifica- quier cambio llamativo en su funcionamiento,
dos, reuniones programadas y con pro- estado físico (p. ej., aparición de fiebre, dis-
gramas de formación continuada. nea, dolor, inestabilidad) o mental (p. ej., cam-
12. La presencia de un plan de coordinación bios anímicos o conductuales, desorientación),
e información a la familia, que puede in- y monitorizar la evolución tras un tratamiento.
cluir la realización de reuniones de auto- Todas estas actividades son complejas y exigen
ayuda. un entrenamiento y protocolización, así como
13. La existencia de un plan de coordinación la supervisión por parte de una enfermera.
con atención primaria de salud y el hos- También se les puede asignar registros como
pital general de referencia, con una polí- las fichas de incontinencia, de control del rit-
tica escrita de derivaciones. mo intestinal o sobre conductas anormales. Es
una obviedad mencionar la necesidad de que
su trabajo sea reconocido y participen en las
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO reuniones de equipo.
Los técnicos deben tener formación espe-
La multiplicidad y complejidad de los pro- cífica en geriatría, incapacidad, la identifica-
blemas de la población asistida obliga a la ción del potencial rehabilitador, los síndro-
existencia de equipos multidisciplinarios. El mes geriátricos, y la organización del trabajo
equipo de enfermería, constituido por auxilia- en larga estancia. El personal de enfermería
res y enfermeras, es el núcleo fundamental. asume en estos centros una importante labor
En función de la complejidad del centro se organizativa, de coordinación del equipo y
añadirán otros profesionales como consulto- gestión del personal auxiliar. El papel del mé-
res o integrados plenamente. Son aspectos dico debe estar bien definido, debiéndose im-
clave que las funciones y el trabajo de cada plicar en las valoraciones programadas y en
miembro estén bien definidos y por escrito, actividades preventivas, docentes y de coordi-
incluido el equipo directivo, la existencia de nación, tanto interna como con el exterior.
un líder bien aceptado y con autoridad cientí- Una interacción positiva de ambos con los
fica, y la programación de reuniones para co- auxiliares mejorará la calidad de los cuida-
dos. Los médicos especialistas en geriatría tivos, el personal de recepción y de la limpie-

174
pueden aportar su asesoramiento como exper- za deben estar entrenados en aspectos signifi-
tos en la valoración de problemas y planifica- cativos como la comunicación con residentes
ción de cuidados, el desarrollo de políticas de y su familia, la promoción de la autonomía, la
mejoría de la calidad, la docencia y la organi- carga familiar, el abordaje de personas con
zación de recursos. En CCC con orientación deterioro cognitivo y cuestiones bioéticas.
médica pueden estar integrados de pleno en el El trabajo en CCC genera un gran estrés, a
equipo, mientras que en CCC menos comple- lo que contribuyen no sólo su complejidad e in-
jos pueden actuar como consultores a tiempo tensidad, sino también las poco estimulantes
parcial. La trabajadora social debe mantener condiciones laborales. Esto explica el elevado
una frecuente relación con la familia, promo- cambio de profesionales en muchos centros,
ver las visitas, atender a sus dificultades eco- comprometiendo la continuidad y calidad de la
nómicas y coordinar sus reuniones con el asistencia. El personal directivo deberá ser res-
equipo. petuoso con su trabajo, reconocer su importan-
A este equipo básico puede añadirse una cia y desarrollar políticas de formación, moti-
amplia variedad de disciplinas; nos limitare- vación, incentivación y mejora de las condicio-
mos a hablar de las más necesarias. Los tera- nes laborales. Además, debe hacerles partícipes
peutas ocupacionales, esenciales hoy día en de las decisiones asistenciales. Nuestro equipo
cualquier centro, son responsables del uso te- tiene experiencias positivas con grupos de apo-
rapéutico del tiempo y de promover la inde- yo mutuo con profesionales de estos centros.
pendencia en la vida diaria, debiendo interac-
cionar estrechamente con el equipo de auxi-
liares. Además, deben supervisar y adaptar el VALORACIÓN EN EL MOMENTO
ambiente, asegurar el uso adecuado de ayu- DEL INGRESO
das técnicas y participar en las terapias de va-
lidación, conductuales y cognitivas en sujetos La valoración geriátrica en el momento del
con demencia. Los fisioterapeutas, además de ingreso es la base del plan de cuidados. Los
asumir la rehabilitación restauradora, deben objetivos son confirmar que la decisión ha
organizar la rehabilitación física de manteni- sido la adecuada, corroborar los diagnósticos
miento, teniendo un especial protagonismo médicos, identificar problemas tratables y co-
sobre la marcha y el equilibrio. Deben apren- morbilidad oculta, documentar la situación
der a trabajar con objetivos funcionales, y es basal, elaborar una lista de problemas y nece-
muy importante su labor docente con auxilia- sidades, planificar objetivos, establecer un
res en aspectos como la movilidad y las trans- plan de cuidados a corto, medio y largo pla-
ferencias. Psicólogos con formación en de- zo, y asegurar la ubicación de la persona en el
mencia y psicogeriatría y una visión funcional lugar más adecuado dentro del centro. En el
de su desempeño, trabajando en íntima rela- anexo 16-1 se muestra un ejemplo de valoración
ción con los enfermos y el resto de profesiona- de enfermería útil para cualquier CCC, mien-
les, son de inestimable ayuda en centros con tras que en el anexo del capítulo 18 se presen-
una elevada prevalencia de sujetos con deta otro de una valoración más exhaustiva útil
mencia o enfermedades psiquiátricas. La fre- para CCC más complejos. Este trabajo multi-
cuente existencia de trastornos de comunica- disciplinario debe integrarse en un informe,
ción y disfagia hace recomendable la presen- idealmente realizado por el médico, en el que
cia de logopedas en centros grandes, en espe- debe existir al menos un breve comentario so-
cial si se asumen responsabilidades rehabilita- bre la capacidad para tomar decisiones. En el
doras. El dietista es el responsable de que caso de personas cuya capacidad para decidir
exista una política adecuada de nutrición y se encuentra afectada, deberá solicitarse al juz-
alimentación, y puede realizar recomendacio- gado de primera instancia la autorización de
nes individuales. Finalmente, los administra- internamiento.
SEGUIMIENTO CLÍNICO VALORACIONES GERIÁTRICAS 175

Y DE ENFERMEDADES PROGRAMADAS
CRÓNICAS
Además, el residente debe ser reevaluado
Tras el ingreso el residente deberá ser visto periódicamente por todo el equipo, por ejem-
de forma programada por un médico y una plo cada 3-4 meses. Esto permite la monitori-
enfermera al menos cada 30 días durante los zación periódica de problemas (tabla 16-2) y
primeros 90 días, y posteriormente cada 30- detectar cambios en la situación médica, fun-
60 días según su situación. Estas revisiones les cional, física, psicológica o social que pueden
llevarán unos 15 a 25 min. Los objetivos son pasar desapercibidos. Además, mejora la co-
controlar la evolución de los problemas acti- municación entre profesionales sobre el estado
vos, actualizar los tratamientos y cuidados (te- del residente, en particular sobre problemas
rapia física, ocupacional y del habla o el len- complejos. Para ello se recomienda el uso de
guaje, cuidados de enfermería, intervenciones una hoja estructurada (anexo 16-2). El resulta-
nutricionales y actividades que mantienen o do será presentado en sesión de equipo, donde
mejoran el funcionamiento psicosocial), así se reajustarán globalmente los objetivos y pla-
como promover la comunicación con el resi- nes de cuidados.
dente. Deben incluir un examen de las notas
de enfermería y los registros sobre presión ar-
terial, glucemia, ingesta, peso, ritmo intesti- ORGANIZACIÓN
nal y caídas. Este tipo de valoraciones, frente a DE LAS ACTIVIDADES
la poco efectiva atención a demanda de los re- PREVENTIVAS
sidentes, son muy importantes en personas
con enfermedades crónicas graves (p. ej., insu- Aun en personas en estado muy grave pue-
ficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obs- den detectarse problemas remediables e ins-
tructiva crónica), debiéndose valorar entonces taurarse medidas preventivas. No obstante,
la estabilidad e impacto funcional de la enfer- salvo algunas excepciones, la eficacia y el
medad. Puede ser útil el empleo de un progra- coste-efectividad de la mayoría de las reco-
ma o agenda. mendaciones preventivas no se han investiga-
do suficientemente en larga estancia. En su

mayoría reflejan las opiniones de expertos
VALORACIONES basadas en su experiencia, estándares de cali-
ANTE PROBLEMAS dad, practicabilidad y coste. Dada la hetero-
INTERCURRENTES geneidad de la población residente en los
CCC, no se pueden generalizar todas las
Los cambios agudos y subagudos en la si- prácticas preventivas, debiéndose individua-
tuación funcional, clínica o mental exigen una lizar y adecuar al grado de incapacidad. Una
valoración sistemática para identificar y tratar consistente puesta en marcha sólo será posi-
la causa. Los signos vitales, el peso, y la infor- ble mediante políticas y procedimientos ade-
mación sobre la ingesta de alimentos y fluidos, cuados. Deberían plantearse en dos contex-
el patrón intestinal y el estado mental suele ser tos asistenciales:
esencial. Las infecciones, la deshidratación y
los efectos secundarios de ciertos fármacos son 1. Durante la monitorización y el cribado
las principales causas que hay que considerar. periódico de problemas frecuentes en lar-
Las notas evolutivas deben incluir comentarios ga estancia, como en las revisiones geriá-
relevantes. Se recomienda el uso del formato tricas programadas (v. tabla 16-2).
«SOJA» (Subjetivo, Objetivo, Juicio clínico- 2. Durante actividades preventivas progra-
diagnóstico, Aproximación-plan). madas de forma específica (tabla 16-3).
176
Tabla 16-2. Prácticas de monitorización y cribado periódico en centros de cuidados continuados
Práctica Residentes Frecuencia recomendada Comentarios
Situación funcional (índice Todos Trimestral Para documentar cambios, detectar problemas o pre-
de Barthel) venir complicaciones; el deterioro obliga a estudiar
la causa
Situación cognitiva (MMSE) Todos Anual Ídem

GUILLEN_2ed_167_192_16_AM.qxd
Cribado de depresión (interro- Todos Anual Ídem

gar)
31/10/07
Revisión de visitas por familiares/ Todos Trimestral Por trabajadora social. Valorar tomar medidas con la
salidas al exterior familia en el caso de ser escasas
Valoración de la marcha Todos Trimestral Valorar la causa en caso de inestabilidad, plantear re-
10:58
habilitación, valorar necesidad de ayudas técnicas
Revisión del registro de caídas Todos Mensual Valorar causas intrínsecas y ambientales, plantear
rehabilitación
Página 176
Visión Todos Anual Valorar agudeza e identificar problemas tratables,

necesidad de ayudas
Audición Todos Anual Identificar problemas corregibles (tapones, etc.), nece-

sidad de audífono
Ayudas técnicas para la mar- Todos los que las utilicen Anual Valorar estado de conservación, uso adecuado, y gra-
cha, visión y audición do de adecuación a las necesidades del residente
Deposición Todos los dependientes Diaria Prevenir y tratar el estreñimiento
Continencia urinaria Todos Trimestral Valorar causa de incontinencia, micción programada
Revisión de dieta y medica- Todos Trimestral En especial si se emplean psicofármacos o sustancias

mentos cardiovasculares
Suspender dietas innecesarias
Peso Todos Mensual Mantenerlo cercano del ideal. La pérdida de peso obli-
ga a descartar rápidamente problemas médicos, psi-
quiátricos o funcionales tratables
Dental Todos Anual Valorar el estado de dentición, prótesis y su adapta-

ción, identificar patologías
Test de disfagia Demencia, patología neurológi- Anual Medidas antidisfagia si es positivo

ca, dependencia
Dolor Todos Trimestral Con frecuencia oculto
Valoración de los pies Todos Anual Identificar problemas corregibles y patología

Mensual en diabéticos y arterio- Valorar lo adecuado del calzado
31/10/07
patía periférica
Presión arterial Todos Mensual Mayor frecuencia si inestabilidad o problema agudo o

10:58
subagudo
Maniobra de hipotensión or- Hipertensos; uso de diuréticos, Mensual Realizar siempre en pacientes con mareos o caídas no
tostática vasodilatadores o psicofár- atribuibles a factores externos
macos
Página 177
Glucemia capilar en ayunas an- Diabéticos con antidiabéticos Mensual Con mayor frecuencia si inestable
tes del desayuno orales
Ídem antes del desayuno y la Diabéticos con insulina Mensual Con mayor frecuencia si inestable
cena, y 2 h tras el desayuno y Sólo antes del desayuno y la cena en caso de incapaci-
la comida dad importante
Hemoglobina glucosilada Diabéticos Cuatrimestral No necesario en personas muy incapacitadas o dete-

rioradas, no se pretende prevenir complicaciones a
largo plazo
Iones, urea, creatinina Uso de diuréticos Trimestral Gran vulnerabilidad a deshidratación, insuficiencia re-
Insuficiencia renal crónica (Cr >2 nal, hiponatremia, hiper o hipopotasemia
mg/dl o urea >70 mg/dl)
Continúa
177
178
Tabla 16-2. Prácticas de monitorización y cribado periódico en centros de cuidados continuados (cont.)
Calcio, fósforo Insuficiencia renal Anual Riesgo de hipovitaminosis D, osteomalacia e hipocal-

Anticonvulsivos cemia
Colesterol y HDL Buen estado funcional Cada 5 años Sin antecedentes cardiovasculares o hiperlipidemias
Perfil lipídico Buen estado funcional e hiperli- Anual Tratamiento activo en estas situaciones según reco-
pidemia, patología cardiovas- mendaciones
cular o factores de riesgo
Hemograma Tratamiento crónico con AINE Trimestral Es frecuente la hemorragia digestiva alta asintomática
31/10/07
por gastropatía
Hemograma Anemia ferropénica Trimestral Mensualmente si existe inestabilidad o al comienzo

10:58
Anemia con Hb <10 g del tratamiento
Concentraciones séricas de digo- Residentes en tratamiento con Cada 3-6 meses Con mayor frecuencia si el tratamiento se ha iniciado
xina, antiepilépticos, litio, etc. estos fármacos recientemente o se está ajustando la dosis
Mantoux Todos (también en profesiona- En el momento del ingreso y Puede prevenir epidemias en la frágil población de re-
Página 178
les) anualmente sidentes y en los profesionales
Hemograma, iones, glucosa, Todos Anual Son pruebas razonables a realizar con periodicidad. En
urea, creatinina, albúmina, incapacitados tratar diabetes sólo si es sintomática o
calcio, fósforo hay glucemia >180 mg/dl
Hormonas tiroideas Todos En, al menos, una ocasión Alta prevalencia de disfunción tiroidea en ancianos
Radiografía de tórax Todos Al ingreso si no hay reciente Puede ayudar como dato basal
ECG Todos Ídem Puede ayudar como dato basal
Exploración clínica de mamas Todas las mujeres Anual Detección de tumoraciones mamarias
Mamografía Mujeres con buen estado funcional Anual o bianual Entre los 50 y los 75 años
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; ECG, electrocardiograma; Hb, hemoglobina; HDL, lipoproteínas de alta densidad.
Modificada de Ouslander JG et al., 1997.
Tabla 16-3. Prácticas preventivas en centros de cuidados continuados

Vacuna antigripal Todos Anual También vacunar a todos los profesionales que man-
tienen una estrecha relación con residentes
Limitar el acceso al centro de visitantes o trabajadores
con gripe, así como de residentes y profesionales de
áreas afectadas a no afectadas
31/10/07
Vacuna neumocócica Todos (si no vacunados antes) Una vez Preguntar al ingreso por vacunación previa. No se ha
estudiado bien su eficacia en larga estancia. No si los
10:58
cuidados sólo están dirigidos hacia el bienestar
Recuerdo de la vacuna del té- Todos Cada 10 años; 5 si el riesgo de úl- Si no han recibido la vacunación primaria realizarla
tanos ceras por tétanos (primera dosis, segunda a las 4 semanas y tercera a
los 6-12 meses de la segunda)
Página 179
Profilaxis de tuberculosis con Conversión test cutáneo en resi- — Tratar a residentes con enfermedad pulmonar, insufi-
isoniazida dentes seleccionados ciencia renal grave, enfermedad hematológica malig-
na, inmunosupresores o corticoides, o malnutrición
Profilaxis antibiótica Valvulópatas, prótesis de cadera, Instrumentalizaciones dentales, No realizar profilaxis sistemática en sujetos con catete-
etc. genitourinarias u otras rización urinaria crónica
Aspirina: 100 mg/día Patología cardiovascular De continuo Valorar otros antiagregantes si contraindicaciones
Anticoagulación oral Fibrilación auricular crónica De continuo Valorar individualmente el beneficio, el riesgo y las
contraindicaciones
Continúa
179
180
Tabla 16-3. Prácticas preventivas en centros de cuidados continuados (cont.)
Protectores de caderas ante Alto riesgo o caídas recurrentes De continuo Eficacia a la hora de prevenir fracturas de caderas, aun-
caídas que existen datos contradictorios
Posición del cuerpo y moviliza- Inmovilizados De continuo Cambios posturales frecuentes. Semiflexión de cuello
ción de miembros y tronco si disfagia. Semiincorporado si tubos ente-
31/10/07
rales para prevenir la broncoaspiración. Movilización

de miembros y articulaciones para prevenir contrac-
turas en inmovilizados
10:58
Control y vigilancia de infec- Todo el centro De continuo Realizar políticas y protocolos en todos los centros. Vi-
ciones gilar continuamente todas las infecciones para iden-
tificar epidemias y patrones
Seguridad ambiental Todo el centro De continuo Asegurar una adecuada iluminación, adaptación y reti-
rar peligros ambientales. Monitorización sistemática
Página 180
de peligros ambientales
Alimentación Todo el centro De continuo Rica en fibra, fruta, verdura, cereales integrales, calcio
(si es preciso, suplemento 1,5 g mujeres y 1 g hom-
bres, salvo inmovilizados); 2 días/semana pescado;
evitar grasas animales, dulces y comidas preparadas
Asegurar 400 UI de vitamina D (800 UI si alto riesgo de
osteoporosis) al día
Política de suplementación y enriquecimientos
Modificada de Ouslander JG et al., 1997.

ORGANIZACIÓN fermedad, el trabajo sobre la estabilidad,

181
DE LA REHABILITACIÓN FÍSICA resistencia y velocidad de la marcha para
prevenir las caídas, el entrenamiento para
Y FUNCIONAL realizar transferencias seguras y el mante-
La rehabilitación debe incluir no sólo el tra- nimiento de actividades como ir al baño,
tamiento restaurador, cuyo objetivo es revertir vestirse y asearse son otros ejemplos.
la incapacidad y mejorar la función en perso-
nas que han sufrido un deterioro agudo (p. ej., Estas tareas son delegadas con frecuencia al
tras un ictus, una fractura de cadera o una en- equipo de enfermería con supervisión por los
fermedad aguda), sino, sobre todo, la rehabili- técnicos en rehabilitación.
tación de mantenimiento. La rehabilitación Es necesaria una política en el centro sobre
restauradora es, en general, individualizada, el uso, la conservación y el entrenamiento en el
intensiva (al menos 1-4 h diarias), y dura un empleo de ayudas técnicas (p. ej., gafas, prótesis
tiempo determinado (4-12 semanas). No se dentales, audífonos, bastones, andadores, sillas
debe excluir automáticamente de ella a sujetos de ruedas), en muchas ocasiones infrautilizadas
con demencia, pues muchos se benefician en o en estado defectuoso. No debe escatimarse la
manos experimentadas (p. ej., entrenamiento presencia de andadores, la ayuda para la mar-
de la marcha tras una fractura de cadera). De- cha que más estabilidad proporciona, más re-
bido a la elevada prevalencia de «exceso de induce la carga articular y más confianza genera.
capacidad», en todos los residentes debería va-
lorarse el potencial rehabilitador, en especial
en los primeros 7 días tras el ingreso, y anotar-
AMBIENTE ADAPTADO
se en los registros médicos. Aunque muchos PARA SER CUIDADO
centros disponen de medios suficientes, incluso Y PARA VIVIR
por encima de la oferta rehabilitadora de hospi-
tales generales, a veces es a expensas de una Los CCC deben disponer de una política so-
pobre estructuración de la rehabilitación de bre ambiente y adaptaciones ambientales que
mantenimiento, redundando en un perjuicio promuevan la seguridad, autonomía y máxima
para la mayoría de los residentes. accesibilidad a los diferentes entornos. Tam-
Virtualmente, todos los residentes, incluso bién debe favorecer la orientación, la comuni-
aquellos con gran deterioro cognitivo, pueden cación, la intimidad, la tranquilidad y facilitar
beneficiarse de una rehabilitación de manteni- los cuidados y la labor del personal. El ambien-
miento con técnicas diseñadas para preservar te debe adaptarse a los distintos perfiles de resi-
la movilidad e independencia, impedir el des- dentes, en especial en sujetos con demencia o
condicionamiento y evitar las complicaciones inmovilizados, y contemplar tanto las áreas co-
del inmovilismo. Veamos algunos ejemplos: munes como privadas (p. ej., habitación y
baño). Deben existir salas de terapia ocupacio-
1. En sujetos inmovilizados, mejorar la movi- nal y fisioterapia, y contemplar las necesidades
lidad en la cama o la capacidad para man- de oxigenoterapia y monitorización estrecha
tener el equilibrio en la silla, mantenerse en ante problemas agudos.
bipedestación o desplazarse desde la cama Además de cuidar, la organización, instala-
al sillón puede aumentar la confianza en ciones y profesionales deben posibilitar que las
sí mismos, disminuir la dependencia perci- personas disfruten de una vida agradable, sin la
bida, reducir la carga del cuidado y preve- sensación de institucionalización, ya que para
nir caídas o úlceras por presión. ellos el centro se convierte en su casa. Las con-
2. En sujetos más autónomos, la ayuda acti- sideraciones más importantes son las de priva-
va progresiva para recuperar la marcha y cidad, disponibilidad de actividades recreativas
prevenir el descondicionamiento tras un y de ocio, y un ambiente y ritmo de vida no
episodio agudo de encamamiento por en- restrictivo y adecuado a su situación. Fomen-
tar la relación de los profesionales con los resi- siderando que las aparentemente pequeñas de-
182
dentes y su familia es de gran importancia. Los cisiones (p. ej., colocación de absorbentes, uso
propios ancianos deberían tener opinión y un de sedantes, cambios de dieta) son con frecuen-
papel activo en decisiones sobre los servicios. cia la clave de la calidad del proceso asisten-
cial. Sobre la base de una propuesta sensata, en
la mayoría de los casos lo acertado de una de-
LA NECESIDAD DE AFRONTAR cisión dependerá del «para qué», del «cómo» y
CONFLICTOS BIOÉTICOS del «por quién». Tras muchos años de expe-
Y DE TOMAR CONTINUAMENTE riencia expresamos nuestro deseo personal:
DECISIONES COMPLEJAS «ante decisiones complejas lo mejor es estar en
manos de un buen equipo».
Desde antes del ingreso pueden surgir dis-
tintos dilemas de índole ética (tabla 16-4). El
centro debe estar preparado para afrontarlos. ORGANIZACIÓN DEL CENTRO
La mayoría puede resolverse con adecuadas EN UNIDADES
políticas, protocolos y procedimientos de cali-
dad asistencial. La existencia de una población heterogénea
La «toma de decisiones» deberá verse como obliga a organizar áreas con grupos de residen-
un continuo a lo largo de todo el proceso, con- tes más homogéneos (p. ej., según capacidad
Tabla 16-4. Problemas éticos en torno a los centros de cuidados continuados
Antes del ingreso En el momento del ingreso Durante el ingreso
1. La decisión inadecuada de 1. La aceptación por centros 1. La falta de respeto a la autonomía

institucionalización: que no pueden satisfacer las y deseos y decisiones del residente
a) Sin aceptación por la per- necesidades de la persona (el 2. Imposición de normas y cuida-
sona conflicto de los intereses eco- dos no deseados
b) Sin una adecuada valora- nómicos de la empresa con el 3. El abuso y trato desconsiderado
ción previa ni una opor- bienestar de la persona) en el cuidado
tunidad razonable de re- 4. Indefensión ante limitaciones, en
habilitación especial las relativas a activida-
2. Las limitaciones económicas a des cotidianas y el autocuidado
la hora de seleccionar centros 5. La desatención ante quejas
de calidad (el conflicto entre 6. El uso de restricciones físicas y
los intereses económicos de sedantes
la persona/familia y el deseo 7. La información de la verdad
de recibir una adecuada asis- 8. El consentimiento informado
tencia) 9. Decidir sobre la capacidad para
3. Las responsabilidades de la tomar decisiones
administración con su políti- 10. Las instrucciones por anticipado
ca de conciertos, regulación y sobre la intensidad y lugar del
control de calidad de los cen- tratamiento
tros 11. La valoración del balance entre
4. La decisión «justa» a la hora beneficio y riesgo de procedi-
de conceder una plaza mientos diagnósticos o tera-
concertada sobre una exten- péuticos habituales (las «peque-
sa lista de espera ñas decisiones» asistenciales)
5. El marketing fraudulento 12. Decidir sobre la intensidad y el
tipo de cuidados
cognitiva, nivel de autocuidado, movilidad, co- lefónico, familia informada, forma de traslado,
183
municación, conducta), buscando también la asegurando acompañamiento, etc.).
homogeneidad de los cuidados. Esto permite
generar ambientes más adecuados, concentrar
los recursos técnicos, así como la formación es- REGISTROS, PROCEDIMIENTOS
pecífica y especialización de los propios profe- Y PROTOCOLOS DE CALIDAD
sionales. En cada centro debiera existir una
unidad, aunque pequeña, bien definida, que De forma genérica pueden definirse como
permitiera una supervisión más estrecha de los instrumentos de trabajo consensuados y acep-
residentes con enfermedades médicas agudas, tados por el equipo, y su objetivo fundamental
así como de las personas recientemente ingre- es satisfacer las necesidades más comunes de
sadas hasta su ubicación definitiva. las personas ingresadas en CCC de una forma
sistematizada y estructurada, evitando la varia-
bilidad entre profesionales, pero sin impedir la
COORDINACIÓN CON OTROS necesaria individualización en cada residente
ÁMBITOS ASISTENCIALES (tabla 16-5). Además, son útiles como base
para establecer estándares de la práctica que
Debe procurarse la coordinación con los pueden mejorar la atención.
servicios sociales y sanitarios, uno de los aspec- Su utilidad y aplicabilidad está íntimamente
tos donde más dificultades suelen encontrarse. relacionada con la elaboración por el propio
En el caso de plazas concertadas es elemental equipo, mejor conocedor de la realidad del me-
que se asegure una adecuada valoración de la dio, pudiendo contar para ello con el asesora-
persona antes del ingreso, que se haya refle- miento de expertos. Lamentablemente, es fre-
xionado sobre la idoneidad de la decisión, y cuente que se elaboren en exclusiva por perso-
que se ajuste bien su perfil a la cartera de servi- nal directivo, supuestos expertos en calidad o
cios del centro. La relación con atención pri- personas ajenas al equipo, convirtiéndolos en
maria es complicada. La definición de respon- «material de archivo» cuya única utilidad es ge-
sabilidades por las autoridades debería con- nerar una falsa apariencia de calidad ante audi-
templar la idea de complejidad asistencial de torías externas.
los centros tantas veces repetida en este texto. Para elaborar estos instrumentos conviene
A los médicos se les debería facilitar la pres- programar dentro del centro una reunión espe-
cripción de medicamentos con recetas del siste- cífica del equipo con una periodicidad estable-
ma público, pues no hay evidencias de que la cida. Cada centro deberá nombrar un coordi-
prescripción sea peor que en otros ámbitos. Lo nador de la reunión, que será el responsable
mismo sucede con la solicitud de exploracio- de seleccionar los aspectos que se van a tratar,
nes complementarias o derivaciones a especia- convocar a los profesionales indicados, nom-
listas. brar al «propietario», coordinar las reuniones,
Con el hospital general y especialistas mé- promover un formato homogéneo, recoger las
dicos suele haber dificultades en la coordina- firmas de aprobación, asegurar una adecuada
ción de ingresos y altas (p. ej., sin previo aviso difusión (incluyendo a cada profesional que se
y con informes insuficientes) y a la hora de re- incorpora de nuevo al centro) y gestionar el ar-
solver los problemas complejos de residentes chivo de la documentación.
en consultas u hospitalizados. En este sentido,
debería tomarse como ejemplo las experiencias
desarrolladas por algunos servicios de geria- PROBLEMAS
tría (v. cap. 10). Por parte del centro ha de exis-
tir una política de derivación al hospital que in- Son varios los problemas asistenciales que
cluya los criterios y la forma en que debe reali- con frecuencia comparten estos centros y que
zarse (p. ej., informe completo, previo aviso te- merece la pena comentar:
184 Tabla 16-5. Aspectos o áreas que deben abordar las políticas, registros, protocolos o procedimientos
de calidad en centros de cuidados continuados. Ejemplos de indicadores de calidad derivados
Dominio Aspectos que deben abordar Indicador de calidad
Ingreso Valoración multidisciplinaria en el mo- Existencia de informe multidimensional

mento del ingreso Justificación y aceptación firmada del ingreso
Adecuación del ingreso por el médico
Altas y traslados Organización del alta o traslado de resi- Existencia de informe

dentes
Equipo Definición de las funciones de cada Funciones escritas y aprobadas

miembro, incluida la dirección del Existencia de un calendario de reuniones, con-
centro trol del cumplimiento
Reuniones (objetivos)
Situación Medidas para promover, mantener y Incidencia de deterioro funcional

funcional potenciar la independencia Prevalencia de incapacidad (niveles)
Físico Valoración de la movilidad y del poten- Incidencia de deterioro en la marcha

cial rehabilitador Prevalencia de residentes con rehabilitación
Rehabilitación de mantenimiento y res- restauradora y de mantenimiento
tauradora Prevalencia de empleo de ayudas
Programas de atención al inmovilizado Incidencia y prevalencia de residentes enca-
mados
Incidencia de contracturas
Accidentes Caídas Incidencia de caídas, lesiones y fracturas (ca-

dera)
Cognitivo Abordaje del delirium Valoración sistemática del estado cognitivo

Estudio del deterioro en todos los residentes (cumplimiento)
Estadiaje de la demencia Incidencia de delirium
Empleo de escalas Prevalencia de deterioro cognitivo
Estimulación cognitiva Sesiones de estimulación cognitiva
Conducta Comunicación con sujetos con de- Prevalencia de conductas disruptivas

mencia Prevalencia de uso de antipsicóticos y sedantes
Conductas disruptivas Prevalencia de uso de restricciones físicas (tipos)
Uso de antipsicóticos
Uso de restricciones físicas
Ánimo Valoración del estado afectivo Valoración sistemática del estado anímico en
Detección y tratamiento de la depresión todos los residentes (cumplimiento)
Prevalencia de síntomas de depresión con o
sin tratamiento
Sueño Ambiente nocturno Prevalencia de uso de hipnóticos prescritos o

Organización del descanso si precisa mayor de dos veces en la última
Abordaje no farmacológico y con hip- semana
nóticos del sueño Prevalencia de uso de cualquier benzodiaze-
pina de vida media larga
Continúa
Tabla 16-5. Aspectos o áreas que deben abordar las políticas, registros, protocolos o procedimientos 185
de calidad en centros de cuidados continuados. Ejemplos de indicadores de calidad derivados (cont.)
Dominio Aspectos que deben abordar Indicador de calidad
Alimentación Política de dietas e hidratación Incidencia de deshidratación

y nutrición Valoración y cuidado dental Incidencia y prevalencia de pérdida de peso
Detección, valoración y tratamiento de Prevalencia de adoncia sin prótesis dental
la desnutrición Incidencia y prevalencia de sonda nasogástri-
Fluidoterapia intravenosa ca y ostomías
Abordaje de la disfagia Incidencia de broncoaspiraciones graves
Incidencia de empleo de fluidoterapia intrave-
nosa
Continencia Programa de micción o evacuación Prevalencia de incontinencia urinaria y fecal

programada y estimulada Prevalencia de incontinencia urinaria y fecal
Empleo de absorbentes ocasional sin plan de micción o evacuación
Empleo de catéteres Prevalencia de uso de absorbentes
Prevalencia de catéteres vesicales
Estreñimiento Monitorización y control del estreñi- Prevalencia de empleo de laxantes

miento (uso de laxantes y enemas) Incidencia de impactación fecal
Función sensorial Valoración sistemática de la visión y au- Prevalencia de falta de acción correctora para
y comunicación dición problemas sensoriales
Empleo de ayudas técnicas
Ambiente Promoción de un ambiente funcional, Prevalencia de ambientes ruidosos

seguro, promotor del bienestar e Prevalencia de riesgos ambientales
interacción Prevalencia de ausencia de adaptaciones en
Adaptaciones espacios privados y comunes
Ocupación Política de ocupación, ocio, salidas al Prevalencia de poca o ninguna actividad

y relación exterior, visitas familiares
Abordaje clínico Optimizar el uso de fármacos Prevalencia de polifarmacia

Abordaje del dolor Prevalencia de dolor sin o con analgésicos
Control de infección y uso de antibióticos Incidencia de infecciones
Incidencia de uso de antibióticos y antisépti-
cos
Integridad Prevención y cuidados de las úlceras Incidencia y prevalencia de úlceras por pre-
de la piel por presión sión en estadios 1-4
1. La falta de reconocimiento del lugar que quetándolos de centros de «cuidados míni-

ocupan como centros sanitarios para la mos», cuando en realidad han de conside-
asistencia de personas incapacitadas. rarse de cuidados máximos.
2. La falta de consideración por profesiona- 3. La falta de respuesta de las administracio-
les de otros ámbitos hacia los cuidados nes públicas ante las necesidades de asis-
que en ellos se prestan y la compleja y cos- tencia sanitaria.
tosa labor que se realiza. Pese a la intensi- 4. Las visiones prejuiciosas, promovidas des-
dad de los cuidados, muchos siguen eti- de la prensa sensacionalista, al resaltar su
mal funcionamiento, olvidando que el cos y privados una mayor seriedad y

186
problema de la inadecuada atención a los respeto en sus planteamientos, así como
ancianos también es responsabilidad de un reconocimiento de la altísima com-
otros ámbitos asistenciales, como los plejidad organizativa y asistencial de es-
hospitales. tos centros.
5. La escasa preocupación por la necesidad
de cualificación de los técnicos y la falta Puesto que las personas institucionalizadas
de recursos económicos para contratar deben gozar de un bienestar físico, psicológi-
profesionales y gestores con formación co y social, y unos cuidados de salud simila-
específica. res a los que normalmente se dan en su comu-
6. El escaso número de profesionales con nidad, se debe estimular a los estados a que
suficiente formación en geriatría y psico- definan los criterios mínimos que aseguren la
geriatría y expertos en incapacidad y cui- calidad de la asistencia institucional. En Esta-
dados de larga estancia disponibles para dos Unidos, el decreto OBRA (Omnibus Re-
trabajar en estos centros. conciliation Act), aprobado por el gobierno
7. La insuficiente formación y escaso currí- federal en 1987, establece estas normas míni-
culum profesional de muchos gestores y mas.
directivos.
8. El insuficiente personal auxiliar disponi-
ble. Bibliografía
9. La falta de coordinación y comunicación
con otros ámbitos asistenciales sanita- Evans T. New HCFA drug-prescribing criteria for nur-
rios, que afecta tanto a la calidad como a sing homes and suggested alternative prescribing to
la continuidad de los cuidados. avoid care deficiencies. Ann Long Term Care.
10. Las elevadas tarifas, necesarias para ase- 2000;8:58-62.
gurar una adecuada calidad asistencial, Fries BE, Hawes C, Morris JN, et al. Effect of the Na-
pero que sobrepasan las posibilidades de tional Resident Assessment Instrument in selected
health conditions and problems. J Am Geriatr Soc.
un gran número de familias. 1997;45:994-1001.
11. El distanciamiento de los núcleos urba- Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO).
nos, convirtiéndose en pequeños guetos. Guía 2004. Residencias para mayores en España.
12. El infrecuente trabajo en equipo. Madrid: Ministerio de Trabajo y Servicios Sociales;
13. El predomino de la preocupación de fa- 2004.
miliares y gestores por las instalaciones Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO).
Informe 2004. Las personas mayores en España.
en detrimento de otros aspectos. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales;
14. A pesar de que en los últimos años ha au- 2004. www.imsersomayores.csic.es
mentado el número de centros de moder- Kane RA, Kane RL, editores. Assessing the elderly: a
no diseño, confortables y bien dotados, practical guide to measurement. Lexington MA: Le-
bien de nueva creación o reformados, no xington Books; 1981.
puede ocultarse la existencia de plazas Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, editores. Essentials
of Clinical Geriatrics. 2.a ed. Nueva York: McGraw
residenciales, públicas y privadas, en las
Hill; 1994.
que no se alcanzan las condiciones míni- Kuypers JA, Bengston VL. Social breakdown and com-
mas para una vivienda digna. petence: a model of normal aging. Human Deve-
15. Sigue predominando la visión simplis- lopment. 1973;16:181-201.
ta por parte de familiares, gestores de Morris JN, Hawes C, Fries BE, et al. Designing the na-
centros, profesionales del ámbito sani- tional resident assessment instrument for nursing ho-
mes. Gerontologist. 1990;30:29-302.
tario o social, y la propia administra-
Ouslander JG, Osterweil D, Morley J, editores. Medi-
ción de que se trata de «lugares donde cal Care in the Nursing Home. Nueva York:
se alojan ancianos que lo que precisan McGraw Hill; 1997.
es cariño». Cabe pedir a gestores públi- Rockwood K, Stolee P, McDowell I. Factors associated
with institutionalization of older people in Canada: for the Elderly -How and When to Use Them. En:
Testing a multifactorial definition of frailty. J Am Primary Care of the Elderly. A Practical Approach. 187
Geriatr Soc. 1996;44:578-82. Bristol: The Bath Press; 1987. p. 159-84.
Spillman BC, Lubitz J. New estimates of lifetime nur- Woodhouse KW. A Geriatrician. Lancet. 1989;i:546.
sing home use: have patterns of use changed? Med Zimmerman DR, Karon SL, Arling G, et al. Develop-
Care. 2002;40:965-75. ment and testing of nursing home quality indicators.
Williamson J, Smith RG, Burley LE, editores. Services Health Care Financing Review. 1995;16:107-27.
ANEXO 16-1. Hoja de valoración de enfermería

188
Valoración geriátrica de enfermería
Nombre: ............................................................................................... Fecha: .......... / ............................ / ..................

.................................................................................................................. Unidad: .........................................................
PA: .......... / ..........; Maniobra hipoTA ortostática: PA decúbito o sentado: .......... / .........., sentado / de pie: .......... / ..........;
Peso: .......... kg (peso previo: fecha = ........ / ................ / ........; peso = .......... kg) Pérdida en los últimos 6 meses: ................
Comunicación:
☺
?
D䡬 ¡Hola!
Visión: 䡬 Gafas: Cerca 䡬 Lejos 䡬 Audición: 䡬 Audífono: I 䡬 Expresión verbal: 䡬 Comprensión: 䡬
Cognitivo (Pfeiffer): Analfabeto: .......... Saber leer/escribir: .......... Graduado escolar: .......... > graduado escolar: ..........
¿Qué día es hoy?: Día ........ mes ................ año ............ 䡬 ¿Qué día de la semana es hoy?: .......................................................... 䡬
¿Cómo se llama esta unidad o centro? ....................................................................................................................................................... 䡬
¿Cuál es la dirección de su casa o de este centro? ................................................................................................................................. 䡬
¿Cuántos años tiene?: ........ 䡬 ¿En qué fecha nació?: Día ........ mes ................ año ............ 䡬
¿Cómo se llama el rey que tenemos ahora en España?: ................................................................................................................. 䡬
¿Quién mandaba en España antes del rey actual?: ............................................................................................................................. 䡬
¿Cómo se llamaba su madre?: ¿Si a 20 le quitamos 3 quedan ......., y si quitamos 3 ........, y 3 ........, y 3 ........, y 3 ........? 䡬
Puntuación total corregida: ..........
Situación social: Estado civil: 䡬 N.o hijos: 䡬 N.o hijos en mismo municipio: 䡬 Si hay cambio, lugar de origen: ...........
Convivencia en casa: .......................... N.o piso: ... A 䡬 Visitas familia en último mes: ..........................
Estado de ánimo - Sueño - Conducta: Especificar: ..............................

......................................................
☺ ......................................................
Ánimo 䡬 Sueño 䡬䡬䡬䡬䡬 Conducta 䡬䡬䡬䡬䡬䡬䡬 ......................................................
Deambulación
CFD 䡬 Dentro del hospital 䡬 Exterior 䡬 Uso escaleras 䡬 Ascensor 䡬 Estabilidad N.o caídas en últimos 3 meses
Descripción de la última caída:
Ayudas técnicas: 䡬䡬䡬䡬䡬 .................................................................
Movilidad - transferencias: .................................................................
.................................................................
Cama 䡬 Sentarse 䡬 Cama-sillón 䡬 De pie-sillón 䡬 WC 䡬 Ducha 䡬
Continencia 䡬 Escala Continencia

Eliminación - Esfínteres: Estreñimiento 䡬 urinaria 䡬 Sandvick 䡬 fecal
Retrete 䡬 Urgencia 䡬 Nicturia 䡬 Chorro 䡬䡬
Orinal, bacinilla 䡬 Con estrés 䡬 Disuria 䡬䡬
Utiliza: Trona 䡬 Laxantes 䡬 No sensación 䡬 Dificultad 䡬
Absorbentes día 䡬 Enemas 䡬 No le da 䡬 Plaquiuria 䡬
noche 䡬 tiempo
Alimentación: Ingesta diaria 䡬 Independencia 䡬 Prótesis sup. 䡬 inferior 䡬 Disfagia líquidos 䡬 sólidos 䡬
Dieta: .......................................................................................................................................................................
Continúa
ANEXO 16-1. Hoja de valoración de enfermería (cont.)

189
Integridad de la piel:
Úlcera por presión (UP)
Dolor (D) 䡬
Disnea 䡬 Pies y uñas: ....................................................................................................................

Especificar: ........................... ...............................................................................................................................................
Autocuidado (Índice de Barthel): Baño 䡬 Arreglo/aseo personal 䡬 Vestido 䡬 I. Barthel-Puntuación total .......䡬
Actividades instrumentales: Teléfono 䡬 Medios de transporte 䡬 Medicación 䡬 I. Lawton-Ptos 䡬
Profesión: ........................... Confesión religiosa: ........................... Practicante: ........................... Aficiones: ...........................
..........................................................................................................................................................................................................................................
CLAVES:
Visión: referido a visión con los dos ojos y con gafas si las precisa; B= buena (sin dificultad para leer el periódico,
identificar objetos, reconocer gente), R= regular (ligera o moderada dificultad), M= mala (gran dificultad), C= ciego
o casi ciego
Gafas: especificar en cerca y lejos: SB= sí las utiliza y están en buen estado, SN= sí, pero no las utiliza, SM= sí tie-
nen pero en mal estado, N= no tiene gafas
Audición: referido a la audición con los dos oído:; B= buena (sin dificultad para escuchar una conversación nor-
mal), R= regular (ligera o moderada dificultad), M= mala (gran dificultad), S= sordo o casi sordo
Audífono: especificar en qué oído con las siguientes claves: SB= sí, lo utiliza y está en buen estado, SN= sí, pero
no lo utiliza, SM= sí tienen pero en mal estado, N= no tiene
Expresión verbal: B= se puede expresar sin dificultad, R= lenguaje pobre o con ligera-moderada dificultad para
expresarse o comprenderle, M= gran dificultad, MM= no habla o imposible entenderle
Comprensión verbal: B= comprende sin ninguna dificultad; R= ligera-moderada dificultad, puede comprender
mensajes sencillos; M= gran dificultad, como mucho atiende al llamarle por su nombre; MM= no comprende nada
Pfeiffer: escribir la respuesta dada por el paciente en preguntas en las que existan puntos suspensivos. B= respues-
ta correcta, M= respuesta incorrecta. Sumar el total de errores. En puntuación total corregida hacer constar un error
menos si el nivel educativo es graduado escolar o inferior, y un error más si el nivel es superior
Grupo terapéutico: en el caso de estar incluido en un grupo de OR, especificar en cuál de ellos
Estado civil: C= casado; V= viudo; S= soltero; D= divorciado o separado. N.o de hijos: siempre referido a los vivos
Convivencia: no preguntar en pacientes ya institucionalizados. Describir con quién conviven. N.o piso: no pregun-
tar en pacientes ya institucionalizados. A: no preguntar en pacientes ya institucionalizados: presencia de ascensor
en su domicilio. Especificar simplemente sí o no. N.o visitas familiares en últimos 3 meses: sólo en enfermos ins-
titucionalizados previamente.
Ánimo: se refiere a su estado de ánimo habitual, no necesariamente en el momento de la valoración. E= eutími-
co, T= triste, MT= muy triste, M= maníaco o hipomaníaco
Sueño: indicar si duerme bien (B= 6 o más horas), variablemente (R), mal (M), o muy mal (MM) por la noche.
Indicar si tiene somnolencia diurna: no (N), sólo a primera hora de la mañana (M), tarde (T), todo el día (D).
Agitado o grita por la noche: no (N), a veces (R), casi todas o todas las noches (T). Se levanta por la noche: no
(N), a veces (R), casi todas o todas las noches (T). Toma hipnóticos o sedantes: No (N), A veces (R), Casi todas o to-
das las noches (T)
Conducta: señalar con una cruz si tiene una conducta o está tranquilo, es amigable o cariñoso, muy pasi-
vo-sin interés-apático, agresiva físicamente, agresivo verbalmente o grita, vagabundea, delirios o aluci-
naciones (especificar aquí)
Deambulación: CFD= categoría funcional de deambulación. Indicar si sale fuera de la unidad dentro del hospital
o al exterior precisando: N (nunca); sí, pero acompañado por precisar ayuda física (AF); sí pero acompañado por
precisar supervisión (AS); I (completamente independiente, solo). Precisar si utiliza escaleras: N (no); sí de forma
completamente independiente (I), sí, pero con supervisión (S); sí, pero con ayuda física de una persona (A). Precisar
si utiliza el ascensor: N (no), sí de forma completamente independiente (I); sí, pero con supervisión (S); sí, pero con
ayuda física de una persona (A). Estabilidad: indicar si la marcha es completamente estable (E), ligeramente inesta-
ble o algo torpe (LI), o muy inestable o con enorme torpeza (MI)
Continúa
ANEXO 16-1. Hoja de valoración de enfermería (cont.)

190
Uso de ayudas técnicas: simplemente especificar las que utiliza marcando B o M si están en buen o mal estado y
A o I si están bien o inadecuadamente adaptadas
Movilidad y transferencias: indicar el nivel de independencia en cada una de las transferencias indicadas: I (com-
pleta independencia), S (precisa supervisión), AMI (ayuda mínima), AMM (ayuda moderada-grande), AT (ayuda
total)
Eliminación-Esfínteres: marcar simplemente con sí o no las ayudas que utiliza. Escala Sandvick: especificar seve-
ridad en función de frecuencia e intensidad
Estreñimiento: indicar N (no tiene), L (ocasional o leve), M (frecuente con deposiciones dolorosas), grave (transcu-
rren con frecuencia muchos días sin hacer deposición), G (precisa con frecuencia enemas o desimpactaciones
manuales). Laxantes: marcar sí (si usa laxantes en la actualidad al menos 2 días/semana). Enemas: indicar el núme-
ro en el último mes
Continencia urinaria: especificar para el día y la noche si tiene continencia completa (C), incontinencia leve (IUL),
moderada (IUM) o severa (IUS). Señalar simplemente sí o no ante la presencia de los siguientes síntomas: urgencia
(los episodios de pérdida de orina se preceden de sensación imperiosa de orinar-no puede esperar más de 5 min);
estrés: se preceden de tos, estornudos, saltar, hacer esfuerzos, etc; no sensación: se orina sin darse cuenta; no le
da tiempo: por torpeza o desorientación; chorro débil, sin fuerza; nicturia: orina más de dos veces por la noche; di-
suria= tiene molestias, escozor o dolor al orinar; dificultad: tiene dificultad para comenzar a orinar; polaquiuria: ori-
na más de 7 veces al día
Continencia fecal: especificar para el día y la noche si tiene continencia completa (C), incontinencia leve (IFL), mo-
derada (IFM) o severa (IFS)
Alimentación: indicar si diariamente come excesivamente (E), normal-suficiente (N), poco (P), o muy poco-con
gran problema para ingerir pequeñas cantidades (MP). Especificar el nivel de independencia especificado en el Bar-
thel (0, 2, 5, 8 o 10). Señalar simplemente sí o no a las cuestiones sobre uso de prótesis o presencia de disfagia.
Señalar el tipo de dieta que sigue
Úlceras por presión: colocar la abreviatura UP en los lugares donde hay, señalando estadio y grado, así como ta-
maño y si están infectadas
Dolor: indicar con una «D» los lugares donde refiere dolor tras preguntar al paciente o la familia
Disnea: simplemente no o sí de reposo (R), mínimos (MI), moderados (MO), grandes esfuerzos (G)
Pies y uñas: describir brevemente la presencia de lesiones, deformaciones, callosidades, etc.
Autocuidado: especificar la puntuación total del índice de Barthel modificado por Shah, así como las subpuntua-
ciones en los ítems referidos. Actividades instrumentales de la vida diaria: especificar la puntuación total del
Lawton y si según esta escala es independiente en los subítems especificados. Actividades avanzadas de la
vida diaria: especificar confesión religiosa, si es practicante (simplemente sí o no), y describir aficiones
ANEXO 16-2. Guía para una valoración programada en centros de cuidados continuados
191
Valoración geriátrica Fecha: .......... / ..................... / .............. Fecha ingreso: .......... / ..................... / ..............
programada Nombre: ...................................................................................................................................
(Revisar anotaciones en la historia médica y de enfermería, registros especiales, nuevas analíticas y estudios comple-
mentarios, informes de otros profesionales u hospitales, hojas de tratamiento y cuidados, etc.)
A. Situación funcional:
Autocuidado: I Barthel: al ingreso: /100, previo: /100 (fecha: ......./ ......./ .......), actual = /100; Comentar evolución:
Comentarios sobre baño:
Comentarios sobre aseo:
Comentarios sobre vestido:
Comentarios sobre la alimentación:
Comentarios sobre ir al retrete:
Índice de Lawton: /8. Comentar la evolución:
B. Relaciones sociales: L. Alimentación/nutrición:
Visitas de familiares: L.1. Dieta:
Salidas al exterior: L.2. Alimentación-ingestas reales (%):
C. Situación cognitiva: Describir su estado: L.3. Evolución del peso:
MEC: Previos: ....................... FAST de Reisberg: L.4. Estado nutricional:
D. Conducta (describir): M. Disfagia:
D.1. Restricciones físicas: N. Higiene de boca-dentición:
D.2. Ocupación en la unidad: Valoración por odontólogo:
D.3. Participación en grupos / T. ocupacional: Ñ. Quejas de dolor:
E. Ánimo: O. Integridad de la piel:
F. Sueño: P. Pies:
G. Agudeza auditiva: Valoración por podólogo:
G.1. Revisión de audífono: Q. Mamas en mujeres:
G.2. Otoscopia: Próstata en hombres:
H. Agudeza visual: R. Prevención tuberculosis: Mantoux:
H.1. Revisión de gafas: S. Vacunación antineumocócica (fecha):
Valoración por oftalmología: T. Dependencia económica del ingreso:
I. Comunicación: U. Situación judicial:
I.1. Valoración global: V. Capacidad para tomar decisiones/

I.2. Relación con otros residentes/profesionales: decisiones por anticipado:
J. Deambulación: X. Tratamiento y cuidados especiales actuales:
J.1. Nivel de independencia:
J.2. Uso de ayudas técnicas: Incidencias desde la última revisión:
J.3. Caídas en los últimos 3 meses:
K. Esfínteres: Exploración física:
K.1. Continencia urinaria:
K.2. Continencia fecal: Listado de problemas comentando objetivos y plan
K.3. Estreñimiento: para cada uno de ellos:
Capítulo 17 193
193
CENTROS DE DÍA
S. Martín García, N. Roldán Fernández y L.Vélez Larios
Los centros de día son un eslabón asistencial diente promoviendo su autonomía y una per-
integrado dentro del conjunto de servicios socia- manencia adecuada en su entorno habitual».
les de la comunidad, que tienen como objetivo
general facilitar la permanencia e integración
de las personas mayores en el medio comunita- FINALIDAD Y OBJETIVOS
rio. La dependencia funcional de los centros de
día es, por tanto, del ámbito social y no del sa- Los centros de día tienen como finalidades
nitario, a pesar de que sus usuarios naturales tie- principales:
nen un gran componente clínico. De hecho,
como veremos en la definición, los usuarios de 1. Mantener a la persona en su medio, retar-
los centros de día tienen como denominador co- dando su institucionalización y tratando
mún que presentan algún tipo de incapacidad de dar respuesta a las necesidades asocia-
que les dificulta la posibilidad de participación das a situaciones de dependencia por me-
social. En este sentido, el centro de día cubre dio de una atención integral, fomentando
diferentes necesidades, tales como asesoramien- la promoción social, evitando la exclusión
to, prevención, rehabilitación, orientación para y facilitando la prevención y el manteni-
la promoción de la autonomía, habilitación y miento psicofísico de los usuarios retar-
atención asistencial. dando y/o evitando la progresión de la dis-
Dentro del conjunto de centros de día, ad- capacidad.
quieren un especial interés los específicos para 2. Ofrecer apoyo y descarga a los familiares
pacientes con enfermedad de Alzheimer, de pro- y cuidadores principales.
gresivo desarrollo y a la que dedicaremos es-
pecial atención al referirnos a los planes de in- La atención en este tipo de servicios se fun-
tervención individualizada. damenta en la intervención integral física y psi-
cosocial, mediante terapias de estimulación fí-
sica, cognitiva y social (fisioterapia, terapia
DEFINICIÓN ocupacional, control clínico, apoyo social y
emocional a familiares, etc.).
De las múltiples definiciones que aparecen Los objetivos generales de intervención se pue-
en la literatura sobre lo que es un centro de día, den agrupar en los siguientes:
quizá la más integradora es la recogida en el
documento técnico «Centros de día para perso- 1. Proporcionar una atención sociosanitaria
nas mayores con dependencias», elaborado por que prevenga y compense la pérdida de
la Consejería de Servicios Sociales del Princi- autonomía personal.
pado de Asturias (2000) «centro socioterapéuti- 2. Mejorar las condiciones de atención en si-
co y de apoyo a la familia que durante el día tuaciones precarias.
presta atención a las necesidades básicas, tera- 3. Facilitar la permanencia de los mayores
péuticas y sociales de la persona mayor depen- en su medio habitual, evitando o retrasan-
do el máximo tiempo posible su institucio- ciotemporales, la estabilidad. Necesitan

194
nalización. estar seguros de que no serán abandona-
4. Crear un ambiente próximo al familiar, dos, de que serán atendidos con dignidad,
proporcionándoles orientación y asesora- de que se escuchará sus deseos y de que
miento. hay unas estructuras materiales que les co-
5. Dotar a los cuidadores y familiares de co- bijan.
nocimientos y habilidades que contribu- 3. Necesidad de consideración y estima,
yan a mejorar la calidad de los cuidados cuya satisfacción se logra manteniendo el
prestados a su familiar. respeto y la influencia, dejándoles expre-
6. Desarrollar habilidades que permitan re- sar qué tipo de ayudas necesitan, manifes-
ducir el estrés, así como mejorar el estado tándoles cuanto sabemos o recordamos de
psicofísico de los cuidadores. positivo sobre ellos y sobre sus valores, re-
7. Prevenir el deterioro sociofamiliar propor- cordando junto a ellos los momentos des-
cionando apoyo asistencial dirigido a evi- tacados de su vida y las características que
tar los conflictos que produce el esfuerzo más hemos apreciado.
del cuidado de la persona mayor en situa- 4. Necesidad de amor y pertenencia, que es
ción de dependencia en su entorno. saciada facilitando y manteniendo las re-
8. Favorecer la integración de grupos de per- laciones afectivas con la familia y las
sonas que, por su situación de dependen- amistades que se poseen, así como favo-
cia, presentan dificultades para disfrutar reciendo la creación de nuevas relaciones
de actividades comunitarias. afectivas y de camaradería con los compa-
9. Ofrecer a la comunidad la posibilidad de ñeros del centro.
participar en las actividades con personas 5. Necesidad de autorrealización, que no
mayores favoreciendo la participación co- siempre podrán satisfacer con la actividad,
munitaria e intergeneracional. pero sí con el descubrimiento de valores.
Para cumplir sus objetivos, es esencial que

NECESIDADES los centros de día dispongan tanto de espacios
DE LOS USUARIOS e infraestructura adecuada como de plantilla su-
ficiente y entrenada capaz de atender las nece-
Los usuarios de los centros de día constituyen sidades de los usuarios. Obviamente, será fun-
un colectivo heterogéneo. Incluso las necesida- damental diseñar un plan de intervención indivi-
des de un mismo usuario son variables en el dualizado de forma que todas las actuaciones
tiempo, en relación con la evolución de su situa- que con el anciano se realicen, estén encamina-
ción funcional, estado psíquico o cambios en el das a la mejora de la autosuficiencia personal
soporte social. En todo caso, hay una serie de ne- y, en definitiva, de su calidad de vida.
cesidades básicas que deben ser cubiertas para lo- A estos tres apartados dedicaremos las si-
grar el desarrollo digno y completo del ser huma- guientes líneas de este capítulo.
no. Entre estas necesidades encontramos:
1. Necesidades fisiológicas: de ellas depen- ESPACIOS Y EQUIPAMIENTO

derán también el estado funcional, la cog-
nición, el ánimo, la conducta, la capaci- Es recomendable que un centro de día cuen-
dad física, el bienestar, etc. Es preciso este como mínimo con los siguientes espacios:
tar atentos a aspectos tales como la ali-
mentación, el descanso nocturno, el repo- 1. Zona de recepción
so, la higiene, etc. 2. Cocina y comedor.
2. Necesidad de seguridad: la satisfacen el 3. Espacio dedicado al reposo.
orden, el dominio de las referencias espa- 4. Baños y aseos accesibles.
Capítulo 17. Centros de día
5. Salas polivalentes: mínimo de dos espa- EQUIPO INTERDISCIPLINARIO 195

cios a ser posible en continuidad espacial,
para el desarrollo de los programas de in- El equipo profesional del centro de día pue-
tervención con el objetivo de trabajar, de estar compuesto por las siguientes figuras
cuando así se requiera, con grupos peque- profesionales, cada uno de ellos con las funcio-
ños diferenciados. nes que se especifican:
6. Sala de terapia física.
7. Tres despachos polivalentes de uso profe- 1. Trabajador social:
sional para el equipo multidisciplinario, a) Con frecuencia responsable de la co-
desarrollo de reuniones y archivo de ex- ordinación/dirección del centro, pla-
pedientes individuales. nificación, organización y supervi-
8. Vestuarios y aseos para los trabajadores. sión de actividades mediante reunio-
9. Dependencia para el almacenamiento de nes periódicas con el equipo multidis-
material desechable. ciplinario.
b) Apertura de expedientes, informes y
Además, el ambiente físico debe ser: seguimiento de casos aplicando nor-
mas de protección de datos y velando
1. Orientador: debe aportar referencia a las por el cumplimiento de las normas de
personas con deterioro cognitivo que les seguridad.
ayuden a orientarse en el tiempo y el espa- c) Valoración social inicial y semestral
cio. de los usuarios.
2. Seguro: sin elementos arquitectónicos pe- d) Participación en el diseño y desarro-
ligrosos. llo de los planes de intervención.
3. Agradable: mediante una decoración cáli- e) Organización del servicio de orienta-
da y confortable. ción a las familias.
4. Estimulador: evitando el exceso o el defec- f) Supervisión de los grupos familiares
to de estimulación sensorial. (si existen).
g) Colaboración en los grupos psicoedu-
El equipamiento debe estar adaptado a las ne- cativos para familias.
cesidades del mayor y debe ser seguro: 2. Fisioterapeuta:
a) Valoración individual inicial y semes-

1. Sala de reposo con sillones o butacas có- tral de la situación física del usuario.
modas (con reposapiés). Puede incluir me- b) Establecimiento y seguimiento de los
dios audiovisuales para el entretenimiento objetivos de actuación individualiza-
de los usuarios. dos.
2. Comedor con suficiente número de mesas c) Desarrollo de los tratamientos y téc-
y sillas para todos los usuarios, menaje nicas rehabilitadoras.
adecuado y ayudas técnicas para aquellos d) Participación en el equipo multidisci-
que lo necesiten. plinario del centro.
3. Salas polivalentes para efectuar lo progra- e) Mantenimiento del equipamiento de
mas de intervención, dotadas de mesas fisioterapia.
modulares que permitan variar el tamaño 3. Terapeuta ocupacional:
del grupo en función de las actividades a a) Valoración inicial y semestral de los
desarrollar. Mobiliario movible para acti- usuarios.
vidades que requieran espacios libres. b) Participación en diseño y desarrollo
4. Los baños y aseos deben tener el espacio, de los planes de intervención indivi-
las adaptaciones y las ayudas técnicas ne- duales.
cesarias para el uso de personas con dis- c) Responsabilidad de las terapias fun-
capacidad física. cionales y socializadoras.
d) Asesoramiento a las familias sobre ayu- b) Participación en los planes individua-

196
das técnicas en el hogar del usuario. lizados de intervención.
e) Colaboración en los grupos psico- c) Seguimiento continuado de los asis-
educativos para familias (si existen). tentes.
4. Personal de enfermería: d) Aseo e higiene personal.
a) Valoración inicial de los usuarios. e) Apoyo en las actividades sociales, de
b) Participación en diseño y desarrollo fisioterapia y terapia ocupacional.
de los planes de intervención indivi- f) Asistencia al anciano, durante la es-
duales. tancia en el centro, en las actividades
c) Seguimiento del estado de salud de básicas de la vida diaria y moviliza-
los usuarios. ción de aquellos que lo precisen.
d) Colaboración en los programas de g) Colaboración en los grupos psicoedu-
promoción de la salud. cativos para familias (si existen).
e) Colaboración en los grupos psico- 8. Conductor:
educativos para familias (si existen). a) Conducción del vehículo adaptado des-
f) Coordinación con los recursos sani- tinado al servicio de transporte y cola-
tarios de la zona. boración en la elaboración de las rutas.
g) Administración de medicamentos b) Mantenimiento del vehículo, custo-
según prescripciones facultativas. dia de la documentación del mismo
h) Registro de peso, constantes vitales y y control de los elementos de seguri-
situación nutricional del usuario. dad y confortabilidad.
5. Médico: c) Comunicación de incidencias.
a) Valoración inicial de la situación sa- 9. Auxiliar acompañante de ruta:
nitaria del anciano. a) Acompañamiento al paciente en los
b) Participación en el diseño y desarro- desplazamientos del domicilio al
llo de los planes de intervención in- vehículo y del vehículo al centro, y vi-
dividualizados. ceversa.
c) Seguimiento periódico de los usuarios. b) Colaboración en la elaboración de las
d) Programas de promoción de la salud. rutas.
e) Colaboración en los grupos psico- c) Responsabilidad de la seguridad del
educativos para familias (si existen). usuario durante el trayecto.
f) Coordinación con los recursos sani- d) Asistencia al usuario que lo requiera
tarios de la zona. durante el trayecto.
g) Establecimiento de dietas y control e) Apoyo en movilizaciones y transfe-
de las necesidades nutricionales. rencias.
6. Psicólogo:
a) Valoración inicial y semestral de los Es evidente que, dada la multiplicidad y
usuarios. complejidad que conlleva el proceso asistencial
b) Participación en diseño y desarrollo en un centro de día, es obligado contar con un
de los planes de intervención programa específico de formación continuada y espe-
c) Terapias cognitivas y psicoafectivas. cializada del personal que desarrolle su labor
d) Diseño y ejecución de programas de profesional en este ámbito y también de los
rehabilitación cognitiva. cuidadores principales de estas personas.
e) Responsable de los grupos psicoedu-
cativos para familias (si existen).
7. Auxiliar de enfermería, auxiliar de clínica SERVICIOS OFRECIDOS
o gerocultor:
a) Participación en la valoración inicial En los centros de día para mayores depen-
y semestral por áreas de los usuarios. dientes se prestan diferentes servicios que pue-
den ser agrupados en dos categorías funda- Programas de intervención 197

mentales: individualizada
1. Servicios asistenciales: La evidencia sobre la ausencia de tratamien-
a) Atención social tanto a los usuarios to curativo para la demencia tipo Alzheimer y
del centro como a sus familiares. la demostración de la utilidad de las activida-
b) Atención e intervención psicológica. des de estimulación en el enlentecimiento del
c) Fisioterapia. progresivo deterioro de los pacientes, justifican
d) Terapia ocupacional. la vital importancia de la definición, planifica-
e) Cuidados y vigilancia de la salud. ción, desarrollo y evaluación de programas y
f) Asistencia en las actividades básicas actividades diseñadas con ese fin. Se conside-
de la vida diaria. ran fundamentales los programas que se expli-
2. Servicios básicos: can a continuación.
a) Manutención.
b) Transporte.
c) Otros: peluquería, podología, etc. Programa de estimulación
cognitiva
Además, con el objeto de favorecer la des- Las actividades que hay que desarrollar de-
carga de cuidadores que se ocupan de sus fami- ben ser tan amplias y variadas como sean las
liares enfermos de Alzheimer durante la sema- funciones cognitivas existentes. Como base
na, desde el centro de día se ofrecen los llama- para su diseño tendremos en cuenta:
dos programas de respiro familiar, que consisten
en prestar todos los servicios mencionados, 1. Las grandes esferas cognitivas existentes,
pero durante los fines de semana. que nos permiten subdividir en diferentes
tareas el ejercicio estimulativo a realizar;
no obstante, serán de objeto de atención:
PROCESO ASISTENCIAL memoria, lenguaje, praxias, gnosias, aten-
EN LA ENFERMEDAD ción, orientación, etc.
DE ALZHEIMER 2. Variables biopsicosociales, tales como
alfabetización y nivel educativo, ocupa-
La organización del proceso asistencial en el ción anterior, preferencias y gustos, ha-

centro de día se ajusta al mapa de procesos que bilidades, grado de afectación cognitiva,
podemos ver en la figura 17-1. orgános de los sentidos, capacidad fun-
cional, etc.
3. Las capacidades residuales de cada pa-
Valoración inicial ciente, obtenidas tras analizar los resulta-
dos de las valoraciones efectuadas, que
En el contexto del plan de intervención indi- servirán de herramienta de trabajo a los
vidualizada es imprescindible una valoración in- profesionales para potenciar el resto de las
tegral inicial que establezca unos objetivos cla- funciones del usuario.
ros, determinando los diferentes programas a
los se incorporará cada usuario. Dicha valora- Programa de actividades
ción servirá de punto de partida para la decide la vida diaria
sión de intervenciones a realizar y de referencia
para el seguimiento de las mismas. La valora- Las actividades de la vida diaria se ven
ción, realizada por áreas profesionales, debe afectadas de forma grave durante el transcur-
incluir los diferentes aspectos que se recogen so de esta enfermedad. El programa deberá
en la tabla 17-1. basarse fundamentalmente en el ejercicio de
198
MAPA DE PROCESOS DE UN CENTRO DE DÍA
Solicitud de incorporación
Entrevista inicial/Valoración social

Datos para incorporación
Asistencia:
• Modalidad de transporte
• Adecuación de horarios transporte
(familia, servicio de atención
domiciliaria, etc.)
Valoración profesional de inicio

• Valoración y aplicación de escalas
de forma individualizada
• Listado de problemas/necesidades
detectadas
Establecer plan de intervención individual Proceso de adaptación
Apoyo/coordinación Asignar a programas Coordinación

con familia de intervención con recursos externos
Satisfacción:
usuario, familia y trabajadores
Realizar seguimiento y reevaluación
Figura 17-1. Procesos en un centro de día.
las actividades instrumentales y básicas man- reconocerse que para tratar a un enfermo de
tenidas. Alzheimer de forma integral no debemos olvi-
Esta práctica revertirá en la autoestima del dar lo referido al esparcimiento de la persona.
paciente, en la descarga del cuidador y en el re- Se persigue realizar una actividad claramen-
traso de las situaciones de dependencia más te lúdica, de diversión, aunque a través de ella
graves. se esté a su vez trabajando conceptos como in-
tegración, socialización, estimulación cogniti-
va y funcional, relaciones familiares. Sirvan
Programa de ocio terapéutico
como ejemplo actividades como bingo (esti-
No debe causar sorpresa hablar de ocio o mulación cognitiva, coordinación visoespacial,
animación en personas que presentan una de- psicomotricidad fina, así como del área rela-
mencia. La afectación en la capacidad de elec- cional y de integración) o los bailes (p. ej., esti-
ción suele ser la dificultad principal para llegar mulación funcional, estimulación cognitiva y
a la comprensión de este concepto, pero debe memoria a largo plazo).
Tabla 17-1. Valoraciones por áreas profesionales 199
1. Valoración médica: 4. Valoración de fisioterapia:

• Motivo de ingreso • Diagnósticos médicos que afectan a la realiza-
• Antecedentes médicos ción de fisioterapia
• Comorbilidad • Valoración funcional. Niveles de movilidad
• Historia de vacunaciones • Riesgo de caídas
• Alergias a medicamentos, alimentos, etc. • Valoración de marcha y equilibrio
• Exploración clínica completa • Valoración del instrumento de ayuda para la
• Tratamiento farmacológico en el momento del marcha
ingreso
• Valoración de riesgo o existencia de incontinen-
cia urinaria y fecal
• Valoración de riesgo o existencia de estreñimiento
• Valoración de riesgo o existencia de insomnio
• Valoración de riesgo o existencia de inmovilismo
• Valoración de riesgo o antecedentes de caídas
• Valoración de riesgo o existencia de úlceras por
presión
2. Valoración de enfermería: 5. Valoración psicológica:

• Antecedentes o existencia de hábitos tóxicos • Valoración de deterioro cognitivo, gravedad
• Necesidades cardiorrespiratorias • Situación de convivencia del mayor y dinámica
• Necesidades en alimentación familiar
• Necesidades en hidratación • Personalidad
• Necesidades en eliminación renal e intestinal • Valoración del estado de ánimo
• Necesidades en reposo y sueño • Existencia de alteraciones de conducta
• Alteraciones sensoriales • Existencia de problemas de comunicación
• Riesgo de sufrir o causar accidentes
• Higiene y estado de la piel
3. Valoración de terapia ocupacional: 6. Valoración social:

• Historia ocupacional • Estudios
• Aficiones • Profesión
• Valoración del grado de dependencia para acti- • Situación económica

vidades básicas de la vida diaria • Situación sociofamiliar
• Valoración del grado de dependencia para acti- • Dinámica familiar
vidades instrumentales de la vida diaria • Utilización previa de recursos sociales
• Valoración del estado mental • Situación y características de la vivienda
• Habilidades
• Ayudas técnicas
Programa de alteraciones El manejo farmacológico es relativamente

de conducta difícil y, en todo caso, no es la solución abso-
luta; de ahí la necesidad de disponer de un
Las alteraciones de conducta son una de las programa específico de intervención en estos
principales causas de sobrecarga psicofísica del problemas. El programa recogerá:
cuidador que obliga a la solicitud de recursos
de descanso y que generan graves problemas 1. Descripción de la conducta presentada, in-
de convivencia de difícil manejo domiciliario. tensidad, frecuencia, duración, etc.
Éstas pueden ser definidas tanto por exceso de 2. Estímulos desencadenantes y reforzadores
aparición como por no emisión de la misma. de la conducta.
3. Tratamiento farmacológico administrado. cia y conocimiento de sí mismo, para que

200
4. Pautas de manejo y protección en el en- a través de ese conocimiento mejore la re-
torno. lación con el mundo que le rodea (perso-
5. Asociación de otras alteraciones a la prin- nas y objetos). Con la estimulación física
cipal. se pone en juego lo afectivo, lo cognitivo y
6. Actividades estimulativas por alteraciones. lo motor.
7. Pautas de actuación y comunicación.
Programa de familia o apoyo
La inactividad lleva claramente al enfermo
al cuidador
al desarrollo, mantenimiento e intensificación
de las alteraciones presentadas y la falta de for- Es imprescindible la continuidad en el do-
mación sobre el manejo de las mismas y comu- micilio de los avances alcanzados, así como re-
nicación con el enfermo se convierten también coger la información que los familiares puedan
en la clave de las acciones a desarrollar. aportarnos sobre los cuidados habituales y
comportamientos observados de forma conti-
nuada. Esto da lugar a la necesidad de desarro-
Programa de estimulación física
llar un programa específico sobre intervención
La continuidad de la enfermedad se tradu- familiar basado en los siguientes puntos:
ce también en afectaciones a nivel funcional
derivados del propio deterioro progresivo; de 1. Grupos de ayuda mutua.
ahí la importancia de desarrollar actividades 2. Formación específica.
varias que estimulen, mantengan y refuercen al 3. Información sobre incidencias y evolu-
máximo la capacidad física: ción.
1. Paliar los trastornos motores, como pueden

Programa de adaptación
ser los posturales, inadaptaciones relacio-
o protección del entorno
nadas con la coordinación dinámica gene-
ral, trastornos del equilibrio, etc. Se pre- Además de las ayudas técnicas y de adaptación
tende la adaptación del tono muscular de vivienda que se precisen para facilitar la reali-
adecuado, que permitirá mejorar el estado zación de las actividades básicas de la vida dia-
del cuerpo, la postura y la armonía del ria en el domicilio (su carencia en muchos ca-
movimiento. sos es lo que obliga a la institucionalización del
2. Reforzar el reconocimiento del propio cuerpo a paciente), la protección del entorno y las medi-
través de actividades de propiocepción y das de seguridad que hay que tomar son aspectos
esquema corporal. de especial relevancia para evitar accidentes
3. Reeducar la expresión corporal, ya que es la domésticos y para el control, manejo y desarro-
facilitadora de la conciencia corporal y de llo de alteraciones conductuales.
la investigación del movimiento. Trabajar
la expresión de la voluntad para que el
lenguaje corporal vuelva a ser instrumento ASPECTOS ÉTICOS
de comunicación con los demás y, en ge-
neral, con el mundo que rodea a la perso- En el caso de servicios en los que se atien-
na. Ello puede realizarse a través de ejerci- de a personas mayores y especialmente a per-
cios de psicomotricidad. sonas con demencia es fundamental tener
4. Mantener la capacidad funcional y relacional. muy presentes los aspectos éticos en el cuida-
5. Prevenir situaciones de inmovilismo, caídas y do, y la buena práctica es uno de los objetivos
alteraciones en la marcha. principales.
6. El objetivo principal del programa es lo- Que al enfermo se le permita elegir, siem-
grar que el sujeto tenga una mejor viven- pre que mantenga esa capacidad, no hablar de
él como si no estuviera o no se enterase, cam-

Tabla 17-2. Principios éticos 201
biarle de absorbente en la intimidad y con las
puertas cerradas, explicarle a dónde le lleva-
• Evitar el daño
mos o qué vamos a hacer, no comentar sus • Buscar el beneficio con lo que hacemos
problemas o los de su familia en plan jocoso o • Comportamiento profesional, buscando el servicio
con personas ajenas al servicio, o no tener en • Trato adecuado
cuenta las voluntades manifestadas de forma • Perseguir ayudar al mayor número de personas
verbal o escrita, pueden ser algunas de las cla- • Tratar a los demás como uno desea ser tratado
ves principales para mantener la ética de los
cuidados.
Conseguir que todo el personal considere
los aspectos de dignidad e intimidad del enfer- Tabla 17-3. Derechos de los enfermos en un cen-
mo se debe tener en cuenta tanto en la organi- tro de día específico de Alzheimer
zación del centro como en la formación y se-
lección del personal. Permitir que los cuidado- • A la libertad de movimientos dentro del centro
res tengan tiempo para escuchar al paciente, • A la intimidad
• Al respeto
para no agobiarle con la siguiente actividad ni
• A ser tratado sin discriminación de ningún tipo
con el cumplimiento de horarios es un reto • A mantener sus creencias religiosas
dentro del centro. • A ser ayudado en el grado que precise en las acti-
Seguirle llamando por su nombre y mante- vidades para las que sea dependiente
ner un trato respetuoso, independientemente • A ser informado (tutor) de todos los aspectos que
de su situación mental y funcional son, al me- le afecten
nos, aspectos tan importantes como los mu- • A un trato individualizado
chos programas de rehabilitación que se im-
planten.
Hay que asegurar el respeto, la confidencia-
lidad, la paciencia y la intimidad en los cuida- 6. No prestar ayuda ni avisar a algún profe-
dos; para ello se siguen los principios que de- sional ante situaciones graves (caída de
ben regir la ética de los trabajadores de un cen- un enfermo, etc.).
tro específico para personas con Alzheimer, 7. Hacer comentarios irrespetuosos de los
que se recogen en la tabla 17-2. pacientes o de sus familias.

En el centro deben preservarse ciertos dere- 8. Presenciar algún acontecimiento grave
chos (tabla 17-3) a través de políticas organi- y no reflejarlo en el libro de inciden-
zativas que deben ser conocidas por los traba- cias.
jadores y familiares. 9. Que los auxiliares suministren medica-
Por último, es importante que los trabajado- ción de cualquier tipo sin recibir la or-
res tengan por escrito las actuaciones que se den de un diplomado en enfermería o un
consideran de mala práctica. Algunos ejem- médico.
plos son los siguientes: 10. Que los auxiliares sujeten a su criterio a
un paciente (cinturón de cama, de silla,
1. Gritar o insultar al paciente o a un fami- sábana, muñequera, manoplas, etc.).
liar. 11. No seguir la pauta de cambios postu-
2. Agredir físicamente al paciente o su fami- rales.
lia. 12. Desnudar a un enfermo sin respetar su
3. Aplicar cualquier tipo de castigo a los pa- intimidad (con las puertas abiertas, o en
cientes. presencia de extraños o visitas no fami-
4. Cambiar pañales sin aseo genital completo. liares).
5. No asear a los enfermos de forma ade- 13. Que el personal auxiliar realice curas de
cuada. enfermería.
14. Que el trabajador no responda ante lla- programas para conseguir un resultado deter-
202
madas o solicitudes de ayuda de enfer- minado que mediante un estándar se considera
mos. o no admisible y adecuado.
15. Usar técnicas de transferencia o cambios El número de indicadores es muy variado,
posturales, que perjudiquen el estado de en la tabla 17-4 se recogen algunos de los indi-
salud del paciente (tirar del brazo, em- cadores de procesos que, como mínimo, se de-
pujar, etc.). ben medir en un centro de día para personas
16. Recibir regalos o dinero de los pacientes. con Alzheimer. En la tabla 17-5 aparecen algu-
nos de los indicadores de resultado que señalan
la eficacia de los programas implantados, así
CALIDAD ASISTENCIAL como tres indicadores que podemos considerar
«centinela», como son el fallo en la administra-
Otro aspecto a vigilar en un centro de día es ción de medicación, la existencia de quejas o la
la calidad asistencial prestada. Para ello se ineficacia de las medidas de protección del cen-
debe contar con parámetros que midan la mis- tro. Cuando alguna de estas incidencias apa-
ma de forma directa o indirecta, como son: rezca es importante revisar todo el proceso y
tomar las medidas oportunas de forma urgente.
1. Indicadores de calidad asistencial. Las encuestas de satisfacción van a permitir
2. Encuestas de satisfacción a los familiares. recoger la calidad percibida, por enfermos y
familiares o tutores, respecto a cada uno de
Los indicadores de calidad pueden ser de pro- los servicios que proporciona el centro, así
cesos o de resultados. Los de procesos son como sugerencias o aspectos que hay que me-
aquellos que miden aspectos asistenciales que jorar, lo que, obviamente, facilita la evalua-
existen o no. En el caso de los indicadores de ción del servicio y las posibles decisiones de
resultados se trata de ver la eficacia de estos llevar a cabo cambios.
Tabla 17-4. Ejemplo de indicadores de proceso en centros de día
Indicador Resultado sí/no
Dispone de valoración geriátrica integral de todos los enfermos

Dispone de historia y valoración de seguimiento de todo los enfermos
Exiten registros de cuidados de auxiliares
Existen registros de los cuidados y técnicas de enfermería
Existe un registro de la medicación administrada
Existe un programa de estimulación cognitiva
Existe un programa de estimulación física
Existe un programa de tratamiento de las alteraciones de comportamiento
Existe un programa de participación de las familias y de apoyo al cuidador
Existe un programa de detección y valoración de los grandes síndromes geriátricos
Existe un programa de reeducación de las actividades de la vida diaria
Existe un programa de ocio y tiempo libre
Existe un sistema organizado de respuesta y tramitación de quejas y sugerencias
Se utilizan periódicamente las encuestas de satisfacción para la mejora del centro
Existen por escrito y son conocidos por los trabajadores los derechos de los pacientes
Existen unas normas de buenas prácticas
El entorno es seguro
Existe un programa de formación continuada del personal
Tabla 17-5. Indicadores de resultado y centinelas 203
Nombre del indicador Fórmula
1. Prevalencia de caídas N.o de caídas al año/n.o de enfermos al año

2. Incidencia de caídas N.o de caídas año/nº de enfermos que se caen
3. Incidencia de fracturas N.o de fracturas al año/n.o de enfermos
4. Prevalencia incontinencia N.o de enfermos con incontinencia urinaria/n.o de enfermos
5. Efectividad del programa de in- N.o de enfermos en los que se ha retirado el absorbente/n.o de en-
continencia fermos incluidos en el programa de incontinencia
6. Prevalencia de sonda urinaria N.o de enfermos con sonda urinaria/n.o de enfermos
7. Prevalencia sonda nasogástrica N.o de enfermos con sonda nasogástrica/n.o de enfermos
8. Programa de estimulación cogni- N.o de personas con GDS >2-5 en estimulación cognitiva/n.o de en-
tiva fermos con GDS >2-5
9. Programa de ABVD N.o de personas con ECRF <3 en programa de ABVD/n.o de enfer-
mos con ECRF <3
10. Empeoramiento de las ABVD N.o de personas que empeoran en ABVD (según escala de Bar-
thel)/n.o de enfermos
11. Programas de fisioterapia N.o de personas en actividad de fisioterapia/n.o de enfermos
12. Inmovilismo N.o de personas que disminuyen movilidad (según escala de movi-
lidad)/n.o de enfermos valorados con dicha escala
13. Prevalencia aspiraciones N.o de episodios de broncoaspiración/n.o de enfermos
14. Prevalencia de restricción física N.o de sujeciones diarias/n.o de enfermos
15. Empeoramiento en nutrición N.o de enfermos con disminución en las escala MNA/n.o de enfer-
mos valorados con escala MNA
16. Prevalencia de UPP estadio I N.o de UPP estadio I/n.o de enfermos
17. Prevalencia de UPP estadio II N.o de UPP estadio II/n.o de enfermos
18. Prevalencia de UPP estadio III N.o de UPP estadio III/n.o de enfermos
19. Prevalencia de UPP estadio IV N.o de UPP estadio IV/n.o de enfermos
20. Prevalencia alteraciones conducta N.o de enfermos con alteraciones de conducta/n.o de enfermos
21. Empeoramiento de alteraciones N.o de enfermos con alteraciones de conducta nuevas o que han
de conducta empeorado/n.o de enfermos con alteraciones de conducta
22. Índice de uso de neurolépticos N.o de enfermos con neurolépticos/n.o de enfermos GDS >3-5
23. Programa de animación N.o de enfermos que asisten a actividades de ocio/n.o Enfermos con
ECR mental y/o funcional >3

24. Incidencia mejoría en la marcha Mejoría en la marcha con escala de Tinetti/n.o enfermos a los que
se puede valorar con escala de Tinetti
25. Prevalencia de quejas N.o de quejas escritas/n.o de enfermos
26. Incidencias de fuga N.o de fugas año/n.o de enfermos
27. Control medicación N.o de fallos en la preparación o administración de la
medicación/n.o de enfermos
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; ECRF, escala física de la Cruz Roja; GDS, escala de deterioro global; MNA, cuestionario mini-
nutricional; UPP, úlceras por presión.
IMSERSO. Centros de Día y Dependencia: Modelos y

Bibliografía perspectivas en las Grandes Ciudades. Ayuntamien-
to de Madrid; 2005.
Izal M, Montoro I, Díaz Veiga P. Cuando las personas
Francés Román I, Albéniz Ferreras A, Gracia Franco A. mayores necesitan ayuda. Guía para cuidadores y
Programas asistenciales en un centro de día psicoge- familiares. Madrid: IMSERSO; 1997.
riátrico. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1996;31:17-22. Martínez Gómez JM, Martín García S, Bohórquez Ro-
IMSERSO. Centros de Día para Personas Mayores De- dríguez A, Gómez Martín P. Gestión Asistencial de
pendientes. Madrid: IMSERSO; 1996. Residencias para Mayores: Manual práctico. Barce-
lona: Eulen Servicios Sociosanitarios-Ars Médica; Rodríguez Rodríguez P, coordinador. Centros de Día
204 2002. para personas mayores con dependencias. Docu-
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Atención a mento Técnico n.o 8. Colección Documentos de Po-
las Personas Mayores en Situación de Dependencia lítica Social. Consejería de Servicios Sociales. Princi-
en España. Madrid: Libro Blanco; 2005. pado de Asturias; 2000.
Proyecto de Ley de Promoción de la Autonomía Páginas web de interés:
Personal y Atención a Personas en Situación de http://www.imsersomayores.csic.es
Dependencia. Madrid: Diario de las Cortes; http://www.mtas.es
2006. http://www.segg.es
Capítulo 18 207
207
VALORACIÓN GERIÁTRICA: CONCEPTOS

GENERALES
J. Pérez del Molino Martín, M.J. Sanz-Aranguez Ávila y M.J. Moya López
«La geriatría focaliza su acción en la valoración del estado funcional, prevención de la

incapacidad, y protección de la independencia.»
Buchner y Wagner (1992)
Se denomina valoración geriátrica al proceso yendo la capacidad para compensar las conse-
estructurado de valoración multidimensional, cuencias de la enfermedad. Por otra parte, las
con frecuencia interdisciplinario, en el que se de- enfermedades se acumulan con la edad, au-
tectan, describen y aclaran los múltiples proble- mentando tanto en número como en gravedad.
mas físicos, funcionales, psicológicos, sociales y Esta doble carga de deterioro fisiológico y en-
ambientales que presenta el paciente anciano. fermedad se asocia con un exceso de morbili-
Durante este proceso se registran los recursos y dad y una mayor probabilidad de incapacidad.
posibilidades de la persona, se valora la necesidad En el anciano es muy elevada la prevalencia
de servicios y, finalmente, se elabora un plan de de enfermedades y problemas no diagnostica-
cuidados progresivo, continuado y coordinado dos, de necesidades no reconocidas, y de inca-
dirigido a satisfacer sus necesidades y las de sus pacidades y dependencias no detectadas o inter-
cuidadores. Es la forma más razonable y exacta pretadas como irreversibles cuando en realidad
de aproximarse al adulto mayor desde cualquier existe un amplio potencial de recuperación.
ámbito de la salud, y resulta esencial para su ópti- Esto sucede porque los múltiples, complejos e
mo cuidado. Se considera la piedra angular en la interrelacionados problemas que sufren muchos
práctica de la geriatría y una de las claves de su de ellos se escapan a la tradicional valoración
eficacia frente a otras especialidades en la asisten- «biomédica» (historia clínica y exploración físi-
cia del anciano. Pese a su difusión sigue habiendo ca), demandando una aproximación «biopsico-
muchos errores conceptuales en torno a este con- social» que complemente el interés por la eva-
cepto. Los principales son pensar que se infrava- luación clínica clásica con la valoración de las
lora la valoración médica estándar, que consiste restantes esferas que integran el individuo (fig.
simplemente en administrar escalas o que el obje- 18-1). Con la valoración geriátrica se pretende
tivo esencial es solucionar problemas sociales. identificar y remediar las causas y los efectos
de la incapacidad y, cuando esto no es posible,
enlentecer el deterioro funcional y promover la
EXPOSICIÓN DE UN ICEBERG DE independencia y el bienestar (tabla 18-1).
INCAPACIDAD NO RECONOCIDA Un importante cuerpo de evidencias mues-
tra que la mayoría de las necesidades no satis-
El envejecimiento es un proceso que reduce fechas del anciano, como son los diagnósticos
progresivamente la reserva fisiológica disminu- incompletos, el deterioro inexplicado, la inca-
PARTE III. VALORACIÓN GERIÁTRICA
nación de los servicios comunitarios, la fre-

208
cuente iatrogenia, la sobreprescripción de fár-
macos, así como la infrautilización de rehabi-
litación, pueden mejorar con programas de va-
Físico loración geriátrica. En palabras de Rubenstein,
la valoración geriátrica supone la «exposición
de un iceberg de incapacidad no reconocida».
Funcional
OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN
GERIÁTRICA
Mental Socioambiental
Los objetivos de la valoración geriátrica se re-
sumen en la tabla 18-2. Un diagnóstico más
Figura 18-1. Componentes de la valoración

geriátrica. Tabla 18-2. Objetivos de la valoración geriátrica
• La detección, en población anciana no seleccio-

nada, de personas en situación de riesgo y que
precisan una valoración geriátrica exhaustiva
Tabla 18-1. Fundamentos de la valoración especializada
geriátrica • De la valoración geriátrica exhaustiva:
— Para mejorar el proceso de cuidados:
• Por la complejidad de sus problemas, muchos • Mejorar la exactitud diagnóstica
ancianos precisan una aproximación diagnósti- • Mejorar la exactitud en el pronóstico
ca y terapéutica especial, más amplia e interdis- • Trabajar con objetivos funcionales
ciplinaria que en pacientes jóvenes • Promover objetivos razonables
• En los ancianos existe una elevada prevalencia • Mejorar el tratamiento médico y prevenir
de enfermedades, problemas, disfunciones y o detectar a tiempo la iatrogenia
dependencias reversibles no reconocidas • Planificar cuidados adecuados a corto y
• El muy incidente deterioro funcional durante la largo plazo
hospitalización aguda de muchos ancianos pue- • Monitorizar la evolución
de ser eficaz y eficientemente prevenido con una — Para mejorar la evolución con los cuidados:
adecuada valoración y abordaje por expertos en • Mejorar la situación funcional
geriatría • Maximizar la calidad de vida
• Muchos pacientes con deterioro, en especial si — Para limitar el coste de los cuidados:
es de aparición reciente o tras la hospitalización, • Disminuir el consumo de fármacos
pueden responder de forma espectacular al tra- • Promover el empleo de recursos comuni-
tamiento tras una adecuada valoración tarios
• Una adecuada valoración permite también esta- • Reducir el uso innecesario y la duplicación
blecer pequeños objetivos cuya consecución de recursos
puede tener un gran impacto sobre el enfermo • Determinar el emplazamiento óptimo,
y sus cuidadores posponer la institucionalización
• Ninguna persona debería ser institucionalizada — Para la formación de equipos:
en una residencia o centro de cuidados continua- • Promover el uso de objetivos y modelos
dos sin una cuidadosa valoración previa y, la ma- de trabajo funcionales
yoría, sin un intento razonable de rehabilitación • Promover un lenguaje común
• Promover el trabajo interdisciplinario
— En investigación: describir las características
basales de pacientes, la historia natural y la
pacidad tras una hospitalización aguda, la ins-
evolución
titucionalización inapropiada, la pobre coordi-
Capítulo 18. Valoración geriátrica: conceptos generales
exacto y completo permitirá establecer objetivos tiva, afectiva y conductual, y el sueño; y, por úl-
209
más realistas y desarrollar un plan de tratamien- timo, la valoración de los aspectos sociales, econó-
to y cuidados con más posibilidades de éxito y micos y ambientales. La integración de estas esfe-
más adecuado a las necesidades del paciente. ras, tal como representa la figura, tiene como
resultado la «función» o situación funcional del
sujeto, que expresa su capacidad de vivir de for-
IMPORTANCIA DE CONOCER ma independiente. Estos aspectos van a ser co-
LA SITUACIÓN BASAL munes a toda valoración con independencia del
ámbito asistencial y los objetivos que se esta-
La descripción de la situación basal, es decir, blezcan. En el anexo 18-1 se muestra un ejem-
la que es habitual en el paciente en ausencia de plo de valoración geriátrica exhaustiva con to-
problemas agudos o, en caso de enfermedad dos sus componentes, que ha sido contrastado
aguda, la que presentaba antes del problema ac- por un equipo de valoración y rehabilitación ge-
tual, es de enorme interés. Nos permite conocer riátrica en su trabajo diario. Como se indica,
mejor al sujeto, sus circunstancias socioam- debe valorarse de forma sistemática la presen-
bientales, su capacidad funcional, y el grado de cia de «síndromes geriátricos», que son trastor-
deterioro previo frente al actual, identificar pro- nos que acompañan frecuentemente a la enfer-
blemas que afectan a su funcionamiento, cuan- medad y constituyen una frecuente causa de su-
tificar la gravedad de la enfermedad, funda- frimiento e incapacidad oculta (tabla 18-3).
mentar mejor un pronóstico, establecer un plan
de cuidados más adecuado a sus necesidades y
guiarnos en la toma de decisiones diagnósticas Tabla 18-3. Los «síndromes geriátricos»
y terapéuticas. Veamos algunos ejemplos: en el
diagnóstico de una persona con deterioro cog- • Deterioro funcional (pérdida de la capacidad para
nitivo agudo es esencial conocer cómo se en- realizar las actividades cotidianas) inexplicado
contraba previamente a la hora de diferenciar • Deterioro cognitivo: demencia y delirium
entre delirium aislado o sobreañadido a la de- • Depresión
• Dificultades adaptativas ante problemas médicos,
mencia. El pronóstico de una persona con ic-
incapacidades físicas, problemas sociales, etc.,
tus cambia de forma drástica si no tiene familia mostrados en forma de ansiedad o depresión
y antes presentaba una marcha torpe por coxar- • Conductas disruptivas
tosis. En otro sentido, en un paciente con neu- • Trastornos del sueño: insomnio nocturno, somno-
monía, previamente continente pero con una lencia diurna
marcha torpe, será esencial realizar de forma • Trastorno de la marcha, inestabilidad y caídas
• Inmovilismo
temprana micción programada, levantamiento
• Malnutrición, pérdida de peso
y marcha asistida si pretendemos que no pre- • Disfagia
sente incontinencia, experimente caídas o se in- • Trastornos hidroelectrolíticos
movilice durante la hospitalización. • Estreñimiento e impactación fecal
• Incontinencia urinaria y fecal
• Dolor
COMPONENTES DE LA • Úlceras por presión
• Prurito
VALORACIÓN GERIÁTRICA • Problemas en la comunicación
• Deprivación sensorial
La valoración geriátrica incluye el análisis de — Visión insuficiente
todos los dominios o esferas del individuo (fig. — Audición insuficiente
18-1): la valoración física, que abarca los aspectos • Iatrogenia, polifarmacia
clínicos tradicionales, pero desde la perspecti- • Disfunción sexual, necesidades sexuales insatisfe-
va del conocimiento de los cambios asociados chas en la persona con incapacidad
• Dilemas éticos, toma de decisiones
al envejecimiento normal y patológico; la valo-
• Aislamiento
ración mental, que comprende las esferas cogni-
Con frecuencia son insuficientemente valora- ca especializada en centros donde los recur-
210
dos o tratados, lo que puede explicar la limitada sos de asistencia geriátrica son insuficientes.
recuperación del paciente. Incluiría aspectos elementales como la revi-
El resultado final de la valoración debe ser sión de la lista de problemas médicos, condi-
siempre un listado de problemas y necesidades, ciones comórbidas y la medicación, así como
acompañado cada uno de un plan de cuidados una valoración del estado nutricional, las ac-
específico con objetivos razonables, ajustados tividades básicas e instrumentales de la vida
a la situación previa del paciente. Este proceso diaria, la marcha y el equilibrio, el estado
no puede considerarse como una secuencia de mental, y del soporte y circunstancias socia-
valoración, obtención de resultados y aplica- les. Es de especial interés en atención prima-
ción de protocolos para conseguir un plan tera- ria de salud, servicios médicos hospitalarios y
péutico relativamente fijo. Debe verse como un departamentos de urgencias. Los resultados
trabajo progresivo en el que las diferentes fases podrían servir para referir a los pacientes más
se retroalimentan obligando a cambiar los pla- complejos a los servicios de geriatría con ob-
nes. Por otra parte, suele resultar poco útil, in- jeto de que reciban una valoración y un abor-
cluso iatrogénica, la aplicación ciega de proto- daje más completos.
colos en los ancianos. La heterogeneidad en
este grupo de edad obliga, más que en ningún
otro, a individualizar. CAPAPACIDAD FUNCIONAL
La «función» o «capacidad funcional» de
ALCANCE DE LA VALORACIÓN una persona es la base de la independencia
GERIÁTRICA (fig. 18-2). Cuando se ve limitada también se
pone en riesgo la privacidad, la autonomía a
El alcance de la valoración geriátrica de- la hora de tomar decisiones y el hecho de po-
pende del ámbito de la atención, objetivos, der seguir viviendo en el domicilio. Además,
ambiente, momento y recursos disponibles. tiene una estrecha relación con su estado de
En centros de larga estancia y hospitales con salud global, su bienestar, la necesidad de
servicios de geriatría, en especial en unidades servicios y su calidad de vida, siendo posi-
de rehabilitación funcional y hospitales de blemente el parámetro más objetivo en su
día, es posible realizar una valoración geriá- evaluación. Por ello, la validez de la mayo-
trica exhaustiva (anexo 18-1) en la que el ría de las actuaciones profesionales debe me-
equipo interdisciplinario reparte sus respon- dirse por su influencia sobre la función. De
sabilidades. Los resultados se presentan al hecho, una vez resuelto el problema del diag-
equipo en una sesión, donde se desarrollará nóstico y tratamiento de la enfermedad en un
el listado de problemas y el plan de cuidados. anciano, la capacidad funcional le resultará
Una valoración geriátrica exhaustiva tam- tan importante como la salud general, si no
bién es esencial en sujetos con amenaza de más. Así, el tratamiento de la insuficiencia
deterioro o cambio evidente de su situación cardíaca debe acompañarse de medidas que
funcional. Pequeños equipos, incluso un mé- preserven su capacidad de deambular, vestir-
dico solo, pueden realizar también una ade- se o ser continente. Finalmente, la capacidad
cuada valoración, sabiendo las limitaciones funcional representa el nexo de unión del
derivadas del tiempo y carencia de un equi- equipo en geriatría, donde todos los profe-
po completo; éstas serán más evidentes con- sionales deben centrar sus objetivos, generán-
forme mayor sea la complejidad de los pro- dose así un lenguaje común que facilita la co-
blemas atendidos. municación.
Una valoración multidimensional abrevia- El foco de atención de las distintas fases de
da, con un objetivo principal de cribado, pue- la valoración geriátrica ha de ser la función
de ser una alternativa a la valoración geriátri- del sujeto, recogida en forma de capacidad
211
Enfermedad Enfermedad
crónica aguda
Nivel vegetativo
(mantenimiento vital)
Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

(autocuidado o automantenimiento)
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)

(vida independiente)
Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)

(de relación, ocio, laborales, etc.)
Funcionamiento sexual (amor) y espiritual
Progresión de la incapacidad
Reversibilidad de la incapacidad
Figura 18-2. Niveles de funcionamiento de la conducta humana según su complejidad.
para autocuidarse (actividades básicas de la Impacto de la enfermedad (capacidad

vida diaria [ABVD], como vestirse, bañarse, física y cognitiva) × motivación
× expectativas personales y de otros
asearse, moverse en la cama, trasladarse de la Función = —————————————————
cama al sillón, ponerse de pie, andar, ir al re- Abordaje por el equipo (tratamiento
médico y cuidados) × ambiente
trete, comer) y vivir de forma independiente × recursos/soporte social
(actividades instrumentales de la vida diaria
[AIVD], como hacer las tareas de la casa, la La función, por tanto, depende de aspectos
comida, la compra, manejar dinero y la me- relacionados con el paciente y su enfermedad,
dicación, utilizar el teléfono o usar transporte la gravedad de ésta, su impacto sobre el estado
público). A partir de la valoración funcional físico, la cognición o el ánimo, la motivación
surgen dos caminos principales de análisis. por mejorar y las expectativas personales, pero
Por una parte, la incapacidad para realizar también de aspectos externos, como haber sido
una determinada tarea o un conjunto de ta- cuidadosamente diagnosticado, tratado y cui-
reas exige siempre investigar su causa. La pér- dado (en manos de un «buen equipo»), encon-
dida de capacidad reflejará, además, la inten- trarse dentro de un ambiente que promueva su
sidad del trastorno que la ocasiona. En segun- autonomía y seguridad, y tener un buen sopor-
do lugar, la valoración funcional permite te social.
identificar la naturaleza y el nivel de ayuda La función es la esencia del modelo de aten-
necesario para realizar tareas específicas, lo ción que nos gusta denominar funcional («mo-
que, complementado con la valoración social delo funcional»), que incorpora una metodolo-
(disponibilidad de familiares, recursos econó- gía de trabajo en el que siempre debe valorarse
micos, etc.) y ambiental posibilita poner en la funcionalidad (el «para qué») de los objeti-
marcha el plan de cuidados. vos, las intervenciones, las prescripciones de fár-
Para saber de qué depende es interesante macos, los cuidados, etc., de forma que si no se
desintegrar sus componentes mediante la encuentra un objetivo funcional debe valorarse
«ecuación de la función» (Kane et al., 1999) su idoneidad. Los objetivos funcionales siempre
que hemos modificado ligeramente: son posibles, aunque condicionados por la capa-
cidad previa y la gravedad y el grado de reversi- mación que el paciente puede negarse a comu-
212
bilidad de la incapacidad actual. Dentro de este nicar en otro momento.
modelo, la función sirve de guía en la toma de La familia o los cuidadores suelen aportar
decisiones diagnósticas y terapéuticas, aportan- una información muy útil que debe escucharse,
do una información útil para la discusión con pero sin centrarse exclusivamente en ellos. En
la familia, y permite evaluar la calidad de los ocasiones es preciso realizar la entrevista por
cuidados y facilitar la comunicación entre profe- separado. Si existe deterioro cognitivo son im-
sionales. Es muy útil también como sistema de prescindibles. Es frecuente que ni el paciente ni
información que actúa como biofeedback a la el cuidador sean capaces de aportar una infor-
hora de estimular a profesionales e institucio- mación significativa, manifestando múltiples e
nes en la calidad de cuidados, y sirve de ayuda inespecíficas molestias que hacen difícil focali-
en la educación geriátrica y en la investigación. zar la entrevista hacia un problema concreto,
ocultando el proceso de base. La experiencia del
entrevistador marca de forma evidente las dife-
ENTREVISTA CON EL PACIENTE rencias en los resultados, también la paciencia,
la capacidad de interpretar los datos y su poten-
Aunque el aforismo de sir William Osler, cial para estructurar y dirigir la entrevista por
«escucha al paciente, él te dará el diagnósti- problemas. En estos casos es aconsejable dife-
co», es tan cierto en el anciano como en el jo- renciar los síntomas debidos a enfermedades
ven, algunos factores condicionan que en la agudas de los secundarios a procesos crónicos.
persona mayor la recogida de información sea
más difícil y laboriosa, requiriendo un entrena-
miento complejo. INSTRUMENTOS DE MEDIDA
El anciano se muestra con frecuencia asus- EN LA VALORACIÓN GERIÁTRICA
tado e incómodo ante la entrevista. Nuestra ac-
titud debe ser amistosa a la vez que respetuosa. El empleo de escalas para la valoración y
Como regla general se le tratará de usted. Las cuantificación de los aspectos funcionales, físi-
entrevistas deben ser cortas, evitando interro- cos, psicológicos o socioambientales del anciano
gatorios exhaustivos y prolongados, pudiendo es cada vez más frecuente. Como dice Kane,
ser necesarias dos o más sesiones. El ambiente «medir es esencial en un buen cuidado geriátri-
debe ser luminoso, confortable y tranquilo, sin co». Si bien no son imprescindibles en el proce-
ruidos molestos e interrupciones por llamadas. so de valoración per se, el uso de instrumentos
El acercamiento físico es beneficioso a menu- de medida sencillos y bien validados lo hace más
do, debido al «hambre de tacto» que presentan objetivo y fiable, y facilita la transmisión de in-
muchos ancianos. Hablaremos siempre lenta- formación entre profesionales. Además, las esca-
mente y con un tono de voz profundo, mirán- las pueden ser más sensibles que el examen clíni-
dole y permitiéndole ver nuestros labios. Debe co en la detección de ciertos problemas, permi-
utilizarse una terminología clara (p. ej., fatiga, ten cuantificar el grado de deterioro, controlar la
ahogo, etc.), con preguntas sencillas, de una en evolución y el resultado del tratamiento con ma-
una, y solicitar su permiso para aplicar escalas yor precisión, ayudan a la hora de recomendar el
o explorarle (p. ej., ¿le importa que le toque la grado óptimo y tipo de cuidados, y sirven como
«tripa»? si le hago daño, dígamelo). Deberá res- guía en la planificación y toma de decisiones. Fi-
petarse su decisión. Nos aseguraremos de que nalmente, son útiles en investigación clínica y
lleva sus gafas, el audífono y la prótesis dental para la docencia, así como para evaluar la cali-
bien ajustados. Puede ser necesario escribir las dad de los cuidados (auditorías sanitarias).
preguntas en un papel utilizando letras gran- Sin embargo, no deben utilizarse de forma in-
des. Debemos dejarle tiempo para que respon- discriminada. Su aplicación ciega y confiada es
da, especialmente si presenta lentitud psicomo- peligrosa si se sobreinterpretan o malinterpretan
triz. Las prisas pueden privarnos de una infor- los resultados. Esto es muy importante con esca-
las cognitivas sobre trastornos del ánimo o sobre ciente a sobrevalorar su situación y de la
213
calidad de vida. Por este motivo, antes de selec- familia a infravalorarla frente a observado-
cionar una escala nos debemos plantear: res entrenados. Sin embargo, la informa-
ción de un paciente cognitivamente intac-
1. Qué queremos medir y para qué. Se debe to es más fiable que la del familiar o un
establecer qué tipo de información nos in- profesional poco experimentado.
teresa y en qué medida los datos influirán 7. El nivel asistencial en el que se pretende
sobre el paciente y las decisiones clínicas. utilizar.
Los objetivos que con más frecuencia se
consideran son los siguientes: En la tabla 18-4 se indican los instrumentos
a) Describir la situación basal. o escalas de valoración utilizados con mayor
b) Contribuir al diagnóstico. frecuencia en geriatría. La falta de inclusión de
c) Detectar factores de riesgo, proble- otros no debe considerarse como un juicio ne-
mas o necesidades ocultas. gativo de su valor. En el anexo 18-2 se incluye
d) Cuantificar la gravedad del problema. una revisión del índice de Barthel traducida y
e) Establecer objetivos terapéuticos o muy utilizada por nuestro equipo que aporta
rehabilitadores. una mayor sensibilidad al cambio y permite
f) Monitorizar el curso clínico o la evo- evaluar mejor la cantidad de ayuda necesaria.
lución con el tratamiento.
g) Planificación, investigación, control
de calidad. EQUIPO
2. Validez de la escala. Es la capacidad que
tiene para reflejar la característica que afir- Los múltiples aspectos que hay que valorar
ma medir (validez concurrente) y para di- y tratar difícilmente pueden ser abordados por
ferenciar los pacientes con deterioro de la una sola persona, de aquí surge la necesidad
función explorada de los que no lo tienen del equipo. Como tal puede entenderse el es-
(validez discriminativa). Es el principal refuerzo coordinado realizado por un número
querimiento. variable de profesionales para desarrollar un
3. Reproducibilidad (fiabilidad). Es la cuali- plan de tratamiento y cuidados compartido en
dad de la escala que permite obtener los un determinado paciente. Podemos distinguir
mismos resultados en repetidas medicio- básicamente dos tipos:

nes en ausencia de cambios reales, tanto
cuando es aplicada por un mismo obser- 1. Equipo multidisciplinario: múltiples profe-
vador (intraobservador) como por obser- sionales trabajan con los mismos objetivos
vadores distintos (interobservador). Para pero de forma independiente e interactuan-
ello es esencial que estén explícitas las ins- do de manera informal, siendo generalmen-
trucciones sobre cómo realizar la prueba. te el médico quien toma todas las decisiones.
4. Sensibilidad al cambio o, lo que es lo mis- 2. Equipo interdisciplinario: múltiples profe-
mo, la capacidad de la escala para detectar sionales trabajan de forma interdependien-
cambios en el estado del paciente. Esta cate e interactúan de manera formal (reunio-
racterística es de gran interés en los proce- nes) e informal. La clave es que la informa-
sos de cribado o detección de problemas y ción es manejada por todo el equipo de
cuando interesa controlar el curso clínico forma que permite tomar mejor las decisio-
o la respuesta a un tratamiento. nes, responsabilidad no de uno solo.
5. Aceptabilidad por parte del paciente.
6. Profesionales y tiempo requerido para su El núcleo del equipo está constituido por el
administración. La ventaja de las escalas médico, la enfermera y, en centros asistenciales,
autoadministradas en el ahorro de tiempo el equipo de auxiliares de enfermería. En el si-
se ve mermada por la tendencia del pa- guiente escalón, formando parte del equipo bá-
214 Tabla 18-4. Instrumentos de valoración de uso más frecuente en geriatría
Rango Tiempo
Función ¿Quién lo ¿Quién de puntos requerido Basado
Instrumento que explora administra? responde? (peor/mejor) (min) en
Índice de Katz ABVD E P, CP, EnP 1-6a frente 2-4 J

a G-A
Índice de Barthelb ABVD E P, CP, EnP 0 -100 (0-20) 3-6 O/J
Escala de Lawton AIVD E, Auto P, CP, EnP 0-8 3-5 J
Mini-Mental Cognición E P 0-30 5-15 O

(MMSE, Folstein)
Pfeifferc Cognición E P 10-0 2 O
Escala de depresión Ánimo E, Auto P 30-0, 15-0, 5-15d J

geriátrica (GDS) 5-0d
Test de Hamilton Ánimo E P 0-52 20-30 J
Categorías funcionales Marcha E P, CP, EnP 0-5 1 O/J

de deambulación
de Holden
Evaluación del equilibrio Marcha E P 0-28 5-15 O

y la marcha (Tinetti)
Listado seguridad Seguridad Auto P,CP 0-65 10-20 O/J

en domicilio (NSC USA) ambiental
Índice de Zaritt Sobrecarga Auto CP 110-22 5-15 J

del cuidador
en casos de
demencia
«Basado en» significa en qué basa la recogida de la información: J = juicio del entrevistado, O = observación o exploración por el en-
trevistador.
ABVD, actividades básicas de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria; Auto, autoadministrado; CP, cuidador prin-
cipal; E, entrevistador; EnP, auxiliar de enfermería, enfermera, o terapeuta ocupacional del paciente; NSC USA, National Safety Council
de Estados Unidos de América; P, paciente.
a
Escala modificada.
b
Se recomienda la versión modificada por Shah, que mejora la sensibilidad al cambio y permite evaluar mejor la cantidad de ayuda
necesaria (v. anexo 18-2).
c
Menos sensible que el MMSE.
d
Existen versiones de 15 y 5 preguntas, más rápidas y fáciles de cumplimentar, que mantienen la validez de la versión original de 30 pre-
guntas.
sico en instituciones como hospitales o centros el logopeda y el dietista. El equipo se ampliará a

de cuidados continuados, se ubican el trabajador otros profesionales (ortopeda, audiólogo, óptico,
social, el terapeuta ocupacional y el fisiotera- sacerdote, etc.), según las necesidades. Diversos
peuta. En un escalón superior están el psicólogo, especialistas médicos podrán desempeñar de for-
ma coordinada un papel de asesores sin estar in- ción que identifiquen a las personas que más se
215
tegrados plenamente en el equipo. pueden favorecer. Los ancianos frágiles, con
Son funciones del equipo transmitir un co- riesgo potencial de incapacidad o incapacidad
nocimiento especializado y completo de la si- de hecho, en especial si es de reciente comienzo,
tuación del paciente, aportar distintos puntos son los candidatos ideales. Desde el comienzo
de vista, el desarrollo de una aproximación de la medicina geriátrica se ha reconocido que
global unificada, la educación formal (sesio- estas personas son las que tienen mayor riesgo
nes, compartir bibliografía) e informal, el de- de sufrir una evolución adversa tras la enferme-
sarrollo de políticas, protocolos y procedimien- dad y de desarrollar iatrogenia, y son los que
tos de calidad, la resolución de conflictos inter- más se benefician de los cuidados geriátricos.
personales, el alivio del estrés y la discusión de No existe un patrón de referencia que defina
aspectos administrativos. Sin una organización de forma exacta y fiable la fragilidad (menor
adecuada el equipo pierde su eficacia. Pode- reserva fisiológica y mayor riesgo de pérdida
mos establecer las siguientes recomendaciones de la homeostasis), pudiéndose utilizar como
generales sobre su funcionamiento: referencia la presencia de alguno de los si-
guientes hechos: edad elevada (>75-80 años),
1. Establecer objetivos comunes, realistas, soledad, deterioro adquirido recientemente en
claros, explícitos y públicamente definidos las ABVD o AIVD, síndromes geriátricos (v. ta-
(idealmente por escrito), revisándolos de bla 18-3), pluripatología (multiplicidad de pro-
forma periódica. blemas complejos que interactúan y pueden
2. Delimitar, por escrito, las funciones de manifestarse de forma atípica o inespecífica), o
cada miembro. riesgo de institucionalización prematura o in-
3. Promover el uso de un lenguaje común adecuada. Utilizando criterios recientes, la pre-
basado en la funcionalidad. valencia de fragilidad marcada afecta a apro-
4. Utilizar criterios y protocolos de actuación ximadamente el 10% de las personas ≥65 años
comunes, previamente consensuados. en la comunidad, mientras que la de incapaci-
5. Reunirse periódicamente (al menos una dad establecida en algún grado es de aproxima-
vez por semana). damente 1 de cada 5 personas. No obstante, en
6. Debe existir un líder identificado y respe- sistemas de cuidados donde el nivel de salud
tado, responsable de la organización, del de la población anciana es inferior, la propor-
buen funcionamiento del equipo y de la ción de sujetos que podrían beneficiarse de la

ausencia de tensiones internas. valoración geriátrica aumenta.
7. Considerar las diferentes fases o ciclos por Lo cierto es que, aunque las limitaciones en
los que puede pasar un equipo. los recursos nos obliguen a acotar el campo de
8. Revisar periódicamente los objetivos y re- acción, es probable que cualquier anciano se
sultados. beneficie de una valoración geriátrica. Por ello,
todos los profesionales de la salud deberían
animarse a aplicar los elementos esenciales de
EL FOCO DE LA VALORACIÓN la valoración geriátrica en el cuidado de las
GERIÁTRICA: EL ANCIANO personas mayores, incluyendo el trabajo en
FRÁGIL equipo, la valoración de la función y la eva-
luación psicosocial.
Puesto que es un proceso que exige tiempo y
la existencia de un equipo experimentado, no es
realista pensar que todas las personas de edad EFICACIA DE LA VALORACIÓN
puedan ser evaluadas mediante una valoración GERIÁTRICA
geriátrica exhaustiva o especializada. Además,
practicada de forma sistemática no es rentable. En las últimas dos décadas multitud de tra-
Por ello, es importante aplicar criterios de selec- bajos de investigación han analizado la efecti-
vidad y eficiencia de distintos programas de va- de edad, la creencia en la posibilidad de mejo-

216
loración geriátrica (desde los cuidados agudos ría, la minuciosidad, la dedicación de un
y postagudos hasta los de larga estancia, tanto tiempo suficiente y la paciencia, son variables
hospitalarios como ambulatorios y domicilia- difíciles de evaluar pero que pueden ser claves
rios) demostrando ser intervenciones coste- en la efectividad de muchas intervenciones.
efectivas que mejoran el estado de salud y la Lamentablemente, el escaso interés de los
calidad de vida de los adultos mayores frágiles, profesionales sanitarios por los ancianos es
así como los indicadores de calidad relaciona- una realidad, en especial si sufren incapaci-
dos con la gestión (tabla 18-5). Los beneficios dad, derivando sus responsabilidades asisten-
son más evidentes en unidades geriátricas de ciales al identificarles como «problemas socia-
agudos y en unidades de rehabilitación funcio- les». Con frecuencia la asistencia al anciano
nal, y aumentan cuando el equipo que realiza se siente como decepcionante, percibiendo
la valoración geriátrica es el responsable de po- que el deterioro es inexorable y poco se puede
ner en práctica el plan de cuidados. hacer. Esta visión está condicionada por erro-
Probablemente, la eficacia de la valoración res conceptuales consecuencia del desconoci-
geriátrica se debe a la multidimensionalidad miento y pobre formación en conceptos como
del proceso, a la precocidad y rapidez de las función y calidad de vida. También por el dis-
intervenciones con el objetivo de prevenir el tanciamiento con las necesidades de la pobla-
deterioro, a la especial atención que se presta ción, entendiendo los problemas sólo cuando
a los «problemas geriátricos específicos» afectan directamente a los propios familiares.
(p. ej., deterioro funcional o cognitivo, depre- Por ello, la valoración geriátrica debería for-
sión, polifarmacia, etc.) y a la incapacidad, al mar parte integral del currículum de todos los
trabajo interdisciplinario, al establecimiento programas docentes para profesionales de la
de objetivos funcionales (el «para qué»), a la salud. Los estudiantes deberían acabar sus es-
práctica de una rehabilitación más intensiva, tudios aprendiendo, al menos, la rutina de
y a la elaboración con la familia y el paciente una valoración del estado funcional, mental,
de un plan de cuidados en el que el objetivo fi- de la movilidad, continencia, nutrición, recur-
nal es devolverle a su domicilio en las mejores sos sociales y consumo de medicamentos en
condiciones posibles. No obstante, el interés, el anciano. La valoración geriátrica, además,
la satisfacción por la asistencia a las personas es un instrumento muy útil para el aprendiza-
je de la integración de los aspectos biológico,
psicológico, social y ambiental de los cuida-
dos de la salud.
Tabla 18-5. Beneficios demostrados
por diferentes programas de valoración geriátrica
• Mejoría en la exactitud diagnóstica (diagnósti- Bibliografía

cos tratables)
• Mejoría en el estado funcional Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for
• Mejoría en el estado afectivo o cognitivo the functional assessment of older patients. N Engl
• Reducción en la prescripción de fármacos pese J Med. 1990;322:1207-14.
al aumento de diagnósticos Boult C, Pualwan TF, Fox PD, Pacala JT. Identifica-
• Disminución de la tasa de institucionalización tion and assessment of high-risk seniors. HMO
• Aumento de la utilización de servicios de salud Workgroup on Care Management. Am J Manage
domiciliarios Care. 1998;4:1137- 46.
• Reducción del uso de hospitales de agudos y Boult C, Kane RL, Brown R. Managed care of chroni-
servicios hospitalarios cally ill older people: the US experience. BMJ.
• Mejoría de los cuidados de larga estancia 2000;321:1011-4.
• Prolongación de la supervivencia Bodenheimer T. Long-term care for the frail elderly pe-
• Mayor satisfacción con el cuidado ople: the On Lok model. N Engl J Med. 1999;341:
• Reducción del coste de los cuidados médicos 1324-8.
British Geriatric Society. A report of joint workshops of
the Research Unit of the Royal College of Physi- thods for clinical decision-making. J Am Geriatr
cians and the British Geriatrics Society. Standarised Soc. 1988;36:342-7. 217
assessment scales for elderly people. Londres: Royal Osterweil D, Brummel-Smith K, Beck JC, editors.
College of Physicians of London and the British Ge- Comprehensive Geriatric Assessment. Nueva York:
riatrics Society; 1992. McGraw Hill; 2000.
Freedman VA, Martin LG, Schoeni RF. Recent trends Rubenstein LZ. Assessment instruments. En: Abrams
in disability and functioning among older adults in IB, Berkow R, editors. The Merck Manual of Ge-
the United States: a systematic review. JAMA. riatrics. Rahway: Merck & Co; 1990. p. 1189-200.
2002;288:3137-46. Rubenstein LZ. An overview of comprehensive geriatric
Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in ol- assessment: rationale, history, program models, basic
der adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A components. En: Rubenstein LZ, Wieland D, Berna-
Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156. bei R, editors. Geriatric Assessment Technology:
Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, Nathan J, Piehl- The State of the Art. Nueva York: Springer; 1995.
Baker L. Clinical gait assessment in the neurological Salgado A, Alarcón MT. Valoración del paciente ancia-
impaired: reliability and meaningfulness. Phys Ther. no. Barcelona: Masson; 1993.
1984;64:35-40. Shah S, Vanclay F, Cooper B (II). Improving the sensi-
Kane RL, Kane RA, editors. Assessing Older Persons: bility of the Barthel Index for Stroke Rehabilitation.
Measures, Meaning, and Practical Application. J Clin Epidemiol. 1989b;42:703-9.
Nueva York: Oxford University Press; 2000. Sociedad Española de Medicina Geriátrica. Bases de la
Kane RL, Ouslander JG, Abrass B. Geriatría clínica. Atención Sanitaria al Anciano. Madrid: SEMEG;
México: McGraw-Hill Intermaericana; 1999. 2001.
National Institutes of Health Consensus Development Williams EL. Caring for the Elderly People in the Com-
Conference Statement: Geriatric assessment me- munity. Londres: Chapman and Hall; 1989.
ANEXO 18-1. Modelo de valoración geriátrica exhaustiva con todos sus componentes
218
Valoración multidisciplinaria al ingreso, en primera Unidad:

consulta o visita domiciliaria Fecha: ........../ ............................/ ..................
Nombre: Edad:
Fecha de nacimiento: ........../ ........../ .......... DNI: N.o SS:
Dirección: Localidad: Tfno:
Centro de salud: Nombre del médico: Enfermera:
Familiar más cercano/cuidador principal: Nombre: Parentesco:

Teléfono : Dirección:
MOTIVO DE CONSULTA (especificar el motivo concreto de la valoración):
ANTECEDENTES PERSONALES (Recogerlos de los informes - Preguntar a paciente/familia sobre enfermeda-

des, intervenciones y problemas que ha padecido):
Niega padecer o haber padecido (Interrogar específicamente sobre hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipi-
demias; cardiopatías, ictus; EPOC; tuberculosis; trombosis venosa profunda; cólicos renales; colelitiasis-cólicos biliares;
infecciones de orina; úlcera gastroduodenal, ardor; transfusiones; alergias medicamentosas; traumatismos craneales
recientes; depresión; fracturas; tabaquismo; etilismo):
TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL (Preguntar a la familia/paciente sobre medicación que toma - técnica de la
«bolsa de plástico»- no fiarse de los tratamientos que constan en informes):
No toma (interrogar sistemáticamente sobre: analgésicos, aspirina o AINE, colirios, pomadas, vitaminas, inhaladores,
laxantes y alcalinos, y registrar los hallazgos negativos):
Cumple bien el tratamiento: SÍ/NO Especificar:
CUIDADOS DE ENFERMERÍA (especificar si recibe algún tipo de cuidado):
INMUNIZACIONES:
Continúa
ANEXO 18-1. Modelo de valoración geriátrica exhaustiva con todos sus componentes (cont.)
219
SITUACIÓN BASAL:
A. SOCIAL (estado civil, n.o de hijos, con quién vive , tipo de vivienda, n.o piso, existencia de ascensor, frecuencia e inten-
sidad de relaciones, ayuda informal o pagada, uso de recursos, nivel de educación):
B. SOBRECARGA CUIDADOR PRINCIPAL (entrevista informal o escalas como el índice de Zaritt):
C. PERSONALIDAD PREVIA (temperamento, creencias religiosas, aficiones, ...):
D. FUNCIONAL:
D1. AUTOCUIDADO: Índice de Barthel (modificado por Shah): ……/ 100 Dependencia total en:
Independiente en:
D2. ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA: Índice de Lawton: ……/8. Independiente en:
D3. ACTIVIDADES AVANZADAS DE LA VIDA DIARIA:
E. MOVILIDAD-DEAMBULACIÓN: Grado de movilidad:

Escala funcional de deambulación: ....... Describir la independencia en la marcha: Ayudas técnicas (bastón, an-
dador, silla de ruedas): Adaptaciones ambientales (barras para agarrarse, bancos de ducha) N.o de caídas en los
últimos 6 meses: Describir:
F. MENTAL:
F.1. COGNITIVO (¿tiene problemas de memoria?, ¿pierde cosas?)
F.2. ÁNIMO (¿está triste?, ¿se siente inútil o desesperanzado?, ¿tiene interés o disfruta con cosas?):
F.3. SUEÑO (noche, somnolencia diurna):
F.4. CONDUCTA:
G. ESFÍNTERES:
G.1. CONTINENCIA URINARIA (especificar gravedad y empleo de absorbentes si incontinencia)
G.2. CONTINENCIA FECAL (especificar gravedad si incontinencia). Realiza micción y deposición en (especificar
grado de dependencia):
G.3. Síntomas y signos de PROSTATISMO en hombres
G.4. ESTREÑIMIENTO
H. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS Y COMUNICACIÓN (Test de Lambeth):

H1. AGUDEZA VISUAL: Uso de gafas
H.2. AGUDEZA AUDITIVA: Uso de audífono:
H.3. Problemas de EXPRESIÓN/COMPRENSIÓN:
I. ALIMENTACIÓN: Dieta habitual (dietas especiales, consistencia, cantidad, si es equilibrada): Dentición (especi-
ficar porcentaje de piezas útiles en ambos maxilares): Prótesis: Presencia de disfagia: Pérdida de peso (>5 kg)
sin pretenderlo en los últimos 6 meses: Cuestionario nutricional (p. ej., MNA)
J. DOLOR (preguntar si dolor habitual, dónde y en qué circunstancias):
Continúa
220
ENFERMEDAD ACTUAL:
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL: Presión arterial sentado/decúbito ( / ) de pie/sentado ( / ) T.a ( °C)

FC periférica ( lpm) Peso ( kg) Talla ( cm) (Estado general, nutricional, hidratación, coloración piel/mucosas, fre-
cuencia/dificultad respiratoria) (Inspección de ojos con linterna) (Audición, Otoscopia) (Inspección de boca, dientes, len-
gua)(Cuello: bocio, adenopatías-también supraclaviculares y axilares) (Tórax: cifosis; explorar mamas en mujeres con
permiso previo) (Auscultación cardíaca y pulmonar)(Abdomen: si blando o distendido, si dolor a la palpación , si orga-
nomegalias, masas pulsátiles, puntos herniarios, ascitis) (Tacto rectal si: dificulta en miccción en hombres, rectorragias,
estreñimiento severo, sospecha de impactación fecal, o tenesmo rectal) (Extremidades: edemas, signos de TVP, flebitis,
pulsos periféricos, signos de mala perfusión)
PIES (Úlceras, deformidades en dedos, callosidades, uñas):
OSTEOARTICULAR (valorar presencia de deformidades, dolor a la movilización o signos inflamatorios en articula-

ciones):
NEUROLÓGICA (Siempre deberá incluir la fuerza muscular proximal -caderas y hombros, y distal, la presencia o no
de datos de focalidad neurológica, y una exploración extrapiramidal- temblor, rigidez, acinesia):
MARCHA (Test de «levántese y ande», valorando tipo de marcha y estabilidad de la misma, añadiendo el test del
«golpe en el pecho»:
COGNITIVA: Pfeiffer: errores/10 MMSE: errores/30 (describir nivel de atención y colaboración, expresión y compre-
sión verbal, y la existencia o no de un lenguaje incoherente)
ÁNIMO (Se preguntará al paciente: ¿Se encuentra con frecuencia triste o deprimido?; si la respuesta es positiva se
puede aplicar el GDS en versión abreviada de 5 ítems):
RESUMEN DE LA VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL:
VALORACIÓN POR TERAPIA OCUPACIONAL- GUIÓN DE VIDA:
VALORACIÓN POR FISIOTERAPIA:
VALORACIÓN POR OTROS PROFESIONALES (Especificar):
Capacidad para tomar decisiones SÍ NO Necesario evaluar mejor mediante
¿Puede escuchar y comprender información relevante?
¿Puede procesar de forma racional dicha información?
¿Puede comunicar sus decisiones?
Continúa
221
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
SANGRE:
ORINA:
CULTIVOS Y SEROLOGÍA:
ECG:
RAYOS:
OTRAS:
DIAGNÓSTICOS Y PROBLEMAS (en orden de importancia):
CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES:
OBJETIVOS (en orden de importancia):
PLAN DIAGNÓSTICO:
PLAN TERAPÉUTICO Y DE CUIDADOS:

ANEXO 18-2. Índice de Barthel de actividades de la vida diaria (Modificado por Shah, 1989)
222
HIGIENE PERSONAL (ASEO)
5. Puede lavarse la cara y las manos, peinarse y lavarse los dientes. Si es hombre, puede usar la máquina de
afeitar sin ayuda para insertar la hoja si es manual, enchufarla si es eléctrica, o sacarla del armario o cajón. Si es
mujer, es capaz de maquillarse si lo hace habitualmente, pero no se exige poder hacerse una trenza o un
moño.
4. Es capaz de dirigir su propia higiene personal pero necesita mínima ayuda antes o después de las manio-
bras.
3. Requiere alguna ayuda en uno o más pasos de la higiene personal.
1. Requiere ayuda en todos los pasos de la higiene personal.
0. El paciente es incapaz de atender a su higiene personal y es dependiente en todos los aspectos de ésta.
BAÑO
5. Puede hacerlo en la bañera, una ducha, o lavarse entero utilizando simplemente una esponja. Puede dar to-
dos los pasos sin la presencia de otra persona.
4. Requiere supervisión por seguridad a la hora de ajustar la temperatura del agua, o para entrar/salir de la ba-
ñera o ducha.
3. Necesita ayuda para entrar/salir de la bañera o ducha, o para lavarse o secarse; esta puntuación incluye la si-
tuación en la que un paciente es incapaz de completar el lavado corporal por su estado, presencia de enfer-
medad, etc.
1. Necesita ayuda en todos los aspectos del baño.
0. Es totalmente dependiente para bañarse.
ALIMENTACIÓN
10. Come por sí solo en una bandeja o en la mesa si alguien coloca la comida a su alcance. Capaz de usar cual-
quier cubierto o ayuda técnica si precisa cortar carne, echar sal u otros condimentos, extender mantequilla,
etc.
8. Es independiente para comer si se le prepara el plato, pero necesita ayuda para cortar la carne, abrir una caja
de cartón con leche, abrir un tarro, etc. Para lo demás no es necesaria la presencia de otra persona.
5. Capaz de comer por sí mismo con supervisión. Necesita ayuda en tareas como echar leche o azúcar en el café,
echar sal, extender mantequilla, cambiar de plato u otras actividades de organización de la comida.
2. Puede usar algún cubierto, en general la cuchara, pero necesita que alguien le ayude activamente para
comer.
0. Dependiente en todos los aspectos y necesita que alguien le alimente.
IR AL RETRETE
10. Entra y sale solo, se abrocha y desabrocha la ropa, evita mancharla y usa papel de baño sin ayuda. Si lo nece-
sita, puede usar un orinal u otro sustituto del retrete por la noche, siendo capaz de vaciarlo y limpiarlo.
8. Puede necesitar supervisión por seguridad. Puede usar un sustituto del retrete por la noche (orinal, bacinilla,
etc.), pero requiere ayuda para vaciarlo y limpiarlo.
5. Puede necesitar ayuda para manejar la ropa, levantarse o sentarse, o lavarse las manos.
2. Requiere ayuda en todos los aspectos.
0. Completamente dependiente.
Continúa
ANEXO 18-2. Índice de Barthel de actividades de la vida diaria (Modificado por Shah, 1989) (cont.)
223
ESCALERAS
10. Puede subir y bajar un piso de forma segura sin ayuda o supervisión. Capaz de usar el pasamanos y utilizar
ayudas habituales en él, como un bastón o una muleta, cuando asciende o desciende.
8. Generalmente no requiere ayuda. A veces requiere supervisión por seguridad debido a rigidez matutina, difi-
cultad respiratoria, etc.
5. Es capaz de subir y bajar pero no de llevar lar ayudas que normalmente usa, y necesita ayuda o supervisión.
2. Necesita ayuda en todos los aspectos del uso de escaleras.
0. Incapaz de subir escaleras.
VESTIRSE
10. Es capaz de ponerse, quitarse y abrocharse la ropa, atarse los cordones, y ponerse, abrocharse o quitarse la
faja, los tirantes u otros suplementos de la ropa adecuadamente.
8. Sólo necesita mínima ayuda para vestirse (p. ej., abrocharse los botones o el sujetador, subir la cremallera, cal-
zarse, etc.).
5. Necesita ayuda para ponerse y/o quitarse cualquier prenda (ropa o calzado).
2. El paciente es capaz de participar en algún grado, pero es dependiente en todos los aspectos del vestido.
0. El paciente es dependiente en todos los aspectos del vestido y es incapaz de participar en la actividad.
CONTROL INTESTINAL
10. Controla la deposición sin episodios de incontinencia. Puede aplicarse un supositorio o un enema si lo pre-
cisa.
8. Puede requerir supervisión con el uso de supositorios. Ocasionalmente mancha la ropa con heces.
5. El paciente puede adoptar una posición adecuada, pero no puede usar supositorios o enemas, o limpiarse, sin
ayuda, y tiene accidentes con frecuencia. Requiere ayuda para colocarse el pañal.
2. El paciente necesita ayuda para adoptar una posición adecuada con enemas y supositorios.
0. El paciente es incontinente fecal.
CONTROL VESICAL
10. Capaz del control vesical durante el día y la noche, y/o es independiente para manipular dispositivos internos
o externos.
8. El paciente permanece generalmente seco durante el día y la noche, pero puede tener algún accidente (epi-
sodio de incontinencia) ocasional, o necesita mínima ayuda con la manipulación de dispositivos internos o
externos.
5. Permanece en general seco durante el día, no de noche, y necesita alguna ayuda para usar dispositivos in-
ternos o externos.
2. El paciente es incontinente pero es capaz de colaborar con la manipulación de dispositivos internos o externos.
0. El paciente es dependiente en el control vesical, es incontinente o tiene un catéter vesical.
TRASLADO SILLÓN/CAMA
15. Es independiente. En el caso de pacientes en silla de ruedas, es capaz de acercarse a la cama en la silla, fre-
narla, elevar los reposapiés, trasladarse a la cama, tumbarse, volver a sentarse en el borde de la cama, cambiar
la posición de la silla de ruedas, y volver a sentarse en ella, todo ello de forma segura.
12. Necesita la presencia de otra persona que le aporte confianza, o que le supervise por seguridad.
8. Necesita la ayuda de otra persona en cualquiera de las fases del traslado.
3. Es capaz de participar pero necesita la ayuda máxima de otra persona en todas las fases del traslado.
0. Incapaz de participar. Se necesitan dos personas para el traslado del paciente con o sin dispositivos mecá-
nicos.
Continúa
ANEXO 18-2. Índice de Barthel de actividades de la vida diaria (Modificado por Shah, 1989) (cont.)
224
DEAMBULACIÓN
15. Capaz de levantarse, sentarse, y caminar 50 m sin ayuda o supervisión. Puede usar cualquier ayuda (bastones,
muletas o andador), pero debe ser capaz de manipularla y dejarla en su sitio de uso por sí solo.
12. Es independiente pero incapaz de caminar 50 m sin ayuda o supervisión, necesaria para darle confianza o
seguridad en situaciones peligrosas.
8. Necesita ayuda para alcanzar las ayudas y/o manipularlas. Necesita la ayuda de una persona.
3. Necesita la presencia constante de una o más personas.
0. Dependiente en la deambulación.
PACIENTE EN SILLA DE RUEDAS (ALTERNATIVA A LA DEAMBULACIÓN): Sólo utilizar este ítem si el paciente
puntúa 0 en la deambulación y ha sido entrenado en el uso de silla de ruedas.
5. Propulsa independientemente la silla de ruedas, dobla las esquinas, gira, y coloca la silla en posición apro-
piada al lado de la mesa, la cama, el retrete, etc. Debe ser capaz de empujar la silla al menos 50 m.
4. Puede autopropulsarse un tiempo razonable en terreno liso. Necesita mínima ayuda en «esquinas muy ce-
rradas».
3. Necesita la presencia de una persona y la ayuda para colocar la silla adecuadamente al lado de la cama, la
mesa, etc.
1. Se autopropulsa en distancias cortas por terreno llano, pero necesita ayuda para el resto de situaciones pro-
pias del uso de silla de ruedas.
0. Es dependiente en la deambulación con silla de ruedas.
Capítulo 19 225
225
VALORACIÓN CLÍNICA
J. Manzarbeitia Arambarri y M.T. Guerrero Díaz
IMPLICACIONES CLÍNICAS gos referentes a grupos de «gente joven» y de

DEL ENVEJECIMIENTO «gente mayor», quizá sin considerar en todo
su valor que muchos de lo cambios asocia-
El cuidado de las personas mayores difie- dos con la edad son el resultado de pérdidas
re respecto al que se presta a los jóvenes por graduales que comienzan a menudo en la
diversas razones; algunas de ellas se atribu- edad adulta, pero que, merced a los sistemas
yen a los cambios que se producen durante el de compensación de la mayoría de los órga-
proceso de envejecimiento, otras al mayor nos de nuestra economía, este detrimento no
número de enfermedades que concurren en se muestra funcionalmente significativo has-
estos pacientes y, otras, finalmente, al modo ta que dicha pérdida es suficientemente im-
en que se enfoca el tratamiento de los pacien- portante. La mayoría de los sistemas del or-
tes geriátricos. Es de vital importancia distin- ganismo pierde aproximadamente un 1%
guir entre el proceso normal de envejeci- anual de su función a partir de los 30 años.
miento y los cambios que pertenecen al ám- El resultado de la función de un órgano en
bito de la patología. En consecuencia, debe- un paciente mayor depende de dos factores
mos evitar confundir enfermedad con modi- principales: el grado de deterioro y el nivel de
ficaciones simplemente atribuibles al proceso función que se requiere.
natural del envejecimiento o, por el contra- No es sorprendente que casi todos los pa-
rio, tratar como si fueran patologías procesos cientes mayores presenten datos de laborato-
que se corresponden con modos fisiológicos rio dentro de límites normales. La impronta tí-
de envejecer, máxime si tenemos en cuenta pica del envejecimiento no se basa en el nivel
la especial vulnerabilidad de los ancianos a de función que persiste en condiciones norma-
los efectos iatrogénicos de la farmacoterapia. les, sino más bien en cómo se adapta el orga-
Los cambios asociados con el proceso nismo a los factores externos de estrés.
normal del envejecimiento no son sólo bioló- La mayoría de los pacientes mayores de-
gicos, sino que afectan también a otras áreas sarrollan mecanismos para compensar sus
del individuo: socioeconómicas (jubilación), múltiples limitaciones; éstos consisten tanto
relaciones con familiares o amigos (p. ej., fa- en negar o ignorar como en emplear fórmu-
llecimientos), temores por la seguridad per- las adaptativas, lo que puede hacer especial-
sonal o por la posible dependencia de los demente difícil la tarea de desenmascarar los
más. verdaderos problemas tratables y la posibili-
Dada la forma heterogénea en que estas dad de obtener una buena historia clínica.
áreas se ven afectadas en el grupo de mayo- En raras ocasiones, en oposición a todo
res, resulta esencial tener en cuenta el hecho lo comentado hasta ahora, son los cambios
de la variabilidad individual. Los datos que ocasionados por el propio proceso de enve-
manejamos habitualmente se basan en los jecimiento los que cooperan en la aparición
obtenidos a partir de estudios de diseño de valores aparentemente normales en pre-
transversal, en los que se comparan hallaz- sencia de patología.
PRESENTACIÓN ATÍPICA En esta línea, presentaciones funcionales de

226
DE LA ENFERMEDAD la enfermedad pueden ser anorexia o falta de
sensación de sed, caídas, mareos, incontinen-
Los problemas del paciente geriátrico pue- cia urinaria, confusión aguda, nuevo estableci-
den presentarse de forma distinta a como lo miento o empeoramiento de una demencia
hacen en edades anteriores, ya que suelen su- leve ya existente, pérdida de peso, incapaci-
perponerse a un conjunto de signos y síntomas dad de concentración, etc.
debidos a patologías ya existentes; esta forma Algunos ejemplos de presentación atípica de
atípica de presentación de la enfermedad hace enfermedad son:
más compleja la medicina clínica del anciano,
no encontrándose muchas veces documenta- Infarto agudo de miocardio sin dolor.
ción al respecto en los textos médicos tradicio- Ocurre en el 20-80% de los pacientes mayores
nales. de 65 años, y la disnea se considera un equiva-
Cualquier enfermedad en pacientes mayo- lente anginoso.
res puede presentarse de forma inespecífica,
como pueden ser la presencia de confusión Abdomen agudo. Puede manifestarse
mental, caídas, inmovilismo e incontinencia. como confusión, anorexia, ausencia de fiebre,
Muchos de los síntomas se producen en fun- leucocitosis o con leve aumento de la sensibi-
ción de la respuesta del propio organismo fren- lidad abdominal en casos de apendicitis, co-
te a la lesión más que por la enfermedad en sí lecistitis, etc.
misma.
La pérdida de funciones es el camino final Neumonía. Puede cursar sin fiebre, leuco-
de muchas alteraciones en el anciano. El dete- citosis ni tos.
rioro funcional significa mayor dificultad para
atender las propias necesidades; se objetiva
Bacteriemia. Igualmente puede presen-
mediante la valoración de las necesidades bási-
tarse sin fiebre.
cas (movilidad, comer, lavarse, vestirse) e ins-
trumentales (cuidado del hogar, cocinar, com-
Tumores. Pueden ser silentes o manifes-
prar, manejar dinero, uso de transportes públi-
tarse como fiebre de origen desconocido.
cos) de la vida diaria. Además, debe examinar-
se la función cognoscitiva, el comportamiento
y los estados emocional, económico y social, Depresión. Habitualmente se presenta en
tal como se explica detenidamente en el capítu- forma de múltiples quejas somáticas.
lo 18 de este libro.
Cuando un paciente geriátrico enferma, el Hipertiroidismo. Los síntomas típicos
primer signo de la nueva enfermedad o de la pueden estar ausentes; debe descartarse ante
reactivación de alguna ya crónica conocida no todo paciente con fibrilación auricular de co-
es casi nunca una única queja específica que mienzo reciente, insuficiencia cardíaca inexpli-
nos ayuda a localizar el órgano o el tejido afec- cable o angina.
tos, sino que, por el contrario, aparecen uno o
más problemas inespecíficos que son manifes- Hipotiroidismo. Siempre debe conside-
taciones de deterioro funcional. Esta forma de rarse ante pacientes con demencia o hipoter-
respuesta podría explicarse porque cualquier mia. Pueden encontrarse los hallazgos físicos
alteración de la homeostasia se expresa en el típicos en pacientes eutiroideos o, por el con-
sistema más vulnerable en personas previa- trario, estar ausentes en pacientes con función
mente independientes, ocasionando problemas tiroidea deprimida.
en las actividades básicas de la vida diaria, más
que los clásicos signos y síntomas de la enfer- Fármacos. Muchos fármacos tienen efec-
medad. tos paradójicos cuando se prescriben a pacien-
Capítulo 19. Valoración clínica
tes geriátricos; es preciso tenerlo en cuenta, so- tado de salud y recorriendo los diferentes hi-
227
bre todo cuando se producen alteraciones del tos, con especial énfasis no sólo en los hechos
sistema nervioso central. clínicos más importantes, sino también en los
cambios funcionales acaecidos, a veces no re-
lacionados con patologías puntuales o bien
HISTORIA CLÍNICA. conocidas.
DIFICULTADES PARA
SU OBTENCIÓN
Aspectos distintivos
Suele ser difícil de realizar y requiere más
tiempo que el habitual en la práctica de adultos Algunos aspectos de la historia clínica, poco
jóvenes. Conviene tomar en consideración una tradicionales, se deben investigar de forma es-
serie de puntos que pueden facilitar su correc- pecial:
ta obtención.
Historia funcional. Se ha insistido, aun-
que nunca suficientemente, en la importancia
Ambiente adecuado de valorar con minuciosidad las alteraciones
funcionales, físicas y mentales, que ha experi-
Para obtener una historia coherente, los pa- mentado el paciente a lo largo de su vida.
cientes ancianos deben sentirse cómodos du-
rante la primera entrevista clínica. Esta como- Historia social. Es esencial conocer los
didad no se refiere sólo al propio espacio físico condicionantes sociales individuales, así como
donde se desarrolle, sino también a la creación el tipo de relación con familiares y amigos, para
del ambiente más favorable en la relación en- poder realizar un balance del soporte estructu-
tre médico y paciente. El acto puede compli- ral disponible y planificar el necesario para un
carse, y mucho, en el caso de pacientes con de- tratamiento y unos cuidados adecuados.
terioro cognitivo y/o incapacidad funcional
grave. La colaboración de la familia y los cui-
dadores es entonces fundamental, siempre sin
perder protagonismo el paciente. En la tabla Tabla 19-1. Puntos que hay que considerar en
19-1 se exponen algunos puntos que deben la obtención de la historia clínica

considerarse siempre al realizar la historia de
un paciente anciano. • Dar tiempo al paciente (sentarse, desvestirse,
cuestionarios)
• Utilizar una habitación bien iluminada, poco rui-
dosa y con temperatura adecuada
Investigación de las quejas • El primer informador debe ser el paciente, confir-
principales mándose y completándose luego con los familia-
res la información obtenida
Aunque con frecuencia son múltiples e in- • Hablar al anciano con voz alta y clara, teniendo en
específicas, nunca deben sustituirse por aque- cuenta que personas sin déficit auditivo pueden
molestarse por esto
llos problemas que el médico considere más
• El anciano debe usar las ayudas habituales (gafas,
relevantes. Es preciso dar tiempo al paciente prótesis auditivas)
para expresarlas y describir su duración y re- • Permitir al paciente pensar las preguntas que se
lación con otros hechos de la vida, como, por le formulan
ejemplo, muerte de un ser querido, cambio • Siempre que sea posible, ofrecerle períodos de
de lugar de residencia e inicio o cambio de descanso, llegando incluso a completar la historia
dosis de un tratamiento. En todo caso, es im- en una segunda sesión
• Investigar la situación funcional previa para reco-
portante concretar la cronología de los he-
nocer cualquier nueva alteración
chos partiendo del momento de máximo es-
Historia dietética. Se requiere para hacer opciones disponibles, así como de las probables
228
un inventario de posibles desviaciones en la consecuencias y los peligros de la falta de inter-
composición de la dieta; es además especial- vención. Es obvio que el paciente tiene derecho
mente importante en los pacientes cuyo trata- a una elección para consentir o denegar ciertos
miento precisa la restricción de algunos ali- cuidados. La información médica debe ser lo
mentos. más sencilla posible, sin olvidar que muchas ve-
ces la negación por parte del paciente a recibir
Historia sexual. Es muchas veces omiti- un cuidado determinado deriva de la mala inter-
da de forma consciente por los médicos, que pretación o de la falta de comprensión del pro-
llegan a conclusiones erróneas sobre sexuali- blema. Este concepto, llamado por los abogados
dad y envejecimiento. «autodeterminación» y por los filósofos «auto-
nomía» es el fundamento de los aspectos éticos
Historia farmacológica. Los pacientes an- y legales del consentimiento informado.
cianos suelen estar polimedicados y en parte En muchas sociedades hay una marcada ten-
automedicados; por otro lado, no debe asumir- dencia a considerar a los mayores como un este-
se que el paciente esté tomando todos los me- reotipo de incapacidad para un comportamien-
dicamentos anotados en sus informes clínicos. to autónomo; son vistos como personas men-
A pesar de los evidentes hechos diferencia- talmente limitadas, emocionalmente inestables
les con la medicina del adulto y de la concien- y físicamente insuficientes. Aunque obviamente
cia de que el tipo de historia estándar es insatis- esto es erróneo de forma generalizada, no he-
factoria en el caso del anciano, no hay consen- mos de olvidar que hay personas mayores que,
so generalizado a la hora de recomendar el uso como resultado de enfermedades agudas o cró-
de una historia específica geriátrica. Sin embar- nicas y también, hasta cierto límite, por el im-
go, cada vez son más habituales en las historias pacto acumulativo de la senescencia, presentan
de pacientes ancianos referencias concretas a limitaciones de su capacidad mental o física.
los aspectos más relevantes en geriatría (esta- Corresponde a las personas encargadas del
dos físico y mental previos y actuales, enume- cuidado de este tipo de ancianos asegurarse de
ración de problemas geriátricos, condicionan- su grado de competencia a la hora de valorar
tes sociales, etc.). su responsabilidad en la toma de importantes
decisiones, ya que la negativa a recibir un de-
terminado tratamiento vital no se considera
ASPECTOS ÉTICOS como intento de suicidio por parte de los tri-
RELACIONADOS bunales, pues el derecho individual de elección
CON EL DIAGNÓSTICO es casi siempre de mayor peso que la respon-
sabilidad médica, cuando ambas entran en
Los aspectos éticos adquieren asimismo una conflicto.
importancia trascendental en el cuidado de las Algunos estados reconocen una excepción a
personas mayores y a ellos se dedica todo un este consentimiento informado, llamado el
capítulo en la parte final de este libro; sin em- «privilegio terapéutico», que en contadas oca-
bargo, algunos de ellos, que conciernen a la va- siones permite al médico ocultar información
loración clínica del paciente, deben ser ya in- cuando, a su juicio, el paciente sufriría daño de
troducidos. forma directa e inmediata como resultado de la
información por revelación.
Consentimiento informado
Principio de autonomía
Los médicos deben informar sobre el diag-
nóstico, el pronóstico, las intervenciones alter- Existe una enorme tendencia, por parte del
nativas posibles, los riesgos y beneficios de las equipo cuidador, a sentirse autorizados a de-
terminar las necesidades del paciente y deci- Riesgos y beneficios 229

dir en función de éstas el curso del tratamien- de las exploraciones
to, en una actitud en ocasiones excesivamen-
te paternalista. Frente a ella es necesario asu-
complementarias
mir la libertad del paciente para decidir si de- Un ejemplo son las llamadas técnicas por la
sea o no recibir cuidados médicos y también imagen, de las que disponemos de una amplia
la intensidad de éstos y el momento de aban- gama, en ocasiones de alto coste, para valorar
donarlos. la presencia o la extensión de la enfermedad.
Las técnicas radiológicas, incluidas la tomo-
grafía computarizada y la resonancia magnéti-
Racionalización ca, se usan en una gran variedad de patologías
de las pruebas de los ancianos, entre las que se incluyen enfer-
medad respiratoria, cáncer de mama y otros tu-
En el actual contexto económico parece ne- mores, alteraciones digestivas y genitourina-
cesaria la racionalización del uso de los recur- rias, trastornos musculoesqueléticos, enferme-
sos, siempre sin menoscabo de la calidad asis- dad vascular o neurológica y otras importan-
tencial. Es necesario estar alerta, sobre todo en tes afecciones.
cuanto a pacientes ancianos se refiere, para que A la hora de valorar su utilización han de te-
este binomio permanezca en equilibrio, sin de- nerse en cuenta las puntualizaciones que apa-
cantarse sólo en función de los criterios de ges- recen en la tabla 19-2.
tión.
La llamada escuela de los «consumidores
prudentes» postula que deberían negarse a los PROBLEMAS NO INFORMADOS:
pacientes mayores los cuidados más sofistica-
dos, reservando estos recursos para pacientes
DETECCIÓN SISTEMATIZADA
de edad adulta. En los pacientes jóvenes o de edad media la
Quienes promulgan la «muerte natural» aparición de dolor o problemas incapacitan-
consideran que hay un límite biológico para tes conduce a la consulta médica de forma
la esperanza de vida de la especie humana y temprana, ya que éstos pueden interferir con
que, una vez se han conseguido los proyectos
de vida más importantes (crear una familia,

ejercer una profesión, alcanzar cierto presti-
gio social, etc.), se cumple aquello que una
Tabla 19-2. Utilización de las técnicas por la
persona puede esperar legítimamente de la imagen en el anciano
vida y, por tanto, la medicina y las políticas
sanitarias se deben marcar como objetivo ase- • Seleccionar qué técnica es la más apropiada en fun-
gurar a cada individuo la oportunidad de te- ción de la sospecha patológica valorando la renta-
ner una expectativa razonable de vida satis- bilidad diagnóstica, la tolerancia por parte del pa-
factoria y de morir de lo que se denomina ciente, las contraindicaciones posibles y los costes
«muerte natural», sin empecinarse en prolon- • Comenzar por la prueba menos invasiva, plante-
ándonos la necesidad de otras si se requieren es-
gar aquélla.
tudios posteriores
Ambas líneas de pensamiento son, en nues- • Considerar que, a medida que las pruebas se ha-
tra opinión, criticables, ya que no se trata de ra- cen más sofisticadas e invasivas, conllevan más
cionalizar los recursos sanitarios en función riesgo e incomodidad para el paciente
de la edad de los pacientes, sino de conseguir • Consultar con el servicio de radiodiagnóstico para
que se utilicen de la forma más eficiente posi- determinar cuál es la prueba más adecuada y con
ble para ofrecerlos a todas las personas que ra- menor riesgo para una patología concreta
• Valorar la adopción, en caso necesario, de algunas
zonablemente puedan beneficiarse de cuidados
medidas de precaución antes de realizar la prueba
sanitarios.
la capacidad para desempeñar un trabajo re- ción de una serie de síntomas con el paso de
230
munerado o cumplir obligaciones familiares; los años.
en general los pacientes ancianos no suelen Estos factores de complejidad se muestran
realizar este tipo de funciones, en ocasiones vien la tabla 19-3.
ven solos y muchos de ellos tienen que cuidar
de sí mismos.
Existe cierto carácter selectivo en relación Técnica de detección
con los problemas que se suelen ocultar. En
esta línea se informan a menudo los referentes Siguiendo la terminología de un estudio
al sistema respiratorio, cardíaco y nervioso, aleatorio realizado en The Sepulveda Vete-
mientras que son mal relacionados con los del rans Administration Medical Center sobre un
aparato locomotor y la función vesical (prosta- total de 121 pacientes, distinguimos dos gran-
tismo en hombres, incontinencia de estrés y de des grupos de problemas diagnósticos al res-
urgencia en las mujeres). Muchas veces la ra- pecto:
zón de esta «ocultación» reside en un falso pu-
dor, en las pocas esperanzas de alivio que espe- Diagnósticos mayores. Pertenecen a pro-
ra el paciente o en el poco interés que muestran cesos tratables, que tras su detección y trata-
los médicos acerca de estas cuestiones. miento comportan una mejoría ostensible de la
calidad y la expectativa de vida, o bien, de no
ser tratados, originan un importante deterioro
Problemas más frecuentes funcional. Entre ellos destacan la depresión, la
malnutrición, la incontinencia, el hipotiroidis-
Se encuentran entre ellos las alteraciones de mo, la enfermedad de Parkinson, etc.
los pies y sus articulaciones; las modificaciones
de la función vesical, que pueden reducir la Diagnósticos menores. Pertenecen a pro-
autoestima al aparecer como desagradables y cesos cuya detección y tratamiento conllevan
humillantes; el deterioro cognitivo, que suele la mejora de la calidad de vida, aunque no el
ser inicialmente achacado a problemas «de los aumento de la esperanza de vida. Entre ellos
años»; los estados depresivos larvados, y un encontramos la anemia leve, la presbiacusia,
largo etcétera, siempre bajo el denominador las alteraciones psiquiátricas menores, algu-
común, aceptado incluso por los propios ancianos trastornos osteoarticulares, etc.
nos, de la «normalidad» que supone la apari-
Tabla 19-4. Clasificación de los problemas

Tabla 19-3. Factores de complejidad (regla anglosajona de las íes)
en geriatría
• Inmovilismo
• Presentación sintomática atípica de enfermedades • Inestabilidad
• Presencia de enfermedad no diagnosticada • Incontinencia
• Síntomas de una enfermedad que pueden ocultar • Infección
los de otra • Impotencia
• La alteración de la función no siempre depende • Incapacidad de los sentidos
del órgano más relacionado con la misma • Irritable (colon)
• El tratamiento de una enfermedad puede agravar • Inanición
otra patología • Intelectual (deterioro)
• Cascada de problemas: el tratamiento de una en- • Insolvencia económica
fermedad puede provocar un problema más grave • Insomnio
• Círculo vicioso: la coincidencia de enfermedades • Iatrogenia
puede generar una influencia recíproca, perpe- • Inmunodeficiencia
tuándose los cuadros • Isolation (depresión)
Clasificación de los problemas Caplan AL. Ethical issues and the care of the elderly.
En: Kane RL, Evans L, Grimley J. Macfadyen D, 231
directores. Improving the Health of Older People:
Es una buena norma tener siempre presente, A world view. Nueva York: WHO; 1990.
al estudiar a un paciente anciano, una lista de Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Clinical Implica-
posibles problemas, ya que incluso la historia clí- tions of the Aging Process. Essentials of clinical ge-
nica más minuciosa puede no poner de manifies- riatrics. Nueva York: MacGraw-Hill; 1989, 2004.
to estas entidades. En la práctica anglosajona se McConnell LT, Lynn J, Moreno JD. Aspectos éticos.
En: Manual Merck de geriatría. Barcelona: Doyma;
utiliza habitualmente, con el fin de evitar olvi-
1992. p. 1215-22.
dos, una regla nemotécnica conocida como la de Rubenstein LZ. Geriatric assessment on a subacute hos-
las íes, que tiene esta intención. Con las salveda- pital ward. Clin Geriatr Med. 1987;3:131-43.
des que se deducen de la traducción al español, Salgado Alba A, Ruipérez Cantera I. Valoración clíni-
cabe observar en la tabla 19-4 los cuadros que reca. En: Guillén Llera F, Ruipérez Cantera I, edito-
coge dicha regla. Nuestro propio servicio utiliza res. Manual de geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson;
2002.
un cuestionario específico de detección y clasifi-
Tangarorang GL, Kerins GJ, Besdine RW. Clinical
cación por problemas que no difieren en el fondo approach to the older patient: an overview. En:
de los recogidos en esta tabla, aunque separa los Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ, Larson EB,
aspectos clínicos, funcionales y sociales. Meier DE, editores. Geriatric Medicine. An evi-
dence-based approach. Nueva York: Springer-Ver-
lag; 2003.
Walsh JR, Tsukuda RA, Miller J. Overview af aging.
Bibliografía Management of the frail elderly by the health care
team. St. Louis: Warren H Green; 1989.
Beers M. Medical assessment of the elderly patient. Williamson J, Smith RG, Burley LE. Prevention, scree-
Clin Geriatr Med. 1987;3:17-27. ning and case finding in primary care. En: Primary
Berkowitch J. Diagnostic Imaging: Special needs of ol- Care of the Elderly. A practical approach. Bristol:
der patients. Geriatrics. 1992;47:55-65. Bath Press; 1987.
Capítulo 20 233
233
VALORACIÓN FUNCIONAL
G. Bravo Fernández de Araoz
La función se ha definido como la capaci- CONCEPTO DE FUNCIÓN

dad de un individuo para adaptarse a los pro-
blemas de todos los días (aquellas actividades Como función se evalúa la ejecución o ca-
que le son requeridas por su entorno inme- pacidad de ejecución de las actividades de la
diato y su participación como individuo den- vida diaria (AVD). Estas actividades se han
tro de la sociedad), a pesar de sufrir una in- dividido en:
capacidad física, mental o social. Es, por tan-
to, un fenómeno complejo que está influido 1. Actividades básicas de la vida diaria
por multitud de factores, tal como se esque- (ABVD). Por lo general denotan tareas pro-
matiza en la figura 20-1. pias del autocuidado, como, por ejemplo,
La valoración funcional será el procedi- alimentarse, asearse, vestirse, mantener la
miento por el cual se realiza una recogida y continencia de esfínteres, bañarse y la de-
una interpretación de datos que se refie- ambulación.
ren al nivel de capacidad funcional de una 2. Actividades instrumentales de la vida dia-
persona. ria (AIVD). Indican la capacidad que tie-
ne un sujeto para llevar una vida indepen-
diente en la comunidad, como, por ejem-
IMPORTANCIA plo, tareas del hogar, realizar compras y
DE LA VALORACIÓN
FUNCIONAL
La información sobre la función de un in- Situación
dividuo es esencial para establecer un diag- Personalidad
médica
nóstico, un pronóstico y un juicio clínico, en
los que se basarán las decisiones sobre el tra-
tamiento y los cuidados geriátricos; estas de- Factores
económicos Cognición
cisiones nunca podrán ser más exactas, com- ESTADO
FUNCIONAL
pletas o idóneas que la información de la que
derivan. La valoración funcional se convierte
Factores
de esta forma en un parámetro más para de- ambientales Afectividad
terminar la eficacia y eficiencia de la inter-
vención médica, añadido a otros indicadores, Soporte
como la morbilidad y la mortalidad. En este y red social
sentido, la valoración de la función se ha
mostrado un indicador sensible y relevante
Figura 20-1. Factores asociados con el estado
para evaluar necesidades y determinar la ad- funcional. (Modificado de Reuben y Solomon, 1989.)
judicación de recursos.
manejo de la medicación y de los asuntos Esta diferencia conceptual es muy impor-

234
económicos. tante, ya que de ella deriva que las enfermeda-
3. Actividades avanzadas de la vida diaria des, o sus complicaciones, que afecten órganos
(AAVD). Son marcadoras de actos más con expresión en la función de la persona, van
complejos y en gran parte volicionales, a ser mucho más importantes a la hora de su
como, por ejemplo, actividades profesio- impacto sobre la función que las enfermeda-
nales, tareas en el tiempo libre, contactos des con una baja expresividad sobre la capaci-
sociales, ejercicio, etc. dad de la función individual.
RELACIÓN ENTRE PARÁMETROS QUE HAY

ENFERMEDAD Y FUNCIÓN QUE ANALIZAR
La presencia de incapacidad va a represen- Cuando se evalúa la función de un anciano
tar, por una parte, el punto final común de mu- se analiza, por una parte, la acción y, por otra,
chas enfermedades y, por otra, un signo tem- la posible necesidad de ayuda para realizarla.
prano y sutil de enfermedad en el anciano. La acción se evalúa directamente a través
Para profundizar en el origen de esta rela- de su ejecución; valoraremos la acción de ves-
ción vamos a seguir a la Organización Mun- tirse observando cómo se viste el paciente. Sin
dial de la Salud, que establece tres niveles so- embargo, esto requiere bastante tiempo, pues
bre los que puede manifestarse la enfermedad se suelen analizar varias actividades, y, por
(v. fig. 16-1, cap. 16): otra parte, la inspección de la ejecución de al-
guna de ellas puede ser molesta para el pa-
1. Deficiencia. Es cualquier pérdida o anor- ciente e incluso para el entrevistador (p. ej.,
malidad de la estructura o función psicoló- la continencia de esfínteres). Por ello se tiende
gica, fisiológica o anatómica. Representa a preguntar a la persona evaluada si es o no
una alteración de la función de un órgano capaz de ejecutar las actividades examinadas
o tejido, o de la estructura o aspecto cor- (en la tabla 20-1 se ofrecen las diferencias
poral. principales entre ejecución y capacidad de eje-
2. Discapacidad. Refleja la consecuencia de cución), lo que representa una evaluación in-
una deficiencia en la realización de las ac- directa.
tividades de la vida diaria; es, por tanto, Además, se puede evaluar la acción según el
una alteración de la función a nivel del in- grado de esfuerzo que la persona evaluada
dividuo. debe realizar para llevarla a cabo, grado que di-
3. Minusvalía. Es una desventaja que le supo- ferenciamos en máximo, submáximo o habi-
ne a una persona una deficiencia o disca- tual; por lo común se utiliza este último como
pacidad para mantener su rol normal (de referencia, pues expresa lo que es capaz de re-
acuerdo con su edad, sexo y factores socia- alizar el individuo. Los resultados de ambos
les y culturales). Refleja la interacción y tipos de evaluaciones pueden variar de forma
adaptación de la persona con su entorno. importante dependiendo del grado de colabo-
ración de la persona evaluada.
Así, el glaucoma representa una enferme- El análisis de la ayuda que se requiere para
dad, una deficiencia del órgano de la vista, y completar una acción lo realizaremos una vez
causa una minusvalía a la persona que la pre- determinado el método de evaluación de las
senta por necesitar tratamiento; pero puede no AVD y cuando el anciano no sea capaz de eje-
ser causa de una discapacidad hasta que el de- cutar por sí mismo una actividad. Dependien-
terioro de la visión sea lo suficientemente im- do del tipo de ayuda necesaria, se clasificará al
portante como para causar la pérdida de fun- individuo como dependiente o independiente
ción del individuo. para la ejecución de la tarea en cuestión.
Capítulo 20. Valoración funcional
un indicio de dependencia. Estos criterios de

Tabla 20-1. Diferencias entre ejecución 235
dependencia pueden variar incluso dentro
y capacidad de ejecución de las actividades de un mismo instrumento según la actividad
de la vida diaria
evaluada, por lo que resulta imprescindible fa-
miliarizarse con cada una de las escalas que se
Ejecución
• Ventajas vayan a usar; sólo de este correcto conoci-
— Validez de la tarea realizada miento es posible derivar decisiones que sean
— Mejor reproducibilidad adecuadas para las necesidades de cada indi-
— Mayor sensibilidad al cambio viduo concreto.
— Menos influenciada por las alteraciones del es-
tado cognitivo:
• Cultura
• Lenguaje
MÉTODO DE LA VALORACIÓN
• Educación FUNCIONAL
— Medida objetiva
— Se puntúa al paciente Pacientes que hay que evaluar
• Desventajas
— Consume más tiempo Se acepta que todas las personas mayores de
— Son necesarios espacio y equipos especiales
65 años deben ser evaluadas en términos de ca-
— Es necesario un entrenamiento de los examina-
dores pacidad funcional en su primer contacto con
— Es necesario efectuar variaciones en las medicio- los recursos sociales y sanitarios, así como to-
nes realizadas en los hogares de los pacientes das las personas mayores de 75 años con inde-
— Mayor riesgo para el paciente pendencia de su contacto con el sistema.
— Se necesita más personal Existen otros momentos o situaciones en los
que resulta necesario realizar una valoración
Capacidad de ejecución
del estado funcional:
• Ventajas
— Menos riesgos para el paciente
— Menos influencia por parte del examinador 1. Ante cualquier enfermedad que obliga a
— Se pueden emplear informadores que el anciano acuda al servicio de urgen-
— Válido para las entrevistas indirectas cias de un hospital, y, por tanto, en todos
• Desventajas los ingresos hospitalarios.
— No podemos evaluar la ejecución de las tareas
2. Cuando la persona, por cualquier circuns-

tancia, está incluida en el grupo de ancia-
nos de riesgo (v. cap. 7).
Diferencias entre ayuda 3. Anualmente a partir de los 75 años.
y dependencia 4. Ante cualquier cambio no limitado a una
situación de enfermedad menor, sino que
Los diferentes instrumentos que existen perdura en el tiempo.
para evaluar la capacidad funcional varían en
cuanto al nivel de ayuda o supervisión permi-
tidas antes de considerar al anciano depen- Modos de realizar la valoración
diente. Es precisamente el grado de dependen-
cia lo que determina los tipos de cuidados que El empleo de escalas, en especial las senci-
van a ser necesarios y dónde se van a proveer. llas, fáciles de usar y que no requieren mucho
Así, por ejemplo, alguna escala que evalúa las tiempo para su cumplimentación, ha ido ga-
ABVD considera la ayuda instrumental nando aceptación debido a que las escalas
(como el empleo de un bastón para la deam- aportan una evaluación estandarizada, especí-
bulación) como un marcador de dependencia fica y uniforme frente al modelo tradicional de
de la deambulación, mientras que otras permi- recogida de información, y que convierte la va-
ten este tipo de ayudas sin que se consideren loración en un proceso más fácil de realizar y
de enseñar, más fiable y que facilita la comu- mente deba transmitirse al terapeuta ocupa-
236
nicación entre los profesionales. Las escalas se cional.
emplean en la valoración funcional con los si-
guientes propósitos: Ancianos en el entorno comunitario (cen-
tro de salud y domicilio) e institucional.
1. Detectar, describir y cuantificar la disca- Dependiendo de las posibilidades locales, será el
pacidad. personal de enfermería, el trabajador social, el
2. Proveer la necesaria medida del cambio personal auxiliar sanitario, el terapeuta ocupa-
funcional que permita recoger posibles cional o el médico quienes asuman la recogida
cambios a lo largo del tiempo. de información.
3. Guiar las decisiones de tratamiento.
4. Mejorar la predicción del curso de las en-
fermedades crónicas. Informadores
El proceso de la medición en geriatría no es La información se puede obtener del pacien-
ninguna novedad, pero está todavía poco inte, un familiar, un cuidador informal o un au-
troducido en la práctica diaria. Es posible que xiliar de enfermería. Hay que considerar que es
esta tendencia desaparezca cuando los profe- la persona evaluada en términos de su capaci-
sionales y la propia organización de la asisten- dad funcional quien debe proporcionar la in-
cia sanitaria y social se hagan conscientes de formación necesaria y, sin embargo, en ocasio-
la necesidad de evaluar las consecuencias sobre nes se descarta para intentar obtener una in-
la función tanto de la enfermedad como de los formación similar en menos tiempo. No obs-
procedimientos diagnósticos y terapéuticos tante, los resultados que se obtienen varían de
desarrollados. forma importante dependiendo de quién pro-
porcione la información. Así, por ejemplo, los
médicos tienden a considerar a los pacientes en
Entrevistadores un grado de dependencia menor al real. Algo
parecido ocurre con el personal de enfermería,
La geriatría es una especialidad esencial- aunque se acerca más a lo que el propio pa-
mente interdisciplinaria en su acercamiento a ciente establece, mientras que los familiares y
los problemas de los ancianos. Cualquier cuidadores refieren con frecuencia una depen-
miembro del equipo puede realizar la valora- dencia mayor que la manifestada por el enfer-
ción funcional; sin embargo, ello dependerá mo. Todo ello nos conduce a la necesidad de
de los requerimientos del instrumento de va- anotar el origen de la información en la hoja de
loración que se emplee (en cuanto a cualifica- valoración.
ción profesional y grado de entrenamiento
que necesita el entrevistador). Es importante,
por otra parte, establecer una distinción entre Lugar en el que se realiza
recogida de información y su aplicación en el la valoración
desarrollo y la ejecución de un plan de cuida-
dos. Esta aplicación requiere personal cualifi- Los resultados de la valoración funcional
cado y entrenado en la interpretación de la in- pueden variar según el lugar donde se realice.
formación. Además, la ubicación condiciona la escala que
se va a seleccionar.
Ancianos en el medio hospitalario. En Así, por ejemplo, no usaremos para ancia-
las unidades de agudos probablemente sea el nos institucionalizados en residencias asistidas
profesional de enfermería quien debe realizar medidas de función que no recojan los grados
la evaluación de las AVD. En unidades de re- más bajos de funcionalidad; de forma ideal,
habilitación, esta responsabilidad posible- los instrumentos que se deben usar en este tipo
de pacientes han de ser sensibles a pequeñas te una buena valoración. Será necesario un co-
237
alteraciones. nocimiento amplio de las posibilidades del tra-
tamiento médico, del soporte psicológico, de la
rehabilitación, de las ayudas sociales y de sus
APLICACIÓN posibles aplicaciones con el fin de que se tra-
DE LA VALORACIÓN duzcan a un nivel práctico los beneficios de
AL TRATAMIENTO una evaluación cuidadosa de los problemas de
DEL PACIENTE los pacientes (fig. 20-2).
Al iniciar un tratamiento hay que tener en
La valoración funcional es un proceso «des- cuenta no sólo la prescripción, la dispensa-
criptivo y no diagnóstico», por mucho que en ción y el uso de los medicamentos, sino tam-
él se empleen medidas sistemáticas y estandari- bién los aspectos de la rehabilitación y el
zadas. Para determinar las causas de un deter- mantenimiento de la función, o bien la adap-
minado grado de funcionalidad necesitamos tación allí donde no se prevea una mejoría.
realizar una valoración integral que contemple Por tanto, tendremos que considerar los as-
los aspectos clínico, mental, social y funcional. pectos sanitarios, funcionales, sociales y eco-
Es un método complementario del diagnóstico nómicos del tratamiento. El aspecto funcional
clínico tradicional. debe buscar la devolución, cuanto antes y en
Pero nadie puede curarse simplemente por- las mejores condiciones posibles del indivi-
que se realice un buen diagnóstico, al igual que duo, a su situación de vida activa previa y a su
los problemas no pueden solucionarse median- entorno social.
Paciente Entrevista Equipo
Los problemas se:

Evaluación Determinación
Descubren
de múltiples de preferencias
Describen
dimensiones personales
Explican
Desarrollo de un
Evaluación
plan integral
Se establecen de los recursos
que enfoque
los objetivos y necesidad
las intervenciones
de servicios
en los problemas
Tratamiento
Cuidados continuados
médico
Logros Seguimiento
Rehabilitación
Monitorización
Ubicación
Planificación
Reevaluación
de recursos
Figura 20-2. Algoritmo de la valoración funcional.

Hasta ahora la expectativa de vida ha sido

238 Tabla 20-2. Escala de Cruz Roja para valorar la
un parámetro de evaluación de los cuidados
médicos. Sin embargo, la expectativa de vida incapacidad. Grados de incapacidad física
activa comienza a reemplazar en importancia
0 El individuo se vale totalmente por sí mismo.
a la anterior como indicador del estado de sa- Camina con normalidad
lud y se emplea ya como un método alternati- 1 Realiza suficientemente las actividades de la
vo para medir tanto coste-eficacia como coste- vida diaria (AVD). Presenta algunas dificulta-
eficiencia de los cuidados sanitarios. des para realizar desplazamientos complica-
dos (viajes, etc.)
2 Presenta algunas dificultades en las AVD, por lo
que necesita ayuda ocasional. Camina con
PRINCIPALES INSTRUMENTOS ayuda de un bastón o similar
PARA UTILIZAR 3 Graves dificultades en las AVD, necesitando
EN LA VALORACIÓN FUNCIONAL ayuda en casi todas. Camina con mucha difi-
cultad, ayudado al menos por una persona
Escala de Cruz Roja 4 Imposible realizar sin ayuda cualquier AVD. Ca-
paz de caminar ayudado al menos por dos
Es una escala simple y que requiere poco personas. Incontinencia ocasional
5 Inmovilizado en cama o sillón. Necesita cuida-
tiempo para su administración. Sin embargo,
dos continuos. Incontinencia habitual
no es un instrumento de valoración per se sino
que su utilidad radica en que permite clasificar
rápidamente al paciente en un nivel de incapa-
cidad. No dispone de instrucciones para la ad- vidades. Sin embargo, se usa principalmente
ministración y presenta problemas de fiabili- como método indirecto de evaluación median-
dad. Muy usada hasta ahora en nuestro país, lo te entrevista, valorando la capacidad habitual
cual hace que sea recomendable conocerla. Di- de ejecución. De las escalas que vamos a men-
ferentes estudios han mostrado su validez fren- cionar es la única jerárquica y que además no
te a otras escalas simples. se puntúa (tabla 20-3).
Las características que se evalúan con este Con esta escala es posible evaluar seis activi-
instrumento son: actividades de la vida diaria, dades básicas de la vida diaria: lavarse, vestirse,
ayuda instrumental para la deambulación, manejarse en el cuarto de baño, movilizarse,
continencia de esfínteres y nivel de restricción continencia de esfínteres y alimentarse.
de la movilidad. Cada actividad se valora en términos de inde-
Esta escala permite puntuar el nivel de la pendiencia para su realización, y posteriormen-
función de un individuo en una escala de 0 a 5 te esto se traslada a un índice alfabético jerárqui-
puntos, de mejor a peor nivel de la función co que nos permite adjudicar una categoría glo-
(tabla 20-2). bal de funcionamiento.
Índice de Katz de actividades Índice de Barthel

de la vida diaria
Esta escala ofrece información adicional a
Es una de las primeras escalas de evaluación la aportada por el índice de Katz y es igual-
de las ABVD y, además se ha convertido en un mente sencilla y rápida, obteniéndose una pun-
patrón de comparación de las restantes. Es fácil tuación final que es un agregado de las puntua-
de manejar, no necesita un entrevistador entre- ciones individuales de las variables. Una de sus
nado y se requiere poco tiempo para completar- ventajas radica en que parece ser ligeramente
la. Fue diseñada para evaluar la ejecución de superior en los pacientes en rehabilitación. Es
las AVD, por lo cual sería necesario comprobar la escala recomendada en Gran Bretaña y la es-
que el individuo es capaz de realizar tales acti- cogida por la Sociedad Española de Neurolo-
Tabla 20-3. Índice de Katz de independencia de actividades de la vida diaria 239
Nombre: …………………………………………………………………………… Fecha: ……/……………/……
Independiente Dependiente
1. BAÑARSE (cualquier lavado con esponja, bañera o

ducha)
No recibe ayuda. Entre Recibe ayuda para Recibe ayuda para más de una parte del cuerpo, o
y sale solo de la bañera sólo una parte del cuerpo para entrar o salir del baño, o no se baña
(si la bañera es su lugar (espalda, pierna incapaci-
habitual de baño) tada)
2. VESTIRSE (coge la ropa del armario y los cajones y

se la pone; incluye ropa interior, complementos o
adornos, y abrocharse los botones)
Coge la ropa y se viste Sólo necesita ayuda Recibe ayuda para coger la ropa o ponérsela, o per-
del todo sin ayuda para atarse los zapatos manece sin vestirse parcialmente o del todo
3. IR AL RETRETE (para orinar o defecar)

Va al retrete, se limpia y se coloca la ropa sin ayuda Necesita ayuda para ir No va al retrete
(puede utilizar ayudas para apoyarse, como un bastón, al retrete, o para limpiar-
andador o silla de ruedas). Si usa orinal o bacinilla por se, o para colocarse la
la noche, lo vacía por la mañana ropa o para usar el orinal
por la noche
4. TRASLADARSE
Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta de la Necesita ayuda para No se levanta de la cama
silla sin ayuda (puede usar ayudas para apoyarse, levantarse o acostarse, o
como bastón o andador) para sentarse o levantar-
se de la silla
5. CONTINENCIA
Controla completamente y por sí mismo la micción Incontinencia (pérdi- Necesita supervisión
y la defecación das ocasionales) ocasional o ayuda para
mantener el control de la
micción o la defecación.
Necesita ayuda para apli-
carse enemas o con el uso
de orinales o bacinillas.
Usa sonda vesical o es to-
talmente incontinente
6. ALIMENTARSE
Come sin ayuda. Lleva Sólo necesita cortar la Rebibe ayuda para comer o es alimentado parcial o
la comida desde el plato carne o preparar la comi- completamente mediante sondas o sueros
a la boca da (como untar el pan)
La palabra ayuda significa supervisión, dirección o asistencia personal activa.

Independencia significa sin supervisión, dirección o asistencia personal activa, excepto en lo específicamente comentado.
Una persona que se niega a realizar una función es considerado dependiente aunque se piense que puede realizarla.
Continúa
240 Tabla 20-3. Índice de Katz de independencia de actividades de la vida diaria (cont.)
Clasificación
A. Independiente en todas.
B. Independiente en todas salvo una.
C. Independiente en todas salvo bañarse y otra más.
D. Independiente en todas salvo bañarse, vestirse y otra más.
E. Independiente en todas salvo bañarse, vestirse, ir al retrete y otra más.
F. Independiente en todas salvo bañarse, vestirse, ir al retrete, trasladarse y otra más.
G. Dependiente en las seis funciones.
OTRAS. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
RESULTADO FINAL: Grado de independencia según la clasificación
gía para la evaluación funcional de los pacien- gar, lavar la ropa, utilizar medios de transpor-
tes con enfermedad cerebrovascular. te, manejar la medicación y manejar los asun-
Evalúa diez actividades básicas de la vida tos económicos. Todas ellas puntúan 1 o 0. Por
diaria: alimentación (10), lavado (5), vestirse su sistema de puntuación, se hace recomenda-
(10), asearse (5), continencia fecal (10), conti- ble guardar la hoja de evaluación cada vez que
nencia urinaria (10), manejarse en el cuarto de se completa la escala, ya que la suma total re-
baño (10), traslado a la cama o sillón (incluye fleja poco las posibles variaciones dentro de
silla de ruedas) (15), deambulación (15) y su- cada actividad (tabla 20-5).
bir escaleras (10). Los paréntesis expresan la
puntuación máxima para cada apartado, con
un total de 100 para el conjunto de las activida- PROBLEMAS CLÍNICOS
des evaluadas (tabla 20-4). En la tabla 18-2
(cap. 18) se incluye una revisión más sensible
Y CIENTÍFICOS QUE PLANTEAN
a los cambios del paciente y que permite cuan- LOS INSTRUMENTOS DE
tificar mejor la ayuda precisada. VALORACIÓN FUNCIONAL
Como cualquier otro sistema de recogida de
Índice de Lawton de actividades información, las escalas presentan unas limita-
instrumentales de la vida diaria ciones en su aplicación y en la evaluación de los
resultados; así se debería establecer siempre:
Esta escala mide, por una parte, las ABVD
y, por otra, las actividades instrumentales. La 1. Los deseos personales del paciente: éste
segunda se usa independiente de la primera es un punto que ninguna escala recoge y,
para complementar cualquiera de las escalas sin embargo, es uno de los puntos princi-
mencionadas para la evaluación de las ABVD. pales de todo el proceso de la valoración
Como sucede con las anteriores, sus principa- integral. Podemos realizar un gran esfuer-
les ventajas consisten en que es concisa, senci- zo para lograr que un paciente camine
lla y fácil de usar (no requiriéndose personal cuando su deseo consiste en recuperar la
cualificado para completarla), y en que se com- función de sus manos. Este paciente pue-
pleta con rapidez. de así considerar un fracaso aquello que
Evalúa la capacidad para realizar ocho acti- el equipo considera un éxito.
vidades: utilizar el teléfono, realizar compras, 2. Las puntuaciones globales: las escalas se
preparar las comidas, hacer las tareas del ho- componen, por lo general, de diversas va-
Tabla 20-4. Índice de Barthel 241
Comer
10 Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y
servida por otra persona
5 Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo
0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
Lavarse (bañarse)
5 Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una
persona presente
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión
Vestirse
10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda
5 Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable
0 Dependiente
Arreglarse
5 Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios
pueden ser provistos por otra persona
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda
Deposición
10 Continente. Ningún episodio de incontinencia
5 Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios
0 Incontinente
Micción (valorar la situación en la semana anterior)
10 Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo
5 Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 h. Incluye necesitar ayuda en la ma-
nipulación de sondas u otros dispositivos
0 Incontinente
Ir al retrete
10 Independiente. Entra y sale solo, y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona
5 Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda; es capaz de usar el cuarto de baño. Puede lim-
piarse solo
0 Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor
Traslado al sillón/cama
15 Independiente. No precisa ayuda
10 Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física
5 Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada
0 Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado
Deambulación
15 Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona.
Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz
de ponérsela y quitársela solo
10 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona. Precisa utili-
zar andador
5 Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda ni supervisión
0 Dependiente
Subir y bajar escaleras
10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona
5 Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión
0 Dependiente. Incapaz de salvar escalones
242 Tabla 20-5. Índice de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria
Capacidad para usar el teléfono

1 Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin ayuda
1 Marca números bien conocidos
1 Contesta el teléfono, no marca
0 No usa el teléfono en absoluto
Ir de compras
1 Realiza todas las compras necesarias sin ayuda
0 Compra pequeñas cosas
0 Necesita compañía para realizar cualquier compra
0 Completamente incapaz de ir de compras
Preparación de la comida
1 Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia
0 Prepara las comidas si le proporcionan los ingredientes
0 Prepara la comida, pero no mantiene una dieta adecuada
0 Necesita que se le prepare la comida
Cuidar la casa
1 Cuida la casa sin ayuda o ésta es sólo ocasional
1 Realiza tareas domésticas ligeras
1 Realiza tareas domésticas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza aceptable
0 Necesita ayuda con todas las tareas de casa
0 No participa en tarea doméstica alguna
Lavado de la ropa
1 Lo realiza sin ayuda
1 Lava o aclara algunas prendas
0 Necesita que otro se ocupe de todo el lavado
Medio de transporte
1 Viaja con independencia
1 No usa transporte público, salvo taxis
1 Viaja en transporte público si le acompaña otra persona
0 Viaja en taxi o automóvil sólo con ayuda de otros
0 No viaja en absoluto
Responsabilidad sobre la medicación

1 No precisa ayuda para tomar correctamente la medicación
0 Necesita que le sean preparadas las dosis con antelación
0 No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación
Capacidad para utilizar el dinero

1 No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas
1 Necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc.
0 Incapaz de manejar dinero
riables, las cuales son evaluadas por sepa- índice de Barthel de 80 puntos, salvo la
rado para luego sumarse los componentes comparación con la suma total de los
individuales en una puntuación final. Así, componentes de la escala, que alcanza los
por ejemplo, poco se puede deducir de un 100 puntos. Asimismo, cuando se agregan
múltiples variables, la misma puntuación 8. Hay que interpretar los resultados según
243
puede lograrse por diferentes variaciones el lugar donde se realiza la medición; por
de los componentes, especialmente cuan- ejemplo, la realización de una valoración
do la puntuación de las actividades que re- de la esfera mental durante un ingreso
coge la escala no son iguales entre sí. Un hospitalario a causa de una enfermedad
ejemplo algo distinto lo tenemos en el ín- aguda puede provocar alteraciones im-
dice de Katz de actividades de la vida dia- portantes de los resultados que nos lleven
ria, que es un índice jerárquico (los com- a extraer conclusiones erróneas.
ponentes se evalúan como no dependien- 9. Existen otras características que van a
tes o independientes, y la escala adjudica condicionar las decisiones de tratamien-
una letra según la actividad o actividades to, como son la cantidad de esfuerzo físi-
para las cuales el individuo es dependien- co necesario para ejecutar una tarea o la
te). Un paciente con «un Katz B» habrá frecuencia o el momento del día en que
perdido la independencia en alguna de las se realiza dicha tarea. Una persona in-
actividades recogidas en este índice, pero continente que necesita ser cambiada
no sabremos tampoco en cuál. cada 6 h no es equivalente a la que lo pre-
3. La medida de cambio: una determinada cisa cada 12 h o una sola vez al día. Estas
puntuación proporciona poca información variaciones determinan el tipo y la canti-
si carecemos de una evaluación previa que dad de ayuda que se han de prestar a un
nos informe sobre la posible variación en el determinado anciano o a sus cuidadores
tiempo (una indicación del cambio): un y no se contemplan habitualmente en las
paciente puede tener una puntuación de 10 escalas de valoración sencillas.
en el índice de Barthel desde hace 1 año, o 10. Almacenamiento de la información: el
sólo desde hace 2 días; evidentemente, proceso de la valoración integral puede
cambiará el enfoque diagnóstico y terapéu- reunir muchas hojas y convertir las histo-
tico en uno y otro caso. rias clínicas en documentos aún más
4. No es suficiente que el equipo de valoración complejos de usar. En cualquier caso, se
simplemente descubra, identifique, describa debe guardar siempre la puntuación glo-
e incluso diagnostique la causa de la incapa- bal de cada escala, junto con la puntua-
cidad funcional; los resultados de la valora- ción de cada variable. Idealmente habría
ción deben ser transmitidos al paciente, sus que diseñar estas hojas de forma que
cuidadores y otros profesionales, y traslada- cada una permitiera recoger varias eva-
dos a una mejoría de los cuidados. luaciones.
5. La impresión clínica debe considerarse su-
perior a la puntuación obtenida por una
escala. Bibliografía
6. Antes de extraer conclusiones sobre si de-
terminados patrones de función son o no Applegate WB, Miller ST, Graney MJ, et al. A rando-
normales, se necesita obtener información mized, controlled trial of a geriatric assessment unit
in a community rehabilitation hospital. N Engl J
sobre su distribución en la población gene-
Med. 1990;322:1572-8.
ral, al igual que, para que una información Besdine RW. The educational utility of comprehensive
descriptiva tenga significado clínico, se functional assessment in the elderly. J Am Geriatr
hace totalmente necesario establecer el in- Soc. 1983;31:651-6.
tervalo de normalidad de la variable. Blumenfield S, Morris J, Sherman FT. The geriatric
7. La interpretación de cualquier resultado team in the acute care hospital: an education and
consultation modality. J Am Geriatr Soc. 1982;30:
debe tener en cuenta factores etnográficos,
660-4.
de cohorte del individuo estudiado (por Bortz (II) WM. The trajectory of dying: functional sta-
condicionantes sociales, educacionales, eco- tus in the last year of life. J Am Geriatr Soc. 1990;38:
nómicos y otros), así como la clase social. 146-50.
Campbell LJ, Cole KD. Geriatric assessment teams. Report of the Working of the Royal College of Physi-
244 Clin Geriatr Med. 1987;3:99-109. cians. Medical care of the elderly. Lancet. 1977;i:
Chekrin J, Roos LL Jr. Auditing the process of care in a 1092-5.
new geriatric unit. J Am Geriatr Soc. 1979;27:107-11. Renben DB, Solomon DH. Assessment in Geriatric: of
Donaldson LJ, Jagger C. Survival and functional capa- Laveats and names. J Am Geriatr Soc. 1989;37:
city: three year follow-up of an elderly population 570-2.
in hospitals and homes. J Epidemiol Comm Health. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD, et al. Ef-
1983;37:176-9. fectiveness of a geriatric evaluation unit. A randomi-
Feinstein AR, Josephy BR, Wells CK. Scientific and zed clinical trial. N Engl J Med. 1984;311:1664-70.
clinical problems in indexes of functional disability. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD, Kane
Ann Intern Med. 1986;105:413-20. RL. Differential prognosis and utilization patterns
Health and Public Policy Committee, American Colle- among clinical subgropus of hospitalized geriatric
ge of Physicians. Comprehensive Functional Assess- patients. Health Serv Res. 1986;20;6 (part II):881-95.
ment for Elderly Patients. Ann Intern Med. 1988; Rubenstein LZ, Rhee LX, Kane RL. The role of geria-
70-2. tric assessment units in caring for the elderly: an
Hendriksen C, Lund E, Stromgard E. Consequences of analytic review. J Gerontol. 1982;37:513-21.
assessment and intervention among elderly people; a Rubenstein LZ, Wieland D, English P, et al. The Sepul-
three year randomized, controlled study. BMJ. veda V.A. geriatric evaluation unit: data on four-
1984;289:1522-4. year outcomes and predictors of improved patient
Kane RA, Kane RL. Assessing the Elderly. A Practical outcomes. J Am Geriatr Soc. 1984;32:503-12.
Guide to Measurement. Massachusetts: Lexington Schneider EL, Brody JA. Aging, natural death and the
Books; 1985. compression of morbidity: another view. N Engl J
Kane RL, Grimley Evans J, Mac Fayden D. Improving Med. 1983;309:854-6.
the Health of Older People; A World View. Oxford: Spector WD, Katz S, Murphy JB, Fulton JP. The hie-
Oxford University Press; 1990. rarchical relationship between activities of daily li-
McDowell I, Newell C. Measuring Health. A Guide to ving and instrumental activities of daily living. J
Rating Scales and Questionnaires. Oxford: Oxford Chronic Dis. 1987;40:481-9.
University Press; 1987. Teasdale TA, Shuman L, Snow E, Luchi R.J. A compari-
McVey LJ, Becker PM, Saltz CC, Feussner JR, Cohen son of placement outcomes of geriatric cohorts recie-
HJ. Effect of a geriatric consultation team on func- ving care in a geriatric assessment unit and on general
tional status of elderly hospitalized patients. Ann In- medical floors. J Am Geriatr Soc. 1983;31:529-34.
tern Med. 1989;110:79-84. Wharshaw GA, Moore JT, Friedman W, et al. Functio-
Narain P, Rubenstein LZ, Wieland D, et al. Predictors nal disability in the hospitalized elderly. JAMA.
of inmediate and 6-month outcomes of hospitalized 1982;248:847-50.
elderly patients: the importance of functional status. Williams TF, Hill JG, Fairbank ME, Knox KG. Appro-
J Am Geriatr Soc. 1988;36:775-83. priate placement of the chronically ill and aged: a
Pfeiffer BA, McClelland T, Lawson J. Use of functional successful approach by evaluation. JAMA. 1973;
assessment inventory to distinguish among rural el- 226:1332-5.
derly in five service settings. J Am Geriatr Soc. Winograd CH, Gertery MB, Brown E, Kolodny V. Tar-
1989;37:243-8. geting the hospitalized elderly for geriatric consulta-
Pinholt EM, Kroenke K, Hanley JF, et al. Functional tion. J Am Geriatr Soc. 1988;36:1113-9.
assessment of the elderly: a comparison of standard Winograd CH, Stearns C. In patient geriatric consulta-
instruments with clinical judgment. Arch Intern tion: challenges and benefits. J Am Geriatr Soc.
Med. 1987;147:484-8. 1990;38:929-32.
Capítulo 21 245
245
VALORACIÓN MENTAL
M.C. Macías Montero, M.T. Guerrero Díaz y V. Hernández Jiménez
La valoración mental es una parte funda- su enfermedad, su capacidad para compren-

mental de la valoración geriátrica integral der la información que recibe, ya sea a la
(clínica, funcional, mental, social) orientada hora de pedir consentimiento para un trata-
a establecer un plan diagnóstico y terapéutico miento o de decidir el grado de supervisión
global. La presencia de una alteración men- que necesita, detectar cambios del nivel cog-
tal es siempre signo de enfermedad, ya que nitivo (empeoramientos por la enfermedad o
el envejecimiento normal sólo puede justificar mejorías con el tratamiento), y orientar en las
modificaciones mínimas que no producen in- decisiones diagnósticas, terapéuticas y de
capacidad, tales como: ubicación.
El propósito de este capítulo es orientar a
1. Enlentecimiento de la resolución de pro- los profesionales en la valoración del estado
blemas abstractos. basal y la detección de cambios agudos en las
2. Dificultad para mantener la atención tres áreas de la esfera mental, cognitiva, afec-
ante estímulos simultáneos. tiva y del comportamiento, con vistas a de-
3. Retraso en la denominación pero con tectar las tres «D» de la geriatría: demencia, deli-
conservación del vocabulario. rium y depresión. El personal de enfermería,
4. Dificultad para el almacenaje de nueva que mantiene un contacto más prolongado e
información (aprender) pero no de ad- intenso con el paciente y su familia que el
quisición de conocimientos a través de la médico, es habitualmente quien antes detecta

experiencia. la aparición de cambios agudos, valora su
importancia y establece planes de actuación
La presencia de deterioro cognitivo aumen- iniciales (eliminación de causas inmediatas,
ta la morbilidad, empeora el pronóstico de la intervención urgente del médico, etc.)
enfermedad de base, alarga la estancia hospi- El diagnóstico de alteración mental tiene
talaria y aumenta la necesidad de cuidados, y especiales dificultades en el anciano. Muchos
su aparición aguda puede ser el único sínto- síntomas (p. ej., la anorexia) pueden ser tan-
ma de enfermedad (síndrome confusional). to manifestaciones de enfermedad mental
La prevalencia de deterioro cognitivo en el como reflejo de una patología orgánica, efec-
anciano se duplica cada 5 años a partir de los to secundario de fármacos o consecuencia
65 y llega a alcanzar al 50% de los nonagena- de deprivación sensorial. Otros síntomas
rios. Pese a ello, el infradiagnóstico alcanza (p. ej., la pérdida de memoria reciente) no
al 30%, por lo que se recomienda el cribado son específicos de una sola enfermedad men-
rápido sistemático en todos los mayores de tal. En ocasiones reflejan un problema más
75 años. social que sanitario y muchas veces es difícil
Conocer el grado de deterioro cognitivo determinar si un comportamiento es patoló-
permite valorar la calidad de la información gico o una reacción normal a un entorno in-
que nos aporta el paciente sobre sí mismo y adecuado.
246 METODOLOGÍA la presencia de movimientos anormales (tem-

DE LA VALORACIÓN blor, tics, etc.), vagabundeo o cambios conti-
nuos de postura, conductas agresivas hacia los
Puede realizarse de forma no estructurada demás o hacia sí mismo (agresión física o ver-
a través de la observación directa y la entrevis- bal), conductas perseverantes, conductas sexua-
ta con el paciente y la familia, o de forma es- les inadecuadas, desinhibición, irritabilidad,
tructurada mediante pruebas y cuestionarios apatía y, finalmente, reacción ante la presencia
cumplimentados por el entrevistador, el cuida- de enfermedad (excesiva preocupación por sín-
dor o el propio paciente. tomas irrelevantes, negación o indiferencia).
La valoración no estructurada permite recoger
gran número de datos, adecuar el estilo a las ca-
racterísticas del paciente (nivel cultural, moda- Lenguaje
lidades lingüísticas, grado de ansiedad y con-
ciencia de enfermedad) y establecer vínculos La dificultad para la correcta realización de
de relación más estrechos. Sin embargo, tanto los movimientos de la cara y la boca necesarios
la recogida de información como su interpreta- para pronunciar claramente se denomina disar-
ción son muy subjetivas y laboriosas. La valo- tria. La alteración de la elaboración y compren-
ración estructurada puede ser más rápida, senci- sión del lenguaje se denomina afasia. La explo-
lla, reproducible en distintos momentos de la ración del lenguaje debe incluir la fluidez (nú-
evolución y por distintos entrevistadores, sen- mero de palabras por frase), gramática (errores
sible a la presencia y gravedad de la enferme- en los tiempos verbales, pérdida de palabras
dad y específica del trastorno que estudiamos. de unión: preposiciones, pronombres), parafa-
sias (sustituciones de fonemas [parafasias foné-
micas] o de la palabra completa por otra de sig-
VALORACIÓN COGNITIVA nificado relacionado [parafasias semánticas]),
NO ESTRUCTURADA prosodia (entonación o melodía) y el contenido
(ilación, coherencia, vocabulario extenso o uso
Una valoración completa debe incluir al constante de palabras comodín).
menos los aspectos recogidos a continuación. Se explora pidiendo que nombre objetos de
una misma categoría (denominación), ejecute
una orden de varios pasos (comprensión oral),
Apariencia escriba una frase inventada con sentido (expre-
sión verbal), lea un texto y lo resuma (expresión
El descuido en el vestido y aseo personal o
y comprensión escrita), repita una frase (repeti-
su inadecuación pueden ser signos de altera-
ción), describa una foto que represente acciones
ción mental. También debe valorarse la expre-
o que describa un procedimiento como puede
sión facial y la postura. El paciente debe estar
ser preparar un bocadillo.
en las mejores condiciones de comunicación
(con gafas, audífono y prótesis dental si preci-
sa). Si oye mal, se le hablará lentamente en
tono grave con frases cortas asociadas con ges-
Afecto y ánimo
tos simples y permitiéndole leer los labios. Si
El ánimo es la emoción subjetiva y el afecto
ve mal, precisará una iluminación suficiente,
es el patrón de comportamiento (movimientos,
pero no deslumbrante.
gestos, expresión facial e inflexión vocal) que
resulta de la expresión de emociones y senti-
Comportamiento mientos. El afecto puede tener una variabilidad
aumentada, verse bloqueado o ser incongruen-
Debe valorarse el grado de actividad espon- te o desproporcionado a la emoción desenca-
tánea (inquieto en la silla, tenso, inmóvil, etc.), denante.
Capítulo 21. Valoración mental
La agitación es una actividad motora aumen- su contenido, duración y cambios recientes en

247
tada desencadenada por un sentimiento de es- intensidad o frecuencia.
trés interior. La depresión se caracteriza por el
sentimiento de tristeza y anhedonía (incapaci-
dad para disfrutar), sensación de desánimo, in- Pensamiento
utilidad o vacío, tendencia al llanto, culpabili-
dad inapropiada, fatigabilidad aumentada, difi- Las ideas delirantes son pensamientos que no
cultad para concentrarse, enlentecimiento del se ajustan a la realidad y no pueden ser elimina-
pensamiento, lenguaje y movilidad, insomnio dos ni desechados por el razonamiento (p. ej.,
tardío y anorexia. La ansiedad consiste en un pensar que nos busca la policía). En el anciano
miedo excesivo e injustificado, malos presenti- deprimido predominan las ideas de ruina, cul-
mientos y sensación de muerte inminente. Se pa e inutilidad, en la demencia, las paranoides
acompaña de irritabilidad, tensión y dificultad (robo, intrusión en el hogar, infidelidad), en la
de concentración con alteraciones autonómicas enfermedad bipolar, de grandeza y en la esqui-
(sudor, palpitaciones, sequedad bucal, mareo, zofrenia, religiosas o de suplantación de perso-
malestar abdominal, polaquiuria) e hiperactivi- nalidad. Las obsesiones son pensamientos recu-
dad motora (cambios frecuentes de postura, rrentes y persistentes que la persona que los su-
temblor, vagabundeo). La apatía consiste en la fre siente como absurdos o invasores de la con-
falta de motivación e ilusión con reducción de ciencia. El paciente puede ignorarlos o neutrali-
actividad conductual (falta de iniciativa, de es- zarlos con otro pensamiento o acción. Se reco-
fuerzo, de independencia de los demás y de per- nocen como producto del propio pensamiento y
severancia, enlentecimiento global), emocional no como impuestos desde el exterior. Las com-
(escasa respuesta a estímulos, ausencia de emo- pulsiones son comportamientos repetitivos y es-
ciones) y cognitiva (falta de interés en cosas tereotipados para neutralizar o prevenir una si-
nuevas, despreocupación personal, menor im- tuación amenazadora. Estos comportamientos
portancia a objetivos). Puede darse en la deno tienen una conexión realista con lo que se
mencia independientemente de la depresión y quiere prevenir o es claramente excesiva (p. ej.,
es un síntoma muy estresante para el cuidador. la idea de tener las manos siempre sucias y te-
La desinhibición se caracteriza por la impulsivi- mer contagiar a otros una enfermedad —obse-
dad y pérdida de límites sociales con conduc- sión— lleva a lavarse las manos continuamente
tas inapropiadas y exhibicionismo, característi- con lejía: compulsión). Las fobias son miedos
ca de los síndromes frontales. exagerados a un objeto o situación que condu-
La manía se caracteriza por un ánimo ex- cen a una disminución de la actividad hasta el
pansivo incluso irritable con aumento de la punto de que la conducta de evitación domina
autoestima, locuacidad y generosidad inapro- la vida del individuo (p. ej., la claustrofobia).
piada, sentimientos positivos de felicidad y au-
toconfianza, excesiva actividad dirigida al pla-
cer sin considerar las consecuencias y distraibi- Percepción
lidad con fuga de ideas.
Debe detectarse de forma sistemática la pre- Las alucinaciones son percepciones sin estí-
sencia de ideas de muerte, ya que el anciano sue- mulo real (p. ej., ver animales corriendo por el
le tener mayor éxito en intentos de suicidio a suelo). Las más frecuentes en la demencia son
causa de la combinación de múltiples factores: visuales y en la esquizofrenia, auditivas. Las
intención más seria, frecuentes condiciones so- ilusiones son interpretaciones erróneas de un es-
ciales desfavorables y mayor fragilidad física. tímulo sensorial normal (p. ej., «ver» charcos
El interrogatorio se realiza con preguntas indi- en la calle un día de sol). Los trastornos de la
rectas y con tacto, dando oportunidad al pa- identificación son frecuentes en la demencia y
ciente de expresar sus temores y esperanzas. pueden tener una variada presentación: cree
Debe explorarse la presencia de ideas suicidas, que convive con extraños, personajes que apa-
recen en la televisión le hablan, la persona re-

248 Tabla 21-1. Escala del coma de Glasgow
flejada en el espejo es un extraño o un familiar
ha sido reemplazado por un impostor.
Respuesta Detalles sobre la puntuación
Apertura de
Nivel de conciencia los ojos
Ninguna 1 Ante el dolor
Es el grado de conexión y reacción ante el Ante el dolor 2 Ante el dolor aplicado en el
esternón o miembro
mundo. Existen varios grados: el paciente alerta
Al hablar 3 Respuesta no específica, no ne-
está despierto espontáneamente y responde co- cesariamente ante una orden
rrectamente a estímulos; el somnoliento también Espontánea 4 Abre los ojos, no necesaria-
responde con normalidad, pero tiende a quedar- mente consciente
se dormido si no se le estimula; el obnubilado res-
ponde de manera confusa y únicamente si se le Respuesta
estimula; el estuporoso sólo se mantiene despier- motora
Ninguna 1 Ante el dolor; los miembros
to con estimulación vigorosa y repetida; el coma-
permanecen flácidos
toso no se despierta y en los casos de coma pro- Extensión 2 «Descerebración»: hombro
fundo pierde incluso los reflejos. Para cuantifi- aducido y en rotación interna,
car el nivel de conciencia se utilizan escalas antebrazo pronado
como la de Glasgow (tabla 21-1), que valora las Flexión 3 «Decorticación»: hombro fle-
respuestas verbal, motora y ocular a estímulos anormal xionado y aducido
de intensidad creciente, desde llamar al paciente Retirada 4 El brazo se retira ante el dolor,
el hombro abduce
por su nombre hasta estímulos dolorosos.
Obedece 5 Obedece órdenes sencillas
a órdenes
Atención Respuesta
verbal
Se refiere a la capacidad de mantener el inte- No respuesta 1 Permanece callado
Incomprensible 2 Gemidos o lamentos; no pala-
rés centrado en un solo estímulo a pesar de la
bras
presencia de otros menos relevantes. La altera- Inapropiada 3 Ininteligible, sin frases bien
ción de la atención es el síntoma principal del construidas
síndrome confusional y es frecuente su fluctua- Confusa 4 Respuestas con conversación,
ción en la demencia por cuerpos de Lewy. Los pero confuso
pacientes con alteración de la atención tienen Orientado 5 Orientado en tiempo, lugar y
dificultad para retener las órdenes, que deben ser persona
expresadas de forma simple y repetida. Se explo-
ra pidiéndoles que repitan series crecientes de ci-
fras en orden directo (normal >6) e inverso (nor-
mal >3), que enumere meses o días de semana al Muchos pacientes recién ingresados en un hos-
revés o tache una letra determinada en un texto. pital pierden sus referencias temporoespaciales
y pueden aparecer desorientados sin por ello
presentar deterioro cognitivo. Sólo tras haberle
Orientación proporcionado información suficiente sobre el
lugar y tiempo en que está cabe sospechar la
Abarca el conocimiento del lugar y el tiem- presencia de desorientación. Se explora pidien-
po y de la propia identidad. La presencia de do al paciente que indique la fecha y el lugar de
desorientación temporal suele preceder a la espa- la exploración, que describa el orden de las ha-
cial en demencias (no recuerdan dónde deja- bitaciones en su casa o cómo llegar a un lugar
ron objetos y se pierden en lugares conocidos). determinado de su ciudad.
Memoria Funciones ejecutivas 249
Existen dos tipos básicos de memoria: de Incluyen la capacidad de inicio y planificación

procedimiento o implícita, que permite el aprendi- de tareas, flexibilidad mental, capacidad de abs-
zaje sin reflexión consciente (p. ej., capacidad tracción, juicio y resolución de problemas. Su al-
para conducir), y la declarativa o explícita, que teración se manifiesta por la dificultad para en-
depende de la reflexión. La explícita se divide frentarse a tareas nuevas (p. ej., aprender el uso
en memoria a corto plazo o de trabajo y memo- de aparatos electrónicos o electrodomésticos) y
ria a largo plazo. de realizar tareas de varios pasos, como planifi-
La memoria a corto plazo (de aprendizaje, an- car la compra y la comida o hacer un balance de
terógrada o de trabajo) puede ser verbal y no ingresos y gastos. Las personas con alteraciones
verbal. La verbal se explora repitiendo un nom- ejecutivas no aprenden de sus errores ni se adap-
bre y dirección pasados 5 min, recordando tex- tan a circunstancias cambiantes, les cuesta iniciar
tos leídos (Rivermead) o listas de palabras. La una tarea y cambiar de una tarea a otra, perseve-
memoria a corto plazo no verbal se explora re- rando en la tarea anterior, se distraen con facili-
cordando figuras geométricas complejas (Rey), dad y no acaban tareas, y presentan cambios en
recordando un recorrido por la habitación o re- el comportamiento (mayor impulsividad y pérdi-
conociendo caras en fotos. Las personas con da de inhibición social, y menor curiosidad, em-
alteración de la memoria anterógrada repiten patía e iniciativa). La alteración de las funciones
continuamente las preguntas, necesitan usar ejecutivas es característica de la demencia fronto-
listas y pierden las cosas. temporal y las lesiones focales frontales.
La memoria a largo plazo (recuerdo) puede La capacidad de inicio se explora a través de las
ser semántica o episódica. La semántica se ocu- pruebas de fluidez verbal (recordar en 1 min to-
pa del almacenamiento del conocimiento ge- das las palabras que pueda que empiecen por
neral del mundo: vocabulario, hechos y con- una letra o los objetos que puede hallar en un su-
ceptos. Se explora mediante pruebas de flui- permercado o animales). La flexibilidad mental se
dez verbal, nombrar objetos representados en explora con tareas que impliquen cambios en se-
fotos o emparejar figuras con su nombre. La cuencias (dibujar secuencias alternantes de cua-
episódica se ocupa de la codificación de expe- drados y triángulos, copiar secuencias de gestos
riencias y sucesos específicos vividos por el pa- manuales y la prueba del trazo, sobre todo cuan-
ciente y relacionados en el espacio y el tiempo. do se alternan números y letras [trail making B]).
Se explora a través del recuerdo de episodios La capacidad de abstracción se explora mediante
de la biografía del paciente (domicilios, luga- la interpretación de refranes, analogías entre ob-
res de trabajo, fechas de celebraciones fami- jetos (matrices de Raven), resolución de proble-
liares) y acontecimientos o personajes públi- mas (torre de Hanoi o de Londres), clasificación
cos (nombres de personajes famosos, fechas de en categorías (prueba de Wisconsin), estimación
sucesos históricos). cognitiva o restas consecutivas.
La invención de recuerdos para rellenar la-
gunas de memoria se denomina fabulación y es
característica del síndrome de Wernicke-Kor- Negligencia
sakov. En la enfermedad de Alzheimer la pér-
Es la negación de estímulos de un lado vi-
dida inicial de memoria afecta más a la memo-
sual, auditivo, táctil, o personal o extinción
ria a corto plazo, con relativa conservación de
ante estímulos bilaterales.
la memoria a largo plazo hasta etapas muy
avanzadas (ley de Robot). En las demencias
frontotemporales, los pacientes recuerdan me- Praxias y gnosias
jor lo aprendido recientemente si se le ofrecen
pistas semánticas o se ofrece la elección entre Praxia es la capacidad para coordinar los mo-
varias respuestas. vimientos necesarios para realizar un acto volun-
tario. Gnosia es la capacidad para comprender es- leves de deterioro, ya que en muchos aspectos
250
tímulos sensoriales complejos. La apraxia es la el límite es más cuantitativo que cualitativo, y
incapacidad para realizar actos motores aprendi- muchas pruebas tienen distintos puntos de cor-
dos a pesar de conservar suficientes funciones te según la edad y el nivel educativo, pudiéndo-
sensoriales y del lenguaje como para entender las se aplicar sólo a la población para la que fue-
órdenes y suficiente capacidad motora para rea- ron validados. Antes de iniciar la evaluación es
lizarlos (p. ej., un paciente con apraxia del vesti- necesario explicar al paciente y acompañante
do es incapaz de hacer la secuencia de movi- que se le van a hacer unas pruebas. El familiar
mientos correcta para ponerse la ropa). Se explo- no debe dar pistas al paciente ni el entrevista-
ra pidiendo al paciente que realice gestos simples dor dar ayudas adicionales. Si el paciente se
con las manos (no lo sabe hacer de forma volun- cansa pronto habrá que seleccionar las pruebas
taria pero sí por imitación), tareas de varios pa- más sencillas o continuar la evaluación en otro
sos (p. ej., meter una hoja en un sobre, encender momento.
una vela con una cerilla, planchar, etc.), o que Se dispone de pruebas que distinguen entre
copie un dibujo con perspectiva (p. ej., un cubo). función normal y alterada (detección). Otros
Las apraxias son tempranas en la enfermedad de detectan la aparición en el tiempo de deterioro
Alzheimer. La agnosia es la incapacidad para re- desde un nivel previo normal (deterioro). Hay
conocer estímulos complejos a pesar de estar otras que sirven para identificar qué áreas están
conservados la percepción y el lenguaje (p. ej., en alteradas y en qué grado (exploración-evalua-
la esteroagnosia hay incapacidad para reconocer ción) y, finalmente, escalas que cuantifican el
un objeto sólo por el tacto, en la agnosia visual no grado de repercusión funcional que produce la
reconoce para qué sirve un objeto aunque re- alteración cognitiva (función).
cuerde su nombre y pueda describir sus caracte-
rísticas físicas; en la fisiognosia el paciente no se
reconoce en el espejo ni reconoce las caras de sus Pruebas breves o de detección
allegados; en la somatognosia no reconoce la posi-
ción de las partes de su cuerpo, etc.). Comparan la puntuación del paciente en el
momento de su administración con la conside-
rada normal para esa población. Descubren la
Síntomas somáticos presencia de una alteración, pero no es suficien-
de enfermedad mental te una puntuación baja para establecer un diag-
nóstico, que debe ajustarse a los criterios de la
Son un conjunto heterogéneo de síntomas cuarta edición del Diagnostic and Statistical Ma-
como la alteración del sueño (dificultad para con- nual of Mental Disorders (DSM-IV) o la Clasifica-
ciliarlo, despertares frecuentes o tempranos, ción Internacional de Enfermedades (CIE-10).
pesadillas, inversión del ritmo con siestas diur-
nas), apetito (excesivo, compulsivo, escaso, 1. Short Portable Mental Status Questionaire
ingestión de objetos no comestibles), hábitos (SPMSQ) (Pffeifer, 1975): desarrollado en
evacuatorios (incontinencia urinaria, polaquiu- Estados Unidos y ampliamente utilizado
ria, estreñimiento) y otros (cansancio, cefaleas, por su brevedad. Explora la memoria re-
mareos, etc.) que con frecuencia se asocian a la mota, la orientación y el cálculo, con pun-
enfermedad mental. tuación adaptada al nivel cultural, buena
correlación con el diagnóstico clínico de
demencia (sensibilidad del 68-85%, espe-
VALORACIÓN COGNITIVA cificidad del 96-79%) y buena reproducti-
ESTRUCTURADA bilidad intraobservador (79-82%). Su prin-
cipal problema es que no detecta deterio-
Muchas veces resulta difícil distinguir el en- ros leves ni cambios pequeños en la evo-
vejecimiento normal de la aparición de grados lución (tabla 21-2).
Tabla 21-2. Test de Pfeiffer 251
1. ¿Cuál es la fecha de hoy? Día, mes y año
2. ¿Qué día de la semana?
3. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono, ¿cuál es su dirección completa?)
4. ¿En qué lugar estamos?
5. ¿Cuántos años tiene?
6. ¿Dónde nació?
7. ¿Cuál es el nombre del presidente actual?
8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior?
9. ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre?
10. Reste de 3 en 3 desde 30 a 0
Puntuación: 0-2 errores: normal; 3-4 errores: deterioro leve; 5-7 errores: deterioro moderado; 8-10 errores: deterioro grave.
Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error más para cada categoría; si el nivel educativo es alto (universita-
rio) se admite un error menos.
Cualquier error en la fecha o las restas se puntúa como error.
2. Test del reloj (Shulman et al., 1986): es un das), requiere poco tiempo y tiene validez
test breve que se correlaciona con el test transcultural (tabla 21-4).
de Folstein. Se necesita lápiz y papel y es 5. Memory Impairment Screen (Buschke et
inaplicable a analfabetos. Se dispone de al., 1999): muy breve, explora sólo la me-
múltiples versiones para su aplicación y moria pero puede ser tan discriminativo de
puntuación. Valora los siguientes aspectos: demencia como el MMSE. Consta de cin-
atención, comprensión, capacidad visuoes- co pasos: leer cuatro palabras, asociarlas a
pacial, memoria, cálculo, abstracción y cuatro categorías abstractas y, tras una ta-
funciones ejecutivas. Su sensibilidad y es- rea distractora, recordarlas de forma libre y,
pecificidad es del 83% (tabla 21-3). posteriormente, indicando la categoría
3. Set test (Isaacs y Akhtar, 1972). Breve, como facilitación para aquellas palabras no
sólo explora la memoria semántica y las recordadas. Se puntúa sumando las pala-
funciones ejecutivas. Se pide al paciente bras recordadas en el recuerdo libre y las re-
que nombre el mayor número de objetos cordadas en el recuerdo facilitado y se mul-
de cuatro series en 1 min: colores, anima- tiplica por dos. El test TMV (test de memo-
les, frutas y ciudades. Cuando haya com- ria visual) sustituye las cuatro palabras por
pletado más de diez palabras sin repetir, se fotos de seis objetos en posición prototípi-
pasa a la siguiente serie. Se considera nor- ca y puede ser aplicado a analfabetos.
mal en ancianos españoles >27. 6. Informant Questionnaire of Cognitive
4. Eurotest (Carnero y Montoso, 2004): es Decline (Jorm y Korten, 1988), o «test del
una adaptación del test de las monedas; informador», no influido por la edad, el
no se necesita lápiz y papel, se basa en la nivel educativo ni la inteligencia del pa-
capacidad de manejo de las monedas (cál- ciente, y sí por la fiabilidad del informa-
culo, reconocimiento y recuerdo de mone- dor. Validado en castellano, su validez
252 Tabla 21-3. Test del dibujo del reloj (versión de Cacho et al., 1996)
Instrucciones: «Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en la hoja, colocando en él todos los números y
cuyas manecillas marquen las once y diez. En caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma para que pue-
da rectificar. Esta prueba no tiene un tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándo-
le toda la atención que le sea posible»
Valoración de la esfera Puntos
Circular u ovalada con distorsiones por temblor 2

Incompleta o asimétrica o con grandes distorsiones 1
Valoración de los números

Todos presentes y en posición correcta 4
Errores en localización espacial afectan a más de 4 números 3,5
Todos presentes pero con errores de localización graves y menos de 4 errores en secuencia 3
Omisión o adición de números; más de 4 errores en secuencia; secuencia antihoraria; todos los números 2
presentes pero con gran distorsión (colocación en horizontal, vertical, oblicua, o fuera de la esfera)
Ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial (alineación, rotación inversa) 1
Menos de 6 números 0
Valoración de las manecillas

Posición y proporción correcta 4
Manecillas de igual tamaño 3,5
Manecilla de las horas larga, pequeños errores en la localización 3
No se juntan en el centro aunque señalan la hora correcta 2
Una sola manecilla, no se juntan en el centro ni señalan la hora correcta 1
Ausencia o perseveración (rueda de carro) 0
Total (normal >7)
diagnóstica es semejante al MMSE. Inclu- recuerdo diferido de seis fotos de objetos coti-
ye 26 preguntas (17 en la abreviada) sobre dianos y prueba de fluidez verbal), Minicog
cambios observados en el paciente en los (recuerdo evocado de tres palabras y prueba
últimos 5-10 años en síntomas conductua- del reloj) y BAS (Brief Alzheimer Screen, in-
les y cognitivos (tabla 21-5). cluye recuerdo diferido de tres palabras, dele-
7. Test de los 7 minutos (Solomon et al., treo inverso de la palabra mundo y número de
1998): no es tan breve en la práctica clíni- nombres de animales en 30 s).
ca. No influye la edad. Validado en caste-
llano, su sensibilidad (92% para Alzheimer
y 89% para otras demencias) y especifici- Pruebas de evaluación
dad (93%) son altas, pero es difícil de pun-
tuar. Consta de cuatro pruebas: Buschke, Permiten conocer el grado de afectación de
Benton (fecha y hora), fluencia verbal los distintos componentes del estado mental.
(enumeración de animales en un minuto) y
prueba del reloj. Elegido para cribado por 1. Mini Mental State Examination (Fols-
la Sociedad Española de Geriatría. tein et al., 1975): es un test breve y útil en
cualquier nivel asistencial. Puede ser rea-
Existen otras combinaciones de pruebas va- lizado por personal no médico si se apor-
lidadas: el test de las fotos (denominación y tan las instrucciones. Es casi obligado en
Tabla 21-4. Test del euro (Eurotest) 253
Preguntas Puntos
1. ¿Recuerda de qué cantidades hay monedas y billetes? (dar 1 min, son 15 monedas distintas y hay (0-15)
que decir de qué valores hay)
2. Poner delante del sujeto 2 monedas de 1 euro, 1 de 50 céntimos, 3 de 20 céntimos y 5 de 10 céntimos (0-10)
y preguntar:
— ¿Cuántas monedas hay aquí? (11 monedas)
— ¿Me cambia esta moneda (1 euro) por otras más pequeñas?
— ¿Cuánto dinero hay aquí en total? (3, 60 euros)
— Reparta todo el dinero en dos montones de igual valor
— Reparta el dinero en tres montones de igual valor
(2 puntos si correcto al primer intento, 1 punto si correcto en el segundo intento y 0 puntos si incorrecto)
3. Diga todos los animales que se le ocurran en 1 min (no se puntúa) (0-10)
4. Recuerde:
— ¿Cuántas monedas le enseñé? (1 punto)
— ¿Cuánto dinero había en total? (1 punto)
— ¿Cuántas monedas había de cada clase? (2 puntos por clase si acierta en primer intento,
1 si acierta en el segundo intento, 4 clases)
Puntuación: máxima: 35; punto de corte: 23.
la evaluación y el seguimiento de las deducen errores debido al bajo nivel educa-
mencias a pesar de sus inconvenien- tivo, motivación escasa y falta de adies-
tes. Permite determinar su gravedad tramiento previo. Las restas consecutivas
(leve 24-18, moderada 17-11, grave <10) pueden sustituirse por la enumeración de
y la competencia para tomar decisiones los meses del año al revés, empezando
(ausente si <19, dudosa si 19-23). Son por el último. Deletrear la palabra «mun-
frecuentes los falsos positivos en enfer- do» al revés no refleja la misma función
mos psiquiátricos, sobre todo deprimi- que las restas consecutivas y tiene distinto
dos, personas con déficit neurológico fo- valor en el idioma inglés, en el que los fo-
cal, alteración de los sentidos o analfabe- nemas no coinciden con las letras. Debe
tismo. Se obtienen algunos resultados usarse como alternativa a las restas conse-
falsos negativos en algunas demencias cutivas y valorar sólo la prueba que pun-
subcorticales. Si el paciente mantiene su- túe más alto. Los ítems de recuerdo diferi-
ficiente nivel cognitivo (MMSE >15), do, orden compleja y deletreo inverso son
puede completarse con pruebas especí- la parte más sensible del test. Sin embar-
ficas. go, el test de lenguaje es poco discrimina-
Los primeros 10 puntos evalúan la tivo y puede mejorarse preguntando por
orientación. Cuando el test se administra componentes de lo señalado (p. ej., la ma-
en un lugar desconocido para el paciente necilla de las horas) o añadiendo una
se debe preguntar por su residencia habi- prueba de fluidez verbal. La función vi-
tual y no por donde esté en ese momen- suoespacial se evalúa con la figura entre-
to. El test de repetición y restas consecu- lazada; se altera de forma temprana en la
tivas valora la capacidad de atención y enfermedad de Alzheimer y es la única
cálculo. Es un área muy sensible al dete- que explora las funciones del hemisferio
rioro, pero poco específica, ya que se pro- derecho. El test no abarca otros aspectos
254 Tabla 21-5. Test del informador
Recuerde, por favor, cómo era su pariente hace 10 años y compare con cómo es ahora. Contésteme si ha habido
algún cambio a lo largo de estos años en la capacidad de su pariente para cada uno de los aspectos que le pre-
guntaré a continuación:
Ha mejorado mucho: 1 punto; ha mejorado poco: 2 puntos; apenas ha cambiado: 3 puntos; ha empeorado un
poco: 4 puntos; ha empeorado mucho: 5 puntos
Punto de corte: 57 puntos (indica probable deterioro agudo)
1. Capacidad para recordar los nombres de las personas más íntimas (parientes, amigos)
2. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los últimos 2 o 3 meses, tanto noticias como co-
sas suyas o de sus familiares
3. Recordar lo que se habló en una conversación mantenida unos días antes
4. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una frase y no saber lo que iba a
decir, repetir lo que ha dicho un poco antes
5. Recordar la fecha en que vive
6. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas
7. Saber dónde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada
8. Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador de
pelo, etc.)
9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
10. Aprender cosas nuevas (en general)
11. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del periódico, televisión, conversación)
12. Entender artículos de periódicos o revistas en los que está interesado
13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisión
14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse, qué comida preparar) como en
asuntos a más largo plazo (dónde ir de vacaciones o invertir dinero)
15. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los impuestos, tratar con el banco)
16. Manejar otros problemas de cálculo cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cuánta comida
comprar y preparar, especialmente si hay invitados)
17. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo en los últimos 10 años?
fundamentales de la valoración mental y da a las características de la población an-

puede completarse con otras pruebas. La ciana española (sensibilidad = 90,7%; espe-
versión española del MMSE presenta una cificidad = 69%), resultando el denomina-
sensibilidad del 89% y una especificidad do Mini Examen Cognostitivo (MEC) con
del 66%, con punto de corte 22/30. Debe punto de corte de 23/35 (tabla 21-6).
ajustarse a la edad (restar 1 punto por dé- 2. ADAS (Alzheimer’s Disease Assessment
cada a partir de los 50 años) y nivel edu- Scale): tiene dos subescalas, cognitiva
cativo (restar medio punto por cada año (ADAS-Cog) y conductual (ADAS-No
que haya dejado de estudiar antes de los cog). Es útil para el seguimiento de la de-
13 años). Existen versiones para su uso mencia con tratamiento: pacientes no tra-
como cribado por teléfono. El MMSE ha tados presentan un nivel de cambio de
sido recomendado recientemente por la 9 puntos anuales en la subescala cogniti-
American Geriatric Society como el ins- va. A medida que la enfermedad progresa,
trumento de elección para la evaluación los pacientes que presentan un deterioro
mental sistemática en el proceso de valo- muy grave pierden más lentamente.
ración geriátrica. 3. Pruebas selectivas de funciones: se utili-
Lobo et al. (1979) obtuvieron una mayor zan para la evaluación en profundidad de
validez con una versión ampliada y adapta- cada déficit con vistas al diagnóstico etio-
Tabla 21-6. Mini examen cognoscitivo (MEC) 255
1. Dígame el día de la semana ……, día del mes ……, mes ……, estación del año …… y año en el 0-10
que estamos …… puntos
Dígame el nombre del centro ……, el piso ……, la ciudad ……, la provincia …… y el país en el
que estamos ……
2. Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana ……, ……, ……. 0-3
Apréndalas bien porque se las preguntaré más tarde puntos
3. Si tiene 30 pesetas y me las va dando de tres en tres, ¿cuántas le van quedando? 0-8
……, ……, ……, ……, …… puntos
Repita 3-9-2. Ahora dígalo al revés empezando por la última cifra, luego la penúltima y finalmente
la primera: ……, ……, ……
4. ¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas ……, ……, …… 0-3
puntos
5. ¿Qué es esto? (mostrar un reloj) …… ¿y esto? (mostrar un bolígrafo) …… 0-11

Repita la siguiente frase: En un trigal había cinco perros …………………………………………… puntos
Si una manzana y una pera son frutas, el rojo y el verde ¿qué son? ……; ¿y un perro y un gato? ……
Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo ……, ……, ……
Lea esto y haga lo que dice (CIERRE LOS OJOS) ……
Escriba una frase completa ……
Copie este dibujo ……
Instrucciones:
1. Orientación: un punto por cada acierto; enumerar cada ítem y esperar la respuesta.
2. Fijación: decir las tres palabras seguidas y repetirlas tantas veces como sea necesario hasta que el paciente las diga correctamente;
se da un punto por cada palabra que diga correctamente en el primer intento.
3. Concentración y cálculo. 5 restas. Se da un punto por cada resta correcta. Se da un punto por cada cifra correcta y en el orden correcto.
4. Memoria. Se da un punto por cada palabra recordada, independientemente del orden.
5. Lenguaje y construcción. Se da un punto por cada nombre correcto. Un punto si repite la misma frase que ha de citarse una sola vez.
Un punto por cada respuesta correcta (colores, animales). Un punto por cada parte de la orden correctamente realizada. Un punto
si lee, interpreta y ejecuta la orden escrita («cierre los ojos»). Un punto si escribe una frase con sujeto, verbo y predicado y con sen-
tido (no se valora la caligrafía ni la ortografía). Un punto si dibuja dos pentágonos con intersección de uno de sus ángulos.
lógico y la intervención neuropsicológica 1. Global Deterioration Scale (GDS) y Func-

(v. bibliografía). tional Assessment Staging (FAST): establece
siete estadios en la demencia. Relaciona sín-
tomas cognitivos y conductuales con tiempo
Escalas de deterioro funcional de evolución de la demencia y pérdida de
en la demencia función. Tiene una buena correlación con
MMSE y CDR (v. cap. 56, tabla 56-3).
Permiten detectar la aparición de deterioro 2. Functional FAQ: escala de actividades ins-
a través de la evolución temporal de los sínto- trumentales de la vida diaria (AIVD), valida-
mas mentales y su repercusión en los aspectos da en castellano, específica para valorar pér-
funcionales. dida funcional en la demencia (tabla 21-7).
256 Tabla 21-7. Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (Functional Activities Questionnaire, FAQ)
Instrucciones: indique si su familiar realiza las siguientes actividades y con cuánta ayuda:
0. Normal o nunca lo hizo pero podría hacerlo solo sin dificultad
1. Con dificultad pero se maneja solo, o nunca lo hizo y si tuviera que hacerlo tendría dificultad
2. Necesita ayuda pero hace al menos una parte (si nunca lo hizo, ahora necesitaría ayuda)
3. Dependiente
> 6 puntos indica dependencia funcional
1. Maneja y administra su propio dinero

2. Hace la compra (alimentos, ropa, cosas de casa)
3. Se prepara un café o un té y apaga el fuego
4. Hace y planifica las comidas
5. Está al corriente de las noticias de su vecindario y comunidad
6. Presta atención, entiende y discute las noticias de la radio, los programas de la tele, los libros y revistas
7. Se acuerda de los acontecimientos familiares, de si queda con alguien o de los días festivos
8. Maneja su propia medicación
9. Viaja fuera de su barrio y vuelve a casa usando su coche o transporte público
10. Saluda apropiadamente a sus amistades
11. Sale a la calle solo sin peligro
Total
3. Escalas funcionales no específicas de enfer- pontáneamente sentimientos de depresión o an-

medad mental: índices de Barthel y Lawton siedad, y muchos de los síntomas somáticos (p.
(v. cap. 20 sobre valoración funcional). ej., insomnio, cansancio) se deben a la concu-
rrencia de enfermedad orgánica o son conse-
cuencia del efecto secundario de fármacos. Ade-
Otras escalas más, muchos ancianos deprimidos presentan
síntomas cognitivos, y es frecuente la asociación
Las pruebas de evaluación neuropsicológi- de depresión y demencia. La presencia de alte-
cas (ADAS, CERAD, CAMDEX y CANTAB, raciones del comportamiento suele ser el aspec-
test Barcelona, GERMCIDE) son conjuntos de to de la enfermedad que ocasiona más proble-
pruebas que evalúan el grado de cada función mas al cuidador, determina muchas veces la ins-
cognitiva en el paciente demente y son útiles titucionalización y obliga a evaluar la eficacia de
para el seguimiento y la investigación. Existen los tratamientos implicados. De la pléyade de
pruebas adecuadas para deterioro cognitivo escalas para la evaluación de trastornos menta-
grave, como SIB (Severe Impairment Battery), les (síndrome confusional, consumo de tóxicos,
SCIP (Severe Cognitive Impairment Profile) y esquizofrenia, trastorno bipolar, suicidio, ansie-
MMSE severe. En residencias se usan muchas dad, trastornos de personalidad, alteraciones del
veces escalas derivadas de la valoración mental sueño, conducta sexual o alimentaria), nos cen-
del RAI (Residents Assessment Instrument). traremos en las que pueden tener alguna utili-
dad en la mayoría de los pacientes ancianos.
VALORACIÓN AFECTIVA
Y CONDUCTUAL Depresión
Su objetivo es la detección de depresión, due- La detección de depresión es importante
lo patológico, ansiedad y alteraciones del com- porque su presencia se asocia a mayor riesgo de
portamiento. El anciano tiende a no expresar es- incapacidad funcional, peor pronóstico en múl-
tiples patologías y recuperación más lenta tras

Tabla 21-9. Escala de Cornell para la depresión 257
la enfermedad aguda incapacitante. Los pacien-
tes en situación de riesgo deben ser evaluados
1. Ansiedad
más en profundidad para hacer el diagnóstico 2. Tristeza
según los criterios del DSM-IV o la CIE. De 3. Incapacidad para disfrutar de sucesos
las múltiples pruebas de cribado, nos centrare- agradables
mos sólo en las más útiles en el anciano. 4. Irritabilidad
5. Agitación
1. Geriatric Depression Scale (GDS): dise-
6. Enlentecimiento
ñada específicamente para detectar la de- 7. Múltiples quejas físicas
presión en el anciano, es la escala más 8. Pérdida de interés
utilizada. La versión reducida consta de
15 preguntas de respuesta sí o no, con 9. Pérdida de apetito
punto de corte en 5. Puede rellenarla el 10. Pérdida de peso
propio paciente y/o el examinador con 11. Pérdida de energía
las respuestas orales del enfermo. Es fia-
12. Variación diurna de los síntomas aními-
ble y válida en pacientes sin deterioro cos
cognitivo (tabla 21-8). 13. Dificultad para conciliar el sueño
2. Cornell: se realiza conjuntamente al pa- 14. Despertares múltiples durante el sueño
ciente y al cuidador, y está validada en 15. Despertar de madrugada
castellano. Útil para la detección de depre-
sión en distintos tipos y fases de la demen- 16. Ideación suicida
17. Baja autoestima
cia, tiene buena sensibilidad, especifici-
18. Pesimismo
dad y sensibilidad al cambio (tabla 21-9). 19. Delirios de pobreza, enfermedad o pér-
dida
Puntuación: 0: ausente; 1: leve o intermitente; 2: severo.

Tabla 21-8. Escala de depresión geriátrica (GDS) Punto de corte: 0-8 sin depresión, 9-11 depresión leve, >12 de-
presión grave.
Seleccione la respuesta que más se ajuste a cómo
se ha sentido en la última semana
• En general ¿está satisfecho con su vida? Sí/no 3. Cuestionario de salud del paciente 9
• ¿Ha abandonado muchas de sus actividades y (PHQ-9): fue diseñado para detectar ries-
áreas de interés? Sí/no go de episodios depresivos mayores a par-
• ¿Siente su vida vacía? Sí/no
tir de los criterios del DSM-IV. Existe una
• ¿Se aburre con frecuencia?Sí/no
• ¿Suele estar de buen humor? Sí/no
versión abreviada (PHQ-2), de alta sensi-
• ¿Teme que le vaya a pasar algo malo? Sí/no bilidad y útil para detección, con sólo dos
• ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Sí/no preguntas:
• ¿Se siente inútil a menudo? Sí/no a) ¿Se ha sentido habitualmente decaí-
• ¿Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas do, deprimido o desesperanzado en el
nuevas? Sí/no último mes?
• ¿Piensa que tiene peor memoria que los demás?
b) ¿Ha notado que no disfruta ni tiene
Sí/no
• ¿Piensa que es maravilloso estar aún vivo? Sí/no interés por hacer tareas cotidianas en
• ¿Se siente inútil? Sí/no el último mes?
• ¿Se siente lleno de energía? Sí/no
• ¿Cree que su situación es desesperada? Sí/no
• ¿Piensa que la mayoría están mejor que usted? Trastornos de conducta
Sí/no
Puntúan con 1 las respuestas señaladas en negro Se han desarrollado múltiples escalas para
Riesgo de depresión si >5 puntos. evaluar la presencia, la gravedad y los efectos de
258 Tabla 21-10. Neuropsychiatric Inventory-NPI (Cummings et al., 1994)
Angustia
Síntomas que produce
en las últimas 4 semanas Frecuencia Gravedad en el cuidador
1. Ideas delirantes 0. No 1. Leve, poco 0. Nada

2. Alucinaciones 1. De vez en cuando, molesto 1. Mínima
3. Agitación/agresividad menos de una vez 2. Moderada, 2. Leve
4. Depresión/disforia por semana molesto pero el 3. Moderada
5. Ansiedad 2. A menudo, una vez cuidador 4. Grave
6. Euforia/júbilo a la semana puede redirigir 5. Extrema
7. Apatía/indiferencia 3. Con frecuencia; la conducta
8. Desinhibición más de una vez 3. Grave, muy
9. Irritabilidad por semana pero no molesto y difícil
10. Conductas motoras anómalas a diario de redirigir
11. Alteración del sueño 4. Con mucha frecuencia,
12. Conductas alimentarias anómalas varias veces al día
La puntuación para cada síntomas se obtiene multiplicando la frecuencia por la severidad.
fármacos en los síntomas conductuales de la de- Azpiazu P, Salamero M, Pujol J, Cuevas R. Aggressive
mencia, como: Blessed Dementia Scale (BDS), behaviour in dementia. RAGE scale; validation of
the version in Spanish. Rev Neurol. 2001;33:928-30.
Cohen-Mansfield Agitation Inventory, Escala
Boada M, Tarraga L, Modina G, Diego S, Reisberg B.
de Medición de Patología Conductual en la En- Behavioural Pathology in Alzheimer’s Disease Ra-
fermedad de Alzheimer o BEHAVE-AD (Reis- ting Scale (BEHAVE-AD): Spanish Validation.
berg, 1987), Behaviour Rating Scale for Demen- Neurología. 2006;21:19-25.
tia (BDRS), Present Behavioural Examination Bobes J, González PA, Bascarán MT, Bousoño M. Ins-
Hope 1992 (PBE), Manchester and Oxford Uni- trumentos básicos para la práctica de la psiquiatría
clínica. Barcelona: Novartis Grafo S.A.; 2000.
versities Scale for the Psychopatological Assess-
Borson S, Scarlan J, Bush M, Vitalia P, Dokmak A.
ment of dementia (MOUSPAD), Rage Rating The Mini-cog: a Cognitive «Vital Sign» Measure for
of Agressive Behaviour in the Elderly, etc. La Dementia Screening Multilingual Elderly. Int J Ge-
Neuropsychiatric Inventory-NPI (Cummings et al., riatr Psychiatrry. 2000;15:1021-7.
1994) es la más utilizada por su brevedad (20 Bushcke H, Kurlansky G, Katz M. Screening for de-
min) y sensibilidad al cambio. Se realiza me- mentia with the Memory Impairment Screening.
Neurology. 1999;112:231-8.
diante entrevista al paciente y el cuidador. Valo-
Cacho J, García-García R, Arcaya J, Gay J, Guerrero-
ra la gravedad, la frecuencia y el malestar produ- Peral A, et al. El test del reloj en ancianos sanos. Rev
cido en el cuidador de 12 síntomas, puntuándo- Neurol. 1996;24:1525-8.
se de 0 a 144, sin punto de corte (tabla 21-10). Carnero Pardo C, Montoro Ríos MT. Evaluación pre-
liminar de un nuevo test de cribado en demencia
(EUROTEST). Rev Neurol. 2004;38:201-9.
Carnero Pardo C, Montoro Ríos MT. El test de las fo-
Bibliografía tos. Rev Neurol. 2004;39:801-6.
Cohen-Mannsfied J, Billing N. Agitated Behaviours in
Alberca R, López-Pousa S, editores. Enfermedad de the Elderly. J Am Geriatr Soc. 1986;34:711-27.
Alzheimer y otras demencias. Madrid: Editorial Mé- Cruz Jentoft AJ, González Montalvo JI, Alarcón Alar-
dica Panamericana; 2002. cón T. Curso sobre escalas de valoración geriátrica.
Albert M, Cohen C. The Test for Severe Impairment: Valoración de la función cognitiva. Barcelona:
An instrument for the assessment of patients with se- Prous Science; 2004.
vere cognitive dysfunction. J Am Geriatr Soc. 1992; Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenber-Thomp-
40:449-53. son S Carusi DA, et al. The Neuropsychiatric Inven-
Agüera Ortiz LF. Demencia. Una aproximación prácti- tory: Comprehensive Assessment of Psychopatho-
ca. Barcelona: Masson; 1998. logy in Dementia. Neurology. 1994;44:2308-14.
Cummings JL, editor. La neuropsiquiatría de la enfer- (CERAD): clinical and neuropsychological assess-
medad de Alzheimer y demencias relacionadas. Seg- ment of Alzheimer´s Disease. Neurology. 1989;39: 259
defield- Cleveland UK: Atlas Medical Publishing 1159-65.
Ltd.; 2004. Peavy GM, Salmon AP, Rice VA, Galasko D, Samuel
Del Ser Quijano T, Peña Casanova J, editores. Evalua- W, et al. Neuropsychological Assessment of Seve-
ción neuropsicológica y funcional de la demencia. rely Demented Elderly: the Severe Cognitive Inm-
Barcelona: Proust; 1994. pairment Profile (SCIP). Arch Neurol. 1996;54:
De Yébenes MJ, Otero A, Zunzunegui MT, Rodríguez- 367-72.
Laso A, Sánchez-Sánchez F, et al. Validation of a Peña- Casanova J, Guardia J, Bertán-Sierra I, et al. Ver-
Short Cognitive Tool for the Screening of Dementia sión abreviada del Test Barcelona. Neurología. 1997;
in Elderly People with Low Educational Level. Int 12:99-111.
J Geriatr Psychiatry. 2003;18:98-6. Perlado F. Evaluación de la función cognitiva en el an-
Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. Mini-mental ciano. 5.a ed. Medicine. 1991;86:42-64.
State: a Practical Method for Grading the Cognitive Pérez Martínez J, Baztan J, González Becerra M, Soco-
State of Patients for the Clinician. J Pshychiatr Res. rro A. Evaluación de la utilidad diagnóstica de una
1975;12:189-98. adaptación española del Memory Imparment Screen
García FJ, Rodríguez J, Jiménez G, Antón M, Altimir de Buschke para detectar demencia y deterioro cog-
S, et al. Evaluación neuropsicológica en el anciano. nitivo. Rev Neurol. 2005;40:644.
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;37:10-25. Pfeiffer E. A Short Portable Mental Status Questionnai-
Grupo de estudio de neurología de la conducta y dere for the assessment of organic brain deficit in el-
mencias de la sociedad española de neurología. derly patients. J Am Geriatr Soc. 1975;23:433-41.
Guías en demencias. Conceptos, criterios y reco- Pfeffer RI, Kurosaki TT, Harrah CH, Chance JM, Filos
mendaciones para el estudio del paciente con de- S. Measurement of Functional Activities in the Ol-
mencia. Barcelona: Masson; 2000. der Adult in the Community. J Gerontol. 1982;37:
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient He- 323-9.
alth Questionnaire-2: validity of a 2 item depression Pujol J, de Azpiazu P, Salamro M, Cuevas R. Depressi-
screener. Med Care. 2003;41:1284-92. ve Syntoms in Dementia, The Cornell Scale: Valida-
Israel L, Korazevic D, Salomon N. Source Book of Ge- tion of the Spanish Version. Rev Neurol. 2001;33:
riatric Assessment Basel. Karger; 1984. 397-8.
Isaacs B, Akhtar AJ. The SET test: a Rapid Test of Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Glo-
Mental Status Function in Old People. Age Ageing. bal Deterioration Scale for Assessment of Primary
1972;1:222-6. Degenerative Dementia. Am J Phsych. 1982;139:
Jorm AF, Korten AE. Assessment of Cognitive Decline 1136-9.
in the Elderly by Informant Interview. Br J Psychiatry. Reisberg B. Functional Assessment Staging (FAST).
1988;152:209-13. Psycopharmacol Bull. 1988;24:653-9.
Kane RA, Kane RL. Assessing the elderly. A practical Robbins TW, James M, Owen AM, Cambridge Neu-
guide to measurement. Lexington: Lexington Bo- ropsychological Test Automated Battery (CAN-
oks; 1981. TAB): a Factor Analytic Study of a Large Sample
Kulger A, Ferris SH. Scales for the Assessment of Alz- of Normal Elderly Volunteers. Dementia. 1994;5:
heimer’s Disease. Psychiatr Clin North Am. 1991; 266-81.
14:309-26. Roth M, Tym E, Mountjoy Q. CAMDEX: a Standari-
Lobo A, Ezquerra J, Gómez-Burgada F, Sala JM, Seva zed instrument for the diagnosis of mental disorder
A. El mini examen cognoscitivo. Un test sencillo y in the elderly with special reference to the early de-
práctico para detectar alteraciones intelectivas en los tection of dementia. Brain J Psychiatry. 1986;149:
pacientes médicos. Actas Luso-esp Neurol Psiquia- 68-709.
tría. 1979;3:189-202. Royal College of Physicians of London and the British
Manubens Bertrán JM, Berthier Torres M, Barquero Jimé- Geriatric Society. Standarised Assessment Scales for
nez S, editores. Neurología conductual: fundamentos Elderly People. Londres; 1992.
teóricos y prácticos. Barcelona: Pulso ediciones; 2002. Serna Pedro I. Manual de Psicogeriatría clínica. Barce-
Morales Gonzalez JM, Gonzalez Montalvo JL, Del Ser lona: Masson; 2000.
QuijanoT, Bermejo F. The Screening of Mild De- Shulman K, Shedletsky R, Silver I. The Challenge of
mentia; a Shortened Spanish Version of the Infor- Time. Clock Drawing and Cognition Function in
mant Questionaire on Cognitive Decline in the El- the Elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 1986;1:135-40.
derly. Alzheimer Disease Associate Disorders. 1995; Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M,
2:105-11. De Veaux RD, Pendlebury WW. A 7 Minute Neu-
Morris JC, Herman A, Mohs RC. The Consortium rocognitive Screening Battery Highly Sensitive to
to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease Alzheimer´s Disease. Arch Neurol. 1998;55:349-55.
Strubb R, Black F. The Mental Status Examination in ties of its Adaptation into Spanish. Rev Neurol.
260 Neurology. Filaldelfia: F.A. Davis; 1989. 1999;29:15-8.
Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, et al. Drawing in Welsh KA, Butters N, Hughes JP, Mohs RC, Heyman A.
Alzheimer’s Disease: A Novel Measure of Demen- Detection and Staging of Dementia in Alzheimer’s Di-
tia Severity. J Am Geriatr Soc. 1992;37:725-9. sease. Use of the Neuropsychological Measures Deve-
Tombaugh TN, McIntyre NJ. The Mini-Mental State loped for the Consortium to Establish a Registry for
Examination: A Comprehensive Review. J Am Ge- Alzheimer’s Disease. Arch Neurol. 1992;8:448-52.
riatr Soc. 1992;40:922-35. Whooley MA, Avins RC, Miranda J, Browner WS.
Tuokko H, Hadjistavropoulos T, Miller JA, Beattie BL. Case-finding instruments for depression: two ques-
The Clock Test: A Sensitive Measure to Differentia- tions are as good as more. J Gen Intern Med. 1997;
te Normal Elderly from those with Alzheimer’s Di- 12:439-45.
sease. J Am Geriatr Soc. 1992;40:579-84. Williams JW, Hitchcock Noel P, Corales JA, Ramirez G,
Villalta Franch J, Llinas Regla J, López Pousa S, Vidal Pignone M. Rational Clinical Examination. Is the Pa-
C, Amiel J. Camdex: Validación de la adaptación tient Clinically Depressed? JAMA. 2002;287:110-7.
española. Neurología. 1990;5:117-20. Yubero Pancorbo R .Valoración cognitiva en el ancia-
Villalta Franch J, Lozano Gallego M, Hernandez Fe- no. En: Grupo de demencias de la Sociedad Españo-
rrandiz M, Llinas Regla Lopez Pousa S, et al. The la de Geriatría y Gerontología. Demencias en geria-
Neuropsychiatric Inventory. Psychometric Proper- tría. Madrid: Natural ediciones; 2005.
Capítulo 22 261
261
VALORACIÓN SOCIAL
M.Torres González y M. Marcos García
Para la elaboración del plan global de trata- • Red asistencial social insuficiente: recursos
miento y seguimiento a largo plazo de pacien- limitados con problemas en su coordina-
tes ancianos, la valoración social se engloba ción a la hora de proveer los cuidados nece-
en el proceso de valoración geriátrica integral sarios.
(VGI), incorporando al diagnóstico multidi- • Cambio en las estructuras familiares con di-
mensional e interdisciplinario el entorno social ficultades para los cuidadores habituales de
del anciano. El soporte social (familiar, amisto- los ancianos (laboralización de la mujer).
so e institucional) ejerce una influencia positi-
va sobre el bienestar y la satisfacción vital, per- Diversos autores han demostrado que con-
mite que la autopercepción del estado de salud diciones sociales desfavorables propician la
sea más favorable y produce un aumento en la aparición y alteran de forma importante la evo-
autoestima del paciente, pero puede pasar des- lución de las enfermedades en los ancianos,
apercibido para personal sanitario no sensibili- favoreciendo la institucionalización y produ-
zado con este problema, olvidando su correcta ciendo un aumento en los costes personales,
valoración. económicos y estructurales de la atención a los
La función social del individuo engloba to- ancianos. El bienestar social, por tanto, mejo-
das las relaciones y actividades que establece rará el estado de salud del anciano, favorecerá
el ser humano con su entorno y será adecuada el abordaje de los problemas planteados por la
cuando el individuo se realice como miem- enfermedad y ayudará de forma importante a
bro de la comunidad a la que pertenece, es- preservar la autonomía del individuo cuando
tando condicionada por factores culturales, aparece la incapacidad funcional. Debe tenerse
económicos, personales, familiares y comu- presente que la capacidad funcional va a ser el
nitarios. resultado de la interacción de factores físicos,
En el momento actual, en las sociedades cognitivos, emocionales y sociales. El correcto
occidentales, el futuro del anciano y el rol so- desarrollo funcional estará en relación directa
cial que desempeña en la comunidad son poco con factores personales individuales, como son
satisfactorios y están marcados por la frecuen- la capacidad física, la capacidad cognitiva y la
te presentación de crisis que alteran el equili- situación emocional del paciente, y con facto-
brio: res del medio social como son el entorno en el
que se desarrolla el individuo, los recursos so-
• Jubilación, disminución del poder ejecutivo. ciales con los que se cuente, el soporte social y
• Pérdidas continuas. las expectativas de futuro del anciano.
• Aparición de enfermedades crónicas y dis- El objetivo de la valoración social es la iden-
capacitantes. tificación de situaciones socioeconómicas y
• Situación de la vivienda: características de ambientales capaces de condicionar la evolu-
la misma, medio urbano-rural; barreras ar- ción clínica o funcional del paciente y planifi-
quitectónicas. car la adecuada utilización de los recursos so-
• Aislamiento o soledad. ciales para el mantenimiento o la mejora de la
calidad de vida, proporcionando soporte social tuaciones tanto de protección de la intimidad

262
adecuado en cada situación. familiar como de exageración de los hechos.
Sin embargo, la valoración social presenta En el momento de realizar la valoración social
dificultades al evaluar conceptos abstractos, debemos seleccionar las necesidades básicas
de difícil definición y cuantificación, con un que deben ser consideradas y que podemos di-
importante componente subjetivo (tanto del vidir en dos grupos:
anciano como del evaluador) y dependiente
de variables sociales, culturales, económicas 1. Necesidades primarias: serían las necesi-
y temporales: satisfacción vital, calidad de dades imprescindibles para la conserva-
vida, relaciones interpersonales, etc. Presenta ción de la vida. Están siempre en cambio
dos dimensiones básicas: la primera está rela- o evolución, ya que en ellas influyen facto-
cionada con los medios humanos y materia- res económicos, políticos y sociales, y se
les necesarios para suplir los déficits físicos y hallan en relación con la historia social del
psíquicos, y la segunda, más compleja, se re- país. Podemos clasificar estas necesidades
laciona con la necesidad del individuo de es- objetivas en:
tar integrado en la sociedad a la que perte- a) Físicas: alimento, vestuario, vivienda
nece. y salud.
A pesar de estos inconvenientes, los profe- b) Sociales: seguridad social, solidari-
sionales que trabajan con pacientes geriátricos dad e integración, con igualdad en la
(frágiles) deben tener la posibilidad de poder distribución del prestigio y del pro-
valorar la cantidad y calidad del apoyo social ducto.
necesario y suficiente, propiciar las condicio- c) Culturales: educación, entretenimien-
nes adecuadas para mantener al anciano en su to, ocio recreativo e innovador, ima-
domicilio, desenvolviéndose en su entorno hagen del mundo e información.
bitual y evitar siempre que sea posible su insti- d) Políticas: posibilidad de votar y liber-
tucionalización. tad para cambiar el proyecto nacional
El uso de entrevistas estructuradas, debido a si el representante del gobierno no
estos problemas, no se ha generalizado tanto cumple la constitución.
como en las áreas funcionales, cognitivas y 2. Necesidades secundarias: son las que
afectivas. El uso de escalas, al facilitar la de- condicionan los hábitos del individuo,
tección de problemas no reconocidos en la en- generando una amplia demanda que de-
trevista habitual incrementa la objetividad y la pende de factores individuales. Estas ne-
reproducibilidad de la valoración, con lo que cesidades se van a paliar con la utiliza-
se mejora la comunicación entre los diferentes ción de los recursos disponibles en la co-
profesionales que tienen contacto con el pa- munidad (entendemos por recurso todo
ciente y aumenta la sensibilidad en la detec- aquello que puede utilizarse para superar
ción de los cambios que concurren en el curso situaciones de desajuste en las necesida-
de la enfermedad: «Los indicadores objetivos des sociales). Lo más razonable es que
del bienestar social deben sustituir las corazo- los recursos existentes estén disponibles
nadas clínicas y los juicios subjetivos» (Kane y para toda la población y que los ancia-
Kane). El mayor inconveniente que presentan nos puedan recurrir a ellos como cual-
es que simplifican la información aportada por quier ciudadano, pero, debido a las de-
el paciente. mandas específicas que plantea este gru-
La elección de un informador fiable, habi- po de edad, existen recursos específicos
tualmente el cuidador principal, es fundamen- para este colectivo (residencias, centros
tal, y deben considerarse cuidadosamente las de día, clubes, etc.).
limitaciones del autoinforme proporcionado
por el propio paciente, que puede estar condi- La determinación de las necesidades se pue-
cionado por problemas de memoria y por si- de realizar de dos formas:
Capítulo 22. Valoración social
1. Valoración informal: manejando los da- estructura familiar, salud física y mental,
263
tos de que disponemos de una forma no carga del cuidador principal y el tipo de
sistematizada, lo que dificulta la planifi- ayuda social que está recibiendo el pacien-
cación del cuidado y la posibilidad de va- te anciano. Tras esta evaluación inicial po-
lorar los cambios que ocurren en el tiem- demos determinar si existe problema so-
po, perdiéndose la subjetividad interob- cial y, si lo hay, graduarlo entre ligero,
servador. moderado y grave, con el fin de poder es-
El sistema seguido por el Servicio de tablecer las medidas necesarias, y valorar
Geriatría del Hospital Universitario de posteriormente si las medidas adoptadas
Getafe (Madrid) para la realización de la han sido suficientes.
valoración social consta de una entrevista 2. Valoración sistemática: realizada con ins-
semiestructurada que engloba los datos trumentos de medida que permiten una
que se exponen en la tabla 22-1, que se ob- precisión similar a la que se puede obte-
tienen tras una entrevista inicial con la fa- ner en la valoración clínica, psíquica y/o
milia. En este cuestionario se exploran funcional, independientemente de la per-
áreas de recursos sociales y económicos, sona que realice la valoración, lo que per-
mite un seguimiento en el tiempo para ve-
rificar la realización de los planes a largo
plazo. Una escala es válida cuando real-
mente valora aquella característica que
Tabla 22-1. Valoración Social. Servicio de Geria- debe medir (validez concurrente), y cuan-
tría del Hospital Universitario de Getafe (Madrid) do distingue entre los pacientes que la pre-
sentan y los que no la presentan (validez
Valoración social discriminativa), y es fiable cuando, en au-
1. Tipo de vivienda sencia de cambios, los resultados son los
2. ¿Con quién vive? mismos si el entrevistador repite la escala
3. Condiciones de la vivienda
(fiabilidad intraobservador) o la repite un
4. Tiempo que habita la vivienda
5. Familiares directos entrevistador diferente (fiabilidad interob-
6. Cuidador principal: edad, dedicación, capaci- servador).
dad funcional, domicilio, teléfono Como ya hemos mencionado, la fun-
7. Carga del cuidador o cuidadores ción social engloba todas las relaciones
8. ¿Recibe ayuda social? Tipo: ¿la precisa?, ¿sufi- y actividades que establece el hombre
ciente?
con su entorno, considerándose que la
9. ¿Acude a un centro de día?
10. Situación económica
función es adecuada cuando el indivi-
11. Otros datos de interés duo se realiza como miembro de la co-
12. Seguimiento sanitario: consulta externa hospi- munidad. De forma simple y con fines
talaria, centro de salud (médico de familia, en- didácticos, siguiendo otra vez a Kane y
fermera comunitaria domiciliaria), atención ge- Kane, dividiremos la función social en
riátrica domiciliaria, hospital de día tres apartados:
a) Relaciones, actividades sociales y re-
Conclusiones
Existe problema social: NO…… SÍ…… cursos: incluiremos en este apartado
Ligero las mediciones de la naturaleza, fre-
Moderado cuencia e importancia subjetiva de las
Grave relaciones y actividades sociales que
desarrolle el anciano, así como la me-
Las medidas adoptadas son: dida de los recursos sociales con los
Suficientes
que se puede contar, los recursos eco-
Parcialmente suficientes
Insuficientes nómicos de los que dispone y su hábi-
tat habitual.
b) Bienestar y adaptación personal en el

264 Tabla 22-2. Medición de la función social.
medio.
c) Entorno social. Instrumentos más utilizados
Es evidente que estos tres apartados es-
1. Mediciones de interacciones sociales y recur-
tán íntimamente ligados, produciéndose sos
problemas a la hora de su medición debi- Family APGAR
do a la gran cantidad de escalas que pue- Social Dysfunction Rating Scale (SDRS)
den medir los mismos parámetros con Social Behavior Assessment Schedule (SBAS)
cuestiones diferentes, existiendo escalas Social Resource Scale (OARS)
similares para diferentes variables, cuya
2. Mediciones de bienestar y adaptación
valoración está condicionada y dificulta-
Life Satisfaction Index (LSI)
da por: Philadelphia Geriatric Center (PGC) Morale Scale
a) La utilización de conceptos inconcre-
tos y de definición difícil (moral, bien- 3. Adecuación del entorno
estar, felicidad, aislamiento). Satisfaction with Nursing Home Scale
b) Variables culturales, sociales y econó- Perceived Environmental Contraint Index
micas que provocan respuestas dife- Escala de Gijón
rentes a situaciones similares.
c) Mediciones de variables interactivas
en la función social: interrelaciones
personales y con el medio, capacidad MEDICIONES
de respuesta a las situaciones plantea- DE INTERACCIONES
das, con gran componente subjetivo SOCIALES Y RECURSOS
al enfrentar problemas por parte de
los ancianos y sus cuidadores. La escala que tiene más aceptación es la Es-
d) El futuro del anciano y el rol social cala de recursos sociales (OARS) (anexo 22-1).
que desempeña en la comunidad son Entre las más utilizadas se encuentran las si-
poco satisfactorios en las sociedades guientes:
occidentales actuales.
e) Dificultad para plantear hipótesis de
futuro y planificación de los cuidados Salud familiar (APGAR)
en el caso posible de presentación de
crisis agudas. Creada para que los médicos de familia pu-
Otro problema importante es la elección dieran evaluar la salud familiar desde el punto
del tiempo en el que se va a realizar la me- de vista de cada miembro de la familia en una
dición (1 día, 1 semana, 1 mes, etc.), que escala de tres puntos sobre cinco parámetros a
estará condicionado por el tipo de estudio medir (tabla 22-3).
que queramos realizar. También en la va- Esta escala no fue ideada para ancianos,
loración social nos enfrentamos a hipótesis pero es interesante para valorar la percepción
que pueden ocurrir en el tiempo, basándo- (satisfacción-insatisfacción) que el anciano tie-
nos en situaciones posibles más que reales ne de su familia.
(posibilidad de aparición de enfermedad o
incapacidad que no tienen por qué presen-
tarse). Estos factores dificultan la elección Disfunción social (SDRS)
del instrumento más idóneo para realizar
la valoración social del anciano. En la ta- Se evalúan 21 ítems sobre una escala de seis
bla 22-2 se muestran los instrumentos más puntos. Los ítems son de carácter objetivo-sub-
utilizados divididos en los tres apartados jetivo, y la escala se realizó para pacientes ge-
que ya hemos mencionado. riátricos, estando validada con gran fiabilidad
3. Carga sobre la familia o el entorno.

Tabla 22-3. Family APGAR 265
4. Incidencias personales.
5. Apoyo al cuidador (informante).
Adaptación
1. Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi
familia cuando algo me preocupa
Recursos sociales (OARS)
Asociación
2. Estoy satisfecho con el modo en que mi familia Es la escala más conocida para ser aplica-
discute cuestiones de interés común y compar- da al anciano. Se trata de una escala multidi-
te conmigo la resolución de problemas
mensional ideada para su utilización por el
Crecimiento
clínico, el investigador y el analista de pro-
3. Encuentro que mi familia acepta mis deseos de gramas. Puede ser administrada en 1 h apro-
iniciar nuevas actividades y realizar cambios en ximadamente y proporciona información so-
mi estilo de vida bre la actividad funcional en cinco áreas
(anexo 22-1).
Afecto Esta escala es útil para ser utilizada en re-
4. Estoy satisfecho con el modo en que mi familia
sidencias y evaluar la atención a largo plazo.
expresa su afecto y responde a mis sentimientos
de ira, tristeza y amor En relación con las respuestas obtenidas,
el entrevistador evalúa las respuestas en una
Resolución escala de seis puntos que va desde excelentes
5. Estoy satisfecho con la manera en que mi fami- recursos sociales (1 punto) hasta el deterioro
lia y yo compartimos el tiempo juntos social total (6 puntos).
Puntuación
Cada ítem se puntúa de 0 a 2 puntos:
Casi siempre: 2 puntos
MEDICIONES DE BIENESTAR
A veces: 1 punto SUBJETIVO
Casi nunca: 0 puntos
El bienestar subjetivo es un concepto difícil de
Valoración definir, y está en relación con la satisfacción
Familia muy funcional: 10 a 7 puntos
vital por la situación en que se encuentra el su-
Disfunción moderada: 4 a 6 puntos
Familia muy disfuncional: 0 a 3 puntos

jeto, la autoestima personal y el rol que de-
sarrolla en la sociedad, pudiéndose relacionar
con la salud, la edad, la situación laboral, el
estado mental, los factores económicos y los
interevaluadores, a pesar de lo cual, al reque-
niveles de actividad. Las pruebas de bienestar
rir un grado alto de abstracción, debe utilizarse
subjetivo son difíciles de valorar cuando cam-
con cuidado.
bia la población estudiada. El otro factor que
hay que medir, la adaptación social, requiere
Prueba del cuidador (SBAS) una postura activa del anciano ante la vida, y
la medición de estos parámetros se basa en la
Se diseñó para ser realizada al familiar (cui- valoración de los signos que se han considera-
dador) más cercano del paciente. Utiliza una do de buena adaptación:
entrevista semiestructurada estándar sobre el
comportamiento y el funcionamiento social 1. Conocimiento de los derechos que tienen
del paciente y su repercusión en la unidad fa- personalmente.
miliar. Esta escala explora: 2. Niveles de actividad.
3. Satisfacción vital.
1. Comportamiento del paciente. 4. Conciencia de percibir unos ingresos ade-
2. Cumplimiento social. cuados.
5. Seguridad ambiental.
266 Tabla 22-4. Escala de Filadelfiaa
6. Actitud personal ante la comunidad en la
que viven.
1. ¿Las cosas se han puesto peor a medida que
usted ha envejecido? (no)
Las escalas para medir estos parámetros 2. ¿Tiene usted tanta energía como el año pasa-
más utilizados en los ancianos son las que se do? (sí)
exponen a continuación. 3. ¿Se siente usted muy solo? (no)
4. ¿Ve bastante a sus amigos y parientes? (sí)
5. ¿Se molesta más este año por pequeñeces? (no)
6. ¿Se siente menos útil a medida que envejece? (no)
Índice de satisfacción (LSI) 7. ¿A veces está tan preocupado que no puede
dormir? (no)
Esta escala (Huvighurst, 1961) consta de 8. ¿A medida que envejece las cosas le parecen
22 preguntas diseñadas para analizar cinco mejor de lo que esperaba? (sí)
9. ¿A veces piensa que la vida no merece la pena?
áreas de satisfacción vital. Se han desarrollado
(no)
varias versiones de ella, obteniéndose su vali- 10. ¿Es tan feliz como cuando era joven? (sí)
dación mediante el contraste de la información 11. ¿Tiene muchos motivos para estar triste? (no)
contenida en una entrevista detallada y el jui- 12. ¿Tiene miedo de muchas cosas? (no)
cio de un psicólogo clínico. 13. ¿Se enfada usted más de lo que solía hacerlo
antes? (no)
14. ¿Su vida es dura la mayor parte del tiempo? (no)
15. ¿Está satisfecho con su vida actual? (sí)
Escala de Filadelfia 16. ¿Encuentra las cosa pesadas? (no)
(Lawton, 1972) 17. ¿Se viene usted abajo con facilidad? (no)
a
El paciente tiene que contestar sí o no, las respuestas entre pa-
Consta también de 22 preguntas (tabla 22-4) réntesis son las que indican un estado de bienestar.
que se plantean en un cuestionario autorre-
llenable, identificándose seis factores en esta
escala: actitud hacia el propio envejecimien-
to, agitación, insatisfacción, aceptación de la ADAPTACIÓN AL ENTORNO
situación personal, optimismo y tranquili-
dad. Es evidente que el medio social en que nos
desarrollamos establece una serie de condicio-
nantes a los que debe adaptarse el individuo.
Escala de Zarit El anciano tiene menos posibilidades para
adaptarse al medio cuando aparece incapaci-
Valora la sobrecarga del cuidador, explo- dad y enfermedad, y la planificación del em-
rando áreas de salud (física y psíquica), activi- plazamiento del anciano va a estar condiciona-
dad social y económica. Es una escala auto- da por la incapacidad funcional y psíquica que
administrada que consta de 22 ítems en la presente, así como por factores sociales. Mu-
versión más utilizada, divididos en cinco chas de las escalas diseñadas para medir la ade-
apartados: integración social, ocupación y cuación que existe entre el individuo y el me-
ocio, independencia y movilidad. En esta dio en el que vive se han establecido para va-
prueba las respuestas se puntúan del 1 al 5, lorar la calidad de las residencias.
(nunca 1, casi nunca 2, a veces 3, frecuente-
mente 4, casi siempre 5). La puntuación osci-
la de 22 a 110: no existe sobrecarga entre 22 y Escala de Gijón
46, sobrecarga moderada de 47 a 55 y sobre-
carga intensa si la puntuación oscila entre 56 Utilizada para valorar la situación social y
y 110 (v. cap. 24). familiar de los ancianos en su domicilio, explo-
ra: situación familiar, vivienda, relaciones in- que previamente se encontraba bien, hiperten-
267
terpersonales, apoyos de la red social y econo- so con independencia en actividades de la
mía del anciano. vida diaria y actividades instrumentales de
la vida diaria sin deterioro mental asociado,
que vive solo y que ingresa por accidente cere-
METODOLOGÍA HOSPITALARIA brovascular agudo que puede incapacitarle a
DEL SERVICIO DE ATENCIÓN todos los niveles), con el objetivo de ubicar al
AL PACIENTE paciente en el nivel asistencial, médico o so-
cial que le corresponda, para incrementar su
En el Servicio de Geriatría del Hospital Uni- proceso de recuperación, optimizando los re-
versitario de Getafe el personal sanitario reali- cursos existentes e intentando mantener (o
za una entrevista inicial sencilla que ayuda a mejorar si fuera posible) su calidad de vida.
efectuar un planteamiento general y con el fin
de que el trabajador social, al iniciar su con-
tacto con la familia, cuente con los elementos Datos de identificación
de juicio imprescindibles, conociendo además
el objetivo planteado por el facultativo a corto Se realizan habitualmente a través de la hoja
y medio plazo. de ingreso, que incluye fecha de nacimiento,
En su posterior labor el trabajador social va- estado civil, domicilio actual, teléfono y perso-
lora una serie de circunstancias que expone- na de contacto, siendo muy importante en el
mos a continuación. Servicio de Geriatría de nuestro hospital la re-
ferencia al centro de salud del que depende el
paciente y el nombre de su médico de cabece-
Ingreso del paciente ra, con el que posteriormente el equipo se pon-
drá en contacto.
Según la estadística del Servicio de Geria-
tría del Hospital Universitario de Getafe del
año 2005, el 91,1% de los ancianos ingresa
por la vía de urgencias. El anciano puede lle-
Primera entrevista
gar al servicio de urgencias solo, acompañado
En este primer contacto con el anciano, el tra-
de su familia, traído por la policía y un largo

etcétera. Es evidente que el ingreso va a su- bajador social, a través de la observación directa,
poner un desajuste familiar y emocional du- detecta el aspecto, los hábitos y los cuidados per-
rante los primeros días ante la incertidumbre sonales y/o familiares, realizando, si es posible,
que provoca la enfermedad y la evolución que la primera entrevista al anciano y la familia.
ésta pueda tener.
Información médica
Diagnóstico inicial
El trabajador social se pone en contacto con
En los hospitales de agudos, los ancianos el médico responsable del paciente con el que
ingresan a causa de un proceso agudo o una mantendrá una relación directa para seguir la
reagudización de su enfermedad que les pue- evolución y el pronóstico de éste.
de incapacitar tanto física como psíquica o so-
cialmente. Es muy importante, por tanto, va-
lorar la enfermedad que es causa del ingreso y Información de enfermería
las posibilidades que plantea con el fin de ir
ajustando desde el primer momento los recur- Al ser este profesional quien está las 24 h del
sos que tengamos que utilizar (p. ej., anciano día en contacto con el enfermo, puede aportar
datos importantes sobre sus hábitos, costum- 7. Perceptor o no de prestaciones sociales:

268
bres, visitas, relaciones con la familia, com- ayuda a domicilio, teleasistencia, centros
portamiento, etc., facilitando en muchas oca- de día, ayuda social a domicilio, etc.
siones el acceso del trabajador social a la fami-
lia y al paciente. Con los datos recogidos en la historia social
y las diferentes actividades desarrolladas a lo
largo del proceso de estancia en el hospital se
Sesiones interdisciplinarias prepara el alta del paciente con el debido apo-
yo psicológico y/o social, coordinándose el
Las sesiones interdisciplinarias son una servicio de asistencia al paciente hospitalario
puesta en común del equipo que trabaja en ge- con los servicios sociales comunitarios y men-
riatría: médicos, personal de enfermería, traba- talizando al paciente y/o a la familia de los po-
jadores sociales, terapeutas ocupacionales y fi- sibles cambios que la nueva situación puede
sioterapeutas, y están dirigidas a analizar a los plantear.
pacientes de forma conjunta, llegando a través
de ellas al conocimiento y la comprensión inte-
gral de su problemática. Cada uno de los profe- Alta y postalta hospitalaria
sionales explica los problemas que le afectan y
propone soluciones que son valoradas por el El trabajador social, a través de contactos te-
conjunto del equipo. Estas sesiones en la uni- lefónicos con el anciano y/o su familia y con
dad geriátrica de agudos son semanales y en los servicios sociales comunitarios, comprueba
ellas se programa el alta del paciente, infor- que el plan previsto se está llevando a cabo de
mando al anciano y sus familiares, a su centro forma satisfactoria.
de salud y a los servicios sociales comunitarios. El trabajador social en la práctica de su tra-
bajo diario se encuentra ante diferentes situa-
ciones que plantean problemas en el momento
Entrevistas al paciente del alta hospitalaria:
y/o la familia
1. Situación del paciente anciano que vive
Después de la primera entrevista, el núme- solo y vuelve a su domicilio con el apoyo
ro de entrevistas posteriores variará en función de servicios sociales comunitarios.
del problema social que se plantee ante la ubi- 2. Situación del paciente anciano que vive
cación tras el alta. Los datos que se recogen en solo, no tiene familia y, debido a graves
la ficha social son fundamentalmente los si- limitaciones, tiene que pasar a una uni-
guientes: dad de cuidados continuados.
3. Situación del paciente anciano cuya fami-
1. Cobertura económica: tipo y cuantía de la lia no acepta el alta hospitalaria.
pensión, y otros ingresos que el anciano 4. Situación del paciente anciano con proble-
pueda percibir. mas familiares que dificultan e impiden a
2. Situación sanitaria: incapacidades físicas y la familia procurar los cuidados necesa-
psíquicas anteriores al ingreso. rios, por lo que el anciano pasa a una resi-
3. Datos de convivencia: vive solo, rotando dencia.
con los hijos, residencia, etc.
4. Vivienda: situación, habitabilidad, grado Es evidente que la ausencia de apoyo fami-
de equipamiento, etc. liar firme es un factor de riesgo de institucio-
5. Nivel cultural. nalización nada deseable, ya que el objetivo
6. Actividades que realizaba antes del ingre- principal de la geriatría es que el anciano vuel-
so: salidas a la calle, ocio, asistencia a club va a su medio habitual. En España, como en
de ancianos, etc. otros países desarrollados, la integración de la
mujer en el mundo del trabajo ha disminuido

269
el número de cuidadores naturales para las per- Bibliografía
sonas mayores, planteando problemas asisten-
ciales difíciles que podrían ser solucionados Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for
con un mayor apoyo de los servicios sociales: the functional assessment of older patients. N Engl
potenciación de la ayuda a domicilio, creación J Med. 1990;322:1207-14.
de centros de día, posibilidad de ingresos en Ariño S, Benavent R. La valoración geriátrica integral,
una herramienta fundamental para el diagnóstico y
situaciones límite (vacaciones del cuidador ha-
el tratamiento. Jano. 2002;62:15-27.
bitual, enfermedad de éste, etc.), etc. British Geriatric Society. A report of joint work-shops
of the Research Unit of the Royal College of Physi-
cians and the British Geriatrics Society. Standardi-
CONCLUSIONES sed assessment scales for elderly people. Londres:
Royal College of Physicians of London and the Bri-
tish Geriatrics Society; 1992.
El personal sanitario que trabaja con ancia-
Burns R, Nichols LO, Martindale Adams J, Graney
nos debe conocer y controlar la función social MJ. Interdisciplinary geriatric primary care evalua-
para identificar los problemas planteados y po- tion and management: two years outcomes. J Am
der establecer planes de asistencia que mejoren Geriatr Soc. 2000;48:8-13.
la calidad de vida de aquéllos, puesto que: Dooghe G. The ageing of the population in Europe. So-
cio-economic characteristics in elderly. Bruselas:
CEE; 1991.
1. La función social se relaciona de forma di-
Isach M, Izquierdo G. Valoración Social en el Anciano.
recta con la función física y mental. En: Salgado, A, Alarcón M, directores. Valoración
2. Cuando aparece la enfermedad con inca- del Paciente Anciano. Barcelona: Masson-Salvat;
pacidad y cronicidad, una buena función 1993. p. 105-23.
social puede minimizar la dependencia Kane RA, Kane RI. Mediciones del funcionamiento so-
del anciano. cial en la asistencia a largo plazo. En: Kane RA,
3. Es importante, al valorar la función social, Kane RL, directores. Evaluación de las necesidades
de los ancianos. Madrid: SG; 1993. p. 133-209.
encontrar un informador adecuado, con- Kane RL, Ouslander SG, Abrass IB. Evaluating the El-
trastando con diferentes entrevistas la ve- derly Patient. Essentials of clinical geriatrics. 5.a ed.
racidad de los datos aportados. Nueva York: McGraw-Hill; 1999.
4. Se debe tener presente siempre el propósi- Rubenstein LZ, Abrass IB. Valoración Geriátrica. En:
Exton-Smith AN, Weksler ME, directores. Tratado
to de la valoración a la hora de utilizar los

múltiples instrumentos con los que se de geriatría. Barcelona: Pediátrica; 1988. p. 20-30.
Smilkstein G: The family APGAR: A Proposal for a
cuenta. Family Function Test and its use by physicians. J
Fam Pract. 1978;6:1231-9.
La valoración de la dependencia social pre- Torres González M, Marcos García M. Valoración So-
senta dos dimensiones: la primera está relacio- cial. 3.a ed. En: Guillén Llera F, Ruipérez Cantera
nada con el soporte humano y material necesa- I, editores. Manual de Geriatría. Barcelona: Mas-
rio para suplir o minimizar los déficits físicos y son; 2002.
Williams EL. Caring for the Elderly People in the Com-
psíquicos; y la segunda dimensión, más community. Londres: Chapman and Hall; 1989.
pleja, está relacionada con la necesidad del in- Williamson J, Stokoe IH, Gray S, Fisher M, Smith A.
dividuo de estar en contacto con la sociedad a Old people at home: their unreported needs. Lancet.
la que pertenece. 1964;I:1117-20.
ANEXO 22-1. Escala de Recursos Sociales (OARS)

270
Me gustaría hacerle ahora algunas preguntas sobre su familia y sus amigos:
¿Es usted soltero, casado, viudo, divorciado o separado?

1. Soltero
2. Casado
3. Viudo
4. Divorciado
5. Separado
__ No contesta
Instrucción: si la respuesta es «2», pregunte:
a. ¿Vive su esposa también aquí?
1. Sí
2. No
__ No contesta
¿Quién vive con usted?

(Indique «sí» o «no» en cada una de las siguientes:)
Sí No
__ __ Nadie
__ __ Esposo o esposa
__ __ Nietos
__ __ Padres
__ __ Abuelos
__ __ Hermanos y hermanas
__ __ Otros familiares (no incluye a los familiares comprendidos en las categorías anteriores)
__ __ Amigos
__ __ Ayuda pagada no familiar
__ __ Otros (especifíquense)
Instrucción: en el último año ¿cuántas veces dejó este centro para visitar a su familia y/o amigos durante los fines de
semana o las vacaciones, o para ir de compras o de excursión?
1. Una vez o más a la semana
2. Una a tres veces al mes
3. Menos de una vez al mes o únicamente en vacaciones
4. Nunca
__ No contesta
¿A cuántas personas conoce lo suficientemente bien como para visitarlas en casa?

3. Cinco o más
2. Tres o cuatro
1. Una o dos
0. Nadie
__ No contesta
¿Cuántas veces habló por teléfono con amigos, familiares u otras personas en la última semana (ya sea porque les
llamara usted o le llamaran ellos)? (Aunque el sujeto carezca de teléfono, se le sigue preguntando)
3. Una o más veces al día
2. Dos veces
1. Una vez
0. Ninguna vez
__ No contesta
Continúa
ANEXO 22-1. Escala de Recursos Sociales (OARS) (cont.)

271
¿Cuántas veces en la última semana pasó algún tiempo con alguien que no vive con usted; es decir, usted fue a ver-
les o ellos le visitaron o salieron a hacer cosas juntos?
3. Una o más veces al día
2. Dos a seis veces
1. Una vez
0. Ninguna vez
__ No contesta
¿Tiene alguien en quien confiar?

2. Sí
1. No
__ No contesta
¿Se encuentra solo a menudo, a veces o casi nunca?

0. A menudo
1. A veces
2. Casi nunca
__ No contesta
¿Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o se siente usted algo triste porque los ve poco?
1. Tan a menudo como quisiera
2. Algo triste por la poca frecuencia
__ No contesta
¿Hay alguien (instrucción: fuera de este sitio) que le prestaría ayuda si usted se encontrara enfermo o incapacita-
do; por ejemplo, su esposo/esposa, un miembro de su familia o un amigo?
1. Sí
0. Nadie que desee o sea capaz de ayudar
__ No contesta
Si la respuesta es «sí», pregunte a y b.
a. ¿Hay alguien (instrucción: fuera de este sitio) que le cuidaría todo el tiempo que fuese necesario o sólo un cier-
to tiempo o únicamente alguien que le ayudaría de vez en cuando?
1. Alguien que cuidaría del sujeto indefinidamente (todo el tiempo que fuese necesario)
2. Alguien que cuidaría al sujeto durante un corto período de tiempo (desde unas pocas semanas hasta 6 me-
ses)
3. Alguien que ayudaría al sujeto de vez en cuando (acompañándole al médico, haciéndole la comida, etc.)
__ No contesta
b. ¿De quién se trata?
Nombre
Relación
Evaluación
Evalúa los recursos sociales actuales de la persona a quien se valora según la escala de 6 puntos que se presenta a
continuación. Haga un círculo alrededor del número que mejor describa las circunstancias actuales de la persona
1. Recursos sociales excelentes: las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias; al menos una persona le
cuidaría indefinidamente
2. Buenos recursos sociales: las relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas y al menos una persona le cuida-
ría indefinidamente, o las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias, y sólo se podría obtener ayuda
a corto plazo
Continúa
ANEXO 22-1. Escala de Recursos Sociales (OARS) (cont.)

272
3. Levemente incapacitado socialmente: las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas,
pero al menos una persona le cuidaría indefinidamente, o las relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas,
y sólo se podría obtener ayuda a corto plazo
4. Moderadamente incapacitado socialmente: las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas
y sólo se podría conseguir ayuda a corto plazo, o las relaciones sociales son al menos adecuadas o satisfacto-
rias, pero sólo se conseguiría ayuda de vez en cuando
5. Gravemente incapacitado socialmente: las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, y
sólo se conseguiría ayuda de vez en cuando, o las relaciones sociales son al menos satisfactorias y adecuadas,
pero no se conseguiría ayuda de vez en cuando
6. Totalmente incapacitado socialmente: las relaciones son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, y no se con-
seguiría ayuda de vez en cuando
Capítulo 23 273
273
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
M.J. Moya López
La aportación del personal de enfermería en tífica, así como por la utilización de modelos de
la atención al anciano, la promoción de la sa- enfermería y por una taxonomía diagnóstica
lud, la prevención de factores de riesgo y los (NANDA, North American Nursing Diagno-
cuidados derivados de los problemas de salud sis Association) que permite tener un marco de
es fundamental para garantizar una asistencia referencia común con un mismo discurso cientí-
integral y coordinada. fico que delimita nuestro campo de actuación.
El proceso de atención de enfermería se ini- Es un intento de normalizar el lenguaje de los
cia con la valoración del anciano cuando ingre- cuidados y desarrollar la investigación en enfer-
sa en el sistema de salud. La valoración de en- mería.
fermería pretende obtener una visión integral Nos centraremos, en este capítulo, en la va-
del anciano, considerando factores biológicos, loración de enfermería en el paciente geriátri-
psicológicos y sociales, que nos dan una idea co, pero debemos considerar la valoración den-
clara de su estado de salud y nos ayudan a tro del proceso de enfermería y, por tanto, ha-
identificar los problemas o diagnósticos de en- remos un breve apunte al respecto.
fermería que afectan al paciente y a partir de
los cuales la enfermera realiza la planificación
de cuidados. EL PROCESO DE ENFERMERÍA
Los objetivos que pretenden los profesionales
de enfermería son comunes a los de otros miem- Definición y concepto
bros del equipo multidisciplinario (tabla 23-1).

El personal de enfermería utiliza una metodo- Se define como un método sistemático y
logía de trabajo propia, que se caracteriza por racional de planificación y prestación de cui-
emplear el proceso de enfermería como método de dados individualizados cuya finalidad es co-
solución de problemas de forma racional y cien- nocer el estado de salud de un cliente así
como sus necesidades reales o potenciales, or-
ganizar planes de cuidados para satisfacer los
problemas detectados y aplicar intervenciones
Tabla 23-1. Objetivos de la atención geriátrica
de enfermería para cubrirlos. La aplicación
del proceso de enfermería favorece la mejora
• Mantener al anciano en su domicilio, en condiciones
funcionales independientes y con una calidad de de la calidad de cuidados y consta de cinco
vida digna. Deben favorecerse su salud física, mental etapas:
y vida activa en función de sus posibilidades
• Recuperación funcional y reinserción en la comu- 1. Valoración: es la primera etapa, e incluye la
nidad del anciano, en las mejores condiciones po- recogida, interpretación y organización de
sibles datos, para identificar la situación de sa-
• Promover la autonomía en el autocuidado
lud del individuo, familia o grupo.
• En ancianos con enfermedad terminal, promover
una muerte apropiada 2. Diagnóstico: conclusión que define los pro-
blemas de salud reales o potenciales de un
individuo, familia o grupo, modificables La salud para Henderson es la independen-

274
por intervención de la enfermera. cia de la persona en la satisfacción de catorce
3. Planificación: elaboración de un plan de necesidades fundamentales (tabla 23-2). Exis-
cuidados preciso para prevenir, minimi- te una correlación entre las necesidades de
zar o corregir los problemas, determinan- Henderson y la jerarquía de necesidades de
do prioridades y objetivos que hay que Maslow (fig. 23-1).
conseguir. Henderson dice que «la función propia de la
4. Ejecución: puesta en práctica del plan de enfermería es asistir al individuo sano o enfermo
cuidados. Esta fase termina cuando la en- en la realización de aquellas actividades (que
fermera registra los cuidados prestados y contribuyen a su salud o recuperación o a la
las respuestas del cliente. muerte pacífica) que realizaría sin ayuda si tuviera
5. Evaluación: medición de los resultados ob- la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesa-
tenidos, y si se han conseguido los objeti- rios y todo ello con la mayor brevedad posible».
vos formulados en la planificación. Mide El modelo de Henderson acerca sus plantea-
la eficacia del plan de cuidados. mientos a la disciplina geriátrica, equipara sa-
lud con independencia, considera al paciente
Cada fase del proceso depende de la preci- como un individuo que requiere asistencia
sión de la etapa anterior, de forma que si se ob- para obtener salud e independencia o una
tienen datos insuficientes en la valoración, los muerte tranquila. El paciente está constituido
diagnósticos de enfermería no serán exactos y por componentes biológicos, psicológicos, so-
se reflejará en las fases de planificación, ejecu- ciales y espirituales. Entiende que la mente y el
ción y evaluación. cuerpo son inseparables. Considera al pacien-
te y su familia como una unidad, ya que ambos
participan en el proceso de cuidar. Respecto al
El proceso de enfermería según equipo multidisciplinario, sostiene que la rela-
modelo de Virginia Henderson ción que la enfermera mantiene con los miem-
bros del equipo de salud es de respeto, cada
En el siglo XX se desarrollaron varios mar- uno desarrolla su trabajo y el paciente es el cen-
cos teóricos para organizar los conocimientos tro de atención para todos los profesionales.
y la práctica de enfermería. Surgen los modelos Cree que la promoción de la salud es más
como una nueva forma de concebir la enferme- importante que la atención a la enfermedad y
ría; se persiguen los objetivos que se pretende
conseguir, el concepto que se tiene del cliente,
el rol profesional y el método de trabajo que Tabla 23-2. Necesidades básicas según
emplea. La principal ventaja que aporta traba- el modelo de Virginia Henderson
jar con un modelo de enfermería es que la aten-
ción prestada es integral, clarificando la apor- • Respiración
tación específica a la salud de la población, me- • Alimentación/hidratación
diante un discurso común. • Eliminación
El modelo de necesidades básicas de Virgi- • Movilización
• Reposo-sueño
nia Henderson es uno de los más conocidos,
• Vestido
desarrollados y aceptados en la práctica enfer- • Temperatura
mera. La teoría de Henderson se basa en el • Higiene, integridad de la piel
«concepto de las necesidades básicas huma- • Seguridad
nas». Parte del principio de que todos los seres • Comunicación
humanos tienen necesidades básicas que se de- • Creencias religiosas y valores
ben satisfacer, y que suelen estar cubiertas por • Autorrealización
• Actividades recreativas
cada individuo cuando está sano y tiene sufi-
• Aprendizaje
cientes conocimientos para ello.
Capítulo 23. Valoración de enfermería
275
NECESIDAD
DE AUTORREALIZACIÓN
(de lo que uno es capaz,
autocumplimiento,
satisfacción personal,
encontrar sentido a la vida)
NECESIDAD DE AUTOESTIMA
(ego) (autovalía, éxito, prestigio)
NECESIDAD DE ACEPTACIÓN SOCIAL

(afecto, amor, amistad, asociación, participación)
NECESIDAD DE SEGURIDAD
(de seguridad y protección contra el daño)
(física, de empleo, de ingresos y recursos, moral, familiar, de salud, contra el robo)
NECESIDADES FISIOLÓGICAS BÁSICAS

(comer, beber agua, respirar, dormir, eliminar desechos corporales,
regular la homeostasia-ausencia de enfermedad, sexual)
Figura 23-1. Jerarquía de necesidades o pirámide de necesidades de Abraham Harold Maslow (1943). Es una
teoría psicológica sobre la motivación humana que defiende que, conforme se satisfacen las necesidades básicas,
desarrollamos necesidades y deseos más altos. Los cuatro primeros niveles pueden agruparse como necesida-
des del déficit, que pueden ser satisfechas; el nivel superior se denomina como una necesidad del ser, que es una
fuerza impelente continua, y que es el nivel de plena felicidad o armonía. La idea básica es que las necesidades más
altas ocupan nuestra atención sólo una vez se han satisfecho las necesidades inferiores. Las fuerzas de crecimien-
to dan lugar a un movimiento hacia arriba en la jerarquía, mientras que las fuerzas regresivas empujan las nece-
sidades prepotentes hacia abajo en la jerarquía.
que impartir enseñanzas e instrucciones debe fermeras para diferenciar lo normal de lo anor-
formar parte de todo plan de cuidados básicos. mal, y por tanto la función de valoración, es in-
Vemos, pues, que el modelo de Henderson indiscutible».
cluye principios comunes con la valoración ge- Se define como un proceso planificado, sis-
riátrica: trabajo intertidisciplinario, valoración temático, continuo y deliberado de recogida e
integral, distintos ámbitos asistenciales y obje- interpretación de información, que permite co-
tivo final de conseguir la mayor independencia nocer el estado de salud que el anciano está vi-
posible. Es probable que por esta razón, en pu- viendo, satisfacción de las necesidades huma-
blicaciones de enfermería sobre valoración genas, limitaciones e incapacidades.
riátrica, sea el modelo más elegido. Se realiza en el momento del ingreso en el
sistema de salud. Es, a la vez, un proceso con-
tinuo, para la detección de problemas durante
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA el proceso asistencial, y dinámico, pues cambia
en función de la evolución del paciente.
Henderson afirma que «mientras que enfer- La valoración del anciano, por ser comple-
mería sea el único servicio disponible 24 h al ja, requiere una valoración dirigida porque mu-
día, 7 días a la semana, la capacidad de las en- chos problemas pueden pasar desapercibidos o
no ser detectados si no tenemos en cuenta sus ces, será necesario entrevistar también al fa-
276
necesidades específicas, los cambios asociados miliar por separado, a ser posible el cuidador
al envejecimiento y los síndromes geriátricos. habitual o persona más cercana de conviven-
Debe existir un registro de valoración de en- cia, sobre todo en pacientes con deterioro
fermería para que la recogida de datos se reali- cognitivo o cuando el paciente sea incapaz de
ce de forma estructurada, sistemática y sea in- responder.
tegral. En este capítulo proponemos la valora- Son de gran utilidad las fuentes indirectas
ción de enfermería siguiendo el modelo de ne- de obtención de datos, proporcionados por
cesidades básicas de Henderson. otros profesionales y registrados en la historia
En la etapa de valoración influyen factores clínica previa, donde encontraremos antece-
como la preparación teórica y la experiencia dentes familiares, enfermedades previas, aler-
del personal de enfermería, las habilidades gias, pruebas complementarias, etc. Antes de
para interactuar con el cliente produciendo una valorar debemos revisar la información dispo-
buena comunicación, la actitud o disposición nible, pues el interrogatorio reiterativo puede
del cliente hacia el desarrollo de nuestro traba- cansar al paciente.
jo y entorno, y clima de la entrevista. Según Independientemente de la fuente de la que
Alfaro, la cantidad de datos pertinentes obteni- provenga el dato, podemos hablar de datos ob-
dos dependerá de sus habilidades como entre- jetivos y subjetivos. Los datos objetivos son ob-
vistador, es decir, de su habilidad para estable- servaciones a través del uso de los sentidos (pa-
cer una relación de confianza y para observar, lidez, frialdad, cianosis) o determinaciones he-
escuchar y preguntar. chas por la persona que recoge los datos o por
La valoración de enfermería es la etapa más otras personas (presión arterial, frecuencia car-
importante del proceso de enfermería, puesto díaca, temperatura). Los datos subjetivos son
que de ella se derivan las demás, y consta de di- percepciones del paciente acerca de sus pro-
ferentes fases (tabla 23-3). blemas de salud. Se llaman también síntomas:
dolor, disnea, debilidad, «no me encuentro
bien», etc. Los datos recogidos deben ser des-
Fases de la valoración criptivos, concisos y completos.
Durante la valoración se utilizan tres métodos
básicos para la obtención de información: observa-
Recogida de datos
ción, entrevista y exploración física. Se com-
Para la recogida de datos utilizamos fuen- plementan entre sí y se utilizan de forma simul-
tes directas e indirectas. Consideramos direc- tánea, pues durante la entrevista seguimos ob-
tas el propio individuo y el entorno cercano. servando y durante la exploración física pode-
Debemos entrevistar en primer lugar al pa- mos seguir con la observación y la entrevista.
ciente. Los familiares no deben interrumpir,
el anciano debe referir sus problemas. A ve-
Observación
Se define como la búsqueda de datos rele-
vantes utilizando los sentidos para la obten-
Tabla 23-3. Fases de la valoración
ción de información sobre el paciente. Se ob-
1. Recogida de datos
serva a través de los sentidos, aunque pode-
— Observación mos servirnos de instrumental. Trata de ser
— Entrevista una observación científica: estructurada y pla-
— Exploración física nificada con anterioridad, con objetivos y ob-
— Escalas de valoración jetiva, y debe quedar constancia escrita de lo
2. Organización observado.
3. Validación
Hay muchas observaciones específicas que
4. Registro
el personal de enfermería realiza a medida que
progresa la valoración, o durante la realización rante la entrevista, debemos mostrar interés

277
de cuidados. Algunos ejemplos son: por su problema de salud y la intención de ayu-
da para resolverlo, nunca debemos criticar ni
1. Vista: aspecto general, lesiones, color de la juzgar al paciente, debemos mostrar una acti-
piel, hemorragias, edemas, vómito, etc. tud amistosa y respetuosa, pues suele estar in-
2. Oído: presión arterial, ritmo cardíaco, tos, cómodo y asustado. Salvo petición expresa, lo
ruidos intestinales, gritos, lenguaje, etc. trataremos de usted.
3. Tacto: temperatura, dureza, masas, pul- Realizaremos una revisión ordenada de las
sos, fuerza muscular, etc. distintas áreas del individuo.
4. Olfato: olores corporales (alcohol, sangre Durante la entrevista utilizaremos la técni-
hemorrágica, heces, orina, vómitos, etc.). ca de escucha activa que consiste no sólo en
oír, sino en prestar atención a lo que nos di-
cen y a cómo se nos dice, buscando coheren-
Entrevista de enfermería
cia entre lo que oímos y lo percibido. Mante-
Es el método más importante para la obten- ner contacto ocular y fijarnos en el comporta-
ción de datos. Consiste en una conversación, miento no verbal. No debemos interrumpir al
previamente planificada, entre el personal de en- paciente y es necesario dar tiempo para que
fermería y el paciente, que tiene como objetivo responda, especialmente si presenta lentitud
recoger datos para conocer el estado de salud del psicomotora.
individuo y detectar los problemas de salud. La entrevista puede ser dirigida y no diri-
Es el primer contacto que tenemos con el gida. En la entrevista no dirigida el paciente
paciente y puede ayudar a crear un clima pro- dirige los objetivos, los temas y el ritmo de
picio que facilite la relación personal entre en- la charla, y se usan preguntas abiertas, mien-
fermera y paciente al ser motivo de diálogo, al tras que la entrevista dirigida está muy es-
tiempo que reduzca la ansiedad que produce la tructurada y proporciona información especí-
enfermedad y/o la hospitalización. fica, se realizan preguntas cerradas y suele
La entrevista permite a la enfermera la ob- utilizarse cuando hay poco tiempo.
tención de información específica y necesaria El tono de la voz, la velocidad del habla y
para el diagnóstico y la planificación. Además, el volumen son importantes; el anciano pue-
ayuda a que el paciente se informe y participe de sentirse intimidado o incómodo si se ha-
en la identificación de sus problemas y en el bla muy alto o demasiado rápido. Realizar

planteamiento de los objetivos, implicándose preguntas sencillas y pertinentes a la situa-
así en el proceso de cuidar. ción, utilizando terminología clara. Hablare-
Antes de la entrevista debemos planificar el mos de forma lenta y mirando al paciente.
momento y tiempo. No debe realizarse en pa- Nos aseguraremos de corregir déficits senso-
cientes muy graves, ansiosos, cansados, con riales y de que la prótesis dentaria esté bien
dolor intenso, etcétera. ajustada.
Debemos proporcionar la máxima intimi- Empezar con preguntas abiertas, del tipo
dad posible, en un ambiente tranquilo, evitan- «¿Cómo se encuentra?». Preguntar primero
do interrupciones o ruidos. por el motivo de consulta, por los aspectos
Al iniciar la entrevista la enfermera debe generales y luego pasar a los detalles específi-
presentarse, dirigirse al paciente llamándole cos. Pasar de las preguntas menos persona-
por su nombre y explicarle en qué consiste la les a las más personales.
entrevista y cuál es nuestro propósito. Debe- Usar preguntas exploratorias, como «¿Qué
mos solicitar su permiso para realizar el inte- tal duerme?». Reconducir la entrevista, si es
rrogatorio y asegurarle la confidencialidad de preciso, para evitar la divagación excesiva;
los datos. En este momento la enfermera y el por ejemplo, «Tratemos de centrarnos, termi-
paciente empiezan a desarrollar una relación nemos de hablar de sus pérdidas de orina y,
terapéutica. Es importante nuestra actitud du- si le parece, luego hablamos de otros temas».
Evitar inducir las respuestas, como «Está ner- En la piel podemos evaluar la temperatura
278
vioso, ¿no?». —mejor con el dorso de la mano—, sensibi-
Evitar interrogatorios exhaustivos y pro- lidad, humedad, grosor y turgencia. En los
longados. Mejor realizar entrevistas cortas de órganos y extremidades podemos obtener:
dos o más sesiones. tamaño, forma, movilidad y sensibilidad.
Preguntar de forma sistemática sobre sín- Se utiliza para la palpación de órganos en el
dromes geriátricos. El anciano y/o cuidador abdomen; los movimientos corporales y la
no nos informa de problemas que lo incapaci- expresión facial son datos que nos ayuda-
tan por considerar que son «cosas normales rán en la valoración. Las zonas dolorosas se
del envejecimiento» (incontinencia, pérdida de deben palpar al final.
memoria, caídas, etc.) (v. tabla 18-3, cap. 18). 3. Percusión: basada en el tacto, la percusión
y la audición. Consiste en dar golpes con
uno o varios dedos, de forma directa o in-
Exploración física
directa, sobre la superficie corporal, con
Es la actividad final para la obtención de el fin de obtener sonidos. Nos ayuda a co-
datos. Consiste en la recogida de datos objeti- nocer la densidad y el tamaño de órganos
vos, referidos al estado físico del paciente. subyacentes. Podemos distinguir tres den-
Puede ser general o selectiva. En su práctica sidades: agua, aire y órgano. Los tipos de
conviene: sonidos que podemos diferenciar son:
a) mates, que aparecen cuando se percuten
1. Explicar al paciente lo que se le va a hacer, músculos o huesos; b) sordos, cuando se
solicitando permiso, y decirle que pode- percute sobre el hígado y el bazo; c) hiper-
mos detener la exploración en cualquier sonoros, que aparecen cuando percutimos
momento. Observar síntomas de miedo o sobre el pulmón normal lleno de aire, y
ansiedad. d) timpánicos, al percutir el estómago lle-
2. Proporcionar intimidad evitando fuentes no de aire o un carrillo de la cara. Esta téc-
de distracción. La iluminación y la tempe- nica requiere mucha destreza. Pueden ser
ratura serán adecuadas y tendremos en necesarias pruebas diagnósticas más pro-
cuenta la edad y el pudor del paciente. fundas (radiografías, endoscopias, etc.).
3. Preparación física del paciente con ropa y 4. Auscultación: consiste en escuchar los so-
posición adecuada, que facilite la explora- nidos que producen los distintos órganos
ción. Preparar recursos materiales: guan- del cuerpo para detectar de manera siste-
tes limpios o estériles, linterna, fonendos- mática problemas de salud. Se puede em-
copio y esfingomanómetro. plear el fonendoscopio y el oído solo. Po-
demos auscultar ruidos del sistema cardio-
En la exploración física utilizamos cuatro vascular, respiratorio y digestivo. Es im-
técnicas específicas: inspección, palpación, portante distinguir de los ruidos: frecuen-
percusión y auscultación. Estas habilidades se cia, duración, intensidad y tono.
adquieren con el tiempo y la experiencia.
Las observaciones del personal de enfermería
1. Inspección: es el examen visual cuidadoso durante la exploración deben registrarse como
y global del paciente. Consiste en el uso de datos objetivos en la valoración de enfermería.
la vista (oído y olfato) de manera sistemá-
tica para detectar problemas de salud. Ob-
Valoración geriátrica específica
servar de cada área: color, tamaño, forma,
aspecto, movimiento, simetría y posición. El personal de enfermería utiliza otros mé-
2. Palpación: consiste en emplear el tacto para todos para la obtención de información, que
detectar problemas de salud en el sujeto. complementan la valoración. En aspectos en
Esta técnica nos permite detectar los pulsos. los que la recogida de información puede inter-
pretarse de forma subjetiva, el uso de escalas 1. Datos de filiación: nombre, apellidos,

279
ayuda a objetivar y cuantificar los resultados edad, número de la Seguridad Social, nú-
de la valoración. mero de historia clínica, domicilio, teléfo-
Las escalas nos ayudan a valorar distintos no, etc.
aspectos relevantes en el anciano, como son la 2. Datos socioculturales: religión, nivel de
independencia en las actividades básicas de la estudios, raza o comunidad a la que per-
vida diaria (ABVD), valoración cognitiva y tenece, nacionalidad, lenguaje, etc.
afectiva, riesgo de úlceras por presión y valo- 3. Motivo de consulta: suele ser un signo o
ración neurológica, que, como decimos, apor- un síntoma.
tan mayor objetividad y permiten evaluar el 4. Antecedentes personales (tabla 23-4).
grado de deterioro y si se mantiene o mejora en 5. Consumo de fármacos: polifarmacia, cum-
el tiempo, con un plan de cuidados adecuado. plimiento del tratamiento.
Además, sirven para detectar deterioro o inca-
pacidad no reconocidos durante la entrevista
Valoración de necesidades
habitual (frecuente en la valoración cognitiva).
Para ampliar información se remite al lector a
Respiración
los capítulos 18, 20 y 21.
La utilización de escalas facilita la transmi- Situación respiratoria, ventilación e inter-
sión de información entre profesionales y, aun- cambio gaseoso. Patrón habitual. Frecuencia
que existen numerosas, las más utilizadas en la respiratoria, saturación de oxígeno. Colora-
actualidad por enfermería son: ción de piel y mucosas. Tos y características.
Mucosidades, características y facilidad para la
1. Norton, mide riesgo de úlceras por pre- expectoración. Circunstancias que influyen en
sión. la respiración: tabaco, disnea, fatiga, oxigeno-
2. Índice de Barthel, cuantifica la capacidad terapia, aerosolterapia, inhaladores, etc.
para la realización de las ABVD.
3. Pfeiffer, evalúa la función cognitiva, de-
tecta deterioro y su grado.
4. Glasgow, para la valoración neurológica. Tabla 23-4. Antecedentes personales
Médicos Enfermedades pasadas y ac-

Organización de los datos tuales
Si el interrogatorio de enfermería ha sido es- Ingresos hospitalarios
Alergias medicamentosas
tructurado, la información estará totalmente y/o alimentarias
organizada al finalizar la entrevista. Se trata de Consumo de fármacos. Poli-
agrupar la información, de forma que nos ayu- farmacia, cumplimiento
de en la identificación de problemas de salud. del tratamiento
Un registro de valoración estructurado facilita
el proceso de organización de datos. El modo Quirúrgicos Intervenciones previas
más habitual de organizar los datos es por ne-
Historia familiar Estado de salud de la familia
cesidades humanas, por patrones funcionales y consanguínea más cercana
por sistemas corporales, aunque se debe elegir Estado de salud de la familia
la que más se adapte al modelo desarrollado en con la que convive
cada centro asistencial, en nuestro caso propo- Causa de muerte de los falle-
nemos el modelo de Virginia Henderson con la cidos
revisión sistemática de signos y síntomas aso-
Hábitos Trabajo u ocupación
ciados a cada necesidad. La estructura de valo-
Hábitos tóxicos (alcohol, ta-
ración en el anciano para una organización baco, café, drogas, etc.)
adecuada de los datos sería la siguiente:
280
Alimentación/hidratación Descanso/sueño
Patrón habitual. Talla, peso y variaciones. Patrón habitual, hábitos de sueño: horas, ho-
Estado nutricional (obesidad, desnutrición). rario, despertar nocturno, insomnio, somnolen-
Costumbres alimentarias y tipo de dieta. Esta- cia diurna, cambio del ciclo vigilia-sueño, fár-
do de hidratación: ingesta de líquido al día macos, etc.
(deshidratación). Alteración en la masticación
y/o deglución (estado de la dentadura, prótesis
Vestido
dentaria, disfagia). Presencia de síntomas di-
gestivos (náuseas, anorexia, ardor de estóma- Independencia. Patrón habitual, aspecto,
go). Capacidad para comprar y preparar sus adecuación, limpieza, calzado.
comidas.
Termorregulación
Eliminación
Si mantiene la temperatura corporal dentro
Patrón habitual. Características de la elimi- de los límites normales. Patrón habitual, fiebre
nación digestiva, vómitos y heces: frecuencia, o hipotermia.
características (color, olor, consistencia), difi-
cultades y fecha de la última deposición. Uso
Higiene corporal e integridad de la piel
de laxantes. Incontinencia fecal. Eliminación
urinaria: síntomas acompañantes (disuria, po- Hábitos higiénicos, frecuencia. Estado de lim-
laquiuria, nicturia, poliuria, etc.). Incontinen- pieza de piel, uñas, cabello, boca (dentadura,
cia, tipo y dispositivos utilizados. prótesis). Coloración de la piel, deshidratación.
Cambios en la integridad de la piel: heridas,
manchas, úlceras, riesgo de úlceras por presión
Movilidad
(Norton). Realizar revisión de puntos de apoyo.
Patrón habitual. Deambulación, tipos de
ayudas (bastón, andador, prótesis, silla ruedas,
Seguridad
una persona). Estado funcional. Actividad físi-
ca que realiza (sale a la calle, paseo de 1 h). Li- Seguridad y adaptación de la vivienda, ba-
mitaciones en la movilidad: problemas podoló- rreras arquitectónicas, peligros ambientales,
gicos, dolor, tranquilizantes, fracturas, disnea, riesgo de caídas, autolítico, fuga, etc.
etc. Grado de dependencia en las ABVD (esen-
ciales para el autocuidado: alimentación, aseo,
Comunicación
vestido, movilidad, deambulación y transferen-
cias cama-sillón, y la continencia de esfínteres). Patrón habitual. Percepción y comunica-
Incluir el índice de Barthel. ción: visión, audición y uso correcto de ayudas,
Conocer el estado funcional previo ayuda a ca- gafas, audífonos. Problemas en la comprensión
librar el cambio ocurrido, facilita la identificación y expresión del lenguaje (afasia, mutismo, di-
de problemas y la elaboración del plan de cui- sartria), si expresa sus deseos y opiniones. Con-
dados. Debería realizarse la valoración funcio- versación lógica, no posible o inadecuada.
nal de antes del ingreso y del momento del
alta, para evaluar de forma objetiva los resul-
Creencias religiosas y valores
tados obtenidos con el paciente. Además, es
importante determinar desde cuándo un pa- Patrón habitual y cambios recientes. Filo-
ciente tiene un deterioro funcional, ya que no sofía de vida y si encuentra sentido a su vida.
es lo mismo un deterioro agudo que crónico, y Actitud ante la muerte. Importancia de la reli-
esto cambiará el enfoque diagnóstico y el plan giosidad/espiritualidad en su vida. Dificulta-
de cuidados. des para satisfacer esta necesidad.
Ocupación y ocio para la autorrealización de domicilio, institucionalización recien-

281
te, etc.
Patrón habitual de satisfacción de esta ne- 5. Valoración del grado de independencia en
cesidad y cambios recientes. Rol actual, satis- actividades instrumentales de la vida diaria
facción con su vida, si realiza actividades de encaminadas a la independencia y la rela-
ocio y dificultades que encuentra. Evaluar acti- ción social en el seno de la comunidad: ta-
vidades avanzadas de la vida diaria (tareas más reas en el hogar, control sobre asuntos eco-
complejas que lleva a cabo para ocio y realiza- nómicos, y la medicación, uso de transpor-
ción personal). Incluyen aficiones, actividades te público, teléfono, etc. Podemos utilizar
sociales, deportes, etcétera. la escala de Lawton.
Así, la valoración de enfermería debe ser in-

Aprendizaje
tegral y contemplar todas las esferas del indivi-
Patrón habitual y cambios recientes, interés duo, incluyendo la situación funcional, cogni-
por su entorno y recursos educativos sociosanita- tiva, afectiva y socioeconómica, ya que todas
rios. Conocimiento sobre su estado de salud. Ca- ellas constituyen los pilares de la valoración ge-
pacidad para adquirir conocimientos, actitudes y riátrica integral.
habilidades para la modificación y/o adquisi- La valoración geriátrica implica búsqueda
ción de comportamientos. Limitaciones para el sistemática, detección y la evaluación adecua-
aprendizaje como deterioro cognitivo, confusión da de determinados problemas que constituyen
mental trastornos afectivos y/o conductuales. las causas más frecuentes de incapacidad,
Podemos utilizar escalas de valoración cognitiva como los síndromes geriátricos. La enfermera
y afectiva Pfeiffer y Yesavage, respectivamente, debe valorar polifarmacia, alteraciones nutri-
que, como hemos referido, nos ayudan a identi- cionales, incontinencia urinaria y/o fecal, es-
ficar un problema pero no sirven como diagnós- treñimiento, úlceras por presión, grado de de-
tico de enfermedad, pues requieren un estudio pendencia en ABVD, inmovilismo, trastornos
más complejo por parte del geriatra. del sueño, deficiencias sensoriales y de la co-
municación, caídas, alteración conductual, va-
loración cognitiva y afectiva, y situación socio-
Otros aspectos de especial interés
familiar.
1. Valorar: orientación temporoespacial,

cambios de residencia, déficits de movili-
dad y/o sensoriales, agitación, agresivi- Validación de datos
dad, tranquilizantes. Antecedentes de caí-
das. Necesidad de medidas de protección Para que el proceso de enfermería sea un
y/o aislamiento. instrumento útil, la información recogida du-
2. Valoración del dolor. Características: agu- rante la valoración debe ser completa, objetiva
do o crónico, fijo, generalizado o irradia- y precisa.
do, cólico, si está relacionado con las co- Resumir con el paciente los problemas más
midas, localización, etc. Según la localiza- importantes para contrastar la información y
ción: cefalea, precordial, torácico, abdo- evitar lagunas o llegar a conclusiones equivo-
minal, lumbalgia, etc. cadas. Preguntar al paciente si existen dudas u
3. Valoración de contactos sociales con mo- otros aspectos que no se han mencionado.
dalidad y frecuencia. Modo de conviven- Aclararlos y hablar sobre ello. Puede ser nece-
cia, sobrecarga del cuidador, utilización saria más información o valoración por otro
de servicios sociales (ayuda a domicilio, compañero o experto.
centro de día). La valoración puede darse por finalizada
4. Valoración de hechos vitales desestabiliza- cuando el cliente ha tenido la oportunidad de
dores, como defunción del esposo, cambio expresar sus sentimientos, preocupaciones, ob-
jetivos y expectativas; la enfermera ha confir- bia de nivel asistencial, y sobre todo cuando
282
mado sus deducciones y no existen lagunas en se produce el alta hospitalaria, es necesario
la información que necesita para emitir los informar sobre necesidades del paciente, pro-
diagnósticos de enfermería. blemas y/o diagnósticos y cuidados de enfer-
mería, para facilitar la continuidad de cuida-
dos, ya sea en el medio comunitario, en uni-
Registro de datos dades de media estancia, paliativos o a nivel
institucional.
Es la última fase de la valoración, si no se Los niveles asistenciales garantizan la asis-
registra, pierde utilidad y validez. tencia integral al paciente geriátrico en todas
El registro de valoración es un documento las situaciones de enfermedad para conseguir
legal, admisible como prueba judicial. Ade- uno de los objetivos de la asistencia geriátrica:
más, constituye un sistema de comunicación la continuidad de cuidados.
entre los profesionales del equipo. El alta hospitalaria es para la familia y el pa-
Las normas para la correcta anotación de regis- ciente un momento crítico, puesto que van a
tros en la documentación son: encontrar múltiples problemas y necesidades
no satisfechas cuando regrese a su medio, ori-
1. Estar escritos de forma objetiva, sin prejui- ginándose ansiedad, sensación de abandono y
cios, juicios de valor u opiniones persona- reingresos tempranos. Por tanto, en ancianos
les, también hay que anotar, la informa- con mayor fragilidad es necesario un informe
ción subjetiva que aporta el paciente. de enfermería al alta, para evitar la ruptura en
2. Evitar las generalizaciones y los términos la continuidad de la asistencia, agilizar la aten-
vagos como «normal» o «regular», entre ción domiciliaria, proporcionar seguridad al
otros. paciente y a su familia y evitar reingresos.
3. Los hallazgos deben describirse de mane- Para lograr unos cuidados domiciliarios óp-
ra meticulosa, forma, tamaño, etc. timos, es necesario realizar educación sanitaria
4. Los datos registrados han de ser descripti- al paciente y/o cuidador. La educación sani-
vos, concisos y completos. taria es parte integrante de la asistencia y debe
5. Se escribirá de forma legible, entendible comenzar tan pronto como se estabilice la si-
por los demás y con tinta indeleble.
6. Trazar una línea sobre los errores, evitar
tachaduras.
7. Corrección ortográfica y gramatical. Se Tabla 23-5. Estructura del informe de enferme-
usarán sólo las abreviaturas de uso común. ría al alta
Una vez finalizada la etapa de valoración, la • Datos de identificación. Unidad de referencia y

enfermera enunciaría los diagnósticos de enfer- destino al alta
mería, elaboraría el plan de cuidados, lo pon- • Enfermedades y tratamiento farmacológico
dría en práctica y lo evaluaría completando así • Valoración de necesidades alteradas. Escalas de
el proceso de enfermería. valoración geriátrica
• Diagnósticos de enfermería
• Cuidados al alta
— Cuidados derivados de la alteración de las ne-
VALORACIÓN cesidades básicas
DE ENFERMERÍA AL ALTA — Cuidados derivados de procedimientos o téc-
nicas especiales
La valoración se inicia en el momento del — Educación sanitaria, respuesta y aprendizaje
ingreso del paciente en el sistema de salud; obtenidos
• Fecha y firma de la enfermera que realiza el in-
pero es a la vez un proceso continuo que re- forme
quiere seguimiento. Cuando el anciano cam-
tuación durante la estancia hospitalaria y con- miento y de la falta de preparación para afron-
283
tinuarse en el domicilio. La finalidad de la edu- tar el regreso al domicilio.
cación sanitaria es disminuir la ansiedad del El informe de enfermería al alta sirve de
paciente y/o cuidador, derivada del desconoci- instrumento de coordinación entre niveles
N. o de cama ……… Servicio ……… Edad……… N.o de HISTORIA CLÍNICA

Fecha ingreso …………… Fecha alta …………… APELLIDOS
Destino …………………………………………… NOMBRE
Diagnóstico médico ………………………………
Antecedentes personales
Alergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hábitos: Tabaco ………………… Alcohol …………………… Drogas ………………………
Patologías previas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alteración nivel de conciencia/GLASGOW…… Termorregulación Hipertermia Hipotermia
Respiración Higiene-integridad de la piel/Norton . . . . . . . . .

Dificultad respiratoria Dependiente
Tos Lesiones Úlceras vasculares
Secreciones Úlceras por presión
Traqueostomía Heridas/quemaduras
Oxigenoterapia
Movilidad/reposo/sueño. Índice de Barthel . . .
Alimentación/hidratación ABVD Actividad física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alteración nutricional Deambulación dependiente/Tipo de ayuda . . . . .
Dificultad masticación/ Deglución Limitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dependiente Alteración del sueño
Nutrición enteral/parenteral
Deshidratación Comunicación/seguridad/confort
Déficit sensoriales
Eliminación Alteración en la comunicación
Incontinencia urinaria Tipo ……………… Desorientación/Pfeiffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonda vesical Alteración de conducta
Estreñimiento Alteración del estado anímico
Incontinencia fecal Caídas
Drenajes Dolor
Ostomías Situación sociofamiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Utilización de recursos sociales . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnósticos de enfermería
Figura 23-2. Hoja de valoración de enfermería.

asistenciales. Mejora la comunicación entre cuidados que precisa el anciano en el momen-

284
los profesionales de enfermería, puesto que to del alta. Debe incluir la educación sanitaria
transmite información sobre necesidades y realizada y la respuesta y aprendizaje obteni-
VIGILANCIA Y CONTROL:
RESPIRACIÓN:
02 GN ___ 1/m Vx ___ % ___ 1/m Traqueostomía
Fisioterapia respiratoria __________________ Aspiración de secreciones
Observaciones:
ALIMENTACIÓN:
Dieta ____________________ Aporte hídrico ___________ Espesantes
Nutrición enteral SNG Gastrostomía
Fecha última inserción________________ Motivo____________________
Vía parenteral Tipo_____________________ Fecha________________
Observaciones:
ELIMINACIÓN:
SV Tipo________ N.o ___ Motivo __________________ Fecha________ Lavado vesical
Micciones programadas c/____ horas Ejercicios de suelo pélvico
Pañal Enemas Fecha última deposición ___________ Vigilar patrón de eliminación
Ostomías Tipo_______________ Drenajes Tipo_______________
Observaciones:
HIGIENE-INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Dependiente Tipo de ayuda_____________ Hidratación de la piel
Protección puntos de apoyo Colchón antiescaras
UPP Fecha de última cura 1___________ 2___________ 3___________
1. Localización______ Estadio____ Medición_______ Tratamiento___________________
Curas Fecha de última cura Fecha de próxima cura
Tipo de lesión_____________ Localización____________ Tratamiento____________________
Observaciones:
MOVILIDAD - REPOSO - SUEÑO:

Cambios posturales Levantar Estimular deambulación Estimular en ABVD
Ejercicios_________________ Medidas posturales____________________
Ortesis Prótesis Tipo______________________
Observaciones:
COMUNICACIÓN:
Estimular orientación Estimular conexión con el medio Favorecer la expresión de sentimientos
SEGURIDAD - CONFORT:
Riesgo de caídas Medidas de seguridad ______________________________________________
Medidas de aislamiento Tipo___________________
Dolor Tipo __________ Localización ___________ Tratamiento __________________
Observaciones:
EDUCACIÓN SANITARIA:
ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
Enfermera/o___________________________________ Fecha____________ Firma________________
Figura 23-3. Hoja de cuidados de enfermería.

dos. Para completarse la información sobre la Garreta Burrel M. Papel de la enfermera en una UFIS
de geriatría. Rev Mult Gerontol. 2003;13:182-6. 285
valoración del anciano, debemos incluir esca-
Gómez Rojas R. Implantación de una hoja de acogida
las de valoración geriátrica, que nos pueden
y valoración de enfermería. Nursing. 2004;22:66-75.
ayudar a objetivar y cuantificar los cambios Guillén Llera F, Pérez del Molino Martín J. Síndromes
producidos en la evolución del anciano. y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Mas-
Es necesario un registro de informe de alta, son; 1994.
que sea estructurado y dirigido, al igual que la Henderson V. Principios Básicos de los Cuidados de
valoración, a sus necesidades específicas. La in- Enfermería. Ginebra: C.I.E; 1971.
Hernández Neila LM, Prieto Moreno J, Tirado Altami-
formación que debe incluir se muestra en la ta-
rano F, Moreno Méndez A, Galea Jiménez F. Apli-
bla 23-5. La propuesta del registro de enferme- cación del proceso de atención de enfermería a un
ría de informe o valoración al alta se incluye paciente anciano según el modelo de V Henderson.
en las figuras 23-2 y 23-3. Gerokomos. 2003;14:127-31.
Kozier-Erb-Blais-Wilkinson Fundamentos de Enferme-
ría. Conceptos, proceso y práctica. 5.ª ed. Tomo I.
Bibliografía Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2001.
Llamas Urrutia C. ¿Cómo se utiliza el Proceso de Cui-
Alfaro R. Aplicación del Proceso de Enfermería. Barce- dados de Enfermería? Rev. ROL Enf. 2003;26:22-30.
lona: Ediciones Doyma; 1988. Marriner Tomey A. Revisión de la versión Española Se-
Ballesteros García M, Jiménez Navascués L, Ruiz Gó- gura García M. Modelos y teorías de Enfermería.
mez MC. Revisión bibliográfica del informe de valo- Barcelona: Ediciones ROL S.A.; 1989.
ración al alta de enfermería. Rev Gerokomos. 2004; Maslow AH. Motivación y personalidad. Madrid: Edi-
15;209-16. ciones Díaz de Santos; 1991.
Fernández Ferrín C, Garrido Abejar M, Santo Tomás Merchán Felipe MN, Rojo Durán RM, Rodríguez-
Pérez M, Serrano Parra MD. Master de Enfermería. Arias Espinosa MC, Galindo Casero A, Barca Du-
Enfermería Fundamental. Barcelona: Masson; 1995. rán J, Sánchez Martos J. Alta de enfermería. Rev
García López MV, Rodríguez Ponce C, Toronjo Gó- Enfermería Científica. 1997;180-181:28-9.
mez AM. Enfermería del anciano. Valencia: DAE Palacios Ceña D. Elementos que modifican la valora-
Grupo Paradigma Madrid; 2001. ción del anciano frágil. Gerokomos. 2003;14:121-6.
Capítulo 24 287
287
OTRAS DIMENSIONES DE LA VALORACIÓN

GERIÁTRICA: VALORACIÓN DE LA CALIDAD
DE VIDA Y DE LA SOBRECARGA DEL CUIDADOR
J. Pérez del Molino Martín, F. Pérez del Molino Martín, N. Ortiz García
y M.A. Carbajo Martínez
VALORACIÓN estudios sobre eficacia de programas asisten-

DE LA CALIDAD DE VIDA ciales o de cuidados y a los ensayos farmaco-
lógicos (p. ej., fármacos antihipertensivos, anti-
cancerosos, para la enfermedad de Alzheimer,
Concepto e «ingredientes» etc.) se les exige la evaluación del impacto so-
de la calidad de vida bre la calidad de vida además de sobre la super-
vivencia.
Difícil de definir con precisión debido al La calidad de vida es un concepto multidi-
alto nivel de abstracción y sus complejas fron- mensional (por tanto, no puede reducirse a nin-
teras, el concepto de calidad de vida tiene un guno de los elementos que lo integran) confi-
significado inherente para la mayoría de las gurado por una muy amplia serie de condicio-
personas. Aunque se trata de un concepto re- nes o ingredientes tanto socioambientales como
lativamente nuevo, el término se ha populari- personales, relacionados con la satisfacción con
zado tanto en las últimas décadas que puede la vida, el bienestar físico, mental y social, y la
observarse su aplicación en cualquier ámbito capacidad para realizar las actividades cotidia-
de la vida cotidiana, con frecuencia con un uso nas. Estos ingredientes se pueden considerar
banal e impreciso. Es en el ámbito de las cien- tanto desde una perspectiva subjetiva como obje-
cias biomédicas donde su empleo ha alcanza- tiva, e incluyen una buena salud, la autonomía
do la máxima repercusión, emergiendo como personal, el bienestar económico, una adecua-
un concepto ligado a la visión de la salud como da vivienda y entorno, el trabajo, la seguridad
el total bienestar físico, mental y social. Su de- personal y familiar, las relaciones interpersona-
sarrollo implica el reconocimiento de que los les, el desarrollo personal (intelectual, creativi-
indicadores tradicionales de salud, como los dad, etc.), y el ocio (tabla 24-1). Los aspectos
índices de morbimortalidad o de expectativa subjetivos de la calidad de vida son esenciales
de vida, no son suficientes a la hora de conside- pero no únicos, pues cada uno asienta sobre
rar la salud de un determinado grupo huma- su correspondiente objetivo. Subjetivizar por
no. Hasta hace poco la supervivencia (cantidad completo el concepto de calidad de vida es un
de vida) era la medida más importante para error conceptual además de un riesgo, ya que
evaluar la evolución de una enfermedad y su los esfuerzos por mejorar la calidad de vida de
tratamiento, así como la calidad de los cuida- las personas podrían reducirse a cambiar sus
dos recibidos. Hoy en día, el impacto sobre la percepciones sobre la realidad. La calidad de
calidad de vida y sus diferentes componentes, vida es, en realidad, el producto de la dinámica
junto a los costes económicos, ha alcanzado un interacción entre condiciones externas de un
importante reconocimiento, de forma que a los individuo y la percepción interna de esas con-
288 Tabla 24-1. Ingredientes que configuran la calidad de vida
Ingrediente Personal Socioambiental Perspectiva subjetiva Perspectiva objetiva
Salud personal × Salud percibida Salud objetiva

(observada,
explorada)
Salud: servicios × Percepción de su calidad Desarrollo de recursos

sanitarios y sociales y valoración objetiva
de la calidad
de la oferta
Habilidades × Satisfacción con el Valoración funcional

funcionales estado funcional
Economía × Aspiraciones Situación económica
Entorno × Ambiente subjetivo Entorno físico,

vivienda
Apoyo social × Satisfacción social Red social
Relaciones × Satisfacción Relaciones objetivas

interpersonales
Ocio × Satisfacción Actividades de ocio

que despliega
Aspectos culturales × Aspiraciones Factores culturales
Satisfacción vital × Satisfacción subjetiva Valoración con

medidas objetivas
diciones. No obstante, la percepción subjetiva vitales que se afectan más por la salud o la en-
es clave dentro del constructo multidimensio- fermedad, de ahí que se utilice el término cali-
nal de la calidad de vida y rescata la importan- dad de vida relacionada con la salud (CVRS). Pue-
cia de considerar las experiencias, preocupa- de definirse formalmente como «el impacto so-
ciones y punto de vista de las personas de inte- bre el bienestar físico, emocional y social de
rés frente a los parámetros objetivos analizados una enfermedad médica y su tratamiento». La
desde fuera (por planificadores, profesionales, CVRS representa una estimación subjetiva del
cuidadores, etc.) y que tradicionalmente han impacto de la enfermedad y su tratamiento, de
dominado el sistema de valoración. forma que distintos sujetos, en apariencia con
el mismo estado de salud objetiva, pueden
apreciar una calidad de vida muy diferente de-
Definición de la calidad de vida bido a las diferencias personales y únicas en
relacionada con la salud sus expectativas y talento o capacidad para en-
frentarse a la situación. Por tanto, la CVRS de-
En lo que afecta al cuidado de la salud, el bería medirse desde la perspectiva individual
concepto de calidad de vida se ha aplicado de más que desde el punto de vista de los obser-
forma específica para aquellas preocupaciones vadores (p. ej., cuidadores o profesionales de la
Capítulo 24. Otras dimensiones de la valoración geriátrica: valoración de la calidad de vida y de la sobrecarga del cuidador
salud), complementando así a las medidas ob- dad e instrumentos específicos sobre enfer-
289
jetivas habitualmente utilizadas (v. cap. 18 so- medades.
bre la valoración geriátrica). La multidimen-
sionalidad es otro importante componente de
Medidas genéricas del estado
esta definición. Aunque aspectos aislados como
de salud
la depresión o la incapacidad son muy impor-
tantes, hay un creciente consenso de que la Los cuestionarios sobre el estado general de la
CVRS abarca otras muchas dimensiones de insalud son aplicables a toda la población, tanto si
fluencia. Comúnmente se aceptan siete: presentan enfermedad como si no. Aportan va-
lores de referencia que permiten la comparación
1. El bienestar físico: la experiencia con los entre grupos, tales como población enferma o
síntomas físicos, como el dolor o la dis- sana, según grados de incapacidad, grupos de
nea. edad o incluso en cuidadores para comparar su
2. El bienestar funcional: la capacidad de situación frente a no cuidadores o cuidadores de
participar en las actividades de la vida dia- personas con diferentes patologías. Son ejemplos
ria como actividades de ocio o relación, el de este tipo de cuestionarios el Nottingham He-
cuidado doméstico, o el autocuidado. alth Profile (NHP) y el Short Form-36 (SF-36)
3. El bienestar emocional: comprende tanto del estudio MOS (Medical Outcomes Study).
los aspectos emocionales positivos (p. ej.,
felicidad, paz interior) como los negativos
Valoración genérica del estado
(p. ej., tristeza, ansiedad).
de enfermedad
4. El bienestar familiar: la capacidad de
mantener las relaciones familiares y la co- Son aplicables a poblaciones con alguna en-
municación. fermedad o problema médico, y pueden utili-
5. El funcionamiento social: la capacidad zarse para comparar diferentes enfermedades,
para participar en actividades y desempe- grados de gravedad de la enfermedad o tipos
ñar un papel social. de intervenciones. Estos instrumentos típica-
6. La satisfacción con el tratamiento. mente valoran la percepción individual del im-
7. La satisfacción con las relaciones senti- pacto funcional de la enfermedad. Algunos
mentales, sexualidad e intimidad. ejemplos son el Sickness Impact Profile (SIP) y
el Functional Assessment of Chronic Illness

Otras medidas comunes son la percepción Therapy (FACIT).
general de la persona sobre su CVRS (una valo-
ración global de la calidad de vida) y la CRVS
Valoración de enfermedades
total (la suma de todas las dimensiones del indi-
específicas
viduo dentro de una puntuación total). Dimen-
siones como la espiritualidad, el estigma social Se han desarrollado instrumentos para la
y la percepción sobre el funcionamiento cogni- valoración de CVRS en personas con enferme-
tivo pueden ser importantes en ciertos ámbitos. dades específicas (p. ej., cáncer o diabetes), ti-
pos de tratamientos específicos (p. ej., quimio-
terapia) o síntomas específicos (p. ej., inconti-
Instrumentos de medida nencia urinaria, náuseas). Comparadas con las
de la calidad de vida anteriores, estas medidas aportan una valora-
relacionada con la salud ción más detallada y específica, y son más sen-
sibles al cambio. Sirvan como ejemplos el Dia-
Existen cuestionarios fiables y validados betes Quality of Life instrument (DQOL) y el
que valoran la CVRS. Incluyen instrumentos Functional Living Index-Cancer (FLIC).
genéricos sobre el estado de salud, instru- Existe la tendencia en investigación a com-
mentos genéricos sobre el estado de enferme- binar los instrumentos genéricos y específicos
sobre enfermedad con el fin de cubrir áreas im- lizarse para valorar las necesidades físicas, emo-
290
portantes que pueden impactar sobre la CVRS. cionales y sociales de los pacientes y a partir de
ahí poder planificar cuidados que las satisfagan.
Utilidad de los resultados

Seguimiento clínico
sobre la valoración de la calidad
de vida relacionada con la salud La información sobre la calidad de vida
puede guiar los cuidados individuales en tiem-
La información del impacto de la enferme- po real (p. ej., cada vez que se valora al pacien-
dad sobre la CVRS puede ser útil de diferentes te en una consulta). Para ello, es esencial que el
maneras. instrumento que se utilice sea breve y fácil de
administrar, así como sensible al cambio para
que permita comparar. Esto es muy útil cuan-
Ensayos clínicos
do no se dispone del tiempo suficiente como
Los ensayos clínicos que comparan dos o para realizar un interrogatorio completo, de
más tratamientos con frecuencia incluyen el forma que una mirada rápida nos permite con-
análisis de la CVRS como forma de determinar frontar con las valoraciones anteriores, saber
el beneficio clínico global y los efectos del tra- cómo está evolucionado el paciente desde su
tamiento desde la perspectiva del paciente, en propia perspectiva, y detectar si existen pro-
particular cuando los efectos secundarios po- blemas. También significa una oportunidad de
tenciales son considerables. Un resultado posi- comunicación con el paciente y su familia.
tivo del tratamiento sobre la calidad de vida
puede ser percibido como suficientemente con-
Predecir la respuesta al tratamiento
vincente como para compensar una menor su-
pervivencia, pero quizá no al revés, como por Los datos sobre la CVRS basal o el segui-
ejemplo la disminución de la tasa de caídas y miento de su evolución también pueden utili-
fracturas a expensas de restricciones en la mo- zarse para predecir la respuesta a un tratamien-
vilidad. El empleo de la CVRS como medida to, tal como se ha demostrado en pacientes con
clave de resultados en ensayos clínicos exige cáncer sometidos a quimioterapia.
incluir a un número suficiente de sujetos para
que tenga suficiente valor. Los instrumentos de
Ayuda a la hora de tomar decisiones
medida de la CVRS con un coeficiente de va-
riación limitado pueden disminuir el tamaño Hoy en día es un deseo con fuerte implan-
de la muestra necesaria, ofreciendo una impor- tación social que la prolongación de la vida no
tante ventaja. De suma importancia, también a sea a expensas de que no importe la calidad de
la hora de valorar el impacto individual de un la misma. En las decisiones sobre tratamientos
tratamiento, será definir lo que constituye una al final de la vida es necesario considerar la va-
respuesta clínicamente significativa. Es un he- loración que cada persona hace sobre lo que
cho demostrado que resultados estadística- para ella tiene valor y por lo que merece la
mente significativos pueden ser clínicamente pena seguir viviendo. Una información com-
irrelevantes. pleta, incluyendo datos sobre la CVRS que
aporta un determinado tratamiento, le puede
ayudar a tomar la decisión. Mientras que la
mayoría de personas no están dispuestas a per-
y planificación de cuidados
der calidad de vida, algunas aceptan tratamien-
Puesto que la valoración de la CVRS aporta tos agresivos a pesar de pequeños cambios en
una información detallada sobre la enfermedad, la supervivencia y una peor calidad de vida
su tratamiento y el impacto global sobre el día a (p. ej., dolor, dependencia), decisión fuerte-
día de la persona, los instrumentos pueden uti- mente influida por aspectos religiosos, el mie-
do a la muerte y por presentar una buena cali- puesto que determinados aspectos subjeti-
291
dad de vida en el momento de la decisión. vos son muy difíciles de valorar directa-
mente en sujetos ambulatorios (p. ej., la
presencia de dolor), muchas veces no que-
Influencia de variables da otro remedio que obtener la informa-
no médicas sobre la calidad ción a través de personas cercanas.
de vida relacionada con la salud
Factores no médicos, tales como aspectos VALORACIÓN
psicológicos, sociales, culturales y económicos DE LA SOBRECARGA
pueden influir en la percepción que las perso- DEL CUIDADOR
nas tienen sobre el impacto de los síntomas y
limitaciones funcionales derivados de una en- Con el progresivo reconocimiento de las ne-
fermedad y su tratamiento sobre su calidad de cesidades asistenciales de las personas con en-
vida. Es esencial el conocimiento de estos fac- fermedad crónica e incapacidad y la existencia
tores de cara a poder tener una mejor informa- de datos científicos sobre el impacto negativo
ción de la CVRS, así como a la hora de plantear del cuidado sobre su familia, los profesionales
intervenciones que puedan modificarlos en be- han conseguido, finalmente, sensibilizarse so-
neficio del paciente. bre la importancia del cuidado informal y una
gran parte de la atención clínica se ha dirigido
hacia la familia, el principal agente proveedor
Aspectos que considerar de cuidados y piedra angular de la atención co-
con el empleo de instrumentos munitaria en España. La demencia es el para-
de medida de la calidad de vida digma de enfermedad exigente con los cuida-
dos y generadora de sobrecarga en el cuidador.
en las personas mayores
Cuando se utilizan instrumentos de medida
de la CVRS en personas de edad avanzada hay
Cuidadores de pacientes
que tener en cuenta algunas consideraciones: con demencia: claves
de la calidad y continuidad
1. Hay estudios que sugieren que los ancia- de los cuidados

nos pueden responder de forma diferente
que los jóvenes, siendo más optimistas so- La mayoría de las personas con demencia se
bre su estado de salud y su satisfacción encuentran en su domicilio, y la familia es la res-
con la vida, quizás al utilizar diferentes ponsable de prestar al menos el 80% de los cui-
puntos de referencia para comparar. dados. De ella dependen fundamentalmente la
2. Si el estado cognitivo o la capacidad de calidad y continuidad de los mismos, siendo pie-
comunicación está afectada, algunas pre- zas clave a la hora de prevenir complicaciones de
guntas, incluso cuestionarios completos, orden no sólo físico sino también psicológico y
no se van a poder responder. funcional. Un buen cuidado familiar es el factor
3. Las aproximaciones analógico-visuales que en mayor medida se relaciona con la calidad
pueden ser más difíciles de explicar, ya de vida del paciente, por encima del nivel de asis-
que los conceptos abstractos presentan tencia sanitaria y social. La disponibilidad de
mayores dificultades. apoyo familiar constituye, además, el factor más
4. Las respuestas realizadas por personas importante en la prevención de institucionaliza-
próximas (familia, cuidadores) suelen in- ción, y su ausencia lleva asociado irremisible-
cluir muchos errores, por lo que suele ser mente el ingreso en una residencia. Por ello, una
mejor la observación directa, especialmen- vez realizado el diagnóstico, la familia debe re-
te si hay deterioro cognitivo. No obstante, cibir una suficiente atención e incorporarse «de
hecho» al equipo. Esto implica una adecuada pabilizar de los problemas a la enfermedad y no
292
información y asesoramiento sobre la enferme- al paciente. Puede ser útil entregarles folletos u
dad, el entrenamiento en el cuidado de los prin- hojas de recomendaciones (tabla 24-2).
cipales problemas asociados (potenciar la auto-
nomía y comunicación, estimulación física y
cognitiva, seguridad y funcionalidad del ambien- Cuidadores
te, micción programada, detección de signos de de pacientes con demencia:
alarma, abordaje de la disfagia, control del peso, «un paciente más»
prevención y abordaje de conductas disruptivas,
etc.) y considerar su opinión a la hora de tomar Debido a la larga evolución de la enferme-
decisiones. Un aspecto esencial es enseñar a cul- dad, el alto nivel de dependencia, las enormes
Tabla 24-2. Guía para familiares y cuidadores sobre la atención a personas con demencia
1. Infórmese del problema a través de su médico y enfermera, pregúnteles sin reparo

2. Existe mucha información que describe la realidad de la demencia y los problemas del día a día, accesible a
través de asociaciones de familiares, un creciente número de publicaciones e internet
3. Póngase en contacto con la Asociación de Familiares de Enfermos con Alzheimer local
4. Informe al resto de su familia y amigos de la enfermedad
5. Conozca e identifique en su familiar los problemas (médicos, psicológicos, visuales, auditivos, sociales, am-
bientales, medicamentos) que pueden agravar la demencia
6. Consulte cuando haya un cambio brusco en la situación de su familiar
7. Intente entrenarle en el empleo de una agenda o diario donde apunte los sucesos del día, recados, citas, fe-
chas importantes
8. No intente convencerle, menos enfadándose, sobre lo que no entiende o recuerda
9. Evite informarle con demasiado tiempo por delante sobre citas (p. ej., ir al médico)
10. Manténgale en un ambiente familiar, realice los cambios lentamente, mantenga los muebles en el mismo sitio
11. Mantenga una rutina de actividades diaria y a las mismas horas (levantarse de la cama, comer, toma de me-
dicación, hacer ejercicio, salir a la calle, acostarse, etc.)
12. Habitúele a guardar los objetos importantes (bolso, cartera, gafas) siempre en el mismo armario o cajón
13. Utilice calendarios, relojes e iluminación nocturna para mejorar su orientación
14. Promueva el ejercicio diario (caminar)
15. Evite que esté adormecido por el día, el aburrimiento, la inatividad
16. Evite la sobrestimulación (espacios grandes, ruidos, conversaciones complejas o de mucha gente, etc.)
17. Promueva el autocuidado (aseo, vestido, comida), incluso a expensas de que cometa errores. Evite imponer-
le actividades a la fuerza, convénzale de otra forma
18. Para asegurar la continencia de esfínteres puede ser necesario programar intervalos fijos para ir al retrete
19. Vigile con periodicidad su peso así como cómo come
20. No le olviden en las conversaciones, explíquenle lo que se dice, intenten hablar con él de cosas sencillas, re-
cuerden con él cosas del pasado agradables, sigan hablándole pese que en apariencia no les entienda
21. No le engañe
22. Manténgale en contacto con sus familiares y amigos
23. Utilice un «cuaderno de conductas» donde recoja los comportamientos anormales: cuándo, dónde y por
qué aparecen, cómo es la conducta, qué pasa después
24. Infórmese sobre recursos de apoyo: ayuda a domicilio, centros de día, ingresos de respiro, etc. Más que su-
frir por la decisión de utilizarlos, asesórese y busque el centro de mejor calidad
25. Intente siempre entender lo que le pasa y comprenda la involuntariedad de sus síntomas. Por ejemplo, el
negativismo, la pasividad, las conductas inadecuadas, la pérdida de memoria, etc., no son algo querido por
él sino síntomas de su enfermedad. «Culpe a la enfermedad y no al paciente»
26. Sepa que la medicación para tranquilizarle es el último recurso, pues ocasiona muchos efectos secundarios.
Si es necesaria, vigile la aparición de estos efectos (somnolencia excesiva, torpeza, caídas, mayor confusión,
deja de comer, etc.)
dificultades para la comunicación, y los fre- precisan, en igual medida, asesoramiento y

293
cuentes problemas de conducta, la demencia es medidas dirigidas a aliviar su carga.
uno de los trastornos que más desgasta a la fa- Por consiguiente, los familiares y cuidado-
milia. Múltiples estudios han analizado el im- res de personas con demencia deben ser consi-
pacto negativo del cuidado, demostrando en derados como «un paciente más» susceptible
los cuidadores una elevada prevalencia de sen- de recibir ayuda profesional, incluido el apoyo
timientos, tales como cansancio, irritación, psicológico. Para ellos supone un gran aliento
frustración, insatisfacción por la vida, pérdida sentir que alguien les escucha y se interesa por
de afecto por el paciente y culpabilidad, entre su bienestar, pues frecuentemente se sienten
otros, también de pérdida de la actividad labo- solos, han perdido todo tipo de contacto social
ral, ruptura de las relaciones sociales, depre- y perciben una gran incomprensión por parte
sión, problemas médicos y consumo de psico- de familiares y amigos. Es también maravillosa
fármacos, drogas (alcohol) y servicios de salud, la respuesta cuando se les comunica la impor-
superior conforme lo es la duración del cuida- tancia y calidad de su labor. Se debe ser muy
do. Esto sucede en mayor medida que en gru- cauto cuando se les recomienda cambiar ruti-
pos controles de cuidadores de pacientes con nas en beneficio del paciente sin ofrecer ade-
otras patologías. La necesidad de continua más una ayuda, pues puede ocasionarse un so-
atención y supervisión se ha denominado de breesfuerzo que aumente inútilmente la carga.
«36 h al día», reflejando su carácter intermina- Resulta muy útil organizar una reunión con los
ble. Zarit et al. introdujeron el término de «car- familiares más próximos y personas implica-
ga» (en inglés, burden) para reflejar las sensacio- das en el cuidado, durante la cual, además de
nes de «opresión», «obligación», «sin descan- informar y asesorar sobre la enfermedad, se re-
so», etc., que pueden sentir estos familiares. visará la situación del cuidador principal y se
De entre los cuidadores, siempre hay uno clarificarán las responsabilidades de cada uno
que asume la responsabilidad principal en el de ellos, involucrando a todos en alguna medi-
cuidado cotidiano, en la mayoría de los casos da. Esta reunión, de gran utilidad para el cui-
desde el principio de la enfermedad, se conoce dador principal, debe ser convocada y coordi-
como el «cuidador principal». Además de ser la nada por un profesional. Además, deben reci-
persona clave a la hora de organizar la asisten- bir información sobre los distintos recursos de
cia y tomar de decisiones sobre el paciente, es apoyo (ayuda en el domicilio, centros de día,
la más susceptible de sufrir las consecuencias ingreso de respiro, etc.).

adversas del cuidado. Suele ser el cónyuge del Los grupos de apoyo y las asociaciones de
paciente, su hija o hijo, una nuera u otro fami- familiares constituyen un forum útil para la
liar, y en menor medida vecinos o amigos. Pre- discusión sobre problemas en el cuidado. Lle-
dominantemente es la mujer (4:1 respecto a los vados por profesionales o voluntarios entrena-
hombres) la que asume este papel. En el caso dos, ofrecen la oportunidad de desahogar sus
de las mujeres madres y trabajadoras, que tie- sentimientos, presentar y contrastar proble-
nen que asumir paralelamente otras responsa- mas, ofrecer soluciones e informar sobre re-
bilidades, se multiplica el estrés, siendo habi- cursos comunitarios. Además, pueden ofrecer-
tuales los problemas con los hijos, la pareja y el se otros servicios, como sesiones didácticas,
trabajo, situación que se ha denominado «sín- técnicas de relajación, etc. Han demostrado
drome de la mujer en el medio». También es efectos beneficiosos en reducir la sensación de
habitual que el cuidador principal sea una per- aislamiento, los sentimientos de enfado, impo-
sona mayor con alguna enfermedad asociada, tencia, frustración y culpa, y mejorar la infor-
lo que les hace aún más frágiles. En los últimos mación sobre la enfermedad y los servicios de
años está aumentando en España la figura del apoyo comunitario. Pueden constituir un buen
cuidador principal remunerado. Son personas medio para el entrenamiento en el cuidado.
contratadas por la familia que asumen casi por Es importante detectar de forma temprana
completo la responsabilidad del cuidado, y que los síntomas de agotamiento, premonitorios de
la claudicación del cuidador. Consiste funda- tuado según una escala tipo Likert con un gra-
294
mentalmente en «no poder más», y se traduce diente de frecuencia que va desde 1 («nunca»)
en una demanda reiterada de «cambios» que a 5 («casi siempre»), siendo la puntuación
puedan aliviar su situación, fundamentalmente más alta la que representa el máximo nivel de
relacionados con fármacos y medidas que pue- sobrecarga. La puntuación total tiene un ran-
dan mejorar la situación física, funcional y go que va desde 22 a 110. Los puntos de cor-
conductual del paciente. En estos momentos te propuestos por los autores de la adaptación
debe reforzarse la información, el apoyo conti- y validación en español son: 22-46 para no so-
nuado, la desculpabilización y la ayuda en la brecarga (sensibilidad del 84,5% y especifi-
toma de decisiones, que en muchas ocasiones cad del 85,3%), 47-55 para sobrecarga leve y
consistirá en «subir un escalón más en la esca- 56-110 para sobrecarga intensa (sensibilidad
lera de cuidados», recomendando ingresos de del 89,7% y especificad del 94,2%). Las pun-
respiro y preparando para la institucionaliza- tuaciones se correlacionan significativamente
ción definitiva en un centro de larga estancia. con síntomas psicopatológicos, el estado de
Cuando el cuidado domiciliario ya no es posi- ánimo y la salud física del cuidador, así como
ble deben recibir apoyo en la difícil decisión con la calidad de la relación entre el cuidador
de ingreso en un centro. Tras dar el paso algu- y el paciente. Ha demostrado ser sensible al
nos cuidadores logran descansar y recuperarse, cambio tras efectuar programas de apoyo al
pero en la mayoría se acentúan los sentimien- cuidador. Sin embargo, hay que tener en
tos previos de tristeza y culpa, persistiendo su cuenta las dificultades para su aplicación.
aislamiento. Entonces también se les debe ayu- Para un cuidador, en muchos casos con sen-
dar en su adaptación, lo que se facilita con una timientos de culpa, resulta complejo respon-
frecuente comunicación y demostrando que la der con sinceridad a ciertas preguntas. Ade-
decisión ha sido correcta. más, este tipo de escalas son distantes, frías,
y complejas de entender, en especial conside-
rando el delicado asunto que tratan, y no pue-
Valoración de la sobrecarga den sustituir a la necesaria entrevista. La valo-
en cuidadores de personas ración puede complementarse con otras medi-
con demencia das que valoren tanto la carga objetiva como
subjetiva sobre áreas específicas (cuestiona-
Se dispone de diversos instrumentos de rios sobre salud general, escalas de depresión
medida de la carga experimentada por el cui- o ansiedad, medidas del impacto social o la-
dador. El más utilizado en España, tanto en el boral, uso de recursos sanitarios, consumo de
ámbito asistencial como investigador, es la psicofármacos, etc.).
«entrevista sobre la carga del cuidador de Za- En la práctica diaria lo más útil es realizar
rit» (tabla 24-3). Responde a un enfoque sub- una entrevista semiestructurada en la que, te-
jetivo de la carga, un buen indicador de los niendo en cuenta los problemas de la persona
efectos del cuidado. Es un cuestionario auto- enferma, se valorará la respuesta del cuidador
administrado del que existen varias versiones, a cada uno de ellos, así como la repercusión
la más extendida consta de 22 ítems (el origi- del cuidado a nivel físico, psicológico, familiar,
nal 29) y ha sido traducida, adaptada y valida- laboral y social. Puede complementarse con
da en España (Izal y Montorio, 1994; Martín una «escucha abierta» posterior. Todo esto
M et al., 1996). Estos 22 ítems reflejan sensa- debe formar parte de una valoración continua-
ciones o sentimientos frecuentes en relación da, más fácil de conseguir si el cuidador acude
con determinadas áreas de la vida (salud físi- con frecuencia a una consulta o el paciente
ca y psicológica, actividad social y laboral, re- asiste a un centro de día. Conforme aumenta la
cursos económicos y relación con el pacien- confianza del cuidador en los profesionales, re-
te), debiendo indicar el cuidador la frecuencia sultará más sencillo que exprese con sinceridad
con que los experimenta. Cada uno es pun- sus sensaciones, dudas y expectativas.
Tabla 24-3. Entrevista sobre la carga del cuidador de Zarit (Caregiver Burden Interview) 295
Ítem Pregunta Puntuación
1 ¿Siente que su familiar solicita más ayuda de la que realmente necesita?
2 ¿Siente que debido al tiempo que dedica a su familiar ya no dispone de tiempo suficien-
te para usted?
3 ¿Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender además otras responsa-
bilidades?
4 ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
5 ¿Cree que la situación actual afecta de manera negativa a su relación con amigos y otros
miembros de su familia?
6 ¿Siente temor por el futuro que le espera a su familia?
7 ¿Siente que su familiar depende de usted?
8 ¿Se siente agotado cuando tiene que estar junto a su familiar?
9 ¿Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
10 ¿Siente que no tiene la vida privada que desearía debido a su familiar?
11 ¿Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por tener que cuidar de su familiar?
12 ¿Se siente incómodo para invitar amigos a casa a causa de su familiar?
13 ¿Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la única persona con la
que puede contar?
14 ¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar además de sus otros
gastos?
15 ¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?
16 ¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar
se manifestó?
17 ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?
18 ¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?
19 ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar?
20 ¿Cree que podría cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?
21 En general, ¿se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?
22 En general, ¿qué grado de carga experimenta por el hecho de cuidar a su familiar?
Puntuación total
Puntuación: nunca = 1; casi nunca = 2; a veces = 3; bastantes veces = 4; casi siempre = 5.

Logsdon RG, Gibbons LE, McCurry SM, Teri L. Qua-

296
Bibliografía lity of life in Alzheimer’s disease: patient and care-
giver reports. Journal of Mental Health and Aging.
Aneshensel CS, Pearlin LI, Schuler RH. Stress, role 1999;5:21-32.
captivity, and the cessation of caregiving. J Health Martín M, Salvadó I, Nadal S, Miji LC, Rico JM, Lanz
Soc Behav. 1993;34:54-70. P, Taussing MI. Adaptación para nuestro medio de
Baumgaten M, Hanley JA, Infante-Rivard C, Battista la Escala de Sobrecarga del Cuidador (Caregiver
RN, Becker R, Gauthier S. Health of Family Mem- Burden Interview) de Zarit. Rev Gerontol. 1996;6:
bers Caring for Elderly Persons with Dementia. Ann 338-46.
Intern Med. 1994;120:126-32. McCurry SM, Gibbons LE, Logsdon RG, Vitiello MV,
Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. The Teri L. Training caregivers to change the sleep higie-
Sickness Impact Profile: development and final re- ne practices of patients with dementia: The NITE-AD
vision of a health status measure. Med Care. 1981; Project. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1455-60.
19:787- 805. Mittelman M, Ferris S, Shulman E, et al. A comprehen-
Brown LJ, Potter JF, Foser BC. Caregiver burden sive support program spouse-caregivers of AD pa-
should be evaluated during geriatric assessment. J tients. The Gerontologist. 1995;35:792-802.
Am Geriatr Soc. 1990;38:455-60. Pérez del Molino J, Jiménez Rojas C, de Paz Díaz A.
Browne JP, O´Boyle CA, McGee HM, Joyce CRB, Familiares de enfermos con demencia: Un paciente
McDonald NJ, O´Malley K, et al. Individual quality más. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1993;28:183-8.
of life in the healthy elderly. Quality of life Research. Schipper H, Clinch JJ, McMurray A, Levitt M. Mea-
1994;3:235-44. suring the quality of life of cancer patients: The
Cella D, Bullinger M, Scott C, Barofsky I. Group vs in- Functional Living Index-Cancer: Development and
dividual approaches to understanding the clinical validation. J Clin Oncol. 1984;2:472-83.
significance of differences or changes in quality of Schulz R, O’Brien AT, Bookwala J, Fleissner K.
life. Mayo Clin Proc. 2002;77:384-92. Psychiatric and physical morbidity effects of demen-
Cicirelli VG. Relationship of psychosocial and back- tia caregiving: prevalence, correlates, and causes.
ground variables to older adults’ end-of-life decisions. Gerontologist. 1995;35:771-91.
Psychol Aging. 1997;12:72- 83. Testa MA, Simonson DC. Assesment of quality-of-life
Fernández-Ballesteros R. Calidad de vida, ¿es un con- outcomes. N Engl J Med. 1996;334:835-40.
cepto psicológico? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2004; The DCCT Research Group. Reliability and validity of
39(Supl 3):18-22. a diabetes quality-of-life measure for the diabetes
Gallant M, Connell C. The stress process among de- control and complications trial (DCCT). Diabetes
mentia spose caregivers. Research on Aging. 1998; Care. 1988;11:725-32.
20:267-97. Ware J, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short Form
Hunt SM, McEwen J, McKenna SP. Measuring health Health Survey (SF-36)-I: Conceptual framework
status: a new tool for clinicians and epidemiologists. and item selection. Med Care. 1992;30:473-83.
J R Coll Gen Pract. 1985;35:185-8. Webber P, Fox P, Burnette D. Living with Alzheimer
Izal M, Montorio I. Evaluación del medio y del cuida- disease: effects on health. The Gerontologist. 1994;
dor del demente. En: del Ser T, Peña Casanova J, 34:8-14.
editores. Evaluación neuropsicológica y funcional Webster K, Cella D, Kathleen Yost K. The Functional As-
de la demencia. Barcelona: Prous; 1994. p. 201-22. sessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) Measu-
Karlawish JH, Casarett D, Klocinski J, Clark CM. The rement System: properties, applications, and interpreta-
relationship between caregivers’ global ratings of tion. Health and Quality of Life Outcomes. 2003;1:79.
Alzheimer’s disease patients’ quality of life, disease Zarit SH, Reever KE, Bach- Peterson J. Relatives of
severity, and the caregiving experience. J Am Ge- the impaired elderly: Correlates of feelings of bur-
riatr Soc. 2001;49:1066-70. den. Gerontologist. 1980;20:649-55.
Lieberman MA, Kramer JH. Factors affecting decisions Zarit SH. The Burden Interview. The Memory and be-
to institutionalize demented elderly. Gerontologist. havior problems checklist. Nueva York: New York
1991;31:371-4. University Press; 1985.
Capítulo 25 297
297
VALORACIÓN QUIRÚRGICA Y ASISTENCIA

PERIOPERATORIA
F. Pérez Rojas, M. Limones Esteban y R. Ruiz Campa
Cada día aumenta más el número de pacien- res de riesgo que pueden influir en el trata-
tes mayores de 65 años que requieren una inter- miento quirúrgico.
vención quirúrgica. En la actualidad, el gran
desarrollo científico alcanzado y el avance de
las técnicas quirúrgicas y anestésicas, así como Evaluación general
el apoyo tecnológico y el alto grado de especia-
lización logrado en el plano de la salud, han 1. Historia clínica: recogida exhaustiva de
permitido que los pacientes en edad geriátrica medicación de uso habitual, antecedentes
se beneficien de la realización de intervenciones patológicos, situación mental y física pre-
quirúrgicas a las que antes no tenían acceso. via. Se debe hacer especial hincapié en la:
Los profesionales médicos deben ser capaces de a) Valoración funcional preoperatoria,
identificar qué ancianos son susceptibles de re- ya que la incidencia de complicacio-
querir tratamiento quirúrgico y estar prepara- nes postoperatorias es mayor en los
dos para cubrir sus necesidades perioperatorias. pacientes con peor situación. Así, la
inmovilización se asocia a mayor in-
cidencia de atelectasia, neumonía, úl-
PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS ceras por presión y trombosis venosa
MÁS FRECUENTES
profunda en el postoperatorio.
EN EL ANCIANO b) Valoración cognitiva, también determi-
nante en la aparición de síndrome con-
La patología quirúrgica habitual de los an- fusional postoperatorio, así como en la
cianos se encuadra en un número de diagnósti- colaboración del anciano en las técnicas
cos reducido: cataratas, patología biliar, hernia de rehabilitación postoperatorias.
inguinal, fracturas de cuello de fémur, cirugía c) Valoración del estado nutricional, me-
colónica, complicaciones de procedimientos diante una breve historia nutricional y
quirúrgicos previos, hipertrofia de próstata. Un sobre la evolución del peso, una simple
porcentaje importante se realiza en régimen exploración física y la cuantificación
ambulatorio, que se muestra como una alterna- de parámetros de desnutrición (p. ej.,
tiva segura en el tratamiento de muchas patolo- albúmina sérica inferior a 3 g/dl). La
gías quirúrgicas del paciente anciano, como es desnutrición favorece complicaciones
el caso de la faquectomía. posquirúrgicas, como dehiscencias de
suturas. Se debe considerar la nutrición
EVALUACIÓN PREOPERATORIA (por vía enteral o parenteral) en perío-
dos de ayuno completo superiores a
El objetivo de la evaluación preoperatoria es 7 días.
identificar y modificar, si es posible, los facto- 2. Exploración física.
3. Pruebas complementarias: a pesar de la Riesgo cardiovascular

298
escasa rentabilidad demostrada, en todo
paciente anciano deben conocerse de ante- Las complicaciones cardíacas, junto con las res-
mano una serie de datos, como hemogra- piratorias, son la causa más frecuente de morta-
ma completo, bioquímica básica, coagula- lidad posquirúrgica. Destacan la insuficiencia
ción, función tiroidea, electrocardiograma cardíaca y el infarto agudo de miocardio (sobre
y radiografía de tórax. todo en los primeros días tras la intervención).
Hay varios índices multivariantes de riesgo car-
díaco para estratificación de los pacientes en
Valoración del riesgo quirúrgico grupos de riesgo basados en criterios clínicos o
en una combinación de criterios clínicos y prue-
Hay autores que consideran que la edad como bas diagnósticas. El de Goldman es uno de los
tal representa un riesgo adicional en pacientes más difundidos y el índice de Detsky es una
operados; sin embargo, otros plantean que el peli- modificación del anterior (tablas 25-2 y 25-3).
gro de la cirugía en el anciano se relaciona más
con las enfermedades asociadas que con la edad
Riesgo respiratorio
en sí. Una de las valoraciones más utilizadas de
forma universal para la estratificación del riesgo Las alteraciones de la función pulmonar son
global es la Escala de riesgo global de la Ameri- frecuentes. Tan sólo un pequeño porcentaje de
can Society of Anesthesiology (ASA) (tabla 25-1). pacientes previamente sanos las desarrollan; en
Según el tipo de intervención, se asume un cambio, la existencia de enfermedad pulmonar o
riesgo inherente. Así, las de mayor riesgo se- hábito tabáquico añaden un riesgo mucho ma-
rían las que implican cirugía torácica, cirugía yor. La enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
de la cavidad peritoneal y craneotomía. Las ca (EPOC) es el factor de riesgo más importante,
de bajo riesgo serían las de la esfera oftalmoló- y multiplica las complicaciones pulmonares por
gica, plástica, resección transuretral, hernio- cinco. La patología restrictiva supone también un
rrafias y mastectomía. En un punto interme- riesgo elevado, aunque mucho menor que la
dio se encontraría la cirugía vascular y la orto- EPOC. El hábito tabáquico, incluso en ausencia
traumatología. Un hecho importante es que de EPOC, puede ser un factor de riesgo indepen-
las intervenciones programadas, en general, diente (reduce el aclaramiento mucociliar y dis-
son toleradas por el anciano con muy poca di- minuye el gradiente alveoloarterial). La obesidad
ferencia de riesgo con pacientes de menor y el tipo de cirugía (sobre todo torácica y abdo-
edad. En las intervenciones urgentes, en cam- minal superior) son factores de riesgo añadidos.
bio, el riesgo se incrementa por cuatro respec- Las pruebas de función respiratoria (espiro-
to a las anteriores. metría) tienen un valor predictivo variable y,
en general, se considera peor predictor que los
hallazgos clínicos. Un valor potencial de la es-
pirometría sería identificar los pacientes en los
Tabla 25-1. Clasificación de la valoración del que el riesgo es tan alto que la intervención qui-
riesgo quirúrgico global para mortalidad de la
rúrgica debe ser cancelada.
American Society of Anesthesiology (ASA)
I. Salud normal <80 años (0,5%) ± E

II. Enfermedad sistémica moderada (4%) ± E COMPLICACIONES
III. Enfermedad sistémica grave no incapacitante MÁS FRECUENTES
(25%) ± E
IV. Enfermedad sistémica grave incapacitante que Las complicaciones infecciosas son las de ma-
amenaza la vida (100%) ± E yor incidencia. La infección de la herida quirúrgica
E: sufijo que indica cirugía urgente para cualquier grupo previo cursa con eritema local, dolor, inflamación y exu-
(triplica la mortalidad). dado, y en la mayoría de las ocasiones requiere
Capítulo 25. Valoración quirúrgica y asistencia perioperatoria
Tabla 25-2. Índice de Goldman de riesgo cardíaco 299
Historia clínica
Edad 70 años .......................................................................................................................................................................................... 5
IAM en los 6 meses previos.................................................................................................................................................................. 10
Exploración
Tercer tono o presión venosa yugular elevada ........................................................................................................................... 11
Estenosis aórtica significativa ........................................................................................................................................................... 3
Electrocardiograma
Ritmo no sinusal en el último ECG ................................................................................................................................................... 7
>5 extrasístoles ventriculares en cualquier ECG preoperatorio............................................................................................. 7
Estado general
PO2 <60 o PCO2 >55 mmHg .............................................................................................................................................................. 3
K >3 mEq/l o HCO3 <20 mEq/l .......................................................................................................................................................... 3
BUN >50 o Cr >3 mg/dl ....................................................................................................................................................................... 3
GOT sérica anormal, signos de hepatopatía crónica ................................................................................................................ 3
Encamado por causa no cardíaca .................................................................................................................................................... 3
Intervención quirúrgica
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica .......................................................................................................................................... 3
Urgente .................................................................................................................................................................................................... 4
Clase Puntuación Mortalidad
I 0-5 0-20%
II 6-12 1,50%
III 13-25 2,30%
IV 25 56%
ECG, electrocardiograma; IAM, infarto agudo de miocardio.

limpieza con nueva apertura de la herida. Las in- Las alteraciones electrolíticas más destacables
fecciones del tracto genitourinario aparecen con mu- son: a) la hiponatremia hipovolémica hipotó-
cha frecuencia. La neumonía y la sepsis son com- nica, debida a la reposición de las pérdidas de
plicaciones graves que empeoran el pronóstico. fluidos ricos en sodio (p. ej., derivadas del
La insuficiencia cardíaca aparece sobre todo tracto gastrointestinal, piel, etc.) con líqui-
en relación con sobrecarga hídrica, ocasionada dos hipotónicos (p. ej., sueros glucosalinos);
por fluidoterapia intravenosa o transfusiones, b) la hiponatremia hipervolémica hipotóni-
la mayoría de las veces en las primeras horas ca, que aparece en estados edematosos de in-
tras el procedimiento quirúrgico. suficiencia cardíaca congestiva, enfermedad
Dentro de las complicaciones respiratorias, las hepática y nefropatía como consecuencia de
atelectasias son más frecuentes en las primeras un volumen sanguíneo circulante inadecua-
36 h tras la intervención. Otras destacables son do; c) la hipopotasemia secundaria a pérdidas
la neumonía, la exacerbación de EPOC y asma renales (p. ej., uso de diuréticos) o gastroin-
previo, la insuficiencia respiratoria y el síndro- testinales (p. ej., cirugías a ese nivel); d) la hi-
me de distrés respiratorio del adulto. perpotasemia, en el contexto de una insu-
Como causa de insuficiencia renal aguda el ori- ficiencia renal aguda.
gen prerrenal es el más prevalente, en relación La acidosis metabólica es más frecuente en el
con una depleción de volumen intravascular. paciente geriátrico que en la población general,
300 Tabla 25-3. Índice de Detsky modificado de riesgo cardíaco
Enfermedad coronaria
— IAM en 1-6 meses previos 10
— IAM > 6 meses antes 5
— Angina (según clasificación canadiense):
• Clase III (pequeños esfuerzos) 10
• Clase IV (reposo) 20
• Angina inestable los últimos 6 meses 10
Edema agudo de pulmón

— La última semana 10
— En cualquier momento 5
— Estenosis aórtica sintomática 20
Arritmias
— Ritmo sinusal con extrasístoles auriculares o ritmo diferente al sinusal en el último ECG preoperatorio 5
— Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto en cualquier ECG 5
Estado médico (alguno de los siguientes)

— PO2 <60 mmHg, PCO2 >55 mmHg, K >3 mEq/l, HCO3 <20 mEq/l, BUN >50, Cr >3 mg/dl, GOT sérica 5
anormal, hepatopatía crónica, encamado por causa no cardíaca
— Edad >70 años 5
— Cirugía urgente 10
Clase I : 0-15 puntos.

Clase II: 15-30 puntos (el 63% de todas las complicaciones cardíacas se dan en pacientes con puntuaciones superiores a 16).
Clase III : >30 puntos.
ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio.
y suele ser de origen multifactorial (sepsis, in- 1. Historia completa y diagnóstico correcto.
suficiencia renal, trauma quirúrgico). 2. Conocimiento y valoración de los cam-
El síndrome confusional agudo es frecuente en bios fisiológicos en el anciano.
ancianos sometidos al estrés de una interven- 3. Evaluación de las reservas fisiológicas.
ción quirúrgica. Como causas desencadenan- 4. Estudio y tratamiento preoperatorio de las
tes destacan las infecciosas, los fármacos y las enfermedades crónicas asociadas.
alteraciones hidroelectrolíticas. El tratamiento 5. Anestesia adecuada para cada tipo de in-
consiste en la determinación y el control del tervención.
proceso desencadenante del delirium. 6. Elección de la técnica quirúrgica correcta,
Finalmente, destacar como complicaciones así como del momento de la intervención,
frecuentes postoperatorias el íleo paralítico y, muy si es posible de forma programada.
especialmente, la impactación fecal, que está 7. Profilaxis de la endocarditis infecciosa (se-
muy en relación con la escasa vigilancia del rit- gún directrices de la American Heart As-
mo intestinal y la ausencia de medidas postope- sociation, tabla 25-4).
ratorias dirigidas a prevenir el estreñimiento. 8. Profilaxis de trombosis venosa profunda y
de tromboembolia pulmonar: consiste en
identificar y tratar a los pacientes con pre-
PRINCIPIOS BÁSICOS disposición a la trombosis venosa profunda
DE MANEJO PERIOPERATORIO para reducir el riesgo y la mortalidad de
tromboembolia pulmonar. Como factores
Para disminuir el riesgo quirúrgico y postope- predisponentes hay que considerar los si-
ratorio deben seguirse unos principios básicos: guientes: edad, inmovilización, cirugía de
Tabla 25-4. Regímenes de profilaxis para la endocarditis infecciosa 301
Procedimientos dentales (extracciones, periodoncia, implantes y reimplantes, canales radiculares, limpiezas en

que se espera hemorragia), orales, del tracto respiratorio (amigdalectomía, adenoidectomía, cirugía de mucosa
respiratoria) o esofágicos (incluida escleroterapia de varices):
• Amoxicilina 2 g v.o. 1 h antes del procedimiento
• Si es imposible la tolerancia oral, ampicilina 2 g i.m. o i.v. 30 min antes del procedimiento
• Si existe alergia a penicilinas, clindamicina 600 mg o cefalexina 2 g o cefadroxilo 2 g o azitromicina 500 mg o
claritromicina 500 mg v.o. 1 h antes del procedimiento
• Si es alérgico a penicilinas y además es imposible la vía oral, clindamicina 600 mg o cefazolina 1 g i.m. o i.v.
30 min antes del procedimiento
Procedimientos genitourinarios (cirugía prostática, dilatación uretral) o gastrointestinales excepto esofágicos (ciru-
gía del tracto biliar y mucosa intestinal):
• Pacientes de alto riesgo: ampicilina 2 g i.m. o i.v. + gentamicina 1,5 mg/kg i.m. o i.v. (que no exceda los
120 mg) 30 min antes del procedimiento; ampicilina 1 g i.m. o i.v. o amoxicilina 1 g v.o. 6 h después
• Pacientes de alto riesgo alérgicos a ampicilina o amoxicilina: vancomicina 1 g i.v. a lo largo de 1-2 h + gentami-
cina 1,5 mg/kg i.m. o i.v. (que no exceda los 120 mg); terminando la infusión 30 min antes del procedimiento
• Pacientes de riesgo moderado: amoxicilina 2 g v.o. 1 h antes del procedimiento o ampicilina 2 g i.m. o i.v.
30 min antes del procedimiento
• Pacientes de riesgo moderado alérgicos a ampicilina o amoxicilina: vancomicina 1 g i.v. a lo largo de 1-2 h ter-
minando la infusión 30 min antes del procedimiento
Trastornos cardíacos que exigen profilaxis:

— Riesgo alto: prótesis valvulares, endocarditis previa, shunts pulmonares sistémicos quirúrgicos.
— Riesgo moderado: disfunción valvular adquirida (enfermedad reumática), miocardiopatía hipertrófica, prolapso mitral con regurgi-
tación valvular u hojuelas engrosadas, o la mayoría de las malformaciones cardíacas congénitas.
i.m., vía intramuscular; i.v., vía intravenosa; v.o., vía oral.
más de 45 min de duración, obesidad, his- tes que deben permanecer en reposo de-
toria previa de enfermedad tromboembóli- ben mantener dicha profilaxis mientras
ca venosa, trombofilia y neoplasias. Salvo dure la inmovilización. En pacientes so-
en ancianos que se vayan a someter a ciru- metidos a cirugía mayor de cadera o a ci-
gía menor, se debe hacer profilaxis en todos rugía abdominal por neoplasias, se reco-
los pacientes quirúrgicos geriátricos. La efi- mienda prolongar la profilaxis entre 4 y 6
cacia de la profilaxis goza de los mayores semanas tras el alta hospitalaria.
grados de evidencia científica. Las medidas 9. Balance hídrico estricto: la infusión de
profilácticas pueden ser físicas o farmacoló- líquidos en el anciano debe ser siempre
gicas. Las primeras consisten en la deam- individualizada, en función del riesgo de
bulación temprana de pacientes encama- insuficiencia cardíaca por sobrecarga.
dos y las medias de comprensión gradual y 10. Abandono del hábito tabáquico al menos
comprensión neumática intermitente en los 2 meses antes de la intervención quirúrgica.
miembros inferiores, que actúan evitando 11. Intensificación del tratamiento de los pa-
estasis venosa y no conllevan riesgo de he- cientes con EPOC con broncodilatado-
morragia. Las medidas farmacológicas ac- res, fisioterapia respiratoria con inspira-
tuales consisten en la administración de he- ción profunda, antibióticos y corticoides.
parinas de bajo peso molecular (HBPM) 12. Restablecer la ingesta vía oral lo antes
por vía subcutánea. Deben administrarse posible.
12 h antes de la intervención y posterior- 13. Evitar nefrotóxicos (como los antiinfla-
mente cada 24 h a dosis de alto o bajo ries- matorios no esteroideos) en el período
go según sea el caso. En general, los pacien- perioperatorio.
14. Tratamiento adecuado del dolor. gente en el paciente anticoagulado se administra-

302
15. Movilización temprana. rá vitamina K o plasma hasta la obtención de un
tiempo de protrombina prolongado.
ACTITUD ANTE DIFERENTES

FÁRMACOS Cardiovasculares
El correcto manejo de la medicación cróni- Antianginosos y antihipertensivos (nitra-
ca adquiere un papel relevante. Se debe tener tos, bloqueadores beta-adrenérgicos, bloquea-
presente la importancia de continuar o supri- dores de los canales del calcio). La conti-
mir determinados fármacos durante el periope- nuación del tratamiento contribuye al mante-
ratorio, pues algunos aumentan el riesgo de nimiento de la estabilidad hemodinámica. Se
desarrollar complicaciones. En general, se debe controlar el estado de hidratación del pa-
aconseja suprimir de forma transitoria toda la ciente, dado que estos fármacos suprimen la
medicación innecesaria antes de la interven- respuesta refleja a la hipovolemia. En el caso
ción quirúrgica por un tiempo de entre tres y de pacientes en tratamiento con bloqueadores
cinco «vidas medias» del fármaco. Revisemos beta, está aceptado que su uso protege de is-
algunos casos concretos. quemia postoperatoria si hay historia de car-
diopatía isquémica. Se debe evitar el efecto re-
bote de una retirada brusca. Tras 24 h de la in-
Antitrombóticos tervención reintroducir el tratamiento, bien
por vía oral si la tolera o vía intravenosa en
Antiagregantes plaquetarios (aspirina, ti- caso contrario. En el caso de los nitratos, pue-
clopidina, clopidogrel). Se suspenden 5- den sustituirse durante el perioperatorio por
9 días antes de la intervención para evitar com- formulaciones transdérmicas o intravenosas.
plicaciones hemorrágicas. Puede mantenerse la No se ha descrito síndrome asociado a retira-
aspirina en la mayoría de los pacientes en los da brusca. Con los antagonistas del calcio sí
que se va a intervenir de cataratas, dado el ries- se ha descrito la posibilidad de vasoespasmo
go extremadamente bajo de hemorragia. En pa- tras la retirada brusca en pacientes con revas-
cientes con angina inestable o pacientes someti- cularización coronaria previa. Pueden em-
dos a cirugía cardíaca puede resultar beneficio- plearse formas intravenosas si es preciso (p. ej.,
so continuar el tratamiento, habrá que valorar diltiazem).
el riesgo y el beneficio de su mantenimiento.
Hipolipemiantes. Los fibratos y las estati-
Anticoagulación oral. Se recomienda nas pueden producir rabdomiólisis y miopa-
ajustar el grado de coagulación, es decir, la pro- tía, especialmente en combinación, por ello es
porción internacional normalizada (en inglés, In- aconsejable su discontinuación el día antes de
ternational Normalized Ratio [INR]) en función del la intervención. Las resinas de intercambio ió-
procedimiento quirúrgico. En general, los anti- nico (colestiramina, colestipol) tampoco se ad-
coagulantes orales se suspenden 3-4 días antes de ministran el día antes de la intervención, ya
la cirugía programada, sustituyéndolos por hepa- que pueden unirse a algunos medicamentos
rina no fraccionada por vía intravenosa o HBPM disminuyendo su biodisponibilidad.
por vía subcutánea, en función del riesgo trom-
bótico (alto riesgo: prótesis valvulares, fibrilación Diuréticos. Se recomienda suspenderlos
auricular, trombosis de repetición). Cuando el 24 h antes o la mañana de la intervención qui-
paciente tolera la ingesta oral se reinicia la anti- rúrgica, para prevenir la hipopotasemia (diuréti-
coagulación oral y cuando se ha estabilizado el cos tiazídicos o de asa), la hiperpotasemia (diu-
grado de coagulación en función de la patología réticos ahorradores de potasio), y la hipoten-
se suspende la heparina. En caso de cirugía ur- sión, que puede ser de gran magnitud en com-
binación con los efectos vasodilatadores de los lizado en el caso de pacientes tratados con met-
303
anestésicos. formina (este fármaco está contraindicado en pa-
cientes con insuficiencia renal).
Digoxina. Se debe mantener y controlar
los niveles. Insulina. Se debe mantener. La vía de ad-
ministración dependerá del tipo de cirugía. En
Antiarrítmicos (p. ej., amiodarona, quini- cirugía menor se puede administrar la mitad o
dina, disopiramida). Se deben mantener, dos tercios de la dosis usual de insulina subcu-
pues reducen el riesgo de aparición de nuevas tánea. En cirugía mayor se utiliza una infusión
arritmias. La amiodarona requiere un control de insulina intravenosa ajustada al estrés y du-
estricto, ya que puede producir bradicardia re- ración de la intervención quirúrgica, así como
sistente a atropina, toxicidad pulmonar y hepá- a las necesidades del paciente. La infusión de
tica, así como vasodilatación intensa. Si el an- insulina debe iniciarse a 1 UI/h y puede ir
tiarrítmico se utiliza para una alteración me- ajustándose con incrementos de 0,5 UI/h en
nor, como despolarización prematura auricu- función de la glucemia. La ventaja de la infu-
lar o ventricular, se recomienda dejar de admi- sión intravenosa respecto a la subcutánea es
nistrar la medicación. que esta última es más errática y variable. Para
prevenir la hipoglucemia, cetosis y acidosis se
Inhibidores de la enzima de conversión de debe administrar de forma simultánea suero
la angiotensina (p. ej., captopril) y antagonis- glucosado suplementado con potasio para faci-
tas del receptor de la angiotensina II (p. ej., litar la entrada de glucosa en las células. En pa-
losartán). Se actuará según criterio clínico. cientes con hiperpotasemia o fallo renal cróni-
El manejo perioperatorio de estos fármacos es co no se deben aportar suplementos de potasio.
controvertido. Se ha descrito que pueden mejo-
rar el flujo sanguíneo, el aporte de oxígeno y
la función renal en pacientes en situación de Fármacos con acción
riesgo (p. ej., pacientes con disfunción ventri- sobre el sistema nervioso central
cular izquierda). Sin embargo, su continuación
se ha asociado con episodios hipotensivos gra- Antiparkinsonianos. Se han descrito
ves de difícil manejo durante la inducción y el múltiples interacciones entre los antiparkinsonia-
mantenimiento de la anestesia. nos y los fármacos utilizados en la inducción y el

mantenimiento de la anestesia pero, en general,
el beneficio de continuar el tratamiento supera el
Antidiabéticos riesgo de suspenderlo, ya que reduce las compli-
caciones postoperatorias como la rigidez, acine-
Antidiabéticos orales. Se deben suspender sia, complicaciones gastrointestinales y respira-
la mañana de la intervención quirúrgica para torias. La levodopa-carbidopa puede adminis-
prevenir la aparición de hipoglucemia. Algunos trarse hasta la noche previa a la intervención qui-
autores recomiendan suspender la metformina rúrgica, excepto los preparados retard, que de-
48-72 h antes de la intervención para prevenir la ben suspenderse 48 h antes. La bromocriptina y
acidosis láctica debida a su acumulación. Otros la pergolida, que pueden generar excesiva vaso-
autores recomiendan sustituir las sulfonilureas dilatación y exacerbar la hipotensión producida
de larga duración por las de corta duración en- por los anestésicos inhalados, no deberían ad-
tre 48 y 72 h antes del procedimiento quirúrgi- ministrarse el día de la intervención y se reintro-
co. Mientras el paciente no tolera la ingesta oral, ducen cuando el paciente reinicia la ingesta oral.
se puede utilizar de forma temporal insulina para El factor limitante es la tolerancia oral del pa-
controlar la glucemia. El tratamiento habitual se ciente. Los únicos fármacos antiparkinsonianos
reinstaura cuando el paciente reinicia la ingesta disponibles por vía intravenosa son los anticoli-
oral y sólo cuando la función renal se ha norma- nérgicos, que deben evitarse en el anciano.
Antiepilépticos (fenitoína, carbamazepi- Neurolépticos. Las fenotiazinas, butirofe-

304
na, ácido valproico). Se deben mantener, nonas y neurolépticos atípicos (olanzapina, ris-
asegurando las concentraciones terapéuticas peridona, quetiapina) son relativamente segu-
para evitar la reaparición de las convulsiones. ros a las dosis habituales. La retirada brusca de
Sus efectos depresores del sistema nervioso los antipsicóticos puede dar lugar a discinesia
central pueden disminuir los requerimientos de y/o agitación de rebote. Pueden potenciar la
anestésicos. depresión del sistema nervioso central causada
por narcóticos y barbitúricos. Raramente dan
Anticolinesterásicos (donepezilo, galanta- lugar a un síndrome neuroléptico maligno.
mina y rivastigmina). Deben ser retirados
en el perioperatorio, ya que pueden exacerbar Ansiolíticos (benzodiazepinas) y analgési-
la relajación muscular durante la anestesia. No cos opiodes. La supresión brusca puede pro-
hay datos sobre la necesidad de retirada de la ducir el síndrome de retirada, especialmente
memantina en el perioperatorio. cuando se usan a dosis altas. Se dispone de fór-
mulas parenterales.
Antidepresivos tricíclicos. Raramente se
han descrito problemas graves relacionados
con estos fármacos. Debido a sus efectos anti- Terapia con corticoides
colinérgicos se debe tener especial cuidado
cuando se administran con otros medicamen- Se deben evitar los efectos adversos deriva-
tos con dicho efecto. dos de la supresión del eje hipotalámico-hipofi-
sario-suprarrenal. Los pacientes que se hallan
Inhibidores selectivos de la recaptación de en tratamiento con una dosis igual o inferior a
serotonina (ISRS). No se han descrito inter- 5 mg/día de prednisona simplemente deben
acciones específicas con los anestésicos, pero continuar con la dosis habitual. Los que se-
se ha publicado algún caso de síndrome seroto- guían tratamiento con una dosis superior du-
ninérgico relacionado con la administración rante al menos 3 semanas antes del procedi-
concomitante de un ISRS y meperidina y tramiento quirúrgico deben recibir además dosis
madol. También pueden disminuir la agrega- suplementarias, variables según el tipo de ciru-
ción plaquetaria (aumenta el riesgo de hemo- gía. En cirugía menor se recomienda adminis-
rragia). Debe considerarse su largo período de trar 25 mg de hidrocortisona por vía intraveno-
lavado (20-30 días). sa el día de la intervención, mientras que en
cirugía moderada 50-75 mg y en cirugía ma-
Antidepresivos inhibidores de la mono- yor 100-150 mg reduciendo en ambos casos
aminooxidasa (IMAO). Poco utilizados en hasta la dosis habitual en 1-2 días.
el paciente geriátrico. Los irreversibles (fenelzi-
na, tranilcipromina, isocarboxacida) se deben
suspender como mínimo 2 semanas antes de la Terapia tiroidea
interevención quirúrgica para recuperar la acti-
En pacientes con hipotiroidismo o hiperti-
vidad de la monoaminooxidasa y evitar las
roidismo el control de la glándula tiroides es
múltiples interacciones que presenta con otros
fundamental para una intervención quirúrgica
fármacos (p. ej., crisis hipertensivas en combi-
segura.
nación con simpaticomiméticos, síndrome si-
milar al neuroléptico maligno en combinación
con meperidina). Si se requiere continuar el
tratamiento se pueden sustituir por IMAO re-
Bibliografía
versibles de corta duración, como meclobemi- Beck LH. Perioperative renal, fluid and electrolyte ma-
da, que se puede administrar hasta la noche an- nagement. Perioperative care of the older patient.
tes de la intervención quirúrgica. Clinics in Geriatric Medicine. 1990:6:557-70.
Conti V, Lick SD. Cardiac surgery in the elderly: in- Pompei P. Preoperative assessment and perioperative
dications and management options to optimize care. En: Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ, Lar- 305
outcomes. Surgical innovations: improving quality son EB, Meier DE, editores. Geriatric Medicine. An
of life. Clinics in Geriatric Medicine. 2006;22:559- evidence-based approach. Nueva York: Springer-
74. Verlag; 2003. p. 213-27.
Fradejas López JM. La cirugía en el anciano. Análisis Silverstein JH. Anestesia for the geriatric patient. En:
de los factores de riesgo. Tesis doctoral. Madrid: Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ, Larson EB,
Universidad Complutense de Madrid. Departamen- Meier DE, editores. Geriatric Medicine. An eviden-
to de Cirugía. Facultad de Medicina; 1991. ce-based approach. Nueva York: Springer-Verlag;
Juvany Roig R, Mercadal Orfila G, Jódar Masanés R. 2003. p. 229-38.
Manejo perioperatorio de la medicación crónica no Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative
relacionada con la cirugía. An Med Interna. 2004; pulmonary risk stratification for noncardiothoracic
21:291-300. surgery: systematic review for the American College
Moulton MJ, Olson Jr JA, Whelan AJ, Allen BT. Eva- of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:581-95.
luación y tratamiento médico perioperatorio. En: Do- Weitz HH. Noncardiac surgery in the elderly patient
herty GM, Baumann DS, Creswell LL, Goss JA, Lair- with cardiovascular disease. Perioperative care of
more TC, editores. The Washington Manual of Sur- the older patient. Clinics in Geriatric Medicine.
gery. Filadelfia: Lippincott-Raven; 1998. p. 82-133. 1990;6:511-30
Capítulo 26 309
309
CUIDADOS PREVENTIVOS: VACUNACIONES,

NUTRICIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA Y CONTROL
DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
M.E. García Ramírez y E.M. López Sanz
CUIDADOS PREVENTIVOS Vacunología que reflejan, entre otros aspectos,

que más de la mitad de los casos de tétanos se
Mantener la autonomía y la capacidad fun- presenta en ancianos y que, en ellos, la morta-
cional de los ancianos es el fin último de los lidad relacionada con gripe puede ser del 3%
cuidados preventivos en este grupo de edad. por año. Sin embargo, sólo la mitad de los an-
La actividad preventiva en medicina se es- cianos se vacuna periódicamente de la gripe,
tratifica en tres niveles. El primero, prevención menos del 20% está vacunado contra el neu-
primaria, tiene por objeto evitar la aparición de mococo y más de la mitad carece de anticuer-
la enfermedad. El segundo, prevención secun- pos contra el tétanos o la difteria.
daria, dirigirá su esfuerzo a detectar la enfer- Las vacunas que como norma deberían admi-
medad y a tratarla lo antes posible para evitar nistrarse a toda persona anciana son la vacuna
que se repita o progrese. Y, por último, el ter- antigripal y la antineumocócica, así como el to-
cer nivel, prevención terciaria, tratará o corre- xoide contra el tétanos y la difteria (tabla 26-1).
girá las consecuencias de la enfermedad para
evitar deterioro funcional.
En la prevención primaria podríamos distin- Gripe
guir dos tipos de actuaciones:

El riesgo de complicaciones de la gripe
1. Prevención primaria inespecífica: consisti- aumenta en las edades extremas de la vida y en
ría en promover la salud mediante hábitos presencia de patologías debilitantes, como dia-
higiénicos, dietéticos y de hábitos de vida. betes, enfisema, cardiopatía, cáncer, linfoma,
2. Prevención primaria específica: orientada leucemia, asma, bronquitis crónica o insufi-
hacia enfermedades concretas, por ejem- ciencia renal. Este riesgo de complicaciones
plo los programas de vacunaciones, con- explica la elevada tasa de hospitalización y
trol de factores de riesgo cardiovascular, mortalidad por gripe, que aumenta desde el
etcétera. 0,2-0,3 por 100.000 en menores de 50 años,
hasta el 22 por 100.000 en mayores de 65 años.
En España sólo se comercializan las vacu-
VACUNACIONES nas inactivadas producidas sobre huevos em-
brionados que se inactivan con formol. Pueden
La inmunización en la población geriátrica ser de virus completos (primera generación),
es de especial interés por la incidencia de enfer- fraccionadas (segunda generación) o de subu-
medades infecciosas y la mortalidad asociada nidades del virión (tercera generación).
en este grupo de población. Son llamativos los En la actualidad existen vacunas inactiva-
datos publicados por la Sociedad Española de das de subunidades adyuvadas (cuarta genera-
PARTE IV. CUIDADOS GENERALES
310 Tabla 26-1. Vacunas sistemáticas en el anciano
Gripe Neumococo Tétanos-difteria
Tipo de vacuna Virus fraccionados Polisacáridos capsulares Toxoide tetánico

inactivados inactivados Toxoide diftérico adulto
Dosificación Única (octubre- Única Tres dosis: segunda dosis 1 mes

noviembre) después de la primera
Tercera dosis de 6 meses a 1 año
tras la segunda
Periodicidad Anual 5 añosa (segunda dosis de Dosis de recuerdo cada 10 años

recuerdo)
Eficacia 60-70% 45-66% Tétanos: 99-100%

Difteria: 90-95%
Contraindicaciones Alergia a proteí- Reacción grave previa Reacción grave previa

nas del huevo Alergia a los componentes Proceso agudo
Proceso infeccioso Tratamiento inmunosu-
agudo presor
a
Sólo para los vacunados antes de los 65 años.
ción) tratadas con emulsiones como la MF-59, en las personas mayores en comparación con
que contribuyen a aumentar y prolongar su in- las vacunas de virus fraccionados o virosomas.
munogenicidad y que están indicadas exclusi- Debido al efecto protector de la vacuna frente
vamente en mayores de 65 años e inmunode- a complicaciones y muerte asociadas con gripe,
primidos. se deben planificar estrategias para identificar a
La respuesta inmunológica de los mayores personas no vacunadas para alcanzar coberturas
es peor que la de los adultos jóvenes; sin em- altas (>80%) en personas mayores de 65 años.
bargo, en el único ensayo clínico publicado se En estos últimos años, en algunos países y co-
observó que la vacuna antigripal era igual de munidades autónomas se han ampliado las co-
efectiva en todos los grupos de edad, reducien- berturas vacunales en los grupos de riesgo dismi-
do a la mitad los casos de gripe, confirmados nuyendo las edades para las campañas de vacu-
mediante serología. nación a los 60, 55 o 50 años, aunque aún se des-
El porcentaje de vacunados que alcanza va- conoce la eficacia de esta medida a largo plazo.
lores protectores es del 60%. En las personas
que no alcanzan esa seroprotección, aunque
no se evita la infección, se consigue que la en- Neumococo
fermedad esté limitada al tracto respiratorio su-
perior evitando las complicaciones respirato- El neumococo es una bacteria que suele en-
rias graves. Si el virus circulante es similar al de contrarse en la nariz y la garganta (único reser-
la vacuna, la vacunación puede evitar uno de vorio conocido), desde donde se transmite por
cada cinco casos de gripe, uno de cada cuatro vía respiratoria o por contacto con objetos re-
ingresos por neumonía y uno de cada cua- cientemente contaminados. Existen distintas
tro fallecimientos tras el ingreso. Todos los auto- formas de enfermedad invasiva: meningitis, sep-
res recomiendan la vacuna adyuvada con MF- sis, artritis, endocarditis, osteomielitis, neumo-
59, que ha demostrado mayor inmunogenicidad nía, otitis media, sinusitis, mastoiditis, etc.
Capítulo 26. Cuidados preventivos: vacunaciones, nutrición, actividad física y control de factores de riesgo cardiovascular
En la Comunidad de Madrid, la única en- toxoide antitetánico. La mayoría de los casos

311
fermedad neumocócica que se vigila es la me- ocurren en personas que no han completado la
ningitis neumocócica, que se incluye con otras serie primaria de vacunación. En muchas oca-
meningitis bacterianas en el Sistema de Enfer- siones las personas mayores no han sido vacu-
medades de Declaración Obligatoria (SEDO). nadas o no han recibido las dosis de refuerzo.
En el año 2000 se notificaron 36 casos, pero El mayor riesgo de tétanos con la edad está
más del 40% eran mayores de 60 años. relacionado con la menor inmunidad. Las con-
Las vacunas de polisacáridos frente al neu- centraciones de anticuerpos disminuyen con
mococo son vacunas polivalentes constituidas la edad, y a los 70 años sólo el 30% de la pobla-
por 23 serotipos distintos (vacuna antineumo- ción está protegida.
cócica polisacárida 23-valente) que cubren el En el anciano se usa la vacuna del tétanos-
85-90% de los serotipos causantes de enferme- difteria (Td), que contiene toxoide tetánico y
dad invasiva. toxoide diftérico de tipo adulto (contiene me-
En España las recomendaciones para esta nos dosis que el tipo infantil). Para las personas
vacuna se recogen en la circular de la Agencia con hipersensibilidad al tratamiento se puede
Española del Medicamento (n.o 7 de 2001), administrar por separado el toxoide tetánico.
que recopila las estrategias del Programa de La revacunación antitetánica está indicada en
Actividades Preventivas y de Promoción de la adultos cada 10 años. La eficacia es del 90-95%
Salud (PAPPS), la Sociedad Española de Me- para la difteria y superior al 99% para el tétanos.
dicina familiar y Comunitaria (SEMFyC) y de
los Centers for Disease Control (CDC) de
Atlanta. Dicha circular establece que la vacu- NUTRICIÓN
nación está indicada en personas mayores de
65 años, sobre todo en aquellas que estén o va- Los trastornos relacionados con la alimenta-
yan a estar institucionalizadas. En el grupo de ción, cada vez más frecuentes en la sociedad
mayores de 65 años la fuerte evidencia epide- actual, afectan de forma específica a la pobla-
miológica y el beneficio clínico apoyan esta re- ción geriátrica, hasta el punto de que la Orga-
comendación. Además, esta vacunación es nización Mundial de la Salud la considera
esencial ante el problema creciente de resisten- como uno de los grupos más predispuestos y
cias del neumococo a los antibióticos. vulnerables.
La revacunación estaría indicada, según las El 3,8% de la población anciana española

recomendaciones de los CDC, en personas de presenta signos de desnutrición, pero este índi-
65 años o más. Recibirán una segunda dosis si ce puede aumentar porque el 22% no se nutre
pasaron al menos 5 años de la primera y esta correctamente. Por el contrario, hay sobrepe-
dosis se les administró antes de los 65 años. so y obesidad en un 30% de las mujeres de en-
Nadie considera la posibilidad de una tercera tre 55 y 74 años con un índice de masa corpo-
dosis de recuerdo. ral (IMC) medio de 28. De cualquier modo, un
La eficacia de la vacuna es difícil de estable- aporte nutricional adecuado es fundamental
cer, ya que se trata de la combinación de 23 separa el mantenimiento de la salud, la longevi-
rotipos. En un estudio clínico realizado por los dad y la calidad de vida. Los profesionales sa-
CDC, que incluyó a 2.837 pacientes, se obtuvo nitarios deben vigilar la alimentación de la po-
una efectividad global del 57% (45-66%), aun- blación geriátrica, atendiendo los requerimien-
que este porcentaje disminuye con la edad. tos nutricionales en:
1. Personas mayores sanas.

Tétanos-difteria 2. Personas mayores dependientes o con
prblemas que impiden una correcta ali-
El tétanos es una enfermedad poco común mentación (alteraciones en la masticación
tras la introducción de la inmunización con y la deglución, pérdida de apetito).
3. Personas enfermas que requieran dietas minución del metabolismo basal (10-20%), la
312
específicas. pérdida de masa muscular y la reducción del
ejercicio físico.
Como en otro tipo de situaciones, las necesi-
Cambios fisiopatológicos dades energéticas se pueden calcular mediante
relacionados con la edad la ecuación de Harris-Benedict, que tiene como
variables la edad, el sexo, la actividad física y
1. Cambios en la composición corporal: un factor de estrés asociado a la enfermedad
a) Reducción de la masa magra. aguda o crónica:
b) Aumento del tejido adiposo.
c) Pérdida de agua corporal. Hombres: 66,5 + (13,7 × peso [kg]) +
d) Disminución de la densidad mineral + (5 × talla [cm]) – (6,8 × edad)
ósea. Mujeres: 65,5 + (9,6 × peso [kg]) +
e) Disminución del gasto energético al + (1,7 × talla [cm]) – (4,7 × edad)
reducirse el metabolismo basal y la
actividad física. A esta energía habría que sumarle un factor
2. Cambios funcionales de los distintos ór- de actividad (20-30%) si deambula y un factor de
ganos: estrés si tiene una enfermedad aguda (15-20%).
a) Pérdida de piezas dentarias y prótesis La ingesta proteica recomendada es de
que dificultan la masticación. 1 g/kg/día (12-15% del valor energético).
b) Alteraciones en la motilidad gastro- Aumentan las necesidades en situaciones de
esofágica o intestinal (disfagia, estre- estrés (infecciones, fracturas, cirugía, úlceras
ñimiento). por decúbito) hasta 1,2-2 g/kg/día y disminu-
c) Disminución de las secreciones diges- yen en caso de insuficiencia renal.
tivas (salival, gástrica y pancreática). El aporte lipídico se debe mantener entre el
d) Pérdida del olfato y de papilas gusta- 30 y el 35% del total energético. El envejeci-
tivas. miento no implica un cambio cuantitativo en
3. Cambios psicológicos y sociales: las necesidades de grasas porque si se reducen
a) Problemas emocionales. Síndrome disminuyen la palatabilidad y el apetito. Úni-
depresivo. Demencia. camente el aporte de ácidos grasos monosatu-
b) Conductas alimentarias anómalas: rados y poliinsaturados debe ser mayor que el
ansiedad, fobias, anorexia nerviosa, de los saturados.
alcoholismo. La ingesta de carbohidratos debe ser de un
c) Aislamiento, soledad, pérdida del 50-60% de la energía total de la dieta. Se reco-
cónyuge o cuidador. mienda reducir los carbohidratos simples, ya
d) Pérdida de autonomía para preparar que en esta edad aparece intolerancia a la glu-
alimentos. cosa y mayor frecuencia de hiperglucemia y/o
4. Otros: diabetes mellitus.
a) Dietas de larga duración restrictivas y La cantidad de fibra recomendada es similar
monótonas. a la del adulto (20-35 g/día) pero se debe po-
b) Polimedicación. tenciar en los ancianos con estreñimiento, he-
morroides, diverticulitis, diabetes, etc.
Las necesidades de agua son de 1 ml/kcal
Requerimientos nutricionales ingerida o 30 ml/kg de peso para evitar la des-
hidratación. En personas con disfagia la inges-
Existen pocas variaciones en las necesida- ta se favorece con un adecuado posicionamien-
des nutricionales de la población geriátrica con to (siempre sentado) con el tronco y el cuello li-
respecto a las de los adultos. Con el envejeci- geramente flexionados, promoviendo la toma
miento se reduce el gasto energético por la dis- por el propio paciente y espesando los líquidos.
Cuando la ingesta energética es inferior a Recomendaciones nutricionales 313

1.500 kcal/día no se cubren las cantidades dia- ante situaciones que pueden
rias recomendadas (RDA) de macronutrientes
y podrían desarrollarse déficits vitamínicos y
obligar a modificar la dieta
minerales. Con respecto a los adultos, son ma-
yores las necesidades diarias de vitamina B6 y Anorexia
ácido fólico. La prevalencia de gastritis atrófica
en las personas geriátricas predispone a con- El estado nutricional está condicionado por
centraciones bajas de vitamina B12. la pérdida del apetito dependiente de múltiples
También aumentan las recomendaciones de factores, como la disminución de las capacida-
vitamina C y conviene vigilar el aporte de vita- des sensoriales (gusto y olfato), las modifica-
mina D, sobre todo en ancianos ingresados en ciones secretoras y funcionales gastrointesti-
hospitales o residencias por la ingesta insuficien- nales o la presencia de enfermedades crónicas
te, la falta de exposición a la luz solar, la reduc- concomitantes, tratamientos farmacológicos
ción de la absorción intestinal y de síntesis de y/o alteraciones bucodentales que favorecen
1,25-dihidroxivitamina renal. Aumentan las re- las dificultades en la masticación.
comendaciones diarias de calcio y magnesio, También la pérdida de apetito está favoreci-
pero las necesidades de hierro son las mismas da por algunos factores psicosociales, como el
siempre y cuando no haya pérdidas. Por el con- aislamiento, la disminución de la movilidad, la
trario, disminuyen los requerimientos de vitami- depresión, los recursos económicos limitados o
na A, ya que con la edad aumenta la absorción los malos hábitos dietéticos.
intestinal y se reduce el metabolismo hepático. Las recomendaciones generales en cuanto a
nutrición son las siguientes:
Valoración nutricional 1. Repartir la alimentación en 5-6 ingestas

diarias de escasa cantidad.
La valoración del estado nutricional puede 2. Elegir alimentos con alto contenido nutri-
realizarse de forma sencilla rellenando el cues- cional con masticación y deglución fácil.
tiona, Mini Nutritional Assessment (MNA), 3. Evitar dietas restrictivas y monótonas.
que analiza los hábitos alimentarios del pacien- 4. Intentar variar el tipo de alimento y la for-
te (v. cap. 51). Se considera que el estado nutri- ma de prepararlos, cuidando la presenta-
cional es deficiente o malo cuando la puntua- ción para que sean apetitosos.
ción es inferior a 17. Entre los 17 y los 23,5 pun- 5. Ingesta líquida mínima 1-1,5 l/día, a ser
tos se considera que hay riesgo de desnutrición, posible fuera de las comidas.
y el estado nutricional es satisfactorio cuando 6. Mantener una actividad física regular se-
es mayor de 24. gún sus limitaciones.
Una pérdida de peso superior al 5% en un 7. Regular y mantener el ritmo intestinal.
mes es un signo de desnutrición, como tam- 8. Intentar comer acompañado y en un am-
bién las concentraciones séricas de albúmina biente relajado.
inferiores a 3,5 mg/dl, de colesterol por deba- 9. En ingestas mantenidas inferiores a
jo de 160 mg/dl o la presencia de linfopenia. 1.500 kcal valorar administrar suplemen-
tos vitamínicos o minerales y energéticos.
Raciones recomendadas Alteraciones de la masticación

y la deglución: disfagia
Las raciones diarias recomendadas para
conseguir un aporte nutricional adecuado y cu- Las alteraciones de la masticación y de la de-
brir las necesidades energéticas se muestran en glución afectan aproximadamente a la mitad de
la tabla 26-2. los ancianos por la elevada prevalencia de enfer-
314 Tabla 26-2. Raciones diarias recomendadas
Leche y productos lácteos

200 ml de leche desnatada (un vaso) 2-3 raciones/día
o 2 unidades de yogur desnatado
o 40-50 g de queso manchego tierno
o 80-100 g de queso fresco o requesón
Carne, pescado y huevosa

100 g de carne o un cuarto de pollo o conejo 4-5 raciones/ semana
o 120 g de pescado 5-6 raciones/semana
o 2 huevos medianos 2-3 raciones/semana
o 80 g de jamón cocido Sustituyendo a la carne
o 40 g de jamón curado Sustituyendo a la carne
Cereales, legumbres y tubérculos

60 g de pan (2 rebanadas medianas)
o 70 g de arroz o pasta en crudo (200 g cocida) 4-6 raciones/día
o 180-200 g de patata (1 patata mediana)
o 70 g de legumbre seca (230 g cocida) 1-2 raciones/semana
Verduras, frutas y hortalizas

1 plato de verdura cocida fresca o congelada
1 plato de ensalada variada 2 raciones/día
1 pieza mediana de manzana, pera, naranja, plátano, melocotón o kiwi
2-3 mandarinas o ciruelas 2-3 raciones/día
3-4 albaricoques
1 corte de melón o sandía
Grasas
2 cucharadas soperas de aceite de oliva, girasol, maíz, soja (20 g) 2 raciones/día
1 cucharada de mayonesa o 1 ración de aceite y 1 de mayonesa
1 cucharilla de mantequilla o margarina o mantequilla
40 g de frutos secos
Agua y bebidas no alcohólicas

Agua, infusiones, bebidas carbonatadas 5-8 vasos/día (5 vasos = 1 l)
a
Variar al máximo las técnicas de preparación: hervido, estofado, horno, plancha, papillote.
No abusar de rebozados y fritos.
medades neurológicas y neuromusculares (como hibe la secreción salival y/o enlentece la de-
los accidentes cerebrovasculares, las enfermeda- glución.
des de Alzheimer y Parkinson, etc.) que afectan En la tabla 26-3 se exponen las principales re-
a la eficacia y la seguridad en la deglución. comendaciones relacionadas con la nutrición en
También hay que considerar los cambios fi- sujetos con disfagia.
siológicos relacionados con la edad que alte-
ran la masticación, como la disminución de la EJERCICIO FÍSICO
tensión labial y de la fuerza peristáltica (labios,
lengua, maxilar, musculatura faríngea) o la El ejercicio es un factor muy importante en
falta de coordinación de los músculos lingua- la promoción de una vida saludable y que ésta
les, etc. En otros casos estas alteraciones es- sea más prolongada, pero a menudo se infrava-
tán favorecidas por la polimedicación, que in- lora o se ignora.
Tabla 26-3. Recomendaciones nutricionales

Áreas sobre las que el ejercicio 315
en sujetos con disfagia se ha demostrado beneficioso
• Adaptar la textura de los alimentos y bebidas. Tole- En las siguientes áreas se han detectado be-
ran mejor los alimentos de viscosidad alta, tipo pu- neficios derivados del ejercicio:
dín (gelatina, flan, etc.). Evitar las consistencias muy
líquidas, muy secas o poco homogéneas. En gene- 1. Mantenimiento del bienestar. El ejercicio
ral, son recomendables los alimentos triturados previene o enlentece el deterioro intelec-
• Administrar los alimentos a volúmenes bajos tual, mejora el estado de ánimo, la me-
(con una cuchara de café)
moria y las funciones psicológicas, y re-
• Evitar comidas con doble textura, sólida y líquida,
como la sopa de fideos duce el estrés y la depresión. Esto es así
• Evitar alimentos duros y secos (lomo de cerdo, al- en especial cuando se practica en grupo,
gunos quesos), seleccionando los más blandos y dado que de esta forma se reduce el ais-
jugosos lamiento social y mejora la autoestima.
• Eliminar alimentos que se puedan disgregar en 2. Reduce el riesgo de caídas y fracturas, y
partículas pequeñas (galletas, bizcochos, arroz, ayuda a preservar la capacidad funcional.
carne picada, etc.) y evitar alimentos fibrosos
(carne estofada)
El sedentarismo se asocia a fatiga muscu-
• Los alimentos pegajosos, como puré de patata, lar y peor equilibrio, así como a una pérdi-
huevo cocido, miga de pan, etc. no se recomiendan da acelerada de masa ósea, por lo que el
por la dificultad de movilizar el bolo alimenticio ejercicio puede reducir el riesgo de caídas
• Evitar líquidos sin espesar utilizando espesantes y de desarrollo de osteoporosis, respecti-
para conseguir la consistencia adecuada (néctar, vamente.
miel o pudín)
Pero después de una caída, la actividad
• Cuando sea necesario, utilizar suplementos die-
téticos tipo pudín. Si la cantidad de alimentos in-
física también puede ayudar a recuperar
geridos es escasa, valorar administrar suplemen- autoconfianza así como a reducir los cam-
tos vitamínicos y/o minerales. bios fisiológicos y psicológicos debidos a
• Finalmente, cuando la dificultad para la deglu- la inactividad o el inmovilismo como con-
ción sea muy importante hay que valorar la ad- secuencia del síndrome poscaída.
ministración de nutrición enteral artificial Múltiples estudios avalan que la activi-
dad física regular provee de beneficios sus-
Otras recomendaciones
• Los cambios posturales pueden ayudar a que la tanciales, es barata, saludable, accesible y
deglución sea más segura. En caso de hemiple- bien aceptada para mantener un buen es-
jía/hemiparesia es conveniente flexionar el cuello tado musculoesquelético y reducir el ries-
hacia el lado afectado para colapsar la hemilaringe go de caídas. El grupo de Sinaki y colabo-
• Solucionar la falta de piezas dentarias, prótesis radores realizó un estudio prospectivo du-
mal adaptadas y úlceras orales rante 10 años, en mujeres posmenopáusi-
• Evitar comer rápido, las posiciones inadecuadas
o distraerse durante las comidas viendo la televi-
cas que se sometían a ejercicio regular du-
sión o leyendo el periódico rante 2 años, y se demostró que el riesgo
de fracturas vertebrales se reducía en más
de un 60%. Koperlainen et al., en otro en-
sayo con distribución aleatoria, demostra-
Los individuos que han realizado actividad ron la importancia del ejercicio realizado
física regular a lo largo de toda su vida mantie- durante 30 meses, reduciendo en más de
nen mejor nivel físico y experimentan en me- un 60% el riesgo de fracturas en mujeres
nor medida el declive del estado funcional, por de entre 72 y 74 años. Jian-Guo Zhang
lo que se ha sugerido que la introducción del et al. han demostrado el efecto fisiológico
ejercicio en individuos sedentarios puede en- beneficioso del Tai Chi en la consecución
lentecer o incluso interrumpir algunos de los de flexibilidad e incremento de confianza
cambios asociados al envejecimiento. en los ancianos menos fuertes, con lo que
se reduce el riesgo de caídas en este grupo Todas las recomendaciones coinciden en:
316
de población.
3. Reduce problemas médicos. Se ha demos- 1. Mínimo de 20-30 min de actividad aeró-
trado que, en los ancianos, el ejercicio pre- bica entre 3 y 5 días a la semana.
viene enfermedades comunes, como la 2. Preferiblemente, los ejercicios serán de
diabetes mellitus, enfermedad vascular pe- baja intensidad, la suficiente como para
riférica, hipertensión y cardiopatía isqué- incrementar la frecuencia cardíaca, la su-
mica. Además, el ejercicio regular ayuda a doración y la frecuencia respiratoria.
bajar las concentraciones de colesterol, fa- 3. El circuito debe incluir distintos tipos de
cilita el control del peso y reduce la obesi- ejercicios que permitan ejercitar los grupos
dad y enfermedades relacionadas con ésta. de músculos largos, así como ejercicios
Otros efectos beneficiosos de la actividad que potencien el equilibrio.
física sobre los efectos del envejecimiento
se exponen en la tabla 26-4. Para los ancianos más reticentes a partici-
par en actividades programadas es importan-
te recordar que en la vida diaria se pueden
Ejercicio recomendable realizar múltiples actividades de gran utili-
dad, como llegar caminando hasta la próxi-
Toda población sedentaria debe ser estimu- ma parada del autobús, utilizar las escaleras
lada para desarrollar el hábito de la actividad en lugar del ascensor o conseguir una buena
física regular. pareja de baile.
Tabla 26-4. Efectos de la actividad física en distintos órganos y sistemas frente a los derivados
del envejecimiento
Órgano/sistema Efecto del envejecimiento Efecto de la actividad física
Cardiovascular Desciende el consumo máximo de Aumenta el consumo máximo de oxígeno, se man-

oxígeno, la frecuencia cardíaca má- tiene la frecuencia cardíaca y el volumen eyec-
xima y el volumen eyectivo tivo, mejorando la capacidad para el esfuerzo
Respiratorio Desciende la capacidad vital y el FEV1 Aumenta la sensibilidad de la respuesta ventila-

toria, mejoran los parámetros de función pul-
monar
Sistema nervioso Disminuye el número de axones, la Se mantiene el tiempo de respuesta, mejora el

velocidad de transmisión neuronal balance
y la propiocepción
Tejido conectivo Disminuye la flexibilidad Incrementa el turnover y la flexibilidad
Músculo Disminuye la potencia y la resistencia Mejora la masa muscular y la potencia
Esqueleto Disminuye el contenido de calcio Aumenta el calcio y la resistencia ósea
Cartílago Se produce atrofia El cartílago aumenta su grosor y mejoran las ar-

ticulaciones
Endocrino Se deteriora la captación de glucosa Disminuye la resistencia a la insulina

FACTORES DE RIESGO cas causadas por la hipertensión que los regis-

317
CARDIOVASCULAR tros de la consulta. La presión arterial de la
mayoría de las personas disminuye de un 10 a
Hipertensión arterial un 20% durante la noche; las personas sin estos
descensos tienen más riesgo de presentar com-
Hasta las décadas de 1950 y 1960 se opina- plicaciones cardiovasculares.
ba que la presión arterial elevada era necesaria
para suministrar un aporte adecuado de sangre
Autocontrol de la presión arterial
a los órganos vitales a medida que las perso-
nas envejecían. Tras el estudio Framingham y Se considera que las personas con una pre-
otros estudios epidemiológicos quedó claro sión arterial media superior a 135/85 mmHg
que, al aumentar la presión arterial, aumenta el en su domicilio son hipertensas. Hay que com-
riesgo de episodios cardiovasculares. El VII In- probar de forma periódica la exactitud de los
forme del Comité Nacional Conjunto para la aparatos caseros con los que se mide la presión
Prevención, Detección, Evaluación y Trata- arterial.
miento de la hipertensión ofrece nuevas direc-
trices para la prevención y el tratamiento de la
hipertensión arterial.
Debe incluir: medición correcta de la pre-
sión arterial con verificación en el brazo con-
Evaluación diagnóstica
tralateral; una exploración del fondo de ojo; el
cálculo del IMC; la auscultación de soplos ca-
Medición exacta de la presión arterial
rotídeos, abdominales o femorales; la palpa-
en la consulta
ción del tiroides; la exploración minuciosa del
Para medir la presión arterial hay que utilizar corazón y de los pulmones; la exploración del
el método auscultatorio y un aparato correcta- abdomen en busca de nefromegalias, masas o
mente calibrado y validado. El paciente se aco- pulsación anómala de la aorta; la palpación de
modará en una silla, con los pies apoyados en los pulsos en los miembros inferiores y del ede-
el suelo y el brazo a la altura del corazón, y perma, y una exploración neurológica.
manecerá relajado durante al menos 5 min. La
toma de la presión arterial en bipedestación está

Pruebas de laboratorio
indicada cuando el paciente corre el riesgo de
hipotensión postural. Debe emplearse un man- Antes de emprender el tratamiento se reco-
guito de tamaño idóneo: la cámara neumática mienda la realización de un electrocardiogra-
debe abarcar al menos el 80% del perímetro bra- ma, un análisis de orina, glucemia, potasio,
quial. Se tomarán al menos dos mediciones. creatinina, calcio, hematócrito y lipidograma.
Monitorización ambulatoria Estratificación del riesgo

de la presión arterial
El riesgo dependerá de la presión arterial y
Proporciona información sobre la presión de la presencia o ausencia de otros factores de
arterial durante las actividades cotidianas y el riesgo o enfermedades clínicas asociadas,
sueño, y está indicada para evaluar la hiperten- como se resume en la tabla 26-5.
sión «de bata blanca» cuando no existe ningu- Se considera que los principales factores de
na lesión orgánica. Los valores ambulatorios riesgo son: hipertensión, consumo de cigarrillos,
de la presión arterial son más bajos que los de obesidad, sedentarismo, dislipidemia, diabetes
la consulta. El valor de la presión arterial obte- mellitus, microalbuminuria o tasa de filtrado
nido durante la monitorización ambulatoria glomerular <60 ml/min, edad (>55 años para
se corresponde mejor con las lesiones orgáni- los hombres, >65 para las mujeres) y anteceden-
318 Tabla 26-5. Estratificación del riesgo para decidir el tratamiento
Presión arterial (mmHg)
Otros factores Normal

de riesgo Normal elevada Grado I Grado 2 Grado 3
y antecedentes PAS = 120-129 PAS = 130-139 PAS = 140-159 PAS = 160-179 PAS >180
de enfermedad o PAD = 80-84 o PAD = 85-89 o PAD = 90-99 o PAD = 100-109 o PAD >110
Sin otros facto- Riesgo medio Riesgo medio Riesgo añadi- Riesgo añadido Riesgo añadido
res de riesgo do bajo moderado elevado
Monitorizar la Monitorizar la Iniciar trata-
presión y presión arterial miento farma-
otros facto- y factores de cológico
res de riesgo riesgo al me-
durante nos 3 meses
3-12 meses
1-2 factores de Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadido Riesgo añadido
riesgo do bajo do bajo do mode- moderado muy elevado
rado Monitorizar la Iniciar trata-
Monitorizar la presión arterial miento farma-
presión arte- y factores de cológico
rial y facto- riesgo al me-
res de riesgo nos 3 meses
al menos
3 meses
3 o más facto- Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadido Riesgo añadido
res de riesgo do mode- do elevado do elevado elevado muy elevado
rado Iniciar trata- Iniciar trata- Iniciar tratamien- Iniciar trata-
miento far- miento far- to farmacoló- miento farma-
macológico macológico gico cológico
Enfermedad Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadi- Riesgo añadido Riesgo añadido
clínica aso- do elevado do muy ele- do muy ele- muy elevado muy elevado
ciada vado vado Iniciar tratamien- Iniciar trata-
Iniciar trata- Iniciar trata- to farmacoló- miento farma-
miento far- miento far- gico cológico
macológico macológico
PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica.
tes familiares de enfermedad cardiovascular pre- Tratamiento

matura (hombres <55 años o mujeres <65 años).
Dentro de las lesiones orgánicas se inclu- La primera medida debe ser siempre modifi-
yen: cardíacas (hipertrofia ventricular izquier- car los hábitos de vida:
da, angina de pecho o antecedentes de infarto
de miocardio, revascularización coronaria pre- 1. Adelgazamiento: mantener el peso corpo-
via o insuficiencia cardíaca), cerebrales (ictus o ral en rango normal (IMC de 18,5 a 24,9).
accidente isquémico transitorio), nefropatía 2. Adaptar la dieta: tomar una dieta rica en
crónica, arteriopatía periférica y retinopatía. frutas, vegetales y productos lácteos des-
natados con un contenido reducido de das y la mortalidad por las complicaciones a

319
grasa saturada y total. largo plazo, salvo excepciones que se detallan
3. Restringir la ingesta de sodio: reducir el más adelante.
aporte dietético de sodio no más de
100 mEq/l (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro
Individualización de los cuidados
sódico).
y enseñanza diabetológica
4. Actividad física: participar en una activi-
dad física aeróbica de forma regular. Hay que tener en cuenta la expectativa de
5. Moderación del consumo de alcohol: limi- vida del paciente, sus preferencias y la situa-
tar el consumo a no más de dos bebidas al ción funcional, mental y social.
día para la mayoría de los hombres y no Se debe elegir la terapia más sencilla que sea
más de una bebida al día para las mujeres posible.
y las personas de poco peso. La educación diabetológica se debe impartir
al paciente y a sus cuidadores: deben conocer
Cuando es necesario iniciar tratamiento far- los síntomas más frecuentes en hipoglucemias
macológico, son de primera elección salvo e hiperglucemias, qué lo puede precipitar y
contraindicación, los diuréticos tiazídicos; si cómo se deben tratar. Se debe incentivar el há-
no se controla la presión arterial se deben com- bito del ejercicio físico regular. También se en-
binar inhidibidores de la enzima de conversión tregarán consejos dietéticos y se explicarán los
de la angiotensina (IECA), antagonistas de los cuidados básicos de los pies.
receptores de la angiotensina (ARA), bloquea-
dores beta o antagonistas del calcio.
Prevención y tratamiento
de otros factores de riesgo
Diabetes mellitus Es importante tratar la hipertensión y la hi-
percolesterolemia para reducir el riesgo cardio-
La Asociación Americana de Diabetes vascular.
(ADA) recomienda la realización de pruebas Se debe considerar la prevención primaria
de cribado cada 3 años, y se consideran de elec- con 100 mg al día de ácido acetilsalicílico salvo
ción la prueba oral de tolerancia a la glucosa que exista contraindicación; en realidad se tra-
(Oral Glucose Tolerance Test [OGTT]) y la prue- taría de prevención secundaria, puesto que el
ba de glucosa en plasma en ayunas (Fasting Plas- diagnóstico de diabetes se identifica con el de
ma Glucose [FPG]). Las guías europeas reco- enfermedad cardiovascular subclínica.
miendan la OGTT, en particular en el anciano, En la prevención de retinopatía se debe rea-
cuando la FPG es normal pero la sospecha es lizar un cribado en el momento del diagnóstico
alta. La HbA1c no se recomienda para el diag- de diabetes, y posteriormente controles anua-
nóstico, pero una HbA1c elevada (>7,5%) puede les, según la gravedad de la enfermedad. Tam-
ser útil cuando la FPG es normal y la OGTT bién es necesario realizar una exploración de
no puede llevarse a cabo. Se considera diagnós- los pies al menos de forma anual para detectar
tico de diabetes si la glucemia en ayunas es neuropatía lo antes posible (v. cap. 33).
<126 mg/dl pero la OGTT es >200 mg/dl o si En el momento del diagnóstico hay que rea-
la glucemia en ayunas es mayor de 126 mg/dl, lizar un análisis sistemático de orina para de-
sin ser necesaria la realización de la OGTT. tectar microalbuminuria y posteriormente se
A pesar de que la mayoría de los ensayos realizarán controles al menos anuales.
más importantes no incluyen en su población
de estudio a pacientes ancianos, los principios
Controles glucémicos
generales del manejo de los ancianos diabéti-
cos son los mismos que para adultos jóvenes: Previenen las complicaciones microvascula-
prevenir descompensaciones metabólicas agu- res en los 8 años siguientes. Las concentracio-
nes de HbA1c se han establecido en la pobla- Hipercolesterolemia

320
ción general entre el 6,5 y el 7%, pero en pa-
cientes ancianos muy deteriorados desde el Muchas de las autoridades y paneles de ex-
punto de vista funcional y mental, y con expertos no recomiendan el cribado ni el trata-
pectativa de vida limitada, el límite se puede miento de la hipercolesterolemia, puesto que
aumentar hasta el 8%, puesto que en ellos el parece que no están claramente establecidos
riesgo de hipoglucemia es elevado y lo primor- los beneficios de la prevención primaria por en-
dial será evitar descompensaciones metabólicas. cima de los 75 u 80 años. Pero el cribado no
implica tratamiento con fármacos. Los cam-
bios en los hábitos de vida ofrecen una alter-
Valoración de síndromes geriátricos
nativa para la modificación global de los fac-
Se debe valorar de forma periódica la apari- tores de riesgo cardiovascular, que deben de
ción de síndromes depresivos, la presencia de ser aprovechados también por los grupos de
polifarmacia, deterioro cognitivo, incontinen- más edad, sobre todo cuando hay problemas
cia urinaria y caídas de repetición. para la utilización de fármacos. Pueden esta-
blecerse las siguientes recomendaciones según
se hable de prevención primaria o secundaria:
Tratamiento de la diabetes tipo 2
El tratamiento inicial ante un paciente al 1. Prevención primaria: el objetivo es mante-
que se le diagnostica la enfermedad consiste en ner el colesterol ligado a lipoproteínas de
una dieta adecuada a su estado ponderal (hipo- baja densidad (LDL) por debajo de 130:
calórica en caso de sobrepeso y normocalórica a) Valores de LDL de 130 a 159: reco-
en caso de normopeso) y una pauta de ejercicio mendar cambios en el estilo de vida.
físico adecuado. b) Valores de LDL de 160 a 189: intensi-
Cuando a pesar de estas medidas, tras un ficar cambios en el estilo de vida, acti-
tiempo prudencial, no se consigue un control vidad física y considerar tratamiento
adecuado, la tendencia actual es iniciar un tra- farmacológico si coexisten dos o más
tamiento farmacológico de forma relativa- factores de riesgo cardiovascular.
mente temprana. Si el paciente presenta sobre- c) Valores de LDL mayores de 190:
peso y obesidad y no existen contraindicacio- cambios en el estilo de vida y trata-
nes, es de elección la metformina, ya que tiene miento farmacológico.
claras ventajas sobre el resto de fármacos ora- 2. Prevención secundaria: dirigida a perso-
les al inhibir la producción hepática de gluco- nas con un acontecimiento cardiovascu-
sa, mejorar la sensibilidad a la insulina y no lar previo, a diabéticos, independiente-
comportar aumento de peso. Si el control no mente de su estado vascular, y a ancianos
es adecuado, puede asociarse una sulfonilu- con equivalentes de riesgo. El objetivo es
rea, una glitazona, un secretagogo de acción mantener colesterol LDL en valores infe-
rápida o un inhibidor de las alfaglucosidasas. riores a 100:
En el paciente con normopeso, si el tratamien- a) Valores de LDL de 100 a 129: maxi-
to dietético fracasa, se recomienda instaurar mizar los cambios en el estilo de vida
un fármaco que estimule la secreción de insu- y considerar tratamiento farmacológi-
lina (secretagogos). En este caso son de elec- co si no son eficaces.
ción las sulfonilureas; si no es suficiente se b) Valores de LDL >130: tratamiento
puede asociar otro fármaco, como la metfor- farmacológico y cambios en el estilo
mina, los inhibidores de alfaglucosidasa o las de vida.
glitazonas. Por último, si fracasa el tratamien- c) Valores de HDL (lipoproteínas de
to con hipoglucemiantes, solos o combinados, alta densidad) <40, con colesterol to-
debe pasarse al tratamiento con insulina sola o tal y LDL normales: el abandono del
asociada a fármacos orales. alcohol y tabaco, la actividad física y
la reducción de peso son formas de González-Juanatey JR, Mazón Ramos P, Arcos S, et

al. Actualización de las guías de Práctica Clínica de 321
elevarlo. Las estatinas también consi-
la Sociedad Española de Cardiología en hiperten-
guen incrementar sus valores.
sión arterial. Rev Esp Cardiol. 2003;56:487-97.
Jian-Guo Z, Kazuko IT, Ideo Y, et al. The effects of Tai
Chi Chuan on physiological function and fear of fa-
Bibliografía lling in the less robust elderly: An intervention study
for preventig falls. Arch Gerontol Geriatr. 2006;
Baker EB, Wellman NS. Nutrition concerns in dischar- 42:107-16.
ge planning for older adults: A need for multidisci- Larrión Zugasti JL. La hipercolesterolemia. En: Rodrí-
plinary collaboration. J Am Diet Assoc. 2005;105: guez Artalejo F, Rodríguez Mañas L, editores. El
603-7. anciano con factores de riesgo cardiovascular. Se-
Carvajal A. Ingestas recomendadas en personas de meg. 2003. p. 131-58.
edad avanzada. Alim Nutr Salud. 2001;8:100-4. Manual de Vacunación del adulto 2003. Cápitulo VI
CDC. Diphteria, tetanus and pertussis: recommenda- Neumocócica [consultado 19/10/05]. Disponible
tions for vaccine use and other preventive measu- en: http://www.fisterra.com/vacunas/pdf
res. Recommendations of the Inmunization Practi- Martínez Olmos MA, Martínez Vázquez MS, López
ces Advisory Committee (ACIP). MMWR. 1991; Sierra A, et al. Detección del riesgo de malnutrición
(RR-10):418-27. en ancianos hospitalizados. Nutrición Hospitalaria.
CDC. Prevention of Pneumococcal Disease: recomen- 2002;17:22-7.
dations of the Advisory Committee on Inmuniza- Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I. Nutrición apli-
tions Practices (ACIP). MMWR. 1997;(RR-8):46. cada y dietoterapia. 2.a ed. Pamplona: Ed. Eunsa;
Conferencia de Consenso sobre Gripe. Asociación Es- 2004.
pañola de Vacunología; 2005. Pérez Millán I. Medicina preventiva en geriatría. En:
Chobanian AV, Barkris GL, Black HR, Cushman WC, Guillén Llera F, Ruipérez Cantera I, editores. Ma-
Green LA, et al. Séptimo informe del Comité Na- nual de Geriatría. Barcelona: Masson; 2002. p. 115-
cional Conjunto para la prevención, detección, eva- 24.
luación y tratamiento de la hipertensión. JAMA. Prevención de la enfermedad neumocócica. Dirección
2003;289:2560-72. General de Salud Pública. CAM. 2002.
Esteban M, Fernández-Ballart J, Salas-Salvadó J. Esta- Kannus P, Sievanen H, Palvanen M, Jarvinen T, Park-
do nutricional de la población anciana en función kari J. Prevention of falls and consequent injuries in
del régimen de institucionalización. Nutr Hosp. elderly people. Lancet. 2005;366:1885-93.
2000;15:105-13. Salvá A, Bolíbar I, Muñoz M, Sacristán V. Un nuevo
Franch Nadal A, Goday Arno J, Mata Cases M. COM- instrumento para la valoración nutricional en geria-
BO. Actualización 2004. Criterios y pautas de tera- tría: El Nutritional Assessment (MNA). Rev Ge-
pia combinada en la diabetes tipo 2. Avances en rontol. 1996;6:319-28.

Diabetología. 2004;20:1-32. Virgili N, Vilarasau C, Mascaró J, Pita AM. Recomen-
García-Luna P, Romero H, Serrano P, Pereira JL. Ali- daciones nutricionales para geriatría. En: León Sanz
mentación básica adaptada a los ancianos y perso- M, Celaya Pérez S, editores. Manual de Recomen-
nas con alteraciones de la deglución. Endocrinol daciones Nutricionales al alta hospitalaria. Madrid:
Nutr. 2002;49:5-8. You &Us, S.A.; 2001.
Capítulo 27 323
323
CUIDADOS REHABILITADORES EN GERIATRÍA

E.I. Rizo Hoyos y B. Kindelán Alonso
La Organización Mundial de la Salud uno de esos componentes requiere una atención

(OMS) define la rehabilitación como un «pro- especial en el paciente geriátrico. En los ancia-
ceso activo por el que aquellas personas disca- nos no siempre es posible la estabilización de la
pacitadas, como consecuencia de una enferme- enfermedad primaria, causante de la discapaci-
dad o lesión, alcanzan una recuperación total o dad, por lo que tienen más probabilidades de
desarrollan su máximo potencial físico, psíqui- presentar complicaciones secundarias, como
co y social y son integradas en el entorno más caídas, alteraciones de la presión arterial, trom-
apropiado». bosis venosa profunda, contracturas, malnutri-
Siguiendo con el esquema que propone la ción, incontinencia, depresión, etc.
OMS, una enfermedad puede producir un de- Existen diferentes situaciones «discapacitan-
terioro (pérdida o anormalidad de estructura o tes», como la propia hospitalización, enferme-
función de un órgano). Si éste es lo suficiente-
mente grave o en presencia de otros factores fa-
cilitadores, se puede manifestar como discapaci- ENFERMEDAD
dad (limitación resultante de la capacidad fun-
cional), la cual, dependiendo de las circunstan-
cias sociales puede o no manifestarse como un Factores Factores
DETERIORO
intrínsecos extrínsecos
handicap (desventaja que limita o impide la rea-
lización de un rol social). Determinados facto-
res intrínsecos (p. ej., comorbilidades, educa- DISCAPACIDAD

ción y cultura, factores emocionales y cogniti- Rehabili-
vos) o extrínsecos (intervenciones médicas: tación
prevención, fármacos, cirugía, rehabilitación, HANDICAP
soporte social y económico, entorno) pueden
actuar a lo largo de todo este proceso modifi- Figura 27-1. Concepción del modelo de proceso
discapacitante geriátrico. Modificada de Hoening
cando el riesgo de discapacidad. La rehabilita- et al., 1997.
ción es un modo de intervención que tiene su
indicación tanto en la fase de deterioro y dis-
capacidad como entre discapacidad y handicap,
con el objetivo global de prevenir y aminorar el Tabla 27-1. Componentes de la rehabilitación
handicap (Hoening et al., 1997) (fig. 27-1).
La rehabilitación, en el caso que nos ocupa, • Estabilizar la enfermedad primaria
va a ir encaminada a recuperar las funciones • Prevenir complicaciones secundarias
perdidas con el fin de reintegrar al anciano en • Tratar deficiencias funcionales
su medio, con la mejor calidad de vida posible, • Promover la adaptación
intentando evitar la institucionalización. — Adaptación de la persona a su discapacidad
— Adaptación del ambiente a la persona
La rehabilitación posee una serie de compo-
— Adaptación de la familia a la persona
nentes que se enumeran en la tabla 27-1. Cada
dades crónicas (cardiovasculares o pulmona- situación funcional previa, comorbilidad y po-

324
res) o degenerativas (enfermedad de Parkin- lifarmacia, dolor no controlado, deficiencias
son o demencia, etc.) o incluso deficiencias sensoriales, patología causal (accidente cere-
sensoriales, pero las patologías más frecuente- brovascular, fractura de cadera, etc.), gravedad
mente relacionadas son el accidente cerebro- de la discapacidad (ni demasiado leve ni dema-
vascular, la osteoartrosis, la fractura de cadera, siado grave) y tiempo de adquisición (deterioro
la amputación de extremidad inferior y la en- agudo o subagudo), presencia de deterioro cog-
fermedad de Parkinson. nitivo, delirium o depresión, situación sociofa-
La rehabilitación es un componente esen- miliar (determina el ámbito asistencial donde
cial en los cuidados de calidad en geriatría y se realizar el tratamiento rehabilitador), estado
debería administrar a todos aquellos pacientes nutricional en el momento del ingreso.
que se pudieran beneficiar de ella. En un estu- Existe un consenso general acerca de que la
dio prospectivo realizado por Rondinelli et al. valoración clínica debe ser multidimensional
se evaluó qué factores podrían ser buenos pre- (que incluya una evaluación médica o de pro-
dictores de resultados en rehabilitación, y se blemas clínicos, funcional, psíquica y social),
demostró que la edad no lo es, pero sí la eva- interdisciplinaria (es decir, por múltiples profe-
luación funcional y social. Por lo tanto, la edad sionales que integran un equipo) y dinámica
no puede ser nunca un factor que se esgrima (se debe repetir a lo largo del tiempo para cons-
como limitación para que se apliquen las tera- tatar la evolución). Todo esto se lleva a cabo a
pias rehabilitadoras necesarias en el medio través de un proceso diagnóstico que se conoce
adecuado. Además, en otro estudio se detectó con el nombre de valoración geriátrica integral,
que sólo el 21% de los pacientes que cumplían cuyo objetivo es elaborar un plan de tratamien-
criterios de inclusión en programas de rehabili- to individualizado, global y de seguimiento a
tación estaban incluidos en ellos, y en un segui- largo plazo.
miento prospectivo de éstos, presentaban me- Hay que elaborar una historia clínica y rea-
nor mortalidad, necesitaban menos cuidados lizar una exploración con el fin de descubrir la
de enfermería especializados y su hospitaliza- causa de la discapacidad y su pronóstico: sínto-
ción era menos frecuente, lo que enfatiza su ma principal (p. ej., alteración de la marcha) y
manifiesta utilidad no sólo en la mejoría de la encuadre de la posible causa dentro del sistema
función. que parece deteriorado (p. ej., causa neurológi-
ca, musculoesquelética o cardiopulmonar).
La valoración de la situación funcional en
VALORACIÓN niveles rehabilitadores se realiza mediante el
empleo de escalas validadas, entre las que se
No todos los pacientes que presentan un de- recomiendad el índice de Barthel y la medida
terioro funcional se van a beneficiar de un tra- de independencia funcional (Functional Inde-
tamiento rehabilitador. Deterioros funcionales pendence Measure [FIM]) (fig. 27-2). Debe lle-
y/o cognitivos graves previos al ingreso, así varse a cabo en el momento del cribado para la
como determinados factores pronósticos nega- rehabilitación, en el momento del ingreso en
tivos pueden contraindicar un tratamiento el programa rehabilitador, durante el mismo
rehabilitador. Otros factores, como enfermeda- para controlar el proceso y después del alta y la
des crónicas que pueden descompensarse, las vuelta a su domicilio. Para interpretar de ma-
posibles complicaciones secundarias de esas nera adecuada los resultados obtenidos en las
enfermedades, factores mentales, económicos escalas de valoración funcional hay que cono-
y sociales pueden influir en la evolución de la cer el entorno y la red social que tiene el ancia-
enfermedad y en los cuidados a dispensar en no, ya que nos puede dar una idea más clara de
el proceso rehabilitador. Por lo tanto, hay que las limitaciones funcionales y de las necesida-
tener en cuenta numerosos condicionantes del des que tiene, contribuyendo a la toma de deci-
curso y el resultado de la rehabilitación: edad, sión sobre el ámbito asistencial rehabilitador
Capítulo 27. Cuidados rehabilitadores en geriatría
Variable Categoría Área Puntuación 325
A. Alimentación Autocuidado 35 puntos Motora 91 puntos

B. Cuidado del aspecto
C. Baño SIN AYUDA
D. Vestido (superior) 7. Independencia
E. Vestido (inferior) completa
F. Aseo personal 6. Independencia
G. Continencia urinaria Continencia 14 puntos modificada
H. Continencia fecal Transferencia 21 puntos
I. Cama-silla CON AYUDA
J. Inodoro 5. Vigilancia
K. Bañera, ducha 4. Dirección mínima
L. Locomoción Locomoción 14 puntos 3. Dirección moderada
M. Escaleras 2. Dirección máxima
N. Comprensión Comunicación 14 puntos Cognitiva 35 puntos 1. Ayuda total
O. Expresión
P. Relación social Cognición/social 21 puntos
Q. Resolución de problemas
R. Memoria Total: 126 puntos
Figura 27-2. Medida de independencia funcional (Functional Independence Measure [FIM]).
más adecuado o bien para proporcionarle las pecíficas, con un abordaje multidimensional y
ayudas técnicas, adaptaciones necesarias o multidisciplinario, y en ellas se encuentra habi-
ayudas sociales que precise. tualmente el geriatra. La ventaja que ofrecen
La valoración geriátrica integral del paciente respecto a las UGRF es que se atiende a una
con deterioro funcional es un proceso exhaus- población homogénea con similares necesida-
tivo en el que intervienen distintos profesiona- des de cuidados y recursos. Las características
les que integran un equipo (tabla 27-2), pero se de los cuidados son relativamente uniformes y
debe instar también a que el paciente y la fami- altamente especializados (permitiendo así ma-
lia participen en el proceso rehabilitador. yor especialización del personal médico y de
enfermería). Por el contrario, las UGRF atien-

den a una población geriátrica más heterogé-
ÁMBITOS ASISTENCIALES nea en cuanto a que presentan diferentes enfer-
REHABILITADORES medades discapacitantes pero permiten una
utilización más racional de los recursos. El per-
El tratamiento rehabilitador puede realizarse sonal sanitario también está especializado en
en diferentes emplazamientos. Éstos pueden es- los cuidados de este grupo de población.
tar ubicados en un medio hospitalario, tanto El tratamiento rehabilitador también puede
con carácter exclusivamente monográfico (uni- realizarse en un centro residencial o en el me-
dades de ictus y de ortogeriatría), como incor- dio comunitario, en este caso mediante progra-
porados dentro de una unidad geriátrica de re- mas de rehabilitación externa o en el propio
cuperación funcional (UGRF). Estas unidades domicilio.
geriátricas han recibido múltiples denominacio- Los hospitales de día geriátricos ocupan una
nes, como unidades transicionales, unidades de posición intermedia en esta estructura de nive-
media estancia o convalecencia, de más am- les asistenciales.
plia difusión en España. Sin embargo, el perfil La elección de dónde se va a llevar a cabo
del paciente que atienden es muy similar. la rehabilitación estará en función del grado
Las unidades de ictus y ortogeriátricas ofre- de incapacidad, de la intensidad de los cuida-
cen cuidados a pacientes con enfermedades es- dos médicos o de enfermería que precise, de la
326 Tabla 27-2. Composición del equipo multidisciplinario en unidades de rehabilitación del anciano,
punto del proceso discapacitante en que intervienen y técnicas que emplean
Geriatra En todo el proceso Valoración geriátrica: objetivos y plan de cuidados

discapacitante Decisión sobre el nivel asistencial en el que recibir
el tratamiento
Valoración y tratamiento de comorbilidad
Coordinador del equipo
Personal de enfermería Discapacidad Evaluación AVD

Handicap Colabora en reeducar en AVD
Factores contextuales Valoración y atención a necesidades
Evaluación y educación familiar
Relación con la comunidad
Trabajador social Handicap Evaluación familiar y de domicilio

Factores contextuales Gestión de recursos sociales
Relación con la comunidad
Fisioterapeuta Deterioro Entrenamiento específico para mejorar recorrido

articular, fuerza, resistencia, equilibrio, coordinación
y marcha, en función de objetivos
Discapacidad Aplicar distintos medios terapéuticos
Terapeuta ocupacional Discapacidad Evaluación y reeducación en AVD

Handicap Evaluación domicilio
Factores contextuales Orientación en adquisición y manejo de adaptadores
para utensilios y vivienda
Logopeda Deterioro Valoración y tratamiento de déficit en el lenguaje

Discapacidad y deglución
Animador sociocultural Discapacidad Evaluación intereses y aficiones

Handicap
Otros: auxiliares, dietistas,

podólogo, psicólogo, etc.
AVD: actividades de la vida diaria.
capacidad para tolerar tratamientos intensos y llos pacientes con incapacidades de grado leve
frecuentes, del soporte social, de las preferen- o moderado y adecuado apoyo social que per-
cias del paciente y la familia, así como de los mita el traslado al hospital para realizar el tra-
recursos de que se disponga. tamiento rehabilitador, está más indicado de-
González Montalvo et al. (1998) proponen rivarlos hacia hospitales de día geriátricos.
un diagrama objetivo de toma de decisiones (fi- Existe un grupo de pacientes que, aun presen-
gura 27-3). En la fase subaguda de la enferme- tando grados de incapacidad leve o moderada,
dad, y si el grado de incapacidad funcional es no tienen apoyo social suficiente, tienen barre-
tan grave como para imposibilitar los desplaza- ras arquitectónicas en su vivienda o residen
mientos del paciente al hospital para seguir un fuera de la cobertura del transporte, por lo que
tratamiento rehabilitador, el paciente será re- también serían subsidiarios de ingreso en una
mitido a una UGRF. Por el contrario, en aque- UGRF.
realizado los procesos diagnósticos y tera-

327
FASE SUBAGUDA péuticos correspondientes y precisan un
tratamiento rehabilitador que no puede
ser provisto en otros ámbitos asistenciales:
accidente cerebrovascular agudo, fractura
Incapacidad Incapacidad de cadera, amputaciones, síndrome de in-
funcional funcional
grave
movilidad.
leve-moderada
2. Pacientes que presentan grados de inca-
pacidad leve o moderada para la que po-
dría recibir atención en el hospital de día
Buen pronóstico funcional geriátrico, pero por otros motivos (barre-
ras arquitectónicas en el domicilio, ausen-
cia de soporte social, residencia fuera de la
zona de cobertura de transporte, etc.) pre-
Unidad NO Apoyo social cisan ser ubicados en UGRF.
geriátrica de suficiente en la 3. Cuadros clínicos o cuidados postoperato-
recuperación comunidad
funcional rios que precisen una estabilización antes
SÍ de volver a su domicilio; aunque no preci-
san una asistencia sanitaria muy comple-
Hospital de día ja, ésta no puede ser prestada en su medio.
geriátrico
Criterios de exclusión
Figura 27-3. Niveles asistenciales rehabilitadores.
Modificada de González Montalvo, 1998. 1. Presencia de una enfermedad aguda o in-
estable que requiera todavía métodos diag-
nósticos y terapéuticos.
2. Deterioros cognitivos graves.
Gresham et al. (1997) proponen un algorit- 3. Deterioros funcionales previos graves.
mo de toma de decisiones y establecen criterios 4. Enfermedad terminal.
de rehabilitación, así como el lugar más apro-
piado para llevarla a cabo (fig. 27-4). Aunque Recientemente, el beneficio de esta unidad se
inicialmente se propuso para pacientes con ac- ha ampliado incluso para pacientes con deterioro
cidente cerebrovascular agudo, pueden genera- cognitivo leve o moderado y fractura de cadera.
lizarse a otros pacientes con discapacidad.
Unidades ortogeriátricas
Unidades geriátricas
de recuperación funcional Son unidades enfocadas al tratamiento qui-
rúrgico de fracturas de cadera, a la prevención
Proporcionan una rehabilitación intensiva de complicaciones médicas, a disminuir el
con estancias medias más largas con respecto a tiempo de recuperación y de estancia en las
las unidades de agudos, además de cuidados unidades ortopédicas, y a alcanzar el mejor
médicos y de enfermería. grado funcional al alta con el fin de reintegrar a
los pacientes en las mejores condiciones en el
domicilio. Estas unidades proporcionan cuida-
Criterios de inclusión
dos pre y postoperatorios, tienen un fin funda-
1. Pacientes con incapacidades graves poten- mentalmente rehabilitador y cuentan con un
cialmente reversibles una vez que han su- equipo multidisciplinario en el que los geriatras
perado la fase aguda de su proceso, se han forman parte activa de los cuidados.
328
¿Tiene el paciente una No
No necesita rehabilitación
discapacidad funcional?
Sí
No Retrasar la rehabilitación hasta

¿Clínicamente está que esté clínicamente estable
medianamente estable?
Sí
No Proporcionarle cuidados en
¿Es capaz de aprender? emplazamientos con adecuados
servicios de apoyo
Sí
No
¿Es capaz de mantenerse sentado Nivel rehabilitador de baja
durante una hora y de participar intensidad (residencia o
activamente en la rehabilitación? programa domiciliario)
Supervisión
Independiente Mínima Ayuda moderada/máxima
¿Puede realizar AIVD, ¿Tiene un adecuado ¿Puede tolerar tratamiento

incluyendo comidas, soporte domiciliario? rehabilitador intensivo?
teléfono, transporte? (3 o más h al día)
Sí No
Sí No Sí No
Rehabilitación ¿Tiene un Rehabilitación Ingresos breves ¿Necesita Rehabilitación

domiciliaria adecuado externa o para cuidados de baja
o externa soporte domiciliaria, si rehabilitación médicos o que intensidad en
social? tiene múltiples en residencia se controle residencia o
déficits o unidad 24 h al día? domicilio
complejos geriátrica de
puede estar recuperación
indicado el funcional
ingreso en un
ámbito
residencial u
hospitalario
Sí No Sí No
Rehabilitación Rehabilitación Rehabilitación Rehabilitación

domiciliaria en residencia intrahospitalaria hospitalaria,
o externa u otra localización intensiva y adecuada en residencias
supervisada cobertura o programas
de cuidados domiciliarios,
agudos que dispongan
de rehabilitación
intensiva y adecuada
cobertura sanitaria
Figura 27-4. Algoritmo de niveles asistenciales rehabilitadores. AIVD, actividades instrumentales de la vida
diaria. Modificada de Greshman et al., 1997.
El objetivo principal del tratamiento rehabi- milia y el entorno, para planificar las
329
litador en la fractura de cadera es la capacidad adaptaciones.
de deambular. Para alcanzar la independencia 4. Educar al paciente para que se adapte a
funcional y volver a su domicilio, el paciente sus discapacidades.
debe, además, recuperar la capacidad de reali- 5. Proporcionar a la familia adecuadas pau-
zar actividades básicas e instrumentales de la tas de actuación en las actividades básicas
vida diaria. El aspecto más importante del pos- de la vida diaria.
toperatorio del paciente con fractura de cadera 6. Favorecer la reintegración del paciente en
es la movilización temprana para prevenir la comunidad.
complicaciones.
La efectividad del tratamiento dependerá de
su intensidad, aunque también de una selec-
Hospital de día geriátrico ción adecuada de los pacientes, teniendo en
cuenta el soporte social y la aceptación del pa-
Atiende a ancianos en la comunidad con el ciente y la familia de estos programas.
objetivo fundamental de posibilitar que con-
tinúen viviendo en su domicilio, haciendo es-
pecial énfasis en la recuperación funcional, CUIDADOS REHABILITADORES
sin olvidar el seguimiento de los problemas
EN SITUACIONES
médicos, de enfermería y sociales, y actuando
de puente entre el hospital y la comunidad. INCAPACITANTES DE ALTA:
Tiene como objetivos, además de la rehabi- PREVALENCIA EN EL ANCIANO
litación (fisioterapia y terapia ocupacional), la
valoración geriátrica integral, así como la pro- Accidente cerebrovascular
visión de cuidados médicos y de enfermería.
Por ello, los cuidados son proporcionados por Las tasas de incidencia de accidentes cere-
equipos interdisciplinarios. El tratamiento con- brovasculares agudos se doblan por década a
cluirá cuando se alcance la máxima indepen- partir de los 55 años, con una mortalidad de un
dencia posible. 17-34% en los primeros 30 días y de un 25-40%
en el primer año. Aunque en casi un tercio de
los pacientes no origina inicialmente discapaci-

Rehabilitación domiciliaria dad en actividades básicas de la vida diaria, en
más del 50% de los supervivientes determina
La creciente demanda de los servicios de cierto grado de incapacidad. La recuperación
rehabilitación hospitalarios y los altos costes aso- funcional alcanza su máximo en 3 meses en el
ciados han determinado que se hayan desarrolla- 95% de los casos. La función completa de la
do programas de rehabilitación domiciliaria, extremidad superior se alcanza en el 79% de
proporcionando fisioterapia, terapia ocupacional los pacientes con paresia inicial leve y sólo en
y cuidados de enfermería (algunos proporcionan el 15% de los que presentan paresia inicial gra-
logopedia y servicios sociales) e incluso en oca- ve. No se esperan cambios en la recuperación
siones visitas médicas. Las ventajas de dichos funcional más allá de los 6 meses. Los déficits
servicios respecto a los anteriores son: sensoriales o la disfagia pueden tardar más
tiempo en recuperarse.
1. Las habilidades se aprenden en el mismo La rehabilitación es más eficaz cuanto an-
entorno en la que serán aplicadas. tes se inicie y la intensidad media de la terapia
2. Muchos pacientes pueden colaborar me- puede oscilar entre 30 y 60 min de fisioterapia
jor en un entorno familiar. y lo mismo de terapia ocupacional al día.
3. Permite hacer una valoración más exac- Los pacientes y sus familias necesitan un
ta de las necesidades del paciente, la fa- pronóstico acertado lo antes posible tras el ic-
tus para poder tomar decisiones acertadas en Respecto a la malnutrición, una consulta
330
relación con sus cuidados. temprana estaría indicada tras el momen-
La rehabilitación también interviene en to agudo y, en ocasiones, puede ser nece-
ayudar a adaptarse a las incapacidades que saria nutrición enteral de manera provi-
no han podido ser eliminadas mediante tera- sional.
pia activa. Las fases de rehabilitación en el La familia tiene que estar implicada en
accidente cerebrovascular agudo son (en rela- el proceso, incluso aprendiendo técnicas.
ción con el tiempo de comienzo de la tera- 3. Fase crónica: comienza cuando el paciente
pia): se reintegra en la sociedad. La casa, espe-
cialmente el baño, precisará de modifica-
1. Fase aguda: se comienza en las primeras ciones como son: puntos de apoyo para
48 h tras el episodio y su objetivo funda- los brazos en el baño y asas en la ducha,
mental es prevenir las complicaciones se- el ancho de las puertas debe ser el preciso
cundarias, como úlceras por presión con para andadores o silla de ruedas, rampas
cambios posturales adecuados; si se en las escaleras, iluminación adecuada,
mantiene la flacidez proporcionar postu- etc. Las actividades sociales deben ser po-
ras que prevengan las subluxaciones, tenciadas.
fundamentalmente la de hombro; co-
menzar con la sedestación en el momen-
to en que el paciente adquiera el tono ne- Fracturas de cadera
cesario; movilización pasiva en la cama.
Factores asociados a peor pronóstico de La recuperación de la marcha independien-
recuperación son: hemiplejía flácida te se sitúa entre un 20 y un 40% al alta y en un
de más de más de 2 meses de evolución, 30-50% a los 12 meses. El orden secuencial de
demencia secundaria, incontinencia uri- recuperación de la discapacidad producida por
naria o fecal, grave afectación sensitiva, la fractura de cadera es: en el cuarto mes tras la
afasia global, depresión del cuidador, ser fractura, mayor recuperación de las actividades
viudo o separado o presentar problemas básicas de la vida diaria relacionadas con los
familiares. miembros superiores; a los 6-9 meses, mayor
2. Fase subaguda: la fisioterapia va dirigida a recuperación de la marcha y del equilibrio; a
la adquisición de fuerza, aumentar el los 11 meses, lo hacen las actividades básicas
equilibrio (primero sentados y posterior- relacionadas con los miembros inferiores.
mente en la marcha), mejorar las transfe- La movilización temprana es fundamen-
rencias y aumentar la resistencia. Entre tal para prevenir complicaciones en el posto-
el 75 y el 85% de los pacientes son ca- peratorio inmediato (pues modifican el pro-
paces de caminar tras 6 meses de rehabi- nóstico de la recuperación), y la rehabilita-
litación. La terapia ocupacional ha de- ción ha de comenzar lo antes posible (reduce
mostrado, en estudios aleatorizados, que las estancias medias y aumenta la probabili-
reduce los déficits funcionales. Es impor- dad de volver al domicilio y la supervivencia
tante hacer especial hincapié en dos com- a los 6 meses).
plicaciones frecuentes, como son la depre- Indicadores de mayor éxito en la recupe-
sión después de un ictus y la malnutri- ración son: pacientes sin deterioro cognitivo
ción. La primera afecta al 30% de los previo, anciano joven independiente para las
supervivientes (especialmente si se afecta actividades del baño y transferencias, y la
el hemisferio derecho), se diagnostica a importante implicación familiar. Se comien-
las 2-3 semanas tras el ictus y su trata- za la rehabilitación en el primer día tras la
miento facilita los avances en la rehabili- intervención quirúrgica con contracción del
tación, por lo que el uso de antidepresivos cuádriceps. Puede comenzar la deambula-
y la psicoterapia se deben tener en cuenta. ción supervisada en paralelas (aquellos con
prótesis de cadera y previa autorización del Amputación de miembros 331

traumatólogo) en el segundo o tercer día inferiores
del postoperatorio, avanzando progresiva-
mente en el uso del andador o bastón, man- Los cambios en las técnicas quirúrgicas y
teniéndolo en la mano opuesta a la cadera en los procedimientos de revascularización
afectada. Se comenzará a salvar escaleras a han permitido la preservación de la rodilla, fac-
lo largo de la segunda semana (up with good, tor importante para la rehabilitación con próte-
down with bad). sis, ya que disminuye la energía necesaria para
la deambulación. La edad no debe ser un fac-
tor determinante a la hora de considerar la co-
Enfermedad de Parkinson locación de una prótesis en estos pacientes,
siendo los factores determinantes el estado mé-
El pico de incidencia de la enfermedad de dico, la motivación y las necesidades de movi-
Parkinson está entre los 60 y los 69 años, con lidad. Los ejercicios de entrenamiento poten-
40.000-50.000 nuevos casos al año. La terapia ciando la parte superior del cuerpo, el cuádri-
física (incluida la movilización activa y pasi- ceps y los extensores de la cadera deben co-
va) y caminar, combinada con la medicación, menzar lo antes posible, siendo las complica-
tiene mejores resultados que el tratamiento ciones más frecuentes con el ejercicio la con-
farmacológico exclusivamente, aunque esta tractura cervical y de los músculos que movili-
ganancia no se mantiene a lo largo del tiempo zan la cadera. El paciente debe comenzar a
al abandonar la rehabilitación. Las sesiones realizar de forma autónoma las transferencias
deben durar de 20 a 60 min, tres veces a la se- con o sin prótesis lo antes posible. Hasta un
mana, durante las primeras 8 semanas, apro- 25% de los amputados refiere que su salud es
vechando la fase «on» y la tarde suele ser el peor tras la amputación, hecho que está en re-
momento más apropiado. El tratamiento re- lación con mayor dependencia de las activida-
habilitador en la enfermedad de Parkinson des de la vida diaria. El número de pacientes
puede ser considerado como ejemplo de reque regresan a su domicilio después de la inter-
habilitación geriátrica preventiva (es muy im- vención quirúrgica varía entre un 20 y un 80%.
portante comenzar con la terapia en fases
tempranas de la enfermedad). Se pondrá espe-
CONCLUSIONES
cial énfasis en potenciar el entrenamiento so-

bre el equilibrio y la marcha, intentando lo-
grar pasos más amplios, y potenciando los 1. La rehabilitación es un proceso activo de
músculos extensores del cuello, el tórax y las cuidados dirigidos a recuperar la función
extremidades para evitar posturas flexoras tí- perdida, con el fin de que el paciente siga
picas de la enfermedad y las contracturas. viviendo de una forma independiente,
Contra la rigidez se emplean diversos méto- evitando en lo posible la institucionaliza-
dos de relajación, insistiendo en la moviliza- ción.
ción de los hombros que tienden a doler. 2. La valoración geriátrica integral es la for-
Debe adiestrarse al paciente en técnicas para ma más adecuada de aproximación diag-
girarse en la cama y levantarse de la silla. nóstica al paciente anciano con incapaci-
Para mejorar la marcha hay que mejorar el dad establecida potencialmente reversible,
golpe de tacón, la rotación del tronco, aumen- con el fin de elaborar un plan de trata-
tar la base de sustentación y aumentar el ba- miento global y seguimiento a largo plazo.
lanceo de los brazos. Se recomienda la realización de una valo-
Existen evidencias de la eficacia de la musi- ración geriátrica integral al inicio del pro-
coterapia a nivel motor y emocional en pacien- grama de tratamiento, durante el mismo
tes con enfermedad de Parkinson, especialmen- y en el momento del alta y el regreso al do-
te en la bradicinesia. micilio.
with acute hip fracture? Arch Intern Med. 1997;157:

332
Bibliografía 513-20.
Hoening H. Geriatric rehabilitation. En: Hazzard WR,
Baztán JJ, González M, Morales C, Vázquez E, Moron Blas JP, Halter JB, editores. Principles of geriatric
N, Forcano S, et al. Variables asociadas a la recupe- Medicine and Gerontology. Nueva York: McGraw-
ración funcional y la institucionalización al alta en Hill; 2003. p. 285-302.
ancianos ingresados en una unidad geriátrica de me- Husko TM, Karppi J, Avikainen V, Kautiainen H, Sul-
dia estancia. Rev Clin Esp. 2004;204:574-82. kava V. Randomised cliniccally controlled trial of
British Geriatric Society. NHS Medical Services for Ol- intensive geriatric rehabilitation in patients with hip
der People. Compendium Document A4; 1997. fracture: subgroup analysis of patients with demen-
Brummel-Smith K. Rehabilitation. En: Cassel CK, tia. Br Med J. 2000;321:1107-11.
Leipzig R, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE. Geria- Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, Zimerman SI, Fox
tric Medicine: An evidence-based approach. 4.ª ed. KM, Dolan M, et al. Recovery from hip fracture in
New York: Springer; 2003. p. 259-77. eight areas of function. J Gerontol Soc Sci. 2000;
Echevarría I. Atención sanitaria al anciano con incapa- M498-M507.
cidad establecida potencialmente reversible. En: Ro- Miralles R. Selección de pacientes en una unidad ge-
dríguez Mañas L, Solano Jaurrieta JJ, editores. Ba- riátrica de media estancia o convalecencia: factores
ses de la atención sanitaria al anciano. Madrid: pronósticos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2000;
SEMEG; 2001. p. 145-82. 35(Supl 6):38-46.
Evans RL, Haselkorn JK, Bishop DS, Hendricks RD. Ortega Montero E. Técnicas diagnósticas y evaluación
Characteristics of hospital patients receiving rehabi- en rehabilitación. En: Miranda Mayordomo JL, edi-
litation: an exploratory outcome comparison. Arch tor. Rehabilitación Médica. Madrid: Aula Médica;
Phys Med Rehabil. 1991;72:685-9. 2004. p. 19-27.
González Montalvo JI, Gutiérrez Rodríguez J, Alarcón Rondinelli DRD, Murphy Jr, Wilson DH, Miller CC.
Alarcón MT. Aplicación de la valoración geriátrica Predictors of functional outcome and resource utili-
para el correcto uso de niveles asistenciales en la zation in inpatient rehabilitation. Arch Physic Med
atención al anciano: propuesta de un diagrama obje- Rehabil. 1991;72:447-53.
tivo de toma de decisiones. Rev Esp Geriatr Geron- Pacchetti C, Mancini F, Aglieri R, Fundaro C. Active
tol. 1998;33:115-20. music therapy in Parkinson disease: an integrative
Gresham GE, Alexander D, Bishop DS, Giuliani C, method for motor and emotional rehabilitation.
Goldberg G, Holland A, et al. American Heart Asso- Psycosom Med. 2000;62:386-93.
ciation Prevention Conference. IV. Prevention and Valderrama E, Pérez del Molino J. Rehabilitación en el
Rehabilitation of Stroke. Stroke. 1997;28:1522-16. paciente anciano. Dificultades y consideraciones es-
Hanks RA, Lichtenberg PA. Physical, psychological peciales. Rehabilitación. 1994;28:179-86.
and social outcomes in geriatric rehabilitation pa- World Health Organization. International Classification
tients. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:783-92. of functioning. Disability and Health. CIDDL-2 Fi-
Hoening H, Rubinstein LV, Sloane R, Horner R, Kahn nal Draft 2001.Ginebra: Organización Mundial de
K. What is the role of timing in surgical and rehabi- la Salud; 2001. p. 16. Disponible en: http://www.
litative care of community-dwelling older persons worldhealth.org
Capítulo 28 333
333
TERAPIA OCUPACIONAL EN EL CUIDADO

DEL PACIENTE GERIÁTRICO
P. Durante Molina y B. Noya Arnaiz
PRINCIPIOS Y PRÁCTICA GENERAL Puesto que la ocupación es parte de la con-

DE LA TERAPIA OCUPACIONAL dición humana, las personas no pueden de-
sarrollarse plenamente como seres humanos
EN GERIATRÍA cuando están privados de ella. La disfunción
ocupacional reduce la calidad de vida, es ori-
La terapia ocupacional es una disciplina de
gen de sufrimiento, y la persona llega a perder
la salud cuyo objetivo primordial es hacer que
su sentido de competencia e incluso de identi-
el individuo lleve adelante su desarrollo perso-
dad. La disfunción ocupacional implica una
nal de manera saludable a la vez que mantiene
disfunción vital, ya que la continuidad y el sen-
una relación satisfactoria con su entorno. Di-
tido global de la vida se ven amenazadas.
cho en otras palabras, busca que la persona
Como la ocupación es un prerrequisito para
mantenga un grado de desempeño satisfactorio
la salud, la privación de la posibilidad de de-
de las ocupaciones de la vida diaria (autocuida-
sarrollar ocupaciones de forma satisfactoria
do, productivas y de ocio), lo cual se llega a
amenaza la salud mental y física de las perso-
conseguir de distintas manera, bien aminoran-
nas. Cuando la enfermedad, el trauma u otros
do o enlenteciendo la pérdida de habilidades y
factores alteran la participación en la ocupa-
capacidades, bien proporcionando un entorno
ción, la falta de capacidad funcional puede ori-
seguro, bien ayudando a la persona a que pue-
ginar una mayor patología.

da establecer objetivos realistas en su proceso
Para poder dar una explicación a las dinámi-
de recuperación, etc. El resultado deseado de
cas de la disfunción, los terapeutas ocupaciona-
la intervención es la capacitación del anciano
les han de evaluar y valorar los componentes
para que dé una respuesta apropiada a sus pro-
que están afectados, ya que la naturaleza de la
pias necesidades, con el fin de que su vida sea
disfunción ocupacional es multidimensional,
satisfactoria y productiva.
esto es, existen factores biológicos, psicológi-
cos, sociales, espirituales y ambientales que
interactúan de forma compleja.
Disfunción ocupacional
La disfunción ocupacional del individuo es El proceso de la terapia
el problema central que atiende la terapia ocu- ocupacional. Metodología
pacional. Los terapeutas nos ocupamos de para la intervención
cómo la enfermedad provoca un «fallo o difi-
cultad en el desarrollo de patrones saludables El objetivo fundamental de la terapia ocupa-
de ocupación». Desde este punto de vista, la cional, en cualquier dispositivo de atención al
disfunción ocupacional es específica de cada anciano, es atender las necesidades de cada
persona. usuario en materia de mejora de su salud y de-
sarrollo personal, sirviendo de apoyo a la per- identificar y priorizar sus necesidades y objeti-
334
sona para la consecución de dicha mejora. vos, y sea más factible ofrecer estrategias de
De acuerdo con nuestra experiencia, resul- abordaje eficaces.
ta muy difícil, a veces contraproducente, lle- La evaluación se realiza a través de entrevis-
var a cabo dicho apoyo si la persona no se im- tas, observación directa (de la persona a sí mis-
plica de forma activa en su plan individualiza- mo y a su medio y de los profesionales a la per-
do, lo cual quiere decir que es la persona y no sona y su medio), instrumentos de recogida de
otros quien planteará sus objetivos, tomará sus información, etc. Todas las posibilidades que
decisiones y diseñará su plan de «trabajo» (la el profesional considera que pueden ser útiles
estrategia, dentro del método, se ajusta a las para recoger la información deseada son ex-
situaciones de personas con una demencia en puestas a la persona (nombrar y explicar en
fase avanzada). qué consisten, para qué sirven, sus puntos fuer-
El método que denominamos «TNS» (del intes, sus desventajas, etc.) para que elija aque-
glés, The Nine Steps) facilita la consecución de llas que pueden encajar mejor y con las que se
los objetivos generales en todo proceso de puede encontrar más cómoda.
rehabilitación y prevención de la incapacidad y, Los datos se analizan entre persona y profe-
en definitiva, la consecución de los objetivos sionales con el fin de tener presente toda la in-
de la persona que acude al servicio de terapia formación. A continuación proceden a su in-
ocupacional. El método TNS conlleva seguir terpretación, que sirve para identificar necesi-
siempre los pasos especificados en la tabla 28-1. dades y encontrar las estrategias de interven-
Además, exige que se haya establecido previa- ción más eficaces de acuerdo con los objetivos
mente un procedimiento en el que se detallen vitales de la persona. Ésta deberá tener en
los «qué», «cuándo», «cómo» y «para qué» de cuenta las hipótesis planteadas por el profesio-
toda la intervención. nal y las que ella misma aporta.
En el primer paso, la recogida de datos, se Los objetivos concretos de trabajo, presenta-
ahonda y pregunta sobre lo que el usuario dos posteriormente en un documento de «eva-
acepta que indaguemos. Para ayudarle se le fa- luación, valoración y trabajo individualizado»,
cilita información sobre los aspectos que enten- son elegidos, establecidos y priorizados por la
demos, que podrían tener que ver con las de- persona. El papel de los profesionales en este
mandas que plantea y que podrían ayudar a punto será el de ayudar en las cuestiones técni-
abordar mejor las dificultades, pero la decisión cas (p. ej., que los objetivos no sean incompa-
de entrar en ello o no es suya. La información tibles entre sí, el desglose de los mismos para
es recogida siempre por la persona anciana y una mayor eficacia, etc.).
los profesionales para que ambos tengan más Las estrategias de intervención también son
datos sobre el funcionamiento del individuo, la elegidas por la persona entre las ofrecidas des-
persona tenga más posibilidades de detectar, de el servicio de terapia ocupacional, conside-
rando el recurso en el que se encuentra y el en-
torno comunitario. De forma periódica se re-
visan los resultados obtenidos en cada plan in-
Tabla 28-1. Pasos del método TNS dividualizado y se realizan los ajustes y modifi-
caciones pertinentes.
1. Recogida de datos
2. Análisis de datos
Todo lo descrito parte de un acuerdo esta-
3. Interpretación de la información blecido entre la persona y los profesionales que
4. Identificación de necesidades la atienden, claramente expresado con el fin de
5. Establecimiento de objetivos que ninguna de las dos partes pueda modificar
6. Planteamiento de estrategias sus términos sin contar con el otro.
7. Elección de estrategias Nuestro planteamiento de trabajo, desde el
8. Implementación del plan
método TNS, se basa en la premisa de enten-
9. Evaluación de resultados
der al otro como capaz de «decidir sobre»,
Capítulo 28. Terapia ocupacional en el cuidado del paciente geriátrico
«aportar a» y «dirigir su proceso». La propia cuenta en el centro desaparecen, y es aquí don-

335
metodología transmite al individuo la sensa- de el ingenio ha de agudizarse para obtener los
ción de capacidad y autonomía, devolviéndo- mejores resultados. La intervención está basa-
le resultados positivos a través de la relación te- da en los principios y pasos marcados por el
rapéutica. método TNS, con la elaboración final de un
Entendiendo que todos los planteamientos plan que tenga en cuenta las necesidades con-
de la atención terapéutica y de la rehabilitación cretas del individuo y los medios que desea
geriátrica se dirigen hacia que la persona pueda emplear para lograr sus objetivos.
desarrollar al máximo su capacidad y mantenga Las intervenciones en el domicilio se dirigi-
dicho nivel, entendemos que la vía es que la per- rán principalmente a prevenir caídas y acciden-
sona sea la principal artífice de su proceso vital, tes, y a adaptar el entorno para prevenir la inca-
también en las últimas etapas de su vida. pacidad funcional y la dependencia, así como
para reforzar su sentido de seguridad en su más
amplia acepción. En el sistema americano (Me-
TERAPIA OCUPACIONAL dicare) están claramente definidas las funciones
EN LOS DIFERENTES MEDIOS que tiene el terapeuta ocupacional en los cui-
ASISTENCIALES dados de salud domiliciaria (tabla 28-2), no su-
cede lo mismo en el sistema español, en el que
aún es rara esta práctica.
Comunidad Debido a la complejidad de las alteraciones
funcionales que conllevan enfermedades como,
Programas de prevención por ejemplo, un accidente cerebrovascular o la
Dirigidos a ancianos independientes, tienen enfermedad de Parkinson, la familia desempe-
como finalidad mantener en condiciones ópti- ña un papel vital en la facilitación del proceso.
mas el estado funcional el mayor tiempo posi- A los miembros de la familia se les debe dar la
ble. Estos programas se desarrollan prioritaria- oportunidad de demostrar su implicación en
mente en los hogares y clubes de ancianos, la rehabilitación del paciente, siempre con el
aunque tienen cabida en todos los niveles de consentimiento del anciano. Han de ser ins-
asistencia. truidos en la secuencia de las actividades moto-
La terapia ocupacional desempeña en este ras que ayudarán a la recuperación del brazo
caso un papel primordialmente «consultor» en pléjico o cómo proporcionar ayuda cuando la

materias como la eliminación de barreras ar- rigidez entorpece el realizar las actividades.
quitectónicas, el entrenamiento de la memoria, La posibilidad de proporcionar refuerzo o ayu-
la economía articular, etc. El terapeuta puede da les brinda también la oportunidad de man-
colaborar en estos programas desde los cen- tener un contacto físico y reforzar su relación
tros y hospitales de día, las unidades hospita- con el paciente. Por otra parte, las enseñanzas
larias o residencias del área o, en condiciones y guías que se proporcionan a los cuidadores
óptimas, desde los equipos de atención prima- durante el programa de rehabilitación ayuda-
ria de salud. rán a asegurar una actitud más positiva ante las
habilidades funcionales del anciano.
Dentro de los programas domiciliarios he-
Programas de asistencia domiciliaria mos de tener en cuenta los dedicados a enfer-
La práctica de la terapia ocupacional en el mos terminales. La terapia ocupacional puede
domicilio difiere en varios aspectos de la ejerci- proporcionar una inestimable ayuda a la hora
da en otros niveles o emplazamientos. Quizá de ofrecer el máximo grado de comodidad y
lo más importante sea que el terapeuta no se seguridad del entorno en el hogar tras el alta
encuentra en un espacio propio, sino que es el hospitalaria. Las áreas de asistencia incluirán:
invitado del anciano, con todo lo que ello con- educación de los cuidadores en las formas más
lleva. Por otra parte, los medios con los que se seguras de movilización y ayuda; proporcionar
336 Tabla 28-2. Papel de algunas profesiones en los cuidados de salud domiciliarios cubiertos
por Medicare en Estados Unidos
Profesión Servicios, tratamientos y modalidades que puede cubrir Medicare
Enfermería Observación y evaluación

Supervisión
Colocación y esterilización de un catéter
Enseñar a administrar los medicamentos
Cuidados de la piel
Fisioterapia Entrenamiento de la marcha

Ultrasonidos
Evaluar el grado de movilidad (Range Of Movement [ROM])
Ejercicios terapéuticos
Terapia ocupacional Cuidados continuados solamente con un plan abierto de tratamiento

Mejorar o restaurar las funciones deterioradas por la enfermedad o el traumatismo
Terapia restauradora
Enseñanza o selección de tareas de restauración de la función
Enseñanza o entrenamiento de las actividades de la vida diaria
Diseño, fabricación o fijación de dispositivos ortésicos
Entrenamiento y valoración vocacional
Trabajador social No se recogen
Tomada de Medicare Guide to Billing for HHA’s. Cruz Azul de Iowa.
el equipo adecuado, como un asiento elevado varios los miembros del equipo que participan
para el servicio, barras de apoyo, sistema adap- tanto en la valoración como en la planificación
tado de teléfono, etc., con el fin de lograr la de los cuidados y el alta. Dentro de este equi-
máxima independencia, acomodar el mobilia- po, el terapeuta ocupacional valorará específi-
rio para incrementar la seguridad, mejorar la camente la capacidad funcional para realizar
comodidad y eliminar barreras, facilitar el ac- las actividades de la vida diaria (componentes
ceso instalando ayudas apropiadas, facilitar la físicos, cognitivos, emocionales y sociales de la
silla de ruedas más adecuada en caso de necesi- funcionalidad) y la capacidad actual de adapta-
dad y promover la actividad y los contactos so- ción al medio.
ciales el mayor tiempo posible. Cuando la en- El propósito de la valoración inicial será es-
fermedad interrumpa la actividad y la persona tablecer la relación entre el terapeuta y el pa-
experimente una pérdida del sentido de la vida, ciente, identificar las áreas problemáticas bási-
la terapia ocupacional puede proporcionar cas, tener una idea sobre las necesidades y los
oportunidades de nuevas experiencias, ayudar deseos del anciano y la familia o los cuidado-
a la persona a adaptarse a los cambios en la eje- res, y determinar la necesidad de otras valora-
cución de las tareas y recuperar el equilibrio ciones más específicas y profundas. Durante el
mediante actividades llenas de significado. tratamiento se realizará una valoración conti-
nua de la situación del paciente según la evolu-
ción del proceso.
Unidades de hospitalización La valoración ante el alta depende de si el
terapeuta conoce de antemano el lugar al que
En el curso de la estancia del paciente en va a ser derivado el paciente. Si es así, se pue-
una unidad de hospitalización geriátrica son den valorar directamente las habilidades fun-
cionales específicas que el anciano necesitará Unidad geriátrica de agudos 337

para manejarse en dicho medio. Si el alta se Por lo general, el paciente es enviado a tera-
efectuará a la casa de un familiar, la valoración pia ocupacional mediante una hoja de pres-
deberá orientarse hacia la ayuda que la persona cripción en la que se refleja el diagnóstico base
va a necesitar. En caso de que el anciano seña- y las áreas problemáticas, requiriendo la valo-
le su preferencia por vivir solo, será prioritario ración del paciente y/o solicitando un trata-
hacer una valoración detallada de las activida- miento específico.
des de la vida diaria y la función cognitiva para Debido al escaso tiempo de que dispone el
determinar si puede llevar adelante una vida terapeuta ocupacional en la unidad geriátrica
independiente segura o si necesitará algún ser- de agudos, éste debe establecer lo antes posi-
vicio de apoyo domiciliario (p. ej., comida, la- ble los objetivos más importantes para el pa-
vandería, aseo personal, etc.). También que- ciente y su familia. Una vez identificada la ca-
darán determinados el equipo y las ayudas téc- pacidad de autocuidado, cognitiva y de adap-
nicas que precisará en el momento del alta, así tación del paciente, debe decidirse qué tipo de
como las indicaciones específicas para su uso. programa hay que iniciar, qué necesitará tras
El equipo recomendado con más frecuencia el alta, cómo podrá satisfacer la necesidad y
consiste en útiles para la seguridad y la inde- cómo se puede facilitar este proceso. Dado
pendencia en el aseo y el baño, así como peque el tratamiento ha de iniciarse lo antes po-
queños instrumentos y algunos consejos para sible, la planificación del alta ha de ir al uní-
la preparación de los alimentos, la comida, los sono con la valoración, siendo imposible se-
cuidados personales y las actividades de ocio. parar ambas en este nivel de atención, ya que
En cualquier caso hemos de tener en cuenta los una alimenta a la otra. La planificación del
siguientes aspectos: alta en una unidad geriátrica de agudos debe
incluir:
1. Si necesitará continuar un tratamiento re-
habilitador o si es suficiente recomendar 1. Educación e información sobre la enfer-
un programa para el hogar. medad.
2. Si necesita ayuda para la comida, activi- 2. Una lista de observaciones a la familia para
dades del hogar o actividades de la vida el cuidado y tratamiento del paciente.
diaria. 3. Recomendaciones para el uso de ayudas
3. Si es necesario entrenar al cuidador sobre técnicas.

cómo asistir al paciente y/o ayudarle a 4. Indicaciones para los servicios de atención
que conozca y comprenda sus capacida- donde es derivado el paciente.
des y limitaciones. 5. Visita domiciliaria, que incluirá una valo-
4. Si necesitará consejos o instrucciones es- ración de la accesibilidad y seguridad del
critas. entorno y un informe de los cambios re-
5. Si precisará ayudas técnicas, ya sean co- comendados.
mercializadas o de elaboración casera.
6. Si será necesario valorar la situación de la
casa para efectuar posibles adaptaciones.
Unidades de media y larga estancia
Aunque la rehabilitación del paciente debe
El establecimiento de un programa de se- iniciarse en los cuidados agudos, es en el ám-
guimiento sería el último peldaño dentro del bito de las unidades de media y larga estancia
proceso de hospitalización. El seguimiento re- donde va a tener más preponderancia. El pa-
quiere ponerse en contacto con todas las per- ciente anciano necesita tener conocimiento de
sonas y profesionales implicados antes de que los beneficios que puede aportarle el progra-
el paciente deje la unidad y el compromiso ma de rehabilitación, por lo que se le ha de
de todas las partes implicadas en llevarlo ade- proporcionar información relevante para que
lante. comprenda la relación entre sus problemas
funcionales y las técnicas de tratamiento uti- el grupo de terapia, aplicándolas a sus circuns-
338
lizadas, a la vez que necesita tener la sensa- tancias específicas, aumentando con ello su
ción de pertenencia al propio programa y al sentimiento de validez y utilidad.
equipo. Los programas de terapia ocupacio- En todo programa de tratamiento debemos
nal van a ser similares a los proporcionados incorporar, mediante distintas técnicas y mo-
en un hospital de día. delos, experiencias que faciliten el desarrollo y
la mejora de las siguientes áreas:
Hospitales y centros de día 1. Realización de las actividades de la vida

diaria.
Aunque diferentes por su ubicación, tipolo- 2. Poder y sentimiento de dominio y con-
gía de pacientes, equipos profesionales, objeti- trol.
vos, etc., hospitales de día y centros de día com- 3. Adaptación a los cambios, situaciones de
parten en gran medida los programas ofrecidos pérdida y dolor.
por la terapia ocupacional. Por ello, y para su 4. Comprensión de las situaciones de en-
mejor entendimiento, a lo largo de este apartado fermedad.
vamos a referirnos de forma indiferente a pro- 5. Manejo de la ansiedad.
gramas de atención o cuidados diurnos. 6. Mejora de la comunicación y de las rela-
Los cuidados diurnos son, desde su inicio, ciones con la familia y con otras perso-
uno de los más útiles recursos comunitarios nas significativas.
para el tratamiento de ancianos con incapaci- 7. Identificación y validación de los senti-
dad, quienes asisten al centro con un objetivo mientos.
rehabilitador (restaurador o de mantenimien- 8. Conocer los recursos comunitarios y la
to), en el caso del hospital de día, o para bene- forma de acceder a ellos.
ficiarse de las oportunidades de entretenimien- 9. Actividades de ocio, participación y di-
to, relación, estimulación física o cognitiva, versión.
cuidados o de descanso del cuidador en el caso 10. Incremento de la autoestima. El límite de
del centro de día. las actividades lo imponen únicamente el
Un programa de día típico engloba, entre interés del paciente y la imaginación del
otras, actividades de la vida diaria, terapias terapeuta (fig. 28-1).
cognitivas y psicológicas, actividad física y mo-
vilidad general, así como sesiones didácticas, Dentro de los programas de cuidados diur-
todas con un carácter grupal en general, ya que nos cabe destacar aquellos dirigidos a pacien-
la socialización es una parte importante del tes con demencia. De forma general, el trata-
plan de tratamiento. El papel del terapeuta miento se centrará en ayudar al paciente y a
ocupacional es ayudar a que la persona de- sus cuidadores a mantener el máximo grado
sarrolle su potencialidad como individuo, bien de comodidad y dignidad durante el curso de
potenciando habilidades o destrezas con una la enfermedad, maximizando la función y me-
meta determinada a través de la planificación, jorando la calidad de vida dentro de las capa-
participación y valoración de las ocupaciones, cidades funcionales del paciente en cada mo-
bien ayudando a la persona a la reorientación mento.
de objetivos, etc. Las sesiones de actividad fí-
sica ayudarán a mejorar la movilidad articular,
la fuerza muscular y la resistencia general. Instituciones residenciales
Para los individuos con dificultades específicas
se debe llevar a cabo un entrenamiento indivi-
El terapeuta ocupacional consultor
dual en las actividades de la vida diaria. El te-
rapeuta podrá ayudar asimismo a los pacientes El terapeuta ocupacional puede dejar su
a generalizar las destrezas aprendidas durante papel de atención directa al paciente, abor-
339
Grupos específicos y tratamientos
individuales
Programa Grupos
de rehabilitación de autoayuda
Seguridad en la calle, AVD

Terapias
transporte público, Valoración
cognitivas
compras, etc. y tratamiento
Problemas físicos
Estimulación Actividades Problemas psíquicos
intelectual de ocio Medicación
Programa general Movilidad
de terapia ocupacional 24 h Autocuidados
en un hospital de día Pérdida sensorial
Movilidad Lenguaje
Socialización Dieta
general
Otros
Música Salidas
Manualidades
Relajación Excursiones
Grupos Grupos
de reminiscencia de apoyo familiar
Grupos
generales
Figura 28-1. Ejemplo de programa general de terapia ocupacional en un hospital de día.
dando, desde fuera incluso de la institución, Programas de activación

las necesidades conjuntas tanto del centro
como de los ancianos residentes. Entre las di- El programa de activación es un servicio
versas funciones que puede desarrollar un te- ofrecido a los individuos que no pueden
rapeuta ocupacional consultor cabe señalar mantener un modelo satisfactorio de activi-
las siguientes: proporcionar consejo en la pla- dad de forma independiente, con el fin de
nificación de los cuidados a largo plazo, pro- motivarles y proporcionarles la oportunidad
moción y coordinación de los programas de de desarrollar y acrecentar sus intereses.
activación, valoración del entorno y sugeren- Puede desarrollarse en un centro de día, en
cias para su modificación, consejo para el di- residencias o en hogares o clubes de ancia-
seño y compra de equipo adaptado, interpre- nos. Muchas veces se confunde terapia ocu-
tación de las normas técnicas, etc. pacional con programa de activación, cuan-
do en realidad este último es tan sólo una 8. Crear oportunidades para que pueda de-
340
parte de la primera. sarrollar y acrecentar sus intereses.
Un programa de activación eficaz promue-
ve actividades dentro del esquema trabajo- Los puntos clave de un programa de activa-
ocio-descanso, respondiendo a las necesida- ción, que facilitará la motivación y la autoini-
des y los deseos de los participantes y fomen- ciación (acciones voluntarias), quedan recogi-
tando los roles sociales; actividades llenas de das en la tabla 28-3.
sentido, que vayan más allá de «ocupar el
tiempo», como se pretende en algunas oca-
Programas de cuidados continuados
siones. Para que el programa sea realmente
válido y productivo no basta con que haya El terapeuta ocupacional ha de ofrecer un
una persona que promueva y lleve adelante programa equilibrado, en el que, además de
las actividades, sino que es necesario impli- combinar actividades sociales, intelectuales,
car a los participantes en cada una de las fases domésticas, físicas y personales, se trabaje de
del proceso de planificación, desarrollo y va- forma individual sobre el déficit funcional que
loración, fases en las que estarán inmersos los presente el paciente.
participantes. De cualquier forma, se va a reproducir el
Los objetivos de los programas de activa- modelo TNS ya descrito, con una connota-
ción se resumen en los siguientes: ción particular e importante, y es que, dadas
las características particulares de los ancianos
1. Promover la participación activa y volun- dependientes institucionalizados, la naturale-
taria. za repetitiva de los tratamientos y el grado de
2. Despertar el interés hacia las acciones. compromiso requerido al personal cuidador,
3. Sacar a la luz las habilidades y destrezas, y en ocasiones resulta difícil mantener un alto
facilitar que sea consciente de ellas. grado de entusiasmo, tanto entre los residentes
4. Estimular la confianza en sí mismo. como entre el propio personal. Varios autores
5. Promover la libre expresión, tanto en las señalan que en los casos de pérdida de motiva-
acciones como en las verbalizaciones. ción de los pacientes las técnicas de reminis-
6. Estimular los contactos con el entorno (fí- cencia y repaso de la vida, incorporadas a las
sico, psicosocial y cultural). sesiones diarias de tratamiento, ayudan a in-
7. Promover la utilización de actividades crementar la autoestima a la vez que tienen
adecuadas para cada individuo, y que és- una influencia positiva en la recuperación del
tas sean estimulantes y de su interés. anciano.
Tabla 28-3. Puntos clave para el logro de objetivos en un programa de activación
1. Atender al individuo para que identifique y alcance sus propios objetivos

2. Crear un contexto en el que se permita la elección personal del individuo
3. Involucrar al individuo en todo el proceso del programa
4. Dar a entender nuestro papel no directivo a través de lo que decimos y de lo que hacemos
5. Mostrar congruencia entre lo que decimos y hacemos
6. Ofrecer actividades interesantes y estimulantes para el individuo
7. Utilizar actividades significativas, que fomenten los roles sociales importantes y valorados por el individuo y
que vayan más allá de ocupar el tiempo
8. Las actividades variarán en función de si se realizan con carácter lúdico, productivo o de autocuidado
9. Promover los programas de activación en grupo
10. Llegar a todos los participantes (cada uno tomará lo que desee del programa)
11. Atender a lo que plantean los participantes y no mediatizarlo por objetivos propios del profesional
TERAPIA OCUPACIONAL que influirá sobre su capacidad de aprendizaje,

341
EN ENFERMEDADES obstaculizando el proceso de recuperación.
La presencia de un diagnóstico múltiple in-
DE ELEVADA PREVALENCIA fluirá sobre la elección del tratamiento por el
EN EL ANCIANO terapeuta. Desde el primer momento habrá
que prestar una atención especial al tratamien-
Procesos neurológicos to postural, intentando, a través de los cuida-
dores y del propio paciente, que se mantenga
Los dos procesos neurológicos más impor- constantemente la posición adecuada, ayudan-
tantes y significativos en cuanto a las alterado con ello a prevenir deformidades, evitar que
ciones funcionales que comportan son el acci- aparezcan patrones anormales de movimiento,
dente cerebrovascular y la enfermedad de Par- contracturas y dolores musculares y, en defini-
kinson. Aunque en los párrafos anteriores se tiva, que la rehabilitación total del paciente sea
han expuesto algunos principios generales del mucho mejor y más rápida.
tratamiento y los cuidados de estos pacientes, Entre las dificultades más frecuentes que
vamos a señalar a continuación algunos de sus puede presentar una persona que ha experi-
aspectos específicos de la terapia ocupacional. mentado un accidente cerebrovascular al llevar
a cabo las actividades cabe destacar:
Accidente cerebrovascular 1. Realizar tareas que requieran mantener

un buen equilibrio en sedestación (p. ej.,
Durante la fase aguda la hemiplejía es la comer, ponerse la ropa de la mitad supe-
expresión habitual de este complejo cuadro rior, calzarse, etc.) y de equilibrio en bi-
invalidante. El tratamiento se instaurará de pedestación (p. ej., subirse la ropa de la
forma muy temprana tanto para evitar las te- mitad inferior).
mibles complicaciones (v. caps. 42 y 54) que 2. Realizar tareas en que deba trasladarse
la inmovilización puede ocasionar, como de un lugar a otro, como caminar hasta
para iniciar el proceso de recuperación. El ob- el armario o desplazarse por la cocina
jetivo inicial es limitar el período de encama- transportando un plato.
miento y conseguir una pronta bipedestación 3. Alcanzar, coger, manipular objetos que
para, sin solución de continuidad, lograr una requieren utilizar las dos manos.
marcha independiente con la ayuda de basto- 4. Ejecutar aquellas tareas unimanuales
nes o andador. Las ayudas ortopédicas y lo- que requieran habilidad (p. ej., afeitarse
gofoniátricas pueden ser imprescindibles en con cuchilla) en caso de afectación del
muchas ocasiones. hemicuerpo dominante.
La intensidad y la duración de las deficien- 5. Deglutir alimentos.
cias motoras resultantes del accidente cerebro- 6. Relacionar las partes del propio cuerpo
vascular varían. Además, la mejoría de la fun- con la actividad (p. ej., el cepillo de dien-
ción motora puede verse afectada por las con- tes con los dientes o la manga del jersey
diciones preexistentes y por los componentes con el brazo correspondiente).
emocionales. Cuando valoramos al anciano 7. Recordar los pasos de la tarea.
que ha experimentado un accidente cerebro- 8. Resolver problemas que surjan en la rea-
vascular y formulamos el tratamiento debemos lización de la tarea.
tener en cuenta las posibles entidades concu- 9. Identificar los objetos necesarios para la
rrentes que afectan los sistemas cardiovascula- realización de la tarea.
res y musculoesquelético. También es impor- 10. Completar la actividad.
tante recordar que el paciente puede experi- 11. Desinterés por la actividad.
mentar cambios a nivel cognitivo, conductual 12. Dolor durante la realización de la acti-
y afectivo tras el accidente cerebrovascular, lo vidad.
Todos estos puntos serán abordados y trata- sidades de una persona que viva sola serán dife-
342
dos mediante diferentes técnicas, ya sea de en- rentes a aquellas que viven con un familiar que
trenamiento de los potenciales, ya sea mediante los cuida o apoya. Como en todos los casos,
adaptación del entorno. En la tabla 28-4 se reco- puede haber diversas soluciones para un mismo
gen algunas adaptaciones y ayudas técnicas que problema. El terapeuta asesorará desde su ex-
resultan útiles en el trabajo con personas que periencia, pero serán el paciente y su familia
han tenido un accidente cerebrovascular. quienes tendrán la última palabra sobre cuál es
la solución más adecuada para ellos.
Aunque es importante que el paciente lleve
Enfermedad de Parkinson
una vida lo más completa e independiente posi-
La principal función del terapeuta ocupacio- ble, será fundamental mantener su autonomía
nal en el tratamiento de la persona con enferme- en todo momento. La vida debe reorganizarse
dad de Parkinson consiste en realizar una code tal manera que puedan continuarse la mayor
rrecta y exhaustiva valoración de los problemas cantidad posible de aficiones, intereses y activi-
prácticos que la persona y sus familiares presen- dades anteriores según los deseos del paciente.
tan en la vida cotidiana y sugerir o ayudar a la Con frecuencia, será necesario enlentecer el rit-
persona a que descubra la mejor forma de supe- mo de vida. Es importante que todos se ajusten
rarlos. Para ello el terapeuta ha de tomar en con- o asuman este nuevo ritmo. Las ayudas técni-
sideración todos los aspectos relacionados con cas, las orientaciones y el entrenamiento se faci-
el tipo de actividad que realiza la persona, la for- litan como medio para alcanzar ese fin.
ma de llevarlas a cabo, el entorno en el que las Para aumentar la función motora y preparar
realiza, y también las circunstancias sociales en al paciente para las actividades se utilizan técni-
las que se desenvuelve. Es evidente que las nece- cas de facilitación neuromuscular propioceptiva.
Tabla 28-4. Adaptaciones y ayudas técnicas en el trabajo con personas con hemiplejía
Higiene Vestido
Cepillo de mango largo Ropa con cierres elásticos y velcro
Cepillos que se fijan con ventosas para la limpieza Zapatos sin cordones
de uñas y de prótesis dentales Calzador largo
Tabla de bañera Abotonador
Silla de ducha Calzador de medias o calcetines
Dispensadores de jabón de pared Gancho para vestirse o desvestirse
Barras para la bañera/ducha Pinza de largo alcance
Antideslizante para el suelo
Alimentación
Movilidad funcional Cubiertos adaptados
Adaptar la altura de la cama, silla e inodoro Platos con borde suplementario
Barras para inodoro, cama, etc. Vasos o tazas adaptados
Tabla de transferencias Tapete antideslizante
Plato giratorio para transferencias Tareas de hogar
Grúa Adaptaciones para fijar y abrir envases
Bastones Tablas de fijación para manipular alimentos y objetos
Trípode Cuchillos adaptados
Silla de ruedas adaptada Estabilizadores de cazuelas, sartenes, mientras están en el
fuego
Actividades de ocio Asiento estable y de altura adaptable a la superficie de
Juegos adaptados (aumento de tamaño) trabajo
Fijadores para utensilios Carrito para transportar alimentos y objetos
Soportes para cartas, fichas, etc.
En este caso, el objetivo inicial de tratamiento Por otra parte, hemos de recordar que las
343
debe centrarse en las funciones vitales que pue- enfermedades neurológicas degenerativas y los
den estar alteradas; por ejemplo, la rigidez y la accidentes cerebrovasculares son procesos que
bradicinesia, que afectan a los músculos de la causan en muchas ocasiones disfunciones ora-
respiración. Estas técnicas facilitadoras inciden les motoras en el anciano. Diversas actuacio-
sobre la resistencia mejorando la respiración y nes en el tratamiento de terapia ocupacional
reduciendo la rigidez. En cualquier caso, no hay pueden utilizarse para facilitar la respuesta mo-
que olvidar que la enfermedad de Parkinson tora normal. Estas técnicas se ofrecen de ma-
afecta a los movimientos automáticos y que, nera esquemática en la tabla 28-5.
como compensación, hay que concentrarse en
las actividades que causen dificultades y desarro-
llar técnicas que ayuden a superarla. Además, la Procesos cardiopulmonares
mayoría de los pacientes están afectados por una
postura deficiente, lo cual puede influir sobre su Muchos son los factores que influyen sobre
rendimiento en el resto de las actividades. la tolerancia o la incapacidad física del anciano
Algunos autores señalan que los programas para desarrollar una actividad. La combina-
grupales de terapia ocupacional dirigidos a los ción de los cambios cardiológicos y pulmona-
aspectos biopsicosociales de la enfermedad de res relacionados con la edad con la patología a
Parkinson mejoran el bienestar psicológico del este nivel y los efectos del inmovilismo asocia-
paciente, disminuyen la bradicinesia y facilitan do al encamamiento, producen una reducción
modificaciones de conducta positivas. significativa de la resistencia y fortaleza del an-
Tabla 28-5. Técnicas de tratamiento de los déficits motores orales
Déficit Técnicas de tratamiento
Disminución del cierre de los labios Enfriamiento de los músculos orbiculares

Técnicas de FNP
Ejercicios de los labios
Higiene de la cara para la estimulación de la zona
Disminución de los movimientos linguales Técnicas de FNP

Higiene de la boca para estimulación zonal
Actividades y ejercicios linguales
Disminución de la coordinación lingual Colocar la comida sobre la lengua para facilitar el movimiento
Disminución de la función mandibular Técnicas de FNP para cabeza y cuello

Ejercicios mandibulares
Reducción o abolición del reflejo de deglución Estimulación térmica
Disminución del peristaltismo faríngeo Alternar comidas sólidas y líquidas

Permitir 2-3 degluciones para tragar bien
Disminución de la aducción laríngea Facilitar la contracción mediante la posición de sustentación

del peso
Técnicas de FNP para la cabeza y el cuello
Entrenar al paciente en la deglución superglótica
FNP, facilitación neuromuscular propioceptiva.

ciano, y pueden dificultar la realización de ac- 3. Si es posible, la actividad se efectuará en

344
tividades cotidianas. sedestación.
Es quizá la educación del paciente el punto 4. Los movimientos impulsivos y vigorosos
principal de cualquier programa de terapia se transformarán en estudiados, lentos y
ocupacional, cuyo objetivo general será que armónicos.
sea consciente de cómo mejorar su capacidad 5. Se evitarán los movimientos que produz-
funcional en relación con los problemas aso- can disnea.
ciados a la enfermedad, ayudándole a vivir el 6. Los movimientos serán fluidos y suaves.
estilo de vida que él elija dentro de sus posibi- 7. Se alternarán actividades «pesadas» con
lidades (tabla 28-6). El programa cardiopulmo- actividades «ligeras».
nar ha de ser individualizado, graduando la 8. Los períodos de actividad equilibrada se
tolerancia a la actividad. Su eficacia quedará combinarán con períodos de descanso.
demostrada mediante incrementos graduales
de la misma.
Cuando se formula un plan de tratamiento Procesos osteoarticulares
para mejorar la resistencia de ancianos con pro-
blemas pulmonares, será necesario mantener
Cirugía de cadera
una comunicación adicional con enfermería
con el fin de observar el uso de oxigenoterapia En geriatría, la cirugía ortopédica de cadera
durante las actividades físicas. El anciano con se realiza en dos supuestos fundamentales: las
enfermedad pulmonar obstructiva crónica fracturas y la osteoartrosis grave. Varios facto-
(EPOC) precisará, además, un entrenamiento res pueden contribuir a que la recuperación sea
en la respiración diafragmática y de la conten- más lenta y la movilidad alcanzada menor que
ción labial durante las actividades de la vida dia- la deseada: el síndrome poscaída, en el caso
ria, así como en las actividades de resistencia. de las fracturas; las pérdidas sensoriales, de
Las reglas fundamentales para la simplifica- equilibrio y coordinación frecuentemente aso-
ción de las actividades son: ciadas, y la existencia de barreras arquitectóni-
cas. Aunque la inmediatez de la intervención
1. Las áreas de trabajo donde se realice la ac- postoperatoria es esencial para la consecución
tividad deben estar organizadas. de unos resultados óptimos, es a medio y lar-
2. Se adaptarán los planes de trabajo y se go plazo donde más incidencia van a tener los
procurará que los objetos estén al alcance programas de rehabilitación de terapia ocupa-
del paciente. cional.
Tabla 28-6. Contenidos de un programa de terapia ocupacional para pacientes con patología
cardiorrespiratoria
• Proporcionar información básica sobre el sistema cardiorrespiratorio y cómo lo mejoran las actividades tera-
péuticas
• Ayudar a distinguir entre las respuestas anormales y normales del sistema cardiorrespiratorio ante las actividades
• Entrenamiento para la incorporación de técnicas de simplificación de trabajo y ahorro de energía en las activi-
dades de la vida diaria
• Demostración y análisis de la mecánica corporal y descripción de sus efectos sobre la función cardiorrespiratoria
• Ayudar a reconocer el inicio de la ansiedad y cómo llevar a cabo la relajación
• Descripción y detección de los elementos ambientales irritantes y su efecto adverso sobre el sistema cardio-
rrespiratorio
• Ayudar a entender y conocer cómo las adaptaciones ambientales pueden mejorar la eficacia del espacio y re-
ducir con ello la energía requerida para desarrollar una tarea
En la fase inicial del tratamiento, ante la in- continua modificación y adaptación de las ta-
345
seguridad postural, es necesario realizar el entre- reas de la vida diaria y del entorno físico y so-
namiento en las transferencias y actividades de cial en que se desempeñan dichas tareas, en
la vida diaria de forma que se proporcione segu- función de los problemas que se presentan en
ridad y comodidad al paciente. También se con- cada momento concreto. Conociendo el esta-
sidera imprescindible que el paciente mantenga dio, o quizá mejor dicho la situación del des-
una correcta posición tanto en la cama como en orden, el terapeuta ocupacional puede estable-
sedestación, con el fin de evitar posibles luxa- cer con el cuidador el plan de atención. Ante la
ciones, restricciones articulares y dolor. Las acti- gran diversidad de situaciones posibles, la se-
vidades de la vida diaria claramente relaciona- lección de la intervención más apropiada debe
das con la movilidad son el centro del tratamien- basarse en la respuesta a cuatro preguntas fun-
to. Según va progresando en el entrenamiento damentales que corresponderían, de forma re-
de la marcha con la fisioterapia, trabajaremos sumida, al «qué», «cómo», «quién» y «cuándo».
por nuestra parte en el equilibrio ortostático, en La respuesta a estas preguntas viene dada
la tolerancia a las actividades, y en la correcta por los procesos de valoración inicial y conti-
utilización de las ayudas técnicas necesarias. nuada. Para comprender la disfunción del
paciente deben evaluarse todas las áreas fun-
cionales. Además, tener una buena visión del
Enfermedades articulares
estado funcional puede ayudar a explicar con-
Están indicados programas de educación ductas aparentemente inexplicables, facilitan-
del paciente relacionados con la economía arti- do el abordaje de la situación. El funciona-
cular, especialmente en fases iniciales de la en- miento puede medirse en relación con los nive-
fermedad, y los programas de rehabilitación, les cognitivos de Allen mediante pruebas como
colocación de férulas, ayudas técnicas y adap- el Allen Cognitive Level (ACL), una herra-
tación del hogar en fases más avanzadas, con mienta diseñada para ser administrada tras la
el fin de minimizar las alteraciones funcionales entrevista inicial (la puntuación sirve como
y mantener la máxima autonomía posible. guía para trazar los objetivos del tratamiento
factibles en el presente y programar evaluacio-
nes más específicas), o el Test de Ejecución
Demencia Cognitiva (CPT), compuesto por seis tareas de
la vida diaria. De acuerdo al proceso de la tera-

El terapeuta ocupacional ha de comenzar su pia ocupacional, y en orden a conceptualizar
intervención en el momento en que se detecta la unas bases para el tratamiento, el terapeuta de-
presencia de deterioro cognitivo. Todas las pér- berá identificar las capacidades y limitaciones
didas acaecidas en la demencia tienen su demos- cognitivas que presenta el paciente (funciones
tración conductual a la hora de realizar tareas de preservadas y funciones deficitarias) para ex-
la vida cotidiana, resolver problemas o interac- plicar las dificultades para realizar sus activida-
tuar con otras personas. Las diversas dificultades des ocupacionales. También habrá de identifi-
no siempre están presentes en todos los pacien- car factores ambientales relacionados.
tes y son variables a lo largo de la evolución de la En los estadios iniciales, la valoración se di-
enfermedad. Así las cosas, los problemas deben rige hacia aquellas tareas en las que se percibe
ser identificados con el fin de establecer estrate- antes el declive, tales como el trabajo (tareas
gias de intervención realmente efectivas. productivas), el mantenimiento del hogar, con-
La terapia ocupacional se centra en la po- ducir y la seguridad. Según progresa la enfer-
tenciación de las capacidades o destrezas de las medad, la atención se orientará hacia las des-
personas con demencia. Dado que se suele tra- trezas de ocio o recreo, la movilidad funcional,
tar de un proceso crónico e irreversible que la comunicación funcional y el autocuidado.
ocasiona una pérdida progresiva de la capaci- La valoración tendrá en consideración la ca-
dad cognitiva y funcional, es necesaria una pacidad de la persona para iniciar, mantener y
completar las tareas. Ha de proporcionar una El manejo considera la necesidad de adaptarse

346
descripción de las tareas que la persona puede a los cambios en el nivel de funcionamiento,
hacer de forma independiente, fácil y segura, mientras que el mantenimiento, la de la existen-
de las que se completan de manera indepen- cia de un programa dentro de un nivel estable
diente pero con dificultad, y de aquellas en de función. El manejo investiga o indaga sobre
que necesita asistencia, esto es, estimulación, el cambio en la capacidad funcional, y el man-
supervisión, ayudas verbales, visuales o tácti- tenimiento el trabajo dentro de la capacidad ac-
les, modelado, guía física y ayuda física. Dado tual de funcionamiento. El cambio en la capaci-
que la ejecución o el desempeño de la tarea dad de funcionamiento debe ser interpretado
requiere el uso de objetos, equipo y espacio, por el terapeuta en términos de actividad y se-
una evaluación de los factores ambientales guridad. Las interpretaciones deben ser explíci-
que faciliten y dificulten la funcionalidad y la tas, simples y significativas para los cuidadores.
seguridad son un componente crítico de la va- El tratamiento o intervención se completa esta-
loración. bleciendo un programa de mantenimiento.
El método fundamental de recolección de Dado que la intervención conlleva el entre-
datos utilizados en terapia ocupacional es la namiento del cuidador, responsable de la asis-
observación, aplicable tanto en el espacio «na- tencia diaria, es importante tener una clara
tural» como en el clínico. Métodos como los imagen no sólo del patrón del déficit y de la
autoinformes y las pruebas estandarizadas tie- historia de los intereses y las actividades reali-
nen una aplicabilidad limitada dado que las zadas por el enfermo («guión o historia de
personas con deficiencias cognitivas a menu- vida»), sino también de las expectativas, destre-
do son incapaces de aportar información fia- zas y habilidades personales de los cuidado-
ble o de cooperar en las pruebas. Las observa- res, pues no siempre son las mismas. El tera-
ciones hechas pueden ser utilizadas para co- peuta ocupacional ha de considerar estas varia-
rroborar los informes de la familia y de otros bles a la hora enseñarle y entrenarle con flexi-
cuidadores, los cuales pueden no ser fiables bilidad en las distintas técnicas.
debido a factores como no observar la ejecu- Una vez identificado el nivel cognitivo y se-
ción actual de la tarea, la sobreprotección o ñalados los problemas en el quehacer diario, se
cierta reticencia a admitir la extensión de la modifican las actividades problemáticas de
disfunción. acuerdo a la capacidad del paciente de proce-
Además de servir como guía para seleccio- sar la información requerida (nivel cognitivo)
nar la modalidad o estrategia de intervención para tal ejecución. ¿Cómo predecir la calidad
apropiada, los datos de la valoración pueden de la ejecución para recomendar actividades
ser utilizados para facilitar o apoyar las decisio- realistas?, ¿cómo recoger las fluctuaciones en el
nes sobre el nivel de cuidados, emplazamiento nivel de función? La utilización de actividades
y apoyos. El perfil de las capacidades y disca- manuales proporciona al terapeuta ocupacio-
pacidades proporciona unas bases para deter- nal, mediante el análisis de los componentes
minar la posibilidad o lo factible de una vida cognitivos de dichas actividades, información
independiente, la necesidad de servicios de sobre la capacidad actual de procesar nueva in-
apoyo en el hogar o si están indicados los cui- formación. Con ello podemos ofrecer desafíos
dados residenciales. óptimos ajustando las demandas de la activi-
La intervención se diseñará para maximizar dad a la capacidad de funcionamiento del indi-
la función de la persona con demencia y mini- viduo, dado que un desafío adecuado hace sen-
mizar la sobrecarga que experimenta el cuida- tir al individuo confortable, y le proporciona
dor. El abordaje, pues, debe ser una estrategia un sentido de bienestar y de dominio o control.
de manejo adaptativo a lo largo de toda la evo- Según progresa la demencia y la ejecución o
lución de la enfermedad. Por tanto, los servi- el desempeño se vuelve más difícil, el terapeuta
cios de terapia ocupacional se articulan sobre ocupacional simplifica las demandas de las ta-
dos elementos clave: manejo y mantenimiento. reas cotidianas. Cada tarea se analiza en térmi-
nos de sus componentes, y cada parte entonces nes vitales básicas: manejo de la alimentación
347
se evalúa en términos de la capacidad de la per- y de la disfagia; posicionamiento correcto de la
sona para continuar ejecutándolos. Por ejem- cabeza, el torso y las extremidades, y mante-
plo, si el terapeuta ocupacional determina que la niendo la movilidad articular son ejemplos de
persona no come porque no puede manejar los los objetivos de la terapia ocupacional para es-
utensilios, pudiera recomendar comer con los tas personas.
dedos. Aun cuando la persona no puede com- En conclusión, la terapia ocupacional tiene
pletar todos los pasos de la tarea, no está priva- una contribución crítica al cuidado de las perso-
da de utilizar las habilidades que conserva. En el nas en todos los estadios de demencia. El tipo
tratamiento de individuos con discapacidad específico de intervención de terapia ocupacio-
cognitiva en grupos, el análisis de la tarea pue- nal depende del estadio de la enfermedad y de
de combinarse con una estrategia o abordaje en la manera en que las deficiencias cognitivas se
cadena (cada miembro del grupo puede comple- manifiestan en las actividades de la vida diaria
tar sólo un paso de la tareas, mientras que el y las necesidades de la familia o la unidad so-
grupo como un todo acomete la tarea total). cial. No obstante, hay una serie de puntos clave
Cuando la capacidad está gravemente afecta- que no hay que olvidar. Es necesario proporcio-
da y la persona ya no puede completar las ta- nar actividades relevantes y realistas para obte-
reas, los cuidadores tienden a hacer todo por ner resultados funcionales; el desafío óptimo es
ellos. Como resultado, la persona corre el ries- aquel que ajusta las demandas de la actividad a
go de volverse sedentario, inactivo, desesperan- la capacidad funcional del paciente en ese mo-
zado y deprimido. En ese momento el papel del mento; la seguridad al hacer actividades rele-
terapeuta ocupacional está orientado a educar a vantes durante más tiempo se incrementa me-
los cuidadores a estructurar el entorno mante- diante compensaciones del entorno, que redu-
niendo la funcionalidad óptima. Continuar par- cen el handicap social; la asistencia física y cog-
ticipando en las actividades cotidianas tiene una nitiva necesaria debe señalarse de manera sim-
influencia de orientación en la realidad sobre la ple y específica, con advertencias explícitas de
conducta de las personas. Las actividades de lo que puede ocurrir; y el terapeuta ocupacional
ocio, tales como el ejercicio, los juegos y las ma- es responsable de conseguir respuestas funcio-
nualidades pueden usarse para mantener la monales realistas y relevantes.
vilidad articular, la fuerza muscular, el estado de
alerta y las destrezas sociales. La sintomatología

como el vagabundeo pueden a menudo ser redi- Depresión
rigidas en actividades significativas, como un
programa de ejercicio o transportar objetos. La intervención desde terapia ocupacional
También sugerir alternativas frente a las conten- deberá contemplar los elementos afectados ha-
ciones físicas y químicas que en ocasiones se cia el entorno del individuo y hacia la interac-
emplean y enmascaran el problema de base cau- ción que se da entre el individuo y su entorno.
sante de conductas desadaptadas (agitación, Un punto donde será crucial intervenir y pres-
agresividad, etc.) originadas por una estimula- tar atención de manera constante es el de la
ción inadecuada del entorno o el malestar de la manera en la que el individuo capta e interpre-
persona. ta la información que recibe de su entorno y
La alteración del juicio y de la planificación de su hacer, dado que en este punto es muy
motriz de las extremidades que acompaña a la probable que existan distorsiones.
demencia incrementa el riesgo de accidentes. Nuestra intervención deberá dirigirse hacia:
Los terapeutas ocupacionales desempeñan un
papel crítico en promover la seguridad median- 1. Crear un contexto estimulante y que dé
te la corrección de posibles eventos azarosos. cabida al desempeño ocupacional compe-
En el estadio final de la enfermedad, la te- tente del individuo. Esto supone que sa-
rapia ocupacional se concentra en las funcio- que a la luz las destrezas del individuo y
que haga posible la constatación de las 10. Intervenir sobre el entorno (físico, social
348
mismas por el propio sujeto. Todo ello im- y cultural) del individuo para que facilite
plica la transmisión de la actitud (por par- el desempeño ocupacional competente y
te del profesional y de otras personas del la calidad de vida.
entorno del individuo), y el tipo de activi-
dad (que garantice el éxito y la constata- Todo ello se podrá llevar a cabo desde la in-
ción del mismo). tervención directa del profesional, desde la in-
2. Dar siempre oportunidad y promover la fluencia del entorno y a través de la actividad.
toma de control del propio individuo sobre Debido a la interrelación que existe entre el
la situación. Esto supone brindar ayuda sentir y el hacer, desde la actividad se puede in-
para que sea el sujeto el que pueda reajustar fluir en el estado de ánimo del individuo que
su actitud ante las situaciones. Las conver- la realiza. De esta manera podrá ser utilizada
saciones con el individuo sobre el plan de (ya sea por el profesional y otras personas del
intervención, la identificación de objetivos y entorno, ya por el individuo afectado) para:
el análisis de resultados, entre otras cosas,
ayudan mucho para potenciar el locus de 1. Desviar o reorientar su atención y así de-
control interno y, sobre todo, para adecuar jar de lado los pensamientos negativos por
y objetivar (cuando se den) las actitudes ne- un rato.
gativas, rígidas y desadaptadas. 2. Aportarle un disfrute que sirva como pri-
3. Dar a la persona información sobre su mer paso para vivenciar los eventos de
desempeño y sobre su evolución. Poten- una manera más positiva, y también como
ciar la constatación de éxitos y ayudar a descanso para el sufrimiento.
relativizar la percepción de fracaso (desde 3. Reorientar y objetivar las distorsiones cog-
la realidad y la normalización). nitivas a través de la constatación de la rea-
4. Ayudar al individuo a identificar objetivos lidad y, así, de la objetivación de ideas y
ocupacionales a corto, medio y largo pla- conclusiones.
zo, a adecuarlos a la realidad, a identifi-
car las acciones que llevarían al logro de
objetivos y a identificar el significado de Bibliografía
dichos objetivos y acciones.
5. Potenciar las áreas de interés del indivi- Agüera Ortiz LF, Martín Carrasco M, Durante Molina
duo y relacionarlos con roles importantes P. Enfermedad de Alzheimer, 100 preguntas más fre-
para él. Ayudar al individuo a identificar cuentes. Madrid: Editores Médicos S.A. (EDIMSA),
2000.
actividades y situaciones en las que dis- Durante Molina P. Terapia ocupacional y otras terapias
frute, y a explorar nuevas áreas de interés. no farmacológicas. En: Agüera Ortiz L, Martín Ca-
6. Promover desde el entorno las situacio- rrasco M, Cervilla Ballesteros J, editores. Psiquiatría
nes, las actividades y las actitudes, el ejer- Geriátrica. Barcelona: Masson; 2002.
cicio de roles valorados por el individuo y Durante Molina P. Tratamiento no farmacológico de
el equilibrio y adecuación de los diferentes los trastornos cognitivos. En: López Pousa S, Tu-
ron A, Agüera LF, editores. Abordaje integral de
roles acordes con su edad. las demencias en fases avanzadas. Barcelona: Prous
7. Promover que el individuo ejerza nuevos Science, S.A.; 2005.
roles, donde pueda poner en juego sus Durante Molina P, Noya Arnaiz B. Terapia ocupacio-
puntos fuertes y donde pueda percibirse nal en salud mental: principios y práctica. Barcelo-
como eficaz y valorado. na: Masson; 1998.
8. Apoyar el restablecimiento de rutinas y su Durante Molina P, Pedro Tarrés P. Terapia ocupacio-
nal en geriatría: principios y práctica. 2.a ed. Barcelo-
adecuación a las capacidades del indivi-
na: Masson; 2004.
duo y al entorno. Polonio López B, Durante Molina P, Noya Arnaiz B.
9. Promover el entrenamiento y la optimiza- Conceptos fundamentales de Terapia Ocupacional.
ción de habilidades del individuo. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.
Capítulo 29 349
349
TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS EN PERSONAS

CON DEMENCIA
J. Pérez del Molino Martín, M.A. Mancebo Santamaría,Y. Barroso Villa
y M. Ricarte Eguidazu
«Busco en el ayer para desenredar los nudos que hay en los espejos de mi mente.»
El entrenamiento de la memoria, la orienta- TERAPIAS COGNITIVAS

ción en la realidad y otras terapias cognitivas
son técnicas psicológicas de gran interés en suje- Son técnicas de rehabilitación de la cognición
tos con deterioro cognitivo. Pese a su amplia basadas en el conocimiento previo de la persona
difusión, no siempre se conocen bien y existen cuyo objetivo, en general, es más el manteni-
errores en su interpretación. Aplicadas por sí so- miento de las capacidades que su restauración,
las o de forma puntual no son suficientes. Un ejerciendo secundariamente un impacto positi-
programa global debe combinarlas con interven- vo sobre el funcionamiento global del sujeto. Se
ciones conductuales, ocupacionales y ambienta- basan en tres hechos fundamentales:
les. Estas técnicas, lejos de ser excluyentes entre
sí, tienen muchas similitudes y deben ponerse 1. Las personas con demencia mantienen
en práctica de forma conjunta (p. ej., resulta di- cierta plasticidad cognitiva que puede ser
fícil plantear un programa de estimulación cog- estimulada o activada por medio del en-
nitiva sin un buen abordaje conductual y un trenamiento con el fin de optimizar su
adecuado ambiente), utilizando la parte más adaptación al entorno.

efectiva de cada una de ellas según los proble- 2. En sujetos con demencia es frecuente el
mas individuales de cada paciente. Es necesa- «exceso de incapacidad» por desuso o in-
rio que todo el equipo, incluyendo los cuidado- fraestimulación que puede ser corregido
res y, en el caso de centros asistenciales, el per- (fig. 29-1).
sonal de enfermería, se encuentre formado en 3. La visión global de la cognición, cuyo ori-
ellas, lo que posibilitará llevar a la práctica el gen se sitúa en la concepción interdimen-
concepto de «rehabilitación de 24 h». sional de la persona, en donde lo físico,
Muy pocas recomendaciones sobre este tipo psicológico, social y funcional interactúan
de terapias se soportan con los niveles mayores de forma que al trabajar en una de las áreas
de evidencia científica. Lo cierto es que es muy se repercute sobre las otras; por lo tanto,
caro generar alta calidad de evidencia y los es- un mejor funcionamiento cognitivo puede
tudios que evalúan la eficacia de estos trata- influir también en una mayor independen-
mientos no disponen del apoyo de la industria cia, mejor autoestima y relaciones sociales
farmacéutica que subvenciona la mayoría de más satisfactorias.
los ensayos clínicos. Pese a ello, algunos ensa-
yos han empleado grandes muestras y una ade- Siempre hay que tener en cuenta una serie
cuada metodología, demostrando resultados de pautas generales (tabla 29-1). Las terapias
prometedores con algunas de ellas. cognitivas en la demencia deben adaptarse no
también al estado anímico, conductual, físico

350
y funcional, a la intensidad del soporte social,
Enfe al nivel cultural previo a la enfermedad, y a
rme
dad
los intereses, gustos y aficiones de la persona.
La atención al estado de ánimo es especial-
Inc
Dep apacid mente importante. Se trata de responder de
end ad forma individual a las preguntas «¿qué debo
enc
ia
estimular?» y «¿cómo hacerlo?». No obstante,
lo más complejo en cada caso será establecer
el objetivo funcional, es decir, responder al
«¿para qué?».
Incapacidad mayor de lo que corresponde
al grado de gravedad de la enfermedad
En lo referente a los grupos, resulta insufi-
ciente organizarlos en relación con la puntua-
Figura 29-1. «Exceso de incapacidad» en la de- ción obtenida en escalas cognitivas, pues de-
mencia. ben considerarse otros muchos aspectos. Tam-
poco las clasificaciones habituales de pacientes
según el grado de deterioro cognitivo son tan
precisas como para establecer grupos claros u
homogéneos.
Tabla 29-1. Pautas generales para las terapias
Existen muchos modos de estimular cogni-
cognitivas
tivamente a un sujeto con demencia, una sim-
• Es primordial la paciencia, conceder tiempo para ple conversación ya es una estupenda forma.
contestar y repetir las instrucciones tantas veces Dependiendo del momento del día podrá reali-
como sea necesario zarse un tipo de estimulación u otra, siempre
• Todos los ejercicios deben explicarse de forma flexibles (tabla 29-2).
clara y detallada
• En algunos casos será necesario el modelado: em-
pezar nosotros la tarea para que el paciente en-
tienda lo que debe hacer
Terapia de orientación
• El paciente no se debe fatigar. El tiempo de estimula- a la realidad
ción se ajustará a cada caso. Cada persona es distin-
ta al igual que su interés por este tipo de ejercicios Usada desde 1978 en el Reino Unido y Es-
• Es fundamental la motivación, incentivar y refor- tados Unidos, es una colección flexible de es-
zar positivamente trategias consistente en la repetición continua
• Trabajo individualizado: es complicado encontrar
de datos reales, exposición de información ac-
ejercicios ajustados a cada paciente; el profesio-
nal deberá amoldarlos a cada caso tual y técnicas de socialización. Se han demos-
• Evitar la ansiedad y frustración con ejercicios o ac- trado sus beneficios sobre la cognición y con-
tividades que exceden sus posibilidades. Simpli- ducta en personas con demencia. Para ello es
ficar las rutinas y reducir las posibilidades de esencial su correcto uso e incluso no utilizar-
elección. Tras un fracaso parar la tarea enseguida las en personas en fases avanzadas, tal como
y mostrarle algo que sepa hacer defiende el método de validación.
• Evitar la sobrestimulación. Como promedio se
Puede realizarse de diferentes formas:
aconseja un tiempo máximo de estimulación
cognitiva formal de 1 h por la mañana y 30 min
por la tarde, o 1,5 h sólo por la mañana, dejando 1. Terapia de orientación a la realidad bási-
la tarde para otro tipo de actividades ca, de 24 h o informal: las personas que
interactúan con el sujeto (familiares o pro-
fesionales) repiten continuamente, en
sólo al grado de gravedad de la enfermedad, cada contacto, una información concreta,
valorando siempre las capacidades cognitivas recordándole dónde está, de dónde viene,
aún preservadas y no sólo las perdidas, sino a dónde va, el día que es, la hora, el tiem-
Capítulo 29. Terapias no farmacológicas en personas con demencia
dividual o en grupos de 3-6 pacientes con

Tabla 29-2. Plan de estimulación cognitiva 351
similar deterioro cognitivo. Puede reali-
diaria y continuada («24 h») en un centro zarse tanto en residencias como en centros
de cuidados continuados (aplicable,
de día, etc. El énfasis de la información,
con adaptaciones, a centros de día y al domicilio)
expuesta de forma «masiva», se pone en
1. Al levantarse: orientación a la realidad (perso- la presentación y repetición de datos ac-
nal, temporal, espacial, entorno) tuales y orientación relativa a la persona,
2. Al desayunar, vestirse, bañarse y arreglarse: el tiempo y el espacio, y se recordará a fa-
orientación a la realidad y entrenamiento en el miliares de los asistentes, su biografía,
autocuidado etc., utilizando para ello diferentes mate-
3. Por la mañana:
riales. Una forma muy común es la lectu-
— Revisión de las actividades del día anterior,
agenda del día, fechas señaladas
ra diaria del periódico. Ya lo lea el pacien-
— Lectura del periódico te o el cuidador, se comentarán las noti-
— Autobiografía-reminiscencia cias y, tras acabar, se disertará sobre aque-
— Orientación a la realidad llo que recuerde, asociándolo con eventos
— Musicoterapia, psicomotricidad de su pasado. Otros ejercicios son la iden-
4. Comida: orientación a la realidad, entrena- tificación de lugares con fotografías, las
miento en el autocuidado y musicoterapia
pautas de «deambulación guiada» o la re-
5. Aseo e higiene dental tras la comida: entrena-
miento en el autocuidado educación comportamental a través de
6. Descanso: musicoterapia una correcta orientación.
7. Por la tarde (actividades más tranquilas):
— Orientación a la realidad
— Paseo Reminiscencias
— Laborterapia/arteterapia
— Estimulación grupal
8. Merienda: entrenamiento en el autocuidado
Su origen se sitúa en los primeros trabajos de
9. Descanso: musicoterapia Butler en 1963 acerca de la «revisión de la vida»
10. Cena: orientación a la realidad, entrenamiento y es útil tanto en pacientes con depresión como
en el autocuidado y musicoterapia con deterioro cognitivo. Se llama reminiscencia
11. Noche: orientación a la realidad al proceso de traer a la memoria pasajes y suce-
sos de la vida pasada. Es una actividad mental
compleja que posee una finalidad instrumental

muy importante: la de permitir al sujeto reafir-
po que hace, qué sucede a su alrededor, mar su autoestima cuando sus capacidades cog-
quién es la persona con la que se comuni- nitivas y relacionales se están perdiendo. Al
ca, quiénes son los que le rodean o los su- traer al presente los recuerdos recuperamos las
cesos del día importantes. Con cualquier emociones asociadas a los mismos, creando
actividad es advertido sobre lo que puede una continuidad entre este presente que no se
suceder y constantemente se le dan ins- comprende bien y un pasado bien reconocido,
trucciones sencillas. La información debe reforzando así su identidad. Ayuda también a
darse de forma lenta, clara y amable, inte- la comunicación e interacción social, y puede
grándola dentro de la conversación, sin mejorar la memoria y la orientación si se utili-
que se evidencie la disfunción del pacien- zan las técnicas adecuadas.
te, priorizando lo que interesa en el mo- Las reminiscencias pueden realizarse a nivel
mento, y complementándose con relojes, individual o grupal abordando distintos aspec-
calendarios, imágenes o dibujos. tos: revisión del proceso de vida, contar una
2. Terapia de orientación a la realidad inten- historia sobre sucesos o experiencias, hablar
siva, en sesiones o formal: es complemen- del trabajo, revisar libros con estampas o fotos
taria a la anterior y se realiza en sesiones viejas, visitar lugares de interés o relevancia
diarias de no más de 30 min, de forma in- (reminiscencias al aire libre), representar tea-
tralmente acontecimientos sobre la vida, o ha- comendarse una «agenda o diario de activida-
352
cer un libro sobre la historia de cada persona des», donde se registran las diligencias a reali-
(por ella misma, utilizando palabras, dibujos, zar durante el día, las actividades realizadas,
recortes de periódico, fotografías, etc.). Para fechas señaladas (p. ej., cumpleaños, citas), re-
llevar a cabo esta terapia conductual se puede cados (p. ej., la compra) u otros aspectos que
utilizar una simple conversación o emplear dis- el sujeto desee recordar. Los letreros señaliza-
tintos objetos o materiales. En la actualidad se dores en las puertas de armarios o cajones sir-
utilizan muy a menudo las denominadas «ca- ven para indicar dónde se encuentran las cosas
jas de vida», en las que se recopilan objetos sig- que busca.
nificativos que inducen a recordar. No debe ol-
vidarse que el recuerdo no se reduce al sentido
de la vista, también podemos evocarlo con olo- Estimulación sensorial
res, sabores, sonido o el tacto. La técnica de re- y musicoterapia
miniscencia es aplicable en muchas de las acti-
vidades que se realizan en personas con de- La deprivación sensorial (visual, auditiva,
mencia. Antes de comenzar debe explorarse táctil) es frecuente en personas mayores. Re-
las actitudes del individuo. Presionar para que sulta no sólo de la ausencia o la disminución
se comenten ciertos aspectos puede ser más de estímulos percibidos, sino también de la
perjudicial que beneficioso y aburrir o deprimir monotonía con que se reciben. Los sujetos
a la persona. con demencia son más sensibles a ella, ya que
cuando los estímulos disminuyen hay que re-
currir a una memoria reciente que está dañada
Técnicas de estimulación para mantener la orientación y claridad del
y compensatorias pensamiento. La deprivación sensorial puede
de la memoria aumentar el deterioro cognitivo, precipitar un
delirium y ser responsable de alucinaciones,
Son muchas las técnicas utilizables para el vagabundeo nocturno u otras conductas dis-
entrenamiento de la memoria en personas ma- ruptivas.
yores con deterioro cognitivo leve o sin él. Bá- Desde la década de 1980 se viene recomen-
sicamente consisten en estrategias que han de dando la musicoterapia en personas con de-
aprenderse para compensar el déficit mnésico y mencia. Diferentes estudios muestran resulta-
que permiten recordar durante el funciona- dos positivos sobre las habilidades cognitivas
miento del día a día. Algunas de ellas son la y a la hora de paliar síntomas emocionales y
«visualización» (crear una imagen de aquello conductuales. No obstante, es probable que
que queremos recordar), la «asociación» (aso- esto se deba más al entusiasmo de los profe-
ciar lo que queremos aprender con algo ya co- sionales y al refuerzo de conductas activas que
nocido), y la «categorización» (crear grupos de a la acción directa de la estimulación sensorial.
cosas relacionadas para aprenderlo con más fa- Algunas de las funciones que pueden esti-
cilidad). La memoria puede estimularse tam- mularse mediante la musicoterapia son:
bién promoviendo un uso correcto del lengua-
je y la agilidad verbal, y con ejercicios de aten- 1. El lenguaje: personas con un lenguaje
ción y concentración. muy deteriorado son capaces de cantar
En sujetos con mayor deterioro cognitivo canciones que les son familiares.
pueden ser útiles estrategias de tipo recordato- 2. La memoria: repetir ritmos con las manos
rio escrito o visual que les proporcionen re- o instrumentos estimula la memoria inme-
cuerdos útiles y significativos con el objetivo diata; melodías significativas ayudan a
de mantener su independencia y relaciones so- trabajar la reminiscencia.
ciales, así como promover su autoestima, 3. La atención: la música permite atraer la
bienestar y seguridad. Por ejemplo, puede re- atención de los participantes.
4. La orientación: la familiaridad de las can- papel), el modelado con plastilina, el teatro,

353
ciones y su reconocimiento ayudan a que etcétera.
el paciente se oriente. Además, la música
facilita el movimiento y la expresión cor-
poral, tiene influencia sobre el estado aní- Laborterapia
mico y la conducta, y fomenta la comuni-
Se define como un programa de actividades
cación y la socialización.
que se seleccionan por el valor físico, emocio-
nal o vocacional de sus resultados. Sus objeti-
La música es una herramienta para trabajar
vos son fomentar la ocupación del tiempo, el
diferentes actividades de autocuidado. Así,
entretenimiento, la comunicación, la creativi-
puede utilizarse como parte del ambiente en el
dad, la autoestima, la concentración y las fun-
momento de la comida o el baño, bien como
ciones ejecutivas, estimular sensorialmente y
música de fondo o cantando directamente can-
potenciar la destreza manual. Obliga al pacien-
ciones conocidas. De esta forma se fomentan
te a concentrar la atención en un trabajo al en-
asociaciones positivas y agradables que facili-
contrar una motivación adicional en el rendi-
tan estados de relajación y una mayor colabo-
miento de sus funciones cognitivas, mejorando
ración del paciente.
su disposición general para alcanzar la máxi-
ma independencia.
Para llevar a cabo un taller de laborterapia
Psicoexpresión deberemos tener en cuenta los siguientes as-
pectos:
Arteterapia
1. Una correcta planificación hará más atrac-
Es el tratamiento mediante la expresión ar-
tiva y eficaz la labor.
tística, donde el objetivo, más que la preocu-
2. Antes de comenzar, tener a mano todos
pación estética, es facilitar la comunicación
los materiales que se vaya a necesitar, ade-
por otros medios. No es necesario «hacerlo
cuados a sus capacidades, sin riesgo tóxi-
bonito», lo importante es el significado que se
co y evitando un número excesivo.
dé, lo simbólico. Un símbolo es una forma de
3. Es importante que el diálogo se mantenga
energía psíquica, y esta energía, procedente
durante la actividad, hablando tanto del
del inconsciente, se manifestará a través de las

trabajo que se está desarrollando como de
imágenes. Una palabra tiene un significado
la asociación de la actividad con áreas de
exacto, las imágenes no. Los símbolos son di-
interés (p. ej., cuestiones de su pasado),
fíciles de verbalizar, ya que se expresan por
aprovechando también las conversaciones
analogías, metáforas. Mediante la pintura, el
espontáneas que vayan surgiendo.
collage o modelado haremos que se hagan
4. Debe aceptarse la realidad del paciente,
conscientes las imágenes simbólicas, conce-
potenciando siempre sus éxitos, discul-
diendo a la persona la oportunidad para ex-
pando sus fallos y no exponiéndole a si-
presarse y ser ella misma.
tuaciones de fracaso.
Se puede aplicar de modo individual o gru-
pal. Las actividades posibles son múltiples,
debiéndose seleccionar según la gravedad del Psicomotricidad
deterioro cognitivo y los intereses de las per-
sonas. Sirvan como ejemplos confeccionar A través de actividades corporales (tono
marionetas con pasta de papel (personajes de muscular, equilibrio, respiración y gestos) y el
la vida real o imaginarios), el dibujo, la pin- movimiento se facilita la toma de conciencia
tura (con una propuesta de tema o libre; con de uno mismo y del espacio que nos rodea, y se
el dedo, témperas o acrílico), el puntillismo, promueve la autonomía, la comunicación no
los collages (recortando, haciendo bolitas de verbal, la movilidad y las relaciones.
354 Estimulación del lenguaje, dos. Algunas pautas sobre el manejo de gru-
la lectura, la escritura pos en sujetos con demencia pueden resultar
útiles.
y el cálculo El papel del moderador será, ante todo,
conseguir que el grupo se comunique. Para
El lenguaje verbal es una de las áreas que ello ha de expresarse claramente y tener en
más deben estimularse. Tras comprobar su consideración el distinto grado de deterioro
grado de expresión y comprensión, y conocer cognitivo de los pacientes para que todos ten-
los temas de interés, potenciaremos la conver- gan oportunidad de participar. Su actitud no
sación, lo que puede hacerse en grupo o de debe ser directiva, preguntando sólo para que
forma individual. Cualquier momento puede el enfermo se exprese, sin mostrar autoridad,
ser bueno, sobre todo durante las actividades admitiendo los comentarios espontáneos que
de cuidado básico y en instantes en el que está surjan y evitando acaparar el protagonismo.
solo. Puede hacerse formalmente con ejerci- Debe escuchar con paciencia y dar confianza
cios de categorías (p. ej., mencionar animales, mediante gestos afirmativos. También son im-
pueblos, nombres de familiares) o completan- portantes los refuerzos verbales positivos. Pro-
do frases inacabadas, refranes o dichos popu- moverá la conversación mediante preguntas
lares. cortas, continuando con los temas que vayan
Se puede ejercitar la lectura y la escritura surgiendo. En algunos casos se puede pedir a
mediante textos de interés para el paciente. alguien en particular que comente sobre una
Leer con él y comentar lo que más nos ha inte- cuestión determinada que se sabe conoce bien.
resado ayuda a trabajar otras áreas. El cálculo Conviene insistir en el mismo tema para que
puede ejercitarse con dinero, valorando la ca- sigan pensando en respuestas. Debe explicarse
pacidad de gestionarlo. También puede traba- repetidamente lo que se está haciendo y resu-
jarse el cálculo oral o escrito. mir lo dicho. El objetivo de estimular el diálo-
go de forma incesable no es un impedimento
para que también se respeten los silencios. No
Estimulación física debe permitirse que una persona sea humilla-
da por sus comentarios o respuestas erróneas,
Existe alguna evidencia sobre su impacto sino que siempre se debe dar la oportunidad
beneficioso sobre el estado cognitivo. Aunque de encontrar una salida digna o buscar la com-
puede ser pequeño y lento, contribuye también prensión de los demás.
a una mejora en la independencia, movilidad, Pueden evitarse las discusiones preguntan-
situación circulatoria, el patrón del sueño y en do sobre la cuestión origen del problema.
conductas como el vagabundeo nocturno. Las preguntas realizadas por el modera-
Además, es un refuerzo de la rutina frente a la dor pueden ser abiertas o cerradas. En perso-
desidia y la apatía. Algunos ejemplos de activi- nas con demencia leve se admiten los dos ti-
dades físicas que se pueden realizar son: andar pos, mientras que en casos más graves deben
a paso ligero, lanzar un balón, jugar a los bo- ser concretas para que entienda bien lo que
los, inclinarse y hacer estiramientos. se le pide. Las preguntas generales valen para
abrir la conversación a todo el grupo, que
conteste quien pueda y los demás lo escu-
Estimulación grupal chen. Las individuales son necesarias para
que todos participen, evitando que se formen
Si bien es importante que las terapias cogni- grupos o que una única persona acapare toda
tivas sean individualizadas o en grupos peque- la atención.
ños y homogéneos, no por ello se pueden olvi- Respecto a los temas que se van a tratar, de-
dar los beneficios de actividades grupales más ben tenerse en cuenta los gustos e intereses de
generales y con pacientes menos selecciona- los participantes. Al principio será propuesto
por el terapeuta, pero prestando atención a las Pautas generales 355

conversaciones espontáneas que van surgiendo de aproximación
y de las que surgen temas que pueden ser más
motivadores y sobre los que se pueden redirigir
a las personas con demencia
las preguntas.
Un aspecto fundamental es la participación. El paciente con demencia es, ante todo, una
No todas las personas son participativas en persona con todos sus derechos (respeto, digni-
igual medida, por lo que habrá que mantener dad, intimidad, etc.) que mantiene hasta el úl-
una atmósfera constante de oportunidad para timo día su singularidad. Es importante tener
todos. Debe evitarse que se hagan pequeños esto en cuenta en cada acercamiento, y debe-
grupos, insistiendo en que se hable de uno en mos dirigirnos a él siempre por su nombre, evi-
uno y para el grupo, y que no sean siempre las tando estándares «viejistas» (p. ej., «abuelo») o
mismas personas las protagonistas. infantilizadores. El conocimiento de su identi-
Para evitar la frustración es importante el dad personal mediante la «historia o guión de
conocimiento de la capacidad de todos los par- vida» es esencial a la hora de comunicarnos,
ticipantes. Siempre se ajustarán las preguntas a planificar el cuidado e interpretar las conduc-
cada persona, ofreciéndoles la oportunidad de tas.
aumentar su autoestima al contestar de forma En el día a día debe mantenerse una rutina
positiva ante el grupo. lo más organizada posible, con los mismos ho-
La estimulación grupal puede utilizarse rarios (p. ej., para levantarse, lavarse, comer)
también con otros objetivos, como la socializa- y actividades, minimizando los cambios en el
ción, motivación, modificación de ciertos com- ambiente o de cuidadores. Debe promoverse la
portamientos, movilidad, el reentrenamiento independencia haciéndole partícipe del cuida-
en el autocuidado, la promoción de la activi- do y respetar, en la medida de lo posible, su ca-
dad física, la nutrición y la hidratación, pu- pacidad de elección. El tiempo debe estar ocu-
diéndose intercalar actividades dirigidas a pado, evitando momentos de aburrimiento.
cumplir con estos fines. Las actividades o tareas deben tener objetivos
sencillos y posibles de cumplir para evitar las
frustraciones. Elogiar a la persona por sus éxi-
COMUNICACIÓN Y CONDUCTA tos, aunque sean muy simples, con expresiones
o comentarios como «bravo», «lo está haciendo

En el capítulo 56 se hace una extensa refle- muy bien», «ha hecho un buen trabajo», o «eres
xión sobre la conducta como forma de comu- una campeona» aumentará su autoestima y
nicación. En este apartado se revisarán las pau- bienestar. Puesto que tienden a cansarse rápi-
tas generales de aproximación a estos pacien- damente, las actividades deben ser cortas y con
tes, la forma de entender y modificar sus con- períodos de descanso. La demanda excesiva o
ductas, algunas pautas de comunicación verbal la sobrestimulación pueden precipitar conduc-
y no verbal y, por último, la terapia de valida- tas disruptivas. Puesto que es importante que
ción de Naomi Feil. En centros asistenciales se sienta seguro, tranquilo y ubicado, convie-
no debe olvidarse que el equipo de enfermería, ne facilitar un espacio regular y sin muchos es-
constituido por enfermeras y auxiliares, es el tímulos (televisión, radio o ruidos), donde se
más próximo al paciente, el que mejor lo cono- sienta cómodo y que reconozca como propio,
ce y sabe cómo se comporta, el responsable de con compañeros afines si se encuentra en un
su observación directa y asistencia durante centro y con espacios agradables para pasear o
24 h, y, por consiguiente, el que con mayor fre- conversar.
cuencia tiene que abordar sus comportamien- Deben buscarse momentos de conversación
tos disruptivos. Sus experiencias pueden ser amena y tranquila, dejando tiempo para la ex-
muy útiles para los familiares, la otra versión presión de necesidades y emociones, lo que re-
de cuidadores pero en el domicilio. sulta de gran interés a la hora de promover su
confianza y orientación. Nuestro equipo prac- problemático en los hombres, puede resolver-
356
tica desde hace tiempo en sujetos con demen- se con duchas de mango y esponja, y el cónyu-
cia grave y con excelentes resultados lo que he- ge puede actuar como modelo entrando junto
mos denominado la «técnica del beso», que no a la persona en el baño.
es más que el acercamiento físico frecuente, in- Para anticiparse a las conductas disruptivas
cluso abrazándole o besándole, precedido por es básico fijarse en su situación en cada mo-
el saludo afectuoso citando su nombre. mento, el gesto y la expresión corporal aportan
Para facilitar el sueño son útiles ciertas me- una útil información. Si se prevee su aparición
didas de higiene nocturna, como ofrecerle se le debe distraer y separar del ambiente que le
algo de comer (p. ej., un vaso de leche calien- produce el enfado (p. ej., un paseo cambiando
te), dar un pequeño paseo o sentarle a escu- de conversación).
char música tranquila antes de acostarse. No A nivel general, cuando la conducta disrup-
se le debe obligar a echarse en la cama pronto tiva aparece deben evitarse los enfrentamientos
(antes de las 22.00 h), en especial si aún no y no discutir ni intentar razonar, pues la capa-
quiere dormir o si el despertar temprano cons- cidad de comprensión y de razonamiento está
tituye un problema. disminuida. En estos casos se debe mantener la
La anosognosia es la falta de reconocimien- calma, sin enfadarse, hablar con un tono de
to de la enfermedad o de sus síntomas (p. ej., voz suave e intentar informar sobre lo que se
niega que olvida dónde deja las cosas y atribu- le está haciendo. Preguntarle qué le preocupa,
ye a otros las pérdidas). Es difícil de entender distraerle o cambiar de conversación suelen ser
para los cuidadores, por lo que es necesario ex- buenas opciones, pero sobre todo hay que ex-
plicarles que el paciente es inconsciente de sus presar sentimientos de afecto. Incluso en si-
deficiencias y olvida enseguida sus fallos, y que tuaciones de agresividad, el acercamiento cari-
las explicaciones o discusiones sobre los erro- ñoso y pedir con humor un abrazo o un beso
res sólo pueden generar enfado, frustración y puede ser una forma de finalizar el momento
alejamiento de ellos. Para evitar disputas son de estrés. Si la situación es imposible de con-
útiles técnicas como distraerle, cambiar de trolar y la conducta de agresividad o agitación
tema y caminar con él unos minutos. persiste, lo mejor es aislar al paciente retirán-
La comprensión de las órdenes puede ser dole a un lugar solo y seguro, dejando que pa-
difícil, aparentando no cooperación o desin- see con espacio suficiente (p. ej., por un patio,
terés. Hablar despacio, observando el lengua- un jardín o un pasillo) y aparecer después de
je no verbal y preguntando sobre cuestiones un rato con aspecto amistoso y como si nada
que requieran responder exclusivamente «sí» hubiera pasado.
o «no» facilita la comunicación. Algunos cui-
dadores desafían a la persona con repetidas
preguntas sobre orientación o memoria cre- Análisis de las conductas
yendo que así pueden estimular su memoria y disruptivas
enlentecer la progresión del deterioro. Esto se
debe evitar, pues frustra al paciente y desespe- Para intervenir sobre una conducta disrupti-
ra al cuidador. va es necesario conocer su desencadenante. Las
La resistencia a ser cuidado es muy frecuen- causas pueden ser muy diversas (v. cap. 56, ta-
te. Resulta poco recomendable imponerle a la bla 56-6), con frecuencia múltiples. El estudio
fuerza la actividad, lo único que se conseguirá a través del método «ABC», donde A es el an-
es promover la inseguridad y la desconfianza, tecedente, contexto o acontecimiento desenca-
confirmando su teoría de que somos sus ene- denante, B (de behaviour, conducta en inglés) es
migos y deseamos su mal. Resulta útil distraer- la propia conducta y C es la consecuencia, pue-
le de la tarea, conversar o canturrear durante la de resultar muy útil.
misma, y hacerle partícipe de ella en alguna Lo primero será definir y describir la con-
medida. El temor a ser bañados, especialmente ducta de la forma más precisa posible, limitán-
dose a una sola, especificando dónde, cuándo, Básicamente consiste en actuar sobre la con-
357
durante cuánto tiempo y con qué frecuencia ducta aplicando refuerzos positivos (p. ej, aca-
ocurre. A continuación debe explicarse lo que riciarlo, alabarlo, darle una bebida, ponerle
ha sucedido antes y después. A veces parece música agradable, etc.) cuando es normal
que sucede de repente, pero una observación (p. ej., estar tranquilo, comer bien, permanecer
más minuciosa de las circunstancias permite en la cama por la noche) y negativos (p. ej.,
identificar desencadenantes muy evidentes. Un mostrar cierto enfado o disconformidad, expli-
examen de las consecuencias nos informará car las consecuencias) o simplemente ignorarla
de factores que puedan inducir a que se repita. cuando es inadecuada (p. ej., gritar, inconti-
Algunas preguntas ayudan a detallar el mo- nencia). Con estas técnicas se puede mejorar la
mento: ¿qué sucedió inmediatamente des- capacidad de autocuidado, la movilidad y la
pués?, ¿cómo reaccionó el cuidador?, ¿qué con- continencia. Presentan el inconveniente de no
siguió comportándose así? actuar sobre la causa real que precipita la con-
Resulta útil el empleo de una «hoja o cua- ducta, lo que puede interferir o limitar las po-
derno de conductas». Puede ser rellenada por sibilidades de comunicación con el paciente.
el cuidador y presentada al médico, enfermero
o psicólogo en cada visita. Ayuda a la familia a
reconocer su influencia sobre el comporta- Terapia de validación
miento y conseguir un dominio que permita
responder de forma más efectiva a las necesi- Desarrollada por Naomi Fiel entre 1963 y
dades inmediatas del paciente. 1980 como respuesta a su insatisfacción con
los métodos tradicionales de acercamiento a
las personas con demencia, se basa en mante-
Técnicas de modificación ner una actitud de respeto, comprensión, acep-
de la conducta tación, empatía y escucha activa hacia los pa-
cientes. Validar a una persona es dejar que ex-
Se utilizan con éxito en personas con de- prese sus sentimientos yendo más allá de las
mencia. Para ello deben ajustarse a las carac- palabras, reconocerlos como ciertos tras en-
terísticas de cada paciente, familia y equipo. tender su origen, compartir sus emociones, de-
Los objetivos deben ser realistas y conviene cir que la entendemos y apoyamos, y recono-
empezar poco a poco, no se puede esperar cer las necesidades humanas que se deducen
grandes cambios en poco tiempo. Se requieren, de sus conductas, sin reconducir las concepcio-
además, determinadas condiciones ambienta- nes erróneas hacia otras más reales. Para ello
les y cierta capacidad de aprendizaje del sujeto. es necesario estar alerta a las pistas verbales
Una vez conocido el problema y definidos que nos da para devolverle los sentimientos de
los objetivos, debe diseñarse bien la estrategia a una forma digna y sin emitir juicios. En esta di-
utilizar. Debe implicarse «a todos los afecta- rección, el cuidador nunca deberá discutir o
dos» y aplicarse de forma coherente, cada vez enfrentarse al paciente, ni intentar que se dé
que surja la conducta. A la vez, se actuará so- cuenta de que su conducta es anómala. Con-
bre los antecedentes y consecuentes que influ- cede un gran valor al contacto físico, en espe-
yen de forma negativa y deseamos eliminar. cial durante fases avanzadas. Discrepando con
El plan deberá ser evaluado transcurrido un la terapia de orientación a la realidad, no se
tiempo razonable, en función de la urgencia presiona para que viva en el presente, sino que
del caso. Puede considerarse que la interven- se intenta que asuma su vida desde el pasado.
ción ha tenido éxito si la frecuencia o intensi- Frente a la modificación de la conducta, no
dad de la conducta ha disminuido. Si cumplido pretende cambiar la conducta, sino entender-
un plazo prudente no ha habido cambios se la, al considerarla como una forma de comu-
debe valorar por qué no funciona y realizar las nicación, siempre con un significado. Para ob-
modificaciones pertinentes. tener buenos resultados es imprescindible que
todos los miembros del equipo adopten esta captar su atención, sentándose a la altura de
358
actitud. los ojos en el caso de que permanezca en una
La práctica diaria avala su eficacia ante sín- silla y explicando lo que se va a hacer. El gesto
tomas anímicos y conductuales al aumentar la y la mirada deben ser amistosos, intentar son-
autoestima y confianza del sujeto, promover su reír y mantener un aspecto relajado y sin pri-
comunicación, minimizar el aislamiento, redu- sas. Puede ser útil establecer el contacto físico,
cir su estrés y dotar de sentido a su vida, dis- tocando el brazo o la mano para reclamar con
minuyendo la necesidad de restricciones quí- afecto su atención. No obstante, hay que tener
micas y físicas. En familiares y profesionales muy en cuenta las individualidades de cada
puede reducir la frustración, promover una co- persona, no todas responden de forma positi-
municación más efectiva y placentera, aumen- va al contacto, en especial durante las primeras
tar las visitas, prevenir el desgaste y acentuar la fases de la demencia.
satisfacción con el trabajo. Esta aproximación
exige cierto posicionamiento filosófico sin el
Recibir el mensaje
cual no será efectiva.
El profesional debe centrarse en el paciente,
tanto en sus palabras como en sus sentimientos
Comunicación verbal y emociones. Debe mantenerse cerca de él, re-
y no verbal lajado, mirándole con atención y sin enfado,
aunque se muestre ofensivo. Escuchará atenta
La demencia afecta de manera importante y activamente, esforzándose por comprender,
a la comunicación, a lo que contribuye no sólo sin apremiarle cuando habla, y asintiendo con
el deterioro de las funciones específicas del len- gestos. Debe mantener el contacto visual, si lo
guaje (expresión y compresión), sino también retira se puede interpretar como negativo. Una
en otras áreas, como la memoria, la capacidad sola mirada puede transmitir sensación de es-
de razonamiento, abstracción y de reconoci- cucha y consideración a lo que dice, lo que
miento, así como los problemas anímicos. A puede compensarle más que un largo coloquio
medida que la enfermedad avanza la comunique no entiende. Corresponder a la emoción
cación se hace más dificultosa. Lo que al prin- con el movimiento del cuerpo, la respiración,
cipio se caracterizaba por la dificultad para en- el tono de voz, etc. Cada pregunta que haga
contrar la palabra adecuada o en aspectos suti- debe ser tenida en cuenta y respondida en la
les de la conversación (p. ej., mantener mucho medida de lo posible.
tiempo el mismo tema, lentitud en iniciar res-
puestas o repetir ideas) se convierte en imposi-
Transmitir el mensaje
bilidad para elaborar conceptos, uso de un len-
guaje vacío y una comprensión muy limitada. Se debe hablar de forma clara y tranquila,
Al final, las frases son incompletas y sin signifi- con un vocabulario sencillo, frases cortas, pala-
cado, primando la comunicación no verbal. bras objetivas y no amenazantes, siempre con
Algunos consejos, muchos extraídos de la tera- términos en positivo (diciendo lo que debe y no
pia de validación, pueden facilitar la comuni- lo que no debe hacer), y evadiendo las descrip-
cación. Se han dividido según el momento cla- ciones detalladas, las frases en voz pasiva, y los
ve del proceso de conversación. mensajes indirectos o con doble sentido. Ha de
evitarse el trato infantil. Las preguntas deben
ser simples, limitando las alternativas de res-
Acercarse a la persona
puesta, sin realizar más de una a la vez, evi-
y captar su atención
tando preguntar el «por qué» para no forzarle
Se debe comenzar la conversación identifi- a tener que responder de sus actos, y dando
cándose y dirigiéndose a la persona por su tiempo a que responda. Si no responde se debe
nombre, manteniendo el contacto ocular para repetir tal como se había formulado. Para ayu-
dar a entablar el diálogo es útil copiar sus mo- tante»). Si tras varios intentos de enviar y recibir
359
vimientos, lo cual no es un juego sino una for- mensajes la conversación no ha sido posible,
ma de entrar en su mundo para crear una rela- son útiles afirmaciones generales como «estaré
ción (p. ej., un paciente sentado se toca conti- al tanto, no se preocupe» o «yo lo solucionaré».
nuamente la pierna, el cuidador se sienta a su
lado y comienza con el mismo movimiento, en
ese momento levanta la cabeza y mira, se ha LA OCUPACIÓN
entablado la comunicación que pretendíamos).
Para ayudar a comprender nuestra informa- Las personas necesitan tener su tiempo ocu-
ción es recomendable el uso del lenguaje no pado en actividades significativas que les per-
verbal (p. ej., señalar objetos). Las manifesta- mitan relacionarse con el medio, mantener su
ciones emocionales (p. ej., un beso, una cari- identidad, conservar sus capacidades, sentirse
cia, una sonrisa), en ambas direcciones, son útiles, etc.: «la ocupación es tan necesaria para
muy útiles, en especial en estadios avanzados, la vida como comer y beber» (Dunton, 1919).
pues transmiten seguridad y afecto. Los silen- De la misma manera que una mala nutrición,
cios también son importantes, en ellos expresa- la falta de ocupación puede convertirse en un
mos emociones indescriptibles con palabras. Si grave problema. En sujetos con demencia, al-
los acompañamos de una caricia crearemos un gunas de sus consecuencias son el inmovilismo,
ambiente de intensa cercanía. la mayor dependencia, la depresión, el aisla-
miento y la aparición de conductas disruptivas.
Es importante conocer el resultado de la des-
Responder al mensaje
ocupación, algo tan sencillo y de sentido co-
Como ayuda en la conversación y para bus- mún pero tan pocas veces tenido en cuenta.
car soluciones a los problemas se puede parafra- También la necesidad de programar la ocupa-
sear, que consiste en responder repitiendo las ción en sujetos dependientes. Existen diversas
palabras en las que ha puesto más énfasis. Usar formas. La asignación de roles según la ocupa-
sus mismas palabras le permite saber que ha ción previa es una de ellas (p. ej., a un hombre
sido escuchado y le estimulará a seguir hablan- que ha cuidado su huerta se le puede encargar
do (p. ej., el paciente dice «no aguanto más, que riegue las plantas, un ama de casa asumirá
quiero irme», y el cuidador contesta «¿me está fácilmente el rol de recoger la mesa o ayudar a
diciendo que quiere irse de aquí?»). También es barrer el comedor). Las actividades lúdicas son
útil el empleo de la polaridad, preguntando por otra forma. Jugar a las cartas, cantar o partici-
el extremo de su queja (p. ej., si dice «quiero ir par en un baile son algunos ejemplos. Realizar
a mi casa», se contesta «¿quiere salir ahora mis- las actividades básicas (comer, vestirse, asearse,
mo?») o preguntar por lo contrario (p. ej., si dice bañarse) e instrumentales (hacer la comida, la-
«no me gusta la comida», se contesta «¿hay al- bores domésticas, utilizar el teléfono, realizar
guna comida que le guste?»). La ambigüedad pequeñas compras) de la vida diaria también
puede utilizarse si el paciente hace comentarios se consideran formas de ocupación.
sin significado, con el objetivo de transmitir que
se le ha entendido y seguir manteniendo el diá-
logo (p. ej., si el paciente intenta explicar algo EL AMBIENTE EN PERSONAS
con palabras incomprensibles, el cuidador le CON DEMENCIA
responde «eso mismo estaba yo pensando, está
muy bien», el paciente se queda satisfecho di- El «modelo ecológico de la competencia» de
ciendo «estamos de acuerdo»). Resulta de gran Lawton explica el comportamiento humano
interés relacionar los comentarios con las nece- como el resultado de la interacción entre perso-
sidades básicas de sentirse a salvo, querido o na y ambiente. En el momento en que las de-
útil (p. ej., si dice «tengo que ir a recoger las va- mandas ambientales son mayores que las capa-
cas», se contesta «claro, trabajar es muy impor- cidades se producirá un fracaso en la tarea. Si,
por el contrario, el grado de exigencia es esca- Un ambiente ordenado y sencillo facilita el

360
so las tareas también fracasarán al disminuir las cumplimiento de las tareas. Los objetos, en es-
capacidades por la falta de práctica. Por tanto, pecial los de uso cotidiano, deben ocupar siem-
lo ideal es que la exigencia ambiental sea acor- pre el mismo sitio y tener fácil acceso. Simplifi-
de con el máximo nivel de competencia de la caremos al máximo el ambiente retirando lo
persona. Por ejemplo, una persona con demen- que no sea necesario para evitar confusiones.
cia y una grave desorientación tendrá dificulta- Así, es más fácil identificar el cubierto necesa-
des para localizar el cuarto de baño al encon- rio para tomar la sopa si junto al plato sólo se
trarse con dos o más puertas idénticas y acaba- coloca la cuchara. Si se precisa hacer cambios,
rá orinando en cualquier habitación. Si se colo- procurar que no sean bruscos, que la persona
can en las puertas pictogramas que indiquen lo sea informada antes y participe en ellos.
que hay al otro lado la demanda ambiental se
habrá ajustado a la capacidad, consiguiendo
una competencia entre persona y ambiente. Ambiente socializador
El ambiente no se compone únicamente de
los elementos físicos y estructurales, sino que Otro objetivo del abordaje ambiental es
una parte importante son las personas que lo crear oportunidades de relación. La simple dis-
integran y con las que el paciente se relaciona. posición de los muebles en una sala de estar
Una actitud y comunicación adecuadas por puede fomentar la comunicación (fig. 29-2). Si
parte de los cuidadores son imprescindibles colocamos varias mesas pequeñas con flores,
para obtener un óptimo grado de funciona- revistas u otros materiales, y cuatro o cinco si-
miento. llas a su alrededor, estaremos facilitando la po-
sibilidad de contacto visual y físico y la interac-
ción. Si, por el contrario, las sillas se colocan
Crear una rutina diaria contra la pared, la comunicación es más im-
y mantener un ambiente probable («individuos callados eternamente en
ordenado la sala de espera de un tren que nunca llega»).
La elección de compañeros de grupo, habita-
La persona con demencia es muy sensible a ción o comedor no debe ser aleatoria. Crear los
los cambios en su entorno. Un ambiente esta- grupos o parejas teniendo en cuenta personali-
ble comienza estableciendo una rutina diaria. dades afines y gustos e intereses comunes es
Esto aporta seguridad, dándole la oportunidad una buena forma de fomentar la relación, crear
de anticiparse a los acontecimientos. Debe oportunidades de conversación y conseguir
plantearse cuál es el momento más apropiado que identifiquen a compañeros de referencia
para ciertas tareas, considerando el nivel de que les ayuden a orientarse.
atención, cansancio, tiempo requerido y dispo-
nibilidad para ayudarle. La actividad del baño,
por ejemplo, puede ser muy complicada, habrá
que preguntarse si el mejor momento es la pri-
mera hora de la mañana o si hay otro a lo largo
del día que la simplifique. Los hábitos previos,
como la frecuencia con la que se bañaba o si
realizaba labores domésticas, como hacer la
cama, deben conocerse y respetarse al máximo.
Debe establecerse un lugar fijo para cada acti- Antisociable Sociable
vidad. Si acostumbraba a comer en la cocina
procuraremos que lo siga haciendo, adjudican- Figura 29-2. Disposición de las sillas y mesas
do un lugar fijo en la mesa que identifique en un salón.
como propio.
Diversos momentos del día a día, como la na las desarrolle a su ritmo y sin presionarle
361
comida, nos ofrecen la posibilidad de interac- con prisas. Si esta disponibilidad desaparece la
ción que buscamos. La comida debe conside- persona se hará dependiente. El tiempo debe
rarse un acto social y aprovecharlo como tal. tenerse en cuenta para planificar sesiones de te-
Alteraciones como la disfagia o problemas de rapia o recreativas. Su duración debe ajustarse
conducta en la mesa pueden relegar a perso- a la capacidad de atención y motivación de
nas a comer solas y fuera de una mesa, situa- cada paciente, pero nunca superar los 60 min.
ción que debe evitarse.
En la práctica, los centros integradores (su-
jetos con y sin deterioro cognitivo) no lo son Adaptación del ambiente físico
realmente, pues la teoría de que las personas y ayudas técnicas
con demencia se benefician del estímulo y ayu-
da de los no deteriorados no se cumple. Los La adaptación del ambiente, tanto en el ho-
enfermos tienden a ser segregados a diferentes gar como en instituciones, es una valiosa he-
áreas, pues los cognitivamente intactos no en- rramienta que se debe utilizar para favorecer la
tienden sus déficits y comportamientos, se independencia, la seguridad, la sociabilidad,
sienten molestados por los mismos y rehúsan a el bienestar y el comportamiento normal. Im-
contactar con ellos. plica realizar cambios estructurales, adaptacio-
nes y recolocaciones del entorno físico, consi-
derando siempre las preferencias y costumbres
Ambiente orientador de la persona. Es el entorno el que debe adap-
y estimulante tarse a ella, no al revés.
Camas demasiado altas, distancias excesi-
Es probable que la persona tenga dificultad vas hasta el retrete, espacios vacíos, un mobi-
para reconocer dónde se encuentra. La coloca- liario inestable, suelos resbaladizos, alfombras
ción de objetos personales, como fotografías o deslizantes, cables por el suelo, falta de ilumi-
recuerdos, ayudará a crear un ambiente me- nación, interruptores de luz inaccesibles, etc.,
nos extraño. Para facilitar la orientación es útil son barreras que generan riesgo e inducen a
colocar carteles que identifiquen los espacios una mayor supervisión. Por el contrario, pro-
de uso más frecuente (p. ej., comedor, baño, mueven la seguridad y la independencia la ins-
habitación) y tarjetas con su nombre en la talación de pasamanos en los pasillos, suelos

puerta de la habitación y en el sitio en la mesa antideslizantes y apoyaderos en el baño, ele-
asignado para comer. También pueden colo- vadores del retrete o el empleo de broches de
carse a la vista relojes, calendarios, el plan del velcro. Un simple espejo en la habitación pue-
día o la programación de la televisión. Si tiene de facilitar la tarea de abrocharse los botones o
problemas visuales o no sabe leer, sustituir los peinarse. Muy importantes son las ayudas téc-
carteles escritos por dibujos o pictogramas pue- nicas sensoriales. El uso correcto de gafas y
de dar resultado. audífonos es clave en actividades cotidianas,
Crear un ambiente estimulante obliga a con- como ver la televisión, leer, escribir o simple-
siderar varios aspectos fundamentales, entre mente mantener una conversación.
los cuales destaca el ruido. Un ambiente tran- Los suelos deben ser monocromáticos. Los
quilo mejora la atención y la concentración, de varios colores o con dibujos dan lugar a
por lo que deben evitarse los gritos, el barullo y confusión. Es frecuente que interpreten el cam-
los sonidos innecesarios, como la música alta o bio de color como un cambio de nivel y se in-
la televisión encendida cuando nadie la mira. tente salvar con una zancada, o que se agachen
Otros son el tiempo y la actitud. La autono- continuamente a recoger las «motitas» del sue-
mía en actividades diarias, como el vestido o el lo. Un salón para «vagabundeadores» aporta
baño, puede mantenerse gracias a dedicar más un espacio donde los pacientes pueden mover-
tiempo del habitual, permitiendo que la perso- se sin peligro. Otros ejemplos de adaptaciones
son los signos y ayudas para la memoria y tes, familiares y a distintos profesionales, y un
362
orientación (v. orientación a la realidad) y los entrenamiento de estos últimos. Al principio es
sistemas de alerta y de seguridad frente al vaga- necesaria una ayuda y supervisión, siendo fre-
bundeo (v. cap. 56). cuente que se produzcan situaciones caóticas
hasta conseguir el ajuste (fase transicional). No
suele existir rechazo a los menos capaces.
CAMBIOS EN EL PATRÓN Los resultados de estas iniciativas son pro-
DE CUIDADOS,TALLERES metedores. Los pacientes asumen papeles, des-
PROTEGIDOS Y CONVIVENCIA piertan capacidades, mejoran su autonomía e
EN GRUPOS interacción social, aumenta su actividad física
y disminuye la velocidad con que se produce el
Muchos pacientes, en especial los que viven deterioro cognitivo. También mejoran las ex-
en residencias, sienten que están muy controla- pectativas de los profesionales, quienes tienen
dos y que los cuidadores escogen en sus vidas y más tiempo para estar con ellos, y los familia-
deciden qué es mejor para ellos. Mediante el res les visitan más. Evidentemente, requieren
cambio del patrón de cuidados se intenta aumen- una actitud positiva, de gran comprensión y
tar la participación activa y estimular la capaci- paciencia por parte de los profesionales, quie-
dad de elección y responsabilidad, asumiendo nes deben evitar su excesivo celo por cuidar y
de forma terapéutica actividades que en otras sobreproteger. Al principio, el personal y los
condiciones las realiza el cuidador (p. ej., ser- directivos suelen ser extremadamente resisten-
virse la comida, hacer la cama, lavarse). tes a estos cambios.
Los talleres protegidos son de particular interés
en pacientes con demencia leve o moderada
atendidos en centros de día o residencias, aun- GUIÓN O HISTORIA DE VIDA
que también son posibles en demencias graves
si encontramos una actividad sencilla que pue- Para planificar actividades, comunicarnos,
dan realizar. Han demostrado aumentar la sa- comprender el comportamiento y adaptar el
tisfacción por la vida y el interés social. Las ac- ambiente en personas con demencia es vital co-
tividades deben tener valor intrínseco, como nocer su «historia o guión de vida». No consis-
preparar regalos para entregar a niños. te en realizar una biografía del paciente, sino
La convivencia en grupos combina los cambios en recoger una información útil y funcional so-
en el patrón de cuidados con las modificacio- bre su carácter y temperamento, ocupaciones,
nes ambientales. Surgen como consecuencia gustos, aficiones, costumbres, valores, creen-
de la frecuente soledad y apatía de muchos pa- cias, papel social, relaciones y acontecimientos
cientes en el medio residencial. Consiste en es- vitales significativos. Dada su importancia, de-
tablecer grupos de personas con demencia bería incluirse en toda valoración geriátrica, en
leve, 8-12 como máximo, en los que se deter- especial en personas con demencia.
mina una serie de actividades que van a ser
compartidas: levantarse por la mañana y ayu-
darse a hacer la cama, limpiar la habitación y Bibliografía
hacer el desayuno; preparar juntos el aperitivo,
merienda, etc.; durante la comida se sientan Ballard CG, O’Brien JT, Reichelt K, Perry EK. Aroma-
juntos, se sirven la comida y luego recogen los therapy as a safe and effective treatment for the ma-
platos y los limpian; invitan a sus familiares a nagement of agitation in severe dementia: the results
tomar café; pueden escoger la decoración o dis- of a double-blind, placebo-controlled trial with Me-
lissa. J Clin Psychiatry. 2002;63:553-8.
posición de los muebles en los espacios comu-
Carlson DL, Fleming KC, Smith GE, Evans JM. Ma-
nes. Las adaptaciones de centros a este siste- nagement of dementia-related behavioral disturban-
ma pueden realizarse a muy bajo coste. Su ces: a nonpharmacologic approach. Mayo Clin
puesta en marcha requiere consultar a residen- Proc. 1995;70:1108-15.
Clark ME, Lipe AW, Bilbrey M. Use of music to de- Hussian RA. Severe behavioral problems. En: Teri L,
crease aggressive behaviors in people with dementia. Lewinsohn P, editors. Geropsychological Assess- 363
J Gerontol Nurs. 1998;24:10-7. ment and Treatment. Nueva York: Springer; 1985.
Cohen-Mansfield J, Billing N. Agitated behaviors in the p. 121-43.
elderly. I. A conceptual review. J Am Geriatr Soc. Izal M, Fernández-Ballesteros R. Modelos ambientales
1986;34:711-21. sobre la vejez. Anales de Psicología. 1990;6:181-98.
Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J. The
for inappropriate behaviors in dementia: a review, spectrum of behavioral changes in Alzheimer’s di-
summary, and critique. Am J Geriatr Psychiatry. sease. Neurology. 1996;46:130-5.
2001;9:361-81. Neal M, Briggs M. Terapia de validación para la de-
Devi J, Deus J. Demencias y enfermedad de Alzhei- mencia. En: La Cochrane Library plus en español.
mer. Una aproximación práctica e interdisciplinar. Oxford: Update Software.
Barcelona: Isep; 2004. Peña Casanova J, editor. Programa activemos la mente.
Feil N. Validación. Un método para ayudar a las perso- Barcelona: Fundación La Caixa; 1999.
nas mayors desorientadas. Barcelona: Herder; 2002. Spector A, Orrell M, Davies S, Woods B. Orientación a
Holden UP, Woods RT. An overview of phychological la realidad para la demencia. En: La Cochrane Li-
approaches to the treatment of dementia. En: Hol- brary plus en español. Oxford: Update Software.
den UP, Woods R, editors. Reality Orientation. Teri L, Logsdon RG. Assessment and management of
Phychological Approaches to the «Confused» El- behavioral disturbances in Alzheimer disease. Com-
derly. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1988. prehensive Therapy. 2000;26:169-75.
Hopkins H, Smith H, editors. Terapia Ocupacional.
Madrid: Panamericana; 1998.
Capítulo 30 365
365
LA SEXUALIDAD EN EL ANCIANO.
ASPECTOS QUE SE DEBEN CUIDAR
A. Bohórquez Rodríguez y S. Mansilla Laguia
La salud sexual puede ser definida, siguien- entre la libido y la potencia. La libido incluye
do a Marlon, como una expresión psicológica los deseos individuales a través de fantasías, sa-
de emociones y compromisos, que requiere la tisfacciones y placeres. En general, el deseo se-
mayor cantidad y calidad de comunicación en- xual está más relacionado con motivaciones
tre compañeros, en una relación de confianza, emocionales que con estímulos genitales o in-
compartir y placer, con o sin coito. fluencias hormonales por la edad. La potencia
La función sexual es un proceso de integración incluye la congestión pélvica y las contraccio-
emocional, somático, intelectual y de aspectos socia- nes orgásmicas.
les. Incluye todas las formas de expresión, En la figura 30-1 se describe el modelo bio-
como la aproximación a otra persona signifi- psicosocial de la sexualidad. Este modelo abor-
cante, el tocar, la intimidad emocional, la mas- da de forma global la sexualidad de la persona
turbación y el coito. desde un enfoque integral. En la tabla 30-1 se
Con el impacto de los cambios psicológicos y muestran los principales cambios, por género,
fisiológicos asociados con el envejecimiento, la que afectan a la función sexual.
disfunción sexual puede llegar a ser cada vez más
prevalente. Aun así, pocos pacientes consultan
por problemas sexuales, y muchos se avergüen- EPIDEMIOLOGÍA
zan de hablar de su problema de salud sexual. De DE LA FUNCIÓN SEXUAL
ahí que sea necesario detectar los problemas se-
xuales, ya que cerca del 80% de las quejas sexuales Con un buen estado de salud y un compañe-
pueden ser tratadas con éxito en la misma consulta. ro disponible, la mayoría de las personas ancia-
Es importante tener en cuenta los factores nas son capaces de continuar sus relaciones se-
que influyen en el comportamiento sexual en la xuales a cualquier edad. Sin embargo, entre el
vejez, como la salud general, la disponibilidad 50 y el 75% de los matrimonios pueden estar
de un compañero sano, la personalidad, las acti- afectados por algún tipo de problema sexual.
tudes, el nivel de educación, el nivel social y el En diferentes estudios se reportan niveles de
grado de satisfacción con la vida. También de- actividad sexual en hombres mayores de
ben considerarse las actitudes de los otros y, de 60 años con pareja disponible de un 74% y en
forma más importante, las creencias sexuales, la la población mayor de 80 años de hasta un
actividad sexual, los intereses y las prácticas que 63%.
se hayan llevado tempranamente en la vida. En mujeres mayores de 60 años con pareja
disponible, el 56% tiene una vida sexual activa
y en las mujeres mayores de 80 años es de has-
FISIOLOGÍA ta el 30%. Entre el 9 y el 13% de las mujeres ex-
DE LA FUNCIÓN SEXUAL perimenta un aumento del deseo sexual des-
pués de la menopausia.
Desde el punto de vista fisiológico, la fun- En un estudio comunitario reciente se desta-
ción sexual normal depende de la interacción ca que en las personas mayores, de entre 80 y
366
INFLUENCIAS BIOLÓGICAS INFLUENCIAS PSICOLÓGICAS
• Sistema hormonal • Información sexual
• Sistema vascular • Actitudes hacia la expresión sexual
• Enfermedades y tratamientos • Salud mental
• Depresión y tratamiento
VISIÓN INTEGRAL
INFLUENCIAS SOCIALES
• Disponibilidad de pareja
• Duración de la relación
• Calidad de la relación
• Institucionalización o vida dependiente de otra persona
Figura 30-1. Modelo biopsicosocial de la sexualidad.
Tabla 30-1. Cambios relacionados con la función sexual asociados al proceso de envejecimiento
Área Hombres Mujeres
Cambios anatomo- Disminución de la testosterona Disminución de estrógenos y progesterona

fisiológicos Disminución de la espermatogénesis Aumento de FSH y LH
Disminución del tamaño testicular Disminución del tamaño del cuello, el úte-
Aumento del tamaño prostático ro y los ovarios
Disminución de las contracciones Disminución de la elasticidad y grosor vagi-
prostáticas nales
Disminución de la viscosidad y el volu- Disminución de la lubricación
men líquido seminal
Respuesta a la ex- Respuesta más lenta Respuesta más lenta

citación Necesidad de mayor estimulación Disminución de vasocongestión genital y
Erección menos firme la lubricación
Posible dolor coital
Fase preorgásmica Alargamiento en el tiempo Reducción de la elevación uterina

Ausencia de líquido preeyaculotario Falta de elevación de los labios mayores
Orgasmo Disminución de la duración Disminución de la duración

Debilidad en las contracciones Debilidad en las contracciones
Disminución del número Disminución del número
Disminución del volumen del semen
Resolución Aumento de la velocidad en el retorno Aumento de la velocidad en el retorno al

al estado de preestimulación estado de preestimulación
Período refractario más largo Capacidad multiorgásmica conservada
102 años de edad, la actividad sexual más habi- pacientes de todas las edades experimentan al-
tual era el tocar o acariciar, seguido por la masturba- guna disfunción sexual, lo que es más preva-
ción y el coito. Por último, cerca del 10% de los lente al avanzar la edad.
Capítulo 30. La sexualidad en el anciano. Aspectos que se deben cuidar
PROBLEMAS SEXUALES Tabla 30-2. Tipos de disfunción sexual 367

MÁS FRECUENTES
Área Tipo de disminución
Las consultas o preocupaciones planteadas
por la persona mayor tienen que ver con la se- Deseo sexual Disminución de la libido
xualidad normal, la imagen corporal, el recha- Respuesta sexual hiperactiva
zo, el envejecimiento, la disminución de la fun-
Excitación Disfunción eréctil en hombres
ción, los conflictos con el compañero, diferen-
Disminución de la excitación en
tes expectativas de la actividad sexual en rela- mujeres
ción con la frecuencia y la forma, exposición a
enfermedades de transmisión sexual o abuso Orgasmo Eyaculación prematura
sexual. Eyaculación retardada
Eyaculación dolorosa
Aspectos Anorgasmia (mujeres)

Disfunción sexual psicosociales Nuevo matrimonio: cambios en
el comportamiento sexual del
Las modificaciones de la actividad sexual y cónyuge
de la función no deben considerarse siempre Ansiedad con disminución de la
resultado del envejecimiento normal. La disfun- función sexual
ción sexual se define como cualquier problema
del comportamiento sexual que hace a la ex- Otros condi- Priapismo
presión sexual insatisfactoria para el individuo. cionantes Vaginismo o útero espástico
Contracciones disparéunicas
Es, probablemente, más bien el resultado de Vaginitis atrófica
una enfermedad concomitante que la conse- Fobias después de la cirugía o
cuencia del envejecimiento. En la tabla 30-2 se enfermedad aguda
clasifican los tipos de disfunción sexual. Esta
clasificación permite realizar una aproxima-
ción al diagnóstico de base.
La disfunción sexual se puede también clasi-
ficar como primaria, cuando el problema empie- Tabla 30-3. Factores asociados
za en el inicio de la vida sexual, o como secun- con la disminución del deseo sexual
daria, cuando ocurre más tarde en la vida; es la
más frecuente. Por otra parte, puede ser perma- Área Elementos
nente o esporádica (cuando es ocasional y sin re- A nivel interno Estado de salud y emocional
percusión clínica), como los problemas erécti- previo
les en el hombre o el dolor ocasional en la mu- Autoimagen
jer. Se consideran significativos cuando ocu- Ansiedad
rren en más del 50% de los encuentros. Fatiga
La queja sexual más frecuente en el hombre Depresión
anciano es la disfunción eréctil, seguida por la
A nivel externo Distracciones
eyaculación prematura y la eyaculación retar- y de pareja Expectativas de una experien-
dada. La queja más habitual en las mujeres es cia negativa (dispareunia,
la disminución del deseo o excitación sexual disfunción en la pareja, expe-
(del 10-51% y definido como una deficiencia riencias pasadas negativas)
persistente, recurrente o ausencia de fantasías Medicación (inhibidores de la
sexuales y deseo por la actividad sexual), segui- recaptación de la serotonina)
Experiencias sexuales pasadas
do de dispareunia, anorgasmia y vaginismo.
Sentimientos positivos hacia la
Los factores que más influyen en el deseo se- pareja
xual se detallan en la tabla 30-3.
La prevalencia de disfunción eréctil es de Depresión

368
hasta un 25% en las personas mayores de 65 años.
Un 88% de los mayores de 65 años presentan La incidencia de alteraciones psiquiátricas
al menos un proceso crónico que puede afec- en pacientes con disfunción sexual está entre el
tar su función sexual. La diabetes es la enfer- 10 y el 33%. La depresión es una de las patolo-
medad que más puede inhibir tanto la erección gías más estudiadas en las personas mayores.
del pene como la respuesta vaginal, hasta en Se correlaciona con un deseo sexual disminuido
un 50% de los pacientes diabéticos. y con una disminución de la excitación sexual.
Demencias
Trastornos psicológicos
y función sexual Existen pocos estudios sobre los problemas
sexuales en la enfermedad de Alzheimer. Se ha
descrito una elevada prevalencia de fracaso de
Estereotipos culturales
la erección en esta enfermedad. La enfermedad
Los estereotipos culturales en relación con puede comportar cambios de la manifestación
la persona mayor han sido habitualmente ne- del deseo o causar alteraciones inesperadas del
gativos. La sociedad estima como equivalentes comportamiento sexual de la pareja.
juventud y sexualidad, y envejecimiento y pér- El cónyuge no afectado tal vez necesite reali-
dida del interés sexual. Es importante romper zar unas actividades no orientadas hacia el coi-
estos esquemas para permitir que exista un am- to para satisfacer su sexualidad, como son la
biente adecuado donde la persona mayor pue- masturbación o estimulación mutua manual,
da expresar su sexualidad como algo normal con el fin de evitar adoptar el papel disfuncional
(fisiológico) y lograr un bienestar integral de un espectador. Una buena orientación a la
como persona (calidad de vida). pareja puede favorecer una vida sexual satisfac-
toria, al menos durante algunos años, mejoran-
do el nivel de comunicación y comprensión.
Asuntos personales
Muchos factores personales e individuales
como los temores y la ansiedad acerca del en- Enfermedades crónicas
vejecimiento, los problemas de salud, la baja y sexualidad
autoestima y la preocupación por pensamien-
tos como la muerte, el significado de la vida, La enfermedad crónica altera la sexualidad
la salud o las limitaciones funcionales pue- causando trastornos de los cambios hormonales
den afectar a las expectativas y la expresión y creando condiciones funcionales y psicosocia-
sexual. les adversas. A continuación, describiremos bre-
vemente algunas de las más importantes que hay
que tener en cuenta como causa de disfunción.
Factores interpersonales
Los cambios de roles que se asocian con el
Diabetes mellitus
envejecimiento, el estado de salud y las modifi-
caciones del estilo de vida pueden afectar a la Es una causa importante de disfunción se-
función sexual. Existen parejas que tienen con- xual. Más del 50% de los hombres diabéticos
ductas muy rígidas y otras con dificultad para presenta impotencia, y esto aumenta con la
la comunicación sexual. Es necesario discutir edad. Otras disfunciones de los diabéticos son
los problemas y las limitaciones sexuales, y la eyaculación retrógrada o prematura y la oli-
desarrollar actividades alternativas para lograr gospermia. En cuanto a las mujeres, un 18-
una excitación y un coito agradables y sin mo- 35% de las diabéticas tiene dificultades para
lestias. conseguir el orgasmo. En los pacientes diabé-
ticos ancianos la causa más probable de disfun- estima, las limitaciones funcionales o la mala
369
ción es la enfermedad vascular. comunicación con la pareja. También la depre-
sión puede ser un factor asociado a esta patolo-
Alcoholismo gía que debe ser evaluado.
El consumo crónico de alcohol está asociado
con mayor riesgo de impotencia. El tratamiento Sexualidad en situaciones
se debe orientar hacia los aspectos psicosociales de dependencia
y problemas que surgen de la dependencia del
En lugares donde viven personas en situa-
alcohol. Los pacientes alcohólicos ancianos pue-
ción de dependencia (domicilios o residencias),
den ser tratados con éxito mediante un progra-
e incluso cuando el paciente, por razones de
ma adecuado, algunos incluso de forma más in-
enfermedad o incapacidad, vive con sus hijos,
tensa que los pacientes más jóvenes.
se pueden generar múltiples conflictos con la
expresión sexual de la persona mayor, desbor-
Artritis
dando de alguna forma a sus cuidadores.
Es frecuente en las personas mayores. Dis- El sexo desempeña un papel en el manteni-
minuye la actividad y el placer a causa del do- miento de la salud y es importante para todas
lor asociado. Las deformidades pueden afec- las poblaciones adultas. Para una persona ma-
tar a la autoimagen, con el temor secundario a yor dependiente la compañía y el calor del
ser menos atractivo para la pareja. En las muje- abrazo pueden ser tan importantes o más que
res ancianas puede ser muy útil un reemplazo el coito. Necesitamos educarnos, educar a
temprano de cadera cuando existe una artrosis otros profesionales de la salud y al público en
grave. Se debe educar al paciente sobre posi- general de todas las generaciones para que
ciones más cómodas durante el coito y para acepten la sexualidad de las personas mayores.
que utilice una analgesia adecuada. Los cuidadores deben valorar la importancia
de la actividad sexual y no restringir las oportu-
Cáncer nidades y censurar.
Los miembros de la familia deben ayudar
La depresión y la ansiedad que acompañan
evitando la imposición de sus propias normas
al diagnóstico de cáncer afectan al comporta-
y permitiendo privacidad, proporcionando me-
miento sexual. La prostatectomía radical, la ra-
dios de transporte e incluso consintiendo citas.

dioterapia o la quimioterapia y la cirugía de la
No todas las personas mayores están intere-
pelvis pueden provocar una impotencia perma-
sadas en la expresión sexual, pero habría que
nente. Se ha descrito una tasa de impotencia de
proporcionar la privacidad y el apoyo necesa-
hasta el 33% en los pacientes operados.
rios a quienes lo estén, con habitaciones tran-
quilas o sitios de visita conyugal. De cualquier
Enfermedad cardiovascular
forma, se debería buscar mejorar la calidad de
y cerebrovascular
vida de los pacientes en cualquier ambiente en
La mayoría de los hombres con enfermedad que se encuentren.
cardiovascular tiene aterosclerosis difusa que im-
plica la circulación en la zona del pene. Cuando
existe enfermedad coronaria se debe tener pre- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
caución con el coito y se recomienda que los pa-
cientes adopten un papel más pasivo y eviten el La disfunción eréctil en el hombre y la dis-
uso de la posición superior. Se debe insistir en la función sexual en la mujer son el resultado de la
educación y las indicaciones que se han de dar a conjunción de múltiples factores (endocrinos,
cada tipo de pacientes según su enfermedad. neurológicos, vasculares, psicológicos), en la que
Los accidentes cerebrovasculares se asocian el propio envejecimiento y comorbilidades aso-
con disfunción sexual debido a la pobre auto- ciadas tienen un importante papel, factores que
habrá que tener en cuenta a la hora de su eva- ción sexual. El ejemplo típico es el uso de algu-
370
luación y tratamiento. Los aspectos que se deben nos tipos de antihipertensivos, fármacos de
tener en cuenta a la hora de evaluar los trastor- muy amplio uso entre la población anciana.
nos de la sexualidad, tanto en hombres como en Por ello es importante revisar todo tipo de me-
mujeres, son los que se exponen a continuación. dicamentos que pueda consumir el paciente,
ya que, además, algunos de ellos pueden inter-
ferir en el tratamiento de ésta, como es el caso
Historia sexual de nitratos y bloqueadores alfa.
Es necesario obtener información acerca de

la duración, consistencia y priorizar en los pro- Exploración física
blemas, el contexto, la respuesta sexual con es-
timulación propia, los antecedetes sexuales y La valoración se centrará básicamente en
de abuso, si los hubiese, la calidad del coito o los aparatos genitourinario, cardiovascular y
erecciones no coitales, dificultades asociadas al neurológico, sin descartar otras exploraciones
paciente y a su pareja, disfunciones relaciona- sobre el resto de los sistemas. Gran parte de
das, como eyaculación precoz, incremento del ellas se detallan en la tabla 30-4.
tiempo de latencia asociado con el envejeci-
miento, alteraciones del deseo sexual o la libi-
do, orgasmo, evaluación de fantasías si las hu- Pruebas complementarias
biera, presencia de dolor, orientación sexual,
existencia de pareja y la calidad de la relación. En la evaluación de la disfunción sexual es
Es clave la comunicación entre el profesio- necesario efectuar las siguientes pruebas.
nal y el paciente, dejando atrás prejuicios pro-
pios, haciendo partícipes del problema tanto
Análisis básico
al paciente como a la pareja.
Es importante tener en cuenta los aspectos Evaluación de presencia de diabetes, anor-
psicológicos, tales como los trastornos emocio- malidades del perfil lipídico, análisis de fun-
nales y de adaptación, ansiedad y situaciones ción renal y perfil hepático, detección de pato-
estresantes relevantes logía tiroidea, detección de infecciones del apa-
rato urinario, cribado de depresión, serología
de sífilis y evaluación de estado nutricional.
Historia clínica
Determinaciones hormonales
Se tendrán en cuenta los siguientes aspectos y
comorbilidades: hipertensión, arteriosclerosis, Siempre que se sospeche patología en este
hiperlipidemia, diabetes mellitus, alcoholismo, campo:
insuficiencia renal crónica, antecedentes de in-
fecciones urinarias, factores de riesgo adiciona- 1. Determinación de los valores de testoste-
les, como tabaquismo, intervenciones o trauma- rona total y libre: los valores normales de
tismos pélvicos, perineales o peniles, enferme- testosterona total en hombres son de 300-
dades neurológicas, endocrinas, obesidad, ra- 1.200 ng/dl y libre de 9-30 ng/ml; en mu-
diaciones pélvicas y enfermedad de Peyronie. jeres, los valores de testosterona total son
de 20-80 ng/dl y libre de 0,3-1,9 ng/ml.
2. Concentraciones séricas de estradiol: valo-
Historia farmacológica res por debajo de 35 ng/ml se asocian con
escasa frecuencia de reacciones sexuales.
Existen muchos fármacos entre cuyos efec- 3. Determinación de las hormonas luteini-
tos secundarios están las alteraciones de la fun- zante (LH) y foliculoestimulante (FSH) y
Tabla 30-4. Exploración física en la valoración de la disfunción sexual 371
Sistema Exploración
Aparato genitourinario Búsqueda de placas y fibrosis a nivel peneano

(en el hombre) Anormalidades en el tamaño testicular (una atrofia testicular sugiere hipogonadismo)
Realización de un examen rectal prostático
Aparato genitourinario Exploración ginecológica completa e introito

(en la mujer) Evaluación del vello púbico
Presencia de anormalidades vulvolabiales, como lesiones dérmicas que sugieran
micosis o lesiones liquenoides o anormalidades en el tamaño
Sistema cardiovascular Exploración de pulsos periféricos

Determinación de la presión arterial
Soplos
Cambios cutáneos en extremidades
Sistema neurológico Búsqueda de neuropatía autonómica (valoración de la sensibilidad genital y reflejo

bulbocavernoso, hipotensión ortostática)
Búsqueda de neuropatía periférica
Otras áreas Anormalidades en la distribución de pelo corporal o ginecomastia

Signos que sugieran enfermedades sistémicas (presencia de bradicardia o anemia en
el contexto de un posible hipotiroidismo que cursa con baja energía, deseo o exci-
tación o del sistema conectivo y que van a afectar a la lubricación vaginal)
Presencia de estomas, catéteres y deformidades que pueden afectar psicológicamente
prolactina: ante concentraciones bajas de del consumo de alcohol; es decir, modificacio-

testosterona en busca de hipogonadismo nes del estilo de vida, medidas que también
hipogonadotrópico y tumores hipofisarios. ayudarán en el manejo de comorbilidades aso-
ciadas.
Un pilar importante en el tratamiento de la
Determinación y seguimiento
disfunción sexual en ambos sexos es la terapia
del antígeno prostático específico (PSA)
psicosexual, de cuyo éxito dependerá la moti-
Fundamentalmente si se considera el uso de vación del propio paciente, con resultados óp-
testosterona en el tratamiento de la disfunción timos según datos publicados en la literatura
eréctil, dada la alta prevalencia de patología médica. Por lo tanto, la terapia psicosexual
prostática, y específicamente de carcinomas, debe usarse en conjunción con el tratamiento
en los hombres de edad avanzada. médico.
TRATAMIENTO Tratamiento oral

DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL de la disfunción eréctil
MASCULINA
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
A la hora de realizar una aproximación al
manejo de la disfunción eréctil es importante Su mecanismo de acción es a través de la in-
instaurar medidas para su prevención como hibición de la enzima responsable de la degra-
la actividad física, pérdida de peso, reducción dación de la guanosina monofosfato cíclico
(GMPc) del cuerpo cavernoso, lo que produce

372 Tabla 30-5. Fármacos utilizados en el trata-
la no degradación del óxido nítrico y relajación
del músculo liso del mismo permitiendo el lle- miento de la disfunción sexual masculina
nado de sangre. Diversos estudios muestran la 1. Sildenafilo Inicio: 30 min; duración efecto:
eficacia y seguridad de este grupo farmacoló- 4h
gico. Absorción afectada por grasas
y edad
1. Sildenafilo (Viagra®). Existen estudios en Dosis oral: 25-100 mg
mayores de 65 años con disfunción eréctil Comenzar con bajas dosis en
ancianos
de diversas etiologías, incluyendo enfer-
Efectos secundarios: dolor de
medad cardiovascular, diabetes o prosta- cabeza, sofocos, dispepsia
tismos que muestran mejorías en la cali- Contraindicaciones: pacientes
dad de la erección, con porcentajes de res- que estén tomando nitratos
puesta del 50 al 71%, con buena tolerancia Precauciones: pacientes trata-
clínica también en ancianos. dos con bloqueadores alfa
2. Vardenafilo (Levitra®). Al igual que sin- en las siguientes 4 h pacien-
tes con retinitis pigmentaria
denafilo, los estudios muestran mejorías
significativas en la erección en el 40% de 2. Vardenafilo Inicio: 30-60 min; duración
los pacientes con disfunción eréctil grave, efecto: hasta 12 h
50% en moderada y en el 79% en casos Absorción disminuida por gra-
leves. Los estudios realizados con análi- sas y edad
sis por subgrupos por edad y en diabéti- Oral: 10-20 mg
Comenzar con bajas dosis en
cos también muestran resultados favore-
ancianos
cedores. Efectos secundarios: dolor de
3. Tadalafilo (Cialis®). Los datos que se ob- cabeza, sofocos, rinitis
tienen muestran relaciones sexuales con Contraindicaciones: pacientes tra-
éxito en más del 70% desde los 30 min has- tados con nitratos o bloquea-
ta las 36 h después de tomar la dosis, por lo dores alfa, no recomendado en
que se favorecen las relaciones sexuales pacientes con enfermedades
retinianas hereditarias
menos planificadas y más naturales.
3. Tadalafilo Inicio: 30-60 min; duración
Las características farmacocinéticas, efectos efecto: hasta 24 h
secundarios debidos fundamentalmente a su Farmacocinética no afectada
efecto vasodilatador y contraindicaciones espor dieta o edad
tán expuestos en la tabla 30-5. No existen evi- Oral: 10-20 mg
dencias en cuanto a superioridad en eficacia de No es necesario el ajuste de dosis
Efectos secundarios: dolor de ca-
un fármaco sobre otro ni diferencias entre la to-
beza, dispepsia, dolor de es-
lerabilidad entre los fármacos ni entre los gru- palda
pos de edad. Contraindicaciones: pacientes
que estén tomando nitratos
bloqueadores alfa (excepto
Agonistas dopaminérgicos tamsulosin 0,4)
El hidrocloruro de apomorfina (Uprima®) es un

agonista dopaminérgico con afinidad por el re-
ceptor D2 que actúa sobre el cerebro, pudiendo Para que sea eficaz se requiere estimulación
amplificar la señal nerviosa que aumenta el flu- sexual. Su administración se realiza por vía sub-
jo sanguíneo en el órgano sexual, gracias al lingual, a dosis de 2-3 mg, 20 min antes del pre-
cual se produce la erección. visto acto sexual.
Los efectos adversos incluyen las náuseas, ce- Tratamiento de la disfunción 373
falea y mareo con desmayos y síndrome vagal eréctil por otras vías
autolimitado. Su ingesta simultánea con al-
cohol puede causar un aumento de la inciden- Este apartado incluye una miscelánea de
cia y alcance de la hipotensión. procedimientos que va desde los tratamientos
Puede ser usado por pacientes que consu- tópicos hasta las prótesis peneanas.
men nitratos.
Testosterona
Antagonistas alfa-1-adrenérgicos
Está indicada en aquellos pacientes con hi-
Trazodona. Antidepresivo con efectos se- pogonadismo, con mejoría de la libido, masa
dantes y ansiolíticos que, a través de su antago- muscular, humor y a nivel cognitivo. Se dispo-
nismo de los receptores alfa-1-adernérgicos, ne de varias formas de aplicación: oral, intra-
podría producir una relajación de la muscula- muscular, en forma de gel o en parches trans-
tura lisa y arterial con el consecuente aumento dérmicos, siendo ésta más fisiológica y con
de flujo arterial, pero los resultados en los es- mejores resultados en los estudios.
tudios todavía no son satisfactorios. Es una terapia que exige estricta supervisión
médica debido a sus numerosos efectos secundarios,
Yohimbina. Alcaloide natural con simili- entre los que destacan eritrocitosis, alteraciones
tud química con la reserpina que en un estu- dérmicas locales (más frecuentes en la forma
dio de 18 pacientes con edades de entre 34 y transdérmica), atrofia testicular e infertilidad.
69 años se obtuvo una mejoría en las ereccio- Menos frecuentes son el acné, el hirsutismo, la re-
nes en el 75% de los pacientes; sin embargo, las tención de líquidos (precaución en cardiópatas o
limitaciones del estudio no permiten obtener en pacientes con insuficiencia renal), alteraciones
datos concluyentes. lípídicas, hipertensión arterial, hipertrofia benig-
na de próstata y ginecomastia. Son netas contrain-
Comentario dicaciones los cánceres de próstata y mama.
Es necesario en el seguimiento de esta tera-
El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 pia la exploración urológica, determinación
(PDE-5) orales se debe considerar como pri- de PSA (necesidad de biopsia si se existen in-
mera línea de tratamiento en los pacientes con crementos de PSA mayores de 1,0 ng/ml tras
disfunción eréctil si no existen contraindica- 6 meses de tratamiento, si bien la asociación
ciones, con un seguimiento adecuado de su entre administración de testosterona y cáncer
efectividad, efectos secundarios, así como de de próstata no está suficientemente estableci-
fracaso terapéutico, ya que los inhibidores de da), hemograma y bioquímica.
la PDE-5 no son eficaces en todos los pacien-
tes. En estos casos, y antes de ofrecer otras po-
Agentes tópicos
sibilidades terapéuticas, es necesario tener en
cuenta otros factores modificables, como do- El más utilizado es el alprostadil transuretral
sis, alteraciones hormonales, interacciones far- (prostaglandina E1), aplicada en forma de su-
macológicas o dieta, consumo de alcohol, ade- positorio o crema. Los estudios muestran re-
cuado estímulo sexual o tipo de relación con sultados satisfactorios en cuanto a la calidad de
la pareja. las erecciones. Entre los principales efectos se-
El hidrocloruro de apomorfina puede ser una cundarios están la hipotensión, observada en al
alternativa, sobre todo para aquellos pacientes menos el 11% de los pacientes con disfunción
con cardiopatías en tratamiento con nitratos. eréctil grave, y otros a nivel local, como erite-
En todo caso, como para el resto de los fárma- ma, dolor peneano y molestias genitales. Exis-
cos comentados, el consejo médico es absolu- ten, como se ha comentado, presentaciones de
tamente obligado. testosterona en forma de gel.
374
Inyecciones intracavernosas Estrógenos
(alprostadil)
La terapia hormonal sustitutiva en mujeres
Los datos publicados avalan su eficacia. menopáusicas, además de disminuir el riesgo de
Tiene una acción más rápida y menores efectos osteoporosis, mejora la sensibilidad del clítoris,
secundarios a nivel local en comparación con aumenta la libido y disminuye el dolor durante
la aplicación transuretral (posible fibrosis penea- el coito. Las molestias relacionadas con atrofia
na), pero presenta un mayor riesgo de priapis- vaginal y sequedad vaginal pueden ser alivia-
mo. Es un método invasivo, que requiere ade- das mediante la administración local de estróge-
cuada destreza manual y visual. nos. Aunque existen datos que avalan el incre-
mento de la motivación o una mayor excitación
Sistemas de vacío subjetiva con el tratamiento sustitutivo con es-
trógenos, no son concluyentes. Las formas de ad-
Incrementan la ingurgitación del pene al ministración son en forma de anillos vaginales,
crear una presión negativa. Fabricados en plás- parches o cremas. Siempre hay que valorar el
tico y con un mecanismo de bomba, se colocan riesgo y el beneficio de estos tratamientos, dado
sobre el pene flácido. Cuando se produce la que en los últimos años se ha comunicado una
erección se aplica una banda o anillo de goma mayor tendencia a la enfermedad cardíaca, ic-
ancho (anillo de constricción) en la base y se tus, tromboembolia venosa y cáncer de mama.
retira el aparato. La banda retarda el vaciado
venoso y ayuda a mantener la erección hasta
30 min. Están contraindicados en trastornos Terapia androgénica
hemorrágicos y sus desventajas principales
Las causas de déficit androgénico (concen-
pueden ser molestias en las erecciones y sensa-
traciones de testosterona inferiores a 15 ng/dl)
ción de pene frío.
en mujeres pueden ser de origen ovárico, adre-
nal, central o sistémico. El tratamiento con an-
Prótesis peneanas drógenos en la disfunción sexual femenina se
basa en el empleo de la testosterona (metiltestos-
Se consideran como última opción. Existen
terona) a bajas dosis (1,25 mg ) conjuntamente
varios modelos: rígidas, semirrígidas, hincha-
con estrógenos en mujeres con menopausia natu-
bles o hidráulicas. Su efectividad está demos-
ral o quirúrgica, con mejoría de la respuesta y
trada, sin afectación de capacidad de eyacular
deseo sexual. Todos estos datos son importan-
u obtención de orgasmo. La infección es la
tes y dan paso a futuras líneas de investigación,
complicación más preocupante, con rangos
pero todavía es necesario profundizar más en
que van desde el 2 hasta el 16%.
las posibilidades de la testosterona, ya que los
estudios tienen limitaciones en la interpretación
Cirugía de reconstrucción vascular de sus datos (administración conjunta con es-
trógenos y duración breve). Las formas de ad-
Sólo se recomienda en pacientes con disfun-
ministración son oral, transdérmica y en crema.
ción eréctil a consecuencia de obstrucción arte-
Los efectos secundarios más frecuentes son: viri-
rial focal sin enfermedad vascular difusa.
lización, resistencia a la insulina, alteración hepá-
tica, aumento de peso e hipertrofia clitoriana.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN
SEXUAL FEMENINA Inhibidores de la PDE-5
(sildenafilo)
Contempla la utilización de terapias hormo-
nales y no hormonales, algunas clásicas y otras de La participación del óxido nítrico en la va-
reciente aparición. sodilatación neurógena puede sugerir el uso
de inhibidores de la fosfodisterasa para dismi- Delamater JD, Sill M. Sexual desire in later life. J Sex
Res. 2005;42:138-49. 375
nuir el trastorno de la excitación genital. Se ha
Diokno A, Brown M, Herzog AR. Sexual function in
publicado un estudio en mujeres posmenopáu-
the elderly. Arch Intern Med. 1990;150-97.
sicas en el que no se encontraron resultados sa- Ginnsberg TB, Pomerantz SC, Kramer-Feeley V. Se-
tisfactorios en cuanto a mejoría subjetiva del xuality in older adults: behaviours and preferences.
deseo sexual; sin embargo, otro estudio reali- Age Ageing. 2005;34:475-80.
zado sobre una muestra de 50 mujeres con Glover BH. Sex counseling. Clin Geriatr Med. 1991;
trastorno de la excitación genital (50 mg de sil- 7:125-33.
Kinsberg SA. The impact of ageing on sexual function
denafilo) mejoró la excitación subjetiva y las
in women and their partners. Arch Sex Behav.
sensaciones genitales. Son necesarios, pues, 2002;31:431-7.
más estudios para obtener conclusiones. Lanyard K. Dial. Geriatric Sexuality. Clin Geriatr
Med. 1991;7:1-180.
Meston CM. Successful aging. Aging and sexuality.
Otros fármacos West J Med. 1997;167:285-90.
McCartney JR, Izeman H, Rogers P. Sexuality and the
institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc. 1987;35:
Otros fármacos estudiados son la dehidro- 331.
epiandrosterona (precursor de la testosterona y Morley JE, Koreman SG, Mooradian AD. UCLA ge-
del estradiol), la tibolona (esteroide estrogénico, riatric grand rounds: Sexual dysfunction in the el-
progestágeno y androgénico), la yohimbina y la derly male. J Am Geriatr Soc. 1987;35:1014-22.
efedrina, todos con resultados no concluyentes. Mulligan T, Retchin SM, Chinchilli VM. The role of
aging and chronic disease in sexual dysfunction. J
Am Geriatr Soc. 1988;36:520-4.
Seftel AD. Erectile dysfunction in the elderly: epide-
Bibliografía miology, etiology and approaches to treatment. J
Urol. 2003;169:1999-2007.
Alonso J, Martínez B, Díaz MD, Calvo F. Factores bio- Steinke EE. Sexuality and aging. J Gerontol Nurs.
lógicos, psicológicos y sociales de la sexualidad en 1986;12:6-10.
los ancianos. Rev Mult Gerontol. 2004;14:150-7. Weg RB. Sexuality in ageing. En: Pathy MSJ, director.
Basson R. Clinical Practice: Sexual desire and arousal di- Principles and Practice of Geriatric Medicine. Lon-
sorders in woman. N Engl J Med. 2006;354:1497-506. dres: John Wiley; 1985. p. 131-47.
Capítulo 31 377
377
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
M.L. García Gutiérrez
PREOPERATORIO damental que trabajemos en este período

todo lo que vamos a necesitar de él en el pos-
Este período abarca desde el momento en el toperatorio, con esto calmaremos sus dudas
que se decide intervenir a un paciente hasta que y ansiedades y trabajará en primera perso-
éste es trasladado a quirófano para el acto quina, entendiendo cuáles son los riesgos y
rúrgico. Del trabajo desarrollado en este perío- cómo puede ayudar a disminuirlos. Debido a
do depende en buena medida el éxito del post- la elevada prevalencia de deterioro cogniti-
operatorio y el restablecimiento del paciente. vo, en muchas ocasiones la colaboración y el
El método de trabajo en esta etapa debe ir aprendizaje se dificultan o incluso puede que
dirigido a evaluar qué vamos a hacer, qué ne- sea imposible su realización; de ahí que re-
cesitamos, qué riesgos corremos, cuál es el es- sulte fundamental hacer una buena valora-
tado actual del paciente, qué medidas de co- ción de riesgos en el período previo a la in-
rrección, ayuda o soporte se deben aplicar para tervención quirúrgica, para que desde el pri-
que el estado físico y psicológico del paciente mer momento podamos aplicar medidas co-
esté en su grado óptimo antes de la interven- rrectivas.
ción y qué equipo multidisciplinario se necesi- Debemos hacer especial hincapié en que nues-
ta para llevar a cabo todo esto. tro paciente conozca cuáles son los riesgos que va
El método que hay que seguir se puede de- a sufrir y dotarle de instrumentos y pautas a su al-
sarrollar en los siguientes pasos: cance, mucho más en el paciente geriátrico, que
nos ayuden a atenuarlos.
1. Información al paciente del tipo de inter- Prevenir la estasis venosa, mejorar el tono
vención que se le va a realizar. muscular, garantizar la función respiratoria,
2. Localización de la cirugía. prevenir úlceras por presión, estimular el pe-
3. Pruebas preoperatorias que se necesitan. ristaltismo intestinal, disminuir el dolor posto-
4. Valoración del estado fisiológico del pa- peratorio y dar herramientas para la valoración
ciente. del dolor, son riesgos que implican tareas que
5. Valoración de los factores de riesgo aso- el paciente debe aprender y manejar con la ma-
ciados. yor soltura posible antes de la intervención qui-
6. Valoración sobre el equipo multidiscipli- rúrgica. Si por cualquier motivo (como una in-
nario que se necesita, saber qué otros espe- tervención de urgencia, incapacidad o limita-
cialistas deben tratar al paciente antes y ciones para el aprendizaje) no pudieran ejerci-
después de la intervención quirúrgica y tarse en el período preoperatorio, intentaremos
puesta en común con los mismos. corregir estos déficits en el postoperatorio in-
mediato.
Para valorar y sobre todo para mejorar la Una tabla de aprendizaje de tareas para el
preparación psicológica del paciente es fun- paciente en este período sería la siguiente:
1. Enseñar ejercicios respiratorios: con inspi- mos, ayudándonos para este fin de algún anti-
378
rómetro incentivado, globos, bolsas de séptico jabonoso tipo clorhexidina que se utili-
diuresis cortadas, etc. zaría la noche anterior y la mañana de la inter-
2. Enseñar al paciente a toser inspirando vención, sino también se deberá pensar en la
profundamente, girando la cabeza hacia piel en cuanto a su grado de hidratación, conti-
un lado, con las manos en jarra sobre las nuidad, posibles zonas de riesgo en la apari-
caderas, eliminando a continuación el aire ción de úlceras por presión, y más teniendo en
de forma pausada y provocando la acción cuenta que trabajamos con pacientes ancianos
de toser de forma suave y continua. cuyos límites de hidratación, nutrición y mo-
3. Enseñar a hacer una buena inspiración vilidad tienen un umbral más crítico, ayudán-
ayudados de las manos o una toalla pasa- donos en este punto del uso temprano de solu-
da entre el tórax y el abdomen para traba- ciones hidratantes, como los ácidos grasos, cre-
jar la respiración diafragmática. mas hidratantes, etc., así como la revisión del
4. Enseñar ejercicios que favorezcan la circu- aporte de líquidos y proteínas valorando la po-
lación: sibilidad de añadir suplementos a la dieta en
a) Contraer el músculo de la pantorrilla forma de batidos o pudines hiperproteicos.
y el muslo y, a continuación, relajar. Por último, debemos revisar la administra-
Repetir este ejercicio 10 veces y lue- ción de enemas o soluciones evacuantes en el
go descansar. preoperatorio, no sólo en cirugía pélvica, peri-
b) Doblar las rodillas sin levantar los anal o perineal, sino también como correctivo
pies de la cama, estirar a continua- del tránsito intestinal tan lento que presentan
ción las piernas. Repetir cinco veces y muchos ancianos, pensando además en el pe-
luego descansar. ríodo que se avecina, en el que el ritmo intesti-
c) Alzar los talones presionando el hue- nal se va a ver afectado por el uso de fármacos
co poplíteo contra la cama. Repetir y la disminución importante en la movilidad.
cinco veces y luego descansar. Terminaríamos este período con la revisión
d) Proporcionar medias elásticas que se de la historia clínica, comprobando toda la do-
colocarán justo antes del acto quirúr- cumentación e incluyendo la autorización del
gico y se retirarán cada día para el paciente tanto para la intervención quirúrgica
aseo, dejándolas hasta 15 días des- como para la anestesia y la administración de
pués de la intervención quirúrgica. hemoderivados si fuese necesario.
5. Enseñar al paciente a levantarse, acercán-
dose al borde de la cama, elevando la ca-
becera en posición de Fowler alta, dejan- POSTOPERATORIO INMEDIATO
do caer los pies sobre el lado de la cama
para terminar sentándose, ayudado bien Control de constantes
del personal o de una sujeción elástica,
como una venda elástica colocada en los La temperatura, la frecuencia cardíaca, la
pies de la cama de la cual él mismo tiraría presión arterial y el nivel de consciencia son sig-
para ayudarse en la incorporación. nos que reflejan el estado fisiológico del pacien-
6. Enseñar el uso de escalas para la medición te, su control nos proporciona información para
del dolor. Comentar experiencias previas una correcta valoración y serán los primeros sig-
del paciente referidas al dolor para ayudar- nos en informarnos de cualquier alteración.
nos a manejar su escala en la valoración. El control de la presión venosa central refleja
el retorno sanguíneo del corazón y es una forma
En este período también es importante la bastante precisa de evaluar al paciente desde el
preparación de la piel, no sólo ante el momen- punto de vista hemodinámico. Nos ayuda en la
to de la intervención, en la cual debe estar rasu- valoración del aporte de líquidos, en pacientes
rada y lo más exenta posible de microorganis- con riesgo de sobrecarga o hipovolemia.
Capítulo 31. Cuidados de enfermería en el paciente quirúrgico
Es importante recordar que esta medición se ción. Ideal sería también que se objetivara el
379
puede ver alterada en pacientes con derrame agua endógena a la hora de tener en cuenta
pleural, insuficiencia ventricular derecha, ven- un correcto recuento dentro del balance hí-
tilación artificial o fluidoterapia que se admi- drico.
nistren a la vez que la medición.
La medición de la saturación de oxígeno
ayudándonos del pulsioxímetro durante las Seguimiento y vigilancia
primeras horas nos dará una buena informa- de las alteraciones
ción del intercambio gaseoso, aunque sea a
nivel capilar. La revisión del apósito quirúr- En el postoperatorio trabajaremos de forma
gico manteniendo su integridad y vigilando activa con el paciente ejercitando y reforzando
si se producen pérdidas a través de él, es de lo aprendido, enseñando pautas de trabajo y
vital importancia, teniendo en cuenta que en colaboración si no se han podido dar con ante-
el postoperatorio inmediato suele ser fre- rioridad o supliendo todas aquellas que el pa-
cuente la pérdida de fluidos, como sangre y ciente sea incapaz de realizar.
suero, pero siempre de forma moderada. Si La auscultación pulmonar y la evaluación
estas pérdidas se presentasen en una canti- de la eficacia de la tos deben instaurarse de for-
dad mayor deberemos proceder a la retirada ma temprana. La pronta detección de la hipo-
del apósito y la evaluación de la herida qui- ventilación o el exceso de secreciones nos con-
rúrgica. ducirá rápidamente a evitar atelectasias que
Si todo transcurre dentro de la normalidad pueden desembocar en neumonías.
no procederemos a la retirada del apósito hasta Los cambios de posición, la petición al pa-
transcurridas al menos 24 h de la intervención ciente de realizar cinco respiraciones normales
quirúrgica, ya que de esta forma ayudaremos seguidas de una inspiración profunda, cada
a que la incisión se selle con células epiteliales hora durante las primeras horas de la interven-
y fibrina, formándose una barrera que impida ción, así como realizar ejercicios de bostezo y
el paso de microorganismos a través de ella; la instauración a las 24 h de los ejercicios con
además, durante estas primeras horas, el apósi- el inspirómetro, respiración diafragmática, es-
to tiene una finalidad protectora ante pequeños piración con ejercicio de tos y salir de la cama,
traumatismos que se puedan producir en el si no hay contraindicación o al menos mante-
manejo del paciente, ayudándonos también a ner una posición lo más parecida a la sedesta-
contener la hemorragia dada la compresión ción, dentro de la propia cama o las maniobras
con la que se suelen poner. de claping, deben ser referencia obligada en la
La vigilancia de los drenajes tiene un papel unidades de hospitalización.
trascendental en esta fase. La comprobación de El mantenimiento de las medias elásticas
la correcta permeabilidad y posición de los hasta al menos 15 días después de la interven-
mismos, así como la valoración del débito du- ción quirúrgica, no masajear las piernas en el
rante las primeras horas nos ayudan a corregir postoperatorio, mantener los pies elevados en
y prevenir situaciones de riesgo vital. algún reposapiés al estar sentado, ejercitar los
La realización de un balance hídrico es- ejercicios activadores de la circulación aprendi-
tricto es fundamental para el correcto seguidos, no permanecer demasiado tiempo senta-
miento y la detección temprana de irregulari- do, insistir en la deambulación temprana, hi-
dades. El registro de todos aquellos aportes, dratar y cambiar de posición cada poco tiem-
incluidos los sueros de lavado a través de los po, mantener una buena hidratación de la piel,
drenajes, así como el registro de todas las el uso de agentes hidratantes que previenen las
pérdidas tanto de drenajes como sondas, e lesiones cutáneas, bien sean apósitos hidroco-
incluso las pérdidas insensibles sobre todo en loides o ácidos grasos, nos conducirán a conse-
situaciones de hipertermia, nos dará un so- guir una serie de ventajas que se enumeran en
porte de control ante la más pequeña desvia- la tabla 31-1.
drenaje será sustituido cada nueva cura. Proce-

380 Tabla 31-1. Ventajas obtenidas con el deremos a tapar la herida con un nuevo apósi-
seguimiento y la vigilancia de alteraciones en to compresivo, pudiéndose aquí valorar el uso
el postoperatorio inmediato
de alguna órtesis (faja) que le dé al paciente
sensación de mayor sujeción y firmeza, sobre
• Profilaxis de atelectasias y neumonías
• Mayor lucidez mental y mejora del ánimo todo en la cirugía abdominal. Dependiendo de
• Mantenimiento del tono muscular la evolución, las dimensiones y el estado de la
• Mayor aporte de nutrientes a la herida quirúrgica herida valoraremos el uso de apósitos de plata
• Aumento del peristaltismo intestinal o terapia de vacío para conseguir la cicatriza-
• Profilaxis de tromboflebitis y estasis venosa ción.
• Profilaxis en las retenciones urinarias y mejora en Si, por el contrario, no hay ningún signo ni
la función renal
síntoma de infección en la herida quirúrgica,
ésta puede permanecer sin apósito, y se limpia-
rá a diario con algún antiséptico o simplemen-
te con agua y jabón de pH neutro durante el
POSTOPERATORIO MEDIO aseo del paciente.
Y TARDÍO
Seguimiento de la herida Drenajes
quirúrgica
Con ellos facilitaremos la evacuación de lí-
Evitar y valorar cualquier complicación que quidos orgánicos de naturaleza variada que
retrase la cicatrización es función prioritaria en puedan ser nocivos, por su presencia, situa-
las unidades de cirugía, buscando alteraciones ción, naturaleza o cantidad, estableciendo un
no sólo como el calor, tumor, rubor o dolor, sino medio de salida al exterior.
haciendo un buen seguimiento de la dieta y de la La vigilancia, el mantenimiento y la valora-
ingesta real que el paciente realiza a diario. ción de los mismos es esencial en todo el posto-
Ya se ha comentado la eficacia del manteni- peratorio.
miento del apósito quirúrgico al menos duran- Las complicaciones más frecuentes con los
te las primeras 24 h. Pasado este tiempo, pro- mismos serán:
cederemos a revisar la herida en busca de alte-
raciones o desviaciones en el proceso de cica- 1. Infección secundaria.
trización. 2. Hemorragias por decúbitos.
Suele ser frecuente que los primeros signos 3. Perforación de víscera hueca.
de infección no aparezcan hasta transcurridos 4. Oclusión por la formación de adherencias.
unos días del acto quirúrgico, pudiendo hacer- 5. Caída o arrancamiento involuntario.
se evidentes a partir del segundo o tercer día de 6. Retracción.
la intervención. Ante esta situación procedere- 7. Dolor, molestias.
mos a la retirada de uno o varios puntos de la
sutura quirúrgica, observaremos el débito que En la tabla 31-2 se indican las precauciones
procede de ella, se tomará cultivo del mismo y y los cuidados que hay que tener con los drena-
se procederá a la limpieza de la herida, retiran- jes torácicos.
do y evacuando todo el material necrosado e
infectado.
Realizaremos cura por arrastre con suero sa- Alteraciones urinarias
lino y, si se considera necesario, con algún an-
tiséptico o producto que nos ayude a desbridar, La vigilancia de las alteraciones urinarias
dejando un drenaje de gravedad que nos asegu- nos conducirá no sólo a la detección de una
re la eliminación del material contaminado. El posible infección urinaria, sino que puede
consecuencia que la colaboración y respuesta

Tabla 31-2. Precauciones y cuidados con 381
que esperamos del paciente no sea siempre la
los drenajes torácicos deseada. El dolor postoperatorio nos advierte,
como mecanismo de defensa que es, de un
• Vigilancia de acodamientos
• Vigilancia meticulosa del punto de inserción
daño cuyo origen conocemos, pero del que de-
• Asegurar conexiones bemos valorar su instauración en el tiempo,
• Revisar cámaras de drenado y sello de agua localización e irradiación. En la actualidad, el
• Comprobar la permeabilidad de los tubos consumo de opiáceos, anestésicos locales, cor-
• Colocar la unidad de drenaje debajo del punto ticoides, neurolíticos, así como el uso de caté-
de inserción teres epidurales y bombas de perfusión, nos
• Vigilar la presión de aspiración
ayudan en el control de este dolor que puede
• Siempre pinzar el tubo cuando procedamos al
cambio de la unidad de drenaje estar causado por:
• Fijar siempre el drenaje con los soportes de an-
clado que posee 1. Compresión.
2. Edema.
3. Infección.
4. Distensión abdominal.
guiarnos también hasta una alteración en el 5. Vómitos.
equilibrio hidroelectrolítico. 6. Espasmo muscular.
La pérdida de líquidos corporales durante la 7. Repleción vesical.
intervención, el aumento de la actividad de la al-
dosterona, vómitos, drenajes, sondas, fármacos Los efectos secundarios más frecuentes a
utilizados durante la anestesia son elementos causa del dolor serían: irritabilidad, depresión
que sin duda van a ayudar a que pueda verse al- respiratoria, retención urinaria, anorexia, in-
terado el reflejo de la evacuación urinaria. somnio, aumento de la frecuencia cardíaca, ri-
gidez muscular y falta de movilidad.
Alteraciones del ritmo intestinal

Nutrición
La disminución en el peristaltismo intestinal
suele ser frecuente después de una intervención La convalecencia puede acortarse si evita-
quirúrgica, sobre todo si ésta se ha practicado mos las deficiencias proteínicas, vitamínicas y
en el tubo digestivo. La inactividad, el aporte de oligoelementos, riesgo que se ve aumentado
insuficiente de nutrientes ricos en fibra, los cuando se somete a los pacientes a una inter-
agentes anestésicos y el estrés al que es someti- vención, debido el aumento brusco del catabo-
do el paciente hacen de ésta una complicación lismo.
muy frecuente. La valoración temprana de los Siempre que se pueda, la vía de elección
ruidos intestinales, incentivar la deambulación, debe ser la oral. Debemos saber el peso del pa-
la revisión de la dieta y el aporte hídrico, así ciente antes del acto quirúrgico, y adecuar la
como la valoración de sondas, laxantes o ene- dieta a sus necesidades en cuanto podamos res-
mas son de obligado cumplimiento en la prác- tablecerla; nos ayudará la estimulación de la
tica diaria. actividad física y disminuir el volumen de la in-
gestas, aunque aumentaremos el número de las
mismas. Saber los gustos del paciente y sobre
Dolor todo contar con su colaboración y entendi-
miento en el proceso de recuperación. Las mo-
El dolor es común en casi todas las interven- dificaciones experimentadas por el anciano
ciones quirúrgicas. La incisión, tracción y ma- como defectos en la masticación por mala den-
nipulación de tejidos y órganos tienen como tadura, menor salivación, mayor facilidad para
los defectos deglutorios, disminución de la ca- Ubicación del estoma

382
pacidad digestiva por defectos en la produc-
1. En piel lisa.
ción de jugos pancreáticos, gástricos e intesti-
2. A distancia de puntos óseos (pubis, cresta
nales, enlentecimiento del movimiento intesti-
ilíaca, reborde costal).
nal, hacen que nuestra vigilancia y medidas de
3. Evitar depresión umbilical.
adecuación y corrección deban ser más preci-
4. Evitar cicatrices previas y pliegues grasos.
sas.
5. Evitar flexuras de la ingle.
Ante la imposibilidad del restablecimiento
6. Evitar alteraciones dermatológicas.
de la dieta oral o enteral por medio de sondas u
7. Evitar zonas de roce.
ostomías de nutrición debemos administrar los
8. Evitar cualquier zona de difícil acceso.
nutrientes por vía intravenosa a través de un
preparado hiperosmolar que cubra las necesi-
dades calóricas y de elementos que el paciente Complicaciones más frecuentes
requiere, lo cual nos lleva a: de las ostomías de eliminación
1. La selección y mantenimiento de una vía 1. Edema.

de administración dependiendo de la os- 2. Hemorragia.
molaridad. 3. Isquemia.
2. El manejo de bombas de perfusión. 4. Abscesos.
3. Realizar controles analíticos estrictos. 5. Prolapsos.
4. Realizar controles de constantes, peso, 6. Retracción.
presión venosa central, glucemia y/o glu- 7. Hernias.
co o cetonurias. 8. Granulomas.
5. Realización de balance hidroelectrolítico 9. Evisceración.
estricto. 10. Ulceración periestomal.
6. Cuidado meticuloso de boca y labios.
Debemos asegurarnos de que en el momen-
to del alta los pacientes o sus cuidadores princi-
Ostomías pales conozcan y manejen los cuidados básicos
de la ostomía (tabla 31-3).
Especial relevancia tiene en la cirugía diges- Asimismo, debemos dotar de los conoci-
tiva el manejo y seguimiento de las ostomías mientos y manejo necesario a aquellos pacien-
de eliminación. tes en que haya riesgo de irrigación de la co-
Los estomas digestivos de eliminación están lostomía, y nuestra misión es hacer una buena
formados por una parte de intestino grueso o elección de aquellos pacientes en que sea posi-
delgado que se aboca a la pared abdominal me-
diante una incisión quirúrgica. Su finalidad es
brindar un modo de eliminación a los productos
de desecho del intestino. Dependiendo de la lo- Tabla 31-3. Recomendaciones para paciente/
calización del estoma variará el tipo de fluido: cuidador en cuidados básicos de ostomías
• Accesorios necesarios para la higiene

1. Intestino delgado, fluido líquido y cons- • Cómo retirar el dispositivo
tante. • Higiene del estoma y piel periestomal
2. Colon ascendente derecho, fluido semilí- • Colocación del dispositivo
quido. • Frecuencia en el cambio o vaciado del dispositivo
3. Colon transverso, fluido semilíquido. • Características del estoma y del dispositivo ade-
4. Colon descendente izquierdo, fluido pas- cuado
• Dieta
toso.
• Referencias sobre el dispositivo elegido
5. Colon sigmoideo, deposición casi formada.
ble que se produzca irrigación: han de estar activity of daily living and mortality in elderly. Arch
Gerontol Geriatr. 2004;39:179-85. 383
mentalmente estables y en alerta, tener una
Patel SA, Zenilman ME. Outcomes in Older People
buena condición física, un estoma normal y sin
Undergoing Operative Intervention for Colorectal
complicaciones, y ser portadores de una osto- Cancer. Surgery for Colorectal Cancer in Elderly Pa-
mía sigmoidea o de colon descendente. tients: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc.
2001;49:1561-4.
Rosenthal RA. Surgical approaches to the geriatric pa-
Bibliografía tient. En: Cassel CK, Leizpig RM, Cohen HJ, Lar-
son EB, Meier DB, editors. Geriatric Medicine. An
Doruk H, Mas MR, Yildiz C, Sonmez A, Kyrdemir V. evidence-based approach. Nueva York: Springer-
The effect of the timing of hip fracture surgery on the Verlag; 2003.
Capítulo 32 385
385
CUIDADOS EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO

C. Castro Cristóbal y M.T. García Martínez
La atención a pacientes ancianos con pro- ellas aumentan de forma brusca a partir de la
blemas traumatológicos, y en especial con frac- sexta o séptima décadas de la vida, así como
tura de cadera, es un problema creciente que los procesos artrósicos que requieren cirugía
ha supuesto un aumento del 25% en la admi- artroplástica (artroplastia de cadera o rodilla;
sión hospitalaria de pacientes mayores de fig. 32-1). Es importante, así mismo, reseñar
65 años. Las consecuencias son importantes que la tasa de incidencia de este tipo de pro-
tanto para el individuo y sus cuidadores como blemas es mayor en las mujeres que en los
para los servicios sanitarios y sociales. Aproxi- hombres (fig. 32-2).
madamente una cuarta parte de los ancianos
con fracturas de los miembros requiere hospi-
talización. ESTRATEGIAS
Las caídas suponen la causa más importan- DE INTERVENCIÓN
te de fracturas. El 90% de las fracturas de ca- EN EL CUIDADO DEL ANCIANO
dera, antebrazo y pelvis en ancianos tienen
como antecedente una caída. Alrededor del
EN TRAUMATOLOGÍA
5% de las caídas en mayores de 65 años que
Es primordial una correcta actuación preven-
habitan en la comunidad da lugar a fracturas.
tiva (a la que ya se ha hecho referencia en los ca-
En una alta proporción, el problema trau-
pítulos correspondientes) de la osteoporosis y
matológico en los ancianos sucede en un con-
las caídas. En general, la estrategia vendrá defi-
texto de fragilidad o deterioro funcional pree-

nida más por las características de los pacien-
xistente, con pluripatología médica y proble-
mas psicosociales asociados, lo que obliga a un
abordaje multidisciplinario como estrategia de
manejo más eficaz y eficiente. 600
La alta frecuencia de fracturas de cadera en 500
el anciano hace que habitualmente se asocie al
anciano traumatizado con este tipo de fractura. 400
Sin embargo, no debemos olvidar que también 300 2005
se registra una gran incidencia de otras fractu- 200
ras, como fémur proximal, vértebras (se produ-
100
cen por la acción de fuerzas en sentido vertical
o por flexión), Colles (casi siempre en relación 0
con una caída con la mano extendida y con la Hombres Mujeres
muñeca en cierto grado de flexión dorsal), hú-
mero proximal, costillas (tiene mucha impor- Figura 32-1. Tasas por mil de pacientes mayo-
res de 65 años ingresados en el Servicio de Cirugía
tancia el control del dolor para evitar la hipo- Ortopédica del Hospital Universitario de Getafe en
ventilación y el riesgo consiguiente de infec- el año 2005. Distribución por sexos.
ción respiratoria y neumonía) y pelvis. Todas
386 250
200
150
100
50
0
Fx cadera: DMS Fx cadera: PPC Coxartrosis: PTC Gonartrosis: PTR Fx húmero
Hombres Mujeres
Figura 32-2. Tasa por mil de patologías en pacientes mayores de 65 años ingresados en el Servicio de Cirugía Or-
topédica del Hospital Universitario de Getafe en el año 2005. DMS: Dynamic Martin Screw (tornillo-placa de ángu-
lo variable); Fx: fractura; PPC: prótesis parcial de cadera; PTC: prótesis total de cadera; PTR: prótesis total de rodilla.
tes, que por el proceso traumatológico en sí (ta- multidisciplinaria (traumatólogo, anestesista,

bla 32-1). Un gran número de ancianos que in- geriatra, rehabilitador, enfermero y trabajador
gresan en una unidad de traumatología han de social).
ser sometidos a intervenciones quirúrgicas, con Atender a un paciente geriátrico desde un
un riesgo que aumenta de forma proporcional principio, cuando todavía es posible prevenir
en relación con la edad, situación funcional pre- y tratar médica y funcionalmente los proble-
via, comorbilidad y tipo de intervención. mas, es lo ideal y deseable, ya que las condicio-
Dos aspectos relevantes en el proceso de nes médicas preexistentes (comorbilidad), la
atención al anciano traumatológico son el ac- menor capacidad de reserva funcional y la me-
ceso rápido a una intervención quirúrgica ur- nor tolerancia al estrés con la edad, contribu-
gente y el tratamiento encaminado a propor- yen de forma independiente a una peor evolu-
cionar la máxima recuperación funcional en el
período más corto.
Tabla 32-1. Consideraciones ante una fractura
en el anciano
Cuidados preoperatorios
Características del Estado funcional previo
El objetivo de la valoración preoperatoria paciente Comorbilidad
en el paciente anciano es lograr la disminución Calidad ósea
de la morbimortalidad quirúrgica mediante la Calidad de partes blandas
estimación y corrección de aquellos factores
que puedan ser determinantes de las complica- Características de Fractura abierta
la lesión Fractura periarticular
ciones médicas, del deterioro funcional y las te-
Fractura patológica
rribles consecuencias de la incapacidad. Esta Politraumatismo
valoración debe ser integral, individualizada y
Capítulo 32. Cuidados en el paciente traumatológico
ción y a un incremento en la morbilidad. Ade- decisión de operar puede ser difícil, y depen-
387
más, ambos, comorbilidad y edad, son dos fac- derá del tipo de tumor, de la extensión de las
tores predictores independientes de estan- metástasis y de la expectativa de vida (superior
cia hospitalaria y, como consecuencia, de un o no a 8 semanas), justificándose una fijación
aumento del coste sanitario. interna en pacientes con pobre pronóstico sólo
Esta valoración preoperatoria abarca varios en caso de incomodidad extrema. Tampoco se
campos de intervención (tabla 32-2). debe olvidar descartar lesiones vasculares y/o
nerviosas (que si pasan desapercibidas pue-
den dar lugar a lesiones de gravedad) o situa-
Cuidados en el campo de la cirugía
ciones que constituyen una relativa contrain-
traumatológica
dicación para la cirugía, como infección activa
Selección adecuada de la indicación qui- (que puede provocar infección en el foco de
rúrgica. El cirujano ortopédico desempeña fractura y contraindicar el empleo de implan-
un papel central, y el resultado final depende- tes metálicos).
rá principalmente de su técnica quirúrgica.
Pero siempre debe plantearse si el tratamiento Información adecuada. El paciente debe
quirúrgico es la mejor opción para ese anciano, entender las distintas opciones de tratamiento,
y si los riesgos son aceptables, teniendo en los beneficios y riesgos que conllevan, aportán-
cuenta su situación basal, calidad o expectativa dole la suficiente información sobre éstos.
de vida y comorbilidades asociadas. Así, el tra-
tamiento conservador puede estar indicado en Cirugía temprana. El tratamiento quirúr-
algunos pacientes previamente no ambulan- gico se debe realizar lo más rápidamente posi-
tes, en quienes el dolor producido por la pato- ble, idealmente dentro de las primeras 24 h
logía traumatológica no constituye un proble- (grado de recomendación C). Un retraso de
ma, puesto que la cirugía no va a cambiar su si- 3 días o más entre el ingreso y la cirugía puede
tuación clínica ni funcional. aumentar casi al doble el riesgo de muerte al
Es necesario investigar tanto la calidad del año en la fractura de cadera. Se asocia también
hueso como la posible presencia de osteoporo- a mayor estancia hospitalaria y de forma inde-
sis, enfermedad de Paget o enfermedad metas- pendiente a riesgo de complicaciones como
tásica asociada, que condicionan una mayor delirium. Puede estar justificado un pequeño
fragilidad del hueso y una técnica quirúrgica retraso para la estabilización de condiciones
distinta, con riesgo de retraso en la consolida- médicas crónicas, como la insuficiencia cardía-
ción, seudoartrosis o refractura. Sobre hueso ca, y siempre se debe tener en cuenta un trata-
osteoporótico o metastásico la fractura ocurre miento quirúrgico inmediato cuando la extre-
de forma espontánea. En este último caso, la midad pueda estar en peligro.
Analgesia adecuada. Debe administrar-

se precozmente, anticipándose a cualquier
Tabla 32-2. Preguntas clave en la valoración procedimiento doloroso (p. ej., movilización
preoperatoria
del paciente, realización de técnicas diagnós-
¿Es el tratamiento quirúrgico la mejor opción?
ticas, etc.).
¿El resultado de la cirugía mejorará significativa-
mente al paciente y los riesgos son aceptables? Profilaxis antibiótica. Es importante rea-
¿Cuál es el mejor momento para la cirugía? lizar una correcta profilaxis antibiótica para
¿Cómo pueden optimizarse las condiciones médi- disminuir el riesgo de infección. Una dosis úni-
cas del anciano? ca en la inducción anestésica es insuficiente,
¿Entienden el anciano y su familia el tratamiento y
salvo si la intervención va a durar más de 2 h
los riesgos que comporta?
¿Cuál es el tipo de anestesia más aconsejable? o si hay una hemorragia mayor de 2 l, en que
se administrará una segunda o tercera dosis du-
rante o después de la operación (48 h). La bac- seguir una deambulación más temprana, una
388
teriuria es común al ingreso pero no es una ra- mortalidad inferior a 1 mes en fractura de ca-
zón para posponer la cirugía, recomendándose dera, una significativa reducción de la inci-
tratamiento, sobre todo en caso de cirugía pro- dencia de trombosis venosa profunda y un in-
tésica. cremento no significativo en la incidencia de
hipotensión. El índice de hipoxemia es mayor
Profilaxis antitetánica. Se tendrá en en las primeras 6 h tras anestesia general,
cuenta en caso de fracturas abiertas; adminis- pero después ya no hay diferencias entre los
trar toxoide tetánico como dosis de recuerdo dos tipos de anestesia. Habrá que tener en
en ancianos inmunizados activamente duran- cuenta que se debe retrasar la administración
te los últimos años. Se añadirá globulina antide anestesia espinal o epidural hasta 10 o 12 h
tetánica en pacientes no inmunizados y/o sin después de la administración de heparina de
dosis de recuerdo en los últimos 10 años, así bajo peso molecular.
como en heridas sucias.
Transfusión sanguínea preoperatoria. La
Profilaxis antitrombótica. Es necesaria, transfusión no tiene efectos en la mortalidad
ya que el inmovilismo y la edad superior a en ancianos con hemoglobina mayor de 8, ex-
80 años son, en sí mismos, factores de riesgo cepto en pacientes con conocida enfermedad
para la enfermedad trombótica venosa. Se rea- cardíaca o isquemia cerebral, que pueden be-
liza con heparina de bajo peso molecular a neficiarse manteniendo la hemoglobina por en-
dosis bajas ajustada, con o sin terapias físi- cima de 9. Para evitar los riesgos que podría
cas, como medias elásticas o compresión ex- conllevar la transfusión heteróloga, se tiende a
terna intermitente. Hay que tener en cuenta realizar, siempre que sea posible, transfusión
que puede aumentar la hemorragia intraope- autóloga.
ratoria.
Suplemento de oxígeno. La saturación de
oxígeno debe medirse al ingreso. Se administra-
Cuidados en el campo de la anestesia
rá oxígeno a todo paciente con hipoxemia.
Riesgo de la anestesia. Está relacionado
con la coexistencia de patologías. El preopera-
Cuidados en el campo de la geriatría
rio debe incluir como pruebas básicas: examen
cardiovascular, electrocardiograma, radiogra- Las unidades de interconsulta, cuando par-
fía de tórax, hemograma, bioquímica y coagu- ticipan plenamente en el tratamiento y segui-
lación. Se utilizarán escalas para valorar el ries- miento del episodio, han demostrado ser capa-
go de complicaciones (American Society of ces de mejorar la precisión diagnóstica, el es-
Anesthesiology, Goldman) (v. cap. 25). tado funcional y cognitivo, el uso de medica-
mentos, la prevención de complicaciones, la
Anestesia general frente a regional (espi- mejoría de la comorbilidad y de la superviven-
nal o epidural). Se ha analizado el impacto cia, el comienzo más rápido de la rehabilita-
de las distintas técnicas anestésicas en varios ción y planificación del alta, con la ubicación
aspectos de los resultados de la cirugía orto- más correcta para cada anciano. Su actuación
pédica. No parece que haya diferencias en comprende los siguientes aspectos:
cuanto a desarrollo de síndrome confusional,
morbilidad respiratoria postoperatoria, pérdi- Cirugía en las mejores condiciones clínicas
da sanguínea perioperatoria, insuficiencia posibles. Se deben identificar y tratar de for-
cardíaca congestiva, infarto agudo de miocar- ma temprana las enfermedades subyacentes,
dio, insuficiencia renal e ictus. Por el contra- como deshidratación, la insuficiencia cardíaca
rio, se han encontrado evidencias que sugie- o los problemas respiratorios para conseguir la
ren que con anestesia regional se puede con- máxima estabilidad de su patología y detectar
las situaciones, tanto conocidas como desco- más temprana posible, sobre todo en los pa-
389
nocidas hasta el momento del ingreso, que ele- cientes más ancianos o frágiles y en los que se
ven el riesgo anestésico y quirúrgico. Así, el han retrasado la valoración y el tratamiento.
síndrome confusional es el mejor factor de Hay que tener en cuenta que las mujeres ancia-
predicción aislado de mortalidad operatoria. nas tienen particular riesgo de presentar hipo-
En estas situaciones se recomendará retrasar natremia en el perioperatorio.
la intervención quirúrgica hasta su resolución
o hasta que el riesgo quirúrgico disminuya a Preparación psicológica. Se deben detec-
valores aceptables. tar e intentar mejorar aquellos aspectos psico-
lógicos que puedan influir de forma negativa
Revisión farmacológica. Es necesario en la actitud del paciente hacia la cirugía.
realizar una revisión exhaustiva, modificando
o suprimiendo la medicación que pueda ser in-
Cuidados en el campo de enfermería
necesaria, interferir o estar contraindicada en
la cirugía, o ser la causa responsable de la pato- Valoración global del paciente. En ella
logía traumática. se deben investigar alergias alimentarias o
medicamentosas, problemas clínicos, síndro-
Evaluación de la situación basal del pa- mes geriátricos (riesgo de úlceras por presión,
ciente. Va a permitir estimar el pronóstico malnutrición, incontinencia, etc.) y la situa-
de morbimortalidad, deterioro funcional y ries- ción social.
go de institucionalización; por ejemplo, la pun-
tuación en escalas de las actividades básicas Aplicación de cuidados básicos. Dieta e
de la vida diaria antes de la intervención qui- hidratación adecuada, prevención de compli-
rúrgica predice la supervivencia a 1 año en la caciones de la inmovilización (estreñimien-
fractura de cadera. to, incontinencia, úlceras por presión, etc.).
Siempre que sea posible se deberá hacer par-
Estudio de las características de la caída, tícipe al paciente de su autocuidado, intentan-
si la hubiere. La mayoría de las lesiones do conseguir su máxima colaboración y la de
traumáticas en ancianos son el resultado de su familia.
una caída. Es esencial descartar la posibilidad
de que la etiología resida en una patología aún Monitorización de constantes vitales.

no diagnosticada, como síncopes cardíacos, Debe realizarse un control diario de presión ar-
como enfermedad de Parkinson, deterioro terial, temperatura, frecuencia cardíaca, gluce-
sensorial, disfunción vestibular o consumo de mia capilar (en diabéticos), hipoxemia (con
hipotensores o psicofármacos. pulsioxímetro), ingesta hídrica, diuresis y de-
posición.
Valoración del riesgo nutricional. Los
déficits nutricionales aparecen con frecuencia Detección temprana de problemas médi-
en el paciente anciano. La incidencia de com- cos. Podrían complicar, retrasar o impedir la
plicaciones es cuatro veces mayor en los pa- cirugía (fiebre, disnea, oliguria). La enferme-
cientes con concentraciones de albúmina sé- ría es el primer eslabón en la detección de com-
rica inferiores a 3,5 mg/dl. Es discutible que plicaciones, y anticiparse a ellas permitirá que
la administración perioperatoria de suple- el resto del equipo multidisciplinario pueda ac-
mentos nutricionales mejore los resultados tuar de forma temprana.
quirúrgicos.
Aplicación de inmovilizaciones. En
Corrección de anormalidades en el volu- caso de fractura se debe inmovilizar de inme-
men. La corrección en el volumen y la com- diato. En caso de lesiones distales, o de rodi-
posición en los líquidos corporales debe ser lo lla o codo, esta inmovilización se llevará a
cabo mediante férulas, cabestrillos o vendajes ma hidratante para evitar irritaciones,

390
(tabla 32-3). erosiones o úlceras; si el borde del
Los dos tipos de inmovilización más fre- yeso es irregular se almohadillará.
cuentes son la escayola y la tracción: e) Se aconsejará la flexoextensión rítmi-
ca de los dedos para facilitar el retor-
1. Escayola: para conseguir una inmoviliza- no venoso. Debe consultarse de inme-
ción correcta, la escayola debe incluir una diato si la escayola produce dolor
articulación por encima y otra por debajo progresivo intenso, hormigueo persis-
del foco de la fractura, aunque en fractura tente, edema desproporcionado, flic-
de muñeca en ancianos, se limita con fre- tenas, maceración de la piel, úlceras
cuencia hasta el codo para permitir la mo- por presión, anorexia progresiva o ri-
vilidad y evitar la rigidez. gidez articular, pues puede precisar
Los pacientes o sus familias deberán la retirada urgente de la escayola por
aprender los cuidados de las escayolas me- haber desarrollado alguna complica-
diante unos consejos básicos, como: ción (p. ej., síndrome compartimen-
a) La extremidad debe mantenerse ele- tal, una complicación muy grave).
vada durante 24-48 h después de la 2. Tracción: se aplica para reducir las fractu-
colocación, y posteriormente de for- ras, sobre todo de cadera, y realinear los
ma periódica para evitar el edema. segmentos óseos hasta la formación del
b) Si la escayola se humedece, el al- callo óseo (en caso de tratamiento conser-
mohadillado interno puede conservar vador) o hasta la realización de la cirugía;
la humedad, y en este caso hay que también para corregir la contractura de la
cambiarla para evitar la maceración musculatura esquelética, disminuir o su-
de la piel. primir el dolor, separar los extremos arti-
c) No debe introducirse ningún objeto culares afectados por artritis y evitar lesión
cortante o punzante dentro de la esca- de tejidos blandos. Se debe aplicar correc-
yola para rascarse la piel. tamente, pues si la fuerza aplicada es de-
d) Debe comprobarse a diario el estado masiado intensa puede lesionar los ner-
de la piel circundante, aplicando cre- vios y tejidos, y si por el contrario es esca-
sa aparecerán espasmos musculares y la
cicatrización no se producirá correcta-
mente. Existen dos tipos:
Tabla 32-3. Tratamiento de las fracturas a) Cutánea o blanda, que es el método
Reducción Cerrada (maniobras manuales o
de elección en los ancianos porque
tracción mecánica) precisa poca fuerza de tracción para
Abierta (mediante acto quirúr- una inmovilización suave y temporal
gico) hasta la cirugía o como tratamiento
conservador en fracturas estables.
Inmovilización Tracción continua (manual, cu- Consta de una cinta adhesiva con pla-
tánea o esquelética)
ca separadora, una cuerda y una ven-
Vendaje inmovilizador (férula o
vendaje)
da elástica. Para aplicarla correcta-
Corsé funcional mente habrá que:
Fijación interna u osteosíntesis • Asegurarse de que la piel esté lim-
(enclavado medular, tornillos pia, seca y sin lesiones cutáneas.
placas, agujas de Kischner, • Fijar la banda adhesiva a ambos
clavo-placa) lados de la pierna, por encima de
Fijación externa u osteotaxis
los maléolos hasta la parte supe-
Rehabilitación rior del muslo, con la pierna ali-
neada y sin rotar, y con la placa
separada 4 o 5 dedos de la planta bres o pinzas. En este caso es nece-

391
del pie. sario un control estricto del punto
• Cubrir con el vendaje. de inserción, vigilando la posibili-
• Elevar la pierna sobre la almoha- dad de infección. Es poco usada en
da o férula de Brown con el talón ancianos.
al aire y sin comprimir el tendón
de Aquiles ni el hueco poplíteo. Otras técnicas de inmovilización son: fija-
• Atar la cuerda, pasarla por la po- ción externa u osteotaxis, que se emplea en
lea y colgar las pesas indicadas. fracturas abiertas con importantes lesiones de
También es necesario conocer tejidos blandos, principalmente mediante cla-
unos cuidados básicos como: vos percutáneos fijados a una estructura exter-
• Aplicación de un peso de entre 2 y na. Requiere cuidados especiales de enferme-
5 kg. ría, como control neurovascular y prevención
• Mantenimiento de las pesas siem- de infección y lesión de tejidos blandos; tam-
pre suspendidas, sin tocar la cama bién es poco usada en ancianos. La hamaca
o el suelo, y sin que la cuerda en- pélvica, que se utiliza en fracturas pélvicas; or-
cuentre obstáculos en su recorri- tesis de columna dorsolumbar, como corsé to-
do, siguiendo el eje longitudinal racolumbar, marco de Jewett o faja ortopédica.
del hueso que tracciona y constan- Es de elección esta última, por ser mejor tolera-
temente tensa. da por los ancianos; aunque su valor es dudo-
• En fracturas estables puede estar so, en fracturas pequeñas el anciano se siente
indicado retirar las pesas y levan- más seguro y confortable.
tar al anciano.
• Fomento del movimiento ayuda- Cuidados en el paciente anciano inmovili-
do de un trapecio o de barandillas. zado. Al tratarse de pacientes con gran ries-
• Vigilancia del estado de la piel. go de desarrollar úlceras por presión deben
• Almohadillado de los puntos de aplicarse medidas de prevención (uso de col-
apoyo, manteniendo el talón al chón antiescaras, protección de puntos de apo-
aire. yo, hidratación de la piel, etc.), que se revisa-
• Vigilancia del perfecto alineamien- rán periódicamente; debe realizarse también
to del miembro, evitando la rota- un correcto tratamiento postural, para evitar

ción. deformidad articular, rigidez o desplazamiento
No debemos olvidar que una trac- de la fractura; además, es importante evitar
ción supone un riesgo de complicacio- complicaciones del sistema cardiocirculatorio
nes en ancianos, como úlceras por (p. ej., para evitar estasis venosa se debe huir
presión, tromboembolia venosa, de- de la posición «en V» y se deben realizar ejer-
presión, desorientación, pérdida de cicios isométricos), respiratorio (p. ej., realiza-
apetito, atelectasias e infección pul- ción de ejercicios respiratorios, uso de inspiró-
monar, por lo que se requerirá un con- metro de incentivación, claping, etc., con el fin
trol periódico y meticuloso. Se debe de movilizar secreciones).
tener en cuenta que los riesgos de la
inmovilización prolongada superan a Preparación del anciano para la interven-
los de la intervención quirúrgica, so- ción quirúrgica. Rasurado de la zona quirúr-
bre todo en fracturas de miembros in- gica, ayuno, higiene personal con antiséptico,
feriores. preparación del campo quirúrgico, comproba-
b) Tracción transesquelética: consiste ción de pruebas, consentimiento informado,
en la aplicación de una fuerza vigo- administración de medicación preanestésica y
rosa y prolongada directamente so- retirada de prótesis y demás accesorios metáli-
bre el hueso mediante agujas, alam- cos que el paciente pudiera llevar.
Cuidados postoperatorios el uso de diuréticos o la inadecuada com-

392
posición de fluidos intravenosos de mane-
Se basa en el empleo de las habilidades nera mantenida.
cesarias para evitar el deterioro del paciente 5. Prevención de complicaciones médicas,
durante su hospitalización y potenciar el máxi- tales como el estreñimiento (favorecido
mo grado de recuperación funcional para faci- por el inmovilismo, uso de opioides, des-
litar la vuelta a su entorno habitual y conse- hidratación o escasez de fibra), hipovole-
guir un óptimo grado de autonomía. mia (anemia posquirúrgica para mante-
Podemos distinguir dos períodos: ner un hematócrito mayor del 30%), des-
nutrición proteico-calórica (es un factor
determinante del pronóstico, causante de
Postoperatorio inmediato
apatía, debilidad y atrofia muscular, dete-
Tras permanecer en el servicio de reanima- rioro de función cardíaca y disminución
ción hasta su estabilización se realizarán una de la inmunidad contra la infección). Los
serie de actuaciones, dependiendo del tipo y la suplementos nutricionales orales pueden
técnica quirúrgica, recomendándose continuar reducir las complicaciones y disminuir el
con una intervención multidisciplinaria. tiempo de rehabilitación, aunque no tiene
efecto sobre la mortalidad.
6. Tratamiento temprano de las complica-
Cuidados médicos
ciones: unas son derivadas directamente
Muchos son continuación de los ya adopta- de la fractura o cirugía, como el síndrome
dos en el cuidado preoperatorio: compartimental, la embolia grasa o el
shock hipovolémico; otras son derivadas
1. Comprobación del resultado de la técnica de la conjunción de varios factores (anes-
quirúrgica mediante radiografías. tesia, inmovilismo): infecciones respirato-
2. Correcta analgesia: para evitar la morbili- rias (neumonía, broncoaspiración, bron-
dad cardiovascular, respiratoria y gas- coespasmo), infecciones del tracto urina-
trointestinal, y para favorecer la rápida rio, retención urinaria (hasta un 50% de
movilización. Debe ser valorada con regu- los sujetos en el postoperatorio), síndrome
laridad para ir modificándola según el gra- confusional agudo y/o desorientación
do de dolor, limitándose las dosis de mor- postoperatoria (es frecuente en ancianos
fina, sobre todo durante su determinación, por una suma de factores como la depriva-
y de antiinflamatorios no esteroideos por ción sensorial, fármacos, etc., y puede per-
aumentar el riesgo de hemorragia e insu- petuarse por el exceso de sedación o por el
ficiencia cardíaca y renal. uso de contenciones mecánicas), hiperglu-
3. Oxigenoterapia: la hipoxemia puede per- cemia, insuficiencia cardíaca, embolia
sistir hasta el quinto día postoperatorio. Se pulmonar, atrofia muscular, úlceras por
recomienda la administración de oxígeno presión (tabla 32-4).
al menos 6 h después de la anestesia gene- Cualquier infección de la herida debe
ral o regional; durante la noche en las 48 h ser tratada correcta e inmediatamente. El
siguientes al postoperatorio y durante el retraso del tratamiento o el tratamiento
tiempo que persista la hipoxemia. aislado con antibióticos sin desbridamien-
4. Balance regular de fluidos y electrólitos: to puede dar lugar a una osteomielitis cró-
el desequilibrio electrolítico, en particu- nica.
lar la hiponatremia e hipopotasemia, es 7. Movilización temprana: si las condicio-
común en el postoperatorio, reflejando la nes médicas del paciente lo permiten, de-
limitada reserva renal de los ancianos, así pendiendo del tipo de fractura, y tras co-
como el efecto de la intervención quirúr- rregir factores negativos como el dolor y
gica. Esta situación puede empeorar por la anemia, se realizará lo antes posible.
va a partir de las 6 h siguientes a la inter-

Tabla 32-4. Complicaciones de las fracturas 393
vención), cuidados del sueño (adecuar las
pautas de medicación respetando el des-
• Shock hipovolémico
• Embolia grasa canso nocturno, mantener actividad y vi-
• Trombosis venosa profunda y/o tromboembolia gilia diurna), estimulación sensorial para
pulmonar evitar desorientación.
• Síndrome compartimental o isquemia de Wolkmann 4. Cuidados para prevenir complicaciones:
• Infección de la herida quirúrgica (osteitis, osteo- continuación de los cuidados menciona-
mielitis)
dos en el preoperatorio.
• Infecciones (respiratorias, urinarias)
• Síndrome confusional agudo
• Úlceras por presión
• Retención urinaria Período de readaptación
• Descompensación de enfermedades previas (in- postoperatoria y retorno
suficiencia cardíaca y renal, hiperglucemia, hiper- al domicilio
tensión arterial, etc.)
• Luxación de prótesis
Su objetivo es la restitución de la autonomía
• Consolidación defectuosa (seudoartrosis, rigidez
articular, mala posición) anterior del individuo, incluso su mejoría, y la
preparación del retorno al domicilio en las me-
jores condiciones posibles. Es importante per-
mitir al anciano que realice o participe todo lo
Se comenzará con ejercicios para aumen- que pueda en las actividades de la vida diaria,
tar la fuerza y evitar la atrofia del lado evitando la sobreprotección del cuidador. Para
sano, continuando con ejercicios isomé- ello habrá que tener en cuenta:
tricos del miembro afectado. Se solicitará
la participación en el proceso de fisiote- 1. Movilización temprana: el inicio de la se-
rapia. destación depende del tipo de interven-
ción realizada o del tipo de lesión (p. ej.,
las fracturas pélvicas precisarán mayor
Cuidados de enfermería tiempo de reposo), y en función de ésta, se
1. Vigilancia de la herida quirúrgica, drena- realizarán unas maniobras específicas.
jes tipo redón (asegurando que la hemo- Pretender forzar la sedestación a toda cos-
rragia no sea excesiva), catéteres veno- ta no sólo no previene las complicaciones,
sos (se limitará su uso al menor tiempo sino que puede aumentar la estasis veno-
posible, vigilando la permeabilidad y com- sa o producir úlceras por presión en los
plicaciones como flebitis) y sondajes uri- puntos de apoyo. Existen circunstancias
narios; éstos deben retirarse en las si- excepcionales que desaconsejan la movi-
guientes 24 h a la intervención limitando lización temprana, como dolor incontrola-
su uso en lo posible para evitar infección, ble desencadenado por la movilización,
en situaciones tales como necesidad de riesgo de agravar una patología subyacen-
realizar un balance hídrico estricto o existe o falta absoluta de motivación o colabo-
tencia de retención aguda de orina. ración por parte del paciente.
2. Alivio del dolor: manipulación cuidadosa 2. Apoyo temprano: dependerá de la estabi-
de la extremidad lesionada, velando por lidad de la fractura, del montaje quirúrgi-
una correcta posición del paciente. Aplica- co y del estado general del paciente. La
ción de analgesia e incluso medidas físi- carga temprana no disminuye la mortali-
cas, como hielo local. dad pero sí evita complicaciones. En oca-
3. Cuidados básicos: toma de constantes, siones, se necesitarán ayudas técnicas re-
cuidados de la piel, vigilancia de suerote- comendándose inicialmente el uso de an-
rapia, reinicio de la dieta (dieta progresi- dador. Éste es recomendable tras perío-
dos prolongados de inmovilidad o si la inferiores se tratará de aumentar la resis-

394
marcha no es estable. La elección del tipo tencia a la fatiga y la marcha con o sin
dependerá de las características del an- apoyo.
ciano, aunque los de ruedas son preferi- La velocidad de rehabilitación depen-
bles si hay dolor en el hombro o tendencia de en parte del tipo de intervención reali-
a la retropulsión. Posteriormente se utilizada; así, la de una artroplastia de cadera
zarán bastones ingleses, que proporcio- es más rápida y con mejor resultado fun-
nan más sujeción, descarga y estabilidad cional que la de una síntesis con clavo-
que el bastón, siendo preferibles los que se placa o tornillo-placa.
ajustan en el codo por proporcionar ma- La rehabilitación inicial protésica de la
yor autonomía, ser más ligeros y no pro- rodilla es más dolorosa que la de la cade-
ducir complicaciones como la compre- ra, y obliga en muchos casos a recurrir en
sión del plexo braquial, o bien bastón, los primeros días al uso de analgesia epi-
que debe usarse en el brazo contralateral dural y al empleo de férulas mecánicas de
a la pierna afectada, ya que así se aumen- movilización pasiva.
ta más la base de sustentación; la longi- El ejercicio en el anciano conlleva un
tud debe corresponder a la altura entre el riesgo que depende de la intensidad y du-
suelo y la apófisis estiloides del cúbito, ración del mismo, e incluye: cansancio ex-
estando el paciente de pie con los brazos tremo, respuestas hipertensivas, riesgo de
caídos. muerte súbita, infarto de miocardio y ries-
3. Tratamiento rehabilitador: antes de trazar go de lesiones; por lo tanto, las sesiones de
el plan de tratamiento en un anciano, es rehabilitación, por lo general, deben ser
necesario conocer lo más exactamente po- más cortas en tiempo, de progresión más
sible su estado general, procesos conco- lenta y con las pausas necesarias para vigi-
mitantes que podrían limitar la rehabilita- lar si aparecen signos de descompensación
ción (coxartrosis, enfermedad de Parkin- (disnea intensa, sibilancias, sudoración ex-
son o demencia grave) y control de los cesiva, lipotimias, molestias musculares o
mismos, actividades de la vida diaria que articulares y fatiga que persisten media
era capaz de realizar previamente, tipo de hora tras finalizar el ejercicio) que justifi-
lesión y tratamiento aplicado. quen la suspensión o que obliguen a modi-
Debido a su fragilidad, muchos ancia- ficar el ritmo de la rehabilitación.
nos necesitan una estancia hospitalaria 4. Preparación al alta: comienza inmediata-
más prolongada. Es necesario mantener la mente y se trata de una labor multidisci-
motivación planteando objetivos accesi- plinaria. En caso de pacientes más frágiles
bles a corto y medio plazo. La determina- (física, clínica o socialmente) habrá que
ción del potencial rehabilitador (indicador valorar otros niveles asistenciales, como
pronóstico de resultados) y la monitoriza- unidades de media estancia, hospitales de
ción de los resultados se puede realizar me- día, rehabilitación ambulatoria o residen-
diante la escala de Barthel. Un marcador cias.
pronóstico desfavorable es la dependencia Antes de que el paciente abandone el
en más de tres actividades de la vida coti- hospital debemos asegurarnos de que
diana. Por el contrario, un índice de Bar- haya recibido un informe médico, así
thel mayor de 60 se correlaciona con la como una serie de recomendaciones que
probabilidad más alta de continuar en su garantizarán la continuidad de los cuida-
domicilio a los 6 meses. dos recibidos y disminuirán su incerti-
En la rehabilitación de miembros su- dumbre ante el alta. El informe médico in-
periores se intentará conseguir la máxi- cluirá:
ma movilidad, potencia muscular y co- a) Pautas de medicación y duración de
ordinación, mientras que en miembros las mismas: profilaxis antitrombótica
hasta la recuperación de la marcha,

395
analgesia, tratamientos preventivos Bibliografía
de osteoporosis, como calcio y vita-
mina D y/o bifosfonatos, hierro en Alarcón T, González Montalvo JL, Bárcena A, Del Río
caso de anemia, modificaciones en M, Gotor P. Interconsulta geriátrica en el servicio de
tratamientos previos, etc. traumatología. Beneficios asistenciales. Rev Ortop
b) Movilidad: consejos claros y especí- Traumatol. 2002;46:534-8.
ficos en cada caso, acerca de cómo Audit Commission for local authorities and the Natio-
nal Health Service in England and Wales. United
movilizar; por ejemplo, en prótesis
they stand: Co-ordinating care for elderly patiens
total de cadera habrá que aconsejar with hip fracture. London: HMSO; 1995.
al paciente cómo levantarse (sacan- Bergeron E, Lavole A, Moore L, Clas David, Rossignol
do de la cama la pierna operada pri- M. Comorbidity and age are both independent pre-
mero, en posición horizontal, a 45º, dictors of length of hospitalization in trauma pa-
girando el cuerpo y sacando después tiens. Can J Surg. 2005;48:361-6.
la pierna sana, para levantarse apo- Best practice Evidence-based Guidline. Acute manage-
ment and inmediate rehabilitation after hip fracture
yándose en la pierna sana y las mu- amongst people aged 65 years and over. New Zea-
letas) o acostarse (sentándose al bor- land Guidelines group: Welligton; 2003.
de de la cama, introduciendo prime- Cameron I, Crotty M, Currie C, Finnegan T, Guillespie
ro la pierna sana y después la pierna L, et al. Geriatriatric rehabilitation following fractu-
operada manteniéndola recta), sen- res in older people: asystematics revie. Health Tech-
tarse (evitando sentarse en sillones nology Assessment. 2000;4(2).
Carson JL, Duff A, Berlin JA, Lawrence VA, Poses
bajos o blandos o cruzar las piernas, RM, et al. Perioperative blood transfusion and pos-
limitando la flexión de la cadera a toperative mortality. JAMA. 1998;279:199-205.
90º, utilizando sillones con reposa- Closs SJ, Stewart LS, Brand E, Currie CT. A scheme
brazos). of early supported discharge for elderly trauma pa-
c) Adecuación del entorno, como colo- tients; The views of patients, carers and community
car alzas en el inodoro, agarradores y staff. Br J Occup Ther. 1995;58:373-6.
Cruz Jentoft AJ, Serra Rexach JA, Lázaro del Nogal
material antideslizante en la ducha, M, Gil Gregorio P, Ribera Casado JM. La eficacia
emplear mejor la ducha que el baño, de la interconsulta geriátrica en pacientes ancianos
colocar taburete en él, retirar muebles ingresados en traumatología. An Med Intern. 1994;
y objetos que impidan la deambula- 11:273-7.

ción, etc. Ensberg M, Paletta J, Galecki AT, Dacko CL, Fries
5. Continuidad de los cuidados al alta: BE. Identifying elderly patients for early discharge
after hospitalisation for hip fracture. J Gerontol A
se garantizarán por el médico de fa- Biol Sci Med Sci. 1993;48:187-95.
milia, la enfermera de área, los servi- González Montalvo JL, Alarcón T, Saez P, Bárcena
cios sociales comunitarios y/o el A, Gotor P, et al. La intervención geriátrica pue-
equipo de ayuda geriátrica a domici- de mejorar el curso clínico de los ancianos frágiles
lio. Un dolor persistente de más de 8 con fractura de cadera. Med Clin (Barc). 2001;116:
semanas puede deberse a la falta de 1-5.
Henry SM, Pollak AN, Jones AL, Boswell S, Scalea
consolidación; en este caso, el pacien-
TM. Pelvic fracture in geriatrics patients: a distinct
te deberá ser revisado por el trauma- clinical entity. J Trauma. 2002;53:15-20.
tólogo antes de lo previsto. Heyburn G, Beringer T, Elliot J, Marsh D. Orthoge-
riatrc care in patients with fractures of the proximal
Para terminar, queremos insistir en la nece- femur. Clin Orthop Relat Res. 2004;425:35-43.
Main A, Barnish L, Dunstan E, Dutta D, Kamalarajan
sidad de un abordaje multidisciplinario en el
M. Where are frail older patients in our acute Hospi-
tratamiento del anciano con patología trauma- tals? Age Ageing. 2002;31(Suppl 2):44.
tológica, en el que cada miembro del equipo Mc Gwing JR, Mac Lennan PA, Fife JB, Davis GG,
es fundamental para conseguir el máximo po- Ruel LW. Preexisting conditions and mortality in
tencial de recuperación. older Trauma patients. J Trauma. 2004;56:1291-6.
Mc Kevitt EC, Calvert E, Ng A, Simons RK, Kirkpatrik Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative Intravascu-
396 AW, et al. Geriatric trauma: resource use and pa- lar Volume optimisation and length of Hospital stay
tient outcomes. Can J Surg. 2003;46:211-5. after repair of proximal femoral fracture: randomised
Newman RJ. Orthogeriatrics. Comprehensive Ortho- controlled trial. BMJ. 1997;315:909-12.
paedic care for the elderly patient. Butterworth- Hei- Sottish Intercollegiate Guidelines Network: Prevention
nemman Ltd: Oxford; 1992. and management of elderly people with fractured hip.
Parker MJ, Handoll HH, Bhargara A. Conservative ver- A national clinical guideline. Edimburgo: SIGN; 2002.
sus operative treatment for hip fractures (Cochrane Re- Tierney AJ, Vallis J. Multidisciplinary teamworking in
view) Oxford: The Cochrane Library; 2002, Issue 1. the care of elderly patients with hip fracture. J Inter-
Perdue PW, Watts DD, Kaufmann CR, Trask AL. professional Care. 1999;13:41-52.
Differences in mortality between elderly and Tornetta P 3rd, Mostafavi H, Riina J, Turen C, Reimer B,
younger adult trauma patients: geriatric status in- et al. Morbidity and mortality in elderly trauma pa-
creases risk of delayed death. J Trauma. 1998;45: tients. J Trauma. 1999;46:702-6.
805-10. Vidan M, Serra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J.
Reig Puig L, Fernández López M, Castellsagues Piqué Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in
J. Evaluación de un protocolo de tratamiento preo- older patients hospitalized for for hip fracture: a ran-
peratorio en ancianos intervenidos por fractura. Rev domized, controlled trial. JAGS. 2005;53:1476-82.
Esp Geriatr Gerontol. 1996;31:199-204. Zuckerman JD, Skovron Ml, Koval KJ, Aharonoff G,
Sieling BA, Beem K, Hoffman MT, Yuschak JV, Morris Frankel V. Postoperative complications and morta-
JB. Trauma in nonagenarians and centenarians: re- lity associated with operative delay in older patients
view of 137 Consecutive patients. Am Surg. 2004;70: who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg.
793-6. 1995;77-A:1551-6.
Capítulo 33 397
397
CUIDADOS DE LOS PIES EN LOS ANCIANOS

J.A. Herrera Tejedor e I. del Valle Operé
Los problemas del pie son una causa fre- ción y ulceración, así como avulsión traumáti-
cuente de incapacidad y de predisposición a las ca de la uña. Con el envejecimiento también se
caídas en el anciano, derivadas de la inestabili- presentan cambios en la tabla ungueal, que ad-
dad en la marcha que originan. El manteni- quiere forma de «C» en visión distal, lo cual
miento de la movilidad estriba, en gran parte, puede ser causa de hiperqueratosis de los plie-
en mantener un adecuado cuidado de los pies. gues ungueales, con dolor o ulceración.
Pese a todo, se prescinde muchas veces de la Se produce una pérdida de masa muscular
exploración del pie por el simple hecho de que por el descenso de actividad, que favorece las
no se sugiere al paciente que se quite los zapa- fracturas y lesiones. La atrofia del almohadilla-
tos o los calcetines. En este capítulo repasare- do graso plantar aumenta la dificultad para ca-
mos las principales patologías y nos aproxima- minar y altera la distribución de las presiones.
remos a la valoración y los cuidados recomen- Son muchas las enfermedades crónicas que
dados en el pie del anciano. producen cambios degenerativos, y pueden lle-
gar a diagnosticarse con la exploración del pie.
Ejemplos de ellas son la diabetes, la artritis reu-
CAMBIOS EN EL PIE matoide, la osteoartritis o las enfermedades
RELACIONADOS CON LA EDAD neuromusculares.
El pie es una estructura bastante rígida que

PIE «NORMAL» EN EL ANCIANO
soporta un gran trabajo físico, tanto estático

como dinámico. Su diseño es muy comple-
jo; contiene, a pesar de su pequeño tamaño, Se considera que el pie es «normal» o equi-
26 huesos, 33 articulaciones y una red extensa librado cuando reúne las siguientes caracterís-
de tendones, músculos, ligamentos, vasos y ticas:
nervios. A lo largo de la vida se producen varia-
ciones en la estructura y la función para adap- 1. No presenta ninguna prominencia ósea
tarse al estrés al que se le somete. Así, apare- destacada.
cen deformidades como el pie cavo, la atrofia 2. El peso se distribuye uniformemente sobre
de interóseos que lleva al dedo «en martillo», o la cara plantar del pie, el talón y la región
el hallux valgus. Las uñas pueden engrosarse, metatarsiana.
con aparición de surcos longitudinales debidos 3. Los dedos deben ser rectos y paralelos uno
a microtraumatismos repetidos, enfermedades al otro.
o alteraciones nutricionales. Si no se desbrida, 4. El talón debe estar en posición neutra, no
la uña se engrosa y se deforma por la presión lateralizado.
del zapato, originándose la alteración conoci- 5. Puede faltar el pulso pedio, lo cual no es un
da como onicogriposis. Este proceso puede ser signo de insuficiencia vascular si la arteria
muy doloroso, y lleva al paciente a rechazar el tibial posterior muestra un pulso fuerte.
calzado; además, se puede complicar con infec- 6. El movimiento articular no está limitado.
398 EXAMEN DEL PIE primer lugar la inspección para descartar gan-
grena, infección, ulceraciones en sus distintos
El pie debe explorarse cuando el anciano grados, tumoraciones (melanoma, sobre todo
entre en contacto con el sistema sanitario. Se en las uñas) y deformidades del pie.
recomienda la exploración anual en diabéticos Es muy importante explorar los signos rela-
y con mayor frecuencia si es un pie «de riesgo». cionados con el sistema nervioso: evaluar la
Incluye diferentes apartados (tabla 33-1). En fuerza motora, la función durante la marcha,
la sensibilidad (táctil, térmica, dolorosa, etc.) y
el sistema nervioso autónomo, que encontrare-
mos alterado si el paciente presenta sudoración
Tabla 33-1. Valoración del pie del anciano reducida, aumento de la temperatura y varia-
ción de la textura cutánea o dilatación de las
Valoración del estilo de vida venas dorsales del pie.
Ambiente También es esencial reconocer los signos de
Nivel económico
arteriopatía periférica: disminución de pulsos
Nivel de actividad
pedios y tibiales posteriores, palidez, pérdida
Deformidades estructurales de pie y dedos de pelo, atrofia de la piel y descenso de la tem-
Dedo «en martillo», hallux valgus, pie cavo, pie pla- peratura cutánea.
no, etc.
Examen dermatológico CUIDADOS GENERALES DEL PIE.

Lesiones hiperqueratósicas, callosidades, infeccio-
nes, laceraciones, úlceras, etc.
RECOMENDACIONES
Uñas: hipertrofia, cambios en coloración, uña encar- SOBRE EL CALZADO
nada
El paciente anciano debe estar instruido para
Examen vascular que inspeccione a diario sus pies. Las uñas de-
Cambios tróficos (piel brillante, pérdida de vello, al- ben cortarse de forma perpendicular al eje del
teraciones en la pigmentación)
dedo. Ante la presencia de uñas cornificadas se
Temperatura del pie y dedos
Palpación de pulsos: pedio y tibial posterior deben emplear tenacillas por parte de profesio-
Relleno capilar nales expertos y evitar lesiones de la piel (funda-
Presencia de varices y edemas mental en diabéticos y en la arteriopatía periféri-
ca). Si existen callosidades que no sea posible qui-
Examen neurológico tar por métodos poco agresivos, se debe visitar al
Exploración motora podólogo. Tras el lavado se secarán cuidadosa-
Exploración de la sensibilidad (algésica, táctil, pre-
mente los pies, sobre todo entre los dedos.
ceptiva, vibratoria, de protección)
Exploración del sistema nervioso autónomo Los zapatos deben ser de piel o cuero, flexi-
bles y suaves. No deben oprimir, adaptándose
Examen articular a las deformidades; por ello es interesante no
Movilidad activa y pasiva llevar el mismo par de zapatos todos los días.
Crepitación Se deben comprar por la tarde, cuando los pies
Dolor y signos inflamatorios (eritema, tumefacción, etc.)
tienden a aumentar de tamaño. Es mejor no
Postura en bipedestación y marcha
fiarse del número que tenía el último par; los
pies crecen con la edad, y los moldes de los za-
Tipo y estilo de calzado pateros cambian. La suela ha de ser de goma
en invierno y de cuero en verano, siempre anti-
Grado de higiene deslizante, de suficiente grosor para amorti-
guar el impacto al andar sobre superficies du-
Repercusión sobre actividades básicas e instru-
ras. El talón debe quedar mínimamente holga-
mentales de la vida diaria
do, de modo que los zapatos no deben subir so-
Capítulo 33. Cuidados de los pies en los ancianos
bre el talón al caminar. Los zapatos con cor- patología deformante (neurológica, artritis reu-
399
dones pueden ser un peligro; sólo deben lle- matoide, alteración traumática del tendón,
varlos si ellos mismos pueden anudarlos. En etc.). El tratamiento es conservador (ejercicios
todo caso, es mejor un calzado tipo mocasín. pasivos, sandalias con el extremo anterior
El tacón no superará los 4-5 cm de altura y abierto y protección) o quirúrgico, cuando la
debe tener una base de apoyo amplia. Los cal- deformidad no remite con el tratamiento.
zadores de mango largo son de gran utilidad.
No deben emplearse las zapatillas tipo chancle-
ta, sino cerradas por detrás. En caso de defor- Neuroma de Morton
midades se pueden asociar plantillas blandas
para distribuir la presión. Las zapatillas de de- Lo ocasiona un microtrauma repetido por el
porte que cumplan estas condiciones pueden atrapamiento de los nervios interdigitales
ser adecuadas para los paseos. cuando pasan entre las cabezas de los metatar-
Los calcetines han de ser de lana o fibra na- sianos, con mayor frecuencia en mujeres. La
tural, por su capacidad de absorción y «respira- clínica la constituye un dolor quemante en el
bilidad», siempre sin elásticos. Se usarán me- segundo o tercer espacios interdigitales, que
dias elásticas si existe síndrome varicoso sin irradia a los dedos o las piernas, siendo patog-
componente arterial. nomónico que el paciente necesite quitarse el
zapato y darse masajes en el pie. El tratamien-
to es conservador (colocar soportes en la parte
DEFORMIDADES media del calzado, almohadillados para sepa-
ESTRUCTURALES DEL PIE rar las cabezas de los metatarsianos e inyección
local de un corticoide o anestésico). Si esto fra-
Hallux valgus casa, habrá que extirpar el neuroma, con el
riesgo de desensibilizar la zona.
Es una deformidad progresiva en la que el
dedo gordo se desvía en sentido medial, con
prominencia de la primera articulación meta- PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS
tarsofalángica, sobre la cual se forma por roce
una bolsa, habitualmente dolorosa (secundaria Callos
a la presión e inflamación). Se conoce común-

mente como «juanete». Entre sus causas desta- Consisten en un área de hiperqueratosis de
can la herencia, los zapatos estrechos, la artritis la epidermis causada por presión endógena (el
y el pie plano. hueso subyacente tiene prominencias) o pre-
En cuanto al tratamiento, si no hay compli- sión externa del calzado. Son más frecuentes
caciones, basta con usar un calzado que se en los dedos más pequeños. Se tratan median-
adapte a la forma del pie. Si esto no es suficiente inmersión en agua y desprendimiento de la
te, pueden ser necesarios antiinflamatorios o capa córnea con un instrumento, parches pro-
inyección local de anestésicos. En caso contra- tectores, agentes queratolíticos (con cuidado) o
rio, se requerirá la intervención quirúrgica y la extirpación quirúrgica de la prominencia ósea.
realineación del dedo.
Infecciones fúngicas
Dedo «en martillo»
Las infecciones fúngicas son muy prevalen-
Es una deformidad en flexión de las articu- tes en las personas mayores. Existen desde que
laciones interfalángicas que puede afectar a va- el ser humano comenzó a calzarse. Sus conse-
rios dedos del pie. Se adquiere por el uso de za- cuencias son dramáticas en pacientes diabéti-
patos o calcetines demasiado ajustados o por cos, porque pueden dar lugar a una sobrein-
fección bacteriana y resultar en una amputa- das hidrófilas, que ayuden a prevenir la irrita-
400
ción. ción. Los zapatos deben ser anchos y abiertos
La infección de la piel suele reconocerse por en la época de calor. Es aconsejable emplear
la descamación interdigital entre el cuarto y el medias de algodón y polvos antimicóticos en
quinto dedo, que se puede extender al resto del los zapatos.
pie, o la afectación de todo el pie en forma de
mocasín. Conocida como tinea pedis, se suele
originar por una extensión de la onicomicosis. UÑA ENCARNADA
El tipo crónico hiperqueratósico es el más co- U ONICOCRIPTOSIS
mún en el anciano, con mayor incidencia en
verano, y más difícil de erradicar con trata- Es una lesión que afecta al dedo gordo. El
miento tópico. borde libre de la placa ungueal penetra en la
La infección ungueal (onicomicosis) co- piel circundante debido a un corte de uña in-
mienza por el borde libre de la tabla ungueal, adecuado o a zapatos mal adaptados. Puede
engrosándose. La alteración avanza en sentido llevar a inflamación, infección y a tejido de
proximal, separando la tabla del lecho un- granulación hipertrófico. La uña debe ser cor-
gueal, transformando a la uña en quebradiza, tada en línea recta, en sentido perpendicular a
friable, con una coloración blanco-amarillenta sus bordes, con ángulos rectos para evitarlo.
e hiperqueratosis subungueal. El traumatismo En casos leves, puede responder a paños ca-
causado por el calzado puede abrir una brecha lientes, antibióticos y elevar la esquina ungueal
entre la lámina y el lecho ungueal, permitiendo con algodón. Muchas veces es necesaria la ex-
la afectación subungueal por hongos. La oni- tirpación de la uña.
comicosis está causada predominantemente
por Trichophyton rubrum.
El diagnóstico se confirma por visión de la PIE DIABÉTICO
hifas al microscopio o por cultivo de una mues-
tra ungueal. En cuanto al tratamiento, las in- Es una de las complicaciones más frecuentes
fecciones dermatofíticas son difíciles de erradi- y temibles de la diabetes mellitus. Su prevalen-
car. La tinea pedis simple puede tratarse con cia es del 5-10% en los países desarrollados. Es
medicación tópica: nistatina, imidazoles, terbi- la primera causa de ingreso hospitalario en dia-
nafina o ciclopirox. Son útiles los geles con al- béticos, multiplica por 20 el riesgo de amputa-
cohol como base para secar los espacios inter- ción, y dos tercios de las personas afectadas fa-
digitales, y las cremas para las presentaciones llecen a los 5 años de practicarla. Contribuyen a
secas y descamativas. En tiñas más extensas, su desarrollo la neuropatía y la macroangiopa-
diabéticos e inmunodeprimidos, se debe consi- tía diabéticas.
derar el tratamiento oral con griseofulvina, ter- Las lesiones más preocupantes son las úlce-
binafina o itraconazol. En las onicomicosis el ras, casi todas provocadas por traumatismos so-
tratamiento inicial es el desbridamiento quirúr- bre deformidades del pie. La neuropatía perifé-
gico, que reduce la carga fúngica y facilita la rica es el principal factor implicado en el 90%
penetración de la medicación, disminuyendo de las úlceras del pie. Más de la mitad de los
la presión y el dolor. El tratamiento tópico se diabéticos mayores de 60 años presentan neuro-
recomienda sólo en los casos leves, con prepa- patía sensitivo-motora crónica. Las úlceras neu-
raciones de amorolfina o ciclopirox, o combi- ropáticas aparecen, pues, sobre un pie insensi-
naciones de imidazoles con emplastos de urea ble y deformado por la afectación nerviosa. La
desbridantes. El tratamiento sistémico es el anestesia de la zona facilita que las presiones re-
más eficaz, con terbinafina o itraconazol du- petidas produzcan necrosis hasta llegar a la ul-
rante 3-4 meses. ceración. Son úlceras de forma redondeada, in-
Para prevenirlas debemos actuar contra la doloras, con hiperqueratosis periulcerosa, que
piel seca, utilizando jabones suaves y poma- aparecen en zonas acras.
Las úlceras isquémicas presentan necrosis

Tabla 33-3. Pacientes «de riesgo» para presentar 401
inicialmente seca, que suele hacerse rápida-
mente húmeda y supurativa. Es habitual la lo- úlceras en el pie
calización laterodigital, y rara vez se acompa-
• Neuropatía diabética:
ñan de hiperqueratosis. Al desbridar aparecen — Alteración de la percepción de protección
tejidos isquémicos profundos. Son de trata- — Alteración de la percepción de vibración
miento más difícil y requieren la valoración de — Ausencia de reflejo en el tendón de Aquiles
un cirujano vascular. • Enfermedad arterial periférica
Parece más útil clasificarlas según su grave- • Deformidad del pie
dad, ya que las úlceras del pie presentan neuro- • Antecedentes de úlcera o amputación del pie
• Ceguera o visión parcial
patía y enfermedad vascular en grados varia-
• Nefropatía diabética, especialmente con insufi-
bles. La clasificación más utilizada es la de ciencia renal terminal
Wagner (tabla 33-2). • Calzado inapropiado
La valoración es fundamental para identifi- • Pobre control glucémico
car el pie «de riesgo» (tabla 33-3), que sería el • Consumo exagerado de alcohol
pie con mayor peligro de presentar ulceración. • Tabaquismo, sobre todo si coexiste con enferme-
Es prioritaria la exploración neurológica, que dad arterial periférica
• Obesidad
debe incluir la percepción de las vibraciones en el • Ausencia de educación sobre cuidados del pie
maléolo tibial medial con un diapasón de 128 Hz, • Falta de soporte social
la distinción (con un alfiler) y la percepción de • Bajo nivel socioeconómico
los reflejos osteotendinosos (tendón de Aqui-
les). El monofilamento de Semmes-Weinstein
de 10 g (5,07), aplicado en distintos puntos de do. En la primera visita se deben explorar los
la planta del pie, explora la sensación de protec- pies y determinar si es un pie «de riesgo». En
ción y es la prueba más recomendable para de- caso afirmativo, se requerirá una educación es-
terminar el futuro riesgo de ulceración. La ex- pecial acerca del cuidado de los pies y revisio-
ploración vascular se detalla en el capítulo 59. nes frecuentes. Si no, los pacientes recibirán
Se deben vigilar asimismo las deformidades del consejos generales sobre los pies y se revisarán
pie, si hay lesiones activas, la marcha y el calza- los factores de riesgo cada año.
Tabla 33-2. Clasificación de Wagner de las úlceras del pie diabético
Grado Lesión Características
0 Pie «de riesgo» No hay úlcera evidente, pero sí callo grueso, cabezas prominen-
tes de metatarsianos, dedos en garra o deformidades óseas
1 Úlcera superficial Sólo afecta a la dermis; no infectada clínicamente
2 Úlcera profunda sin complicaciones Afecta a los tendones y/o cápsula articular, sin afectar al hue-
so; clínicamente infectada
3 Úlcera profunda con complicaciones Afecta al hueso, incluso osteomielitis. Extensa, profunda, se-
creción, mal olor
4 Gangrena limitada En dedos o parte anterior del pie
5 Gangrena extensa Afecta a todo el pie, con efectos sistémicos

Los pacientes que presentan un pie «de riesgo» Pie de grado 3: infección profunda acom-
402
deben inspeccionar sus pies a diario utilizando pañada de osteomielitis. Requiere hospitali-
un espejo (sobre todo los dedos y áreas de pre- zación inmediata y valoración por parte de un
sión), o buscar ayuda en los cuidadores para ha- cirujano vascular. Debe guardarse reposo en
cerlo. Es necesario lavar los pies todos los días en cama con elevación del pie no isquémico, con-
agua tibia (evitar temperaturas extremas); des- trol de la glucemia y antibioterapia por vía pa-
pués de secarlos se aplicará crema hidratante o renteral. El tratamiento quirúrgico consistirá
aceite, pero no entre los dedos por el riesgo de en el desbridamiento, la extirpación del hueso
maceración. Se medirán los pies al comprar los afectado sin comprometer la integridad estruc-
zapatos, se cambiarán con frecuencia y se inspec- tural del pie o la amputación si el paciente no
cionarán a diario por dentro y por fuera. Serán responde al tratamiento antibiótico.
estrictos con las mencionadas normas generales
sobre el calzado. No deben en ningún caso fu- Pie de grado 4: gangrena en parte del pie.
mar, entrar en el baño sin comprobar la tempe- Hospitalización inmediata y valoración urgen-
ratura del agua, utilizar queratolíticos para tratar te por un cirujano vascular. Hay grupos parti-
los callos, andar descalzos o utilizar calcetines o darios de la inmersión del pie en una solución
medias que opriman. Cuando el paciente esté de suero salino, povidona yodada y agua oxi-
inmovilizado por algún motivo, hay que ser mu- genada durante 5 min dos o tres veces al día.
cho más cauteloso en la prevención de las úlceras Desbridamiento extenso y tratamiento antibió-
por presión que en los pacientes no diabéticos. tico. Para valorar las opciones quirúrgicas, re-
visar el capítulo 59.
El tratamiento de las úlceras sería el siguiente:
Pie de grado 5: gangrena extensa del pie.
Pie de grado 0: pie «de riesgo». Recortar Hospitalización inmediata y amputación ma-
las grandes callosidades (pueden encubrir una yor. Es preferible una amputación por debajo
úlcera activa), cremas con lanolina y urea o de la rodilla, aun en ausencia de pulso poplí-
piedra pómez para eliminar durezas, y reco- teo, porque aumenta las posibilidades de reha-
mendar los cuidados del paciente «de riesgo». bilitación al facilitar el uso de prótesis.
Pie de grado 1: úlcera superficial. Elimi- Para posibilitar la curación de la herida se

nar la presión sobre la zona ulcerada durante debe buscar un estricto control de la glucemia
3-4 semanas. Limpieza diaria con suero fisioló- y del estado nutricional. También es esencial
gico, con presión suficiente que arrastre los de- asegurar una adecuada perfusión de la zona (se
tritus pero que no dañe el lecho de la herida, y propugna que un índice tobillo-brazo mayor de
mantener un medio húmedo. Se pueden apli- 0,45 es predictor de curación de la úlcera en
car antisépticos locales (con cuidado), factores diabéticos). El edema y el dolor se deben tra-
de crecimiento o apósitos hidroactivos. tar adecuadamente. Es útil medir las úlceras
para valorar su evolución. La elección entre el
Pie de grado 2: úlcera profunda. Descarga desbridamiento mecánico y el químico es em-
del pie. Desbridamiento de la herida, con ayuda pírica. Hay acuerdo en que el desbridamiento
de enzimas proteolíticas o hidrogeles para retirar es esencial en callosidades, necrosis y en pre-
los esfacelos, cultivo de exudado profundo y la- sencia de infección. Pero puede soslayarse en
vado con suero salino. Ante los signos de infec- pacientes con pocas posibilidades de curación
ción después de 2-4 semanas de curas regulares, (p. ej., mala perfusión de la zona). Una vez que
estaría indicado el uso de sulfadiazina argéntica la úlcera esté limpia, se deben realizar las curas
o apósitos con plata. Si las lesiones son muy exu- en un ambiente húmedo para favorecer la cica-
dativas, se pueden usar productos absorbentes trización. Se dispone de una serie de productos
como los alginatos o los hidrocoloides. Tratar que generan un ambiente húmedo en el lecho
con antibióticos sistémicos. de la herida, controlando además el exudado,
como los poliuretanos, hidrogeles, hidrocoloi- que eliminar todos los tejidos necróticos, in-
403
des, alginatos y espumas poliméricas. Se han cluido el hueso. El tratamiento antibiótico, ini-
realizado estudios prometedores sobre la efec- cialmente intravenoso y después oral, se debe
tividad de los factores de crecimiento tópicos prolongar durante 3-6 meses.
o el oxígeno hiperbárico en la curación de las El pie de Charcot es una de las complica-
úlceras, pero no son definitivos. El uso de an- ciones más devastadoras de la diabetes. En él
tibióticos tópicos y antisépticos es una cuestión se combina la alteración del hueso con la de la
controvertida. articulación neuropática. Los síntomas consis-
La infección de la úlcera predice una evolu- ten en un pie caliente, eritematoso e inflama-
ción más grave; es la causa inmediata de am- do, con posible dolor y sin cambios notables en
putación en el 25-50% de los pacientes diabéti- las radiografías iniciales. La evolución es rápi-
cos. Los signos de celulitis indican una infec- da, con fracturas óseas y destrucción articular.
ción superficial. Si se afectan estructuras más Es habitual el colapso del arco longitudinal del
profundas, indica infección profunda, que se pie, dando el habitual pie «en mecedora». Casi
diagnosticará con el cultivo del fluido de la le- siempre está causado por un traumatismo so-
sión (mediante aspirado con aguja) o la toma bre un pie neuropático. El tratamiento consiste
de una biopsia profunda tras la limpieza y el en la aplicación de un yeso de contacto total
desbridamiento. La infección superficial se con limitación de la actividad. Cuando la tem-
debe a cocos grampositivos, mientras la pro- peratura del pie se normaliza, el paciente pue-
funda es polimicrobiana. La ausencia de fiebre, de comenzar a apoyar peso de forma progresi-
leucocitosis o aumento de la velocidad de seva. Puede ser útil el uso de bisfosfonatos. En
dimentación no descarta la existencia de infec- casos avanzados puede requerir la reconstruc-
ción. Cuando afecta al hueso se conoce como ción quirúrgica.
osteomielitis. Suele afectar al primer, segundo
y quinto dedos. El diagnóstico de la osteomie-
litis es difícil. Pueden faltar los signos inflama- VALORACIÓN DEL ANCIANO
torios, pero la exteriorización del hueso en la INTERVENIDO DEL PIE
base de la úlcera tiene un valor predictivo po-
sitivo elevado. La radiografía normal del hueso Los problemas principales en el cuidado del
puede confundirla con osteopatía, por lo que el anciano al que se ha practicado una interven-
diagnóstico se realiza con una radiografía repe- ción quirúrgica son el dolor, el inmovilismo y
tida a las 2-4 semanas, gammagrafía ósea, to- las infecciones. El dolor está relacionado con
mografía computarizada o resonancia magné- la inflamación y la formación de hematomas.
tica (posiblemente la más sensible y específica). Para controlar el edema hay que elevar el pie
El método diagnóstico definitivo es la biopsia cuando el paciente esté sentado o acostado. La
del hueso, pero puede causar infección o dar colocación intermitente de hielo durante perío-
falsos negativos. dos de 20 a 30 min las primeras 24-48 h del post-
El tratamiento de la infección superficial se operatorio disminuye el edema y alivia el dolor.
basa en el desbridamiento repetido y el alivio Se deben emplear analgésicos bajo control mé-
de la presión de la úlcera. El tratamiento anti- dico. Además, habrá que vigilar con frecuencia
biótico empírico debe usarse sólo cuando haya la función neurovascular del pie en las primeras
pruebas clínicas o analíticas de infección bacte- 24 h, ya que puede contribuir al dolor.
riana, con fármacos activos frente a estafiloco- En el postoperatorio el anciano tendrá un
cos y estreptococos. En el tratamiento de las apósito voluminoso en el pie o un enyesado li-
infecciones profundas la cirugía suele ser nece- gero, con el apoyo del pie prohibido por el ciru-
saria. El tratamiento antibiótico es empírico, jano, hasta que la herida cierre o la corrección
con antimicrobianos intravenosos con activi- quirúrgica se consolide. Todo ello constituye
dad frente a grampositivos, gramnegativos y un grave peligro de provocar o agravar un in-
anaerobios. En el caso de la osteomielitis, hay movilismo previo. Por ello es importante con-
tribuir a la movilización temprana del pacien- with Diabetes. Guidelines for improving the care of
404 the older person with diabetes mellitus. J Am Ge-
te. Hay que tener cuidado con los enyesados,
riatr Soc. 2003;51:S265-S280.
porque pueden aumentar el riesgo de ulcera-
Campbell LV, Graham AR, Kidd RM, Molloy HF,
ción en infecciones activas, edemas importan- O’Rourke SR, et al. The lower limb in people with
tes, fragilidad de la piel o isquemia local. En diabetes. Position Statement of the Australian Dia-
cuanto se permita el apoyo del pie, el paciente betes Society. Med J Aust. 2000;173:369-72.
podrá cargar su peso sobre él y, posteriormen- Cohen PR, Scher RK. Geriatric nail disorders: Diagno-
te, comenzar a caminar. El uso de dispositivos sis and treatment. J Am Acad Dermatol. 1992;26:
521-31.
auxiliares de la marcha debe lograrse antes de
European Diabetes Working Party for Older People.
regresar al hogar. El objetivo será conseguir Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus.
un nivel de deambulación semejante al previo. European Union Geriatric Medicine Society; 2004.
Es fundamental prevenir y tratar las infec- Evans SL, Nixon BP, Lee I, Yee D, Mooradian AD.
ciones en el pie. Hay que protegerlo contra la The prevalence and nature of podiatric problems in
suciedad y la humedad del suelo. Durante el elderly diabetic patients. J Am Geriatr Soc. 1991;
39:241-5.
baño el paciente debe proteger el pie con una
Fernández-Alonso L. Tratamiento del pie diabético. An
bolsa de plástico. Habrá que impartir al ancia- Cir Card Cir Vasc. 2003;9:50-4.
no o a sus familiares instrucciones sobre los Hess CT. Tratar una úlcera diabética. Nursing. 2004;
cuidados asépticos de la herida. Un aumento 22:54.
de temperatura, el drenaje purulento del apó- International Diabetes Federation. Clinical Guidelines
sito, un olor nauseabundo o la intensificación Task Force. Global Guideline. Diabetes tipo 2 (ed.
del dolor y el edema son señales de alerta. esp.). Barcelona: Medical Trends; 2006.
International Working Group on the Diabetic Foot.
En cuanto a las curas de la herida infecta- Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH, Nabuurs-
da, es necesario desbridarla mediante cirugía, Franssen MH, Schaper NC, editors. Consenso In-
vendajes húmedos o productos químicos (agua ternacional sobre el Pie Diabético. Maastricht;
oxigenada o hipoclorito sódico), porque, para 1999.
cicatrizar, la úlcera requiere un lecho de tejido Jacobs AM, Appleman KK. Foot-ulcer prevention in
de granulación limpio. Deben emplearse anti- the elderly diabetic patient. Clin Geriatr Med.
1999;15:351-69.
bióticos de amplio espectro, según criterio mé- Lipsky BA, Pecoraro RE, Ahroni JH. Foot ulceration
dico, evitándose los tratamientos tópicos por and infections in elderly diabetics. Clin Geriatr Med.
no estar exentos de problemas. 1990;6:747-69.
Martín P, Díaz A, Durán A, García de la Torre N, Be-
nedí A, et al. Pie diabético. Quince años después de
la Declaración de Saint Vincent. Endocrinol Nutr.
Bibliografía 2006;53:60-7.
Mulder GD, Armstrong DG. Management of the dia-
American Diabetes Association. Standards of Medi- betic foot ulcer in the elderly population. Clin Ge-
cal Care in Diabetes-2006. Diabetes Care. 2006; riatr. 2003;11:46-53.
29(Suppl 1): S4-S42. Shennaq SM, Dinh TA. Diabetic foot ulcers. Postgrad
Arxé MD, Giralt E, Novel V, de Planell E. Tratamiento Med. 1989;85:323-8.
preventivo en el pie diabético. Peu. 2002;22:79-85. Tan JS, Joseph WS. Common fungal infections of the
Asociación Española de Enfermería Vascular (AEEV). feet in patients with diabetes mellitus. Drugs Aging.
Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. 2004;21:101-12.
Guía de Práctica Clínica. Madrid: AEEV; 2005. Teasdall RD, Hodges JH. Common foot problems. En:
Boulton A. The diabetic foot. Med Clin North Am. Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG,
1988;72:1513-30. Tinetti ME, editors. Principles of geriatric medicine
Brunner LS, Suddarth DS. Asistencia a pacientes con and gerontology. 5.a ed. Nueva York: McGraw-Hill;
trastornos musculoesqueléticos. En: Brunner LS, 2003. p. 1041-51.
Suddarth DS, directors. Enfermería médico-quirúr- Tizón Bouza E, Dovale Robles MN, Fernández Gar-
gica. 6.a ed. México: Interamericana-McGraw-Hill; cía MY, Fernández Veiga C, López Vilele M, et al.
1989. p. 1670-3. Atención de enfermería en la prevención y cuida-
California Healthcare Foundation/American Geria- dos del pie diabético. Aten Primaria. 2004;34:263-
trics Society Panel on Improving Care for Elders 71.
Capítulo 34 405
405
CUIDADOS EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN

I. Rodríguez Díaz-Regañón y S. Herrero Herrero
A lo largo de la historia de la humanidad, en las jóvenes y la neuralgia postherpética es

las enfermedades infecciosas han constituido la esencialmente una enfermedad de ancianos.
principal causa de muerte y discapacidad. En Las complicaciones suponen prolongar las es-
el siglo XX se lleva a cabo la transición demo- tancias hospitalarias, incrementándose el riesgo
gráfica, produciéndose un avance espectacular de infecciones nosocomiales, que también son
en la mejora de la esperanza de vida. Los avan- más frecuentes. En los pacientes incapacitados
ces biomédicos en la lucha contra las infeccio- es importante el riesgo de úlceras por presión,
nes son esenciales para este cambio. Mejoran especialmente en los enfermos hospitalizados e
las posibilidades diagnósticas, se produce un institucionalizados. Otro grupo importante es
desarrollo importante en los conocimientos el de los pacientes diabéticos, en los que son
profilácticos, fundamentalmente higiene y va- más frecuentes las infecciones podálicas.
cunaciones, y se extiende la quimioterapia an-
tiinfecciosa. Por todo ello, se dice que la geria-
tría tiene su principal razón de existir en el he- PATOGENIA
cho de que haya sido posible controlar estas Y FACTORES DE RIESGO
enfermedades. No obstante, las infecciones
constituyen un problema importante en el pa- La infección es una respuesta del huésped a
ciente anciano y son la causa más frecuente de la presencia de un agente microbiano. Esta res-
hospitalización, y con frecuencia, origen de puesta se puede manifestar como síntomas y
complicaciones y muerte. signos sistémicos, fiebre y marcadores de in-

flamación o respuesta inmune. Además, en los
ancianos, los cambios en el estado funcional,
EPIDEMIOLOGÍA tanto físico como cognitivo, podrían también
considerarse como una respuesta del huésped a
Las enfermedades infecciosas presentan una los microorganismos.
alta incidencia en los ancianos. Las más fre- Para que un microorganismo cause infec-
cuentes son las respiratorias, urinarias y piel o ción debe ser virulento para el huésped. Las
partes blandas (en conjunto, el 80% del total). principales propiedades que condicionan la vi-
Los ancianos presentan tasas de morbimortali- rulencia son: la capacidad para acceder al
dad mayores que los jóvenes. Con la excepción huésped, multiplicarse, evitar los mecanismos
de las infecciones del tracto urinario (ITU), la de defensa y la agresividad del propio germen.
mayoría de las infecciones comunes están aso- Además, hay que tener en cuenta el inóculo o
ciadas con tasas de mortalidad que al menos dula cantidad de microorganismos que penetran
plican las de la población joven. Además, sufren en el huésped, y la resistencia del huésped, a
más complicaciones relacionadas con la enfer- través de la respuesta inmune.
medad. Como ejemplos significativos, la inci- Existen numerosos factores de riesgo que
dencia de bacteriemia o sepsis en las ITU es cua- predisponen al anciano a la infección. En pri-
tro veces superior en las mujeres ancianas que mer lugar, el envejecimiento está asociado a
cambios en el sistema inmunitario que incluyen lidad, se exacerba por «eventos gatillo» que favo-
406
reducción de la función de los linfocitos T y de recen la inflamación. Tanto en la infección
la inmunidad mediada por células. La involu- como en las enfermedades causantes de comor-
ción del timo parece tener una gran importancia bilidad, frecuentes en los ancianos, se ha demos-
en los fenómenos de déficit inmunológico. trado respuesta inflamatoria, que desempeñaría
La disminución de la reserva fisiológica del un papel importante en la discapacidad.
organismo con la edad hace que el anciano sea Merece una consideración especial la hospi-
más vulnerable. Tienen una importancia espe- talización e institucionalización, donde el pacien-
cial las modificaciones en aquellos órganos y siste está expuesto frecuentemente a gérmenes más
temas que por su situación y función pueden fa- agresivos y resistentes a los antibióticos comunes.
cilitar la entrada de gérmenes (tabla 34-1). Otros También, en este medio, son comunes las mani-
factores de riesgo frecuentes en los ancianos son pulaciones a través de sondas, catéteres y puncio-
la comorbilidad y el deterioro funcional. La fra- nes. Hay que tener en cuenta la polifarmacia y la
gilidad, definida como un síndrome de deterio- malnutrición, asociada con una menor respues-
ro, acompañado de un incremento de vulnerabi- ta inmune y retraso en la cicatrización de las he-
lidad a la discapacidad funcional y morbimorta- ridas. La situación social es importante, ya que el
aislamiento, la pobreza y las malas condiciones
higiénicas favorecerán la infección.
Tabla 34-1. Disminución de la reserva funcional
en órganos y sistemas
CONSIDERACIONES
1. Piel DIAGNÓSTICAS
— Adelgazamiento de la epidermis
— ↓ Secreciones glandulares cutáneas y mucosas Las peculiaridades del anciano aumentan
— Pérdida de las propiedades elásticas y vascu- la complejidad en el reconocimiento y trata-
larización de la dermis miento de las infecciones (tabla 34-2), por lo
que deberemos tener presentes una serie de
2. Tracto respiratorio
— ↓ Capacidad vital y volumen de reserva res-
premisas fundamentales:
piratorio
— ↓ Sensibilidad en los mecanismos de res- 1. Los síntomas y signos clásicos de la infección
puesta a la hipoxia e hipercapnia pueden estar ausentes. La fiebre falta en
— ↓ Capacidad elástica y transporte mucociliar ocasiones, y cuando aparece, puede no
— ↓ Reflejo tusígeno
3. Tracto gastrointestinal
— ↓ Producción de saliva y del jugo ácido gás-
trico Tabla 34-2. Aspectos diferenciales de las enfer-
— Cambios en la función motora, secretora y medades infecciosas en los ancianos
absorción
— Modificaciones en la mucosa y flora intestinal 1. Alteraciones en los mecanismos de defensa (in-
— Sobrecrecimiento bacteriano favorecido por munosenectud)
mayor número de divertículos 2. Disminución de la reserva funcional
3. Comorbilidad
4. Tracto urogenital 4. Manifestaciones atípicas
— Vaciado de la vejiga incompleto por dificultad 5. Mayor incidencia de afectación por patógenos
motora u obstructiva (↑ tamaño próstata 么 y virulentos
relajación de la musculatura pélvica 乆) 6. Mayor dificultad para alcanzar un diagnóstico
— Incremento de la adherencia bacteriana preciso
— Secreción de proteínas protectoras defectuosa 7. Peor respuesta al tratamiento
— Cambios hormonales y de la flora bacteriana 8. Mayores tasas de iatrogenia
en la mujer 9. Tasas de morbimortalidad más elevadas
Capítulo 34. Cuidados en el paciente con infección
asociarse a escalofríos, leucocitosis u otros 7. En los ancianos, lo habitual es que los sín-
407
componentes del síndrome febril. tomas aparezcan por la disfunción del ór-
2. El límite de la fiebre, que en el fondo es ar- gano más débil. Así, el episodio infectivo
bitrario, es más bajo en los ancianos. Se ha puede afectar a algún órgano o aparato,
comprobado que muchos ancianos regis- dando lugar a manifestaciones más tem-
trados como afebriles (no cumplían los cri- pranas que las directamente atribuibles a
terios tradicionales), experimentaban, sin la propia infección. Infecciones comunes
embargo, ascensos de temperatura corpo- como la neumonía o la ITU se presentan
ral. En pacientes ancianos frágiles se esta- con menos frecuencia con síntomas clási-
blecieron nuevos criterios: cos (tos, expectoración o disuria), y son
a) Temperatura oral >37,2 °C en medi- más frecuentes los cambios en la función
das repetidas. física (incapacidad para la realización de
b) Temperatura rectal >37,5 °C en me- actividades básicas de la vida diaria) o
didas repetidas. cognitiva (confusión). El déficit de res-
c) Elevación persistente de temperatura puesta a la vasopresina en el anciano con-
corporal basal >1,1 °C independien- diciona deshidratación, hipernatremia y
temente del método de medida. azoemia cuando se desarrolla la infección,
3. Ante la ausencia de fiebre debemos conside- contribuyendo al deterioro funcional.
rar la posible interferencia de la cascada 8. También hay que tener en cuenta las pato-
de acontecimientos que intervienen en la logías previas o actuales concomitantes que
elevación de la temperatura corporal en pueden enmascarar la clínica del proceso
las infecciones: agentes exógenos (micro- infeccioso. Además, enfermedades como
organismos), mediadores endógenos (cito- la diabetes mellitus, la enfermedad pul-
cinas), el centro termorregulador del hi- monar obstructiva crónica (EPOC) o la
potálamo, cambios fisiológicos y circuns- enfermedad vascular incrementan el ries-
tancias patológicas, como fármacos, mal- go de infecciones comunes adquiridas en
nutrición, incapacidad o enfermedades la comunidad, incluyendo ITU, neumo-
como la insuficiencia renal o el hipotiroi- nía e infecciones de tejidos blandos.
dismo. 9. La iatrogenia, que de forma global consti-
4. Por el contrario, ante la presencia de fiebre, la tuye la cuarta causa de ingreso en unida-
posibilidad de infección bacteriana es muy des geriátricas de agudos, interfiere tam-

elevada en comparación con las personas bién en el proceso infeccioso. La sutil clí-
jóvenes. Además, si se presenta con leuco- nica de presentación hace difícil distinguir
citosis y desviación izquierda se incremen- la infección, siendo frecuente la sobreutili-
ta el valor predictivo positivo. zación de antibioterapia. A nivel hospita-
5. La percepción del dolor está alterada en mu- lario, en los pacientes ingresados, debere-
chos ancianos, lo que causa retraso en sus mos considerar, además de las infecciones
quejas. Esto es más frecuente en la pato- nosocomiales, las infecciones de la piel
logía infecciosa intraabdominal. por úlceras por presión y accesos venosos.
6. Existen circunstancias que hacen más difí- 10. La valoración de la situación basal es fun-
cil la anamnesis, como los problemas de co- damental en el abordaje del paciente con
municación debidos a disminución del ni- infección. Un principio fundamental de
vel de conciencia, cuadro confusional, de- la geriatría es valorar el impacto de la en-
terioro cognitivo, afasia y otros déficits fermedad en la capacidad funcional del
neurológicos. También pueden influir pro- individuo y el mantenimiento de la inde-
blemas psicológicos y sociales en situacio- pendencia. Los parámetros funcionales,
nes de soledad. Debemos prestar atención registrados por escalas validadas, tienen
a los déficits sensoriales, fundamental- implicación tanto como factores de ries-
mente visual y auditivo. go como pronósticos.
En los pacientes ancianos con fiebre o un algún tipo de manipulación, como sonda-
408
deterioro rápido funcional, físico o mental, que jes, punciones o curas de úlceras y heridas.
no pueda explicarse por otros problemas, de- 2. Vacunaciones, en especial la prevención
ben considerarse las enfermedades infecciosas de infecciones respiratorias virales y bacte-
como parte del diagnóstico diferencial inicial. rianas, vacunación antitetánica y quimio-
En el análisis preliminar se deberían pedir profilaxis.
las siguientes pruebas: hemograma, bioquími- 3. Aislamientos, sólo cuando son estricta-
ca con función renal y hepática, sistemático o mente necesarios, ya que se ha demostra-
de sedimento de orina con urocultivo y radio- do que retrasan la rehabilitación, favore-
grafía de tórax, considerando hemocultivos si cen el cuadro confusional y empeoran la
se trata de un paciente grave que va a requerir calidad de vida. Las medidas comunes a
hospitalización. Dependiendo de la sospecha cualquier tipo de aislamiento son:
de localización se ampliará el estudio con las a) Realizar lavado de manos higiénico
pruebas que el clínico considere oportunas. antes de entrar y salir de la habitación.
Hay que tener en cuenta, sobre todo en el gru- b) Batas, guantes y mascarillas de un
po de los muy ancianos, la dificultad en la ob- solo uso.
tención de determinadas muestras (recogida c) El material desechable se introducirá
de orina en paciente incontinente, esputo en en una bolsa de plástico bien cerrada
paciente frágil) y la realización de técnicas y posteriormente en una segunda bol-
diagnósticas agresivas (broncoscopia), por lo sa que, una vez cerrada, se eliminará
que se considerará la relación entre riesgo y siguiendo la normativa del centro.
beneficio. Si la fiebre se prolonga y no tene- d) El material que deba esterilizarse y las
mos foco, consideraremos la fiebre de origen muestras recogidas para laboratorio
desconocido (FOD). Sin embargo, en la ma- se introducirán en una bolsa doble y
yoría de los ancianos se encuentra la causa de se etiquetarán de forma que quede
la fiebre. claro que está contaminado.
e) El colchón y las almohadas se cubri-
rán con un plástico impermeable.
CONSIDERACIONES f) La ropa de cama se cambiará por lo
TERAPÉUTICAS menos una vez al día y se seguirá la
normativa del hospital en cuanto a
En el tratamiento de las enfermedades infec- ropa contaminada.
ciosas hay que considerar tanto las medidas es- g) La habitación deberá permanecer
pecíficas con la utilización de cuidados de so- siempre cerrada.
porte básico y antibioterapia, como las medi-
das profilácticas adecuadas que impidan ad-
quirir la infección. Medidas terapéuticas
1. Cuidados generales, que pretenden man-
Medidas profilácticas tener adecuadamente la situación general
del paciente (tabla 34-3).
1. Condiciones generales de higiene y alimen- 2. Decisiones específicas que suponen la
tación, que incluyen, limpieza y cuidado elección del antimicrobiano adecuado.
personal del anciano, aseo de la boca, uñas Para ello es fundamental tener identifica-
y pliegues cutáneos, aseo de la ropa perso- do el germen o al menos una alta sospecha
nal y de cama, vigilancia en la toma de ali- basada en criterios clínicos y epidemioló-
mentos (especialmente en aquellos ancia- gicos. Hay que calcular la dosis del fárma-
nos que tienen problemas de deglución), co tomando en consideración las modifi-
pulcritud y limpieza en todo lo que suponga caciones farmacocinéticas. La función re-
anciano, pero la edad, por sí sola no debería ser

Tabla 34-3. Cuidados generales en el paciente 409
el mayor determinante. La mayoría de la lite-
anciano con infección ratura bioética sobre los cuidados del final de
1. Mejorar la eficacia de la ventilación pulmonar
la vida se ha centrado en las medidas de reani-
— Cambios posturales mación y utilización de alta tecnología en pa-
— Enseñar al paciente a toser y expectorar cientes con demencia grave. Sin embargo, en
— Favorecer la eliminación de secreciones me- lo concerniente a la utilización de la antibiote-
diante fisioterapia respiratoria rapia existen menos fuentes. Marcus et al.
— Fomentar la deambulación tan pronto como (2001) revisan la literatura existente tanto so-
sea posible
bre la utilización de antibióticos en el anciano
2. Conseguir un estado nutricional y un grado dependiente y con enfermedad terminal, como
de hidratación adecuados las opiniones de pacientes, familiares y profe-
— Valorar signos de deshidratación sionales. Se encontró que la mayoría de pacien-
— Control del peso tes y familiares preferían recibir tratamiento an-
— Proporcionar una dieta nutritiva, intentando tibiótico. Incluso los profesionales médicos re-
que sea del agrado del paciente husaban denegar la antibioterapia, considerán-
— Realizar una buena higiene bucal
dola una parte de los cuidados ordinarios. El
3. Control de diuresis y defecación planteamiento de tratamiento «fútil», refirién-
— Observar el aspecto de las heces, presencia donos a las intervenciones que no producen be-
de moco o sangre, así como el número de neficio significativo para el paciente, conside-
deposiciones diarias ra situaciones en las que los antibióticos no
— Recoger muestra para cultivo en caso de in- ofrecen comodidad ni prolongan la vida, y en
fecciones entéricas
pacientes con pobre calidad de vida. Algunos
— Mantener la zona perianal limpia y seca
autores consideran que no se debe preguntar
4. Normalizar la temperatura corporal específicamente si se desea tratamiento anti-
— Aplicar compresas mojadas con agua fría biótico, sino sobre las expectativas de resulta-
— Dar masajes para favorecer la vasodilatación dos del tratamiento. Otra situación problemáti-
cutánea ca ocurre cuando el tratamiento ofrece un be-
— Mantener al paciente poco abrigado y vigilar neficio real, pero pequeño en relación con el
que las sábanas estén limpias y secas
procedimiento agresivo diagnóstico o terapéu-
5. Cuidado simultáneo de las patologías aso- tico. En estos casos suele primar la comodidad
ciadas y complicaciones del paciente o el ensayo terapéutico empírico.
Además, desde el punto de vista de la salud pú-
blica deberíamos tener en cuenta la necesidad
de evitar la resistencia antimicrobiana, sope-
nal es el principal parámetro que hay que sando el beneficio específico en el paciente y
tener en cuenta. Es importante controlar el coste que conllevaría en futuros pacientes.
posibles efectos secundarios e interaccio- Se han propuesto recomendaciones para enfo-
nes, ya que los ancianos tienen mayor ten- car mejor estas situaciones:
dencia a presentarlas.
1. Las decisiones deberán basarse en los cuatro
principios básicos de la bioética: autonomía,
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS beneficencia, no maleficencia y justicia.
2. Deberá sopesarse la futilidad del trata-
Tanto las decisiones diagnósticas como te- miento, la relación entre coste y efectivi-
rapéuticas nos llevarán en muchas ocasiones a dad y las posibles implicaciones en la sa-
plantearnos situaciones que entran en el terre- lud pública.
no de la bioética. Las infecciones siguen siendo 3. Considerar la opinión del médico especia-
una causa inmediata de muerte frecuente en el lista en infecciosas y geriatría.
410 INFECCIONES MÁS FRECUENTES

En este apartado haremos referencia a con-
sideraciones especiales en las tres enfermeda-
des infecciosas más frecuentes del anciano.
Neumonía extrahospitalaria
En los países desarrollados, las neumonías
constituyen la cuarta causa de muerte y la pri-
mera por infección en mayores de 65 años. La
mayoría de los pacientes ancianos con neumo-
nía adquirida en la comunidad requiriere hos- Figura 34-1. Neumonía por broncoaspiración.
pitalización.
La importancia de encontrar el agente infec-
cioso en este grupo de población es relativa,
ya que la obtención de muestra para cultivo de En la práctica clínica es importante estimar
esputo es difícil en pacientes frágiles. Se puede el pronóstico de la enfermedad para tomar de-
valorar la utilización de pruebas serológicas o cisiones, como pueden ser el ingreso hospita-
antígenos urinarios para determinar la etiolo- lario o la necesidad de cuidados intensivos. La
gía. Los hemocultivos son recomendables, mortalidad se incrementa con la edad, pero no
aunque su sensibilidad no es alta. No obstan- por sí misma, sino por las condiciones asocia-
te, los gérmenes más frecuentes son similares das, como la comorbilidad o malnutrición. En
a los de los jóvenes, siendo el más habitual la población anciana, los sistemas pronósticos
S. pneumoniae. predicen mortalidad más elevada que la obser-
La colonización del tracto respiratorio supe- vada, y las clasificaciones utilizadas en neumo-
rior, tanto por bacterias gramnegativas (Ente- nía, como la de Fine et al. para definir grupos
robacteriaceae) como grampositivas (Staphylococ- de riesgo, no incluyen la valoración del estado
cus aureus) es más prevalente en los ancianos, funcional, fundamental en los ancianos para
pero se suele relacionar más con la gravedad predecir la supervivencia y discapacidad. En
de las enfermedades sistémicas y grado de cui- un estudio que evaluaba la importancia del es-
dados que con la edad. Los factores asociados tado funcional en el pronóstico de los ancianos
con la colonización del tracto respiratorio in- ingresados por neumonía (Torres et al.), el ín-
cluyen la antibioterapia, intubación endotra- dice de Barthel demostró ser el único factor in-
queal, tabaquismo, malnutrición, cirugía y en- dependiente que predecía mortalidad. De este
fermedades médicas graves. La enfermedad modo, los índices de gravedad para neumonía
periodontal y las placas dentales son factores deberían ajustarse para la población anciana,
de riesgo establecidos de neumonía aspirativa, teniendo en cuenta la valoración funcional.
reduciéndose el impacto con el cuidado apro-
piado. Existe una alta incidencia de aspiracio-
nes silentes en ancianos que desarrollan neu- Infecciones del tracto urinario
monía. El incremento de frecuencia es más lla-
mativo en pacientes con problemas neurológi- Las ITU son, tras las respiratorias, las se-
cos como demencia o ictus. Las sondas de ali- gundas infecciones más frecuentes en ancianos
mentación no protegen de broncoaspiración y, sanos que viven en la comunidad.
de hecho, están asociadas con incremento del La bacteriuria asintomática es una situación
riesgo (fig. 34-1). frecuente en el anciano que constituye una
condición similar a la colonización y no re- mayor riesgo de bacteriemia) y de forma indi-

411
quiere tratamiento. La prevención irá encami- vidualizada en pacientes diabéticos o con cirro-
nada a corregir los factores predisponentes de sis hepática (por la mayor gravedad que supon-
la misma, especialmente en aquellos pacientes dría la posible bacteriemia). En las bacteriu-
que presentan infecciones urinarias sintomáti- rias que ocurren en el paciente portador de ca-
cas de repetición. Entre ellas deben corregirse téter vesical de corta duración la actitud es de
las anomalías genitourinarias, habitualmente no tratarlas mientras que el paciente perma-
hipertrofia prostática en el hombre y la inconti- nezca cateterizado, ya que en muchos casos
nencia urinaria en la mujer. En los pacientes desaparece con la retirada del catéter. Cuando
portadores de sonda vesical debe valorarse si los pacientes son portadores de catéter vesical
ésta es necesaria. En las mujeres sin factores de forma crónica, el tratamiento de la bacteriu-
urológicos predisponentes, la aplicación vagi- ria asintomática condiciona la recolonización
nal de estrógenos tópicos disminuye tanto el por un microorganismo resistente a la pauta
número de episodios sintomáticos como la fre- administrada.
cuencia de bacteriuria asintomática. No obs-
tante, dada la dificultad, los esfuerzos deben ir
encaminados a prevenir las complicaciones, Infecciones de piel
como la utilización de profilaxis antibiótica en y partes blandas
la cirugía invasiva del tracto urinario y las me-
didas encaminadas a evitar la obstrucción de la Los ancianos tienen una especial predisposi-
sonda y el recambio cuidadoso de ésta para ción para el desarrollo de infecciones cutáneas
evitar el traumatismo de la mucosa uretral. debido tanto a los cambios anatómicos y fisio-
Ante la presencia de un síndrome febril en un lógicos relacionados con la edad, como a los
paciente anciano con posibilidad de un foco in- factores ambientales.
feccioso de origen urinario, se han definido, prin- La celulitis es una infección bacteriana fre-
cipalmente en sujetos institucionalizados, crite- cuente, que afecta sobre todo a las extremida-
rios diagnósticos: fiebre, dolor en fosa renal o su- des inferiores. Se caracteriza por placas de erite-
prapúbico, cambios en las características de la ma, edema y aumento de temperatura, acom-
orina y deterioro del estado funcional o mental. pañadas de dolor y en ocasiones empastamien-
Los factores de riesgo de ITU sintomática en el to. Si es una infección grave se puede acompa-
anciano son la edad, el sexo, la capacidad para ñar también de síntomas sistémicos, precisando
realizar actividades de la vida diaria, las enfer- entonces tratamiento parenteral. Factores de
medades de base, la instrumentación urinaria, riesgo frecuentes son, además de las heridas y
los problemas de vaciado (causados por obstruc- traumatismos, la presencia de linfedema, der-
ción anatómica o funcional) y la diabetes. matitis, insuficiencia venosa crónica, intertrigo
El diagnóstico de la ITU en el paciente por- y úlceras. Reviste una especial gravedad en el
tador de sonda vesical es más complejo, debido paciente diabético, requiriendo radiografía para
al valor limitado que tienen la piuria en el se- excluir osteomielitis coexistente.
dimento y la presencia de bacteriuria. Los cui- Las úlceras por presión, tanto en el ámbito
dados básicos del catéter son muy importantes hospitalario como en el residencial, son uno de
en estos pacientes. Con respecto al material, los principales problemas, sobre todo en los pa-
las sondas constituidas en su totalidad por sili- cientes incapacitados. Es importante conocer
cona se asocian con menor frecuencia a infec- que las lesiones generalmente son polimicro-
ciones. La profilaxis antimicrobiana en el cam- bianas, siempre están colonizadas (por lo que
bio de catéter sólo está indicada en situaciones los cultivos no serán útiles) y los tratamientos
especiales: factores de riesgo de endocarditis, antimicrobianos sólo deben iniciarse si existen
neutropénicos o inmunodeprimidos, trasplan- signos asociados de purulencia, celulitis o dre-
tados renales, pacientes que presentan hemo- naje de la herida y ante evidencia de toxicidad
rragia uretral tras el recambio de sonda (por el sistémica u osteomielitis.
INFECCIONES NOSOCOMIALES 2. Utilizar sistemas cerrados de drenaje.

412
3. Realizar los sondajes con la máxima asep-
Son aquellas infecciones que aparecen en el sia, utilizando siempre materiales estéri-
paciente hospitalizado y pueden ser tanto iatrogé- les. Lavar frecuentemente el meato uretral
nicas, consecuencia de procedimientos invasivos y la zona perineal.
y donde el agente infeccioso es externo al propio 4. Fijar correctamente la sonda vesical para
paciente, como autóctonas, cuando los gérmenes evitar que al moverse pueda entrar y salir
causantes de infección proceden del propio orga- una porción de ella en la uretra.
nismo, como puede ser la piel o el tubo digestivo. 5. Mantener la sonda colectora siempre por
Los pacientes que tienen más riesgo son debajo de la vejiga, para impedir el reflujo
aquellos que tienen disminuidas sus defensas, de orina.
están más incapacitados o presentan una enfer- 6. Recoger muestras de orina sin desconectar
medad grave que les obliga a permanecer más el sistema, pinchando con una aguja esté-
tiempo ingresados. La cadena de la infección ril el extremo distal de la sonda.
se inicia por el simple hecho de que existen pa- 7. Si han de realizarse irrigaciones frecuen-
cientes ingresados con enfermedades infeccio- tes, es preferible utilizar una sonda de tres
sas. Si el personal que atiende al enfermo no vías, ya que mantiene el sistema cerrado.
toma las medidas de asepsia y protección ade-
cuadas, puede contraer la enfermedad o con- En las infecciones respiratorias las medidas
vertirse en portador sano (tabla 34-4). fundamentales se basan en evitar broncoaspira-
Las infecciones urinarias son las más fre- ciones, realizar fisioterapia respiratoria y aspi-
cuentes, seguidas de las heridas quirúrgicas, las rar secreciones traqueales con frecuencia en
infecciones respiratorias y las bacteriemias o pacientes intubados.
septicemias. Las infecciones urinarias habitual- Las infecciones de las heridas requieren,
mente se deben a la colocación de un sondaje para su control, vigilancia de la incisión quirúr-
vesical, y para prevenirlas es importante adop- gica para detectar de forma temprana signos de
tar las siguientes medidas: infección y utilizar medidas de asepsia en las
curas y manipulación de drenajes. En el caso
1. Colocar una sonda vesical sólo cuando de las venoclisis, las medidas preventivas más
sea imprescindible y retirarla tan pronto importantes incluyen la colocación de catéteres
como sea posible. sólo cuando sea necesario y retirarlos lo antes
posible, evitar la canalización de venas de las
extremidades inferiores, realizar el procedi-
miento en condiciones de asepsia utilizando
Tabla 34-4. Medidas de prevención de las infec- guantes estériles, examinar el punto de pun-
ciones nosocomiales ción y cambiar el apósito a diario, canalizan-
do otra vena si aparecen signos de flebitis, con-
1. Utilizar correctamente la técnica de lavado de ma- trolar la asepsia al manipular el suero y el equi-
nos y realizarlo antes y después de cualquier propo de perfusión e incrementar la vigilancia de
cedimiento y entre el contacto con cada paciente medidas de asepsia en caso de nutrición pa-
2. Usar guantes para manipular cualquier sustan-
renteral.
cia corporal
3. Mantener normas estrictas de asepsia al realizar Los múltiples gérmenes patógenos y las re-
cualquier procedimiento que lo requiera sistencias que comienzan a presentar a los anti-
4. Desechar los materiales contaminados de for- bióticos empleados hacen que cada vez sea
ma adecuada siguiendo la normativa del centro más difícil el tratamiento de las infecciones no-
5. Esterilizar correctamente el material infectado socomiales. Así, uno de los problemas más fre-
6. Administrar los antibióticos de forma adecuada cuentes es el del estafilococo aureus resistente
7. Utilizar las medidas de aislamiento protector
necesarias según la infección
a meticilina (SARM). Los factores de riesgo
para este tipo de infección son la incapacidad o
pluripatología, los ingresos hospitalarios pro- sentan discapacidad y requieren más cuidados.
413
longados, el uso de catéteres o dispositivos in- Se ha establecido, de forma general, en el trata-
vasivos y el tratamiento con antibióticos de miento de las neumonías adquiridas en resi-
amplio espectro. Otro aspecto importante es el dencia, diferenciar entre los centros que atien-
estado de portador, que presenta porcentajes den a pacientes independientes, en los que la
que oscilan entre el 24 y el 39% y es más fre- epidemiología sería la de la enfermedad en el
cuente en los ancianos que provienen de resi- medio comunitario, y los que asisten a pacien-
dencias. Los factores de riesgo son estar postra- tes débiles o muy incapacitados, en los que la
do en silla de ruedas, el mal estado funcional, microbiología se acercaría a la de los hospita-
presentar heridas, catéteres urinarios o naso- les. Los pacientes institucionalizados presen-
gástricos y requerir cuidados agudos. No obstan mayor susceptibilidad a presentar tubercu-
tante, la situación de infección parece que no losis, por lo que se recomienda protocolizar su
guarda relación con haber sido portador con cribado (v. cap. 16).
anterioridad. De cara al alta hospitalaria, el Las infecciones se pueden clasificar como
ingreso en el medio residencial no supone un endémicas, incluyendo ITU, neumonía y úlce-
problema importante. Además, el aislamiento ras por decúbito, con una presentación más fre-
estricto puede resultar perjudicial al retrasar la cuente en pacientes debilitados, y epidémicas,
rehabilitación. Por ello, las medidas que se re- las infecciones respiratorias, urinarias asocia-
comiendan son profilácticas, actuando sobre das a catéter y gastrointestinales. Estas infec-
los factores de riesgo descritos. Parece que la ciones se transmiten a través de pacientes in-
forma de transmisión es a través de los cuida- fectados o colonizados por contacto directo o
dores, por lo que es necesario un lavado de ma- indirecto a través del personal sanitario. Es
nos frecuente y el uso de guantes cuando se fundamental que exista un programa de detec-
manipulen catéteres o heridas. ción y control de infecciones manteniendo ade-
más contacto con las autoridades sanitarias lo-
cales o servicios de medicina preventiva de la
INFECCIONES zona sanitaria.
EN EL MEDIO RESIDENCIAL
En las residencias los pacientes son más de- Bibliografía
pendientes que en la comunidad, y también

presentan mayor comorbilidad. Esto hace que Adedipe A, Lowensten R. Infectious emergencies in the
la morbimortalidad por infecciones sea mayor. elderly. Emerg Med Clin N Am. 2006;24:433-48.
Bentley DW, Bradley S, Schoenbaum, Taler G, Yoshi-
El diagnóstico a menudo se retrasa por la inca- kawa T. Practice Guideline for evaluation of fever
pacidad de los pacientes para expresar sus que- and infection in long-term care facilities. JAGS.
jas. Los hallazgos de la historia son difíciles de 2001;49:210-22.
interpretar por la presencia de múltiples enfer- Borrachina Bellès L. Cuidados de enfermería al paciente
medades y el diferente modo de presentación con infección. En: Borrachina Bellès L, editor. Mas-
de la enfermedad. Las visitas médicas pueden ter de Enfermería. Enfermería médico-quirúrgica.
Generalidades. Barcelona: Masson; 1995. p. 61-72.
no ser lo suficientemente frecuentes y ser otro Garibaldi RA. Residential care and the elderly: the bur-
personal sanitario el encargado de detectar la den of infection. Journal of Hospital Infection.
infección. Además, con frecuencia no cuentan 1999;43S:9-18.
con pruebas diagnósticas que puedan ayudar a Gavazzi G, Herrmann F, Krause KH. Aging and in-
orientar el caso. Como consecuencia, las pautas fectious diseases in the developing world. Clin Infect
antibióticas prescritas son muchas veces inade- Dis. 2004;39:83-91.
Gavazzi G, Krause KH. Ageing and infection. Lancet
cuadas, abusándose de los antibióticos.
Infect Dis. 2002;2:659-66.
Los sujetos institucionalizados son una po- Ginaldi L, Loreto MF, Corsi MP, Modesti M, De Mar-
blación heterogénea con respecto al riesgo de tinis M. Inmunosenescence and infectious diseases.
infección. Los de mayor riesgo son los que pre- Microbes and Infection. 2001;3:851-7.
González Guerrero JL, Pigrau Serrallach C. Guía de Manzarbeitia J. Infecciones en los ancianos. Sociedad
414 buena práctica clínica en Geriatría. Infecciones uri- Española de Geriatría y Gerontología. Barcelona:
narias. Sociedad Española de Geriatría y Gerontolo- Glosa Ediciones; 1999.
gía y Scientific Communication Management; 2005. Marcus EL, Clafield M, Moses AE. Ethical issues rela-
High K, Bradley S, Loeb M, Palmer R, Quagliarello V, ting to the use of antimicrobial therapy in older
Yoshikawa T. A new paradigm for clinical investi- adults. Clin Infect Dis. 2001;33:1697-705.
gation of infectious syndromes in older adults: As- Meydani A, Ahmed T, Meydani SN. Aging, nutrional
seing functional status as a risk factor and outcome status, and infection in the devoloping world. Nutri-
measure. JAGS. 2005;53:528-35. tion Reviews. 2005;63:233-46.
High K. The importance of geriatric-specific instru- Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. Patología infeccio-
ments and functional status assessment in infectious sa en Geriatría. Clínicas Geriátricas Vol. VIII Ma-
diseases research: Time to start preaching to he con- drid: Editores Médicos, S.A.; 1992.
gregation instead of the choir. JAGS. 2004;52:1768- Stalam M, Kaye D. Antibiotic agents in the elderly. In-
70. fect Dis Clin N Am. 2004;18:533-49.
High K. Why should the infectious diseases community Torres OH, Muñoz J, Ruiz D, et al. Outcome predic-
focus on aging and care of the older adult? Clin In- tors of pneumonia in elderly patients: importance of
fect Dis. 2003;37:187-95. functional assessment. J Am Geriatr Soc. 2004;52:
Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. 1603-9.
Lancet Infect Dis. 2004;4:112-24. Yoshikawa TT. Antimicrobial resistance and aging: be-
Janssens JP. Pneumonia in the elderly (geriatric) popu- ginning of the end of the antibiotic era? JAGS. 2002;
lation. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:226-30. 59(7S):226-9.
Laube S. Skin infecciones and ageing. Ageing Rese- Yoshikawa TT. Infectious diseases. En: Cassel CK,
rarch Reviews. 2004;3:69-89. Leipzig RM, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE, edi-
Loeb MB. Pneumonia in older persons. Clin Infect Dis. tors. Geriatric Medicine. 4.a ed. Nueva York: Sprin-
2003;37:1335-9. ger-Verlarg; 2003. p. 801-18.
Loeb MB. Use of a broader determinaants of health Yoshikawa TT. Perspective: Aging and infectious dise-
model for community-acquiered pneumonia in seases: Past, present and future. J Infect Dis. 1997;176:
niors. Clin Infect Dis. 2004;38:1293-7. 1053-7.
Capítulo 35 415
415
CUIDADOS DE VÍAS, SONDAS Y DRENAJES

M.C. Perucho López y R. García Sánchez
Los cuidados del paciente anciano, básica- a) Aguja tipo «palomilla» (para situacio-
mente en el entorno hospitalario, aunque nes de accesos venosos difíciles).
también en el medio residencial e incluso co- b) Catéteres de corta longitud tipo «abo-
munitario, han adquirido mayor complejidad, cath» (duración prevista <6 días).
requiriendo, en ocasiones, técnicas invasivas c) Catéteres de línea media tipo «veno-
encaminadas a garantizar el aporte de fluidos, cath» (duración prevista >6 días).
alimentos o medicación, el estricto control de 2. Catéter venoso central (CVC): dispositivo
balances hídricos o la eliminación de elemen- de acceso vascular que termina en los
tos fisiológicos o patológicos. Estos procedi- grandes vasos torácicos. Pueden ser tem-
mientos no están exentos de complicaciones, porales o permanentes.
por lo que precisan manejo y cuidados específi- a) Temporales (de 1 a 30 días):
cos. En las siguientes líneas revisaremos las in- • CVC no tunelizado (fig. 35-2).
dicaciones, prácticas y cuidados de los princi- • CVC de acceso periférico o catéter
pales procedimientos. venoso central de inserción peri-
férica (PICC) (fig. 35-2).
• Catéteres de termodilución (Swan-
VÍAS VENOSAS Ganz).
b) Permanentes (más de 30 días):
Las vías venosas son imprescindibles en la • CVC tunelizados (Hickman, Bro-
práctica médica actual. Su uso conlleva una viac, Groshong).

potencial fuente de complicaciones locales o • Dispositivos intravasculares im-
sistémicas que se enumeran en la tabla 35-1. plantados (TID).
Todas estas complicaciones alteran la evolu-
ción normal del proceso del paciente añadien-
do morbimortalidad, incremento de la hospita-
lización y del gasto sanitario. Indicaciones
Por tanto, se deben implementar medidas
multidisciplinarias de prevención y control, 1. Catéter venoso periférico:
destinadas a reducir la incidencia de estas com- a) Administración de fluidos y/o medi-
plicaciones infecciosas. cación, de manera continua, en bolo
o intermitente.
b) Obtención de muestras sanguíneas,
Definiciones intermitentes o seriadas.
2. Catéter venoso central:
1. Catéter venoso periférico (CVP): dispositi- a) Administración de soluciones irritan-
vo de acceso vascular que termina en un tes (citostáticos, potasio).
vaso periférico. Se dispone de tres tipos b) Administración de soluciones hiper-
(fig. 35-1): osmolares (nutrición parenteral).
416 Tabla 35-1. Complicaciones derivadas del uso de vías venosas
Locales Infección en el punto de

entrada
Relacionadas con el proce- Comunes a CVP No progresión de la cánula por problemas val-
dimiento de inserción y CVC vulares o lesiones inflamatorias de la vena
Hematomas
Punción arterial
CVC Arritmias
Embolismo aéreo
Tromboembolia
Neumotórax, hemotórax
Relacionadas con el catéter Obstrucción
una vez insertado Flebitis
Extravasación
Sistémicas Bacteriemias relacionadas Sin complicaciones a distancia

con el catéter Con complicaciones a distancia (endocarditis, abscesos pul-
monares, abscesos cerebrales)
CVC, catéter venoso central; CVP, catéter venoso periférico.
1
1
2 2
3
Figura 35-1. Tipos de catéteres venosos perifé-

ricos: 1. Venocath. 2. Abocath. 3. Palomilla.
Figura 35-2. Catéteres venosos centrales de uso

más frecuente: 1. PICC (Drum). 2. CVC no tunelizado
c) Requerimiento de técnicas especiales de 2 luces. PICC, catéter venoso central de inserción
(catéter de termodilución, necesidad periférica.
de medir presión venosa central).
d) Imposibilidad de acceder a vías peri-
féricas.
e) Terapia intravenosa de larga duración. Procedimiento para seleccionar
el lugar de inserción
La canalización de una vía venosa periférica
es la alternativa de elección frente a la canali- 1. Para CVP:
zación central. a) Canalizar siempre una vía de las ex-
La necesidad de tener canalizado un catéter tremidades superiores, partiendo de
venoso no se relaciona con una situación de la zona más distal a la más proximal.
gravedad del paciente. b) Evitar las venas de la flexura del codo
Los CVC están contraindicados en síndro- y de las articulaciones móviles.
mes de la vena cava superior y trombosis veno- c) Evitar los miembros superiores afecta-
sa en el trayecto que ha de recorrer el catéter. dos por cirugía, déficit sensitivo, ede-
Capítulo 35. Cuidados de vías, sondas y drenajes
mas, fístulas arteriovenosas y otras 2. Colocarle en la posición adecuada: en de-

417
complicaciones. cúbito supino ligeramente incorporado en
d) Tener en cuenta el miembro domi- la cama para la canalización de un CVP y
nante o la preferencia del paciente y en decúbito supino sin almohada, con la
su movilidad. cabeza girada al lado contrario del elegido
e) En caso de excesivo vello, evitar rasu- para la inserción y el miembro superior de
rar, se recomienda el corte con tijeras dicho lado pegado al tronco, para la cana-
limpias, ya que las microerosiones lización de un CVC.
producidas por el rasurado aumentan 3. Tener en cuenta siempre las precauciones
el riesgo de infección. universales: higiene adecuada de manos,
f) Elegir el tamaño de la luz del catéter uso de guantes (el uso de los no estériles es
adecuado al grosor de la vena y, en aceptable para la inserción de CVP si el
función del tipo de fluido, volumen, sitio de acceso no es palpado tras la aplica-
ritmo, localización y duración de la ción de antisépticos en la piel). Para la in-
terapia intravenosa. serción de CVC es preciso el uso de guan-
2. Para CVC: tes estériles, así como gorro, mascarilla,
a) Sopesar los riesgos y beneficios de co- paño y bata estériles.
locar un catéter en el sitio recomenda- 4. Tras la elección de la vena (el compresor
do para reducir complicaciones infec- se pondrá de manera que impida el retor-
ciosas frente al riesgo de complicacio- no venoso pero sin interrumpir el arte-
nes mecánicas. rial), proceder a la limpieza de la piel con
b) Se recomienda la canalización veno- el antiséptico elegido (tintura de yodo, al-
sa central de acceso periférico frente a cohol al 70% o clorhexidina al 2%), de
la de acceso central, ya que evita com- forma circular desde el centro hacia la pe-
plicaciones como neumotórax, hidro- riferia, dejándolo secar aproximadamen-
tórax, etc., y tiene menor riesgo de inte 1 min.
fección. 5. Realizar la punción con técnica aséptica.
c) Es preferible el acceso de la subclavia 6. Los catéteres de larga duración tuneliza-
al de la yugular o femoral para mini- dos y los implantados deben ser colocados
mizar el riesgo de infección. La vía en el área quirúrgica.
femoral debe evitarse porque se aso- 7. Una vez canalizada nos aseguraremos de
cia a un mayor riesgo de trombosis la permeabilidad de la vía, bien lavando
venosa profunda y porque produce con suero salino al 0,9% o 10 U/ml de he-
infecciones con mayor frecuencia, parina. En CVC hay que verificar la co-
sobre todo en ancianos con inconti- rrecta posición mediante radiografía ante-
nencia. roposterior de tórax.
d) La vena de elección (para PICC) es 8. Fijar bien los catéteres para impedir su
la basílica o mediana basílica por su movilización. Los métodos más usados
mayor calibre, por ausencia de válvu- en CVP son el de «corbata» y la «U». No
las durante su trayecto y por unirse se recomienda la fijación «en corbata»,
directamente a la vena axilar. ya que aumenta la movilidad del catéter
dificultando la cura del punto de inser-
ción. Un CVC no precisa fijación espe-
Procedimiento para la inserción cial si está convenientemente suturado.
del catéter El PICC se fijará colocando debajo del
catéter gasas estériles para evitar com-
1. Informar al paciente de la técnica que se le presión sobre la piel y luego con una tira
va a realizar y pedirle la máxima colabora- adhesiva dejando libre el punto de inser-
ción posible. ción.
9. Usar gasas estériles o apósitos estériles, apoyándose en los posibles efectos adver-
418
transparentes y semipermeables para cu- sos de ésta y en su mayor coste, aunque
brir el punto de inserción. No tapar con no existe suficiente evidencia científica
él más de 2 cm por encima de dicho pun- que justifique la elección de una u otra
to. Si el paciente está sudoroso o sangra técnica. La cantidad de solución para
en el punto de inserción, es preferible un irrigar el catéter debe ser aproximada-
apósito de gasa a los transparentes y se- mente igual al volumen de su luz.
mipermeables. 11. No se recomienda el uso de pomadas
10. Registrar de una forma estandarizada la con antibióticos ni de esponjas de clorhe-
fecha, el turno, el tipo de catéter, las in- xidina para proteger el punto de inser-
cidencias y el nombre del profesional que ción.
realizó la técnica. 12. Se recomienda usar el mínimo de cone-
xiones que sean necesarias para el correc-
to manejo del paciente.
Cuidados de enfermería 13. Asignar una luz exclusiva para la nutri-
ción parenteral. Mantenerla sellada cuan-
1. Vigilar a diario el punto de inserción medo no esté en uso.
diante la palpación o visualización a tra- 14. Las conexiones que no se utilicen deben
vés del apósito, valorando la aparición mantenerse permanentemente selladas.
de dolor, enrojecimiento, edema y, por 15. Cuando la inserción inicial se hace en
lo tanto, flebitis y extravasaciones. una situación de emergencia y no se ha
2. Cambiar los apósitos siempre que estén podido asegurar una técnica estéril, se re-
sucios, húmedos o despegados. comienda el cambio del catéter intravas-
3. La cura del punto de inserción se reali- cular a las 48 h y su implantación en otro
zará con el cambio de apósito. lugar diferente.
4. Las llaves de tres pasos se cambiarán úni- 16. Reducir al mínimo imprescindible la ma-
camente cuando se cambie el catéter, ya nipulación de las conexiones y mante-
que se consideran una parte del mismo. nerlas protegidas con gasas impregnadas
5. Los sistemas de infusión continua se de- en povidona yodada.
ben cambiar cada 72 h. Los equipos utili- 17. Realizar lavado de manos higiénico y
zados para transfusiones sanguíneas y usar guantes antes de cualquier manipu-
soluciones lipídicas se cambiarán cada lación del equipo de infusión.
24 h. 18. Retirar cualquier dispositivo intravascu-
6. Cambiar el equipo completo cuando ca- lar en cuanto no sea necesario y/o se
nalicemos un nuevo catéter. aprecien signos locales de infección, obs-
7. Los tapones clave se cambiarán tras cada trucción, extravasación, etc.
manipulación por uno nuevo y estéril.
8. El CVP se cambiará al cabo de entre 72 y
96 h si no existe flebitis. SONDAS
9. No está justificado cambiar de forma sis-
temática los CVC como método para Consideraremos los sondajes vesical, gástri-
prevenir las infecciones. co y rectal.
10. Las vías utilizadas de manera intermiten-
te serán salinizadas o heparinizadas tras
el uso de las mismas. Existe controversia Sondaje vesical
entre la utilización de diferentes medi-
das para garantizar la permeabilidad de Consiste en la introducción de una sonda en
las vías; hay estudios que defienden el la vejiga a través del orificio uretral o por pun-
uso de suero salino frente a la heparina, ción suprapúbica.
Es un hecho común en los ingresos hospita- El sondaje vesical está contraindicado en

419
larios (alrededor del 10-15% de los pacientes) y incontinencia urinaria (es preferible la utili-
constituye el principal factor de riesgo en la zación de reeducación vesical, colectores, pa-
ITU, prolongando la estancia hospitalaria en- ñales), prostatitis aguda, lesiones uretrales (es-
tre 2 y 10 días. La infección urinaria que se tenosis, fístula) y traumatismos uretrales (do-
produce en pacientes ingresados es más grave ble vía).
que la ambulatoria porque el sujeto receptor
tiene una patología previa que puede haber de-
Tipos de sondas (fig. 35-3)
teriorado sus mecanismos de defensa, y los
agentes causales son gérmenes hospitalarios Dependiendo de su composición (látex,
más resistentes a los antibióticos. Los mecanis- plástico, siliconadas, silicona, etc.), pueden ser:
mos más frecuentes por los que se produce una
ITU se enumeran en la tabla 35-2. 1. Rígidas: generalmente son de una sola vía
y se utilizan para sondajes intermitentes.
2. Semirrígidas y blandas: estas últimas son
Indicaciones
las más utilizadas en sondajes permanen-
1. Vaciar la vejiga en caso de retención uri- tes. Ambas pueden ser de 2 o 3 vías; una
naria. corresponde al balón que sirve para fijar-
2. Recoger muestras de orina estériles siem- la, rellenándolo con agua destilada, y la
pre que no se pueda obtener por micción tercera vía se utiliza para irrigar la vejiga
espontánea. de forma continua o intermitente.
3. Determinar la presencia de orina residual. Los calibres más utilizados son el 16 y
4. Controlar la diuresis. el 14 Ch.
5. Permitir la cicatrización de las vías urina- En cuanto a la punta de la sonda, pue-
rias y el drenaje urinario después de la cide ser redonda o acodada; esta última se
rugía. utiliza en pacientes con problemas prostá-
6. Realizar irrigaciones vesicales en caso de ticos o sondajes difíciles.
hematuria o administrar fármacos.
7. Mantener la zona genital seca en pacien-
Procedimiento
tes incontinentes en situaciones especiales
(p. ej., úlceras por presión), nunca por co- 1. Informar al paciente de la técnica que se
modidad del equipo de enfermería. va a realizar; permitirle expresar sus dudas
8. Traumatismos (traumatismo abierto de te- y preservar su intimidad.
jidos blandos en región perianal, trauma-
tismo raquimedular, etc.).
2
Tabla 35-2. Causas más frecuentes de infección
del tracto urinario (en sujetos con catéter vesical) 3
• Contaminación por microorganismos de la región

4
perianal en el momento del sondaje
• Contagio a través de las manos del personal sani-
tario
• Migración retrógrada de los microorganismos por Figura 35-3. Tipos de sondas vesicales: 1. Sonda
la luz de la sonda Tiemann semirrígida acodada de 3 vías. 2. Sonda
• Soluciones antisépticas contaminadas, instrumen- Foley de silicona de 2 vías. 3. Sonda Foley de látex
tal, etc. de 2 vías. 4. Sonda Couvelaire sin balón.
2. Solicitar y preparar los materiales reque- 2. Observar periódicamente la permeabili-

420
ridos. dad de la sonda, irrigándola cuando sea
3. Lavado de manos y colocación de guan- preciso para mantenerla, según la técnica
tes limpios. aséptica.
4. Lavado de los genitales externos del pa- 3. Medir y registrar la eliminación, anotan-
ciente: en los hombres, retraer el prepu- do las observaciones correspondientes en
cio y limpiar el surco balano-prepucial y, la historia de enfermería. En caso de son-
en las mujeres, incluir el interior de los daje realizado por retención de orina, no
labios mayores y menores. vaciar nunca de golpe la vejiga para evi-
5. Cambio de guantes y colocación de cam- tar hemorragias por descompresión brus-
po estéril. ca. Se procederá a pinzar de forma inter-
6. Comprobar el buen estado de la sonda y mitente el tubo, recomendando no vaciar
del balón inyectando 10 ml de aire y es- más de 200 o 300 ml cada vez.
perando algunos segundos. A continua- 4. Lavar la zona genital y el meato de for-
ción, retirar el aire. ma exhaustiva a diario y siempre que sea
7. Colocar al paciente en posición de decú- necesario.
bito supino, si es hombre, y en posición 5. Mantener el sistema de drenaje cerrado
ginecológica si es mujer. y evitar contaminación por desconexio-
8. Limpiar con solución antiséptica los genes frecuentes. Si hay que desconectar
nitales externos y el meato uretral. la sonda, se debe seguir una técnica asép-
9. Lubricar la uretra con xilocaína o lubri- tica.
cante urológico, abundantemente, y es- 6. Mantener siempre la bolsa colectora por
perar unos minutos para que el anestési- debajo del nivel de la vejiga del paciente,
co haga efecto. sin tocar el suelo.
10. Inserción de la sonda con suaves movi- 7. Impedir que la orina se acumule en el
miento de empuje. En la mujer, si después tubo manteniendo el flujo libre de la mis-
de introducir de 8 a 10 cm de longitud de la ma, siempre en dirección descendente.
sonda no hay retorno de orina y la paciente 8. Evitar pinzamientos o curvaturas.
no está deshidratada o no ha tenido una 9. La bolsa colectora debe ser vaciada pe-
micción reciente, es probable que la sonda riódicamente evitando el contacto de su
se haya introducido por error en la vagina, extremo distal con el recipiente o superfi-
en cuyo caso, se debe repetir el procedi- cies y, a ser posible, que posea dispositi-
miento previo cambio de guantes y, para vos antirreflujo para evitar que la orina
evitar repetir el error, mantener insertada la drenada retroceda a la vejiga.
primera sonda. En el hombre, introducir 10. Valorar los indicadores de infección uri-
20 cm de longitud de sonda, hasta alcanzar naria (aumento de la temperatura, esca-
la vejiga y comprobar que sale orina. Pa- lofríos, dolor suprapúbico, orina turbia o
cientes con hipertrofia prostática, estenosis maloliente, hematuria, etc.).
uretrales o postoperados deberán ser son- 11. Valorar la aparición de infección uretral
dados por un urólogo. Al terminar el pro- (secreción alrededor de la sonda) y, en
cedimiento, recubrir el glande con el prepu- caso de que ésta exista, tomar una mues-
cio para evitar la formación de parafimosis. tra para cultivo.
11. Registrar en la historia de enfermería to- 12. Cuando haya que pinzar la sonda, hacer-
dos los datos relativos al procedimiento. lo siempre en el tubo del sistema de dre-
naje, nunca en la sonda misma.
13. Excepto que esté contraindicado, estimu-
Cuidados de enfermería
lar la ingesta de líquidos para asegurar
1. Lavarse siempre las manos antes y des- una buena diuresis y evitar el riesgo de
pués de tocar la sonda, el tubo o la bolsa. infección.
14. El catéter y el sistema de drenaje deben Está contraindicado en pacientes recién in-
421
cambiarse de acuerdo con la recomen- tervenidos del recto, próstata o con patología
dación del comité de infecciones de cada rectal por riesgo de perforación intestinal; así
institución. Sin embargo, la norma gene- como en pacientes con inestabilidad cardíaca
ral es que debe evitarse su cambio ruti- por riesgo de estimulación vagal.
nario. Está indicado, según los Centers Las complicaciones que podemos encontrar
for Disease Control, cuando la obstruc- en el sondaje rectal se detallan en la tabla 35-3.
ción de la sonda no se pueda permeabili- Por todo ello hay que extremar las medidas en
zar, existan signos clínicos o biológicos la inserción y ser prudentes.
de infección, roturas de la misma y/o
cuando lo aconseje la duración máxima
Procedimiento
de la sonda (cada 21 días las de látex y
cada 90 las de silicona). El sistema co- 1. Informar al paciente de la técnica que se
lector externo se cambiará cada 24 h, es- va a realizar y preservar su intimidad.
pecialmente en pacientes con factores de 2. Colocar al paciente en decúbito lateral
riesgo para desarrollar infección. izquierdo con las piernas flexionadas.
15. Recoger urocultivo tras cambiar la sonda 3. Lavado de manos y colocación de guan-
vesical. tes desechables.
16. La sonda vesical debe retirarse lo antes 4. Lubricar entre 5 y 10 cm el extremo dis-
posible. tal de la sonda.
17. La extracción de muestras de pequeño 5. Separar la nalga superior con la mano no
volumen se realizará a través de la válvu- dominante para poder visualizar el ano.
la más próxima a la sonda, mediante 6. Indicar al paciente que respire profunda-
punción con aguja y jeringa estéril, pre- mente para promover la relajación del es-
via desinfección. La obtención de mues- fínter anal; introducir la sonda suave-
tras de mayor volumen se efectuará a tra- mente, en dirección al ombligo.
vés de la válvula de la bolsa colectora o 7. Dejar la sonda durante un período com-
llave distal. prendido entre 20 y 30 min; sobrepasar
este tiempo puede producir lesiones en la
mucosa rectal.
Sondaje rectal
8. Si es necesario, fijar la sonda con espara-

drapo a la cara interna del muslo izquier-
Consiste en la introducción de un catéter de do para evitar su salida.
látex, caucho, silicona o plástico, a través del
esfínter anal hasta el recto. El calibre de la son-
da es de 22-30 French para adultos y su longi- Tabla 35-3. Complicaciones del sondaje rectal
tud, normalmente, es de 30 cm.
Existen sondas rectales con balón o doble Complicaciones Causas
balón distal, utilizadas en determinadas oca-
Imposibilidad de in- Falta de colaboración del
siones, como la administración de un enema a
troducir la sonda paciente
un paciente inconsciente o la administración
de un contraste. Hemorragia Lesión de la mucosa rectal
Presencia de hemorroides
Indicaciones Dolor Introducción brusca
1. Administración de medicación o enemas. Patología concurrente
Lubricación deficiente
2. Aliviar la distensión abdominal.
3. Como método diagnóstico (comprobar Perforación rectal
permeabilidad del esfínter anal).
9. Disponer el material colector en el extre- la más apropiada dependerá del paciente y del
422
mo distal de la sonda: cuña o una bolsa objetivo que se desee alcanzar. Las de Levin y
de drenaje si se quiere mantener un cir- Salem son las de uso más frecuente (fig. 35-4);
cuito cerrado y conocer la cantidad de las primeras suelen estar indicadas para obte-
contenido expulsado. ner muestras y administrar alimentación al pa-
10. Retirar la sonda lentamente una vez con- ciente, las Salem disponen de una segunda luz
seguido el objetivo y limpiar el área rec- que sirve tanto para facilitar la entrada de aire
tal, recogiendo el material utilizado. como para realizar lavados gástricos, mante-
11. Retirar los guantes y lavarse las manos. niendo la sonda conectada a un aspirador.
12. Registrar en la hoja de enfermería el pro-
cedimiento realizado y la efectividad de
Procedimiento
éste, así como la tolerancia del paciente.
1. Informar al paciente de la técnica que se
va a realizar, preservando en la medida
Sondaje nasogástrico de lo posible su intimidad. Acomodarlo
en posición de Fowler.
Consiste en la introducción de una sonda en el 2. Si utiliza prótesis dental, retirar o pedir
estómago a través de uno de los orificios nasales. que se la retire.
3. Comprobar la permeabilidad de las fosas
nasales.
Indicaciones
4. Colocarse los guantes y medir la longitud
Puede utilizarse con fines diagnósticos, pre- de la sonda (nariz-lóbulo, oreja-apéndice,
ventivos y terapéuticos. Entre los más frecuen- xifoides), marcando la longitud obtenida.
tes destacan: 5. Lubricar el extremo de la sonda e intro-
ducirlo por la fosa nasal elegida.
1. Aspirar el contenido gástrico con el obje- 6. Empujar suavemente pidiendo al pacien-
to de: te que realice movimientos de deglución.
a) Evitar tanto la distensión abdominal 7. Si aparecen náuseas, detenerse y aplicar
como los vómitos, que son frecuentes movimiento de rotación mientras avanza-
en diversas situaciones. mos la sonda en dirección al esófago.
b) Prevenir un fallo de la sutura en pa- Continuar introduciendo la sonda hasta
cientes sometidos a una resección llegar al estómago, cuando la marca de re-
gástrica. ferencia quede a nivel de la nariz.
c) Extraer muestras para su análisis pos-
terior.
d) Controlar la evolución de una hemo-
rragia digestiva alta.
e) Prevenir una posible broncoaspira- 1
ción en pacientes inconscientes o con
alteraciones de la conciencia.
2. Proporcionar alimentación enteral al pa-
ciente.
2 3
3. Realizar lavados gástricos.
4. Administrar fármacos.
Tipos de sondas
Figura 35-4. Algunos tipos de sondas nasogástri-
Hay una gran diversidad en cuanto a su cas: 1. Levin. 2. Sonda con fiador (Compat). 3. Salem.
composición, diseño y calibres. La elección de
8. Comprobar que la sonda se encuentra en por el fabricante. El plazo de permanencia

423
el estómago: aconsejado se reduce a 1 o 2 semanas.
a) Aspirar contenido gástrico. 8. Comprobar el peristaltismo intestinal y la
b) Insuflar 20-50 ml de aire, mientras ausencia de náuseas, vómitos o distensión
se ausculta con fonendoscopio en abdominal, previo a la retirada de la son-
epigastrio. da nasogástrica cuando el paciente ha es-
c) Comprobación radiológica en caso tado con aspiración continua durante va-
de duda. rios días.
9. Fijar la sonda con esparadrapo sin ejer-
cer presión excesiva en ninguna zona.
10. Según la finalidad del sondaje; colocar DRENAJES
tapón, bolsa colectora o aspiración.
11. Registrar en la historia de enfermería to- Cualquier dispositivo o maniobra quirúrgi-
dos los datos de interés relativos al proce- ca, profiláctica o terapéutica que facilite la eva-
dimiento y a las características del líqui- cuación de líquidos o gases desde cualquier te-
do drenado. jido o cavidad del organismo al exterior.
Indicaciones
1. Realizar la higiene tanto de las fosas na-
sales como de la cavidad bucal, con la fre- Las principales son cirugía de grandes abor-
cuencia que precise. dajes, profilaxis de fugas tras cirugía abdomi-
2. Mantener la cabecera de la cama elevada nal, reducción de infección de la cavidad abdo-
unos 30° para evitar el reflujo gastroesofá- minal, cavidades infectadas y traumatismos
gico. contaminados.
3. Movilizar diariamente la sonda y cambiar La colocación de un drenaje puede dar lugar
la fijación en prevención de úlceras o posi- a una serie de complicaciones, entre las que
bles lesiones en la mucosa gástrica y nasal destacan infección o contaminación retrógrada
(excepto cuando esté contraindicado). por el tubo, hemorragia de la incisión para pa-
4. Comprobar la correcta situación de la son- sar el tubo, hemorragia provocada por la pre-
da. La marca correspondiente al orificio sión negativa en un vaso no hemostasiado,

nasal debe estar en su sitio. Atención a la obstrucción del drenaje, arrancamiento del dre-
desinserción accidental (enseñar al pacien- naje, hernia intestinal, fístulas, necrosis cutá-
te cómo debe moverse para evitarla). nea local, pérdida del drenaje en la cavidad y
5. Observar a menudo si el funcionamiento dehiscencia de la sutura, entre otras.
de la sonda y del sistema de aspiración o
bolsa colectora es el adecuado, así como el
aspecto del líquido drenado; midiéndolo Tipos de drenajes
cada 24 h.
6. Comprobar permeabilidad. Si la sonda está Basándose en los valores de presión exis-
obstruida y no hay contraindicación, se tentes en su interior, respecto a la presión at-
procederá a lavarla con unos 30 ml de sue- mosférica, se pueden clasificar en: a) simples o
ro fisiológico o agua. Si se administra ali- isobáricos (su acción es de tipo mecánico, para
mentación intermitente, lavar después de su buen funcionamiento ha de haber un correc-
cada toma; así se evitará la obstrucción por to emplazamiento y un desnivel suficiente en-
depósitos de la dieta. Las mismas medidas tre los extremos del drenaje, de tal forma que
se adoptarán tras administrar medicación. impulse la salida del líquido por gravedad;
7. Vigilar la integridad de la sonda. Cambiar- p. ej., Penrose, Kher), y b) aspirativos o hipobári-
la siguiendo la normativa recomendada cos (en ellos existe un gradiente de presión ne-
gativa que se transmite a lo largo del drenaje; 4. Observar las características del líquido
424
se dispone de dos variedades: cerrados, como drenado (color, olor, consistencia, canti-
el redón, o abiertos, como el pleur-evac). dad) y registrarlo en la historia clínica. Si
drena directamente a un apósito se regis-
trará el número de veces que se cambia. Se
Procedimiento informará al facultativo de los cambios
importantes, ya que pueden indicar com-
La colocación del drenaje es una técnica plicaciones.
quirúrgica que será realizada por el cirujano. 5. Vigilar la permeabilidad del sistema de
drenaje implantado y evitar posibles com-
plicaciones, como acodaduras, obstruccio-
Cuidados de enfermería nes o desconexiones del equipo.
6. Proteger de la infección. Toda acción so-
1. Garantizar la fijación del drenaje. Para bre un drenaje debe hacerse con las máxi-
ello se cerciorará de que esté sujeto a la mas condiciones de asepsia.
piel con un punto y, si es necesario, se ase- 7. Informar al paciente y a la familia de los
gurará con algún dispositivo evitando que aspectos más relevantes, advirtiéndoles de
pueda introducirse más en la cavidad que la necesidad de mantener el drenaje segu-
debe drenarse. El tubo debe fijarse de for- ro, para evitar movimientos que puedan
ma laxa, sin dejarlo demasiado suelto. Si hacer peligrar su integridad.
el drenaje está unido a bolsa, aspirador,
etc., se fijarán las uniones y se inmoviliza-
rá el sistema en la piel próxima al sitio de Bibliografía
inserción del tubo, de forma que prevenga
la tensión; similares precauciones se adop- Andreu D. Cuidados de enfermería a pacientes con dre-
tarán con los apósitos, esparadrapos o najes de heridas. En: Borrachina Bellés L, editor.
cualquier otro elemento relacionado con Enfermería Médico-Quirúrgica. Generalidades. Bar-
celona: Masson; 1995.
el drenaje. No se deben provocar estira- Ayello AE. Cuidados de la herida e irrigaciones. En:
mientos innecesarios al realizar las curas o Perry AG, Potter PA, editor. Enfermería clínica: téc-
cambiar de postura al paciente. nicas y procedimientos. 4.a ed. Madrid: Editorial
2. Limpieza de los tubos de los drenajes aspi- Harcout Brace S.A.; 1999. p. 1118-22.
rativos con toma de aire. Se lavarán pe- Botella Dorta C. El sondaje nasogástrico [En línea]
riódicamente con suero para evitar que se [2/5/2006] Disponible en: www.fisterra.com/mate-
rial/tecnicas/sng/sng.asp
taponen. Castellote MJ, Paricio T. Sondaje vesical. Hospital
3. Cuidados de la piel circundante y del Obispo Polanco de Teruel [consultado 2/5/2006].
punto de inserción. La piel debe ser prote- Disponible en: www.opolanco.es/Apat/Boletin12/
gida de la humedad del drenaje. Cambiar bolet399.htm
siempre los apósitos manchados por el lí- Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines
quido drenado, ya que determinados pro- for the prevention of intravascular catheter-related
infections. MMWR. 2002;51(No. RR-10):2.
ductos de deshecho pueden ser irritantes
Conclusiones de la conferencia de consenso en infeccio-
para la piel. Es necesario limpiarla e in- nes por catéter. SEIMC-SEMICYUC. Trilla A, Ji-
cluso aplicar cremas protectoras. Si el lí- ménez Vilches P, Ruiz Santana S. ¿Cuáles son las
quido drenado es muy abundante y el dre- medidas profilácticas más relevantes y aplicables?
naje es por capilaridad, puede recogerse SEIMC [consultado 2/5/2006]. Disponible en:
con una bolsa de colostomía. El punto de www.seimc.org/geih/doc4.pdf
Control y cuidados de drenajes quirúrgicos. En: Manual
inserción se debe limpiar diariamente con
de protocolos y procedimientos de enfermería. Edita-
suero fisiológico, en espiral de dentro ha- do por: Dirección de Enfermería. Unidad de Docen-
cia fuera y se desinfectará con povidona cia, Calidad e Investigación de Enfermería. Hospital
yodada. Universitario Reina Sofía de Córdoba; 2001.
De Pablo Casas M, Penas Ríos JL. Guía para la preven- co-Quirúrgica. Necesidad de nutrición y elimina-
ción de complicaciones infecciosas relacionadas con ción. Barcelona: Masson; 1995. 425
catéteres intravenosos. [Consultado 2/5/2006] Dis- Garay T, Asensio B, Cossío C, Hernando A, Urruela
ponible en: www.meiga.info/guias/cateteres.asp M. Efectividad en la utilización de suero salino ver-
Enfermería de Urgencias. Sonda nasogástrica. [Consul- sus suero salino heparinizado para el lavado de caté-
tado 28/5/2006] Disponible en: www.enferurg. teres periféricos obturados. [Consultado 2/5/2006]
com/tecnicas/sondanasogastrica.htm Disponible en: http://www9.euskadi.net/sanidad/
Equipo de Terapia Intravenosa (ETI) del Hospital Car- osteba/024.htm
los III. Cuidar con excelencia. Tribuna Sanitaria. González Fernández E, Braga Riera E, Álvarez Gonzá-
2004;176:14-7. lez M. Manejo de sondas rectales. [Consultado
Fernández Fernández P, González Jurado S. Funda- 14/5/2006] Disponible en: www.eccpn.aibarra.org/
mentos de enfermería en atención especializada. temario/seccion6/capitulo110/capitulo110.htm
Madrid: Síntesis; 1996. Mermel LA. Prevention of intravascular catéter-related
Force Sanmartín E, Oto Carrero I. Enfermería Médi- infections. Ann Intern Med. 2000;132:391-402.
Capítulo 36 427
427
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA

J. Pérez del Molino Martín, C. Jiménez Rojas y C. Gutiérrez Bezón
CUIDADOS AL FINAL los cuidados al final de la vida (CFV), que in-

DE LA VIDA Y CUIDADOS cluyen los denominados cuidados paliativos
geriátricos (CPG). Se trata de una filosofía de
PALIATIVOS GERIÁTRICOS cuidados activos, globales y continuados cu-
Hay múltiples evidencias de la importante yos objetivos básicos no son curar o prolon-
prevalencia de sufrimiento, tanto físico como gar la vida, sino aliviar el sufrimiento, prevenir
psicológico, de necesidades de cuidados no salas complicaciones de la enfermedad y aportar
tisfechas y de sobrecarga de los cuidadores en la máxima calidad de vida. Suponen el solapa-
personas que presentan enfermedades comple- miento de ideas, conceptos o áreas proceden-
jas graves e incapacitantes en fase avanzada o tes de los cuidados paliativos y la medicina ge-
terminal. Como respuesta a la demanda de riátrica (tabla 36-1). En este modelo, tanto los
una asistencia integral, y ante la insuficiencia cuidados paliativos como la asistencia durante
de los cuidados médicos tradicionales, surgen la muerte son elementos esenciales pero no
Tabla 36-1. Cuidados paliativos geriátricos: solapamiento de ideas, conceptos y áreas procedentes de
los cuidados paliativos y la medicina geriátrica
Cuidados paliativos Geriatría

Alivio del dolor y otros síntomas Incapacidad y fragilidad extremas como indicadoras de cui-
Importancia de la valoración de cada síntoma dados paliativos
Método para la valoración sintomática Dificultad en el diagnóstico: manifestación atípica o inespe-
Impacto de los cuidados paliativos sobre la cali- cífica de la enfermedad
dad de vida y la evolución Método para la valoración geriátrica
Importancia de identificar el momento de dete- Importancia de la valoración funcional, también a la hora de
ner las técnicas agresivas valorar la eficacia de una intervención
Ayuda en la toma de decisiones Equilibrio entre los dos extremos negativos: el nihilismo y el
Apoyo psicológico encarnizamiento
Apoyo a la familia Necesidad de tomar continuamente decisiones y la impor-
Importancia del duelo tancia de las pequeñas decisiones
Importancia de la comunicación Síndromes geriátricos como fuente de sufrimiento, la nece-
Empleo adecuado de «hospicios» sidad de abordarlos
Enfermedad en el cuidador, la necesidad de apoyarlo
Prevención de la iatrogenia
Conducta como forma de comunicación
Niveles asistenciales
Empleo adecuado de los centros de larga estancia, los cuida-
dos en estos centros
Modificada de Goldstein N (2005).

únicos, sino que engloban dimensiones como cuado ajuste de dosis) y de los síndromes geriá-
428
la necesidad de tomar continuamente decisio- tricos (estreñimiento, disfagia, pérdida de
nes y de que éstas sean adecuadas, lo que coin- peso), la necesidad de tomar decisiones com-
cide con la realidad asistencial de muchos pa- plejas sobre múltiples problemas (añadir o no
cientes geriátricos. un antiagregante, el tratamiento farmacológico
El modelo incluye tanto a pacientes con de la agitación, el grado de agresividad ante
cáncer como a personas con patologías muy una complicación médica grave, la decisión
incapacitantes en estado avanzado y sin posibi- de hospitalizar, alimentación enteral, etc.) y el
lidad de un tratamiento que cambie su evolu- apoyo a su hija, quien probablemente lleve
ción de forma sustancial, en los que las necesi- mucho tiempo cuidándola. Todo esto en el
dades pueden ser menos aparentes pero igual- contexto de un pronóstico vital impredecible.
mente importantes (p. ej., enfermedades neu- Es fácil entender que, independientemente de
rodegenerativas o cardiovasculares, ictus, etc.). la crudeza de ambas situaciones, la segunda
En éstas el curso es menos predecible y más de- resulta bastante más compleja de abordar.
pendiente de procesos intercurrentes y de la co-
morbilidad, y no existe una barrera marcada
por la cercanía evidente de la muerte que esta- INSTRUMENTOS
blezca el punto de corte hacia la «terminali- FUNDAMENTALES
dad». De hecho, los CFV suelen simultanear
los tratamientos curativos con los propios cui- 1. La identificación del enfermo a través de
dados paliativos, y pueden prolongarse duran- una valoración exhaustiva y experimenta-
te meses o incluso años. da. Es un hecho conocido y científicamen-
Para entenderlo mejor, uno de los prototi- te probado que muchos ancianos son eti-
pos de paciente de cuidados paliativos puede quetados erróneamente de presentar pro-
ser el de una mujer de 45 años, con cáncer de blemas o incapacidades irreversibles como
mama avanzado, casada y con tres hijos, en la consecuencia de una insuficiente valo-
que los cuidados incluirían una quimioterapia ración y/o por haber recibido un trata-
pero que no sobrepasase los límites de rentabi- miento médico o rehabilitador subóptimo.
lidad terapéutica establecidos con la paciente, Consecuencia de ello son la dependencia
el tratamiento sintomático del dolor y los vó- y la institucionalización. Además, existe
mitos, el apoyo psicológico y espiritual, el apo- la experiencia de que las políticas que
yo a su esposo, así como el soporte para el cui- priorizan los cuidados paliativos en el con-
dado de sus hijos, también tras el fallecimiento. texto de un insuficiente desarrollo de la
La mayoría de las veces esta persona será aten- geriatría pueden promover el fallecimien-
dida la mayor parte del tiempo en casa y ha- to precipitado e injusto de pacientes ancia-
brá sufrido cierto deterioro funcional durante nos. Frente a esto, existe el riesgo de que
un breve período. Un prototipo de paciente profesionales sin experiencia ni formación
con CFV sería el de una mujer de 80 años, viu- en geriatría, sin capacidad para establecer
da, con demencia grave, hipertensión, fibrila- objetivos funcionales, luchen de forma
ción auricular, inmovilizada por una fractura inútil, encarnizada y sin límites para preser-
de cadera, con disfagia, pérdida de peso, estre- var una vida a costa de múltiples sufrimien-
ñimiento, que grita por la noche, y que vive tos. La decisión de incluir a un anciano en
con una hija. En este caso, los CFV incluirían un programa de CFV exige descartar la po-
el asesoramiento a la familia sobre los cuida- sibilidad de curación y/o reversión de la in-
dos de una persona con demencia, en especial capacidad, lo cual exige una valoración
sobre el origen y abordaje de las conductas dis- exhaustiva, sólo posible por expertos en va-
ruptivas, un manejo razonable de su comorbili- loración y cuidados geriátricos. Se trata de
dad (control razonable de su diabetes y de la un proceso muy complicado debido a los
frecuencia cardíaca con digoxina tras un ade- complejos e interrelacionados problemas
Capítulo 36. Cuidados al final de la vida
que presentan los ancianos, en los que ¿por quién? En relación con un compor-
429
interaccionan los efectos de la enferme- tamiento ético, el resultado de la deci-
dad con los del propio envejecimiento, sión está mediatizado sobre todo por la
las actuaciones profesionales (iatroge- calidad de la oferta asistencial, de forma
nia) y factores de orden psicológico, so- que las soluciones teóricas ofrecidas des-
cial y funcional. de el ámbito de la bióetica que no consi-
2. La necesidad de tomar decisiones conti- deran la variable «calidad asistencial»
nuamente de forma adecuada. A lo largo son cuestionables. Nuestro deseo perso-
del proceso surge con frecuencia la ne- nal: «estar en manos de un buen equipo».
cesidad de tomar decisiones complejas. 3. La valoración y el control de síntomas:
Frente a las consideradas «grandes deci- numerosos síntomas pueden aparecer e
siones» (información de la verdad, deci- incidir directamente sobre el bienestar
dir sobre una intervención quirúrgica, del paciente. Deben ser identificados, va-
nutrición e hidratación artificial, transfu- lorados y tratados de forma adecuada,
sión, etc.), las «pequeñas decisiones» (le- teniendo en cuenta que no todos se po-
vantarle o no, lavarle o no, curarle acti- drán controlar, siendo necesario en es-
vamente o no, asumir la confusión con tos casos facilitar la adaptación del pa-
morfina o no, colocar una vía subcutá- ciente y la familia. Este apartado inclu-
nea o no, realizar análisis o no, etc.) ye también la prevención del «encarniza-
afectan más al día a día, pueden tener un miento» diagnóstico y terapéutico, una
mayor impacto sobre el paciente y son importante fuente de molestias inútiles,
claves en el resultado final de los cuida- mediante la limitación de procedimien-
dos. Sobre la base de una propuesta sen- tos a través de una adecuada valoración
sata, en la mayoría de los casos la deci- del riesgo-beneficio (fig. 36-1).
sión depende de las respuestas a las si- 4. El apoyo emocional y la comunicación
guientes preguntas: ¿para qué?, ¿cómo? y con el paciente y la familia. Una buena
Tratamiento Sobretratamiento
insuficiente Cuidados al final

de la vida: equilibrio
en el tratamiento
Nihilismo Encarnizamiento
Desinterés Excesivas
Pesimismo expectativas
Los ancianos, en especial si son muy frágiles o sufren incapacidad,

son muy susceptibles de recibir cualquiera de los dos extremos de los cuidados
Figura 36-1. Extremos indeseables del tratamiento sintomático al final de la vida.

asistencia incluye una adecuada infor- mejor tratamiento, en cualquier caso

430
mación, el alivio de los frecuentes temo- siempre son imprescindibles. Los CFV
res, el apoyo en las diferentes etapas de no deben ser vistos como unos cuidados
aceptación de la enfermedad (negación y aislados responsabilidad de un equipo
aislamiento, ira y rabia, pacto, depresión especializado, sino que deben estar inte-
y abatimiento, y aceptación y reconcilia- grados en la rutina de todos los equipos
ción, según Kübler-Ross, 1975), y una con responsabilidad en la atención a este
frecuente comunicación, estableciendo tipo de pacientes y verse como comple-
una relación franca y honesta a la hora mentarios del resto de cuidados (preven-
de ofrecer ayuda. El establecimiento ex- tivos, curativos y rehabilitadores).
plícito de unos objetivos positivos (p. ej., 6. Una adecuada movilización de la red so-
higiene, control del dolor, etc.) dirigidos ciofamiliar y gestión de los recursos so-
directamente a la necesidad de ser justos ciales por el equipo, junto con la infor-
(razonables, éticos, etc.) y no negligentes mación y formación que se administre a
es fundamental. La comunicación es los cuidadores, puede hacer posible que
esencial pero fácil de aludir. No ha de ser el paciente sea atendido de forma ade-
exclusivamente verbal, es fundamental el cuada en su domicilio hasta el final de su
contacto físico con el paciente y demos- vida.
trar una actitud dispuesta. Es importante 7. Cambios en la organización, que permi-
dedicarle tiempo mientras se permanece tan entender las necesidades de asisten-
sentado a su lado, cogiéndole de la mano cia y de adaptación flexible a los objeti-
y manteniendo el contacto visual, así vos cambiantes de estos pacientes. Los
percibirá la visita como más confortable, actuales patrones de cuidados fallan a la
cálida, larga y que ha merecido más la hora de responder a las necesidades de
pena. Se debe ser sensible a sus necesida- ancianos con enfermedades crónicas gra-
des sociales y psicológicas, y debe consi- ves. Contemplada, no siempre, la hospi-
derarse de forma sistemática la informa- talización aguda, las medidas preventi-
ción sobre la «verdad». Respecto a la fa- vas dirigidas a prevenir el deterioro du-
milia, debe mostrarse disponibilidad e rante el ingreso y las prestaciones de re-
interés, e informarles sobre el plan de habilitación, cuidados de convalecencia
cuidados, cambios de tratamiento, gra- posthospitalaria o de cuidados a largo
vedad de la situación, etc. plazo domiciliario son escasos o inexis-
5. El equipo interdisciplinario, con una su- tentes.
ficiente formación en CPG, con los re-
cursos humanos y materiales necesarios,
y con disponibilidad de espacios y tiem- BASES DE LA ASISTENCIA
pos específicos. No es realista esperar
que un solo profesional tenga la especia- 1. Una atención global, que tenga en cuenta
lización y capacidad suficiente para rea- los aspectos físicos, emocionales, funcio-
lizar una valoración adecuada, instaurar nales, sociales y espirituales de las perso-
la intervención necesaria y aportar un se- nas, así como el ideal de cada uno.
guimiento y una monitorización sufi- 2. El método de trabajo basado en objetivos
cientes. La necesidad de multidisciplina- funcionales, donde el interés fundamental
riedad y coordinación adquiere aquí una de del paciente y su familia ha de verse en su
sus máximas expresiones. La familia en funcionamiento, por encima del control
el domicilio y el equipo de enfermería sintomático que no es más que un medio
(enfermeras y auxiliares de enfermería) (fig. 36-2).
en instituciones son claves. En muchas 3. El enfermo y la familia son la unidad que
ocasiones unos buenos cuidados son el se va a tratar. La familia, núcleo funda-
431
La muerte digna
SIN SÍNTOMAS
El cuidado más básico
CON BIENESTAR
La independencia en el día a día doméstico
PSICOLÓGICO
Actividades de relación, ocio, financieras, etc.
Funcionamiento sexual (amor) y espiritual
Figura 36-2. Objetivos funcionales en los cuidados al final de la vida según progresa la gravedad de la en-
fermedad.
mental de apoyo al enfermo, necesita me- tuación, no obstante, puede ser cambiante.
didas específicas de soporte y educación. Deben evitarse esquemas rígidos a la hora
4. La promoción de la autonomía y dignidad de decidir el lugar de asistencia, individuali-
del paciente deben regir las decisiones. Esto zando en todos los casos y decidiendo en re-
sólo es posible si los objetivos terapéuticos lación con una reflexión honesta. Las unida-
se elaboran con él, evitando caer en el fre- des de cuidados paliativos son necesarias
cuente error de subestimar su capacidad, pero deben reservarse para enfermos con
o, en su defecto, con la familia. síntomas o problemas de difícil control, en
5. Concepción terapéutica activa, incorporan- general con cáncer. Pueden ser de base do-
do una actitud rehabilitadora y de «máxi- miciliaria u hospitalaria. Pueden ubicarse en
mos cuidados» que nos lleve a superar el hospitales de media y larga estancia, donde
«no hay nada que hacer», idea nada más le- se consiguen cuidados de alta calidad con
jos de la realidad que evidencia un profun- unos costes más bajos que en hospitales ge-
do desconocimiento y una actitud negativa nerales. Los convierten en centros más ade-
ante este tipo de cuidados. cuados sus características ambientales, el
6. Asegurar la continuidad de los cuidados, mayor grado de funcionamiento en equipo,
para lo cual es esencial la coordinación en- la preocupación por la función y la calidad
tre profesionales, equipos y ámbitos asisten- de vida, la mayor capacidad de valoración
ciales. global (incluyendo aspectos psicosociales),
7. Importancia del ambiente y el lugar de asis- la mejor calidad de los cuidados de enferme-
tencia. Una atmósfera de tranquilidad, co- ría, la creciente cualificación de profesiona-
modidad, seguridad, respeto, apoyo y coles y la cercanía al paciente.
municación influye de manera decisiva en
el control de los síntomas. La creación de
este ambiente depende tanto de la actitud de SITUACIONES ASISTENCIALES
los profesionales y la familia como de deci- MÁS FRECUENTES AL FINAL
siones organizativas. El domicilio suele ser DE LA VIDA
el lugar ideal para la asistencia, pero muchas
personas precisan el ingreso hospitalario por Pueden distinguirse cuatro situaciones bien
su complejidad, presencia de síntomas inali- diferenciadas en las necesidades de los pacien-
viables o ausencia de soporte social. La si- tes y sus familiares al final de la vida. Un equi-
po de geriatría debe estar preparado para res- cerbaciones en las que la toma de decisiones es
432
ponder a cada una de ellas: más compleja. Por último, la percepción de
gravedad por parte del paciente y su familia
1. Complicación aguda y descompensación es habitualmente menor.
clínica y funcional. La actitud terapéutica variará si se trata de
2. Mal control de síntomas. una enfermedad avanzada pero estable (p. ej.,
3. Claudicación familiar por angustia o in- secuelas graves de un ictus) o si está en franca
certidumbre ante la pluralidad de sínto- progresión con descompensaciones continuas
mas, la imposibilidad de asumir la com- (p. ej., insuficiencia cardíaca refractaria). El
plejidad de los cuidados o enfermedad análisis de cada crisis debe incluir su gravedad
concomitante del cuidador principal. y pronóstico (p. ej., mejor en la sepsis urinaria
4. Incapacidad para asumir la muerte en que en la respiratoria), y el grado de agresivi-
casa o dificultad para discernir si se trata dad terapéutica requerido y sus efectos previsi-
de una nueva complicación o del proceso bles sobre el bienestar del paciente.
de agonía. Debe realizarse una búsqueda activa de sín-
tomas, pues una gran proporción de ellos per-
manece oculta. Además de los derivados de la
VALORACIÓN GERIÁTRICA enfermedad, los síndromes geriátricos son una
EN LOS CUIDADOS AL FINAL fuente frecuente de sufrimiento, tanto en ancia-
DE LA VIDA nos con enfermedad oncológica como no on-
cológica. Es obligado investigar la etiología de
No debe confundirse CFV con ausencia de cada síntoma. Con frecuencia existen múlti-
valoración, todo lo contrario, hay múltiples as- ples causas susceptibles de diferentes trata-
pectos que deben ser aclarados. La valoración mientos. Las necesidades cambian, por lo que
geriátrica (v. cap. 18) nos permite trabajar con los síntomas deben reevaluarse de forma perió-
una visión global del paciente y nos ayuda a es- dica para ajustar el plan de tratamiento o cui-
tablecer un pronóstico y tomar decisiones. En dados y las dosis de fármacos. No obstante, en
este sentido, la gran variabilidad de las circuns- ningún caso la investigación debe generar un
tancias que rodean a cada proceso y a cada pa- sufrimiento añadido.
ciente convierten en insuficientes los marca- Un aspecto diferencial en los CPG frente a
dores de gravedad de la enfermedad a la hora los cuidados paliativos tradicionales es la fre-
de determinar el momento idóneo para priori- cuente comorbilidad. Aporta una complejidad
zar las actitudes paliativas. También hay que adicional al hacer más difícil determinar cuál
tener en cuenta otros aspectos, como la presen- es la causa de los síntomas y distinguir entre
cia de comorbilidad y la situación cognitiva y los causados por la enfermedad o los múltiples
funcional. tratamientos. Además, condiciona la gravedad
Resulta ineludible analizar de forma deta- y la evolución, influyendo tanto o más en la
llada la enfermedad principal (neurológica, mortalidad que el diagnóstico principal, lo que
cardiológica, respiratoria, oncológica, etc.), hace aún más dificultoso el pronóstico.
que es aquella que determina fundamental- Debemos ser muy cautos a la hora de rela-
mente la situación física y funcional, valoran- cionar el deterioro funcional con el pronóstico,
do el estadio de evolución, su progresión, la pues con frecuencia es parcial o totalmente re-
presencia de complicaciones, el «exceso de in- versible con un sencillo ajuste del tratamiento
capacidad» y el pronóstico global. Frente a los (p. ej., la suspensión de psicofármacos u opioi-
pacientes oncológicos, en los «no oncológi- des). La importancia de valorar el estado cog-
cos» es más difícil predecir la evolución, pues nitivo a la hora de determinar la capacidad del
los criterios de pronóstico tienen sólo un va- enfermo para tomar decisiones es evidente.
lor orientativo. Además, su progresión suele Ésta no puede plantearse como algo absoluto.
ser más irregular, con frecuentes crisis o exa- La aplicación de un criterio rígido que requiera
un alto grado de funcionamiento intelectual Para un uso más eficaz y seguro de los fár-
433
debe ser sustituida por un criterio más flexible macos deben utilizarse aquellos que conoce-
que considere que un paciente puede ser com- mos bien y cuya eficacia está suficientemente
petente para determinadas decisiones aunque contrastada. Es necesario conocer su vida me-
no lo sea para todas. El estado cognitivo condi- dia, farmacocinética, potencia relativa y meca-
ciona también la información sobre los sínto- nismos de acción, y considerar los cambios far-
mas. En sujetos con demencia será imprescin- macocinéticos asociados al envejecimiento y
dible la información de los cuidadores y la ob- los inducidos por la enfermedad. Elegir preferi-
servación de la conducta. blemente los de vida media corta, pues permi-
Debe valorarse concienzudamente el sopor- ten mayor flexibilidad con el tratamiento (me-
te social y la situación del cuidador principal. nor tiempo hasta estabilizarse el efecto de la
La solidez del soporte social condicionará el sustancia y menor riesgo de toxicidad retrasa-
plan de cuidados, incluyendo la necesidad de da tras suspenderlos). Como regla, con fárma-
programar una hospitalización futura. cos de estrecho margen terapéutico (opioides,
Finalmente, destacar la importancia de la coadyuvantes analgésicos, etc.) comenzar con
valoración como elemento terapéutico cuan- la mitad de dosis (un tercio en ancianos frági-
do se realiza de forma abierta, permitiendo la les) y aumentar lentamente hasta alcanzar el
comunicación y explicación al paciente y su umbral terapéutico o hasta que aparezcan efec-
familia. tos secundarios. La vía oral es de elección,
aunque la sublingual es una buena alternativa
cuando interesa una acción más rápida. La vía
TRATAMIENTO subcutánea es muy útil (considerar en el caso
DE LOS SÍNTOMAS de negativa a la vía oral, náuseas o vómitos)
por su sencillez de manejo, baja agresividad y
MÁS PREOCUPANTES la posibilidad de instruir a la familia en su uso
Y HABITUALES en caso de necesidad. Suele colocarse en la
cara anterior del tórax, a veces en el brazo,
Debemos establecer la empatía suficiente muslo o abdomen, debiéndose valorar la co-
con el paciente y la familia que permita identifi- modidad para el paciente y la necesidad de
car los síntomas que más les preocupan. Así, cambiar de sitio en caso de inflamación. Debe
por ejemplo, a veces centramos la atención en purgarse el sistema con 1 ml de suero fisiológi-
el dolor sin considerar que la debilidad, la ano- co, aunque si sólo se emplea un medicamento
rexia, el estreñimiento, la confusión o el insom- puede hacerse con éste. En la tabla 36-2 se indi-
nio les afecta más. Antes de decidir tratar debe can algunos fármacos que pueden administrar-
valorarse cada síntoma, considerando su proba- se por vía subcutánea. La vía rectal es poco
ble origen multifactorial. Lo ideal es el trata-
miento fisiopatológico. Deben iniciarse a la vez
las medidas farmacológicas y generales, y pro-
Tabla 36-2. Fármacos que pueden emplearse
mover el cumplimiento terapéutico simplifican-
por vía subcutánea
do las pautas. Los fármacos deben administrar-
se de forma fija y regular para síntomas persis-
• Morfina
tentes, asociando una pauta de dosis «extra» o • Tramadol
«de rescate» para situaciones de crisis y evitan- • Metoclopramida
do las pautas «a demanda» (aumentan las ne- • Hioscina
cesidades farmacológicas y causan desconfian- • Haloperidol
za y ansiedad). Deben revisarse frecuentemente • Levomepromazina
la respuesta, dosis e indicación, evitando pres- • Midazolam
• Dexametasona
cripciones prolongadas innecesarias, y retirar
• Ketorolaco
los fármacos que no contribuyen al bienestar.
agresiva, evita la necesidad de personal cuali- La astenia o debilidad puede deberse a múl-
434
ficado y sortea parcialmente el fenómeno de tiples circunstancias. Con frecuencia está rela-
«primer paso» (en especial si se coloca en la cionada con el estado avanzado de la enferme-
parte inferior del recto, cerca del ano), pero dad, su abordaje se basa en identificar causas
sólo es útil con ciertos fármacos (analgésicos, fácilmente tratables (anemia, infecciones inter-
antipiréticos, benzodiazepinas) y exige un rec- currentes, malnutrición, depresión, trastornos
to libre de heces. metabólicos, como hipercalcemia e hipopota-
Existe un excesivo optimismo sobre las po- semia, efectos secundarios de fármacos, aburri-
sibilidades del tratamiento farmacológico, miento) y en explicar al paciente y su familia
transmitiéndose la idea de que para cada sín- en qué consiste el síntoma y cuáles son sus cau-
toma existe un fármaco idóneo. Sin embargo, sas, ajustar sus expectativas y recomendar que
deben conocerse las limitaciones de la terapia reconcilie el grado de actividad con su situa-
farmacológica en personas mayores. La prime- ción. Los corticoides (prednisona: 15 mg/día)
ra es la escasa evidencia científica de muchas y, en ocasiones, los psicoestimulantes (como el
recomendaciones, algunas basadas en expe- metilfenidato) pueden ayudar a paliarlo.
riencias anecdóticas y, la mayoría, resultado de La anorexia está presente en una gran propor-
extrapolar los datos de estudios realizados en ción de pacientes (70% con cáncer), y puede ser
jóvenes, difícilmente generalizables en el an- tan agobiante como el dolor, en especial para la
ciano frágil y con múltiple comorbilidad. Asi- familia, que siente una gran ansiedad al ser inca-
mismo, no se dispone de información exacta paz de alimentar. Con frecuencia se acompaña
sobre el ajuste de dosis de fármacos según la de pérdida de peso y caquexia, que pueden obede-
edad y el estado de fragilidad. La segunda son cer a un complejo proceso metabólico y no ser
los frecuentes efectos secundarios, con frecuen- consecuencia directa del ayuno. Las consecuen-
cia manifestados de forma atípica (deterioro cias son muchas: debilidad, cambio de la ima-
funcional, confusión, hipotensión ortostática gen corporal, alteración del estado de ánimo,
o mareos, caídas, inmovilismo, etc.), de forma disminución de la tolerancia a algunos trata-
que un fármaco puede ser eficaz en el control mientos, preocupación, cambio en las relacio-
de un síntoma pero tener un impacto tan ne- nes sociales y presión de la familia para que
gativo sobre el funcionamiento que desaconse- coma. Una vez descartadas las causas reversi-
je su empleo. Por ello, resulta esencial la moni- bles (boca seca o con úlceras, estreñimiento,
torización de la eficacia no sólo sobre el sínto- náuseas y vómitos, distensión gástrica, mal olor
ma sino también sobre la función (independen- ambiental, comida poco apetitosa o excesiva,
cia, estado cognitivo, movilidad, etc.), con fre- disfagia, depresión, hipercalcemia, dolor, dis-
cuencia de mayor interés para el paciente y la nea, fármacos, inactividad o quimioterapia o ra-
familia, así como de las reacciones adversas, dioterapia), existen pocas posibilidades de mejo-
de forma que en ningún caso deben generar rar la anorexia, pero sí se puede modificar la to-
más sufrimiento o empeoramiento de la «situa- lerancia al síntoma si disminuimos la preocupa-
ción general». ción que genera y se evita forzar la ingesta, sien-
do imprescindible una explicación a la familia.
Se puede sugerir alguna modificación dietética:
Síntomas generales: astenia, promover el desayuno, ofrecer alimentos apete-
anorexia y caquexia cibles en platos bien presentados, en pequeñas
cantidades y muy condimentados, dar alimen-
Los llamados síntomas generales tienen una tos fríos, proveer alguna bebida alcohólica 30
gran importancia por su elevada incidencia y la min antes de la comida y enriquecer la dieta con
ansiedad que generan en el paciente y la fami- alimentos en pequeñas cantidades que aporten
lia. Son, en general, de origen complejo y mul- una mayor cantidad de nutrientes (frutos secos
tifactorial, difíciles de valorar y con mala res- triturados o en polvo, carne, pescado o huevo
puesta al tratamiento. picado, pasas, miel, mayonesa, cereales, etc.),
todo siempre un ambiente agradable. No obs- do. Deben cuidarse las prótesis dentales (dejar
435
tante, es fundamental valorar la importancia reposar en clorhexidina al 0,2% por la noche).
que el paciente concede al problema antes de Las náuseas y los vómitos son síntomas infra-
realizar una modificación. Cuando se espera valorados. Causan gran malestar, sensación
el fallecimiento próximo han de aportarse de gravedad, rechazo a la comida, deshidrata-
sólo los alimentos que le apetecen y solicita. ción y evitación del tratamiento oral. Como
El acetato de megestrol (160 mg/8-12 h, má- medidas generales se recomienda ingerir fue-
ximo 800 mg/día) puede mejorar el apetito, ra de las comidas líquidos fríos (zumos de
pero sólo a dosis altas. También los corticoi- manzana, uva o cítricos), caldos, purés de ver-
des (prednisona: 5 mg/8 h), pero con un efec- dura suaves, galletas y tostadas, y evitar los
to limitado en el tiempo. La nutrición enteral lácteos, la carne, el pescado y las patatas. El
artificial a través de sonda nasogástrica u os- tratamiento farmacológico debe ser temprano
tomías exige una juiciosa valoración de bene- y regular. La vía de administración de elec-
ficio y perjuicio para el paciente. ción es la oral, y la subcutánea está indicada (a
Respecto a la hidratación, sólo debe mante- veces como primera dosis) cuando son fre-
nerse de forma artificial si aporta algún benefi- cuentes, posprandiales o hay obstrucción in-
cio. La sed es agobiante en pacientes conscien- testinal. Debe seleccionarse el antiemético que
tes, pero la deshidratación parece aportar cier- bloquee la transmisión del estímulo que pro-
to efecto analgésico en enfermos agonizantes voca la náusea o el vómito, las naúseas requie-
(posiblemente por la producción de endorfinas ren dosis mayores:
endógenas o de cetonas durante la deprivación
calórica). El alivio de la sed con la administra- 1. Antieméticos que actúan a nivel central:
ción de fluidos puede ser contrarrestado por el haloperidol (por vía oral o subcutánea) y
sufrimiento añadido que supone prolongar la clorpromazina (mayor sedación y efectos
fase terminal de la enfermedad. Cada caso anticolinérgicos, no se puede administrar
debe valorarse de forma individual. En último por vía subcutánea).
término, genera un gran alivio colocar unas ga- 2. Antieméticos de acción periférica predo-
sas empapadas en agua en los labios o la boca minante, que aceleran el vaciado gástrico
del paciente. y aumentan la presión del esfínter esofági-
co inferior: metoclopramida (por vía oral
o subcutánea) y domperidona (por vía

Síntomas digestivos: oral o rectal).
problemas de la boca, náuseas 3. Antieméticos adyuvantes según la causa:
vómitos y estreñimiento para la ansiedad administrar ansiolíticos,
como lorazepam; si hay irritación gástri-
Los problemas de la boca, además de producir ca considerar el omeprazol o anti-H 2,
malestar y dolor, dificultan la alimentación y la como la ranitidina; y si hay hipertensión
comunicación, favorecen el aislamiento y ge- intracraneal, corticoides, como la dexa-
neran una sensación de terminalidad. Muchos metasona.
fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.) con-
tribuyen a empeorar la sensación de boca seca. El estreñimiento afecta al menos al 60% de
En la tabla 36-3 se exponen pautas de aborda- los pacientes. Es una causa frecuente de des-
je de los principales problemas. Se recomienda compensación, ansiedad y anorexia, en espe-
cepillarse los dientes y la lengua después de cial si hay impactación fecal, y puede ocasio-
cada comida con un cepillo infantil suave. Si nar molestias y dolor cólico abdominal, náu-
no se puede cepillar, eliminar la placa de sarro seas, vómitos, tenesmo rectal, diarrea líquida
con una torunda o el dedo protegido por un por rebosamiento (la diarrea paradójica es la
guante o una gasa, es menos eficaz pero humi- causa más frecuente de diarrea en estos pacien-
difica y protege de la hemorragia por el cepilla- tes) y delirium. Las causas son múltiples. Las
436 Tabla 36-3. Cuidados de la boca
Sequedad de boca:
— Sorbos frecuentes de agua o bebida con hielo (zumos, tónica, o manzanilla con limón)
— Chupar piña natural, helados de sabores cítricos, trocitos de hielo aromatizado, chicles y caramelos ácidos sin
azúcar
— Saliva artificial (Bucohidrat spray®; fórmula magistral: 12 g metilcelulosa-20%, 0,2 ml de esencia de limón y
600 ml de agua)
Boca dolorosa:
— Lidocaína viscosa al 2%: 5-10 ml
— Fórmula magistral: 250 ml de glucosado 5%, un frasco de nistatina, 20 ml de antiséptico y 4 ampollas de lido-
caína al 2%
Candidiasis:
— Nistatina solución (Mycostatín®): 10 ml/4 h. Enjuagar el mayor tiempo y tragar. Puede congelarse con aroma-
tizante y chuparse. Mantener 48 h hasta desaparecer las lesiones
— Antifúngicos orales (Ketoconazol-Fungarest®): 200 mg una vez/día 5 días
— Yogur natural
Boca muy sucia y con placa:

— Solución desbridante: 3/4 de suero fisiológico y 1/4 de agua oxigenada (máximo 3 días). Enjuagar o aplicar
con cepillo, dejar actuar 2-3 min
— Enjuagues de limpieza: 100 ml de suero fisiológico, 3 ml de nistatina y bicarbonato
Halitosis:
— Gargarismos de povidona yodada al 7,5%
— Vitamina C, caramelos de mentol
— Metronidazol: 250-500 mg/8-12 h por vía oral
Estomatitis y úlceras aftosas:

— Enjuagues con clorhexidina (Hibitane®), povidona yodada (Betadine gargarismos®) o vitamina C efervescente
— Enjuagues con tetraciclina (ambramicina cápsulas 500 mg): 0,5-1 cápsula en 5 ml de agua/12-6 h
— Enjuagues con betametasona (Celestoderm gotas®: 1 ml = 0,50 mg): 1 ml en 5 ml de agua
— Carbenoxolona (Sanodín Gel®): aplicar capa de 2 mm sobre aftas cada 4 h
— Benzocaína (Bucometasana® o Angileptol®: 1 desleída lentamente en la boca/3 h)
más frecuentes son la inmovilidad, la deshidra- masa (p. ej., la metilcelulosa), en especial si la
tación, los fármacos (opioides, anticolinérgi- ingesta líquida es escasa, pues pueden empeo-
cos, psicofármacos, etc.) y los trastornos meta- rar la deshidratación y el estreñimiento. Si el
bólicos. Debe ser tratado de forma temprana. tratamiento con laxantes falla y hay sospecha
El tratamiento se suele iniciar con agentes os- de impactación fecal debe realizarse un tacto rec-
móticos (p. ej., lactulosa y lactitol) debiéndose tal. Si el recto está lleno de heces blandas es
aumentar de forma progresiva hasta alcanzar suficiente con aplicar un supositorio de bisa-
las dosis máximas antes de considerarlo inefi- codilo diario hasta su resolución. Si está lleno
caz. Con posterioridad puede asociarse un esti- de heces duras no deben administrarse laxan-
mulante (p. ej., bisacodilo [Dulco Laxo cp®], 1- tes orales, que lo único que harán es convertir
2 grageas de 5 mg o un supositorio de 10 mg al una pequeña masa dura en una gran masa,
día; picosulfato sódico [Evacuol®]: 1 ml = pero sí aplicar enemas con aceite (solución
15 gotas = 7,5 mg). Hay que ser muy cuidado- para enema de 1 l: agua templada a 38-40 ºC,
so con el uso de fibra o laxantes formadores de 10% de lactulosa, 10% de aceite de oliva y
2 Micralax®) durante dos noches seguidas, secarse en una posición confortable y relajar los
437
guido por dos supositorios de bisacodilo o un músculos de la espalda, cuello, hombros y bra-
enema de fosfato por la mañana. Si el recto zos. Las medidas farmacológicas incluyen la
está vacío pero abombado indica impactación administración de morfina a dosis bajas (co-
fecal alta (en la unión rectosigmoide), siendo el menzar con 2,5-5 mg/4 h si antes no seguía
tratamiento efectivo la combinación de agentes tratamiento o aumentar la dosis en un 50% si
estimulantes y osmóticos con examen rectal se ha administrado morfina previamente), los
diario para asegurar que la masa se colecciona ansiolíticos, que pueden ayudar a romper el
en el recto inferior. Cuando esto suceda, se círculo vicioso de disnea-ansiedad-ineficacia
aplicarán enemas. Si el recto está vacío y co- respiratoria-mayor disnea, y los corticoides,
lapsado no hay impactación fecal y deben ad- útiles en múltiples situaciones generadoras de
ministrarse laxantes. hiperreactividad bronquial y en la compresión
Los enemas se administran colocando al pa- traqueobronquial por adenopatías. Los derra-
ciente en decúbito lateral izquierdo, con ambas mes pleurales pueden aliviarse con toracocen-
rodillas flexionadas (más la derecha), y una al- tesis. En los de repetición de origen metastási-
mohadilla debajo de las caderas para estar más co, la pleurocentesis y abrasión con bleomici-
cómodo. La cánula debe lubricarse e introdu- na sólo están indicadas si se espera una super-
cirse 10-12 cm. La irrigación se inicia con el vivencia prolongada con una adecuada cali-
irrigador 10 cm por encima del paciente y se dad de vida. El empleo de oxigenoterapia,
suspende si se queja de cólico o siente ganas de siempre mediante gafas nasales (la mascarilla
defecar. Se le debe indicar que mantenga la so- reseca las mucosas, causa afonía y dificulta la
lución 10 min. Si fracasan estas medidas puede comunicación) se adaptará a cada caso, pues
ser necesaria la desimpactación manual, previo si bien alivia la disnea durante episodios agu-
vaciado de dos cánulas de anestésico hidroso- dos, en enfermos agonizantes puede suponer
luble en la ampolla rectal (esperar 10 min a que más una molestia. En situaciones finales de
haga efecto). Puesto que es muy dolorosa, se disnea refractaria a otros tratamientos debe
recomienda la sedación con midazolam por considerarse la sedación.
vía subcutánea. Cuando las heces son pétreas y Los estertores aparecen en personas muy de-
no se pueden fragmentar, aplicar un enema bilitadas que no expectoran con eficacia y en el
con 20 ml de agua oxigenada para reblandecer, estado preagónico. El tratamiento es postural y
dejándolo actuar 1 h antes de reintentarlo. Tras con fármacos como la escopolamina y el butil-
la desimpactación administrar un enema con bromuro de hioscina, administrados lo antes
dos sobres de lactulosa. posible. Debe evitarse la aspiración de secre-
ciones, ya que ocasiona grandes molestias.
Síntomas respiratorios: disnea,

secreciones y estertores Síntomas mentales: confusión,
depresión, ansiedad e insomnio
La disnea es un síntoma muy común (hasta
el 50% de estos pacientes), quizás el más te- El delirium o síndrome confusional agudo es sis-
mido, y con frecuencia refractario al trata- temáticamente de origen multifactorial, de-
miento. El tratamiento ideal es el etiológico, biéndose descartar y tratar las causas potencial-
posible en el caso de la anemia, infección res- mente reversibles. En la mayoría de casos una
piratoria, insuficiencia cardíaca u obstrucción valoración sencilla y con escasos medios téc-
bronquial reversible, en función del pronóstico nicos permitirá llegar al diagnóstico, lo que po-
inmediato. Cuando no es posible, debe ins- sibilitará revertir esta situación tan angustiosa.
taurarse un tratamiento sintomático, con me- El dolor, la retención urinaria, la impactación
didas generales como la compañía tranquiliza- fecal, la deshidratación y otros trastornos me-
dora y recomendar respirar suavemente, colo- tabólicos, los fármacos, la infección o el cam-
bio de ambiente son las causas más frecuentes. ción aislada o en relación con ansiedad o de-
438
El tratamiento etiológico debe acompañarse de presión debe ser tenida en cuenta, pues condi-
medidas ambientales. Pueden utilizarse neuro- cionará la selección del tratamiento: un hipnó-
lépticos (haloperidol) en caso de gran intranqui- tico puro (clometiazol, zolpidem o zopiclona),
lidad o agitación, o benzodiazepinas (loraze- una benzodiazepina (lorazepam) o un antide-
pam por vía oral o subligual) si hay gran ansie- presivo con perfil sedante (mirtazapina o paro-
dad. A veces es necesaria la sedación terminal xetina).
por agitación refractaria (midazolam en ampo-
llas de 5, 15, 25 y 50 mg: comenzar por vía sub-
cutánea con 1 mg, 5 mg si sedación de emergen- Dolor
cia, posteriormente 0,5 mg/min hasta sedarlo;
la infusión continua es de unos 30 mg/24 h. Es uno de los síntomas que más sufrimiento
Debe diferenciarse la depresión de determina- y preocupación genera. De por sí es frecuente en
dos sentimientos de tristeza y la desesperanza las personas mayores. Así, un 25-86% de las que
en los momentos próximos a la muerte. En están en su domicilio y un 45-80% de las que vi-
ocasiones pueden identificarse algunos factores ven en residencias refieren dolor significativo
sobre los que influir (incertidumbre sobre el en algún momento, con frecuencia de múlti-
futuro o el lugar donde recibirá los cuidados, el ples tipos, localizaciones y causas. Aunque la
miedo, el aislamiento). La comunicación em- predisposición de los profesionales para inves-
pática, facilitar una perspectiva de la situación tigar y tratar el dolor oncológico es buena, no
y el tratamiento farmacológico son las claves ocurre lo mismo con otras patologías, lo que se
de su abordaje. No debe realizarse un uso in- traduce en que con frecuencia esté infravalora-
discriminado de los antidepresivos, que pue- do e infratratado en el anciano.
den causar un exceso de sedación, empeorar Para mejorar el control del dolor debemos
el estreñimiento, una boca seca intolerable, ha- tener en cuenta los principios generales de la
litosis o incontinencia urinaria. Si son necesa- analgesia que se exponen en la tabla 36-4. El
rios, comenzar con dosis bajas y por la noche tratamiento farmacológico debe ser escalonado
en el caso de los sedantes. y progresivo (fig. 36-3). Dentro de los analgé-
La ansiedad, también muy común, es fre- sicos de bajo umbral el más seguro es el parace-
cuente que sea secundaria a algún síntoma mal tamol (dosis diaria de 2-4 g). Con respecto a los
controlado (dolor, disnea, etc.). En otras oca- antiinflamatorios no esteroideos, hoy en día se
siones se relaciona con las sensaciones de no consideran fármacos con un estrecho margen
saber lo que pasa, de inatención o de falta de terapéutico en el anciano. Los efectos secunda-
comunicación. Una conversación tranquila y rios más frecuentes son los digestivos (anore-
sin prisas, mostrando disponibilidad y con una xia, dispepsia, úlceras y hemorragia digestiva)
razonable explicación de plan terapéutico, pue- y la nefrotoxicidad, pudiendo descompensar
de tener un gran impacto. Como segundo esca- una insuficiencia cardíaca o una hipertensión
lón acudiremos al uso de benzodiazepinas de arterial. Deben emplearse con precaución en
vida media breve (lorazepam, oxazepam). Las ancianos con úlcera péptica, patología renal,
crisis graves de ansiedad pueden ser más fre- escasas ingestas hídricas, deshidratados o que
cuentes en los últimos días y pueden manejarse consumen diuréticos. La dipirona magnésica
con lorazepam sublingual o midazolam por vía puede ser una buena alternativa.
subcutánea. Los opioides débiles tampoco son fármacos
La presencia de insomnio (hasta en un tercio seguros en el anciano frágil, ya que comparten
de los casos) exige descartar síntomas noctur- muchos de los efectos secundarios de los po-
nos. No es raro que tras conseguir la analgesia tentes. Su empleo debe ser cuidadoso, comen-
o el control de los vómitos, la disnea, el hipo o zando siempre con dosis más bajas que en el
el estreñimiento, el paciente logre descansar joven (la mitad al menos). Administrados de
sin necesidad de acudir a hipnóticos. Su apari- esta manera son de gran utilidad en el dolor
Tabla 36-4. Principios generales del tratamiento del dolor en el anciano 439
1. Preguntar siempre a los pacientes si tienen dolor y aceptar su valoración sobre la intensidad. Cuando dice
que le duele es que realmente le duele
2. Valorar signos indirectos de dolor, como la inquietud, gestos, posiciones antiálgicas, zonas hiperálgicas o ta-
quipnea al movilizar, en sujetos con problemas de comunicación o deterioro cognitivo
3. Ser exhaustivo en la valoración de la causa del dolor (con frecuencia múltiple), evitando perjuicios. Un diag-
nóstico correcto conduce a un tratamiento eficaz
4. Valorar el tipo de dolor (punzante, quemante, opresivo, etc.), localización, irradiación e intensidad
5. Valorar si interfiere con el sueño o las actividades cotidianas, si se exacerba o remite con alguna acción, si
tiene un patrón horario (con el fin de instaurar la analgesia en los momentos de mayor dolor), y si cede con
analgésicos convencionales
6. Nunca subestimar los efectos negativos potenciales del dolor crónico
7. Tratar el dolor crónico antes de realizar pruebas diagnósticas. No esperar a un diagnóstico brillante para ali-
viar el sufrimiento
8. Emplear la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud
9. Usar fármacos y terapias no farmacológicas de manera complementaria
10. Actuar precozmente sobre la depresión, ansiedad e insomnio
11. Usar los analgésicos correctamente: iniciar con dosis bajas ajustadas a las necesidades individuales y
aumentar progresivamente. No suspender hasta alcanzar el techo terapéutico o hasta que aparezcan efec-
tos secundarios insalvables
12. No limitar el empleo de la morfina en los ancianos, si bien se debe ser cuidadoso (también con los opioides
menores). Iniciar con dosis más bajas que en el paciente joven
13. Conocer los efectos secundarios más frecuentes
14. Monitorizar la respuesta y la aparición de efectos secundarios, implicando a la familia
15. Modificar el tratamiento según convenga para proporcionar el mayor bienestar y el mejor estado funcional
moderado en asociación con analgésicos de ciencia hepática o renal se puede comenzar con
bajo umbral. El tramadol, mejor tolerado que intervalos más largos. Los preparados de libera-
la codeína y dihidrocodeína, y administrable ción retardada permiten aumentar el intervalo
por vía oral, rectal y subcutánea, causa con fre- de administración a cada 12 h, lo cual resulta
cuencia confusión mental, deterioro funcional muy útil por la noche. El fentanilo y la bupre-
y estreñimiento. La morfina es el opiode poten- norfina en parches presentan la ventaja de su
te de elección en los ancianos, pues tiene me- fácil administración, pero también el inconve-
nos efectos adversos que los demás y es fácil de niente de una dosificación menos flexible dada
dosificar en forma de jarabe, comprimidos de su vida media larga. Su empleo poco cuidadoso
liberación rápida o retardada o viales para admi- en personas mayores se está acompañando de
nistración parenteral. Los efectos adversos más una elevada incidencia de efectos secundarios,
frecuentes son estreñimiento, boca seca, náuseas con mucha frecuencia no detectados. El uso de
y vómitos (asociar las dos primeras semanas un otros opioides, como la buprenofina sublingual,
antiemético), sedación, delirium, sudoración, la pentazocina o la meperidina no está justifica-
prurito y mioclonías. La depresión respiratoria do por su mayor perfil de reacciones adversas.
sólo aparece al principio del tratamiento. El es- Nunca asociar dos opiodes.
treñimiento aparece siempre, por lo que deben Los fármacos coadyuvantes se pueden aso-
asociarse laxantes de forma sistemática y per- ciar a cualquiera de los analgésicos comenta-
manente. La tolerancia y la dependencia son dos. Algunos son el tratamiento de elección de
poco importantes y con frecuencia sobrevalora- determinados tipos de dolores (fig. 36-3). No
das, y no deben limitar su empleo. La vida me- obstante, la incidencia de efectos secundarios
dia e intervalo de administración es de 4 h, aun- es elevada, en especial con los antidepresivos
que en ancianos muy debilitados o con insufi- tricíclicos y los antiepilépticos. En el anciano
440 DOLOR
LEVE MODERADO GRAVE
1. Iniciar tratamiento con anal- 1. Asociar al analgésico de 1. Asociar al analgésico de

gésicos de bajo umbral bajo umbral un opioide dé- bajo umbral un opioide po-
2. Valorar necesidad de coad- bil tente: morfina
yuvantes 2. Valorar necesidad de coad- 2. Valorar necesidad de coad-
3. Valorar terapia física y/o psi- yuvantes yuvantes
coterapia 3. Valorar: 3. Valorar:
— TENS o acupuntura en — Radioterapia en metás-
dolor musculoesqueléti- tasis óseas
co — Técnicas de cirugía y
anestesia
— Corticoides en dolor me-
tastásico o por compre-
sión
Remite No remite Remite No remite Remite No remite
— Cambiar por Pasar a pauta de Aumentar dosis de

otro analgésico dolor intenso morfina hasta con-
de bajo umbral seguir la analgesia
— Si aún no remi-
te, pasar a pau-
ta de dolor mo-
derado
Coadyuvantes: valorar en cualquier caso la existencia de depresión o ansiedad para asociar benzodiazepinas,
antidepresivos o antihistamínicos; de dolor neuropático para añadir anticonvulsivos o antidepresivos (además
son útiles la simpatectomía y los bloqueos nerviosos); en el dolor por metástasis óseas son útiles los antiinfla-
matorios no esteroideos, corticoides, bifosfonatos y calcitonina; en tumores cerebrales, compresiones nervio-
sas y tumorales los esteroides; en el espamo muscular el diazepam (además, son útiles el masaje y el calor); en
el tenesmo rectal la gabapentina y la clorpromazina.
Figura 36-3. Algoritmo para el tratamiento escalonado del dolor. TENS, estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea.
debería desestimarse el uso del flurazepam y micilio, pues es muy disruptivo para la convi-
la amitriptilina, muy postulados en cuidados vencia. En general se evitará el desbridamiento.
paliativos, y ser extremadamente cautos con Si se requiere debe precederse de sedación o
la carbamazepina. analgesia subcutánea con tramadol o morfina
30 min antes de la cura. A continuación se expo-
nen algunos ejemplos frecuentes de cuidado de
Cura de úlceras úlceras complicadas en estos pacientes.
Las úlceras hemorrágicas deben curarse con
Por el diferente enfoque de lo que es habitual toques de suero fisiológico sin arrastrar, apli-
y al ser un dilema frecuente en enfermería se han cando posteriormente apósitos lubricados o de
incluido en este apartado. La actitud paliativa silicona (no hace falta retirarlos) para evitar
obligará siempre a evitar el dolor y el mal olor, que se peguen a la lesión. Si la hemorragia es
sumamente importante cuando viven en su do- moderada se utilizarán esponjas hemostáticas
de gelatina o gasas empapadas de adrenalina al 2. Reajustar al máximo el tratamiento y sus-

441
1:1000, ácido aminocaproico, o ácido tranexá- pender todo lo que no sea estrictamente
mico. Para cauterizar puntos hemorrágicos re- necesario para el control de síntomas. Así,
sulta útil el nitrato de plata. Si se presenta una deberán suspenderse los antibióticos, an-
hemorragia masiva, se empapará la sangre con tidiabéticos y laxantes, y mantener los
paños o toallas oscuras (p. ej., verdes, nunca analgésicos, los antieméticos y los corti-
blancas), intentando tranquilizar al paciente y coides.
su familia. Debe valorarse cierto grado de se- 3. Mantener la dignidad del moribundo du-
dación (midazolam por vía subcutánea, loraze- rante todo el tiempo. No debe descuidar-
pam sublingual), incluso la sedación completa. se su aspecto físico (lavado sencillo, vesti-
Para las úlceras malolientes se utilizan parches do, afeitado, etc.) ni el trato psicológico.
de carbón activado sobre los apósitos, a modo Deben realizarse cambios posturales, pero
de filtro. Se puede usar metronidazol tópico buscando sólo el bienestar.
(gel o solución intravenosa). Las úlceras doloro- 4. Mantener la boca y los labios húmedos
sas pueden curarse con gasas impregnadas en mediante la aplicación de gasas empapa-
lidocaína al 2-4% y/o mezclando el parche hi- das en agua.
drocoloide con morfina en ampollas. Las úlce- 5. Vigilar la aparición de síntomas molestos
ras con gusanos se curan con gasas impregnadas que generan un gran impacto sobre la fa-
en dietil-éter o con lavado con suero fisiológico milia, como la disnea, el dolor, la inquie-
de 500 ml en el que se habrán diluido 10 ml de tud, los vómitos o las secreciones abun-
lejía (hipoclorito sódico). dantes. Establecer un tratamiento con
pautas de rescate para las exacerbaciones.
6. Aumentar la disponibilidad, procurando
CUIDADOS DURANTE las visitas frecuentes.
LA AGONÍA Y ASISTENCIA 7. Resolver dudas y miedos (p. ej., explicar
AL DUELO que la ausencia de ingesta de alimentos y
líquidos es consecuencia del proceso de
Se define la agonía como el estado que pre- agonía y no la causa), potenciar la expre-
cede a la muerte causada por una enfermedad sión de sentimientos por parte de la fami-
en la que la vida se ha ido extinguiendo de for- lia y promover que mantengan un contac-
ma gradual. Se caracteriza por tres aspectos to físico con el paciente.

diferenciales: deterioro progresivo del estado 8. Mantener la intimidad.
general, funcional y mental; percepción de 9. Permitir, en la medida de lo posible, la
muerte inminente (para el paciente, la familia y presencia de la familia en el momento de
el equipo), y situación única (para el paciente, la muerte puede evitar sentimientos de
la familia y el equipo). La vivencia de esta fase culpa por no haber aportado su calor hu-
influye enormemente en cómo la familia de- mano. Si no ha sido posible, procurar que
sarrollará después su duelo, pues es uno de los alguien acompañe al cadáver cuando la
recuerdos que más se fija. El duelo normal es familia lo visita por primera vez.
un proceso psicofisiológico que conduce de
forma gradual a aceptar la pérdida de un ser Tras la muerte hay que explicar, en un am-
querido y a renovar la capacidad de dedicar su biente tranquilo y sin prisas, las causas del fa-
energía emocional a otras personas y activida- llecimiento, permitiendo formular cuantas pre-
des. Suele empezar antes del fallecimiento. guntas se consideren oportunas. Esta informa-
Pueden recomendarse las siguientes pautas: ción no debe demorarse, pues de lo contrario
promueve la ansiedad. Hay que tranquilizar-
1. Explicación clara a la familia en todo mo- les y asegurar que el paciente no ha sufrido, y
mento de la situación médica y la grave- que tanto ellos como los profesionales hicieron
dad. todo lo que estaba en sus manos para asegurar
una muerte digna. Conviene crear un ambien- distanciamiento de la clase sanitaria con las
442
te agradable, a ser posible ofreciendo una be- necesidades de la población.
bida y facilitando un teléfono para comunicar- La calidad de los CPG debe ser auditada.
se con el exterior. No es perjudicial que el per- Los criterios de calidad deberían ser definidos
sonal exprese su propio dolor. Es una queja co- atendiendo al menos a los siguientes aspectos:
mún que el profesional esté más preocupado valoración, selección de casos, alivio sintomá-
por los trámites burocráticos (certificado de de- tico, comunicación con el paciente y la familia,
función) que por el dolor de la familia. El apo- utilización de procedimientos cruentos y cali-
yo espiritual por un religioso puede ser de gran dad de los registros.
importancia. Posteriormente se debe estimular Aunque la muerte sucede más frecuente-
a la familia y los amigos a que hablen sobre el mente en el anciano que en cualquier otro gru-
fallecido. po de edad, la evidencia científica sobre los
El duelo patológico es frecuente cuando cuidados paliativos en la persona mayor sigue
existen conflictos sin resolver o una excesiva siendo escasa. Es necesario mayor conoci-
dependencia del fallecido. Un duelo excesivo o miento sobre la prevalencia de síntomas en
prolongado exige la valoración por un médico. personas con enfermedades avanzadas, el im-
El máximo riesgo para las personas que que- pacto del tratamiento sintomático sobre la cali-
dan solas acontece a partir de los tres primeros dad de vida, el alivio del sufrimiento, la situa-
meses, precisamente cuando dejan de estar ción funcional y la evolución, los factores con-
acompañadas por familiares y amigos, lo que dicionantes de la carga del cuidador, y la efi-
debe ser conocido por el equipo a la hora de es- cacia de los recursos sanitarios y sociales de
tablecer pautas de apoyo. apoyo. El equipo sanitario tiene una dura labor
con los CFV, pero el resultado del trabajo es al-
tamente gratificante. Desde estas líneas quere-
CALIDAD DE LOS CUIDADOS mos estimular a todos los profesionales de la
AL FINAL DE LA VIDA salud a que se esfuercen en una labor tan hu-
manitaria como científica y profesional. Para
Hay evidencias que revelan aún grandes ello, además de la formación en cuidados pa-
deficiencias en los CFV en el medio hospitala- liativos es necesario un entrenamiento formal
rio, domiciliario y residencial. Éstas se mani- en los conceptos fundamentales de la medicina
fiestan especialmente en el terreno del con- geriátrica.
trol de síntomas, la comunicación con el pa-
ciente y el respeto y la consideración por sus
preferencias. Algunos autores destacan tres Bibliografía
problemas fundamentales: infratratamiento,
sobretratamiento y falta de conocimientos y American Geriatric Society. Panel on chronic pain in
cualificación profesional. Muchos coinciden older adults: The management of chronic pain in ol-
en proponer estrategias para mejorar la for- der persons. J Am Geriatr Soc. 1998;46:635-51.
mación y la comunicación con los pacientes, Andrews M, Bell ER, Smith SA, Tischler JF, Veglia
JM. Dehydration in terminally ill patients: is it ap-
la mayoría incide en la necesidad de promo-
propriate palliative care? Postgrad Med. 1993;93:
ver un cambio de la actitud. Es una realidad 201-8.
el rechazo profesional hacia este tipo de cui- Cobbs MD. Improving Quality in end of life care:
dados, percibidos con frecuencia como de es- Dying at Home. J Am Ger Soc. 2001;49:831-2.
caso interés y responsabilidad de otros, y con- Coleman EA, Boult C. Improving the quality of transi-
siderados como de ámbito «social» y poco tional care for persons with complex care needs. Po-
sition statement of the American Geriatrics Society
dignos de un buen equipo o profesional. Esta
health care systems committee. J Am Geriatr Soc.
actitud no es más que consecuencia del desco- 2003;51:556-7.
nocimiento y pobre formación en conceptos Donaldson MS, Field JM. Mesasuring Quality of Care
como función y calidad de vida, también del at the End of Life. Arch Intern Med. 1998;158:121-8.
Ferrell BA. Pain management in elderly people. J Am Lynn J, Wesley E, Zhong Z, Landrum K, Dawson NV,
Geriatr Soc. 1991;39:64-73. Connors A, Desbiens NA, et al. Living and Dying 443
Fisher RH, Maclean M. Cuidados al final de la vida. with Chronic obstructive Pulmonary disease. J Am
Actitud ante la muerte. En: Macías Núñez, editor. Ger Soc. 2000;48:S91-S100.
Geriatría desde el principio. Barcelona: Editorial Morrison RS, Meier DE, editores. Geriatric Palliative
Glosa; 2001. p. 357-67. Care. Nueva York: Oxford University Press; 2003.
Goldstein NE, Morrison RS. The Intersection Between Morrison RS, Meier DE. Clinical practice. Palliative
Geriatrics and Palliative Care: A Call for a New Re- care. N Engl J Med. 2004;350:2582-90.
search Agenda. J Am Ger Soc. 2005;53:1593-8. NIH. State-of-the-Science Conference on Improving End-of-
Hurley CA, Volicer L, Blasi ZV. End of life care for pa- Life Care [on-line]. Disponible en: http://consensus.
tients with advanced dementia. J Am Med Ass. nih.gov/ta/024/024EndOfLifepostconfINTRO.htm
2000;284:2449-50. Nunez Olarte JM, Guillen DG. Cultural Issues and
Jiménez Rojas C. Cuidados al final de la vida: concep- Ethical Dilemmas in Palliative and End-of-Life Care
to, filosofía, indicadores de calidad, niveles asisten- in Spain. Cancer Control. 2001;8:46-54.
ciales. En: Servicio de Geriatría del Hospital Central Sepúlveda Moya D, Jiménez Rojas C. Valoración Ge-
de la Cruz Roja de Madrid. Cuidados al final de la riátrica. Toma de decisiones. En: Servicio de Geria-
vida en la práctica geriátrica. Madrid: Senda Edito- tría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid.
rial S.A.; 2002. p. 9-19. Cuidados al final de la vida en la práctica geriátrica.
Knaus WA, Harrell FE Jr, Lynn J, et al. The SUPPORT Madrid: Senda Editorial S.A.; 2002. p. 33-47.
prognostic model. Objective estimates of survival for Singer PA, MacDonald N. Bioethics for clinicians: 15.
seriously ill hospitalized adults. Study to Unders- Quality end of life care. CMAJ. 1998;159:159-62.
tand Prognoses and Preferences for Outcomes and Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, McNelly M,
Risks of Treatments. Ann Intern Med. 1995;122: McIntyre LM, Tulsky JA. Factors considered im-
191-203. portant at the end of life by patients, family, physi-
Kübler-Ross. Sobre la muerte y los moribundos. Barce- cians, and other care providers. J Am Med Ass.
lona: Grijalbo; 1975. 2000;284:2476-82.
Levenson WJ, McCarthy EP, Lynn J, Davis RB, Phillips Wenger NS, Rosenfeld K. Quality indicators for end of
SP. The lastsix months of life for patients with conges- life care in vulnerable elders. ACOVE Project. Ann
tive heart failure. J Am Ger Soc. 2000;48:S101-S109. Intern Med. 2001;135:677-85.
Capítulo 37 445
445
PROBLEMAS ÉTICOS EN EL CUIDADO

DEL ANCIANO
A. Artetxe García
Escribir sobre los problemas éticos en la an- El ethos de la vejez, la costumbre que rodea
cianidad es contar una historia, relatar un viaje nuestro trato a los ancianos, ha cambiado. El
que, partiendo de la madurez de la propia vida, anciano ya no se considera apropiado de los
nos lleva a la dependencia y a la muerte. A ve- conocimientos necesarios para la sociedad, ni
ces, en la vejez, se alcanza la lucidez suficiente del respeto y la veneración, ni de la considera-
para observar el recorrido vital y comprender ción social que culmina una vida. En la actua-
la capacidad que hemos tenido de hacer de él lidad se observa a los viejos con una mirada
nuestro propio proyecto, llegamos a conocer distinta y ese cambio de perspectiva promueve
sus límites y nos asomamos al paisaje de la fra- que el final de la vida se convierta en una bata-
gilidad humana y su finitud. lla contra la expropiación de lo que nos es más
La historia de nuestra vida es la de una apro- propio.
piación. A lo largo de los años que vivimos in-
tentamos apropiarnos de la realidad que nos ro-
dea, de modo que podamos mirar al mundo y RELACIÓN ASISTENCIAL
pensarlo desde una perspectiva que permita de- Y PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA
cir que es genuinamente nuestra. Hacemos pro-
pio el lenguaje, las ideas, los sentimientos, los En un sentido general, la ética del cuidado
deseos, los deberes, las creencias, etc., y con del anciano se fundamenta en el deber que tie-
todo ello construimos un proyecto de vida per- nen los profesionales de cumplir los cuatro
sonal. Pertenecemos a una familia, aprende- principios básicos de no maleficencia, justicia,
mos una profesión, nos ganamos la vida, de- autonomía y beneficencia (tabla 37-1). En la
sarrollamos aficiones, formamos parte de gru- relación asistencial actual (fig. 37-1) cada uno
pos, sostenemos determinadas ideas, creemos de los actores se encarga preferentemente de la
en algunas cosas y no en otras, delimitamos lo defensa de un principio básico. Los profesiona-
que nos gusta y no nos gusta, y tenemos nues- les tienen que basar su trabajo en buenas prác-
tros propios sueños. Al hacer todo esto nos re- ticas que garanticen que en ningún caso se
conocemos y sabemos que somos diferentes a dañe a la persona que asisten, la sociedad pro-
otros y que, al mismo tiempo, nos parecemos cura asegurar que el sistema sanitario y social
en muchos aspectos. Lo importante es que sen- sea justo y no discrimine a nadie, y los pacien-
timos, en la medida de lo posible, que nuestra tes defienden la capacidad de decidir sobre su
vida es propia y podemos seguir decidiendo so- propia vida y salud. Durante muchos años la
bre ella. Pero, a pesar de todo, sabemos que en beneficencia se encontró indisolublemente uni-
cualquier momento podemos cruzar el umbral da a la no maleficencia, porque el médico no
de la dependencia y deseamos que la sociedad sólo marcaba las buenas prácticas de su actua-
del bienestar nos ayude a nosotros y a nuestra ción profesional, sino que también decidía lo
familia a cuidarnos lo mejor posible. que era bueno para el paciente. Hoy en día la
mos en el deber de sostener la capacidad del an-

446 Tabla 37-1. Principios en bioética ciano de seguir apropiándose de su vida y de de-
cidir sobre su propia salud según sus propias cre-
Principio de no maleficencia. Obligación de no le-
sionar física, psíquica o socialmente a las personas encias. Con este punto de partida se afrontarán
a las que asistimos y de realizar una praxis correcta lo que hemos considerado los principales proble-
que les resulte más beneficiosa que perjudicial ate- mas éticos en el cuidado del anciano, que pue-
niéndonos a buenas prácticas profesionales den encuadrarse en cinco áreas (tabla 37-2): a) la
estimación social; b) la dependencia e institucio-
Principio de justicia. Obligación de tratar con igual
nalización; c) la información y el consentimien-
consideración y respeto a todas las personas a las
que asistimos, sin ninguna forma de discriminación
to; d) el final de la vida, y e) los valores de los pro-
fesionales sanitarios y las familias.
Principio de autonomía. Deber de respetar la ca-
pacidad de decisión de las personas a las que asis-
timos, que tienen derecho a decidir libremente
después de recibir la información adecuada
Tabla 37-2. Problemas éticos en el cuidado
del anciano
Principio de beneficencia. Deber de hacer el bien
a las personas a las que asistimos según su propio Estimación social del anciano
criterio de bien Identidad social
Integración familiar
Discriminación por la edad
Maltrato
Paciente/usuario Dependencia e institucionalización

Autonomía Distribución de recursos en la protección de la de-
pendencia
Asistencia integral
Necesidad de una valoración geriátrica exhaustiva
Beneficiencia Reflexión con la persona sobre el ingreso
Ingreso involuntario
Relación Derechos de las personas institucionalizadas
asistencial
Información y consentimiento
Profesionales Sociedad Comunicación con el anciano y sus familiares
No maleficiencia Justicia Consentimiento informado
Revelación del diagnóstico
Figura 37-1. Principios de la bioética en la rela- Protección de datos personales
ción asistencial. Incompetencia e incapacidad para tomar decisiones
Final de la vida
Buena práctica asistencial
beneficencia se ha separado de los profesiona- Enfermo terminal
les y se ubica a medio camino entre ellos y los Valoración de la calidad de vida
usuarios. Esto es así porque la autonomía defi- Tratamiento del dolor y otros síntomas
Limitación del esfuerzo terapéutico
ne la nueva relación asistencial y matiza la be-
Voluntades anticipadas
neficencia, pues no se puede hacer el bien a Suicidio asistido y eutanasia
una persona sin considerar lo que ella misma
considera como bueno y sin solicitar su con- Valores de los profesionales sanitarios y las familias
sentimiento. Del curar al cuidar
Sin olvidar el enfoque canónico de los cuatro Sobrecarga del cuidador
Decisiones de sustitución
principios de la bioética, este capítulo se estructu-
Miedo a las preguntas del final de la vida y hospi-
rará desde la perspectiva de la autonomía, hoy talidad
en día el elemento determinante. Nos centrare-
Capítulo 37. Problemas éticos en el cuidado del anciano
ESTIMACIÓN SOCIAL yó e hizo suya, sino la que otros han construido

447
DEL ANCIANO y han hecho «propia». La relación intergenera-
cional tampoco tiene la suficiente fuerza de co-
La relevancia social de las personas mayo- hesión como para que el anciano siga conside-
res ha sido distinta en las diferentes culturas y rando que su proyecto vital está indisoluble-
ha variado a lo largo del tiempo. En la socie- mente unido al de la familia de sus hijos. Por el
dad actual ha disminuido de forma considera- contrario, puede sentirse un estorbo al verse in-
ble y se comienza a ver a los ancianos como troducido por obligación en la trayectoria vital
una pesada carga que nos desvela aspectos de de las nuevas generaciones. En este caso la ex-
lo humano, como la fragilidad, que no desea- propiación es de doble dirección. Si despoja-
mos afrontar. Podemos llegar a pensar que con mos a los ancianos de la fuerza de los lazos fa-
la vejez las personas merecen menor conside- miliares, despojamos a su vez a los adultos de
ración y respeto, que sus derechos se van arru- una parte insustituible de su propia vida. Am-
gando, y nos olvidamos con más facilidad de bos están obligados a mirarse y a hablar sobre la
ellos, en especial en lo que afecta a la autono- relación que desean.
mía, lo que conduce a la pérdida de identidad, La pérdida de estima social y poder econó-
marginación y, en última instancia, maltrato. mico, y la debilitación de los lazos familiares,
lleva a la discriminación social del anciano.
Identidad social del anciano

Discriminación por la edad
Gran parte de nuestro estatus social descan-
sa sobre el trabajo que tenemos y el poder eco- La discriminación por causa de la edad se lla-
nómico consecuente. Durante la edad adulta ma «viejismo». En el entorno sanitario emerge
nos hemos apropiado de la capacidad de ganar- constantemente el problema ético de que se con-
nos la vida trabajando y nos hemos sentido úti- sidere menos valiosa la atención sanitaria a las
les para la sociedad. La primera gran expropia- personas mayores que a las jóvenes, a pesar de
ción es la pérdida del trabajo al llegar la edad de que no existan razones científicas o éticas para
jubilación. Curiosamente es algo con lo que no tratar adecuadamente a una persona simple-
sueñan muchos jóvenes: recibir una cantidad mente por su edad. Esto se expone en múltiples
de dinero sin trabajar y disponer del tiempo a su capítulos a lo largo de este libro. Además, los
antojo. Pero la costumbre es una segunda na- tratamientos que llevan a prolongar la duración
turaleza y la primera injusticia la puede come- de la vida se valoran más que los que mejoran
ter el propio jubilado consigo mismo al no sa- su calidad, por lo que las tecnologías que ayu-
ber qué hacer con su vida sin responsabilidades dan a promover, mantener o recuperar la auto-
laborales. Pese a la pérdida de este protagonis- nomía y mejorar los cuidados en personas inca-
mo social, los ancianos son las personas más paces tienen menor prestigio social. Además,
«humanas», en el sentido de que han desarrolla- sobre todo en el ámbito sociosanitario, es fre-
do con los años su propia forma de ser «huma- cuente la contratación de recursos de bajo coste
nos». De ahí el deber de todos de apoyar y sos- y con profesionales menos cualificados.
tener el valor social de las personas mayores.
Maltrato
Integración familiar
Se maltrata con todo acto u omisión que lle-
No sólo ha cambiado el papel social de los va como resultado un daño o amenaza de
ancianos sino también su papel dentro de la fa- daño contra la persona, tanto en el entorno fa-
milia. La «gran familia» de antaño está desapa- miliar como en el institucional. Los abusos
reciendo y la que le queda no es la que constru- pueden ser de muchos tipos: físicos, psicológi-
cos, sociales o económicos. En el entorno fa- demanda de servicios. Esto lleva a la aparición
448
miliar, los grupos de mayor riesgo son las per- de voces que discuten la obligación de mante-
sonas mayores que viven en un ambiente con- ner o aumentar los recursos que nuestra socie-
flictivo, los que requieren cuidados complejos dad dedica al cuidado de los dependientes. Te-
que desbordan a la familia, los que dependen nemos que recordar que el camino de la sensi-
de cuidadores sobrecargados y los que viven bilidad moral de una sociedad tiene dos senti-
dentro de una familia con historia de violencia dos y puede ser andado o desandado.
previa. El maltrato en este entorno se suele de-
sarrollar en la soledad y el anonimato social.
El maltrato más frecuente en el ámbito insti- Asistencia integral
tucional se debe al cuidado inadecuado y a las
prácticas autoritarias y abusivas que no respe- Lograr la debida atención a la dependencia
tan la autonomía de los pacientes y los desper- exige una gran coordinación entre distintas ins-
sonalizan. tituciones y, especialmente, entre los distintos
ámbitos asistenciales. La asistencia está dividi-
da de forma artificial entre el espacio social y el
DEPENDENCIA sanitario. En medio encontramos una «tierra de
E INSTITUCIONALIZACIÓN nadie» llamada espacio sociosanitario. El con-
cepto de atención sanitaria universal y gratuita
Nos apropiamos de nuestra vida siempre en separa los espacios. Ya sabemos que el dinero
relación con los «otros» y en esta relación es es un cruel señor que siega sin compasión las
donde nuestra propia biografía cobra su senti- buenas voluntades de las instituciones públicas
do. Si no éramos conscientes de ello, la depen- que no tienen claras sus prioridades éticas.
dencia nos despierta definitivamente del sueño Nuestra biografía no es un conjunto de epi-
de la autonomía total. Los ancianos incapaces, sodios aislados, que podemos meter según el
al igual que cualquier persona, desean sentirse caso en el cajón sanitario o social. La no male-
valorados, escuchados y tenidos en cuenta, in- ficencia exige una asistencia integral que ase-
cluso con mayor intensidad, pero su capacidad gure la buena valoración, un adecuado trata-
de demandarlo puede ser inferior, sobre todo miento y cuidado para prevenir la incapacidad,
al ser institucionalizados. la restauración de las capacidades a través de la
rehabilitación y la puesta en marcha de cuida-
dos apropiados cuando la incapacidad es irre-
Distribución de recursos versible. El mayor fracaso del proceso asisten-
en la protección cial es la institucionalización inadecuada.
de la dependencia
Uno de los grandes retos de la sociedad ac- Necesidad de valoración
tual es atender a las situaciones de dependen- geriátrica exhaustiva
cia. Deberían diseñarse para ello políticas socia-
les que sostuvieran la capacidad de las personas Debe reconocerse la complejidad y trascen-
dependientes para ejercer sus derechos como dencia de la decisión de institucionalizar a una
ciudadanos, seguir accediendo a los bienes so- persona. Nunca debiera ser tomada con prisas
ciales y continuar apropiándose de su vida. Fi- o presiones. Un requisito previo debe ser una
nanciar estas buenas intenciones no es fácil. valoración que aborde a la globalidad del suje-
El envejecimiento de la población, el paralelo to, incluyendo los aspectos físicos, funcionales,
aumento de sujetos incapacitados y dependien- mentales y socioambientales (v. caps. 16 y 18).
tes, y el descenso de la tradicional función «cui- Esta valoración es un proceso muy complicado
dadora» de la familia, especialmente de las mu- que exige una suficiente formación en geria-
jeres, está llevando al aumento constante de la tría y gerontología de los profesionales que lo
asumen. Lamentablemente no suele ser el tar su libertad para decidir y escoger sobre sus
449
caso, lo que conlleva a una elevada probabili- vidas, cuidados y tratamientos. La realidad es
dad de error, con los consiguientes costes per- que las limitaciones e imposiciones estableci-
sonales y sociales. das en las instituciones despojan con frecuen-
cia a la persona de la posibilidad de seguir
apropiándose de su vida (p. ej., decidir sobre
Reflexión con la persona horarios, compañía, tipo de comida, relacio-
sobre el ingreso nes, intimidad, sexualidad, ocio).
Se debe reflexionar con la persona si la de-

cisión de ingreso o el centro seleccionado es la INFORMACIÓN
mejor alternativa. Esta reflexión incluye des- Y CONSENTIMIENTO
cartar otras posibilidades, valorar qué servi-
cios le ofrecen, si dispone de un ambiente que Como se aprecia en la figura 37-1, la auto-
preserve su estilo de vida y personalidad y si sa- nomía de los pacientes tira de la beneficen-
tisface sus necesidades de asistencia sanitaria, cia, separándola del control exclusivo de los
y ponderar entre la seguridad y cuidados que profesionales. La potencia de dicho desplaza-
aporta y la pérdida de privacidad y autonomía. miento la genera el consentimiento informa-
do, que ha creado un nuevo modelo de rela-
ción asistencial. El clásico modelo de benefi-
Ingreso involuntario cencia paternalista se va abandonando, aun-
que esto es menos cierto en el cuidado de los
La Constitución Española contempla el dere- ancianos. En España, el ejemplo más patente
cho fundamental de toda persona a fijar libre- de este cambio de paradigma en la relación
mente su residencia y desplazarse con libertad asistencial es la Ley básica reguladora de la
por donde estime conveniente. Además, esta- autonomía del paciente del 14 de noviembre
blece que nadie puede ser privado de la libertad de 2002. Dicha ley tiene por objeto determi-
sino en los casos y en la forma previstos en la nar el derecho a la información sobre la pro-
ley. El máximo despojo para la libertad de una pia salud y a la autonomía de la decisión. To-
persona es el ingreso involuntario. En los casos das las actuaciones profesionales en el ámbito
extremos en que la situación es muy precaria (p.
de la salud requieren, con carácter general, el

ej., condiciones de insalubridad y claros sínto- previo consentimiento del paciente. Éste debe
mas de enfermedad mental) se requieren medi- obtenerse después de recibir una información
das excepcionales. Entonces, el equipo de profe- adecuada y haber tenido el tiempo y la opor-
sionales tiene que establecer la «presunción de tunidad suficientes para reflexionar sobre ella
incapacidad» y poner a su servicio, en orden a y resolver las dudas.
su protección, las medidas necesarias. Una es el
ingreso en un centro de larga estancia, que debe-
rá hacerse bajo el debido control judicial. Fuera Comunicación con el anciano
de esta situación excepcional, cualquier decisión
sobre institucionalización requiere la informa-
y sus familiares
ción previa y obtener su consentimiento. En nuestra sociedad, la familia es un elemen-
to clave en la relación con las personas a las que
asistimos. Aunque el titular del derecho a la in-
Derechos de las personas formación es el anciano, se suele informar a sus
institucionalizadas allegados en la medida que él lo permite de ma-
nera expresa o tácita, facilitando, además, su
Una vez ingresados, los ancianos no pier- participación en las decisiones. No obstante, el
den sus derechos. Existe la obligación de respe- anciano siempre tiene que estar informado en
la medida de sus posibilidades y en personas cientemente formado en cómo dar las malas
450
con capacidad no se debe consentir que la fami- noticias.
lia invada su proceso de reflexión o de decisión.
Protección de datos personales

Consentimiento informado
No es posible pensar en una vida reconoci-
Los conceptos se definen contando su histo- ble como humana si no contiene un espacio in-
ria y cuando ésta sigue su curso el significado terior que sólo la propia persona conoce. Éste
puede recorrer caminos que le alejen del senti- sigue siendo un espacio muy querido también
do original. Así, en la práctica actual, el «con- para los ancianos. Para respetar la dignidad de
sentimiento informado» se ha transformado en las personas a las que asistimos tenemos que
el documento que firman los pacientes para pro- proteger lo que nos confían. El deber de hacer-
teger a los profesionales sanitarios de problemas lo se llama secreto profesional.
legales. Sin embargo, su sentido original, senci- Las diversas resoluciones del Tribunal
llo y fácil de entender, aunque difícil de llevar a Constitucional nos confirman que la protec-
la práctica, se refiere al deber de informar a las ción jurídica de la intimidad se despliega en
personas competentes, en la medida de su cados dimensiones:
pacidad de comprensión, de la naturaleza, ob-
jetivos, riesgos y beneficios de los procedimien- 1. Garantizar el amparo frente a las agresio-
tos que se pretenden llevar a cabo con ellas para nes que un individuo pueda experimentar
que puedan decidir libremente. En caso de no en su ámbito íntimo por parte de terce-
respetarse se les expropia de su capacidad para ros, tanto particulares como poderes pú-
decidir sobre aspectos importantes de su vida. blicos.
No obstante, aunque pueda parecer una parado- 2. Atribuir un poder de disposición o con-
ja, la persona puede decidir que se respete su de- trol sobre ese ámbito reservado de la vida
recho a no ser informado y dejar que otros, en de un individuo, que quiere mantener al
los que confía, tomen las decisiones por ella. margen del conocimiento de terceros, sea
cual sea su contenido.
Revelación del diagnóstico El criterio rector del acceso a la información

sobre la persona competente es su consenti-
En relación con lo expresado, la revelación miento. Lo podemos resumir en palabras del
del diagnóstico en el caso de enfermedades gra- Tribunal Constitucional: «El derecho a que se
ves, como el cáncer o la enfermedad de Alzhei- requiera el previo consentimiento para la reco-
mer, debe ser al menos meditado. En nuestro gida y uso de los datos personales, el derecho
medio, la familia y los profesionales tienden a a saber y ser informado sobre el destino y uso
ocultar la verdad para proteger a la persona de esos datos, y el derecho a acceder, rectificar
mayor. Curiosamente, si alguien sabe que la y cancelar dichos datos». Por tanto, la llave de
muerte o la incapacidad pueden no estar leja- la puerta a la intimidad personal ha pasado de
nas son los ancianos. manos del profesional sanitario a las de su legí-
Tenemos que recordar que los ancianos tie- timo titular, la persona asistida.
nen el derecho, no la obligación, de seguir No obstante, en geriatría, y sobre todo en
apropiándose del rumbo de su vida y nuestro psicogeriatría, se trata con personas con diver-
deber es sostenerles en el camino que ellos mis- sos grados de incapacidad para tomar decisio-
mos quieran recorrer, no empujarles hacia denes en que será necesario compartir la informa-
lante. Cuando deciden conocer la verdad, tam- ción clínica con la familia, informando de este
bién tienen derecho a que se haga bien, o lo hecho al paciente en la medida de su capacidad
que es lo mismo, a que el profesional esté sufi- de comprensión.
Incompetencia e incapacidad escasa. Esto es muy grave, pues en ética clíni-

451
para tomar decisiones ca lo primero es no hacer daño a las personas
que se asisten por falta de conocimientos téc-
La incompetencia para tomar decisiones es la nicos en el ejercicio profesional. Debemos re-
imposibilidad, total o parcial, de seguir manejan- cordar que si algo es técnicamente incorrec-
do las riendas que controlan nuestra propia vida. to, también es, por definición, éticamente in-
Es el largo puente que aparece en personas con aceptable.
demencia, en que la conciencia de quiénes somos Con los medios adecuados y el desarrollo de
y el sentido biográfico que hemos querido dar a buenas prácticas asistenciales domiciliarias, el
nuestra vida se va difuminando en la niebla. fenómeno de la «institucionalización de la
La declaración de incapacidad es competen- muerte» se podría disminuir. En muchos casos,
cia de los jueces, pero los profesionales sanitarios el domicilio del anciano es el lugar ideal para el
tenemos que evaluar si una persona es capaz de cuidado durante el período final de su vida,
obrar de hecho, es decir, si es competente o no y pues es el entorno familiar en el que ha vivido
para qué cosas. Declararla incompetente es una donde más posibilidades de disfrutar y de com-
gran responsabilidad, pues al hacerlo afirmamos pañía tiene, y donde puede afrontar la muerte
que no puede ejercer su autonomía moral y su con la serenidad necesaria y rodeado de seres
derecho al autogobierno personal y a decidir por queridos. Los equipos sanitarios tienen, ade-
sí misma. Exige una valoración cuidadosa por más, la tarea añadida de cuidar a la familia,
profesionales experimentados, y con frecuencia ofreciéndoles apoyo psicológico y respiro con
es necesario un seguimiento a lo largo del tiem- ingresos hospitalarios cuando sea necesario
po. La información de personas cercanas es fun- para controlar la sintomatología.
damental, ya que pueden identificar antes y con
mayor precisión los signos de competencia o in-
competencia. El enfermo terminal
Se trata de un término muy difundido pero
FINAL DE LA VIDA difícil de definir y de enmarcar con fiabilidad
en muchos enfermos, que conlleva un halo pe-
Hoy ya no se muere en casa, en la intimidad yorativo y de sensación de abandono, y que
del dormitorio, rodeado de familiares y amigos, técnicamente suele tener más connotaciones
porque para ello habría que tener el valor de negativas que la necesaria expresión de una ti-
abandonar la partida de la vida cuando todavía pología de cuidados de los que muchas perso-
quedan cartas por jugar en nuestra mano. La iro- nas pueden beneficiarse. En un contexto de
nía es que al final esas cartas las juegan, por no- gran impacto emocional para el paciente, su fa-
sotros, los profesionales en el hospital. Pero milia y el equipo terapéutico, es mejor manejar
cómo no entender que algunos ancianos se afe- con claridad los conceptos que rodean el final
rren a las últimas posibilidades vitales con todas de la vida: la cercanía inevitable de la muerte,
sus fuerzas. Sin embargo, muchos querrán asu- el abandono de la expectativa de curar, la nece-
mir con serenidad el tiempo de morir y otros cesidad de cuidados sintomáticos, la renuncia a
derán su autonomía, derrotados por la angustia y tratamientos ineficaces, dar oportunidades de
el miedo, mucho antes del final. La muerte de relación, etc. (v. cap. 36).
cada persona es un proceso personal e irrepetible.
Valoración de la calidad de vida

Buena práctica asistencial
El concepto de calidad de vida se refiere al
La formación que reciben los profesiona- conjunto de condiciones necesarias para poder
les en los cuidados al final de la vida es muy llevar a cabo el proyecto personal de una vida
íntegramente humana. Toda valoración de la dos al final de la vida o a planteamientos vita-

452
calidad de vida debe partir de lo que la propia listas radicales.
persona considera que hace «buena» su pro- Limitamos el esfuerzo terapéutico cuando
pia vida. Estos valores, preferencias y deseos decidimos no aplicar o suspender determina-
convierten la calidad de vida en algo, en pri- das medidas que resultan desproporcionadas
mera estancia, subjetivo. Esta valoración es para el cuidado de personas sin expectativas
compleja y multidimensional, y abarca aspec- razonables de recuperación y que conducen a
tos físicos, psicológicos, sociales, económicos, un retraso inútil de la muerte. La decisión
ambientales, etc. (v. cap. 24). Cabe simplemen- más complicada es la retirada de la alimenta-
te desaconsejar el empleo especulativo de este ción e hidratación artificial. Aunque las per-
término por profesionales poco entrenados en sonas moribundas no suelen experimentar
su evaluación. En muchas ocasiones su uso es- molestias con la desnutrición y la deshidra-
conde la insuficiente valoración del beneficio tación, incluso la deshidratación puede pro-
de una intervención. ducir un efecto analgésico y sedante natural
que haga que el paciente se encuentre más
confortable, muchos profesionales y familia-
Tratamiento del dolor res se aferran culturalmente a la idea de que
y otros síntomas son cuidados insustituibles para preservar la
dignidad. En estos momentos es importante
El derecho de una persona a ser asistida in- recordar que la asistencia digna será aquella
cluye también el tratamiento del dolor y otros que se dirija al bienestar del paciente y que en
síntomas al final de la vida. No debemos olvi- toda medida que se adopte se deberá evaluar
dar que el paciente puede temer más al sufri- el beneficio potencial para satisfacer este ob-
miento y al abandono que a la muerte misma. jetivo.
En este sentido, debe evitarse la discriminación
en los ancianos, con gran frecuencia sometidos
a tratamientos subóptimos. El médico está Voluntades anticipadas
obligado a aplicar la analgesia dentro del mar-
gen de lo indicado y las buenas prácticas asis- Deseamos que se gestione nuestra vida de
tenciales, y no debe renunciar a su empleo, acuerdo con los valores que hemos hecho pro-
aunque en determinados casos se pueda produ- pios, aun después de no ser capaces de decidir
cir, como efecto colateral no buscado, el acor- por nosotros mismos. Por eso algunas perso-
tamiento de la vida. nas planifican los cuidados que desean recibir
en el futuro, cuando ya no sean capaces de to-
mar decisiones. En el documento de volunta-
Limitación del esfuerzo des anticipadas, también llamado de instruc-
terapéutico ciones previas, la persona, capaz y libre, mani-
fiesta de forma anticipada al profesional res-
El mantenimiento de la vida no es el único ponsable de su tratamiento futuro su voluntad
bien importante y puede entrar en conflicto sobre los cuidados y el tratamiento de su salud,
con otros valores fundamentales que configu- con objeto de que se cumpla en el momento
ran la existencia humana. La mayoría de las en que se halle en una situación en que las cir-
personas mayores está en desacuerdo con que cunstancias que concurren no le permiten ha-
se prolongue de manera desproporcionada su cerlo. Puede designar, además, un representan-
vida si van a morir sin remedio. Pese a ello, te para que sirva como interlocutor suyo con
son frecuentes, especialmente en hospitales, la el equipo sanitario. Legalmente no está permi-
aplicación de medidas terapéuticas agresivas tido aplicar instrucciones previas contrarias al
en pacientes moribundos. Esto es atribuible al ordenamiento jurídico, como el suicidio asisti-
temor legal, escaso entrenamiento en cuidado o la eutanasia.
Suicidio asistido y eutanasia cionados con los valores personales de la fa-

453
milia y de los profesionales sanitarios. La pre-
Tratamos a las personas con el respeto que sencia de una persona mayor enferma y depen-
se merecen al facilitar que se pregunten y se diente supone un gran impacto en la vida dia-
respondan sobre su vida y su muerte, ayudán- ria familiar y sus proyectos futuros. En muchos
dolas mientras lo hacen. En algunos casos la casos a la familia se le hace difícil compaginar
reflexión les lleva a considerar que su ciclo vi- el cuidado con el respeto a la autonomía perso-
tal se ha cumplido, que han conseguido llevar nal. Por otra parte, muchos profesionales sani-
a cabo su proyecto de vida hasta donde su pro- tarios no están formados en el cuidado de pa-
pia biografía ha hecho posible. cientes incapaces que no se curan y finalmente
El «suicidio asistido» hace referencia a la ac- mueren. Atender a este tipo de enfermos les
ción de ayudar a un enfermo a quitarse la vida. ocasiona, además, sensación de frustración e
El término eutanasia debe reservarse a lo que en impotencia. Sin la formación y actitud adecua-
el lenguaje común se llamaba hace unos años das resultará muy difícil, por no decir imposi-
«eutanasia activa solicitada», es decir, a aque- ble, asegurar un cuidado adecuado de la per-
llos casos en los que, por razones humanita- sona.
rias, el profesional provoca directamente la
muerte de una persona que padece un sufri-
miento que siente como intolerable, fruto de Sobrecarga del cuidador
una enfermedad terminal o irreversible, y que
solicita de forma voluntaria, expresa y reitera- La sobrecarga del cuidador es un hecho
da que acaben con su vida. El Código Penal es- frecuente en el ámbito no sólo familiar, sino
pañol castiga la conducta de ayudar a otra per- también institucional. La consecuencia puede
sona a suicidarse o de provocar la muerte a ser desatención o cuidado inadecuado del an-
quien no desea seguir viviendo. ciano. Un entorno familiar o laboral que pro-
Si una persona desea que le ayudemos a picia el agotamiento, la despersonalización
morir porque sus condiciones de vida son inso- del cuidador y la ausencia de realización per-
portables, tenemos la obligación de intentar sonal y profesional, propiciará a su vez el
mejorarlas mientras esté de acuerdo. Cuando maltrato y la despersonalización de la perso-
se llega al límite de lo posible en el tratamien- na asistida. La información, el asesoramiento,
to o cuidados, o si él lo decide, debemos dejar el adiestramiento, el apoyo, el descanso, el

que se apropie del final de su vida. Pero sólo tiempo para uno mismo, la motivación y el
puede hacer propio el deseo de morir, no pue- reconocimiento de la tarea previenen o ali-
de exigirnos que le ayudemos a terminar deli- vian la sobrecarga.
beradamente con su vida. Únicamente puede
alcanzar lo que es propio, lo demás nos corres-
ponde a nosotros, que debemos reflexionar so- Decisiones de sustitución
bre nuestras creencias y valores para encontrar
el mejor camino que respete la dignidad de la En situaciones de incompetencia tenemos
persona a la que asistimos. que decidir por el anciano. En nuestro entorno
cultural estas decisiones son tomadas habitual-
mente por los familiares y el equipo asistencial.
VALORES DE LOS PROFESIONALES El documento de voluntades anticipadas sirve
SANITARIOS Y LAS FAMILIAS para orientar estas decisiones y, en algunos ca-
sos, para conceder a una persona de confianza
Del curar al cuidar un poder de representación. En cualquier caso
tenemos el deber de intentar deducir lo que el
Muchos de los problemas éticos que encon- paciente hubiera decidido en la situación par-
tramos en el cuidado del anciano están rela- ticular, teniendo en cuenta sus valores y trayec-
454
Competencia
profesional
Confianza Responsabilidad Compromiso

en la sociedad profesional con la calidad
(excelencia)
Confianza Compromiso
en los profesionales con las personas
que trabajan
Colaboración en la institución
en equipo
Deliberación
(genera) (genera)
en los pacientes con los pacientes
y familiares y familiares
Cuidado
(el)
Comunicación/
relación
en la institución con la hospitalidad
Calidad
humana
Amor
(condición de posibilidad)
Figura 37-2. Esquema de la competencia profesional.

toria vital. En el caso de no conocer los deseos

455
y valores previos, habrá que actuar con el crite- Bibliografía
rio del mayor beneficio o interés para él, lo más
objetivamente posible. El problema surge Abel F, Busquets E, Camacho, JA, et al. Hacia una po-
sible despenalización de la eutanasia: Declaración
cuando hay desacuerdo entre el equipo asisten-
del Institut Borja de Bioética (Universitat Ramon
cial y la familia. En la mayoría de los casos se Llull). Esplugues de Llobregat; 2005.
debe a deficiencias en la información o la co- Barbero J, Romeo C, Gijón P, Júdez J. Limitación del es-
municación. fuerzo terapéutico. Med Clin (Barc). 2001;117: 586-94.
Borrell F, Júdez J, Segovia JL, Sobrino A, Álvarez T.
El deber de no abandonar al paciente. Med Clin
(Barc). 2001;117:262-73.
Miedo a las preguntas del final Clavé E. Problemas éticos en la vejez. En: Cuidados pa-
de la vida y hospitalidad liativos en Geriatría. San Sebastián: Sociedad Vas-
ca de Cuidados Paliativos; 2000.
Atender a ancianos gravemente enfermos e Comité Consultiu de Bioética de Catalunya. Informe so-
bre la eutanasia y la ayuda al suicidio. Barcelona:Ge-
incapacitados de una manera integral introdu- neralitat de Catalunya. Departament de Salut; 2006.
ce a la familia y al equipo asistencial en las mo- Couceiro A. ¿Es ético limitar el esfuerzo terapéutico?
tivaciones profundas del ser humano y en la Ann Esp Pediatr. 2002;57:505-7.
búsqueda de respuesta a las preguntas del final Couceiro A. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela;
de la vida. 1999.
Cuando se cuida en una casa, una residen- Fundación Víctor Grífols i Lucas. Ética y sedación al fi-
nal de la vida. Cuadernos de la Fundación Víctor
cia, o en un hospital a una persona mayor en la Grífols i Lucas n.o 9; 2003.
fase final de su vida y nos preguntamos por qué Gafo J. Ética y ancianidad. Madrid: Universidad Ponti-
lo hacemos, pueden encontrarse muchas res- ficia de Comillas; 1995.
puestas: «un deber familiar», «cariño», «por tra- García Férez J. Bioética y personas mayores. Madrid:
bajo», «por vocación profesional», etc. Pero Portal Mayores; 2003.
existe una respuesta que alcanza un sentido Gracia D. De nuevo la eutanasia a debate. Jano.
2005;LXVIII:1231-2.
más profundo, por amor básico a lo que es co- Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioéti-
mún en los seres humanos, por sostener al otro ca. Madrid: Triacastela; 2004.
en su fragilidad consustancial, y a la vez soste- Júdez J. Suicidio médicamente asistido en el final de la
ner esa parte de nosotros mismos. Algunos cui- vida. Med Clin (Barc). 2005;125:498-503.
dadores poseen esa calidad y calidez humana López-Messa JB. Envejecimiento y medicina intensiva.
que tanto valoran las personas cuidadas. Esta Med Intensiva. 2005;29:469-74.
Pérez del Molino J, Abizanda P. Problemas éticos en
calidad humana se refugia en lo más íntimo de
el cuidado del anciano. En: Guillén F, Pérez del
cada uno. Estas personas poseen el valor de la Molino J, editores. Síndromes y cuidados en el pa-
hospitalidad, siendo capaces de mostrar inte- ciente geriátrico. Barcelona: Masson; 1994.
rés, ser sensibles a sus necesidades, dedicarle Saralegui I, Monzón JL, Martín MC. Instrucciones pre-
tiempo, etc., constituyendo un complemento vias en medicina intensiva. Med Intensiva.
esencial de la competencia profesional y la co- 2004;28:256-61.
Simón P, Rodríguez JJ, Martínez A, López RM; Júdez
laboración mutua (fig. 37-2).
J. La capacidad de los pacientes para tomar decisio-
La ética es un camino hacia la comprensión nes. Med Clin (Barc). 2000;117:419-26.
de lo humano en todos sus territorios, y la ve- Simón P, Júdez J. Consentimiento informado. Med
jez es uno de ellos. Clin (Barc). 2001;117:99-106.
Capítulo 38 457
457
CALIDAD ASISTENCIAL
EN EL CUIDADO DEL ANCIANO
J.A. García Navarro
DEFINICIÓN ¿CÓMO MEDIR LA CALIDAD

DE CALIDAD ASISTENCIAL ASISTENCIAL?
La Organización Mundial de la Salud de- En términos más prácticos y operativos, la
fine la calidad asistencial de la siguiente for- calidad se debe definir en criterios o variables
ma: «Una atención sanitaria de alta calidad es que puedan ser medidas. Normalmente estos
la que identifica las necesidades de salud criterios de calidad pueden expresarse de tres
(educativas, preventivas, protectoras y de modos: estructura, proceso y resultados.
mantenimiento) de los individuos o de la po-
blación de una forma total y precisa, y destina
los recursos necesarios (humanos y de otros Criterios de estructura
tipos) a estas necesidades de manera oportuna
y tan efectiva como el resultado actual del co-
Los criterios de estructura se refieren a
nocimiento lo permite». De esta definición es
aquellos atributos de un programa o un servi-
necesario hacer énfasis en al menos tres as-
cio de salud que tienen que estar disponibles
pectos:
para realizar el servicio de forma adecuada.
1. Recursos materiales y humanos: para ob- Estos elementos incluyen la formación del
personal, la disponibilidad de personal, la es-
tener una buena calidad asistencial hay

que asignar los recursos necesarios. Sin re- tructura física de un planta de hospitalización
cursos no es posible ofrecer una buena ca- o la tecnología necesaria para realizar el servi-
lidad, pero, a veces, con recursos la cali- cio, e incluso ciertas estructuras organizativas
dad puede ser mala. (comités de ética, procedimientos de asisten-
2. Importancia de los conocimientos cientí- cia de urgencias, etc.). Estos indicadores
ficos: es necesario tener una buena for- la mayoría de las veces dependen más de las
mación en geriatría así como conseguir creencias de los profesionales que de datos
siempre una continua actualización de empíricos contrastados.
los conocimientos geriátricos.
3. Aproximación global: se debe conside-
rar el problema de salud de forma glo- Criterios de proceso
bal y completa desde la educación sani-
taria hasta las necesidades de manteni- Como su nombre sugiere, los indicadores de
miento. proceso se refieren a qué es lo que se hace con
De igual manera se deben considerar los pacientes y cómo se hace. La premisa fun-
las implicaciones clínicas, funcionales, damental de cualquier estándar de proceso es
mentales y sociales de cada caso con- la siguiente: «siguiendo este proceso se obten-
creto. drán mejores resultados». De igual manera que
los anteriores, en la mayoría de los casos estos Recuperación espontánea

458
estándares dependen más de las creencias per-
sonales que de los datos empíricos. En muchas ocasiones el paciente puede su-
En ocasiones, los criterios de proceso se or- frir una recuperación espontánea a lo largo del
denan en protocolos que dicen cómo hay que tiempo. Un ejemplo es el accidente cerebrovas-
diagnosticar y tratar una determinada enferme- cular (ACV), donde alrededor de un tercio de
dad. Cuando estos protocolos están basados en los pacientes tienen recuperación de sus sínto-
la evidencia científica se les llama guías de mas sin rehabilitación formal. A pesar de exis-
práctica clínica. tir variables que pueden predecir la recupera-
ción espontánea (fundamentalmente la locali-
zación y la extensión de la afectación neuroló-
Indicadores de resultado gica), en la actualidad no es posible distinguir
entre los beneficios obtenidos de forma espon-
Un resultado es la situación final que se ha tánea de aquellos debidos a un programa de re-
producido tras una actuación sanitaria (p. ej., habilitación. No obstante, es necesario tener en
el alta a domicilio). Los criterios de resultados cuenta este concepto para no atribuir a una su-
son los más difíciles de establecer pero los más puesta calidad asistencial la recuperación fun-
prácticos para evaluar un servicio de salud. No cional de un paciente que podría haberse igual-
obstante, aunque los resultados negativos son mente recuperado de forma espontánea.
fáciles de medir, no ocurre lo mismo con los re-
sultados positivos, que son difíciles de definir
en enfermedades crónicas o de larga evolución. Factores de riesgo
Hay una serie de factores de riesgo que in-
CARACTERÍSTICAS fluyen de forma decisiva en la recuperación
DE LOS PACIENTES funcional de un anciano y que se deben tener
GERIÁTRICOS RELEVANTES en cuenta a la hora de medir los resultados de
cualquier unidad de geriatría. Se pueden divi-
EN LA MEDIDA dir en dos grupos:
DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
1. Factores relacionados con la enfermedad
Heterogeneidad principal: son factores específicos de cada
patología. Por ejemplo, la calidad de la
En general, los pacientes atendidos en una osteosíntesis en una fractura de cadera, la
unidad de geriatría son heterogéneos y con presencia de deficiencias visuoespaciales
varios problemas médicos activos. Eso hace en un ACV o la existencia de complica-
que la medición de resultados deba incluir es- ciones locales en el muñón de un ampu-
tas variables. La heterogeneidad incluye dife- tado.
rencias demográficas, en la situación premór- 2. Factores independientes de la enferme-
bida, la situación funcional previa, la comor- dad, fundamentalmente tres: la situación
bilidad, el soporte social y la presencia de de- funcional previa, el grado de independen-
presión o problemas mentales. Entre estos pa- cia antes del ingreso y la presencia de un
cientes se puede encontrar un grupo con alta cuidador principal. Los pacientes que
probabilidad de recuperación funcional, esta- muestran una situación funcional buena
bilización médica y reinserción en su domici- son independientes en su vida cotidiana
lio, mientras que otro grupo tiene escasas o antes del ingreso y tienen un buen soporte
nulas posibilidades de recuperación. La ma- familiar, tienen más probabilidades de ser
yoría de los pacientes suele estar en un grupo dados de alta a domicilio que aquellos sin
intermedio. apoyo y dependientes antes del ingreso.
Capítulo 38. Calidad asistencial en el cuidado del anciano
INDICADORES Y CRITERIOS Indicadores de proceso 459

DE USO EN UNIDADES DE
Como ya hemos señalado, la mayoría de los
GERIATRÍA indicadores de proceso se recogen en protoco-
los o guías de práctica clínica que cada vez son
Criterios de estructura más abundantes en la literatura científica. Mu-
chas de estas guías se elaboran con el consen-
Los criterios de estructura de las unidades so de clínicos experimentados y líderes de opi-
de geriatría son aquellos atributos que tienen nión en la materia siempre después de realizar
que tener estas unidades para hacer una asis- una exhaustiva búsqueda bibliográfica.
tencia de calidad. Estos criterios muchas veces En general, las guías de práctica clínica se
son impuestos por la administración central, basan en el mayor o menor grado de evidencia
que los considera como criterios mínimos de científica existente en el momento de su publi-
acreditación de un centro hospitalario o de un cación. Existen múltiples guías de práctica clí-
servicio. Una vez establecidos no son monito- nica sobre el diagnóstico y tratamiento de en-
rizados de forma continua (no son indicadores, fermedades de alta prevalencia en geriatría.
sino sólo criterios que se cumplen o no). Todas ellas intentan disminuir la variabilidad
Prácticamente no existe evidencia científica de la práctica clínica y aclarar las acciones mé-
referente a criterios de estructura en geriatría. dicas que están avaladas por la literatura cien-
No obstante, parece lógico establecer criterios tífica disponible en un momento dado. Nece-
de accesibilidad (lista de espera reducida, cer- sitan, por lo tanto, una actualización perma-
canía física al domicilio, ausencia de barreras nente. El Colegio Americano de Médicos pu-
arquitectónicas, etc.) y de seguridad (plan an- blicó en 2001 una serie de recomendaciones
tiincendios, entorno diseñado para evitar acci- para el seguimiento de las principales patolo-
dentes y caídas, entorno que evite pérdidas y gías del anciano (236 indicadores) que actuali-
fugas, etc.). Otros criterios concretos de estruc- za de forma periódica y a las que se puede ac-
tura deben descansar en las regulaciones esta- ceder a través de internet (Proyecto acove.
tales y de cada comunidad autónoma. http://www.acponline.org/sci-policy/acove/).
El criterio de estructura que más influye en La difusión y formación sobre el contenido de
la calidad asistencial es la disponibilidad de estas guías ha demostrado incrementar el se-
personal y, sobre todo, la formación de los pro- guimiento de las recomendaciones.

fesionales que trabajan en ella. No obstante, la Pero, además de las guías que se puedan
formación no garantiza que el trabajo desarro- aplicar en una unidad de geriatría, existen pro-
llado sea de calidad, a menos que exista un re- cesos que se deben cumplir:
ciclaje continuo.
En Estados Unidos están reguladas todas las 1. Detección de pacientes candidatos a ingre-
funciones de cada profesional (director, médi- so: en toda unidad de geriatría debe existir
cos, enfermeras, fisioterapeutas, psicólogos, una valoración geriátrica completa antes
etc.). Se establece, además, que el equipo inter- del ingreso. Esta valoración debe recoger
disciplinario mínimo debe estar formado por como mínimo los problemas médicos del
médico, enfermeras, auxiliares de clínica, far- paciente, la medicación que toma, la si-
macéutico o farmacólogo, fisioterapeuta, logo- tuación funcional y mental previas y en el
peda, terapeuta ocupacional y trabajador social. momento de la valoración, así como la
Y de forma recomendable, pero no obligatoria, presencia de apoyo social. En esta valora-
por otros profesionales, como dietista, anima- ción también se deben señalar los objeti-
dor y psicólogo. Estos profesionales deben tener vos del ingreso en la unidad. Aunque lo
la titulación correspondiente, ser evaluados de idóneo sería que el paciente siempre fuese
forma anual por sus superiores y pasar un pro- evaluado in situ por un equipo especiali-
ceso de credenciales de forma periódica. zado, a veces se utilizan formularios o
protocolos de valoración que usan otras resultado de esta evaluación debe quedar
460
vías, como el contacto telefónico o el fax. recogido en la historia clínica. Los crite-
2. Derechos del paciente: cualquier paciente rios de la Joint Commission incluyen los
que ingrese en una unidad de geriatría debe aspectos recogidos en la tabla 38-1.
ser informado en el momento del ingreso 4. Plan de cuidados: los problemas detecta-
de los derechos y obligaciones que tiene. dos en la valoración inicial deben quedar
3. Evaluación geriátrica completa: una vez recogidos en la historia clínica en forma
ingresado, el paciente debe ser valorado de plan de cuidados. Es decir, a cada pro-
de forma integral e interdisciplinaria. El blema fijarle un objetivo y un plan de tra-
Tabla 38-1. Estándares de acreditación de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
Grupos generales de estándares

— Derechos y responsabilidades del paciente
— Valoración del paciente en el momento del ingreso y durante su estancia
— Cuidados y tratamiento del paciente
— Educación del paciente y de su cuidador
— Continuidad de cuidados
— Liderazgo
— Entorno
— Gestión de recursos humanos
— Gestión de la información
— Prevención y control de la infección
— Cuerpo médico (formación al ingreso y continuada)
— Equipo de enfermería (formación)
Programas de las unidades de media estancia revisados por la JCAHO. Datos relevantes
— Todas las unidades deben tener redactados y accesibles al público sus criterios de admisión y no admisión y
la cartera de servicios que pueden prestar
— Todas las unidades deben tener escritos los circuitos de relación con las unidades de agudos, con la atención
primaria y con los servicios sociales
— El equipo mínimo necesario en una unidad está formado por: médico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, logopeda, trabajador social, farmacéutico y dietista. Otros no obligatorios son: psicólogo, den-
tista
— Actividades de la vida diaria: valoración en las primeras 12 h de ingreso y valoración periódica del grado de
dependencia en, al menos, baño, vestido, transferencias, uso del retrete y comida
— Continencia: valoración de la continencia en las primeras 12 h de ingreso y de forma periódica. Protocolos de
atención al paciente con incontinencia urinaria, fecal, cateterización vesical permanente, programa de reen-
trenamiento vesical e intestinal
— Movilidad: valoración de la marcha en las primeras 12 h de ingreso. Monitorización continua de los pacientes
encamados, de pacientes con contracciones musculares residuales y de los pacientes con restricción física
— Situación mental: valoración mental en las primeras 48 h mediante escala validada. Programas de detección y
atención a pacientes con depresión, problemas de comportamiento, problemas psiquiátricos y demencia
— Piel: protocolos de atención a las úlceras por presión y protocolo de prevención de éstas
— Cuidados específicos (varían según la cartera de servicios de cada centro): programas y protocolos de aten-
ción a enfermos terminales, radioterapia, quimioterapia, diálisis, medicación intravenosa, ventilación mecáni-
ca, cuidados de traqueotomía, cuidados de ostomía, alimentación enteral, dietas alteradas mecánicamente,
servicios de rehabilitación (mínimo fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y actividades recreativas)
— Fármacos: monitorización y protocolo de uso de psicotropos, antibióticos y programa de control del dolor
— Otros: valoración nutricional, dental y de necesidades espirituales en las primeras 48 h de ingreso. Programas
de comunicación para pacientes afásicos o extranjeros, testamento vital
tamiento y cuidados adecuados al mismo. del tratamiento aplicado, sino también de otras
461
El plan de cuidados se debe realizar en el variables, como el entorno del paciente, la si-
momento del ingreso y, al menos, cada tuación basal o la presencia de enfermedades
vez que la situación clínica del paciente asociadas.
experimente un cambio. Los resultados de mayor importancia en la
5. Detección de cambios e incidencias: deben evaluación de la atención geriátrica, incluyen:
quedar reflejados en la historia clínica.
6. Plan de alta: todo paciente ingresado debe 1. Control de síntomas (p. ej., control del do-
tener un plan de alta que incluya, como lor).
mínimo: 2. Estabilización de una enfermedad crónica.
a) Equipamiento médico en domicilio: 3. Ganancia o recuperación funcional.
debe suministrarse al paciente antes
del alta el equipo médico que necesi- La mortalidad probablemente sólo tenga
tará en su domicilio. Por ejemplo, el sentido controlarla en unidades de agudos y de
oxígeno domiciliario. media estancia.
b) Educación: sobre el manejo en el do- La ganancia funcional es probablemente el
micilio. Esta educación debe ser ad- resultado de salud más evaluado en pacientes
ministrada al paciente y a su cuidador de una unidad de rehabilitación geriátrica.
principal, y quedar anotada en la his- Existen, además, pruebas y escalas que permi-
toria clínica. ten la comparación histórica interna y externa
c) Contacto con el equipo de atención con otras unidades, como el índice de Barthel.
primaria que recibirá al paciente. Si es Se debería hacer un esfuerzo en intentar unifi-
posible se establecerá un contacto di- car estas escalas a nivel nacional para permitir
recto con el mismo. Previo consenti- la comparación.
miento del paciente, se puede enviar Para evitar la variabilidad existente entre
el informe de alta al médico de aten- unidades, en los últimos años se han añadido
ción primaria. nuevos conceptos a la medida de la calidad
asistencial. En el campo de la medida de resul-
Un aspecto importante en unidades de me- tados se está centrando la atención en el ajuste
dia estancia y en los cuidados de larga duración de riesgo y los intervalos de medición.
(larga estancia y residencia) son los cuidados de

enfermería. En Estados Unidos, desde la intro-
Ajuste de riesgo
ducción del Resident Assessment Instrument
como instrumento de valoración geriátrica, se Las características de una unidad de asisten-
usan 18 protocolos de enfermería que recogen cia geriátrica (número de camas, integración
el tratamiento de los problemas más frecuentes en un hospital de agudos o de crónicos, núme-
(p. ej., desnutrición, cuadro confusional, incon- ro de fisioterapeutas, etc.) y las características
tinencia, etc.). Todas las unidades de geriatría del paciente (situación funcional previa, dete-
deberían tener protocolizado el tratamiento de rioro cognitivo, etc.) influyen de forma decisi-
las patologías más frecuentes. va en los resultados obtenidos. Si estas carac-
terísticas no se tienen en cuenta, la compara-
ción de resultados entre diferentes unidades
Indicadores de resultado ofrecerá una visión alterada de la realidad. El
ajuste de riesgo es una técnica diseñada para
Los indicadores de resultado son difíciles de tener en cuenta estas diferencias de unidad y
establecer en geriatría por atender a pacientes paciente al hacer una comparación.
con diferente complejidad, evolución y compli- Los resultados del cuidado médico depen-
caciones. Además, como ya se ha comentado, den de varios factores recogidos en la siguien-
los resultados clínicos no solamente dependen te ecuación:
Resultados = f (estado basal, 8. Satisfacción (con el cuidado recibido y

462
variables demográficas, factores clínicos con el lugar o nivel asistencial donde el
individuales, entorno, tratamiento) cuidado es dispensado) del paciente y del
cuidador.
Lo realmente importante de la valoración
de resultados es aislar los efectos del tratamien- En la medida de lo posible es importante re-
to de las mejoras debidas a los otros factores. coger los datos directamente del paciente. En
Cualquier medición de resultados debe tener pacientes con deterioro cognitivo con frecuen-
en cuenta el nivel previo del paciente. cia no es posible y es necesario utilizar la in-
En la anterior fórmula: formación del cuidador principal.
Un ejemplo de ajuste de riesgo aparece en la
1. Las variables demográficas incluyen el tabla 38-2. Se trata de una comparación de la
sexo y la edad, así como otras variables, rehabilitación prestada a pacientes con ACV en
como la educación, la situación económi- unidades de media estancia de base hospitalaria
ca, el soporte social y la disponibilidad de y en unidades de media estancia de centros so-
cuidados formales e informales. ciosanitarios americanos. El resultado medido
2. Las características clínicas se refieren a los es la situación funcional (actividades de la vida
diagnósticos, capacidad funcional y cogniti- diaria) a los 6 meses del episodio agudo. En el
va y el grado de gravedad de la enfermedad. primer análisis no se tuvo en cuenta ningún fac-
3. Las variables referidas al entorno incluyen tor corrector al examinar los resultados. Parece
la accesibilidad a los cuidados y el domici- que las unidades de media estancia hospitala-
lio del paciente. rias ofrecen resultados claramente superiores a
4. El tratamiento habitualmente se refiere al las situadas en centros sociosanitarios, pues los
tratamiento formal (el informal se incluye
en el entorno). Es siempre necesario espe-
cificar el tipo y la intensidad del mismo.
Tabla 38-2. Comparación de resultados (recu-
En estos momentos existe bastante acuerdo peracion funcional a los 6 meses) entre unidades
en los dominios que se deberían incluir en la de media estancia de base hospitalariaa y unida-
valoración de resultados en enfermedades de des de media estancia de centros sociosanitariosb
larga evolución: en la rehabilitación del accidente cerebrovascular
1. Función fisiológica. Media estancia Diferencia

hospitalaria (intervalo
2. Dolor y malestar físico.
frente a media estancia de confianza
3. Función física (actividades básicas e ins- sociosanitaria del 95%)
trumentales de la vida diaria).
4. Estado cognitivo (algunos consideran que Diferencia no ajustada 0,83 (0,27-1,37)
esta variable es más un modificador que Diferencia ajustadac 0,55 (0,07-1,04)
un resultado; muchos clínicos señalan que
Los resultados se basan en un modelo de regresión.
se puede hacer muy poco para mejorarlo, a
En el original rehabilitation facilities, unidades equivalentes a
sin embargo, un mal abordaje farmacoló- nuestras unidades de media estancia hospitalarias y con localiza-
gico o un ambiente inadecuado puede cla- ción en hospitales de agudos.
b
ramente empeorarlo). En el original subacute skilled nursing facilities, unidades equiva-
lentes a unidades de media estancia de centros sociosanitarios y
5. Estado emocional del paciente y del cui- con localización principal en edificios separados de un hospital
dador. de agudos.
c
6. Participación social del paciente y del cui- Las covariables introducidas en el modelo fueron: edad del pacien-
te, índice de Barthel, hemiplejía y depresión. R2 ajustada = 0,41.
dador.
Datos tomados de Kramer AM, Steiner JF, Schlenker RE. Outco-
7. Relaciones e interacciones sociales del pa- mes and costs after hip fracture and stroke: a comparison of re-
ciente y del cuidador. habilitation settings. JAMA. 1997;277:396-404.
pacientes se recuperan más: de media casi una Aunque existen muy pocos estudios sobre la
463
actividad de la vida diaria (0,83 para ser exac- evolución temporal de las patologías más pre-
tos). No obstante, si se tienen en cuenta algunas valentes en geriatría, parece razonable en la
características del paciente para ajustar el riesgo medida de resultados (p. ej., índice de Barthel)
(edad, índice de Barthel previo, hemiplejía y de- establecer una medición al ingreso, otra al alta
presión) se observa que estas diferencias son y una tercera a los 6-12 meses del alta.
sustancialmente inferiores, con una ganancia
de tan sólo media actividad de la vida diaria en
Satisfacción
las unidades de media estancia hospitalarias
(0,55). Si estos factores de corrección no se hu- Dentro de la evaluación de la calidad asis-
biesen incorporado al modelo, los lectores hu- tencial, cada vez es más frecuente evaluar la sa-
biesen extraído conclusiones equivocadas. Lo tisfacción del paciente como resultado de la
que estaba pasando, por lo tanto, era que las atención. El grado de satisfacción de un pa-
unidades sociosanitarias estaban recibiendo paciente está directamente relacionado con el
cientes en peores condiciones. grado en que se cumplen sus expectativas. Sin
embargo, la satisfacción es una medida imper-
fecta para evaluar la calidad de un servicio por
Tiempo
sí sola: los pacientes pueden sentirse satisfe-
Cualquier medida de resultados en rehabili- chos con la atención sanitaria, aunque la prác-
tación geriátrica no será completa si no se in- tica clínica sea de mala calidad, si tienen po-
corpora una variable: el intervalo de tiempo cas expectativas. Por lo tanto, la satisfacción
necesario para alcanzar la mejoría. Las medi- depende no sólo de la calidad del servicio, sino
das muy tempranas (p. ej., a las 2 semanas) de las expectativas del paciente. Estas expecta-
pueden medir más la influencia del tratamien- tivas, a su vez, dependen de la experiencia pre-
to en la fase aguda que durante la rehabilita- via que se tenga sobre los servicios sanitarios.
ción. Las medidas muy tardías (p. ej., a los En general, se puede decir que:
12 meses) pueden estar alteradas por variables
ajenas a la rehabilitación y que han actuado 1. La satisfacción sobre un servicio sanitario
después del alta del paciente. varía según el grado de información que
Uno de los principios más importantes en recibe el paciente.
la medida de resultados en rehabilitación geriá- 2. Los servicios con un mayor contacto con
trica es que una medida simple en un momen- el paciente y su cuidador suelen incremen-
to dado es mucho menos informativa que una tar el grado de satisfacción. En general, las
medida repetida a lo largo del tiempo. Por unidades geriátricas domiciliarias suelen
ejemplo, una medida simple de la velocidad de aportar mayor satisfacción que las unida-
la marcha después de un ACV a los 6 meses des de agudos.
del episodio agudo ofrece información útil
para comparar la calidad de la rehabilitación Por último, es importante tener en cuenta
entre diferentes unidades. Mucho más intere- que la satisfacción decrece en pacientes con de-
sante sería examinar las diferencias en veloci- presión y enfermedades crónicas concomitan-
dad de la marcha a las 2 semanas, 3 y 6 meses tes, especialmente con problemas cardíacos,
del episodio agudo para saber si ha existido pulmonares y de movilidad.
mejoría o empeoramiento de la misma. Así,
dos pacientes pueden tener la misma velocidad
Calidad de vida
de marcha a los 6 meses del episodio: uno pue-
de haber comenzado con un resultado muy po- La valoración de la calidad de vida es usa-
bre e ir mejorando a lo largo del tiempo, el otro da como un indicador del resultado del impac-
puede no haber mejorado pero partir de una si- to de una enfermedad o de un determinado tra-
tuación mucho mejor. tamiento. A pesar de que la calidad de vida es
aceptada como un buen indicador de resulta- psicosocial (interacción social, comunica-

464
do, no existe una definición clara de qué es y ción, comportamiento emocional) y varias
qué componentes tiene el concepto. Sí existe categorías independientes, como comer,
consenso en dos aspectos: trabajar, hacer tareas del hogar, sueño y
descanso y actividades recreativas. Su
1. Es una medida subjetiva: en ella influyen ventaja es que se pueden aplicar a gran-
aspectos de difícil medida, como la edu- des volúmenes de población y su principal
cación del paciente o sus expectativas vi- desventaja es que no se centran en concre-
tales. to en ningún área de interés.
2. Es una medida multidimensional: la ma- 2. Instrumentos específicos para una enfer-
yoría de las definiciones de calidad de medad (p. ej., insuficiencia cardíaca o en-
vida incluyen aspectos de función física, fermedad pulmonar obstructiva crónica),
dolor y otros síntomas, bienestar psicoló- un grupo poblacional (p. ej., ancianos frá-
gico, relaciones sociales y satisfacción per- giles), una función (p. ej., sueño o función
sonal. sexual) o un problema (p. ej., dolor). Tie-
nen la ventaja de ser más útiles para el clí-
La medida de la calidad de vida en geriatría nico al medir sólo un aspecto concreto y la
es fundamental, sobre todo para computar el desventaja de no permitir comparación
impacto de enfermedades crónicas en la vida entre grupos de población o de pacientes si
del paciente. Las medidas fisiológicas ofrecen estos grupos no son homogéneos.
mucha información al médico, pero son de
poco interés para el paciente y, además, sue- Los pacientes geriátricos presentan, ade-
len tener una escasa correlación con la sensa- más, las siguientes dificultades en la medida de
ción subjetiva de bienestar. Por ejemplo, en pala calidad de vida:
cientes con enfermedad cardíaca y pulmonar
crónica la capacidad ventilatoria en pruebas de 1. El bienestar del paciente muchas veces es
laboratorio tiene una correlación muy débil imposible de determinar por el deterioro
con la capacidad de ejercicio en la vida diaria. cognitivo, por lo que hay que recurrir a la
Otra razón para medir la calidad de vida es un información aportada por sus cuidadores.
fenómeno muy frecuentemente observado en 2. El grado de seguridad y comodidad am-
la práctica diaria: dos enfermos con los mis- biental influye de forma decisiva en los re-
mos criterios clínicos tienen respuestas diferen- sultados de calidad de vida. Muchas ve-
tes a la enfermedad. Por ejemplo, dos pacien- ces, los servicios sanitarios no son capa-
tes con el mismo grado de movilidad y con las ces de influir en esta variable.
mismas deficiencias funcionales pueden nece- 3. Los instrumentos específicos de medida
sitar diferentes grados de ayuda por parte de un de la calidad de vida que se han desarro-
familiar. llado en los últimos años necesitan ser
La medida de la calidad de vida se puede rea- probados en poblaciones más amplias y
lizar utilizando múltiples instrumentos que inser validados.
cluyen los aspectos señalados anteriormente.
En general se pueden emplear: A pesar de su escasa utilización en España,
estos instrumentos deberían ser incluidos en la
1. Instrumentos generales: dirigidos a pobla- medida de la calidad asistencial de los servicios
ción general sana o enferma y que inten- de geriatría con el fin de ir elaborando un cuer-
tan medir varios aspectos globales del con- po de conocimiento útil para detectar proble-
cepto calidad de vida. Un ejemplo es el mas concretos en el manejo de ciertos pacien-
Sickness Impact Profile, que incluye una tes, para medir la salud percibida y para pro-
dimensión física (con categorías de deam- porcionar información a los planificadores sa-
bulación, movilidad, cuidado personal), nitarios.
NUEVAS TENDENCIAS sidencias de ancianos y unidades de larga es-

465
EN LA MEDIDA DE LA CALIDAD tancia.
ASISTENCIAL
Sistemas de información Case-mix
El sistema de información más desarrolla- Los sistemas de case-mix son sistemas de cla-
do para recoger y evaluar la atención en unida- sificación de pacientes que permiten establecer
des de media y larga estancia es el Resident As- la complejidad de la atención médica prestada
sessment Instrument. Este sistema fue desarro- en un servicio determinado. No son sistemas
llado en Estados Unidos a partir de una regula- de financiación, sino de clasificación, a pesar
ción federal en 1987 (Omnibus Budget Recon- de que se utilizan para ajustar la financiación
ciliation Act, OBRA 87) e incluye el Minimum en muchos países. Existen varios sistemas con
Data Set (MDS), que es el conjunto de varia- diferente grado de adecuación a pacientes en
bles que componen la valoración del paciente, rehabilitación. En España se usan básicamente
y los Resident Assessment Protocols (RAP) o dos, que se explican a continuación.
protocolos de actuación de enfermería ante
problemas del paciente.
Grupos relacionados
El MDS cubre aspectos como la valoración
por el diagnóstico (GRD)
de las actividades de la vida diaria, la situación
cognitiva, la continencia, el ánimo, los patro- De uso en unidades de hospitalización de
nes de comportamiento, el estado nutricional, agudos, existen varios sistemas de agrupación
la visión, la comunicación, las actividades e que consideran entre 500 y 600 grupos. En to-
interacciones sociales. Ciento ocho de las vados ellos el paciente se asigna a un grupo en
riables contenidas en el MDS son usadas por el función del diagnóstico principal, de los pro-
algoritmo RUG para establecer el case-mix de cedimientos técnicos empleados y de algunas
estas unidades (v. más adelante). covariables, como la edad y la existencia de
En la actualidad se están estudiando una complicaciones. La comparación entre servi-
variedad del MDS para su uso en unidades cios del mismo hospital y entre hospitales toma
domiciliarias, otra para su uso en unidades de en consideración el número de grupos y la es-
rehabilitación de media estancia y otra para su tancia media de cada uno de ellos.
uso en unidades de agudos. No es un buen sistema de case-mix para uni-
Permite establecer indicadores de proceso dades de rehabilitación geriátrica, porque al
y resultado para la evaluación de diferentes tener éstas una estancia más prolongada que
unidades y, aplicando los protocolos de aten- en agudos ofrecen una falsa imagen de inefi-
ción asociados, ha demostrado mejorías en ciencia. Se podrían utilizar para valorar la
la nutrición, visión, ganancia funcional, fun- complejidad de los pacientes trasladados des-
ción cognitiva, interacción social e inconti- de las unidades de agudos, antes del ingreso.
nencia urinaria en determinados grupos de En este sentido, en Estados Unidos se están
pacientes. De igual manera, ha demostrado controlando los GRD que permiten ser dados
una disminución en las derivaciones a unida- de alta a una unidad de rehabilitación geriá-
des de agudos. trica (p. ej., GRD 014 accidente cerebrovas-
A pesar de que existen áreas donde no ha cular, GRD 113 amputación, etc.). El núme-
demostrado efecto alguno (p. ej., control del ro de GRD permitidos se ampliará en un fu-
dolor, caídas, úlceras por presión), de que el turo.
tiempo necesario para administrarlo es muy Asimismo, para intentar evitar un traslado
elevado y de que su implantación en España muy temprano de ciertos pacientes a unidades
es anecdótica, probablemente sea el sistema de de rehabilitación en un intento de acortar la
información más adecuado para su uso en re- estancia media, se están barajando posibilida-
des de penalización económica a los hospitales cias entre unidades y para ajustarlas en la me-
466
que incurran en esta práctica. dición de resultados clínicos.
Desde la Sociedad Británica de Geriatría se
ha pedido al National Health Service que in-
cluya, además de los GRD, información sobre Coordinación
el número de reingresos de cada servicio y so- entre ámbitos asistenciales
bre el porcentaje de altas a residencias de an-
cianos. De esta manera se intenta explicar el Una de las iniciativas de mayor desarrollo
comportamiento anómalo de ciertos servicios en los últimos años es la «medicina gestiona-
médicos que consiguen una estancia media da» (managed care), que consiste básicamente en
muy baja a costa de aumentar los ingresos en seleccionar la cartera de servicios y el ámbito
residencias de ancianos y los reingresos hospi- más adecuado para la atención de una determi-
talarios. Estos servicios, «altamente eficientes», nada patología (disease management) o de un de-
están ofreciendo una pobre calidad asistencial, terminado grupo de enfermos (case manage-
especialmente en pacientes ancianos. De igual ment). En España esta iniciativa tiene un esca-
manera se solicita estudiar una corrección para so desarrollo a pesar del interés que suscita en
aquellos pacientes que tienen el alta desde el los planificadores sanitarios. Una de las pie-
hospital de agudos bloqueada en espera de una dras angulares del managed care es la relación
plaza residencial. Esta corrección permitiría di- entre ámbitos asistenciales, aspecto que sí preo-
ferenciar incrementos en estancia media no cupa en los profesionales implicados en la
achacables a los servicios sanitarios. atención del anciano.
La transferencia de un paciente de un ám-
bito asistencial a otro necesita una transferen-
Resource Utilization Groups (RUG)
cia paralela de información. El clínico necesi-
Es un sistema de case-mix de utilización en ta información de los objetivos del paciente,
servicios de media y larga estancia. Desde ene- del estado funcional basal, de los problemas
ro de 1999 se está utilizando de forma sistemá- médicos activos, de la presencia de trastornos
tica en los recursos de media y larga estancia del comportamiento, del tratamiento farma-
catalanes. Existen experiencias en otras comu- cológico, del soporte social y familiar, de la
nidades autónomas, pero su uso no está gene- necesidad de prótesis y otros equipamientos
ralizado. médicos, y de la capacidad de autocuidado.
A diferencia de los GRD que clasifican a los Sin esta información se pueden duplicar servi-
pacientes al alta hospitalaria y en función del cios, obviar problemas importantes del plan
diagnóstico principal, éste es un sistema de de cuidados y ofrecer información inconexa o
case-mix que se aplica en un corte transversal contradictoria al cuidador principal. Una in-
(en un momento determinado del ingreso) y se formación incompleta puede ocasionar graves
basa en la situación funcional del paciente, la errores en el tratamiento, como un traslado a
presencia de ciertos diagnósticos, la necesidad domicilio sin soporte vital (p. ej., sin oxígeno)
de determinadas técnicas de enfermería y los o la falta de comprensión de la situación fun-
minutos de rehabilitación aplicados. cional del paciente que puede ocasionar un
El algoritmo básico del RUG en su tercera traslado a un ámbito asistencial que no cum-
versión utiliza 108 variables y clasifica a los pa- pla las expectativas del paciente (p. ej., trasla-
cientes en siete grandes grupos y 44 subgrupos. do de un paciente rehabilitable a un nivel sin
Los candidatos idóneos, aunque no los únicos, rehabilitación).
a una unidad de media estancia serían los pa- Muy pocas organizaciones sanitarias en Es-
cientes incluidos en los primeros cuatro gran- paña tienen desarrollado un sistema de infor-
des grupos: rehabilitación, cuidados extensi- mación que asegure un acceso rápido y ágil a
vos, tratamientos especiales y complejidad clí- información relevante entre ámbitos asistencia-
nica. Es un sistema útil para detectar diferen- les (v. cap. 10). Es más, aún no existe un acuer-
do claro sobre la información clave que habría traslado de un paciente desde un ámbito sani-
467
que compartir entre los diferentes ámbitos. En tario a un nivel social. Los instrumentos liga-
este contexto, la mayoría de unidades sanita- dos a la medida del case-mix (GRD o RUG)
rias cuentan con una herramienta propia y par- tampoco valoran la comunicación entre ámbi-
ticular de valoración (médica, funcional y tos asistenciales. Las necesidades de informa-
mental), lo que complica mucho la comunica- ción se resumen en la tabla 38-3.
ción entre ellas, creando una ineficiencia clara. La coordinación siempre exige la existencia
Además, los médicos en un nivel asistencial de consenso entre diferentes proveedores de sa-
pueden no confiar de la información que le en- lud (hospitales, residencias, atención prima-
vía otro y, en consecuencia, puede duplicar ria) y entre diferentes profesionales y discipli-
pruebas diagnósticas. Por último, nuestro siste- nas, tal como señala la figura 38-1. La transi-
ma sanitario no estimula la comunicación efec- ción desde unidades de agudos a otras unida-
tiva entre clínicos ni entre instituciones. Este des debería exigir siempre la participación de
problema es más manifiesto si se trata de un un equipo especialista en geriatría.
Tabla 38-3. Puntos clave para asegurar la transición entre ámbitos asistenciales
Responsabilidades tanto del equipo que envía al paciente como del que lo recibe:
— Cambiar el concepto de un paciente que recibe el alta o que ingresa a un paciente en transición con continui-
dad de cuidados
— Comenzar a planificar la transición al siguiente ámbito desde el momento del ingreso del paciente en la unidad
— Incorporar las expectativas y preferencias del paciente y de su cuidador en el plan de cuidados
— Identificar el soporte social del paciente en función de su situación funcional y mental (p. ej., cómo y quién
cuidará del paciente al alta)
— Colaborar y comunicarse con otros médicos de diferentes ámbitos asistenciales para elaborar un plan de cui-
dados común
— Usar los medios de comunicación pactados previamente con otros ámbitos asistenciales (teléfono, fax, etc.)
evitando utilizar sólo el informe de alta
Responsabilidades del equipo que envía al paciente:

— El paciente tiene que estar clínicamente estable
— El paciente y su cuidador están de acuerdo y entienden la transición a otro ámbito asistencial
— El paciente es derivado a otra institución o nivel asistencial capaz de cubrir las necesidades de atención del
paciente
— El informe de alta, el plan de cuidados y el tratamiento acompañan o preceden al paciente a la llegada a otro
ámbito asistencial. El informe de alta debe incluir, además de los problemas clínicos, la situación funcional ac-
tual y previa y las recomendaciones de otros miembros del equipo como el trabajador social, el terapeuta
ocupacional o el fisioterapeuta
— El paciente tiene la cita siguiente prevista con otro profesional sanitario antes de ser dado de alta
— Un miembro del equipo que envía al paciente está disponible, durante al menos 72 h, para resolver cualquier
duda del paciente, de su cuidador o del profesional sanitario que se hace cargo de su asistencia
— Si el paciente es derivado a un servicio social, se han realizado todos los trámites previamente y la familia co-
noce las implicaciones financieras
Responsabilidades del equipo que recibe al paciente:

— El informe de alta, el plan de cuidados con objetivos y el tratamiento son conocidos antes o al mismo tiempo
de la llegada del paciente
— Los objetivos y preferencias del paciente son incorporados al plan de cuidados
— Si existen dudas o discrepancias en el plan de cuidados o en el tratamiento se deben aclarar con el equipo
que envió al paciente
468
Atención primaria
Hospital Media estancia Residencia
Otros
Consenso entre proveedores

Consenso entre diferentes profesionales
Atención interdisciplinaria
La coordinación debe incluir la práctica que se va a realizar al paciente y a su cuidador según la mejor práctica
clínica basada en la evidencia y, a la vez, recoger los criterios de derivación entre ámbitos asistenciales y la infor-
mación necesaria en la transferencia
Figura 38-1. Esquema general de actuación para la coordinación de ámbitos asistenciales.
RESUMEN ante cualquier cambio clínico del

Y RECOMENDACIONES paciente.
e) Existencia de un plan de alta.
En general, se podrían recomendar los si- f) Existencia de un programa reglado de
guientes criterios en la medida de la calidad formación y educación al cuidador
asistencial en geriatría: principal.
g) Existencia de protocolos de atención
1. Estructura: de los grandes síndromes geriátricos.
a) Disponibilidad de personal. Equipo h) Monitorización de acontecimientos
mínimo formado por médico, enfer- adversos (p. ej., caídas).
mera, fisioterapeuta, terapeuta ocu- i) Control y monitorización de restric-
pacional, trabajador social y logo- ciones físicas y farmacológicas.
peda. j) Control y monitorización de infec-
b) Formación del personal reglada en ción nosocomial.
geriatría, incluyendo un plan de for- k) Derivaciones de pacientes a y desde
mación continuada. otras unidades.
c) Existencia de, al menos, los siguien- 3. Resultados: siempre se debe realizar ajus-
tes planes: emergencia médica, incen- te de riesgo en función de la situación ba-
dio, evacuación. sal previa al ingreso.
2. Proceso: a) Positivos: como mínimo ganancia
a) Criterios de ingreso y cartera de servi- funcional, situación mental al alta, al-
cios escrita y pública. tas a domicilio, disminución del nú-
b) Valoración geriátrica antes del ingreso. mero de fármacos.
c) Valoración geriátrica interdisciplinar b) Negativos: como mínimo mortalidad,
al ingreso en la unidad. Debe incluir ingreso en residencia de ancianos, de-
valoración médica, nutricional, far- rivación a unidades de agudos.
macológica, funcional, mental y so- c) Satisfacción del paciente y del cuida-
cial como mínimo. dor con el servicio.
d) Existencia de un plan de cuidados d) Calidad de vida del paciente.
al ingreso y revisado periódicamen- e) Integrar algún sistema de case-mix en
te. Como mínimo debe ser revisado la valoración de resultados.
CONQUEST 2.0 Summary. Agency for Health Care Po-

469
Bibliografía licy and Research, Rockville, MD; 1999. Disponible
en: http://www.ahcpr.gov/qual/conquest.htm
Kane RA, editor. Understanding health care outcomes
Appropriateness of Minimum Nursing Staffing Ratios research. Gaithersburg, MD: Aspen; 1997.
in Nursing Homes. CMS, final report; 2001. Dispo- Proyecto acove. Disponible en: http://www.acponli-
nible en: http://www.ahrq.gov/ ne.org/sci-policy/acove/
Beland F, Bergman H, Lebel P, Clarfield AM, Tousig- Saliba D, Solomon D, Rubenstein L, Young R, Schne-
nant P, et al. A system of integrated care for older lle J, Roth C, Wenger N. Quality indicators for the
persons with disabilities in Canada: results from a management of medical conditions in nursing home
randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci residents. JAMDA. 2004;297-309.
Med Sci. 2006;61:367-73. Saliba D, Solomon D, Rubenstein L, Young R, Schne-
Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD. Quality of he- lle J, et al. Feasability of quality indicators for the
alth care. Part 2: measuring quality of care. N Engl J management of geriatric syndromes in nursing
Med. 1996;335:966-70. home residents. JAMDA. 2004;310-9.
Coleman EA, Berenson RA. Lost in transition: cha- Sloss EM, Solomon DH, Shekelle PG, Young RT, Sali-
llenges and opportunities for improving the quality ba D, et al. Selecting target conditions for quality of
of transitional care. Ann Intern Med. 2004;141: care improvement in vulnerable adults. J Am Ge-
533-6. riatr Soc. 2000;48:363-9.
Capítulo 39 471
471
CUIDADOS DEL CUIDADOR

S. Martín García, M. Pazos Núñez y M. Alonso Martín-Romo
Aunque la pregunta «¿qué es cuidar?» parez- muchas ocasiones se plantean situaciones difí-
ca trivial, la realidad es que la respuesta a la ciles de resolver, habitualmente por alteracio-
misma incluye una serie de facetas no siempre nes de conducta que el cuidador se ve en la ne-
bien conocidas. cesidad de afrontar.
Cuidar es prestar a una persona el soporte La figura del cuidador es muy importante,
necesario para la realización de sus actividades ya que es quien va a llevar a cabo todas estas
de la vida cotidiana y también cubrir sus nece- funciones y de quien en mayor medida va a de-
sidades sanitarias. La necesidad de cuidado se pender el anciano objeto de los cuidados.
produce, por tanto, cuando la persona por sí
misma no puede hacerse cargo de esos aspec-
tos de su vida, habitualmente a causa de una PERFIL DEL CUIDADOR
enfermedad y una discapacidad funcional o
psíquica secundaria necesitando de otro u Se suele distinguir entre dos tipos funda-
otros para hacerlo. mentales de cuidadores: el cuidador formal, que
Éste suele ser el caso de muchas personas es aquel que de manera profesional y con una
mayores. En muchas ocasiones el cuidado de formación adecuada para ello, realiza los cui-
un anciano dependiente es una labor que se dados, mientras que el cuidador informal sería
mantiene a lo largo del tiempo y cada día la aquel que, por determinadas circunstancias, se
intensidad de cuidado necesario es mayor, deve en la necesidad de hacerse cargo de una per-
bido a que el grado de dependencia puede au- sona que ya no puede valerse por sí misma, sin
mentar con el tiempo. tener, en principio, formación profesional acer-
En función de estas circunstancias y de otras ca del cuidado y ni recibir remuneración algu-
muchas, la tarea de cuidar a un anciano depen- na por ello. Sin embargo, es bien cierto que, so-
diente puede ser un acto arduo y complicado, bre todo en los últimos años, son frecuentes si-
pero a la vez una actividad realmente gratifi- tuaciones «mixtas» de cuidadores escasamente
cante, ya sea por la implicación afectiva y emo- formados que reciben una retribución econó-
cional que une al cuidador con la persona cui- mica.
dada o por la satisfacción personal que genera Estas distinciones conllevan que en ocasio-
la consecución de pequeños o grandes logros nes se infravalore la labor del cuidador infor-
en el día a día. mal que, estadísticamente hablando, es quien
El cuidado conlleva una serie de actividades lleva en su mayor parte la carga del cuidado
muy dispares y no todas ellas cómodas y fáci- de las personas mayores en España (el 85% de
les de realizar. Éstas pueden ir desde asisten- los cuidadores son familiares).
cia para el aseo diario, el vestido, la alimenta- Los cuidadores informales (tabla 39-1) son,
ción, hasta la administración de los bienes del en un alto porcentaje (83%), mujeres. Esto pro-
anciano cuidado, pasando por ayuda en los bablemente se deba a que aún hoy la mayor
desplazamientos, tanto por el interior del do- parte de las tareas de la casa son realizadas por
micilio como en el exterior, sin olvidar que en mujeres y el cuidado de las personas mayores
posa o hijas, sean éstas quienes deban hacerse

472 Tabla 39-1. Perfil de los cuidadores cargo del anciano dependiente. Esto es vivido
así incluso por las propias cuidadoras, que en
• El 83% son mujeres
• El 85% son familiares
ciertos casos realizan esa labor por la sensación
— 50% son hijos del deber moral que tienen hacia la persona que
— 25% son cónyuges cuidan, más que por otras motivaciones, como
— 25% otros familiares pueden ser el cariño que les una o la gratitud
• El 60% convive con el paciente que pueda sentir por los momentos vividos en
• El 20% compatibiliza el cuidado con otro trabajo el pasado. Esto, en ocasiones, es el origen de los
remunerado
sentimientos de culpa que pueden surgir a lo
• El 60% no recibe ayuda sustancial de otras personas
• La edad media del cuidador mujer es de 55 años
largo de la relación de cuidado.
• La edad media del cuidador hombre es de 65 años En los casos en que el cuidador es el cónyuge,
la situación puede terminar influyendo en la re-
lación de pareja, dado que además de los pro-
blemas que pueden surgir a lo largo del proce-
se considera una labor más del hogar. Sin em- so de cuidado, una relación que se entiende re-
bargo, en el momento actual, cada vez más cíproca, puede pasar a ser otra mucho más ab-
hombres se convierten en cuidadores principa- sorbente, en la que uno de los miembros de la
les o apoyan en el cuidado, aunque tal situa- pareja depende para un gran número de cosas
ción aún está lejos de igualar el porcentaje fe- del otro, sintiendo uno de los dos que da más
menino. de lo que recibe.
En lo que respecta a su parentesco, aproxi- En el caso de los hijos se produce a veces
madamente un 50% de los cuidadores informales una inversión de papeles que a la larga acaba
son hijos, un 25% son cónyuges y el resto son influyendo en el cuidado. De ser el padre el
otros parientes. Un 75% de ellos está casado. que se hacía cargo y atendía a su hijo, pasa a
Casi un 60% convive con el anciano, y sólo un ser al contrario, con lo que esto supone muchas
20% compatibiliza las tareas del cuidado con veces para la persona cuidada, que puede sen-
otro trabajo remunerado. La media de edad en tir su dependencia como algo degradante,
mujeres es de unos 55 años, y en hombres es de puesto que a veces el cuidador olvida que con
65 años. Que sea mayor la media en hombres quien trata es una persona adulta y no puede
que en mujeres puede explicarse en función de evitar manejar algunas situaciones como lo ha-
que la mayor parte son cónyuges de la persona ría con un niño, o en su caso, como su padre
cuidada y, por tanto, de edades similares. lo hacía con él.
Se estima, además, que un 60% de los cuida- Otro posible problema es, si el anciano tie-
dores no reciben ayuda de otras personas, con todo ne más de un hijo, decidir cuál de ellos va a ser
lo que ello implica en cuanto a sobrecarga de el cuidador principal. Ocurre a veces que no es
trabajo y de responsabilidades. una decisión consensuada por la familia, sino
El rol de cuidador y la manera de llevar a dada por supuesto, bien porque la hija que se
cabo ese trabajo varía en función de diferentes convierte en cuidadora es mujer, bien porque
circunstancias, como son el parentesco con la un hijo tiene menos responsabilidades laborales
persona cuidada, la relación previa existente y o bien por que es el que mejor relación previa
los motivos que han llevado a alguien a hacer- tenía con el progenitor. Cuando no es una deci-
se cargo del cuidado. sión en la que ha sido partícipe toda la familia,
Como se ha señalado, la sociedad todavía la situación puede terminar provocando con-
tiene interiorizada la idea de que, a la hora de flictos entre hermanos, que terminarán echán-
atender a una persona mayor, una mujer pue- dose en cara el cuidado del mayor.
de hacerlo mejor que un hombre; esto hace Cuando en la toma de esta decisión partici-
que, en muchas ocasiones, se dé por supuesto pa toda la familia y el acuerdo es unánime este
que si la persona que necesita cuidados tiene es- riesgo se minimiza, aunque puede que no des-
Capítulo 39. Cuidados del cuidador
aparezca, aunque el acuerdo sea que el mayor no ha recibido ninguna formación específica
473
rote por los domicilios de los hijos, o que se en temas sanitarios, comprenda qué le ocurre
busquen recursos externos o institucionales. a su familiar, por qué suceden determinadas
En todo caso, que el acuerdo de que el cuida- cosas y cuál va a ser la progresión de la enfer-
do de la persona dependiente se divida entre medad. También es importante que reconozca
los hijos puede originar conflictos por la ma- qué situaciones pueden ser consideradas como
nera y la intensidad de llevar a cabo tales normales y cuáles no. Además, es primordial
acuerdos. que sepan en qué medida deben prestar una
Mención aparte merecería la cuestión de las determinada ayuda y en qué medida, si sobre-
nueras cuidadoras. Se tiende a pensar, a causa pasan ese límite, pueden provocar que la de-
del estereotipo existente, que la relación entre hi- pendencia del mayor aumente al realizar acti-
jos políticos y suegros no es buena y que una vidades que él todavía podría continuar reali-
nuera cuidadora no va a atender con la misma zando.
eficacia y cariño que una hija propia a un ancia-
no dependiente. Esto no es obligado, existiendo
en muchas ocasiones una relación de cuidado Necesidad de recursos
correcta y comprometida hacia la persona cuida-
da. Hay veces en la que incluso es una ventaja Los recursos que en un momento dado pue-
mantener una relación de afectividad algo más den necesitar tanto el cuidador como el cuida-
lejana que la de un hijo propio, porque eso per- do pueden ser sociales y económicos:
mite una cierta distancia emocional que hace ver
el cuidado de una manera más objetiva. 1. Sociales: son los recursos que están dispo-
En resumen, es muy importante conocer el nibles en una determinada comunidad; el
perfil del cuidador, dado que los cuidados que acceso a ellos suele varia en función de la
él mismo reciba van a depender de la multitud demanda.
de variables que componen su persona y la re- 2. Económicos: pensiones, ayudas en la com-
lación que le une con la persona mayor depen- pra de gafas, dentaduras, sillas de ruedas,
diente. cojines antiescara, etcétera.
NECESIDADES DEL CUIDADOR Necesidad de planificación

del cuidado
El conocimiento de estas necesidades y el
hecho de tratar de cubrirlas a tiempo hace que Es muy importante que el cuidador planifi-
el cuidado sea más apropiado y efectivo, tanto que cómo llevar a cabo el cuidado, para así ha-
para la persona que recibe los cuidados como cerlo de manera adecuada. Es importante tam-
para el cuidador. Las necesidades pueden ser bién establecer rutinas de cuidado, repartir res-
tan variadas como lo son las circunstancias que ponsabilidades, establecer prioridades, etc.
rodean la relación de cuidado y a sus protago- Todo ello teniendo en cuenta que siempre pue-
nistas, siendo comunes en prácticamente todas den surgir imprevistos, pero cuanto mejor sea
las situaciones. la planificación del cuidado, mejor se podrán
afrontar las situaciones no planificadas.
Necesidad de información
acerca de la patología origen Necesidad de adaptación
del cuidado del entorno
Para prestar un cuidado adecuado es im- En muchas ocasiones es necesario adaptar
portante que el cuidador, que por lo general la vivienda o algunas partes de ella para el
cuidado de una persona mayor dependiente. familia (apoyo emocional, reconocimiento),

474
Las zonas que con más frecuencia necesitan de la capacidad de respuesta a sus necesida-
una adaptación son el baño (cambio de bañe- des desde las instituciones, de la información
ra por ducha, asientos adaptados, etc.) y el que tiene y de su propia forma de enfrentar
dormitorio (camas articuladas, colchones an- los problemas. En la relación de cuidados no
tiescaras, etc.). sólo van a influir aspectos objetivos, tales
como tareas a realizar, influencia en la vida
personal o laboral o situación socioeconómica,
Necesidades personales sino que también van a cobrar importancia
otros aspectos relacionados con la subjetivi-
del cuidador dad de cada cuidador, como son implicaciones
personales, ideología, valores subyacentes rela-
Es una circunstancia clave para propor-
cionados con el cuidado, diferentes posiciones
cionar un buen cuidado, ya que si el cuida-
de parentesco, la intensidad de los lazos afecti-
dor no cubre sus propias necesidades, esto
vos, la historia de vida o la relación anterior.
acaba pasando factura a la relación de cuida-
do. Además, si el cuidador principal no se
encuentra en condiciones adecuadas, el cui-
dado que el mayor va a recibir probablemen- Tipología de los problemas
te sea deficitario. Por lo tanto, la mejor ma-
nera para afrontar un cuidado es cuidándose Los problemas son, básicamente, de orden
uno mismo. físico, psíquico o sociofamiliar y tienen, obviamen-
te, repercusiones en el anciano (tabla 39-2). En
concreto, los problemas psíquicos están presen-
REPERCUSIONES DEL CUIDADO tes aproximadamente en la mitad de los cuida-
dores y a menudo son difíciles de detectar, ya
EN EL CUIDADOR que se presentan como somatizaciones o se
describen de forma vaga, como «desánimo» o
Cuando una persona asume el papel de cui-
«falta de fuerzas».
dador contrae una gran carga tanto física como
emocional, ya que se responsabiliza de la vida
del paciente en sus diferentes aspectos. El cui-
dador va perdiendo poco a poco su indepen- Tabla 39-2. Posibles problemas que puede
dencia ante la progresiva demanda de cuida- presentar el cuidador
dos y, sin apoyo, puede terminar desatendién-
Problemas físicos
dose a sí mismo. • Dolor crónico del aparato locomotor
Se denomina carga al conjunto de proble- • Cefaleas tensionales
mas físicos, mentales y socioeconómicos que • Astenia
experimentan los cuidadores y que pueden • Fatiga crónica
afectar a sus actividades de ocio, relaciones so- • Alteración del ciclo sueño-vigilia, insomnio, etc.
ciales, amistades, intimidad, libertad y equili-
Problemas psíquicos
brio emocional.
• Depresión
Para una mejor comprensión del impacto • Ansiedad
del cuidado sobre cuidadores de enfermos con • Insomnio
demencia se recomienda a los lectores la revi-
sión del capítulo 24. Problemas sociofamiliares
La calidad de los cuidados dependerá del • Conflictos familiares
bienestar económico y biopsicosocial del cui- • Conflictos laborales (aumento del absentismo)
• Dificultades económicas
dador y dicho bienestar depende a su vez de • Disminución de las actividades sociales y de ocio
su propia salud, de la ayuda que reciba de su
Detección de la sobrecarga Tabla 39-3. Factores que influyen en la sobrecarga 475

del cuidador
La mayoría de los autores diferencia dos ti-
pos de sobrecarga: la subjetiva y la objetiva. La Relacionados con el enfermo
primera se relaciona con los sentimientos pro- • Demencia avanzada
vocados por la relación de cuidado y las de- • Larga duración de los cuidados
mandas del enfermo (miedo, rabia, etc.). • Aparición de alucinaciones, delirios, confusión
El instrumento de valoración más conocido • Agresividad, agitación
• Incontinencia, vómitos, escaras
y utilizado en España es la escala de sobrecarga
• Interrupción del descanso nocturno
del cuidador de Zarit, reflejada en los capítulos • Comorbilidad
de valoración de este libro (v. tabla 24-3). La
sobrecarga objetiva se refiere a medidas objeti- Relacionados con el cuidador
vas de respuesta a las situaciones conflictivas • Mala salud física
que puedan presentarse (síntomas somáticos, • Historial previo de depresión o trastornos de la
disfunción social) y se miden con escalas como personalidad
• Ausencia de cónyuge, pareja o amigos íntimos
el cuestionario de salud general de Golberg. Am-
• Edad avanzada
bas están íntimamente relacionadas. • No existencia de ninguna otra actividad además de
Algunos de los principales signos que nos la de cuidar
pueden alertar sobre el estrés en un cuidador • Ausencia de otras personas que convivan en el
son: negatividad, enfado, distanciamiento so- domicilio
cial, ansiedad, agotamiento, irritabilidad, falta • Bajo nivel económico
de concentración, problemas de salud. Es en • Desconocimiento de las enfermedades y de su
manejo práctico
estos casos cuando se necesita la intervención • Ausencia de apoyo sociosanitario (enfermería,
de un profesional, y es preciso que desde el ám- centro de día, ayuda a domicilio)
bito profesional se realicen todos los esfuerzos
para su detección temprana. Los factores que
provocan una mayor sobrecarga se exponen en 5. Características propias del trabajo (hora-
la tabla 39-3. rios, guardias, turnos).
6. Dificultades de comunicación con el pa-
ciente y la familia.
Situación de los profesionales 7. Escaso incentivo económico.
Parece asumirse que los cuidadores nunca Todos estos problemas pueden desembocar
pueden estar cansados o desanimados y que en el síndrome de burn-out, sensación de «estar
deben estar centrados exclusivamente en la ne- quemado», definido como un cansancio emo-
cesidad de cuidar, dejando a un lado que tam- cional que comporta pérdida de motivación y
bién tienen que ser cuidados. El estrés profesio- de forma eventual progresa hacia sentimientos
nal es un desequilibrio entre las necesidades y de inadecuación y de fracaso.
capacidades de los profesionales y las deman-
das del trabajo. Entre las causas que generan
el estrés en el ámbito sanitario destacan: EL CUIDADO DEL CUIDADOR
1. La gran responsabilidad que comporta la Los profesionales de la geriatría y la geronto-
asistencia sanitaria. logía deben abordar la problemática de los cui-
2. Falta de ayuda y comprensión percibida dadores desde un punto de vista multidiscipli-
por los profesionales. nario, proporcionando el apoyo e información
3. Escasa participación de los profesionales que precisa, así como facilitando los recursos
en los objetivos de la organización. apropiados a las necesidades tanto del cuidador
4. Excesiva burocratización. como del mayor al que cuida.
Son los responsables de establecer una rela- Comprensión de la situación

476
ción de confianza, y lo importante para redu- emocional del paciente
cir la tensión del cuidador es proporcionarle
un marco en el que estén garantizados el des-
Son frecuentes las alteraciones del estado de
ahogo, la empatía y la comprensión. Muchas
ánimo, como humor depresivo, ansiedad, que-
veces, sólo con ofrecerles esto se sienten ayu-
jas, exigencias y resistencia a los cuidados. El
dados y agradecidos por el apoyo percibido.
cuidador principal debe conocer y entender los
Algunos de los puntos clave se exponen en la
motivos por los que todos estos estados emo-
tabla 39-4.
cionales pueden aparecer en la persona que
pierde su autonomía y también debe saber
cómo afrontarlas y minimizarlas, con pautas
Información sobre la enfermedad de actuación concretas, permitiendo elegir al
paciente posibles alternativas y adaptando en
Es obligado tener suficiente información so-
la medida de lo posible los cuidados a los há-
bre la enfermedad de la persona cuidada, de la
bitos de la persona.
evolución que se prevé, de las complicaciones
que pueden surgir y de los síntomas que se pue-
den considerar motivo de consulta. De esta
manera, el cuidador, liberado del miedo a lo Técnicas adecuadas para realizar
desconocido, seleccionará los temas que va a los cuidados básicos
consultar con el médico o la enfermera.
El caso más paradigmático es la enfermedad de Algunos ejemplos son cómo movilizar al
Alzheimer, en la que es más que conveniente que paciente, cómo realizar el baño de forma co-
el cuidador realice cursos de formación al respec- rrecta o cómo alimentar a una persona con di-
to que le permitirán conocer mejor tanto la enfer- ficultades para masticar o deglutir. Son situa-
medad como sus posibles evoluciones, facilitan- ciones que generan estrés ante la incertidumbre
do así la mejor planificación de los cuidados. de si los cuidados que se están proporcionando
se realizan de forma adecuada y beneficiosa.
Las técnicas imprescindibles que hay que in-
cluir en este apartado son: alimentación, aseo co-
Tabla 39-4. Estrategias para evitar la sobrecarga tidiano y baño, manejo de incontinencia, moviliza-
en el cuidador ción, seguridad en el domicilio y medicación.
Otras frecuentes situaciones sobre cuyo ma-
1. Información sobre la enfermedad/es origen de
nejo se debe tener suficiente información son la
los cuidados
2. Conocimiento de la situación emocional del negativa a la ingesta o al aseo, los problemas
paciente de sueño y las alteraciones de conducta. Dispo-
3. Formación en las técnicas adecuadas para rea- ner de pautas de actuación al respecto, así
lizar los cuidados básicos como la recontextualización de esa situación,
4. Información sobre seguridad y prevención de pueden evitar evoluciones trágicas.
accidentes
5. Información sobre aspectos legales
6. Conocimiento y utilización de las ayudas técni- Información sobre seguridad
cas disponibles
7. Información sobre recursos sociales disponibles y prevención de accidentes
8. Ayudas para planificar el futuro
9. Incorporación a grupos de apoyo o de ayuda Es imprescindible conocer cómo evitar acci-
mutua dentes, con medidas tales como controlar la
10. Información sobre su propio autocuidado temperatura del agua y la comida, control de
11. Práctica de técnicas de afrontamiento del estrés
pastillas de jabón en el baño, suelos deslizan-
y manejo de sentimientos
tes, etc.
Aspectos legales Incorporación a grupos 477

de apoyo o de ayuda mutua
Es aconsejable el conocimiento de los dere-
chos del mayor, así como disponer de informa- Son grupos de cuidadores, por lo general
ción sobre últimas voluntades, testamento vi- orientados por un profesional (psicólogo o tra-
tal, incapacitación y requisitos para la misma, bajador social), que persiguen varios objetivos:
tutela y obligaciones que conlleva, otorgar un
poder y para qué sirve, etc. Ello puede evitar 1. Que la persona salga del domicilio y se re-
incertidumbres futuras y tensiones innecesarias lacione con otros.
en el cuidador. 2. Que sienta que no es la única con ese pro-
blema.
3. Intercambio de experiencias, técnicas, etc.
4. Apoyo emocional.
Ayudas técnicas disponibles 5. Detección de situaciones de riesgo en el
cuidador.
Es necesaria la información sobre recur-
sos técnicos que posibiliten mantener el ma- Suelen formarse favoreciendo la cercanía fí-
yor grado de autonomía y que facilitan los sica y la problemática de cuidados, con un ca-
cuidados. Pequeñas medidas de adaptación lendario de reuniones y la movilización de re-
en el domicilio, como asientos en la ducha, cursos necesarios para que el cuidador princi-
barras de apoyo, etc., pueden favorecer el gra- pal pueda asistir.
do de autonomía. En esta dirección es con-
veniente conocer cómo obtener sillas de rue-
das, andadores, camas articuladas y otros re- Información sobre su autocuidado
cursos que faciliten los cuidados y permitan
normalizar en lo posible la vida del paciente Hay una serie de normas que deben divul-
y del cuidador. garse y repetirse al cuidador, ya que serán la
base para preservar su salud y en lo posible su
calidad de vida.
Información sobre recursos
1. Ayudarle a conseguir un descanso noctur-

no adecuado y regular. En los casos en que
Es necesario conocer las facilidades socia-
ello no sea posible se debe buscar ayuda
les y sanitarias a las que se puede acceder. Por
tanto a través de recurso social como fa-
ejemplo, cómo acceder a un centro de día o a
miliar, consiguiendo turnos de cuidados.
una programa de respiro familiar, obtener ayu-
2. Promover un programa de ejercicio regu-
das económicas, así como todo el abanico de
lar y constante, que esté de acuerdo con
recursos disponibles, tanto de forma temporal
sus aficiones; puede ser incluso en un cen-
como permanente.
tro social o en paseos acompañado.
3. Fomentar y mantener relaciones sociales,
mediante salidas, visitas a amigos, facilitar
Ayuda a planificar el futuro que los demás vengan al domicilio, etc., evi-
tando las personas que critiquen tanto la si-
Mediante información adecuada de las ne- tuación como a las personas implicadas.
cesidades con las que se va a encontrar y espe- 4. Facilitar el entretenimiento, mediante la
cialmente sobre las decisiones que puede nece- búsqueda de cosas que hagan disfrutar,
sitar tomar en el futuro, esta información debe como actividades placenteras que se pue-
darse de forma dosificada y sin agobiar a la dan hacer junto con la persona que recibe
persona. los cuidados.
5. Mantener el ocio y el tiempo libre de tal adaptarse y se identifica como un estado de

478
manera que de forma diaria, reserve y agotamiento, cansancio y tensión. El estrés se
programe un tiempo para alguna activi- puede ir acumulando y manifestarse en forma
dad, como leer, pintar, jugar a las cartas, de ira, ansiedad y agresividad descontroladas.
etc., permitiendo que las aficiones se El estado de «tensión» dará lugar a dolores de
mantengan. espalda, problemas digestivos, erupciones de la
6. Ayudarle en la planificación de los cuida- piel, dolores de cabeza, etc.
dos y tareas, a través de información de Para el manejo de estas situaciones se pide a
qué cuidados son los que va a necesitar y la persona que aprenda a relajarse, que ejercite
cuánto tiempo requiere cada uno de ellos, respiraciones y momentos de descanso durante
marcándose objetivos razonables. el día, a mimarse con pequeños «regalos»,
7. Estimularle para que pida ayuda y cómo como un baño relajante o un paseo, que evite el
hacerlo de forma adecuada. Es uno de los miedo a lo desconocido, que se «aleje» de la si-
puntos fundamentales, ya que el cuidador tuación que le produce la «tensión emocional».
inicialmente cree que él puede hacerlo Además, se le enseña a enfrentarse a sus
todo y que sólo él lo hace correctamente. propios sentimientos de ira, de culpa, de des-
En las siguientes líneas se resumen algu- esperanza, etc., de modo que los centre en la si-
nos consejos: tuación y no en la persona.
a) No pretender hacerlo todo solo. Todos estos conocimientos se pueden ofre-
b) Valorar las pequeñas ayudas: todo es cer en forma de guías para cuidadores, cursos
útil. específicos para las enfermedades que con
c) Ampliar en lo posible el círculo de mayor frecuencia producen dependencia en
personas que ayudan. personas mayores, formación informal facili-
d) Facilitar que otros familiares elijan tada desde los recursos sociales de apoyo, in-
opciones de ayuda. formación disponible en la red o libros de au-
e) Distribuir el trabajo entre otros miem- toayuda. Es esencial que durante toda la evo-
bros de la familia. lución de la enfermedad los profesionales de-
8. Explicarle los signos de alerta, ante los tecten las necesidades y den toda su compren-
cuales debe pedir ayuda profesional: sión y apoyo.
a) Aparición de insomnio o dificultad
para descansar.
b) Situaciones frecuentes de ira y sensa- Bibliografía
ción de descontrol.
c) Sentimiento de desesperación, de fal- Artaso B, Goñi A, Biurrun A. Cuidados informales en
ta de salida ante la situación. la demencia: predicción de sobrecarga en cuidadoras
d) Necesidad de beber alcohol o de to- familiares. Rev Esp Ger Gerontol. 2003;38:212-8.
mar medicaciones no recetadas. Asociación de Familiares de enfermos de Alzheimer.
e) Necesidad continua de cuidados, to- Guía practica de cuidados para personas afectadas
dos los días del año. de enfermedad de Alzheimer. Cuadernos prácticos
sobre la Enfermedad de Alzheimer y otras demen-
f) Falta de motivación en el cuidado. cias n.o 1. Madrid; 2001.
g) Técnicas de afrontamiento del estrés Burns R, Eisdorfer C, Gwyther L, et al. Caring for the
y de manejo de sentimientos. caregiver. Patient Care. 1996;30:108-28.
Casquero R, Riera M. Perfil y sobrecarga de los cuida-
dores de pacientes con demencia. Aten Primaria.
Técnicas de afrontamiento 2004;33:61-8.
Castilla JG, Losada A, Izal M, Montorio I. La ayuda a
del estrés los familiares de pacientes con demencia. Diversas
técnicas de intervención. En: Bermejo F, editor. As-
El estrés es una respuesta del organismo pectos sociales y familiares del paciente con demen-
ante los estímulos externos, en un intento por cia. 2.a ed. Madrid: Díaz de Santos; 2004.
Díaz-Veiga P, Montorio I, e Izal M. Intervenciones en Muñoz-Cruzado P, Barba M. Necesidades y riesgos de

cuidadores de personas mayores. En: Izal M y Mon- los cuidadores de ancianos dementes. Geriatrika. 479
torio I, editores. Gerontología Conductual: Bases 1993;9:407-10.
para la intervención y ámbitos de Aplicación. Ma- Parks SM, Novielli KD. A practical guide to caring for
drid: Síntesis; 1999. caregivers. Am Fam Physician. 2000;62:2613-20.
Dippel RL, Hutton JT. Asistencia y cuidado del pacien- Pinquart M, Sörensen S. Differences Between Caregi-
te de Alzheimer: decálogo del cuidador. Madrid: vers and Noncaregivers in Psycological Health and
Témpora; 2002. Physical Health: A Meta-Analysis. Psycology and
Dunkin JJ, Anderson-Hanley C. Dementia caregiver Aging. 2003;18:250-67.
burden. A review of the literature and guidelines for Roig M, Abengózar M, Serra E. La sobrecarga en los
assessment and intervention. Neurology. 1998; cuidadores principales de enfermos de Alzheimer.
51(Suppl 1):S53-S60. Anales de Psicología. 1998;14:215-27.
Martín Carrasco M. Sobrecarga del cuidador de pa- Schulz R, O´Brien AT, Bookwala J, Fleissner K.
cientes con enfermedad de Alzheimer y distrés psí- Psyquiatric and psysical morbidity effects os demen-
quico. Una asociación relegada en la valoración tia caregiving: prevalence, correlates, and causes.
de las demencias. Actas Esp Psiquiatr. 2002;30: Gerontologist. 1995;35:771-91.
201-6. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Guía
Montorio I, Izal, M, López A, Sánchez M. La entrevista de actuación en la enfermedad de Alzheimer; Ma-
de carga del cuidador. Utilidad y validez del concepto drid: Natural Ediciones; 2003.
de carga. Anales de Psicología. 1998;14:229-48. Williamson G, Schulz R. Coping with specific stres-
Montorio I, Yanguas J, Díaz-Veiga P. El cuidado del sors in Alzheimer’s disease caregiving. The Geron-
anciano en el ámbito familiar. En: Izal M y Monto- tologist. 1993;33:747-55.
rio I, editores. Gerontología Conductual: Bases para Zarit SH, Reever K, Bach-Peterson J. Relatives of the
la intervención y ámbitos de Aplicación. Madrid: impaired elderly: correlates of feelings of burden.
Síntesis; 1999. Gerontologist. 1980;20:649-55.
Capítulo 40 481
481
LOS DERECHOS DEL MAYOR

M.A. García Sánchez
Este capítulo tiene por objeto analizar los ria clínica sino también en distintas bases de
derechos de las personas mayores, partiendo datos, nos hace ser vulnerables, transparentes e
de los derechos humanos como base sustenta- indefensos ante los demás.
dora de todos los derechos, y teniendo en cuen- El desarrollo de las personas y de las socie-
ta asimismo no sólo las declaraciones de dere- dades requiere unas condiciones que permitan
chos humanos y pactos, sino también la norma satisfacer determinadas necesidades y alcanzar
española por excelencia que es la Constitución grados dignos de calidad de vida. Es decir, a
junto con la legislación vigente y su aplicación medida que mejoran las condiciones materia-
en nuestro territorio. les de vida y se incrementa el nivel educativo,
Estos principios normativos nos sirven de las personas valoran y aspiran a satisfacer ne-
base para adoptar una actitud crítica ante las si- cesidades superiores. El conjunto de condicio-
tuaciones cotidianas, que se repiten en el caso nes que se van reconociendo como necesarias
de las personas mayores dentro del ámbito sa- para una calidad de vida se amplía continua-
nitario, trasladando lo general a lo concreto: mente.
un hospital público adscrito a la red pública Es la Ley General de Sanidad la primera
sanitaria de la Comunidad de Madrid, donde a ley que viene a regular los derechos y deberes
través del Servicio de Atención al Paciente, se de los usuarios de la atención sanitaria en Es-
reciben las posibles situaciones conflictivas y paña. En ella se recoge una serie de preceptos
de información para las que son requeridos sus sobre la obligación de los poderes públicos de
profesionales. informar de sus derechos y deberes a los usua-

No podemos olvidar que la información re- rios de los servicios del Sistema Sanitario Pú-
lativa a la salud de los ciudadanos afecta a nú- blico o vinculados a él. Asimismo, hay que te-
cleos esenciales de la personalidad del pacien- ner presentes los principios generales que se
te, así como al correcto ejercicio de los profe- recogen en la Ley Básica 41/2002 de 14 de no-
sionales sanitarios y a las competencias que, viembre, ley básica reguladora de la autono-
como gestoras legítimas de los intereses gene- mía del paciente y de los derechos y obliga-
rales, ostentan las administraciones públicas. ciones en materia de información y documen-
Este carácter, desde la perspectiva del derecho, tación clínica, la cual contempla los deberes
hace que los datos relativos a la salud de los pa- para el paciente como consecuencia de que el
cientes merezcan la calificación de datos sen- Sistema Nacional de Salud responde a un inte-
sibles, reservados, sujetos a una inherente con- rés público que tiene exigencias concretas: in-
fidencialidad en su obtención, conservación y, vestigación, colaboración con las autoridades
en su caso, cesión. judiciales y administrativas de todo orden, pla-
El sistema tecnificado y burocratizado ame- nificación de la política sanitaria, elaboración
naza los derechos de la persona a la intimidad, de tasas de prevalencia de enfermedades en la
a la información, la libre expresión, etc. El que sociedad para funciones preventivas, defensa
se manejen datos e informaciones íntimas de de la salud de la población, estado de salud de
una persona, y que consten no sólo en la histo- pacientes heridos en atentados, estado de salud
de personajes públicos y de reconocido presti- les», «derechos morales», «derechos fundamen-

482
gio, etc. tales», o no tan conocidas como «derechos pú-
Por otra parte, cabe mencionar los derechos blicos subjetivos» o «libertades públicas». Fren-
privados, aquellos que los individuos pueden y te a todas ellas tienen la ventaja de gozar de
deben gestionar libremente, sin interferencias de mayor popularidad, por haber sido empleada
otros, incluido el propio Estado. Se trata del espor las Naciones Unidas como rótulo en la De-
pacio en que los individuos son soberanos, del claración Universal de 1948, y la de mostrar de
mismo modo que el Estado lo es en la gestión modo inmediato que tales derechos sólo son
de la esfera de lo público. Lo privado es una reivindicables por seres humanos, pero, eso sí,
frontera levantada contra la posible invasión de por todos y cada uno de ellos.
los derechos subjetivos de los individuos, con in- Los derechos humanos constituyen el funda-
dependencia de sus ideas, edad, sexo, etc. mento legitimador del estado de derecho moderno, en
La proyección social de la propia dignidad es la medida en que esa forma de Estado nace pre-
tan inviolable como la propia integridad física. cisamente para proteger los entonces llamados
En el ámbito sanitario, en la relación que se es- «derechos naturales» de los ciudadanos, que
tablece con el paciente mayor, bien en la consul- han venido a identificarse con el tiempo con lo
ta como en la valoración en urgencias o durante que hoy denominamos «derechos de primera
el ingreso en planta, existe un acercamiento a sus generación» o también «libertades básicas».
costumbres y formas de vida privada que son re- Es la dignidad de todo ser humano, por el he-
velados a los profesionales sanitarios; se trata de cho de serlo, la base de los derechos humanos,
una información íntima y privada, y se debe esque tienen así un fundamento ético, pero necesi-
tar seguros de que se salvaguarda la intimidad tan incorporarse al derecho positivo para reali-
como derecho fundamental. zarse plenamente. Son pretensiones morales
que alcanzan su realización cuando se conside-
ran derechos fundamentales positivos, reconoci-
DERECHOS HUMANOS dos por normas, como constituciones y leyes.
Y DERECHOS FUNDAMENTALES
1. Los derechos humanos son universales:
Derechos humanos «toda persona tiene todos los derechos y li-
bertades […]» (art. 2 de la Declaración de
Los derechos humanos son sumamente pe- Derechos Humanos de 1948).
culiares, porque no pertenecen al género de los 2. Los derechos humanos son indivisibles: «la
«derechos legales», que se recogen en códigos realización de los derechos civiles y políti-
positivos, sino a un tipo de derechos «anterio- cos sin el goce de los derechos económi-
res» de algún modo a este tipo de códigos. cos, sociales y culturales resulta impen-
«Anteriores» significa que no son derechos que sable […]» (art. 13 de la Declaración de
unas comunidades políticas conceden graciosa- Teherán, 1968).
mente, sino que las comunidades que los asu- 3. Los derechos humanos son personales: se
men reconocen que los seres humanos ostentan basan en la dignidad de la persona.
tales derechos. De ahí que una fecunda tradi- 4. Los derechos humanos son mejorables: no
ción anglosajona les dé el nombre de «derechos son un catálogo cerrado, estático e inalte-
morales», que deben inspirar la elaboración de rable.
los textos constitucionales y las legislaciones
concretas, no son derechos que «se conceden»,
sino que «se reconocen» a aquellos que los os- Antecedentes históricos
tentan por ser personas. de los derechos humanos
La expresión «derechos humanos» está es-
trechamente emparentada con otras expresio- La historia de los derechos humanos propia-
nes bien conocidas, como «derechos natura- mente se desarrolla en Occidente desde el si-
Capítulo 40. Los derechos del mayor
glo XVII. Tres grandes revoluciones liberales La Declaración Universal 483

(la inglesa del siglo XVII, la norteamericana y la de los Derechos Humanos de 1948
francesa del siglo XVIII) fueron determinantes
en su proceso de cristalización. La Declaración Universal de los Derechos
Los derechos humanos nacen de los dere- Humanos, proclamada en 1948 por la Asam-
chos naturales, enraizados en la Ley Natural blea General de la ONU, supuso un avance de-
de la tradición estoica y cristiana, que son sin cisivo y sigue siendo la plataforma básica para
duda tradiciones universalistas. Mientras que avanzar en la universalización y profundiza-
en la Atenas clásica la afirmación de que el ciu- ción de los derechos humanos. En el preám-
dadano es un ser libre no traspasa el ámbito de bulo se reconoce la dignidad intrínseca y los
la polis, y aún en ella, carecen de libertad «por derechos iguales e inalienables de todos los
naturaleza» mujeres, niños, esclavos y mete- miembros de la familia humana, como condi-
cos. Por lo tanto, es el universalismo estoico, ción básica para alcanzar la libertad, justicia y
sobre todo el cristiano, el que va extendiendo paz en el mundo. Es el primer documento in-
poco a poco a todo ser humano un haber: el ternacional y oficial que proclama los derechos
de estar dotado de unos derechos, que le co- para todos los hombres, mujeres y niños, al
rresponden por el hecho de ser persona. Y es margen de etnia, nacionalidad, cultura, reli-
este universalismo el que prende en la razón gión y situación económica.
moderna, suelo nutricio del iusnaturalismo ra- La Declaración Universal de los Derechos
cional de la modernidad. Humanos de 1948 ha sido considerada en
Para la tradición del iusnaturalismo racio- ocasiones como un «código moral», habién-
nal, son deberes perfectos aquellos que deben ser dose ampliamente debatido su validez jurídi-
obedecidos sin dejar un lugar para las excep- ca, dado que la convicción más extendida al
ciones, porque se presentan como exigencias de respecto es la de que los derechos reconocidos
justicia que deben ser satisfechas sin excep- hace más de medio siglo por las Naciones
ción. Se trata de deberes que se formulan ha- Unidas son exigencias morales que se con-
bitualmente de forma negativa y que van en- vierten en principios del derecho para nacio-
caminados a lograr que se respete la indepen- nes civilizadas, respuesta que despeja algu-
dencia de las personas. Según algunos auto- nas dudas sobre la naturaleza jurídica de la
res, el mundo moderno aprecia sobre todo la Declaración, pero que a la vez suscita otras
libertad entendida como independencia; por esto nuevas: ¿por qué el reconocimiento de estas
no es extraño que se consideren como perfec- exigencias es un síntoma de «civilización»?,
tos los deberes de no interferencia en la vida ¿qué autoriza a los países que han ratificado
ajena y cuando proteja la independencia de la Declaración de 1948 a decretar qué es «lo
esa vida. civilizado» y qué no lo es?
Deberes de obligación imperfecta o amplia son, Esta Declaración recogió los derechos de la
por el contrario, aquellos que obligan, pero primera generación o libertad y los derechos de
dejando un espacio para las excepciones, por- la segunda generación o de la igualdad.
que se trata en principio de deberes positivos, La primera generación: los derechos de la libertad
de «deberes de beneficiencia», a los que pare- son derechos individuales, civiles y políticos,
ce que acompañan dos características: pueden que exigen respeto a la dignidad de la persona,
entrar en colisión con otros, y nadie puede se- su integridad física, autonomía y libertad fren-
ñalar en qué medida son universalmente exi- te a los poderes constituidos, y garantías proce-
gibles. sales.
La legitimidad del poder político para Hob- La segunda generación: los derechos de la igual-
bes y Locke, Pufendorf, Kant y los restantes dad. En éstos se exige cierta intervención del
contractualistas, procede del pacto sellado para Estado para garantizar a los individuos los
proteger esos derechos naturales racionales, bienes sociales básicos como la educación, la
más adelante llamados «derechos humanos». salud, el trabajo, la protección social.
Es a partir de la década de 1970 cuando se ordenamientos jurídicos de los Estados y en las

484
habla de nuevos derechos —la tercera genera- políticas de los gobiernos, pero sigue plantean-
ción, o derechos de la solidaridad— que tratan do la gran alternativa para el futuro de la hu-
de responder a las nuevas exigencias de los manidad: garantizar todos los derechos huma-
tiempos: los avances científicos y tecnológicos, nos para todos los seres humanos o caer en la
la globalización económica, los medios de co- barbarie.
municación de masas, la sociedad del conoci-
miento, la sociedad multicultural, etc.
La tercera generación: los derechos de la solidari- Otras declaraciones y pactos
dad. Son derechos de personas concretas, perte- sobre derechos humanos
necientes a determinados colectivos, que se
ven discriminados o privados de determinados En 1966, el Pacto Internacional de los Dere-
derechos. chos Civiles y Políticos por un lado, y de los
Asimismo, en la Declaración de los Dere- Derechos Económicos, Sociales y Culturales
chos Humanos de 1948 se contemplan como por otro, supuso cierto avance, con limitacio-
aspectos fundamentales de la personalidad no nes, pues resulta más cómodo y económico
sólo la defensa de la integridad física, sino tam- para los gobiernos defender unos derechos
bién la defensa de la integridad moral y la de- como prioritarios frente a otros.
fensa jurídica de tales integridades: En 1993 se celebra en Viena la Conferencia
Mundial sobre los derechos humanos, y se
1. Integridad moral: abarca los derechos a la constituye el primer Tribunal Internacional.
propia intimidad, de modo que sean efi-
cazmente protegidos. En su artículo 12 es-
tablece: «Nadie será objeto de injerencias La Constitución Española
en su vida privada, su familia, su domici- de 1978
lio, o su correspondencia, ni de ataques a
su honra o su reputación. Toda persona Existe una constitucionalización de los de-
tiene derecho a la protección de la ley con- rechos fundamentales. Dentro de la Constitu-
tra tales injerencias o ataques». ción Española de 1978 se recogen en su Título
2. Integridad jurídica: la garantía de la defen- Primero «De los derechos y deberes fundamen-
sa de la integridad física y moral depende tales», artículos del 10 al 55, y gozan, entre
de la seguridad jurídica de la persona. El otras garantías, de aplicación directa ante los
artículo 6 recoge: «Todo ser humano tie- tribunales.
ne derecho en todas partes al reconoci- Cabe destacar su artículo 10.1, de «La digni-
miento de su personalidad jurídica» y en el dad de la persona, los derechos inviolables que
artículo 7: «Todos los seres son iguales le son inherentes, el libre desarrollo de la perso-
ante la ley y tienen sin distinción derecho nalidad, el respeto a la ley y a los derechos de
a igual protección de la ley. Todos tienen los demás, son fundamento del orden político
derecho a igual protección contra toda dis- y de la paz social».
criminación que infrinja esta Declaración, Es en ese mismo Título Primero, capítulo
y contra toda provocación a tal discrimi- segundo, Sección primera, quedan formula-
nación». dos otros derechos, como el de la intimidad
(art. 18.1): «Se garantiza el derecho al honor, a
La Declaración Universal de los Derechos la intimidad personal y familiar y a la propia
Humanos, que reconoció por primera vez a es- imagen».
cala internacional los derechos fundamentales Asimismo, dentro del Título Primero, capí-
de la persona, ha ido adquiriendo a través de tulo tercero «De los principios rectores de la
los años un progresivo reconocimiento y pre- política social y económica», cabe mencionar
sencia, en la conciencia de los hombres, en los los siguientes artículos:
1. Artículo 39.1: «Los poderes públicos ase- artículo II-85: «Derechos de las personas ma-
485
gurarán la protección social, económica y yores. La Unión reconoce y respeta el derecho
jurídica de la familia». de las personas mayores a llevar una vida dig-
2. Artículo 41: «Los poderes públicos manten- na e independiente y a aparticipar en la vida
drán un régimen público de Seguridad So- social y cultural».
cial para todos los ciudadanos; que garanti- En la Carta de los Derechos Fundamentales
ce la asistencia y prestaciones sociales sufi- de la Unión Europea (2000/C 364/01) en su
cientes ante situaciones de necesidad […]». artículo 25 se recoge lo siguiente respecto a los
3. Artículo 43: derechos de las personas mayores: «La Unión
a) «Se reconoce el derecho a la protec- reconoce y respeta el derecho de las personas
ción de la salud.» mayores a llevar una vida digna e independien-
b) «Compete a los poderes públicos orte y a participar en la vida social y cultural».
ganizar y tutelar la salud pública a
través de medidas preventivas y de las
prestaciones y servicios necesarios. En la Constitución Española
La ley establecerá los derechos y de-
En un punto anterior de este capítulo se trata
beres de todos al respecto.»
el contenido de la Constitución Española como
4. Artículo 49: «Los poderes públicos reali-
la norma básica que salvaguarda los derechos
zarán una política de previsión, tratamien-
de todas las personas, independientemente de
to, rehabilitación e integración de los dis-
su edad y género; ahora bien, cabe destacar que
minuidos físicos, sensoriales y psíquicos a
en la misma no se hace referencia al anciano ni
los que prestarán la atención especializada
mayor, sino a la tercera edad y más específica-
que requieran […]».
mente en su artículo 50 se recoge lo siguiente:
5. Artículo 50: «Los poderes públicos garan-
«Los poderes públicos garantizarán, mediante
tizarán, mediante pensiones adecuadas y
pensiones adecuadas y periódicamente actuali-
periódicamente actualizadas, la suficien-
zadas, la suficiencia económica a los ciudadanos
cia económica a los ciudadanos durante la
durante la tercera edad. Asimismo, y con inde-
tercera edad. Asimismo y con indepen-
pendencia de las obligaciones familiares, pro-
dencia de las obligaciones familiares, pro-
moverán su bienestar mediante un sistema de
moverán su bienestar mediante un sistema
servicios sociales que atenderán sus problemas
de servicios sociales que atenderán sus

específicos de salud, vivienda, cultura y ocio».
problemas específicos de salud, vivienda,
cultura y ocio».
Derecho civil
A continuación se trata de exponer a grandes
rasgos los problemas y situación social que se da
en nuestra sociedad con las personas mayores y
Incapacitación legal
cómo esa situación llevará a la publicación de La incapacitación legal de una persona, in-
nuevas leyes cada vez más concretas y específi- dependientemente de su edad, sólo puede rea-
cas, como la Ley de Autonomía y Dependencia. lizarse a través de una sentencia judicial; cuan-
do existen indicios de una posible incapacidad,
la solicitud la debe realizar un familiar o el Mi-
DERECHOS DE LAS PERSONAS nisterio Fiscal, a quien cualquier persona pue-
MAYORES de poner en conocimiento de los hechos. Una
vez conocidos los hechos por el Juzgado de
En la Constitución Europea Primera Instancia del lugar donde resida el pre-
sunto incapaz, se realizará un dictamen peri-
En el tratado por el que se establece una cial por parte de un médico forense, y tras una
Constitución para Europa, viene recogido en el audiencia con los parientes más próximos, se
emitirá la sentencia, con posterior inscripción En el Código Civil Título VI, artículos 142 y
486
de la resolución en el Registro Civil. siguientes, se recoge esta obligación.
El Código Civil contempla en su artículo En las Sentencias de las Audiencias Provin-
200 la incapacitación legal y el nombramiento ciales y del Tribunal Supremo se expresan en el
de un tutor o curador con el fin de proteger a mismo sentido a que se refiere el Código Civil o
aquellas personas con deficiencias permanen- en el sentido de otorgar la obligación de alimen-
tes de carácter físico o psíquico que les impida tos a los poderes públicos, tal como viene reco-
gobernarse por sí mismas. La sentencia de in- gido en el RD 2620/1981, de 24 de julio, por el
capacitación debe especificar su extensión y lí- que se regula la concesión de ayudas del Fondo
mites, de tal forma que se modula la incapaci- Nacional de Asistencia Social a ancianos y en-
dad de cada sujeto en función de su capacidad fermos o inválidos incapacitados para el trabajo.
de discernimiento. La figura del tutor es nece- Por otra parte, la Administración se hace car-
saria cuando se considere al anciano incapaz go de la prestación económica a las familias que
para todos los aspectos de la vida civil, mien- tengan a su cargo ancianos, a través de benefi-
tras que el curador sólo será necesario que in- cios fiscales tanto nacionales como autonómicos
tervenga en aquellos actos en los que la sen- (Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de medidas
tencia considera incapaz al encausado. fiscales, administrativas y del orden social).
Internamiento Consentimiento informado

En el Código Civil de 1983 se regula el inter- El Convenio de Oviedo, aprobado por la
namiento de todas las personas con alteracio- Asamblea Parlamentaria del Consejo de Euro-
nes psíquicas, entre ellas los ancianos, en el ar- pa en 1996, está en vigor en España desde el 1
tículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil: de enero de 2000, y establece la obligatoriedad
internamiento no voluntario por razón de tras- del consentimiento informado para proteger los
torno psíquico. derechos y la dignidad del ser humano en el ám-
En la misma resolución que acuerde el inter- bito de aplicación de la biología y la medicina.
namiento se expresará la obligación de los fa- Con la aplicación de esta norma se busca
cultativos que atiendan a la persona internada huir del trasnochado modelo paternalista mé-
de informar periódicamente al tribunal sobre la dico-paciente, para abrazar definitivamente el
necesidad de mantener la medida, sin perjuicio modelo que prima el principio ético de la
de los demás informes que el tribunal pueda re- autonomía. Su aplicación consta de una serie
querir cuando lo crea pertinente. de elementos que se enumeran en la tabla 40-1.
Obligación de alimentos
En el Código Civil también se recoge la obli- Tabla 40-1. Elementos del consentimiento
gación de alimentos que nace desde la solida- informado
ridad en la familia, para defender a personas
que por su edad, salud o circunstancias socio- • Proceso continuo, hablado, que en ocasiones re-
quiere apoyo escrito
económicas, no disponen de los medios nece-
• Debe ser voluntario
sarios para sobrevivir con dignidad e impone a • Debe facilitar información suficiente: objetivos,
la familia la obligación de actuar con solidari- beneficios, riesgos, efectos secundarios, otras op-
dad entre sus miembros. ciones
Existen autores que consideran esta norma • Información comprensible, adaptada al nivel so-
del Código Civil como anticonstitucional, pues ciocultural del paciente
sólo sería constitucional la obligación de los pa- • Capacidad del sujeto preservada
• Proceso de elaboración de la información recibi-
dres de sostener a sus hijos menores, y el deber
da, y toma de decisión
recíproco de socorro mutuo de los cónyuges.
Directrices PROBLEMAS SOCIALES 487

o voluntades anticipadas DE LAS PERSONAS MAYORES
Dentro del modelo de promoción del prin-
cipio ético de autonomía del paciente ad- Las Declaraciones Universales y los Pactos
quiere una gran importancia el documento Internacionales de Derechos Humanos no in-
de directrices anticipadas. La Ley básica re- cluyen prohibición específica alguna a la discri-
guladora de la autonomía del paciente y de minación por edad. Sin embargo, ésta es una
derechos y obligaciones en materia de infor- situación que presentan las personas mayores
mación y de documentación clínica 41/2002 de todo el mundo en múltiples circunstancias:
recoge el derecho a formular este documen- graves dificultades económicas, limitaciones
to y en su artículo 11 las «instrucciones pre- en el acceso a los servicios de salud, ausencia
vias». de servicios sociales, graves carencias en vi-
Estas voluntades anticipadas son las expre- vienda y condiciones de vida, exclusión de la
sadas por una persona mayor de edad, libre y cultura y educación, trato inadecuado, escasa
con capacidad, donde constan las instruccio- participación en la vida social y política.
nes, dirigidas al médico responsable, que se Los derechos humanos de las personas ma-
han de tener en cuenta en situaciones en las yores no son reconocidos en muchos lugares
que la persona no pueda expresar personal- del mundo, y no se tiene en cuenta que la po-
mente su voluntad, o bien designa a una per- blación mayor representa, en los países de-
sona como interlocutor válido y necesario a la sarrollados, cerca del 20% de la población total
hora de tomar decisiones con el equipo sanita- y que las tendencias futuras la aproximarán al
rio (anexo 40-1). 25%. En los países en desarrollo y menos de-
Si bien es verdad que en los ancianos se dan sarrollados, supera el 10% y en las próximas
circunstancias que pueden limitar la posibili- décadas se va a acercar al 20%.
dad de que este documento se extienda de for- En España hay unos siete millones de perso-
ma más generalizada (nivel educacional, etc.), nas mayores de 65 años, y más de un millón y
debemos hacer un esfuerzo desde el ámbito sa- medio de mayores de 80 años. Las estimacio-
nitario para que se conozcan más estos dere- nes de la Sociedad Española de Medicina Ge-
chos, e intentar que se extienda mucho más su riátrica (SEMEG) apuntan que en 2026, cerca
elaboración. del 21% de la población tendrá más de 65 años
y cerca de un 10% más de 75 años, lo que situa-

rá a España entre los países más envejecidos en
Protección jurídica del mayor el mundo.
La protección jurídica del anciano nace

desde los distintos organismos internacio- Envejecimiento y pobreza
nales que desde hace tiempo se encargan de
dar recomendaciones a los distintos gobier- En numerosos estados las personas mayores
nos y que, en España, como ejemplos tene- sufren graves situaciones de pobreza y exclu-
mos: sión social, no tienen condiciones de vida dig-
nas y son un colectivo «invisible» para los go-
1. El Plan Internacional de Acción aprobado biernos e instituciones internacionales y en los
en la II Asamblea Mundial sobre el Enve- países más desarrollados; a pesar de los avances
jecimiento, celebrada en Madrid, en abril y mejoras sociales conseguidas, tienen aún im-
de 2002. portantes carencias y no cuentan con el recono-
2. Las Recomendaciones del Foro Mundial cimiento que su peso poblacional requiere.
de ONG, de 2002. En la actualidad las condiciones de vida de
3. El Foro científico de Valencia, de abril de las personas mayores de los países en desarro-
2002. llo y menos desarrollados se caracterizan por la
extrema pobreza en la que viven y que se trans- ses del mundo la única fuente de provisión de
488
mite a las generaciones siguientes. Están afec- cuidados ante las situaciones de enfermedad y
tados por situaciones de exclusión social, falta discapacidad. Las consecuencias de las gue-
de posibilidades de participar en actividades de rras, desordenes civiles y enfermedades como
desarrollo, un muy limitado acceso a la aten- el virus de la inmunodeficiencia humana
ción sanitaria, inexistencia o ínfimo desarrollo (VIH)/sida, genera la existencia de millares de
de los sistemas de pensiones, falta de redes de abuelas cuidadoras y madres sustitutas. La vio-
servicios sociales, viviendas que no reúnen lación de sus derechos y las situaciones de
condiciones dignas. violencia y abuso se producen ante tres situa-
Las exigencias de privatización de los siste- ciones de discriminación: el sexo, la edad y la
mas de Seguridad Social suponen una discri- pobreza.
minación para los mayores de los países en Las mujeres mayores de los países en de-
desarrollo que cuentan con unas rentas bajas. sarrollo sufren especialmente los efectos de esta
Los efectos del pago de la deuda externa im- situación, agudizada por su mayor exclusión
piden destinar recursos económicos al desarro- social por una vida de desigualdad de sexo, su
llo de políticas de bienestar social para las per- mayor longevidad en comparación a los hom-
sonas mayores. Los programas para reducir la bres y su soledad al ser en su mayoría viudas.
pobreza no incluyen a las personas mayores, a
pesar de que están aumentando el número de
mayores en situación de pobreza. EL SERVICIO DE ATENCIÓN
La propuesta de Naciones Unidas de hace AL PACIENTE DEL HOSPITAL
ya tres décadas de que los países desarrollados DE GETAFE
destinasen el 0,7% del producto interior bruto
(PIB) a programas de cooperación al desarro- En todos los hospitales públicos de la Co-
llo, sólo se cumple en la actualidad por tres es- munidad de Madrid existe un Servicio de
tados. También es preocupante que a menudo Atención al Paciente orientado a intervenir
los créditos anuales anunciados o comprometi- frente a la demanda de la problemática social
dos no llegan a gastarse sino en una baja pro- que presentan entre otros colectivos la pobla-
porción. ción mayor, de forma ambulatoria u hospita-
Las personas mayores tienen mucha capaci- laria, teniendo como objetivo la información y
dad de iniciativa para organizarse en grupos y orientación no sólo de todos aquellos aspectos
redes, pero la falta de educación y conocimien- concernientes a su estancia en el centro, sino
to de sus derechos, las situaciones de pobreza y también velando por el cumplimiento sobre los
exclusión social impiden la realización de sus derechos y deberes contemplados en la norma-
derechos. tiva vigente. Asimismo, existe dentro de este
servicio una Unidad de Trabajo Social que di-
rige sus esfuerzos a la reinserción social, fami-
Envejecimiento y sexo liar y laboral del paciente cuando es dado de
alta (v. cap. 22).
Las mujeres mayores deben ser objeto de es-
pecial protección en la defensa de sus derechos.
Padecen más carencias en múltiples aspectos: LEY DE AUTONOMÍA
menos ingresos, más discapacidad, más sole- Y DEPENDENCIA
dad, menos acceso a la educación, a la cultura,
al ocio. Su participación en los procesos de El envejecimiento de la población que supo-
toma de decisiones es muy escasa todavía. ne un enorme progreso en el desarrollo de los
Pero, sobre todo, asumen las tareas de cui- pueblos del mundo representa un importante
dado en el seno familiar, aun en edades avan- reto en las políticas y sistemas públicos de bien-
zadas, constituyendo en la mayoría de los paí- estar social, para permitir que las personas ma-
yores puedan seguir participando la mayor par- 4. Modificación de la familia tradicional:

489
te de tiempo posible en la sociedad y tener a) Reducción del tamaño.
unos servicios asequibles, apropiados y ajusta- b) Mujer incorporada al mundo laboral.
dos a sus necesidades. En este sentido, el pre- c) Dispersión geográfica de la familia.
sidente de la Confederación de Organizaciones d) Cada vez es más difícil para el cuida-
de Mayores (CEOMA), Eduardo Rodríguez dor principal.
Rovira, con motivo del Día Internacional de 5. Encarecimiento del sector residencial.
las Personas Mayores, que se celebró el 1 de 6. Escasa unanimidad normativa y legislativa.
octubre de 2006, considera que «en nuestro 7. Necesidad de regular las tarifas.
mundo que envejece rápidamente las personas
mayores desempeñarán un papel cada vez más Estos factores crean la necesidad de un mar-
importante a través del trabajo voluntario, co estable de recursos, y en cumplimiento de
transmitiendo su experiencia y conocimien- estos compromisos políticos y sociales ha sido
tos, o cuidando a sus familias. En España el publicada la Ley 39/2006 de 14 de diciembre,
cuidado de personas dependientes y enfermas de Promoción de la Autonomía Personal y
es en su mayoría llevado a cabo por personas Atención a personas en situación de dependen-
mayores, especialmente mujeres mayores. Ta- cia, aun pendiente de desarrollo autonómico.
les contribuciones sólo pueden ser aseguradas El objeto de esta Ley es el de regular las con-
si las personas mayores disfrutan de un enve- diciones básicas de promoción de la autono-
jecimiento activo». mía personal y de atención a las personas en si-
Los gobiernos deben asumir la responsabili- tuación de dependencia mediante la creación
dad del equilibrio entre autocuidados, sistemas de un Sistema para la Autonomía y Atención a
de soporte informal y cuidados profesionales; la Dependencia (SAAD), con la colaboración
la atención de larga duración debe contemplar y participación de todas las administraciones
un amplio abanico de servicios comunitarios, públicas, con el fin de optimizar los recursos
sociales y de salud. públicos y privados disponibles, configurando
Se debe atender especialmente a las perso- un derecho subjetivo que se fundamenta en los
nas mayores más frágiles y vulnerables, a las principios de universalidad, equidad y accesibi-
que se encuentran en situación de pobreza o lidad, desarrollando un modelo de atención in-
que sufren una situación de dependencia. Exis- tegral al ciudadano.
te una correlación entre edad y discapacidad: La Ley establece un nivel mínimo de protec-
el 32% de mayores de 65 años son dependien- ción, definido y garantizado económicamente
tes frente a un 5% del resto de edades, con por la Administración General del Estado.
más del 80% de los dependientes mayores de Asimismo, como un segundo nivel de protec-
65 años, lo que supone 1.125.000 personas sus- ción, la Ley contempla un régimen de coopera-
ceptibles de ser protegidas por un seguro o sis- ción y financiación entre la Administración
tema de dependencia. General del Estado y las comunidades autó-
Existe una variedad de motivos que justifi- nomas mediante convenios para el desarrollo y
can la necesidad de encontrar un sistema dife- aplicación de las demás prestaciones y servi-
rente de atención a los dependientes: cios que se contemplan en la Ley. Finalmente,
las comunidades autónomas podrán desarro-
1. Dependencia durante largos períodos de llar, si así lo estiman oportuno, un tercer nivel
tiempo. adicional de protección a los ciudadanos.
2. Más peso del nivel de cuidados que los
diagnósticos médicos.
3. Es fundamental preservar las funciones que NORMATIVA DE CONSULTA
mantiene y recuperar las funciones perdi-
das, además de diagnosticar y tratar las en- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sa-
fermedades. nidad.
Ley 35/1995, de 11 de diciembre, de Ayu- Convenio (108) de 28 de enero de 1981, rati-

490
das y Asistencia a las Víctimas de Delitos Vio- ficado mediante Instrumento de 27 de enero de
lentos y contra la Libertad Sexual. 1984, BOE n.o 274 de 15 de noviembre de
Ley Orgánica 14/1999, de 9 de junio, de 1985.
modificación del Código Penal de 1995, en Carta de los Derechos Fundamentales de la
materia de Protección a las Víctimas de Ma- UE, del Parlamento Europeo, El Consejo y la
los Tratos y de la Ley de Enjuiciamiento Cri- Comisión, hecha en Niza, el 7 de diciembre
minal. de 2000, DOCE de 18 de diciembre.
Ley 6/1999 de 7 de julio, de Atención y
Protección a las personas Mayores (BOE
233/1999 de 29-09-1999). Bibliografía
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal. Conejos Miguel MD. Sistemas de Clasificación de Pa-
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica cientes Crónicos. Ley de Autonomía y Dependen-
Reguladora de la Autonomía del Paciente y cia. Área temática 9. Master en Alta Dirección y
Gestión de Servicios de Salud; 2007.
de Derechos y Obligaciones en Materia de In- Convenio del Consejo de Europa para la protección de
formación y Documentación Clínica. los derechos humanos y la dignidad del ser humano
Ley 27/2003, de 31 de julio, reguladora de con respecto a las aplicaciones de la Biología y la
la Orden de Protección de las Víctimas de la Medicina, hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997
Violencia Doméstica. (Instrumento de Ratificación publicado en BOE,
Ley 41/2003, de 18 de noviembre, de Pro- n.o 251, de 20 de octubre de 1999).
Cortina A. Departamento de Filosofía Moral y Política
tección Patrimonial de las Personas con Disca- Universidad de Valencia. Derechos Humanos y Dis-
pacidad y de modificación del Código Civil, de curso Político. Del Estado Nacional a la República
la Ley de Enjuiciamiento Civil y de la Norma- Cosmopolita. p. 36.
tiva Tributaria con esta finalidad. García-Caselles MP, Bajo Peñas L, Miralles Basseda R.
Ley 42/2003, de 21 de noviembre, de mo- Aspecto legales. En: Tratado de Geriatría para resi-
dificación del Código Civil y Ley de Enjuicia- dentes. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología; 2006. p. 790-6.
miento Civil en Materia de Relaciones Fami- IMSERSO. Libro Blanco de la Dependencia. Madrid:
liares de los Nietos con los Abuelos. IMSERSO; 2005.
Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de Igual- Peces Barba G, Cortina A. Departamento de Filosofía
dad de Oportunidades, No Discriminación Moral y Política Universidad de Valencia. Derechos
y Accesibilidad de las Personas con Discapa- Humanos y Discurso Político. Exigencias morales
cidad. y derechos humanos. Peces-Barba G. Curso de De-
rechos fundamentales, I. Madrid: Eudema; 1991. p.
Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre,
19-37.
de Medidas de Protección Integral contra la Romeo Casabona CM. Configuración sistemática de
Violencia de Género. los derechos de los pacientes en el ámbito del dere-
Ley 16/2003 de 28 de mayo, de cohesión y cho español. En: Insalud. Jornadas sobre los dere-
Calidad del Sistema Nacional de Salud. chos de los pacientes, 1990. Madrid. Instituto Na-
Decreto 23/2004, de 3 de febrero, por el que cional de la Salud; 1992. p. 194.
Sepúlveda Moya D, Ruipérez Cantera I. Aspectos éti-
se regula la protección jurídica a las personas
cos y legales. Consentimiento informado. Directri-
mayores. BOJA n.o 25, Sevilla, 6 de febrero ces anticipadas. Abuso y maltrato. En: Guillén Lle-
2004. ra F, Ruipérez Cantera I. Manual de geriatría. Bar-
Convenio del Consejo de Europa para la celona: Masson S.A.; 2002. p. 813-23.
protección de los derechos humanos y la digni- Sánchez Carazo C. La intimidad y el Secreto Médico.
dad del ser humano con respecto a las aplica- Madrid: Díaz de Santos; 2000.
Sánchez-Caro J, Sánchez-Caro F. Derechos y Debe-
ciones de la Biología y la Medicina, hecho en
res de los Pacientes. Ley 41/2002 de 14 de No-
Oviedo el 4 de abril de 1997 (Instrumento de viembre: consentimiento informado, historia clí-
Ratificación publicado en BOE, n.o 251, de 20 nica, intimidad e instrucciones previas. Granada;
de octubre de 1999). 2003.
ANEXO 40-1. Modelo orientativo de documento de directrices anticipadas

491
Antes de rellenar este documento es necesario hacer una lectura detenida de «las consideraciones sobre el docu-
mento de voluntades anticipadas» y buscar la ayuda y orientación de un profesional para valorar el alcance de sus
decisiones. Respecto a los apartados I, II y III se entenderán como complementarios y sucesivos, ya que sin la es-
pecificación de los principios y las situaciones sanitarias a que se hace referencia en los apartados I y II, las instruc-
ciones del apartado III no tienen sentido.
Yo…………………… mayor de edad, con DNI n.o ……………… y con domicilio en ………………………………
calle …………………………………………………………… número ……… con capacidad para tomar una deci-
sión de manera libre y con información suficiente que me ha permitido reflexionar, expreso las voluntades antici-
padas, que expresan MI VOLUNTAD ACTUAL, de acuerdo con lo que dispone la Ley 1/2006, de 3 de marzo de Vo-
luntades Anticipadas, que quiero que se tenga en cuenta sobre mi atención sanitaria cuando me encuentre en una
situación en que, por diferentes circunstancias derivadas de mi estado físico y/o psíquico, no pueda expresar mi vo-
luntad:
I. CRITERIOS QUE DESEO QUE SE TENGAN EN CUENTA:

(Señale los que se correspondan con su proyecto vital)
Para mi proyecto vital la calidad de vida es un aspecto muy importante, y esta calidad de vida la relaciono con unos
supuestos que, a modo de ejemplo, podrían ser los siguientes:
▫ La posibilidad de comunicarme de cualquier manera y relacionarme con otras personas.
▫ El hecho de no sufrir dolor importante ya sea físico o psíquico.
▫ La posibilidad de mantener una independencia funcional suficiente que me permita ser autónomo/a para las
actividades propias de la vida diaria.
▫ Preferencia por no prolongar la vida por sí misma en situaciones clínicas irreversibles.
▫ Preferencia por permanecer en mi domicilio habitual los últimos días de mi vida.
▫ En caso de duda con la interpretación de este documento, deseo que se tenga en cuenta la opinión de mi re-
presentante.
▫ En caso de encontrarme transitoriamente en estado de lucidez, no deseo ser informado sobre mi diagnóstico
fatal.
II. SITUACIONES CLÍNICAS QUE DESEO SE CONSIDEREN EN ESTE DOCUMENTO:

(Señale las que quiera que se tengan en cuenta)
Deseo que se respeten de forma genérica los principios nombrados en el apartado anterior, así como en las situa-
ciones médicas como las que se especifican a continuación, pero incluyendo otras.
▫ Enfermedad irreversible que ha de conducir inevitablemente en un breve plazo a mi muerte.
▫ Estado vegetativo crónico.
▫ Estado avanzado de la enfermedad de pronóstico fatal.
▫ Estado de demencia grave.
▫ Enfermedad incurable avanzada (enfermedad de curso progresivo, gradual, con diversos grados de afecta-
ción a la autonomía, y la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará ha-
cia la muerte a medio plazo)
▫ Enfermedad terminal (enfermedad avanzada, en fase evolutiva e irreversible, con síntomas múltiples, im-
pacto emocional, pérdida de la autonomía, con muy poca o nula capacidad de respuesta al tratamiento es-
pecífico y con un pronóstico de vida generalmente inferior a los seis meses, en un contexto de fragilidad
progresiva).
▫ Situación de agonía (la que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la cual existe
deterioro físico intenso, debilidad externa, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad
de relación e ingesta y pronóstico de vida de días u horas).
Continúa
ANEXO 40-1. Modelo orientativo de documento de directrices anticipadas (cont.)

492
III. INSTRUCCIONES SOBRE LAS ACTUACIONES SANITARIAS:

Lo que se ha señalado anteriormente, de acuerdo con los criterios y las situaciones sanitarias específicas, implica
tomar decisiones como las siguientes:
▫ Deseo finalizar mi vida sin la aplicación de técnicas de soporte vital, respiración asistida o cualquier otro me-
dio extraordinario desproporcionado y fútil que tan sólo esté dirigido a prolongar mi supervivencia artificial-
mente, que estas medidas se retiren si ya han comenzado a aplicarse.
▫ Que me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo el malestar, el sufrimiento psíquico y dolor
físico que me ocasiona mi enfermedad.
▫ Que sin perjuicio de la decisión que se tome me garanticen la asistencia necesaria para procurarme una muer-
te digna.
▫ Rechazo recibir medicamentos o tratamientos complementarios y que se me realicen pruebas o procedi-
mientos diagnósticos, si en nada han de mejorar mi recuperación o mitigar mis síntomas.
▫ Si estuviera embarazada y correspondiera alguna de las situaciones descritas en el apartado II, quiero que la validez
de este documento quede suspendido hasta después del parto, siempre que esto no afecte negativamente al feto.
▫ Deseo que se facilite a mis seres queridos y familiares el acompañarme en el tramo final de mi vida si ellos así lo
han manifestado y dentro de las posibilidades del contexto asistencial.
IV. INSTRUCCIONES SOBRE MI CUERPO (Señale los que desea):

▫ Deseo donar mis órganos para que sean transplantados a otra persona que lo necesite.
▫ Deseo donar mis órganos para la investigación.
▫ Deseo donar mis cuerpo para la investigación, incluida la autopsia, cuando fuera necesaria según criterio facultativo.
▫ Deseo donar mis órganos para la enseñanza universitaria.
▫ Deseo donar mi cuerpo para la enseñanza universitaria.
▫ Deseo ser incinerado.
▫ Deseo ser enterrado.
▫ Oficios funerarios religiosos.
▫ Católicos.
▫ Otras religiones.
V. OTRAS INSTRUCCIONES que, dentro de este contexto, no sean contrarias al ordenamiento jurídico ni a la
lex artis:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
VI. DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE INTERLOCUTOR (opcional)

De acuerdo con los artículos 5 de la Ley 1/2006, de 3 de marzo, de Voluntades Anticipadas, deseo como mi repre-
sentante para que actúe como interlocutor válido y necesario con el médico o con el equipo sanitario que me aten-
derá en el caso de encontrarme en una situación en que no pueda expresar mi voluntad, así como si hubiera
duda en la interpretación de mi proyecto vital o de mis valores sobre la calidad de vida, quiero que se tenga en
cuenta la opinión del mismo. Por esto, designo como tal, al Sr/Sra.:…………….., con DNI n.o…………………… ,
con domicilio en la calle …………………………… n.o ……… de …………………… y teléfono…………………
En consecuencia, autorizo a mi representante para que tome decisiones respeto a mi salud en el caso que yo no
pueda por mí mismo.
▫ Siempre que no se contradigan con ninguna de las voluntades anticipadas que consten en este documento.
▫ Limitaciones
específicas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Fecha, Firma
Continúa
ANEXO 40-1. Modelo orientativo de documento de directrices anticipadas (cont.)

493
En caso de imposibilidad, defunción o renuncia de mi representante interlocutor, señalo como sustituto a:

Representante alternativo o sustituto:
Nombre y apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS (rellenar únicamente cuando el documento se otorgue

ante testigos)
Los abajo firmantes, mayores de edad, declaran que la persona que firma este documento de voluntades anticipa-
das lo ha hecho plenamente consciente sin que hayamos podido apreciar ningún tipo de coacción en su decisión.
Al mismo tiempo, los abajo firmantes como testigos primero y segundo, declaran no mantener ningún tipo de vín-
culo familiar o patrimonial con la persona que firma este documento.
Testigo primero: nombre y apellidos. DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Testigo segundo: nombre y apellidos. DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Testigo tercero: nombre y apellidos. DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII. ACEPTACIÓN DEL REPRESENTANTE (OPCIONAL)

Acepto la designación y estoy de acuerdo con ser el representante de ……………………………… en caso de que
éste no pueda expresar sus directrices respecto a su atención sanitaria. Comprendo y estoy de acuerdo en seguir
las directrices expresadas en este documento por la persona que represento. Entiendo que mi representación sólo
tiene sentido en caso de que la persona que represente no pueda expresar por sí misma estas directrices y en
caso de que no haya revocado previamente este documento, bien en su totalidad o en parte que a mí me afecte.
Nombre y apellidos del representante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma del representante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre y apellidos del representante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Firma del representante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tomado de http://dganal.caib.es/voluntats_anticipades/docs/modelo_orientativo.pdf
Capítulo 41 497
497
CAÍDAS EN EL ANCIANO
E. Marañón Fernández y R. Mesas Sotos
La caída se define como una precipitación En consecuencia, la importancia de este sín-

al suelo, repentina, involuntaria e insospecha- drome en la población anciana se debe a su
da, con o sin lesión secundaria, confirmada gran incidencia y a la gran susceptibilidad que
por el paciente o un testigo. En muchas ocasio- ésta tiene a presentar lesiones secundarias, de-
nes el paciente o su cuidador no mencionan las bido a la comorbilidad (p. ej., osteoporosis) y
caídas, por lo que es de gran importancia in- a los cambios asociados al envejecimiento (al-
cluir en la historia clínica una pregunta especí- teración de los reflejos posturales).
fica sobre su existencia. Se consideran un fac- La mayor susceptibilidad de los ancianos a
tor de fragilidad asociado a deterioro funcio- las caídas se debe a una serie de razones, entre
nal, institucionalización, aumento de uso de las que destacan la alta prevalencia de enfermeda-
recursos sanitarios y muerte. des que alteran la estabilidad (accidente cere-
brovascular agudo, enfermedad de Parkinson,
patologías del pie, osteoartrosis, etc.) y factores
EPIDEMIOLOGÍA relacionados con el propio proceso de envejeci-
miento: cambios en la marcha y el control pos-
El 35-40% de las personas mayores de tural (disminución de la propiocepción y refle-
65 años que viven en la comunidad experi- jos de enderezamiento), cambios en la agudeza
menta caídas cada año. Su incidencia se visual (sobre todo nocturnos), en la auditiva
incrementa con la edad, llegando hasta el 50% (sobre todo para captar sonidos de advertencia)
en las mayores de 80 años. La incidencia se y debilidad muscular.

multiplica por tres en ancianos institucionali-
zados y en los hospitalizados. Además, el 50%
de las personas que se caen lo hace de forma EVALUACIÓN DE LAS CAUSAS
recurrente. El 10% de las caídas da lugar a una DE LAS CAÍDAS
lesión grave: fractura, hematoma subdural o
desgarro grave. Son más frecuentes en las mu- La causa de una caída es siempre multifacto-
jeres. rial. En la tabla 41-1 se enumeran los factores
El 70-80% de ellas se produce dentro del do- de riesgo asociados, junto con el riesgo relativo
micilio, más frecuentemente en el baño, la co- asociado a cada uno de ellos. El riesgo de caída
cina y el dormitorio. El 10% de las caídas tie- se incrementa con el número de factores de
ne lugar en las escaleras, y el descenso y el pri- riesgo, y se estima que es del 8% cuando no
mer y último escalones es lo más peligroso. El hay ningún factor de riesgo y alcanza el 78%
50% de las personas ancianas que caen no pue- si aparecen cuatro o más factores.
den levantarse solas, lo cual aumenta el riesgo En la causa de una caída influye la interac-
de lesión grave. Es importante reseñar que un ción compleja de:
5% de los ancianos que se caen necesitará ser
hospitalizado y que sólo la mitad de ellos so- 1. Factores intrínsecos del individuo (cam-
brevive al año de seguimiento. bios relacionados con el envejecimiento,
PARTE V. GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
una deficiencia en el mecanismo compensa-

498 Tabla 41-1. Factores de riego asociados a caídas dor. El equilibrio se mantiene debido a un
complejo arco reflejo en el que participan la
Media RR-OR
propiocepción, la función vestibular y la visual
Debilidad muscular 4,4 que se integran en el cerebelo. Hay diferentes
Antecedentes de caídas 3,0 alteraciones que se pueden relacionar con el
Alteración de la marcha 2,9 envejecimiento:
Alteración del equilibrio 2,9
Uso de ayuda técnica 2,6
1. Alteraciones visuales: se puede producir
Déficit visual 2,5
Osteoartrosis 2,4
una disminución de la sensibilidad al con-
Deterioro funcional 2,3 traste, de la adaptación a la oscuridad y
Depresión 2,2 aparición de cataratas, que determinan
Deterioro cognitivo 1,8 una global disminución de la agudeza vi-
>80 años 1,7 sual. Los problemas visuales se relacionan
con el 25-50% de las caídas.
OR, odds ratio; RR, riesgo relativo.
2. Alteraciones vestibulares: con disminu-
ción de la respuesta vestíbulo-ocular y del
reflejo de enderezamiento.
debilidad muscular, alteración de la mar- 3. Alteraciones de la sensibilidad propiocep-
cha, enfermedad aguda, etc.). tiva, sobre todo en las extremidades infe-
2. Factores extrínsecos (fármacos, riesgos riores, dando lugar a alteraciones postura-
medioambientales). les.
3. Factores circunstanciales relacionados 4. Alteraciones musculoesqueléticas: con
con la actividad que se está ejecutando en sarcopenia y disminución de la fuerza
ese momento. muscular, sobre todo en los músculos anti-
gravitatorios (cuádriceps, extensores de
En el anciano independiente los factores cadera, dorsiflexores del tobillo y tríceps),
medioambientales son los principales, y los incon respuesta muscular proximal que es
trínsecos son los más importantes en los ancia- menos eficaz en el mantenimiento del
nos frágiles. equilibrio. Además, se produce degenera-
ción articular con tendencia al genu varo y
cifosis dorsal.
Cambios relacionados
con el envejecimiento
Procesos patológicos asociados
Los cambios inherentes al envejecimiento a caídas (tabla 41-2)
predisponen a las caídas. Entre ellos, los más
importantes son los relacionados con el mante-
nimiento del equilibrio y la capacidad de res- Cardiovasculares
puesta refleja rápida y efectiva ante su pérdi- Cualquier trastorno del ritmo valvular o is-
da. Esto ha quedado documentado en estudios quémico que provoque un bajo gasto se asocia
en los que identifican como los factores princi- a caídas. Mencionaremos aparte:
pales de riesgo la incapacidad de mantener la
estación unipodal durante 5 s y la disminución 1. Síncope: se define como una pérdida de
del diámetro de la pantorrilla. Estas dos cir- conciencia repentina, con recuperación es-
cunstancias se traducen en una disminución de pontánea. Se suele producir por una dis-
la capacidad de respuesta ante la pérdida del minución del aporte sanguíneo al cerebro
equilibrio (desencadenante de la caída) y, por y, con menor frecuencia, por alteraciones
otro lado, la atrofia muscular que condiciona metabólicas como hipoglucemia o hipoxe-
Capítulo 41. Caídas en el anciano
ción completa al respecto y un diagnósti-

Tabla 41-2. Etiología de las caídas 499
co diferencial con las crisis epilépticas y los
accidentes isquémicos transitorios, como
Causas cardiovasculares
Trastornos del ritmo
ejemplo de cuadros que son origen frecuen-
Miocardiopatía obstructiva te de este tipo de manifestación clínica.
Estenosis aórtica 2. Hipotensión ortostática: es un problema
Mixoma auricular muy prevalente, que aparece hasta en un 5-
Tromboembolia pulmonar 25% de los ancianos considerados norma-
Infarto agudo de miocardio les. Es mucho más frecuente si existen fac-
tores predisponentes, como enfermedad de
Causas neurológicas
Accidente isquémico transitorio
Parkinson, accidente cerebrovascular agu-
Epilepsia tardía do o toma de sedantes, antidepresivos o
Trastornos laberínticos antihipertensivos. El diagnóstico se apoya
Accidente cerebrovascular agudo residual en la toma de la presión arterial con el pa-
Enfermedad de Parkinson ciente inicialmente en decúbito y posterior-
Hidrocefalia a presión normal mente a los 1, 3 y 5 min con el paciente le-
Astasia-abasia por lesión frontal
vantado. Si la presión arterial sistólica des-
Mielopatía
Miopatías ciende de 20 mmHg en cualquiera de los
Demencia controles realizados en bipedestación con
Cuadro confusional agudo respecto a las tomas en decúbito, se entien-
de que el paciente presenta hipotensión or-
Causas musculoesqueléticas tostática. El descenso de la presión arterial
Debilidad muscular causada por cualquier patología con el ortostatismo es más pronunciada en
Osteoartrosis
Problemas podológicos
dos situaciones: al levantarse de la cama y
después de las comidas.
Otras 3. Síndrome de hipersensibilidad del seno
Síncope vasovagal carotídeo: con bradicardia secundaria.
Hipoglucemia
Hipotiroidismo
Intoxicaciones Neurológicas
Anemias
Trastornos hidroelectrolíticos
Cualquier entidad que altere la marcha y el
Neoplasias equilibrio es causa de caídas, como la hidroce-
Infecciones falia a presión normal con un patrón frontal
de la marcha, accidente cerebrovascular agu-
do residual, enfermedad de Parkinson, etc. Las
entidades asociadas a debilidad muscular en
mia. Sus principales causas suelen ser: car- miembros inferiores (principalmente miopatías
diovasculares, como arritmias, estenosis y neuropatías periféricas) se asocian a caídas.
aórtica, infarto agudo de miocardio, mio- La demencia incrementa en tres veces el
cardiopatía hipertrófica, tromboembolia riesgo de caer, debido a la falta de conciencia
pulmonar; deshidratación, anemia grave o del peligro, a alteraciones visuoespaciales y del
hemorragias; síndrome vasovagal; enfer- equilibrio asociadas.
medades metabólicas, y fármacos que ori-
ginan hipotensión. Los síncopes provocan
Trastornos de la marcha y el equilibrio
el 1% de las caídas.
En los ancianos las causas cardiovascu- Son muy frecuentes y pueden deberse a
lares de síncope son un 50%, mucho más múltiples factores muchas veces imbricados,
frecuentes que en los jóvenes, y su estudio como deficiencias sensoriales, parkinsonismo,
exige con frecuencia realizar una explora- enfermedad cerebrovascular, arritmias, hipo-
tensión ortostática, enfermedades asociadas a Factores ambientales

500
debilidad muscular y síndromes depresivos
y/o de ansiedad. Son considerados los factores A continuación enumeraremos los más rele-
más determinantes del riesgo de caída. vantes:
Causas musculoesqueléticas 1. En el domicilio: suelos deslizantes o con

desniveles, cables u objetos en zonas de
La osteoartrosis facilita las caídas debido a paso, iluminación inapropiada (escasa o
que provoca dolor, inestabilidad articular y po- deslumbrante), calzado abierto, escaleras
siciones viciosas. La patología del pie (hallux irregulares o sin barandillas, altura de
valgus, dedos «en martillo», deformidades de asientos demasiado baja, asientos poco fir-
uñas, isquemia, etc.) se asocia a pie doloroso y mes y sin reposabrazos, líquidos en el sue-
alteración de la marcha. lo, camas de altura inadecuada, lavabos y
retretes bajos y sin barras asideras.
Iatrogenia por fármacos 2. En la calle: aceras altas, estrechas y con
desniveles, pavimento defectuoso, semá-
Es una constante que hay que tener siempre foros de corta duración.
muy en cuenta en patología geriátrica; es, por 3. En el transporte: accesos no adaptados,
tanto, un punto de esencial interés en cuanto a tiempo escaso para entrar o salir, movi-
la etiología de las caídas se refiere. Tanto la po- mientos bruscos.
lifarmacia como los cambios recientes en la do-
sificación de cualquier fármaco aumentan el
riesgo de caídas. La toma de cuatro fármacos CONSECUENCIAS DE LAS CAÍDAS
o más está directamente relacionada con el
aumento del riesgo de caídas. Lesiones
Los fármacos más relacionados son (odds ra-
tio [OR] = 1,7) los psicofármacos antiarrítmi- Aunque la mayoría de las caídas no tienen
cos IA (OR = 1,6), la digoxina (OR = 1,2) y los consecuencias, pueden causar heridas, desga-
diuréticos (OR = 1,1). Los psicofármacos son rros, contusiones, fracturas y traumatismos
los más fuertemente relacionados y dentro de craneoencefálicos, torácicos y abdominales.
ellos las benzodiazepinas, sobre todo las de vida Entre las fracturas, las más frecuentes son las
media larga, además de los inhibidores de la reque afectan a la cadera, el fémur, el húmero, las
captación de serotonina y los neurolépticos. muñecas y las costillas. También se debe prestar
especial consideración a la posibilidad de que
exista un hematoma subdural, que debe sospe-
Enfermedad aguda charse siempre que aparezca un deterioro cogni-
Las caídas son uno de los «gigantes de la ge- tivo tras la caída, aunque sea de forma tardía.
riatría», siendo una de las formas más preva-
lentes de manifestación atípica de la enferme- Hospitalización
dad en el anciano. Por ello, cualquier enfer-
medad aguda puede ser causa de caída. Las caídas constituyen el 10% de las asis-
tencias a urgencias, y causan el 6% de los
ingresos urgentes. Representa un hecho siem-
Idiopáticas
pre temible en el anciano debido a sus conse-
Incluso tras una correcta encuesta etiológica cuencias desfavorables, entre las que desta-
no se descubre la causa de la caída en un 5- camos el inmovilismo y la iatrogenia. Es
21% de los casos, y se consideran predisponen- evidente que éste es un punto de especial in-
tes los mismos factores expuestos en aparta- terés; los ancianos corren riesgos específi-
dos anteriores. cos de una cierta marginación en las unida-
des hospitalarias tradicionales, sobre todo sobre todo si requieren hospitalización, son pos-
501
si presentan deterioros graves previos al in- teriormente institucionalizados en residencias.
greso; las unidades de geriatría hospitalaria
tienen, entre otras importantes justificacio-
nes, una razón más en el control y el trata- Muerte
miento de estos pacientes.
Los accidentes son la quinta causa de muerte
en ancianos, y las caídas son los accidentes más
Síndrome poscaída e incapacidad frecuentes. La mortalidad se asocia a edad avan-
zada, sexo femenino, estancia prolongada en el
La posibilidad de que se produzca, tras una caí- suelo, pluripatología, polifarmacia y deterioro
da, una incapacidad física secundaria a la lesión cognitivo. Las caídas con estancia prolongada
es grande. También hemos de valorar la aparien el suelo se asocian a hipotermia, rabdomióli-
ción del llamado síndrome poscaída, que consiste sis, úlceras por presión, deshidratación, enferme-
en la falta de confianza del paciente por miedo a dad tromboembólica y todas las consecuencias
volver a caerse y la consiguiente restricción en la de la inmovilización prolongada.
movilidad (bien sea por el propio individuo o por
sus cuidadores), todo lo cual implica la aparición
del círculo de más incapacidad funcional, mayor
APROXIMACIÓN
aislamiento social y la consecuente depresión.
A LA PREVENCIÓN
DE LAS CAÍDAS
Institucionalización
A toda persona mayor de 75 años se le debe
Tal como muestran algunos estudios, hasta interrogar sobre las caídas en el año previo y
un 50% de los pacientes que experimentan caídas, seguir las directrices expuestas en la figura 41-1.
>75 años
Sin caídas Programa
Preguntar sobre caídas previas
Sin alteración de ejercicios

Preguntar sobre alteración
de la marcha de equilibrio
de la marcha o el equilibrio
o el equilibrio y fuerza
Prueba de «levántese y ande»
Dos o más caídas, Una caída

o dificultad sin dificultad
en la marcha de la marcha
o el equilibrio o el equilibrio
Intervención guiada
Valoración de factores predisponentes y precipitantes a factores de riesgo
identificados
Figura 41-1. Algoritmo de prevención de caídas en ancianos de la comunidad.

Como queda expuesto, lo esencial es detectar bientales no son efectivos en ancianos sin caída
502
factores de riesgo de caída y realizar una in- previa.
tervención dirigida a corregirlos. Las reco- Repasaremos a continuación la evidencia
mendaciones específicas de intervención se- existente sobre las estrategias de prevención.
gún los factores de riesgo detectados se expo- Las dividiremos en estrategias únicas y múl-
nen en la tabla 41-3. tiples.
Las estrategias que han demostrado, en en-
sayos aleatorizados, que disminuyen el riesgo
de caída en ancianos de la comunidad son las Estrategias únicas
siguientes (entre paréntesis se expresa el por-
centaje de reducción del riesgo):
Entrenamiento de la fuerza y el equilibrio
1. Ejercicios de entrenamiento del balance y Reducen el riesgo en un 15-50%. En varios
la marcha y de potenciación muscular estudios se demuestra que no sólo los progra-
guiado por fisioterapeuta (14-27%). mas individualizados lo reducen, sino que los
2. Disminución gradual de psicofármacos programas de grupo son efectivos, sobre todo
(39%). si incluyen Tai Chi y otras técnicas que traba-
3. Modificación de riesgos ambientales tras jen el equilibrio. Estos programas de entrena-
la hospitalización, guiado por un terapeu- miento de fuerza y equilibrio inciden sobre nu-
ta ocupacional (19%), sobre todo quitar al- merosos factores de riesgo de caídas: fuerza
fombras, utilizar un calzado seguro, usar muscular, flexibilidad, equilibrio, coordina-
alfombras de baño no deslizantes, luz noc- ción, propiocepción, tiempo de reacción y pa-
turna o poner barandillas en las escaleras. trón de la marcha; incluso en los muy ancianos
4. Valoración multifactorial de los riesgos e y frágiles. Se deben determinar el tipo, la dura-
intervención por objetivos según los factores ción y la intensidad, así como métodos de me-
de riesgo identificados (25-39%): jorar el cumplimiento a largo plazo a estos pro-
a) Revisión y reducción de fármacos. gramas. Son programas caros, lo que puede
b) Entrenamiento en el equilibrio y la restringir el acceso y reducir su efectividad a
marcha. largo plazo.
c) Ejercicios de potenciación muscular. Por todo ello los ejercicios de fuerza y equi-
d) Evaluación de la hipotensión ortostá- librio se recomiendan para la prevención de caí-
tica y estrategias para evitarla. das y de lesiones secundarias a éstas.
e) Valoración médica y cardiovascular y
tratar la patología que se evidencie.
Vitamina D y calcio
El paciente con riesgo de caer y sus cuidado- La vitamina D, además de mejorar el me-
res deben ser informados de los factores de ries- tabolismo del hueso, tiene importancia en la
go específicos que se han encontrado. Además, función muscular, y disminuye la atrofia mus-
se les debe instruir en cómo levantarse del sue- cular.
lo en caso de caída (rodar hasta encontrar apo- En un ensayo clínico con distribución alea-
yo, colocarse de lado y ayudarse con el apoyo), toria, que incluyó a mujeres frágiles con défi-
y recomendarles el uso de la telealarma. cit de vitamina D, el suplemento de colecalci-
En ancianos sin caídas y sin alteración de la ferol y calcio frente a calcio sólo durante 12 se-
marcha o el equilibrio, participar en programas manas mejoró la fuerza muscular y redujo
de entrenamiento del equilibrio y la potencia- casi un 50% las caídas. Este efecto preventivo
ción muscular no supervisados reduce las caí- de caídas fue igual en un estudio del mismo
das en un 29-49% (fig. 41-1). En cambio, los grupo a 3 años. Tras fractura de cadera se re-
programas no específicos, los abordajes cogni- dujo un 50% el riesgo de caídas en mujeres a
tivo-conductuales y las modificaciones am- quienes se adminsitró vitamina D. Parece que
Tabla 41-3. Recomendaciones específicas de valoración e intervención posterior 503
Circunstancias en caídas previas Cambios ambientales y en actividades peligrosas para reducir re-
currencia de caídas
Medicación Revisar incluidas las no prescritas y reducir psicofármacos por su

De alto riesgo: benzodiazepinas, hipnóti- evidencia de provocar caídas
cos, neurolépticos, antidepresivos, anti- <4 fármacos <riesgo
comiciales, antiarrítmicos IA
>4 fármacos
Visión Mayor iluminación sin deslumbrar, evitar gafas multifocales al ca-

— Agudeza <20/60 minar
— < Percepción profundidad Remitir a oftalmología
— < Sensibilidad contraste
• Cataratas
Hipotensión ortostática Diagnóstico y tratamiento de causa subyacente

Disminuir fármacos (hipotensores, psicofármacos)
Retirar la restricción de sal en la dieta si se estaba realizando
Hidratación adecuada
Elevación de la cabecera de la cama
Ejercicios de dorsiflexión del tobillo
Incorporarse lentamente
Medias de compresión
Tratamiento farmacológico si fracasa lo previo
Marcha y equilibrio Tratamiento causal

Queja del paciente u observación de ines- Retirar o disminuir la dosis de fármacos que alteren equilibrio
tabilidad Intervención ambiental
Alteración de la prueba «levántese y ande» Fisioterapeuta para entrenamiento del equilibrio y/o la deambu-
o escala de Tinetti lación
Examen neurológicoa Diagnóstico y tratamiento causal

Alteración de la propiocepción Incrementar el input propioceptivo con ayuda técnica a la deam-
Alteración de la vibración bulación y calzado que encierre el pie de tacón bajo y suela fina
Deterioro cognitivo Disminuir fármacos que afecten a la cognición
< Fuerza muscular Informar al cuidador de los déficits cognitivos
Modificar factores ambientales
Fisioterapeuta para mejorar la marcha, equilibrio y potenciación
muscular
Examen musculoesquelético Tratamiento causal

Articulaciones y rango de movimiento Fisioterapeuta para ejercicios de potenciación muscular, equili-
Pies brio, marcha y rango articular
Fisioterapeuta para ayuda técnica de la deambulación
Calzado apropiado
Remitir al podólogo
Exploración cardiovascular Adecuada valoración

Síncope Estudio Holten y valores marcapasos
Arritmia
Evaluación ambiental tras el alta Quitar alfombras, iluminación nocturna, barandillas, alfombrilla
de baño no deslizante
a
La alteración de la sensibilidad vibratoria es más sensible que la alteración de la propiocepción para la neuropatía. Si la marcha empeo-
ra con ojos cerrados y mejora con mínima ayuda es por alteración de la propiocepción.
el efecto de la vitamina D es sólo si se asegu- Valoración y modificación de los riesgos

504
ra una ingesta de calcio superior a 500 mg al en el hogar
día. En otro metaanálisis, la vitamina D redu-
jo en un 20% las caídas en ancianos de la co- La valoración y modificación prescrita por
munidad e institucionalizados con salud es- un profesional en ancianos con antecedentes
table. de caídas reduce un tercio las caídas posterio-
Estos resultados difieren de revisiones ante- res. Es inefectivo en población no selecciona-
riores con datos no concluyentes y especial- da, es decir, en ancianos con bajo riesgo de
mente de dos ensayos grandes recientes con re- caídas.
sultados negativos.
Aunque no está resuelto si tiene efecto pro-
tector de caídas y fracturas, es razonable reco- Estrategias múltiples
mendar el suplemento a la mayoría de los ancia-
nos, sobre todo a aquellos con alta posibilidad
de deficiencia (frágiles e institucionalizados). En múltiples ensayos aleatorizados y meta-
Una ventaja es que es un tratamiento relativa- análisis se corrobora que las estrategias múlti-
mente seguro, barato y fácil de hacer. A las do- ples reducen el riesgo de caídas en un 20-45%,
sis recomendadas es raro que aparezcan efectos afectando a factores de riesgo intrínsecos y ex-
adversos, como hipercalcemia, síntomas gas- trínsecos.
trointestinales, cálculos e insuficiencia renal. Los resultados son menos favorables en su-
jetos institucionalizados. En un estudio el riesgo
de caer fue mayor en el grupo de intervención.
Cirugía de cataratas Se requieren, por tanto, más estudios, teniendo
Las deficiencias visuales, en especial la po- en cuenta que la población institucionalizada
bre sensibilidad al contraste y la pobre percep- tiene más riesgo de caerse.
ción de profundidad se asocian a caídas y lesio- En el hospital las revisiones sistemáticas no
nes. La cirugía de cataratas redujo el riesgo de aportan evidencia consistente. En un ensayo
caídas en un 34% en un ensayo con distribu- realizado en un hospital general, en la sala de
ción aleatoria en mujeres, en comparación con ancianos, un plan de reducción de riesgos por
un grupo control de lista de espera para la ci- objetivos redujo el riesgo relativo un 30%. Otro
rugía, reduciéndose además las fracturas. Estos ensayo realizado en un hospital de rehabilita-
resultados se pueden explicar por la mejora vi- ción mostró una reducción de un 30% en las
sual, de la autoconfianza, de la ansiedad, la de- caídas. Es necesaria la realización de más es-
presión e incapacidad en grupo de intervención. tudios en hospitales.
Además, la cirugía de cataratas mejora la esta- La información en hombres es escasa. En un
bilidad postural. Se requieren más estudios en ensayo reciente en ancianos de la comunidad,
hombres y grupos específicos. en el análisis de subgrupos, un aprendizaje
cognitivo conductual redujo las caídas en hom-
bres (68% reducción y ausencia de efecto en
Marcapasos mujeres).
En el síndrome de hipersensibilidad del
seno carotídeo se desarrolla hipotensión, bradi-
Componentes de las intervenciones
cardia, asistolia paroxística, síncope y caídas.
múltiples
En el estudio SAFE PACE I se redujeron un
58% las caídas y un 70% las lesiones asociadas Varían en cada estudio, lo que los hace difi-
tras implantar marcapasos en individuos con cilmente comparables. Destacan:
este síndrome. Este efecto no está claro en el
grupo más frágil y con deterioro cognitivo del 1. Entrenamiento de la fuerza, el equilibrio y
estudio SAFE PACE II. la marcha.
2. Mejora de las transferencias y la deam- ción), así como la adherencia a usarlo y el efec-
505
bulación con o sin ayudas. to en prevención de la fractura de cadera no
3. Mejora del calzado utilizado. han sido consistentes. En una revisión de
4. Detección de problemas médicos no de- 14 ensayos se concluye que éstos disminuyen
tectados y su tratamiento posterior. el riesgo de fractura sólo en ancianos institu-
5. Revisión y ajuste de fármacos (sobre cionalizados de alto riesgo.
todo psicofármacos).
6. Prueba visual y valoración por parte del
Conclusiones
oftalmólogo.
7. Protectores de cadera.
En la prevención de caídas resultan efec-
8. Educación del personal y los pacientes
tivos:
sobre prevención de las caídas.
9. Tarjetas de alerta de riesgo. 1. Entrenamiento de la fuerza y el equilibrio.
10. Valoraciones poscaída. 2. Suplementos de vitamina D y calcio.
11. Valoración y modificación de riesgos 3. Disminución progresiva de psicofármacos.
ambientales. 4. Cirugía de cataratas.
5. Valoración profesional de riesgos ambien-
Limitaciones de las intervenciones tales si hay antecedentes de caída.
múltiples 6. Programas múltiples de valoración y re-
ducción de riesgos, pero son caros.
No se puede diferenciar qué parte de la in-
tervención es efectiva, ya que se modifican va- En la prevención de lesiones asociadas son
rios factores de riesgo de caídas. Se requiere efectivos:
mucho tiempo y esfuerzo para poner en mar-
cha una estrategia múltiple cuando el uso de 1. El entrenamiento de la fuerza y el equili-
uno o dos de sus componentes es igual de efec- brio da la mejor y más consistente evi-
tivo. Además, a veces se considera una inter- dencia.
vención ineficaz y lo que realmente ha fallado 2. Los suplementos de vitamina D y calcio.
es la adherencia a la intervención. 3. Uso de protectores de cadera en la preven-
Estas intervenciones múltiples para dismi- ción específica de fracturas de cadera.
nuir el riesgo de caídas son caras y a largo pla-

zo no son coste-efectivas, al menos en pobla- Los protectores de cadera y los suplemen-
ciones con bajo riesgo de caídas. Además, no tos de vitamina D y calcio son más efectivos en
son efectivas en ancianos con deterioro cogni- los ancianos institucionalizados.
tivo o demencia, por lo que es necesario resal- Se requieren estudios en determinados sub-
tar la importancia de la especificación de los grupos como en hombres frágiles, en los que
contenidos de la intervención y también de la tienen deterioro cognitivo, y en el accidente ce-
selección del grupo de intervención. Así, por rebrovascular agudo con incapacidad residual.
ejemplo, se ha objetivado que las visitas domi- Los estudios deben ser lo suficientemente gran-
ciliarias para reducir riesgos ambientales en an- des para tener potencia en ver el efecto, no sólo
cianos de bajo riesgo no son efectivas para reen caídas, sino también en lesiones secundarias
ducir el número de caídas. a caídas.
La causa inmediata de la fractura de cadera
es la caída de lado y el golpe en trocánter ma-
yor. Una forma de desviar la fuerza del trocán- APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
ter mayor serían los protectores de cadera. En la Y PROTOCOLO DE CAÍDAS
década pasada se tomó mucho interés pero la
capacidad de atenuación de la fuerza de dife- A causa de sus importantes implicaciones,
rentes modelos (espuma, plástico o combina- todas las caídas deben ser valoradas de forma
sistemática. De nuevo es básica la aproxima- 4. Circunstancias previas a la caída, como

506
ción multidisciplinaria, donde la enfermera, un resbalón, tos, micción, ingesta de co-
como el resto del equipo cuidador, desempeña mida abundante, incorporarse rápidamen-
un papel fundamental. Proponemos el siguiente, toma reciente de fármacos, etc.
te protocolo de valoración. 5. Síntomas previos a la caída, como cefalea,
debilidad de las extremidades inferiores,
palpitaciones, dolor torácico, disartria, etc.
Cuestionario sobre 6. Existencia de una enfermedad aguda inter-
currente. La llamada «caída premonitoria»
los antecedentes personales es la que aparece como primera manifes-
y valoración geriátrica tación de una enfermedad aguda y nos per-
mite descubrirla. Por ejemplo, un paciente
Este cuestionario incluye los diagnósticos mé- acude a la consulta por haber experimenta-
dicos, la lista de fármacos, con especial hincapié do una caída, y se descubre en el estudio
en los reseñados previamente en el texto, y los an- una neumonía, lo que supone un «típico»
tecedentes de caídas previas, ya que puede coexistir ejemplo de presentación «atípica» de la en-
un patrón repetido de caídas; así, es interesante fermedad en los pacientes geriátricos.
describir si el paciente se cae en circunstancias si- 7. Consecuencias de la caída.
milares, por ejemplo, coincidiendo con descensos
de los niveles de presión arterial tras el ortostatis-
mo o ante los mismos factores ambientales. Exploración física
Tras los antecedentes debemos realizar una
valoración geriátrica exhaustiva, que incluya Entre los datos que hay que recoger desta-
una valoración clínica, funcional, mental y de can los siguientes:
los órganos de los sentidos.
1. Exploración cardiovascular: frecuencia
cardíaca y presión arterial en decúbito y a
Descripción de la caída los 1, 3 y 5 min de permanecer en bipedes-
tación. Detección de soplos (estenosis aór-
Esta descripción incluye: tica). Masaje del seno carotídeo (sólo en
manos expertas) si hay sospecha de síncope.
1. Descripción por el paciente de cómo, 2. Estado y coloración de la piel.
cuándo y por qué ha ocurrido la caída, y 3. Exploración del pie y del calzado utilizado.
las circunstancias (lugar, hora, presencia 4. Inspección y palpación del cuello. Pulso
de testigos). carotídeo.
2. Actividad realizada en ese momento. 5. Valoración de la audición; utilización de
3. Existencia de peligros ambientales. audífono, otoscopia.
6. Revisión de la visión: utilización de gafas,
existencia de cataratas, campimetría por
Anamnesis de la caída confrontación.
7. Valoración neurológica, que comprende
Se deben revisar los siguientes elementos: evaluación del estado mental, la fuerza y
el tono muscular, la sensibilidad sobre
1. Conciencia del peligro de caída. todo la vibratoria y propioceptiva, los po-
2. Existencia de pérdida de conciencia, relaja- sibles síntomas de parkinsonismo (tem-
ción de esfínteres o movimientos anormales. blor, rigidez, bradicinesia, facies inexpre-
3. Tiempo de permanencia en el suelo («caí- siva) y cerebelo.
das de largo tiempo») y posibilidad de le- 8. Deambulación: se analiza si es independien-
vantarse del suelo por sí solo. te y si utiliza o no algún tipo de ayudas.
9. Exploración del sistema locomotor: valorar dor tiende a ayudar al paciente, nos orien-
507
dolor, deformidades, amplitud del movi- ta a que existe alteración de la marcha y el
miento de articulaciones y, sobre todo, la equilibrio, y por lo tanto, riesgo de caída.
debilidad muscular en extremidades infe- Existe una versión en que se mide el tiem-
riores, en especial de extensores y abducto- po «levántese y ande cronometrado», dis-
res de la cadera y de los flexores plantares. tinguiendo tres grupos de riesgo: menos
10. Marcha y equilibrio. Los trastornos del de 20 s, entre 20 y 30 s y más de 30 s.
equilibrio y la marcha son los factores más 2. «Golpe en el esternón»: con el paciente en
determinantes de caídas. Dependen de la pie, se le dan tres pequeños golpes en me-
integración del sistema visual, vestibular y dio del esternón. Si tiene buen equilibrio
propioceptivo. El control postural básico no titubeará, alertándonos de riesgo en
se evalúa mediante la prueba de Romberg caso de suceder lo contrario.
(oscilaciones al permanecer de pie con los 3. «Alcance funcional»: con la base de sus-
pies juntos y los ojos cerrados). La esta- tentación fija, extender el brazo hacia de-
ción unipodal y la marcha «en tándem» tam- lante. Si la distancia alcanzada es inferior
bién valoran el equilibrio. Si el paciente a 10 cm, se le considera muy frágil y con
se mantiene sobre un solo pie durante riesgo de caída. Se utiliza en pacientes con
30 s, y camina «en tándem» 3-4 m, su con- dependencia grave que no pueden reali-
trol postural intrínseco está intacto. Si zar otras pruebas, y está validado como
aguanta menos de 5 s en estación unipo- factor predictivo de caídas de repetición.
dal, es de alto riesgo, y se asocia a caída
con lesión secundaria.
La escala de Tinetti es el instrumento Datos complementarios
fundamental por el que se evalúan los
componentes de la marcha y el equilibrio, Básicamente son los siguientes: hemograma
teniendo más valor predictivo que el exa- sistemático, glucemia, urea, iones, análisis ele-
men neuromuscular. En el anexo 41-1 mental de orina, hormonas tiroideas, vitamina
se transcribe esta escala completa, cuyos B12, tomografía computarizada craneal si exis-
apartados globales acogen una puntua- te traumatismo craneoencefálico o focalidad en
ción máxima de 28 puntos. Una puntua- la exploración neurológica, electrocardiograma
ción entre 19 y 24 representa riesgo mo- y prueba de Holter si se sospecha arritmia. El

derado (elevado por debajo de 19 puntos). electroencefalograma raramente es de ayuda,
Los ítems más relacionados con el riesgo sólo si hay alta sospecha de crisis comicial.
de caída son la dificultad para levantarse
y sentarse, la inestabilidad inmediata tras
levantarse y la inseguridad en el giro. Valoración ambiental
Otras formas de valoración son: En la primera visita al domicilio del pacien-
te hemos de plantearnos preguntas como las si-
1. Prueba de «levántese y ande»: para realizar guientes: ¿Hay olor de orina, gas o basura?,
esta prueba se coloca al paciente en sedes- ¿entorpece la movilidad el estado o las carac-
tación en una silla aproximadamente a terísticas del suelo, la escalera o el desorden?,
unos 3 m de la pared y se le insta a que se ¿existe una iluminación inadecuada?
levante sin utilizar las manos, camine ha- Se ha demostrado que una correcta valora-
cia la pared, gire y vuelva a sentarse. Esta ción de las caídas puede reducir hasta en un
prueba se valora de forma subjetiva de 1 a 26% las hospitalizaciones secundarias, con la
5 puntos según la realización (1 se conside- consiguiente disminución de los costes deriva-
ra normal y 5 gravemente alterada). Si du- dos y, lo que es más importante, de la posible
rante la ejecución del ejercicio el observa- incapacidad ocasionada.
Con este objetivo eminentemente preventi-

508 Tabla 41-4. Lista de seguridad
vo se ha configurado una «lista de seguridad»,
cuyos componentes más relevantes aparecen
Interior de la casa
en la tabla 41-4 y se refieren a la seguridad en el Evaluar la adecuada situación y fijación de alfombras
entorno de la casa, baño, escaleras, etc. Algu- Evitar la luz insuficiente o que deslumbre
nos ejemplos pueden ayudar a comprender Evitar desniveles en el suelo
mejor la filosofía de esta lista: Recomendar el uso de cera antideslizante
Evitar cables u otros obstáculos en lugares de
1. Los asientos bajos dificultan el hecho de deambulación
Asegurar la accesibilidad del teléfono
levantarse; la altura ideal es la que permite
Asegurar la adecuada altura y firmeza de los asientos
una flexión tanto de cadera como de rodi-
lla de 90º al tener los pies totalmente apo- Cocina
yados en el suelo. Asegurar la accesibilidad cómoda de los utensilios
2. Las alfombras son un constante riesgo de Evitar el uso de escalerillas inestables
caída, por lo que hay que evitar que estén Recomendar un suelo antideslizante
sueltas, fijándolas o simplemente elimi- Recomendar la ausencia de líquidos en el suelo
nándolas.
Lavabo-baño
3. Debe existir luz nocturna en el baño y en Recomendar el uso de una alfombrilla de baño de
el camino desde el dormitorio a éste. goma antideslizante
4. Es aconsejable que los bordes de los esca- Asegurar altura adecuada del inodoro, adaptadores
lones sean de un color llamativo y que se de altura
diferencie aún más nítidamente el último Recomendar barras asideras para transferencia en
escalón. el inodoro y la bañera o la ducha
Recomendar el uso de una silla de ducha
5. En lugares con pacientes desorientados Asegurar iluminación nocturna entre el dormitorio
hay que valorar la colocación de una por- y el lavabo
tilla de seguridad en la escalera que impi-
da al paciente el acceso a ésta. Dormitorio
6. En lo que se refiere a la utilización de apa- Asegurar una altura adecuada de la cama (igual que
ratos de ayuda para la deambulación (an- la descrita en asientos)
Asegurar la accesibilidad de luz y teléfono
dadores, bastones, etc.), el fisioterapeuta o
Asegurar la transferencia segura de la cama al sillón
el terapeuta ocupacional deben proporcio- Valorar la necesidad de baño de asiento en ancia-
nar pautas claras de utilización. nos con gran inestabilidad en la marcha e inconti-
7. Hay que evitar el uso de zapatos insegu- nencia nocturna
ros; el calzado debe ser antideslizante, con
suela firme pero fina y poco o ningún ta- Escaleras
cón. Nunca se deberá caminar descalzo Recomendar barandillas hasta más allá del último
escalón
ni en chancletas.
Asegurar iluminación adecuada
Interruptores de luz arriba y debajo de la escalera
Recomendar la señalización de los bordes de esca-
Tratamiento lones y del último escalón
De todo lo expuesto se deduce que nuestro

objetivo es identificar factores susceptibles de
intervención terapéutica, ya sea médica o am- síncope, parkinsonismo, etc.), se instaura-
biental. Las principales líneas de actuación son rá el tratamiento específico.
las siguientes: 2. En el caso concreto de hipotensión ortostáti-
ca las pautas se describen en la tabla 41-2.
1. Si se detecta una causa médica tratable 3. Si se detecta alteración de la marcha y/o el
(arritmias, polifarmacia, hipotiroidismo, equilibrio, se valorará la utilización de
ayudas para conseguir una deambulación American Geriatric Society, British Geriatric Society,
and American Academy Of Orthopaedic Surgeons 509
más segura (andadores, bastones, muletas,
Panel on Falls Prevention. Guideline for the preven-
etc.). Para ello se requiere una valoración
tion of falls in older people. J Am Geriatr Soc.
realizada por los componentes rehabilita- 2001;49:664-72.
dores del equipo interdisciplinario. Es muy Josephson KR, Fabacher DA, Rubenstein LZ. Home
interesante la experiencia existente de pro- safety and fall prevention. En: Ferrel BA, Rubens-
gramas de fisioterapia domiciliaria en pa- tein LZ, directors. Geriatric Home case. Clin Geriatr
cientes con estos problemas, que han de- Med. 1991;4:707-32.
Kannus P, Sievänen H, Palvanen M, Parkkari J. Pre-
mostrado la mejoría de la marcha y el
vention of falls and consequent injuries in elderly pe-
equilibrio, y una disminución del 30-50% ople. Lancet. 2005;336:1885-93.
de las caídas registradas con posterioridad. Mader SL. Aging and postural hypotension. J Am Ge-
4. Si existe incapacidad no tratable, como riatr Soc. 1989;37:129-37.
por ejemplo, hemiparesia residual, ataxia, Obonyo T, Drummond M, Isaacs B. Domiciliary
deformidad articular, etc., se debe intentar physioterapy for old people who have fallen. Int Re-
habil Med. 1983;5:157-60.
un período corto de rehabilitación, reali-
Robbins AS, Rubenstein LZ, Josepson KR, et al. Pre-
zado idealmente en niveles geriátricos con dictors of falls among elderly people. Results of two
esta filosofía asistencial. population-based studies. Arch Intern Med. 1989;
5. Es bien conocido que el uso de limitacio- 149:1628-33.
nes de la movilidad tanto físicas (diversos ti- Rubenstein LZ, Robbins AS, Josephson KR, et al. The
pos de ataduras) como químicas (léase value of assessing falls in elderly population. A ran-
psicofármacos) son per se un factor que domized clinical trial. Ann Intern Med. 1990;113:
308-16.
contribuye a que se produzcan caídas. Speediley M, Tinetti ME. Falls and injuries in frail and
Pueden ser difícilmente apropiadas en un vigorous community elderly patients. J Am Geriatr
enfermo agudo o con demencia grave, sa- Soc. 1991;39:46-52.
biendo de antemano que el impacto so- Tinetti ME. Factors associated with serious injury du-
bre la calidad de vida derivado de su uso ring falls by ambulatory nursing home residents. J
es a veces peor que la propia caída. Exis- Am Geriatr Soc. 1984;35:644-8.
Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobi-
ten otras alternativas, como protectores de lity problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc.
cadera, utilización de camas al nivel del 1986;34:119-26.
suelo, empleo de telealarmas, etc., que Tinetti ME, Ginter SF. Identifying mobility disfunc-
pueden utilizarse con éxito en ocasiones tions in elderly patients. JAMA. 1988;259:1190-3.
concretas. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF, et al. Risk factors
for falls among elderly persons living in the commu-
nity. N Engl J Med. 1988;319:1701-7.
Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall risk index
Bibliografía for elderly patients based on number of chronic disa-
bilities. Ann Intern Med. 1986;80:429-43.
Ahmad RAS, Watson RDS. Treatment of postural hi- Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl
potension. A review. Drugs. 1990;89:74-85. J Med. 2003;348:42-9.
ANEXO 41-1. Valoración del equilibrio y la marcha: escala de Tinetti.

510
Servicio de Geriatría, Hospital de Getafe
Nombre: –––––––––––––––—–––––––––––––––––––––––––– Edad: ——

Examinador: —————————————— Fechas: 1.a evaluación ....../ ...../ .....; Control ....../ ...../ .....
I. EQUILIBRIO
Instrucciones. El sujeto debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Deben describirse los resultados de
las maniobras
Equilibrio sentado
Se inclina o desliza en la silla 0
Firme y seguro 1 ––– –––
Levantarse
Incapaz sin ayuda 0
Capaz utilizando los brazos como ayuda 1
Capaz sin utilizar los brazos 2 ––– –––
Intentos de levantarse
Incapaz sin ayuda 0
Capaz, pero necesita más de un intento 1
Capaz de levantarse en el primer intento 2 ––– –––
Equilibrio inmediato (primeros 5 s) al levantarse

Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco) 0
Estable, pero usa andador, bastón, muletas u otros objetos de soporte 1
Estable sin usar bastón u otros soportes 2 ––– –––
Equilibrio en pie
Inestable 0
Estable con aumento de la base de sustentación (los talones separados más de 10 cm) 1
o usa bastón, andador u otras ayudas
Base de sustentación estrecha; no requiere ayudas 2 ––– –––
Empujón
Paciente en posición firme con los pies tan juntos como sea posible; el examinador
empuja ligeramente el esternón del paciente con la palma de la mano tres veces
Éste tiende a caerse 0
Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo 1
Firme 2 ––– –––
Ojos cerrados (en la posición número 6)

Inestable 0
Estable 1 ––– –––
Giro de 360º
Pasos discontinuos 0
Pasos continuos 1 ––– –––
Inestable (se agarra a algo o se tambalea) 0

Estable 1 ––– –––
Continúa

511
Servicio de Geriatría, Hospital de Getafe (cont.)
Sentarse
Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla) 0
Usa los brazos o tiene un movimiento que no es suave 1
Seguro, movimiento suave 2 ––– –––
Puntuación total del balance (máximo 16)

––– –––
II. MARCHA
Instrucciones. El sujeto en pie junto al examinador; camina por el pasillo o por la habitación, primero con su paso habi-
tual, regresando con paso «rápido, pero seguro» (usando sus ayudas habituales para la marcha, como bastón o andador)
Inicio de la marcha (inmediatamente después de decirle «camine»)

Cualquier duda o vacilación, o múltiples intentos para comenzar 0
No está vacilante 1 ––– –––
Longitud y altura del paso

Balanceo del pie derecho
No sobrepasa el pie izquierdo con el paso 0
Sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso 1 ––– –––
El pie derecho no se levanta completamente del suelo al dar el paso 0

Se levanta completamente del suelo 1 ––– –––
Balanceo del pie izquierdo

No sobrepasa el pie derecho con el paso 0
Sobrepasa el pie derecho al dar el paso 1 ––– –––
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo al dar el paso 0

Se levanta completamente del suelo 1 ––– –––
Simetría del paso

La longitud del paso con el pie derecho y con el izquierdo es diferente (estimada) 0
Los pasos son de igual longitud 1 ––– –––
Continuidad de los pasos

Se detiene o hay discontinuidad entre los pasos 0
Los pasos son continuos 1 ––– –––
Trayectoria
(estimada en relación con los baldosines del suelo de 30 cm de diámetro; se observa
la desviación de un pie en 3 m de recorrido)
Desviación marcada 0
Desviación moderada o leve, o utiliza ayudas 1
Recto, sin utilizar ayudas 2 ––– –––
Continúa

512
Servicio de Geriatría, Hospital de Getafe (cont.)
Tronco
Marcado balanceo o utiliza ayudas para caminar 0
No hay balanceo, pero hay flexión de las rodillas o espalda, o separa los brazos hacia 1
fuera
No hay balanceo, no hay flexión, no utiliza los brazos ni usa ayudas 2 ––– –––
Postura en la marcha
Talones separados 0
Talones que casi se tocan mientras camina 1 ––– –––
Puntuación total de la marcha (máximo 12) ––– –––
Puntuación total general (máximo 28) ––– –––
De Tinetti, 1986, y Rubenstein, 1982.

Capítulo 42 513
513
SÍNDROME DE INMOVILIDAD
C. Jiménez Rojas y C. Gutiérrez Bezón
El inmovilismo es uno de los grandes sín- Los datos disponibles sobre la población
dromes geriátricos; debe ser considerado como española revelan que, en el medio comunita-
un problema médico independiente y requie- rio, un 6% de la población mayor de 65 años
re, como tal, una valoración y un tratamiento presenta dificultad para andar por su propia
específicos. Se define como el descenso de la casa, un 12,7% para subir escaleras y un 12,4%
capacidad para desempeñar actividades de la para salir y andar por la calle. Por encima de
vida diaria debido al deterioro de las funcio- los 80 años las cifras se disparan alcanzando
nes motoras. un 15, un 25,6 y un 27%, respectivamente. Es,
En geriatría, dada la heterogeneidad de los pues, en la población mayor de 80 años donde
pacientes, los cambios en la movilidad pueden el problema adquiere una mayor dimensión, y
ser de muy diferentes grados. Por eso, para en- más aún en las mujeres, de las cuales un 19,3%
tender el síndrome de inmovilidad resulta muy presenta dificultades para levantarse de la
útil la definición de «espacio vital» que hace cama y un 17,9% tiene problemas para acceder
Isaacs. Este autor lo define como el espacio en al lavabo.
el que una persona pasa sus días y sus noches, En el medio residencial un 50% de los an-
éste queda delimitado por zonas concéntricas cianos presenta algún problema de movilidad
que abarcan de forma creciente lugares donde con una prevalencia del 30% de inmovilismo
el paciente puede moverse: la cama, el dormi- clínicamente significativo.
torio, el acceso al baño, el resto del domicilio, Estas cifras favorecen que se identifique con
su barrio, su ciudad, etc. Entre los diferentes frecuencia la falta de movilidad con la edad
«espacios vitales» existirían «barreras», como avanzada. Los estudios dirigidos a analizar la
levantarse de una cama o una silla, entrar en actitud del personal sanitario ante este proble-
el baño o subir o bajar escaleras. El síndrome ma encuentran que pocas veces queda refleja-
de inmovilidad supone un cambio en la capaci- do en la historia clínica y que a menudo ni mé-
dad para moverse por el espacio vital previo, dicos ni enfermeras son capaces de definir el
con la consiguiente reducción de éste. grado de movilidad de sus pacientes. Para fo-
El inmovilismo agudo, entendido como un mentar la movilidad se requiere un considera-
episodio de declinar rápido de la independen- ble esfuerzo para vencer no sólo nuestra propia
cia en la movilidad hacia una situación de en- inercia, sino también la del paciente y sus cui-
camamiento o de «vida en cama o sillón» du- dadores.
rante 3 días como mínimo, constituye una El conocimiento de la relación del inmovi-
verdadera emergencia médica y requiere aten- lismo con los cambios que acontecen a lo largo
ción inmediata, tanto por su impacto sobre el del proceso de envejecimiento, así como de sus
pronóstico funcional como por la elevada diferentes etiologías, sus repercusiones físicas y
mortalidad que conlleva. Se dispone de datos psicológicas y el tiempo en que pueden instau-
que indican que este tipo de inmovilismo se rarse éstas, constituye la base para las interven-
asocia con un 33% de mortalidad a los 3 me- ciones dirigidas a su prevención o, al menos, a
ses y hasta de un 58% al año. minimizar sus consecuencias. Muchos de los
factores que influyen en el grado de movilidad paciente en su medio habitual y la posibilidad

514
de los pacientes entran de lleno en el terreno de de asesoramiento a la familia o a los cuidado-
la práctica de la enfermería, de forma que gran res en materia de prevención y tratamiento de
parte de las evoluciones negativas del inmovi- las complicaciones.
lismo pueden evitarse con un tratamiento co- Incluso en inmovilismos muy graves cabe
rrecto del paciente por el equipo cuidador. conseguir mejorías que, aunque sean muy dis-
El inmovilismo, al igual que los restantes cretas, pueden disminuir la incidencia y la gra-
síndromes geriátricos, debe ser abordado de for- vedad de las complicaciones, aumentar el
ma interdisciplinaria. La identificación de las bienestar del paciente y facilitar el trabajo a los
causas tratables o modificables por parte del cuidadores.
equipo servirá para elaborar unos objetivos y
un plan de actuación; éste incluirá el trata-
miento clínico cuando sea posible, la modifica- PRINCIPALES CAUSAS
ción de los factores ambientales que dificultan DEL SÍNDROME
la movilidad y la valoración de la necesidad DE INMOVILIDAD
de tratamiento rehabilitador. Pacientes con in-
movilización pueden beneficiarse de la fisiote- Existen múltiples causas de inmovilidad en
rapia para aumentar el grado de movimiento el anciano y con frecuencia concurren varias
articular, reforzar la musculatura, mejorar el en el mismo paciente. Pueden dividirse en tres
patrón de la marcha (con o sin ayudas) y faci- categorías: físicas, psicológicas y ambientales.
litar la transferencia y la capacidad de levantar- La elaboración de una lista de las posibles etio-
se del sillón o la cama. La terapia ocupacional logías nos ayudará a identificar aquellas sobre
dirigida al reentrenamiento de las actividades las que cabe actuar de forma directa. Algunas
de la vida diaria (vestido, lavado, aseo, uso del de las más frecuentes quedan reflejadas en la
retrete, movilización y continencia) y del fun- tabla 42-1.
cionamiento del paciente en su medio será otro
pilar fundamental del tratamiento. El perso-
nal de enfermería, que es quien mantiene el Patología osteoarticular
contacto más estrecho y continuado con el pa- y dolor
ciente, será el que controlará la progresión del
paciente y se encargará de coordinar la actua- El dolor como causa de inmovilismo puede
ción del fisioterapeuta y el terapeuta ocupa- no ser evidente y minimizarse si no se investi-
cional. ga. Es importante detectar en qué momentos y
La evaluación y el tratamiento del inmovi- situaciones aparece y si existe respuesta al tra-
lismo pueden realizarse en todos los ámbitos tamiento prescrito.
asistenciales. En las unidades de hospitaliza- Las enfermedades que producen dolor y ri-
ción aguda la detección temprana, la preven- gidez son causa frecuente de inmovilidad en
ción y el tratamiento de las complicaciones for- los ancianos. La patología osteoarticular, bási-
man parte de la cotidianidad de los cuidados camente degenerativa y fundamentalmente de
médicos y de enfermería. En la unidad de reha- articulaciones de carga, es, por su alta preva-
bilitación o unidad de media estancia y en el lencia, la primera causa de incapacidad en el
hospital de día el grado de movilidad del pa- paciente geriátrico; la osteoporosis, la osteo-
ciente es uno de los puntos que obligadamente malacia, la enfermedad de Paget, las metásta-
debe ser revisado en el plan de actuación y ob- sis óseas y los traumatismos son otras etiolo-
jetivos semanales. Las residencias o centros de gías que hay que considerar en este apartado.
cuidados continuados y el propio domicilio Todas ellas obligan, junto con el tratamiento
del paciente son también lugares idóneos para etiológico, a instaurar pautas analgésicas y a
la detección y la actuación tempranas, ofre- valorar la indicación de procedimientos quirúr-
ciendo la ventaja de permitir la valoración del gicos como la prótesis articular.
Capítulo 42. Síndrome de inmovilidad
nados al manejo de los problemas asociados al

Tabla 42-1. Causas comunes de inmovilidad 515
ictus son tan importantes como el tratamiento
en el anciano clínico o la sesión de rehabilitación. Las medi-
das posturales dirigidas a evitar contracturas,
1. Causas físicas
Dolor musculoesquelético
la decisión sobre el uso de sondas o pañales y
Problemas podológicos su impacto sobre la movilidad del paciente, el
Enfermedad neurológica (ictus, neuropatías, empleo de técnicas para la recuperación de la
trastornos extrapiramidales) disfagia y la detección de falta de motivación
Disnea en el paciente son aspectos que van a determi-
Debilidad (anemia, trastornos metabólicos) nar en gran medida la intensidad del inmovilis-
Angina
mo residual.
Claudicación
Inestabilidad (fármacos, hipotensión ortostáti-
ca, neurológica)
Déficit visual Debilidad generalizada
Déficit auditivo
Es un término que expresa el hecho, fre-
2. Causas psíquicas cuente en la práctica clínica, de hallarse ante
Depresión
Ansiedad
un paciente que, como único síntoma, ha res-
Cuadro confusional tringido su movilidad, sin una etiología clara-
Deterioro cognitivo mente reconocible. En estos casos, el diagnós-
Miedo a caerse tico diferencial es múltiple y su importancia ra-
Miedo a incontinencia dica tanto en que muchas de las causas pue-
Miedo a llamar la atención den ser tratables (anemia, alteraciones metabó-
Falta de estímulo (lugar donde ir o falta de
licas y endocrinas) como en las evidencias de
acompañamiento)
que el inmovilismo secundario a esta «debili-
3. Causas ambientales dad generalizada» tiene un peor pronóstico vi-
Barreras arquitectónicas tal que el debido a una causa determinada.
Restricciones físicas
Ayudas técnicas innecesarias o inexistentes
Inmovilización forzada (p. ej., hospitales) Deficiencias visuales y auditivas
Dificultades para moverse en el exterior del do-
micilio (tráfico, causas meteorológicas)

Son muy frecuentes en los ancianos. Conse-
cuencia de ellas son la restricción de la ampli-
tud del entorno en el que se mueven estos pa-
cientes y la dificultad para integrarse en luga-
Problemas podológicos res poco conocidos por miedo a caídas y acci-
dentes. Una buena iluminación, la correcta
Son causa habitual de restricción de la mo- adecuación del entorno (mobiliario de apoyo
vilidad en el anciano. Es obligado, y frecuen- y barras, cercanía a los puestos de control de
temente olvidado, un examen completo de las enfermería, etc.) y la insistencia en el uso de
deformidades y las alteraciones dérmicas y un- lentes de corrección y audífonos contribuyen a
gueales en la exploración física del paciente an- fomentar la movilidad.
ciano.
Alteraciones mentales
Ictus
Los estados confusionales y la depresión no
Es una causa habitual y evidente de inmo- sólo favorecen el inmovilismo a corto plazo,
vilismo. Los cuidados de enfermería encami- sino que además dificultan enormemente la
rehabilitación cuando acompañan a otros pro-

516 Tabla 42-2. Posibles consecuencias
cesos, por lo que su detección temprana forma
parte del trabajo del equipo de enfermería. La de la inmovilidad en el anciano sobre
diferentes áreas
demencia, salvo en grados muy avanzados, no
causa inmovilidad; estudios sobre inmovilismo
• Músculo: pérdida de fuerza , masa y capacidad
realizados en pacientes dementes así lo de- oxidativa
muestran; por ello no debe asumirse que la • Hueso: pérdida de masa
falta de movilidad en estos pacientes sea un • Articulaciones: disminución en el rango de mo-
hecho inevitable. vilidad
• Piel: úlceras por presión
• Cardiovascular: hipotensión postural, disminu-
ción de la capacidad de trabajo, trombosis ve-
Inestabilidad y miedo a las caídas nosa profunda y tromboembolia pulmonar
• Respiratorio: disminución en la ventilación, ate-
Son dos de las causas más frecuentes del lectasias
inmovilismo del anciano en la comunidad. • Digestivo: anorexia, estreñimiento
Aun sin identificar la causa exacta de una • Genitourinario: aumento de residuo vesical,
marcha inestable, su detección debe alertar- propensión a infecciones, incontinencia
• Metabólico: aumento de la resistencia a la insuli-
nos inmediatamente para valorar la necesidad
na, malnutrición, deshidratación
del empleo de ayudas como un andador o un • Psiquiátrica: depresión, ansiedad, confusión
bastón. • Locomotor: inestabilidad, caídas
• General: dependencia en AVD, aislamiento so-
cial
Incontinencia
AVD, actividades de la vida diaria.
Adaptada de Sager MA et al. 1996.
La incontinencia urinaria y también la fecal
pueden hacer que un anciano restrinja su mo-
vilidad por miedo a pérdidas accidentales. Asi-
mismo, el uso de absorbentes, sondas, etc. en DETERIORO FUNCIONAL
las incontinencias no valoradas adecuadamen- POR HOSPITALIZACIÓN
te y en las que no se han intentado tratamien-
tos alternativos provoca pérdidas de movili- La prevalencia de deterioro funcional tras
dad irreversibles. hospitalización en el anciano varía entre el 40
y el 69% de los pacientes. Esta pérdida de fun-
cionalidad se mantiene en el tiempo, especial-
CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME mente en lo que se refiere a la pérdida en la
DE INMOVILIDAD capacidad para realizar las actividades instru-
mentales de la vida diaria (hasta un 40% de
Las consecuencias del inmovilismo son los pacientes a los 3 meses del alta hospitala-
múltiples, la mayoría graves y muchas de ellas ria según el estudio HOPE [Hospital Outco-
evitables. Pueden desencadenarse y progresar mes Project for the Elderly]). Los factores
en forma de «cascada», perpetuándose. En la que determinan esta pérdida funcional depen-
en la tabla 42-2 se enumeran las principales. den de la enfermedad que causa el ingreso,
Algunas tienen carácter eminentemente clínico de las características del paciente y del proce-
(trombosis y tromboembolia, neumonías), otras so de atención.
psíquico (confusión, depresión) y la mayoría La enfermedad que causa el ingreso es un
funcional y/o mecánico (úlceras de presión, in- pobre predictor como elemento aislado en la
continencia, rigidez). Es evidente que casi to- inmovilidad por hospitalización. Las más rela-
das ellas pueden ser prevenidas o minimiza- cionadas son: ictus, fracturas, insuficiencia car-
das por el equipo cuidador. díaca, neumonía y neoplasias.
Respecto al perfil del paciente, se ha descri- cardio, insuficiencia cardiorrespiratoria grave,

517
to una serie de características que determinan período postoperatorio inmediato, etc.). Por
un mayor riesgo, como son: la dependencia ello es importante insistir en las órdenes médi-
previa, el deterioro cognitivo previo, la mayor cas sobre cuándo puede y debe levantarse el
edad, la malnutrición, el déficit sensorial, el paciente. En la literatura científica se han revi-
cuadro confusional y la baja actividad social. sado ampliamente las ventajas y los riesgos
En relación con estas características, en la li- del reposo en cama por proceso médico o qui-
teratura científica se describen modelos para rúrgico agudo, y se puede concluir que tiene
establecer el perfil de riesgo de los pacientes, escasos beneficios y un alto riesgo de compli-
uno de los más utilizados es el Hospital Admi- caciones.
ssion Risk Profile (HARP) que se muestra en Existen múltiples protocolos de actuación
la tabla 42-3. y modelos de intervención para prevenir la
Los factores que contribuyen a la pérdida pérdida funcional por hospitalización; todos
de movilidad en el ingreso derivados del pro- ellos inciden en las modificaciones ambien-
ceso de atención incluyen las complicaciones tales, en la prescripción temprana de ejerci-
durante la hospitalización, efectos secunda- cio, en la reorientación y en la adaptación de
rios de los fármacos y la disminución de acti- los tratamientos a las características del pa-
vidad física tras la prescripción del reposo en ciente.
cama.
Fuera de las unidades geriátricas, es regla
casi habitual asumir que el paciente hospitali- VALORACIÓN
zado debe estar en cama; sin embargo, el re- DE LA INMOVILIDAD
poso absoluto es estrictamente necesario en EN EL PACIENTE ANCIANO
muy pocas situaciones (infarto agudo de mio-
La valoración del inmovilismo va encami-
nada a establecer su gravedad, duración, me-
canismo y causas, así como si se trata de una
Tabla 42-3. Valoración del riesgo de pérdida inmovilidad temporal, intermitente o perma-
funcional por ingreso hospitalario. Hospital nente.
Admission Risk Profile (HARP) Para que el conjunto del movimiento se eje-
cute deben darse tres circunstancias básicas:

0 puntos 1 punto 2 puntos
1. Condiciones ambientales que lo favorez-
Edad <75 75-85 >85 can.
(años)
2. Condiciones físicas que lo permitan.
Puntuación 15-21 0-14
3. Condiciones mentales para iniciar, ejecu-
Mini tar y modificar el movimiento.
Mental
Folstein Debemos reunir toda la información posi-
ble sobre el paciente, ya que muchas decisio-
Número de 6-7 0-5 nes e intervenciones se basan en los datos re-
AVD con
cogidos. Esta información nos ayudará a
indepen-
dencia identificar el problema, evaluar el grado de in-
antes del capacidad, trazar un plan de acción y planifi-
ingreso car los cuidados para conseguir unos objetivos.
La recogida de los datos debe ser sistemática,
0-1: bajo riesgo de deterioro de las AVD por ingreso.
planificada y lo más completa posible, tenien-
2-3: riesgo intermedio de deterioro de las AVD por ingreso.
4-5: riesgo elevado de deterioro de las AVD por ingreso. do en cuenta los aspectos que se exponen en
AVD: actividades de la vida diaria. la tabla 42-4.
Es importante no limitarnos a valorar exclusi-

518 Tabla 42-4. Valoración del paciente anciano vamente la marcha, ya que las transferencias y
con inmovilidad la capacidad para levantarse del sillón o de la
cama reflejarán aún más el grado de dependen-
• Tiempo y tipo de evolución: forma de apari-
ción, antecedentes relacionados
cia. En la tabla 42-5 se resumen los elementos
• Impacto en las actividades de la vida diaria: más importantes que valorar en la exploración
aconsejable la utilización de escalas como los ín- de los grados de movilidad.
dices de Barthel o de Lawton
• Condiciones clínicas que contribuyen a la in-
movilidad
• Uso de fármacos: sedantes , hipnóticos, diuréti- PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
cos, antihipertensivos DEL SÍNDROME
• Factores de riesgo: debilidad , deficiencias de DE INMOVILIDAD
tipo nutricional, infecciones, pérdidas senso-
riales, deterioro cognitivo POR EL EQUIPO DE ENFERMERÍA
• Aspectos psicológicos y sociales: grado y tipo
de cobertura social, relaciones familiares, grado Tras una valoración completa, el equipo de
de aislamiento del paciente, situación económica enfermería, junto a los demás componentes del
y las aficiones previas del anciano
• Factores ambientales: traslado a lugares no ha-
equipo multidisciplinario, elaborará un plan de
bituales (hospital, residencia, cambio de domici- cuidados adaptado al paciente, y establecerá
lio, etc.), barreras arquitectónicas una serie de objetivos modificables según la
evolución del caso.
Tabla 42-5. Exploración de los grados
Junto al examen tradicional debe insistirse
de movilidad
en la valoración sistemática del estado de la
piel (fragilidad, pigmentación, hidratación, 1. Transferencias:
etc.), los problemas vasculares (flebitis, varico- • Desde la cama
sidades, edemas, etc.), las alteraciones muscu- • Desde la silla
lares y neurológicas (atrofia, hiper o hipotonía,
temblor, etc.), el aspecto de las extremidades 2. Deambulación:
• Postura
(coloración, forma, úlceras, heridas, etc.), de
• Velocidad
las articulaciones (simetría, movilidad, rigidez, • Longitud y simetría del paso
inflamación, deformaciones, dolor a la movili- • Duración del doble apoyo
zación) y del tronco (deformidades de la co- • Movimiento pélvico
lumna, etc.). Se realizará también un examen • Movimiento de los brazos
podológico (problemas dérmicos y ungueales,
deformidades, callosidades, etc.) y una búsque- 3. Necesidad de apoyo:
• Tipo de apoyo (ayuda técnica, persona)
da de deficiencias sensoriales (vista y oído).
• Intensidad del apoyo requerido
4. Búsqueda activa de:

Exploración de los grados • Alteración del equilibrio
de movilidad • Apraxia de la marcha
• Parkinsonismo
La exploración de los grados de movilidad • Carga articular afectada por osteoartrosis
• Asimetrías por ictus
puede realizarse empleando la escala de Tinet-
• Afectación de la propiocepción por neuropa-
ti o alguna de las ya citadas en capítulos ante- tía periférica
riores, como la prueba de «levántate y anda».
Medidas posturales 1. Revisión de la medicación, alertando ante

519
cualquier fármaco que favorezca la confu-
Hay que observar al paciente en diferentes sión, la agresividad y las caídas.
posiciones para elegir las posturas más adecua- 2. Valorar el posible cambio de vía de admi-
das para el tipo de inmovilidad que presente, nistración de fármacos (evitar la vía intra-
encontrando aquellas que permiten la mayor venosa siempre que sea posible) o la retira-
relajación muscular y articular. En el caso de da de sondas, sobre todo cuando es el
los pacientes con hemiplejía, la colocación del mantenimiento de estas medidas el que
lado afectado para evitar las contracturas y el obliga al uso de restricciones físicas.
hombro doloroso deben ser cuidadosamente vi- 3. Aumentar la actividad (estimulación, vi-
giladas tanto para la sedestación como para la sitas, paseos, etc.) durante el día para fa-
posición en cama. Posturas que hay que evitar vorecer el descanso nocturno.
son la flexión del codo, la muñeca y los dedos, 4. Reducir al máximo los ruidos, así como
la pronación y rotación interna del antebrazo, emplear tipos de luces amortiguadas, lo
la rotación externa de la pierna y el pie equino. que contribuirá a evitar la confusión noc-
Es muy importante que no realicemos ma- turna.
niobras traumáticas, con especial atención a la 5. Situar a los pacientes agitados cerca del
carga brusca del peso al sentarle, evitando trac- control de enfermería.
ciones, estiramientos y movimientos articula- 6. Retirada de muebles peligrosos y empleo,
res extremos. Se recomienda utilizar una sába- por ejemplo, de colchones en el suelo si
na para la incorporación. Con respecto a las hay riesgo de caídas; mejorar la accesibili-
movilizaciones pasivas, éstas deben ser suaves, dad a los timbres o sujetar éstos a la ropa
de los distintos grupos musculares, aumentan- del paciente.
do de forma progresiva el intervalo de movili-
dad articular sin llegar a forzar nunca más allá Existe una tendencia creciente en todas las
de la aparición de dolor. Lo ideal es hacer, unidades de hospitalización a seguir las pautas
como mínimo, dos ciclos al día. de los servicios de geriatría en cuanto a promo-
También deben estimularse las movilizacio- ver que el paciente, siempre que su estado lo
nes activas, intentando mantener la movilidad permita, permanezca vestido con su propia
de los grupos musculares menos afectados con ropa y rodeado de los objetos familiares nece-
ejercicios simples de desplazamiento y contra- sarios para así desarrollar actividades simila-
rresistencia. res a las realizadas en su domicilio. Esto, unido
a las adecuadas adaptaciones y a la actuación
del fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional,
El paciente en el hospital minimizará los riesgos que para el manteni-
miento de la independencia del anciano supo-
El personal sanitario debe tener siempre en ne siempre la hospitalización.
cuenta la necesidad de aumentar el grado de Otros puntos que hay que tener presentes en
actividad de todos los pacientes ancianos, pen- el tratamiento del inmovilismo por el equipo
sando en sentarlos si están en cama y siempre de enfermería hospitalario son la utilización de
en movilizarlos (por la habitación, pequeños protocolos de actuación para la incontinencia,
paseos por la planta, etc.). la realización de movimientos regulares para
El empleo de restricciones físicas en unida- evitar la espasticidad y las contracturas, y el
des de hospitalización, frecuentemente inne- mantenimiento de una adecuada hidratación
cesarias, aumenta los riesgos de la inmoviliza- y nutrición. Pueden emplearse cuando sean ne-
ción. Además, puede fomentar la conducta cesarios utensilios adaptados, como, por ejem-
agresiva y prolongar el período de recupera- plo, cubiertos y vasos especialmente diseña-
ción. Algunas alternativas se han demostrado dos para pacientes con dificultad en la pren-
particularmente eficaces: sión, tal y como se comenta en el capítulo 28,
al que también remitimos al lector para am- manejar; si el anciano puede encender la luz
520
pliar los puntos considerados en los párrafos si- desde la cama, al entrar en la habitación y des-
guientes. de los dos extremos del pasillo, evitará muchas
La necesidad de elementos auxiliares para situaciones de peligro. Los mandos de la coci-
la deambulación puede ser también detectada na pueden adaptarse, así como los muebles y
por el equipo de enfermería. Entre ellos se en- utensilios. Indicaremos una dieta de prepara-
cuentran los bastones y los andadores, que fa- ción fácil, nutritiva y económica.
vorecen la estabilidad, permiten descargar las Es importante que los suelos estén libres de
articulaciones afectadas, proporcionan una alfombras, cordones y cables con los que pueda
mayor seguridad en los desplazamientos y tropezar y que la superficie no sea deslizante.
aumentan la confianza del paciente y los cui- En el servicio pueden instalarse barras de
dadores. Estas ayudas requieren un período de sujeción y elevadores para la taza del retrete
aprendizaje (preferiblemente por medio de un de material plástico, bastante económicos y
tratamiento rehabilitador dirigido) y de adapta- que facilitan que el anciano se levante y se sien-
ción, y sólo se beneficiará de su empleo el pa- te con menos esfuerzo. Es preferible que la du-
ciente cuando esté plenamente convencido de cha sea manual y la superficie de la bañera
su utilidad. también debe ser antideslizante.
Las sillas han de ser sólidas, pesadas, con
respaldo alto y con brazos. Se pueden poner
Recomendaciones pesos en sus patas para aumentar la estabilidad
sobre modificaciones y evitar su desplazamiento al levantarse y sen-
ambientales tarse. La altura de la cama, preferentemente
graduable, puede ajustarse con tacos en las pa-
Otra labor de enfermería será colaborar, bá- tas o con colchones. La posición de la cama
sicamente con el terapeuta ocupacional, en la en la habitación puede modificarse para facili-
valoración de modificaciones y adaptaciones tar el acceso al retrete, al interruptor, etc. Un
del entorno intra y extrahospitalario, ya que es mueble firme cerca, que sirva de apoyo, será
frecuente que, en especial en el paciente ambu- muy útil si existe dificultad para salir y entrar
latorio, sea la enfermera quien sugiera qué cam- en la cama. La indicación de estas adaptacio-
bios en los factores ambientales pueden mejorar nes, a veces muy simples, y el empleo de uten-
el inmovilismo. Las decisiones sobre las adap- silios, algunos muy económicos, facilitan la
taciones, si son en el domicilio, deben tomarse realización de las actividades de la vida diaria,
siempre junto con el paciente y la familia, con elevando el grado de independencia y aumen-
el fin de que cobren solidez y sean eficaces. tando la confianza del cuidador y el paciente.
El primer obstáculo son con frecuencia las
puertas (estrechas, demasiado pesadas, con
una altura inadecuada, con cerraduras poco Formación al cuidador
accesibles o de difícil manejo, etc.); conviene del paciente inmovilizado
valorar la amplitud del espacio para la movili-
zación y la anchura de los pasillos, sobre todo El primer paso para conseguir una buena
si el anciano utiliza andador u otro tipo de ayu- formación en los cuidadores del paciente in-
das. Debe retirarse el mobiliario poco útil que movilizado es transmitirles la importancia de
pueda interferir en la marcha o colocar algún evitar que la situación de inmovilidad progre-
mueble en una situación estratégica que le per- se y la trascendencia y gravedad de las compli-
mita apoyarse o sentarse a descansar. La ins- caciones que pueden prevenirse.
talación de barras en los pasillos es un medio La carga de cuidados que representan estas
útil para el apoyo en la deambulación. situaciones para la familia y los escasos recur-
La iluminación ha de ser adecuada, con in- sos sociales disponibles para ayudarles hace
terruptores en lugares accesibles y sencillos de necesaria una actitud de apoyo y empatía por
parte de los profesionales sanitarios. Aunque la 7. Detección temprana de complicaciones

521
sobrecarga asistencial y la falta de tiempo son (cómo reconocer los principales síntomas
una constante, probablemente sean estos cuide alarma).
dadores en los que más esfuerzo se debería in- 8. Forma de actuar ante la sospecha de las
vertir en disponibilidad y flexibilidad en la complicaciones más habituales y ante las
atención. Los siguientes factores destacan por descompensaciones de la patología de
su importancia para la educación a los fami- base. Intentar prever el circuito de solici-
liares de pacientes inmovilizados: tud de asistencia sanitaria más adecuado y
menos disruptivo para el paciente.
1. Técnicas para la movilización del paciente
en cama, en transferencias cama-sillón y
en la bipedestación y marcha asistida si PLANIFICACIÓN
procede. Las técnicas deben orientarse a
facilitar los cuidados, prevenir complica-
DEL TRATAMIENTO
ciones musculoesqueléticas en el paciente REHABILITADOR Y UBICACIÓN
y evitar daños osteomusculares en el cui- MÁS IDÓNEA PARA EL PACIENTE
dador. El tiempo invertido en el aprendi-
zaje de estas maniobras es el mejor apoyo El equipo asistencial debe conocer el desarro-
terapéutico que podemos ofrecer al pa- llo y acceso a los recursos sanitarios y sociales
ciente, mucho más importante en general del área sanitaria correspondiente para poder
que las medidas farmacológicas. Es im- transmitir la información a la familia y poder
portante contemplar la posibilidad de asis- orientarlos según cada situación (tabla 42-6).
tir la bipedestación o la marcha, aunque En el caso de pacientes inmovilizados dife-
sean pocos metros, con un andador, pues renciaremos, por un lado, estructuras orienta-
la carga del peso del paciente se fracciona das al diagnóstico y tratamiento de la inmovili-
y se disminuye mucho el esfuerzo muscu- dad (estructuras sanitarias); por otro lado, las
lar del cuidador. En grandes inmoviliza- destinadas a mantener un grado adecuado de
dos sugerir la posibilidad de alquiler de estimulación funcional en pacientes en riesgo
cama articulada y de grúa si procede. de inmovilizarse (centros de día) y los recursos
2. Técnicas para una higiene adecuada y destinados a facilitar los cuidados en los pa-
modo de realizarla según el tipo de pacientes con dependencia por procesos incapaci-
ciente. Formas de promover la continen- tantes (estructuras sociales en su mayoría).
cia y, en pacientes incontinentes, manejo En la fase aguda, los esfuerzos se orientan al
correcto de los dispositivos (absorbentes, proceso diagnóstico y terapéutico temprano. El
empapadores, sondas, etc.). ingreso para estudio y valoración de pacientes
3. Medidas dietéticas y pautas para una ali- con inmovilidad aguda o subaguda es frecuen-
mentación que minimicen los riesgos de te en los ancianos y suele ser de alta rentabili-
broncoaspiración (medidas ambientales, dad diagnóstica para detectar procesos clínicos
posturales, texturas más adecuadas). que se han manifestado de forma atípica.
4. Medidas preventivas de úlceras por pre- En la fase intermedia los esfuerzos se dirigen
sión y reconocimiento de zonas de riesgo. a valorar las posibilidades de recuperación de
5. Vigilancia, prevención y tratamiento del secuelas funcionales del cuadro agudo, lo que
estreñimiento. Educación sobre la impor- puede hacerse según grado de inmovilidad y
tancia del mismo. características del paciente y su entorno, me-
6. Adiestramiento en ejercicios básicos de diante un ingreso programado para rehabilita-
prevención de complicaciones musculo- ción o de forma ambulatoria.
esqueléticas y respiratorias por medio de Las unidades de hospitalización para recu-
del aprendizaje de las movilizaciones ac- peración funcional (unidades de media estan-
tivas y pasivas simples. cia o convalecencia) tienen un desarrollo irre-
522 Tabla 42-6. Niveles asistenciales sanitarios y sociales para el tratamiento de pacientes con síndrome de
inmovilidad
Grado de incapacidad Recurso sanitario Recurso social
Incapacidad leve con pronósti- • Rehabilitación ambulatoria • Entrenamiento domiciliario

co favorable
Incapacidad leve-moderada y • Hospital de día de geriatría

pronóstico favorable-dudoso • Rehabilitación ambulatoria
• Rehabilitación domiciliaria
Incapacidad moderada-grave • Unidad de media estancia de • Estancia temporal en centros de lar-

con pronóstico favorable-du- geriatría/convalecencia para ga estancia con rehabilitación cuali-
doso rehabilitación intrahospitalaria ficada
Incapacidad grave con pronós- • Terapias de mantenimiento • Centro de día

tico desfavorable y/o largo domiciliario (consejo a cuida- • Institucionalización si la carga de cui-
tiempo de evolución y/o esca- dores, seguimiento por equi- dados no es asumible en el domicilio
sa colaboración por deterioro po de atención primaria en
cognitivo moderado o grave coordinación con equipos de
asistencia geriátrica domicilia-
ria y ESAD)
• Unidad de larga estancia si
existe complejidad clínica y
necesidad de tratamiento
continuado médico o de en-
fermería
Modificada de Izquierdo G et al., 1998.
gular en las distintas comunidades autóno- Las necesidades de cuidados en esta fase
mas, aunque, en general, todas las áreas sanita- son importantes y las familias serán informa-
rias tienen asignadas camas de estas caracterís- das por el equipo sanitario sobre recursos so-
ticas en hospitales de apoyo o centros concer- ciales disponibles (ayuda domiciliaria, centros de
tados. día e ingreso en residencia, temporal o definitivo,
La rehabilitación ambulatoria puede hacerse para descarga). Debemos conocer el modo de
en un hospital de día geriátrico o mediante la acceder a los mismos, los requisitos de tramita-
asistencia a sesiones ambulatorias (en este caso ción y las demoras posibles, antes de remitir-
y sobre todo en pacientes frágiles hay que sope- los a los servicios sociales del área para iniciar
sar bien la carga del desplazamiento frente a los trámites. En el caso de grandes inmoviliza-
los beneficios esperados). dos con problemas clínicos complejos se puede
En el inmovilismo grave establecido o fase requerir ingreso hospitalario en unidades de
de cuidados continuados es el equipo de aten- larga estancia que, a diferencia de las residen-
ción primaria el encargado del seguimiento do- cias, son un recurso sanitario especializado.
miciliario, tratamiento preventivo y de compli-
caciones asociadas. En algunas áreas se cuen-
ta con la posibilidad de coordinación y apoyo Bibliografía
por parte de los equipos de atención domici-
liaria de geriatría y los equipos de soporte y Alfaro R. Valoración. En: Aplicaciones al proceso de en-
atención domiciliaria (ESAD). fermería. 2.a ed. Barcelona: Doyma; 1992. p. 19-20.
Allen C, Glasziou P, Del Mar Ch. Bed Rest: A Poten- Kane RL, Oustlander JG, Abrass IB. Immobility. En:
tially Harmful Treatment Needing More Careful Kane RL, Oustlander JG, Abrass IB, directors. Es- 523
Evaluation. Lancet. 1999;354:1229-33. sentials on Clinics Geriatrics. Nueva York: McGraw-
Coni N, Davison W, Webster S. Falls and Immobility. Hill; 1989. p. 213-41.
En: Lecture Notes on Geriatrics. Oxford: Blackwell Kennie DC, Dinan S, Young A. Health Promotion and
Scientific Publications; 1988. p. 72-9. Physical Activity. En: Brocklehurst JC, et al., edi-
Clarck L, Dion D, Banker W. Taking to Bed. Rapid tors. Textbook of Geriatric Medicine and Geronto-
Functional Decline in an Intermediate-care Faci- logy. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1998.
lity. J Am Ger Soc. 1990;38:967-72. Lázaro M. Indicadores sanitarios. En: Sociedad Espa-
Clark PF, Coombes K. Home assessment. En: Rehabi- ñola de Geriatría y Gerontología ed. Geriatría XXI
litation of the Older Patient. A hand book for the Análisis de Necesidades y Recursos en la atención a
multidisciplinary team. Londres: Croom Helm; las personas mayores. Madrid: Editores Médicos
1988. p. 184-205. S.A.; 2000.
Grupo de estudio de las enfermedades cerebrovascula- Mahoney J. Falls and mobility Disordesrs. En: Lande-
res de la Sociedad Española de Neurología. Después feld CS, Palmer RM, Johnson MA, Johnston CB,
del ictus. Guía práctica para el paciente y sus cuida- Lyons WL, editors. Current Geriatric Diagnosis and
dores. Barcelona : Sociedad Española de Neurolo- Treatment. Nueva York: Mc Graw Hill; 2004.
gía; 1997. Margitic SE, Inouye SK, Thomas Jl, Cassel CK, Re-
Ham R, Smith M. El paciente anciano inmovilizado. genstreif DI, Kowal J. Hospital Outcomes Project
En: Geriatría en Atención Primaria. Un programa For The Elderly (Hope): Rationale And Design For
de estudio basado en casos clínicos. Madrid: Inter- A Prospective Pooled Analysis. J Am Geriatr Soc.
americana; 1990. p. 123-47. 1993;41:258-67.
Harper CM, Lyles YM. Physiology and Complications Mobily PR, Skemp Kelley LS. Iatrogenesis in the el-
of Bed Rest. J Am Geriatr Soc. 1988;36:1047-54. derly. Factors of Immobilty. J Gerontol Nurs. 1991;
Inouye SK, Bogardus ST, Baker DI, Leo-Summers L, 17:5-11.
Cooney LM, et al. A Model of Care to Prevent Cog- Reuben DB, Herr K, Pascal JT, Potter JF, Semla
nitive and Functional Decline in Older Hospitali- TP,Small GW. Geriatrics at your fingertips. Ameri-
zed Patients. J Am Ger Soc. 2000;48:1697-796. can Geriatrics Society. New York: Excerpta Medica;
Issacs B. Inmobility. En: Isaacs B, editor. The Challen- 2002.
ge of Geriatric Medicine. Oxford: Medical Publica- Ruipérez I, Llorente P.Guía para auxiliares y cuidado-
tions; 1992. res del anciano. Fundamentos y procedimientos.
Izquierdo G, Minaya J, Palomera M. La inmovilidad Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1996.
en el anciano. En: Ruipérez Cantera I, Baztán Cor- Salgado Alba A,González Montalvo J, Alarcón Alar-
tés JJ, Jiménez Rojas C, Sepúlveda Moya D, edito- cón MT. Fundamentos prácticos de la asistencia al
res. El Paciente Anciano 50 casos clínicos comenta- anciano. Madrid: Masson; 1996.
dos. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M, Franke T, In-
Jiménez Rojas C, Carrillo B. Inmovilización. En: Gui- tuye SK, Landefeld CS, et al. Hospital Admisión
llén Llera F, Ruipérez Cantera I. Manual de Geria- Risk Profile (HARP): Identifying Older Patients at
tría. 3.ª ed. Madrid: Masson; 2002. Risk for Functional Decline Following Acute Medi-
Jiménez Rojas C, Martínez Rosas B. Síndrome de In- cal Illness and Hospitalization. J Am Ger Soc.
movilismo. En: Guillén Llera F, Pérez del Molino J, 1996;44:251-7.
editores. Síndromes y cuidados en el paciente geriá- Schnelle JF, Newman DR, White M, et al. Reducing
trico. Barcelona: Masson; 1994. and managing restraints in long term. Care facilities.
Jiménez Rojas C, Polonio López B. Asistencia geriátri- J Am Ger Soc. 1992;40:381-5.
ca. El equipo Asistencial. Papel del Terapeuta Ocu- Selikson S, Damus K, Hamerman D. Risk factors asso-
pacional. En : Polonio López B, editor. Terapia ocu- ciated with immobility. J Am Geriatr Soc. 1988;
pacional en geriatría: 15 casos prácticos. Madrid: 36:707-12.
Editorial Médica Panamericana; 2001. Woolacot MH. Systems contributing to balance disor-
Kane Rl, Ouslander JG, Abrass IM. Geriatría Clínica. ders in older adults. J Gerontol Med Sci. 2000;55A:
México DF: Mc Graw-Hill Interamericana; 2001. M424.
Capítulo 43 525
525
INCONTINENCIA URINARIA
J. Pérez del Molino Martín y M.T.Valencia Isarch
La incontinencia urinaria (IU) es un proble- luntaria de orina que constituye un problema

ma muy heterogéneo que afecta a una población social e higiénico». La escala de Sandvik nos per-
muy variable de personas con diferente intensi- mite evaluar su gravedad en relación con la fre-
dad e impacto sobre su salud física y bienestar cuencia e intensidad de las pérdidas (tabla 43-1).
psicosocial. Siempre es el síntoma de una enfer-
medad de base que hay que identificar y, en
ningún caso, una consecuencia normal del en- EPIDEMIOLOGÍA EN EL ANCIANO
vejecimiento. Su valoración y tratamiento son
sencillos y eficaces, con porcentajes de curación Múltiples estudios han investigado la pre-
o mejoría superiores al 75% de los casos. Cuan- valencia de IU en la población anciana. Destaca
do no es posible la curación, puede abordarse la gran variabilidad de resultados, sobre todo
de forma que aumente el bienestar del paciente, debido a diferencias metodológicas: empleo de
facilite la labor de los cuidadores y minimice los distintas definiciones o criterios diagnósticos
costes y complicaciones. Para conseguir estos de IU, tipo de población investigada y empleo
resultados es fundamental un diagnóstico exac- de cuestionarios postales frente a entrevistas
to, un tratamiento correcto y un enfoque amable personales. Una tasa razonable en sujetos ma-
y voluntarioso. Un factor que determina el pro- yores de 65 años residentes en la comunidad
nóstico es la motivacion y actitud del paciente, puede situarse entre un 15 y un 30%, un 20-
sus cuidadores y, muy especialmente, de los 30% de los cuales presentará una IU grave (5 a
propios profesionales. El fatalismo y la acepta- 12% del total).

ción que con demasiada frecuencia acompañan En España, los estudios epidemiológicos so-
a la IU son importantes barreras. bre IU son muy escasos. El más destacable es el
Considerado como uno de los grandes sín- realizado por Gavira et al. en la Zona Básica de
dromes geriátricos, debe constituir una prioridad Salud de Cabra (Córdoba), donde se entrevistó
para el equipo de enfermería, quien puede en- personalmente a una muestra significativa de
contrar aquí un excitante y gratificante campo 827 sujetos seleccionados entre 5.139 personas
de trabajo. Debe recordarse que un abordaje de 65 años o más. La prevalencia global de IU
completo de la IU exige la propia preservación fue del 36%, 1,5 veces mayor en mujeres (42%)
de la continencia, lo que con frecuencia se olvi- que en hombres (29%), si bien estas diferencias
da en instituciones como hospitales y centros entre sexos desaparecieron en el extremo final
de cuidados continuados (CCC). de la vida. La prevalencia aumentaba aproxima-
damente un 1% cada año a partir de los 65 años,
afectando al 33% de personas de entre 65 y 74
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN años y al 55% en personas de 85 años o más. El
SEGÚN SU INTENSIDAD 22% de los sujetos incontinentes (9% del total)
presentaba una IU grave y un 45% (16% del to-
La Sociedad Internacional de Continencia tal) una IU moderada. El 8% utilizaba absor-
acepta la siguiente definición: «La pérdida invo- bentes para la IU y el 2,9% (1,1% del total) era
526 Tabla 43-1. Escala de Sandvik para valorar la gravedad de la incontinencia
Se hacen al paciente dos preguntas relativas a la frecuencia e intensidad de las pérdidas:
Primera pregunta (FRECUENCIA): «¿Con qué frecuencia sufre la pérdida de orina?»

Puntuación según la respuesta: Menos de una vez al mes 1
Una o varias veces al mes 2
Una o varias veces a la semana 3
Cada día y/o cada noche 4
Segunda pregunta (INTENSIDAD): «¿Cuánta orina pierde cada vez?»

Puntuación según la respuesta: Gotas o poca 1
Mucha 2
Cálculo de la GRAVEDAD de la incontinencia:

Gravedad = Frecuencia × Intensidad
GRADOS DE GRAVEDAD: 1-2 = ligera; 3-4 = moderada; 6-8 = grave
Tomada de Sandvik H et al., 1993.
portador de un catéter vesical. No obstante, sólo orina; y el insomnio debido a la nicturia o al

entre el 7 y el 18% consideraba la IU un proble- cuidado nocturno en instituciones.
ma o confesaba consecuencias sociales o psico- La IU también genera morbilidad psicológica.
lógicas derivadas de ésta y, por tanto, se podían Así, en al menos la mitad de los casos, genera
considerar incontinentes según la definición de sentimientos indicativos de estrés mental y
la Sociedad Internacional de Continencia. baja autoestima, como vergüenza, preocupa-
Las mayores tasas de prevalencia se obser- ción, angustia, apuro, miedo a oler mal, deses-
van en centros asistenciales. En hospitales de peranza, sentirse poco o nada atractivo y sole-
agudos alcanza el 60%, mientras que en CCC dad ante el problema.
fluctúa entre el 30 y el 96%, de forma que la IU Al menos dos tercios de los sujetos inconti-
en estos centros se considera un problema epi- nentes refieren algún inconveniente social y mo-
démico. difican su estilo de vida, restringen actividades
como hacer la compra, coger un medio de
transporte o visitar a amigos, limitan su activi-
CONSECUENCIAS dad física, cambian de tipo de ropa o renun-
DE LA INCONTINENCIA cian a aficiones, a ir de vacaciones o a practicar
URINARIA actividades al aire libre. Los inconvenientes
prácticos que más refieren son tener que estar
Se han descrito importantes consecuencias pendientes de la ubicación de cuartos de baño,
sobre la salud física, psicológica y las relacio- la obligación de ir al baño con frecuencia, la
nes sociales de los afectados. No obstante, para necesidad de cambiar frecuentemente de ropa
un significativo número de personas no consti- interior, sentirse mojados, tener que llevar al-
tuye más que una pequeña molestia. gún dispositivo para la IU, la necesidad de be-
Los problemas médicos asociados a la IU in- ber menos cuando salen o limitar sus salidas.
cluyen: candidiasis, celulitis y úlceras por pre- Las relaciones con familiares y amigos se sue-
sión, por la constante humedad e irritación de len ver alteradas, lo que contribuye al aisla-
la piel; infecciones y sepsis urinarias en rela- miento, pero es la relación con el cónyuge la
ción con el empleo de catéteres y la retención que más se afecta. A ello contribuye el marca-
urinaria; caídas y fracturas al resbalarse con la do efecto que puede ejercer sobre las relaciones
Capítulo 43. Incontinencia urinaria
sexuales. La IU ocasiona también gastos adi- miento. La escasa expectativa sobre el beneficio
527
cionales derivados del lavado continuo de de éste es otro obstáculo para consultar. Consul-
ropa, compra de absorbentes, etc. tan más los hombres y las personas con IU sig-
En opinión de familiares, la IU es un factor nificativa, y es rara la consulta directa a su enfer-
que con frecuencia condiciona el ingreso en mera (menos del 10%). Entre los que solicitan
CCC; en un 5% de las admisiones es la causa ayuda casi dos tercios ha tenido IU durante más
fundamental. En CCC, el olor generado por la de 2 años antes de consultar por primera vez.
orina resulta con frecuencia repelente para los Por otra parte, la IU puede pasar desaperci-
residentes, trabajadores y visitantes, con el bida porque los profesionales no interrogan so-
consiguiente rechazo hacia estas instituciones bre el problema, a lo que contribuye la escasa
y los propios pacientes. importancia que le conceden y el pobre conoci-
No puede olvidarse la repercusión sobre los miento de su abordaje. Un panel de expertos
costes sanitarios. La mayoría del gasto se deriva del Instituto Nacional de la Salud de Estados
de los cuidados habituales (p. ej., uso de absor- Unidos concluyó que los profesionales siguen
bentes y lavandería), las mayores estancias hos- fallando a la hora de realizar una adecuada va-
pitalarias (se estima en 4,6 días adicionales los loración y tratamiento, resaltando la necesidad
ocasionados por la IU), y las consecuencias de- de mejorar la educación sobre IU en médicos y
rivadas de la IU (p. ej., ingreso en CCC). Sólo personal de enfermería y de otras disciplinas.
un 3% del gasto total se dedica al diagnóstico. Los datos de la literatura científica apoyan estas
En 1996, el gasto del Sistema Nacional de Salud conclusiones. Se ha descrito que en la mitad de
en absorbentes para la IU se elevó a 154,37 mi- las personas incontinentes los síntomas son ig-
llones de euros, lo que supuso el 3,2% del im- norados por sus médicos y que una cuarta parte
porte total en prestación farmacéutica. Con res- de ellas recibe como respuesta que la pérdida de
pecto a 1990 se había duplicado el número de orina es normal con la edad y una quinta parte
envases consumido e incrementado el importe que no se preocupen. Gavira et al. (2001) ad-
en un 161,3%, lo que obliga a sospechar que vierten de que sólo el 18% de los sujetos que
desde entonces haya aumentado mucho más. El consultan es valorado mediante una historia clí-
coste generado por la IU en CCC puede supo- nica específica, un 10% explorado, y sólo en el
ner más del 10% de su presupuesto total. 3% se aplican terapias conductuales. Analizan-
do las diferencias en las actitudes de los médi-
cos hacia los pacientes con IU según la edad,

LA INCONTINENCIA URINARIA parece que realizan más exámenes ginecológi-
COMO PROBLEMA OCULTO, cos, remiten más al ginecólogo o a cirugía, y re-
INFRAVALORADO comiendan más ejercicios de suelo pélvico u
E INFRATRATADO otras terapias conductuales en jóvenes, mien-
tras que prescriben más medicamentos y absor-
A pesar de sus consecuencias, muchos pa- bentes en los ancianos. El problema es aún más
cientes sufren en silencio el problema y sólo en- grave en hospitales y CCC, donde el personal
tre el 20 y el 50% buscan ayuda para solucionar- de enfermería refiere no tener tiempo para pre-
lo. Las razones son múltiples. Para algunos la IU servar la continencia y supervisar fichas de IU.
no supone más que un fastidio, otros piensan
que es una consecuencia normal del envejeci-
miento o algo propio de la mujer, o sienten que CAUSAS DE LA INCONTINENCIA
no es un problema tan importante como para URINARIA EN EL ANCIANO
tratarlo con su médico o enfermera. Con fre-
cuencia se utilizan de forma temprana absorben- La IU se va a producir por la alteración en
tes, por pensar que son la mejor alternativa y cualquiera de los requerimientos para ser conti-
porque el acceso a estos productos es más senci- nente (tabla 43-2). De acuerdo con esto, existen
llo que a una evaluación diagnóstica y un trata- siete categorías básicas de causas de IU en el an-
ciano (fig. 43-1). Con frecuencia la etiología es o el control neurológico de la micción, o indirec-
528
multifactorial, consecuencia de la interrelación de tamente al deteriorar la capacidad de realizar
múltiples procesos, todos los cuales deben identi- micciones en el lugar y momento adecuados.
ficarse para un adecuado abordaje. Un excelente Ciertos cambios asociados a la edad predispo-
ejemplo es la IU en la demencia o el ictus. Si bien nen a la IU (tabla 43-3). Sin embargo, muchos
en ambos casos hay una base fisiopatológica para ancianos permanecen continentes a pesar de
la IU, la afectación de los centros corticales y sub- ellos, por lo que no causan necesariamente pro-
corticales inhibitorios originada por la enferme- blemas de micción y la IU no puede considerar-
dad de Alzheimer o lesiones vasculares que oca- se parte del envejecimiento normal.
sionan una hiperactividad del detrusor, más im-
portante puede ser el impacto causado por el de-
terioro cognitivo, los problemas de movilidad, INCONTINENCIA URINARIA
unos cuidados inadecuados o el descondiciona- AGUDA: CLASIFICACIÓN
miento.
La edad es un factor de riesgo para IU tanto en Desde un punto de vista práctico es útil dife-
hombres como en mujeres, pero nunca la causa. renciar entre IU aguda e IU persistente. La IU
La mayor prevalencia de IU en el anciano está aguda es aquella cuyo comienzo es brusco, por lo
en íntima relación con la mayor frecuencia de general en relación con una enfermedad aguda o
enfermedades que alteran directamente la conti- un problema iatrogénico. Remite aproximada-
nencia al afectar el tracto urinario inferior (TUI) mente el 75% de los casos tras resolverse el pro-
Tabla 43-2. Requerimientos para la continencia
A. Mantener intacto el proceso fisiológico de la micción (integridad del tracto urinario inferior y los compo-
nentes pélvicos y neurológicos)
Durante el llenado y almacenamiento de la vejiga:
• La vejiga debe acomodarse a volúmenes progresivos de orina sin que aparezcan contracciones involuntarias
• El esfínter uretral debe permanecer cerrado impidiendo la salida de la orina
• Existe sensación de llenado vesical
Durante el vaciado de la vejiga:
• La vejiga se contrae adecuadamente
• No existe una obstrucción que impida la salida de la orina
• Hay coordinación entre la relajación de los esfínteres y las contracciones vesicales
B. Adecuado funcionamiento físico:

• Movilidad adecuada para alcanzar el retrete
• Destreza para usar el retrete o sus sustitutos y manejar la ropa
C. Adecuado funcionamiento cognitivo:

• Que le permita reconocer la presencia de una vejiga llena y la necesidad de ir al retrete
• Que le permita localizar el cuarto de baño y el retrete, o bien un sustituto de éste
• Que le permita reconocer el momento y el lugar adecuados para realizar la micción
D. Motivación para ser continente y permanecer seco:

• Motivación propia (estar «condicionado» a seguir siendo continente)
• Motivación por parte de otros en el caso de sujetos dependientes
E. Accesibilidad:
• Retretes o sustitutos accesibles bien identificados
• Disponibilidad de cuidadores en sujetos dependientes
Modificada de Ouslander, 1989.

529
Ambientales
Restricciones físicas
Barreras arquitectónicas
Iatrogénicas
Permanencia
Drogas
en cama
Cuidados
inadecuados Ginecológicas
Psicológicas
Falta de motivación
Depresión Urológicas
Descondicionamiento
Funcionales
Deterioro físico Neurológicas
o cognitivo
Figura 43-1. Categorías de causas de la incontinencia urinaria en el anciano.
Tabla 43-3. Cambios fisiológicos en el tracto urinario inferior asociados al envejecimiento

que contribuyen a la incontinencia urinariaa
• Aumenta la prevalencia de contracciones vesicales involuntarias

• El 21% de los ancianos continentes en la comunidad presentan hiperactividad del detrusor
• La capacidad para posponer la micción y la capacidad vesical total disminuyen (ambos pueden causar aumen-
to de la frecuencia miccional)
• Disminuye la tasa de flujo urinario en hombres y mujeres, probablemente por descenso en la contractibilidad
del detrusor (en hombres también por el aumento de la próstata)
• Aumento del volumen residual posmiccional (nunca debe exceder los 50 ml en condiciones normales)
• La disminución de estrógenos tras la menopausia puede causar uretritis atrófica, que produce disuria y urgen-
cia miccional y predispone a la IU de esfuerzo y urgencia
• Menor resistencia del cuello vesical y la uretra en relación con: pérdida de la influencia de los estrógenos, pro-
lapso, cistocele, prostatectomía y laxitud del suelo pélvico ocasionada por partos múltiples, cirugía ginecoló-
gica o desuso muscular
• La mayoría de los hombres tiene hiperplasia benigna de próstata, aproximadamente la mitad desarrolla hipertro-
fia con síntomas miccionales y potencial para obstrucción a la salida de la vejiga
• Aumenta la frecuencia de micciones nocturnas en relación con la absorción de edemas debidos a comorbili-
dad médica (p. ej., insuficiencia cardíaca o venosa, hipotiroidismo) o fármacos (p. ej., ibuprofeno), cambios re-
lativos a la edad en la tasa de filtrado renal, y alteraciones en los niveles diurnos de hormona antidiurética y
péptido natriurético auricular
a
Aparecen en ancianos tanto continentes como incontinentes. Se consideran normales por su elevada prevalencia. Predisponen a la
IU al disminuir el umbral a partir del cual un trastorno patológico la precipita pero no son suficientes como para causar el problema.
blema que la causa. Sin embargo, un mal aborda- IU persistente. La IU en el delirium es un sín-
je puede desembocar en una IU persistente, que se toma asociado, y se considera prioritaria la va-
define como aquella que dura más de 3 semanas. loración y el tratamiento del problema que lo
Las causas reversibles más comunes de IU ocasiona. Muchos fármacos precipitan IU por
aguda pueden recordarse mediante la regla ne- diferentes mecanismos. Es esencial considerar
motécnica DRIP (tabla 43-4), que a su vez son este posible efecto secundario cuando se pres-
motivos frecuentes de empeoramiento de una cribe alguno de ellos, en especial en ancianos
530 Tabla 43-4. Regla nemotécnica DRIP para recordar las causas reversibles más frecuentes
de una incontinencia urinaria aguda o del empeoramiento de una incontinencia urinaria persistente
DRIP
D : Delirium (síndrome confusional agudo)
Drogas y fármacos: diuréticos (sobre todo los de asa), anticolinérgicos (antiparkinsonianos, antiarrítmicos,
antiespasmolíticos, antidiarreicos, opioides, fármacos utilizados para la IU de urgencia, antidepresivos, so-
bre todo los tricíclicos), psicofármacos y sedantes (antidepresivos, antipsicóticos, benzodiazepinas, hipnó-
ticos), bloqueadores alfa-adrenérgicos (antiprostáticos y antihipertensivos, sobre todo en mujeres), agonis-
tas alfa-adrenérgicos (descongestionantes nasales y anticatarrales, sobre todo en hombres con hiperplasia
benigna de próstata), agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas del calcio, alcohol, vincristina
R : Retención urinaria
Restricciones ambientales (institucionales, cambio de domicilio, etc.)
I : Infección urinaria
Inflamación (uretritis o vaginitis atrófica)
Impactación fecal
Inmovilización (cirugía, enfermedad aguda, ictus, fractura de cadera)
P : Poliuria: metabólica (hiperglucemia, hipercalcemia, diabetes insípida), diuréticos, situaciones clínicas que
cursan con edemas y originan nicturia (p. ej., insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa, apnea del sueño)
Psicológicas (descondicionamiento)
Modificada de Ouslander, 1989.
frágiles. Una vez aparecida la IU, deberán re- quemazón uretral, disuria, dispaurenia, urgen-
tirarse, sustituirse o modificarse las pautas. cia miccional o como una IU de urgencia o de
La retención urinaria debe considerarse en esfuerzo. En personas con demencia puede ex-
cualquier paciente. Puede ser la manifestación presarse como agitación. Responde al trata-
de un proceso de base, como una mielopatía o miento (en unos días o hasta 6 semanas) con
una hiperplasia benigna de próstata. Son facto- dosis bajas de estrógenos tópicos. No está bien
res precipitantes el inmovilismo, diversos fárma- establecida la duración del tratamiento. Algunos
cos (en especial los anticolinérgicos) y la impac- autores recomiendan mantenerlo 1-2 meses y en-
tación fecal. Hay que recordar que la existencia tonces comenzar a disminuir, suspendiéndolo a
de micciones no descarta una retención, pues el los 6 meses, siendo común la recurrencia de sín-
paciente puede estar orinando por rebosamien- tomas. La mayoría de los pacientes puede bene-
to, y puede ser necesaria una cateterización vesi- ficiarse de dosis tan infrecuentes como unos días
cal para descartar la retención (>100-200 ml). al mes. Cualquier causa de poliuria, como los
Ante toda IU aguda es obligado excluir una infec- diuréticos y la hiperglucemia en diabéticos mal
ción urinaria recogiendo de forma sistemática un controlados, puede causar IU. Los pacientes con
sedimento de orina y, si éste es anormal, un uro- edemas pueden tener poliuria y episodios de IU
cultivo. En personas con antecedentes de estre- nocturnos, sobre todo si tienen problemas de
ñimiento debe descartarse una impactación fecal movilidad o inestabilidad del detrusor.
por muy improbable que parezca. Para ello debe Muchos ancianos con una situación basal de
recogerse el número de deposiciones realizadas frecuencia miccional y urgencia urinaria tienen
en los últimos días y practicar un tacto rectal. No establecido un plan ordenado de micciones para
está claro el mecanismo por el que la impacta- mantener su continencia. Ante una enfermedad
ción produce IU. Puede ser por una obstrucción aguda que obliga al reposo en cama o la inmovili-
mecánica a la salida de la vejiga o por contrac- zación puede romperse este delicado equilibrio y
ciones vesicales reflejas inducidas por la disten- precipitarse la IU. De gran importancia es la IU
sión rectal. La vaginitis y uretritis atróficas son cau- desarrollada durante la hospitalización aguda. El
sas comunes de IU. Pueden manifestarse como ambiente lleno de barreras (camas altas, sueros,
barras, etc.) y el inmovilismo asociado a la en- sificación más utilizada en el ámbito de la geria-
531
fermedad son los principales precipitantes. En tría es la propuesta por Ouslander, quien estable-
estas situaciones es fácil resolver la IU solucio- ce, independientemente de sus causas, cuatro gru-
nando la enfermedad de base y adaptando el pos clínicos: esfuerzo, urgencia, rebosamiento y funcio-
ambiente. Deberán evitarse como norma los absor- nal. Esta clasificación, aunque no incluye todas
bentes para la IU, una aproximación frecuente las anormalidades neurofisiológicas asociadas
en hospitales que refleja más el deseo de prote- con la IU (p. ej., la IU refleja), es útil en la apro-
ger la cama y disminuir la carga asistencial que ximación diagnóstica y terapéutica de la IU en el
el de ayudar al paciente, y anticipar medidas anciano. Con frecuencia un sujeto presenta más
que prevengan los escapes de orina, como pro- de un tipo de forma simultánea. A excepción de
gramar micciones a intervalos fijos (cada 2-3 h dula IU funcional, siempre habrá una anormali-
rante el día y dos o tres veces por la noche) y fa- dad en el TUI (vejiga o tracto de salida), que cau-
cilitar sustitutos del retrete o el acceso a éste. Si sará una disfunción en: a) el almacenamiento de
hay que realizar balances hídricos, puede omi- la orina: por hiperactividad del detrusor, pobre
tirse la cateterización vesical (aumenta el riesgo distensibilidad vesical, o disminución en la re-
de infecciones del tracto urinario [ITU], pro- sistencia a la salida de la orina, y/o b) el va-
mueve la IU y el inmovilismo, interfiere en la re- ciamiento: por mala contractibilidad vesical o
habilitación) pesando diariamente al paciente o aumento en la resistencia a la salida.
con manipulaciones ambientales, como el uso
de colectores. Debe prestarse un cuidado especial INCONTINENCIA URINARIA
a la piel, pues la suciedad y la humedad promue- DE ESFUERZO O ESTRÉS (IUE)
ven la IU al disminuir el interés del paciente por
estar seco. La actitud ante una IU de reciente Consiste en la pérdida involuntaria de orina,
aparición o empeoramiento de una IU previa habitualmente de pequeñas cantidades, coinci-
se resume en la tabla 43-5. diendo con el esfuerzo o ejercicio (p. ej., tos, risa,
estornudar, llevar objetos pesados, bajar escale-
ras, correr, cambiar de postura, etc.). Las pérdi-
INCONTINENCIA URINARIA das se producen porque al aumentar la presión
PERSISTENTE: TIPOS intraabdominal y, como consecuencia, la intrave-
sical, ésta supera a la intrauretral de cierre en
«Persistente en el tiempo (más de 3 semanas)
ausencia de contracciones del detrusor (fig. 43-2).

y no relacionada con problemas agudos.» La cla- La paciente no puede interrumpir el flujo de ori-
na y con frecuencia se queja de ponerse en ten-
sión o tener que cruzar las piernas cuando tose o
Tabla 43-5. Actitud ante una incontinencia se ríe. Surge durante el día y disminuye o des-
urinaria de reciente aparición o empeoramiento aparece por la noche. Cursa con un volumen re-
de una incontinencia urinaria previa sidual posmiccional (VRP) bajo y pueden contri-
buir la obesidad y la tos crónica.
• Valoración de la causa y factores precipitantes Es la causa más común de IU en mujeres
(tabla 43-4)
hasta la quinta década de la vida; a partir de
• Resolución de la causa
• Facilitar la accesibilidad al retrete o sustitutos entonces disminuye su frecuencia, y en muje-
• Abrir ficha u hoja de incontinencia res de edad avanzada es la segunda causa. En
• Programar micciones en el retrete o sustitutos hombres puede aparecer tras una prostatecto-
(cada 2 o 3 h por día y 2 o 3 veces por la noche) mía transuretral (1%) o radical (5-10%).
• Cuidado de la piel La causa más frecuente es la laxitud del sue-
• Evitar cateterizaciones vesicales y absorbentes lo pélvico, cuyo resultado es una hipermotilidad
urinarios
uretral, que hace que la uretra proximal y el cue-
Estas consideraciones deberían tenerse en cuenta tras el ingre- llo de la vejiga se hernien a través del diafrag-
so de ancianos frágiles en hospitales. ma urogenital cuando la presión abdominal
532 REPOSO ESFUERZO
205 cm H2O
210 cm H2O Normal
Abdomen 5 cm H2O 250 cm H2O
10 cm H2O
205 cm H2O
Diafragma 50 cm H2O
urogenital 210 cm H2O
Normal: la presión uretral en reposo es mayor que la presión IU de esfuerzo

vesical; con el esfuerzo, el aumento de la presión abdominal es
transmitido tanto a la vejiga como al tracto de salida, y el indivi- 50 cm H2O
duo permanece seco.
Mujeres con hipermotilidad uretral: con las maniobras de
esfuerzo, la uretra proximal se «hernia» a través del diafragma
urogenital a la pelvis, y la presión abdominal no es igualmente
transmitida, por lo que se produce la pérdida de orina.
Figura 43-2. Fisiopatología de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres con hipermotilidad uretral.
Tomada de Resnick, 1990.
aumenta y se produzca una inadecuada trans- ria de orina acompañada o inmediatamente pre-
misión de la presión abdominal a la vejiga y cedida de un intenso deseo de orinar (urgencia
uretra (fig. 43-2). Una causa menos común es la miccional). El paciente es incapaz de retrasar la
incompetencia del esfínter uretral, por la que es tan micción tras percibir la necesidad de orinar y
débil que falla por completo a la hora de cerrar no le da tiempo a llegar al retrete (no suele
la uretra y simplemente la presión originada aguantar más de 5 min). Son precipitantes fre-
por la vejiga llena supera la resistencia a la sali- cuentes comunicados por los enfermos el dejar
da. Suele ser consecuencia de traumatismos o correr agua, lavarse las manos, salir con tiempo
cicatrices ocasionados por partos o interven- frío o la simple visualización de la puerta cerra-
ciones quirúrgicas, pero puede ser secundaria a da cuando vuelven a casa. Las pérdidas suelen
una atrofia grave de la mucosa uretral tras la ser de mayor intensidad que en la IUE (de mo-
menopausia. A diferencia de la genuina IUE, la derada a gran cantidad) y suceden tanto durante
pérdida de orina no es episódica coincidiendo el día como por la noche. Con frecuencia se
con el ejercicio, sino que es típicamente conti- acompañan de aumento de la frecuencia mic-
nua y puede suceder permaneciendo sentada o cional y nicturia. Pueden ocurrir también con
quieta, o al realizar mínimos esfuerzos. esfuerzos, pero no de forma simultánea como
en la IUE, sino unos segundos después. Por lo
general se conserva la capacidad de micción vo-
INCONTINENCIA URINARIA luntaria. El VRP es bajo. Debe tomarse la pre-
DE URGENCIA (IUU) caución de no confundirla con un prostatismo.
Se produce por una hiperactividad del detrusor
Es el tipo más frecuente en las personas ande la vejiga, de forma que se contrae de forma
cianas (50-70% de los casos), sobre todo en involuntaria y sin que el paciente lo pueda con-
hombres. Se define como la pérdida involunta- trolar durante la fase de llenado, antes de que la
vejiga esté completamente llena. Estas contrac- resistencia a la salida, orinando por rebosamien-
533
ciones involuntarias superan la resistencia nor- to. Una retención urinaria que persiste puede
mal del esfínter uretral y desencadenan la IU. ocasionar hidronefrosis y fracaso renal, de ahí la
Básicamente puede producirse por lesiones importancia del diagnóstico exacto.
neurológicas supraespinales o espinales que Clínicamente, las micciones incontinentes
causan una interrupción de las vías inhibitorias son frecuentes, casi constantes, y de pequeña
del sistema nervioso central (p. ej., en ictus, de- cantidad, durante el día y la noche. El calibre
mencia, parkinsonismo, hidrocefalia, estenosis del flujo suele ser reducido, con escasa fuerza y
cervical, etc.), en cuyo caso se habla de hiper- entrecortado, existe gran dificultad para iniciar
reflexia del detrusor, o por una irritación (p. ej., la micción de forma voluntaria y es frecuente
ITU, litiasis, divertículos, carcinoma vesical, el goteo posmiccional. También lo es la presen-
cistitis inflamatoria) o pobre distensibilidad ve- cia de ansiedad, molestias abdominales bajas
sical (p. ej., cistitis posradioterapia o intersti- y tenesmo vesical (sensación de vaciado in-
cial, cistitis crónica tras cateterización prolon- completo). Muchas veces la pérdida de orina
gada, por lesión simpática tras histerectomía se produce por contribución de la prensa ab-
radical), hablando entonces de vejiga inestable, dominal. Son habituales los episodios de reten-
detrusor inestable o inestabilidad del detrusor. Con ción urinaria, en los que suele palparse (no
frecuencia es idiopática. siempre) un globo vesical. Si el problema es de-
Muchos casos en el anciano frágil se deben bido a una lesión neurológica puede estar alte-
a la combinación de hiperactividad del detru- rada la sensación de llenado vesical. El VRP es
sor y deterioro de la función contráctil, entidad alto (>100-200 ml).
denominada hiperactividad del detrusor con dete- La IU por rebosamiento (IUR) de origen obs-
rioro de la contractibilidad (DHIC). Es la causa tructivo es la segunda causa de IU en el hom-
más común de IU en sujetos institucionaliza- bre, y sus causas más frecuentes son la hiper-
dos. Se caracteriza por urgencia miccional y plasia prostática benigna (el tamaño de la prós-
VRP elevado en ausencia de obstrucción. Pue- tata se correlaciona poco con el grado de obs-
de confundirse con una IUE si la hiperactivi- trucción), el carcinoma de próstata y la esteno-
dad del detrusor se desencadena con una ma- sis uretral. En mujeres puede causarla un gran
niobra de esfuerzo, o con una IU por rebosa- cistocele que prolapsa y pliega la uretra duran-
miento. Estos pacientes son más proclives a te la micción o aparecer tras una cirugía correc-
desarrollar retención urinaria cuando se admi- tiva de IU. No obstante, la mayoría de las per-
nistran relajantes vesicales o anticolinérgicos. sonas con problemas obstructivos no presentan
Una proporción elevada de ancianos (30% IU. Cuando aparece, suele manifestarse como
de las mujeres y 19% de los hombres) tienen goteo posmiccional. En dos terceras partes de
una IU mixta (urgencia y esfuerzo). Su fisiopa- los hombres coexisten síntomas de urgencia al
tología permanece aún en estudio. existir hipeactividad del detrusor, y no está cla-
ro si la presión causada por la obstrucción ge-
nera una vejiga inestable o si los nervios afe-
INCONTINENCIA URINARIA rentes se encuentran hiperactivos.
POR REBOSAMIENTO (IUR) En personas con esclerosis múltiple o lesio-
nes medulares suprasacras puede haber una
Se define como cualquier pérdida involunta- mala coordinación entre la contracción vesical
ria de orina asociada con una vejiga sobredisten- y la relajación del esfínter uretral (en lugar de
dida. Ocurre cuando la vejiga no se vacía ade- abrirse se contrae simultáneamente con la ve-
cuadamente, bien por una obstrucción mecáni- jiga), situación que se conoce como disinergia
ca a la salida de la orina o de origen funcional vesicoesfinteriana. Se produce por afectación de
por una disinergia vesicoesfinteriana o bien por las vías espinales inhibitorias y cursa con obs-
una pobre contracción vesical. La vejiga se dis- trucción urinaria e intensa hiperactividad del
tiende hasta que la presión intravesical supera la detrusor.
La hipoactividad del detrusor suficiente como minante. Así, por ejemplo, tras un ictus, la ma-
534
para causar IUR y retención sucede en el 5- yoría de las veces la IU se clasifica correcta-
10% de las personas mayores. Se conoce como mente como funcional, pudiendo ser transito-
vejiga o detrusor acontráctil. Entre sus causas ria y desaparecer tras mejorar la movilidad. Si,
cabe destacar los fármacos anticolinérgicos, la pese a ello, persiste tras 3-12 meses, los pacien-
obstrucción crónica a la salida de la orina (oca- tes habitualmente tienen hiperactividad del de-
siona la sustitución del músculo liso del detru- trusor además del componente funcional.
sor por tejido conectivo), las neuropatías peri-
féricas (p. ej., diabetes mellitus, déficit de vita-
mina B12, alcoholismo) y las mielopatías (p. ej., DETECCIÓN
hernia discal, tumores, tabes dorsal). En opi- DE LA INCONTINENCIA
nión de la Sociedad Internacional de Conti- URINARIA
nencia, deben evitarse términos como vejiga
neurógena, atónica, autonómica o flácida. Ya hemos visto las circunstancias que deter-
minan que en muchas personas la IU perma-
nezca como un problema oculto. Por ello se re-
INCONTINENCIA URINARIA comienda que a todas las personas mayores de
FUNCIONAL (IUF) 65 años se les pregunte específicamente sobre
problemas en la micción. Se sugiere formular
Es la pérdida involuntaria de orina ocasiona- las siguientes preguntas:
da por la incapacidad para ir o utilizar el retrete
o sus sustitutos (p. ej., orinales). La continencia 1. ¿Se le escapa la orina de forma involunta-
no sólo depende de la integridad del TUI y la ria y sin que sea capaz de evitarlo?
inervación neurológica que coordina el proceso, 2. ¿Moja o humedece sin querer su ropa inte-
la cognición, movilidad, destreza manual, los rior, de vestir o la ropa de cama?
factores ambientales y la ausencia de problemas 3. ¿Se le escapa la orina cuando tose, se ríe o
médicos o iatrogénicos son factores que influ- realiza ejercicio?
yen en igual medida. Una proporción impor- 4. ¿Se le escapa la orina en el camino al baño?
tante de ancianos incontinentes lo son por exa- 5. ¿Utiliza absorbentes, paños o compresas
cerbación de estos factores, manteniendo la bajo su ropa interior?
función del TUI normal. Esta IU se denomina
funcional (IUF). Puede aparecer con cualquier
enfermedad que cause deterioro cognitivo (de-
mencia, delirium), inmovilismo (p. ej., ictus, VALORACIÓN
fracturas), o afecte a la destreza para quitarse la DE LA INCONTINENCIA
ropa (p. ej., artritis reumatoide). Las barreras URINARIA PERSISTENTE
arquitectónicas son importantes factores des-
encadenantes o predisponentes. Puesto que las opciones terapéuticas difie-
La IUF es la causa más frecuente de IU en ren de forma considerable entre los diferentes
ancianos con incapacidad y en los hospitaliza- tipos de IU, su distinción tiene un gran inte-
dos. El VRP es bajo y cursa sin pérdidas con rés. Es especialmente importante cuando el tra-
las maniobras de estrés y sin urgencia miccio- tamiento puede conllevar riesgos, como la ci-
nal. Sin embargo, puede ser difícil de distin- rugía en la IUE en mujeres o el uso de antico-
guir, ya que los factores que la originan pueden linérgicos en la IUU en hombres. Otros erro-
agravar otros tipos de IU. Por otra parte, en su- res, como pautar ejercicios del suelo pélvico a
jetos en los que predominan los factores fun- mujeres con IUU o anticolinérgicos a mujeres
cionales, pueden coexistir otro tipo de altera- con IUE, aunque deben evitarse, tienen me-
ciones, como hiperactividad del detrusor. En nos importancia. Puesto que la IU en el ancia-
muchos será difícil identificar la causa predo- no es un problema multifactorial en el que los
factores funcionales pueden ser tan importan- ceder falsos positivos con la hiperactividad del
535
tes como los problemas médicos, la aproxima- detrusor, la DHIC y con la IUR. Puede ayudar
ción diagnóstica debe ser más global que en el a la hora de diferenciarlas el momento en que
joven. En general, una buena historia clínica y se producen las pérdidas tras la maniobra. Si
examen físico junto a un análisis de orina son son instantáneas sugieren una IUE. Un retra-
suficientes para llegar al diagnóstico del tipo y so en las pérdidas o la concurrencia de urgen-
causa de IU que sirva de base para iniciar un cia miccional sugieren IUU. La frecuencia
tratamiento. Una enfermera entrenada en la miccional, la nicturia, el chorro lento, el tenes-
valoración de la IU puede clasificarla igual que mo, la interrupción del chorro, la dificultad
el médico en el 90,5% de los casos (O´Brien et para comenzar la micción, y el goteo posmic-
al., 1991). A veces es necesaria la medición del cional acompañan con frecuencia a la IU pero
residuo posmiccional. Algunas pruebas espe- carecen de especificad, y pueden aparecen con
cíficas y la remisión a especialistas sólo lo son la IUU, DHIC, IUR obstructiva o asociada a
en una minoría. la vejiga acontráctil y otros muchos problemas
médicos. La nicturia puede deberse a poliuria
nocturna (p. ej., edemas por insuficiencia ve-
Historia clínica nosa o cardíaca, apnea del sueño) o trastornos
del sueño (p. ej., depresión, dolor, fármacos)
La historia se centrará en las características sin que se encuentre afectado el TUI o exista
de la IU, su comienzo, curso, duración, frecuen- hiperactividad del detrusor.
cia e intensidad de las pérdidas (tabla 43-1), Se preguntará sobre problemas médicos y
horario de aparición, factores que la precipi- consumo de fármacos que pueden contribuir a
tan o alivian (p. ej., bebidas con cafeína, medi- la IU (tabla 43-4), buscando una relación tem-
camentos, alcohol, actividad física, tos, risa, poral (p. ej., es improbable que un ictus sucedi-
sonido del agua, lavarse las manos, etc.) y predo hace años sea la causa de una IU de recien-
sencia de síntomas asociados (p. ej., urgencia te comienzo). Los antecedentes quirúrgicos
miccional, pérdidas con el esfuerzo o ejerci- (p. ej., cirugía anal, prostatectomía, histerecto-
cio, frecuencia urinaria, nicturia, dolor o que- mía radical), urológicos (p. ej., episodios de
mazón al orinar, hematuria, dificultad para co- retención, ITU de repetición, dilataciones ure-
menzar la micción, flujo débil, interrupción del trales, radioterapia) o ginecológicos (p. ej., par-
flujo, tenesmo, sensación de vaciado incompletos múltiples, prolapsos) pueden dar la clave
to, etc.). Se debe preguntar al paciente sobre la del diagnóstico.
presencia de estreñimiento, diarrea o inconti-
nencia fecal. Hay que evaluar en qué medida la
IU repercute en la persona, explorando las dis- Ficha, hoja o diario
tintas áreas de afectación (en el trabajo, activi- de incontinencia
dades recreativas, relaciones sociales, activida-
des de la vida diaria, sueño, relaciones sociales, Rellenada por el paciente o un cuidador, re-
a nivel emocional, en la autoestima y en la per- coge una información objetiva sobre la grave-
cepción de la salud general), lo que puede ayu- dad de la IU. Además, aporta información
dar en el posterior abordaje. complementaria útil a la hora de valorar la IU
En general, se acepta que la presencia de (p. ej., cantidad de líquidos ingeridos, número
una urgencia miccional súbita y arrolladora es de micciones, distribución entre el día y la no-
sensible y específica para el diagnóstico de che, volumen, episodios precedidos de urgen-
IUU. La pérdida de orina con maniobras de es- cia o maniobras de estrés, absorbentes utiliza-
fuerzo es muy sensible para la IUE, de forma dos). Puede emplearse en las terapias conduc-
que su ausencia hace muy improbable el diag- tuales y para analizar la evolución con el trata-
nóstico. Sin embargo, su presencia es sólo mo- miento. Los resultados se evalúan una vez por
deradamente específica para IUE; pueden su- semana. En la figura 43-3 se presenta un mode-
536 Ficha de incontinencia

UNIDAD O CENTRO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha:…/…/……
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Debe orinar cada … h durante el día, y cada … h por la noche
Fecha
H (S) (m,M) (S) (m,M) (S) (m,M) (S) (m,M) (S) (m,M) (S) (m,M) (S) (m,M)
7 am
8
9
10
11
12
1 pm
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1 am
2
3
4
5
6
N.o de
absorbentes,
compresas
Orinal total
Líquidos
La ficha o diario de incontinencia se utiliza para valorar el grado de incontinencia y controlar su tratamiento. Cada 4-8 días
deben realizarse reevaluaciones.
Instrucciones: Marcará una de las siguientes letras en la columna correspondiente al día y hora de acuerdo con las si-
guientes instrucciones:
Evaluación simple:
• Marque S (significa seco) cada vez que orine y tenga la ropa, absorbentes, cama, etc., secos
• Marque m (significa un poco mojado o mojado solo unas gotas) cada vez que sea consciente de que se le ha escapa-
do la orina o cuando al ir a orinar encuentre la ropa, los absorbentes o la cama mojados o manchados en pequeña
cantidad; la cantidad de orina que se le ha escapado es lo suficientemente pequeña como para no ser necesario el
cambio de la ropa o los pañales
• Marque M (significa mojado o manchado más que unas gotas) cada vez que se le escape la orina o cuando al ir a ori-
nar encuentre la ropa, los absorbentes o la cama mojados o manchados en gran cantidad, precisando por ello el cam-
bio de ropa, absorbentes o cama
En la últimas filas de cada columna queda un espacio para que señale el número de absorbentes tipo pañal (P) o
compresas (C) que ha utilizado ese día, y la cantidad de orina eliminada y agua ingerida durante las 24 h
Evaluación completa:
• Puede marcar además una R o una O a la hora en que orina en el retrete u orinal, respectivamente (con independencia de
que esté previamente seco, entonces puede marcar RS o OS, o mojado, en cuyo caso sería RM u OM, como ejemplos)
• Cuando usted sea consciente de una pérdida involuntaria de orina marque a esa hora una I junto a la M o m, según la
intensidad de la pérdida. En su lugar, puede marcar una U si la pérdida involuntaria de orina se produce tras un deseo
intenso o urgencia de orinar, o una E si ocurre tras un esfuerzo como puede ser la tos, estornudar, bajar escaleras, in-
corporarse de una silla, correr, reír, etc.
Comentarios que desee hacer (señale si precisa ayuda o tiene dificultad para utilizar el orinal o para ir al retrete, si es
solo por la noche o todo el día, etc.):
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Figura 43-3. Ficha o diario de incontinencia.

lo útil tanto para domicilios como centros cu- habitualmente lo hace. Un VRP inferior a
537
yas instrucciones pueden simplificarse. 50 ml se considera normal, mientras que supe-
rior a 200 ml se considera anormalmente alto
y sugiere una vejiga acontráctil u obstrucción;
Examen físico esta cantidad no se detecta con una simple pal-
pación suprapúbica. Los valores intermedios
Como con cualquier problema en el ancia- se deben valorar de forma individual. La cate-
no, es necesario realizar una exploración com- terización nos permitirá, además, obtener una
pleta en búsqueda de factores predisponentes o muestra adecuada para urocultivo. Resulta
causales, en la que no debe faltar un minucioso mucho más inocua la medición del VRP me-
examen neurológico. diante ecografía. La determinación del VRP
Se debe examinar el abdomen buscando la puede ser útil si se sospecha IUR y en hombres
presencia de globo vesical. La exploración del antes de iniciar el tratamiento con anticolinér-
área vulvovaginal permite valorar la presencia gicos si se desea descartar problemas de va-
de prolapso uterino, cistocele o uretrocele, vaciado.
ginitis atrófica (palidez, adelgazamiento de la La flujometría es útil en hombres. Un flujo
mucosa, pérdida de tersura) o infección por máximo o pico de flujo ≥12 ml/s en una mic-
Candida. En una mujer portadora de pesario ción de al menos 200 ml excluye problemas
veremos si está bien situado. Su inserción inco- obstructivos o debilidad del detrusor.
rrecta puede causar molestias, obstrucción uri-
naria, dolor al orinar y contribuir a infecciones;
a largo plazo puede causar encarceraciones y
fístulas. En hombres no circuncidados debe
Valoracion funcional,
descartarse fimosis, parafimosis y balanitis. El cognitiva y ambiental
tacto rectal permite explorar el tono del esfínter
anal, descartar un fecaloma y valorar la consis- La valoración ha de completarse con una
tencia y simetría de la próstata. Por último, es evaluación de la capacidad cognitiva, la movi-
conveniente evaluar el estado de la piel de la lidad y la independencia en el autocuidado.
zona perineal y genital, buscando la presencia Los problemas de memoria y orientación en la
de irritación, úlceras, etc. demencia pueden contribuir a la IU. La perso-
na puede no encontrar el retrete o ser incapaz

de recordar qué significa la sensación de vejiga
Pruebas clínicas: prueba llena. La presencia de inquietud antes del epi-
sodio de IU pueden indicar que no sabe cómo
del pañal, determinación responder ante dicha sensación. Además, pue-
del volumen residual de olvidar cómo desvestirse o qué posición
posmiccional y flujometría adoptar para orinar. La valoración cognitiva
también permite saber hasta qué punto el suje-
La IUE puede objetivarse examinando a la to podrá colaborar en un plan de cuidados diri-
paciente de pie, relajada y con la vejiga llena. gido a mejorar el control urinario.
Al hacerla toser, fuerte, pero sólo una vez, esto Debe preguntarse sobre dificultades para ac-
provocará la pérdida simultánea de orina (un ceder al retrete, desvestirse o utilizar el orinal.
retraso de 5 s o más es propio de la IUU) y el Es especialmente importante la valoración del
consiguiente manchado de un pañal o compre- ambiente en sujetos con problemas funcionales
sa que previamente se habrá colocado (prueba y de movilidad. Algunos de los factores que
del pañal). predisponen a la IU en centros son el bajo nú-
El VRP se mide cateterizando la vejiga con mero de personal, la mala iluminación, la mala
una sonda fina (n.o 14) no más de 10 min des- visibilidad o accesibilidad a los cuartos de baño
pués de haber orinado en la posición en que y la presencia de barreras arquitectónicas.
Pruebas de laboratorio empleo se ha abandonado dada su baja especi-

538
fidad y sensibilidad.
En sangre se analizará la glucosa, urea, crea-
tinina, calcio y los valores de vitamina B12, y
se realizará un hemograma. En todos los pa- TRATAMIENTO Y CUIDADO
cientes debe practicarse un sedimento de orina y DE LA INCONTINENCIA
un urocultivo si hay leucocituria. La presencia URINARIA
de bacteriuria nos obliga a un tratamiento anti-
biótico, independientemente de que existan o Existen diversas opciones para el tratamiento
no síntomas de ITU. Si se detecta hematuria de la IU en el anciano (tabla 43-6). Una inter-
sin infección y el paciente es subsidiario de es- vención individualizada, atendiendo a los de-
tudios posteriores, puede estar indicado reali- seos y características de cada paciente, intentan-
zar citologías en orinas y una ecografía vesical do aliviar los aspectos que más le molestan, con-
o una cistoscopia. siderando todos los factores implicados, y reali-
zada de forma escalonada, empezando por los
métodos menos invasivos, son las claves del éxi-
Estudio urodinámico to. En personas con IUE el objetivo suele ser
disminuir las pérdidas a expensas de fortalecer
El tipo de IU puede predecirse clínicamente la musculatura perineal. En la IUU será aumen-
en un elevado porcentaje de casos y no se reco- tar la capacidad vesical y disminuir las circuns-
mienda realizar, de forma sistemática, comple- tancias que precipitan las micciones incontinen-
jos estudios urodinámicos o derivaciones a uro- tes; para ello se puede programar la micción,
logía o ginecología. Se considera que las prue- aumentando los intervalos de forma progresiva.
bas urodinámicas son el patrón de referencia En la IUF deberá mejorarse la movilidad, pro-
del diagnóstico, pero son invasivas, caras, re- mover la ayuda para ir al retrete cada 2 h y reali-
quieren un equipo especial y entrenamiento, y zar adaptaciones ambientales. Por último, en la
no han demostrado cambiar la evolución de la IUR será necesaria la cateterización vesical si no
IU en la mayoría de los casos. Además, la pato- hay causa corregible con procedimientos quirúr-
logía del TUI es raramente el único factor etio- gicos o médicos.
lógico en el anciano y centrar el estudio en el La mayoría de los expertos recomiendan
diagnóstico urodinámico puede desviar la aten- como primera línea de intervención las tera-
ción de factores precipitantes más revelantes. Si pias conductuales, eficaces en la IUE, IUU e IU
el profesional y el paciente coinciden en que el mixta. Los fármacos son un tratamiento fácil
beneficio supera los riesgos, si el tratamiento de aplicar, pero sus frecuentes efectos secunda-
puede ser monitorizado, si el VRP es bajo, y si rios, que originan importantes molestias y difi-
el tratamiento consiste en medidas poco agresi- cultan el cumplimiento, limitan su uso. La ci-
vas (p. ej., reentrenamiento vesical, ejercicios rugía es una alternativa posterior. Los absor-
del suelo pélvico), la terapia empírica puede co- bentes tipo pañal deben considerarse cuidados
menzarse, sobre todo en el anciano frágil. paliativos y, por tanto, una alternativa final.
No obstante, el estudio urodinámico puede
ser muy útil en determinadas situaciones, sobre
todo cuando la cirugía está indicada (p. ej.,
mujeres con IUE o en patología obstructiva),
Medidas generales, cambios
también si los síntomas no permiten un diag- en el estilo de vida
nóstico exacto o no hay respuesta a la terapia y modificaciones ambientales
inicial. La cistometría «a pie de cama» se popu-
larizó dentro de la geriatría para detectar hiper- Común a todos los cuidados es la necesidad
actividad del detrusor y medir la capacidad de aconsejar y motivar al paciente y a sus fami-
vesical y el VRP en ancianos frágiles, pero su liares, quienes pueden mostrar rechazo a algu-
Tabla 43-6. Tratamiento de la incontinencia urinaria persistente 539
INCONTINENCIA DE ESFUERZO
Disminuir peso en pacientes obesas
Conductual: ejercicios de suelo pélvico; biofeedback; conos; estimulación eléctrica
Fármacos: estrógenos. Indicados en incontinencia leve/moderada, sin gran anormalidad anatómica, y sin con-
traindicaciones
Cirugía: del prolapso/cistocele; suspensión del cuello vesical en mujeres sin anormalidades quirúrgicas y sin res-
puesta a los estrógenos; inyección periuretral de colágeno si hay un fallo completo del cierre uretral; esfínter
artificial
Pesario
INCONTINENCIA DE URGENCIA
Evitar bebidas con cafeína, alcohol, tabaco
Conductual: reentrenamiento vesical (mínimo 3 meses); biofeedback; entrenamiento del hábito; micción pro-
gramada o estimulada
Ejercicios del suelo pélvico
Fármacos: anticolinérgicos (si falla la terapia conductual), evitar en DHIC y en casos de escasa distensibilidad vesical;
estrógenos (en presencia de vaginitis atrófica).
Cirugía: en lesiones obstructivas o irritativas
Técnica de la doble micción si DHIC
INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

Retirar fármacos causantes
Cirugía: prostatectomía
Cateterización vesical: intermitente o permanente
Fármacos: antagonistas alfa-adrenérgicos
En IU refleja: tratamiento conductual y farmacológico igual que en IU de urgencia vigilando y tratando la reten-
ción urinaria (p. ej., cateterización intermitente)
INCONTINENCIA FUNCIONAL
Resolver factores iatrogénicos (p. ej., inmovilización forzada, sedantes, etc.)
Mejorar la función, el acceso al retrete, la motivación
Terapia conductual: reentrenamiento vesical; entrenamiento del hábito; micción programada o estimulada
Absorbentes: seleccionar bien los casos
Cateterización vesical: casos seleccionados
DHIC, detrusor hiperactivity with impaired contractility (hiperactividad vesical con contractilidad disminuida).
nas de las propuestas realizadas. La expectati- Resulta útil evitar bebidas con cafeína (café,
va del cuidador debe contemplar que la conti- té, chocolate y colas) y el alcohol, minimizar la
nencia puede mejorarse pese a que sigan ocu- ingesta de líquidos por la tarde o por la noche
rriendo episodios. Los éxitos en forma de mic- si hay IU nocturna, abandonar el tabaco, y la
ciones continentes en el retrete, y visualizados pérdida de peso en mujeres obesas. No lo es la
en la ficha de incontinencia, deben ser aplaudi- restricción de líquidos durante el día; de hecho,
dos como forma de reforzar positivamente. hay estudios que demuestran el beneficio de
Por el contrario, la conducta de colocar absor- aumentar la ingesta. Debe asegurarse un buen
bentes tipo pañal, habitual en hospitales, mu- control del estreñimiento y el tratamiento de
chas veces desde las salas de urgencia, es un as- los problemas pulmonares si la tos exacerba la
pecto muy negativo que refuerza la conducta IU.
incontinente. La actitud del paciente y sus cui- En personas con problemas de movilidad
dadores condicionará las posibles intervencio- deben iniciarse medidas dirigidas a mejorarla.
nes, y la de los profesionales los resultados. Si no camina independiente debería ser ayu-
dado a hacerlo de forma regular y asistirle a la mo paciente. Los ejercicios del suelo pélvico
540
hora de ir al retrete. En éste se debe preservar son eficaces en la IUE. Pese a la sencillez de las
la privacidad, dando tiempo suficiente, sin técnicas de entrenamiento vesical, algunas han
agobiar y sin que sienta que ha sido olvidado. demostrado ser muy efectivas, incluso tanto o
No debe utilizarse el paseo al retrete para me- más que los fármacos. Son especialmente útiles
jorar la marcha, pues la continencia se puede en la IUU y la IUF. Se distinguen cuatro tipos,
perder en el camino; es mejor que vaya rápi- según si su aplicabilidad depende del propio
do, con la continencia intacta, y luego se le es- paciente o de un cuidador.
timule a volver andando. Las restricciones físi-
cas dirigidas a aumentar la seguridad pueden
Reentrenamiento vesical
ocasionar IU salvo que se aseguren oportuni-
dades regulares de movilidad, se programen las También se conoce con el nombre de «veji-
micciones o los cuidadores se mantengan ex- ga disciplinada». Está indicado en la IUU. Re-
tremadamente alertas y disponibles. quiere que el pacientes esté motivado y tenga
El ambiente debe estructurarse para compen- capacidad cognitiva y funcional suficiente
sar las deficiencias funcionales, de movilidad, como para cooperar. El objetivo es restaurar el
memoria y orientación. Así, el cuarto de baño patrón normal de micción y función vesical.
debe estar a una distancia inferior a 12 m. Puede La técnica consiste en que el paciente orine a
hacerse más visible utilizando colores que con- intervalos horarios fijos, suprimiendo cual-
trasten alrededor de la puerta o con símbolos quier episodio intermedio de urgencia miccio-
que indiquen su situación. El camino de acceso nal mediante técnicas de relajación, y prolon-
debe estar bien señalizado. El área del cuarto gue de forma gradual el intervalo entre sus
de baño debe ser de 2,75 m2, lo que da espacio micciones. Se comienza con el intervalo más
suficiente para maniobrar con silla de ruedas o pequeño objetivado en la ficha de IU (en casos
andador y estar acompañado por otra persona. graves cada 30-60 min) o en su defecto cada
Debería estar provisto de soportes horizontales 2 h. Se debe advertir al paciente de que cuan-
y verticales. Aunque no todas las tazas del re- do surja un episodio de urgencia miccional ha
trete deben estar siempre a la misma altura, una de permanecer quieto, de pie o sentado, con-
altura de unos 45 cm es aceptable para la mayo- centrado en que la urgencia disminuya, reali-
ría de los pacientes. Los elevadores del retrete zando inspiraciones y espiraciones profundas y
ayudan en muchos casos y son fáciles de insta- lentas, contrayendo su musculatura pélvica y
lar. Los cierres con velcro en la ropa pueden visualizando la urgencia como una «onda» que
ayudar a personas con dificultad para manipu- alcanza un pico y luego decae; una vez conse-
lar botones o cordones. Cuando el paciente tie- guido el control de la urgencia, debe caminar
ne problemas de comunicación es importante lentamente al baño y orinar. Transcurridos
que disponga de mecanismos de aviso como 2 días sin episodios de IU se aumenta progre-
campanas o timbres. Debe acudirse con rapi- sivamente en intervalos de 30 min hasta alcan-
dez a la llamada, de lo contrario puede crearse zar las 3 o 4 h. En ningún momento puede
una gran ansiedad y desmotivar al paciente para volver al intervalo anterior aunque presente
que se contenga. episodios de IU. Por la noche puede orinar
cada 4 h o no pautarse intervalo alguno, pero
siempre debe orinar inmediatamente antes de
Terapias conductuales acostarse y después de levantarse. Los objeti-
vos del tratamiento pueden tardar meses en
En la mayoría de los casos el tratamiento es- conseguirse, si bien el pico de mejoría se alcan-
pecífico debería comenzarse con las terapias za a las 6 semanas. Mientras tanto, debe ani-
conductuales, que incluyen los ejercicios de marse al paciente a seguir con la técnica a pe-
suelo pélvico y las técnicas de entrenamiento sar de los fallos iniciales en suprimir la urgen-
vesical, ambas pueden combinarse en un mis- cia y evitar los episodios de IU.
Pueden utilizarse técnicas coadyuvantes Micción programada 541

para provocar la micción (p. ej., hacer correr
agua, golpear la cara interna de los muslos, Muy utilizada en pacientes con deterioro físi-
presión suprapúbica) o el vaciado completo ve- co y/o cognitivo en CCC. Requiere de cuidado-
sical (p. ej., inclinarse hacia delante, presión res disponibles y motivados. Consiste en pro-
suprapúbica, doble micción). Se reforzarán po- gramar micciones a intervalos fijos arbitrarios,
sitivamente las micciones continentes y nega- usualmente cada 2 o 3 h durante el día y 4 h
tivamente las incontinentes. por la noche. Se pueden asociar técnicas esti-
En algunos pacientes pueden ser útiles, de muladoras de la micción o facilitadoras del va-
forma complementaria, técnicas de biofeedback ciado completo. El intervalo permanece inva-
vaginal o anorrectal, en especial si a las 4 sema- riable independientemente de que se moje o
nas no se ha alcanzado mejoría. Ayudan a sea continente.
identificar la musculatura pélvica, a aprender a
contraer y relajar de forma selectiva estos mús-
culos mientras mantiene la musculatura abdo- Micción estimulada
minal relajada, y a responder adecuadamente
Se pregunta al paciente a intervalos regula-
ante la sensación de urgencia.
res (p. ej., cada hora) si quiere orinar, y si la
Los sujetos sometidos a cateterización vesi-
respuesta es afirmativa se le ayuda. El interva-
cal para monitorizar la diuresis durante una
lo puede variar según las necesidades del suje-
enfermedad aguda, resolver una retención uri-
to y la disponibilidad de personal. Tiene tres
naria aguda sin causa obstructiva, o tras un ic-
componentes clave: control regular, estimulan-
tus, pueden someterse a este tipo de técnica
do al paciente a que informe sobre su estado de
para recuperar la continencia una vez retirada
continencia; atención inmediata ante el deseo
la sonda, pudiéndose combinar con la cateteri-
de orinar; y felicitar u adoptar otras formas de
zación intermitente hasta conseguir vaciados
retroalimentación (feedback) positiva cuando es
completos. El pinzamiento de la sonda no pa-
continente. Se utiliza en personas con deterio-
rece ser efectivo.
ro físico y cognitivo en CCC. La mayoría de
las personas que responden saben su nombre,
Entrenamiento del hábito miccional realizan transferencias con un máximo de una
persona, orinan menos de cuatro veces durante
Se utiliza en personas con deterioro físico o

las 12 h del día y acuden correctamente al retre-
cognitivo y puede ser aplicado tanto en domici-
te en más del 75% de las ocasiones en un ensa-
lios como en CCC u hospitales. Su objetivo no
yo inicial de 3 días.
es modificar la función vesical, como en el caso
anterior, sino mantener al paciente seco. Para
ello se programan intervalos de tiempo para la Ejercicios del suelo pélvico o de Kegel
micción en el retrete o un sustituto en relación
con el patrón observado en la ficha de IU (el tí- Indicados en la IUE en mujeres, ocasional-
pico es de 2 h), que se irá modificando según la mente en hombres a quienes se ha practicado
respuesta. Se estimula al paciente a que retrase una prostatectomía, y en la IUU y la IU mix-
la micción hasta la hora que corresponde. A di- ta, pues estimulan y dan confianza al paciente
ferencia del reentrenamiento vesical, si no puede ser capaz de realizar el reentrenamiento ve-
de posponer la micción se aconsejará un inter- sical y evitar las pérdidas con los episodios de
valo más corto. El éxito depende de la disponi- urgencia. Parece que el incremento de la pre-
bilidad y motivación de los cuidadores más que sión intrauretral inhibe el reflejo de micción.
del estado funcional o mental del paciente. El Consiste en una técnica aprendida de con-
tiempo empleado, al igual que ocurre con la tracciones y relajaciones simultáneas de los
micción programada, no excede al invertido en músculos perivaginales, periuretrales y peri-
el cambio de ropa e higiene del paciente. anales (tabla 43-7) con el objetivo de fortalecer-
542 Tabla 43-7. Instrucciones sobre los ejercicios del suelo pélvico
EJERCICIOS DE SUELO PÉLVICO

Una forma de tratamiento de la incontinencia es el ejercicio. Los ejercicios descritos a continuación han sido de-
sarrollados por fisioterapeutas y son más efectivos si se practican constantemente durante al menos 3 meses
1. Permanezca de pie o sentado confortablemente, sin tensión en los músculos de las piernas o abdomen. Ima-
gine que quiere controlar una diarrea y contraiga conscientemente los músculos de alrededor del ano. Repita este
ejercicio varias veces hasta que note que ha localizado la zona y hace el movimiento correctamente. Evite
contraer los músculos abdominales
2. Siéntese cómodamente en el retrete cuando desee orinar. Mientras orina haga cortar el chorro contrayendo
los músculos de la zona. Haga este ejercicio tantas veces como sea necesario hasta que usted esté seguro del
movimiento y note que lo controla de forma consciente. Evite contraer los músculos abdominales
3. Siéntese en el bidé cómodamente y comience a dejar salir el chorro de agua dirigiéndolo hacia sus genitales.
Corte el paso del chorro hacia el interior de su vagina contrayendo los músculos de la zona. Haga este ejerci-
cio tantas veces como sea necesario hasta que usted esté seguro del movimiento y note que lo controla de
forma consciente. Mientras lo realiza, evite contraer los músculos abdominales. Sólo es posible realizar estos
ejercicios cuando se dispone de bidés con un dispositivo de chorro de agua; alternativamente, pueden reali-
zarse utilizando una ducha tipo teléfono
Estos ejercicios pueden ayudarle a aumentar la fuerza y el tono de los músculos de la pelvis, y consecuentemente
a mejorar su control urinario. Una vez aprendidos, combine los tres ejercicios sentado o de pie, realizando la
contracción de los músculos correspondientes. Primero realice uno, luego consecutivamente los otros, a conti-
nuación los tres juntos. Mientras contrae los músculos, cuente tranquilamente como mínimo hasta cuatro antes de
relajarlos (si es posible, mantenga contraídos los músculos 10 s). Los ejercicios van siendo cada vez más fáciles
con la repetición y puede practicarlos en cualquier momento (esperando al autobús, viendo la televisión)
PAUTA RECOMENDADA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Ejemplos: haga la secuencia mencionada de ejercicios de 8 a 12 contracciones seguidas por sesión 3 veces al día;
20 contracciones por sesión 4 veces al día; 4 contracciones cada h
los y aumentar la resistencia uretral. Se estima parte de profesionales entrenados y, lo que es

que a las 6 semanas de ejercicio regular se pro- fundamental, una ejecución diligente por par-
duce una hipertrofia que se mantendrá a largo te de la paciente. El mal cumplimiento sucede
plazo si se continúa con el entrenamiento. Re- incluso pese a un estrecho control. Una prácti-
quiere, por parte de la paciente, una motiva- ca básica es realizar tres series al día, cada una
ción y un buen estado cognitivo y físico. Du- ocupando unos 5 min, de 8 a 12 contracciones
rante la primera fase se le enseña a contraer re- lentas y sostenidas de 6 a 8 s cada una. Se pue-
petidamente los músculos vaginales o anales de empezar realizándolo 3 o 4 veces a la sema-
alrededor de los dedos del examinador, y a na y posteriormente de forma diaria durante al
contraer los músculos periuretrales interrum- menos 15 a 20 semanas. Instrucciones infor-
piendo el flujo de orina; esto crea en la pacien- males como «interrumpa la orina regularmen-
te una sensación de que los músculos están te» o «haga ejercicios muchas veces al día» no
siendo utilizados. Todo ello debe realizarse sin son fisiológicas y están abocadas al fracaso.
contracción abdominal, cuyos efectos son con- Es potencialmente útil el uso coadyuvante
trarios a los esperados. Una vez aprendida la de técnicas de biofeedback (señales auditivas y/o
técnica, debería practicarse a lo largo del día. visuales sobre la duración e intensidad de las
Existe mucha información errónea entorno contracciones) para hacer un seguimiento del
a los ejercicios del suelo pélvico y con frecuen- aprendizaje y el progreso, y el uso de conos de
cia se utilizan métodos inadecuados. Requie- progresivo mayor peso (p. ej., 20, 40, 70 g), que
ren un entrenamiento y control cuidadoso por son retenidos en la vagina durante la marcha
15 min dos veces al día, para potenciar una oxibutina a dosis altas (no a dosis bajas). Es
543
contracción correcta y sostenida. La estimula- considerablemente más cara. El trospio (20 mg/
ción eléctrica, que causa contracción de la mus- 24 h en el anciano) debe administrase con el es-
culatura lisa y estriada periuretral, no aumen- tómago vacío debido a su baja biodisponibilidad
ta la efectividad de los programas completos de y también ocasiona boca seca (22%) y estre-
terapia conductual. ñimiento (10%). La solifenacina (5-10 mg/
día en una sola dosis) y la darifenacina (7,5-
15 mg/día en una sola dosis), aunque teórica-
Tratamiento farmacológico mente más selectivas en el bloqueo muscaríni-
co vesical y gastrointestinal, no aportan mayor
No desempeña un papel fundamental en el eficacia ni disminuyen la tasa de efectos secun-
tratamiento de la IUE. En la IUU o mixta pue- darios.
den recomendarse inhibidores de las contrac- La imipramina, con una acción dual agonis-
ciones vesicales si la terapia conductual no ha ta alfa-adrenérgica y anticolinérgica, puede uti-
tenido éxito. La elección del fármaco depende- lizarse en mujeres con IU mixta, pero no se re-
rá de su eficacia, efectos secundarios, presencia comienda en ancianas porque los efectos anti-
de comorbilidad y coste. La ausencia de res- colinérgicos y la hipotensión ortostática son
puesta a una sustancia no presupone que no se muy significativos. Además, las pérdidas con
responda a otra. El uso combinado de varios el ejercicio pueden empeorar si aumenta el
fármacos a dosis bajas puede ser útil si los efec- VRP y los datos sobre su eficacia son muy es-
tos secundarios ocasionados por un único fár- casos. La duloxetina es un antidepresivo inhibi-
maco son intolerables. dor selectivo de la recaptación de serotonina y
Los anticolinérgicos con efecto antimuscaríni- noreprinefrina, también utilizado en el dolor
co son los más prescritos en la IUU. Su eficacia neuropático diabético, que puede estimular la
frente al placebo es pequeña. La oxibutinina tie- actividad del nervio pudendo y aumentar la
ne un efecto anticolinérgico y antiespasmódi- contracción del esfínter externo de la uretra.
co. La dosis de inicio con formas de liberación Existen algunas evidencias sobre su eficacia
rápida es de 2,5 mg/8-12 h y la de manteni- en la IUE.
miento de hasta 20 mg/día. Los incrementos Los estrógenos aumentan el número y la res-
de dosis deben hacerse cada 2 semanas. Su ac- puesta de los receptores alfa potenciando el
ción rápida permite la administración en mo- efecto de los agonistas alfa-adrenérgicos. Ade-
mentos especiales buscando la protección. Los más, alivian la dispauremia y, posiblemente, la
efectos secundarios anticolinérgicos, en espe- cistitis recurrente. Administrados por vía tópi-
cial la boca seca, limitan su empleo. Pueden ca (p. ej., 2 g de crema vaginal diarios, anillos
minimizarse aumentado la dosis lentamente o intravaginales o tabletas disolventes) pueden
utilizando preparados de liberación retarda- ser de ayuda en la IU en mujeres con uretritis o
da (una sola dosis diaria) o parches (cambiar vaginitis atrófica. Sin embargo, por vía oral
dos veces a la semana). El estreñimiento y el pueden empeorar o precipitar IU (esfuerzo, ur-
aumento de la ingesta de líquidos para com- gencia o mixta). La duración del tratamiento
pensar la boca seca pueden exacerbar la IU. no se ha establecido bien.
Además, la xerostomía predispone a la caries,
lo que obliga a un regular cuidado de la denta-
dura. Debe monitorizarse el VRP. Si empeora Cirugía
la IU debe sospecharse una retención urinaria
subclínica que obliga a disminuir (no aumen- En la IUU las opciones son limitadas y con
tar) la dosis. La tolterodina (1 a 2 mg/12 h con una significativa morbilidad, si bien podrían
formas de liberación rápida, 2 a 4 mg/24 h con considerarse en casos graves refractarios de
formas de liberación sostenida) tiene una efica- personas con un excelente estado general y fun-
cia similar pero causa menos boca seca que la cional, habitualmente jóvenes.
En el caso de la IUE, la cirugía aporta las ma- Absorbentes

544
yores tasas de curación, incluso en ancianas. No
obstante, es invasiva y causa una significativa Son productos destinados a recoger la orina
morbilidad a corto plazo, por lo que no es la pri- una vez que ha fluido al exterior de forma in-
mera línea de tratamiento. La elección del tipo de voluntaria y evitar que se moje la ropa interior
cirugía depende del defecto de base. Técnicas de o de cama. El tipo de dispositivo depende del
suspensión del cuello vesical, como la colposus- sexo del paciente y del tipo y volumen de las
pensión transvaginal de Burch, se utilizan en el pérdidas. En la selección también debe consi-
tratamiento de la hipermotilidad uretral. La técni- derarse que se adapte bien, no cause molestias,
ca del cabestrillo para soportar la uretra o el cue- permita la movilidad y preserve la dignidad.
llo vesical y comprimir el esfínter se usa cada vez Nunca deben ser la primera aproximación, en
más. La suspensión del cuello vesical con aguja especial los de tipo pañal, pues refuerzan la
vaginal (técnicas de Pereya, Stamey y Raz) es mí- conducta incontinente e interfieren con otros
nimamente invasiva pero menos eficaz a largo tratamientos. Además, disminuyen la autoesti-
plazo. La inyección periuretral de colágeno es ma, promueven el descondicionamiento y con-
preferible si hay un fracaso completo del cierre ductas regresivas, e interfieren en la rehabilita-
uretral. En mujeres con cistocele puede practicar- ción. Pueden causar irritaciones en la piel.
se una reparación vaginal anterior o paravaginal.
En hombres con IUE a quienes se ha practi-
Catéteres vesicales
cado una prostatectomía, la inyección periure-
tral de colágeno asociada a ejercicios del suelo Son el último recurso en el cuidado de la
pélvico puede ser útil en casos leves. La tasa de IU. Se asocian a una elevada morbilidad en re-
curación mediante la inserción de un esfínter lación con infecciones urinarias y renales, litia-
artificial inflable es sólo del 50%, incluso en sis vesical y renal, hematuria, e irritación y do-
manos experimentadas, y la morbilidad, inclu- lor local. A corto plazo están indicados para
yendo la necesidad de reintervenir, del 40%. proteger una herida o descomprimir una re-
tención urinaria aguda. El empleo a largo pla-
zo o permanente debe limitarse a personas con
Pesarios IUR no corregible con tratamiento médico o
quirúrgico, IU intratable con otras medidas en
Son útiles en mujeres con IUE y laxitud del
la que el propio paciente prefiere la cateteriza-
suelo pélvico o prolapso de órganos pélvicos (ute-
ción o a sujetos con gran deterioro en los que
rino, cistocele, rectocele) cuando otras modali-
se considera la mejor elección para conseguir
dades de tratamiento médico han fallado o se de-
su bienestar y alivio tras haber valorado otras
sea evitar la intervención quirúrgica. El tipo de
alternativas (cuidados al final de la vida).
pesario depende del grado de prolapso y de la dis-
Debe utilizarse el catéter más pequeño posible
ponibilidad para realizar una adecuada limpieza
(nunca >18 al inicio) y rellenar el balón con 7-
y cuidado posterior. No se dispone de instrumen-
10 ml de agua estéril, no con suero salino (pue-
tos que indiquen la medida correcta. Se ajusta
de cristalizar en el canal de inflación y dificultar
por error y tanteo, habitualmente son necesarios
el desinflado) ni con aire (puede flotar e irritar la
algunos intentos para conseguir el adecuado, si
pared de la vejiga). El catéter no debe cambiarse
bien en manos experimentadas aumenta la pro-
con regularidad si se asegura una adecuada su-
babilidad de acierto en el tamaño y la ubicación.
pervisión, sólo cuando aparecen problemas (obs-
trucción, etc.). Tampoco están indicados los la-
Medidas coadyuvantes vados vesicales. No es posible prevenir la ITU
asociada. Los antibióticos están indicados sólo
Son el último recurso para pacientes que no en ITU sintomáticas, no como medida profilác-
responden o en los que no son posibles los tra- tica ni ante bacteriurias asintomáticas, y no de-
tamientos propuestos. ben realizarse urocultivos de forma sistemática.
Si la orina rebosa a través de la sonda, debe sos- 1. En CCC y hospitales debe existir una polí-
545
pecharse que se ha introducido una demasiado tica escrita de promoción de la continen-
gruesa (disminuir el diámetro), que el balón se cia urinaria, disponible y accesible para to-
ha hinchado excesivamente, que el catéter se ha dos los profesionales, que incluya una bre-
obstruido (sustituir por otro, aumentar la inges- ve explicación sobre la naturaleza de la
ta de líquidos y acidificar la orina con vitamina IU, sus repercusiones y su abordaje.
C), o que hay espasmos vesicales, en cuyo caso 2. Debe registrarse y controlarse con regulari-
pueden utilizarse relajantes vesicales salvo que dad la incidencia y prevalencia de IU en
existan contraindicaciones. los distintos medios, así como el empleo de
dispositivos como absorbentes o catéteres.
3. En cada área sanitaria debería existir un
GUÍAS PARA PROMOVER equipo interdisciplinario cuyo papel sería
LA CONTINENCIA URINARIA establecer políticas de promoción de la con-
Y EL BUEN CUIDADO tinencia, asesorar a otros profesionales y su-
pervisar la buena práctica. Puede estar for-
DE LAS PERSONAS mado por personal de enfermería, geriatras,
CON INCONTINENCIA urólogos, ginecólogos, fisioterapeutas, tera-
peutas ocupacionales, etc. La presencia de
Distintas reuniones de expertos han conclui- una enfermera consultora puede ser de gran
do que es necesario establecer las siguientes interés, como se viene demostrando desde
estrategias para mejorar el conocimiento de los hace años en el Reino Unido (District conti-
profesionales sobre la IU: nence nurse adviser). Sus servicios deberían
estar disponibles también para CCC.
1. Lo primero y más importante, incluir la 4. Es necesario preguntar a los pacientes an-
formación sobre IU en el currículum de cianos sobre pérdidas involuntarias de ori-
pregrado y posgrado. na como forma de evitar que el problema
2. El desarrollo de programas docentes espe- permanezca oculto.
ciales sobre el cuidado de la IU en escue- 5. Todos los casos nuevos de IU deben ser va-
las de enfermería. lorados, y se les debe asignar un diagnóstico,
3. La formación de especialistas que sirvan así como un plan de tratamiento y cuidado.
de consultores a otros profesionales.
6. Las fichas de IU y las hojas explicativas de

4. Promover la coordinación del cuidado de los ejercicios del suelo pélvico y el reen-
los pacientes con incontinencia. trenamiento vesical deberían difundirse
ampliamente y ser accesibles a todos los
Para mejorar el conocimiento práctico del profesionales.
problema deberían realizarse cursos de forma- 7. Debe existir una política escrita sobre catete-
ción continuada centrados en los distintos ti- rización urinaria y utilización de absorben-
pos de IU, su valoración y tratamiento, hacien- tes. Las razones para la cateterización debe-
do un énfasis especial en las terapias conduc- rían ser discutidas por el médico y la enfer-
tuales por su eficacia, sencillez, bajo coste e mera, y registradas en la historia e informes.
inocuidad. La educación sobre los aspectos
más básicos de la IU debería integrarse tam-
bién en los programas de entrenamiento de
auxiliares de enfermería y otros profesionales
Bibliografía
con responsabilidad directa en el cuidado de
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P,
ancianos dependientes.
Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology
Las siguientes medidas pueden ayudar a of lower urinary tract function: report from the Stan-
promover la continencia y el buen cuidado de dardisation Sub-committee of the International Con-
las personas con IU: tinence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-78.
Anger JT, Saigal CS, Litwin MS. The prevalence of uri- Milne JL, Krissovich M. Behavioral Therapies at the
546 nary incontinence among community dwelling adult Primary Care Level: The Current State of Knowled-
women: results from the National Health and Nutri- ge. J Wound, Ostomy and Continence Nurs. 2004;
tion Examination Survey. J Urol. 2006;175:601-4. 31:367-76.
Anger JT, Saigal CS, Pace J, Rodriguez LV, Litwin National Institutes of Health Consensus Development
MS. The True Prevalence of Urinary Incontinence Conference. Urinary Incontinence in Adults. J Am
among Female Nursing Home Residents. Urology. Geriatr Soc. 1990;38:265-72.
2006;67:281-7. O’Brien J, Austin M, Sheti P, O’Boye P. Urinary incon-
Branch LG, Walker LA, Wetle TT, DuBeau CE, Res- tinence: prevalence, need of treatment, and effective-
nick NM. Urinary incontinence knowledge among ness of intervention by nurse. Br Med J. 1991;303:
community-dwelling people 65 years of age and ol- 1308-12.
der. J Am Geriatr Soc. 1994;42:1257-63. Ouslander JG. Incontinence. En: Kane RL, Ouslander
Brocklehurst JC. Urinary incontinence in the commu- JG, Abrass IB, editors. Essentials of Clinical Geria-
nity-analysis of a MORI poll. Br Med J. 1993;306: trics. Nueva York: McGraw- Hill; 1989. p. 139-89.
832-4. Ouslander J, AI-Samarrai N, Schnelle J. Prompted voi-
Burgio KL, Burgio LD. Behavior therapies for urinary ding for nighttime incontinence in nursing homes:
incontinence in the elderly. Clin Geriatr Med. is it effective? JAGS. 2001;49:706-9.
1986;2:809-27. Ouslander JG. Management of overactive bladder. N
Burgio KL, Goode PS, Locher JL, Umlauf MG, Roth Engl J Med. 2004;350:786-99.
DL, Richter HE, et al. Behavioral training with and Pérez del Molino J, Valencia MT, Moreno MC. Cui-
without biofeedback in the treatment of urge incon- dados del paciente con cateterización uretral per-
tinence in older women: a randomized controlled manente (1.ª parte). Rev Esp Geriatr Gerontol.
trial. JAMA. 2002;288:2293-9. 1996;31:301-12.
DuBeau CE. Interpreting the effect of common medical Pérez del Molino J, Valencia MT, Moreno MC. Cui-
conditions on voiding dysfunction in the elderly. dados del paciente con cateterización uretral per-
Urol Clin North Am. 1996;23:11-8. manente (2.ª parte). Rev Esp Geriatr Gerontol.
DuBeau CE. Estrogen treatment for urinary incontinen- 1996;31:359-66.
ce: never, now, or in the future? JAMA. 2005;293: Pérez del Molino Martín J. Definición, prevalencia,
998-1001. consecuencias y clasificación clínica de la inconti-
Duffin HM, Castleden CM. The Continence Nurse Ad- nencia urinaria en el anciano. Monografías de Ge-
viser’s Role in the British Health Care System. Clin riatría y Gerontología. Geriatría. 2000;2:24-42.
Geriatr Med. 1986;2:841-55. Resnick NM. Initial Evaluation of the Incontinent Pa-
Durrant J, Snape J. Urinary incontinence in nursing ho- tient. JAGS. 1990;38:311-6.
mes for older people. Age Ageing. 2003;32:12-8. Resnick NM, Elbadawi A, Yalla SV: Ageing and the lo-
Gavira FJ, Caridad JM, Pérez del Molino J, Valderra- wer urinary tract: What is normal. Neurourol Urodyn.
ma E, López M, Romero M, et al. Prevalence and 1995;14:577-9.
psychosocial impact of urinary incontinence in older Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for uri-
people of a spanish rural population. J Gerontol A nary incontinence in adults. Cochrane Database
Biol Sci Med Sci. 2000;55:M207-14. Syst Rev. 2000;CD001308.
Gavira-Iglesias FJ, Pérez del Molino J, Valderrama E, Sandvik H, Hunskaar S, Seim A, Hermstad R, Vanvik
Caridad JM, López M, Romero M, et al. Comuni- A, Bratt H. Validation of a severity index in female
cación, diagnóstico y tratamiento de la incontinencia urinary incontinence and its implementation in an
urinaria en los ancianos de una zona básica de sa- epidemiological survey. J Epidemiol Community
lud. Aten Primaria. 2001;28:97-104. Health. 1993;47:497-9.
Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Skelly J, Flint AJ. Urinary incontinence associated with
Brock BM. Two-year incidence, remission, and dementia. J Am Geriatr Soc. 1995;43:286-94.
change patterns of urinary incontinence in noninsti- Wells T, Brink CA, Diokno AC, Wolfe R, Gillis GL.
tutionalized older adults. J Gerontol. 1990;45:M67- Pelvic muscle exercises for stress urinary incontinen-
74. ce in elderly women. JAGS. 1991;39:785-91.
Hu TW, Wagner TH, Bentkover JD, Leblanc K, Zhou Wyman JF, Choi SC, Harkins SW, Wilson MS, Fantl
SZ, Hunt T. Costs of urinary incontinence and ove- JA. The urinary diary in evaluation of incontinent
ractive bladder in the United States: a comparative women: A test-retest analysis. Obstet Gynecol.
study. Urology. 2004;63:461-5. 1988;71:812-7.
Capítulo 44 547
547
CUADROS CONFUSIONALES AGUDOS

M.J. Gayoso Orol y A.M. Sanz Casalengua
Bajo este epígrafe general se esconde el con- medad aguda o la toxicidad por fármacos en
cepto actual de síndrome confusional agudo el anciano, en directa relación con su fragilidad
(SCA) (que no hay que confundir con el más o menor reserva funcional.
reciente síndrome coronario agudo, con el que
comparte siglas), también llamado delirum, de-
nominación clásica que, por otra parte, es la CONCEPTO E IMPORTANCIA
que se ha mantenido en las clasificaciones in- ACTUAL
ternacionales de enfermedades. Hace referen-
cia a un trastorno de la conciencia, entendida El delirium es una patología antigua, conoci-
como la facultad del ser humano de sentir, da en la medicina griega hace ya 3.000 años y
pensar, actuar y responder adecuadamente a que etimológicamente proviene de las palabras
los estímulos externos con conocimiento de lo latinas «de lira» (de: desde y lira: surco) «fuera
que se hace. Esta «consciencia», en el sentido del camino» o «salirse del surco» término que
más amplio del término, se verá afectada en el Celsus acuñó en el año 100 a.C., para etiquetar
delirium, tanto a nivel cuantitativo, alterándose los síntomas psiquiátricos que aparecían aso-
el grado de alerta y la capacidad de atención, ciados, habitualmente, a procesos febriles agu-
como en su aspecto más cualitativo, que hace dos. Este concepto, con progresivas evolucio-
referencia al contenido de la conciencia, a la nes e incorporaciones etiológicas que diluyen
manera de procesar lo vivido, a la capacidad su inicial asociación a fiebre, se ha mantenido
de percibir, razonar y recordar. Esta alteración a lo largo de los siglos. El término de SCA, que
englobará una serie de disfunciones cognitivas hace más hincapié en las deficiencias cogniti-
con afectación de la memoria, la orientación, vas que en el estado de alerta o atención, es
la abstracción y la capacidad de comunicarse, adoptado por la neurología en el siglo XX, a pe-
discernir o planificar de forma lógica, como ex- sar de que, en 1980, la American Psychiatric
presión de una afección cerebral global. Los Association (APA), en el DSM-III, incorpora-
sistemas sensoperceptivos o conjunto de órga- ra nuevamente su vieja acepción, delirium,
nos altamente especializados que permiten al como un trastorno de la atención y la mantu-
organismo captar una amplia gama de señales viese en la última revisión (DSM-IV) como un
proveniente tanto del medio ambiente como trastorno de la conciencia, en ambos casos en
del interior y que son fundamentales para la el capítulo de «Trastornos mentales orgáni-
adaptación, también se alteran, generando en- cos». Hoy en día, cuadro confusional agudo,
gaño de los sentidos y distorsiones de lo perci- SCA y delirium se utilizan prácticamente como
bido. Este cuadro de confusión se acompaña, sinónimos, aunque algunos autores prefieran
con frecuencia, de alteraciones emocionales y utilizar esta última acepción para los casos más
conductuales. graves.
El delirium es uno de los síndromes geriátri- A pesar de que el concepto haya alcanzado
cos más importantes, una de las formas más una relativa claridad, su definición sigue sin es-
frecuentes de manifestación clínica de la enfer- tar bien establecida. De ello da fe la falta de to-
tal coincidencia entre los criterios que se utili-

548 Tabla 44-2. Criterios diagnósticos de delirium
zan para su diagnóstico y que figuran en las cla-
sificaciones internacionales de enfermedades,
A Alteración de la conciencia (p. ej., disminución
como el citado DSM-IV (APA) y la CIE-10 de la capacidad de atención al entorno) con
(OMS), probablemente por estar basados en disminución de la capacidad para centrar,
consensos de grupos de expertos. En general se mantener o dirigir la atención
asume como un síndrome cerebral orgánico
más en su base neuroquímica que anatomopa- B Cambio en las funciones cognoscitivas (como
déficit de memoria, desorientación, alteración
tológica, que carece de una etiología específica
del lenguaje) o presencia de una alteración
y puede deberse a múltiples causas, habitual- perceptiva que no se explica por la existencia
mente médicas. Va a cursar con un cuadro de de demencia previa o en desarrollo
confusión mental en el que se encuentran alte-
rados el nivel de conciencia y su contenido, C La alteración se presenta en un corto período de
siendo el síntoma principal la dificultad para tiempo (habitualmente en horas o días) y tien-
mantener la atención, que se considera la fun- de a fluctuar a lo largo del día
ción cognitiva más sensible a la disfunción cere-
D Demostración a través de la historia clínica, la
bral. El inicio, a diferencia de la demencia, es exploración física y de las pruebas de labora-
brusco y el cuadro se desarrolla en un breve pla- torio de que la alteración es un efecto fisioló-
zo de tiempo, y el primer síntoma suele ser la gico directo de una enfermedad médica, el
desorientación nocturna, en ocasiones precedi- consumo de sustancias (incluyendo medica-
da de una fase prodrómica de inquietud. Habi- mentos) o ambos
tualmente se presentarán alteraciones de la me-
Adaptada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
moria, que afectarán sobre todo a la más recien- ders (DSM-IV) de la American Psychiatric Association.
te, y desorganización del pensamiento, que
puede manifestarse en un discurso pobre, inco-
herente y desestructurado (tablas 44-1 y 44-2). invertirse con empeoramiento nocturno de la
Lo característico del cuadro es la fluctua- confusión y agitación. Más tardíamente apare-
ción en el nivel de conciencia a lo largo del día cen los trastornos perceptivos que darán lugar
y de los días, con fases próximas a la normali- a falsas interpretaciones, como las ilusiones, si
dad, habitualmente por la mañana, que se al- los estímulos provienen de los objetos exter-
ternan con otras de mayor somnolencia e in- nos y se les concede un significado inadecua-
cluso estupor. Es frecuente, desde el inicio, que do, o verdaderas alucinaciones, si la percep-
se presenten alteraciones de la actividad psico- ción es absolutamente infundada. Bajo este
motora y de la conducta, así como trastornos síndrome subyace siempre una o más causas,
del ciclo de sueño y vigilia. Éste puede llegar a potencialmente reversibles, que desequilibran
la homeostasis interna, especialmente frágil en
la edad avanzada; por ello, aunque este abiga-
Tabla 44-1. Diagnóstico de delirium rrado conjunto de síntomas, pueda presentar-
se a cualquier edad, es mucho más frecuente
Síntomas leves o graves en cada una de las siguientes después de los 65 años y su prevalencia se in-
áreas: crementa en los más mayores.
• Deterioro de la conciencia y de la atención El delirium o SCA puede ser un indicador de
• Trastorno cognoscitivo global enfermedad física, en ocasiones grave, antes
• Trastornos psicomotores que otros signos clásicos como el dolor o la fie-
• Trastornos del ciclo del sueño y vigilia bre aparezcan y, así, enfermedades tan diferen-
• Trastornos emocionales (depresión, ansiedad, tes como un infarto de miocardio o una neu-
miedo, etc.)
monía, pueden cursar, en la persona mayor
Adaptada de la Clasificación Internacional de Enfermedades de vulnerable, como un cuadro confusional. De-
la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). bido a esa relación con presencia de enferme-
Capítulo 44. Cuadros confusionales agudos
dad grave, el delirium multiplica las posibilida- no modificable y la mayor frecuencia de SCA
549
des de ingreso del anciano en el hospital y se se encuentra entre los mayores de 75 y 85 años.
ha comprobado también una alta mortalidad El envejecimiento se acompaña de un frágil
asociada a SCA, en algunas series del 7,5% du- equilibrio en el mantenimiento de las funcio-
rante la hospitalización y superior al 20% a los nes, con una menor capacidad de adaptación
6 meses del alta. Es una situación muy frecuen- a los cambios, tanto internos como externos,
te que ha incrementado notablemente su pre- siendo este equilibrio especialmente delicado
sentación hospitalaria que se estima entre el en lo que se refiere a los recursos cerebrales o
10 y el 20% de todos los pacientes ingresados reserva cognitiva. En este sentido, un impor-
en hospitales generales. Si consideramos sólo a tante factor de vulnerabilidad es la presencia de
los pacientes mayores, su incidencia aumenta deterioro cognitivo o demencia previa que pue-
y se sitúa entre un 14 y un 24% en los servicios den aumentar, de dos a cinco veces, la probabi-
de urgencia y entre un 10 y un 50% durante lidad de desarrollar un episodio confusional
el ingreso, con indudables diferencias entre lo agudo.
observado en servicios médicos y el 33-53% La deprivación sensorial es otra causa de
que se encuentra asociado a pacientes de alta mayor vulnerabilidad en el anciano, al existir
edad ingresados por fractura de cadera u otros con frecuencia deficiencias o alteraciones pre-
procesos quirúrgicos. vias en la audición o en la visión que distorsio-
El delirium es un cuadro de duración varia- nan la percepción externa, pudiendo ser un
ble que por lo general cede en la primera se- factor predisponente en el desarrollo de deli-
mana, aunque puede durar de horas a pocos rium. La malnutrición, con o sin deficiencias
meses. Esta característica de reversibilidad no de vitaminas (B12, ácido fólico, tiamina) es un
siempre se cumple en la persona mayor, en importante factor de vulnerabilidad en ancia-
muchas ocasiones por asistencia tardía, desco- nos frágiles, en los que viven solos, en los ins-
nocimiento de la patología o valoración diag- titucionalizados o en aquellos que presentan
nóstica superficial. En estos casos puede cul- enfermedades funcionalmente limitantes. La
parse erróneamente al envejecimiento o a la pluripatología, con la presencia de varias enfer-
presencia de demencia de ser la causa de la medades crónicas, de mayor o menor grave-
desorientación y confusión del anciano, sin dad, es muy prevalente a partir de los 65 años y
descartar la etiología correcta del cuadro. De- constituye otro factor facilitador de SCA.
bido a estas y otras razones, en un porcentaje Es obligado destacar por su importancia la

variable de casos el delirium se cronifica, consi- polimedicación (o polifarmacia): tomar tres o
derándose el tiempo límite (a partir del cual ya más fármacos aumenta en cuatro veces el ries-
no habrá retorno) de 3 meses, pudiendo a par- go de confusión. Con la edad tiende a aumen-
tir de entonces evolucionar hacia cuadros de tar el número de fármacos prescritos con el con-
deterioro que no se diferencian de las demen- siguiente riesgo de efectos adversos e interac-
cias. Todo ello incide en la necesidad, cada vez ciones medicamentosas. Son responsables de la
más apremiante, de adaptar el sistema y sus aparición de casi el 40% de los casos de delirium,
profesionales a estas nuevas demandas, imple- fundamentalmente los psicofármacos, tipo neu-
mentando el conocimiento en geriatría. rolépticos o benzodiazepinas, aun en dosis tera-
péuticas; pero son muchos los fármacos impli-
cados en el delirium, entre ellos los anticolinér-
VULNERABILIDAD Y FACTORES gicos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, ci-
PRECIPITANTES metidina, ranitidina, insulina, fenitoína, opiá-
ceos, esteroides e incluso los salicilatos, en una
Los ancianos son más susceptibles al deli- larga lista que podría ser todavía más extensa.
rium al presentar con frecuencia factores de Una buena valoración del paciente anciano pue-
vulnerabilidad asociados que favorecen su apa- de hacer que la polifarmacia sea uno de los fac-
rición. La edad avanzada es un factor de riesgo tores de riesgo más fácilmente modificable.
La incapacidad funcional, las enfermedades La privación alcohólica es la causa de un

550
neurológicas (a la cabeza la enfermedad de Par- tipo especial de SCA, el delirium tremens, cuya
kinson y las secuelas de la enfermedad cerebro- descripción excede los límites de este capítulo.
vascular), la retención urinaria o fecal, el estrés Las infecciones, sobre todo las urinarias y las
psicológico o la falta de un aporte hídrico ade- respiratorias, así como otros procesos febriles
cuado son otras situaciones predisponentes, aso- son otra importante causa de SCA. Cualquier
ciadas con más frecuencia a la edad. desequilibrio metabólico, como la hipoxia, la
En el anciano todos estos factores de vulnera- hipercapnia, la hipoglucemia, las alteraciones
bilidad o de riesgo tienen un efecto multiplica- del equilibrio ácido base y de electrólitos, pue-
dor más que aditivo, de tal forma que, si con de precipitar en el anciano un SCA. Los pro-
uno sólo de ellos la probabilidad de presentar de- cesos cardiovasculares agudos, la enfermedad
lirium es del 10%, si existen tres o más factores coronaria, la insuficiencia cardíaca, la hipoten-
la probabilidad aumenta hasta el 60% (fig. 44-1). sión o cualquier otra enfermedad grave pueden
El anciano no sigue el modelo clásico de en- cursar en el anciano con este síndrome. Presen-
fermar, en el cual una causa condiciona un ta delirium aproximadamente el 25% de los pa-
cuadro, sino que la etiopatogenia del delirium cientes hospitalizados por cáncer, y se alcanza
es multifactorial, produciéndose una interac- el 80% en las fases terminales. Los ictus o ac-
ción entre los factores predisponentes o de vul- cidentes cerebrovasculares agudos rara vez co-
nerabilidad y los factores desencadenantes o mienzan como un delirium antes de las mani-
precipitantes, de tal manera que si la vulnerabi- festaciones neurológicas, pero éste puede pre-
lidad es alta, un factor desencadenante de me- sentarse hasta en el 40% de los casos durante la
nor gravedad puede precipitar el delirium. Re- hospitalización. La retención aguda de orina y
flexión aparte merece el uso de restricciones fí- la impactación fecal o fecaloma también son
sicas como factor evitable predisponente de factores altamente prevalentes como precipi-
SCA. El uso de la restricción física produce en tantes de SCA en pacientes mayores.
el anciano un grave estrés, tanto físico como Otro aspecto importante es el postoperato-
psicológico, existiendo estudios que ponen de rio quirúrgico en los ancianos, uno de los ejem-
manifiesto que es un factor independiente pre- plos de cómo el delirium es la consecuencia de
cipitante de delirium aumentando cuatro veces la asociación de factores de vulnerabilidad, clí-
su posibilidad de desarrollo. nicos y ambientales, estos últimos muy presen-
Factores de vulnerabilidad Factores precipitantes

Delirium
• Edad avanzada • Enfermedad grave
• Deterioro cognitivo previo • Infecciones
• Demencia • Alteración metabólica
• Deprivación sensorial • Privación del sueño
• Comorbilidad • Catéteres venoso o uri-
• Inmovilidad narios
• Deshidratación, desnutrición • Retención aguda de ori-
• Aislamiento social na, fecaloma
• Estrés • Hiperestimulación am-
biental
• Fármacos
Figura 44-1. Etiología del delirium.

tes en el medio hospitalario. El aislamiento, el paciente llega consciente, orientado en perso-

551
uso de catéteres, los ruidos estridentes, la inco- na, tiempo y espacio, abordable y colabora-
rrecta iluminación, la toma intempestiva de dor...». En esa primera noche de hospital, solo,
constantes o de medicación o los cambios de inmovilizado en la cama, dependiendo de tim-
ubicación del paciente son una fuente de sobre- bres para solucionar necesidades básicas con
estimulación y causa posible de delirium en el riesgo de retención aguda de orina y posible
anciano. El manejo adecuado de las necesida- dolor, en un ambiente desconocido y ocasio-
des médicas del paciente mayor y la sensibili- nalmente hostil, no resulta nada extraño que
zación en la adaptación del medio hospitala- el paciente pierda la orientación temporal, mu-
rio, prestando mayor atención a las caracterís- chas veces acompañada de ansiedad, inquietud
ticas específicas del anciano, contribuye indu- e incluso gritos.
dablemente a disminuir la incidencia de esta y En cuestión de horas o de días, si no se hace
otras patologías, evitando sufrimiento y previ- un reconocimiento temprano de esta desorien-
niendo dependencia. tación y de otros síntomas prodrómicos como
Sirvan como ejemplo los datos de una uni- inquietud psicomotora, alteración del sueño,
dad de agudos de geriatría, especializada y de irritabilidad o falta de atención, aparecerá de
intervención multidisciplinaria, en la que, con manera dramática el cuadro completo en estos
una edad media de los pacientes ingresados de momentos más difícil de manejar. En la mayo-
85 años, alta carga de enfermedad grave, plu- ría de los cuadros confusionales el paciente tiene
ripatología y dependencia funcional, la preva- un nivel de alerta disminuido, apareciendo con
lencia observada de delirium fue del 9%, con un frecuencia somnoliento o hiporreactivo, pero lo
12% en los mayores de 85 años, sensiblemente característico del cuadro es la fluctuación del
inferior a las cifras señaladas antes. nivel de conciencia y en ocasiones el paciente
está, no sólo despierto, sino incluso hiperalerta,
con aumento de la actividad verbal y motora.
MANIFESTACIONES Tanto en un caso como en el otro, la atención
Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO va a estar siempre alterada con incapacidad tan-
to para dirigirla como para mantenerla y se ma-
Quizás una de las situaciones clínicas más nifiesta en la clínica por la necesidad de simplifi-
ilustrativa de delirium sea la que acontece en el car y repetir las preguntas al comunicarse con el
anciano que ingresa en el hospital por una frac- paciente, por la posible perseverancia de éste con
tura de cadera. Pongamos que tiene 81 años, es una idea en vez de reconducir la atención a nue-
hipertenso en tratamiento, tiene una afectación vas propuestas, su fácil distracción ante estímu-
prostática para la que toma otro fármaco y des- los irrelevantes y la incoherencia que presenta en
de hace 5 años arrastra, y nunca tan bien di- el discurso. El anciano aparece perplejo, «como
cho, el diagnóstico de enfermedad de Parkin- en otro mundo», enfrascado muchas veces en
son, con su consiguiente tratamiento farmaco- «pantomimas ocupacionales». En estas condicio-
lógico. Ha perdido, en la batalla de la vida, nes la conversación es difícil y la valoración cog-
algo de oído y su vista tampoco es tan aguda nitiva reglada puede ser imposible.
como hace unos años, pero sigue siendo inde- En la progresión del cuadro perderá total-
pendiente para las actividades básicas de la mente el sentido de la orientación, incluso la
vida diaria, excepto en la ducha por miedo a autopsíquica, olvidando su edad y pudiendo
caerse, debido a progresiva rigidez y dificultad confundir a sus familiares. Así, no es extraño
para los giros. que llame «madre» a su esposa o crea que sus
A pesar de todo ello, conserva intacta su hijas son sus hermanas. Esta desorientación
memoria, acude todos los días al centro cívico se ve facilitada por alteraciones de la percep-
de su barrio y sigue ayudando en casa, reali- ción, como las ilusiones en las cuales una cor-
zando pequeñas compras. A su ingreso en el tina, por ejemplo, puede percibirse como una
hospital la enfermera de mañana apunta: «el figura humana, o por la presencia de verdade-
ras alucinaciones visuales, cuya vivencia pue- fusion Assessment Method; Inouye, 1990), re-
552
de ser terrorífica para ellos. En ocasiones va cientemente adaptado a nuestro medio. Tiene
a existir una interpretación delirante de todo una sensibilidad del 94-100% y una especifici-
ello, habitualmente de perjuicio y mal estruc- dad del 90-95%. Destaca por su sencillez de
turada, que puede condicionar variaciones aplicación y su eficacia. Se apoya en el co-
del humor, expresadas como reacciones de an- mienzo agudo y fluctuante del SCA, en el tras-
siedad o de miedo. El comportamiento se ca- torno de atención siempre presente, en la des-
racteriza por un pobre control de impulsos con organización del pensamiento y en el nivel al-
alteración de la psicomotricidad: en unos ca- terado de conciencia. Son necesarios los dos
sos, con mutismo, negativismo y rechazo de la primeros criterios y uno de los restantes para
alimentación, de más difícil diagnóstico y tam- el diagnóstico de delirium (tabla 44-3).
bién por ello de peor pronóstico, pero no raros Esta escala es capaz de establecer si el sujeto
en el anciano; en otros, con alteración en el sólo tiene un delirium, si tiene una demencia y
polo de la agitación o inquietud psicomotora, no un cuadro confusional o si éste se está so-
mucho más evidente, acompañada en muchos breañadiendo a una demencia preexistente,
casos de irritabilidad e incluso descargas agre- aunque este punto puede ser en ocasiones ex-
sivas. tremadamente difícil. El criterio más útil para
En estas condiciones, la posibilidad de que diferenciar ambos trastornos suele ser el inicio
se produzcan accidentes, arrancamiento de brusco y el distinto curso temporal de los dete-
sueros o caídas debe ser tenida en cuenta y de- rioros cognoscitivos que se observan.
ben ponerse todos los medios para tratar de El correcto abordaje del SCA incluye, ade-
evitarlo. El desconocimiento de este cuadro y más del diagnóstico sindrómico, el control del
su manejo incorrecto pueden desencadenar cuadro etiológico responsable, tratando las po-
una cascada iatrógena, aumentando la restric- sibles causas y valorando la retirada de fárma-
ción física o propiciando la toxicidad farmaco- cos potencialmente causales. El tratamiento
lógica que puede tener una repercusión dramá- farmacológico, especialmente del control sin-
tica en el funcionalismo del paciente, dificul- tomático de la agitación, además de las po-
tando el retorno a su situación previa. sibles alucinaciones o delirio, se hará nor-
malmente con fármacos neurolépticos, tanto
típicos como el haloperidol, como atípicos,
ABORDAJE INTEGRAL como la risperidona, sin que existan relevan-
DEL DELIRIUM tes diferencias entre unos y otros en el control
de esta patología aguda, aunque algunos auto-
Por definición va a ser siempre interdisci- res propongan a este último fármaco como tra-
plinario, y en el anciano es obligado realizar tamiento de elección.
una buena valoración geriátrica y la puesta en
marcha de medidas clínicas y ambientales, tan-
to preventivas como correctivas, con la pres-
Tabla 44-3. Confusion Assessment Method (CAM)
cripción de un plan terapéutico integral que inclu-
ya tratamientos etiológicos, sintomáticos y am- a) Inicio agudo y curso fluctuante
bientales. Es vital un diagnóstico sindrómico b) Inatención
correcto que, además, debe ser temprano. Para c) Pensamiento desorganizado
mejorar esta premisa se han diseñado diversos d) Nivel de conciencia alterado
instrumentos para la detección del delirium, • Desorientación
que pueden ser aplicados por médicos o por el • Deterioro de la memoria
• Alteración de la percepción
personal de enfermería, pero que no sustitu-
• Agitación o retardo psicomotor
yen a la entrevista y la exploración clínica. El • Alteración de ritmo sueño-vigilia
más consolidado como instrumento diagnósti-
co, por su amplia utilización, es el CAM (Con- Diagnóstico de SCA si cumple a + b + c o d.
El delirium es uno de los síndromes prototí- menos agresivo para el paciente, según sus cir-
553
picos de la atención geriátrica, en el cual, ade- cunstancias. Es preferible utilizar la sujeción
más del tratamiento médico, el personal de en- del tronco, ya que produce menos alteración
fermería y de terapia ocupacional tiene mucho que la sujeción de extremidades.
que aportar, tanto en la prevención y diagnós-
tico como en la adecuación de cuidados.
La evolución del paciente dependerá de la Intervención de terapia
detección adecuada del problema y del trata- ocupacional
miento oportuno de la persona y de su entor-
no, así como de la comunicación permanente y El terapeuta ocupacional es otra pieza clave
fluida entre los miembros del equipo. En el me- en la prevención y actuación interdisciplinaria
dio comunitario será el equipo de atención a en el SCA. Es el encargado de realizar aquellas
domicilio quien valore los riesgos de aparición modificaciones del entorno que sean necesa-
del SCA y detecte aquellos casos donde el cua- rias para proporcionar al paciente una mayor
dro se haya instaurado. seguridad, orientación, accesibilidad, confort y
La medida fundamental es la realización de autonomía.
actuaciones sobre el medio ambiente físico y Adicionalmente, el terapeuta ocupacional
social, con los objetivos de prevenir y reducir el establecerá, si es oportuno, una rutina diaria
SCA cuando éste aparezca, procurando crear satisfactoria para el paciente. Se deberá valorar
un entorno agradable que tenga un grado ade- cuáles son sus gustos y preferencias. Asimis-
cuado de estimulación. Estas actuaciones son mo, se le facilitará el acceso, en la medida de lo
aplicables tanto en el ámbito hospitalario como posible, a aquellas actividades que sean signi-
en residencias de mayores. ficativas para él (ver la televisión, escuchar la
radio, leer el periódico, jugar a las cartas, etc.).
Esto le ayudará a mantenerse más conectado
Cuidados de enfermería con el medio, procurándole una ocupación y
contribuyendo a mantener el ciclo de sueño y
Van encaminados a prevenir la aparición vigilia de manera adecuada. Es conveniente
del SCA y a intervenir cuando se instaure. Es- elaborar un cronograma con las actividades
tos cuidados de enfermería deben planificarse diarias que tengan un horario concreto.
junto con la toma de constantes y la medica-

ción, de manera que se mantenga un adecuado
ritmo de sueño, evitando despertar al paciente Medidas de prevención
de forma repetida.
Se debe proporcionar una adecuada hidrata-
y cuidados del síndrome
ción y nutrición, asegurando el mantenimiento confusional agudo (tabla 44-4)
del equilibrio homeostático.
Es importante prestar atención a los signos A continuación se pormenorizan aspectos
y síntomas de factores que predispongan al de la prevención y cuidados del SCA, funda-
SCA, como dolor, fiebre, retención urinaria, mentalmente en el ámbito hospitalario, que
impactación fecal. Asimismo, hay que obser- son comunes a los distintos miembros del equi-
var la aparición de efectos secundarios al tra- po interdisciplinario.
tamiento farmacológico.
Otro punto clave es la prevención de auto- Relación entre el paciente
lesiones y caídas. Hay que evitar en la medida y el personal sanitario
de lo posible las restricciones físicas, que hay
que utilizar sólo en casos excepcionales, dado 1. Dirigirse al paciente por su nombre, evi-
que favorecen la agresividad, la agitación y el tando infantilismos y familiaridades ex-
miedo. Se debe elegir el sistema de contención cesivas. Así se personaliza la asistencia y
2. Incentivar la colaboración de algún fami-

554 Tabla 44-4. Resumen de medidas de prevención liar en estas tareas de orientación, comen-
y cuidados del síndrome confusional agudo tando con el paciente noticias de familia-
res o amigos, o de actualidad.
• Contacto personal cercano y tranquilizador
• Evitar la infantilización del lenguaje
3. Es aconsejable que el paciente tenga en el
• Voz suave hospital objetos personales apreciados por él
• Órdenes y preguntas sencillas y claras (fotos, recuerdos, etc.). Si es posible, decidi-
• Personal habitual rá qué objetos quiere tener durante su estan-
• Informar sobre la ubicación, referencias horarias, cia. Esto ayudará a crear un ambiente más
fechas e identidad acogedor, procurándole mayor tranquilidad.
• Acceso a reloj y calendario
4. Evitar cambios frecuentes de habitación,
• Acceso a objetos personales
• Evitar cambios frecuentes de habitación así como de compañeros de habitación. No
• Corregir deficiencias sensoriales (gafas, audífonos, se debe juntar en la misma habitación a
prótesis dentales) dos pacientes con SCA, ya que esto contri-
• Luz adecuada y natural en lo posible buye a agravar el cuadro por las interfe-
• Ambiente confortable sin ruidos excesivos rencias ambientales que se producen.
• Evitar la soledad 5. Cuando se efectúa un cambio de unidad
• Fomentar la autonomía
• Participación de la familia
dentro del hospital, para facilitar el proce-
so de adaptación y evitar el SCA, es con-
veniente que parte del personal de la nue-
va unidad se desplace a visitar al paciente
antes del cambio, para presentarse y expli-
disminuye la desconfianza frente al in-
carle dónde va a ser trasladado.
greso.
2. El personal debe presentarse diciendo su
nombre y categoría para que el paciente Deficiencias sensoriales
esté más orientado.
1. Proporcionar gafas, prótesis dentales y
3. Cuidar el lenguaje verbal y no verbal. El
auditivas cuando sea necesario. Reducien-
tono de voz debe ser suave y el mensaje
do los problemas sensoriales, minimizare-
claro y conciso. Se debe contactar con la
mos el riesgo de aparición del SCA.
mirada y hay que evitar las conversacio-
2. Prestar atención a los pacientes con pro-
nes al margen del paciente.
blemas de comunicación. Si se considera
4. Mantener informado al paciente, en la me-
oportuno, se valorará la necesidad de un
dida de lo posible, sobre su tratamiento e
sistema de comunicación alternativo.
intervenciones. La incertidumbre puede
producir mucha ansiedad.
5. Evitar cambios excesivos de personal. Se Entorno físico
sentirá más seguro si tiene a una enferme-
1. Es preferible que haya luz natural. Vigilar
ra o auxiliar de referencia.
la intensidad de la luz, de forma que no
sea excesiva ni escasa. Se aconseja una
Orientación iluminación débil por la noche, para evitar
la oscuridad total, que favorece la des-
1. Mantener al paciente orientado en tiem- orientación nocturna.
po, espacio y persona. Para ello, es con- 2. Prestar atención al ruido ambiente y tratar
veniente colocar calendarios y relojes en de minimizarlo. No debería superar los
las habitaciones y espacios comunes por 45 dB durante el día. Para ello, evitar las
donde transite (comedor, pasillos, etc.). Se visitas de más de dos personas simultánea-
le debe informar, además, de los horarios mente, y alejarlo de fuentes de ruido (má-
de comidas, visitas, etc. quinas, otros pacientes con SCA, etc.).
3. Mantener una temperatura ambiente es- y animarles a participar en los cuidados (remi-
555
table, de entre 21 y 24 °C. niscencias, paseos, etc.). El personal, de una
4. Evitar la sobreestimulación, retirando manera coordinada, enseñará a los familiares
aquellos objetos que no sean necesarios, la manera correcta de aplicar dichos cuidados.
especialmente en su habitación. Es acon- Es importante facilitar la vuelta a su entorno
sejable que los suelos y paredes tengan co- habitual lo antes posible. Implicando al fami-
lores suaves, ya que ejercen un efecto re- liar se mejora la calidad de la atención presta-
lajante. da, preparándoles a ambos para el alta.
5. Debe evitarse igualmente la falta de estí- Es recomendable que el equipo de atención
mulos. El aislamiento y la soledad, que a domicilio haga un seguimiento posterior del
con frecuencia presentan los ancianos, caso.
pueden ser factores predisponentes del El delirium, al igual que otros síndromes ge-
SCA. riátricos, constituye una patología compleja en
6. Procurar un entorno accesible: eliminar cuyo manejo deben implicarse distintos profe-
barreras arquitectónicas, colocar pasama- sionales de una manera interrelacionada y con
nos en las paredes, instalar suelos antides- unos objetivos comunes: la detección temprana
lizantes, facilitar la accesibilidad al baño, del problema, su adecuado tratamiento y la re-
colocar carteles indicadores, facilitar el ac- cuperación funcional del paciente. Se trata de
ceso al timbre de llamada, etc. Se trata de velar por el bienestar del paciente geriátrico y lo-
fomentar la independencia del paciente grar que tenga la mayor calidad de vida posible.
para evitar el inmovilismo y minimizar la
aparición del SCA.
Bibliografía
Desempeño de actividades de la vida diaria Agüera L, Martín M, Cervilla J. Psiquiatría geriátrica.
Fomentar la máxima autonomía en la reali- Barcelona: Masson; 2001.
zación de las actividades de la vida diaria, es- Ambrosino, A. Manual de psiquiatría para pacientes
con enfermedades médicas. Madrid: Elsevier; 2006.
pecialmente las básicas, como asearse, comer, Breitbart W, Gibson C, Tremblay A. The delirium ex-
vestirse, etc. Esto ayuda al paciente a sentirse perience: delirium recall and delirium-related dis-
más orientado y activo. En caso de que necesi- tress in hospitalized patients with cancer, their spou-
te ayuda, se puede permitir al familiar que co- ses/caregivers and their nurses. Psychosomatics.
labore. 2002;43:183-94.
Es necesario mantener o mejorar la funcio- Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2004;75: 362-7.
nalidad del paciente durante su estancia en el CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento:
hospital. Se favorecerá la deambulación lo an- descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico.
tes posible, incluso invitándole a dar paseos. Madrid: Meditor, 2004.
En ocasiones lo hará con la familia; en otras, Dilbert C. Delirium and the older adult alter surgery.
será el personal de atención directa quien Perspectives. 2004;28:10-66.
acompañe y supervise esta actividad. Durante P. Terapia ocupacional en geriatría: principios
y práctica. Barcelona: Masson; 2004.
Cuando el paciente no pueda deambular, First MB, Frances A, Pincus HA. DSM-IV-TR: Ma-
pero tenga cierto control de tronco en sedesta- nual de diagnóstico diferencial. Barcelona: Masson;
ción, se le facilitará una silla de ruedas para 2002.
permitirle salir de la habitación y tener contac- Formiga F. Revisión de la evidencia científica para un
to con otras personas. mejor cuidado del paciente. Jano. 2006;10:35-6.
Fornes J. Enfermería de salud mental y psiquiátrica.
Madrid: Panamericana, 2005.
Familia García ME, Mansilla S, Soto ME, Sánchez E, Guillén
F. ¿Qué hay detrás del síndrome confusional agudo
Se debe informar a los familiares sobre las en una unidad geriátrica hospitalaria? Rev Esp Ge-
características del cuadro, reducir su ansiedad riatr Gerontol. 2004;39(Supl 2):37-8.
Gotor P, González JG, Alarcón T, Martínez T. Deli- Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ.
556 rium en ancianos hospitalizados por fractura de fé- 2001;322:144-9.
mur. Med Clin (Barc). 2005;125:477-8. Millan JC. Principios de geriatría y gerontología. Ma-
González M, De Pablo J, Fuente E, Valdés M, Peri JM, drid: Mc Graw Hill; 2006.
et al. Instrument for detection of delirium in General NANDA Diagnósticos enfermeros: Definiciones y cla-
Hospitals: adaptation of Confusion Assesment Me- sificación, 2005-2006. Madrid: Elsevier; 2005.
thod. Phychosomatic. 2004;45:426-31. Potter J, George J; Guideline Development Group. The
Guía práctica para el tratamiento de los pacientes con prevention, diagnosis and management of delirium
delirium. Barcelona: Masson; 2000. in older people: concise guideline. Clin Med. 2006;
Guillén F. Delirium en pacientes ancianos hospitaliza- 6:303-8.
dos. Med Clin (Barc). 2005;124:538-40. Rigney TS. Delirium in the hospitalized elder and re-
Guillén F, Pérez del Molino J. Síndromes y cuidados en commendations for practice. Geriatr Nurs. 2006;
el paciente geriátrico. Barcelona: Masson; 1994. 27:151-7.
Jacoby R, Oppenheimer C. Psiquiatría en el anciano. Sandhaus S, Harrel F, Valenti D. Here’s help to prevent
Barcelona: Masson; 2005. delirium in the hospital. Nursing. 2006;36:60-2.
Marta J, Marta E, Pelegrín C, Ramos C. Abordaje prác- Stuart G. Enfermería psiquiátrica. Principios y práctica.
tico del delirium (síndrome confusional). Barcelona: Barcelona: Mosby; 2006.
Masson; 2004.
Capítulo 45 557
557
DETERIORO COGNITIVO
P. López-Dóriga Bonnardeaux y J. Paramés González
El término «deterioro cognitivo» engloba terioradas, de qué síndrome se trata (demen-

toda una serie de procesos que cursan con el cia, síndrome confusional agudo, etc.) y cuál
deterioro de una o más funciones cognitivas es la causa del síndrome que produce el dete-
superiores, entre las que incluimos la me- rioro.
moria, la orientación, la percepción, el len-
guaje, el pensamiento, el cálculo y la capaci-
dad para resolver problemas. Este concepto, EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO
aun siendo demasiado amplio e impreciso, SOBRE LA FUNCIÓN COGNITIVA
tiene una gran utilidad en el anciano: el dete-
rioro cognitivo es con mucha frecuencia la A menudo se atribuyen al propio proceso
forma atípica de presentación de una enfer- del envejecimiento numerosos cambios que en
medad física o mental o de una intoxicación realidad son patológicos. Por ello, creemos
por fármacos, pudiendo ser su única manifes- conveniente repasar cuáles son los cambios de
tación. En estos casos la identificación del la función cognitiva que pueden considerarse
problema y el tratamiento de la causa son normales en el anciano.
cruciales, ya que el cuadro puede ser total o La evaluación neuropsicológica ha demos-
parcialmente reversible con un tratamiento trado que con el envejecimiento se producen
adecuado, lo que repercutirá sobre la salud una serie de cambios en determinadas funcio-
global del paciente, disminuirá la carga so- nes cognitivas. Antes de describir tales varia-
bre sus familiares o cuidadores y reducirá el ciones, hemos de realizar algunas precisiones.
gasto sanitario y la utilización de recursos so- En primer lugar, los cambios observados se
ciales. producen dentro de la normalidad y consisten
El deterioro cognitivo tiene una forma de en la obtención de puntuaciones más bajas
presentación muy heterogénea. En ocasiones (pero dentro de lo que se considera normal) en
se presenta como el deterioro de una sola determinadas pruebas que evalúan funciones
función cognitiva (p. ej., la memoria en el concretas (memoria, velocidad de reacción,
síndrome amnésico), mientras que en otros etc.). En segundo lugar, se trata de compara-
casos lo hace en forma de deterioro de múlti- ciones entre grupos de sujetos, por lo que no
ples funciones (como en el síndrome confu- debe presuponerse que los individuos de cada
sional agudo o la demencia). Puede aparecer grupo ofrezcan resultados homogéneos en las
de forma brusca (síndrome confusional agu- pruebas de evaluación, sino que existe una
do) o insidiosa (demencia degenerativa); y gran variabilidad. Y, en tercer lugar, todos
puede ser reversible (síndrome confusional los cambios que a continuación describimos
agudo, demencia por déficit de vitamina B12) no tienen por qué aparecer de forma simultá-
o irreversible (demencia degenerativa). Por nea en un anciano; habrá ancianos en los que
este motivo, cuando afirmamos que un pa- se adviertan cambios en una sola función y
ciente presenta deterioro cognitivo, es con- otros en los que aparezcan en todas las fun-
veniente especificar qué funciones tiene de- ciones.
558 Función intelectual general A la hora de evaluar los cambios propios del
envejecimiento hemos de distinguir los diferen-
En general, las funciones intelectivas se tes tipos de memoria que existen. Clásicamen-
mantienen en la vejez, exceptuando aquellas te se habla de cuatro tipos de memoria: sensiti-
capacidades que requieren un tiempo de reac- va, inmediata, de fijación y remota. La memo-
ción corto o una rápida velocidad de actua- ria sensitiva estaría en íntima relación con el
ción. Este cambio es el que mejor se ha docu- proceso perceptivo y con los órganos sensoria-
mentado en los estudios del envejecimiento ce- les periféricos. La información recibida por és-
rebral. La velocidad de las diversas funciones tos es transferida a la memoria inmediata para
cognitivas parece que se reduce a partir de la su registro. La memoria inmediata mantiene la
quinta década de la vida. información sobre este estímulo durante un
Es necesario señalar que con frecuencia se breve período de tiempo (segundos); por ejem-
atribuyen al anciano deterioros en determina- plo, si enumeramos una lista de palabras o nú-
das funciones cognitivas al ser incapaces de meros, el sujeto es capaz de repetirla de forma
completar las pruebas que las evalúan en un inmediata. De aquí, la información es codifica-
determinado lapso de tiempo. En muchos cada y transferida a la memoria de fijación, sien-
sos, la capacidad para realizar la función se do capaz de recordarla durante minutos u ho-
mantiene en el anciano, pero la velocidad de ras (p. ej., lo que ha comido o cenado o si ha
actuación es menor; por este motivo es conve- recibido visitas). Finalmente, la información
niente ofrecer el tiempo necesario para que podrá ser incorporada a la memoria remota,
pueda completar las pruebas de evaluación siendo capaz de recordar esta información du-
neuropsicológica. rante años. Además de estos cuatro tipos, exis-
La inteligencia relacionada con las habilida- te una memoria no ligada a un acontecimien-
des aprendidas (inteligencia cristalizada o ver- to específico sino a los conceptos, es decir, a
bal) permanece estable, mientras que la inteli- nuestro conocimiento del mundo, los nombres
gencia que refleja la habilidad para procesar y de las personas y de las cosas y su significado
manipular nueva información (inteligencia (memoria semántica) y una memoria relacio-
fluida), disminuye con la edad. A pesar de ello, nada con la ejecución de tareas, como montar
el anciano mantiene la capacidad para apren- en bicicleta (memoria de procedimiento). Se
der de nuevas experiencias. ha observado que con el envejecimiento se pro-
duce una disminución de la memoria sensitiva
y de fijación, mientras que se mantiene el res-
Atención to (inmediata, remota, semántica y de proce-
dimiento).
Es la capacidad para concentrarse en una tarea
determinada. En términos generales, se mantie-
ne relativamente estable hasta los 80 años. Lenguaje
La comprensión de lenguaje permanece rela-
Memoria tivamente intacta a lo largo de la vida. Respec-
to a la producción del lenguaje, distinguimos las
Los problemas de memoria suelen ser un capacidades sintácticas y las semánticas. Las ca-
motivo de preocupación para los ancianos, que pacidades sintácticas básicas se mantienen,
ignoran si éstos obedecen a cambios normales aunque puede observarse un mayor número de
de la vejez o a una enfermedad mental. Esta repeticiones de palabras, pausas más prolonga-
situación se acrecienta en familiares de enfer- das en la conversación y un mayor empleo de
mos de Alzheimer, en los que cualquier cam- pronombres y de otras palabras vagas. Las ca-
bio, por mínimo que sea, genera una enorme pacidades semánticas se refieren a la habilidad
ansiedad. para denominar y recuperar la información al-
Capítulo 45. Deterioro cognitivo
macenada. Existe un progresivo enriqueci- rácter benigno de los deterioros que no interfie-
559
miento del vocabulario hasta la edad adulta, ren en las actividades de la vida diaria. Surgió
que se conserva en el anciano. Sin embargo, es así el concepto de deterioro cognitivo leve para
muy frecuente el fenómeno de «tener una pa- referirse a la zona de transición, de límites es-
labra en la punta de la lengua», por el cual el casamente definidos, que se sitúa entre la nor-
anciano muestra dificultades en el hallazgo es- malidad y la demencia. Así, la situación cog-
pontáneo de las palabras. Esta dificultad me- nitiva del anciano puede permanecer en los lí-
jora significativamente cuando al anciano se mites de la normalidad, deteriorarse hasta un
le dan pistas (p. ej., la primera sílaba de la pala- estado de deterioro cognitivo leve o progresar
bra que no recuerda), circunstancia que no se hasta un estado de demencia franca.
da en el paciente con demencia. Finalmente,
parece existir una disminución en la fluidez
verbal. DETERIORO COGNITIVO LEVE
Existe un debate considerable sobre el con-
ENVEJECIMIENTO NORMAL cepto, la definición y la clasificación del dete-
Y PATOLÓGICO rioro cognitivo leve. Incluso se discute si el
deterioro cognitivo leve es el preludio de una
La reiteración de olvidos a menudo genera demencia, es una fase inicial de la propia de-
en el anciano una sensación de pérdida progre- mencia o si hay formas de evolución benigna
siva de memoria y el temor a estar iniciando identificables.
una demencia. Éste es un motivo frecuente de El deterioro cognitivo leve es un síndrome
consulta, en la que tendremos que ser capaces definido como una disminución de la función
de distinguir si una o más funciones cognitivas cognitiva mayor de la esperada para la edad y
se encuentran dentro de los límites de la nor- nivel educativo de un individuo, pero que no
malidad o si, por el contrario, se adentran en el interfiere de forma significativa en las activi-
terreno de lo patológico. La importancia de dades de la vida diaria. Para diagnosticar un
esta distinción radica en la posibilidad de tratar deterioro cognitivo leve es necesario que el pa-
la enfermedad de forma temprana, con lo que ciente o sus familiares refieran quejas sobre su
logramos disminuir la ansiedad del paciente y estado cognitivo y haber experimentado un de-
sus familiares, prolongamos su autonomía y terioro en el último año. Este deterioro debe
minimizamos el riesgo de accidentes. evidenciarse mediante la evaluación clínica
Tradicionalmente se consideraban patoló- (deterioro de la memoria o de otra función cog-
gicos aquellos cambios en las funciones cogni- nitiva) y no debe repercutir significativamente
tivas que interferían en el normal desarrollo de en el desempeño de las actividades de la vida
las actividades de la vida diaria, de forma que diaria, aunque el paciente puede referir difi-
cualquier deterioro de una o más funciones cultades en relación con el desarrollo de acti-
cognitivas era considerado «benigno» («olvidos vidades diarias complejas. Quedan excluidos
benignos de la vejez») o «asociado al envejeci- de este diagnóstico los pacientes con demen-
miento» («pérdida de memoria asociada al en- cia, quienes presentan deficiencias cognitivas
vejecimiento») siempre que no interfiriese en múltiples y de una gravedad tal que ejercen un
las actividades de la vida diaria. La mayoría de efecto sustancial en el desarrollo de las activi-
los ancianos cuyo deterioro era calificado ini- dades diarias. En la tabla 45-1 se recogen los
cialmente como benigno no experimentaba un criterios diagnósticos del deterioro cognitivo
empeoramiento del déficit con el paso del leve.
tiempo; sin embargo, un número nada despre- La prevalencia del deterioro cognitivo leve
ciable de ancianos sí experimentaba un dete- en la población mayor de 65 años es muy va-
rioro progresivo que desembocaba en una de- riable según los diferentes estudios, aunque
mencia. Tal circunstancia ponía en duda el case situaría en torno al 18%. El porcentaje de
el deterioro de la memoria y al menos una de

560 Tabla 45-1. Criterios para la identificación las siguientes alteraciones: apraxia (pérdida de
del deterioro cognitivo leve la capacidad para llevar a cabo movimientos
aprendidos y familiares, como abrocharse bo-
• El paciente o sus familiares refieren quejas sobre
la función cognitiva
tones o cepillarse los dientes), afasia (proble-
• El paciente o sus familiares refieren un deterioro mas con la formulación de palabras), agnosia
de la función cognitiva a lo largo del último año (deterioro de la capacidad para reconocer obje-
• La evaluación clínica evidencia la existencia de de- tos o sonidos familiares) y deterioro en la capa-
terioro cognitivo (deterioro de la memoria o de cidad de ejecución (capacidad para tomar las
otra función cognitiva) decisiones apropiadas en las actividades dia-
• El deterioro no repercute significativamente en el
rias). La gravedad del deterioro debe ser sufi-
desarrollo de las actividades diarias
• El paciente no presenta una demencia ciente como para interferir en el funcionamien-
to diario y suponer una merma en el grado pre-
Tomada de Portet F, Ousset PJ, et al., 2006. vio de funcionamiento.
La demencia puede estar causada por dife-
rentes trastornos. El más frecuente (60-70%)
pacientes con deterioro cognitivo leve que es la enfermedad de Alzheimer. Mientras que
evolucionan hacia una demencia oscila entre esta enfermedad se caracteriza por un inicio in-
un 10 y un 15%. Se ha observado que es más sidioso y un curso progresivo, la demencia vas-
frecuente esta evolución en aquellos en los cular, que es la segunda causa más frecuente
que la memoria está afectada, en los que se (15-20%), presenta un curso más rápido y des-
asocia más de un déficit y en los que éste es igual. Existe un 10-15% adicional de casos en
más grave. los que se presentan de forma simultánea am-
bos tipos de demencia. Otros tipos frecuentes
de demencia son la demencia frontotemporal y
DEMENCIA la demencia de cuerpos de Lewy. En este capí-
tulo nos limitaremos a describir las característi-
La demencia es un síndrome caracterizado cas clínicas de la demencia tipo Alzheimer y de
por un progresivo deterioro de múltiples fun- la demencia vascular, considerando otros tipos
ciones cognitivas que determina una incapaci- de demencia en el contexto del diagnóstico di-
dad para mantener las ocupaciones del indivi- ferencial.
duo y su actividad social.
Afecta a un 6,4% de las personas menores
de 65 años en Europa, duplicando su prevalen- Enfermedad de Alzheimer
cia cada 5 años a partir de los 65 años de edad.
La prevalencia se dispara en residencias asisti- Aunque entre los pacientes con enfermedad
das (50-80% de los residentes). A pesar de su de Alzheimer la presentación clínica es muy
elevada prevalencia, hasta el 50% de los casos variable, pueden distinguirse tres etapas evolu-
pasa desapercibido en sus fases iniciales. Va- tivas:
rios factores explican este fenómeno: la escasa
familiaridad con las escalas de valoración, la 1. Demencia leve (fase inicial). El cuadro se
estigmatización del diagnóstico y la atribución debe iniciar con una leve pérdida de me-
de los síntomas al proceso de envejecimiento. moria que afecta más a los hechos recien-
El diagnóstico es exclusivamente clínico y tes y una dificultad para incorporar nueva
se basa en la historia clínica, la exploración fí- información (memoria de fijación); de
sica y la evaluación neuropsicológica. Las ca- esta forma, los pacientes pueden no recor-
racterísticas esenciales para el diagnóstico de dar dónde han guardado ciertos objetos o
una demencia incluyen el deterioro de múlti- si han recibido alguna llamada. Suelen
ples funciones cognitivas, entre las que figura presentar algún episodio de desorienta-
ción temporal (no recuerdan la fecha en lesiones e institucionalización e ingreso

561
que viven) o espacial (perdiéndose en lu- hospitalario.
gares familiares), así como dificultad para 3. Demencia grave. La amnesia y la des-
denominar objetos conocidos (afasia) o orientación son ya muy importantes y
para reconocerlos (agnosia). La capacidad aparecen trastornos de la actividad moto-
de opinión se empobrece, participando ra y de la marcha. El paciente queda in-
menos en las conversaciones. También movilizado y presenta incontinencia de es-
disminuye su rendimiento en el trabajo. fínteres y disfagia. Puede presentar mutis-
Estos pacientes a menudo son conscien- mo o lenguaje incoherente o incompren-
tes del deterioro experimentado y pueden sible, por lo que es incapaz de expresar
tratar de ocultarlo, reaccionar con irritabi- cualquier síntoma que presente. Por todo
lidad u hostilidad o desarrollar cambios de ello es más propenso a presentar infeccio-
humor con tendencia a la depresión. Por nes, deshidratación, desnutrición, úlceras
otro lado, no suelen reconocer la merma por presión y caídas, causas más frecuen-
causada por el deterioro cognitivo en la tes de muerte en este tipo de pacientes. En
capacidad para conducir vehículos o ma- esta etapa, que dura unos 2-4 años, es in-
nejar finanzas, lo que puede tener conse- capaz de realizar cualquier actividad bási-
cuencias irreparables. Esta fase tiene una ca, siendo totalmente dependiente de su
duración aproximada de 1-3 años y en ella familia o cuidadores.
el paciente conserva su autonomía para
las tareas básicas de la vida diaria. Puede En las fases leve y moderada los pacientes
pasar desapercibida para el personal sani- tienden a restringir sus actividades al entorno
tario salvo que se realice una evaluación más próximo (p. ej., a su domicilio) y adoptan
del paciente encaminada a detectar un po- una rutina regular y repetitiva con la cual in-
sible deterioro cognitivo. tentan reducir el número de errores que les
2. Demencia moderada. El paciente presenta ocasiona la pérdida de memoria y la menor ca-
un gran deterioro de su memoria no sólo pacidad de razonamiento. Alcanzan así un es-
reciente sino también remota (amnesia tado de «demencia compensada» a la que con-
para períodos de su propia vida), desorien- tribuirían el cónyuge u otro familiar próximo
tación temporoespacial frecuente y grave sobreprotegiéndoles (ayudando en las tareas
(se pierden en su propia casa) y graves de- básicas, terminando las frases cuando el pa-
fectos en las actividades de la vida diaria ciente no recuerda alguna palabra, etc.). Si el
(aseo, vestido, comida, etc.). También se entorno varía de forma brusca (fallecimiento
deterioran el lenguaje, la escritura, la lec- del cónyuge, ingreso hospitalario, cambio de
tura y el cálculo. En esta etapa, que dura domicilio), la situación de demencia se des-
2-8 años, el paciente tiene una tendencia compensa y puede aparecer desorientación,
al retraimiento social y a la indiferencia ansiedad y agitación, lo que se puede interpre-
afectiva, y requiere una supervisión conti- tar de forma errónea como un síndrome confu-
nuada. sional agudo. Si no se reconoce esta situación y
Los problemas de comportamiento el paciente no es reintegrado a la mayor breve-
que aparecen en los pacientes con de- dad en su entorno, la descompensación puede
mencia son variados e incluyen desde resultar irreversible.
agresividad física y verbal a desinhibición
sexual, resistencia a los cuidados, vaga-
bundeo o trastornos del sueño. Aparecen Demencia vascular
en el 90% de los pacientes en algún mo-
mento de la evolución y constituyen un La demencia vascular constituye otra for-
motivo de estrés para los familiares y cui- ma frecuente de demencia. Se produce cuan-
dadores, así como un factor de riesgo de do un individuo presenta uno o más infartos
cerebrales al presentar un elevado riesgo de En el momento actual se considera que no

562
ateroesclerosis (hipertensión arterial, diabetes es posible separar de forma clara las demen-
mellitus, tabaquismo, etc.) o de embolia en el cias por enfermedad de Alzheimer de las de
territorio vascular cerebral (fibrilación auricu- origen vascular. Se ha demostrado que la
lar y cardiopatía). enfermedad vascular es un factor de riesgo
Se ha calculado que el 30% de los sujetos para la enfermedad de Alzheimer y que en el
que tienen un ictus desarrolla una demencia en 90% de los pacientes con enfermedad de Alz-
los 6 meses posteriores y que el riesgo de pre- heimer se detectan lesiones cerebrovasculares.
sentar demencia es nueve veces superior al de De alguna manera los factores vasculares mo-
la población que no tiene un ictus. Los infar- dularían la evolución de la enfermedad de
tos que caracterizan a la demencia vascular Alzheimer.
pueden ser únicos o múltiples, superficiales o
profundos y de pequeño o gran tamaño.
Sin embargo, no todos los pacientes que Demencias tratables
desarrollan una demencia de origen vascular
presentan antecedentes conocidos de ictus. Es Son cuadros que cumplen los criterios de
frecuente identificar a pacientes con demencia demencia y son ocasionados por un factor
que muestran imágenes de infarto cerebral en identificable cuyo tratamiento en un plazo ra-
las pruebas de imagen (sobre todo en la reso- zonable de tiempo permite la mejoría del pro-
nancia magnética) y carecen de una historia ceso o al menos frena su progresión. Se calcu-
conocida de ictus; a estos infartos se les deno- la que hasta el 10-20% de los casos son produ-
mina «infartos silentes». Otra forma de de- cidos por causas potencialmente tratables. A
mencia vascular es la producida por la isque- menudo presentan un cuadro clínico muy si-
mia de la sustancia blanca en un proceso de- milar a la enfermedad de Alzheimer.
nominado leucoaraiosis. En este proceso se Es importante señalar que el hecho de que
ven involucrados los vasos de pequeño calibre una demencia sea tratable no implica que sea
y se producen pequeños focos de desmielini- necesariamente reversible, sino que su trata-
zación e infarto en la sustancia blanca cere- miento es capaz de retrasar el deterioro y, en
bral que son visibles en la resonancia magné- algunos casos, mejorarlo. En la década de
tica nuclear. 1980 se estimaba que el porcentaje de demen-
Por lo tanto, la demencia vascular es clínica- cias que regresaba a la normalidad tras el tra-
mente heterogénea y podemos distinguir dife- tamiento de la causa alcanzaba el 20%. Sin em-
rentes patrones según su evolución: bargo, se estima que en la actualidad el porcen-
taje de demencias reversibles no alcanza el 1%.
1. El paciente sufre un ictus clínicamente evi- Esta reducción notable en el porcentaje de de-
dente (hemiparesia, disfagia, disartria), mencias reversibles parece obedecer a una me-
que cursa con demencia (inicio brusco); si jor atención al paciente anciano (especialmen-
este mismo paciente no presenta nuevos te en atención primaria), a una mayor utiliza-
episodios de ictus, la gravedad de la de- ción de los instrumentos de valoración geriátri-
mencia permanece estable (inicio agudo y ca y a un mejor conocimiento de la farmacolo-
curso estable); si tiene nuevos episodios de gía del anciano.
ictus, la gravedad de la demencia aumen- A pesar del menor número de demencias re-
tará de forma escalonada (inicio brusco, versibles, es necesario identificar aquellas de-
curso escalonado). mencias que puedan beneficiarse del trata-
2. El paciente presenta «infartos silentes» o miento. En la tabla 45-2 se exponen las causas
leucoaraiosis que determinan el desarrollo de demencia tratable.
de una demencia de inicio insidioso y un Los fármacos constituyen la principal cau-
curso progresivo, difícil de distinguir de la sa de demencia tratable, en especial los fárma-
enfermedad de Alzheimer. cos psicoactivos y aquellos con efectos antico-
so (p. ej., un ictus) e incontinencia urinaria que

Tabla 45-2. Causas de demencia tratable 563
aparece en las fases iniciales de la demencia.
• Tóxicos: especialmente los fármacos psicoacti-
vos y aquellos con efectos anticolinérgicos y el
alcohol DEPRESIÓN
• Trastornos sistémicos y metabólicos, que inter-
fieren en el equilibrio metabólico cerebral: hipo- La depresión es una enfermedad frecuente
tiroidismo, enfermedad de Cushing, insuficiencia en la población anciana y en un 10-15% de los
hepática, insuficiencia renal, insuficiencia respi- casos se asocia a deterioro cognitivo. El ancia-
ratoria, anemia, hipoglucemia, trastornos del
no que presenta una depresión pierde interés y
metabolismo del calcio (hiperparatiroidismo),
déficit de ácido fólico y déficit de vitamina B12
disminuye su atención por el medio que le ro-
• Traumatismos: con desarrollo de un hematoma dea; esto puede dar lugar a desorientación y
subdural pérdida de memoria. En algunos casos se des-
• Epilepsia: las crisis epilépticas complejas pueden arrolla un deterioro intelectual que hace prácti-
simular un cuadro de demencia camente indistinguible este cuadro de la de-
• Procesos infecciosos: meningitis, encefalitis (in- mencia. Presenta un comienzo relativamente
cluyendo infección por el VIH), absceso cerebral
brusco, aunque precedido de síntomas depresi-
y neurosífilis
• Neoplasias: procesos neoplásicos primarios o vos, y su evolución es rápida, habitualmente in-
metastásicos ferior a 6 meses. El paciente presenta tristeza y
• Hidrocefalia: obstructiva o «a presión normal» síntomas vegetativos (pérdida de peso y apetito,
• Deprivación sensorial trastorno del sueño); reconoce y exagera sus
molestias y se muestra preocupado por ellas, lo
que la diferencia de un cuadro de demencia.
linérgicos (como los antieméticos, antiespas- A menudo, es el deterioro cognitivo lo que
módicos, broncodilatadores, antiarrítmicos, motiva la demanda de asistencia y el resto de la
antihistamínicos, corticoides, antiparkinsonia- sintomatología depresiva queda en un segundo
nos y relajantes musculares). La mayor per- plano. La presencia de signos vegetativos, la
meabilidad de la barrera hematoencefálica, la anhedonia y los antecedentes de depresión
disminución en la metabolización hepática y pueden darnos las claves para el diagnóstico.
la excreción renal de los fármacos y la poli- En ocasiones no puede establecerse una distin-
farmacia favorecen el efecto tóxico de estos ción clara entre el deterioro cognitivo ocasio-
fármacos en el sistema nervioso central del nado por la depresión y la demencia. Sin em-
anciano. bargo, hay que recordar que ambas entidades
Otro elemento que ejerce un efecto tóxico pueden aparecer de forma simultánea: hasta en
sobre el sistema nervioso central es el alcohol, una tercera parte de los casos de demencia
que puede producir demencia a través de dife- existen síntomas depresivos en el inicio, por lo
rentes mecanismos: efectos tóxicos directos so- que resulta difícil distinguir qué parte del dete-
bre el sistema nervioso central, encefalopatía rioro es atribuible a una u otra causa.
hepática, malnutrición, traumatismos craneo- El deterioro cognitivo mostrado por los pa-
encefálicos e infartos y hemorragias cerebrales. cientes con depresión ha sido denominado «seu-
El hematoma subdural puede ser una causa dodemencia», término poco apropiado, dado
de demencia y no siempre existe un anteceden- que el deterioro cognitivo que experimentan es-
te claro de traumatismo craneal. La causa se tos pacientes es real y no un artefacto de su esta-
puede identificar realizando una resonancia o do afectivo. Además, frente al buen pronóstico
un escáner cerebral. que se le atribuía, el deterioro cognitivo asociado
La hidrocefalia a presión normal es otra a la depresión del anciano no perece responder al
causa poco frecuente de demencia y debe sos- tratamiento antidepresivo en la medida que se
pecharse en ancianos con demencia, alteracio- pensaba y hasta la cuarta parte de los pacientes
nes en la marcha no explicadas por otro proce- evoluciona hacia un cuadro de demencia.
SÍNDROME CONFUSIONAL do momentos de mayor lucidez, sobre todo

564
AGUDO por la mañana, y de empeoramiento, especial-
mente al atardecer y por la noche.
El síndrome confusional agudo, también El síndrome confusional agudo es produci-
llamado delirium, consiste en un deterioro cog- do por un trastorno médico, de forma que es
nitivo que aparece de forma brusca y es secun- reversible si desaparece la causa que lo provo-
dario a un trastorno médico. Es frecuente en ca. Se suele resolver en unos días, si bien se ha
el anciano, especialmente en el anciano frágil, descrito un lapso de tiempo desde que se trata
y afecta al 15-25% de los pacientes que ingre- la causa subyacente y desaparece el síndrome
san en un centro hospitalario. confusional agudo. La etiología es muy varia-
Clínicamente se caracteriza por presentar da e incluye prácticamente cualquier enferme-
una disminución de la conciencia del entorno dad sistémica o del sistema nervioso central,
con dificultad para centrar y mantener la aten- así como fármacos tomados de forma crónica
ción; es difícil entablar una conversación con el o recientemente introducidos o suspendidos
paciente, que aparece perplejo, como en otro (sedantes, alcohol, etc.). Entre los factores
mundo. Añade desorientación temporal y esque facilitan el desarrollo de un cuadro confu-
pacial, así como un deterioro de la memoria re- sional o delirium (factores facilitadores) se en-
ciente y remota. Por este motivo, el paciente cuentran la edad avanzada, la fragilidad, el
no sabe que se encuentre ingresado en un hos- inmovilismo, la demencia, la depresión, los
pital y no reconoce ni siquiera a sus familiares. antecedentes de síndrome confusional agu-
Son frecuentes las ilusiones y las alucinacio- do, la polifarmacia y el déficit sensorial. La
nes. Las ilusiones son falsas interpretaciones, presencia de uno o más factores predisponen-
en las que lo que se percibe es confundido con tes hace más probable que se desarrolle un
otra percepción (confundir manchas en la pa- cuadro confusional agudo cuando aparezca
red con insectos o las arrugas de las sábanas cualquiera de las causas señaladas en el capí-
con serpientes). En las alucinaciones el pa- tulo 44.
ciente cree ver u oír algo inexistente, sin que
exista un objeto externo para ser percibido
(animales, personas). Respecto a la esfera EVALUACIÓN DE UN PACIENTE
afectiva, son frecuentes las variaciones del hu- CON DETERIORO COGNITIVO
mor, con tendencia al llanto fácil. Con menor
frecuencia se produce un estado de mutismo En numerosas ocasiones el personal de en-
con negativismo y rechazo a la comida. El fermería puede verse en la necesidad de eva-
comportamiento se caracteriza por un pobre luar la posible existencia de deterioro cogniti-
control de los impulsos, con irritabilidad, agre- vo en un paciente. A veces es el propio pa-
sividad y agitación psicomotriz. Sin embargo, ciente o sus familiares los que así lo deman-
la hiperactividad y la agitación son menos fre- dan; en otras ocasiones la demanda surge del
cuentes que la hipoactividad en el síndrome propio personal sanitario, que observa com-
confusional agudo. portamientos inusuales o detecta funciones
Por lo general el cuadro se desarrolla en un cognitivas alteradas. La probabilidad de de-
breve espacio de tiempo (horas o días). En ra- tectar un deterioro cognitivo aumenta de for-
ras ocasiones se inicia en forma de episodios de ma significativa cuando se utilizan escalas de
ansiedad, desorientación o alucinaciones vi- valoración mental en los protocolos de eva-
suales durante varias noches; la sintomatología luación.
desaparece por completo durante el día hasta Una vez que sospechemos que el paciente
que el síndrome confusional agudo se mani- presenta deterioro cognitivo debemos realizar
fiesta con toda su intensidad. una valoración clínica inicial que incluya una
Es característico que la intensidad de la sin- anamnesis, una exploración física y una eva-
tomatología fluctúe a lo largo del día, existien- luación del estado funcional y mental.
Anamnesis empeoramiento de su deterioro cognitivo; aun-

565
que son muchas las posibles causas de este em-
La anamnesis es fundamental en la valora- peoramiento, las más frecuentes se agrupan
ción del deterioro cognitivo. Deberemos inte- bajo la regla nemotécnica «DRISM» (D: dolor
rrogar sobre la presencia de signos y síntomas y drogas (fármacos); R: restricción física y re-
que orienten hacia una demencia (tabla 45-3), tención urinaria; I: infección urinaria e impac-
un síndrome confusional agudo o una depre- tación fecal; S: estrés (en inglés, stress, situacio-
sión y documentar la cronología de los proble- nes de estrés), y M: metabólicas (hipogluce-
mas. De especial importancia es conocer si el mia, hiponatremia, hipercalcemia, etc.).
inicio ha sido abrupto o gradual, si la progre- Un apartado básico es la medicación que
sión ha sido escalonada o continua, si ha ex- toma el paciente, ya que los fármacos son la
perimentado un empeoramiento o una mejoría principal causa de demencia reversible y una
a lo largo del tiempo, si la intensidad del dete- causa frecuente de síndrome confusional agu-
rioro ha fluctuado o ha permanecido constante do. Dado el importante número de fármacos
y cuál ha sido la duración de los síntomas. que pueden producir deterioro cognitivo, debe-
Deberemos confeccionar una lista de enfer- remos sospechar de cualquier fármaco que
medades conocidas del paciente, incluyendo consuma el paciente, especialmente si se ha in-
trastornos psiquiátricos y enfermedades neu- troducido o suspendido recientemente. Ade-
rológicas. Esta información nos ofrecerá claves más, será más probable que el deterioro sea
para identificar el origen del deterioro. Así, te- producido por un fármaco si el paciente es tra-
ner antecedentes de depresión grave nos pue- tado con más de cinco medicamentos; si se trata
de orientar hacia una depresión; un ictus re- de antiepilépticos, anticolinérgicos, antipsicóti-
ciente nos orientará hacia un origen vascular cos, antidepresivos, benzodiacepinas, digoxina
del deterioro; o si el paciente ha ingresado por u opioides; y si el fármaco es utilizado a una
una neumonía y desarrolla deterioro cognitivo dosis próxima a la dosis máxima recomenda-
probablemente se trate de un síndrome confu- da. Habrá que incluir la medicación no prescri-
sional agudo. En ocasiones atendemos a un ta (laxantes, analgésicos, antiácidos, sedantes,
paciente con demencia que experimenta un gotas nasales y oculares, pomadas y vitaminas)
Tabla 45-3. Sintomatología que puede indicar la existencia de una demencia
Memoria: es repetitivo; presenta problemas para recordar conversaciones recientes, acontecimientos o citas; a
menudo pierde objetos; es incapaz de llegar a tiempo a las citas
Resolución de tareas complejas: presenta problemas para atender a una secuencia de ideas o realizar tareas
que requieran varios pasos (cocinar, llevar las cuentas de la casa)
Razonamiento: es incapaz de idear un plan razonable frente a problemas caseros o laborales, como qué hacer si
el cuarto de baño se inunda; muestra indiferencia hacia las normas sociales de conducta; presenta una dificul-
tad creciente para discutir noticias de un tema de su interés
Orientación espacial: se desorienta en lugares familiares
Lenguaje: muestra una dificultad creciente para encontrar las palabras que expresan lo que quiere decir y en
participar en las conversaciones
Comportamiento: aparece más pasivo y menos reactivo; está más irritable y susceptible de lo habitual; malin-
terpreta estímulos auditivos y visuales; presenta cambios en su indumentaria o en su comportamiento
Tomada de Williams T y Costa P, 1996.

y la que se consume de forma ocasional o sin ble formación de un «globo vesical» en pacien-
566
prescripción médica. tes sondados, con infección de orina o que son
La información debe obtenerse del paciente tratados con una medicación con efecto anti-
y de un informador fiable, ya que a la pérdida colinérgico. Es recomendable la realización de
de memoria del paciente puede añadirse la un tacto rectal en pacientes con estreñimiento,
falta de conciencia de la severidad del deterio- inmovilizados, en tratamiento con opioides,
ro. Debe tenerse en cuenta que la información deshidratados o con distensión abdominal.
aportada por los familiares puede estar condi- Además, deberá realizarse una exploración
cionada por la proximidad familiar: se ha ob- neurológica básica, así como de la movilidad y
servado que los cónyuges, que tienden a mini- el equilibrio.
mizar el deterioro, ofrecen una información Es necesario vigilar la posible aparición de
menos fiable respecto a la intensidad del dete- signos de maltrato físico (hematomas, fractu-
rioro que los hijos. Es prudente obtener infor- ras óseas) o negligencia (estado de higiene) por
mación de una tercera persona. La información parte de los cuidadores, sobre todo en los pa-
que aportan los familiares también puede estar cientes con demencia.
sesgada por diferentes motivaciones: si preten-
den ingresar al paciente en una residencia mini-
mizarán los trastornos del comportamiento que Evaluación funcional
presente; o si pretenden obtener una compensa-
ción económica, exagerarán el deterioro secun- El conocimiento de la capacidad para reali-
dario a una causa indemnizable. zar actividades instrumentales y básicas diarias
Con el objeto de conseguir una buena rela- permitirá estimar la gravedad del proceso y de-
ción con el paciente, le advertiremos de la ne- terminar el nivel de cuidados que precisa, por
cesidad de entrevistar a otras personas respecto lo que la valoración funcional debería ser un
a su deterioro. En cualquier caso, el paciente apartado obligado en la valoración inicial del
debe ser interrogado en primer lugar y de for- paciente con una demencia. Cuando no dis-
ma separada, procediendo después a entrevis- pongamos de familiares o cuidadores que apor-
tar a los familiares o cuidadores. ten información, será recomendable comple-
Se recogerá información sobre el nivel edu- tar las escalas observando directamente cómo
cativo y cultural del paciente, así como sobre el el paciente realiza las diferentes actividades en
nivel de apoyo social y si acontecimientos re- lugar de interrogarle sobre su capacidad para
cientes como una jubilación o el fallecimiento realizarlas.
de un familiar pueden haber afectado a su estado
emocional. También se debe preguntar sobre la
posible existencia de comportamientos peligro- Evaluación neuropsicológica
sos y agresivos y las pérdidas del paciente en
el domicilio y en la calle, con el objetivo de A través de ella tratamos de evaluar la na-
adoptar medidas que minimicen el riesgo. turaleza y la gravedad del deterioro, exploran-
do diferentes funciones cognitivas. Debe reali-
zarse de forma que no provoquemos en el pa-
Exploración física ciente sentimientos de frustración o inutilidad,
que harían disminuir su interés y grado de co-
La exploración física deberá incluir una laboración, obteniéndose resultados inferiores
medida de las constantes (presión arterial, pul- a los reales. Además, se tendrá en cuenta el ni-
so y temperatura), la búsqueda de puntos do- vel educativo y la posible existencia de defectos
lorosos (osteoarticulares, cutáneos, abdomina- sensoriales (vista y oído).
les, etc.) y una valoración elemental de la vi- A continuación exponemos cómo evaluar
sión y la audición y del estado de hidratación diferentes funciones cognitivas de una forma
y oxigenación del paciente. Se excluirá la posi- básica. Es necesario señalar que los deterioros
leves son los más difíciles de detectar y evaluar sión y la capacidad motora; puede eva-
567
y en ocasiones es necesaria la participación de luarse pidiendo al paciente que haga el sa-
neuropsicólogos para corroborar el diagnóstico. ludo militar o demuestre la utilización de
El capítulo 21 se ocupa de la evaluación neu- un cepillo de dientes imaginario.
ropsicológica de una forma más exhaustiva.
Existe una gran variedad de escalas que per-
1. Nivel de conciencia (consciente, obnubila- miten obtener una mayor información sobre el
do, estuporoso, comatoso): es el primero estado mental del paciente, aunque nunca pue-
que debe evaluarse; cualquier alteración den sustituir a la historia clínica. Aportan in-
en el nivel de conciencia disminuye el va- formación sobre la gravedad del proceso y son
lor del resto de la exploración. muy útiles para controlar su evolución cuando
2. Atención: es la capacidad de un individuo se realizan de forma periódica. Además, per-
para percibir y responder a estímulos sin miten detectar un deterioro en un paciente apa-
distraerse ante otros que existan en el me- rentemente normal, por lo que se recomienda
dio. La podemos evaluar haciéndole repe- su realización de forma sistemática siempre
tir cinco dígitos en el mismo orden y a la que se valore a un anciano. Por su facilidad y
inversa. rapidez de aplicación, entre otras razones, son
3. Orientación: en el tiempo (si conoce el día muy utilizadas las pruebas de Pfeiffer (muy útil
del mes y de la semana, el mes, el año y la para enfermería), el Minimental y su versión
estación), en el espacio (lugar, ciudad, española (Miniexamen cognoscitivo de Lobo)
provincia y país) y para las personas (si re- (v. cap. 21).
conoce a los familiares o al personal que le Independientemente de la escala seleccio-
cuida). nada, los resultados deben ser interpretados a
4. Memoria: inmediata (repetición de tres la luz de los signos y síntomas que presente el
palabras nada más decírselas), de fijación paciente y de su situación funcional. Las esca-
(si recuerda las tres palabras al cabo de las de valoración mental son útiles en la de-
unos minutos) y remota (referida a hechos tección del deterioro cognitivo y en la evalua-
pasados). ción inicial del paciente con deterioro cogniti-
5. Lenguaje: se valora comprobando si es cavo pero por sí solas no pueden establecer un
paz de denominar objetos, repetir frases, diagnóstico.
comprender órdenes sencillas, leer y es-

cribir.
6. Pensamiento abstracto: comprobar si pue- Diagnóstico diferencial
de interpretar refranes comunes.
7. Juicio: es la capacidad para buscar solu- Los apartados anteriores deben ofrecernos
ciones o adoptar medidas ante problemas la suficiente información como para conocer
relacionados con la casa o con su activi- si el paciente presenta deterioro cognitivo o si
dad social. los cambios observados se sitúan dentro de la
8. Gnosias: puede ser incapaz de reconocer normalidad. Si el deterioro cognitivo no afecta
elementos familiares con la vista (p. ej., un a las actividades diarias (deterioro cognitivo
bolígrafo o un reloj), con el oído (monedas leve) o, si lo hace, qué tipo de deterioro pre-
o campana, p. ej.) o el tacto (p. ej., una lla- senta el paciente. La tabla 45-4 muestra las ca-
ve, un trozo de algodón). Estaríamos ante racterísticas que permiten distinguir el síndro-
la presencia de una agnosia visual, auditi- me confusional agudo, la demencia y la depre-
va y táctil, respectivamente. sión. Remitimos al lector a los capítulos 44
9. Praxias y habilidades constructivas: la («Cuadros confusionales agudos»), 46 («De-
apraxia es una incapacidad para llevar a presión, ansiedad e insomnio») y 56 («Cuida-
cabo actos motores por parte de un indivi- dos de la persona con demencia») para profun-
duo que conserva la atención, la compren- dizar en el conocimiento de estos síndromes.
568 Tabla 45-4. Características clínicas del síndrome confusional agudo, la demencia y la depresión
Síndrome confusional
Características agudo Demencia Depresión
Inicio Rápido Insidioso; ocasionalmente Insidioso; ocasionalmente

brusco brusco
Curso Fluctuaciones diurnas Sintomatología estable, Cambios diurnos con em-

con empeoramiento sin cambios diurnos peoramiento matutino
al atardecer o por la
noche
Progresión Rápida Lenta Variable (rápida o lenta)
Duración Horas a semanas Meses a años Más de dos semanas;

generalmente meses
a años
Conciencia Disminuida Conservada Conservada
Atención Alterada, se distrae con Conservada Levemente alterada

facilidad
Orientación Alterada siempre Puede estar alterada Puede estar alterada
Memoria Inmediata y reciente alte- Inmediata y reciente alte- Puede presentar algunas
radas radas «lagunas»
Pensamiento Desorganizado, lento o Empobrecido, dificultad Intacto; ideas de desespe-

acelerado, habla in- para la abstracción, jui- ranza y baja autoestima
coherente cio deteriorado, dificul-
tad para encontrar pa-
labras
Percepción Alucinaciones e ilusiones Generalmente normal Generalmente normal

frecuentes
Comportamiento Variable: hipo o hiperci- Normal; puede presentar Variable: hipo o hiperci-
psicomotor nético apraxia nético
Ciclo sueño-vigilia Alterado e invertido Sueño fragmentado Puede estar alterado, con
despertar precoz
Elementos asociados Asociado a una enferme- Posibles cambios de per- Expresa quejas múltiples
dad médica sonalidad y exageradas
Afecto Variable Superficial, inapropiado y Deprimido

lábil
Evaluación Difícil colaboración por Colaborador, realiza un Escasa colaboración, fre-

distraerse, múltiples gran esfuerzo para con- cuentemente contesta
errores testar las preguntas «no sé»
Aspectos legales JB, Ouslander JG, Tinetti ME, editores. Principles

of Geriatric Medicine & Gerontology. Nueva York: 569
Los pacientes en general tienen el derecho de McGraw-Hill; 2003. p. 1355-72.

Friedland RP, Wilcock GK. Dementia. En: Evans JG,
aceptar o rechazar cualquier medida terapéuti-
Williams F, B. Beattie L, Michel JP, editores. Oxford
ca y el personal sanitario el deber de informar al Textbook of Geriatric Medicine. Oxford: Oxford
paciente sobre los riesgos, beneficios y alternati- University Press; 2000. p. 922-31.
vas al tratamiento propuesto. Este derecho tam- Inouye SK. Delirium in Older Persons. N Engl J Med.
bién incluye a los pacientes con deterioro cogni- 2006;354:1157-65.
tivo, ya que pueden preservar en alguna medi- Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of Clini-
cal Geriatrics. Nueva York: McGraw-Hill; 1999.
da la capacidad para tomar sus propias decisio-
Lang MM. Screening for cognitive impairment in the
nes y expresar sus deseos en la planificación del older adult. Nurse Practitioner. 2001;26:26-43.
tratamiento, pueden haber expresado sus de- Maynard CK. Differentiate depression from dementia.
seos con anterioridad respecto a decisiones en Nurse Practitioner. 2003;28:18-29.
caso de enfermedad (testamento vital) o pueden Portet F, Ousset PJ, Visser PJ, Frisoni GB, Nobili F,
disponer de un representante legal. En cual- Scheltens P, et al. The MCI Working Group of the
European Consortium on Alzheimer’s Disease
quier caso, la evaluación del paciente con dete-
(EADC). Mild cognitive impairment (MCI) in medi-
rioro cognitivo también debe incluir un aparta- cal practice: a critical review of the concept and new
do dedicado a conocer sus deseos (actuales o diagnostic procedure. Report of the MCI Working
formulados con anterioridad) o los de sus repre- Group of the European Consortium on Alzheimer’s
sentantes en relación con el tratamiento (adop- Disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:
ción o suspensión de diferentes medidas diag- 714-8.
Russell EM, Burns A. Dementia: Clinical presentation
nósticas y terapéuticas), recordando que la
and management. En: Fillit HM, Tallis R, editores.
toma de decisiones nunca debería ser adoptada Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and
por el personal sanitario de forma unilateral. Gerontology. Edinburgh: Churchill Livingstone;
2002. p. 727-40.
Van der Flier WM, Scheltens P. Epidemiology and risk
Bibliografía factors of dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2005;76:2-7.
Clarfield AM. Reversible dementia—the implications Williams T, Costa P. Recognition and initial assess-
of a fall in prevalence. Age Ageing. 2005;34:544-5. ment of Alzheimer’s disease and related dementias.
Craft S, Cholerton B, Reger M. Aging and cognition: Clinical Practice Guideline n.o 19. AHCPR Publi-
what is normal? En: Hazzard WR, Blass JP, Halter cation n.o 97-0702: November 1996.
Capítulo 46 571
571
DEPRESIÓN, ANSIEDAD E INSOMNIO

M.I. Sánchez Ayala
En el presente capítulo se revisan tres situado la Geriatric Mental Scale AGECAT, una
ciones psicogeriátricas de amplia prevalencia prevalencia del 14,5% global de sintomatología
en las personas de avanzada edad y, además, depresiva, registrándose una depresión mayor
con gran repercusión en su calidad de vida. en el 1% de los encuestados, el trastorno distí-
mico en un 1,3% y los trastornos adaptativos
en el 3,1% (tabla 46-1).
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO Estos datos demuestran la influencia del
medio sobre la prevalencia de enfermedad. A
El término «depresión» se ha utilizado am- pesar de que las cifras pueden parecer excesi-
pliamente para describir un síntoma, un sín- vas, la opinión de los expertos es justamente la
drome o una enfermedad. En este capítulo la contraria, es decir, que la depresión es infra-
depresión se considera un síndrome que incluye diagnosticada. A ello contribuyen los siguien-
una constelación de manifestaciones somáticas, cog- tes factores:
nitivas y afectivas.
1. Los ancianos admiten con menos frecuen-
cia que los jóvenes tener síntomas psiquiá-
Epidemiología tricos.
2. Dificultad para reconocer como manifes-
Según los datos derivados de estudios re- taciones patológicas ciertos síntomas, por
cientes, los síntomas depresivos ocurren en un lo que no consultan con los equipos de sa-
15% de la población mayor de 65 años que viven lud mental.
en el medio comunitario. La prevalencia de de-
presión mayor es, sin embargo, inferior al 3%.
En ancianos ingresados en unidades médicas Tabla 46-1. Prevalencia de depresión en Europa.
de agudos la prevalencia de depresión es supe- Estudio EURODEP
rior al 5% y en institucionalizados en residen-
cias puede alcanzar el 25%. En el primer año País-ciudad Porcentaje
de su ingreso en la residencia, entre un 13 y un
Islandia 8,8
18% de los ancianos desarrolla un episodio de-
Liverpool 10,0
presivo mayor. Zaragoza 10,7
Estos porcentajes se incrementan de forma Dublín 11,9
significativa si tomamos en consideración las Amsterdam 12,0
que podemos denominar genéricamente «de- Berlín 16,5
presiones menores» (del 11 al 25% en la comuni- Londres 17,3
Verona 18,3
dad, del 40% en unidades médicas de agudos
Munich 23,6
y del 30-35% en residencias). En el estudio Media general 14,5
EURODEP, en el que participó España (estu-
dio Zaragoza, de Lobo et al.), se halló, utilizan- Tomada de Estudio EURODEP (World Psychiatry, 2004).
3. Habitualmente presentan síntomas depre- nos pueden atribuir síntomas depresivos liga-
572
sivos que no entran en las categorías diag- dos a procesos inherentes al envejecimiento.
nósticas establecidas en la actualidad. Por otro lado, el hallazgo más típico de la de-
4. A menudo la depresión se manifiesta por presión, el ánimo deprimido, puede ser menos
síntomas somáticos. relevante en los ancianos que otros síntomas
(en especial los síntomas somáticos), pudiendo
dar lugar a que la evaluación del paciente se
Sintomatología centre en aspectos fundamentalmente médi-
cos, no reconociendo los síntomas somáticos
Los síntomas que caracterizan en general la como depresivos. De igual modo, la presencia
depresión son: cambios de apetito y peso, tras- concomitante de deterioro cognitivo puede di-
tornos del sueño, enlentecimiento o agitación ficultar el reconocimiento del cuadro depresi-
psicomotores, astenia o pérdida de energía vo. Además, la depresión en la vejez suele co-
(también llamados síntomas somáticos); hu- existir con múltiples enfermedades médicas
mor triste o irritable, pérdida del placer o de in- (accidente cerebrovascular agudo, enfermedad
terés por actividades previas (anhedonia), sen- de Parkinson, insuficiencia cardíaca, etc.), con
timientos de inutilidad, autorreproches o cul- situaciones de incapacidad, o ser favorecida
pa, pensamientos o intentos suicidas (síntomas por determinados fármacos (reserpina, metil-
psíquicos); indecisión, dificultad para concen- dopa, bloqueadores beta, esteroides, ranitidi-
trarse o pensar (síntomas cognitivos). No es ne- na, clonidina, guanetidina, benzodiazepinas,
cesaria la presencia de todos y cada uno de es- quimioterapia) o por abuso de sustancias, fun-
tos síntomas para establecer que un sujeto tiene damentalmente alcohol. Todo ello añade ma-
un cuadro depresivo. yor complejidad al diagnóstico y tratamiento
Se ha discutido mucho si la depresión en ande la depresión en este grupo de población.
cianos tiene «peculiaridades» respecto a otras La frecuente utilización de escalas más o me-
edades. Se habla de una mayor presencia de nos específicas aplicadas a pacientes ancianos
síntomas somáticos y motivacionales, aunque (Yesavage, Hamilton) no puede entenderse
a la luz de los conocimientos actuales no se como un instrumento diagnóstico sino de cri-
puede hablar de una manifestación específica bado que necesita una confirmación clínica
de la depresión en los ancianos. No obstante, aplicando criterios aceptados al respecto, como
se podría destacar la presencia de quejas solos postulados en el DSM-IV (Manual diagnós-
máticas desproporcionadas, minimización del tico y estadístico de los trastornos mentales) de la
humor depresivo, trastornos conductuales, ma- American Psychiatric Association.
nifestaciones cognitivas y comorbilidad con Una especial atención diagnóstica merece la
enfermedades somáticas, deterioro funcional denominada «seudodemencia», cuadros con
y cognitivo como características más típicas sintomatología que sugiere demencia y que,
de la depresión en este grupo etario. sin embargo, son originados por estados depre-
La gravedad varía desde las formas leves sivos, heterogéneos y potencialmente reversi-
hasta las más graves, en las que pueden añadir- bles. Se explica por ello la necesidad del correc-
se síntomas psicóticos con alucinaciones o de- to diagnóstico de tales cuadros, a los que nos
lirios y con graves interferencias en la vida la- referimos en extensión más adelante.
boral, social o familiar. La depresión en la edad avanzada se produce
en el contexto de cambios sociales y biológicos,
entre los que cabe destacar notables pérdidas fa-
Dificultades diagnósticas miliares y sociales (viudedad, jubilación, etc.).
Con respecto a los cambios biológicos, éstos
El reconocimiento de la depresión en los an- pueden modificar tanto la sintomatología como
cianos es particularmente difícil. Tanto los pro- la respuesta a fármacos antidepresivos, en espe-
fesionales de la salud como los mismos ancia- cial la susceptibilidad a sus efectos secundarios.
Capítulo 46. Depresión, ansiedad e insomnio
Todos estos aspectos pueden dar como re- 1. Depresión con delirio, síntomas graves,
573
sultado final un infradiagnóstico de la depresión ausencia de melancolía.
en el anciano. Si a ello añadimos, tal como 2. Existencia de enfermedades médicas aso-
se ha comentado, la ausencia de pruebas ciadas.
diagnósticas suficientemente específicas, la 3. Acontecimientos familiares adversos.
atención debe centrarse en la entrevista clíni- 4. Deterioro cognitivo asociado.
ca, que es en la actualidad el mejor instru- 5. Hallazgos neurorradiológicos con aumen-
mento de evaluación y diagnóstico de la de- to del tamaño ventricular y disminución
presión. de la densidad de la sustancia blanca.
Factores pronósticos Aspectos clínicos especiales

Los dos estudios más conocidos sobre evo- Nos referiremos, en lo sucesivo, a su aso-
lución y pronóstico de la depresión en ancia- ciación con demencia, relación con trastornos
nos coinciden prácticamente en los factores cerebrovasculares, implicación en situaciones
pronósticos, pero difieren relativamente en de duelo y relación con el suicidio
cuanto a la evolución del cuadro. Mientras
Post (1972) encontró que tras el episodio ini-
Depresión y demencia
cial un tercio de los pacientes se recuperaba
por completo, otro tercio recaía y otro tercio En el curso de la depresión pueden apare-
permanecía crónicamente deprimido, Baldwin cer trastornos cognitivos. A menudo estos pa-
y Jolley, en 1986, hallaron que hasta un 60% cientes presentan enlentecimiento psicomotor,
de los pacientes se recuperaba por completo sin delirium y ansiedad llamativa. Las deficiencias
recaídas o éstas eran de poca entidad, recupe- cognitivas suelen guardar relación con trastor-
rándose posteriormente. nos de la atención y de la memoria de fijación.
Suelen presentar una desorientación temporal
parcial, con conservación de las funciones es-
Variables asociadas con buen pronóstico
paciales, el cálculo, el juicio y el razonamiento.
Pueden subdividirse en variables demográfi- Cuando remiten los síntomas depresivos sue-
cas y psiquiátricas. Entre las primeras se enlen mejorar las alteraciones cognitivas. Este
cuentran ser mujer y presentar un alto nivel sub- cuadro de depresión con demencia reversible
jetivo de soporte social. Entre las segundas des- se ha denominado «seudodemencia» e inicial-
tacamos el tipo de personalidad extrovertida, mente se consideró que tenía buen pronóstico.
la ausencia de gravedad clínica, la historia fa- Sin embargo, en estudios recientes de segui-
miliar de depresión, la historia de recuperación miento de este tipo de pacientes se ha observa-
de episodios previos, la no institucionalizado que entre un 9 y un 25% de los pacientes
ción, la ausencia de abuso de drogas o alcohol, inicialmente diagnosticados de seudodemencia
la no coexistencia de otra patología psiquiátri- acaban desarrollando demencia permanente
ca concomitante y la persistencia en el modo al cabo de 1 año. Otro estudio de seguimiento
de vida. demostró que a los 8 años de seguimiento el
89% de los pacientes presentaban una demen-
cia irreversible. Estos estudios indican que los
Variables asociadas con mal pronóstico
ancianos cuya depresión se acompaña de de-
y/o cronicidad
mencia reversible tienen una probabilidad de
Son fundamentalmente las siguientes, sien- desarrollar en el futuro una demencia irreversi-
do las dos últimas las que se considera que pue- ble 2,5-6 veces mayor que la población anciana
den ser especiales marcadores de riesgo para general, constituyendo, por tanto, un impor-
la cronificación de la depresión: tante factor de riesgo.
Se ha observado que los pacientes deprimi- finitivo en apoyo del proceso rehabilitador. Este
574
dos con demencia asociada suelen tener una tipo de depresión se ha relacionado con una me-
edad de inicio de la depresión más tardía que nor calidad de vida e incluso con la muerte. A
los ancianos deprimidos sin demencia. pesar de ello, se conoce poco acerca de la pre-
El diagnóstico es complejo por superposición valencia y del tratamiento.
sintomática o dificultad para expresarse. Debi- Los resultados de una serie de 441 pacien-
do a ello, se recomienda prestar más atención a tes supervivientes de un ictus desde hacía al
síntomas objetivos que a los subjetivos (fluctua- menos 5 años, realizado recientemente en Aus-
ción diurna del humor, agitación diurna, retraso tralia por Paul et al., permiten concluir que los
psicomotor, despertar temprano, anorexia y supervivientes de un ictus que no presentan de-
pérdida de peso, fundamentalmente). Existe presión viven más años y poseen una mejor ca-
una escala (Cornell) de depresión diseñada es- lidad de vida que aquellos con depresión.
pecíficamente para pacientes con demencia.
El tratamiento farmacológico indicado son an-
Duelo y depresión
tidepresivos inhibidores de la recaptación de
serotonina, en especial citalopram y sertralina. Por razones simplemente de edad, los ancia-
La venlafaxina, mirtazapina, nefazodona pue- nos están más expuestos que otros grupos a las
den ser alternativas razonables. Están contrain- pérdidas de seres queridos. La sintomatología
dicados los antidepresivos con efecto anticoli- depresiva derivada de ello, el duelo, es univer-
nérgico, por el riesgo de incrementar los sínto- sal y por tanto no patológica. La prolongación
mas de deterioro cognitivo. del mismo (en general, se considera que en
nuestro medio cultural la duración de un duelo
no excede los 6 meses, aproximadamente), la
Depresión vascular
intensidad de los síntomas o la ausencia de los
Es un cuadro depresivo de inicio tardío, ha- mismos haría sospechar un duelo patológico
bitualmente en pacientes mayores de 65 años, (la mayor parte de las veces, trastornos depresi-
con evidencia de enfermedad cardiovascular o vos adaptativos; en menor proporción, depre-
factores de riesgo vascular, con presencia de lesiones mayores).
siones isquémicas cerebrales detectadas en neu-
roimagen. Como características secundaria:
Depresión y suicidio
enlentecimiento psicomotor, ideación depresi-
va no llamativa, ausencia de historia familiar Aproximadamente un 25% de los suicidios
de patología afectiva y, fundamentalmente, de- que acontecen en Estados Unidos es consuma-
terioro cognitivo frontal (alteración disejecuti- do por personas mayores de 65 años.
va). No obstante, es conveniente adoptar una El grupo de población con mayor riesgo sui-
actitud prudente, ya que este modelo no está cida son los ancianos hombres de raza blanca.
sustentado en ningún estudio epidemiológico La importancia del problema queda más desta-
actual, específicamente diseñado para ello. cada si consideramos que se piensa que las ta-
sas de suicidio en los ancianos están infraesti-
madas debido a la utilización de métodos sui-
Depresión tras ictus
cidas que pueden pasar desapercibidos, entre
El ictus o accidente cerebrovascular agudo es los que cabe destacar las conductas pasivas o
una patología de enorme interés en geriatría debi- silenciosas (interrupción de medicaciones vita-
do a su alta prevalencia (el 75% de todos los ic- les, rechazo de la ingesta, etc.).
tus se producen en personas mayores de 65 años) La relación entre tentativa de suicidio y sui-
y a la gravedad de sus secuelas (al menos el 30% cidio consumado es mayor que en cualquier
de los supervivientes depende totalmente de otro grupo de edad. Así, en la población gene-
otras personas). En este contexto, la depresión ral esta relación es de 10:1, mientras que en los
es frecuente y su correcto abordaje puede se de- ancianos es de 1:1. Los diversos factores que
contribuyen a que los ancianos lleguen con alta fármacos con especial efecto anticolinérgico.
575
frecuencia a la consumación del suicidio se re- Las dosis son ligeramente inferiores a las de un
flejan en la tabla 46-2. adulto joven debido a una mayor sensibilidad
Las enfermedades físicas y las pérdidas de de los receptores, pero es necesario recordar
seres queridos (en especial el cónyuge) son, que el principal problema del tratamiento de
con mucho, los factores más claramente rela- la depresión en los ancianos deriva de su infra-
cionados con el suicidio en los ancianos, y la tratamiento, con frecuencia debido al «miedo»
depresión mayor es la enfermedad psiquiátrica a los efectos secundarios.
más relacionada. En los ancianos se recomiendan los inhibido-
res de la recaptación de serotonina, principal-
mente sertralina y citalopram por poseer menor
Tratamiento vida media y menor capacidad de inhibición del
CYP-450. Los nuevos antidepresivos como la
Los objetivos globales del tratamiento de la venlafaxina (inhibidor selectivo de serotonina y
depresión en el anciano se especifican en la ta- noradrenalina), la mirtazapina, que también ac-
bla 46-3. El abanico de posibilidades de trata- túa a nivel adrenérgico y serotoninérgico son
miento incluye la tríada formada por la farma- alternativas válidas en este grupo de edad. En
coterapia, la terapia electroconvulsiva y la psi- caso de utilizar antidepresivos tricíclicos, se re-
coterapia. comiendan aquellos con menos potencial anti-
colinérgico, por ejemplo, la nortriptilina.
Todos los antidepresivos necesitan algún
Psicofármacos
tiempo antes de que se evalúe la respuesta. Ha-
Son indispensables para el tratamiento de bitualmente en los ancianos se recomienda es-
la fase aguda y para evitar las recaídas y recuperar entre 6 y 12 semanas antes de considerar
rrencias. Habitualmente son tratamientos pro- que no ha habido respuesta antidepresiva al
longados (mínimo 6 meses) y se deben evitar fármaco. Una vez alcanzada la respuesta, el
tratamiento debe mantenerse durante un míni-
mo de 6 meses antes de proceder a su retirada
gradual, para evitar recaídas, si se trata del pri-
Tabla 46-2. Factores relacionados con la mayor mer episodio depresivo. Si el paciente ya ha
frecuencia de suicidio consumado en el anciano
tenido episodios depresivos previos, el trata-

miento debe mantenerse durante 12 meses an-
• Intentos más serios (armas de fuego, ahorcamiento)
• Premeditación
tes de iniciar su retirada gradual.
• Viudedad
• Problemas médicos en el momento de cometer
Terapia electroconvulsiva
el acto suicida
• Trastornos cognitivos con alteración del juicio y Desempeña un importante papel en el tra-
el razonamiento tamiento de la depresión en el anciano no sólo
como tratamiento del episodio actual, sino
también como tratamiento de mantenimiento.
Tabla 46-3. Objetivos generales del tratamiento Está indicada en depresiones graves con gra-
de la depresión en el anciano ve riesgo suicida, en las que el uso de psico-
fármacos comporta un riesgo grave ante la
• Disminuir los síntomas depresivos presencia de enfermedades médicas, si existe
• Reducir el riesgo de recaídas un rechazo persistente de la alimentación o fi-
• Mejorar la calidad de vida nalmente en las depresiones graves con sínto-
• Mejorar el estatus de salud física mas psicóticos.
• Disminuir la mortalidad
Sus contraindicaciones son la presencia de
• Disminuir los costes de la atención sanitaria
neoformaciones cerebrales, hemorragia cere-
bral reciente, infarto agudo de miocardio re-

576 Tabla 46-4. Trastornos de ansiedad (American
ciente e hipertensión intracraneal.
Psychiatric Association, DSM-IV-TR)
Tratamientos psicosociales • Trastorno de angustia sin agorafobia

• Trastorno de angustia con agorafobia
Los soportes psicosociales son necesarios • Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
para poder ayudar al paciente ante los aconte- • Fobia específica (animal, ambiental, situacional, etc.)
cimientos vitales adversos que con frecuencia • Fobia social
ocurren en este grupo de edad. • Trastorno obsesivo-compulsivo
Los tratamientos biológicos no pueden re- • Trastorno por estrés postraumático
• Trastorno por estrés agudo
solver todos los aspectos asociados con la de-
• Trastorno de ansiedad generalizada
presión en los ancianos. • Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
Estas terapias son amplias y variadas. Inclu- • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
yen terapias cognitivas, interpersonales, trata- • Trastorno de ansiedad no especificado
mientos psicodinámicos breves, familiares,
etc., tratamientos con una eficacia moderada
y con efectos duraderos en pacientes con un cia de enfermedades psiquiátricas y el segundo
adecuado estado de salud física. lugar entre los varones mayores de 65 años.
No se conoce el grado de eficacia en compara-
ción con otros tratamientos en las personas muy
ancianas (mayores de 80 años) o en las muy en- Valoración
fermas, aunque la tendencia actual se encamina a
la combinación de terapias biológicas con psico- La valoración clínica de los trastornos de
lógicas como la forma de abordaje más compren- ansiedad incluyen una historia clínica adecua-
siva y completa de la enfermedad depresiva. da, antecedentes psiquiátricos, historia de me-
dicación, drogas o alcoholismo, así como ante-
cedentes familiares (p. ej., de trastornos de pá-
TRASTORNO DE ANSIEDAD nico). El paciente anciano con ansiedad suele
tener trastornos cognitivos asociados, en espe-
La ansiedad es una sensación subjetiva de cial trastornos de atención y concentración.
aprehensión o nerviosismo acerca de algún No debe olvidarse que estos trastornos no sue-
acontecimiento futuro. Es necesario cierto gra- len aparecer por primera vez durante la vejez
do de ansiedad como mecanismo de supervi- y que su inicio en estas edades obliga a descar-
vencia, pero se hace patológico si es despropor- tar la presencia de causas médicas (fármacos,
cionado al estímulo que lo desencadena. drogas, determinadas enfermedades, etc.).
Definición Tratamiento
Con el término «trastorno de ansiedad» nos Hay que considerar las posibilidades tera-
referimos a un conjunto de entidades diagnós- péuticas farmacológicas y no farmacológicas.
ticas englobadas bajo este epígrafe en la clasifi-
cación DSM-IV-R (tabla 46-4).
Tratamiento no farmacológico
Hay pocos estudios específicos de ansiedad
en el anciano a pesar de su no desdeñable fre- Incluye terapias cognitivas y conductuales,
cuencia. Se calcula que entre un 10 y un 20% junto a técnicas de relajación. Estos tratamien-
de los ancianos presenta síntomas clínicos de tos no farmacológicos pueden ser muy eficaces
ansiedad. De ellos las fobias ocupan el primer en el cuidado de ciertos trastornos de ansiedad,
lugar entre las mujeres en cuanto a prevalen- sobre todo de las fobias.
Tratamiento farmacológico Insomnio 577
Excepto en algunas entidades en las que es- Se define como la dificultad para iniciar o
tán indicados otros grupos farmacológicos (los mantener el sueño, o la falta de un sueño repa-
antidepresivos y los inhibidores de la mono- rador. Esta alteración debe darse al menos tres
aminooxidasa en los ataques de pánico; la fluo- veces por semana durante 1 mes y ha de ser lo
xetina en los trastornos obsesivo-compulsivos; suficientemente grave como para producir can-
la venlafaxina en los trastornos por ansiedad sancio diurno o la observación, por parte de los
generalizada; los neurolépticos en dosis bajas demás, de otros síntomas atribuidos a una alte-
en la ansiedad y la agitación asociadas con de- ración del sueño, como irritabilidad o deterio-
mencia o la buspirona en las ansiedades cróni- ro de la actividad diurna. Las discrepancias en-
cas), los fármacos más utilizados son los ansio- tre los datos objetivos y las sensaciones descri-
líticos benzodiazepínicos. En especial deben tas por el paciente suelen ser importantes a
utilizarse los de vida media corta, que no se causa de la tendencia del insomne a magnificar
metabolizan en el hígado, no tienen metaboli- sus quejas. Se estima que un anciano necesita
tos activos intermedios y producen menos de- aproximadamente unas 7 h de sueño al día.
presión respiratoria (lorazepam, oxazepam, te- Si consideramos que es relativamente fre-
mazepam). No deben prescribirse durante más cuente que el anciano se acueste pronto, no es
de 6 meses seguidos y su retirada debe ser pau- de extrañar que se despierte de madrugada, no
latina, vigilando y controlando la aparición de volviéndose a dormir. Junto con esto, las siestas
abstinencia. Y no debe olvidarse que asociado diurnas contribuyen a este fenómeno al dismi-
al uso de benzodiazepinas en ancianos se ha nuir las necesidades de sueño nocturno.
observado incremento del deterioro cognitivo,
riesgo de caídas y efectos depresores centrales, Valoración diagnóstica
por lo que debe hacerse una valoración indivi-
dualizada y un seguimiento cercano. Debe realizarse un diagnóstico adecuado,
que incluye un amplio diagnóstico diferencial
basado en la historia clínica del paciente y en
TRASTORNOS DEL SUEÑO una historia detallada del sueño. En ella debe
recogerse información sobre las horas totales
de sueño, la dificultad para conciliar el sueño,
El sueño, en contra de lo que se pensaba du-

rante el primer tercio de este siglo, es un pro- la dificultad para mantenerlo, los despertares
ceso activo, con mecanismos neurofisiológi- tempranos, el grado de actividad al día siguien-
cos y neuroquímicos determinados. Además, te, la sensación de fatiga, la costumbre de dor-
no es un proceso homogéneo, sino que tiene mir la siesta, las actividades antes de dormirse
una compleja arquitectura compuesta de diver- y acostarse, la existencia de factores precipitan-
sas fases, que se agrupan en ciclos a lo largo tes y la duración del problema.
de la actividad hipnótica normal. Con el enve- Con estos datos es posible, en un porcenta-
jecimiento, el sueño experimenta importantes je elevado de los casos, establecer el diagnósti-
modificaciones de su estructura, tanto cuanti- co. Entre las causas de insomnio, junto con la
tativas como cualitativas. Los trastornos del mala higiene del sueño, destacan los trastornos
sueño, que están presentes en un 10-30% de la afectivos y la ingesta de fármacos.
población general, se encuentran hasta en un
45% de la población anciana. Los trastornos Clasificación
del sueño se dividen en insomnio, hipersomnia La clasificación del insomnio según su pato-
diurna o exceso de sueño durante el día y para- cronia puede ser también de gran ayuda:
somnia, que son disfunciones asociadas con el
sueño (sonambulismo, terrores nocturnos, enu- 1. Insomnio transitorio o situacional. Dura
resis nocturna, pesadillas, etc.). días y es provocado por situaciones de es-
trés emocional (viajes, exámenes, turnos hidrocefalia) y las debidas a fármacos (antihista-
578
laborales, etc.). mínicos, analgésicos, benzodiazepinas de vida
2. Insomnio de corta duración. Hasta 3 se- media prolongada, etc.). Las hipersomnias pri-
manas de evolución, habitualmente rela- marias (narcolepsia y otros síndromes asociados)
cionado con un estrés grave (duelo, pérdi- son absolutamente excepcionales en el anciano.
da de trabajo, etc.).
3. Insomnio crónico o persistente. Dura meses
o años y suele deberse a trastornos primarios
del sueño o a causas médicas o psiquiátricas. Bibliografía
Tratamiento American Psychiatric Association DSM-IV-TR. Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales - IV-
Hábitos higiénico-dietéticos. Consisten Texto revisado. Barcelona: Elsevier-Masson; 2005.
en una serie de consejos, de cumplimiento fácil, Brenes GA, Guralnik JM, Williamson JD, Fried LP,
que siempre deben intentarse antes de introducir Simpson C, Simonsick EM, et al. The influence of
tratamientos farmacológicos, cuya retirada pos- anxiety on the progression of disability. J Am Ge-
terior puede plantear problemas. Entre estos riatr Soc. 2005;53:34-9.
Blazer DG. Depression and social support in late life: a
consejos se encuentra el realizar ejercicio físico
clear but not obvious relationship. Aging Ment He-
moderado durante el día, pero no antes de acos- alth. 2005;9:497-9.
tarse, acostumbrarse a utilizar el dormitorio sólo Blazer DG 2nd, Hybels CF. Origins of depression in la-
para dormir, ropa cómoda, no cenar copiosa- ter life. Psychol Med. 2005;35:1241-52.
mente, evitar el consumo de tabaco, café, al- Cervilla Ballesteros JA. Trastornos depresivos. En:
cohol y bebidas con cola desde media tarde. Si Agüera Ortiz L, Martín Carrasco M, Cervilla J, edi-
tores. Psiquiatría Geriátrica. Barcelona: Masson;
tras 30 min de estar en la cama no se ha consegui-
2002; p. 333-60.
do dormir, es preferible levantarse, realizar cual- Consensus Development Panel on Depression in Late
quier actividad y volver a intentarlo 1 h después. Life. JAMA. 1992;268:1018-24.
Copeland JR, Aartjan T, Beekman ATF, Arjan W,
Abordaje farmacológico. El objetivo del Braam AW, Dewey ME, et al. Depression among
older people in Europe: the EURODEP studies.
tratamiento es no sólo controlar el insomnio,
World Psychiatry. 2004;3:45-9.
sino también evitar efectos secundarios residua- De Ronchi D, Bellini F, Berardi D, Serretti A, Ferrari B,
les diurnos. El hipnótico ideal sería aquel que Dalmonte E. Cognitive status, depressive symptoms,
indujera el sueño rápidamente, lo mantuviese y and health status as predictors of functional disabi-
respetase su arquitectura normal. El tiempo de lity among elderly persons with low-to-moderate
administración debiera ser lo más corto posible education: Faenza Community Aging Study. Am J
Geriatr Psychiatry. 2005;13:672-85.
(<1 mes) y las dosis, las mínimas necesarias. En
Fox LS, Knight BG. The effects of anxiety on attentio-
los insomnios crónicos los hipnóticos en general nal processes in older adults. Aging Ment Health.
no han demostrado tanta eficacia como en los 2005;9:585-93.
insomnios cortos (<1 mes de duración). Lewin-Fetter V. Depression in elderly people. Lancet.
Dentro de los hipnóticos los de elección son 2005;366:544-5.
las benzodiazepinas (sobre las que deben hacer- Mitchell AJ, Subramaniam H. Prognosis of depression
in old age compared to middle age: a systematic re-
se las consideraciones que se hicieron en el
view of comparative studies. Am J Psychiatry.
apartado correspondiente a los trastornos de 2005;162:1588-601.
ansiedad), el clometiazol y las imidazopiridinas. Paul SL, Dewey HM, Sturm JW, Macdonell RA, Thrift
AG. Prevalence of Depression and Use of Antide-
pressant Medication at 5-Years Poststroke in the
North East Melbourne Stroke Incidence Study. Stro-
Hipersomnia ke. 2006;37:2854-5.
Shahpesandy H. Different manifestation of depressive
En el anciano las causas más frecuentes son las disorder in the elderly. Neuro Endocrinol Lett.
médicas (hipoglucemia, hipercapnia, hipotermia, 2005;26:691-5.
Capítulo 47 579
579
HIPOTERMIA Y DESHIDRATACIÓN
F.J. Cid Abasolo y D. Pastor Sanmillán
HIPOTERMIA Según el grado de gravedad se observarán ma-

nifestaciones clínicas diferentes (tabla 47-1).
Cuando el 15 de abril de 1912 el transatlán-
tico Titanic comenzó a hundirse, sus pasajeros
no imaginaban que lo que les iba a provocar la
Fisiopatología
muerte a muchos de ellos era la hipotermia La temperatura corporal presenta variacio-
producida por la inmersión en las frías aguas nes a lo largo del día, es más baja por la maña-
del Atlántico Norte. Hoy en día, casi un siglo na y asciende durante la tarde. Estas variacio-
después, sabemos mucho más acerca de la hi- nes térmicas persisten durante la vejez.
potermia, sus causas, sus consecuencias, y El control de la temperatura se realiza en el
cómo enfrentarnos a ella, pero no tanto como sistema nervioso central, más exactamente en
para sobrevivir a una tragedia de tal magnitud el área preóptica hipotalámica. Existen vías
como el hundimiento del buque Titanic. nerviosas aferentes desde la piel y eferentes a
La hipotermia es un problema que afecta través de las columnas laterales de la médula.
con mayor frecuencia a la población anciana. El sistema nervioso simpático desempeña tam-
Aparece de forma menos habitual en nuestro bién un importante papel en esta regulación.
medio, con clima mediterráneo, que en países
nórdicos, donde se produce mayor exposición a
temperaturas frías. Sin embargo, puede produ-
Tabla 47-1. Manifestaciones clínicas
cirse hipotermia a temperaturas suaves si con-

de la hipotermia según su grado de gravedad
fluyen determinados factores que alteren el pro-
ceso de regulación de la temperatura corporal. Hipotermia Hipotermia Hipotermia
leve moderada grave
(32-35 °C) (27-32 °C) (menos 27 °C)
Definición
Debilidad Bradipnea Piel muy fría
Se denomina hipotermia a la disminución Bradipsiquia Bradicardia Rigidez intensa
de la temperatura corporal central por debajo de Bradicinesia Cianosis Apnea
Apatía Arritmias Fibrilación
35 ºC, habitualmente tomada en el recto. El
Confusión Hipotensión ventricular
problema fundamental en el diagnóstico de la Piel fría Semicoma Arreflexia
hipotermia estriba en la escasa disponibilidad o coma Pupilas fijas
de termómetros con escala ampliada, sin los Rigidez
cuales no pueden hacerse mediciones por de- muscular
bajo de 35 ºC. Reflejos enlen-
En general, la hipotermia se clasifica según tecidos
Oliguria
su gravedad. De este modo pueden ser leves
Respuesta pu-
(entre 32 y 35 ºC), moderadas (entre 27 y pilar pobre
32 ºC) y graves (temperatura inferior a 27 ºC).
Cuando un individuo se expone a bajas tem- termia a temperatura ambiental no excesiva-

580
peraturas, se ponen en marcha una serie de mente baja.
mecanismos tanto para disminuir las pérdidas
de calor (vasoconstricción periférica) como
Enfermedades neurológicas
para incrementar la producción de calor a nivel
metabólico (aparecen escalofríos que pueden Están relacionadas con trastornos de la ter-
llegar a aumentar entre dos y cinco veces el morregulación e incluyen tanto enfermedades
metabolismo basal, se produce liberación de del sistema nervioso central como periférico:
hormonas catabólicas como las hormonas ti-
roideas, catecolaminas y cortisol, etc.). 1. Sección medular.
2. Trauma craneal.
3. Tumor cerebral.
Epidemiología 4. Encefalopatía de Wernicke.
5. Neuropatía periférica.
La hipotermia es más frecuente en ancia- 6. Enfermedades neurodegenerativas (enfer-
nos, y afecta más a los hombres, con una pro- medad de Parkinson).
porción 2,5:1.
En Estados Unidos fallecen 700 pacientes al
Enfermedades metabólicas y hormonales
año por hipotermia, el 50% de ellos mayores de
65 años. En Gran Bretaña son 300 los pacientes En estas circunstancias hay un trastorno de
que fallecen al año por la misma causa. la capacidad para elevar la temperatura corpo-
El estereotipo del paciente anciano con alto ral por mecanismos metabólicos. Las más im-
riesgo de desarrollar hipotermia es: soltero o portantes son: hipotiroidismo, hipopituitaris-
viudo, que vive solo, sin calefacción en el do- mo, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis dia-
micilio, alteración de la movilidad, nicturia, in- bética, hipoglucemia y malnutrición.
somnio, enfermedad mental, alto consumo de
fármacos y tendencia a sufrir caídas.
Enfermedades dérmicas
Producen pérdida de calor y las más impor-
Etiología tantes son quemaduras, dermatitis exfoliativa y
psoriasis.
La hipotermia se produce ante una exposi-
ción a temperaturas ambientales bajas en pre-
Fármacos
sencia o no de una alteración de la respuesta
termorreguladora o con un aumento del umbral Actúan inhibiendo la aparición de escalofríos
de activación de los sistemas de homeostasia (la y generando vasodilatación periférica por blo-
activación de los sistemas de regulación térmi- queo de la actividad alfa-adrenérgica.
ca se produce a temperaturas más bajas de lo Las sustancias que se relacionan más fre-
habitual y de forma menos eficaz). En general, cuentemente con hipotermia son: alcohol, fe-
la etiología de la hipotermia es multifactorial. notiacinas, antidepresivos tricíclicos, benzo-
diazepinas, barbitúricos, ácido valproico, litio,
antitérmicos (salicilatos, paracetamol, etc.),
Exposición ambiental
opioides, prazosín y anestésicos.
Hay una estrecha relación entre hipotermia
y temperatura ambiental baja, de ahí que la
Otras causas
prevalencia de esta entidad clínica sea mayor
en los países nórdicos. No obstante, se han des- Dentro de este grupo cabe destacar la sepsis,
crito casos en los que individuos con alguna que es el factor precipitante de hipotermia más
enfermedad subyacente han desarrollado hipo- frecuente en el anciano (aparece en el 80% de
Capítulo 47. Hipotermia y deshidratación
los ancianos con hipotermia), enfermedades

Tabla 47-2. Datos de laboratorio y de imagen 581
cardiovasculares (como el infarto o la insufi-
ciencia cardíaca), pancreatitis, bronconeumo- en la hipotermia
nía, etc.
Bioquímica
Durante la sepsis el organismo presenta des- Hiperglucemia o hipoglucemia
ajustes en los sistemas de vasoconstricción pe- Hipopotasemia o hiperpotasemia
riférica y se producen anomalías en el control Hiponatremia (en mixedema)
hipotalámico. Hiperuricemia
Elevación de urea y creatinina
Alteración de la función tiroidea
Hiperamilasemia (incluso sin pancreatitis)
Diagnóstico Hipertransaminasemia (incluso sin hepatitis)
En primer lugar, es fundamental la determi- Gasometría

nación de la temperatura corporal central me- Acidosis metabólica (inicialmente alcalosis)
diante la utilización de termómetros de escala Hipoxemia
ampliada o digitales. Después debe procederse
a la búsqueda del factor causal, para lo cual Hemograma
Leucocitosis o leucopenia
disponemos de pruebas analíticas como bio- Trombopenia
química sanguínea, cultivos, bioquímica de Coagulopatía
orina, equilibrio acidobásico y radiografía de Hemoconcentración
tórax y abdomen (tabla 47-2).
En el electrocardiograma se producen una Radiografía de tórax
serie de cambios característicos, como, por ejem- Posibles infiltrados neumónicos
Datos de edema de pulmón cardiogénico o no car-
plo, la aparición de la onda J de Osborn (figu-
diogénico
ra 47-1), bradicardia, ensanchamiento del
QRS, prolongación del intervalo PR o QT y Radiografía de abdomen
fibrilación auricular o ventricular. La onda J Dilatación gástrica
no es exclusiva de la hipotermia, también apa- Íleo paralítico
rece en la hemorragia subaracnoidea y en el in-
farto de miocardio. Se comienza a ver a tem- Tomografía computarizada craneal
Infarto cerebral
peraturas inferiores a 33 ºC pero se hace más

Hemorragia
pronunciada a medida que la temperatura dis- Tumor
minuye.
Tratamiento
El tratamiento inicial de la hipotermia se
debe llevar a cabo en el ámbito hospitalario.
Consta tanto de medidas generales de reanima-
ción como de recalentamiento.
Medidas generales
Varían según el estado del paciente y el gra-
do de hipotermia:
1. Monitorización continua de la temperatu- Figura 47-1. Onda J de Osborn.

ra corporal central.
2. Mantenimiento de la vía aérea permeable das y graves. Pueden usarse varias moda-
582
con intubación si es preciso, y en ocasiones lidades:
deben corregirse los gases sanguíneos con a) Infusión de sueros calentados a 40-
oxigenoterapia. La intubación puede indu- 45 ºC.
cir la aparición de fibrilación ventricular. b) Diálisis peritoneal.
3. Sueroterapia. Es fundamental para preve- c) Hemodiálisis.
nir el «shock por recalentamiento», situa- d) Recalentamiento extracorpóreo de la
ción que se produce porque, al corregir la sangre.
temperatura corporal, se ocasiona vasodila- e) Inhalación de aire caliente (oxígeno
tación generalizada. Deben administrarse humidificado a 40 ºC).
sueros calentados y realizarse un estricto f) Irrigación gástrica, colónica o vesical.
control de la presión venosa central por el
riesgo de inducir edema agudo de pulmón. Es fundamental una valoración multidisci-
4. Corrección de la acidosis. Se administra plinaria del paciente anciano con hipotermia.
bicarbonato si el pH sanguíneo es inferior El equipo de enfermería desempeña un impor-
a 7,25. tante papel tanto en la detección del paciente
5. Monitorización cardíaca para detectar la de riesgo en la comunidad como en la identifi-
aparición de trastornos del ritmo cardíaco. cación del individuo con hipotermia. Se debe
En caso de fibrilación ventricular será ne- hacer un seguimiento estrecho del estado del
cesaria la desfibrilación y en ocasiones se paciente, con especial atención a la aparición
administrará tosilato de bretilio a dosis de de complicaciones.
10 mq/kg de peso. Durante el recalentamiento debe controlar-
6. Tratamiento antibiótico empírico. En pa- se la frecuencia cardíaca, la presión arterial
cientes de alto riesgo, como ancianos, neo- (por la posibilidad de aparición de hipotensión
natos e inmunodeprimidos, dado el ries- y shock) y la temperatura. Debe vigilarse el ni-
go de sepsis, se puede iniciar tratamiento vel de conciencia y los reflejos pupilares.
empírico con una cefalosporina de última
generación y un aminoglucósido. DESHIDRATACIÓN
Recalentamiento La deshidratación es una causa frecuente
Es fundamental para conseguir la recupera- de morbimortalidad en el anciano; es el tras-
ción clínica del paciente. En caso de aparición de torno electrolítico más habitual en este sec-
arritmias no es eficaz la cardioversión eléctrica tor de la población. Se produce por una alte-
o farmacológica sin antes haber normalizado la ración en el balance entre ingresos y pérdi-
temperatura corporal. Puede ser de dos tipos: das de líquidos. La falta en el control de ese
balance es más habitual en el organismo en-
1. Superficial. Es el sistema idóneo para el vejecido; el anciano tiene menor percepción
recalentamiento de pacientes con hipoter- de la sensación de sed, tiene menor conteni-
mia leve. Debe conseguirse preferente- do de agua corporal que el adulto joven, su
mente una elevación aproximada de acceso a los líquidos se ve afectado por la pre-
0,5 ºC/h. Puede ser de dos tipos: sencia de enfermedades físicas o mentales y
a) Pasiva: trasladando al paciente a una está frecuentemente tratado con fármacos
habitación caliente y cubriéndolo con que aumentan las pérdidas hídricas, como
mantas. diuréticos y laxantes.
b) Activa: mediante la utilización de El agua corporal total constituye el 63% del
mantas eléctricas y baños de agua ca- peso corporal, distribuyéndose un 40% en el es-
liente. pacio intracelular (aproximadamente 28 l) y el
2. Central. El recalentamiento central es 20% restante en el espacio extracelular (14 l).
fundamental en las hipotermias modera- El agua está contenida fundamentalmente en
la masa magra, mientras que el tejido graso El agua forma parte importante de numero-
583
esta prácticamente libre de agua. En el organis- sos alimentos por lo que la disminución en la
mo anciano aumenta la cantidad de tejido gra- ingesta alimentaria contribuye al proceso de
so, lo que genera, como consecuencia, dismi- deshidratación.
nución del agua corporal total. Otros cambios El temor a presentar episodios de pérdidas
fisiológicos que se producen con el envejeci- urinarias en pacientes incontinentes puede li-
miento son la disminución de la capacidad renal mitar también la ingesta de líquidos.
para concentrar la orina, de la actividad de reni-
na y la secreción de aldosterona, junto con re- Pérdidas extrarrenales
lativa resistencia del riñón al efecto de la vaso- 1. A través de la piel y el pulmón. Todo indi-
presina. viduo presenta unas pérdidas que oscilan
entre 500 y 1.000 ml/día (pérdidas insensi-
Definición bles). Se producirá una disminución del
agua corporal en caso de fiebre o taquip-
Se denomina deshidratación a la disminu- nea. La sudoración es una solución hipotó-
ción de la cantidad de agua corporal con o sin nica, por lo que en caso de transpiración
descenso acompañante de la cantidad de so- intensa se producirá un déficit de agua des-
dio en el organismo. Debe diferenciarse de la proporcionado para las pérdidas de sodio.
hipovolemia, en la que se produce pérdida con- En las quemaduras se ocasiona un «secues-
junta de agua y sal. tro» de grandes cantidades de agua y so-
dio en la piel lesionada. La deshidratación
relacionada con procesos infecciosos tiene
Factores de riesgo una mortalidad cercana al 50%.
2. Pérdidas digestivas. Este tipo de pérdidas
Los factores de riesgo más frecuentes son provoca déficit conjunto de agua y sal en
aquellos problemas que dificultan el acceso a el organismo. Se produce fundamental-
las bebidas, como alteraciones de la movilidad, mente por vómitos y diarrea, aspiración
trastornos visuales, confusión o deterioro cog- gástrica o intestinal y fístulas intestinales.
nitivo, así como tomar medicamentos que
aumenten las pérdidas de líquidos o alteren el Pérdidas renales
nivel de conciencia y patologías agudas que

afecten a la deglución o aumenten las pérdidas Pueden deberse a patología renal aguda o
de líquidos como fiebre, vómitos o diarreas. crónica, o bien al efecto de diferentes hormo-
Otros son la pérdida de apetito y la falta de nas o fármacos sobre el riñón:
atención por parte de los cuidadores.
1. Insuficiencia renal crónica.
2. Fase poliúrica de la insuficiencia renal
Etiología aguda (posrenal).
3. Diuresis osmótica (como en el caso de hi-
Los ancianos tienen un riesgo más alto de perglucemia).
desarrollar deshidratación que los jóvenes y las 4. Diabetes insípida (central o nefrogénica).
circunstancias que pueden contribuir a la apa- 5. Incapacidad renal para concentrar la orina
rición de la deshidratación son numerosas. (hipercalcemia, hipopotasemia).
6. Uso de diuréticos.
Disminución de la ingesta hídrica
Es más frecuente en el anciano institucio- Manifestaciones clínicas
nalizado en residencias y en los pacientes con
deterioro de la movilidad o de las funciones Los síntomas clásicos de deshidratación
mentales. pueden estar ausentes o enmascarados en el
anciano (en especial en personas incapacita- de un fracaso renal establecido (necrosis

584
das), y varían según la cuantía de las pérdidas tubular).
o el déficit de los ingresos.
Se produce pérdida de peso y alteración del
nivel de conciencia, que puede oscilar desde la Tratamiento
leve obnubilación hasta el coma. Cuando se rea-
liza un examen físico, se evidencia disminución El mejor tratamiento en la deshidratación es
de la turgencia de la piel con signo del pliegue evitar su aparición mediante una actitud pre-
positivo (de poco valor en ancianos, puesto que ventiva. En el anciano gravemente enfermo o
en ellos la piel presenta mayor laxitud), ojos incapacitado hay que asegurar ingesta hídrica
hundidos y sequedad de las mucosas (en oca- adecuada, con vigilancia estricta de las pérdidas
siones puede ser un dato engañoso, especial- de agua tanto a nivel renal como extrarrenal.
mente en pacientes con respiración bucal). Pue- Los requerimientos de agua presentan unas va-
de objetivarse taquicardia y disminución de la riaciones individuales en función de la edad y el
presión arterial, y es frecuente la aparición de grado de actividad física. Por ese motivo, los in-
hipotensión ortostática e incluso síncope en re- gresos de líquido deben ser cercanos a 1 ml/
lación con la hipovolemia. El individuo deshi- kcal ingerida o bien 30 ml/kg de peso corporal.
dratado suele presentar oliguria, excepto en el Deben garantizarse 1.500 ml/día, aumentando
caso de la diuresis osmótica. de forma progresiva a medida que se incremen-
ta la actividad física y, en consonancia, también
con la temperatura ambiental.
Datos de laboratorio Debe controlarse la posible aparición de sín-
tomas en relación con un cuadro de deshidrata-
Las pruebas de laboratorio que mejor nos ción, para comenzar lo antes posible la rehidra-
orientan hacia el diagnóstico de la deshidrata- tación. Ésta puede iniciarse por vía oral en pa-
ción son la bioquímica sanguínea, el cultivo y cientes con buen nivel de conciencia cuando
el análisis de orina: las pérdidas de agua no han sido excesivamente
cuantiosas; sin embargo, en los individuos con
1. Bioquímica sanguínea: puede aparecer hi- depleción hídrica importante se instaurará un
pernatremia (sodio superior a 145 mEq/l), tratamiento con soluciones por vía venosa, sien-
aunque en otros casos el sodio puede es- do a veces necesario el uso de suero salino hi-
tar bajo, inferior a 135 mEq/l (deshidrata- potónico en caso de presentar hipernatremia.
ción hiponatrémica). Puede encontrarse Los pacientes con reducción moderada del
también aumento de la urea y la creatini- volumen plasmático requieren una reposición
na plasmáticas y de las proteínas plasmáti- de 2 o 3 l de solución salina, pero los que presen-
cas. El calcio puede estar elevado (pero es tan depleción grave pueden llegar a requerir vo-
causa y no consecuencia de deshidrata- lúmenes mucho mayores. Es fundamental reali-
ción). zar la reposición hídrica en el anciano de forma
2. Hematología: se producirá hemoconcen- más lenta que en el joven, ya que pueden apare-
tración, con la consiguiente elevación de cer complicaciones por sobrecarga de líquidos
la hemoglobina y el hematócrito. (insuficiencia cardíaca, etc.). En cardiópatas,
3. Orina: la concentración de sodio en la ori- puede ser necesario monitorizar la presión ve-
na nos servirá de ayuda para conocer la nosa central, que nos servirá de guía para mar-
etiología de la deshidratación. Un valor de car el ritmo de perfusión de los sueros minimi-
sodio en orina inferior a 20 mEq/l nos zando riesgos de sobrecarga de volumen.
hará sospechar unas pérdidas de agua ex- Se debe realizar un seguimiento estrecho de
trarrenales. Un sodio en orina superior a las constantes vitales durante la rehidratación,
20 mEq/l nos hará sospechar pérdidas re- sobre todo en personas con hipertensión o car-
nales, la toma de diuréticos a la existencia diopatías. Además de la perfusión de líquidos
por vía intravenosa, hemos de asegurarnos de er adults really low? Informing current debate
over the fluid recommendation for adults aged 585
un adecuado estado de hidratación de la piel
70+years. Public Health Nutrition. 2005;8:1275-
para evitar la aparición de úlceras por presión.
85.
Ferry M. Strategies for ensuring good hydration in the
elderly. Nutritions Reviews. 2005;63:22-9.
Bibliografía Kempainen R, Brunette D. The evaluation and manage-
ment of accidental hypothermia. Respir Care. 2004;
49:192-205.
Agudo O, Anguiano P, Lobo J, Tihista JA, Hernandez Mallet ML. Pathophisiology of accidental hypother-
A. Accidental hypothermia due to generalizad pso- mia. QJM. 2002;95:775-85.
riasis. An Sist Sanit Navar. 2004;27:99-102. Mccullough L, Arora S. Diagnosis and treatment of
Besdine R. Hyperthermia and accidental hypothermia. hypothermia. Am Fam Physician. 2004;70:2325-32.
En: Abrams WB, Berkow R, directors. The Merck Miller M. Disorders of water and sodium balance. En:
Manual of Geriatrics. Rahway: Merck Sharp and Abrams WB, Berkow R, directors. The Merck Ma-
Dohme; 1990. p. 38-45. nual of Geriatrics. Rahway: Merck Sharp and Doh-
Bossingham M, Carnell N, Campbell W. Water balan- me; 1990. p. 27-8.
ce, hydration status, and fat-free mass hydration in Robbins J, Gangnon R, Theis S, Kays S, Hewitt A,
younger and older adults. Am J Clin Nutrition. Hind J. The effects of lingual exercise on swallowing
2005;81:1342-50. in older adults. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1483-9.
Chassagne P, Druesne L, Capet C, Menard JF, Bercoff Suñé B. Hipotermia. Rol de Enfermería. 1990;148:27-32.
E. Clinical presentation of hypernatremia in elderly Varon J, Sadovnikoff N, Sternbach J. Hypothermia:
patients: a case control study. J Am Geriatr Soc. saving patients from the big chill. Postgrad Med.
2006;54:1225-30. 1992;8:47-59.
Danzl DF, Pozos RS. Accidental Hypothermia. N Engl Volkert D, Kreuel K, Stehle P. Fluid intake of commu-
J Med. 1994;331:1756-60. nity-living, independent elderly in Germany—a na-
Dunmeyer J, Pieper C, Cohen H. Is the prevalence of tionwide, representative study. J Nutr Health Aging.
dehydration among community-dwelling old- 2005;9:305-9.
Capítulo 48 587
587
IATROGENIA Y USO DE FÁRMACOS

A. de Paz Díaz
CONCEPTO DE IATROGENIA y valoración de las necesidades específicas de

este subgrupo de ancianos se deriva una parte
Aunque etimológicamente se refiere a las en- importante de las consecuencias potencialmen-
fermedades producidas por el médico, la iatroge- te negativas del proceso de hospitalización;
nia es un concepto más amplio que comprende además es el grupo que con más frecuencia su-
todos los acontecimientos adversos producidos fre el problema del infracuidado e infratrata-
en cualquiera de las formas de intervención de miento. Por ello, el cálculo del beneficio recibi-
los servicios sociales y de salud. Se define como do y los riesgos inherentes al ingreso deben va-
«cualquier daño no intencionado consecuencia lorarse cuidadosamente.
de intervenciones diagnósticas, profilácticas o te- Con la hospitalización el anciano se ve so-
rapéuticas, o lesiones accidentales ocurridas du- metido a múltiples riesgos potenciales deri-
rante la estancia hospitalaria». La incidencia vados de procedimientos diagnósticos o tera-
para ancianos ingresados alcanza el 36-58%, el péuticos. También son importantes las con-
doble de la descrita en población más joven. secuencias derivadas de la administración de
Autores tan importantes como M. Warren fármacos, las restricciones de la movilidad y
en 1946 y Salomón 1988 utilizan el término el encamamiento. Por último, la malnutri-
«manejo inadecuado» y lo describen siempre ción, las caídas, las infecciones y los cuadros
que concurre alguna de las siguientes circuns- confusionales son asimismo repercusiones
tancias: diagnóstico médico incompleto, insti- negativas de la hospitalización. Consecuen-
tucionalización inadecuada, sobreprescripción cias inmediatas de la iatrogenia hospitalaria

de medicamentos, infrautilización de la rehabi- son la prolongación del tiempo de hospitali-
litación y pobre coordinación con los servicios zación y la mayor incapacidad al alta.
comunitarios. Las características de los pacientes que con
Las enfermeras, al igual que otros miembros más frecuencia presentan iatrogenia hospitalaria
del equipo, deben participar de forma activa en se muestran en la tabla 48-1. Es un hecho de-
la evolución y toma de decisiones con el fin de mostrado que las personas mayores de 65 años
conseguir unos cuidados seguros tanto dentro tienen doble riesgo que las adultas jóvenes. Por
como fuera de las instituciones. otra parte, los pacientes procedentes de resi-
EL HOSPITAL COMO FUENTE Tabla 48-1. Factores de riesgo para desarrollar

DE RIESGO iatrogenia hospitalaria
El anciano frágil es el que con más frecuen- • Edad avanzada

cia necesita de ingreso en el hospital y su asis- • Número elevado de fármacos
tencia representa un reto para el equipo res- • Estancia hospitalaria prolongada
• Procedencia de otro hospital o de una residencia
ponsable por las características que la enferme-
• Deterioro del estado general
dad reviste en él. De la falta de conocimiento
dencias, con frecuentes problemas añadidos de das si se asume que la incontinencia de recien-
588
desnutrición, demencia y depresión, son espe- te aparición se debe a la demencia. En pacien-
cialmente vulnerables. tes con cáncer que reciben analgésicos el dolor
puede ser también consecuencia de una depre-
sión subyacente.
OTROS TIPOS Y MECANISMOS La urgencia hospitalaria es un lugar frecuente
DE IATROGENIA de errores diagnósticos: el dolor puede estar
ausente hasta en un 50% de los infartos de mio-
Clasificar cardio y un 25% de las colecistitis agudas, y hasta
un 5% de los pacientes reciben el alta con fractu-
En este grupo se incluyen los problemas de- ras no diagnosticadas tras una caída. De igual
rivados del diagnóstico. Una forma frecuente forma el delirium se reconoce sólo en un 13% de
de clasificar es el exceso de prescripción «repo- diagnósticos.
so en cama», dieta «túrmix» o pañales de in- En diferentes estudios realizados los diag-
continencia por la noche para «todos» los an- nósticos «olvidados» con frecuencia son los lla-
cianos por el mero hecho de serlo (p. ej., de mados síndromes geriátricos: depresión, tras-
forma sistemática, en hospitales se ponen pa- tornos de la marcha, caídas, úlceras por pre-
ñales a los ancianos sin consultar sobre su con- sión, malnutrición, etc.
tinencia y sin atender a sus demandas de ori- Se ha demostrado que la valoración geriátri-
nar en la cuña o botella una vez que se les ha ca realizada en pacientes ancianos dados de
colocado). alta en servicios médicos permite detectar de tres
a cuatro problemas nuevos no diagnosticados
previamente, lo cual demuestra la frecuente in-
Sobrediagnosticar exactitud diagnóstica.
Especial atención merece el gran número de
El diagnóstico poco estricto de determina- ancianos que tras una hospitalización aguda
dos procesos (p. ej., demencia, incontinencia son trasladados inadecuadamente a una resi-
urinaria, etc.) puede tener consecuencias inde- dencia. Esto puede deberse a que: a) no se han
seables. Así, «etiquetar» a un paciente des- descubierto y solucionado todos sus proble-
orientado como «demente» puede estar deter- mas; b) no se ha profundizado en la rehabili-
minando su destino de modo innecesario; de- tación para aumentar su capacidad funcional,
mencia e incontinencia urinaria son dos diag- y c) no se ha desarrollado un plan de cuidados
nósticos que aumentan la probabilidad de in- que le permitiera permanecer en la comunidad.
greso en una residencia, por lo que nunca de-
ben hacerse sin criterio.
Utilización inadecuada
de medios diagnósticos
Infradiagnosticar y terapéuticos
La frecuente presentación atípica de la en- Algunos servicios médicos que se centran en
fermedad, la dificultad en la elaboración de la mayor medida en el diagnóstico y el tratamien-
historia clínica y una exploración insuficiente to pueden sobreinvestigar a los ancianos y expo-
son factores que condicionan el diagnóstico nerles a riesgos y molestias sin que ello reporte
erróneo, tardío y la ausencia de diagnóstico de beneficio alguno. La repetición «desordenada»
procesos tratables. Así, muchos problemas «code determinaciones analíticas sería sólo un pe-
rrientes», como los que se refieren a la vista, el queño ejemplo del desproporcionado «entu-
oído o la dentición, pasan desapercibidos y no siasmo» en el que podemos caer.
se tratan. Enfermedades intercurrentes, como Sin embargo, es quizá la infrautilización de
una infección urinaria, pueden no ser reconoci- medios diagnósticos y terapéuticos uno de los
Capítulo 48. Iatrogenia y usos de fármacos
aspectos más relevantes de la práctica médica tencial. Nuestra labor sería la de identificar los
589
actual. La edad sigue siendo un criterio fre- factores de riesgo basados en las característi-
cuente que limita el acceso de pacientes ancia- cas del paciente (fragilidad) para seleccionar
nos a tratamientos específicos y a la alta tec- los candidatos más idóneos con objeto de ex-
nología, como sucede con la terapia de reperfu- tremar las medidas de prevención.
sión coronaria, en el tratamiento de algunos ti- El hospital crea dependencia incluso en jó-
pos de cáncer o el ingreso en determinadas uni- venes. Llevar al paciente al retrete se realiza
dades especiales (p. ej., unidades de vigilancia bajo prescripción, el baño es supervisado, etc.
intensiva, diálisis). Éste es uno de los puntos Ocuparse de estos cuidados básicos y aparente-
donde de nuevo la valoración geriátrica inte- mente «sin importancia» de forma excesiva (so-
gral cobra fuerza como un instrumento impor- breprotegiendo) puede generar aspectos pato-
tante para mejorar la adecuación de las decisio- lógicos en algunos pacientes, que adoptan un
nes diagnósticas y terapéuticas. comportamiento caracterizado por pasividad,
Como regla general, las exploraciones deben dependencia y depresión. Es ésta una estrate-
hacerse si cumplen uno o más de estos criterios: gia de supervivencia y, una vez establecida,
puede ser difícil de revertir.
1. La exploración puede conducir al diagnósti- En los ancianos, el medio institucional pue-
co de una enfermedad que es posible tratar. de ser especialmente debilitador. Es más fácil y
2. La exploración puede conducir a la identi- rápido hacer algo a una persona que intentar
ficación de una enfermedad con mal pro- que ésta lo haga de forma independiente.
nóstico, pero cuyo conocimiento sea im- Siempre hay personas «bien intencionadas»
portante para establecer un plan de cuida- que crean dependencia. Para prevenirlo hay
dos para el paciente. que reforzar y proteger la privacidad, indivi-
3. El beneficio derivado de uno de los puntos dualidad y autonomía del paciente, permitien-
anteriores supera claramente el perjuicio do que elija sus actividades. Se deben valorar
potencial. las capacidades del individuo y permitirle que
realice su autocuidado (p. ej., lavarse, vestirse,
etc.) siempre que sea posible. En ocasiones es
Deterioro funcional suficiente supervisar. Animar a la independen-
y favorecimiento cia requiere tiempo y paciencia. Una buena ca-
lidad de cuidados en instituciones requiere

de la dependencia prestar una especial atención a estos aspectos.
El deterioro funcional afecta al 30% de los

ancianos, en general, en el momento del alta y Riesgos ambientales
puede alcanzar el 40-50% en mayores de 80 y
90 años. Esta pérdida se mantiene en el tiempo El hospital presenta barreras físicas y de orga-
en más de 25% de los casos al mes del alta. Los nización a las que se debe adaptar el paciente.
que se deterioran tienen a su vez mayor mor- No sólo es el lugar, también las prácticas son
talidad a los 3 meses y mayor probabilidad de diferentes. Los objetos que nos ayudan a mante-
reingreso hospitalario e institucionalización. ner nuestra identidad son lo primero que nos
El riesgo de deterioro funcional durante la quitan (p. ej., ropa, efectos personales, etc.). A
hospitalización depende de tres factores: a) re- continuación se exponen algunos acontecimien-
serva fisiológica; b) enfermedad que origina el tos relacionados con el ingreso hospitalario.
ingreso, y c) proceso de atención a la enferme-
dad. Aunque los dos primeros son importan-
tes, el que resulta crucial en el desarrollo de in- «Síndrome del anochecer»
capacidad y el que ofrece mayores posibilida- No es raro que algunos ancianos con buena
des de intervención es el propio proceso asis- función en su ambiente familiar, en el que han
desarrollado mecanismos de adaptación con En conclusión, lo deseable sería identificar a

590
el fin de sobrellevar sus problemas de memo- los pacientes con riesgo elevado y realizar mo-
ria o visión, presenten en el hospital episodios dificaciones individualizadas para promover
de desorientación y agitación cuando dismi- su seguridad. El intento de mantener un am-
nuyen los estímulos sensoriales en la oscuridad biente agradable permitiendo el uso de objetos
(p. ej., al atardecer). La expresión más grave de familiares y el de la propia ropa es una iniciati-
esto se denomina delirium o síndrome confusio- va que está apareciendo en algunos servicios
nal agudo, quizá una de las complicaciones más de geriatría de nuestro ámbito.
frecuentes en pacientes con hospitalización
aguda (v. cap. 44).
CONSUMO DE FÁRMACOS
Caídas EN ESPAÑA
El riesgo de caídas tiene su máxima inciden- El uso adecuado de los fármacos en el an-
cia en la primera semana tras el ingreso (entre ciano es un elemento esencial en la práctica de
3,8 y 7 de 1.000 pacientes al día en unidades de la medicina geriátrica, pues el medicamento es
agudos y entre 7,6 y 12,6 de 1.000 pacientes al el recurso sanitario más utilizado por los clíni-
día en unidades de rehabilitación) y sigue au- cos que atienden a este grupo de población.
mentando en las 2 semanas posteriores al alta. Probablemente hay pocas intervenciones sani-
Su aparición se asocia a la presencia de agita- tarias más eficaces, como la que supone optimi-
ción y/o deterioro cognitivo y disminución de zar su empleo en los ancianos. El programa del
agudeza visual (v. cap. 41). Paciente Anciano Polimedicado de la Comu-
nidad de Madrid es un buen ejemplo de ello.
Entre los factores que modifican la respuesta
Encamamiento
terapéutica en el anciano podemos distinguir:
Habitualmente fracasamos en lo que se re-
fiere a apreciar los riesgos del encamamiento 1. Cambios fisiológicos que modifican la far-
en el anciano. El médico prescribe «reposo en macocinética y farmacodinamia, y que
cama» y contribuye a determinadas consecuen- pueden provocar aumento en el número y
cias adversas que pueden aparecer desde las gravedad de las reacciones adversas.
primeras 24 h. 2. Frecuente pluripatología que condiciona
El envejecimiento ocasiona una pérdida la necesidad de múltiples prescripciones,
de la reserva funcional que no produce disca- aumentando la posibilidad de interaccio-
pacidad en circunstancias normales pero que nes medicamentosas.
aumenta la susceptibilidad a agentes estresantes 3. Factores psicosociales del anciano y su en-
como la hospitalización y el frecuente reposo torno que pueden incidir en automedica-
en cama asociado a la misma. Éstos pueden ción e incumplimiento terapéutico.
iniciar una serie de acontecimientos negativos
en ancianos frágiles denominados «cascada de Entre el 70 y el 90% de las personas mayo-
la dependencia», que culminan en la disminu- res en España consumen al menos un medica-
ción de la calidad de vida (tabla 48-2). Si se mento diario, y la media es de 2,6 en la comu-
prolonga la inmovilización puede desembocar nidad, de 4 en el medio residencial (el 65% con-
en una nueva enfermedad y generar un mayor sume tres o más y el 29% consume cinco o más)
deterioro funcional (p. ej., úlceras, contractu- y de 4,8 en informes de alta hospitalaria. Las
ras, incontinencia urinaria, etc.). Muchos de mujeres toman como media un medicamento
estos acontecimientos adversos son previsi- más que los hombres, diferencia que desapare-
bles. Los ancianos con deterioro mental, sen- ce en las personas mayores de 85 años.
sorial y de la movilidad son especialmente vul- Los fármacos más utilizados son los cardio-
nerables. vasculares (los antihipertensivos en el primer
Tabla 48-2. Interacción entre envejecimiento y hospitalización 591
Cambios Consecuencias
del envejecimiento Contribución Efectos principales secundarias
normal de la hospitalización potenciales potenciales
Disminución de la fuer- Inmovilización, camas al- Descondicionamiento, Dependencia

za muscular y capaci- tas, barandillas caídas
dad aeróbica
Inestabilidad vasomo- Disminución del volu- Síncope, mareo Caída, fractura

tora men plasmático e inac-
Insensibilidad de baro- cesibilidad a ingesta
rreceptores de líquidos
Disminución del agua
corporal
Disminución de densi- Aceleración de la pérdi- Aumento de riesgo de Fractura

dad ósea da ósea fractura
Disminución de venti- Aumento del volumen Disminución de la pO2 Síncope, delirium

lación residual
Disminución de la ca- Aislamiento, falta de ga- Delirium Falsa «etiqueta» de de-

pacidad sensorial fas y audífono mencia
Deprivación sensorial Restricciones físicas y far-
macológicas
Alteración de la sed, Barandillas, sueros, mas- Deshidratación, malnu- Disminución del volu-
gusto, olfato y denti- carillas de oxígeno trición men plasmático
ción Dietas terapéuticas Alimentación enteral
Piel frágil Inmovilización, fuerzas Úlceras por presión Infección

de cizallamiento
Predisposición a incon- Barandillas, sueros, mas- Incontinencia funcional Rechazo familiar, absor-
tinencia urinaria carillas de O2 bentes, sondaje
lugar absoluto), con un 69% de prescripciones REACCIONES ADVERSAS

en la comunidad y el 75% en el medio residen- A MEDICAMENTOS
cial, los psicofármacos (16% en la comunidad
y 56% en residencias), los analgésicos, antigri- En 1984 la Organización Mundial de la Sa-
pales y los dirigidos al aparato digestivo (laxan- lud (OMS) llamó la atención sobre los siguien-
tes y antiácidos). tes aspectos:
El grado de incumplimiento terapéutico so-
brepasa el 30% y puede duplicarse si se consu- 1. El elevado porcentaje de ancianos que con-
men más de tres fármacos. La automedicación sumen algún medicamento (entre el 65 y el
es una situación habitual en los ancianos, con 94%).
índices superiores al 60%, y los más utilizados 2. La elevada incidencia de reacciones secun-
son los analgésicos, complejos vitamínicos, la- darias a fármacos (del 10% entre los 40 y 50
xantes y antiácidos. años y del 25% en mayores de 65-70 años).
3. Entre el 3 y el 10% de los ingresos en un aquellas que se manifiestan como la exagera-

592
hospital se deben a reacciones secundarias ción del efecto farmacológico deseado. Habi-
a fármacos, un tercio de éstos corresponde tualmente son dependientes de la dosis, desa-
a personas mayores. parecen al disminuirla y son predecibles (p. ej.,
4. El uso indiscriminado de fármacos de uti- hipotensión debida a antihipertensivos). Las de
lidad dudosa, entre los que se encuentran tipo B son abigarradas e inesperadas, muy poco
los fármacos que contrarrestan la hipertro- frecuentes, habitualmente mediadas por meca-
fia prostática, la «senilidad», etc. nismos inmunológicos y puede existir un pre-
disponente genético. No están relacionadas con
el efecto farmacológico ni dependen de la dosis
Definición y clasificación (p. ej., reacción anafiláctica por penicilina).
de las reacciones adversas Una segunda clasificación las divide en tres
categorías: a) primarias: son aquellas que im-
Las reacciones adversas a medicamentos plican un solo fármaco con estrecho margen te-
(RAM) son la forma más frecuente de iatrogenia. rapéutico (p. ej., delirium por cimetidina, ano-
Los fármacos son responsables del 50% de las rexia y vómitos por digital, convulsiones por
complicaciones de la hospitalización, estimándo- teofilina); b) secundarias: son las producidas por
se que el 70-80% de ellas son predecibles y, por tan- la interacción farmacocinética o farmacodiná-
to, evitables. No obstante, es necesario advertir mica de dos o más fármacos (p. ej., hipoten-
que la incidencia real está subestimada, ya que sión ortostática con el uso de antihipertensivos
las tasas que manejamos son «tasas informadas» y más antidepresivos tricíclicos), y c) terciarias: son
se sabe que el anciano no informa aproximada- aquellas demostradas como probables tras la
mente sobre un tercio de sus síntomas. realización de estudios epidemiológicos (p. ej.,
La OMS define las RAM como «cualquier relación causal entre caídas y psicofármacos).
respuesta a un fármaco que sea nociva o inde-
seable y que se produzca con las dosis utilizadas
en el ser humano para la profilaxis, el diagnós- ¿Por qué son más frecuentes
tico o el tratamiento». Otras organizaciones las RAM en los ancianos?
como la Food and Drug Administration (FDA)
de Estados Unidos amplían el término refirién- Desafortunadamente, la información sobre el
dose a «cualquier evento negativo asociado con uso de fármacos en los ancianos es una mera ex-
un fármaco en su uso normal, abuso o retirada». trapolación de los estudios realizados en adultos
Hay distintas clasificaciones para describir jóvenes (los ancianos han sido hasta hace poco
las RAM. Seleccionamos la que las divide en tiempo excluidos de los protocolos) y, por consi-
los tipos A y B (tabla 48-3). Las de tipo A son guiente, es inexacta si no se tienen en cuenta
determinados cambios fisiológicos que aparecen
con la edad. La edad por sí misma no es un fac-
tor de riesgo independiente y es la asociación
Tabla 48-3. Clasificación de las reacciones ad-
de múltiples factores lo que provoca mayor nú-
versas a medicamentos
mero de RAM en el anciano (tabla 48-4).
Tipo A Tipo B
Cambios en la farmacocinética
Efecto farma- Normal pero exagerado Nuevo
cológico y raro Con la edad se produce hipoclorhidria, que
Predecible Sí No altera la absorción de algunos fármacos como
Dependiente Sí No
el carbonato de calcio, el hierro, y la L-dopa.
de la dosis
Morbilidad Alta Baja Una disminución del aclaramiento renal y alte-
Mortalidad Baja Alta raciones del metabolismo hepático pueden pro-
longar la vida media de algunos fármacos, lo
tes, existiendo el peligro de la duplicación de

Tabla 48-4. Factores de riesgo de reacciones 593
principios activos. No es despreciable el uso
adversas a medicamentos en el paciente anciano de fármacos «no prescritos» y que se compran
libremente (p. ej., antiinflamatorios, laxantes,
• Edad avanzada
• Sexo femenino
vitaminas, etc.).
• Polifarmacia Se ha sugerido que tres fármacos es el nú-
• Dosis elevadas y tratamiento prolongados mero máximo que un paciente podría manejar
• Reacciones adversas previas correctamente. Sin embargo, se sabe que se
• Existencia de enfermedades subyacentes prescribe más a los ancianos (12,8 fármacos al
• Valoración clínica inadecuada año) que a los jóvenes (6,7 fármacos al año) y
• Mal cumplimiento terapéutico
que la incidencia de RAM aumenta de forma
• Automedicación
• Estado nutricional alterado exponencial con el número de fármacos: el 4%
• Alteraciones de la farmacocinética y farmacodi- de RAM cuando se toman hasta cinco fárma-
namia cos, el 10% cuando se toman 6-10 fármacos, y
el 28% cuando se toman 11-15 fármacos.
En el hospital el 30% de los ancianos toma
que requerirá un ajuste de la dosis. Es impor- más de cinco fármacos y casi la mitad está re-
tante recordar a este respecto que tres de cada cibiendo hipnóticos o sedantes. En residencias
cuatro RAM son dependientes de la dosis. La asistidas, los ancianos toman como promedio
disminución de la reserva funcional facilita ma- cuatro fármacos (el 30% más de cinco), exis-
yor efecto de «primera dosis». Veamos un ejem- tiendo un alto número de prescripciones «si
plo: la hipotensión brusca tras la primera dosis precisa» (hasta tres fármacos por paciente); los
de captopril es más frecuente en los ancianos y hipnóticos, sedantes, analgésicos y laxantes
sus consecuencias son mayores; mientras que son prescritos habitualmente de esta manera.
en la edad adulta ésto suele traducirse simple- Un comentario aparte merece el uso de psico-
mente por sensación de mareo, en los viejos fármacos en este medio, ya que es ocho veces
puede condicionar una caída o fractura o favo- más frecuente que en la comunidad. Muchas
recer un ictus o un infarto por bajo gasto. de estas prescripciones son innecesarias, y así
Las modificaciones en la composición cor- lo demuestran estudios en los que la reducción
poral, entre las que destacan la disminución de de hasta un 40% del número de medicamentos
la masa magra y del agua con un aumento de la no tuvo consecuencia negativa alguna para el
grasa, provocan aumento del volumen de distri- paciente. A este respecto, en Estados Unidos
bución de los fármacos liposolubles (p. ej., fe- existe una normativa que regula el uso de me-
notiacinas, benzodiazepinas, lidocaína, clorme- dicamentos en las residencias, en especial de
tiazol), lo que conlleva también un aumento de los psicofármacos (Omnibus Bugdet Reconci-
la vida media de estos fármacos y la prolonga- liation Act, OBRA de 1987).
ción de su acción (p. ej., la sobresedación es un Se ha comprobado que las mujeres consu-
frecuente y peligroso efecto secundario de las men mayor número de medicamentos. Esto
benzodiazepinas en el anciano). El alcohol y parece justificarse por presentar más enferme-
los fármacos hidrosolubles (como la mayoría dades y por la elevada prevalencia de depre-
de los antibióticos, digoxina, fenitoína) al tener sión infradiagnosticada, con somatizaciones
un volumen de distribución menor alcanzan variadas que suelen condicionar un nuevo fár-
mayores concentraciones. maco para cada nuevo síntoma (cefalea, in-
somnio, pérdida de memoria, etc.).
Polimedicación
Provocada por patología o síntomas múlti-
Prescripción inadecuada
ples, en ocasiones por la consulta a varios espe- Está considerada como el primer factor cau-
cialistas, es uno de los factores más importan- sal, responsable del 50% de las RAM. Además,
supone la mitad de los fármacos que toman los dos aspectos de la memoria como aprender
594
ancianos al ser admitidos en el hospital. Se instrucciones, comprender y recordar un texto,
consideran fármacos inadecuados los que tie- etc., y c) alteraciones funcionales como la dis-
nen contraindicación absoluta, los que son in- minución de la visión y de la habilidad ma-
necesarios, los utilizados a dosis excesivas, du- nual. A pesar de esto, el 70% es intencionado,
rante demasiado tiempo, sin control adecuado, bien por tener el paciente la sensación de estar
en ausencia de diagnóstico o en anticipación a sobremedicado (el cumplimiento es inversa-
una reacción adversa de otro fármaco (p. ej., mente proporcional al número de medicamen-
antiparkinsonianos en pacientes que empie- tos tomados de forma crónica), bien por falta
zan a tomar haloperidol). de una buena relación entre médico y paciente.
Influencia del estado nutricional

y el proceso de la alimentación
Presentación clínica
y fármacos implicados
La albúmina es la proteína de transporte
más importante y disminuye en pacientes mal- Un hecho muy importante que destacar es
nutridos y en los hospitalizados. Aunque el la tendencia a una presentación clínica diferen-
descenso sea numéricamente pequeño, puede te, atípica e inespecífica. Mientras que en los
tener un efecto importante al aumentar las con- jóvenes los síntomas más frecuentes son las
centraciones de fármaco libre, el que tiene acti- manifestaciones en la piel y las alteraciones di-
vidad. Esto es especialmente importante cuan- gestivas, en los ancianos los síntomas que apa-
do se usan de forma simultánea varios fárma- recen con más frecuencia son los urinarios,
cos que compiten con la unión a las proteínas psiquiátricos o del sistema nervioso central y
(p. ej., anticoagulantes orales, fenitoína, ácido aparato cardiovascular, en forma de inconti-
acetilsalicílico). nencia urinaria, depresión, intranquilidad,
La alimentación enteral por sonda nasogás- confusión, pérdida de memoria, debilidad,
trica disminuye la absorción de levotiroxina, trastornos de la marcha, caídas, síntomas ex-
hierro, levofloxacino y fenitoína. trapiramidales, etc. Cuando existe deterioro
Algunos alimentos ricos en vitamina K (ver- cognitivo subyacente aumenta la susceptibili-
duras de hoja verde, coles) pueden disminuir el dad a presentarlas y es más difícil reconocer
efecto de los anticoagulantes orales. los cambios provocados por los fármacos y,
Otros problemas que hay que considerar por tanto, de reconocerlas.
son la disgeusia asociada a captopril y claritro- Los síntomas relacionados con la piel apa-
micina, y la dificultad para masticar y deglutir recen en menos del 1% de los casos. Las caí-
provocada por xerostomía inducida por diuré- das y el estreñimiento son síntomas frecuen-
ticos y anticolinérgicos (opioides, antihistamí- tes, cuya presencia obliga siempre a sospechar
nicos, neurolépticos, antidepresivos). Debe ad- iatrogenia.
vertirse de estos efectos, pues pueden condicio- Las RAM pueden ser ignoradas o no reco-
nar la continuidad del tratamiento. nocidas y sus síntomas atribuidos «a la edad»
o simular otra enfermedad. Así, el médico, con
su tendencia a tratar síntomas, puede hacer
Falta de cumplimiento una nueva prescripción, con lo que contribuye
del tratamiento a la polimedicación, que a su vez es el factor de
riesgo de desarrollar nuevas RAM, cerrándose
Se sitúa entre el 35 y el 50% en los ancia- un círculo vicioso. Por otra parte, el anciano
nos. Esta alta prevalencia puede estar condi- «no informa» sobre una tercera parte de sus sín-
cionada por: a) una mala comunicación: sor- tomas, por lo que sólo un alto índice de sospe-
dera, una información incorrecta, inexacta o cha ante un nuevo síntoma puede hacer que
poco clara; b) una disminución de determina- sean descubiertos.
Respecto a los fármacos implicados más fre-

Tabla 48-5. Criterios BEERS 2002 para medicación 595
cuentemente, recordemos que el riesgo puede
aparecer con cualquier medicamento y que hay potencialmente no adecuada en ancianos
una gran variabilidad individual en la respues-
• Aceite mineral
ta. La mayoría no son nuevos, algunos llevan • Ácido etacrínico
más de 20 años en el mercado y están conside- • AINE no selectivos de la COX
rados «seguros» (tabla 48-6). Las reacciones a • Amiodarona
los hipotensores y psicofármacos son las RAM • Amitriptilina
que probablemente condicionan más ingresos • Anfetaminas (excepto metilfenidato)
en el hospital, pues suelen ser más graves en re- • Anticolinérgicos y antihistamínicos
• Antiespasmódicos gastrointestinales
lación con su estrecho margen terapéutico.
• Barbitúricos (excepto fenobarbital)
Las sociedades científicas y grupos de ex- • Benzodiazepinas de acción larga
pertos han publicado documentos que recogen • Cimetidina
recomendaciones para el uso apropiado de me- • Clorpropamida
dicación en el anciano: la Health Care Finan- • Dextropropoxifeno
cing Administration americana (rebautizada • Disopiramida
como Centers for Medicare and Medicaid Ser- • Doxazosina
• Estrógenos solos
vices o CMS) clasifica como de «alta grave- • Fluoxetina
dad» los medicamentos que tienen alto poten- • Indometacina
cial de reacciones adversas. A finales del 2003, • Ketorolaco
Fick et al. publicanon una revisión y actuali- • Laxantes estimulantes del peristaltismo
zación de los criterios Beers 1997 que incluyen • Meperidina
medicación potencialmente no adecuada en • Meprobamato
• Nifedipino de acción corta
ancianos, independiente del diagnóstico o con-
• Nitrofurantoína
dición clínica (tabla 48-5). • Pentazocina
• Relajantes musculares (metocarbamol)
• Tioridacina
¿Cómo evitar las RAM? • Ticlopidina
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; COX, ciclooxigenasa.

La polimedicación y la prescripción inade-
cuada resumen y engloban las principales

causas de RAM en los ancianos, por lo que
ellas constituirán nuestros puntos de actua- (como regla con la mitad de la dosis para un
ción (tabla 48-6). adulto joven) y aumentarlas de forma progresi-
va, realizando un control frecuente tanto del
efecto terapéutico como de los efectos secunda-
PRESCRIPCIÓN rios.
DE MEDICAMENTOS Las instrucciones, además de oralmente, de-
EN EL ANCIANO ben quedar escritas de forma clara, con letras
grandes y mayúsculas. La utilización de calen-
Lo principal para un apropiado tratamiento darios de medicación puede ayudar al segui-
es establecer un diagnóstico exacto. La valora- miento. Los colores e imágenes facilitan un
ción clínica y una buena relación médico-en- mejor reconocimiento. Su expresión sería una
fermo nos pueden hacer «ahorrar» un fármaco hoja en la que aparezcan pegadas las pastillas
en cada demanda por un nuevo síntoma. De- que hay que tomar y el momento del día en
bemos evitar los medicamentos de dudosa uti- que se debe hacer (la asociación con determi-
lidad y los placebos. nadas prácticas diarias es útil).
Una vez elegido el régimen terapéutico ade- Lo ideal es elegir un fármaco con el menor
cuado, se debe comenzar con dosis bajas número de dosis al día, evitando las pautas que
596 Tabla 48-6. Recomendaciones para prevenir el riesgo de los medicamento o cómo recetar
adecuadamente
• Realizar un diagnóstico preciso: es fundamental una valoración geriátrica integral, evitar tratamientos sintomá-
ticos
• Realizar una historia farmacológica completa y revisar fármacos actuales antes de prescribir
• Elimine aquellos fármacos cuyos diagnósticos no se pueden identificar
• Considerar la posibilidad de tratamiento no farmacológico
• Establecer objetivos para el tratamiento: alivio sintomático o curación
• Evaluar el perfil farmacológico del paciente en su conjunto:
— Otras patologías y la posibilidad de que sean contraindicaciones
— Otros fármacos: como causa de la enfermedad actual y sus potenciales interacciones
• ¿Es posible simplificar el tratamiento?
• Prescripción:
— Seleccionar el fármaco más adecuado
— Seleccionar la presentación más adecuada
— Establecer una dosis inicial segura y planificar el aumento hasta la mínima eficaz
— Evaluar la necesidad de una monitorización de su seguridad y eficacia y establecer un plan de seguimiento
— Identificar las necesidades de información del paciente
— ¿Puede manejar él solo la medicación? (riesgos)
— Necesidad de información escrita
— Informarle y asegurarse de que ha comprendido la información que se le ha dado
• Reevaluar los resultados y replantearse la necesidad de continuar el tratamiento
• Vigilar los errores de medicación ocurridos en las transiciones entre los distintos puntos de asistencia sanitaria
(ingresos, altas, traslados, interconsultas)
interrumpan el sueño o los descansos, lo que de la bolsa de plástico»). A continuación nos

puede condicionar olvidos o, por el contrario, la aseguraremos de que el paciente sabe distin-
duplicación de la dosis (p. ej., algunos diuréticos guirlos y los utiliza de forma adecuada.
en pautas a días alternos o 2 días a la semana). En el interrogatorio posterior debemos pre-
Habrá que vigilar especialmente el cumpli- guntar siempre por el uso de fármacos no pres-
miento tras la primera semana del alta hospita- critos, entre los que con frecuencia se encuen-
laria o después de la prescripción en la consulta tran laxantes, antiácidos, analgésicos, hipnóti-
ya que son frecuentes los errores y cambios res- cos y vitaminas. También hemos de descartar
pecto a los fármacos usados con anterioridad. la posibilidad de prescripciones repetidas de un
mismo principio activo en diferentes medica-
mentos.
REVISIÓN DEL TRATAMIENTO Otro punto de atención consiste en el uso de
presentaciones oftálmicas, nasales y tópicas cu-
Una de las razones para que aparezcan efec- táneas, debido a la posibilidad de una actividad
tos secundarios es la ausencia de supervisión sistémica (p. ej., un colirio de timolol para el glau-
en tratamientos de duración prolongada. Por el coma puede producir broncoespasmo; un colirio
contrario, un control intensivo disminuye las ciclopléjico para dilatación pupilar es capaz de
reacciones adversas. Un interrogatorio cuida- causar retención urinaria y confusión mental, y la
doso acerca de los efectos secundarios debe ser fenilefrina utilizada como descongestivo nasal
una parte importante en cada nueva visita, así determina a veces una crisis hipertensiva).
como una revisión del tratamiento completo. El empleo de formas alteradas de fármacos, es
Será imprescindible ante cualquier consulta decir, machacados, medio o un cuarto de com-
traer en una bolsa todos los fármacos que el pa- primido, al igual que la dosificación en cuchara-
ciente esté tomando en ese momento («técnica das o en mililitros pueden ser origen de errores
Tabla 48-7. Interacciones entre fármaco y enfermedad 597
Fármacos Enfermedad Efectos adversos
Diuréticos Diabetes Menor tolerancia a la glucosa
Demencia y desnutrición Riesgo de deshidratación
Bloqueadores beta Diabetes Encubrimiento de hipoglucemia
EPOC Broncoespasmo
Vasculopatía periférica Claudicación
Analgésicos opioides Estreñimiento Agravamiento, impactación fecal
Demencia Delirium
Asma Depresión respiratoria
Fármacos con efecto Estreñimiento, RGE Empeoramiento de los síntomas

anticolinérgico
Glaucoma Aumento agudo de presión ocular
Hipertrofia prostática Retención urinaria
Benzodiazepinas Demencia Empeoramiento cognitivo, delirium

Reacción paradójica
Neurolépticos Parkinson Aumento de rigidez
Antiinflamatorios Insuficiencia cardíaca Descompensación

no esteroideos
Hipertensión arterial Aumento de la presión arterial
Gastritis atrófica Hemorragia digestiva
Digoxina Hipopotasemia Arritmia
Enfermedad del seno Bradicardia, bloqueo
Corticoides Cataratas Progresión de catarata
Antagonistas del calcio Insuficiencia venosa Edemas
Hipertrofia prostática Retención urinaria
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; RGE, reflujo gastroesofágico.
(p. ej., la digoxina en solución pediátrica se suele medicamentos «si precisa», al consumo de dos
administrar en una dosis insuficiente si se mide o más fármacos con acción psicotropa y al uso
con la pipeta que acompaña el producto). de hipnóticos durante más de 30 días ante la
Habrá que prestar atención a los fármacos posibilidad de que se produzca un síndrome de
sin fecha de fin de tratamiento, al empleo de abstinencia debido a su retirada.
La selección del tratamiento para cada pa- Brennan TA, Hebert LE, Laird NM, et al. Hospital cha-
598 racteristics associated with adverse events and subs-
ciente individual debe tener presentes sus ca-
tandar care. JAMA. 1991;265:3265-9.
racterísticas personales, las del cuidador, las
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of
enfermedades intercurrentes y el estado nutri- adverse events and negligence in hospitalized pa-
cional, físico, mental y social. Un ejemplo que tients (results of the Harvard Medical Practice Study
puede ilustrar la importancia de todos estos as- I). N Eng J Med. 1991;324:370-6.
pectos es el de un paciente con indicación mé- Burns JM, Sneddon I, Lovell M, et al. Elderly patients
dica para un tratamiento con anticoagulantes and their medication: A post-discharge follow study.
Age Aging. 1992;21:178-81.
orales, que puede ser desestimado si no es posi-
Creditor MC. Hazards of hospitalization of the elderly.
ble asegurar un buen control posterior a causa Ann Inten Med. 1993;118:219-23.
de la excesiva distancia del centro de salud, la Denhan MJ. Adverse drug reactions. Br Med Bull.
falta de un cuidador adecuado que se responsa- 1990;46:53-62.
bilice, el riesgo de caídas, etc. (tabla 48-7). Gorbien MJ, Bishop J, Beers MH, et al. Iatrogenic ill-
ness in hospitalized elderly people. J Am Geriatr
Soc. 1992;40:1031-42.
Incalzi AR, Caparella O, Gemma A, et al. A simple me-
CONCLUSIONES thod of recognizing geriatric patients at risk for death
and disability. J Am Geriatr Soc. 1992;40:34-8.
Los aspectos no farmacológicos derivados Jaramillo E. Atención sanitaria al anciano con inca-
de la forma de prescribir, de cómo adaptarla al pacidad crónica no reversible. En: Bases de la
tipo de paciente, de la capacidad de priorizar atención sanitaria al anciano. Madrid: Sociedad
los fármacos en determinadas situaciones de Española de Medicina Geriátrica (SEMEG); 2001.
p. 183-206.
pluripatología y para tomar decisiones terapéu- Jiménez C. Fármacos en el anciano. En: Reducción de
ticas proporcionadas, marcan la diferencia en- la iatrogenia en el paciente anciano. Madrid: Senda
tre la simple tranquilidad de haber elegido un Editorial SA; 2003. p. 63-85.
fármaco de uso recomendado en el anciano y Jornadas de Farmacovigilancia. Reacciones Adversas a
una farmacoterapia segura y efectiva en geria- Medicamentos. Boletín informativo del Centro de
tría. Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid.
Vol. 13, n.o 2; 2006.
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Developing clini-
cal expectations. En: Essentials of Clinical Geria-
Bibliografía trics, fourth edition. Nueva York: McGraw-Hill;
1999. p. 107-16.
Baztán JJ, Valero C, Regalado P, Carrillo E. Evalua- Lázaro del Nogal M. Indicadores Sanitarios. En: So-
ción de la fragilidad en el anciano. Rev Esp Geriatr ciedad Española de Geriatría y Gerontología, edi-
Gerontol. 1997;32(NMI):26-34. tor. Geriatría XXI Análisis de las necesidades
Baztán JJ, González-Montalvo JI, Solano JJ, Horni- y recursos en la atención a las personas mayores
llos M. Atención sanitaria al anciano frágil: de la teo- en España. Madrid: Editores Médicos SA; 2000.
ría a la evidencia científica. Med Clin (Barc). 2000; p. 85-125.
115:704-17. Lamy PP. Adverse drug effects. Clin Geriatr Med.
Baztán JJ. Estrategias para reducir las complicaciones y 1990;6:293-307.
mejorar la calidad de los cuidados de los pacientes Larne C. Patología yatrógena en enfermería. Enferme-
hospitalizados. En: Reducción de la iatrogenia en el ría general práctica. 1991;1:205-12.
paciente anciano. Madrid: Senda Editorial SA; Leape LL, Brennan TA, Laird NM, et al. The nature
2003. p. 89-120. of adverse events in hospitalized patients (results of
Beers MH, Ouslarder JG, Rollinger I, et al. Explicit the Harvard Medical Practice Study II). N Engl J
criteria for determining inappropriate medication Med. 1991;324:377-84.
use in nursing home residents. Arch Intern Med. Lindley CM, Tully MP, Parmsothy V, Tallis RC. Inap-
1991;151:1825-32. propriate medication is a major cause of adverse
Beizer JL. Clinical Strategies of prescribing for olders drug reactions in elderly patients. Age Aging. 1992;
adults. En: Cassel CK, LeipzigRM, Cohen HJ, Lar- 21:294-300.
sonEB, Meier DE, editores. Geriatric Medicine an Nolan L, O’Malley K. Prescribing for the elderly. Part
evidence-based approach. 4.ª ed. Nueva York: I: Sensibility of the elderly to adverse drug reaction.
Springer; 2003. p. 83-9. J Am Geriatr Soc. 1988;36:142-9.
Nolan L, O’Malley K. Prescribing for the elderly. Part Reuben DB, Herr K, Pascal JT. Reglas de la Ómnibus
II: Prescribing patterns: differences due to age. J Am Budget Reconciliation Act (OBRA). En: Reuben 599
Geriatr Soc. 1988;36:245-54. DB, Herr K, Pascal JT, editores. Guía rápida de Ge-
Palmer RM. Acute hospital care. En: Cassel CK, Leip- riatría, edición traducida de la American Geriatrics
zig RM, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE, editores. Society; 2004. p. 184-6.
Geriatric Medicine an evidence- based approach. 4.ª Reuben BB, Herr K, Pascal JT. Criterios del CMS
ed. Nueva York: Springer, 2003. p. 133-45. (Centers for Medicare and Medicaid Services). Uso
Pérez A, Avellana JA. Atención sanitaria al anciano inadecuado de fármacos en residencias de ancianos.
con enfermedad aguda en riesgo de incapacidad. En: Reuben DB, Herr K, Pascal JT, editores. Guía rá-
En: Bases de la atención sanitaria al anciano. Ma- pida de Geriatría, edición traducida de la American
drid: Sociedad Española de Medicina Geriátrica Geriatrics Society; 2004. p. 187-9.
(SEMEG); 2001. p. 123-44. Solano JJ, Gutiérrez J, Galeano R. La hospitalización
Programa de Atención al Mayor Polimedicado de la Co- como fuente de fragilidad en el anciano. Rev Esp
munidad de Madrid [consultado en mayo de 2006]. Geriatr Gerontol. 1997;32:45-52.
Disponible en: http://www.madrid.org/prensa Wayne SJ, Rhyne RL, Stratton M. Longitudinal pres-
Reuben DB, Herr K, Pascal JT. Prescripción y farmaco- cribing patterns in a nursing home population. J Am
terapia adecuada. En: Reuben DB, Herr K, Pascal Geriatr Soc. 1992;40:53-6.
JT, editores. Guía rápida de Geriatría, edición tradu- World Health Organization (WHO). Health of the El-
cida de la American Geriatrics Society; 2004. p. 9-13. derly. Technical Report Series n.o 779. Geneve, 1989.
Capítulo 49 601
601
ESTREÑIMIENTO E INCONTINENCIA FECAL

EN EL ANCIANO
El diagnóstico y tratamiento temprano del a) Peso fecal bajo: el rango normal del
estreñimiento en el anciano es importante, ya peso de las heces se sitúa entre los 35 y
que es un trastorno que, tanto por sí mismo los 225 g/día, dependiendo de las va-
como por sus posibles causas y consecuencias, riaciones individuales en la ingesta de
lesiona la calidad y expectativa de vida del su- fibra. Su cuantificación es difícil, por
jeto que lo presenta. En el anciano sin disfun- lo que posee escaso interés y no suele
ción física y cognitiva, sólo en el 50% de las utilizarse en la clínica habitual.
ocasiones se descubre la causa responsable y b) Frecuencia defecatoria baja: deposi-
con ello la posibilidad de intervenir directa- ciones en número inferior a 1 cada 3
mente sobre la misma. En todos los casos la ac- días o a tres deposiciones en una se-
titud del médico debe orientarse a informar al mana. Esta variable, de fácil accesibi-
paciente sobre su pronóstico e individualizar la lidad para médico y paciente, es la
instauración de medidas preventivas y terapéu- más utilizada como signo de estreñi-
ticas de carácter etiológico o sintomático. Estas miento en la práctica diaria.
últimas adquieren preponderancia a medida c) Tiempo de tránsito boca-ano elevado:
que se deteriora la función del anciano. duración del período ingesta-elimina-
ción de marcadores radiopacos supe-
rior a 68 h. Posee la ventaja respecto a
DEFINICIÓN la anterior de no depender de la im-

precisión del recuerdo de la defeca-
Etimológicamente, estreñimiento deriva del ción y de estar menos influida por el
vocablo latino «estringuere», que significa ca- aprendizaje y los rasgos de personali-
pacidad para apretar o constreñir. Genérica- dad. Obviamente, su principal des-
mente, el estreñimiento o constipación se defi- ventaja la marca el tiempo de realiza-
ne como un síndrome clínico caracterizado por ción y la carestía de la prueba.
el retraso en la emisión de las heces o la dificul- 2. Evaluación subjetiva (síntoma): la compo-
tad para su expulsión. La aproximación obje- nen todo un cortejo de sensaciones basadas
tiva (signo) y subjetiva (síntoma) a esta definien la autopercepción del acto defecatorio:
ción genérica encuentra en su evaluación prác- a) Dificultad en la expulsión de las heces.
tica distintas posibilidades: b) Dolor asociado a la defecación.
c) Evacuación de heces duras y peque-
1. Evaluación objetiva (signo): fijado por el ñas.
valor del percentil 95 en la población de d) Sensación de evacuación incompleta.
las siguientes variables: peso fecal, fre- 3. Evaluación operativa: criterios Roma II.
cuencia defecatoria y tiempo de tránsito La definición consensuada y vigente de es-
boca-ano. treñimiento funcional data de 1999 y
consta de los siguientes criterios: al me- lo como síntoma, a menos de un 5%, conside-
602
nos 12 semanas (no necesariamente con- rándolo como signo. En la población mayor de
secutivas) durante el año previo, obser- 65 años, la prevalencia de estreñimiento varía
vándose 2 o más de las siguientes caracte- según el nivel asistencial considerado. Un 94%
rísticas en más del 25% de las ocasiones de la población anciana comunitaria presenta
(excepto la última): una frecuencia normal, de la cual la mitad de-
a) Esfuerzo intenso. feca una vez al día. A pesar de ello, un 23%
b) Heces duras o pequeñas. acude a consulta médica ambulatoria a causa
c) Sensación de evacuación incompleta. de síntomas de estreñimiento referidos, como
d) Sensación de obstrucción o bloqueo hábito disminuido (48%), dificultad para la ex-
anorrectal. pulsión (22%) o ambos (30%). La proporción
e) Desimpactación manual. de individuos atendidos en un hospital de día
f) Defecaciones en número inferior a geriátrico en relación con molestias de estreñi-
tres por semana. miento asciende al 55%. Un estudio llevado a
cabo en Sheffield revela una prevalencia del
Hay que destacar tres consideraciones en re- 12% en la comunidad, del 41% en las unida-
lación con esta definición: des de geriatría de agudos y de un 80% en las
unidades de larga estancia.
1. Al tratarse del estreñimiento funcional, el Respecto a la relación según el sexo, ésta va-
diagnóstico presupone la ausencia de una ría a lo largo de la vida, siendo en la juventud
explicación bioquímica o estructural de más frecuente en el hombre para invertirse a
estas características. razón de 3:1 a favor de la mujer en las edades
2. No se asocia a incontinencia fecal. más tardías de la vida.
3. No existen criterios suficientes para el Los factores de riesgo parecen ser la edad
diagnóstico de síndrome de intestino irri- avanzada, el deterioro de la función cognitiva,
table. Este último se caracteriza por la el inmovilismo, la dieta pobre en líquidos y fi-
presencia de molestias o dolor abdominal bra, la hospitalización, la pluripatología, la po-
durante al menos 12 semanas en el año lifarmacia y el hábito de ignorar la imperiosi-
precedente asociado a dos o más de los sidad defecatoria.
guientes síntomas: alivio con la defecación
o comienzo relacionado con un cambio,
bien en la frecuencia o bien en la forma de FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN
las deposiciones.
La defecación en el adulto sano es un acto
El conjunto de todos los criterios menciona- consciente y voluntario influido por factores
dos emana principalmente de la investigación ambientales y educacionales en el que inter-
en la población adulta de ámbito occidental y vienen reflejos rectales y colónicos modulados
en ausencia de toma de medicación laxante. Se por el sistema nervioso central (SNC).
debe reseñar que la frecuencia defecatoria no Para la expulsión correcta del bolo intestinal
varía con la edad, puesto que no existen dife- es necesaria la integridad de todas y cada una
rencias significativas en el tránsito colónico del de las estructuras anatómicas que forman parte
anciano sano en comparación con personas jó- del proceso. Éstas son: el esfínter anal interno,
venes sin enfermedad. el canal anal, el esfínter anal externo, el múscu-
lo elevador del ano, el mecanismo de continen-
cia y las vías neurológicas sostén del reflejo
EPIDEMIOLOGÍA anorrectal.
El esfínter anal interno está formado a partir
En la población general la prevalencia de es- de un engrosamiento de la musculatura lisa del
treñimiento varía desde un 20%, entendiéndo- colon y se halla inervado por el sistema ner-
Capítulo 49. Estreñimiento e incontinencia fecal en el anciano
vioso simpático a través de neuronas posgan-

Activación del reflejo gastrocólico 603
glionares del plexo hipogástrico y por el siste-
ma nervioso parasimpático a través de neuro-
nas preganglionares procedentes de los niveles Heces en el recto
sacros segundo a cuarto.
El canal anal, conducto de 4 cm de longi-
Aumento de la presión intrarrectal
tud situado entre ambos esfínteres, posee plie-
gues mucosos en su interior que, actuando a
modo de válvulas, mantienen la oclusión de Relajación del esfínter anal interno
la vía. (reflejo anorrectal)
El esfínter anal externo (EAE), constituido
por músculo estriado, tiene una doble inerva- Sensación de distensión
ción: de una parte, por el sistema nervioso
autónomo similar al esfínter anal interno (EAI)
y, de otra, por fibras somáticas procedentes Apertura del ángulo anorrectal
(músculo puborrectal)
del nervio pudendo (S 1-S 4). En condiciones
normales está abierto, existiendo un nivel de
contracción basal durante el sueño, actividad Relajación del músculo elevador del ano
que puede incrementarse de forma voluntaria
o refleja.
Bolo en el extremo superior del canal anal
El músculo elevador del ano forma parte
de la musculatura estriada del diafragma pél-
vico y consta de tres fascículos: iliococcígeo, Discriminación entre sólido, gas y líquido
pubococcígeo y puborrectal.
El mecanismo de continencia gracias al
Contracción del esfínter anal externo
cual no se produce la emisión fecal de forma (vía corticoespinal)
continua descansa sobre tres hechos funda-
mentales: la actividad del músculo puborrec-
tal que mantiene ocluido el ángulo anorrectal, Lugar y momento oportunos
el aleteo valvular del canal anal seudorranura-
do y la contracción basal de los esfínteres ex- Sí No

terno e interno.
En el proceso defecatorio normal (fig. 49-1)
el reflejo anorrectal comienza cuando el bolo Defecación Contracción permanente (30 s)
fecal llega a la porción distal del recto. En este
momento se producen tres fenómenos simultá- Esfínter anal externo
neos y transitorios, como son la relajación del
esfínter anal interno, la contracción rectal y la
contracción del esfínter anal externo. Bolo en canal anal
La sensación anorrectal de llenado que dis-
crimina gas, sólido o líquido, que se produce Restablecimiento del ángulo anorrectal
tras la relajación del EAI y la contracción rec-
tal, viaja a través de fibras autonómicas hasta
la médula y produce mediante un arco reflejo Contracción del esfínter anal interno
(raíces S1 y S3), la contracción del EAE. De for-
ma simultánea, la información recabada por el Relajación del esfínter anal externo
SNC produce la contracción de la musculatura
perineal, lo cual contribuye al mantenimiento Figura 49-1. Fisiología de la defecación.
contráctil del EAE. En consecuencia, un buen
funcionamiento del EAE requiere integridad Respecto al estreñimiento secundario, la

604
cortical y medular. Con la edad disminuye la forma aguda suele asociarse en el anciano con
presión en reposo del EAE en los hombres y las impactación fecal o patología orgánica grave
mujeres, y la presión máxima del EAE dismi- (adenocarcinoma de colon). La forma crónica
nuye en mujeres debido a una lesión pudenda se asocia en mayor medida con un mal control
tras un descenso perineal durante el parto. previo o actual de la enfermedad subyacente
Llegado este momento, el deseo defecato- causal, así como con la ingesta continuada de
rio puede seguir dos caminos: si el momento y medicación constipante.
el lugar son apropiados, se aumenta volunta- El estreñimiento idiopático agudo, es decir,
riamente la presión abdominal con descenso de aparición <3-6 meses sin antecedentes pre-
del diafragma y oclusión glótica, se relaja la vios y con estudio protocolizado negativo, es
musculatura pélvica con alisamiento del ángu- muy raro en el anciano y corresponde a la pre-
lo anorrectal y se produce la defecación. De sentación constipante del síndrome del intesti-
otra parte, si la evacuación es socialmente in- no irritable (SII). Mucho más frecuente es el es-
apropiada, tras la contracción persistente del treñimiento idiopático crónico, llamado tam-
EAE durante 30-40 s, el bolo vuelve al recto, se bién estreñimiento crónico habitual o estreñi-
restaura el ángulo anorrectal, se contrae el EAI miento funcional, que en personas mayores de
y se relaja el EAE. 65 años está en relación con el estilo de vida re-
ferente a hábitos dietéticos, actividad física,
síndrome de demencia y uso crónico de laxan-
FISIOPATOLOGÍA tes. No obstante, existen individuos en este
DEL ESTREÑIMIENTO grupo de edad que, aunque en pequeña propor-
ción, no presentan factores de riesgo para su
La existencia de una evacuación fecal re- desarrollo, existiendo de forma primaria una
quiere la existencia y la interrelación de un alteración de la motilidad de determinados seg-
bolo alimenticio, un sustrato anatómico (apa- mentos del tubo digestivo, bien sea por defec-
rato digestivo), reacciones fisicoquímicas y fac- to (atonía) o por exceso (espasticidad). Esta ob-
tores moduladores (locales o sistémicos), todo servación ya era conocida con anterioridad,
ello tendente a la absorción de nutrientes y pues el estreñimiento crónico habitual era atri-
conducción del producto resultante desde la buido clásicamente a cuatro formas patogéni-
boca hasta su expulsión por el ano. Conse- cas: escasez y dureza del bolo fecal con la ali-
cuentemente, cualquier alteración de algunos mentación hiperproteica, insuficiente secreción
de sus componentes puede desembocar en la biliopancreática y de mucosidad, pereza del in-
presencia de estreñimiento. testino y de forma poco frecuente el espasmo
Respecto a su origen, se debe diferenciar el intestinal.
estreñimiento causado por multiplicidad de Según el conocimiento actual, aunque todo
procesos patológicos en algún momento de su el tubo digestivo está implicado en mayor o
evolución (estreñimiento secundario), de aquel menor medida, parece ser que el colon desem-
que no se asocia con una patología causal con- peña un papel primordial. Su función motora
comitante conocida tras un estudio protocoli- es compleja y de difícil estudio debido a la falta
zado dirigido a este fin (estreñimiento idiopá- de sensibilidad y reproducibilidad de las técni-
tico o primario). cas empleadas, así como por la multiplicidad
Según el curso evolutivo estimado desde el de factores que influyen en ella. Los hallazgos
momento de su detección, puede clasificarse funcionales encontrados en el anciano sano y
el estreñimiento en agudo o de reciente apari- estreñido se exponen en la tabla 49-1.
ción (<3-6 meses) y crónico (>6 meses). De Existen dos tipos fundamentales de activi-
esta forma existiría un estreñimiento secunda- dad muscular producida en el colon: movi-
rio agudo o crónico y un estreñimiento prima- mientos segmentarios no propulsivos y parcial-
rio o idiopático agudo o crónico. mente retrógrados, responsables de la mezcla
Tabla 49-1. Función del colon en el anciano sano y en el anciano con estreñimiento según su estado 605
de salud
Ancianos estreñidos
Buen estado Enfermedad

Función del colon Ancianos sanos de salud crónica
Tiempo de tránsito colónico = ↑ ↑↑

Tono del EAI =/↓ =/↓ =/↓
Tono del EAE ↓ ↓ ↓↓
Tono rectal = ↑/↓ ↑/↓↓
Sensación rectal = ↓ ↓↓
↑, aumentado; ↓, disminuido; =, sin cambios; EAI, esfínter anal interno; EAE, esfínter anal externo.
del contenido intestinal cuya función se en- Los desequilibrios metabólicos como la hi-
cuentra exacerbada en las personas con SII y perglucemia sostenida (neuropatía autonómica
movimientos en masa que en número de uno o diabética) o los electrolíticos como la hipopota-
dos al día suceden a la ingesta (reflejo gastrocó- semia o la hipercalcemia, tan frecuentes en el
lico), cuya disminución o ausencia, evidencia- curso de la enfermedad cardiovascular o el
da mediante tránsito colónico con radiotraza- cáncer, influyen también de forma negativa.
dores, se ha indicado como causa de estreñi- Factores moduladores de carácter local son la
miento crónico en el anciano (intestino atóni- dieta, la musculatura pélvica y las lesiones neu-
co). Clínicamente, el primer SII se asocia con rológicas, vascular o infecciosa zonal.
dolor abdominal (painful) y empeora con el La dieta debe permitir el aporte adecuado
aumento de la ingesta de fibra vegetal y azúca- de fibra y líquido imprescindible en la preven-
res refinados, a diferencia del segundo (intesti- ción del estreñimiento. En este sentido, los hi-
no atónico), que no se asocia con dolor abdo- dratos de carbono promueven la colonización
minal (painless) y mejora con las medidas dieté- del colon por Lactobacilli, lo cual incrementa la
ticas mencionadas (fig. 49-2). producción de aniones, que disminuyen el pH
Los factores moduladores sistémicos de la de la luz intestinal y estimulan la motilidad.

motilidad intestinal del colon son la inervación Las grasas poseen un efecto positivo directo
autónoma, las hormonas y los metabolitos e (ácidos grasos de cadena corta), y se debe res-
iones sanguíneos. tringir el consumo de proteínas.
El sistema nervioso autónomo modula la La integridad del músculo estriado que for-
función del colon de forma que la actividad pa- ma parte de la pared abdominal y del diafrag-
rasimpática promueve los movimientos en ma y el suelo pélvico es importante para facili-
masa, mientras que la simpática los inhibe e in- tar la defecación. Con la edad existe cierta
crementa los movimientos segmentarios. Am- atrofia muscular debido a la pérdida de células
bos ejercen su función a través de los plexos del asta anterior medular, lo cual modifica el
mientéricos, por lo que la lesión de éstos (uso ángulo anorrectal dificultando el paso de las
crónico de laxantes catárticos) produce un co- heces a través del recto y complica procesos
lon atónico. como la enfermedad de Parkinson, la esclero-
Las hormonas como la gastrina, el polipép- sis múltiple y la esclerosis lateral amiotrófica.
tido intestinal vasoactivo (VIP), colecistocini- La sensibilidad anorrectal está comprome-
na (CCK), serotonina, PGE2, PGEx2, tiroxina tida en las lesiones bajas de la médula espinal.
y estrógenos aumentan la motilidad, mientras Por otra parte, el dolor en el canal anal produ-
que la prolactina, las endorfinas, el glucagón y cido por fisuras, las hemorroides o los abscesos
la secretina la disminuyen. pueden inhibir el reflejo defecatorio.
durante el curso de éstos. Existen diversas clasi-

606 I. Doloroso: síndrome del colon irritable
ficaciones al respecto, aunque desde un punto
Espasmo intestinal de vista práctico parece de mayor utilidad divi-
dir el conjunto de procesos en dos grandes gru-
Tránsito intestinal pos según se observe afectado el llenado o el va-
enlentecido ciamiento rectal. Este hecho se objetiva median-
Aumento del te tacto rectal por la ausencia o presencia de
gas intestinal
Aumento heces en la ampolla (tabla 49-2). No obstante, se
de la reabsorción debe remarcar que existen formas primarias en
de agua Distensión abdominal las cuales no se objetiva la causa responsable
después de una investigación protocolizada. En-
Heces duras y secas Dolor abdominal tre ellas, el estreñimiento idiopático crónico o
estreñimiento funcional responde de la mitad de
Dolor con defecación los casos que suceden en el anciano sin deterio-
II. Indoloro: paciente encamado ro de la actividad funcional.
A continuación se comentan las causas de
Inmovilidad
especial prevalencia en el anciano dentro de
una u otra categoría.
Disminución del reflejo gastrocólico
Ausencia del cuidador ante el deseo defecatorio Afectación del llenado rectal
Inhibición del deseo Las causas más frecuentes son los tumores,
el síndrome de colon irritable, la diabetes melli-
Ausencia de recuerdo posterior del paciente tus, el hipotiroidismo, la uremia, el accidente
cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson
Disminución de la sensibilidad de la pared rectal y, por último, los fármacos, que es el grupo
causal más frecuente.
Aumento del volumen de las heces para sentir A partir de los 40 años el adenocarcinoma
la misma urgencia defecatoria de colon duplica su frecuencia por cada déca-
da, y debe sospecharse en el estreñimiento agu-
Megarrecto do o crónico temprano si existen datos de sín-
drome constitucional, anemia o sangre oculta
Heces blandas en el recto positiva en las heces.
El síndrome del colon irritable constituye un
Reabsorción de agua proceso cuyo diagnóstico es de exclusión, lo
cual significa que los hallazgos en el estudio
Impactación fecal del estreñimiento han sido negativos. Suele aso-
ciarse con una personalidad ansiosa y puede
Incontinencia fecal cursar con períodos intermitentes de diarrea.
En la diabetes mellitus con neuropatía aso-
Figura 49-2. Síndromes del intestino irritable. ciada, el estreñimiento es mucho más frecuen-
te que la «diarrea diabética». De forma conco-
mitante existe disminución del reflejo gastro-
ETIOLOGÍA cólico y de la percepción de distensión de la
ampolla rectal.
El estreñimiento secundario es síntoma y sig- El hipotiroidismo puede presentar estreñi-
no de un variado grupo de procesos a los que miento como primer síntoma, y responde de
puede aparecer asociado con relativa asiduidad forma favorable al tratamiento sustitutivo hor-
Tabla 49-2. Etiología del estreñimiento 607
Afectación del llenado rectal

Factores digestivos Factores sistémicos Factores farmacológicos
Parte superior del tubo digestivo Endocrino-metabólicos Alcaloides de la vinca
Úlcera duodenal Diabetes mellitus Analgésicos
Cáncer gástrico Hipotiroidismo Anestésicos
Fibrosis gástrica Hipercalcemia Antiácidos (Al y Ca)
Intestino grueso Hipopotasemia Anticolinérgicos
Obstrucciones Uremia Antidepresivos
Extraluminales Porfiria Antiespasmódicos
Tumor Plomo Antiparkinsonianos
Vólvulo Neurológicos Antipsicóticos
Hernia Periféricos Anticonvulsivos
Intraluminales Neuropatía autonómica Antidispersivos
Tumores paraneoplásica Bismuto
Estenosis Neuropatía autonómica Bloqueadores de calcio
Diverticulosis/itis diabética Bloqueadores ganglionares
Sífilis Central Colestiramina
Tuberculosis Esclerosis múltiple Diuréticos
Colitis isquémica Enfermedad de Parkinson Hematínicos (Fe)
Cirugía ACVA IMAO
Síndrome del intestino irritable Traumatismo Opioides
Tumor Sulfatos
Afectación del vaciamiento rectal

Trastornos segmentarios en el reflejo de la defecación
Trastornos anorrectales
Úlcera anal
Fisura anal
Fístula anal
Proctitis
Hemorroides
Tono del esfínter aumentado: disinergia rectoesfintérica
Enfermedad neurológica localizada
Inactividad física/inmovilidad
Musculatura abdominal débil
Trastornos suprasegmentarios del reflejo de la defecación
Inadecuados hábitos dietéticos
Dieta pobre en fibra
Dieta pobre en líquido, deshidratación, alteración de la sed
Hábito defecatorio deficiente
Hábito no regular
Dificultad de acceso al baño
Trastornos funcionales
Demencia
Depresión
Confusión
Uso crónico o abuso de laxantes (insuficiente agua)
ACVA, accidente cerebrovascular agudo; IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa.
monal, aunque en pacientes con mixedema nes hidroelectrolíticas unidas a la patología

puede provocar megacolon. causal del fracaso renal (p. ej., diabetes),
En los pacientes con insuficiencia renal predispone al estreñimiento y a la impacta-
crónica, la uremia, junto con las alteracio- ción fecal.
Los accidentes cerebrovasculares, los trau- go de deshidratación en sujetos con pluripato-

608
matismos y los tumores suprasegmentarios al logía que consumen diuréticos. Evidentemen-
nivel sacro no inhiben el reflejo defecatorio, y te, el riesgo se incrementa en el paciente inca-
éste se produce con la introducción digital en el pacitado.
canal anal. Los localizados en las zonas cervi- La extendida insuficiencia del aporte de fi-
cal o torácica producen impactaciones proxi- bra con la dieta en el anciano se exacerba en
males, mientras que la afectación lumbosacra pacientes con secuelas disfágicas de accidentes
provoca impactaciones distales. cerebrovasculares o en pacientes desnutridos
En la enfermedad de Parkinson, la progresi- cualquiera que sea la causa.
va inmovilidad, la rigidez de la musculatura ab- La ausencia de un hábito regular y la dificul-
dominal, la ineficacia diafragmática y el uso de tad de acceso al baño o retrete derivan en la
medicación anticolinérgica contribuyen al es- costumbre de reprimir el reflejo natural de de-
treñimiento con riesgo elevado de impactación. fecación, y la consecuencia de esta «sordera a
La farmacoterapia es la causa que con malos gritos de la naturaleza», como la ha llama-
yor frecuencia se asocia con estreñimiento en do Faber, desemboca en una ampolla rectal in-
las alteraciones del llenado rectal. Muchos son sensible con posterior inhibición de reflejo de-
los fármacos de amplio uso en la población ge- fecatorio y acumulación rectal de heces, que en
riátrica que producen estreñimiento como efec- un primer momento son múltiples y blandas
to secundario. Así sucede con los anticolinérgi- (síndrome de reservorio terminal), para hacer-
cos (antidepresivos y antiparkinsonianos), con se en un tiempo posterior duras tras la reabsor-
los fármacos para el aparato digestivo, como ción de agua por la mucosa rectal, dando ori-
son los antiácidos con aluminio y calcio, con gen a la impactación fecal.
los antihipertensivos con efecto alfa o beta-adre- Por último, los trastornos funcionales cogni-
nérgico, los antagonistas del calcio, los diuréti- tivos, como demencia, depresión o psicosis, así
cos que producen hipovolemia e hipopotase- como los debidos al uso crónico de laxantes ca-
mia, el hierro y los opioides como codeína y tárticos (colon catártico) o por aumento de fi-
morfina, que siempre deben administrarse jun- bra en la dieta sin paralelo incremento de la
to con un laxante. ingesta hídrica, provocan la formación de feca-
loma y estreñimiento posterior.
Afectación del vaciamiento

rectal DIAGNÓSTICO
La causa más frecuente dentro de los tras- En la aproximación diagnóstica al problema
tornos segmentarios son la inmovilidad o ines imprescindible saber que un estreñimiento de
actividad física y la debilidad de la musculatu- reciente aparición, que tras medidas dietéticas y
ra abdominal y del suelo pélvico debida a pér- disminución de medicación astringente no en-
dida fisiológica neuronal, sumada en la mujer cuentra mejoría, necesita una evaluación cuida-
a los efectos de partos previos, si es que los dosa. Por otra parte, los estudios mediante colo-
hubo. La enfermedad neurológica debilitante noscopia o enema baritado no deben repetirse en
como, por ejemplo, la enfermedad de Parkin- pacientes con síntomas de larga evolución y es-
son, también forma parte de este grupo. tudio previo negativo debido a que no están
Los trastornos suprasegmentarios son la exentos de riesgos, la preparación del paciente es
causa habitual de estreñimiento en el paciente enormemente molesta, no suelen aportar nueva
geriátrico. Ellos, junto con la medicación as- información, son costosos y consumen excesivo
tringente, ayudan a aclarar la causa en la ma- tiempo, tanto en la preparación del paciente
yoría de las ocasiones. como en la ejecución de los procedimientos.
Es de destacar la alteración de la sensación La evaluación del paciente debe incluir
de sed en el anciano, con el consiguiente ries- una anamnesis dirigida a la búsqueda de en-
fermedad subyacente, así como a la detec- Este último es de primordial importancia, pues
609
ción sistemática de fármacos potencialmente aporta información sobre la presencia de fecalo-
astringentes. Es imprescindible la realización ma, masa rectal, prolapso anal, así como datos
de una historia dietética y la evaluación de sobre el tono del esfínter y las características de
las esferas funcional, psíquica y social del in- las heces. Dependiendo del sexo, aportará tam-
dividuo. bién información prostática o uterina.
Datos importantes que hay que señalar en El estudio se complementará mediante
la historia personal son el patrón de elimina- pruebas de laboratorio, que incluirán hemogra-
ción habitual y actual, la aparición, la dura- ma, velocidad de sedimentación globular
ción, la localización, la descripción, la fre- (VSG), bioquímica sanguínea convencional y
cuencia y los factores desencadenantes, ali- sedimento urinario. En casos seleccionados se
viadores y agravantes de los síntomas, junto realizará la prueba de hemorragia oculta en
con su asociación con cefalea, letargo, debili- heces y de hormona estimulante de la tiroi-
dad, sed, dolor, calambres y síndrome consti- des (TSH).
tucional (anorexia, astenia, febrícula, pérdida Las pruebas radiográficas más utilizadas e in-
de peso). dicadas, fundamentalmente en el anciano estre-
Las características de las heces en cuanto a ñido y con ampolla rectal vacía mediante tac-
color, olor, consistencia, tamaño, forma y com- to rectal, consisten en la radiografía de tórax y
ponentes anómalos (sangre, pus, moco) pueden de abdomen (impactación alta) o el enema
sugerirnos el diagnóstico; así, una deposición opaco si se duda de la presencia de un tumor.
larga y fina teñida con sangre roja puede de- En el enema opaco, los fecalomas son diferen-
berse a tumor, proctitis o hemorroides. ciados de una masa tumoral, porque suelen ser
La deposición sanguinolenta, junto con la grandes, rompen la apariencia anular del in-
presencia de agitación (por dolor cólico) y dia- testino, poseen movilidad retrógrada y presen-
rrea (seudodiarrea) nos debe hacer pensar en tan el signo del menisco, que consiste en el per-
impactación fecal con úlcera cecal asociada. fil de la columna de bario sobre el margen su-
El síndrome del colon irritable se caracteriza perior e inferior de la masa fecal.
por heces caprinas o finas en punta de lápiz La defecografía es una prueba radiográfica
asociadas con mucosidad en el contexto de útil para completar el estudio del estreñimien-
una personalidad ansiosa. Clínicamente cursa to con ampolla rectal llena (disfunción distal)
con distensión y dolor abdominales, alivio del en los ancianos sin alteración funcional, con
dolor con la deposición, mayor intensidad ausencia de mejoría tras la instauración de régi-
del dolor con el inicio de la deposición, emi- men dietético, de ejercicio y retirada o dismi-
sión de mucosidad por el recto y sensación de nución de medicación astringente, o con sos-
evacuación incompleta. El estudio causal es pecha de prolapso rectal o rectocele. Se realiza
negativo, y se detecta un incremento de los mediante la introducción en el recto de un ba-
movimientos segmentarios del colon por re- lón con material radiopaco de consistencia si-
gistro y se produce una exacerbación sintomá- milar a las heces. Se indica al paciente que ini-
tica con la introducción de fibra vegetal y azú- cie esfuerzos defecatorios, analizando median-
cares refinados. te radioscopia el ángulo anorrectal y las ano-
La duración del proceso nos puede orientar malías anatómicas que impiden la evacuación
hacia el diagnóstico. La evolución aguda (<6 adecuada de las heces.
meses) sugiere impactación fecal o tumor, Las pruebas endoscópicas se dividen según la
mientras que el curso crónico obliga a revisar extensión de colon observada en anuscopia,
los hábitos dietéticos, los fármacos y las enfer- rectosigmoidoscopia y colonoscopia. La colo-
medades subyacentes. noscopia con finalidad diagnóstica es preferi-
La exploración física que hay que llevar a cabo ble a la rectosigmoidoscopia más enema opaco
es general y neurológica e incluye el examen debido a su mayor sensibilidad, mejor toleran-
perianal (sensibilidad y reflejo) y el tacto rectal. cia y realización en un acto único. Esta prueba
está indicada en los siguientes casos en el an- en cuyo caso debe siempre realizarse una pal-
610
ciano sin discapacidad grave: pación abdominal en busca de globo vesical
para descartar una retención urinaria.
1. Estreñimiento de reciente comienzo aso- Otros síntomas asociados a impactación
ciado con alguno de los siguientes sínto- fecal son aumento de la temperatura hasta
mas: pérdida de peso, anemia, dolor abdo- 38,5 ºC y taquipnea por alteración diafragmáti-
minal, positividad de la prueba para san- ca. Las alteraciones de los datos de laboratorio
gre oculta en heces o historia familiar de son inespecíficas y pueden mostrar leucocitosis
cáncer colorrectal. < 15.000, hiponatremia e hipopotasemia. La
2. Estreñimiento crónico con cambio del pa- sangre en las heces sugiere adenocarcinoma
trón defecatorio habitual, pérdida de peso, de colon o ulceración rectal, por lo que, si el
anemia o dolor abdominal. tacto rectal es negativo, debe realizarse una ra-
3. Estreñimiento crónico que precisa dosis diografía simple de abdomen, teniendo presen-
altas de laxantes para su control. te que las impactaciones altas pueden indicar
4. Estreñimiento agudo o crónico sin mejo- un proceso tumoral.
ría tras tratamiento dietético, ejercicio re- La impactación fecal se asocia con una le-
gular y retirada o disminución de posible talidad que oscila entre el 0 y el 16%. Las com-
medicación constipante. plicaciones más importantes asociadas a dicha
5. Incontinencia fecal de reciente comienzo impactación son la incontinencia fecal, la úl-
con ampolla rectal vacía. cera por decúbito, la infección urinaria, la obs-
trucción y necrosis de la pared colónica y vesi-
La endoscopia digestiva baja puede utilizar- cal y las úlceras estercoráceas. Estas últimas
se también con fines terapéuticos en la extrac- son clínicamente silentes y positivizan la san-
ción de fecalomas altos inaccesibles a la mano gre oculta en las heces, siendo rara la hemo-
del explorador. rragia masiva secundaria a las mismas.
Por último, otras pruebas selectivas incluidas Complicaciones menos habituales son la
en el estudio del estreñimiento y de uso muy disreflexia autonómica, el neumotórax, la en-
restringido son la manometría y electromiogra- cefalopatía hepática, el prolapso rectal y el
fía rectal indicadas para el diagnóstico de disi- shock por pérdida de fluidos en la luz intes-
nergia del suelo pélvico. tinal.
COMPLICACIONES TRATAMIENTO
La impactación fecal es la complicación El tratamiento del estreñimiento debe ser
más frecuente del estreñimiento. La presenta- consensuado con el paciente o cuidador en
ción clínica en ancianos ambulatorios sin dis- cuanto a las medidas que se van a adoptar, los
función o con deterioro leve o moderado de la objetivos que se desea alcanzar y el tiempo es-
capacidad funcional, consiste habitualmente timado de resolución. Puntos claves del trata-
en anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdomi- miento son el control de la enfermedad subya-
nal. Otras complicaciones en este tipo de an- cente, la modificación del estilo de vida, la re-
ciano son la provocación, tras un esfuerzo ex- visión farmacológica y una explicación clara y
cesivo, de arritmias, angina o síncope en pa- sencilla del plan terapéutico inicial y de segui-
cientes con cardiopatía asociada. miento.
En el anciano con discapacidad grave y en La terapia del estreñimiento combina las fa-
los pacientes afectados de síndrome de demen- cetas etiológica, incidiendo cuando sea posi-
cia, la seudodiarrea con incontinencia fecal o ble de forma directa sobre la causa, y funda-
el síndrome confusional agudo pueden ser la mentalmente sintomática, tanto en su vertiente
primera manifestación de impactación fecal, médica como quirúrgica.
El tratamiento sintomático médico comprende mendables tanto frescas como secas, asadas o
611
los ámbitos higiénico-dietético, conductual, en compota. La miel, la mermelada y las ja-
psicológico y farmacológico. leas de fruta, por su alto contenido en azúca-
res, producen un incremento de la concentra-
ción de Lactobacilli en la luz intestinal, con
Tratamiento disminución del pH y estimulación de la mo-
higiénico-dietético tilidad.
En las personas acostumbradas a una dieta
Posee un carácter preventivo y curativo, y pobre en residuos, como lo es en general la
abarca todos los aspectos relacionados con la población geriátrica, el cambio brusco a una
ingesta y la actividad física. dieta rica en fibra puede ser contraproducen-
La primera medida dietética es la adminis- te y originar un estímulo demasiado intenso,
tración de una cantidad suficiente de fibra con provocando fuerte dolor cólico y síntomas
la ingesta diaria. La fibra procede de polisacá- dispépticos, por lo que la introducción será
ridos no absorbibles ubicados en la pared de la progresiva y preferiblemente en forma de
célula vegetal (celulosa, pectinas), los cuales puré, por ser la preparación mejor tolerada.
son digeridos de forma incompleta por el intes- El incremento fundamentalmente de verdu-
tino delgado. ras y leguminosas se desaconsejará en perso-
El producto resultante es capaz, por una nas con síndrome del intestino irritable, en
parte, de retener agua per se en el colon, aumen- quienes el aporte de fibra debe ser en forma
tando el bolo fecal y provocando la defecación. de pasta italiana (macarrones, fideos), unido
Por otra, promueve la colonización bacteriana a tratamiento sintomático para el dolor (anal-
favoreciendo la fermentación de los restos feca- gésicos y antiespasmódicos), junto con, en
les, con el consiguiente aumento del volumen ocasiones, psicoterapia y medicación ansio-
de las heces por atrapamiento entre éstas del lítica o antidepresiva coadyuvante, y se con-
gas y el agua originados. sidera de elección en el anciano la adminis-
La cantidad diaria que hay que administrar tración de benzodiazepinas de acción corta
como suplemento de fibra para la consecución (lorazepam) administradas de forma prefe-
de una función colónica óptima se sitúa en torrente en la tarde-noche durante un breve perío-
no a los 10-20 g/día. do de tiempo.
Alimentos con contenido elevado de fibra Para mantener la fluidez normal de las he-
y en orden descendente son el salvado de trices es necesario ingerir una cantidad suficiente
go no procesado, el pan integral, las legum- de líquidos, que en ausencia de contraindica-
bres, las patatas, las zanahorias, las frutas y ción nunca será inferior a 1,5 l/día. Las bebi-
las verduras. Es aconsejable el suplemento de das carbónicas, el café y el té estimulan el peris-
5-10 g/día de salvado de trigo, debiendo pres- taltismo intestinal, aunque las primeras no son
tar especial atención al incremento paralelo aconsejables en los ancianos. El café y el té se
de la ingesta hídrica, pues su déficit puede ser administrarán con moderación, evitándose en
causa de impactación fecal en el paciente de- pacientes ansiosos o con antecedentes de enfer-
bilitado y encamado. El consumo de pan inte- medad cardiovascular.
gral es otra medida beneficiosa. La cantidad Debe disminuirse el consumo de derivados
de fibra de las hortalizas y las verduras no dis- lácteos como la leche o el queso, y son opcio-
minuye al ser cocinadas, sino que aumenta al nes mejores la mantequilla, la nata o el yogur.
convertir el almidón en formas no absorbi- Hay que animar a un aumento de la activi-
bles, lo cual es de especial interés a la hora de dad física de diferente intensidad según la ca-
la preparación de aquéllas cocidas o en purés pacidad funcional del paciente. En el anciano
para individuos desdentados o con sonda na- ambulatorio se sugerirá un ejercicio físico en
sogástrica. Las frutas, debido a sus ácidos y forma de paseos frecuentes o mediante ejerci-
elevado contenido en celulosa, son muy reco- cios destinados a fortalecer la musculatura ab-
dominal y pélvica (mujer) realizados en los miento, así como a la existencia de ancianos
612
centros de día o en el propio domicilio. con grave deterioro de su capacidad funcional,
En el enfermo encamado el cuidador debe quienes, generalmente ubicados en institucio-
realizar ejercicios de movilidad pasiva y procu- nes, suelen requerir un tratamiento continua-
rar la movilidad activa. Por último, se contro- do dirigido a la prevención de la impactación
lará la enfermedad de base y se realizará una fecal.
revisión farmacológica exhaustiva con el fin de La indicación general para la introducción
evitar o disminuir la medicación astringente y de laxantes en el tratamiento del paciente an-
el abuso de laxantes. ciano se dirige fundamentalmente a los casos
donde no existe control sintomático tras la
adopción de las medidas anteriormente descri-
Tratamiento conductual tas. Dentro de este grupo hay que mencionar
de forma especial a los pacientes encamados,
Su finalidad es lograr un ritmo de evacua- aquellos con alteraciones mentales que descui-
ción regular. En el anciano ambulatorio la edu- dan su hábito defecatorio, aquellos en trata-
cación de la voluntad dirigida a conseguir un miento con opioides y anticolinérgicos, los que
acto defecatorio diario preferiblemente tras el deban evitar esfuerzos defecatorios (con car-
desayuno (reflejo gastrocólico) ayuda en la diopatías, hemorroides, etc.) y, por último,
consecución de un hábito intestinal regular. aquellos que precisan preparación del colon
Por otra parte, la facilitación del acceso al baño para intervenciones quirúrgicas y exploracio-
y la utilización del retrete mediante elevadores nes digestivas.
serán medidas coadyuvantes. Los laxantes son un grupo heterogéneo de
En el paciente encamado con gran deterio- fármacos cuyo efecto se desarrolla en mayor o
ro funcional se programará inicialmente la eva- menor medida a través de tres mecanismos
cuación fecal mediante la utilización de ene- fundamentales: aumento del volumen del bolo
mas o supositorios administrados 20-30 min fecal, disminución de la consistencia de la
después de la ingesta (desayuno o comida), masa fecal y estimulación del peristaltismo in-
sea ésta propia o introducida por sonda naso- testinal. La clasificación de los laxantes en rela-
gástrica. ción con su mecanismo de acción se muestra
en la tabla 49-3.
Tratamiento psicológico
Formadores de masa
Este tipo de tratamiento está indicado en pa-
cientes con estreñimiento crónico, emocional- Son polisacáridos naturales (Psyllium) o se-
mente inestables y con trastornos de la perso- misintéticos (metilcelulosa) que actúan presu-
nalidad o enfermedad psiquiátrica subyacente. miblemente absorbiendo agua y formando gas,
Es eficaz también en las personas que presen- el cual queda atrapado dentro de la masa fecal
tan el síndrome del intestino irritable. aumentando su volumen y estimulando la pe-
ristalsis colónica. La ingesta crónica de los pre-
parados de Psyllium puede producir una mo-
Tratamiento farmacológico derada reducción de la concentración plasmá-
tica de colesterol.
De forma ideal, la terapia con laxantes de- Se administran por vía oral, y su acción co-
bería prescribirse para su administración en un mienza a las 12-24 h tras la ingesta, observán-
corto período de tiempo. En la práctica es difí- dose un efecto completo después de 4 o 5 días.
cil la consecución de este principio debido al Están recomendados en los pacientes ambula-
gran número de pacientes en tratamiento cró- torios si el aumento de fibra en la dieta no ali-
nico con medicación favorecedora de estreñi- via los síntomas.
Tabla 49-3. Clasificación y tipos de laxantes 613
Tiempo
Grupo Tipos de acción Dosis/vía Efectos secundarios
Incrementadores Salvado de trigo 24-48 h 15-30 g/24 h por vía Distensión abdominal
de masa Plantago ovata 24-48 h oral Flatulencia
Psyllium 24-48 h Mal sabor
Emolientes Docusato sódico 24-48 h 50-450 mg/24 h por Náuseas, gastritis

vía oral
Aceite mineral 24-48 h 10-30 ml/24 h por vía Malabsorción de vitaminas
rectal A, D, E y K
Neumonía lipoidea
Osmóticos Sulfato magnésico 2-6 h 5-10 mg/24 h por vía Hipermagnesemia

oral
Lactulosa 24-48 h 10-30 ml/24 h por vía Calambres abdominales
oral
Polietilenglicol 12-24 h 2 l/24 h por vía oral Depleción hidroelectrolítica
Glicerina 1-2 h 700 mg por vía Irritación local
rectal
Enema micralax 10-30 min 5 ml por vía rectal Irritación local
Enema de fosfatos 10-30 min 125 ml por vía rectal Hiperfosfatemia en insufi-
ciencia renal
Catárticos Antraquinónicos 8-12 h 5-10 ml por vía oral Dolor cólico abdominal, he-
patotóxico
Difenilmetano 10-12 h 5-10 mg por vía oral Náuseas, hipopotasemia
Bisacodilo 20-60 min 10 mg por vía rectal Lesión de los plexos me-
sentéricos
Procinéticos Cintaprida 6-12 h 1 mg/8 h por vía oral Calambres, diarrea

Otros Naloxona (Experimental)
Durante el tiempo de tratamiento debe drocarburos líquidos obtenidos del petróleo

aumentarse el contenido líquido de la dieta, (vaselina líquida). Su penetración en las heces
puesto que su administración podría provocar facilita el reblandecimiento y la lubricación.
obstrucción intestinal e impactación fecal, si- Se desaconseja su administración por vía
tuaciones en las que se encuentran absoluta- oral en el anciano debido a la interferencia en
mente contraindicados. Por este motivo se la absorción de las vitaminas liposolubles (A,
utilizarán con gran cautela en los pacientes no D, E y K), así como por el peligro de neumo-
ambulatorios, en especial en pacientes que nía lipoidea aspirativa en los pacientes debili-
permanecen en la cama o si la ingesta de lí- tados.
quidos está comprometida. Los docusatos (sódico, cálcico) son sustan-
cias tensoactivas aniónicas que disminuyen la
tensión superficial de las heces facilitando la
Emolientes mezcla grasa-agua. Por otra parte, estimulan la
secreción de electrólitos debido al incremento
Constituyen este grupo los aceites minerales de la concentración de AMPc en la pared de
y las sales de docusato. Los primeros son hi- la mucosa intestinal. Las mezclas de docusato
y aceite mineral están contraindicadas, pues Salinos

614
existe la posibilidad de que sea absorbida una Los laxantes incluidos en este grupo en or-
mayor cantidad de aceite. Los emolientes tie- den descendente de potencia son sulfato, fos-
nen su indicación principal como agentes co- fato y citrato de magnesio. El sulfato de mag-
adyuvantes para los pacientes que deban evi- nesio es el más potente de ellos. Debe ser mez-
tar el esfuerzo defecatorio. clado con agua, ya que tiene un sabor seco. El
hidróxido de magnesio (leche de magnesio)
actúa mediante la estimulación de la secreción
Osmóticos de colecistoquinina, la cual incrementa el trán-
sito intestinal. Las sales de magnesio son par-
Dentro de este grupo distinguimos los agen- cialmente absorbidas y excretadas por el ri-
tes hiperosmolares y los salinos. ñón, por lo que deben evitarse en pacientes
con insuficiencia renal debido al riesgo de hi-
Hiperosmolares permagnesemia. El citrato de magnesio tiene
un sabor más agradable y debe conservarse en
Están representados por la lactulosa y el frigorífico. Las sales de fosfato sódico son de
sorbitol. La lactulosa es un disacárido sintéti- menor potencia y están contraindicadas en pa-
co no absorbible, degradado por las bacterias cientes con insuficiencia renal crónica a causa
colónicas en ácidos orgánicos de bajo peso del riesgo de retención hídrica, hiperfosfate-
molecular y dióxido de carbono, los cuales mia e hipocalcemia.
determinan una disminución del pH intralu- En general, los laxantes salinos están indi-
minal, así como el atrapamiento y la excre- cados para los pacientes con estreñimiento
ción del nitrógeno sistémico. El inicio de la cuando se desea un efecto rápido, desaconse-
acción suele producirse a partir de las 24-48 h jándose como tratamiento inicial de la impac-
de la toma. La dosis de inicio es 15-30 ml, pu- tación fecal.
diéndose aumentar de forma gradual hasta
60 ml en 24 h. Con la administración crónica
deben controlarse la glucemia y el bicarbona- Estimulantes de la motilidad
to sanguíneo. Los efectos secundarios más
frecuentes son la flatulencia y los calambres Actúan aumentando la permeabilidad de la
abdominales, que tienden a desaparecer con mucosa y estimulan el peristaltismo intestinal
el tiempo. mediante un efecto directo sobre los plexos
La glicerina es eficaz exclusivamente por mientérico y submucoso.
vía rectal, y su efecto secundario más frecuente Los catárticos derivados del difenilmetano
es la irritación rectal. son la fenoftaleína y el bisacodilo, que puede
El polietilenglicol es un agente osmótico uti- administrarse también por vía rectal. La fenof-
lizado de forma satisfactoria en el tratamiento taleína se absorbe parcialmente (15%) y se ex-
de la impactación fecal, aunque no se ha com- creta por el riñón, confiriendo un color rojizo a
parado de forma específica con dosis elevadas la orina si ésta es lo suficientemente alcalina.
de otros agentes de su grupo. El inicio de la ac- Se encuentra presente en la circulación entero-
ción se produce a los 30-60 min. No se absor- hepática y es secretada en la bilis, por lo que
be ni se asocia con pérdida significativa de su efecto catártico puede ser muy prolongado.
electrólitos dentro del colon, aunque puede Se ha relacionado con eritema cutáneo, mala
causar náuseas, vómitos y calambres abdomi- absorción y osteomalacia.
nales. Suele reservarse para las preparaciones El bisacodilo presenta una absorción míni-
del tubo digestivo, así como para la impacta- ma y es transformado por las enzimas intesti-
ción fecal sin obstrucción completa (2 l/día du- nales en su metabolito activo.
rante 2 días), asociado con la desimpactación Los irritantes antraquinónicos (senna, dan-
manual y los enemas. trol) pueden absorberse parcialmente y dar lu-
gar a una prueba de urobilinógeno falsamente ca e hiperfosfatemia en pacientes con insufi-

615
positiva. El dantrol puede causar hepatotoxi- ciencia renal.
cidad similar a la de la hepatitis crónica activa Los enemas deben reservarse en general
cuando se administra en compañía de docusa- para el tratamiento de la impactación fecal. La
to. Los estimulantes salinos no están indica- prevención de recidivas se realizará con laxan-
dos como norma general en los pacientes antes por vía oral o rectal. Los enemas de aceite
cianos debido a su elevada toxicidad y a sus están indicados en los fecalomas refractarios.
potenciales complicaciones: colon catártico y Los enemas jabonosos no deben ser adminis-
melanosis coli. trados al anciano (tabla 49-4).
Procinéticos EXTRACCIÓN MANUAL

DE FECALOMAS
La cintaprida es un compuesto que estimula
el tránsito colónico en el ciego y el colon ascen- La extracción manual es un procedimiento
dente, por lo que suele ser eficaz en pacientes reservado para la resolución de fecalomas re-
con inercia de colon. fractarios a enemas. Constituye una técnica de
La metoclopramida, antagonista dopami- máxima utilidad en la impactación fecal acce-
nérgico, posee escaso valor en el tratamiento sible al dedo del explorador. El dolor puede li-
del estreñimiento, pues su efecto sobre la mo- mitar esta intervención y convertirla en un au-
tilidad colónica es muy discreto. téntico sufrimiento para el paciente, por lo que
con frecuencia es indispensable utilizar un gel
de lidocaína tópico y/o una sedación previa
SUPOSITORIOS Y ENEMAS bajo supervisión. La técnica se describe en la
tabla 49-5.
La administración de laxantes por vía rec-
tal es de elección cuando el paciente no pue-
de tomar medicación oral o en los casos de
afectación del vaciamiento rectal (tacto rectal
con heces en la ampolla rectal). Cuando la
Tabla 49-4. Generalidades sobre
afectación es de carácter leve, los suposito-

rios son de primera elección frente a los ene- los enemas
mas debido a su menor irritabilidad. Docu- • Respetar al máximo la intimidad del paciente
sato, bisacodilo y glicerina están disponibles • Colocar empapadores debajo de sus nalgas
en esta forma, siendo preferible comenzar • Situar al paciente en decúbito lateral izquierdo
por la glicerina. con las rodillas flexionadas
La introducción de una solución rectal • Indicarle que respire de forma lenta y profunda
• Lubricar el extremo del tubo
(enema) suele producir irritación local. Agua,
• Introducir 10-15 cm el extremo del tubo en el
solución salina, fosfato sódico, aceite mineral recto
y soluciones jabonosas en orden creciente se- • Interrumpir periódicamente la perfusión del
gún su potencia laxante, se han utilizado enema
como enemas catárticos. Las soluciones jabo- • Observar la presencia de sangre al retirar el
nosas son particularmente irritantes, y produ- tubo, tanto en éste como en las heces
• Limpiar y secar el área perianal tras la evacua-
cen con frecuencia calambres y distensión ab-
ción
dominal, pudiendo provocar hipovolemia y • Ventilar la habitación para evitar malos olores
mucorrea con depleción de potasio. Se han • Anotar la hora y el volumen del enema aplica-
descrito casos raros de anafilaxia, gangrena do, así como la cantidad, el color y la consisten-
rectal y colitis hemorrágica. Los enemas de cia de las heces
fosfato sódico pueden causar retención hídri-
616 INCONTINENCIA FECAL Etiología

Definición y epidemiología La impactación fecal es la causa más fre-
cuente de incontinencia fecal en el anciano.
La incontinencia fecal se define como la ex- Otras causas pueden deberse bien a la ausencia,
pulsión involuntaria de heces. La prevalencia bien a la alteración del mecanismo continente.
en la población ambulatoria mayor de 65 años Entre las primeras destacan las enfermedades
se sitúa en torno al 2%, y es del 10 al 15% en neurológicas (demencias, accidente cerebrovas-
las salas hospitalarias de agudos y del 50 al cular agudo, mielopatías, etc.) y entre las segun-
65% en las unidades de larga estancia. das se encuentran el síndrome del colon irrita-
Su importancia reside en los siguientes he- ble, la enfermedad diverticular y todas aquellas
chos fundamentales: es la segunda causa más que determinen diarrea o provoquen en el indi-
frecuente de institucionalización en el anciano, viduo la inhibición del deseo defecatorio (barre-
y su cuidado ocasiona un importante consu- ras, ausencia de cuidados). Por último, hay que
mo de recursos humanos y materiales en estos señalar la depresión y la «protesta sucia» como
centros. Por otro lado, deriva en importantes causas de incontinencia debido a la inhibición
repercusiones físicas, psicológicas y sociales voluntaria del mecanismo defecatorio como re-
para el paciente, y habitualmente representa chazo a una situación establecida.
una gran carga familiar.
Tipos fisiopatológicos
Tabla 49-5. Cómo extraer un fecaloma Atendiendo a la clasificación de Brockel-
hurst, se distinguen tres variedades de inconti-
1. Preparación del material: un guante de explora- nencia fecal dependiendo de las alteraciones
ción no estéril, gel lubricante, un plástico o em-
neurológicas existentes.
papador y una cuña
2. Preparación del paciente: decúbito lateral izquier-
El colon autónomo se produce por deterioro
do con las rodillas flexionadas, extendiendo el del arco reflejo espinal (tumores medulares).
plástico o empapador por debajo de sus caderas La sensación de llenado de la ampolla rectal
3. Indicar al paciente que respire de forma lenta y está abolida, y la apertura del esfínter interno
profunda durante el procedimiento. Lubricar no se sigue del arco reflejo medular de contrac-
abundantemente el dedo índice enguantado ción del esfínter externo. El colon se vacía de
4. Introducir el dedo en el recto del paciente, mo-
forma continua conforme las heces llegan a la
viéndolo en círculo
5. Extraer cualquier masa pequeña que se encuen- ampolla rectal.
tre en el recto, vigilando la aparición de dolor o El colon reflejo se debe a lesiones medulares
hemorragia. Controlar la frecuencia respiratoria y proximales a las sacras. Se produce así un refle-
el nivel de conciencia jo centrado en la espina sacra completamente
6. Si el fecaloma es demasiado grande para su ex- independiente de la corteza cerebral. La pérdi-
tracción, se romperá en pequeños trozos reali- da de sensación consciente provoca una defe-
zando un movimiento en tijera con los dedos ín-
dice y medio introducidos en el recto
cación refleja, que dista mucho de ser eficaz y
7. Tras extraer el fecaloma, sacar los dedos. Pedir al completa. Suele tratarse de una sola deposi-
paciente que haga un poco de fuerza; si no se ción diaria con un bolo de heces bien formado
produce expulsión espontánea de heces, volver producto del reflejo gastrocólico. La evacua-
a realizar la maniobra introduciendo al máximo ción del colon es completamente refleja y sin
el dedo índice al mismo tiempo sensación de que esté ocurriendo.
8. Aplicar un enema de agua corriente. Lavar y se-
El colon no inhibido se produce por lesión de
car el área perianal. Anotar la consistencia y el
contenido de las heces, así como cualquier ha-
la corteza cerebral. Debido a ello, no existe in-
llazgo anormal durante el procedimiento hibición de la defecación mediante la contrac-
ción voluntaria del esfínter externo. El reflejo
gastrocólico adquiere preponderancia en estos tuaciones en donde no existe pérdida de con-

617
pacientes, en quienes la defecación es más fre- tenido intestinal y que suelen ir acompañadas
cuente tras las comidas. Sucede fundamental- de enfermedades inflamatorias intestinales, ra-
mente en la enfermedad de Alzheimer, el acci- diación pélvica o resección anterior del recto.
dente cerebrovascular agudo y el delirium. La
evacuación se produce de manera refleja y el
paciente percibe este hecho aun cuando no Tratamiento
puede hacer nada para impedirlo.
Siempre que se objetive una enfermedad
subyacente o causa farmacológica la terapéuti-
Evaluación clínica ca consistirá en la corrección de la causa pri-
maria. Lamentablemente ésta se desconoce en
Incluye la anamnesis, la exploración física, numerosas ocasiones, por lo que se debe iniciar
pruebas complementarias básicas y pruebas es- un tratamiento sintomático, para estimular y
peciales. dar confianza al paciente con el fin de lograr su
Respecto a la primera, se debe indagar sobre máxima disposición para resolver el problema.
el comienzo (¿cuándo?, ¿cómo?), el tiempo de En la impactación fecal se instauran medidas
continencia-incontinencia, la duración, la fre- generales (hidratación, etc.) y aplicación de
cuencia y el volumen de las heces; la relación enemas (fosfato, aceite) o se administran supo-
con la ingesta, el patrón intestinal anterior y los sitorios de bisacodilo durante 2 semanas. El
síntomas asociados como urgencia, dolor, ca- enema de aceite de oliva se reserva para im-
lambres abdominales, hemorragia y sensación pactaciones refractarias a otros preparados y
rectal de vaciamiento. Asimismo, se debe deter- consta de dos cucharadas de aceite en 100 ml
minar la posibilidad física de llegar al servicio. de agua.
La exploración física consiste en un examen En la ausencia del mecanismo de la continencia
general, con especial atención a la valoración (colon autónomo y no inhibido) se debe ac-
neurológica, y en la realización de un examen tuar prediciendo y provocando la defecación
digital rectal, en el que se debe valorar funda- mediante la administración de supositorios de
mentalmente la falta o la presencia de heces y glicerina o bisacodilo media hora después de
el tono del esfínter anal. alguna de las principales comidas. Durante el
Las pruebas complementarias consisten en resto del día se debe mantener estreñido al pa-
un hemograma y bioquímica fundamentales, ciente con medidas dietéticas, y en último
radiografía de tórax y sedimento urinario con- caso, con fármacos astringentes (p. ej., lope-
ducentes al cribado de posibles enfermedades ramida). Si la causa fuera traumática se reali-
subyacentes. Otras pruebas en caso necesario zan ejercicios del suelo pélvico.
son un enema baritado y una endoscopia baja En la alteración de los mecanismos de continen-
con el fin de descartar patología estructural o cia hay que tratar la causa subyacente de la dia-
tumoral intestinal. rrea, reducir la fibra en la dieta y asociar medi-
cación antidiarreica, donde es electiva la lope-
ramida seguida del difenoxilato y, en última
Diagnóstico diferencial instancia, la codeína. Debemos facilitar tam-
bién el acceso al baño o cuña. En la inconti-
Se realiza con la seudoincontinencia, que nencia fecal asociada con prolapso rectal es
es la pérdida perianal de material que no son electiva la cirugía.
heces, sino la expresión de fístulas, hemorroi- En las alteraciones de la conducta y psicológicas
des, neoplasias anorrectales, enfermedades de debemos prevenir la impactación fecal en el
transmisión sexual e higiene deficitaria. síndrome de demencia, tratar farmacológica-
Debemos diferenciar también la incontinen- mente la depresión y analizar las causas de la
cia fecal, de la frecuencia o urgencia anales, si- «protesta sucia».
Monane M, Avorn J, Beers MN. Anticholinergic drug

618
Bibliografía use and bowel function in nursing home patients.
Arch Intern Med. 1993;153:633-8.
Alessi CA, Henderson CT. Constipation and fecal im- O’Keefe E, Tallery NJ. Irritable Bowel Syndrome in the
pactation in the long-term care patient. Clin Geriatr Elderly. Clin Geriatr Med. 1991;7:265-87.
Med. 1988;4:571-88. Potter J, Wagg A. Management of bowels problems in
Barrett JA, Brocklehurst JC, Kiff ES. Anal function in older people: an update. Clin Med. 2005;5:289-95.
geriatric patients with fecal incontinence. Gut. 1989; Rao SS. Constipation: evaluation and treatment. Gas-
20:1244-51. troenterol Clin North Am. 2003;32:659-83.
Brandt L, Schoenfeld P,Prather C, Quigley E, Schiller Read NW, Abouzekry L, Read MG. Anorectal func-
L, Talley N. American College of Gastroenterology tion in the elderly patients with fecal impactation.
Functional Gastrointestinal Disorders Task Force. Gastroenterology. 1985;89:959-66.
An evidence based approach to the management of Romero Ivonne, Evans JM, Kevin MD, Sydney F.
chronic constipation in north America. Am J Gas- Constipation and fecal incontinence in the elderly
troenterol. 2005;100:S1-S21. population. Mayo Clin Proc. 1996;71:81-92.
Camilleri M, Lee JS, Viramontes B, Bharucha AE, Schiller LR. Constipation and fecal incontinence in
Tangalos EG. Insights into the pathophysiology and the elderly. Gastroentrol Clin North Am. 2001;30:
mechanisms of constipation, irritable bowel syndro- 497-515.
me and diverticulosis in older people. J Am Geriatr Shafik A. Constipation: Pathogenesis and manage-
Soc. 2000;48:1142-50. ment. Drugs. 1993;45:528-40.
Cheskin LJ, Kamal N, Crowell MD. Mechanisms of Smith RG. Fecal incontinence. J Am Geriatr Soc. 1983;
constipation in older persons and effects of fiber com- 31:627-94.
pared with placebo. J Am Geriatr Soc. 1995;43:666-9. Smith RG, Lewis S. The relationship between digital
Desforges J. Fecal impactation. N Engl J Med. 1989;7: rectal examination and abdominal radiographs in
658-62. the elderly patients. Age Ageing. 1990;19:142-3.
Donald IP, Smith RG, Cruikshank JG. A study of cons- Spillen R. Controversies in therapeutics: Management
tipation in the elderly living at home. Gerontology. of constipation: When fiber fails. Br Med J. 1990;
1985;31:112-8. 300:1063-4.
Goldstein MK, Brown EM, Holt P. Fecal incontinence in Thomas DR, Forrester L, Gloth MF, Gruber J, Krause
an elderly man. J Am Geriatr Soc. 1989;37:991-1002. RA, et al. Clinical consensus: the constipation crisis
Gurwitz JH, Noonan JP, Sánchez M. Barium enemas in long term care. Ann Long Term Care. 2003;
in the frail elderly. Am J Med. 1992;92:41-4. Suppl:3-14.
Harari D, Gurwitz JH, Minaker KL. Constipation in Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton
the Elderly. J Am Geriatr Soc. 1993;41:1130-40. KW, Irvine EJ, et al. Functional bowel disorders and
Kinnunen O. Study of constipation in a geriatric hospi- functional abdominal pain. Gut. 1999;45(Suppl 2):
tal, day hospital, old people’s home and at home. 43-7.
Aging. 1991;3:161-70. Tobin GW, Brocklehurst JC. Fecal incontinence in resi-
Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J dential homes for the elderly: prevalence, aethyo-
Med. 2003;349:1360-8. logy and management. Age Ageing. 1986;15:41-6.
Madoff RD, Williams JG, Caushaj PF. Fecal Inconti- Tremaine WJ, Chronic Constipation: Causes and ma-
nence. N Engl J Med. 1992;326:1002-7. nagement. Hosp Pract. 1990;30:85-100.
Capítulo 50 619
619
ÚLCERAS POR PRESIÓN

M.V. González Reyes y A. Martínez-Grande Díaz
Las úlceras por presión (UPP) constituyen el factor fisiopatológico más importante, no
en la actualidad un problema de salud de pri- deja de ser controvertido el mecanismo preciso
mera magnitud. Su prevalencia se incrementa por el cual produce daño tisular. La presión ca-
con el paso de los años, y por ello la población pilar normal oscila entre 16 y 33 mmHg. Si se
geriátrica es la más ampliamente afectada. ejercen presiones superiores a esta cifra en un
La aparición de UPP implica un alto ries- área limitada y durante un tiempo prolongado,
go de complicaciones en el paciente, y supo- se origina un proceso de isquemia que dificulta
ne una causa importante de sufrimiento para la llegada de oxígeno y nutrientes a las células,
quien la presenta e igualmente para el entor- originando degeneración de los tejidos.
no familiar. Al mismo tiempo supone un in- La distribución del peso en una persona no
cremento del gasto sanitario debido a los cos- es uniforme en toda el área de contacto, pues la
tes derivados de su cuidado. superficie corporal no es lisa; allí donde haya
Históricamente se trata de un tema sanitario prominencias óseas se concentrará una mayor
ligado a la calidad de los cuidados de enfermería, presión y serán más frecuentes estas úlceras
y realmente representa un reto para todos los (fig. 50-1).La inmovilidad es el principal factor
profesionales, en los distintos ámbitos asistencia- de riesgo de UPP y, salvo casos excepcionales,
les, profundizar en los aspectos preventivos, in- condición necesaria para el desarrollo de las
vestigación y aplicación de nuevos avances en el mismas. En este contexto, el tiempo durante el
tratamiento de las UPP. Todo ello redundará en cual se somete a presión un tejido puede llegar
mejorar la calidad asistencial a nuestros pacien- a ser más importante que la intensidad de la
tes, en ratificarnos como profesionales y en redu- presión por sí misma.
cir los costes sanitarios. Es característico que el daño en profundi-
dad sea mayor que en superficie, por lo que, en
ocasiones, pequeñas lesiones que se pueden
DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA observar en la piel conllevan importantes da-
ños internos.
Una UPP es toda lesión de origen isquémico
localizada en piel y en tejidos subyacentes, con pér-
dida de sustancia cutánea y producida por la presión
Fuerzas por cizallamiento
prolongada o fricción entre dos planos duros.
En las siguientes líneas se detallan los cuatro o tangenciales
principales factores que contribuyen al desarrollo
Son las fuerzas que se generan como conse-
de UPP, críticos en la génesis de este problema.
cuencia del principio físico de la acción y reac-
ción, según el cual, a una fuerza ejercida en un
Presión momento dado se opone una fuerza de la mis-
ma intensidad, pero de sentido contrario.
La presión se define como la fuerza ejercida Cuando la superficie corporal se desplaza sobre
por unidad de superficie. Aunque sin duda es un objeto subyacente (el cuerpo de un paciente
620 Decúbito dorsal
Talones
Sacro Cabeza
Omóplato
Codos
Decúbito lateral
Maléolos
Cóndilos Trocánter Costillas Acromion
Decúbito prono
Rodillas
Acromion
Órganos genitales Mamas
Dedos
(hombres) (mujeres)
Figura 50-1. Puntos de apoyo.
sobre una cama elevada en su cabecera o en un sión del fluido intersticial, situación que va a
sillón con respaldo inclinado) aparecen las fuer- desencadenar la formación de edema local
zas tangenciales, capaces de rebajar hasta en un (favorecido a su vez por una oclusión de los
50% la presión requerida para provocar afecta- vasos linfáticos regionales), unido a las altera-
ción hística, puesto que durante el deslizamien- ciones de la microvascularización tisular. Este
to se produce estiramiento y angulación de los conjunto de factores provoca la acumulación
vasos, favoreciéndose la isquemia. de productos de desecho por metabolismo
anaerobio y una afectación progresiva en los
tejidos.
Fricción o roce Hipótesis recientes sostienen que los cam-
bios patológicos provocados por la «presión»
Es la acción que ocurre como efecto de resba- son diferentes en los distintos tipos de tejidos, y
lar entre sí dos superficies en inmediata solución comienzan en los planos profundos, ya que el
de continuidad. Este mecanismo provoca el des- músculo es especialmente sensible a los cam-
prendimiento del estrato córneo que protege la bios que aparecen con una presión sosteni-
epidermis cuando se produce un deslizamiento da, extendiéndose posteriormente a los pla-
de la piel sobre otra superficie (p. ej., la produci- nos superficiales. La grasa subcutánea es par-
da por el roce de la sábana sobre el paciente). ticularmente susceptible a las fuerzas tangen-
ciales («cizallamiento y fricción») al carecer
de fuerza tensil intrínseca, al igual que los va-
Factores hísticos sos sanguíneos (los más vulnerables son las
ramas posteriores de las arterias sacras latera-
La aplicación de una presión externa so- les y las ramas superficiales de la arteria glú-
bre los tejidos corporales incrementa la pre- tea superior).
Capítulo 50. Úlceras por presión
Los cambios que se producen en la piel El diagnóstico de UPP comienza por la

621
como consecuencia del proceso de envejeci- identificación de los pacientes de riesgo y por
miento (atrofia de la epidermis, reducción del un exhaustivo examen de la piel en busca de
recambio celular en el estrato córneo, rigidez los primeros signos de modificaciones morfo-
del colágeno dérmico, así como una disminu- lógicas que puedan hacer sospechar el inicio
ción del número de los vasos sanguíneos de la de los cambios tisulares inducidos por los di-
dermis) contribuyen a que los mecanismos ferentes mecanismos anteriormente explica-
por cizallamiento y fricción aumenten aún dos. La úlcera establecida se reconoce fácil-
más el riesgo de desarrollar UPP en los pa- mente por el contexto clínico y la localización
cientes ancianos. típica.
Por su parte, la «humedad» favorece la apa-
rición de lesiones cutáneas provocando la ma-
ceración de los tejidos más superficiales, lo Valoración de la lesión:
que aumenta la susceptibilidad de la piel al examen físico
resto de factores predisponentes. En otras
ocasiones facilita también la aparición de Los daños que aparecen en las lesiones por
complicaciones locales, como infecciones. presión pueden clasificarse según su aspecto
Otros factores de riesgo secundarios que físico en varios grados (tabla 50-3). Se debe ha-
pueden contribuir de forma muy importante al cer referencia también a otras características,
desarrollo de UPP y que siempre deben tenerse como tamaño, localización, número de lesio-
en cuenta son: carencias nutricionales, pérdi- nes y estado de la piel en las zonas circundan-
da de peso, anemia, edemas, tabaquismo, vas- tes a la úlcera; por ejemplo, unos bordes regu-
culopatía periférica, pérdida de sensibilidad lares formados por rodetes fibrosos nos harán
por neuropatías, obesidad, deshidratación o in- sospechar una úlcera crónica.
fecciones. Existen instrumentos de medida para eva-
luar diferentes aspectos de las UPP una vez
desarrolladas. Algunos nos ayudan a determi-
VALORACIÓN nar el pronóstico y otros nos permiten con-
trolar la evolución de estas lesiones. Dentro
Valoración general de estos últimos tenemos aquellos que nos
permiten objetivar el tamaño de la lesión, tan-

Una correcta valoración de los pacientes es to en superficie (calcar los contornos de la úl-
el primer paso hacia el éxito en la prevención cera en un papel y luego calcular la superficie
de las UPP. Se basa en dos elementos funda- así delimitada), como en profundidad (mi-
mentales: diendo el volumen de suero fisiológico que se
puede introducir en la lesión una vez cubierta
1. Valoración geriátrica integral. Adecuada ésta).
evaluación de aspectos clínicos y funcio-
nales, sin olvidar los aspectos más especí-
ficos de enfermería. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2. Valoración del riesgo mediante la utiliza-
ción de escalas específicas validadas, de El diagnóstico diferencial con otras patolo-
las cuales las más utilizadas son la de Nor- gías que cursan con ulceración de los tejidos
ton, de la que aparece la versión modifi- epidérmicos se establece en la mayoría de las
cada en la tabla 50-1, y la escala de Braden ocasiones por las características anteriormente
(tabla 50-2). No obstante, existen otras es- reseñadas y la existencia de otras afecciones
calas en la literatura científica desarrolla- acompañantes, teniendo en cuenta que el diag-
das con este mismo fin (escalas de Ander- nóstico final de una úlcera maligna depende de
sen, Waterloo, etc.). la realización de una biopsia.
622
Tabla 50-1. Escala de Norton modificada
Escala de Norton modificada por el INSALUD
Enfermedades concomitantes que causan deterioro en la piel: diabetes, isquemia o trombosis en miembros inferiores, sepsis, neoplasias con tratamientos citostáticos
Puntuación:
De 5 a 11: muy alto riesgo
De 12 a 14: riesgo evidente
GUILLEN_2ed_619_632_50_JC.qxd
>14: mínimo riesgo o sin riesgo
Estado físico general Estado mental Movilidad Actividad Incontinencia

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Bueno: 4 Alerta: 4 Total: 4 Ambulante: 4 Ninguna: 4

Nutrición: persona que realiza cuatro comidas dia- Paciente orientado en Es totalmente capaz de Independiente total. No Control de ambos esfínte-
rias. Toma todo el menú, una media de cuatro ra- tiempo lugar y persona cambiar de postura cor- necesita depender de res
ciones de proteínas al día y 2.000 kcal Responde adecuadamen- poral de manera autó- otra persona Implantación de sonda
17:38
IMC entre el 20 y el 25% te a estímulos visuales, noma, mantenerla o Capaz de caminar solo vesical y control de es-
% estándar 90 auditivos y táctiles sustentarla aunque se ayuda de fínter anal
Ingesta de líquidos: 1.500-2.000 ml/día Comprende la informa- aparatos con un solo
Temperatura corporal: 36 a 37 ºC ción punto de apoyo o lleva
Hidratación: persona que tiene peso mantenido Valoración: solicitar al pa- prótesis
con relleno capilar rápido, mucosas húmedas, ro- ciente que refiera su
Página 622
sadas y recuperación rápida del pliego cutáneo nombre, fecha, lugar y

por pinzamiento hora
Moderadamente bueno: 3 Apático: 3 Disminuida: 3 Camina con ayuda: 3 Ocasional: 3

Nutrición: persona que realiza tres comidas diarias. Aletargado, olvidadizo, El paciente inicia movi- El paciente es capaz de ca- No controla esporádica-
Toma más de la mitad del menú, una media de somnoliento, pasivo, mientos voluntarios con minar con ayuda o su- mente uno o ambos es-
tres raciones de proteínas al día y 2.000 kcal torpe, perezoso bastante frecuencia, pervisión de otra perso- fínteres en 24 h
IMC < 20 o >25 Ante un estímulo despier- pero requiere ayuda na, o de medios mecáni-
% estándar 80 ta sin dificultad y per- para realizar, completar cos como aparatos con
Ingesta de líquidos: 1.000 a 1.500 ml/día manece orientado. Obe- o mantener alguno de más de un punto de
Temperatura corporal: 37 a 37,5 ºC dece órdenes sencillas. ellos apoyo (bastones de tres
Hidratación: persona que tiene relleno capilar len- Posible desorientación puntos de apoyo, bas-
to y recuperación lenta del pliegue cutáneo por en tiempo, y respuesta tón cuádruple, andado-
pinzamiento verbal lenta, vacilante res, muletas)
Regular: 2 Confuso: 2 Muy limitada: 2 Sentado: 2 Urinaria o fecal: 2
Nutrición: persona que realiza dos comidas diarias. Inquieto, agresivo, irrita- El paciente sólo inicia mo- El paciente no puede ca- No controla uno de los
Toma la mitad del menú, una media de dos racio- ble, dormido vilizaciones voluntarias minar, no puede mante- dos esfínteres perma-
nes de proteínas al día y 1.000 kcal Respuesta lenta a estímu- con escasas frecuencias nerse de pie; es capaz nentemente
IMC >50 los dolorosos y necesita ayuda para fi- de mantenerse sentado
% estándar 70 Cuando despierta, res- nalizar todos los movi- o puede movilizarse en
Ingesta de líquidos: 500 y 1.000 ml/día ponde verbalmente mientos una silla o sillón
Temperatura corporal: 37,5 y 38 ºC pero con discurso breve Precisa ayuda de otras
Hidratación: ligeros edemas, piel seca y escamosa, o inconexo personas a través de dis-
lengua seca y pastosa Si no hay estímulos fuer- positivos mecánicos
tes vuelve a dormirse.
Intermitentemente des-
orientado en tiempo,
14/11/07
lugar y/o persona

Valoración: pellizcar la
piel, pinchar con aguja
17:38
Muy malo: 1 Estuporoso, comatoso: 1 Inmóvil: 1 Encamado: 1 Urinaria + fecal: 1

Nutrición: persona que realiza una comida diaria. Desorientación en tiem- El paciente es incapaz de Falta de autonomía para No controla ninguno de
Toma 1/3 del menú, una media de una ración de po, lugar y personas: cambiar de postura por realizar todos sus movi- sus esfínteres
proteínas/día y menos de 1.000 kcal a) Despierta sólo a estí- sí mismo, mantener la mientos (dependencia
IMC >50 mulos dolorosos pero posición corporal o sus- total)
Página 623
% estándar 60 no hay respuesta verbal. tentarla Precisa de ayuda para rea-

Ingesta de líquidos: <500 ml/día Nunca está totalmente lizar actividades como:
Temperatura corporal: >38,5 ºC y <35,5 ºC despierto comer, asearse, etc.
Hidratación: edemas generalizados, piel seca y es- b) Ausencia total de res-
camosa. Lengua seca y pastosa. Presencia de plie- puesta, incluso la res-
gues cutáneos por pinzamiento puesta refleja
Valoración: presionar en el
tendón de Aquiles.
Comprobar si existe re-
flejo corneal, pupilar y
faríngeo
623
624
Tabla 50-2. Escala de Braden

14/11/07
Puntuación:
<12 alto riesgo
13-14: riesgo moderado
17:38
15-16: riesgo bajo si <75 años

15-18: riesgo bajo si >75 años
>18: sin riesgo
Percepción sensorial Humedad Actividad Movilidad Alimentación Rozamientos y grietas

Página 624
Totalmente reducida: 1 Permanentemen- Encamado: 1 Totalmente inmó- Dieta pobre: 1 Problema real: 1
Al tener un nivel de conciencia te húmeda: 1 No se puede mo- vil: 1 Nunca toma una comida comple- Precisa asistencia total o parcial
reducido al estar sentado, el La piel está per- ver de la cama Incapaz de cual- ta. Raramente se come más de para moverse. Levantarse
enfermo no se queja y no se manentemente quier cambio 1/3 de los alimentos ofrecidos. completamente de la cama sin
agarra ante un estímulo dolo- húmeda por el de postura del Come dos raciones o menos de deslizarse o escurrirse es im-
roso. Capacidad reducida para sudor, orina, cuerpo o de proteínas (carnes o productos posible
sentir el dolor en la casi totali- etc. Cada vez una extremidad lácteos) al día. Bebe poco. No Los frecuentes deslizamientos
dad del cuerpo que se le mueve a no ser que toma ningún suplemento ali- tanto en la cama como en el
o se le da media esté asistido menticio sillón, precisan de una total
vuelta, el enfer- Están en ayunas y/o sigue dieta asistencia para volverse a co-
mo está empa- líquida o tratamiento con suero locar. La espasticidad, las con-
pado desde hace más de 5 días tracturas, así como la agita-
ción casi siempre implican un
constante roce
Muy limitada: 2 Muy húmeda: 2 En silla: 2 Movilidad muy re- Posición inadecuada: 2 Problema potencial: 2
Sólo reacciona a estímulos dolo- Con frecuencia Capacidad para ducida: 2 Se pueden contar las veces que Se mueve débilmente o precisa
rosos. Incapaz de comunicar pero no siem- andar muy re- Hace escasos hace una comida completa, ge- de una asistencia mínima. Al
su malestar excepto queján- pre, está la piel ducida o inexis- cambios en la neralmente no se come más de desplazarse, la piel del enfer-
dose o manifestando inquie- húmeda. Es tente. Incapaz posición del la mitad de los alimentos ofre- mo probablemente se roza
tud o insomnio preciso cambiar de sostener su cuerpo o de cidos. El aporte proteico consis- con las sábanas, la silla, las su-
El enfermo tiene un déficit sen- la ropa de la propio peso y/o una extremidad, te en 3 raciones de carne o pro- jeciones u otros dispositivos.
sorial que reduce su capaci- cama por lo debe ser asisti- pero es incapaz ductos lácteos al día. En ocasio- Mantiene una postura relati-
dad para sentir el dolor o una menos una vez do en silla o en de hacer cam- nes se toma un suplemento ali- vamente buena en la silla o en
molestia en más de la mitad por turno silla de ruedas bios frecuentes menticio. Recibe menos que la la cama aunque a veces se
del cuerpo o sustanciales cantidad óptima de una dieta desliza
por sí solo líquida o por SNG
14/11/07
Parcialmente reducida: 3 Ocasionalmente Camina ocasio- Parcialmente re- Adecuada: 3 Aparentemente no hay proble-
Reacciona a órdenes pero no húmeda: 3 nalmente: 3 ducida: 3 Come más de la mitad de cada mas: 3
siempre puede comunicar sus La piel está oca- Durante el día Hace pequeños comida. Come un total de 4 ra- Se mueve con independencia
17:38
molestias o la necesidad de sionalmente anda ocasional- cambios fre- ciones de proteínas (carne o en la cama y en la silla y tiene
que le den media vuelta. Pa- húmeda, re- mente cortas cuentes e inten- productos lácteos) al día. De fuerza muscular suficiente
dece algo de déficit sensorial, quiere un cam- distancias con o cionales de pos- vez en cuando rehúsa una co- como para elevarse al mover-
lo cual reduce su capacidad bio de ropa más sin asistencia. tura o mueve mida pero si se le ofrece toma- se
para sentir el dolor o malestar al día Se pasa la ma- una extremidad rá un suplemento Mantiene permanentemente
en una o ambas extremidades yor parte del por sí solo Está alimentado por SNG o tiene una buena posición en la
Página 625
día en sillón o NPT que cubre la mayoría de cama o en la silla

cama las necesidades nutricionales
Sin déficit: 4 Raramente moja- Camina con fre- Sin limitaciones: 4 Excelente: 4
Reacciona a órdenes verbales da: 4 cuencia: 4 Hace cambios Come casi todo lo de una comi-
No tiene déficit que le impida La piel está gene- Se pasea por fue- frecuentes de da. Nunca rehúsa una comida
sentir o comunicar el dolor o ralmente seca; ra de la habita- postura sin Generalmente come un total de
las molestias no es preciso ción al menos 2 asistencia 4 raciones o más entre carne y
cambiar la ropa veces al día y productos lácteos. De vez en
más de lo nor- dentro por lo cuando come entre comidas
mal menos cada 2 h No necesita suplemento
SNG, sonda nasogástrica; NPT, nutrición parenteral.

625
ciones nosocomiales o la iatrogenia. Todo

626 Tabla 50-3. Gradación de las úlceras ello tiende a aumentar de forma conside-
por presión
rable la morbimortalidad, complicar el ré-
gimen de cuidados generales y tratamien-
Grado I Enrojecimiento cutáneo que no pali-
dece en piel intacta y afecta a epi- tos específicos, y empeorar la calidad de
dermis vida de estos pacientes.
Grado II Piel con solución de continuidad, vesí- Dada su importancia vamos a exponer con
culas y/o flictenas. Afecta a epider- más detalle una de las complicaciones más fre-
mis y dermis superficial cuente y perjudicial, la infección. Se debe sos-
pechar en toda úlcera de grados III y IV. En las
Grado III Lesión o necrosis del tejido subcutá-
neo que afecta a dermis profunda e de grados I o II el enrojecimiento de la piel
hipodermis sana circundante a la UPP o la descarga de
material purulento por la herida nos debe aler-
Grado IV Necrosis de tejido o lesión en múscu- tar de la posible presencia de esta complica-
lo, hueso o estructura de sostén ción. No hay que olvidar que se ha descrito
una mayor sensibilidad a sobreinfección por
Clostridium tetanii en úlceras de grados III y IV,
lo cual obliga a pensar en la prevención antite-
COMPLICACIONES tánica en estos casos. Igualmente, en pacien-
tes con valvulopatía se debe evaluar la necesi-
Las complicaciones derivadas de las UPP se dad de establecer profilaxis de endocarditis
dividen en primarias (locales o sistémicas) y se- bacteriana cuando se realicen manipulaciones
cundarias: locales importantes (biopsias, desbridamien-
tos, etc.). Por otra parte, algunos estudios
1. Primarias: muestran que las UPP son la causa principal
a) Locales: son las producidas por pro- de infecciones en residencias asistidas.
gresiva afectación de tejidos sanos por
la presión y otros agravantes fisiopato-
lógicos. Adicionalmente hay que con- TRATAMIENTO
siderar el propio daño inducido por
material necrótico producido por el El mejor y más eficaz tratamiento de las
daño tisular previo, así como eventua- UPP es evitar su aparición (prevención prima-
les agravantes, como puede ser una ria), sin olvidar las medidas tendentes a la cu-
sobreinfección. El crecimiento local ración una vez que aquellas aparecen (preven-
del daño puede llegar a producir he- ción secundaria) o a prevenir los problemas de-
morragias e incluso alcanzar articula- rivados de sus complicaciones (prevención ter-
ciones. ciaria). Para ello será necesario desarrollar un
b) Sistémicas: son consecuencias gene- trabajo en equipo entre los distintos profesio-
ralizadas de la lesión local, por ejem- nales que van a cuidar a los pacientes.
plo, una anemia derivada de la hemo-
rragia en el desbridamiento de una le-
sión, el desarrollo de sepsis o incluso Prevención primaria
la amiloidosis secundaria a infección
crónica de la úlcera. Los pilares básicos en la prevención prima-
2. Secundarias: serían las derivadas del per- ria son:
juicio para el paciente por una mayor es-
tancia hospitalaria como el retraso de la 1. Inicio temprano de las medidas preventi-
recuperación y la rehabilitación, las infec- vas: es importante recordar que una UPP
puede comenzar a formarse en una sala mantener al paciente sentado durante un

627
de urgencias, cuando no en el propio do- período inferior a 4 h. Las sillas o sillones
micilio del paciente antes de acudir al han de ser de respaldos verticales, y debe
hospital. usarse un almohadón especial de asiento
2. Inspección de la piel: es necesaria una cui- (p. ej., cojines de silicona), evitando siem-
dadosa inspección diaria de la piel (sobre pre usar almohadas y anillos de plástico o
todo la que recubre prominencias óseas). de otros materiales («donuts») para este fin.
3. Higiene: diariamente, mantener seca la 6. Continencia: la incontinencia es un factor
piel, especialmente las zonas interdigitales a menudo sobrevalorado y tiene relación
y pliegues cutáneos. La hidratación pue- únicamente con úlceras cercanas al peri-
de realizarse con cremas hidratantes o né y la región sacra.
aceites corporales. En la actualidad se ha a) Incontinencia urinaria: el tratamiento
demostrado que la utilización de ácidos debe ser similar al que se aplica a
grasos hiperoxigenados aumenta la resis- otros pacientes con incontinencia.
tencia cutánea, protege y evita la seque- Las medidas de contención de la ori-
dad evitando las lesiones en los puntos de na (sondas) se deben considerar sólo
apoyo. en casos seleccionados (evolución
No son recomendables los masajes en tórpida de la curación, aparición de
los puntos de apoyo puesto que aumen- complicaciones locales, en úlceras de
tan la presión y el riesgo de UPP. Evitar grado IV o en caso de tratamiento
la utilización de productos con alto conte- quirúrgico).
nido en alcohol. b) Incontinencia fecal: su cuidado está
4. Nutrición: las recomendaciones que hay casi exclusivamente dirigido a evitar
que seguir deben ser: situaciones de incontinencia funcional
a) Alimentación adecuada a su edad y y de circunstancias que la agraven.
patología, evaluando la posible pre- 7. Protección de las zonas específicas de ries-
sencia de hipoproteinemia. go: protección de puntos de apoyo con
b) Un aporte de líquidos mínimos 1.500- dispositivos coadyuvantes apropiados.
2.000 ml/día. a) Medidas estáticas: piel de cordero sin-
c) Si existen problemas de deglución uti- tética, cojines, almohadas, coderas,
lizar espesantes u otras medidas anti- taloneras, apósitos hidrocelulares, etc.

disfagia. b) Medidas dinámicas: colchones de
d) Consultar con el médico la posibili- aire alternante, de bandas paralelas o
dad de suplementos proteicos y vita- de celdas, con flujo de aire.
mínicos. 8. Documentación: la historia clínica debe
5. Movilización: valoración de la movilidad recoger necesariamente la totalidad de los
del paciente. Planificar cambios cada 4 h puntos evaluados con anterioridad.
de forma habitual, y cada 2 h si el pacien- 9. Educación sanitaria: a la familia y al pa-
te presenta inmovilismo total. Si no existe ciente sobre las medidas preventivas bási-
contraindicación alguna es conveniente cas que se han de seguir.
fomentar la deambulación temprana.
Cuando el enfermo permanezca acostado,
se intentará no elevar la cabecera de la Prevención secundaria
cama más de 30 º para evitar que resbale y terciaria
hacia los pies de la cama, lo que genera in-
tensas fuerzas de cizallamiento. Limitar La elección del tratamiento de una úlcera o
el tiempo de sedestación, ya que ésta crea sus complicaciones se debe realizar evaluando
una enorme presión sobre las tuberosida- su localización, tamaño, grado, presencia de
des isquiáticas. Como norma se intentará factores de riesgo y patología subyacente.
Todo ello va a condicionar los objetivos y el con anterioridad al inicio de la cura, o

628
control de agresividad del tratamiento. durante el tiempo de realización de la
misma.
5. Se desaconseja la utilización de antisépti-
Cuidados generales
cos tipo povidona yodada por su efecto ci-
1. Realizar una correcta evaluación integral totóxico sobre las células que inician el
del paciente y sus procesos para poder de- proceso de epitelización del lecho de la úl-
terminar unos objetivos concretos que cera.
queden correctamente reflejados en el
plan de cuidados.
Tratamiento local
2. Antes de proceder a curar una UPP debe-
mos explicar al paciente y a sus familiares Cualquier manipulación de estas lesiones
o cuidadores los cuidados, técnicas y pro- se debe realizar en las mejores condiciones po-
cedimientos que se van a prestar, hacién- sibles de asepsia. El inicio será la limpieza de la
doles partícipes de este proceso. herida mediante suero salino o agua bidestila-
3. Preservar la intimidad del paciente. da (irrigados y sin presión) estableciendo las
4. Valorar la existencia de dolor, por si fue- medidas preventivas generales citadas antes
ra necesaria la aplicación de analgesia (tabla 50-4).
Tabla 50-4. Tratamiento local de las úlceras por presión
Principio activo Indicaciones Frecuencia
Grado I Ácidos grasos hiperoxigena- Enrojecimiento cutáneo En cada cambio postural

dos Paciente de riesgo
Grado II Apósitos transparentes de Flictenas Cada 24-48 h

poliuretano o Solución de continuidad de Cuando el apósito esté sucio
Hidroactivos no formadores la epidermis o despegado
de gel
o
Hidrocoloides opacos
Grado III-IV Hidroactivo no formador UPP de elevado grado de Cada 24-48 h

de gel exudado sin tejido desvita- Cuando el apósito esté sucio
lizado o despegado
Desbridantes enzimáticos UPP con moderado grado de Cada 24-48 h
+ Apósito alginato exudado con tejido desvi- Cuando el apósito esté sucio
+ Hidroactivos no formadores talizado o despegado
de gel
Desbridantes enzimáticos UPP con placa necrótica seca Cada 24-48 h
+ Hidrogel Cuando el apósito esté sucio
+ Hidroactivos no formadores o despegado
de gel
Úlceras por Apósitos bactericidas (p. ej., Signos de infección Cada 72 h

presión apósito de plata) Cuando el apósito esté sucio
infectadas Se recomienda humedecer o despegado
con agua bidestilada o hi-
drogel, nunca con suero
salino
Grado I. En el tratamiento de estas UPP activos no formadores de gel que gestio-

629
se pueden usar apósitos de material sintético nan la cantidad de exudado y favorecen
transparente y permeable al vapor. En la ac- la aparición de tejido de granulación. Es-
tualidad están igualmente indicados los ácidos tos apósitos se cambiarán cada 48-72 h o
grasos hiperoxigenados. Ambos tienen un cuando su superficie esté sucia o se haya
efecto de aumentar la resistencia de la piel. despegado.
Los apósitos se deberán cambiar siempre que 2. UPP con moderado-alto grado de exuda-
estén sucios o despegados o como máximo do pero con tejido desvitalizado (fig. 50-4).
cada 24 h. Los ácidos grasos deben aplicarse El tejido desvitalizado o muerto constituye
en cada cambio postural sobre las zonas de una barrera para el crecimiento de las célu-
riesgo (fig. 50-2). las nuevas, por lo que debe ser eliminado
mediante desbridamiento, que puede ser:
Grado II. Se recubre la zona afectada con a) Mecánico: aplicación de una fuerza
apósitos transparentes de poliuretano, hidroco- mecánica por frotamiento. Se puede
loides opacos o hidroactivos no formadores de realizar igualmente mediante el em-
gel (fig. 50-3). pleo de vendajes secantes.
b) Cortante o quirúrgico: utilización de
Grados III o IV. Es fundamental valorar material quirúrgico (tijeras o bisturí).
las características de las úlceras de estos gra- c) Químico: se emplean enzimas desbri-
dos, ya que nos permitirá tomar una de las si- dantes específicas.
guientes opciones terapéuticas: d) Autolítico: permitir la acción de en-
zimas desbridantes endógenas.
1. UPP con moderado-alto grado de exuda-
do pero sin tejido desvitalizado: Es con-
Tratamiento de las complicaciones
veniente la utilización de apósitos hidro-
Por lo que se refiere a las infecciones, la ma-
yoría de las UPP están colonizadas, lo que no
Figura 50-2. Trocánter derecho, úlcera por pre- Figura 50-3. Úlcera por presión en el talón de
sión de grado I. grado II.
630
se traduce como infección bacteriana. La UPP CONCLUSIONES
puede tener una amplia variedad de flora bac-
teriana, siendo las más frecuentes Stafilococcus Las UPP siguen siendo una realidad coti-
aureus, Streptococcus spp., Proteus spp.; Escheri- diana en los cuidados a los ancianos inmovili-
chia coli, Pseudomona spp.; Klebsiella spp. y Citro- zados. La valoración de estos pacientes, como
bacter spp. El abordaje de la infección bacteria- siempre en geriatría, va a precisar un abordaje
na pasa por un meticuloso desbridamiento y profesional y multidisciplinario, ello facilitará
limpieza de la herida. realizar una correcta prevención para evitar la
En la actualidad existe la tendencia a la uti- aparición de estas lesiones.
lización de apósitos con sustancias bacterici- Cuando ello no es posible, debemos poner
das; sin embargo, el uso de antibióticos tópicos los cinco sentidos para establecer un diagnós-
no se aconseja de manera general debido a la tico temprano que nos permita lograr un trata-
dificultad de establecer adecuadamente el régi- miento más eficaz y menos costoso.
men posológico, a la rápida aparición de resis- Para conseguir este objetivo el personal sa-
tencias, a que la mayoría penetra escasamente nitario debe superar primero una serie de ba-
en los tejidos y a que algunos causan hipersen- rreras que existen en el cuidado de los pacien-
sibilidad. tes con UPP, como son los sentimientos de
Es preciso reseñar que en las úlceras de gra- frustración, ansiedad y rechazo que produce
dos III o IV, puesto que pueden presentar com- esta patología, el prejuicio frente al anciano
plicaciones graves (osteomielitis, fístulas, sep- inmóvil o enfermo y la práctica profesional.
sis, etc.), el tratamiento local puede ser insufi- El plan de cuidados debe ser individualiza-
ciente para lograr una adecuada resolución del do y ajustarse a unos objetivos concretos para
problema. Con frecuencia se necesita trata- cada paciente. Las circunstancias del paciente
miento sistémico e incluso procedimientos qui- pueden hacer que la abstención de alguna me-
rúrgicos (de tipo injerto). dida terapéutica sea la decisión más apropiada
Otras técnicas empleadas hasta el momento en algunas ocasiones, sin olvidar tampoco que
con resultado variable y más dependientes de el control adecuado de este problema significa
las posibilidades de cada centro incluyen el una ganancia importante en términos de cali-
tratamiento con oxígeno hiperbárico y rayos dad de vida, objetivo final de cualquier pro-
ultravioleta así como la terapia con vacío o grama de atención al anciano.
VAC.
Bibliografía
Allman RM. Pressure Ulcers Among the Elderly. N
Engl J Med. 1989;320:850-3.
Allman RM, Walker JM, Hart MK, et al. Air-Fluidi-
zed Beds or Conventional Therapy for Pressure So-
res. A randomized trial. Ann Intern Med. 1987;
107:641-8.
Andersen KE, Jensen O, Kvorning SA, Bach E. Decu-
bitus Profilaxis: A Prospective Trial of the Efficiency
of Alternating Pressure Air Mattresses and Water
Mattresses. Acta Derm Venereol (Stockh). 1982;63:
227-30.
Andersen KE, Jensen O, Kvorning SA, Bach E. Pre-
vention of Pressure Sores by Identifying Patients at
Risk. Br Med J. 1982;284-5.
Figura 50-4. Úlcera por presión en el talón de Berg W, Traneroth C, Gunnarson A, Lossing C. A Me-
grado III-IV. thod for Measuring Pressure Sores. Lancet. 1990;
335:1445-6.
Berlowitz DR, Wilking VB. Risk Factors for Pressure vention and Treatment in the Elderly: A Practical
Sores. A Comparison of Cross-Sectional and Cohort Approach. J Am Geriatr Soc. 1991;39:906-8. 631
Derived Data. J Am Geriatr Soc. 1989;37:1043-50. Norton D, MacLaren R, Exton-Smith AN. An investi-
Bliss MR. Pressure Sore Management and Prevention. gation of geriatric nursing problems in hospital.
En: Brocklehurst JC, Tallis RC, Fillit HM, directors. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1975. p. 193-238.
Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Pajk M. Pressure Sores. En: Abrams WB, Berkow R,
4.a ed. Hong Kong: Churchill Livingstone; 1992. p. directors. The Merck Manual of Geriatrics. New
927-38. Jersey: Merck; 1990. p. 140-50.
Borgstrom PS, Ekberg, O, Lasson Å. Radiography of Pinchcofsky GD, Kamiski MV. Correlation of Pressu-
Pressure Ulcers. Acta Radiol. 1988;29:581-4. re Sores and Nutritional Status. J Am Geriatr Soc.
Bryan CS, Dew CE, Reynolds KL. Bacteriemia Asso- 1986;34:435-40.
ciated with Decubitus Ulcers. Arch Intern Med. Resch CS, Kerner E, Robson MC, et al. Pressure Sore
1983;143:2093-5. Volume Measurement. A Technique to Document
Daniel RK, Priest DL, Wheatley DC. Etiologic Fac- and Record Wound Healing. J Am Geriatr Soc.
tors in Pressure Sores: An Experimental Model. 1988;36:444-6.
Arch Phys Med Rehabil. 1981;62:492-8. Reuler JB, Cooney TG. The Pressure Sore: Pathophy-
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. siology and principles of Management. Ann Intern
Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad Med. 1981;94:661-6.
de Madrid; 2004. Sebern MD. Pressure Ulcer Management in Home He-
Ferrell BA, Osterweil D, Christenson P. A randomized alth Care: Efficacy and Cost Effectiveness of Mois-
Trial of Low-Air-Loss Beds for Treatment of Pressu- ture Vapor Permeable Dressing. Arch Phys Med Re-
re Ulcers. JAMA. 1993;269:494-7. habil. 1986;67:726-9.
Garibaldi RA, Drodine S, Matsumiya S. Infections Seiler WO, Stähelin HB. Decubitus Ulcers: Preventive
Among Patients in Nursing Homes. Policies, Pre- Techniques for the Elderly Patient. Geriatrics.
valence, and Problems. N Engl J Med. 1981;305: 1985;40:53-60.
731-5. Seiler WO, Stähelin HB. Recent Findings on Decubitus
Gorse GJ, Messner RL. Improved Pressure Sore Hea- Ulcer Pathology: Implications for Care. Geriatrics.
ling with Hidrocolloid Dressings. Arch Dermatol. 1986;41:47-60.
1987;123:766-71. Shea JD. Pressure Sores: Classification and Manage-
Guralnik JM, Harris TB, White LR. Cornoni-Huntley ment. Clin Orthop. 1975;112:89-100.
JC. Occurrence and Predictors of Pressure Sores in Sugarman B. Pressure Sores and Underlying Bone In-
the National Health and Nutrition Examination fection. Arch Intern Med. 1987;147:553-5.
Survey Follow-up. J Am Geriatr Soc. 1988;36:807- Sugarman B, Hawes S, Musher DM, et al. Osteomyeli-
12. tis Beneath Pressure Sores. Arch Intern Med.
Inman KJ, Sibbald WJ, Rutledge FS, Clark BJ. Clinical 1983;143:683-8.
Utility and Cost Effectiveness of an Air Suspension Trott A. Chronic Skin Ulcers. En: Chrisholm CD, Ho-
Bed in the Prevention of Pressure Ulcers. JAMA. well JM, directors. Soft Tissue Emergencies. Emerg
1993;269:1139-43. Med Clin North Am. 1992;10:823-45.
Kertesz D, Chow AW. Infected Pressure and Diabetic Xakellis GC, Frantz RA, Arteage M, Nguyen M, Lewis
Ulcers. En: Yoshikawa TT, director. Infectious Di- A. A comparison of Patient Risk for Pressure Ulcer
seases. Clin Geriatr Med. 1992;8:835-52. Development with Nursing Use of Preventive Inter-
López Corral JC. Actuación de enfermería ante las úl- ventions. J Am Geriatr Soc. 1992;40:1250-4.
ceras y heridas. Smith & Nephew, S.A.; 2005. Young B. Aids to Prevent Pressure Sores. Br Med J.
Moss RJ, La Puma J. The Ethics of Pressure Sore Pre- 1990;300:1002-4.
Capítulo 51 633
633
MALNUTRICIÓN EN EL ANCIANO
F. Robles Agudo y A.I. Chaparro Jiménez
«Ofrecer la misma consideración gastronómica a todos los productos sea cual sea su precio.»
Ferran Adrià
El envejecimiento de la población es un he- En este capítulo repasaremos la prevalencia

cho de gran trascendencia social y con impor- de malnutrición por déficit, cómo prevenirla,
tante repercusión en la organización de los ser- cómo diagnosticarla y cómo tratarla.
vicios sanitarios. Dos de las actuaciones de
mayor impacto para conseguir un envejeci-
miento libre de incapacidad son el ejercicio fí- EPIDEMIOLOGÍA
sico y la alimentación.
La evidencia científica ha demostrado que La prevalencia de malnutrición varía mu-
para mejorar la salud, la autonomía y la cali- cho en función de los criterios diagnósticos uti-
dad de vida de la población anciana, es esen- lizados y del medio donde se han efectuado los
cial mantener una nutrición adecuada. Cuan- estudios.
do este objetivo no se cumple aparece la mal-
nutrición. Por malnutrición entendemos los
trastornos provocados por un exceso, déficit o Ancianos en la comunidad
desequilibrio de energía o nutrientes en rela-

ción con las necesidades metabólicas y tisula- Aproximadamente un 25% de la pobla-
res. Dichos trastornos condicionan un aumen- ción anciana no institucionalizada tiene un
to de la morbilidad y/o la mortalidad. aporte calórico insuficiente e inversamente
La malnutrición por déficit se puede mani- proporcional al grado de actividad física. El
festar por diferentes síndromes clínicos: maras- porcentaje es mayor en ancianos con depen-
mo (o malnutrición calórica) de inicio gradual, dencia funcional y con comorbilidad. En la
por déficit en el consumo de calorías y con pre- población anciana ambulatoria la prevalencia
sencia de caquexia por pérdida de músculo y de malnutrición varía del 1 al 15%, si bien
grasa corporal; Kwashiorkor (o malnutrición puede ascender al 40% en aquellos que pre-
proteica) habitualmente de inicio agudo, por sentan enfermedades crónicas e incapacidad
déficit de aporte proteico, cursa con edemas, funcional grave. La prevalencia de déficits vi-
disminución de proteínas plasmáticas y presen- tamínicos y minerales es muy variable pero,
ta una elevada mortalidad; mixta, y deficiencias sobre todo, es frecuente en sujetos con baja
específicas de los diferentes nutrientes. En la ingesta energética. En ancianos sanos ambu-
mayoría de las ocasiones la malnutrición en el latorios se han detectado déficits de vitami-
anciano es mixta y está infradiagnosticada denas A, D, E, B1, B6, B12 y ácido fólico. Es de
bido a su forma de presentación insidiosa y a destacar que la deficiencia de vitamina D al-
su etiología multifactorial. canza hasta un 87% en ancianos instituciona-
lizados y un 72% en los que de forma ambu- cia con un mayor riesgo de enfermar, con la
634
latoria acuden a una clínica de caídas. necesidad de institucionalización u hospitali-
zación, con la prolongación de la estancia me-
dia, con el deterioro de la capacidad funcional
Ancianos hospitalizados y, finalmente, con una mayor mortalidad.
Los factores de riesgo pueden variar en fun-
La prevalencia de malnutrición en ancianos ción de la ubicación del anciano y/o de su si-
ingresados en un hospital varía desde un 10- tuación funcional (tabla 51-1). A continuación
40% en el momento del ingreso hasta el 30- enumeramos algunos de los factores de riesgo
65% durante la hospitalización. El 75% de los más relevantes.
pacientes que ingresan con buen estado nutri-
cional desarrollan importantes deficiencias nu-
tricionales durante el ingreso. Edad avanzada
En estudios hospitalarios nacionales que
han utilizado la escala de detección de malnu- Los estudios que valoran la ingesta dietéti-
trición, Mini Nutritional Assessment (MNA), ca en la población anciana demuestran una
la prevalencia alcanza un 68% si se contabili- disminución media de la ingesta energética
zan los pacientes desnutridos y los que presen- y con ello de la mayoría de los nutrientes al
tan riesgo de malnutrición. Esta situación
guarda relación con la duración del ingreso
hospitalario. Un 50% de los mismos tenían un
índice de masa corporal (IMC) >25, lo que in- Tabla 51-1. Factores de riesgo de malnutrición
dica que el sobrepeso no excluye el riesgo de en función de la ubicación y del grado
malnutrición por déficit. de dependencia del anciano
1. Ancianos independientes que viven en la co-

munidad
Ancianos en centros • Pobreza
residenciales y unidades • Nivel cultural bajo
• Soledad
de larga estancia • Viudedad
• Depresión
En general, se estima que la prevalencia de • Mal estado de la boca
malnutrición en las residencias de ancianos se • Alcoholismo
sitúa entre un 25 y un 60%. El 40% requiere • Pérdida de apetito
ayuda para comer y el 30% consume menos • Dificultades de acceso a la comida
• Prácticas dietéticas erróneas
de 0,8 g de proteínas/kg/día. La pérdida de
2. Ancianos dependientes que viven en la co-
peso es un factor que predice la mortalidad en munidad
los ancianos institucionalizados. • Deterioro cognitivo y/o funcional
• Aislamiento
• Enfermedades agudas
FACTORES DE RIESGO • Agudización de enfermedades crónicas
• Depresión
DE MALNUTRICIÓN • Dificultades de acceso a la comida
• Falta de cuidadores
El personal sanitario debe estar alerta ante 3. Ancianos institucionalizados
la presencia de factores de riesgo de malnutri- • Incapacidad física o psíquica grave
ción para hacer un diagnóstico y tratamiento • Enfermedades crónicas
• Polifarmacia
tempranos. La identificación temprana de los
• Agudización de procesos crónicos
factores de riesgo puede evitar la malnutrición • Úlceras por presión
y sus consecuencias. La malnutrición se aso-
Capítulo 51. Malnutrición en el anciano
aumentar la edad. Esto se debe a una dismi- sino que el mantenimiento de un adecuado
635
nución de los requerimientos calóricos por estado nutricional es fundamental para man-
un menor gasto metabólico basal, resultado tener o conseguir la máxima independencia
de los cambios en la composición corporal posible.
(aumento de la masa grasa y disminución de
la masa magra, de la densidad ósea y del agua
corporal total) y sobre todo por una disminu- Deterioro sensorial
ción de la actividad física. Sin embargo, no
existe ninguna evidencia de que un anciano El deterioro de la agudeza visual y auditiva,
sano, con buen grado de actividad física deba más la pérdida gradual del sentido del gusto y
alterar su dieta con respecto a aquella que se- olfato, dan como resultado la disminución en
guía cuando era más joven. Con un buen ni- la ingesta de alimentos y el deterioro global del
vel de actividad física los requerimientos nu- estado nutricional.
tricionales son muy similares a los del adulto,
excepto un discreto aumento en los requeri-
mientos de proteínas, junto con una atención Aislamiento social
especial a la ingesta de calcio, vitamina D,
ácido fólico y vitamina B12, más agua por el La soledad es un factor de riesgo importante
mayor riesgo de deshidratación. para el desarrollo de malnutrición. Además de
La menor ingesta energética implica el riesgo la soledad, influyen aspectos culturales; así, los
de no poder aportar la cantidad de micronutrien- hombres que viven solos consumen dietas de
tes necesaria para satisfacer los requerimientos peor calidad nutricional que cuando viven en
diarios. En aquellos ancianos cuya alimenta- pareja. Los problemas dietéticos disminuyen
ción sea deficitaria o se encuentre en situación en ancianos que viven solos pero tienen con-
de riesgo de malnutrición, debe sugerirse la ad- tactos con amistades y/o reciben visitas domi-
ministración de complementos de vitaminas y ciliarias.
minerales que cubran las cantidades diarias re-
comendadas.
Alcoholismo
Ingesta inadecuada
La malnutrición asociada con el alcoholis-

mo se debe a una variedad de factores que in-
Las modificaciones terapéuticas de la dieta, cluyen el desplazamiento de nutrientes por el
como la restricción de sal o grasa, pueden ha- alcohol, cambios en el apetito y acceso limita-
cer la dieta menos apetecible y que disminuya do a la ingesta de alimentos.
el consumo de alimentos. También existe una
estrecha relación entre bajos ingresos económi-
cos y malnutrición por déficits en la ingesta. Problemas de la cavidad oral
Las razones son la ausencia de variedad en la
comida, la ingesta desequilibrada de los dife- Una mala salud de la cavidad oral es un cla-
rentes grupos de alimentos y el consumo caló- ro factor de riesgo de malnutrición, que favore-
rico inadecuado. ce la pérdida de peso y limita la expectativa de
vida libre de incapacidad. Es frecuente que los
ancianos presenten una cierta xerostomía que,
Deterioro funcional junto a una mala dentición, la enfermedad pe-
riodontal, las lesiones gingivales o la pérdida
La pérdida de autonomía para las activi- de piezas dentarias impidan la correcta masti-
dades básicas de la vida diaria no sólo es un cación y salivación de los alimentos y dificul-
factor de riesgo para desarrollar malnutrición, tan la ingesta.
636 Pluripatología 7. Retraso en iniciar un soporte nutricional

adecuado, que a veces se demora hasta
En la población anciana es frecuente la coe- que el paciente presenta una malnutri-
xistencia de varias enfermedades crónicas que ción grave.
pueden deteriorar el estado nutricional: depre- 8. Desconocer la composición de la dieta
sión, demencia, enfermedad cerebrovascular, pautada.
parkinson, diabetes, insuficiencia cardíaca, res- 9. Mala utilización de la nutrición enteral
piratoria o renal, neoplasias, patología gas- o parenteral.
trointestinal, etc. 10. No controlar la evolución del estado nu-
tricional.
Polifarmacia Con la intervención temprana sobre los fac-

tores de riesgo detectados se puede prevenir la
La pluripatología se acompaña habitual- malnutrición (tabla 51-2).
mente de prescripción de varios medicamen-
tos, cuyos efectos adversos pueden influir en DIAGNÓSTICO
el estado nutricional: pérdida del apetito (di- DE MALNUTRICIÓN
goxina, fluoxetina, antineoplásicos), disgeusia
EN EL ANCIANO
(captopril, clofibrato, antibióticos, antineoplá-
sicos, litio), vómitos o estreñimiento (digoxina, En los últimos años ha aumentado el inte-
L-dopa, opioides), etc. También son frecuentes rés por la nutrición ante la evidencia de una
las interacciones entre fármaco y nutrientes
como, por ejemplo, la pérdida de potasio y
magnesio por diuréticos, interferencia de cier- Tabla 51-2. Prevención del déficit nutricional
tos anticomiciales (hidantoínas, barbitúricos)
con vitamina K, de antiácidos con la absorción • Educación nutricional: detectar los malos hábitos
alimentarios, corregir falsas creencias sobre la
de hierro y vitamina B12, etc. menor necesidad de comer en los ancianos o so-
bre lo perjudicial de algunos alimentos
• Mantener la boca limpia y revisar periódicamen-
Hospitalización te la dentadura
• Valorar la posibilidad de acceso a la compra de
Los ancianos ingresados en un hospital pue- alimentos o la dificultad para la preparación de la
comida. Si es necesario recurrir a sistemas de so-
den verse afectados por una serie de prácticas
porte domiciliario, implicando a servicios socia-
que aumentan el riesgo de malnutrición: les, vecinos o voluntariado
• Evitar la indicación de regímenes restrictivos si
1. No registrar el peso y/o la talla en la histo- no son estrictamente necesarios
ria clínica. • Vigilar situaciones de especial riesgo nutricional,
2. No observar y registrar la ingesta alimen- como, por ejemplo, el alta de un hospital o las
taria. enfermedades intercurrentes
• Debe asegurarse una ingesta suficiente de líqui-
3. Falta de comunicación adecuada entre el
dos. En casos de trastornos de deglución debe va-
médico, el personal de enfermería y la uni- lorarse la utilización de gelatinas o de dietas adap-
dad de dietética. tadas. Puede considerarse el uso de espesantes
4. Prolongación innecesaria de sueroterapia, • Revisar la polifarmacia disminuyendo los medica-
sin otros aportes. mentos anorexígenos y analizando las posibles
5. Ayuno muy prolongado con anterioridad interacciones y/o incompatibilidades entre la
a la realización de pruebas diagnósticas. medicación y algunos alimentos
• Diagnóstico y tratamiento de la depresión
6. No reconocer el aumento de las necesida- • Estimular la realización de ejercicio físico conti-
des nutricionales en presencia de enferme- nuado
dad: fiebre, lesiones, estrés, etc.
mayor morbimortalidad en los pacientes con dad capilar, glositis, aumento de tamaño de
637
malnutrición y un mejor pronóstico con una las glándulas parótidas, pigmentación cu-
intervención nutricional adecuada. Por este tánea, estriación transversal en uñas, caída
motivo es importante que todos los profesio- de cabello, hepatomegalia y edemas, entre
nales de la salud sean capaces de detectar y otros.
tratar los problemas relacionados con la nutri-
ción. Sin embargo, todavía hay programas de
valoración geriátrica no incluyen la valora- Medidas antropométricas
ción nutricional.
Para hacer el diagnóstico de malnutrición Las medidas antropométricas son signos
en el anciano debemos realizar una valoración tardíos de malnutrición y no identifican la
geriátrica (clínica, funcional, mental y social) malnutrición inicial. Además, los valores an-
que incluirá la valoración del estado nutricio- tropométricos se modifican con el envejeci-
nal: historia clínica, encuesta dietética, explo- miento más que cualquier otro índice nutri-
ración clínica, valores antropométricos y bio- cional. Así, a partir de la edad adulta hay una
químicos. disminución progresiva de la talla, que es es-
pecialmente marcada a partir de los 60 años
(más de 1 cm por década). También el peso se
Historia clínica modifica a lo largo de la vida aumentando
hasta los 40-50 años para estabilizarse hasta
En la historia clínica evaluaremos los facto- más o menos los 70 años. A partir de esta
res de riesgo que pueden influir en el estado edad es frecuente una disminución progresiva
nutricional del anciano (tabla 51-1). En ocasio- del peso conforme continúa avanzando la
nes, esto es suficiente para diagnosticar la cau- edad. No obstante, el seguimiento del peso y
sa de un cuadro de anorexia o pérdida de peso, el índice de masa corporal son buenos indica-
detrás del cual puede haber depresión, alcoho- dores del estado nutricional.
lismo, etc. De esta forma, mediante una valo- Las principales medidas que hay que con-
ración global del paciente, podemos evitar la siderar como indicadores del estado nutricio-
realización de numerosas y costosas explora- nal son:
ciones complementarias. Con frecuencia los
ancianos son estudiados de forma exhaustiva 1. Peso. La pérdida significativa de peso a lo

en busca de neoplasias que expliquen cuadros largo del tiempo es un buen indicador de
de anorexia y pérdida de peso, cuando la pérdi- malnutrición. La pérdida involuntaria de
da de peso puede estar ocasionada por uno o peso superior o igual a un 5% en 1 mes o
varios de los factores de riesgo enumerados en a un 10% en 6 meses es indicativa de mal-
la tabla 51-1. nutrición con independencia del peso ac-
También hay que realizar una buena en- tual y es subsidiaria de ampliar el estudio.
cuesta dietética, ya que la ingesta inadecuada 2. Índice de masa corporal (IMC). Debido,
es el primer estadio de la depleción nutricional, en gran parte, a la pérdida de talla que se
al que seguirán las alteraciones bioquímicas y produce con la edad, en los ancianos se
las manifestaciones clínicas. considera normal un IMC de 22 a 27 kg/m2,
incluso algunos autores consideran la nor-
malidad de 24 a 29 kg/m2. Aquellos ancia-
Exploración clínica nos que mantienen un IMC en este rango
presentan una menor mortalidad cardio-
Se debe realizar una exploración clínica vascular y total.
completa y además prestar atención a deter- 3. Pliegues cutáneos. Son indicadores indi-
minados signos de sospecha de malnutrición: rectos de la grasa corporal, por encontrar-
deterioro funcional, adelgazamiento, fragili- se aproximadamente el 50% de la grasa
del organismo en el tejido subcutáneo. La Escalas de valoración

638
mayoría de los autores utilizan la medida nutricional
del pliegue graso tricipital del brazo no do-
minante. De todos los indicadores nutricionales enu-
4. Circunferencia y perímetro muscular del merados: clínico, antropométrico, bioquímico
brazo. Se utilizan como indicadores de la o inmunológico (linfocitos totales), ninguno de
masa magra. forma aislada puede establecer el diagnóstico o
5. Perímetro abdominal. Tiene una buena cuantificar la malnutrición.
correlación con la acumulación de grasa Algunos autores han desarrollado cuestio-
abdominal y cada día es mayor su utiliza- narios o escalas para la detección sistemática
ción como marcador de riesgo vascular. del posible riesgo de malnutrición, ya que la
En población española pueden estimarse valoración nutricional convencional requiere
como valores de riesgo cardiovascular ele- un personal médico cualificado y determina-
vado cifras de a partir de 95 cm en hombres ciones de laboratorio, lo cual conlleva un alto
y 82 cm en mujeres, y como riesgo muy coste en comparación con los cuestionarios,
elevado a partir de 102 cm en hombres y que son sencillos, rápidos, y no requieren un
90 cm en mujeres. personal cualificado ni determinaciones analí-
ticas.
En la actualidad, el MNA es, entre la multi-
Parámetros bioquímicos tud de escalas de valoración nutricional dis-
ponibles, la prueba con mayor sensibilidad y
Determinadas pruebas de laboratorio pue- especificidad, pudiendo adaptarse a cualquier
den ofrecernos información sobre el estado nu- entorno del anciano. El objetivo del MNA es
tricional. Además, dichos parámetros suelen evaluar el riesgo de malnutrición para realizar
ser los primeros en alterarse, antes que los pa- una intervención en las fases iniciales de la
rámetros antropométricos y antes de que apa- misma.
rezcan signos clínicos de desnutrición. El MNA es un instrumento validado que
Las determinaciones más utilizadas son las permite, de forma sencilla y práctica, una rápi-
concentraciones séricas de albúmina, transfe- da y efectiva evaluación nutricional en el an-
rrina, prealbúmina o proteína transportadora ciano sano, frágil y enfermo, institucionaliza-
de retinol, cuya disminución se debe conside- do o no, por parte de un profesional de la sa-
rar como un indicador del estado de salud lud (dietista, enfermero o médico) en menos
además de un indicador de la proteína visce- de 15 min. Es un cuestionario que integra en
ral. La albúmina es el marcador más utilizado 18 preguntas, elementos de los diferentes aparta-
en la práctica clínica. Una albúmina por dedos de una valoración nutricional (tabla 51-3):
bajo de 3,5 g/dl se considera señal de malnu-
trición leve; menor de 3,0 g/dl, moderada, y 1. Valoración antropométrica: peso, talla, ín-
menor de 2,5 g/dl, grave. La albúmina es un dice de masa corporal, circunferencia del
factor pronóstico de morbimortalidad en los brazo y de la pantorrilla, y pérdida de
ancianos. peso.
También podríamos determinar las con- 2. Valoración global: preguntas relaciona-
centraciones plasmáticas de múltiples vitami- das con el estilo de vida, movilidad y me-
nas y minerales, pero esto es laborioso y caro, dicación.
y además, en la mayoría de los casos no se- 3. Valoración dietética: preguntas sobre el
rán necesarias tantas determinaciones analíti- tipo de dieta y líquidos ingeridos, núme-
cas si realizamos una correcta valoración gero de comidas y autonomía en la alimen-
riátrica y nutricional y ponemos los medios tación.
para mejorar los problemas nutricionales de- 4. Valoración subjetiva: percepción personal
tectados. de su salud y nutrición.
Tabla 51-3. Mini Nutritional Assessment (MNA): evaluación del estado nutricional 639
I. CRIBADO 10. ¿Cuántas comidas completas toma al día

1. ¿Ha perdido el apetito? (equivalentes a dos platos y postre)?
¿Ha comido menos por falta de apetito, pro- 0 = 1 comida
blemas digestivos, dificultades de masti- 1 = 2 comidas
cación o deglución en los últimos 3 me- 2 = 3 comidas
ses? 11. El paciente consume:
0 = anorexia grave ¿Productos lácteos al menos una vez al día?
1 = anorexia moderada ¿Huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana?
2 = sin anorexia ¿Carne, pescado o aves diariamente?
2. Pérdida reciente de peso (<3 meses) 0 = 0 o 1 síes
0 = pérdida de peso >3 kg 0,5 = 2 síes
1 = no lo sabe 1 = 3 síes
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg 12. ¿Consume frutas o verduras al menos 2
3 = no ha habido pérdida de peso veces al día?
3. Movilidad 0 = no 1 = sí
0 = de la cama al sillón 13. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos
1 = autonomía en el interior toma al día? (agua, zumos, café, té, leche,
2 = sale del domicilio vino, cerveza)
4. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situa- 0 = menos de tres vasos
ción de estrés psicológico en los últimos 0,5 = de tres a cinco vasos
3 meses? 1 = más de cinco vasos
0 = sí 14. Forma de alimentarse:
2 = no 0 = necesita ayuda
5. Problemas neuropsicológicos 1 = se alimenta solo con dificultad
0 = demencia o depresión grave 2 = se alimenta solo sin dificultad
1 = demencia o depresión moderada 15. ¿El paciente se considera a sí mismo bien
2 = sin problemas psicológicos nutrido?
6. Índice de masa corporal 0 = malnutrición grave
(IMC = peso/(talla)2 en kg/m2) 1 = malnutrición moderada o no lo sabe
0 = IMC <19 2 = sin problemas de nutrición
1 = 19 <IMC <21 16. ¿Cómo encuentra el paciente su estado
2 = 21 <IMC <23 de salud si se compara con las personas
3 = IMC >23 de su edad?

0 = peor 0,5 = no lo sabe
EVALUACIÓN DEL CRIBADO 1 = igual 2 = mejor
17. Circunferencia braquial (CB) en centímetros
(subtotal máx. 14 puntos) 0 = CB <21
>12 puntos = normal, no es necesario continuar la 0,5 = 21 <CB <22
evaluación 1 = CB >22
<12 puntos = posible malnutrición, continuar la eva- 18. Circunferencia de la pantorrilla (CP) en
luación centímetros
0 = CP <31
II. EVALUACIÓN 1 = CP >31
7. ¿El paciente vive independiente en su do-
micilio? EVALUACIÓN GLOBAL
0 = no 1 = sí
8. ¿Toma más de tres medicamentos al día? (máx. 30 puntos)
0 = sí 1 = no >24: estado nutricional satisfactorio
9. Úlceras o lesiones cutáneas De 23,5 a 17: riesgo de malnutrición
0 = sí 1 = no Menos de 17: malnutrición
Las puntuaciones obtenidas en el MNA se prana sobre los factores de riesgo no hemos po-
640
correlacionan significativamente con el estado dido prevenir la malnutrición y después de rea-
nutricional del anciano, bien sea evaluando pa- lizar el diagnóstico de malnutrición, podremos
rámetros bioquímicos (albúmina, transferrina, establecer actuaciones terapéuticas para tratar-
colesterol, etc.) o datos procedentes de la inges- la. De hecho, la intervención nutricional ha de-
ta obtenidos a partir de encuestas dietéticas. mostrado una mejora de la calidad de vida y de
También se correlaciona con la estancia me- los parámetros nutricionales.
dia hospitalaria y con la morbimortalidad.
El MNA confirma el diagnóstico de mal-
nutrición en el anciano frágil, enfermo, hos- INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
pitalizado o institucionalizado. Se compone EN LOS ANCIANOS
de 18 preguntas con una puntuación máxi-
ma de 30. El dintel de normalidad se sitúa Una vez diagnosticada la malnutrición la
por encima de 23,5: intervención nutricional debe realizarse de
manera individual, en función del estado nu-
1. Entre 23,5 y 17: riesgo de malnutrición. tricional, de la pluripatología y de la capaci-
2. Inferior a 17: malnutrición. dad funcional del anciano. El objetivo es pro-
porcionar todos los nutrientes necesarios y en
En la práctica actual se utiliza una versión las cantidades adecuadas para mantener un
del MNA en dos fases, iniciando la prueba con buen estado de nutrición. Para conseguirlo po-
6 preguntas que se correlacionan de forma sig- demos utilizar: la alimentación oral tradicio-
nificativa con la valoración nutricional con- nal, la alimentación modificada, los suple-
vencional. La puntuación máxima de las cita- mentos, la nutrición enteral o la nutrición pa-
das 6 preguntas es de 14 puntos, con la siguiente tenteral (fig. 51-1).
valoración:
1. Mayor o igual de 12 puntos: no sugiere Alimentación oral tradicional

posible malnutrición y, por tanto, no es
necesario continuar la evaluación. La población anciana es un conjunto muy
2. Inferior a 12 puntos: sugiere posible mal- heterogéneo de individuos para los que resulta
nutrición y obliga a continuar realizando difícil hacer unas recomendaciones dietéticas
el cuestionario. en general. La intervención inicial consistirá en
dar consejos dietéticos para obtener una dieta
Es, por tanto, obligada la realización de la variada y equilibrada que asegure el aporte de
segunda fase sólo si en la primera se obtiene todos los nutrientes.
una puntuación inferior a 12 puntos. Para conseguir una alimentación variada y
En resumen, para la detección temprana de equilibrada deben estar presentes en la dieta
la malnutrición en la población anciana debe- diaria alimentos de los diferentes grupos en las
ríamos realizar como mínimo un seguimiento proporciones adecuadas. En función de los co-
periódico del peso e IMC. También podemos nocimientos científicos actuales, estas reco-
utilizar la versión reducida del MNA como mendaciones basadas en los alimentos se reco-
método de cribado y, si la puntuación obtenida gen de un modo gráfico en la «pirámide de la
es menor de 12 puntos, utilizar el MNA com- alimentación saludable adaptada a las necesi-
pleto como método de valoración nutricional. dades de las personas mayores», reflejada en
Es muy importante reconocer a los pacien- la figura 51-2.
tes con riesgo de malnutrición y/o aquellos En este esquema se propone una dieta básica
diagnosticados de malnutrición para que pue- universal para ancianos, que debe servir como
dan recibir el tratamiento más apropiado lo an- marco alimentario normal para todas las perso-
tes posible. Cuando con la intervención tem- nas de edad avanzada que no requieran una mo-
641
No Anciano desnutrido
o en riesgo de malnutrición
Sí
Indicación de soporte nutricional
Sí ¿Tracto gastrointestinal funcional? No
¿Es posible la ingesta oral? Nutrición

parenteral
No Sí
Nutrición ¿Se cubren más del 50% de los ¿Se cubren el 100%
enteral requerimientos nutricionales de las necesidades
y menos del 100%? nutricionales?
No Sí Alimentación
tradicional
Alimentación
modificada
¿No alcanza a cubrir el 100%

de los requerimientos del paciente?
Suplementos nutricionales
Figura 51-1. Indicación del soporte nutricional. Tomada de Manual de alimentación y nutrición en el anciano,
Rubio MA, SCM; 2002.
dificación estricta en su dieta. Las dietas terapéu- pero no considera el contexto cultural, los as-
ticas se estructurarán a partir de la dieta básica, pectos sociales, económicos y ambientales o el
siguiendo un perfil parecido al de las prescripcio- modo de vida relacionado con la alimentación.
nes señaladas para la población adulta. Para tener en cuenta todos estos aspectos,
Este enfoque de hacer recomendaciones nu- nuestro mejor enfoque consiste en hacer las re-
tricionales basadas en los distintos grupos de comendaciones nutricionales basadas en la ali-
alimentos está bien y es relativamente sencillo, mentación. Recomendaciones que van más
allá de los nutrientes y de los distintos grupos han seguido tradicionalmente los habitantes de
642
de alimentos e incluyen: variedad de alimen- las regiones mediterráneas, aunque con algu-
tos, la forma de producir (agricultura) y proce- nas variaciones entre las distintas regiones:
sar (industria) los alimentos y las técnicas culi-
narias. Este enfoque fomenta el mantenimien- 1. Utilización de gran variedad de produc-
to de los platos y técnicas culinarias tradiciona- tos frescos, locales y de temporada.
les saludables, incorporando platos tradicionales 2. Técnicas culinarias que permiten la ela-
saludables de otras culturas. Son recomenda- boración de apetitosas recetas: paella, po-
ciones prácticas y sencillas que facilitan el man- taje, canelones, cuscús, gazpacho, etc.,
tenimiento de la dieta a largo plazo. que contienen una gran variedad de ingre-
Es evidente que hay una gran variedad de dientes de nuestra tradición alimentaria y
culturas de la alimentación (atlántica, asiática) que, además de buena para la salud, pro-
que pueden favorecer un envejecimiento salu- porciona placer.
dable, libre de incapacidad. En nuestro medio 3. Actitud más relajada con respecto a la co-
la alimentación tradicional se ajusta a la cultu- mida.
ra alimentaria mediterránea, conocida como 4. Mayor presencia de sol.
«dieta mediterránea», que podemos definir 5. Mayor actividad física, compatible con la
como el conjunto de hábitos alimentarios que sobremesa y la siesta.
No tabaco Suplementos
Ejercicio: 30-60 min/día Ca, vitaminas D y B12 (folato)
Consumo limitado de grasas,

Peso adecuado (IMC: 24-29)
aceites y dulces
F+
>2 raciones
3 raciones
Carne, aves, pescado, huevos,
Leche, yogur, queso
legumbres y/o frutos secos
F+ F+
>3 raciones >2 raciones
Verduras y hortalizas Frutas
F+
F+ F+ >6 raciones
F+ Pan, cereales, arroz,
pasta, patatas
F+
H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O

>8 raciones
H2O: agua, infusiones, zumos caldos, etc.

F+ Icono que identifica los alimentos ricos en fibra
Icono que identifica los alimentos ricos en azúcar
Icono que identifica los alimentos ricos en grasas
1 ración: cantidad de alimento que se consume habitualmente
Figura 51-2. Pirámide de la dieta saludable para personas mayores de 70 años. Adaptada de El anciano con
factores de riesgo cardiovascular. Sociedad Española de Medicina Geriátrica; 2003.
Las características fundamentales de esta nes (p. ej., sobre producción, elección, prepara-
643
cultura de la alimentación, de la dieta medite- ción y almacenamiento de los alimentos).
rránea en cuanto al consumo de alimentos se La elaboración de las recomendaciones nu-
recogen en la tabla 51-4. El cumplimiento de la tricionales basadas en la alimentación, especí-
dieta mediterránea tradicional disminuye la fica de cada cultura, que tengan en cuenta los
morbimortalidad cardiovascular y por ciertos mejores datos científicos disponibles, es prefe-
tipos de cáncer, por lo que es importante man- rible al fomento de cambios en los patrones
tener y transmitir está herencia cultural. Parece de consumo de alimentos sobre la base de es-
que estos beneficios se deben a un efecto sinér- tudios de los componentes individuales de los
gico de la dieta mediterránea en su conjunto, alimentos y el desenlace de enfermedades par-
más que a los efectos protectores de cualquie- ticulares.
ra de sus componentes. Cada componente o Por todo lo expuesto, siempre que sea posi-
grupo de alimentos de la dieta mediterránea, ble debemos recurrir a la alimentación tradicio-
tomado individualmente, no proporciona una nal, incluso con modificaciones (fraccionar la
protección tan significativa como la combina- ración, cambiar la textura de los alimentos,
ción de todos los ingredientes de la dieta, pro- etc.). Además, es la alimentación que induce
bablemente por una acción sinérgica del con- más satisfacción para el individuo y tiene las
junto: ácidos grasos monoinsaturados, ácidos mejores cualidades organolépticas.
grasos poliinsaturados omega-3, fibra, betaca- Pero existen múltiples factores que pueden
rotenos, vitaminas C, D, calcio, antioxidantes, dificultar una alimentación adecuada y sufi-
etcétera. ciente, como la presencia de anorexia, la difi-
Los ancianos deben transmitir a los hijos, cultad para masticar por falta de dentadura,
nietos y a la comunidad todo cuanto sea posi- disfagia, enfermedades gastrointestinales, y por
ble sobre la cultura alimentaria propia, los co- supuesto, la dificultad para conseguir alimen-
nocimientos sobre salud y las habilidades afi- tos y prepararlos. Para ello podemos utilizar la
alimentación modificada.
Tabla 51-4. Dieta mediterránea

Alimentación modificada
• Aceite de oliva, rico en grasas monoinsaturadas,
como principal grasa culinaria La alimentación modificada es aquella ali-

• Abundancia de alimentos de origen vegetal: fru- mentación adaptada para hacerla apta a dife-
tas, verduras, cereales, legumbres, frutos secos
rentes condiciones clínicas, permitiendo así,
• Alimentos de producción local, frescos y estacio-
nales y poco procesados
además de nutrir, conservar el placer de comer
• Fruta fresca diariamente como postre y ocasio- y facilitar su preparación en personas que tie-
nalmente dulces que contienen azúcares refina- nen dificultades para hacerlo (tabla 51-5).
dos o miel La alimentación modificada tiene su aplica-
• Productos lácteos diariamente, en cantidad mo- ción en individuos con problemas de mastica-
derada ción, dificultad para la deglución de líquidos
• Pescado y aves de corral en cantidad moderada
y/o sólidos, y en general cuando queremos
• Un máximo de cuatro huevos a la semana
• Vino en cantidades pequeñas o moderadas con asegurar suficiencia nutricional, en ancianos
la comidas que se pueden beneficiar de algún tipo de enri-
• Pocas carnes rojas y azúcares quecimiento de su alimentación.
• Escasa cantidad de grasas sólidas: mantequilla y En determinadas circunstancias patológi-
margarina, ricas en grasas saturadas cas no es posible utilizar alimentos de consu-
• Utilización frecuente de especias, hierbas aromá- mo habitual (alimentación oral tradicional) ni
ticas y otros condimentos (perejil, laurel, oréga-
no, romero, tomillo, limón, ajo, cebolla, pimiento,
en su forma natural ni adecuadamente prepa-
tomate) rados o manipulados (alimentación modifi-
cada) y no se pueden cubrir el 100% de las ne-
cionales. La aceptación y el cumplimiento en

644 Tabla 51-5. Alimentación modificada el uso de suplementos son mayores cuando la
elección del tipo (consistencia y variedad de
1. Dietas trituradas de alto valor nutricional
Dietas mecánicamente blandas a base de pro- sabores) y la pauta de administración (tiem-
ductos comerciales con una composición cono- po y duración) se realizan, siempre que sea
cida de energía, macro y micronutrientes posible, de acuerdo con el paciente.
2. Enriquecedores de la dieta La indicación correcta de los suplementos
Módulos de proteínas, grasas o hidratos de carbono nutricionales ha demostrado múltiples venta-
3. Modificadores de textura jas: disminución de la estancia hospitalaria,
Espesantes y gelatinas
aumento de la recuperación funcional duran-
4. Otras alternativas nutricionales
Leche sin lactosa, alimentos sin gluten, etc. te la rehabilitación de patologías como la frac-
tura de cadera, disminución de las úlceras por
presión y de las infecciones.
cesidades nutricionales. En esos casos se pue- El aporte de suplementos de calcio y vita-
den utilizar los suplementos, la nutrición en- mina D frena la pérdida de masa ósea y dis-
teral o incluso la nutrición parenteral. minuye la frecuencia de fracturas de cadera.
Se aconseja su administración de forma siste-
mática, salvo contraindicación, en la pobla-
Suplementos nutricionales ción anciana institucionalizada con poca ex-
posición al sol.
De acuerdo con la DSHEA (Dietary Sup-
plement Health and Education Act), los su-
plementos nutricionales son productos desti- Nutrición enteral
nados a suplementar la dieta para mejorar la
salud y se pueden agrupar en tres tipos: su- La nutrición enteral consiste en la adminis-
plementos nutricionales con fórmulas com- tración, bien a través de una sonda o bien por
pletas, suplementos nutricionales de fórmu- vía oral, de dietas líquidas completas o modi-
las no completas y suplementos vitamínicos ficadas, alimentos transformados, preparacio-
y minerales. nes de nutrientes intactos o predigeridos y su-
Para la guía de Práctica Clínica de Nutri- plementos dietéticos. Los avances técnicos
ción Domiciliaria del Consejo Interterritorial permiten que este tipo de nutrición sea una
del Sistema Nacional de Salud, «los suple- opción viable tanto como terapia exclusiva
mentos o complementos son aquellos produc- como suplemento de la alimentación oral o co-
tos que se utilizan en el tratamiento de situa- mo aporte mixto, asociada a la nutrición pa-
ciones metabólicas especiales, diseñados para renteral.
complementar los alimentos de consumo or- La nutrición enteral debe instaurarse en
dinario que son insuficientes para cubrir las todos los pacientes, malnutridos o no, que
necesidades de un paciente. Son fórmulas no durante un tiempo prolongado no puedan o
necesariamente completas, ni necesariamente no quieran alimentarse con una dieta normal
equilibradas, por lo que no deben constituir que cubra sus necesidades, teniendo suficien-
una fuente exclusiva de alimentación». te capacidad digestiva. De manera general,
Los suplementos nutricionales constituyen podemos considerar candidatos a nutrición
una modalidad de nutrición que no requiere enteral a aquellos ancianos con tubo digestivo
el empleo de sondas de alimentación y que se funcionante, pero cuya ingesta oral es insufi-
administra por vía oral. Procederemos a la su- ciente para cubrir sus necesidades, entendien-
plementación cuando con las medidas ex- do por insuficiente cuando no se alcanza el
puestas en los apartados anteriores (alimenta- 50% de los requerimientos nutricionales dia-
ción oral tradicional y/o alimentación modi- rios, aproximadamente 1.000 kcal/día y 30 g
ficada) no se cubren los requerimientos nutri- de proteínas.
Nutrición parenteral density in men and women 65 years of age or older.

N Engl J Med. 1997;337:670-6. 645
Domini LM, De Felice MR, Tagliaccica A, De Bernar-
La nutrición parenteral consiste en la admi- dini L, Cannella C. Nutricional status and evolu-
nistración de nutrientes por vía intravenosa. tion of pressure sores in geriatric patients. J Nutr He-
Puede ser parcial cuando el aporte intraveno- alth Aging. 2005;9:446-54.
so suplementa el aporte enteral o total cuando Esteban M, Fernández J, Salas J. Estado nutricional de
la totalidad de las necesidades nutritivas se la población anciana en función del régimen de ins-
aportan por esta vía. Está indicada cuando el titucionalización. Nutr Hosp. 2000;15:105-13.
Gómez MJ, González FM, Sánchez C. Estudio del es-
tubo digestivo no puede utilizarse por un tiem- tado nutricional en la población anciana hospitaliza-
po superior a 5-7 días. No es correcto excluir a da. Nutr Hosp. 2005;20:286-92.
un anciano de este tipo de tratamiento sólo por Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assess-
criterio de edad. ment: A practical assessment tool for grading nutri-
tional state of elderly patients. Facts and Research in
Gerontology. 1994;Supl 2:15-59.
Hu FB. The mediterranean diet and mortality-olive oil
ÉTICA Y NUTRICIÓN: and beyond. N Engl J Med. 2003;348:2595-6.
¿HASTA CUÁNDO NUTRIR? Knoops K, De Groot L, Kromhout D, Perrin A, Morei-
ras O, Menotti A, et al. Mediterranean diet, lifestyle
Los factores éticos deben considerarse de ma- factors, and 10-year mortality in elderly European
nera especial en la selección del tratamiento nu- men and women. The HALE Project. JAMA. 2004;
292:1433-9.
tricional en el anciano, sobre todo en los casos de Milne AC, Avenell A, Potter J. Meta-analysis: protein
demencias avanzadas o pacientes con enferme- and energy suplementation in older people. Ann In-
dades en situación terminal. No obstante, hasta tern Med. 2006;144:37-48.
ahora no se ha podido establecer un consenso Moreiras O, Cuadrado C, Beltrán B. Estudio SENECA:
médico, una clara normativa legal o al menos conclusiones en relación con las recomendaciones y
unas directrices éticas universalmente aceptadas. pautas dietéticas. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;
37(Supl):2-8.
Noel M, Reddy M. Nutrition and aging. Prim Care.
2005; 32:659-69.
Bibliografía Ramón JM, Subira C y Grupo Español de Investiga-
ción en Gerontología. Prevalencia de malnutrición
Amarautos E, Martínez A, Dwyer J. Nutrition and qua- en población anciana española. Med Clin (Barc).
lity of life in older adults. J Gerontol. 2001;56:54-64. 2001;117:766-70.

Arbonés G, Carvajal A, Gonzalo B, González M. Nu- Riobó P, Sánchez N, González N. Nutrición en geria-
trición y recomendaciones dietéticas para personas tría. Nutr Hosp. 1999;14(Supl 2):32s-42s.
mayores. Nutr Hosp. 2002;17:109-37. Robles F. Nutrición, obesidad y sedentarismo. En: Ro-
Asensio A, Ramos A, Núñez S. Factores pronósticos de dríguez Artalejo, Rodríguez Mañas L, editores. El
mortalidad relacionados con el estado nutricional en anciano con factores de riesgo cardiovascular. Ma-
ancianos hospitalizados. Med Clin (Barc). 2004;123: drid: Sociedad Española de medicina Geriátrica;
370-3. 2003. p. 159-97.
Brantervik AM, Jacobsson IE, Grimby A, Wallén T Ruipérez I. ¿Se nutren bien las personas mayores? Med
and Bosaeus IG. Older hospitalised patients at risk Clin (Barc). 2003;120:175-6.
of malnutrition: correlation with quality of life, aid Russell R, Rasmussen H, Lichtenstein A. Modified
from the social welfare system and length of stay? food guide pyramid for people over seventy years of
Age and Aging. 2005;34:444-9. age. J Nutr. 1999;129:751-3.
Cabrerizo L. Indicaciones del soporte nutricional. Utili- Trichopoulou A, Costacon T, Bania C, Trichopoulos D.
zación racional de los suplementos. En: Rubio MA, Adherence to a mediterranean diet and survival in a
editor. Manual de alimentación y nutrición en el an- Greek population. N Engl J Med. 2003;348:2599-608.
ciano. Madrid: SCM; 2002. p. 159-66. Vellas B, Guigoz Y, Baumgartner R, Garry P, Lauque
Casimiro C, García de Lorenzo A, Usan L. Evaluación S, Albarede JL. Relationships between nutritional
del riesgo nutricional en pacientes ancianos ambu- markers and the Mini-Nutritional Assessment in 155
latorios. Nutr Hosp. 2001;16:97-103. older persons. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1300-9.
Dawson-Hugues B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Ef- White HK. Nutrition in advance Alzheimer´s disease.
fect of calcium and vit D supplementation on bone NC Med J. 2005;66:307-12.
Capítulo 52 647
647
DEPRIVACIÓN SENSORIAL
R. Cano Pan y M. Neira Álvarez
Los defectos de comunicación con el me- 14

dio son frecuente causa de incapacidad fun-
cional y aislamiento social. Su prevalencia 5
es muy elevada entre las personas de edad
avanzada y su etiología es múltiple. Según la 2
Encuesta Nacional de Salud 2003 los mayo- 6
res de 75 años manifiestan tener dificultades 7
11
para oír hasta en un 38%, y para ver hasta en 10
12
un 20,7%. 4
8
En este capítulo revisaremos los cambios 9 1
asociados al proceso de envejecimiento y las 3
principales enfermedades que afectan a los 13
aparatos visual y auditivo.
Figura 52-1. Anatomía del ojo humano: 1, vítreo;
2, coroides; 3, retina; 4, nervio óptico; 5, esclera; 6,
VISIÓN zónula; 7, cristalino; 8, ángulo iridocorneal; 9, cuer-
po ciliar; 10, cámara anterior; 11, pupila; 12, córnea;
13, cámara posterior; 14, músculo extraocular.
Anatomía y fisiología
del sistema visual
1. Disminución de células endoteliales en la

El sistema visual es el conjunto anatómi-
córnea que predispone a la opacidad cor-
co (fig. 52-1) y funcional formado por el glo-
neal (por edema corneal).
bo ocular, órbita, vías ópticas, corteza visual
2. Pupila más miótica, que conlleva la entra-
y órganos del sistema nervioso central rela-
da de menor cantidad de luz.
cionados con la visión, así como todos los
3. Condensaciones del vítreo que originan
elementos vasculares y nerviosos afines a
cuerpos flotantes que pueden ocasionar la
ellos. Cada componente del sistema tiene una
sensación de «moscas volantes» o «puntos
función concreta y se puede clasificar según
flotantes».
ésta (fig. 52-2).
4. Cristalino más denso y menos elástico.
5. Pérdida gradual de células tanto en la reti-
na como en las vías neurológicas. A pesar
Alteraciones del sistema de ello la agudeza visual «grosera» queda
visual asociadas preservada.
al envejecimiento 6. Acumulación de productos no degrada-
bles, como la lipofucsina en los fotorrecep-
Hay una serie de variaciones anatómicas en tores, que ocasiona un daño irreparable en
los distintos elementos visuales: el epitelio pigmentado.
Todos estos cambios se asumen como con-

648 Luz
secuencia del proceso normal de envejeci-
miento, al menos hasta que interfieren en las
Sistema óptico actividades ordinarias. Sin embargo, el mar-
gen entre las alteraciones asociadas con la ve-
Lente Mantenimiento
Formado por: Función jez y la patología es estrecho y, en ocasiones,
Córnea Nutrición-defensa difícil de delimitar. Un problema importante
Iris-pupila Formado por: es el hecho de que la población en general, y
Cristalino Órbita-párpados los ancianos en particular, consideran la dis-
Aparato muscular Conjuntiva
Esclera-úvea minución de la visión como algo relacionado
Aparato lagrimal con el propio proceso de envejecimiento y de-
Humor acuoso-vítreo mandan poca asistencia oftalmológica; por
tanto, habrá que buscar la afección pregun-
Sistema principal tando de forma sistemática sobre problemas a
Transformador Procesador este nivel durante la entrevista. Además, sólo
Retina Corteza visual un pequeño porcentaje de ancianos sabe por
Centros de asociación
Vías ópticas
qué y para qué lleva lentes y también es fre-
cuente encontrar gafas en mal estado o sucias
Sistema efectores-salida y defectos de refracción mal corregidos. Por
ello, los protocolos de salud aconsejan la revi-
Asociación óptica-sistemas
Reflejos visuales
sión oftalmológica con periodicidad anual en
Vías oculomotoras personas mayores de 65 años, con revisión de
agudeza visual y detección de glaucoma. To-
dos estos datos ponen de manifiesto también
Figura 52-2. Esquema anatomofuncional del ojo la necesidad de informar de forma exhaustiva
humano.
al anciano y proporcionarle una educación sa-
nitaria correcta (tabla 52-1).
Otro aspecto importante es la repercusión
del déficit visual sobre la independencia del in-
dividuo, lo que puede condicionar aislamiento
El sistema visual experimenta a su vez mu- social, depresión, miedo a las caídas e inseguri-
chos cambios funcionales con la edad. El cris- dad para realizar otras actividades.
talino pierde elasticidad a partir de los 45-50
años, proceso que se estabiliza hacia los 55-60
años y que tiene como consecuencia la presbi- Patologías visuales
cia o dificultad para la visión de cerca. Existe más frecuentes
también una disminución de la sensibilidad
para el contraste, motivada por la menor en- Las enfermedades más habituales del ancia-
trada de luz por la pupila y por una mayor dis- no se reflejan en la tabla 52-2. Comentamos a
persión en el cristalino «senil». Los ancianos continuación algunas de ellas.
tienen además una menor adaptación a los
cambios bruscos de luz, por lo que van a ne-
Cataratas
cesitar más tiempo para recuperarse de un
flash o un destello de luz, y es más frecuente el La catarata consiste en la opacificación del
deslumbramiento. Por último, presentan una cristalino. La afectación es bilateral, pero no
menor percepción del color y una mayor difi- cursa de forma paralela en ambos ojos. La pre-
cultad para seguir los movimientos oculares valencia aumenta con la edad y éste es el ma-
secuenciales, lo que dificulta actividades como yor factor de riesgo para presentarla. Los pa-
conducir. cientes afirman que ven la imagen deforme y
Capítulo 52. Deprivación sensorial
pía monocular. La catarata se caracteriza por

Tabla 52-1. Distribución porcentual 649
producir una progresiva disminución de la
de las respuestas dadas por ancianos a tres agudeza visual, disminución del reflejo rojo en
preguntas concretas sobre la visión
oftalmoscopia y cambios del color de la pupi-
la, habitualmente negra y que adquiere un as-
¿Qué tal ve sin gafas?
Bien: 20% pecto grisáceo y luego blanquecino (puede ob-
Regular: 48% servarse con la simple visualización del ojo
Mal: 30% con una linterna).
Ciego o casi: 2% El tratamiento, a pesar de la utilización de
diferentes tipos de «gotas» para retrasar la evo-
¿Ha ido al oculista?a lución, es únicamente quirúrgico, decidido en
Sí: 82%
No: 14%
el momento evolutivo oportuno. La indica-
NS/NC: 4% ción para la cirugía vendrá marcada por la in-
En los que respondieron que sí, ¿cuánto tiempo hace? terferencia en las actividades diarias del sujeto,
<1 año: 33% con independencia del grado de madurez de la
1-3 años: 29% catarata. Las modernas técnicas quirúrgicas
4-5 años: 10% (la operación dura 20-30 min y puede reali-
>5 años: 20%
zarse con anestesia local) y la simplificación
NS/NC: 8%
del postoperatorio inmediato han supuesto un
¿Tiene gafas?b espectacular avance en el manejo de esta pato-
Sí y las usa: 83% logía, incluso en personas de edades muy
Sí y no las usa: 9% avanzadas.
No: 7% Después de la intervención quirúrgica exis-
NS/NC: 1% ten tres métodos para resolver la visión:
Número de personas interrogadas: 1.491.
b
Número de personas interrogadas: 1.159 (sólo aquellos que re- 1. Las gafas reducen la visión periférica, pro-
ferían problemas de visión). ducen distorsión óptica y aumentan el ta-
NS/NC, no sabe, no contesta. maño de las imágenes en un 25%, por lo
De: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 1986.
que no pueden usarse si se opera un solo
ojo (el cerebro no es capaz de integrar la
diferencia de proporción de las imágenes

Tabla 52-2. Causas más frecuentes de pérdida
que le llegan de cada ojo).
de visión en la vejez
2. Las lentes de contacto corrigen la visión
Instauración progresiva
central y periférica y aumentan las imáge-
Catarata nes en un 6%, pero para el anciano son di-
Degeneración macular fíciles de usar.
Glaucoma crónico simple 3. Las lentes intraoculares tienen el riesgo
Retinopatía diabética de introducir complicaciones quirúrgicas
y posquirúrgicas. Habrá que valorar cada
Instauración rápida
caso en particular y decidir cuál es el pro-
Desprendimiento de retina
Obstrucción vascular cedimiento más idóneo, aunque en gene-
Neuropatía óptica isquémica ral se aconsejan las lentes intraoculares.
Glaucoma agudo
La labor de enfermería comienza con la de-
tección del problema y la valoración de su re-
borrosa, como si tuvieran bruma o un velo de- percusión en las actividades de la vida diaria.
lante de los ojos; se deslumbran con facilidad, Se debe explicar la intervención quirúrgica al
sintiéndose más cómodos en ambientes poco paciente, aliviar su angustia, hacerle saber
iluminados, e incluso llegan a presentar diplo- que incluso en el mismo día podría volver al
domicilio, conversar con el paciente durante el paciente son sutiles, como pérdida progresi-
650
la operación si ésta se lleva a cabo con anes- va de la agudeza visual, moscas volantes, vi-
tesia local. Hay que enseñarle a instilarse el sión borrosa, etc. No tiene un tratamiento mé-
colirio y a prevenir las complicaciones pos- dico eficaz. La panretinocoagulación y la
quirúrgicas. El personal de enfermería tendrá criocoagulación coriorretiniana acaban con
un papel esencial a la hora de prevenir los fre- las zonas de isquemia convirtiéndolas en es-
cuentes síndromes confusionales que apare- caras inertes que no producen factores estimu-
cen en el período postoperatorio de estos pa- lantes de la neovascularización, de forma que
cientes. evitan que aparezca la forma proliferativa de
la enfermedad.
Degeneración macular
Glaucoma
La degeneración macular, causa más fre-
cuente de ceguera irreversible en mayores de Es un trastorno que se caracteriza por un
60 años, consiste en una alteración de la mem- aumento de la presión intraocular (de 15 a
brana de Bruch que permite el paso patológico 20 mmHg) que causa lesión estructural y pro-
de líquido y capilares a través de ella, produ- gresiva en el ojo y que sin tratamiento puede
ciéndose una hemorragia subretiniana. Esto acabar en ceguera. Hay cuatro tipos de glau-
suele ocurrir en la porción más vulnerable de coma: de ángulo abierto o crónico simple, de
la retina, la mácula, encargada de la visión ángulo cerrado, la forma congénita y la forma
central. secundaria.
El deterioro de la visión es gradual durante El glaucoma de ángulo abierto es la forma
meses o años, con alteración de la visión de más frecuente (90%). Los factores de riesgo
los colores y del tamaño y forma de los objetos; para presentarlo son la edad avanzada, antece-
finalmente se pierde toda la visión central y dentes familiares, diabetes y miopía grave. Es
queda indemne la periférica, de forma que per- una enfermedad insidiosa en la que se va per-
mite al sujeto alguna orientación en las zonas diendo la visión periférica de forma indolora;
conocidas. Por lo tanto, se ven afectadas activi- cuando el paciente acude al oftalmólogo ha
dades como leer, conducir y escribir. Es muy perdido una gran parte del campo visual. Es
importante explicar al paciente que no se que- característico el déficit campimétrico en forma
dará totalmente ciego y podrá continuar ha- de escotoma arcuato. En el disco óptico se ob-
ciendo muchas actividades. serva una excavación, y la aparición de hemo-
En la mayoría de los casos no existe trata- rragias indica mal pronóstico.
miento, aunque se puede aplicar láser en las El tratamiento puede ser médico o quirúrgi-
membranas neovasculares en la forma exudati- co. Los fármacos utilizados son los parasim-
va en estadios tempranos, previniendo una paticomiméticos, agonistas alfa y los bloquea-
progresiva pérdida de la visión. dores beta. Tienen que usarse con prudencia
por sus complicaciones en pacientes ancianos
(pueden ser absorbidos de forma sistémica).
Retinopatía diabética
El tratamiento quirúrgico consiste en tera-
La diabetes mellitus es la causa más fre- pia con láser o técnicas fistulizantes. Puesto
cuente de ceguera entre los individuos en que una vez instaurada la pérdida visual no es
edad productiva en el mundo occidental. reversible y constituye una entidad potencial-
Cuanto mayor sea la duración de la diabetes mente curable con tratamiento médico y/o
mellitus, más probabilidad habrá de presen- quirúrgico, es muy importante la prevención y
tarla. No está demostrada la eficacia del con- la toma de presión intraocular al menos una
trol metabólico para prevenirla, y, una vez vez al año en pacientes con riesgo. La enferme-
instaurada, su curso es independiente del con- ra debe revisar la administración adecuada de
trol de la glucemia. Los síntomas que refiere colirios por parte del paciente.
Consejos prácticos para No debemos olvidar que estas medidas físi-

651
cas son importantes, pero es igualmente necesa-
el cuidado del anciano
rio saber orientar en el espacio al paciente cuan-
con déficit visual do nos dirijamos a él en una conversación, así
Para poder prestar una ayuda efectiva a los como darle tiempo a que reaccione o realice
ancianos con un déficit visual al que deben cualquier acto sin crearle angustia, ansiedad o
adaptarse, los profesionales sanitarios, y en es- impotencia. El paciente debe sentirse seguro y
pecial el personal de enfermería, deben cono- para ello hay que reforzar su autoestima.
cer estas enfermedades oftalmológicas y sus re- Es útil distinguir entre los pacientes ancianos
percusiones psicológicas en el paciente. Ade- con un déficit visual ya instaurado al comenzar
más, deben conocer una serie de medidas diri- la vejez y los que presentan un deterioro du-
gidas a mejorar socialmente la visión del ancia- rante ésta. Estos últimos han desarrollado me-
no sin enfermedad ocular avanzada. nos fenómenos adaptativos y presentan mayor
Podemos empezar por hacer desaparecer ba- desorientación, inseguridad, dependencia, an-
rreras arquitectónicas: obstáculos como mue- siedad y depresión. Necesitan, pues, ser infor-
bles, puertas entreabiertas, escaleras sin señalizar, mados sobre su proceso, sus limitaciones y la
etc. Hay que mejorar la iluminación, teniendo forma de superarlo para seguir realizando sus
en cuenta no favorecer el deslumbramiento; exis- actividades.
ten superficies como suelos encerados y muebles
barnizados que reflejan más la luz. Además, de- AUDICIÓN
bemos recordar que la luz natural es siempre me-
jor que la artificial. Anatomía del sistema auditivo
Otra forma de mejorar la distinción de lími-
tes es jugar con el contraste; colores oscuros so- El sistema auditivo esta formado por cua-
bre fondos blancos, puertas pintadas de colores tro estructuras, tal como se muestra en la figu-
vivos. Escaleras, retretes y todo aquello que ra 52-3:
queramos señalizar debemos contrastarlo y ha-
cerlo más llamativo. Hay que aumentar el ta- 1. Oído externo, formado por el pabellón au-
maño de los objetos, pues también sirve de ayu- ricular, el conducto auditivo externo y la
da: carteles con letras grandes, calendarios con membrana timpánica, todos ellos accesi-
viñetas bien visibles, relojes de pared, etc. bles a la exploración directa. Tiene una
Laberinto
Martillo
Cóclea
Membrana
Conducto timpánica
auditivo externo Trompa de Eustaquio
Figura 52-3. Anatomía del oído.

función protectora y además amplificado- oído externo hasta la corteza cerebral. A nivel
652
ra de los sonidos (5-15 dB). del oído externo aumenta el tamaño del pabe-
2. Oído medio, integrado por la caja del tímpa- llón auricular por pérdida de fibras elásticas,
no, que se comunica con la nasofaringe a aumenta el vello dentro del pabellón, disminuye
través de la trompa de Eustaquio y con las la movilidad de los cilios del conducto auditivo
celdas mastoideas por una apertura postero- externo, disminuye el número de glándulas de
superior. La cadena de huesecillos formada cerumen del conducto y la producción de cera
por el martillo, yunque y estribo lo cruzan y aumenta la atrofia y sequedad del tejido cu-
de fuera a dentro, estableciendo una cone- táneo. Las consecuencias principales son el
xión entre el medio aéreo externo y el líqui- aumento de cerumen y mayor riesgo de tapo-
do del oído interno. La principal función nes, así como mayor tendencia a las lesiones
del oído medio es la transducción de la se- dentro del conducto.
ñal acústica y su amplificación (20-30 dB). En el oído medio hay cambios atróficos y
3. Oído interno, constituido por la cóclea y escleróticos en el tímpano, con pérdida de
el nervio coclear (VIII par craneal). El des- elasticidad y degeneraciones articulares en la
plazamiento del líquido del oído interno cadena de huesecillos sin que esto tenga con-
excita el órgano de Corti y su estímulo se secuencias funcionales. A nivel del oído inter-
transforma en corriente nerviosa que se no, los cambios son principalmente vasculares
desplaza por las vías auditivas hasta la y afectan a todas las estructuras del oído in-
corteza cerebral. La base de la cóclea res- terno. El deterioro de la células capilares del
ponde a altas frecuencias y el ápex a bajas órgano de Corti determina que exista una pér-
frecuencias. dida progresiva de la audición para frecuen-
cias altas (agudos).
Las áreas del sistema nervioso central implica-
das en la audición son los núcleos cocleares del
tronco encefálico y la primera circunvalación Epidemiología
temporal de la corteza cerebral.
La principal función del sistema auditivo es El déficit auditivo es la tercera patología
la transformación del sonido en impulsos eléc- crónica más frecuente en el anciano (después
tricos y su transmisión a la corteza cerebral, de la hipertensión y la artrosis). La prevalen-
donde la información se hace consciente y se cia varía en función de la edad y se estima que
interpreta el lenguaje para dar una respuesta el 25-40% de las personas mayores de 65 años
adecuada. Este órgano sensitivo es muy sensi- tiene deficiencias auditivas, porcentaje que
ble, procesa sonidos con frecuencias de entre aumenta hasta el 40-66% en mayores de 75 años
20 y 20.000 Hz (20 KHz) y es especialmente y supera el 80% en mayores de 85 años. De-
sensible a señales de entre 500 y 3.000 Hz (que safortunadamente, un número importante de
apenas se utilizan en la conversación habitual). pacientes no está diagnosticado.
La transmisión del sonido es principalmente El déficit auditivo es importante no sólo por
aérea, pero también existe una transmisión por la prevalencia con la que se presenta, sino por
vía ósea que es importante tener en cuenta las complicaciones a las que se asocia: funcio-
para diferenciar el tipo de sordera y el trata- nales, psicológicas y sociales. A nivel funcional
miento rehabilitador. existe un deterioro en la realización de las ac-
tividades instrumentales y básicas y, por ejem-
plo, se relaciona con un mayor riesgo para caí-
Cambios fisiológicos durante das en el anciano. Existe también un mayor
el envejecimiento riesgo de depresión, dificultades en la comuni-
cación, cambios de humor y deterioro cogniti-
El envejecimiento se asocia a cambios en el vo y demencia. Por último, hay una mayor di-
sistema auditivo a todos los niveles, desde el ficultad para llevar a cabo actividades de ocio,
lo que deriva en aislamiento social, pérdida de mantener una conversación en lugares

653
autoestima y problemas de convivencia. con gente (lo que se denomina «sordera
Otro aspecto importante es que se trata de social»). También se asocia al fenómeno
un problema habitualmente infradiagnosticado de reclutamiento de sonoridad, que con-
e infratratado. Tan sólo un 25% de los pacien- siste en un aumento desproporcionado y
tes con deficiencia auditiva tienen una prótesis cada vez mayor de la sonoridad por enci-
auditiva, a pesar de que hay estudios que dema del umbral de intensidad del ruido
muestran que el tratamiento mejora la calidad dado. Por ejemplo, cuando hablamos con
de vida de los pacientes. un anciano y no nos oye, al elevar la voz
nos contesta: «no me grite, que no soy
sordo», muestra de que le molesta la ele-
Formas de déficit auditivo vación del tono.
La presbiacusia suele acompañarse de
Existen cuatro tipos de déficit auditivo: acúfenos, perceptibles sobre todo por la
noche y que desaparecen a medida que
1. Sordera de conducción, que afecta a las avanza la sordera.
estructuras del oído externo y medio y El tratamiento de esta sordera senso-
que habitualmente es de causa mecáni- rial consiste en la amplificación de los so-
ca. En este caso, el tratamiento es quirúr- nidos con prótesis auditivas. En casos de
gico. Un ejemplo de este tipo de sordera sordera profunda se puede realizar un im-
es el tapón de cerumen, que es muy fre- plante coclear que estimula directamente
cuente (de un 34% en mayores de 60 años, el nervio coclear.
y aumenta con la edad), por lo que se 3. Sordera central, que se caracteriza por una
considera la causa más frecuente de sor- pérdida de identificación del lenguaje (oye
dera súbita, y se puede acompañar de pero no entiende) que se debe a patología
otros síntomas, como autofonía, acúfe- de sistema nervioso central; por ejemplo,
nos, otalgia, vértigos y sensación de pleni- en el seno de una demencia o enfermedad
tud. El tapón de cerumen es fácil de iden- cerebrovascular.
tificar en la exploración otoscópica y su 4. Sordera mixta, por una combinación de
tratamiento consiste en la extracción por varios tipos de sordera.
diferentes métodos.
2. Sordera sensorial, que implica una lesión
permanente de las células sensoriales de Diagnóstico
la cóclea o una patología retrococlear. Es
el tipo de sordera más frecuente (más del El paciente con déficit auditivo puede tener
90% de las ocasiones). La sordera sensorial dificultad en entender y seguir una conversa-
asociada al envejecimiento se denomina ción durante la entrevista, aunque no siem-
presbiacusia y es la forma más frecuente pre, debido a que en muchos casos el déficit
de sordera en el anciano. Se caracteriza se hace notorio en ambientes ruidosos. Ade-
clínicamente por ser progresiva, bilateral más, habitualmente el paciente no da impor-
y selectiva, y afecta de forma característi- tancia a la sordera, ya que lo considera algo
ca a las frecuencias altas (agudos como normal asociado a la edad. Por este motivo
por ejemplo los producidos por las con- es recomendable preguntar directamente al
sonantes, por ejemplo la «s» y la «ch»). En paciente si tiene problemas para oír y enten-
este contexto, la voz de un hombre es más der las conversaciones, además de interrogar
fácil de oír que la inflexión alta de la voz sobre antecedentes familiares y patológicos
de una mujer. Los pacientes tienen difi- que interesen, como factores de riesgo vascu-
cultad para entender con ruido ambiente, lar o tratamiento con fármacos ototóxicos (ta-
lo que hace que sea especialmente difícil bla 52-3).
Por otro lado, en todos los pacientes que

654 Tabla 52-3. Fármacos ototóxicos presentan dificultades en la audición es impor-
tante tener en cuenta una serie de pautas gene-
Antibióticos: aminoglucósidos, eritromicina, van-
comicina rales de comunicación que pueden ayudar a
Antineoplásicos: cisplatino, carboplatino y vincris- mejorar su comprensión auditiva, como:
tina
Diuréticos: furosemida 1. Hablar a una distancia de 2-3 m en un lu-
Antiinflamatorios: aspirina y quinina gar bien iluminado y sin ruido ambiente.
2. Estar en frente de la persona, hablar des-
pacio y vocalizando.
Se dispone de diferentes pruebas de cribado, 3. Ayudarse de gestos, no gritar y descansar
pero son difíciles de interpretar, ya que están después de cada frase o cada idea.
sujetas a la subjetividad del examinador (prue- 4. Reformular oraciones cortas y sencillas si
ba de susurro, prueba de Schwabach). Tam- cree que no le están entendiendo.
bién hay cuestionarios de autoadministración 5. Es importante que las personas de alrede-
que pueden ser útiles para valorar el grado de dor también conozcan su situación para
repercusión que tiene el déficit en la vida del que tengan en cuenta estas medidas gene-
paciente, como el HHIE-S con 10 preguntas rales y no aíslen al paciente.
que se responden en 5 min. 6. Cambiar el timbre de la puerta o del telé-
Es necesario completar la valoración con una fono, a sonidos más graves o bien acoplar-
exploración del pabellón auricular, una otosco- les señales luminosas que se enciendan
pia y una audiometría. La otoscopia descarta cuando suenen.
patología del conducto auditivo externo y de la
membrana timpánica, como el tapón de ceru- Además de estas recomendaciones básicas
men. La audiometría tonal o vocal nos aporta hay que recordar que no se dispone de un tra-
información sobre la pérdida de decibelios a lo tamiento eficaz para la mayoría de las defi-
largo de las diferentes frecuencias y determina el ciencias auditivas. La rehabilitación mediante
patrón de pérdida (sordera de conducción, sen- audífonos es la única alternativa para la pres-
sorial o central) determinando si la pérdida es biacusia.
unilateral o bilateral. La audiometría está sólo al Los audífonos o prótesis auditivas son ins-
alcance del especialista, aunque conviene cono- trumentos que recogen, amplifican y emiten
cer la importancia de esta prueba para remitir el señales acústicas. Es importante que el pacien-
paciente al otorrinolaringólogo. te sepa que no equivale a la recuperación de la
En la presbiacusia encontramos, en la ex- audición normal, sino que es una medida auxi-
ploración audiométrica, una pérdida para los liar. El audífono debe amplificar de forma se-
tonos altos (agudos). lectiva la gama de frecuencias afectadas (en el
caso de la presbiacusia serán las más altas). La
amplificación biaural (de ambos oídos) permi-
Tratamiento te una comprensión mejor de la conversación.
Además, debe tener un filtro para ruidos in-
La enfermería geriátrica desempeña un pa- tensos (que podrían ser molestos y favorecer el
pel determinante en la asistencia a pacientes abandono del uso de la prótesis).
y sus cuidadores en el tratamiento de las en- Las características ideales del audífono se-
fermedades crónicas. En este contexto se in- rían:
cluyen el cribado, diagnóstico y tratamiento
de algunos de estos trastornos auditivos (como 1. Debe ser personalizado para cada déficit
el tapón de cerumen) que pueden corregirse auditivo (tabla 52-4).
en la consulta de geriatría o de atención pri- 2. Cubrir la gama de frecuencias del habla
maria. humana (300-3.000 ciclos/s).
Tabla 52-4. Clasificación del déficit auditivo por niveles de pérdida 655
Nivel de pérdida Dificultad de comprensión Necesidad de prótesis
0-24 dB Ninguna Nada

25-40 dB (leve) Conversación normal En situaciones concretas
41-55 dB (moderada) Conversación en voz alta Frecuentemente
56-80 dB (grave) Nada, pero sí con conversación amplifi- Para cualquier conversación
cada
>80 dB (profunda) Incluso con conversación amplificada Además de otro tipo de rehabilitación
auditiva
3. Amplificar los elementos más silenciosos

(en el lenguaje humano las consonantes). Bibliografía
4. Aplanar los extremos de variación de in-
tensidad que son consecuencia del recluta- Carabellese C, Apollonio I, Rozzini R, et al. Sensory
impairment and quality of life in a community el-
miento. derly population. J Am Geriatr Soc. 1993;41:
5. Proteger al usuario de la amplificación de 401-7.
sonidos ambientales altos. Mulrow CD, Aguilar C, Endicott JE, et al. Association
between hearing impairment and the quality of life
Por último, hay que recordar que las próte- of elderly individuals. J Am Geriatr Soc. 1990;38:
sis necesitan un control periódico para evitar 45-50.
Mulrow CD, Tuley MR, Aguilar C. Sustained benefits
complicaciones tales como eccemas, infeccio- of hearing aids. J Speech Hear Res. 1992;35:1402-5.
nes o tapones de cerumen que pueden llevar a Van Boxtel MPJ, van Beijisterveldt T, Houx PJ, An-
una pérdida de audición secundaria. teunis LJC, et al. Mild hearing impairment can re-
Por todo ello, es importante que los audífo- duce verbal memory performance in a healthy
nos sean indicados después de un minucioso adult population. J Clin Exp Neuropsychol. 2000;
examen por el médico especialista y sean habi- 22:147-54.
Ventry IM, Weinstein BE. Identification of elderly pe-
litados por un buen audioprotésico, evitando ople with hearing problems. ASHA. 1983;25:37-42.
que una indicación incorrecta o un escaso con- Welstein BE. Validity of a screening protocol for iden-
trol durante el período de adaptación o poste- tifying elderly people with hearing problems.
riormente hagan fracasar el uso de la prótesis. ASHA. 1986;28:41-5.
Capítulo 53 657
657
ABUSO Y MALTRATO
H. Kessel Sardiñas
Lamentablemente, el fenómeno de la vio- Sin embargo, todos estos avances pueden

lencia social se está convirtiendo en noticia co- crear un dilema para el clínico en la práctica
tidiana. No hay un medio de comunicación diaria. Muchos de los trabajos publicados son
que no muestre, casi a diario, algún tipo de complejos, a veces emplean terminología con-
acto violento que contemplamos con repug- ceptual contradictoria, llegan a conclusiones
nancia en la sobremesa. No obstante, dentro no comparables o se manifiestan diferentes dis-
de la amplia gama de abandonos, asaltos, gol- yuntivas entre la investigación básica y la apli-
pes, asesinatos y violaciones, todavía parece o cación clínica. Y es que muchas de las investi-
puede parecer, que se suceden poco las situa- gaciones epidemiológicas y de factores de ries-
ciones de maltrato al anciano. Sin embargo, en go se llevan a cabo por profesionales del área
la actualidad, el abuso al anciano está recono- de la planificación, de la sociología, o bioeticis-
cido en todo el mundo como uno de los pro- tas sin vinculación directa con la práctica clí-
blemas más graves que llaman la atención de nica diaria, mientras que las guías y protoco-
los profesionales sanitarios dedicados a la los se proponen desde el campo de la medici-
atención del mayor en cualquier nivel asisten- na o la enfermería. Aunque, por supuesto, to-
cial. das estas investigaciones son necesarias e im-
El documento sobre violencia y salud emiti- portantes, se impone una universalización de
do por la Organización Mundial de la Salud conceptos y criterios que permitan su aplica-
en el año 2002 ubica la situación del maltrato ción a la asistencia cotidiana.
al anciano como una de las más importantes. En el presente capítulo trataremos de expo-
El establecimiento, en 1997, de la Red Inter- ner la visión del problema y sugerir algunas
nacional para la prevención del abuso en el guías prácticas de actuación lo más lejos posi-
anciano (INPEA) no sólo ha aportado una ble de la sencilla, y criticable, especulación.
más amplia visión del problema, sino que ha
permitido que afloren muchas de estas situa-
ciones que se producen de forma silenciosa, CONCEPTOS GENERALES
por ejemplo, en Kenia, el Líbano, la India o
Brasil. Uno de los mayores impedimentos que se
En España también son cada vez más los in- ha venido arrastrando en la investigación y la
teresados en el problema del anciano maltrata- detección de casos de maltrato ha sido el de la
do, y esto se traduce no sólo en un mayor nú- definición del problema (tabla 53-1).
mero de investigaciones y publicaciones sobre La Conferencia de Consenso de Almería
el tema, si no en otras acciones más específi- acordó definir el maltrato al anciano como
cas como la Primera Conferencia de Consen- «cualquier acto u omisión que produzca daño,
so sobre el anciano maltratado, la Declaración intencionado o no, practicado sobre personas
de Almería sobre el anciano maltratado o las de 65 y más años, que ocurra en el medio fami-
investigaciones llevadas a cabo por el Instituto liar, comunitario o institucional, que vulnere o
de Asuntos Sociales. ponga en peligro la integridad física, psíquica,
4. Expolio material, que incluye la apropia-

658 Tabla 53-1. Dominios de la definición ción indebida del dinero o las propieda-
de abuso al anciano
des del anciano.
5. Negligencia o fallo del cuidador designa-
• Acción intencionada que cause daño
• Acción intencionada que cree grave riesgo de daño do para identificar las necesidades de un
• Anciano vulnerable anciano dependiente.
• Cuidador o persona relacionada con el anciano
• Insatisfacción de las necesidades del anciano
• Fallo en la protección EL PROBLEMA EN CIFRAS
La mayoría de los estudios epidemiológicos
sexual o económica, así como el principio de estiman que entre un 2 y un 10% de los ancianos
autonomía o el resto de los derechos funda- reciben algún tipo de maltrato. En España se
mentales del individuo, constatable objetiva- ha detectado un 4,7% de incidencia en una po-
mente, o percibido subjetivamente». Se define blación estudiada. Publicaciones de Dinamarca
la negligencia como «el no cumplimiento vo- y Suecia que incluyen el robo o el hurto cifran
luntario o involuntario de las funciones propias el maltrato en un 8%, mientras que en Alema-
del cuidador». nia, utilizando los parámetros expuestos en la
Una publicación de la Academia de Cien- definición anteriormente expuesta, se detectó
cias Norteamericana del año 2002 propone un rango anual de abuso del 5-8%. Estos datos
una terminología muy útil. Define el maltrato permiten inferir que en la práctica, un profesio-
al anciano como: nal sanitario que visite a entre 20 y 40 ancianos
por día, podría encontrar, por lo menos, una
1. «Cualquier acción intencionada que cause víctima clínica o subclínica de maltrato.
daño o cree un grave riesgo de daño (se in- Por supuesto, las cosas son un poco más
tente dañar o no), a un anciano vulnera- complicadas. Los ancianos suelen recibir de un
ble, llevado a cabo por un cuidador u otra maltratador más de un tipo de maltrato, la ma-
persona relacionada con el mismo». yoría de los episodios no son denunciados, y
2. «Fallo por parte del cuidador para satisfa- en nuestra cultura, el tabú de la violencia fa-
cer las necesidades básicas del anciano, o miliar sólo suele aflorar cuando la situación es
para protegerlo de un daño». absolutamente dramática. Por otra parte, la si-
tuación de los ancianos con gran incapacidad
Esta definición parece práctica y utilizable física y sobre todo mental, víctimas de abuso,
en el trabajo diario de los profesionales sanita- es difícil de diagnosticar si no se acude a un
rios. Para aplicarla tienen que existir un ancia- centro o lugar donde se esté especialmente sen-
no que sufra el daño, y un individuo (o indivi- sibilizado con el tema, o los signos de violencia
duos) que lo infrinja, o sea incapaz de proteger- sean extremadamente flagrantes.
lo o prevenirlo. En resumen, a pesar del famoso «iceberg»
Partiendo de esta premisa, la mayoría de los donde se esconde la realidad del abuso, no
trabajos clínicos e informes legales internacio- cabe duda de que existe suficiente maltrato
nales reconocen los siguientes tipos de maltra- como para que nos encontremos algún caso,
to: al menos una vez al día o tres veces por sema-
na, en nuestra práctica habitual.
1. Abuso físico, que incluye cualquier acto
con la intención de causar lesión física.
2. Abuso psicológico, que incluye cualquier DETECCIÓN DEL PROBLEMA
acto causado con la intención de producir
dolor o lesión emocional. Uno de los mayores retos para el abordaje
3. Asalto sexual. del problema del abuso al anciano estriba en
Capítulo 53. Abuso y maltrato
encontrar un método eficaz de identificación Por lo general, los estudios se dirigen al mal-
659
de casos, un método eficaz de cribado. El ob- trato domiciliario, y de hecho, no existe nin-
jetivo del cribado en el modelo médico tradi- guna investigación con resultados técnicamen-
cional está en detectar procesos patológicos te concluyentes sobre el maltrato institucional,
que están presentes, o excluirlos si están ausen- pero todos sabemos que un anciano puede ser
tes. Por lo general, una persona aparentemente maltratado en cualquier sitio. Sólo es necesario
sana y preocupada por su estado de salud acu- que, allí donde esté, sea vulnerable y que exista
de al médico para ser investigado a través de alguien sin escrúpulos capaz de infringirlo.
la exploración, o de pruebas diagnósticas más No obstante, el domicilio es el lugar de
o menos invasivas. El resultado confirma o no más difícil acceso para llegar al maltratado.
la presencia de patología, y en caso afirmati- Allí puede suceder cualquier cosa, pero no ol-
vo, permite adoptar las medidas pertinentes. videmos que también se suceden maltratos en
Así sucede, por ejemplo, con las pruebas cito- el medio residencial. Por lo general, la pobla-
lógicas. Ahora bien, en el caso de que los mal- ción de cualquier comunidad y el personal sa-
tratados sean ancianos, frágiles, dependientes, nitario conocen los sitios donde la atención
con aislamiento social, cierto grado de dete- que se brinda al anciano institucionalizado no
rioro cognitivo, y no implicados en sus cuida- es la ideal; todos sabemos el lugar al que no
dos, éstos dependen del propio abusador para llevaríamos a nuestra madre. Esta inferencia
ser llevados al médico. Otras veces son las prono hace excluir las residencias de más presti-
pias convicciones personales o sociales, o el gio, las dirigidas por personal «sin ánimo de
miedo a las represalias por parte del entorno, lo lucro» o las que cuentan con más personal
que dificulta que aflore el maltrato aun estando cualificado. En estos sitios, como en los hos-
el anciano perfectamente lúcido. Estas circuns- pitales, el tipo de maltrato cambia su frecuen-
tancias hacen muy difícil la detección de casos cia, su estilo, su dinámica y sus manifestacio-
de maltrato oculto. nes: adopta otra cara.
Se han empleado diferentes técnicas para Todos sabemos del maltrato más o menos
esta detección: encuestas telefónicas y postales, refinado que recibe un anciano incapacitado,
entrevistas «puerta a puerta», encuestas para cuando llega a un servicio de urgencias o a una
aplicar en los servicios de urgencia y otros mu- planta de un hospital, ulcerado, con necesidad
chos métodos, todos loables, pero indepen- de cambios posturales frecuentes, y sin sonda
dientemente de sus problemas metodológicos, vesical (lo que implica movilización y aseo re-
no se dispone de ninguna prueba universal petido), y es calificado por el personal con ad-
aplicable para la detección clínica del maltrato jetivos despectivos que además traducen re-
y la identificación de las víctimas. pugnancia y rechazo a su asistencia. También
La forma más eficaz que tenemos los clíni- todos sabemos de los sesgos que los mismos
cos para identificar a estos ancianos es tener médicos utilizamos por inercia, cuando enten-
presente la posibilidad de que exista un maltra- demos que este paciente «está ya demasiado
to y educar al personal sanitario en la identifi- viejo» para tal o cual procedimiento, o califi-
cación de síntomas y signos. Por parte de la so- camos al demente que se agita a las tres de la
ciedad deberían existir también campañas edu- mañana como confuso, le administramos neu-
cativas al respecto, con la intención de que rolépticos y/o benzodiazepinas de acción rá-
afloraran muchos de los casos ocultos. pida porque no se tranquiliza, y nos enteramos
al día siguiente por el auxiliar de clínica, que
el paciente tiene un doloroso absceso glúteo a
ESCENARIOS punto de reventar. Además de mala práctica
clínica, esto es un maltrato.
El maltrato puede ser recreado en cualquier También maltratan las barreras arquitectó-
escenario. Las posibilidades «creativas» del nicas en la calle, los farragosos trámites admi-
maltratador pueden ser infinitas. nistrativos, la ausencia de ropa y calzado ade-
cuado, la inaccesibilidad a los colchones an-

660 Tabla 53-2. Factores de riesgo para recibir
tiescaras, las limitaciones para la obtención de
maltrato
pañales, las restricciones mecánicas o farmaco-
lógicas infundadas, la sistemática desestima-
1. Vivir acompañado, excepto en el caso de abuso
ción de medidas preventivas de salud, la viola- financiero
ción de la autonomía, y hasta mirar con nues- 2. Presencia de discapacidad mental y/o física
tros ojos lo que deberíamos ver con los ojos del 3. Aislamiento social de la familia
anciano, circunstancias que nuestra sociedad 4. Existencia de un cuidador que depende econó-
agresiva, competitiva, joven, productiva, posee- micamente del anciano
5. Cuidador habitual con historia de trastorno
dora de muchos bienes materiales y triunfante,
mental, depresión y/o alcoholismo
justifica de forma demagógica con argumen-
tos insustanciales y fatuos.
blemente éste sea el campo que ofrece mayores

FACTORES DE RIESGO posibilidades para la investigación.
Muchas otras situaciones no han sido con-
Este aspecto es quizá el más referenciado trastadas, aunque poseen toda la fuerza del
en las investigaciones realizadas en los últimos razonamiento de la lógica, para ser considera-
años. Veamos algunos de los más contrastadas como factores de riesgo. Los trastornos de
dos universalmente: conducta del anciano, los episodios de agita-
ción psicomotora repetidos y no controlados,
1. Vivir acompañado es el mayor factor de el sexo masculino, la dependencia económica
riesgo para el abuso. Los que viven solos del anciano de un cuidador único, la disgre-
tienen un riesgo más bajo. Como excep- gación familiar temprana con reencuentro en
ción, hay que citar el abuso financiero que la vejez, las rupturas matrimoniales o la situa-
curiosamente se produce con mayor fre- ción de los ancianos asistidos por personal no
cuencia en ancianos que viven solos. cualificado (una solución alternativa a los ca-
2. Los ancianos con demencia son recepto- ros servicios brindados por personal privado
res de altas tasas de abuso físico. Los cui- adecuado o a las insuficiencias económicas
dadores, en ocasiones ancianos y frágiles, de los ayuntamientos para ofrecer ayuda a do-
también reciben más agresiones de los pa- micilio a todos los necesitados y en la cantidad
cientes con diagnóstico de demencia. de horas diarias que realmente darían cobertu-
3. El aislamiento social de la familia consti- ra a sus incapacidades) podrían constituir
tuye un factor de riesgo para ancianos, al otros factores de riesgo. Y es que el cuidado
igual que en niños y mujeres. del anciano no debe confundirse con la asis-
4. La condición de ser un cuidador que de- tencia al anciano, y con demasiada frecuencia,
pende del anciano, sobre todo económica- se asume en el domicilio la asistencia de ancia-
mente, favorece que se produzca maltrato. nos incapacitados y/o tributarios de residen-
cia asistida o cuidados profesionales continua-
Otras características contrastadas comunes dos. Creo que nadie puede negar que asumir
a los perpetradores son: antecedentes de enfer- este nivel por personal no cualificado no sólo
medad mental, depresión y abuso de alcohol constituye un maltrato en sí mismo, sino qui-
(tabla 53-2). zá hasta un delito.
No se dispone de suficientes estudios como De todas formas, parece indiscutible y ló-
para poder identificar como factores de riesgo gico que el mayor riesgo de recibir maltratos
el fenómeno de la transmisión intergeneracio- lo tiene un anciano incapacitado, dependien-
nal de la violencia ni el papel de las diferencias te, muy viejo y a cargo de un cuidador único
entre etnias, nacionalidades o culturas, aunque desde hace tiempo o de personal poco capaci-
se ha tratado el tema de forma empírica. Posi- tado.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Tabla 53-3. Signos de alerta de un posible 661

abuso
Establecer el diagnóstico de abuso en el an-
ciano no es una cuestión fácil, porque implica
• Abandono de la higiene del anciano
muchos factores de diferente índole. • Actitudes defensivas del anciano
Es poco frecuente que un anciano maltrata- • Deshidratación, llanto inexplicado, rechazo a la
do llegue a nuestra consulta o a un servicio de comunicación
urgencias, manifestando que ha sido víctima • Múltiples reingresos en poco tiempo
de un maltrato. También la sintomatología, o • Rechazo al alta y retorno al domicilio
• Abandono hospitalario del anciano
mejor, los signos de alerta, variarán en depen-
• Intoxicaciones farmacológicas o incumplimiento
dencia del tipo de abuso que él mismo haya su- terapéutico
frido, y un mismo anciano puede experimentar • Fracturas consolidadas no diagnosticadas o co-
más de un tipo de maltrato de un perpretador. nocidas
Otras veces, cuando el anciano llega ante el clí- • Hematomas en diferentes fases de evolución
nico, viene acompañado por el maltratador, y • Solicitud de documentos de incapacitación fuera
esto hace que se dificulte la anamnesis. Por úl- de trámites legales
• Restricción física o farmacológica no adecuadas a
timo, el entorno en que se produce el abuso
protocolos
puede ser muy heterogéneo, y en cada contex-
to, las manifestaciones de abuso se expresan de
diferente manera.
Muchos de los signos de maltrato se confun- explicaciones de difícil credibilidad o culpando
den con los síntomas clásicos de enfermedad al personal sanitario, la insistencia en mantener
en el anciano. Las fracturas, la deshidratación, al paciente ingresado no concordante con la si-
los problemas de higiene, la desnutrición, los tuación clínica del mismo, la demanda desme-
síntomas depresivos, las heridas, úlceras y ex- surada de asistencia sanitaria en contraste con
coriaciones, y otras consecuencias de la inmo- el abandono ostensible del paciente, la sed de
vilidad, pueden ser expresión de patología o de una persona deshidratada que pide agua cons-
maltrato. tantemente delante del cuidador habitual, las
No haremos referencia a los signos eviden- fracturas antiguas consolidadas y no diagnos-
tes de abuso físico o psicológico, es decir, que- ticadas, sobre todo de miembros superiores,
maduras, golpes, abandono institucional, tra- las actitudes instintivas de defensa del ancia-
to despectivo en presencia de otras personas, no, el incumplimiento sistemático de la medi-
etc. Cuando estas situaciones están presentes el cación, el paciente que llorando y aterrorizado
diagnóstico es obvio. Revisaremos los signos rechaza el alta, las expresiones como «lo fun-
que en la práctica clínica habitual constitu- damental es que mi familiar no sufra» cuando
yen signos de alerta, y que pueden hacernos plan- el paciente evoluciona de forma favorable, o la
tear la sospecha de que estamos ante una vícti- solicitud de certificaciones de incapacidad en
ma (tabla 53-3). consulta para poder utilizar los recursos finan-
Las diferencias entre el pésimo y descuida- cieros de un paciente, rechazando los trámites
do estado higiénico de un anciano, con olor a legales establecidos, deben ponernos en alerta
orina y suciedad acumulada en los pliegues y al menos plantearnos la necesidad de inves-
de flexión, comparado con la acicalada y cui- tigar la posibilidad de que el anciano sufra un
dadosa presencia de su cuidador constituye un abuso.
signo de alerta nada desdeñable. Las manifes- Una situación especialmente llamativa es la
taciones tipo «mi madre se cae mucho» o «tie- del anciano que ingresa y reingresa varias ve-
ne problemas de circulación» ante una anciana ces en un corto espacio de tiempo, por causas
con hematomas en diferentes fases de resolu- como la deshidratación, el incumplimiento te-
ción, y en ubicaciones anatómicas a veces in- rapéutico o la intoxicación medicamentosa, y
verosímiles, las heridas infestadas aduciendo tras ingresar, se queda solo en el hospital. Y
no desdeñar en absoluto la existencia de algún La Ley de atención y protección a las per-

662
tipo de informe social que implique al cuidador sonas mayores del Parlamento andaluz, de ju-
en un maltrato previo, o la solicitud de nuestra lio de 1999, establece disposiciones relativas a
complicidad para realizar los trámites de ingre- diferentes ámbitos asistenciales, recursos y de-
so en residencia, sin el conocimiento ni con- rechos que asisten a los ancianos. El artículo
sentimiento de un anciano lúcido. 44 se refiere a las situaciones de maltrato, y
En el medio institucional los hechos suelen ocupa dos párrafos con un total de ocho líneas,
ser más sofisticados, y el diagnóstico más difí- de las diez páginas que completan la redacción
cil, toda vez que, por lo general, existe compli- del documento. También establece un plazo de
cidad de grupo y conocimiento técnico sufi- un año para que se reglamente dicha ley a tra-
ciente para intentar enmascarar los signos. La vés de la aprobación del llamado Plan de ac-
familia en ocasiones refiere maltrato institucio- tuación integral para las personas mayores.
nal, y muchas veces no hacemos caso de sus Desconozco si ya ha sido aprobado dicho re-
quejas, lo que constituye un riesgo no sólo de glamento, pero en ese caso, aún no es público.
encubrimiento, sino la posibilidad de que el No obstante, esta ley, que constituye el nú-
daño se produzca de forma reiterada. cleo de un trabajo dirigido al bienestar del an-
Los síntomas y signos del maltrato son muy ciano, especifica algunos aspectos importantes,
variados. Para hacer un diagnóstico eficaz de- como la extensión de la responsabilidad de de-
bemos, ante todo, tener presente la posibilidad nunciar un maltrato detectado no sólo a los fa-
de que se puede estar produciendo; sin esta miliares, si no al personal sanitario, a los veci-
premisa, el abuso nunca será detectado. Si a nos, amigos y otros miembros del entorno del
esto sumamos el hecho de dedicar tiempo a la anciano, la obligatoriedad de poner en conoci-
conversación con el anciano, de forma que se miento de los hechos al Ministerio Fiscal y la
establezca una buena empatía, tener agudeza requerida autorización judicial para el ingreso
para buscar las huellas, una exhaustiva inves- en centros residenciales, de ancianos presunta
tigación social, y además poseer firmeza, se- o declaradamente incapaces de dar su consen-
guridad y tacto, con una elevada probabilidad timiento para el mismo.
detectaremos la mayoría de los maltratos que Y ante la falta de legislación metodológica
reciben nuestros pacientes. Y, sobre todo, más habrá que actuar con una mezcla de lógica,
vale equivocarnos con dos pacientes que per- cordura, sensibilidad y bien hacer, sin descar-
der un solo caso verdadero. tar las pocas indicaciones con que contamos.
Al encontrarnos con la sospecha o evidencia
de que tenemos delante un anciano maltrata-
CONDUCTA QUE SEGUIR do, se impone la emisión de un parte de lesio-
ANTE UN ABUSO nes, con la pautada copia al Ministerio Fiscal.
Este documento debe ser siempre emitido, in-
No disponemos de una estrategia estableci- dependientemente de que después se produz-
da, que especifique cuál debe ser nuestra actua- ca una denuncia por parte del anciano, o de
ción ante la sospecha de maltrato. Las indica- algún familiar. Ahora bien, hay que recordar
ciones se ciñen a la actuación ante un delito, que, si no lo denunciamos, seremos cómplices
sin especificar las condiciones únicas que ata- del maltrato si éste se produce, y al menos en
ñen al anciano maltratado y más, si éste está Andalucía, esto es sancionable por la ley.
incapacitado. Hay que señalar que se han dic- De aquí en adelante, la actuación debe con-
tado diferentes declaraciones, leyes contra la siderar si nos encontramos delante de una sos-
violencia doméstica, o se han establecido nor- pecha de maltrato, o ante un flagrante delito
mativas en diferentes comunidades autónomas del tipo que sea.
de nuestro país para intentar acotar el fenóme- En la figura 53-1 se intenta exponer una po-
no, pero no dentro del supuesto específico para sibilidad de estrategia ante la sospecha de mal-
el abuso al mayor. trato. En ningún caso estas sugerencias son
663
Sospecha de maltrato
Parte de lesiones
Ministerio Fiscal Trabajador social
Investigación
¿Denuncia? Confirma maltrato No confirma maltrato
Capacitado Seguimiento
Incapacitado
Protección
Figura 53-1. Posible estrategia ante la sospecha de maltrato.
dogmas, sino todo lo contrario, y se deben con- no. Esto es necesario porque, si es capaz, de-
siderar como guías, recordando que cada caso bemos consultar con él y ponerle en conoci-
de maltrato es único, cada contexto es único y miento (o persuadirlo al respecto), de la situa-
nuestra actuación debe ser consecuente con las ción que atraviesa y de los pasos que vamos a
necesidades del anciano en concreto, y no al seguir. Su consentimiento debe ser explícito
revés, es decir, adaptar las circunstancias del para que el mismo establezca una denuncia.
anciano a nuestros «esquemas». Ahora bien, en el caso en que la víctima se nie-
Una vez emitido el parte de lesiones, debe- gue a seguir con el proceso, este hecho debe
mos establecer contacto con el trabajador so- ser reiterado ante el Ministerio Fiscal, y esta-
cial con el fin de poner en marcha la correspon- blecer a la vez los mecanismos para continuar
diente investigación, personal, sobre el terreno, con un estrecho seguimiento del caso. Si la
y en contacto con el resto de los recursos socia- vida del maltratado pudiera estar en peligro,
les de la comunidad. la actuación urgente se impone, y para ello, y
Si la investigación no confirma la sospecha en el resto de los casos, debemos recordar que
de maltrato, se debe realizar un seguimiento la Fiscalía dispone de recursos policiales y de
sistemático del paciente, utilizando los recur- investigación eficaces, y que pocas veces utili-
sos disponibles. zamos.
Si, por otra parte, la investigación confirma Si la sospecha se confirma, y el anciano está
la presencia de maltrato, debemos distinguir incapacitado, deben ponerse en marcha los
si el anciano está mentalmente capacitado o mecanismos de protección del mismo.
Todo esto es muy debatido, y quizá es aquí hospitalario, en una unidad de larga estan-
664
donde más en falta echamos la existencia del cia o a la hora de tramitar un expediente ur-
marco legal a que hacíamos referencia. Habría gente de ingreso en una residencia cuando
que conocer si el anciano maltratado está o no tengamos delante un anciano maltratado con
legalmente incapacitado, y quién posee su tute- lesiones o no porque no tenga una neumo-
la. También se somete a debate quién debe nía o no esté deshidratado. Esto puede con-
aceptarla en caso de que se le retire la misma al travenir en cierta medida el concepto de ni-
perpetrador, o el cuidador habitual sea el mis- veles asistenciales, de utilización de recursos
mo que maltrata, y no exista otro familiar dis- y de todo lo que se quiera, pero lo principal
puesto a hacerse cargo de la protección del anes rescatar a la víctima de su medio, y hay
ciano. Esta responsabilidad debe establecerse, que usar lo que sea y de lo que se disponga
así como la agilidad en la tramitación de estos para conseguirlo.
expedientes, que podrían hacer volver al ancia- Si la tutela y la custodia del incapacitado pa-
no maltratado a un medio agresivo. saran a otro familiar, también debemos esta-
En cualquier caso, y en ocasiones muy a blecer los mecanismos correspondientes de se-
pesar de los gerentes y gestores de salud, de- guimiento.
bemos hacer uso de los recursos de que dis- En el caso de que nos encontremos con un
ponemos y que siempre van a estar siendo maltrato evidente, nuestra conducta debe diri-
bien utilizados si de un maltrato se trata. No girse en primer lugar, a la protección del an-
creo que debamos dudar acerca del ingreso ciano (fig. 53-2).
Detección del maltrato
Parte de lesiones
Ministerio Fiscal Protección del anciano Trabajador social
¿Denuncia? Capacitado Incapacitado Investigación
Seguimiento
Hospitalización
Residencias
Otros recursos familiares
Otros recursos sociosanitarios
Figura 53-2. Posible estrategia ante un caso de maltrato.

Si el anciano procede o no a establecer una rentes contextos donde éste vive y puede reci-
665
denuncia es un tema, pero sí debemos hacerlo birlos, incluido el institucional.
nosotros ante el Ministerio Fiscal, que ya ini- La educación y difusión a la población ge-
ciará las actuaciones pertinentes. Pero como neral, no sólo de noticias sensacionalistas y
nuestro interés va más allá de sancionar al cul- mercantiles sino de la importancia del asunto,
pable, debemos poner en marcha la corresponde la detección temprana, denuncia y sobre
diente investigación social y rescatar al ancia- todo posibilidades de actuación y disponibili-
no utilizando todos los recursos de que dispo- dad de recursos para la ayuda de cuidadores de
nemos y de que dispone la comunidad, esté el grandes incapacitados, deben convertirse en
anciano incapacitado o no. una meta, como se hace en la actualidad con
Por último, no olvidemos que suele ser im- otros tipo de maltrato, como el de género o el
prescindible contar con la ayuda de profesiona- infantil.
les de la psicología en el tratamiento y segui- La educación y el apoyo a los cuidadores,
miento de estos pacientes, en caso de que esta sobre todo de pacientes incapacitados, debe
medida sea aplicable. tenerse presente dentro de los programas de
asistencia, permitiéndoles que exista una vía
de escape a sus preocupaciones, un respiro a su
CONSIDERACIONES FINALES responsabilidad y dedicación, y unas normas
generales para entender lo que le pasa a su ser
El abordaje de la compleja problemática del querido, a ellos mismos y a su entorno, pero no
anciano maltratado tiene tantos matices e im- de forma inquisitorial. El cuidador debe cono-
plica a tantos profesionales diversos, que recer que estamos a su lado independientemente
sulta casi imposible establecer «normas genera- de los recursos que le podamos ofrecer, que no
les» que sean de utilidad para todas las situa- está solo en sus momentos más desesperados.
ciones. Ahora bien, sí se necesita que algunas La necesidad de un marco legal que con-
columnas estén bien cimentadas. temple no sólo la sanción del perpetrador sino
La agudeza y sensibilización del personal medidas eficaces de prevención y soluciones
sanitario, habitualmente puerta de entrada alternativas resultan básicas, y tal vez no den-
para el anciano maltratado, resulta imprescin- tro del conjunto de medidas destinadas al epí-
dible. Todos debemos considerar, sin para- grafe general de la violencia doméstica. Habría
noias, la posibilidad de que el maltrato existe, que establecer consideraciones especiales para
es real, y nos puede pasar inadvertido. Y esto las personas ancianas.
debe alcanzar a las consultas médicas realiza- Y entre todas estas medidas y otras más, se
das por familiares o cuidadores y sus deman- debería dar respuestas a preguntas como: ¿quién
das, buscando más allá del síntoma que se re- debe establecer una denuncia de abuso?, ¿se
fiere. Es imprescindible que todos los profesio- debe contar con una ley de protección de testi-
nales sanitarios incorporen en la práctica, que gos para una denuncia policial de maltrato pro-
los problemas éticos y sociales de nuestra cre- cedente de nosotros mismos, o de un testigo
ciente población anciana tienen el mismo peso ocular?, ¿quién debe recibir la tutela provisio-
en su asistencia y su pronóstico que la patolo- nal o definitiva de un anciano maltratado, o
gía clínica. mejor, cómo se reglamenta este procedimien-
La utilización de programas de educación to en caso de que sean asumidas de oficio por
continuada o debates sobre bioética, introdu- los institutos de tutela?, ¿qué pasa si no se con-
ciendo temas referentes al maltrato, no deben sigue demostrar un maltrato aunque sepamos
pasar por alto, como tampoco debe pasar, la que existe?, ¿cuánto tiempo mantenemos hos-
necesidad de aumentar la investigación sobre pitalizado a un anciano maltratado que está
el abuso al anciano, no sólo en el campo de la pendiente de residencia?, ¿quién dispone de sus
epidemiología, sino también en el área clínica, recursos económicos en caso de incapacidad, y
la dinámica familiar, psicológica y en los dife- recibir un maltrato por parte de su heredero le-
gal?, ¿puede desheredarse definitiva y total- Kessel H, Gámez N, Pageo MM. El Síndrome del Dr.
666 Jekill y Mr. Hide: las dos caras del cuidador de an-
mente a un «victimizador»?
cianos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1999;34:346-52.
En cualquier caso, hay que ser optimistas y
Kessel Sardiñas H. El otoño del patriarca. Rev Esp Ge-
continuar con esta larga andadura. riatr Gerontol. 2001;36:1-3.
Lachs MS, Pillemer K. Elder abuse. Lancet. 2004;364:
1263-72.
Bibliografía Lachs MS. Screening for family violence: What’s an
evidence-based doctor to do? Ann Intern Med.
Bazo MT. Negligencia y malos tratos a las personas ma- 2004;140:399-400.
yores en España. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2001; Lázaro del Nogal M. Abusos y agresiones sexuales en los
36:8-14. ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1995;30:43-7.
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía (BOJA). N.o Reay AM, Browne KD. Risk factor characteristics in
87; 29 de julio 1999. p. 9592- 601. carers who physically abuse or neglect their elderly
Choi NG, Kulick DB, Mayer J. Financial exploitation dependents. Aging Ment Health. 2001;5:56-62.
of elders: analysis of risk factors based on county Shugarman LR, Fries BE, Wolf RS, Morris JN. Identif-
adult protective services data. J Elder Abuse Ne- ying older people at risk of abuse during routine scre-
glect. 1999;10:369-462. ening practices. J Am Geriatr Soc. 2003;51:24-31.
Harrell R, Tornjo CH, McLaughlan J, Pavlik VN, Thomas C. First National Study of elder abuse and ne-
Hyman DJ, Dyer C. How geriatricians identify el- glect: contrast with results from other studies. J El-
der abuse and neglect. Am J Med Sci. 2002;323: der Abuse Neglect. 2002;12:1-14.
34-8. WHO. Abuse on the elderly. En: Krug E, Dahlberg LL,
Kessel Sardiñas H, Marín Gámez N, Maturana Nava- Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World Report
rrete N, et al. Primera Conferencia Nacional de on violence and health. Geneva: WHO Press; 2002.
Consenso sobre el anciano maltratado. Rev Esp Ge- WHO. Missing voices: views of older person on elder
riatr Gerontol. 1996;31:367-72. abuse. Geneva: WHO Press; 2002.
Capítulo 54 669
669
CUIDADO DE LA PERSONA CON ICTUS

J. Pérez del Molino Martín, S. Pérez Fernández, E.Valderrama Gama
y L. Caamaño Barrios
«Si el paciente mejora hemos de cambiar algo, si permanece igual hemos de cambiar algo,
y si empeora hemos de cambiar algo urgentemente.»
B. Bobath
DEFINICIÓN Y TIPOS pendientemente de la causa, puede afectar al

DE ACCIDENTE territorio carotídeo (85%) o al vertebrobasilar
(15%). Se diferencia, además, entre localiza-
CEREBROVASCULAR ción derecha o izquierda.
AGUDO El curso clínico puede ser diferente. Hablare-
mos de ictus (ACVA estable) cuando el déficit
El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) neurológico inicial llega a su máxima expresión
se define como «un déficit neurológico focal (o en la primera hora y persiste más de 24 h (72 h
global) de comienzo brusco y presumible orien el territorio vertebrobasilar) u ocasiona el fa-
gen vascular». Se produce por una interrupción llecimiento del paciente. Si el episodio revierte
súbita del riego sanguíneo (ACVA isquémico, antes de 24 h (en general 5-20 min) se denomina
88%) o una hemorragia por rotura de un vaso accidente isquémico transitorio (AIT), que re-
(ACVA hemorrágico, 12%) que provocan la presenta el 10% de los ACVA y con frecuencia
muerte celular en una determinada región del anticipa el desarrollo de un ictus en el futuro.
cerebro y daño en el tejido colindante. Cuando el déficit neurológico dura más de 24 h
El origen de la isquemia puede ser una placa pero la recuperación es completa en 1 a 3 sema-
aterotrombótica que obstruye una de las arte- nas se habla de déficit neurológico isquémico re-
rias de mediano o gran calibre del cerebro versible (RIND). Finalmente, se utiliza el térmi-
(ACVA aterotrombótico, 40%), un émbolo no ictus en evolución si el déficit inicial empeo-
procedente del corazón o de las arterias del ra en las siguientes horas y el de ictus silente si la
cuello (ACVA embolígeno, 30%), una obstruc- lesión es descubierta en la tomografía computa-
ción de las pequeñas arterias penetrantes cere- rizada o resonancia magnética cerebral sin clíni-
brales (ACVA lacunar, 20%), o una hipoten- ca aparente. En cualquiera de los casos, el
sión grave o fenómenos de robo vascular ACVA es una emergencia que exige una detec-
(ACVA hemodinámico). Se habla de hemorra- ción, diagnóstico e instauración de medidas pre-
gia cerebral o intraparenquimatosa (8%) si la li- ventivas y terapéuticas inmediatas.
beración de sangre se produce dentro del tejido Se han identificado factores de riesgo para el
encefálico por rotura de las arterias profundas, desarrollo del ACVA. Pueden clasificarse en
y de hemorragia subaracnoidea (4%) si es al es- tratables y no modificables, lo cual tiene una
pacio subaracnoideo tras romperse un aneuris- enorme trascendencia a la hora de intentar la
ma o una malformación arteriovenosa. Inde- prevención, tanto de los primeros episodios
PARTE VI. CUIDADOS EN PATOLOGÍAS ORIGEN DE INCAPACIDAD FUNCIONAL
(prevención primaria) como de acontecimien- la cardiopatía isquémica y el cáncer, y la primera

670
tos posteriores (prevención secundaria). En el en mayores de 80 años. En los primeros 30 días
primer grupo destacan la hipertensión arterial, fallece el 20% de los pacientes, durante la prime-
las cardiopatías, en especial la fibrilación auri- ra semana en relación con la afectación cerebral y
cular, el consumo de tabaco, la hipercolestero- en las siguientes por complicaciones del inmovi-
lemia y la existencia de un ACVA previo. El lismo (p. ej., broncoaspiración, neumonía, sepsis
sedentarismo y la obesidad son factores de ries- o embolia pulmonar) o nuevos acontecimientos
go secundarios. Peor documentados son la in- cardiovasculares (p. ej., nuevos ictus, infarto de
fección aguda, el abuso de alcohol y de drogas. miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias).
No son factores de riesgo modificables la edad Probablemente más graves y atemorizantes
avanzada, el género masculino, la raza afro- son las consecuencias funcionales, mentales y
americana, la diabetes mellitus y los anteceden- sociales del ictus. Se considera como la principal
tes familiares. Factores geográficos, climáticos causa de incapacidad aguda grave y una de las
y socioeconómicos también pueden contribuir. principales de incapacidad a largo plazo en el
La prevención primaria del ACVA se centra en anciano. Así, aunque un 45% de los pacientes
la corrección de los factores de riesgo modifica- será completamente independiente en el auto-
bles con la educación y el tratamiento médico. cuidado (actividades básicas de la vida diaria) a
los 3-6 meses, sólo un 15% experimenta una
completa recuperación y el 30% restante perma-
MAGNITUD DEL PROBLEMA nece con una incapacidad leve pero significativa
para realizar actividades instrumentales o avan-
Desde un punto de vista epidemiológico, el zadas de la vida diaria. Del 55% de casos en que
ACVA se caracteriza por una elevada incidencia se ve afectado el autocuidado, el 20% presentará
y mortalidad junto a una alta tasa de supervivien- una dependencia moderada, el 15% grave y otro
tes con incapacidades e impedimentos significati- 20% muy grave. Además, al menos la mitad
vos. En general, se estima la incidencia en po- tendrá dificultades para utilizar el brazo (coger,
blación general en 100-250 nuevos episodios por agarrar o manipular objetos), un 12-28% tendrá
cada 100.000 habitantes y año. Esta incidencia problemas de lenguaje y un tercio de ellos pre-
aumenta rápidamente con la edad, el principal sentará deterioro cognitivo. Al año, un 20% de-
factor de riesgo, doblándose en cada década su- penderá de otras personas para caminar, un
cesiva en ambos sexos (en el grupo de 65-74 años 15% no podrá deambular, y entorno al 15-20%
es de 1.000 y en el de 75-84 de 1.500 nuevos ca- estará institucionalizado en un centro de cuida-
sos por 100.00 habitantes y año). El 75-85% de dos continuados. Además, la patología cerebro-
todos los episodios sucede en personas de 65 años vascular es la segunda causa de demencia.
o más, aproximadamente la mitad en personas Asimismo, el impacto económico de la asis-
de 75 años o más y un 15% en personas de a par- tencia a personas con ACVA es enorme, en es-
tir de 85 años. Por ello se considera una patología pecial en el grupo de sujetos muy dependientes
fundamentalmente de personas mayores. y que precisan de asistencia en centros de cui-
El análisis del impacto del ACVA sobre la so- dados continuados, cuyo un coste es 30 veces
ciedad y los servicios sanitarios y sociales debe superior a los que se recuperan rápidamente.
completarse con datos sobre la prevalencia, que La supervivencia de las personas con ictus
se estima en 4,4 a 10 casos por cada 1.000 habi- está aumentando, hecho atribuible a la mejoría
tantes en población general, 40 entre los 65 y los de los cuidados de soporte y rehabilitadores,
74 años, 80 entre los 75 y los 84 años y 100 en también a la instauración de medidas preven-
mayores de 84 años (60/1.000 en >65 años y tivas que han cambiado la historia natural del
95/1.000 en >75 años). ACVA y disminuido la incidencia de casos
Además, el ictus es la tercera causa de muerte graves. Esto, junto al progresivo envejecimien-
en España (107,6/100.000 habitantes y año, 10- to poblacional, acarrea que el número total de
15% de todos los motivos de fallecimiento), tras personas con ictus esté aumentando de forma
Capítulo 54. Cuidado de la persona con ictus
significativa y que las consecuencias sociales y combinación de las mismas depende funda-
671
económicas del ictus sean cada vez mayores. Un mentalmente de la localización y extensión de
planificador de recursos en España puede espe- la lesión cerebral (tabla 54-1). Dada la globalidad
rar que en una población de 500.000 habitantes de la afectación, no es correcto hablar de lado
ocurran cada año 1.000 nuevos casos, de los cua- sano y lado enfermo, es mejor hablar de «lado me-
les 250 fallecerán el primer año, y que en cual- nos afectado» y «lado más afectado».
quier momento existan aproximadamente 3.000 La pérdida de fuerza en un hemicuerpo (hemi-
supervivientes, de los que 1.500 tendrán un signi- paresia si es parcial, hemiplejía si es total) es el
ficativo grado de incapacidad. No obstante, cabe déficit más característico, presente en el 70-
advertir que estas cifras se incrementan de forma 80% de los casos en la fase aguda. En lesiones
significativa en poblaciones muy envejecidas. hemisféricas afecta al lado contralateral. Lo
mismo sucede con las alteraciones de la sensibili-
dad (hipoestesia, entumecimiento o pareste-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS sias), con las que frecuentemente se asocia. La
Y CONSECUENCIAS pierna suele presentar mayor debilidad que el
FUNCIONALES, FÍSICAS, brazo. La paresia de éste es una de las secuelas
PSICOLÓGICAS Y SOCIALES más incapacitantes, mayor si se acompaña de
pérdida sensorial y contracturas.
Son múltiples las deficiencias neurológicas Una lesión en el hemisferio dominante, ha-
asociadas al ictus. La expresión, gravedad y bitualmente el izquierdo, puede ocasionar una
Tabla 54-1. Patrones de anormalidades neurológicas comunes en personas con accidente

cerebrovascular agudo (ACVA)
Síndrome de la carótida interna

Pérdida de visión transitoria (amaurosis fugax) o permanente del ojo ipsolateral + síntomas en diferente medida
de la ACA y ACM
Síndrome de la arteria cerebral anterior
Debilidad contralateral de pierna; abulia, apatía, incontinencia, labilidad emocional, apraxia de miembro supe-
rior; a veces afasia transcortical motora o sensorial
Síndrome de la arteria cerebral media

Asimetría facial, paresia, alteraciones sensitivas, y hemianopsia homónima del lado contrario a la lesión; dificul-
tad en la mirada conjugada hacia el lado de la lesión
Si afecta al hemisferio izquierdo (dominante)
Afasia motora, sensitiva o mixta; dificultad para articular (disartria), leer (alexia); dificultad para escribir (agrafia),
calcular (acalculia), reconocer los dedos de la mano (agnosia digital) y desorientación entre derecha e izquierda
(síndrome de Gerstman)
Si afecta al hemisferio derecho (no dominante)
Negligencia del espacio visual izquierdo, anosognosia, hemisomatognosia; disartria
ACVA vertebrobasilares
Déficit motor o alteraciones sensitivas ipso, contra o bilaterales, a veces cruzados (miembros de uno y otro lado),
también en cara, boca, o lengua; desequilibrio en la marcha (ataxia) o problemas de coordinación en miem-
bros (dismetría); defectos bilaterales en campos visuales; vértigo, disartria, pérdida de audición unilateral; mira-
da disconjugada, nistagmo, ver doble (diplopía)
Infartos lacunares
Pequeñas lesiones hemisféricas subcorticales o en el tronco encefálico
Síndrome motor puro; síndrome sensitivo puro; síndrome sensitivo-motor; síndrome ataxia-hemiparesia; síndro-
me disartria-mano torpe
Los patrones de afectación pueden aparecer de forma completa o incompleta según la extensión de la lesión, combinándose de dife-
rente forma los déficits.
ACA, arteria cerebral anterior; ACM, arteria cerebral media.
dificultad en el lenguaje conocida como afasia. cuencia se combinan. Las formas leves pue-
672
Presente en un 25-38% de los ictus en la fase den no detectarse en la exploración pero pue-
inicial, se asocia con frecuencia a otras disfun- den afectar a la motivación del paciente y re-
ciones cognitivas. La afasia motora se produce trasar la rehabilitación.
por la afectación del área de Broca (región pre- A los 3 meses un 10-55% de los pacientes
frontal inferior) y se manifiesta como la dificul- presenta problemas de memoria y hasta en una
tad para expresar el pensamiento a través de cuarta parte de los casos se produce deterioro
palabras y de unir éstas en oraciones gramati- cognitivo en al menos tres funciones, lo que pue-
calmente correctas y comprensibles. También de explicar el fracaso en rehabilitación. La de-
implica a la escritura (agrafia). Una forma más mencia tras un ictus es más frecuente en el an-
leve, hacia la que con frecuencia evoluciona, es ciano, quizás al ser más probable que tengan
la afasia nominal (incapacidad para nombrar una enfermedad de Alzheimer de base que pu-
objetos, pudiendo describir o imitar gestual- diera estar encubierta. El ictus actuaría, en esta
mente su uso). La afasia transcortical motora es situación, ejerciendo un efecto sinérgico o me-
similar a la de Broca, pero se preserva la capa- ramente aditivo. La apraxia, más frecuente en la
cidad de repetición. Si la lesión ocurre en el fase aguda, puede ser ideomotriz (para realizar
área de Wernicke (temporoparietal) ocasiona una serie de movimientos según una instruc-
una afasia sensitiva, que causa dificultad para ción) o ideatoria (para usar objetos habituales).
comprender lo que se dice o está escrito (ale- Hay una gran variedad de trastornos psiquiá-
xia) y un habla fluida pero incoherente. La afa- tricos que siguen al ictus, como la apatía, la
sia transcortical sensitiva es afín, pero el proceso depresión, la ansiedad o las conductas anor-
fonético está intacto y es capaz de repetir pala- males, que también pueden interferir en la re-
bras y frases enteras aunque no las entienda. cuperación. La depresión, el más frecuente,
La afasia de conducción se debe a una lesión de aparece en un 20-65% de los casos, y es más
las vías de conexión de las áreas de Broca y usual en personas con afasia o dependencia
Wernicke, y se caracteriza por un habla fluida, grave. El riesgo de desarrollar una depresión
con parafasias principalmente fonéticas, una crónica es muy elevado. Así, la prevalencia de
comprensión más preservada, pero la repeti- depresión grave a los 3 meses (10-25%) pue-
ción está muy alterada. Las lesiones muy ex- de aumentar en los siguientes 12 meses. El
tensas se acompañan de una afasia global (mo- pronóstico de la depresión menor puede ser
tora y sensitiva). aún peor, pues sólo el 30% de los pacientes se
La hemianopsia homónima, o pérdida de vi- recupera a los 2 años. A pesar del origen mul-
sión de la misma mitad del campo visual en tifactorial (factores orgánicos, impacto físico,
ambos ojos, afecta en lesiones hemisféricas al reacciones psicológicas ante el ictus, y facto-
lado de la hemiplejía, mientras que en lesiones res personales y sociales previos), el trata-
occipitales afecta al mismo de la lesión. Inter- miento con antidepresivos puede ejercer un
fiere con la rehabilitación y las actividades de beneficio en la evolución.
la vida diaria, predispone a tropezar con obje- El hombro doloroso es una secuela común en
tos y a las caídas, y dificulta mucho la conduc- pacientes hemipléjicos, cuya causa más fre-
ción de vehículos o el desenvolvimiento en am- cuente es la capsulitis adherente, más que la sub-
bientes tumultuosos. luxación glenohumeral. Predispone al desarro-
En lesiones hemisféricas derechas puede llo de distrofia simpático-refleja en el brazo más
observarse heminegligencia del espacio visual alterado, una complicación que causa dolor,
izquierdo (no reacciona a estímulos prove- inflamación y, con posterioridad, trastornos
nientes de ese lado) en el 43% de los casos, tróficos desde la piel hasta el hueso (osteoporo-
anosognosia (no reconoce la deficiencia) en un sis). Puede cursar de forma bilateral y afectar a
tercio de los casos u otros déficits visuoespacia- cualquiera de las cuatro extremidades. La pro-
les, como la hemisomatognosia (no reconocer la pia lesión cerebral puede causar dolor, caracte-
existencia del hemicuerpo izquierdo). Con fre- rístico en el síndrome de dolor talámico, un
problema de difícil manejo. Algunos pacientes coital, satisfacción, orgasmos, erecciones y

673
refieren frialdad en la mano y brazo pléjicos, un eyaculaciones) es un problema muy común
síntoma muy molesto y complicado de aliviar (40-50%) que afecta también al cónyuge. Su
con simples medidas locales. causa no sólo es la discapacidad física sino
El 16% de los sujetos desarrolla desnutrición también el temor a una recurrencia del ictus, la
en la fase aguda del ictus, lo que interfiere en pérdida de la autoestima, la depresión, la comor-
su recuperación. A ello contribuyen la afecta- bilidad médica y el uso de medicamentos. La ac-
ción de la movilidad, cognición, percepción, tividad sexual previa al ictus es determinante.
comunicación y del estado anímico o la con- Al menos un 40% de los pacientes sufrirán
ducta. Una causa mayor es la disfagia orofarín- una caída en el primer año tras el ictus, un 5%
gea, entendida como la dificultad o incapaci- de ellas con consecuencias graves. La presen-
dad para la deglución, que también ocasiona cia de deterioro cognitivo, anosognosia, hemi-
broncoaspiraciones y neumonías. Su inciden- negligencia y hemianopsia aumenta el riesgo.
cia en la fase aguda es hasta del 55%, si bien La mayoría de las fracturas (45% de cadera) se
en el 70% de los casos se resuelve en la prime- producen en el lado parético, a lo que contribu-
ra semana. El riesgo de disfagia es mayor en ye la hemiosteoporosis por desuso y la tenden-
pacientes con múltiples ictus, infartos en el cia a caerse hacia el mismo lado. En personas
tronco encefálico, grandes lesiones hemisféri- con ictus de larga duración, la hipovitamino-
cas o con depresión del nivel de conciencia. sis D puede favorecerlas. En todos los sujetos
Son signos de alerta la presencia de tos duran- que se caen debe valorarse la necesidad de rea-
te o tras la comida, disfonía, respiración hú- lizar una radiografía.
meda o restos de alimentos en la boca. En al Tras el ictus, la frecuencia y calidad de los
menos un 40% de los casos es silente. La prue- contactos sociales disminuyen de forma brus-
ba de disfagia (administración de unos 100 ml ca, la falta de actividades de ocio dificultará
de agua en un vaso mientras el paciente per- que reanuden con plenitud su vida, y el cambio
manece incorporado) se considera de utilidad del papel dentro de la familia y la dependencia
para el cribado. de otros ocasionan frecuentes conflictos en
La convulsión postictal sucede en el 10% de casa, y todo esto contribuye al aislamiento.
los supervivientes y es más frecuente en los ic- Existe una creciente información sobre el es-
tus hemorrágicos. La convulsión temprana trés físico, psicológico y social en los cuidado-
(antes de los 14 días desde el ictus) es más co- res de personas con ictus, presente de forma
mún pero el riesgo de recurrencia es mayor con significativa en al menos la mitad de los casos.
las tardías, por lo que en estos casos se reco-
mienda, sobre todo en ancianos, el tratamiento
con antiepilépticos a largo plazo. En el 11% de EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA
las epilepsias postictales el primer síntoma es TRAS EL ICTUS
un estado epiléptico.
La presencia de incontinencia urinaria (30- Al menos el 50% de los casos experimenta
80% en la primera semana y 20-30% a los 3 me- algún grado de mejoría espontánea en los pri-
ses) está relacionada con la pérdida de fun- meros días, que en una tercera parte de ellos es
cionalidad o la hiperreflexia del detrusor cau- muy significativa. Esta recuperación espontá-
sada por la afectación de vías neurológicas im- nea inicial, más frecuente a partir del séptimo
plicadas en la micción, si bien en un 10% de los día, está íntimamente relacionada con la reso-
casos puede aparecer hiporreflexia del detrusor lución del edema cerebral y la recuperación
y causar retención durante la fase aguda. La in- del área de «penumbra isquémica». La recu-
continencia fecal, aunque menos frecuente (30- peración tardía está relacionada con la plasti-
40% al inicio, 5-10% a los 6 meses), puede te- cidad cerebral. Según informan la mayoría de
ner consecuencias sociales mayores. La disfun- los estudios, la reorganización neurológica su-
ción sexual (disminución de la libido, frecuencia cede fundamentalmente en los 3-6 primeros
meses, y la mayor parte de casos con recupera-

674
ción espontánea se produce en el primero. Sin
embargo, puede esperarse alguna recupera-
ción, aunque escasa, más allá de los 6 meses
en los movimientos de extremidades superio-
res, el lenguaje, la marcha y el equilibrio, en
especial en los pacientes con deficiencias ini-
ciales más graves, muchos de los cuales se des-
cartan para rehabilitación. Transcurrido el pri-
mer año la recuperación es mínima.
Es muy frecuente que en la evolución sensi-
tivo-motora aparezca en un primer momento
flaccidez con una posterior recuperación (des-
de unos días hasta 2-3 semanas) del tono y la
fuerza en dirección desde la musculatura pro-
ximal hacia la parte distal de la pierna y los
movimientos finos de la mano. La fuerza distal
es lo más lento y tardío en mejorar, y lo me-
nos probable de recuperar es la extensión de
los dedos. En la recuperación del tono, la fla-
cidez puede reemplazarse inicialmente por es-
pasticidad (resistencia al movimiento pasivo
Figura 54-1. Complicaciones neuroortopédicas
con fenómeno de resorte o «muelle de navaja»)
frecuentes: mano «en garra» y pie equino.
y aparición de reflejos o «espasmos». La pre-
sencia de espasticidad ayuda a la pierna a esta-
bilizar la rodilla y facilita la estabilidad en bipe-
destación, pero disminuye la función en el bra- los 6 meses. La disartria, la disfagia y el vérti-
zo. Posteriormente aparecerán movimientos go suelen mejorar, y la parálisis de la mirada
involuntarios o semiinvoluntarios (sincinesias conjugada desaparece siempre a las 72 h. La
o reacciones asociadas). Por último, puede parálisis facial mejora más rápidamente que
aparecer distonía espástica en reposo que, jun- la paresia del brazo y la pierna. La afasia glo-
to con cambios en la elasticidad de los tejidos bal y de comprensión tiene peor pronóstico
blandos y el músculo (anomalías reológicas), que la motora.
puede ocasionar contracturas, deformidades y
posturas estereotipadas de predominio en fle-
xión, pronación y aducción en el brazo (p. ej., FACTORES QUE INFLUYEN
deformidad en pulgar pegado a la palma de la EN LA EVOLUCIÓN FUNCIONAL
mano y puño cerrado), y en extensión y aduc-
ción en la pierna (p. ej., pie equino varo), si Multitud de factores se han asociado con la
bien cada paciente es único (fig. 54-1). Éstas in- evolución funcional del ictus. La gravedad del dé-
terfieren con la movilidad, pueden causar do- ficit en la fase aguda, como lo indican la presen-
lor, maceración, mal olor o úlceras por pre- cia de un bajo nivel de conciencia, gran paresia
sión, y limitan las actividades de la vida dia- motora y ausencia de equilibrio en sedestación,
ria. Los cambios en la intensidad del tono es- son los factores que influyen de forma más ne-
tán influidos por los estímulos táctiles, senso- gativa. La persistencia de plejía flácida y au-
riales, la temperatura, los fármacos, el estrés y sencia de prensión palmar en las tres primeras
la tensión del enfermo durante el esfuerzo. semanas predicen que no habrá recuperación
Con respecto a otras deficiencias, la hemi- funcional completa. Otros son la mala situa-
anopsia se recupera en el 60% de los casos a ción funcional antes del ictus, el antecedente
de ictus, la presencia de disfunción cognitiva, can la restauración de la función neurológica,

675
depresión, problemas graves para la compren- minimicen la incapacidad y dejen al paciente
sión, heminegligencia, alteraciones de la pro- en la mejor situación posible para recibir pos-
piocepción o la presencia de comorbilidad gra- teriormente una rehabilitación más exhaustiva
ve (p. ej., arteriopatía periférica, cardiopatía (tabla 54-2).
isquémica o poliartrosis). El apoyo familiar, en Las unidades donde ingresan personas con
especial la presencia de un cónyuge en casa, ictus deben disponer de planes de cuidados in-
una personalidad estable y madura (personas terdisciplinarios en los que se aborden especí-
con iniciativa y luchadoras), y la autoconfian- ficamente problemas comunes, como la disfa-
za ejercen un papel determinante, sobre todo gia, la incontinencia, el estreñimiento, el dolor,
en los ictus más graves. En hombres, el mejor la hipotensión ortostática, la depresión, el in-
predictor de institucionalización es no estar ca- somnio, la agitación y el delirium. Además, de-
sado, y en mujeres, la dependencia. ben desarrollar políticas dirigidas a la preven-
Aunque, en relación con los resultados de ción, detección y tratamiento temprano de
algunos estudios, se postula con frecuencia que complicaciones médicas frecuentes como, la
la edad avanzada es un factor de mal pronósti- trombosis venosa profunda (2-10%), la embo-
co funcional, pocos han investigado la inde- lia pulmonar (2%), la cardiopatía isquémica
pendencia de la variable edad. Es muy posible (6%), la insuficiencia cardíaca (6%), la deshi-
que por sí sola no influya en la evolución, y dratación y los trastornos electrolíticos, la he-
que sean otros factores los que expliquen di- morragia digestiva (3%), la broncoaspiración
chos resultados. Además, otros muchos estu- (20-33%), las infecciones respiratorias (22%) y
dios no demuestran relación entre la edad y la la neumonía (5%), la infección (24%), sepsis
recuperación tras el ictus. De hecho, los ancia- (5%) y retención urinaria (25%), las úlceras por
nos con incapacidad inicial grave tienen mejor presión (21%), las caídas (25%), y el hombro y
recuperación que los jóvenes tras completar el mano dolorosos (23-38%). Al menos una de és-
mismo programa de rehabilitación, quizás al tas aparece en el 95% de los casos, un 50% de
desarrollar estrategias compensatorias más úti- los fallecimientos se atribuyen a ellas.
les. La capacidad funcional previa y la comor- Es esencial que el paciente esté acompaña-
bilidad pueden tener un importante papel a la do por su familia, tranquilo e informado so-
hora de predecir la evolución en el anciano y bre lo que está sucediendo. Se le debe orientar,
posiblemente expliquen la peor evolución en dirigirnos a él por su nombre desde el lado que
los estudios mencionados. ve si tiene hemianopsia, y no hablar de su si-
La ciencia del pronóstico es incierta y sigue tuación delante de él como si no estuviera. En
siendo imposible predecir con completa exacti- personas con afasia se buscará urgentemente
tud la evolución de una persona que ha tenido un sistema aumentativo de la comunicación,
un ictus. instruyendo a todo el equipo y a la familia en
su uso.
Respecto al control de la presión arterial, hay
CUIDADOS DE LA PERSONA que considerar que los valores elevados suelen
CON ICTUS DURANTE ser reactivos (p. ej., dolor, estrés, hipertensión
LA FASE AGUDA intracraneal, retención urinaria, etc.). La hiper-
tensión arterial debe tratarse sólo si la presión
Los objetivos serán instaurar medidas diri- arterial sistólica es superior a 220 mmHg y/o la
gidas a prevenir complicaciones que afecten a diastólica es superior a 120 mmHg en ictus is-
la vida del paciente o interfieran posteriormen- quémicos, si supera los 180 y/o 105 mmHg en
te en su evolución, comenzar con un trata- hemorrágicos, o si hay complicaciones (p. ej.,
miento crónico para evitar nuevas recurren- insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio,
cias y acontecimientos cardiovasculares, e ini- angina de pecho, etc.). También se debe inves-
ciar actuaciones rehabilitadoras que favorez- tigar y tratar la hipotensión. La deshidratación
676 Tabla 54-2. Cuidados esenciales en personas con ictus durante la fase aguda
1. Vigilar la evolución del déficit neurológico, constantes vitales y estado general

2. Acompañamiento, información, orientación y comunicación
3. Adecuada colocación en la habitación y del mobiliario (fig. 54-2)
4. Timbre de pera y objetos personales accesibles
5. Adecuado posicionamiento y correctas movilizaciones en la cama; enseñar a la familia
6. Control de la presión arterial: considerar qué cifras elevadas suelen ser reactivas; investigar y tratar la hipo-
tensión
7. Controlar la glucemia en diabéticos (conocidos o diagnosticados tras el ACVA)
8. Oxigenación: posición en cama a 30°, tratar las complicaciones cardiorrespiratorias
9. Hidratación: idealmente oral; si se precisa fluidoterapia intravenosa, en el lado no parético
10. Nutrición: valoración y cuidado diario de la disfagia
11. Control de la hipertermia (temperatura >37,5 °C) con antitérmicos, tratar las infecciones
12. Movilizaciones articulares pasivas de un amplio rango desde las primeras 24 h para prevenir contracciones,
complicaciones ortopédicas y parálisis por presión
13. Tratamiento del dolor
14. Abordaje de la incontinencia y preservación de la continencia: evitar absorbentes y cateterizaciones vesica-
les; micción programada
15. Control del ritmo intestinal, empleo temprano de laxantes si hay estreñimiento
16. Prevenir las úlceras por presión: vigilar la piel, cambios posturales frecuentes, posición adecuada, mante-
nerle limpio y seco, colchones de presión alternante
17. Sedestación temprana (fig. 54-7) una vez estabilizado el déficit neurológico (48 h)
18. Realizar transferencias funcionales y seguras, enseñar ejercicios activos
19. Uso temprano de «ropa de día»
20. Prevenir trombosis venosa profunda con heparinas de bajo peso molecular en pacientes que permanecen
en cama o si existe paresia grave
21. Control de factores de riesgo vascular y valorar el inicio de antiagregación (ACVA aterotrombóticos) o anti-
coagulación (ACVA cardioembólicos)
22. Valorar cuidados paliativos y sedación juiciosa en situaciones terminales
ACVA, accidente cerebrovascular agudo.
suele ser la causa más frecuente, otras son el conciencia o disfagia grave. En las primeras
empleo de fármacos, el infarto de miocardio, la horas se puede hidratar mediante fluidotera-
embolia pulmonar, la sepsis o la hemorragia pia intravenosa colocada en el brazo no paréti-
digestiva oculta. Se deberá identificar a tiem- co. La alimentación, no obstante, no debe pos-
po y tratar las complicaciones respiratorias ponerse más de 72 h. El abordaje de la disfa-
(p. ej., broncoespasmo, infecciones) y la insufi- gia exige convertir el acto de la deglución en
ciencia cardíaca. Sólo ha de emplearse oxige- consciente y posicionar adecuadamente al en-
noterapia si existe hipoxemia. fermo. Debe estar sentado, con el tronco a 60-
Ha de evitarse, en la medida de lo posible, la 90° y la cabeza semiflexionada (unos 45° so-
instrumentalización innecesaria que interfiera bre la línea media). La lateralización de la ca-
con la movilidad y funcionalidad del paciente beza hacia el lado menos afectado favorece la
(p. ej., sondas, vías intravenosas) y no olvidar deglución, también la rotación del cuello ha-
las ayudas técnicas, como gafas o audífono. La cia el lado parético, o maniobras como la su-
micción programada es el tratamiento de pri- praglótica (inspirar-apnea-beber-tragar-toser),
mera línea de la incontinencia, y la medicación de Mendelson (deglutir con asistencia en la ele-
anticolinérgica debe reservarse para casos re- vación de la laringe) o de Masako (deglutir
fractarios de hiperreflexia vesical. mordiendo la lengua) en personas que pueden
Debe evitarse la administración de líquidos colaborar. Deberá modificarse la textura de los
o alimentos por vía oral si hay un bajo nivel de alimentos. Los líquidos, siempre en pequeñas
cantidades y nunca con jeringuilla, pueden adver una reorganización del sistema nervioso
677
ministrarse en forma de gelatina o zumos espe- central lo más funcional posible. Esto ayudará
sos. La temperatura fría estimula la deglución. a prevenir problemas como el hombro doloro-
Los alimentos pueden darse triturados pero de so, los pies y manos hipersensibles, la rigidez
forma homogénea (sin mezclar texturas), en articular y las posturas anormales, la distrofia
pequeños bocados, dando tiempo suficiente simpático-refleja, el miedo y la desorientación,
para masticar y tragar, sin hablar mientras tan- y conseguir impulsos que activen el hemicuer-
to, y asegurando que la boca esté vacía antes po más afectado.
del siguiente bocado (si quedan restos se volve-
rán a tragar). Puede ser útil realizar ejercicios
de succión, movimiento de lengua, etc. Si a pe- DISPOSICIÓN DE LA PERSONA
sar de todo a las 72 h se sigue atragantando o CON ICTUS EN LA HABITACIÓN
no ingiere suficiente cantidad de alimentos (al
menos 800 kcal/día) o líquidos, se valorará la La ubicación en la habitación es esencial a la
posibilidad de nutrición enteral artificial a tra- hora de estimular la movilidad y promover la
vés de sonda nasogástrica mientras se mantie- conciencia sobre el daño, la orientación y la
ne el abordaje específico de la disfagia. funcionalidad. Conseguir una buena coloca-
El ACVA no sólo es una enfermedad aguda ción exige valorar la totalidad de los déficits y
que pone en riesgo la vida y autonomía de las priorizar los objetivos en ese momento. Así, en
personas, sino también una enfermedad cróni- la fase aguda debe potenciarse la confianza y la
ca donde la supervivencia y la expectativa de orientación, por lo que si hay una hemianopsia
vida activa están afectadas por el alto riesgo de la cama se dispondrá de forma que el paciente
recurrencias y complicaciones cardiovasculares. vea quién entra por la puerta, a la persona que
Así, al año fallecen aproximadamente un 20% se sienta a su lado y los objetos de la mesilla de
de las personas que sobrevivieron al primer mes noche (fig. 54-2A). Posteriormente es probable
y a los 5 años en torno al 30% (mortalidad acu- que la hemianopsia haya mejorado y nuestro
mulada 40%), estimándose que la supervivencia objetivo sea estimular la conciencia del daño
a largo plazo es de la mitad que en grupos con- existente, la atención al lado más afectado, y el
trol. El riesgo de recurrencia de un ACVA es empleo de las extremidades paréticas, por lo
mayor durante el primer año (10%) y desciende que se ubicará al revés (fig. 54-2B). En esta po-
lentamente después hasta el quinto año (riesgo sición se estimula el reflejo tónico cervical (al
acumulado del 25-40%). En personas mayores girar la mandíbula se favorece la extensión de
de 75 años los ACVA recurrentes representan los miembros de ese lado) al verse forzado a gi-
el 50-70% del total de casos, frente al 25-35% rar el cuello hacia el lado pléjico para ver los ob-
para todos los grupos de edad. Por tanto, un jetos de la mesilla o conversar con la familia,
adecuado abordaje incluye también el control previniendo la sinergia flexora del brazo. Los
de los factores de riesgo vascular de cara a pre- cambios en la ubicación deben ser muy bien ex-
venir nuevos episodios o acontecimientos vas- plicados al paciente y su familia.
culares de otra índole. Esto incluye el tratamien-
to de la hipertensión arterial, tanto sistólica ais-
lada como sistodiastólica, la antiagregación pla- POSICIONAMIENTO
quetaria en los ictus aterotrombóticos, la anticoa- EN LA CAMA Y LA SILLA
gulación en sujetos con fibrilación auricular u
otras cardiopatías embolígenas, el tratamiento El cuidado postural de los miembros fláci-
de la cardiopatía isquémica, el abandono del tados debe iniciarse desde el primer momento.
baco, el control de la hipercolesterolemia, y evi- El equipo de enfermería y celadores deben sa-
tar el sedentarismo y la obesidad. ber de su importancia.
Todo el equipo debe realizar un adecuado En la cama se pueden alternar las diferentes
posicionamiento y movilización para promo- posiciones en decúbito, incluso el tan denosta-
posición al menos 15 min al día). En cual-

678
quiera de ellas deberán mantenerse extendi-
dos el brazo y la pierna pléjicos, y resulta útil
el empleo de almohadas, rulos de toallas o cu-
ñas de posicionamiento (figs. 54-3 a 54-5). El
B decúbito lateral sobre el lado menos afectado
es una posición cómoda durante el sueño
pero bloquea el empleo de dichas extremida-
des y afecta a la autonomía del paciente, difi-
cultando actividades como girarse, llamar la
timbre o agarrar objetos, lo que puede generar
una gran ansiedad. En decúbito supino hay
que facilitar la posición neutra de los tobillos,
el primer dedo del pie pléjico ha de apuntar
A al techo, y deben evitarse estímulos no con-
trolados, como el que genera el peso de las sá-
Figura 54-2. Disposición de un paciente con ictus banas en los pies o el piecero contactando con
con hemiplejía y hemianopsia homónima lateral las plantas, que pueden aumentar en exceso el
izquierda en la habitación. A) Fase aguda o inicial,
para orientar. B) Fase rehabilitadora, para estimular.
tono. Con este fin pueden emplearse dispositi-
vos, como el de la figura 54-6. Si se desea ase-
gurar una buena oxigenación se recomienda
mantener el tronco ligeramente levantado
do decúbito prono, una postura muy cómoda (30°), con el inconveniente de favorecer la fle-
para el paciente cuando se le coloca bien, que xión de las caderas.
además favorece la oxigenación y previene la
flexión de cadera y rodilla (mantener en esta
Figura 54-4. Decúbito lateral sobre el lado más

afectado (hemiplejía derecha): el tronco, algo rota-
Figura 54-3. Decúbito supino (hemiplejía dere- do hacia atrás, se apoya sobre una almohada, mien-
cha): colocación de almohadas bajo la escápula y tras que las extremidades inferiores descansan en
cadera pléjicas para evitar la retracción glenohume- posición de paso, con la cadera hemipléjica exten-
ral y desplazar la cadera hacia delante e impedir la dida y la contralateral en flexión, descansando la
rotación externa. pierna sobre otra almohada.
679
Figura 54-7. Posición correcta de la persona con

ictus en sedestación. Empleo de almohadas y rulos
de toallas. Tacos para ajustar la altura de la silla de
manera que, manteniendo los pies apoyados en el
Figura 54-5. Decúbito lateral sobre el lado menos suelo, las caderas y rodilla estén flexionadas 90° y
afectado (hemiplejía derecha): toda la longitud del los antebrazos estén bien apoyados en la mesa.
brazo pléjico descansa sobre una almohada coloca-
da contra el tórax y alcanzando la axila. La otra al-
mohada se coloca bajo la pierna pléjica en flexión,
cuidando que el pie no cuelgue por el borde. ortostática. Previene problemas como neumo-
nías, trombosis venosa, úlceras por presión,
posturas anormales y descondicionamiento
cardiovascular. Se prestará una especial aten-
ción a la colocación de la cabeza y el tronco,
bien extendidos, alineados y evitando la caída
hacia los lados. Para evitar la subluxación del
hombro, los antebrazos han de apoyarse com-
pletamente en los apoyabrazos o en una mesa

situada a una altura adecuada y dentro del
campo visual del paciente. El uso del cabestri-
llo no la previene y aumenta la sinergia flexo-
ra del brazo, por lo que no debe utilizarse. La
mano se mantendrá en pronación, con los de-
dos extendidos y el pulgar separado, las cade-
ras y rodillas en flexión de 90°, y los pies com-
pletamente apoyados con el tobillo a 90°. Para
Figura 54-6. Dispositivo para soportar el peso de evitar la rotación de la pierna pléjica se puede
la ropa de cama y evitar el pie equino (pie caído) colocar un rulo entre ésta y la silla (fig. 54-7).
en la pierna pléjica.
EJERCICIOS RECOMENDADOS
Debe procurarse el levantamiento precoz a PARA LA PERSONA CON ICTUS
la silla una vez estabilizado el déficit neurológi-
co (48 h). Se realizará en períodos progresiva- Lo antes posible, el paciente debe comen-
mente más largos, según la tolerancia del pa- zar a realizar una serie de ejercicios a diario, en
ciente, valorando la presencia de hipotensión un principio bajo la supervisión de un profesio-
nal entrenado y posteriormente por sí solo si lados (fig. 54-8A). De esta manera se consi-
680
es capaz de aprenderlos. Será esencial prepa- guen arcos totales en la articulación del hom-
rarle para una función normal mediante la con- bro. Si se realiza en una silla, hay que conside-
centración en la transferencia de peso hacia derar la estabilidad del tronco y valorar la necesi-
lante y en dirección lateral, el movimiento sidad de una mesa para deslizar los brazos so-
métrico y el empleo del lado afectado, así bre ella.
como transmitirle la sensación de movimiento
normal para capacitarle a reaprenderlo.
Maniobra del puente
Maniobra anticapsulitis En decúbito supino, con los brazos extendi-
del hombro dos a lo largo del cuerpo, palmas hacia abajo y
rodillas flexionadas, realiza la elevación de la
En decúbito supino, con las manos entrela- región glútea y lumbar (fig. 54-8B). Puede ser
zadas y el pulgar pléjico por encima del contra- necesario que el cuidador le ayude a estabilizar
lateral para evitar su luxación, ha de extender la pierna y a elevar la pelvis del lado pléjico.
los brazos y llevarlos al frente, atrás y a ambos Con esta maniobra se pretende trabajar la mus-
culatura de la cadera y el tronco, necesaria para
dar estabilidad a la columna y fijar la pelvis en
la marcha, así como para mejorar la contrac-
ción abdominal en actividades como respirar,
toser, miccionar o defecar. Se puede aplicar de
forma práctica al cambiar los absorbentes uri-
narios, al emplear la cuña o al desplazarse en la
cama hacia arriba o en sentido lateral.
A
Rodamientos
Consiste en girar a ambos lados con los bra-
zos extendidos y las rodillas flexionadas (figu-
ra 54-8C). Permite adquirir conciencia de am-
bos hemicuerpos, reeducar la movilidad del
B tronco y las caderas, y es útil para pasar a decú-
bito lateral. Con la rotación del tronco se ini-
cian también movimientos activos de los miem-
bros pléjicos.
Ejercicios de control del tronco

y balanceo
Son imprescindibles, pues sin la fijación del
tronco el paciente no será capaz de permanecer
C
erguido mientras está sentado en una silla con
respaldo. Deben iniciarse tras conseguir la es-
Figura 54-8. Ejercicios recomendables en per-
sonas con ictus. A) Maniobras anticapsulitis del
tabilidad del cuello. Se realizan en sedestación,
hombro. B) Maniobra del puente. C) Rodamientos. en el borde de la cama o sentado en una silla,
con los pies bien apoyados en el suelo. Se le
dirá que balancee el cuerpo primero hacia un

681
lado y luego hacia otro, recuperando bien la
posición neutra. Al comienzo se hacen con las
manos apoyadas en el borde de la cama o la
silla, luego se intentará con las manos entrela-
zadas. Al final han de conseguirse el balanceo
y la recuperación de la posición neutra frente
a resistencia. Estos ejercicios ayudan a tomar
conciencia de la postura, a integrar el esquema
corporal y a aprender a estar sentado. Puede
ser útil realizarlos frente a un espejo.
TRANSFERENCIAS
La ayuda debe ajustarse a la capacidad del
sujeto y los objetivos establecidos por el equi-
po. Puede ser con indicaciones verbales, ejem-
plos o estímulos físicos (iniciadores, estabiliza- Figura 54-9. Sentando al paciente en la cama
desde la posición de tumbado.
dores u orientadores).
Giros en decúbito cilitando el movimiento de incorporación, sos-

teniendo la cadera sana y guiando el hombro
El giro hacia el lado parético debe ser lo más sano hacia atrás (fig. 54-9). Si se precisa una
activo posible por parte del paciente. Las ma- ayuda completa, el cuidador realizará de for-
yores dificultades se presentan al girar hacia el ma simultánea el descenso de las piernas y el
lado menos afectado, pues requiere el movi- giro y estiramiento del tronco.
miento coordinado de cabeza, cintura escapu-
lar y cadera. El cuidador lo puede facilitar mo-
Deslizamiento sobre las nalgas
viendo el brazo parético y estabilizando la pier-

na con sus manos; el sujeto flexionará la cade- hacia el borde de la cama
ra y rodilla para impulsarse y facilitar el giro.
Con las manos juntas y los brazos hacia de-
lante, el paciente trasladará su peso de un lado
El paso de decúbito a otro de su cuerpo con movimientos coordina-
a sedestación (sentarse dos de caderas y hombros hasta colocarse al
en la cama) borde de la cama. Si es necesaria la ayuda lo
haremos con nuestras manos adelantando la
Para realizar esta maniobra el paciente debe región glútea de un lado mientras carga el peso
girar hacia el lado pléjico, cruzar la mano sana en la cadera contraria.
delante del tronco y apoyarla en el borde de la
cama. Si no puede será rodado por el cuidador.
Entonces se le pide que baje las piernas de la Traslado desde la cama
cama, ayudando a la pléjica con la contraria, y a un sillón o de una silla a otra
a la vez eleve el tronco con la ayuda de la
mano sana sujetada al borde de la cama. Debe- Para promover la carga sobre la pierna pléji-
ría intentar apoyar el brazo parético en la ca se coloca la silla en este lado formando un án-
cama. El cuidador a menudo debe ayudarle fa- gulo de 90° con al asiento del paciente. Mien-
682
Figura 54-11. Transferencia de la camilla a la silla.

La terapeuta facilita la maniobra a esta paciente
con hemiplejía izquierda que se va a transferir ha-
cia una silla que tiene a su izquierda formando un
ángulo recto con la camilla. La paciente mantiene
su brazo pléjico en posición protectora, mientras
que con el contralateral se apoya en el dorso de la
terapeuta. La terapeuta bloquea su pierna entre
sus rodillas.
Figura 54-10. Trasladando al paciente desde la rodillas manteniendo siempre la espalda recta (fi-
cama a la silla. A) Incorporación. B) Forma de dejarlo.
gura 54-10A). A continuación lo girará lenta-
mente y en bloque hacia la silla, con el cuerpo lo
más cercano posible al suyo, girando sobre sus
tras permanece sentado, los pies deben estar bien piernas y guiando el movimiento desde los hom-
apoyados en el suelo y las rodillas y caderas en bros (fig. 54-10B). No obstante, hay otras formas
flexión de 90°. El cuidador, colocado enfrente y de realizar esta maniobra (fig. 54-11). La diferen-
lo más cercano posible, pasa sus brazos bajo las cia de altura entre un asiento y otro puede facili-
axilas del paciente, asiéndole por el tronco, tar o dificultar la transferencia.
mientras éste coloca sus brazos sobre los hom-
bros del terapeuta. Para proporcionar estabilidad
a la pierna afectada, el cuidador coloca sus rodi- BIPEDESTACIÓN E INICIO
llas delante, realizando un bloqueo que facilite la DE LA MARCHA
extensión de la rodilla y la cadera. Tras esto diri-
girá el cuerpo del paciente hacia delante, elevan- Antes de comenzar a reentrenar la marcha
do las nalgas, mientras flexiona sus caderas y es indispensable un buen control del tronco en
procede a estirar el cuerpo valiéndose funda-

683
mentalmente de la fuerza ejercida al extender
sus piernas. Puede ayudarse situando sus ma-
nos sobre las caderas del paciente para facilitar
la transferencia del peso. En bipedestación, sos-
tendrá el brazo y hombro pléjicos, estabilizan-
do la cadera mediante el apoyo en la pelvis del
lado sano (fig. 54-12A).
Para ayudar al inicio de la marcha, el cuida-
dor se coloca en el lado hemipléjico y sujeta con
su mano homolateral la mano pléjica del pacien-
te, mientras pasa su otra mano por debajo de la
axila del paciente para llegar al tórax, lo que con-
cede mayor estabilidad al tronco (fig. 54-12B).
A REEDUCACIÓN FUNCIONAL
DE LA MARCHA
Se entiende como la búsqueda de una mar-
cha lo más funcional posible, lo que implica las
siguientes condiciones:
1. Ha de ser segura para evitar el continuo

miedo a caerse.
2. Debe ser económica, es decir, sin excesivo
esfuerzo.
3. Que sea lo más normal posible, en lo refe-
rente a ritmo, velocidad y estética.
4. El paciente la debe realizar de forma auto-
mática para que le permita concentrarse en

otras actividades.
Ha de comenzarse tan pronto como sea po-

B sible una vez conseguida la capacidad de car-
gar en la pierna parética y la bipedestación es-
Figura 54-12. Bipedestación e inicio de la mar- table. Un calzado adecuado puede ser muy fa-
cha. A) Mantenimiento de la bipedestación. B) Ayuda cilitador. Existen múltiples formas de reentre-
durante la marcha. nar la marcha:
1. Asistir desde las caderas, en pacientes con

bipedestación, lo que requiere haber alcanzado problemas de hiperextensión de rodilla.
la sedestación estable. El trabajo de equilibrio 2. Ayudar desde el tórax, en aquellos con
en bipedestación se inicia con el terapeuta colo- problemas para estabilizar la columna.
cado de pie frente al paciente sentado, atrapan- 3. Asistir desde el lado más afectado aga-
do la rodilla y el pie hemipléjicos con sus rodi- rrando el miembro superior hacia delan-
llas y pies, respectivamente. Tras flexionar sus te, arriba, y en rotación externa.
caderas y rodillas coloca los brazos del paciente 4. Ayudando desde los hombros, para facili-
sobre sus hombros, le inclina hacia delante, y tar la rotación del tronco y el balanceo de
los brazos. Los ejercicios basados en dar económicos y normales como sea posible para
684
pasos en diferentes direcciones son útiles así evitar mayor pérdida de la simetría y reac-
para mejorar el equilibrio, la seguridad y ciones asociadas no deseadas. Será esencial es-
alcanzar la posibilidad de realizar activi- tablecer pautas de 24 h para el equipo de enfer-
dades que requieren pasos laterales o in- mería y la familia, quienes deberán ajustar
cluso hacia atrás. Suelen preferirse las continuamente el tipo y cantidad de ayuda ne-
ayudas sólo en el miembro sano a las bi- cesaria bajo la supervisión del terapeuta ocu-
manuales, para no aumentar la espastici- pacional (tabla 54-3). Debe corregirse la actitud
dad, pero deben evitarse en las fases ini- protectora de muchos cuidadores que descon-
ciales de la rehabilitación para no promo- diciona al paciente y desalienta a profesionales
ver el «síndrome del empujador». Si éste en su esfuerzo por potenciar la independencia.
aparece, las transferencias se harán sobre La reeducación en las actividades básicas de la
el lado sano y debe impedirse que la perso- vida diaria es más eficaz si se realiza en espa-
na se sujete en el borde de la cama. cios y momentos reales, usando objetos fami-
liares, y si al paciente se le organiza una rutina
diaria. Además, para facilitar las tareas se de-
RECUPERACIÓN ben adaptar las prendas y utensilios (p. ej., sus-
DE LA CAPACIDAD tituir botones y cremallera del pantalón por
DE AUTOCUIDADO velcros en casos de urgencia miccional), utili-
zar ayudas técnicas (p. ej., tapetes antidesli-
El paciente deberá reaprender cada activi- zantes, platos hondos), reestructurar las ruti-
dad básica de la vida diaria manteniendo pos- nas y adaptar el ambiente (p. ej., un elevador
turas adecuadas y realizando movimientos tan de inodoro facilita la deposición y alivia el es-
Tabla 54-3. Principios del abordaje rehabilitador «24 h»
1. La rehabilitación es un proceso continuo y no se limita a momentos concretos

2. La incorporación de familiares y cuidadores directos es esencial
3. El equipo de enfermería (enfermeras y auxiliares) es la pieza clave:
• Presencia y cuidados durante 24 h
• Continua y estrecha relación con el paciente y su familia
• Disponibilidad de gran información sobre el paciente y su familia
• Posibilidad de dar a los cuidados un sentido rehabilitador
• Coordinación de la intervención de los distintos terapeutas
• Ayuda a la hora de establecer objetivos funcionales y realistas
• Gran utilidad de sus registros, partes de incidencias, reuniones, etc.
• Permiten extender a las 24 h del día la aplicación de las pautas rehabilitadoras establecidas por los tera-
peutas
4. Los terapeutas (ocupacional, fisioterapeuta, logopeda, psicólogo) son los responsables de transmitir y ejem-
plificar la manera rehabilitadora de abordar al paciente durante el transcurso del día y la noche
5. Es imprescindible rehabilitar en espacios reales, utilizando lo cotidiano y actividades significativas como he-
rramientas de trabajo
6. Cualquier espacio donde se ubique el paciente se convierte en un lugar para la rehabilitación (p. ej., pasillos,
salones, baños, cama)
7. Es importante que todo el equipo utilice las mismas técnicas para que el paciente aprenda y mantenga las
nuevas rutinas
8. Transmitir la información sobre objetivos, pautas y técnicas mediante registros, cuadernos de incidencias,
paneles en la habitación, etc.
9. Los terapeutas deben salir del despacho y gimnasio («terapeutas aventureros»), interaccionando con el equi-
po de enfermería y la familia, enseñando y corrigiendo, con espacios compartidos de trabajo
fuerzo de defecar que incrementa las reaccio- prevención de caídas y a la hora de facilitar el
685
nes asociadas). cuidado. La presencia de hemianopsia o ne-
En pacientes con afectación grave resulta gligencia unilateral puede hacer que el pa-
útil trabajar en la cama, donde debe ser capaz ciente coma sólo la mitad de la comida. Pue-
de moverse antes de salir de ella. Rodar, desli- de ser útil enseñarle a compensar girando el
zarse, elevar la pelvis para facilitar los cuida- cuello o el plato.
dos, buscar el control visual del cuarto o alcan- No obstante, el trabajo del terapeuta ocu-
zar el timbre o la mesilla son las primeras acti- pacional debe abarcar también las activida-
vidades en que se debe reentrenar al paciente. des instrumentales de la vida diaria. La posi-
Se aconseja llevar a cabo la actividad de bilidad de realizar las tareas domésticas, ca-
vestirse en sedestación, frente a un espejo. minar por un terreno poco nivelado o hacer
Para ponerse las prendas de la parte superior la compra marca la diferencia entre poder vi-
es útil colocar primero la manga en el brazo vir solo o no.
pléjico con la ayuda de la otra mano, subir la
prenda hasta el hombro, pasarla detrás del
cuello y colocar después el brazo menos afec- REHABILITACIÓN
tado (fig. 54-13). Para desvestirse debe flexio- DE LA MANO PARÉTICA
nar el tronco y buscar el cuello de la prenda,
llevar la mano menos afectada hacia la nuca, Debe realizarse de forma temprana. Se pue-
agarrar la prenda y hacer que se deslice por ende estructurar evolutivamente de la siguiente
cima de la cabeza. forma: en un primer momento, ante la ausen-
Adaptar el cuarto de baño (p. ej., duchas cia de función, reforzar la información táctil,
adaptadas, sillas de ducha, barras de apoyo) propioceptiva y estereognósica; si aparece cier-
es una inversión que merece la pena conside- ta función en el brazo, iniciar actividades uni-
rar, por su impacto sobre la autonomía, en la manuales de deslizamiento y actividades bima-
Figura 54-13. Vestido (hemiplejía derecha): en la imagen de la izquierda, el paciente, inclinado hacia delante
introduce el brazo pléjico extendido por dentro de la manga aprovechando la gravedad y con la ayuda de la
otra mano. En la de la derecha, se abrocha los botones con la mano menos afectada mientras sostiene su peso
apoyándose sobre la mano pléjica.
nuales (ayudan a recuperar el esquema corpo- sentido. En disartrias y dispraxias se practican

686
ral); si surge la prensión, aunque sea débil, esti- ejercicios orolinguales frente al espejo. El pro-
mularla junto a la concentración en el contacto nóstico se establece una vez estabilizado el dé-
ojo-mano y la movilidad en todas las direccio- ficit (de 3 semanas a 3 meses), pues la afasia
nes; y así ir adaptando los logros funcionales a con frecuencia evoluciona a formas más leves
la progresiva implicación de la mano parética en ese período. Será esencial interesarse por los
en la práctica de actividades cotidianas aunque interlocutores clave (personas más interesadas
implique una mayor lentitud en las mismas. en mejorar la comunicación). Los dicciona-
Asimismo, se promoverá el uso del miembro rios de imágenes resultan muy útiles.
parético como apoyo. Paralelamente, se debe
reeducar al miembro sano, el cual muchas ve-
ces ha de suplir las actividades. REHABILITACIÓN
Es útil enseñar al sujeto a mantener apoya- EN PERSONAS CON ICTUS
das las manos sobre una mesa con los dedos
entrecruzados. Esta postura crea un impacto El papel de la rehabilitación es incuestiona-
visual menos desmoralizador y previene la ble hoy en día (tabla 54-4). El tratamiento en
aparición de edema, contracturas y subluxa- unidades especiales ha demostrado mejorar la
ción de hombro. evolución funcional, disminuir la mortalidad,
la duración de las estancias y los costes asisten-
ciales, aumentando la proporción de personas
APROXIMACIÓN capaces de vivir en su casa. Los ancianos se fa-
A LOS PROBLEMAS vorecen en igual medida que los jóvenes de
DEL LENGUAJE este abordaje organizado.
El 80% de las personas supervivientes de un
La afasia es posiblemente la secuela más de- ictus pueden beneficiarse de algún programa
vastadora. Tras el ictus, la necesidad del pa- rehabilitador. No obstante, sólo una cuarta
ciente de saber qué ha ocurrido, dónde está, parte de las personas con incapacidad modera-
qué se le está haciendo, cómo va a evolucio- da o grave necesitarán una rehabilitación in-
nar, etc., es apremiante. En estos momentos tensiva para recuperarse de forma satisfactoria.
prima conseguir urgentemente un sistema mí- Es importante una adecuada selección de estos
nimo de comunicación para evitar el aisla- casos para rentabilizar los esfuerzos terapéuti-
miento y la depresión. Resultará útil estar aten- cos. Son requisitos fundamentales una buena
tos a su expresión facial, estimular y dar tiem- situación funcional previa, la motivación, una
po a que se exprese, hablar despacio, sin chi- capacidad cognitiva y comprensión suficientes,
llar, utilizando un vocabulario familiar, frases un buen apoyo social, una estabilidad clínica
cortas y simples, con una sola idea por frase, que permita tolerar al menos 3 h de terapia dia-
hacer preguntas de contestación de «sí» o «no», ria, el equilibrio en sedestación y una suficien-
evitar ruidos y conversaciones cruzadas, y po- te capacidad cardiovascular. El resto experi-
tenciar el lenguaje gestual. mentará una buena recuperación espontánea,
El logopeda deberá estar atento para co- con rehabilitación ambulatoria o en centros de
menzar en el momento idóneo con el trata- cuidados continuados bien organizados o, por
miento específico. En disfasias motoras se uti- el contrario, tendrá una mala evolución funcio-
liza la repetición de series automáticas (p. ej., nal independientemente de la rehabilitación rea-
canciones, rezos, días de la semana) y las faci- lizada. Son candidatos a ingreso en centros de
litaciones (p. ej., pronunciar la primera sílaba cuidados continuados los pacientes con una in-
de la palabra que desea decir, preguntas con la capacidad grave.
respuesta incluida en el enunciado). En afasias Transcurrida la fase de rehabilitación inten-
sensitivas se realizan ejercicios de clasificación siva, algunos pacientes necesitarán un trata-
según significados y debe detenerse la jerga sin miento prolongado (rehabilitación crónica),
Tabla 54-4. Veinte aspectos claves en la rehabilitación de las personas con ictus 687
1. Comienzo temprano (en el momento en que comienza el ictus)

2. Una valoración exhaustiva y global es la piedra angular
3. Evitar la «parálisis por la valoración»
4. Es esencial conocer la situación funcional, mental y social antes del ictus
5. La edad por sí sola no es una variable pronóstica de mala evolución
6. Asegurar un adecuado tratamiento de los problemas médicos y mentales
7. Ponerse en su lugar, empatizar y dar confianza («crear un vínculo amoroso»)
8. Informar a la familia y hacer que comprenda su importante papel en la rehabilitación
9. Los objetivos deben ser funcionales (preguntarse «¿para qué sirve?» y explicárselo al paciente), ambiciosos
pero realistas, concretados por escrito, y consecutivos
10. Los pequeños objetivos y mejorías son importantes en grandes incapacitados
11. Incluir un tratamiento rehabilitador específico para cada déficit
12. Reevaluar periódicamente los problemas del paciente
13. Trabajo en equipo:
• Con líder bien identificado y funciones bien definidas
• Reunión interdisciplinaria semanal
• Consensuar los objetivos
• El tratamiento médico y cuidados de enfermería deben tener entidad rehabilitadora
• Incorporar a los terapeutas a la unidad
• Promover la idea de rehabilitación «de 24 h» a través del equipo de enfermería
• Enseñar a movilizar y posicionar a la familia, auxiliares y celadores
• Hacer que el estímulo de la autonomía sea responsabilidad de todos
• Sistematizar los cuidados generales
14. Crear una atmósfera motivadora y un ambiente estimulante, funcional y seguro
15. La rehabilitación fallida no debe atribuirse al paciente sino al equipo, buscar la causa
16. Si el paciente no colabora, atender a su motivación, estado afectivo y cognición
17. Instaurar medidas para la prevención secundaria de nuevos episodios
18. Utilizar instrumentos de medida de la evolución funcional y evaluar la calidad
19. Individualizar la duración de la rehabilitación
20. Programar el alta asegurando la continuidad de los cuidados
bien para continuar con los objetivos de recu- medad y el retorno a una vida normal, proce-
peración (p. ej., recuperación funcional de la so que lleva al menos 2 años. Además, es esen-
extremidad superior y de la marcha), que pue- cial que se realicen adaptaciones ambientales
den alcanzarse incluso pasados 2 años, o bien en el domicilio y que exista una adecuada valo-
como tratamiento de mantenimiento. Es un ración de la necesidad de ayudas técnicas.
hecho conocido que, transcurrido un tiempo
desde el alta, algunos pacientes experimentan
un deterioro funcional, sobre todo los ancia- TRATAMIENTO Y CUIDADOS
nos. El tratamiento de mantenimiento puede SUBÓPTIMOS EN EL ANCIANO
realizarse en hospitales de día o en el propio
domicilio; la decisión dependerá de la comple- A pesar de los costes humanos y económi-
jidad de cada caso. cos, el ictus no ha recibido la suficiente aten-
Además de los esfuerzos puramente rehabili- ción e interés, y su manejo se ha caracterizado
tadores, es esencial la puesta en marcha de ser- por frecuentes actitudes y comportamientos
vicios de información y apoyo psicológico para nihilistas. Como dicen Kaste et al. (1995), pocas
el paciente y sus cuidadores, en especial tras el enfermedades con tal repercusión son tratadas
alta y para los casos muy vulnerables, con el de forma tan inconsistente, por lo que los ancia-
objetivo de facilitar la adaptación a la enfer- nos un tienen riesgo particular de recibir cuida-
dos subóptimos ingresados en áreas de medici- Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass
688 LM, Bushnell CD, et al. Primary Prevention of Is-
na general. Lo que aún es más grave es que se
chemic Stroke. A Guideline From the American He-
intenta evitar desde la urgencia hospitalaria el
art Association/American Stroke Association Stro-
ingreso de personas ancianas con ictus simple- ke Council. Circulation. 2006;113:e873-e923.
mente por consideración de la edad, al ser eti- Flick CL. Stroke outcome and psychosocial consequen-
quetados de «problemas sociales» y, por consi- ces. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:S21-S26.
guiente, susceptibles de cuidados domiciliarios Geddes JML, Fear J, Tennant A, Pickering A, Hillman
o ingreso en «centros de cuidados mínimos». M, Chamberlain MA. Prevalence of self-reported
stroke in a population in northern England. J Epi-
Tampoco las autoridades sanitarias y do-
demiol Community Health. 1996;50:140-3.
centes han considerado el ictus como una prio- Hackett ML, Duncan JR, Anderson CS, Broad JB, Bo-
ridad, y no hay políticas claras que prevean la nita R. Health-related quality of life among long-
adecuada provisión de servicios. Los prestados term survivors of stroke. Stroke. 2000;31:440-7.
en el hospital y la comunidad no suelen adap- Hesse S, Bertelt C, Schaffrin A, Malezic M, Mauritz
tarse a las necesidades reales de los pacientes. KH. Restoration of gait in non-ambulatory hemipa-
retic patients by treadmill training with partial body
Lamentablemente, la rehabilitación a la que se
weight support. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75:
somete de forma automática a los supervivien- 1087-93.
tes de un ictus en la mayoría de países desarro- Ikai T, Tei K, Yoshida K, Miyano S, YonemotoK. Eva-
llados no es aún una práctica sistemática en luation and treatment of shoulder subluxation in he-
España, especialmente en ancianos. miplegia: relationship between subluxation and
Han sido los servicios de geriatría los que pain. Am J Phys Med Rehabil. 1998;77:421-6.
han mostrado un mayor interés y han asumi- Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Hå-
heim LL. Stroke unit treatment: 10-year follow-up.
do la responsabilidad de rehabilitar en sus ca- Stroke. 1999;30:1524-7.
mas a ancianos con ictus, y lo han hecho con Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J, Nakayama
éxito. Así, las unidades dirigidas a la atención H, Raaschou HO, Larsen K, et al. Who benefits
del anciano con incapacidad potencialmente from treatment and rehabilitation in a stroke unit?:
reversible son las que tienen el respaldo más a community-based study. Stroke. 2000;31:434-9.
contundente en los estudios experimentales rea- Kalra L, Smith DH, Crome P. Stroke in patients aged
over 75 years: outcome and predictors. Postgrad
lizados para evaluarlas. Med J. 1993a;69:33-6.
Korpelainen JT, Nieminen P, Myllylä VV. Sexual func-
tioning among stroke patients and their spouses.
Stroke. 1999;30:715-9.
Bibliografía Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, Lankhorst GJ.
Predicting disability in stroke- a critical review of the
Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB. Gui- literature. Age Ageing. 1996;25:479-89.
delines for the early management of patients with Lai S-M, Studenski S, Duncan PW, Perera S. Persisting
ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific Consequences of Stroke Measured by the Stroke Im-
statement from the Stroke Council of the American pact Scale. Stroke. 2002;33:1840-4.
Heart Association/American Stroke Association. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jo-
Stroke. 2005;36:916-23. nes L, McAlpine C, et al. Medical complications af-
Bobath B. Hemiplejia del adulto. Evaluación y tratamien- ter stroke: a multicenter study. Stroke. 2000;31:
to. Buenos Aires: Ed Médica Panamericana SA; 1988. 1223-9.
Brittain KR, Peet SM, Potter JF, Castleden CM. Pre- Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley
valence and management of urinary incontinence M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence,
in stroke survivors. Age Ageing. 1999;28:509-11. diagnosis, and pulmonary complications. Stroke.
Bugge C, Alexander H, Hagen S. Stroke patients´ infor- 2005;36:2756-63.
mal caregivers: patient, caregiver and service factors O’Brien CF, Seeberger LC, Smith DB. Spasticity after
that affect caregiver strain. Stroke. 1999;30:1517-23. stroke. Epidemiology and optimal treatment. Drugs
Davies PM. Tratamiento integrado de pacientes con he- Aging. 1996;9:332-40.
miplejía. Madrid: Panamericana Médica; 2002. Pedersen PM, Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou
Kaste M, Palomäki H, Sarna S. Where and how should HO, Olsen TS. Frequency, determinants and conse-
elderly stroke patients be treated? A randomized quences of anosognosia in acute stroke. J Neuro Re-
trial. Stroke. 1995;26:249-53. hab. 1996;10:243-50.
Pérez del Molino J, Valderrama E, López Dóriga P, Squires AJ. Rehabilitation of the older patient. A hand-
Manzarbeitia J. Factores pronósticos de mortalidad book for the multidisciplinary team. Londres: Cro- 689
del accidente cerebrovascular agudo en el anciano. om Helm; 1998.
Rev Clin Esp. 1997;197:825-35. Thommessen B, Bautz-Holter E, Laake K. Predictors
Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Vataja R, Kaste M. De- of outcome of rehabilitation of elderly stroke pa-
mentia three months after stroke: baseline frequency tients in a geriatric ward. Clin Rehabil. 1999;13:
and effect of different definitions of dementia in the 123-8.
Helsinki Stroke Aging Memory Study (SAM) co- Trombly CA, Hui-Ing Ma. A Synthesis of the effects of
hort. Stroke. 1997;28:785-92. occupational therapy for persons with stroke, Part I:
Poor nutritional status on admission predicts poor out- Restoration of roles, tasks and activities. Am J Oc-
comes after stroke: observational data from the cup Ther. 2002;56:250-9.
FOOD trial. Stroke. 2003;34:1450-6. Valderrama E, Pérez del Molino J. Rehabilitación en
Robinson RG. Neuropsychiatric consequences of stro- el paciente anciano. Dificultades y consideraciones
ke. Annu Rev Med. 1997;48:217-29. especiales. Rehabilitación. 1994;28:179-86.
Capítulo 55 691
691
DIABETES MELLITUS TIPO 2

J. Manzarbeitia Arambarri
El concepto de diabetes mellitus (DM) abarca la prevalencia llegue a ser de proporciones

una serie de enfermedades metabólicas carac- alarmantes.
terizadas por una hiperglucemia resultante de La prevalencia también ha variado al cam-
un defecto en la secreción, acción de la insuli- biar los criterios diagnósticos de la enferme-
na o ambas. El estado de hiperglucemia cró- dad. En el momento actual se aplican los que
nica de la DM se asocia a complicaciones a se indican en la tabla 55-1. Así encontraremos
largo plazo que lesionan estructural y funcio- tres grupos:
nalmente gran parte de los órganos de nuestra
economía, los llamados órganos diana. Se 1. Diabéticos.
consideran órganos diana los ojos, los riñones, 2. Pacientes con tolerancia alterada a glucosa.
el sistema nervioso, el corazón y las arterias. 3. Pacientes con glucosa en ayunas alterada.
Sin embargo, en personas ancianas, afecta
además a otras esferas, como la cognición o Esta nueva clasificación es importante, por-
la afectividad. que apoya la idea de que la DM tipo 2 es pato-
géneticamente un continuo que iría desde el úl-
timo grupo al primero.
EPIDEMIOLOGÍA Con respecto a la mortalidad, las enferme-
dades cardiovasculares son responsables del
La prevalencia de la DM es similar en todo 65% de los fallecimientos en diabéticos. Parece
el mundo, si bien es más elevada en los países que el tratamiento de la enfermedad se ha se-
desarrollados y en vías de desarrollo. Algunos
autores afirman que la enfermedad ha tomado
proporciones epidémicas, y en la actualidad Tabla 55-1. Criterios diagnósticos
hay unos 170 millones de afectados por la DM
en todo el mundo, y el 90% de ellos presenta 1. Diabetes mellitus:
DM tipo 2. Las cifras globales de prevalencia en a) Síntomas compatibles con diabetes más en-
adultos oscilan entre el 4 y el 7%, pero en torno contrar aleatoriamente una glucemia mayor
a otro porcentaje igual permanece sin diagnos- de 200 mg/dl
b) Glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl en
ticar. En las personas mayores de 75 años puede
al menos dos ocasiones
llegar a superar el 20%. La incidencia puede ci- c) Glucemia mayor de 200 mg/dl a las 2 h de
frarse en torno a 60-150 casos nuevos por sobrecarga oral de glucosa
100.000 habitantes y año. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, debe
El crecimiento de la enfermedad en los pró- repetirse la prueba en un día diferente
ximos años va a ser notable. Uno de los colec- 2. Tolerancia alterada a la glucosa: niveles mayo-
tivos que más va a crecer es el correspondiente res de 140 mg/dl e inferiores a 200 a las 2 h de la
prueba de sobrecarga oral
a los ancianos. Se estima que esta población, 3. Glucosa en ayunas alterada: valores de glucosa
en especial la más anciana, va a crecer de mayores de 100 mg/dl pero menores de 126
modo exponencial. Por ello es previsible que
guido de una reducción en la mortalidad atri-

692 Tabla 55-2. Criterios NCEP ATP III
buida a causas vasculares, pero no está claro si
se ha acompañado de una disminución de la
1. Hipertensión 130/85 mmHg
incapacidad. 2. Dislipemia:
a) Hipertrigliceridemia: >150 mg
b) Colesterol LDL: <40 mg en hombres
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO <50 mg en mujeres
3. Perímetro abdominal: >102 cm en hombres
La presentación clínica con la tríada clásica >90 cm en mujeres
4. Glucosa en ayunas superior a 110 mg/dl
de polidipsia, polifagia y poliuria, es hoy día ex-
Deben cumplirse al menos tres criterios
cepcional. Lo habitual es que se descubra de for-
ma epifenoménica en una revisión de salud o en
un estudio por otro motivo, como un preopera-
torio. No es raro, principalmente en ancianos, res inflamatorios u hormonales. Está demostra-
que el diagnóstico se formule ante las complicado que los valores de ciertos mediadores de la
ciones crónicas de la enfermedad. El síndrome hi- inflamación, entre otros interleucina 6, el factor
perosmolar no cetósico es poco frecuente y se da de necrosis tumoral alfa o la proteína C reactiva,
principalmente en pacientes geriátricos con en- entre otros, están claramente elevados y tienen
fermedades neurodegenerativas o incapacitan- un papel patogénico claro. Podrían mediar la re-
tes que dificultan el acceso al agua o exacerban sistencia periférica a la insulina de forma directa
la hipodipsia, habitual incluso en el anciano o mediante un incremento en la lipólisis y los
sano. En ocasiones los síntomas son inespecífi- ácidos grasos libres circulantes. También podría
cos, como mareos o malestar general, aunque inducir un estado protrombótico.
en otras pueden sugerir patología maligna ante La resistencia a insulina es un hecho muy
un cortejo sintomático caracterizado por aste- frecuente en el síndrome metabólico y en los es-
nia, anorexia y adelgazamiento. Los estudios tadios previos al desarrollo de DM tipo 2 en el
epidemiológicos han encontrado porcentajes de anciano. Se define como una necesidad de in-
enfermedad no diagnosticada muy elevados, de crementar la producción de insulina para man-
un tercio de los casos según el NHANES III, tener unos valores de glucemia determinados.
que en los más mayores puede alcanzar el 50%. En esta situación la lipólisis es constante, apare-
También es muy frecuente encontrar estos ciendo más ácidos grasos libres en sangre, lo
síntomas en el contexto del síndrome metabólico, que a su vez inhibe el efecto antilipolítico de la
una entidad clínica caracterizada por un agolpa- insulina. Éstos también tienen un efecto nega-
miento de factores de riesgo cardiovascular, en tivo en el músculo estriado y el hígado, incre-
los que la adiposidad visceral o muscular y la mentando la producción de glucosa. El orgánu-
mediación inflamatoria se asocian a resistencia lo crítico podría ser la mitocondria, habiéndo-
periférica a la insulina. En el año 2001 se enun- se descrito un déficit en la fosforilación oxidati-
ciaron los criterios del NCEP-ATP III, que son va, que se relacionaría con la acumulación de
los que se aplican en la actualidad (tabla 55-2). triglicéridos y lípidos, en general en el músculo.
En ancianos, el síndrome metabólico puede al- Otro de los componentes relacionados con lo
canzar prevalencias del 40%, con preponderan- anterior es el incremento de flujo de ácidos
cia en el sexo femenino, a diferencia de lo que grasos hacia el hígado, aumentando la produc-
ocurre en segmentos etarios más jóvenes. Los ción de lipoproteínas de muy baja densidad
principales riesgos del síndrome metabólico son (VLDL), probablemente relacionado con una
el desarrollo de DM y enfermedad cardiovascu- disminución en la degradación de la apo B. Los
lar, binomio que hoy en día es inseparable en estados de resistencia a la insulina también im-
muchas ocasiones. En la génesis de esta enti- plican una disminución en la concentración de
dad se da una importancia radical al adipocito lipoproteinlipasa. En conclusión, las concentra-
como célula exocrina, productora de mediado- ciones de triglicéridos están aumentadas. En
Capítulo 55. Diabetes mellitus tipo 2
paralelo a lo anterior, el metabolismo y la com- de la prevención de las complicaciones, tanto

693
posición de las proteínas de alta densidad agudas como crónicas. Dentro de las primeras,
(HDL) cambian. Su aclaramiento está aumen- la hipoglucemia es un riesgo que hay que co-
tado y, por lo tanto, sus concentraciones séricas rrer, tanto mayor cuanto mejor control se pre-
están reducidas. Además, las concentraciones tende obtener de la glucemia. Si bien las agu-
de lipoproteínas de baja densidad (LDL) son das son más graves a corto plazo, la educación
más densas y pequeñas; estas partículas de diabetológica y la mejora en la atención prima-
LDL son más aterogénicas, oxidables y, por ria de salud han rebajado estas complicacio-
tanto, perjudiciales para el endotelio. nes de forma considerable. Las complicaciones
La resistencia a la insulina también es la res- crónicas se relacionan con los años de evolu-
ponsable de la escasa inhibición en la produc- ción de la enfermedad y el grado de control
ción hepática y renal de glucosa, junto con la conseguido, tanto de la hiperglucemia como de
menor captación en músculo y tejido adiposo. los otros factores de riesgo vascular.
Esto conlleva intolerancia a la glucosa o DM
franca, cuando la hiperproducción de glucosa
fracasa. La exposición progresiva a ácidos grasos Complicaciones agudas
libres facilita el fracaso secretor de la célula beta.
La hiperinsulinemia puede incrementar la
Cetoacidosis diabética
presión arterial a través de mecanismos de re-
tención hidrosalina, mala respuesta vasodilata- Ésta era una de las complicaciones más te-
dora o hiperestimulación adrenérgica. Los áci- midas antaño. Hoy día, gracias a la educación
dos grasos libres también pueden contribuir en diabetológica, tan sólo se ven casos en el mar-
este otro síntoma del síndrome metabólico. co de comienzo de una DM tipo 1. Su presen-
Tras diagnosticar DM a un paciente se debe cia en geriatría es excepcional. El hecho fisio-
registrar una serie de datos de anamnesis, ex- patológico esencial es el déficit de insulina y el
ploración física y complementarios, así como incremento de hormonas contra insulares (glu-
establecer la periodicidad con que se deberían cagón, glucocorticoides y catecolaminas). Así,
realizar (tabla 55-3). al no existir ni tan siquiera pequeñas cantida-
des de insulina, se inicia un proceso de lipóli-
sis que genera ácidos grasos libres, activación
COMPLICACIONES
de la carnitina aciltransferasa hepática, con lo

DE LA DIABETES que se elevan las concentraciones de cuerpos
cetónicos.
El objetivo primordial del tratamiento es El tratamiento debe ser agresivo, basado en
mantener la sensación de bienestar, además la expansión de volumen y el aporte de insuli-
Tabla 55-3. Datos que se deben registrar en las visitas inicial y anual
1. Antecedentes familiares cardiovasculares y de diabetes

2. Antecedentes personales cardiovasculares, factores de riesgo vascular, consumo de alcohol y complicacio-
nes de diabetes
3. Evolución y grado de control de la enfermedad: comorbilidad y tratamientos añadidos. Cumplimiento tera-
péutico y complicaciones
4. Exploración física general, índice cintura-perímetro, pulsos y signos de enfermedad vascular periférica, estig-
mas de disautonomía, neuropatía periférica, examen exhaustivo de pies, ojos y boca
5. Analítica: hemograma, glucemia, creatinina, colesterol y fracciones, triglicéridos y HbA1c
6. Análisis elemental de orina, proteinuria y microalbuminuria
7. Electrocardiograma
na intravenosa, junto con la corrección de los cuanto a patología previa y estado de deterio-
694
trastornos hidroelectrolíticos. Hoy día la cau- ro físico o mental.
sa más frecuente de fallecimiento es la hipopo- El tratamiento se basa en la corrección del
tasemia, pues a pesar de que las concentracio- déficit de agua y electrólitos arrastrados por la
nes séricas de potasio sean normales, o incluso diuresis osmótica y la prevención con hepari-
aumentadas, la acción de la insulina y la co- nas de bajo peso molecular de fenómenos
rrección de la acidosis rebaja las concentracio- tromboembólicos. En esta patología los re-
nes del ion de forma considerable. querimientos de insulina son inferiores que en
la anterior. No debe olvidarse, por supuesto,
tratar la enfermedad desencadenante si la hu-
Coma hiperosmolar no cetósico
biere. Las cifras de mortalidad clásicas atri-
En virtud del creciente envejecimiento po- buidas oscilan alrededor del 50%; sin embar-
blacional, el coma hiperosmolar no cetósico go, en la actualidad se ha reducido notable-
(CHNC) es una entidad muy familiar en los mente.
servicios de urgencias médicas. Aquí, el he-
cho patogénico es la hiperosmolaridad gene-
Hipoglucemia
rada por la hiperglucemia y la consiguiente
poliuria osmótica. Es una enfermedad típica La glucosa es el sustrato fundamental para
de ancianos, sobre todo cuando están disca- el metabolismo cerebral. Tras su falta de apor-
pacitados, tanto bajo el punto de vista físico te aparecen síntomas neurológicos de cual-
como mental, pues estas discapacidades impi- quier índole, incluso pueden remedar un pro-
den el acceso al agua. Fisiopatológicamente ceso cerebrovascular focal. Si la hipoglucemia
se manifiesta por una elevación de las concen- persiste y los mecanismos de compensación
traciones de glucemia, pues las hormonas son insuficientes, la lesión llega a ser estructu-
contra insulares incitan la producción de glu- ral y si se prolonga por mucho tiempo puede
cosa en cantidades masivas. En esta ocasión, aparecer una lesión irreversible, y en un esta-
el déficit de insulina es relativo, existiendo su- dio final, la muerte. Los cuerpos cetónicos
ficiente cantidad de hormona como para fre- también pueden ser aprovechados por el siste-
nar el proceso de lipólisis; con ello no hay ma nervioso central como combustible, pero su
producción de cuerpos cetónicos y, por tan- formación lleva un tiempo prolongado, por lo
to, de acidosis. Esto último no es totalmente que no es protectora de los episodios de hipo-
cierto, pues en casos de insuficiencia renal o glucemia aguda. La causa más frecuente es el
marcado estado de shock por la hipoperfusión tratamiento con insulina. Depende de la dosis,
tisular periférica puede haber cierto grado de del tipo y lugar de inyección y de si se ha reali-
acidosis láctica, pero esta acidemia nunca es zado ejercicio. En personas mayores lo más
tan grave como la del cuadro anterior. Este frecuente es que sea por errores en la dosifica-
síndrome puede representar el comienzo de la ción o reducción de la ingesta alimentaria. Los
DM, aunque con mayor frecuencia aparece antidiabéticos orales que estimulan la secre-
como complicación de cuadros infecciosos, ción de insulina también pueden inducir hipo-
vasculares o abdominales de gravedad varia- glucemia. Entre ellos, las sulfonilureas de ac-
ble, pues desde una pancreatitis grave hasta ción prolongada son las más iatrogénicas. En
una impactación fecal, pueden ser noxas cau- casos de insuficiencia renal, el metabolismo
sales. El estado de deshidratación es el hecho de casi todas las sulfonilureas está alterado, por
fisiopatológico más destacado. No debe olvi- lo que se acumula y potencia su efecto hipoglu-
darse que esto predispone a episodios trombó- cemiante. Por ello, como norma no deben
ticos, como la enfermedad tromboembólica prescribirse estos fármacos en caso de insufi-
venosa o la trombosis mesentérica. Los sínto- ciencia renal leve, salvo glimeperida, fármaco
mas se derivan del estado de depleción de vo- que se excreta parcialmente por vía biliar; sin
lumen y la condición basal del paciente en embargo, y como norma, no deben prescribirse
sulfonilureas en casos de insuficiencia renal la enfermedad, su incidencia sí está aumentan-

695
moderada o grave. do de forma considerable en los diabéticos,
Como respuesta al descenso de glucemia, se aunque su mecanismo patogénico aún no sea
secretan hormonas contra insulares, entre ellas conocido.
las catecolaminas, que son las responsables de
los síntomas adrenérgicos, como sudoración,
Complicaciones macrovasculares
taquicardia, apetito o temblor. Si persiste apa-
recen los síntomas derivados de la disfunción Es la patología producida por la afectación
neurológica, como mareo, desorientación, es- de arterias de mediano y gran calibre, consis-
tupor, pérdida de conciencia e incluso sínto- tente en un proceso de arteriosclerosis acelera-
mas focales. La clínica depende de la veloci- da y extensa. La cardiopatía isquémica se con-
dad de instauración de la hipoglucemia y del sidera la causa más importante de mortalidad
estado del paciente. En casos de neuropatía en diabéticos tipo 2, cerca del 75%. Además,
autonómica, por ejemplo, los síntomas vegeta- los pacientes que tienen un infarto de miocar-
tivos son escasos o incluso nulos. Aunque se dio tienen peor pronóstico. En estos casos se
considera hipoglucemia una reducción por de- debe ser más agresivo, demostrándose que las
bajo de 82 mg/dl, y clínicamente se define técnicas de revascularización miocárdica son
como una reducción por debajo de 60 mg/dl, especialmente eficaces. Por ello, en el trata-
los cortejos clínicos pueden aparecer con valo- miento de la DM tipo 2 se pone tanto énfasis en
res variables, en general por debajo de 50 mg el control de otros factores de riesgo, minimi-
aparecen signos de neuroglucopenia. zando su influencia. Así, los objetivos terapéu-
El tratamiento consiste en aportar glucosa, ticos vienen marcados por la prescripción de as-
bien por vía oral si el paciente es capaz de inge- pirina, rebajar el colesterol LDL a 100 mg/dl y
rir alimentos, o, si no lo es, a través de infu- los valores de presión arterial máximos a
sión intravenosa o mediante la administración 130/85 mmHg, aunque el paciente no haya te-
subcutánea de glucagón. Si la hipoglucemia nido síntomas de cardiopatía isquémica.
aparece en un paciente tratado con insulina se Otra afectación macrovascular es la arterio-
investigarán las causas precipitantes y, si no se patía periférica. Aquí, el tratamiento agresivo
encontraran, se aconsejará reducir la dosis de de cualquier tipo de lesión en las piernas y las
insulina de la inyección responsable. Si los an- técnicas de revascularización permiten reducir
tidiabéticos son orales, el paciente debe perma- la incidencia de amputaciones distales de forma
necer ingresado hasta que el efecto de la medi- impresionante. Sin embargo, las medidas de hi-
cación haya cesado. Se aconseja que un pa- giene del pie diabético son las más eficaces.
ciente con hipoglucemia por sulfonilureas per- Los accidentes cerebrovasculares también
manezca con una perfusión intravenosa de glu- son más frecuentes en diabéticos, aunque no
cosa al menos una vez y media la semivida del en una proporción tan marcada como ocurre en
fármaco causante. la cardiopatía isquémica. El diagnóstico de en-
Esta complicación puede ser especialmente fermedad carotídea revascularizable siempre
nociva en pacientes muy deteriorados, por lo debe tenerse en mente ante cuadros de focali-
que los objetivos de control glucémico no de- dad neurológica o afectación de otros territorios
ben ser tan ambiciosos. vasculares, como pueda ser la isquemia de
miembros inferiores o la patología aórtica. Para
reducir el riesgo es imprescindible intensificar el
Complicaciones crónicas tratamiento antihipertensivo, dejando los valo-
res de presión arterial por debajo de 130/85.
Se pueden clasificar en macrovasculares, La enfermedad renal isquémica es una de las
clásicas y en un tercer grupo al que denomina- principales causas de entrada en programas de
remos miscelánea, pues aunque en la actuali- depuración extrarrenal. La DM tipo 2 no sólo
dad aún no se consideran complicaciones de provoca nefropatía por afectación microvascu-
lar, ya que también puede afectar a las arterias to al glaucoma y la catarata son las enferme-
696
renales condicionando una disminución de flu- dades oculares más comunes en diabéticos.
jo vascular que condiciona una insuficiencia re- Puede estar presente hasta en el 20% de los pa-
nal progresiva de carácter prerrenal. La apari- cientes en el momento de diagnosticar la DM.
ción de este cuadro tiene una connotación espe- Se relaciona directamente con los años de evo-
cialmente ominosa, incluso a corto plazo. lución de enfermedad y grado de control glucé-
Se desconoce por qué este proceso arterios- mico. A los 30 años de evolución de la DM,
clerótico es tan grave, pero es posible que la al- cerca del 85% de los pacientes desarrolla al-
teración en el metabolismo lipídico y la gluco- gún grado de retinopatía. De nuevo los estu-
silación no enzimática de las proteínas, con la dios de intervención han demostrado la efica-
consiguiente generación de radicales libres y cia del control metabólico estricto.
la afectación endotelial sean los causantes. Desde el punto de vista evolutivo la retino-
patía diabética tiene tres estadios: el no proli-
ferativo, caracterizado por microaneurismas,
Nefropatía diabética
hemorragias microscópicas y exudados duros;
Consiste en un deterioro de la función renal el preproliferativo, en el que se exacerban las
que desde el punto de vista fisiopatológico tie- lesiones anteriores, añadiéndose exudados
ne unas fases claramente establecidas e ínti- blandos, tortuosidades venosas, estenosis arte-
mamente ligadas al control de la glucemia y el riales y anomalías vasculares intrarretinianas;
tiempo de evolución de la enfermedad. El con- en la fase proliferativa hay neovasos, hemorra-
trol estricto de la glucemia previene o retrasa el gia en vítreo, desprendimiento de retina y glau-
desarrollo de esta complicación. Tras una fase coma neovascular.
de hiperaflujo renal aparecen transitoriamente El tratamiento se basa en el diagnóstico
pequeñas cantidades de albúmina en orina. Se temprano, con fotocoagulación temprana en
considera microalbuminuria la excreción dia- fases sintomáticas si es menester. Además de
ria de 20 a 200 mg. Este fenómeno inicial de la estas medidas, el control estricto de la gluce-
nefropatía es, además, un marcador de riesgo mia y la presión arterial son medidas obligato-
cardiovascular. El control de la glucemia y los rias. Por ello, las revisiones oftalmológicas de-
inhibidores de la enzima de conversión de la ben realizarse cada 2 años como mínimo, salvo
angiotensina (IECA) son de un valor terapéuti- que el paciente presente fases preproliferativas
co apreciable en esta fase, ya que pueden re- o edema macular, en cuyo caso se harán cada
trasar, incluso de forma considerable, la fase de 4 o 6 meses. Afortunadamente, el porcentaje
proteinuria establecida. Esta fase evoluciona de pacientes que acaba por desarrollar el esta-
hacia la disminución de filtrado glomerular e dio proliferativo es inferior al 20%.
insuficiencia renal progresiva.
No se conoce con exactitud qué proporción
Neuropatía diabética
de personas con DM tipo 2 desarrolla esta
complicación, pero un tercio presenta algún Bajo este epígrafe se comprenden diversos
grado de nefropatía. El control estricto de los trastornos del sistema nervioso periférico que
valores de presión arterial es esencial para re- provocan diferentes cuadros clínicos. El prime-
trasar la evolución, si bien muchos fármacos se ro de ellos es la polineuropatía diabética, que
han mostrado útiles, distintas sociedades cien- se manifiesta de modo bilateral, simétrico, con
tíficas aconsejan IECA y bloqueadores de los sensación de acorchamiento, hiperestesia, hi-
receptores de angiotensina. peralgesia y dolores lancinantes nocturnos ha-
bitualmente autolimitados. Los reflejos osteo-
tendinosos y la sensibilidad profunda están
Retinopatía diabética
abolidos, esto puede ocasionar una alteración
La retinopatía diabética es la causa más fre- en la dinámica de la marcha y estación que le-
cuente de ceguera en países desarrollados. Jun- siona la bóveda plantar y los huesos podales, lo
que predispone al desarrollo del síndrome de ción de úlceras podálicas pueden reducir su
697
pie diabético. El control de la glucemia previe- incidencia de forma significativa. El abordaje
ne o retrasa este tipo de lesión. Es típica de pa- intensivo de las lesiones una vez iniciadas y la
cientes con DM tipo 1 muy evolucionados en revascularización quirúrgica pueden reducir
el tiempo, pero en total puede aparecer en más la tasa de amputaciones en una cifra destaca-
del 60% de los pacientes. El tratamiento se ble. Los pacientes con especial riesgo pueden
basa en el control estricto de la enfermedad, la identificarse con la técnica del monofilamen-
prevención del síndrome de pie diabético y la to, que consiste en la aplicación de un pelo
analgesia con diferentes fármacos. de nilón adherido a un mango hasta doblar-
La neuropatía autonómica no es muy fre- lo, lo que equivale a una presión aproximada
cuente, pero en su forma de desnervación mio- de 10 g. Se aplica en la superficie plantar de la
cárdica es grave, asociándose a isquemia silen- última falange del primer dedo, cabeza del
te, arritmias de toda índole y muerte súbita. primero y quinto metatarsianos, durante 2 s
La afectación gastrointestinal se caracteriza como máximo.
por vómitos y diarrea alternando con estreñi-
miento pertinaz. Son frecuentes la incontinen-
cia miccional y la disfunción sexual. La hipo- Otras complicaciones
tensión ortostática y la sudoración profusa in-
explicada son síntomas acompañantes. En los mayores de 65 años son frecuentes
La mononeuropatía es menos habitual que una serie de complicaciones, como la depre-
la polineuropatía y se debe a afectación de los sión, el deterioro cognitivo y el deterioro fun-
vasa nervorum. Es frecuente que afecte a pares cional no explicado. Al menos cuatro estudios
craneales, principalmente el VI, IV y III, o a bien diseñados han señalado que el riesgo de
extremidades como tibial anterior, peroneo, deterioro cognitivo y demencia se duplica en
cubital o radial. Estas lesiones suelen ser re- diabéticos ancianos, especialmente la demen-
versibles. Otra forma similar es la radiculopatía cia tipo Alzheimer. No se conoce el mecanis-
torácica o abdominal, manifestada por dolores mo íntimo de esta asociación, aunque parece
lancinantes de un dermatoma concreto y que existir un papel patogénico de los factores de
ceden con el tiempo. Otra manifestación de riesgo vascular, la glucosa, la insulina y el me-
este tipo es la amiotrofia diabética. Es típica tabolismo de la proteína amiloidea. Tampoco
en pacientes mayores, cursa con una afecta- se tiene una explicación fehaciente que justifi-
ción de las cinturas escapular y pélvica, junto que que los trastornos afectivos sean mucho
con anorexia, pérdida de peso, mal control glu- más frecuentes. El riesgo de discapacidad físi-
cémico y trastornos de la esfera afectiva. La ca en diabéticos ancianos es de dos a tres veces
normoglucemia y la fisioterapia son esenciales. mayor que en sus coetáneos no diabéticos. Sin
Algunos especialistas son partidarios del trata- embargo, las complicaciones clásicas de la en-
miento antidepresivo coadyuvante. fermedad, macro o microangiopáticas, ape-
nas explican el 50% de esta pérdida de fun-
ción.
Pie diabético
Es una de las complicaciones de mayor re-
levancia sobre la calidad de vida del pacien- TRATAMIENTO
te. Según el estudio GEDAPS, la prevalencia
de amputación fue del 2%, con una incidencia El enfoque terapéutico es multidisciplina-
de úlcera distal del 5,5 al 7%. Casi siempre co- rio, de modo que la DM tipo 2 no debe con-
existen dos factores de riesgo para desarrollar- templarse sólo como una enfermedad meta-
la, la abolición de la sensibilidad por neuropa- bólica, sino como una amalgama de factores
tía y la isquemia por arteriosclerosis de miem- de riesgo vascular. Para enfocar de forma ade-
bros inferiores. La higiene local y la preven- cuada esta enfermedad, diferentes entidades
científicas han elaborado guías de práctica clí- dos casos puede ser suficiente una determina-
698
nica que, basadas en la mejor evidencia cien- ción anual.
tífica disponible, enuncian diferentes reco-
mendaciones. Sin embargo, la mayoría no ha-
Tratamiento no farmacológico
cen referencia alguna a los ancianos, más del
40% del total de pacientes, ni a la incapacidad Las medidas no farmacológicas son esencia-
o problemas sociales generados por la enfer- les, pues reducciones modestas del peso junto a
medad. un incremento del ejercicio físico redundan en
El tratamiento debe cumplir ciertos aspec- un aumento notable de la sensibilidad periféri-
tos: ca a la insulina. Además, las medidas no far-
macológicas se han manifestado muy eficaces
1. Aliviar síntomas. en la prevención de desarrollo de la enferme-
2. Mejorar la calidad de vida. dad. Así, con estas maniobras se puede redu-
3. Reducir las complicaciones. cir la presentación de DM en un 58% de per-
4. Alargar la expectativa de vida activa. sonas con intolerancia a la glucosa.
Los objetivos de la dieta deben ser propor-
Por ello, la enfermedad se basa en el con- cionar un buen estado nutricional y prevenir o
trol de la glucemia y en la reducción global del tratar las complicaciones agudas y crónicas.
riesgo vascular. De un modo más coloquial debe pretender:
1. Facilitar la euglucemia.
Tratamiento 2. Normalizar las concentraciones plasmáti-
de la hiperglucemia cas de lípidos.
3. Mantener un peso adecuado.
Objetivos del tratamiento
El cálculo de las necesidades calóricas debe
Diversas sociedades científicas afectadas formularse en función del peso máximo acep-
han elaborado diferentes guías clínicas que table de un individuo, según su sexo. La res-
plasman los objetivos terapéuticos. La publi- tricción calórica oscilará entre un 10 y un 30%,
cación del UKPDS demostró que en perso- según el paciente tenga sobrepeso u obesidad,
nas con DM tipo 2 el tratamiento intensivo obviando dietas restrictivas en exceso. Se re-
de la hiperglucemia puede reducir la apari- comienda seguir un sistema de raciones, que
ción de complicaciones microvasculares. varía según el peso y el grupo de alimento.
Con respecto a las complicaciones cardiovas- Para que una dieta sea equilibrada se reco-
culares se aprecia una reducción en el 16%, mienda las raciones como las que se exponen
aunque no llega a ser estadísticamente signi- en la tabla 55-4.
ficativa. Sin embargo, esto sí ocurre en obe- El sistema de raciones de hidratos de carbono
sos tratados con metformina. Se recomienda relaciona el peso de los alimentos con la canti-
que las concentraciones de hemoglobina A1c dad de hidratos de carbono, facilitando así el
(HbA1c) estén por debajo de 7%, aunque el lí- intercambio entre alimentos, sin variar la canti-
mite del 7,5% sea considerado por muchos dad de hidratos de carbono totales. Se reco-
como de control aceptable. La determinación mienda que entre un 50 y un 60% del total de las
de los valores de HbA 1c debe realizarse de calorías se administre en forma de hidratos de
dos a seis veces al año en función del control carbono, teniendo en cuenta que una ración co-
y las modificaciones terapéuticas. En el caso rresponde a 10 g de hidratos de carbono. Cada
de los ancianos, los valores adecuados varían gramo de hidratos de carbono aporta 4 kcal.
según la expectativa de vida del paciente y de Las proteínas deben ser el 20-25% del apor-
su situación funcional, pero se consideran te calórico y las grasas el 15-20%, teniendo en
adecuados por debajo de 7,5. En determina- cuenta la restricción de grasas saturadas y co-
antes de determinar su fracaso. A continuación

Tabla 55-4. Raciones recomendadas 699
se comentan los diferentes grupos terapéuticos.
de alimentos
Las tiazolidinedionas (glitazonas) mejoran la
Tipo de alimento Número de raciones
sensibilidad periférica a la insulina además de
influir beneficiosamente sobre la función vas-
Proteicos 2 cular, dislipemia y mediación inflamatoria.
Grasas 6-8 Actúan sobre los receptores gamma de los pe-
Frutas y hortalizas 2 roxisomas en el tejido adiposo. Reducen los
Farináceos 5-6 valores de NEFA (non-esterified fatty acids, áci-
Verduras 1-2 dos grasos no esterificados) secuestrándolos
Lácteos 2-4
en el tejido subcutáneo. Igualmente reduce los
valores de mediadores inflamatorios, muchos
de ellos producidos en el adipocito, como adi-
lesterol en un intento de conseguir un perfil li- ponectina, factor de necrosis tumoral alfa o
pídico lo menos aterogénico posible. ciertas interleucinas. Esto, a su vez, mejora la
La distribución de las raciones a lo largo del sensibilidad a la insulina. Parece que también
día debe hacerse en tres comidas principales y tendrían influencia en el hígado, el músculo es-
otros dos aportes menores entre horas. En caso triado y el endotelio vascular. La reducción en
de seguir tratamiento con insulina, el horario el depósito hepático de lípidos estaría directa-
de comidas debe ser ajustado. mente relacionada con ese incremento a la sen-
Los estudios realizados hasta la fecha han sibilidad de la insulina. No provocan hipoglu-
evidenciado los beneficios del ejercicio. Inclu- cemia. Estos fármacos no están contraindica-
so sin que se acompañe de pérdida de peso, la dos en personas con insuficiencia renal y ape-
sensibilidad periférica a la insulina aparece de nas provocan molestias digestivas. Parece que
forma temprana. El tipo, la intensidad y la su propiedad de captar grasa subcutánea es la
duración del ejercicio depende de las condi- causa del aumento de peso. En ancianos y per-
ciones del paciente, de su entrenamiento o sonas con cardiopatías no gozan de gran pre-
de enfermedades subyacentes, como puedan dicamento por su capacidad de retención hi-
ser el desprendimiento de retina o la cardio- drosalina, con el consiguiente riesgo de des-
patía inestable. Se suele recomendar la reali- encadenar insuficiencia cardíaca, aunque si se
zación de cuatro sesiones semanales de ejerci- prescriben con cuidado este efecto puede ser
cio isotónico moderado, aunque según algunos obviado. La hepatopatía supone otra contrain-
autores el ejercicio que fomenta la potencia dicación. La asociación con insulina está con-
muscular sería más eficaz en la sensibiliza- traindicada por el momento.
ción muscular a la insulina. Antes de iniciar Dentro de las biguanidas, la única autorizada
un programa de ejercicio es necesario reali- es la metformina. Actúa incrementado la sensi-
zar una exploración exhaustiva de las condi- bilidad periférica a la insulina y disminuye la
ciones del paciente para prevenir posibles neoglucogénesis hepática. Tal y como se ha de-
efectos no deseados, como accidentes vascu- mostrado en el estudio británico UKPDS, el
lares o lesiones en los pies en pacientes con más solvente hasta la fecha en DM tipo 2, es
polineuropatía distal. especialmente útil en la reducción de fenóme-
nos macrovasculares en personas obesas con
diabetes. Reduce el apetito, con la pérdida
Tratamiento farmacológico
ponderal consiguiente y mejora el perfil cardio-
Si la glucemia inicial es muy alta o tras 4 se- vascular, aunque los efectos parece que no son
manas de medidas no farmacológicas no se ob- tan potentes como los generados por las tiazo-
tiene el control deseado se recomienda iniciar lidinedionas. Aunque escaso, su poder de ge-
el tratamiento farmacológico, que se manten- nerar acidosis láctica desaconseja su prescrip-
drá un tiempo prolongado, unas 12 semanas, ción en pacientes predispuestos a la acidosis,
como los que tienen afectados los parénquimas lias de fármacos puede asociarse siempre que no
700
nobles, como el riñón, el hígado, los pulmones se trate de los dos secretagogos. La asociación
y el corazón. El efecto secundario más común de metformina y sulfonilureas es clásica, es la
es la diarrea, que puede aparecer hasta en uno más conocida, experimentada y contrastada, y
de cada cuatro casos. Aunque clásicamente se de eficacia contrastada. En el momento actual
ha desaconsejado su prescripción en ancianos, está cobrando interés la asociación de metformi-
no hay evidencia científica de esta afirmación. na con glitazonas, existiendo incluso presenta-
Los inhibidores de las glucosidasas intestinales ciones farmacéuticas que asocian las dos molé-
inhiben la acción de las glucosidasas del borde culas. Los resultados de diferentes estudios in-
en cepillo, retrasando la absorción de hidratos citan a contemplar con gran optimismo esta
de carbono y rebajando los picos glucémicos asociación. Aunque no es común, pueden llegar
posprandiales. Sus efectos sobre los valores de a ser necesarios tres fármacos como alternativa
glucemia son modestos, pero evidentes. Mu- a la insulinización. Su potencia está contrasta-
chos pacientes, en especial ancianos, no tole- da y consistiría en un régimen de sulfonilurea,
ran la flatulencia que inducen. A pesar de que glitazona y metformina.
hay un estudio que demuestra su eficacia en la Cuando el control de la enfermedad es defi-
reducción de cardiopatía isquémica, no se dis- ciente puede optarse por el tratamiento con insu-
pone de estudios sólidos que apoyen su reco- lina. La dosis inicial será de unas 0,3 a 0,5 μ/kg
mendación como de primera línea. de peso, distribuidas en dos tercios por la maña-
La eficacia de las sulfonilureas está contras- na y el tercio restante por la noche, aunque en
tada. El control adecuado de la glucemia con diabéticos tipo 2 no es raro que las necesidades
estos fármacos disminuye significativamente nocturnas sean proporcionalmente mayores
las complicaciones microvasculares y en un para suprimir la producción hepática de gluco-
16% los acontecimientos macrovasculares. Ac- sa. El incremento de la dosis se hará en función
túan estimulando la secreción insulínica por la del control y los perfiles. No es conveniente in-
célula beta. El efecto secundario más temible crementar más de dos unidades diarias en una
es la hipoglucemia. Los ancianos están espe- de las dosis, a no ser que el control sea muy
cialmente predispuestos a esta complicación. malo. La mezcla de insulinas, que conjugan
Pequeños estados de deshidratación, insufi- una de acción rápida con otra intermedia, faci-
ciencia cardíaca, y tratamientos concomitantes lita la obtención de buenos perfiles. Estas mez-
que potencian su acción hipoglucemiante son clas tienen diferentes proporciones de insulina.
frecuentes circunstancias predisponentes. La Los cambios de ciertos aminoácidos en las ca-
insuficiencia renal debe retraer al clínico en su denas de la insulina condicionan variaciones en
prescripción. Algunos fármacos del grupo, las propiedades farmacocinéticas de la hormo-
como gliclazida o glimeperida, pueden pres- na, de tal modo que la vida media puede ser
cribirse en estados de insuficiencia renal leve o muy variable. Así, la insulina glargina permite
moderada. su aplicación una vez al día con un control
Dentro de la familia de las glinidas dispo- aceptable de la enfermedad. Otro de los análo-
nemos de dos moléculas, la nateglidina y la re- gos de insulina es la forma lispro, de acción rá-
paglidina. Son fármacos que estimulan la se- pida, con un inicio muy rápido y un pico a los
creción insulínica por parte de la célula beta. 30-90 min aproximadamente. Dada su rapidez
Tienen la ventaja sobre los anteriores de poder de acción flexibiliza el régimen terapéutico, y
prescribirse en personas con insuficiencia re- puede administrarse incluso con la ingesta o
nal. Se absorben rápidamente y la vida media inmediatamente después de ella. Parece que su
es corta. empleo se sigue de una reducción en los episo-
El estudio UKPDS ha demostrado que la dios de hipoglucemia grave.
DM es una enfermedad progresiva, es decir, que En ocasiones se plantea la asociación de in-
cada vez es más difícil controlar la glucemia con sulina con fármacos orales. En este caso hemos
el mismo tratamiento. Cualquiera de estas fami- de recordar que las glitazonas contraindican su
uso, aunque algunos expertos consideran que rial de 130/80 mmHg, lo que con frecuencia
701
con el tiempo esta afirmación quedará obsole- exige la combinación de fármacos, que en ge-
ta. La experiencia más amplia corresponde al neral tienen potencias similares, salvo los blo-
uso conjugado con sulfonilureas. No mejora queadores alfa, que parecen menos eficaces.
el control sobre el empleo de insulina de modo Sin embargo, el estudio HOPE demostró
exclusivo, aunque sí permite reducir las dosis una reducción considerable en la incidencia
de ésta. En pacientes obesos, la elección recae- de infarto de miocardio, accidente cerebrovas-
ría sobre la metformina. En este caso sólo se cular y muerte en diabéticos tratados con
aplicaría una dosis nocturna de insulina. Esto IECA. Algunos expertos opinan que los blo-
redunda en un menor número de hipogluce- queadores del receptor de la angiotensina se-
mias. No es necesario reducir la dosis de met- rían algo más eficaces.
formina. En el caso de las sulfonilureas sí pue- Por otro lado, el control estricto de las con-
de resultar útil retirar la toma nocturna. centraciones séricas de lípidos redunda en una
reducción de la mortalidad en más del 40%.
Por ello se recomiendan las estatinas para con-
Tratamiento de otros seguir valores de colesterol LDL inferiores a
factores de riesgo 130 mg o 100 mg si el paciente tiene complica-
ciones vasculares o es mayor de 45 años. Las
La DM es una enfermedad manifestada por estatinas tienen un papel preeminente, aunque
alteraciones en los valores de glucosa, pero su los fibratos también son eficaces en incremen-
principal daño es la enfermedad vascular. Por tar el colesterol HDL y reducir los valores de
ello, controlar los factores de riesgo vascular triglicéridos.
es obligatorio (tabla 55-5). El empleo de aspirina se asocia a una re-
El abandono del tabaco es imprescindible, ducción del 19% en la enfermedad vascular.
por lo que cualquier diabético fumador debe Se aconseja su administración a dosis bajas en
ser remitido a una consulta de lucha antitabá- prevención secundaria y como prevención
quica. primaria en diabéticos mayores de 40 años o
La hipertensión arterial es una de las comorbi- en aquellos que tienen especial riesgo de arte-
lidades más notables. En el estudio UKPDS ya riosclerosis, como los hipertensos, dislipémi-
se demostró que el control estricto de la pre- cos, fumadores, con microalbuminuria o an-
sión arterial, con independencia del fármaco o tecedentes familiares de enfermedad cardio-
fármacos empleados, redunda en una clara vascular.
mejoría pronóstica. El beneficio del control de Un viejo aforismo médico refiere que la pre-
la hipertensión es mayor en este colectivo que vención es el mejor tratamiento. Hasta la fecha
en los no diabéticos. Los objetivos terapéuticos se han realizado varios estudios de prevención
recomendados exigen valores de presión arte- de la enfermedad a través de cambios en los es-
tilos de vida e introducción de ciertos fárma-
cos, como metformina, acarbosa o glitazonas,
en pacientes en estado prediabético, que han
Tabla 55-5. Objetivos de control
demostrado reducciones del riesgo que oscilan
Control Control entre un 25 y un 58%.
óptimo aceptable
HbA1c <7 <8 INCAPACIDAD

Colesterol total <200 <230 EN LA DIABETES MELLITUS
Colesterol LDL <100 <130
Colesterol HDL >40 >35
Triglicéridos <150 <200
Hay evidencia científica cada vez mayor de
Presión arterial <130/85 <140/90 que la DM se asocia con deterioro funcional e
incapacidad. El amplio espectro de complica-
ciones vasculares, la descompensación meta-

702 Tabla 55-6. Criterios para realizar la valoración
bólica aguda, los efectos adversos de la medi-
geriátrica integral en ancianos con DM tipo 2
cación y los efectos de la DM sobre el estado
nutricional y el comportamiento, pueden crear
• Presencia de un «síndrome geriátrico»: síndrome
diferentes grados de deterioro y/o incapaci- confusional, depresión, caídas, incontinencia, in-
dad. Estos cambios pueden suponer, además, movilidad, úlceras por presión o deterioro fun-
un efecto rebote sobre la vulnerabilidad a otras cional
comorbilidades, sobre la independencia y so- • Ancianos con comorbilidad aparte de la genera-
bre la calidad de vida. La DM es, además, un da por la diabetes
• Ancianos sometidos a polifarmacia
factor de riesgo para la institucionalización,
• Ancianos con discapacidad debida a enfermedad
probablemente por los efectos antes menciona- vascular de miembros inferiores o neuropatía
dos sobre el estado funcional. que precisen un programa de rehabilitación
Por tanto, la evaluación funcional del ancia-
no con DM es un paso esencial en el proceso
de evaluación. Debe ser una aproximación
multidisciplinar cuyos beneficios quedan resu- DM tipo 2, especialmente cuando de realiza de
midos en los siguientes puntos: forma temprana, por diferentes motivos:
1. Aporta una medida de la capacidad del 1. Predispone al clínico a considerar la pre-

paciente para cumplir los objetivos del tra- sencia de enfermedad cerebrovascular y a
tamiento y para seguir las recomendacio- revisar otros factores de riesgo vascular.
nes dietéticas. 2. Puede ser un indicador temprano de enfer-
2. Evalúa la capacidad para el autocuidado y medad de Alzheimer.
el manejo de la propia enfermedad. 3. Permite a los pacientes y a sus familiares
3. Evalúa el impacto de las complicaciones beneficiarse de forma temprana de los pla-
vasculares de la DM (p. ej., enfermedad nes sociales y económicos, así como infor-
vascular periférica o neuropatía). marse sobre grupos de apoyo.
4. Evalúa la probabilidad de beneficiarse de 4. Crea oportunidades para considerar inter-
intervenciones educacionales. venciones sobre el deterioro cognitivo re-
5. Evalúa la necesidad de soporte o apoyo. lacionado con la DM: optimizar el control
6. Identifica aspectos de la calidad de vida de glucosa, controlar la presión arterial y
relacionados con la enfermedad o su trata- los lípidos.
miento.
El deterioro de la función cognitiva puede
Constituye un elemento crucial no sólo en suponer un peor cumplimiento del tratamien-
la valoración inicial del anciano diabético, to, un empeoramiento de los controles glucé-
sino también a la hora de elaborar el plan de micos y un incremento del riesgo de hipogluce-
cuidados y de rehabilitación, y de controlar mia (p. ej., el paciente olvida que tomó la me-
la progresión de la enfermedad. Pero no en dicación y repite las dosis).
todos los sujetos se precisa esta intervención. La DM también se ha asociado en algunos
Los criterios para ancianos con DM que estudios con la depresión, de forma indepen-
deben someterse a una valoración geriátrica diente de la edad, el sexo o la presencia de en-
exhaustiva se resumen en la tabla 55-6. En es- fermedad crónica. El fracaso para reconocer y
tos casos debería realizarse al inicio, en el mo- diagnosticar la depresión puede ser grave, ya
mento del diagnóstico, y a partir de entonces que se trata de una enfermedad crónica, inca-
de forma periódica (anualmente a partir de pacitante y con un significativo impacto sobre
los 70 años). la calidad de vida. Se asocia con empeora-
La evaluación del deterioro cognitivo tam- miento en el control diabético y disminución
bién ha demostrado beneficios en ancianos con del cumplimiento terapéutico.
impaired fasting glucose, and impaired glucose tole-

703
Bibliografía rance in US adults. The Third National Health and
Nutrition Examination Survey. 1988-1994. Diabetes
American Diabetes Association. Standars of medical care Care. 1998;21:518-24.
in Diabetes 2006. Diabetes Care. 2006;29(Suppl 1). Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study
American Diabetes Association. Diagnosis and Classi- Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and
fication of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2006; microvascular outcomes in people with diabetes melli-
29(Suppl 1):s43-s48. tus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE
Beckman JA, Creager MA, Lobby P. Diabetes and substudy. Lancet. 2000;355:253-9.
atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology and Hu G, Qiao Q, TuomiletoJ, Balkau B, et al. Prevalence
management. JAMA. 2002;287:2570-81. of the metabolic syndrome and its relation to all-cau-
Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, se and cardiovascular mortality in non diabetic euro-
Scheltens P. Risk of Dementia in Diabetes Mellitus: pean men and women. Arch Intern Med. 2004;164:
a systematic review. Lancet Neurol. 2006;5:64-74. 1066-76.
Canadian diabetes asssociation clinical practice guideli- Internacional Diabetes Federation. Global guideline for
ness expert committee. Canadian diabetes associa- type 2 Diabetes. Bruselles: International Diabetes
tion 2003 clinical practice guidelines for the preven- Federation; 2005.
tion and management of diabetes in canada. Can J Lee WG, Cheung AM, Cape D, Zinman B. Impact of
Diabetes. 2003;27(Suppl 2):S37-42. diabetes on coronary artery disease in women and
Centres for disease control and prevention. Diabetes men; a metanalysis of prospective studies. Diabetes
surveillance. Atllanta GA: US department of health Care. 2000;23:962-8.
and human services [consultado el 30/07/2003]. Stumvoll M, Goldstein BJ, Van Haeften WV. Type 2
Disponible en: http://www.cdc.gov/diabetes/sta- diabetes: principles of pathogenesis and therapy.
tistics/index.htm Lancet. 2005;365:1333-46.
Colwell JA. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care. Tattersal RB, Fajans SS. Prevalence of diabetes and glu-
2004;27(Suppl 1):S72-73. cose intolerance in 199 offspring of thirty seven con-
Cryer PE, Fisher JN, Shamoon H. Hypoglycemia jugal diabetic parents. Diabetes. 1975;24:452-62.
Technical review. Diabetes Care. 1994;17:734-55. Thomas RJ, Palumbo PJ, Melton LJ, Roger VL, Ram-
Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic son J, Obrien PC, et al. Trends in the mortality bur-
Syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28. den associated with diabetes mellitus: a population
Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria based study in Rochester, Minn. 1970-1994. Arch
de Salud. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Inter Med. 2003;163:445-51.
atención primaria. Madrid: Ed. Harcourt SA; 1999. Tuomileto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Preven-
Engelgau MM, Geiss L, Saaddine JB, Boyle JP, Benja- tion of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle
min SM, Gregg EW, et al. The evolving diabetes among subjects with impaired glucose tolerance. N
burden in the United States. Ann Intern Med. 2004; Engl J Med. 2001;344:1343-50.
140:945-50. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Effect of
Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the me- intensive blood glucose control with metformin on
tabolic syndrome among US adults: Findings from complications in overweight patients with type 2
the third national health and nutrition examination diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854-64.
survey. JAMA. 2002;287:356-9. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Intensive
Gregg EW, Engelgau MM, Narayan V. Complications blood glucose control with sulfonilureas or insulin
of diabetes in elderly people. BMJ. 2002;325:916-9. compared with conventional treatment and risk of
Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, complications in patients with type 2 diabetes
Goldstein DE, Little R, et al. Prevalence of diabetes, (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-52.
Capítulo 56 705
705
CUIDADOS DE LA PERSONA CON DEMENCIA

J. Pérez del Molino, M.J. Sanz-Aranguez Ávila y E. Ayuso Gil
DEMENCIA cerebral difusa. Secundariamente al dete-

rioro cognitivo y a la falta de adaptación,
La demencia es un gravísimo trastorno cano sólo del paciente sino también de las
racterizado por un deterioro en las funciones personas cercanas y el ambiente, son fre-
cognitivas que origina una creciente dificultad cuentes el cambio del temperamento, la
para realizar las actividades cotidianas, cum- pérdida del control emocional y los com-
plir con las funciones sociales y mantener la portamientos incorrectos. A su vez apare-
autonomía. Descritas más de 100 causas, la en- cerán problemas físicos y funcionales de di-
fermedad de Alzheimer es la predominante versa índole, directa o indirectamente rela-
(60-80% del total de casos). La asociación de cionados con la enfermedad (tabla 56-1).
patología cerebrovascular y enfermedad dege- 2. El deterioro cognitivo no es consecuencia de
nerativa es la segunda (20-30%), y la tercera un síndrome confusional agudo o deli-
(10%) la demencia vascular. Otras causas son rium u otras situaciones que ocasionan in-
la demencia por cuerpos de Lewy, la enferme- atención, como sucede en contextos de
dad de Parkinson, la demencia frontotempo- gran estrés psicológico, bajo nivel de con-
ral, la parálisis supranuclear progresiva, la se- ciencia o enfermedad médica grave.
cundaria a traumatismo craneoencefálico, la 3. Es un trastorno adquirido a lo largo de la
asociada al alcohol y las denominadas demen- vida, lo que supone que el deterioro cogni-
cias reversibles. Los siguientes aspectos son tivo sucede respecto a un nivel previo, di-
claves en la definición de demencia: ferenciándose así del retraso mental.

4. Como resultado del deterioro cognitivo, la
1. Es un síndrome clínico con una gran varie- capacidad funcional y las habilidades sociales, la-
dad de síntomas, siendo el deterioro cognitivo borales u ocupacionales se ven afectadas de forma
el hecho esencial del que deriva la mayoría significativa, convirtiéndose en parte esencial
de las consecuencias. Éste afecta a más de de la sintomatología. En general, se habla-
un área de la cognición. Así, a la caracterís- rá de demencia leve cuando no se afecta la
tica pérdida de memoria se asocian proble- independencia en el autocuidado, modera-
mas para comprender y/o expresarse (afa- da si es necesaria cierta supervisión, y grave
sia), reconocer objetos o personas (agno- si ésta es continua o necesita ayuda.
sia), realizar actividades (apraxia), o en las
funciones ejecutivas (pensamiento abstrac- Aunque el deterioro cognitivo suele tener un
to, juicio, capacidad para razonar, resolver carácter progresivo e irreversible, no siempre es
problemas, planificar, iniciar, secuenciar, así. Hay demencias estáticas que no progresan
calcular). En demencias progresivas las di- una vez controlada la causa, como la traumáti-
ficultades al principio sólo se observan en ca o la ocasionada por el alcohol. Otras son po-
algunas funciones; posteriormente, será tencialmente reversibles, como las secundarias
más evidente la globalidad del deterioro cog- a fármacos o trastornos electrolíticos. No exis-
nitivo que refleja la existencia de una lesión te pleno acuerdo sobre el criterio diagnóstico
69 años, del 4,5% entre los 75 y los 79 años, del

706 Tabla 56-1. Problemas asociados a la demencia 14% entre los 85 y los 89, y del 24,5% entre los
90 y los 94 años. Respecto a la prevalencia, la de-
• Dificultades en la comunicación (expresión y
compresión) mencia afecta aproximadamente a un 1% de los
• Incapacidad o dependencia en actividades de la sujetos de entre 60 y 64 años, al 4% de los de en-
vida diaria (AAVD, AIVD, ABVD) tre 70 y 74 años, y al 30-45% a partir de los 85.
• Disfunción sexual Un 8-10% puede ser una cifra razonable para es-
• Aislamiento timar el número de ancianos afectados en una
• Ansiedad población, y un 2-5% de ellos presenta demencia
• Trastorno del sueño
moderada o grave. En centros de cuidados conti-
• Depresión
• Conducta disruptiva (individual o social) nuados la prevalencia es mucho mayor, con un
• Trastorno de la marcha, caídas y fracturas 50-80% de sujetos con algún grado de deterioro
• Hipotensión ortostática y síncopes cognitivo.
• Inmovilismo y sus complicaciones (atrofia mus- Como consecuencia del aumento de las per-
cular, rigidez articular, úlceras por presión) sonas de edad, en especial de los muy mayo-
• Incontinencia urinaria y fecal
res, el número de afectados está aumentando de
• Estreñimiento
• Disfagia orofaríngea y broncoaspiración
forma espectacular. En la actualidad, más de
• Pérdida de peso y malnutrición 700.000 adultos mayores sufren en España una
• Deshidratación y otros trastornos hidroelectrolí- demencia y en el año 2050 superarán los 1,3
ticos millones si no surge un tratamiento que per-
• Manifestación atípica, infradiagnóstico e infratra- mita su prevención o curación. Por tanto, los
tamiento del dolor y enfermedades médicas gestores de servicios tendrán que hacer frente
• Fragilidad:
a multitud de problemas sanitarios, sociales y
— Exceso de incapacidad
— Delirium sobreañadido financieros asociados al creciente número de
— Hipersensibilidad al ambiente (riesgos, barre- sujetos enfermos y la necesidad de recursos
ras, comunicación, conducta) para su asistencia (tabla 56-2).
— «Cascadas de desastres» y «círculos viciosos
de enfermedad»
— Susceptibilidad a la iatrogenia ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• Sobrecarga del cuidador
• Conflictos bioéticos
Esta enfermedad fue descrita por primera vez
AAVD, actividades avanzadas de la vida diaria; ABVD, actividades en Alemania en 1907 por el psiquiatra y anato-
básicas de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales de la mopatólogo Alois Azheimer en una mujer de
vida diaria.
55 años. Al principio se creyó que representaba
una forma relativamente rara de demencia pre-
de cronicidad de la demencia, si bien es razona- senil, restringiendo los casos a los menores de
ble que se exija, como propone la Organiza- 65 años, mientras que las demencias en edad
ción Mundial de la Salud, la presencia de sin- avanzada se atribuían a problemas vasculares
tomatología durante un mínimo de 6 meses an- («arteriosclerosis cerebral», «problemas de rie-
tes de establecer con certeza el diagnóstico. go»). Posteriormente, el concepto cambia. En
1978, Katzman et al. insisten en lo importante
de no distinguir entre demencia senil y presenil,
EPIDEMIOLOGÍA y de englobar los trastornos clínicos y patológi-
cos propios de esta entidad en una sola enferme-
Es excepcional antes de los 45 años y poco dad, independientemente de la edad.
frecuente hasta los 60, pero a partir de esta edad Se define como una demencia de inicio in-
tanto su incidencia como prevalencia aumentan sidioso, habitualmente manifestado por una
de forma exponencial. Así, se estima una in- sutil pérdida de memoria, y un curso lento con
cidencia media anual del 1,2% entre los 65 y progresiva afectación del resto de las funcio-
Capítulo 56. Cuidados de la persona con demencia
lacionado con una herencia poligénica y fac-

Tabla 56-2. Servicios para la asistencia 707
tores ambientales. Los principales factores
a personas con demencia y sus familiares
de riesgo son la edad, los antecedentes de en-
fermedad de Alzheimer en un familiar direc-
• Grupos de información y autoayuda para perso-
nas con demencia liderados por profesionales to (aumenta tres veces el riesgo, hasta siete si
• Asociaciones de familiares y grupos de autoayu- hay dos o más familiares afectados), y el ge-
da para cuidadores notipo apo E4. Ser portador de la isoforma
• «Alzheimer café» apo E-∑4 se asocia a un riesgo mayor de en-
• Voluntariado formado específicamente en el fermedad de Alzheimer y de que aparezca
acompañamiento a personas con demencia
más precozmente y progrese más rápido.
• Apoyo domiciliario por auxiliares de enfermería
entrenadas en el cuidado específico de personas
No obstante, el genotipado APOE carece de
con demencia valor diagnóstico y como test predictivo, y
• Centros de día (diferentes niveles según la severi- no todos los portadores de apo E-∑4 de-
dad de la disfunción cognitiva) sarrollan enfermedad de Alzheimer ni todas
• Consulta externa especializada en el diagnóstico, las personas con enfermedad de Alzheimer
tratamiento, asesoramiento y seguimiento de son portadores de apo E-∑4.
problemas
• Unidades de memoria
• Equipos de asesoramiento y apoyo domiciliario
• Hospitales de día
CLÍNICA Y EVOLUCIÓN
• Hospitales de noche DE LA ENFERMEDAD
• Unidades de hospitalización aguda y de rehabili- DE ALZHEIMER
tación especializadas en la asistencia a personas
con demencia Se han propuesto diferentes estadios clínicos
• Ingresos de respiro
con un progresivo impacto en el funcionamien-
• Unidades de convivencia
• Unidades de larga estancia especiales para la to, útiles para describir la progresión de la en-
asistencia a personas con demencia fermedad de Alzheimer y orientar a cuidadores
• Coordinación o gestión de casos y profesionales. No obstante, hay una gran he-
• Observatorio sobre la atención a personas con terogeneidad entre pacientes, con un inicio,
demencia y sus familiares progresión y duración de cada fase variables, y
resulta muy difícil precisar los límites entre
cada una, por no decir imposible. Además, los

nes. Anatomopatológicamente se caracteriza cambios aislados en una función no describen
por una atrofia difusa de la corteza cerebral, bien el progreso de la enfermedad de Alzhei-
agrandamiento secundario del sistema ventri- mer, pues la evolución está relacionada con fe-
cular y la presencia de placas seniles y ovillos nómenos cerebrales pero también con sucesos
neurofibrilares argirófilos. Es una enfermedad externos. Sólo la combinación de los cambios
heterogénea, tanto en su expresión clínica y cognitivos y funcionales junto a los del tempe-
forma de evolucionar como a nivel etiopato- ramento y comportamiento aporta un mapa
génico. Se han propuesto dos tipos fundamen- claro del progreso de la enfermedad de Alzhei-
tales, familiar y esporádica, ambas con formas mer. La puntuación en pruebas como el Mini-
de inicio temprano o tardío según se manifies- Mental State Examination (MMSE) no se rela-
te antes o después de los 60 años. ciona linealmente con la tasa de progresión y
no es un predictor fiable de la evolución.
1. Las formas familiares, determinadas genéti- Reisberg identifica 7 estadios clínicos glo-
camente, suponen el 1-2% de los casos. El bales mayores (GDS, Global Deterioration
inicio temprano es más frecuente y evolu- Scale) y 16 estadios y subestadios funcionales
ciona más rápido. (FAST, Functional Assesment Staging) que
2. El origen de la enfermedad de Alzheimer es- van desde la normalidad hasta la enfermedad
porádica posiblemente sea multifactorial, re- de Alzheimer más grave (tabla 56-3). Este pa-
708 Tabla 56-3. Estadios clínicos globales mayores (GDS, Global Deterioration Scale) y subestadios
funcionales (FAST, Functional Assesment Staging) de Reisberg
Estadio Comportamiento
y subestadio Cognitivo Situación funcionala y temperamento
GDS y FAST 1- Sin síntomas ni signos de Sin repercusión Sin repercusión

Normalidad deterioro cognitivo
GDS y FAST 2- Quejas subjetivas: no se Sin repercusión Sin repercusión

Quejas subjetivas observa deterioro cogni-
tivo ni por la familia ni
en la exploración
GDS y FAST 3- enfer- Síntomas no evidentes en Disminuye el rendimiento Ansiedad, frustración, ais-
medad de Alzhei- la entrevista. Olvida lo laboral y en actividades lamiento. Discute al evi-
mer con deterioro que lee y nombres de sociales o de ocio denciarse sus fallos,
cognitivo personas no cercanas, abandona actividades
Duración media: 7 pierde objetos (parece como jugar la partida,
años más desordenado) participa menos en ter-
MMSE (media): 25, puede tulias
ser normal
GDS y FAST 4- enfer- Claros síntomas en entre- Dificultades o errores en Apatía, sin iniciativa, re-
medad de Alzhei- vista cuidadosa, llama- AIVD. El cónyuge asume nuncia a conversar
mer leve tivos en la memoria. Ol- la responsabilidad en es- Puede confundirse con
Duración media: 2 vidos significativos. Re- tas tareas o busca ayuda depresión, dejadez o
años pite preguntas o accio- externa autoabandono. «Reaccio-
nes. Puede no saber el Si vive solo precisa intensa nes catastróficas» ante
día del mes o la sema- supervisión o ayuda. La fracasos descubiertos o
na. Dificultad para leer familia y vecinos están recriminados por otros
(abandona la lectura), preocupados. Errores y (llanto, ira o agresividad)
escribir, o aprender el accidentes con vehículos Preocupación obsesiva
uso de aparatos como por la economía
el microondas. Disfasia
nominal
MMSE (media): 20
GDS y FAST 5- EA No recuerda datos impor- No puede vivir solo. Limi- Mayor afectación del áni-
MODERADA tantes sobre su vida taciones muy evidentes mo. Ansiedad ante citas,
Duración media: 18 o información actual en AIVD e incipientes en preguntan repetida-
meses básica ABVD. Típica dificultad mente sobre ello («sín-
Pierde más cosas y culpa a para escoger ropa ade- drome de Godot»).
otros al no encontrarlas cuada; muchos mantie- Más retraimiento social
No recuerda año, mes o nen día tras día la misma Frecuentes despertares
estación. Desorientación ropa sucia. La marcha nocturnos, alguno con
en exterior. No puede puede hacerse más len- finalidad miccional. Re-
restar de 2 en 2 desde ta. Pierden por comple- sistencia a aceptar cui-
20. La dificultad para to la capacidad de con- dadores de fuera. Miedo
comprender entorpece ducir a quedarse solo. Temor
la charla con más de Como en la fase anterior, a ser bañados
2 personas riesgo de robo, atraco,
MMSE (media): 14 engaño o agresión
Continúa
Tabla 56-3. Estadios clínicos globales mayores (GDS, Global Deterioration Scale) y subestadios 709
funcionales (FAST, Functional Assesment Staging) de Reisberg (cont.)
Estadio Comportamiento
y subestadio Cognitivo Situación funcionala y temperamento
GDS 6 y FAST 6a, 6b, Olvida el nombre del cón- Capacidad para ABVD Depresión atípica
6c, 6d y 6e- enfer- yuge, profesión, ciudad muy comprometida: Negativa a comer
medad de Alzhei- donde nació. Se des- 6a: asistencia en vestido Vagabundeo. Repetición
mer moderada- orienta incluso en casa, 6b: pierde capacidad de de actos sin finalidad
mente grave no sabe qué tiempo bañarse y asearse solo Resistencia a colaborar en
Duración media: 2,5 hace. Serios problemas 6c: pierde independencia actividades al no com-
años para reconocer: familia, en ir al retrete prender por qué se les
- 6a: 5 meses su imagen en el espejo 6d: incontinencia urinaria imponen (p. ej., baño)
- 6b: 6 meses (4%) o televisión (con- 6e: incontinencia fecal Falsas interpretaciones vi-
- 6c: 5 meses versa o discute). Falsas Marcha frágil, se puede suales, auditivas, u olfa-
- 6d: 4 meses creencias. Muy difícil ra- comprometer con enfer- torias (p. ej., «algo se
- 6e: 10 meses zonar. Anomia evidente, medades, psicofármacos quema»).
lenguaje pobre, sustitu- o restricciones físicas Van repetidamente al
ye palabras, verbigera- Caídas muy frecuentes baño
ción, neologismos. Com-
prensión muy pobre. Im-
posible restar de 1 en 1
desde 10
MMSE (media): 5
GDS 7 y FAST 7a, 7b, Se pierde la capacidad de La necesidad de asistencia

7c, 7d, 7e y 7e- en- expresión y comprensión para las ABVD es conti-
fermedad de Al- MMSE (media): 0b nua
zheimer grave - 7a: habla limitada a unas 7a y 7b: marcha hacia un
Duración media: 3 palabras (<6) inteligibles lado, adelante, atrás, o
años en el transcurso de un cruzan las piernas
- 7a: 1 año día normal o como res- 7c: pierde la capacidad de
- 7b: 1,5 años puesta a preguntas re- andar independiente-
- 7c: 1 año petidas mente

- 7d: 1 año - 7b: una palabra que pue- 7d: pierde capacidad para
- 7e: 18 meses de repetir una y otra vez permanecer sentado
- 7f: 12 meses - 7c: ocasionalmente pala- se cae de sillas sin repo-
bras espontáneas en sabrazos
respuesta al dolor u 7e: pierde capacidad de
otros estímulos sonreír, solo unas mue-
cas,
7f: incapaz de mantener la
cabeza recta a menos
que el cuello esté con-
tracturado
a
Según las incapacidades observadas ocasionalmente o con mayor frecuencia en las últimas semanas.
b
Desde el momento habitual del diagnóstico en el estadio 4 hasta la fase 7 la tasa anual media de pérdida habrá sido de 3-4 puntos.
trón temporal y orden de aparición de pérdidas El estadio 2 puede corresponder tanto a perso-
funcionales aparece en un 90% de los casos, nas normales como a sujetos con enfermedad
siendo en el 10% restante sólo ligeramente dis- de Alzheimer inicial que aún no cumplen los
tinto. El estadio 1 se refiere a adultos normales. criterios de demencia. Si bien las quejas subje-
tivas, como creer que ha disminuido la capaci- se afecta, hasta el punto de que el cónyuge re-
710
dad de recordar nombres, concentrarse o en- cuerda mejor los hechos del pasado. Los pa-
contrar la palabra adecuada, son consideradas cientes, conscientes del trastorno, sufren más
inicialmente benignas, estas personas con fre- sus consecuencias, aumentando el riesgo de
cuencia sufren un deterioro hacia estadios más presentar desajustes emocionales. Crece la pro-
avanzados. Considerar que no sufren una de- babilidad del diagnóstico por la progresiva
mencia exige una entrevista realizada por pro- conciencia por parte de todos, pero no es in-
fesionales con gran experiencia en la evalua- frecuente que se retrase hasta fases más avan-
ción cognitiva y funcional. zadas. En fases posteriores olvidan datos im-
portantes sobre su vida (p. ej., dirección, teléfo-
no o nombre de los nietos) o de actualidad so-
Cambios cognitivos, cial (p. ej., nombre del presidente de gobierno),
en el humor, la personalidad si bien sorprende que unos días lo recuerden y
y la conducta otros no (GDS 5). La pérdida de objetos es mu-
cho más frecuente, inculpando a otros de su
La precocidad y la forma de presentación de desaparición. La desorientación es tan grave
los síntomas cognitivos depende de la actividad que no saben el año, el mes o la estación en
intelectual previa del sujeto. En personas en que viven, y se pierden o solicitan ayuda para
una situación laboral, cultural o socialmente ac- llegar a sitios conocidos. El habla se hace vaci-
tivas es mayor la probabilidad de que se advier- lante y con circunloquios y los problemas de
tan antes y sean más sutiles en el momento del comprensión, más tardíos, dificultan la conver-
diagnóstico. Los síntomas, expresados como sación con más de dos personas.
quejas del propio paciente o de su entorno, se En estadios más avanzados olvidan el nom-
relacionarán con el rendimiento laboral, difi- bre del cónyuge, su profesión o la ciudad en
cultades de interacción social, para resolver que nacieron, les cuesta orientarse incluso en
problemas financieros o recordar detalles sobre su casa, y desconocen qué tiempo hace (GDS
lo que ha leído. En personas con menos reque- 6). Pueden confundir la identidad de personas
rimientos, los síntomas serán más groseros próximas (p. ej., pregunta a su cónyuge
cuando se advierten por otros. El olvido de «¿quién eres?», desconfiando de la respuesta),
nombres, citas, sucesos o conversaciones resu imagen reflejada en el espejo o las de la te-
cientes, y la pérdida de objetos dando la sensa- levisión. Al no reconocer su casa solicitan con-
ción de ser más desordenados son los síntomas tinuamente que se les lleve a ella o lo hacen por
más comunes. Suele costarles encontrar la pa- sí solos, con el consiguiente riesgo. También
labra correcta y realizar cálculos. En esta fase afloran falsas creencias de que trabajan o que
(GDS 3), el déficit no suele se percibirse en una familiares fallecidos están vivos. Desaparece la
entrevista o con las pruebas cognitivas conven- capacidad de resolver problemas, manejar con-
cionales. Es común que cuando el médico conceptos o entender bromas, resultando muy difí-
firma la demencia la familia recuerde fallos cil razonar con ellos. Surge un lenguaje pobre
desde hacía más tiempo, incluso años, a los en el que unas palabras se sustituyen por otras,
que no había dado importancia. con frecuentes repeticiones (verbigeración) y
Conforme la enfermedad evoluciona, el de- graves fallos en la compresión que dificultan
terioro cognitivo se hace cada vez más eviden- mucho más la comunicación. Al final (GDS
te, surgen los olvidos significativos, como dejar 7), tras una fase de tartamudeo y neologismos,
repetidamente encendido el fuego o abiertos pierden la capacidad de expresión, mante-
los grifos, olvidan el nombre de personas cono- niendo algún monosílabo o formas de lenguaje
cidas o fechas señaladas, preguntan continua- automático, como rezos o canturreos.
mente la hora o acumulan grandes cantidades Secundariamente al deterioro cognitivo apa-
de un mismo alimento por su reiterada compra recen cambios en el temperamento, estado de
diaria (GDS 4). La memoria remota también ánimo y la conducta, muchas veces las quejas
iniciales de la familia (p. ej., «no es el mismo», menos que se estructure el tiempo libre y se ca-
711
«está triste», «está más irritable»). Y es que el nalice la necesidad de ocupación, pueden in-
deterioro cognitivo y sus consecuencias socia- quietarse o iniciar un andar errante conocido
les causan ansiedad, pena, frustración, apatía e como vagabundeo. También se explica por la
irritabilidad, e inducen a desistir de conversar búsqueda de una solución a necesidades como
y al aislamiento. Con frecuencia surge una orinar o de compañía. La repetición de actos
auténtica depresión, comentando frases como sin finalidad (p. ej., limpiar o golpear la mesa)
«para qué vivir» o «quiero estar muerto», y se puede deberse a la imposibilidad de mantener
niegan a comer. Las conductas anormales son un pensamiento el suficiente tiempo como
comunes y variadas (tabla 56-4), habitualmen- para completar un movimiento voluntario o
te tienen una explicación que cuidadores y propor la existencia de ansiedad o un exceso de
fesionales deben encontrar. Así, por ejemplo, a energía física no liberada. Comportamientos
como quejarse o gritar son formas de expresar
hambre, aburrimiento, incomodidad tras un
Tabla 56-4. Conductas disruptivas más episodio de incontinencia o dolor. Muchos se
comunes en personas con demencia muestran ansiosos respecto a hacer sus necesi-
dades y van repetidamente al baño, a veces sin
• Pasividad, indiferencia, apatía, aislamiento evacuación alguna. Puede que sean conscien-
• Derivadas de la pérdida de memoria (p. ej., repe- tes de la pérdida de capacidad para mantener
tir preguntas, echar la culpa a otros de la pérdida
la continencia y respondan en consecuencia.
de objetos, acaparar o esconder objetos para que
no le roben) La réplica debe ser transmitir seguridad progra-
• Repetición frecuente de palabras o frases (verbi- mando un horario de micciones y reforzando
geración) positivamente las continentes.
• Repetición de actos sin finalidad
• Inquietud
• Vagabundeo Evolución del deterioro
• Agitación inespecífica
• Violencia física (p. ej., golpear, agarrar, tirar obje- funcional
tos, escupir, empujar, pellizcar)
• Estallidos verbales (p. ej., hacer acusaciones, El impacto del deterioro cognitivo sobre el
amenazas, maldecir, insultar, gritar, hacer ruidos funcionamiento es el hecho cardinal del diag-
extraños) nóstico, de forma que el relato de la familia al

• Reacciones catastróficas (reacciones emociona- respecto puede tener más valor que cualquier
les significativas, como llanto, enfado o agresivi-
prueba o técnica exploratoria. En fases inicia-
dad, precipitadas por una situación o tarea que
les supera o desborda, o ante la evidencia del dé-
les se afecta el rendimiento laboral y en activi-
ficit por otros) dades sociales o de ocio complejas (actividades
• Trastornos del ritmo de vigilia y sueño avanzadas de la vida diaria). Así, pueden ser
• Resistencia o negativa a ser cuidado (p. ej., a ser incapaces de terminar un proyecto, viajar a lu-
bañado) gares nuevos, hacer gestiones económicas, rea-
• Vestirse o desvestirse inapropiadamente lizar labores habituales (p. ej., bordar, «chapu-
• Malinterpretaciones o ilusiones
zas» caseras) o jugar la partida. Más tarde se
• Negativa a comer, dificultad para alimentarles;
comida compulsiva afectan las actividades de automantenimiento
• Micción o deposición en lugares inadecuados (actividades instrumentales de la vida diaria), y
• Falsas alarmas de ir al baño cometen errores en la gestión del dinero (p. ej.,
• Episodios de llantos inmotivados pago en tiendas), compra diaria (p. ej., repiten
• Solicitud o llamada continua del cuidador la misma), elaboración de comidas (p. ej., se
• Conducta sexual inapropiada (p. ej., proposicio- quema, exceso de sal), limpieza de la casa
nes a cuidadores, toquetear a compañeros en
centros, masturbarse en público, agresiones se-
(p. ej., está más sucia que antes) o el uso de elec-
xuales) trodomésticos (p. ej., lavadora, mando de la
televisión). Su cónyuge asume una responsa-
bilidad creciente en estas actividades o busca mer e imprescindible escalón dentro del plan
712
ayuda externa. Si viven solos, necesitan super- de cuidados. Es un proceso laborioso y costoso
visión o ayuda que garantice su salud y seguri- que requiere la dedicación de un tiempo sufi-
dad, y los vecinos se muestran preocupados. ciente, con varias fases (fig. 56-1), siendo la pri-
Los errores o accidentes con el coche inducen mera y esencial la propia identificación del de-
a solicitar al médico que desaconseje su uso. terioro cognitivo.
A veces abandonan estas actividades afirman-
do «soy muy mayor» o «ya no tengo interés»,
sorteando confesar la pérdida de capacidad. Importancia del diagnóstico
Con la evolución del deterioro cognitivo temprano
aparecen dificultades en actividades básicas de
la vida diaria. La primera suele ser la necesidad Importantes razones justifican la preocupa-
de recibir consejo sobre la elección y cambio de ción por el diagnóstico temprano. En las de-
ropa (p. ej., adecuarla al tiempo, evitar que esté mencias reversibles, el deterioro cognitivo es
sucia). A partir de aquí, precisarán una pro- en potencia mejorable con un tratamiento ade-
gresiva ayuda en el vestido (se coloca la ropa al cuado, siendo esencial la rapidez de la actua-
revés, intenta repetidamente ponerse una man- ción. Quizá de mayor interés es la probabilidad
ga, o se calza equivocadamente), baño y aseo de revertir un «exceso de incapacidad» cogniti-
(lo primero suele ser la dificultad para ajustar va o funcional hasta entonces desapercibido.
la temperatura), para ir al retrete (si no se le No menos importante es ofrecer a la familia la
supervisa se limpia mal o echa el papel en sitios oportunidad de recibir información desde un
equivocados), controlar los esfínteres, y deam- inicio, adaptarse, ajustar los cuidados a cada
bular, en este orden. Al final pierden la capaci- fase y planificar el futuro. Esto mejorará su
dad de andar de forma autónoma, permanecer bienestar y la calidad del cuidado, evitando el
sentados y mantener la cabeza recta. La ma- desconcierto al no comprender lo que sucede
yoría muestra entonces una rigidez articular y que se tomen decisiones equivocadas en mo-
paratónica que precede a las contracturas en mentos de crisis. A la persona con demencia
flexión de brazos y piernas que dificultan el le brinda la posibilidad de decidir por anticipa-
cuidado. La inmovilización podrá retrasarse do, afrontar personalmente problemas de segu-
mucho tiempo si se conserva la marcha asisti- ridad como la conducción de vehículos y resol-
da, se previenen complicaciones médicas ver asuntos económicos en un momento en el
como la desnutrición, y se utilizan razonable- que aún es capaz de apreciar las consecuen-
mente los psicofármacos. cias. Finalmente, los nuevos tratamientos pue-
La muerte por enfermedad de Alzheimer su- den rentabilizarse en sujetos con deterioro cog-
cede en el estadio 7, como promedio, cuando se nitivo más leve.
pierde la capacidad de andar y estar sentado (7c Pese a ello, muchas demencias se diagnosti-
y 7d). La causa más frecuente es la neumonía, can tarde. Se estima en un 45-75% las que pa-
la mayoría por aspiración secundaria a la disfa- san desapercibidas para su médico y en una
gia y favorecida por el inmovilismo. media de 2,8 años el retraso del diagnóstico en
la enfermedad de Alzheimer desde el inicio de
los síntomas. Varios factores contribuyen:
EL PROCESO GLOBAL
DE DIAGNÓSTICO 1. Muchos sujetos con deterioro cognitivo
EN LA DEMENCIA leve o moderado mantienen sus contactos
en base a relaciones y conversaciones su-
Un tratamiento y cuidado correctos requie- perficiales, con expresiones coherentes y
ren siempre un diagnóstico adecuado. No obs- una actitud afable, manifestándose aparen-
tante, la valoración de la demencia no debe temente lúcidos ante su familia y profesio-
verse como un hecho aislado, sino como el pri- nales de la salud. Sólo una cuidadosa valo-
713
Determinar la necesidad de recursos (institucionalización)
Identificar la sobrecarga y claudicación del cuidador
Identificar la necesidad de decisiones por anticipado
Identificación y estudio de las complicaciones
Descartar y tratar el exceso de incapacidad
Reconocer al cuidador principal, el nivel de apoyo y la «carga»
Guión o historia de vida
Establecer el grado de gravedad: evaluación funcional
Diagnóstico etiológico: descartar demencias reversibles
Confirmación de la demencia: diagnóstico diferenciala
Detección del deterioro cognitivo
a
Con delirium, afasia grave (sobre todo de Wernicke), retraso mental, alucinosis orgánica (síndrome de Charles
Bonnet), depresión y otros trastornos psiquiátricos (trastornos delirantes, hipomanía, neurosis obsesiva, histeria
y trastornos de la personalidad).
Figura 56-1. Proceso escalonado de diagnóstico en la demencia.
ración, sin limitarse a la orientación, de- oportunidades de ponerse a prueba. Tam-

mostrará el deterioro cognitivo. En estos bién puede ser compensado inconsciente-
casos, las pruebas de cribado cognitivo ge- mente por la familia y no evidenciarse
neral, como el MMSE, las pruebas breves hasta la enfermedad o muerte del cónyu-
centradas en áreas limitadas, como la del ge, lo que supone la pérdida de la rutina y
reloj, o las basados en entrevistas, como la soporte diario.
prueba del informador, son útiles pero sólo 3. La mayoría de los sujetos con demencia
rentables de forma sistemática si se aplican no se quejan al médico por su memoria y
a poblaciones con alta prevalencia de de- es la familia la que, preocupada, decide
mencia. Las complejas pruebas neuropsi- consultar, momento que puede dilatarse.
cológicas pueden aplicarse a sujetos de Familiares ocupados y con poca relación
riesgo, pero no de forma sistemática. con el paciente pueden sobrevalorar su
2. En personas con escasa actividad ocupa- capacidad.
cional o social el deterioro cognitivo pue- 4. Con frecuencia, familiares y profesionales
de permanecer oculto al ser menores las se despreocupan de los síntomas al atri-
buirlos erróneamente a los años («viejis- fluctuante, un rápido deterioro, la historia de

714
mo»). Aún muchos hablan de demencia consumo de fármacos, la existencia de sínto-
senil, pensando que es un trastorno con- mas o signos físicos llamativos (p. ej., astenia o
secuencia de la edad más leve que la enfer- somnolencia), un déficit neurológico tempra-
medad de Alzheimer. no, alucinaciones visuales muy llamativas, o
5. La familia puede estar confundida por pe- un electroencefalograma muy anormal al ini-
ríodos de aparente lucidez. La usual refe- cio. Lamentablemente, la proporción de de-
rencia al pasado les induce a pensar que mencias potencialmente reversibles es más
«su memoria es buena». baja (9%) de lo que se pensaba, y sólo un 0,6%
6. Son frecuentes los errores diagnósticos. de los casos revierten de forma parcial y un
Cambios en el ánimo y el temperamento, 0,31% totalmente tras un adecuado tratamiento.
a veces los más llamativos, inducen a pen-
sar en una depresión. La exigua valora-
ción del impacto funcional provoca que Consideraciones generales
sujetos con enfermedad de Alzheimer ini- sobre el proceso diagnóstico
cial se califiquen de deterioro cognitivo
leve. No indagar el estado mental previo Hay que tener en cuenta las siguientes con-
oculta la demencia en personas con deli- sideraciones, basadas en opiniones de exper-
rium. Demencias como la frontotemporal tos y el análisis de la evidencia:
pueden confundirse con patologías psi-
quiátricas al afectar a sujetos más jóvenes 1. Los protocolos de investigación no son
y causar problemas conductuales. útiles necesariamente ni deseables en la
práctica clínica; algunos expertos fallan en
Un diagnóstico temprano exige la sospecha distinguir entre necesidades de investiga-
ante olvidos significativos y errores en activida- ción y asistenciales.
des que requieren un funcionamiento ejecutivo 2. La historia clínica es el principal instru-
intacto (p. ej., trabajo, hacer la compra complemento.
ta, o jugar a las cartas), así como asegurar un 3. La opinión de la familia es trascendental
tiempo suficiente para la valoración de las per- pero puede estar falseada por prejuicios e
sonas mayores, que debe incluir preguntas so- ideas erróneas.
bre la memoria, cambios en la conducta o per- 4. Las pruebas cognitivas no son una pana-
sonalidad, y la situación funcional. cea, deben interpretarse en el contexto del
cuadro clínico total; pruebas simples,
como el MMSE, son muy útiles como
Demencias reversibles apoyo a la historia, pero su valor funda-
mental es para cribado y no deben so-
En personas con deterioro cognitivo leve o breinterpretarse ni sustituir al juicio clíni-
moderado es necesaria una evaluación más co; tienen falsos negativos (sobre todo en
amplia de la causa. La prioridad es el estudio demencias leves y personas con alto nivel
de las demencias reversibles. Las más frecuen- intelectual y educativo) y positivos (en su-
tes son las causadas por fármacos (p. ej., psi- jetos con problemas motores, de lenguaje,
cofármacos, anticolinérgicos, opioides), al- visuales, o deprimidos); bien utilizados
cohol, trastornos endocrino-metabólicos (p. ej., son una buena «foto» de la gravedad de la
disfunción tiroidea, hiponatremia, hipercalce- demencia en un momento determinado;
mia, déficit de vitamina B12, insuficiencia hepá- las complejas pruebas neuropsicológicas
tica, uremia) y trastornos del sistema nervioso pueden utilizarse en casos límite o com-
central (p. ej., tumores, hematoma subdural plejos, no de forma sistemática.
crónico, hidrocefalia a presión normal). Sospe- 5. La definición de demencia del DSM-IV,
char ante un contexto poco usual, un curso los criterios de probable enfermedad de
Alzheimer de la NINCDS/ADRDA o de pruebas están justificadas para descartar

715
demencia tipo enfermedad de Alzheimer exceso de incapacidad.
del DSM-IV son fiables y deben utilizarse
de forma sistemática.
6. Debe enfatizarse más en la historia clíni- CUIDADO DE LAS PERSONAS
ca y exploración física que en las pruebas CON DEMENCIA:
de laboratorio. ASPECTOS GENERALES
7. Es correcto realizar una tomografía compu- QUE HAY QUE CONSIDERAR
tarizada sin contraste o una resonancia
magnética en la evaluación inicial de la ma- Los cuidados proporcionados a personas
yoría de los casos, pero no siempre es ne- con demencia, bien por profesionales o por la
cesario, algunos pacientes lo toleran mal. familia, deben tener como consideración glo-
8. No se recomienda la práctica sistemática bal una serie de aspectos importantes durante
de técnicas de neuroimagen funcional, todo el proceso de la enfermedad. Éstos apor-
como la tomografía por emisión de posi- tan no sólo un conocimiento de lo que está su-
trones (PET) y la tomografía computariza- cediendo sino también son una ayuda para pla-
da por emisión de fotón simple (SPECT). nificar.
9. No puede recomendarse en la actualidad
ningún marcador genético de rutina.
10. La mayoría de demencias reversibles se Objetivos del cuidado:
identifican con una historia, examen físi- el paciente y sus cuidadores
co, y pruebas básicas de laboratorio; está
justificado el cribado de déficit de vitami- Los cuidados, más que en ningún otro tras-
na B12 e hipotiroidismo, no el de sífilis sal- torno, deben dirigirse no sólo al paciente, sino
vo sospecha de neurolúes; deben evitarse también a su familia y cuidadores (tabla 56-5).
esfuerzos improductivos, aunque ciertas Revisado el tema en el capítulo 24 de este libro,
Tabla 56-5. Objetivos de los cuidados en la demencia

En el paciente • Un diagnóstico correcto

• Identificar y revertir el exceso de incapacidad
• Enlentecer la tasa de deterioro cognitivo
• Maximizar su independencia
• Potenciar su participación social
• Promover su seguridad
• Conseguir una buena comunicación
• Minimizar los problemas de conducta
• Tratamiento y cuidado de las complicaciones asociadas (v. tabla 56-1)
• Promover su autonomía en la toma de decisiones
• Que permanezca en su domicilio el mayor tiempo posible
• Procurar un adecuado y digno cuidado institucional cuando no sea posible el domiciliario
• En estadios finales de la enfermedad, asegurar una muerte digna
En el cuidador • Información sobre la enfermedad

• Facilitar su aceptación y evitar la culpabilización
• Asesoramiento en el cuidado
• Asesoramiento sobre recursos
• Conseguir la satisfacción con el cuidado, minimizar su estrés físico y psicológico, y prevenir
su aislamiento social
• Valoración y abordaje de la sobrecarga del cuidador
nos limitaremos a resaltar la intensísima rela- enfermedad aumentan las semejanzas, en espe-
716
ción en la demencia entre la situación del pacial cuando la persona se ha vuelto completa-
ciente y su cuidador principal. Un paciente muy mente dependiente.
dependiente, que se resiste al cuidado, intran-
quilo, levantándose por la noche, e incontinente
generará un gran estrés en su cuidador, quien Evolución larga,
demandará soluciones rápidas para aliviar su con múltiples problemas
situación (p. ej., prescripción de tranquilizan- y necesidades cambiantes
tes, absorbentes para la incontinencia). El esta-
do del cuidador y las decisiones profesionales Hablamos, en general, de un trastorno con
precipitadas empeorarán a su vez el comporta- un curso largo, creciente incapacidad, y necesi-
miento del paciente, lo que agravará aún más la dades muy cambiantes, lo que debe importar a
situación del cuidador, generándose continuos planificadores de servicios, quienes deberán
círculos viciosos de enfermedad que es necesa- proponer soluciones adaptadas a cada fase. Se
rio cortar. Un gran reto profesional será alcan- ha estimado en unos 10 años la supervivencia
zar ese difícil equilibrio de bienestar, lo que re- media de personas con enfermedad de Alzhei-
quiere una visión global de la problemática. mer diagnosticadas entre los 60 y 70 años y de
3,4 años a los 90 años, si bien la duración total
posible, desde la primera manifestación clínica
Es posible interferir en el curso hasta la muerte, es de unos 20 años. La enfer-
de la enfermedad medad de Alzheimer reduce la expectativa de
vida en un 67% a los 65 años y un 39% a los
Aunque la enfermedad evoluciona de forma 90. El menor impacto en edades más avanza-
inexorable hacia el deterioro, su curso puede das se debe al mayor riesgo de muerte por otras
modificarse mediante un tratamiento y cuida- causas. De hecho, algunos estudios demuestran
do adecuados, siendo posible siempre poten- que en mayores de 85 años no se modifica.
ciar las capacidades restantes del sujeto. Como se ha dicho, la demencia es un tras-
Aprender a comunicarse, simplificar la rutina, torno multisintomático. Conforme el sujeto ex-
promover la autonomía, crear un ambiente se- perimenta el deterioro cognitivo aparecen nue-
guro, identificar y tratar el exceso de incapaci- vos problemas de índole física, psicológica, social
dad, así como cuidar al cuidador, ayudan a y funcional, que afectan más a su bienestar y
mejorar la función. exigen la adaptación del plan de cuidados. Por
ello, el abordaje no debe terminar con el diag-
nóstico o la realización de un ensayo farmaco-
Problemas comunes lógico, ni limitarse a las fases iniciales. Incluye
en las diferentes causas también afrontar múltiples y complejas com-
de demencia plicaciones, muchas de las cuales se pueden
prevenir, corregir o controlar, siendo esencial
La importancia del diagnóstico etiológico para ello un buen conocimiento de los síndro-
radica no sólo en la posibilidad de aplicar un mes geriátricos. El compromiso con el pacien-
tratamiento específico. La incidencia de com- te y su familia debe incluir el cuidado en la fase
plicaciones, el pronóstico funcional y la super- de incapacidad extrema y al final de la vida.
vivencia también varía según el tipo de demen-
cia. Pese a todo, a la hora de planificar los cui-
dados son mayores las similitudes que las dife- Efecto cohorte y generacional
rencias, y la mayoría de los pacientes presentan
problemas y necesidades comunes (v. tabla 56-1), Cohorte es un término demográfico que des-
beneficiándose de un abordaje integral del que cribe a un grupo de individuos nacidos aproxi-
a nadie debe excluirse. Conforme progresa la madamente en la misma fecha (5-10 años de
diferencia). Generación es un término similar, adecuado tratamiento de las causas precipitan-

717
no tan preciso, que abarca varias cohortes. tes (tabla 56-6). La actuación temprana mejo-
Como «efecto cohorte» o generacional se en- ra los resultados.
tiende el impacto a largo plazo de las circuns- Mención especial merece la gran suscepti-
tancias sociales, culturales y ambientales vivi- bilidad a la iatrogenia, causada por la hospi-
das durante el mismo período de su vida por talización, procedimientos diagnósticos agre-
un grupo poblacional. Puede condicionar cam- sivos, el consumo de fármacos o intervencio-
bios en la forma de manifestarse la enfermedad
y abordar los problemas. Así, la generación ac-
tual de sujetos con demencia está marcada por
Tabla 56-6. Regla nemotécnica
el hambre y la penuria económica sufridas en («NI DUDE DECIR PRISMA») para recordar causas
la guerra civil y la posguerra, cuando nada era frecuentes de delirium, «exceso de incapacidad»,
desechable. Aprendieron conductas en la niñez agitación u otras conductas disruptivas
que pueden mantenerse de por vida pese a en la demencia
cambiar sus circunstancias. La acumulación de
objetos inservibles podría explicarse de esta N Necesidades vitales (comer, micción) no re-
forma, siendo una conducta difícil de com- sueltas; nutrición (desnutrición y disfagia)
prender por generaciones en las que se vive con I Infecciones (las más frecuentes respiratorias y
abundancia. urinarias)
D Depresión
U Ubicación o ambiente hostil, disruptivo, poco
Demencia y fragilidad: funcional, con barreras
exceso de incapacidad, delirium, D Defensa ante actividades impuestas y no de-
seadas (reacción ante amenaza)
susceptibilidad a la iatrogenia E Enfermedades agudas (deshidratación, insufi-
y sensibilidad al déficit ciencia cardíaca o respiratoria, úlceras, ab-
sensorial y al ambiente domen agudo, infarto de miocardio, fractu-
ras, traumatismo craneal)
Las personas con demencia se caracterizan D Dolor

por su fragilidad, lo que se define como un es- E Enfermedades crónicas (descompensación de
tado de menor reserva funcional y capacidad EPOC, anemia)

de soportar el estrés. Se traduce en una mayor C Cansancio o sobreestimulación del paciente
sensibilidad a los cambios sociales o ambien-
I Indiferencia, insensibilidad, impaciencia, ex-
tales, las enfermedades médicas, el déficit sen- cesivas expectativas, rigidez, enfado del cui-
sorial, el consumo de fármacos o las actuacio- dador
nes profesionales o del cuidador, que pueden R Rutina (cambios en)
ocasionar un deterioro inesperado en el estado
funcional, cognitivo o conductual, simulando P Pharmacos (fármacos: psicofármacos, anticoli-
una demencia en una fase más avanzada de lo nérgicos, cardiovasculares, efectos secun-
darios, intoxicación, deprivación)
que realmente corresponde o lo que la familia
R Retención urinaria
interpreta como una rápida evolución de la en- I Impactación fecal
fermedad. Es una situación frecuente conocida S Sensorial (problemas visuales o auditivos,
como «exceso de incapacidad». La demencia, ausencia de gafas o audífonos)
como problema primario, se agrava por uno M Metabólicas (deshidratación, hiper o hipoglu-
secundario potencialmente tratable. Cuando el cemia, disfunción tiroidea)
hecho más destacable es el empeoramiento A Atención excesiva por parte de los cuidadores
ante la conducta anormal («captura de la
cognitivo se hablará de un «delirium super- atención»)
puesto» a la demencia. En cualquier caso, el in-
terés reside en su potencial reversibilidad con el EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
nes sociales. Por ello, debe valorarse siempre día, centros de cuidados continuados o unida-
718
el beneficio-riesgo de cada actuación profe- des hospitalarias.
sional. Deben evitarse los fármacos que afec-
tan a la cognición y vigilar la aparición de
efectos secundarios inespecíficos (p. ej., tras- Presentación atípica
torno de la marcha, caídas, deterioro funcio- de las enfermedades
nal, incontinencia, falta de apetito, apatía o intercurrentes
confusión).
El déficit visual o auditivo aumenta la sen- En la demencia es común la manifestación
sación de aislamiento y contribuye a percep- de las enfermedades intercurrentes en forma
ciones erróneas. El efecto de la corrección con de deterioro funcional (p. ej., mayor depen-
lentes adecuadas, la cirugía de cataratas o el dencia o caídas), físico (p. ej., negativa a co-
empleo de un audífono es con frecuencia sor- mer o torpeza motora) o mental (p. ej., mayor
prendente al mejorar la comunicación y redu- confusión, somnolencia o agitación) inespecí-
cir el aislamiento, por lo que no deben escati- ficos. En ocasiones, un problema inicial lleva
marse esfuerzos. a otro, y éste a un tercero, y así sucesivamente,
La fragilidad también genera sensibilidad deteriorando aún más al sujeto. Semejante su-
al ambiente. En la medida que esté bien adap- cesión de problemas, o «cascada de desastres»,
tado podrá proporcionar seguridad, tranquili- se debe a la interdependencia de muchos tras-
dad e independencia. Se puede modificar para tornos y presencia de patología oculta. Algu-
compensar los problemas sensoriales aumen- nas son muy simples, pero otras son muy com-
tando la iluminación, reduciendo los deslum- plejas y afectan a múltiples órganos y siste-
bramientos o utilizando colores que contras- mas. Los problemas, además, pueden autoper-
ten. Por el contrario, la infra o sobreestimula- petuarse forjando «círculos viciosos» de enfer-
ción pueden desencadenar conductas indesea- medad. Ser consciente de ello puede prevenir
bles. Una persona con demencia sin nada que una evolución adversa, a veces precipitada por
hacer y aburrido puede mostrarse inquieto, problemas en apariencia benignos, como el es-
vagabundear o adoptar conductas autoesti- treñimiento (fig. 56-2).
mulantes como continuos alaridos o llama- Ante un problema agudo es necesaria una
das de atención. Rutinas en centros, como actuación rápida, ya que puede causar un dete-
la toma de constantes y venopunciones, la rioro vertiginoso (en horas o días). El diagnós-
ausencia de referencias familiares o efectos per- tico temprano no es sencillo y exige un adecua-
sonales, los ruidos, las voces procedentes de do entrenamiento. La mejoría tras el trata-
radios o altavoces, las imágenes de la televi- miento puede ser lenta, por lo que el clínico
sión, los cuchicheos o la risa sin nadie pre- no debe asumir demasiado pronto que no ha
sente pueden contribuir a la confusión, ansie- sido efectivo.
dad, miedo, paranoia y agitación. Los cuida-
dores favorecerán la dependencia si no esti-
mulan la participación en el cuidado perso- Necesidad de asistencia
nal (p. ej., vestirle para ahorrar tiempo). Rea- multidisciplinaria y coordinada
lizar labores domésticas o cumplir con obliga-
ciones pueden promover su autonomía, la Los múltiples, complejos e interrelaciona-
sensación de utilidad y el sentido de compe- dos problemas de las personas con demencia y
tencia siempre que se adapten al nivel de ca- sus familiares convierten a este trastorno en el
pacidad e interés personal. Finalmente, los paradigma de la necesidad de atención multi-
riesgos ambientales o las barreras arquitectó- profesional y de coordinación. El éxito de los
nicas pueden predisponer a accidentes y caí- resultados de una actuación profesional depen-
das. La necesidad de un ambiente funcional derá muchas veces del buen funcionamiento
y seguro es extensible a domicilios, centros de en equipo.
Estreñimiento 719
Distensión abdominal/ anorexia
Agitación Desnutrición Náuseas y vómitos
Sedantes Disfagia Aspiración Deshidratación
Inmovilismo Dependencia Insuficiencia Hipotensión ortostática

respiratoria
Dolor Úlceras por presión

Caída
Sobrecarga del cuidador Fractura de cadera

Fallecimiento
Institucionalización
Figura 56-2. Ejemplo de «cascadas de desastres» y «círculos viciosos» de enfermedad en la demencia inducidos
por el estreñimiento.
Necesidad de un seguimiento expertos deben tener disponibilidad para el

estrecho en la comunidad acercamiento domiciliario.
La asistencia continuada es esencial a la

hora de asesorar, detectar y tratar de forma La conducta como forma
temprana situaciones de riesgo, exceso de inca- de comunicación
pacidad, complicaciones físicas o psicológicas,
o la problemática del cuidador, y permite ade- La comunicación, aunque difícil, siempre
cuar los cuidados a cada fase. Por ello, debe será posible, incluso en fases avanzadas. Con-
programarse un seguimiento experto a inter- forme la enfermedad progresa y se pierde la ca-
valos mínimos de 6 meses, con un contacto te- pacidad de razonamiento, expresión y compre-
lefónico intermedio a los 3 meses para los ca- sión verbal, crece en importancia el lenguaje
sos de rutina. En la tabla 56-7 se indican, de no verbal y la comunicación se convierte en
modo orientativo, los aspectos que debe in- algo abiertamente conductual. La persona uti-
cluir. Será más estrecho y frecuente en los ca- lizará su conducta para comunicar sus necesi-
sos con progresión rápida, conductas muy dis- dades o estados de ánimo, lo que el cuidador
ruptivas o sobrecarga del cuidador. Con fre- debe saber interpretar. A través de la atención,
cuencia la valoración ha de hacerse en el domi- mirada, gestos, tono de la voz, cercanía, con-
cilio para comprender mejor el problema o por tacto físico o el buen cuidado, éste podrá trans-
dificultades en el desplazamiento; por ello, los mitir seguridad y afecto que claramente son
720 Tabla 56-7. Guías para el seguimiento de personas con demencia (control de calidad)
Momento de la evaluación: ............................................................................................................................................. Sí No
1. ¿Tiene esta persona un diagnóstico?
2. ¿Se han excluido causas reversibles de demencia?
3. ¿Se ha revisado la medicación en el momento del diagnóstico?
4. ¿Se ha realizado una historia o guión de vida?
5. ¿Se ha informado a la persona con demencia y su familia sobre el proceso?
6. ¿Se les ha asesorado sobre servicios disponibles?
7. ¿Se les ha informado sobre fuentes para educación sobre la enfermedad?
8. ¿Se les ha dado el número de teléfono de la asociación local de familiares?
9. ¿Se ha revisado la medicación en el seguimiento?
10. ¿Se ha revisado la situación cognitiva?
11. ¿Se ha revisado el ánimo?
12. ¿Se ha revisado el sueño?
13. ¿Se ha revisado la conducta?, ¿se ha revisado el «cuaderno de conductas»?
14. ¿Se ha revisado la situación funcional?
15. ¿Se ha revisado la movilidad?
16. ¿Se ha revisado la incidencia de caídas?
17. ¿Se ha revisado la continencia?
18. ¿Se ha revisado el estreñimiento?
18. ¿Se ha registrado el peso?
19. ¿Se han discutido asuntos como la conducción de vehículos, nombramiento de un tutor
o realización de testamento vital?
20. ¿Se ha revisado el cuidado diario (esquema de vida, hábitos de comida, actividades
sociales, etc.)?
21. ¿Se ha revisado la situación del cuidador principal y el nivel de apoyo social?
22. ¿Se ha organizado que cada tres meses se revisen los recursos de apoyo?
23. ¿Se ha registrado la situación legal?

percibidos por el paciente, influyendo sobre su en quien se puede confiar; si son ignora-
721
ánimo y la conducta. Cada familia debe buscar dos o suprimidos adquieren más fuerza.
la forma más adecuada de relación, pues na- 9. La empatía estimula la confianza, reduce
die conoce mejor la personalidad del enfermo. la ansiedad y restaura la dignidad.
Desafortunadamente, la conducta del pa-
ciente no siempre se valora así, sino en la me-
dida en que resulta molesta. Comportamientos ABORDAJE
como quejidos, gritos o el vagabundeo, que DE LAS CONDUCTAS
pueden ser una forma de expresar hambre, DISRUPTIVAS
aburrimiento, incomodidad, dolor o inseguri-
dad, son denominados comúnmente trastornos Entre el 60 y el 98% de las personas con de-
de conducta y tratados con psicofármacos sin mencia presentan algún tipo de conducta dis-
una adecuada valoración. Sería más correcto ruptiva a lo largo de su evolución. Suelen estar
hablar de conductas adaptativas molestas o relacionadas con diversos factores:
disruptivas, expresión de la existencia de pro-
blemas o necesidades y que hay que saber in- 1. La incapacidad para canalizar la energía
terpretar. Muchos de los denominados trastor- de una forma útil y la falta de ocupación.
nos de conducta responden de forma especta- 2. El enfado, temor o frustración por la pér-
cular al buen cuidado. dida de capacidad.
Con esta visión de la comunicación asumi- 3. La falta de comprensión de lo que pasa o
mos como nuestras las creencias y valores sub- se le propone.
yacentes del «tratamiento de validación» de- 4. Sentirse molesto
sarrollado por Naomi Feil entre 1963 y 1980: 5. Sentirse obligado.
6. La dificultad para expresar una necesidad.
1. Todas las personas son únicas y valiosas, 7. El ambiente disruptivo.
y deben ser tratadas sin importar lo dete- 8. Las restricciones físicas o ambientales.
rioradas que estén. 9. El cansancio o enfado del cuidador.
2. Existe una razón detrás de cada conducta.
3. La conducta no depende únicamente de Son responsables de problemas de convi-
cambios anatómicos cerebrales, sino que vencia y gran estrés en el cuidador, destacán-
refleja una combinación de cambios y cir- dose como la primera causa de institucionali-
cunstancias físicas, psicológicas, sociales y zación. Una pequeña mejoría puede aumentar
ambientales, muchas de las cuales han te- significativamente su calidad de vida. Ante
nido lugar a lo largo de la vida. todo no deben verse como síntomas inevitables
4. No se puede obligar a cambiar una con- que ocurren de forma impredecible.
ducta si la persona no lo desea.
5. La persona con demencia debe ser acep-
tada sin críticas. Prevención y abordaje
6. Existen tareas vitales asociadas con cada de las conductas disruptivas
etapa de la vida: las dificultades para reali-
zar una tarea en una determinada etapa Idealmente deben prevenirse mediante un
puede conducir a problemas psicológicos. abordaje anticipatorio. Para ello resulta útil
7. Cuando la memoria reciente falla, las per- estructurar el ambiente, evitar los cambios de
sonas intentan restablecer el equilibrio de cuidadores, concentrarse en el paciente y su
sus vidas recuperando los recuerdos más situación, explicarle lo que se le va a hacer, no
antiguos. obligarle, obviar explorar su memoria u orien-
8. Los sentimientos dolorosos disminuyen tación, prescindir de razonar sus fallos, ocu-
cuando son expresados, reconocidos y par su tiempo, darle alguna responsabilidad y
«validados» por alguien que los escucha y mejorar la comunicación (v. cap. 29). Una
vez establecida la conducta, el primer e inex- efectos extrapiramidales pero más somnolen-
722
cusable paso es su valoración. Debe incluir cia. Presentan el inconveniente añadido de
una suficiente descripción y cuantificación de asociarse a accidentes cerebrovasculares agu-
la conducta, el análisis de factores ambienta- dos en personas con factores de riesgo (en espe-
les, situacionales o sociales precipitantes y cial fibrilación auricular). El uso de neurolép-
descartar problemas médicos, reacciones ad- ticos no está justificado en el vagabundeo, la
versas medicamentosas o trastornos psicológi- inquietud, la falta de colaboración o el insom-
cos (tabla 56-6). nio.
La buena experiencia práctica con los inhi-
bidores selectivos de la recaptación de seroto-
Tratamiento farmacológico nina (ISRS), como fluoxetina, sertralina, paro-
de las conductas disruptivas xetina, citalopram y mirtazapina, incita a con-
siderarlos como la primera línea de tratamien-
El inicio del tratamiento farmacológico re- to. Ha de comenzarse con la mitad de la dosis
quiere haber documentado bien la conducta, que en jóvenes (incluso una cuarta parte con
descartado causas corregibles, intentado una fluoxetina), aumentando en un tiempo razona-
aproximación ambiental, psicológica u ocupa- ble según la respuesta. Tampoco están libres de
cional, y demostrado que la intervención es efectos secundarios, como anorexia, vómitos,
realmente necesaria y no por conveniencia. somnolencia, inquietud y parkinsonismo. La
Nunca debe utilizarse como primera elección trazodona (25-400 mg/día) es útil y bien tole-
salvo que exista un riesgo inmediato para la rada en una amplia gama de situaciones (p. ej.,
persona u otros. Debe emplearse durante un ansiedad, insomnio, irritabilidad, inquietud,
tiempo controlado, con reevaluaciones perió- agresividad, agitación y disforia).
dicas (mínimo cada 6 meses) en las que se va- Dentro de los estabilizadores del humor, el
lorará la eficacia y posibilidad de disminuir la valproato sódico (10 mg/kg/día en 2-3 dosis)
dosis o su suspensión. La elección del fármaco no ha demostrado ser efectivo y causa excesiva
vendrá marcada en gran medida por el perfil de somnolencia. Tampoco puede recomendarse
efectos secundarios. la carbamacepina (100-300 mg/día), en espe-
Un reciente análisis de la evidencia científi- cial dado el riesgo de agranulocitosis, síndro-
ca muestra que los psicofármacos no son par- me de secreción inadecuada de la hormona an-
ticularmente efectivos en el tratamiento de las tidiurética (SIADH), empeoramiento de la
conductas disruptivas en personas con demen- confusión, ataxia e interacciones con otros fár-
cia y, en general, presentan importantes efectos macos. El bajo índice terapéutico del litio y el
secundarios. Además, no existe un tratamiento riesgo de deshidratación en estos pacientes ha
estandarizado y la mayoría de las veces se basa limitado el interés por realizar ensayos sobre su
en los hábitos locales de prescripción, lo que utilidad.
induce a un frecuente sobreabuso y mala indi- Las benzodiazepinas han sido poco evalua-
cación. das. Tienen muchos riesgos potenciales (p. ej.,
Los antipsicóticos son los más evaluados, mayor confusión, adinamia, caídas y agitación
no hay evidencia de que ninguno sea más efi- paradójica) y su efecto es muy modesto, por lo
caz que otro. El haloperidol (1-3 mg/día) pue- que no deben emplearse como primera línea
de mostrar algún beneficio ligero sobre la agre- del tratamiento. A corto plazo (no más allá de
sividad, no sobre la agitación, y no está claro 4-6 semanas) pueden utilizarse las de vida me-
que compense los frecuentes efectos adversos, dia corta (lorazepam, oxazepam), incluso a do-
en particular los extrapiramidales, el trastorno sis muy bajas (p. ej., 0,25 mg de lorazepam),
de la marcha y la sedación. Los atípicos o de para ayudar a adaptarse al paciente durante pe-
segunda generación, como la olanzapina (2,5- ríodos de ajuste. No deben usarse a largo pla-
7,5 mg/día), la risperidona (0,5-1 mg/día) y la zo. Las de vida media larga (p. ej., flurazepam)
quetiapina (25-200 mg/día), causan menos están contraindicadas, pues aumentan la fre-
cuencia y gravedad de los efectos secundarios lar, predisponiendo aún más a caerse. Además,
723
dada su acumulación. pueden aumentar las lesiones ocasionadas por
Aunque algunos ensayos con anticolineste- las caídas. En el segundo, las propias sujecio-
rásicos o memantina han mostrado diferencias nes empeoran la agitación y las conductas
estadísticamente significativas, la magnitud del hostiles, causando un círculo vicioso de enfer-
efecto sobre los síntomas conductuales es pe- medad. Otras consecuencias negativas son la
queña y de cuestionable significado clínico. anorexia, la desnutrición, el estreñimiento, la
Por lo tanto, debe desestimarse la idea de la incontinencia, las úlceras por presión, las le-
«píldora mágica» para estos síntomas. No obs- siones por roce o atrapamiento, el estrangula-
tante, la realidad de la práctica diaria es que las miento, las contracturas, el aislamiento, la
medidas no farmacológicas no son siempre pérdida de autoestima, la dependencia en el
aplicables y frecuentemente debe recurrirse al autocuidado, la depresión y el delirium. Ade-
empleo de fármacos. Tres ideas de carácter in- más, dificultan aún más la comunicación al in-
tuitivo marcarán la decisión: ducir a que no se analice la conducta. Un indi-
cador de calidad en centros de cuidados conti-
1. Identificar de la forma más específica po- nuados es un porcentaje de uso de restricciones
sible el síntoma clave (p. ej., más útil de- inferior al 5%.
cir «grita o golpea cuando se le baña» a de-
cir «está agitado»).
2. Seleccionar el fármaco que lo trate más di- DEPRESIÓN Y TRASTORNOS
rectamente (p. ej., ISRS en la inquietud o DEL SUEÑO EN LA DEMENCIA
repetidas vocalizaciones en una persona
deprimida o muy ansiosa). La mitad de los pacientes presentará sínto-
3. Si al final lo que interesa es «tranquilizar», mas depresivos en su evolución. La prevalen-
buscar el sedante con mejor perfil de efec- cia aumenta en personas institucionalizadas.
tos secundarios (p. ej., trazodona por la Se detecta más en casos leves o moderados,
noche). pero su presencia no está ligada a la intensi-
dad de la demencia. El espectro de síntomas va
desde la disforia simple y transitoria hasta la
Empleo de restricciones físicas depresión grave (5-15%). Los pacientes más
conscientes de su situación pueden experimen-

La sujeción física o restricción del movi- tar temor y duelo ante las pérdidas relaciona-
miento (p. ej., barras, mesa de contención, cin- das con «una enfermedad cerebral progresiva»,
turón abdominal, muñequeras) debe limitarse manifestando la depresión igual que las perso-
a situaciones en que corre riesgo su integridad nas sin deterioro cognitivo. En sujetos más de-
física o la de otros, siempre tras descartar otras teriorados puede expresarse con un llanto fre-
alternativas. Lamentablemente, su empleo es cuente, gestos de intensa tristeza, negativa a
innecesariamente alto y en la mayoría de los comer, pérdida de peso, gemidos, agitación o
casos ni están autorizadas ni justificadas, lo agresividad. Con frecuencia se asocia a intensa
que puede considerarse una forma de abuso o ansiedad (54%) o cambios subagudos en la
maltrato. España ocupaba en 1997 el primer conducta.
lugar dentro de los países desarrollados en el La valoración es compleja, pues tanto los
uso de restricciones físicas en centros. Un fac- síntomas somáticos (p. ej., insomnio, pérdida
tor relacionado es el bajo número de auxilia- de peso, astenia o enlentecimiento) como el
res y enfermeras. Las indicaciones más fre- desinterés, la apatía o la dificultad para con-
cuentes son las caídas y las conductas disrupti- centrarse se asocian a la demencia. En demen-
vas. En el primer caso, fallan con frecuencia en cias graves, la mejor escala para medir depre-
prevenirlas, ocasionando inmovilismo, des- sión es la de Cornell. El tratamiento puede me-
condicionamiento y pérdida de masa muscu- jorar de forma considerable el ánimo, funcio-
namiento y la conducta. Inicialmente deben in- mendable enseñarles el uso del microondas
724
tentarse las medidas no farmacológicas. Si se desde el principio de la enfermedad, en espe-
decide el uso de fármacos, los ISRS son de cial si no está familiarizado con su empleo.
elección. Si no se evidencia alguna mejoría se
valorará su suspensión. Transcurridos 6 meses
se intentará la retirada del tratamiento con una Vagabundeo e intentos
estrecha monitorización. de salida al exterior
El 50% de personas con demencia presenta
trastornos del sueño. El uso de medicamentos Es un problema que afecta a uno o dos ter-
debe posponerse a medidas como intensificar la cios de los sujetos con demencia. Dificulta mu-
actividad física y ocupación, mantener al pa- cho el cuidado y constituye una actividad peli-
ciente vestido y levantado durante el día, retra- grosa en calles con tráfico, en estaciones frías o
sar al máximo la hora de dormir y abordar la si hay riesgo de caídas. Su abordaje es difícil.
incontinencia y el dolor nocturnos. La selección Por lo general, los fármacos son ineficaces y las
del fármaco dependerá de la presencia de otros restricciones conducen hacia conductas hosti-
problemas asociados. Si se busca exclusivamen- les, siendo el último recurso. Caminar con él
te el efecto hipnótico se utilizarán aquellos con un rato y atender a sus necesidades es mejor
menos efectos secundarios (p. ej., clormetiazol, que orientar en la realidad. Algunas medidas
zolpidem, zoplicona o trazodona a dosis bajas). ambientales pueden mejorar la seguridad,
como mantener las puertas cerradas con llave,
utilizar tiradores de difícil apertura o situarlos
ASPECTOS SOCIALES Y SOBRE en lugares de difícil acceso. Algunos ancianos
SEGURIDAD EN LA DEMENCIA no franquean puertas donde pone «prohibido
el paso» o si se coloca una silla enfrente. El
Demencia y conducción empleo de alarmas (p. ej., suena una señal
de vehículos cuando se atraviesa la puerta) permite el libre
movimiento, pero son muy caras. En institu-
Muchos sujetos diagnosticados precozmente ciones son útiles las áreas especiales. Si no hay
serán capaces de conducir durante un tiempo, adaptaciones deberían ser vigilados de conti-
advirtiéndoles de la necesidad de revisar su capa- nuo sobre su paradero. El uso de brazaletes o
cidad al menos cada 6 meses. No obstante, todos tarjetas con el nombre, dirección, teléfono y es-
progresarán hasta un punto en el que no es se- pecificando que dicha persona tiene problemas
guro. Es en este momento cuando se hace nece- de orientación y memoria, puede permitir la
saria la discusión sobre dejar de conducir. Re- identificación de pacientes perdidos.
sulta difícil, pues el paciente es inconsciente de
muchos déficits, en especial los relativos al juicio
y abandonar la conducción supone una impor- Perderse
tante renuncia. Además, no es infrecuente que
renueve el permiso tras pasar el examen perti- Todos los pacientes con demencia pueden
nente. Si la discusión no le convence deberán perderse, con el consiguiente riesgo de lesio-
adoptarse estrategias restrictivas, como la apro- nes físicas, impacto psicológico y muerte. Es
piación por la familia de las llaves y vehículo una de las situaciones que con mayor frecuen-
(p. ej., simular una avería o la venta del coche). cia inducen al ingreso en un centro. Es más
frecuente en hombres que en mujeres y no
sólo afecta a los que vagabundean. El riesgo
Cocinar de muerte aumenta si la persona se pierde en
espacios naturales poco poblados, en lugares
Es otra actividad que puede conllevar ries- con mucho tránsito de vehículo y en situacio-
gos, como quemaduras o incendios. Es reco- nes climáticas de mucho calor o frío. El tiem-
po que se tarde en encontrarle se relaciona es- cias graves, muchos continúan votando. Resul-
725
trechamente con los riesgos. ta muy difícil establecer una norma que defina
Localizar a una persona con demencia que la incompetencia para el voto en estos casos,
se ha perdido puede ser difícil, pues puede sólo clara en personas incapacitadas legalmen-
comportarse de manera impredecible y rara- te. Sujetos con deterioro cognitivo más leve
mente solicita ayuda o responde a la llamada pueden preservar su competencia pero reciben
de otros. Los cuidadores deben informar de in- la influencia de sus cuidadores, con el consi-
mediato a la policía y comenzar una búsqueda guiente riesgo de fraude.
rápida que debe continuar por la noche. Las
primeras 6-12 h debe incluir un radio de 8 km
desde el lugar donde fue vista por última vez, APROXIMACIONES
concentrándose tanto en áreas abiertas y pobla- NO FARMACOLÓGICAS
das como en edificios de fácil acceso. Si la in- EN LA DEMENCIA
vestigación inicial falla, el esfuerzo se dirigirá a
buscar a pie en áreas naturales poco pobladas En el capítulo 29 se abordan de forma más
en un radio de 2 km que se aumentará progre- exhaustiva. Algunas se dirigen a mantener la
sivamente. Si viajaba en automóvil, la energía capacidad funcional. Así, técnicas de modifica-
inicial debe centrarse en localizar el vehículo. ción de conducta como la micción programada
son útiles para preservar la continencia. Para
mantener la autonomía debe practicarse un
Vivir solo cuidado gradual, apoyándose en refuerzos po-
sitivos. La iluminación y música ambiental
Supone un riesgo adicional, aunque existen suaves, y los sonidos que simulan la naturale-
pocos datos al respecto. Los peligros que más za, pueden mejorar la conducta alimenticia. La
preocupan son comer o beber insuficientemen- marcha estimulada u otras formas de ejercicio
te, las lesiones por caídas o quemaduras, la fal- ligero pueden mejorar la fuerza muscular, pre-
ta de atención ante enfermedades graves, las venir las caídas y mejorar ciertas conductas.
malas condiciones higiénicas, el engaño o el Las terapias cognitivas incluyen multitud de
robo, la imposibilidad para solicitar ayuda y técnicas no autoexcluyentes, como la orienta-
los riesgos para el vecindario derivados de con- ción en la realidad, técnicas para estimular y
ductas peligrosas. En casos leves es posible vi- compensar los déficits de memoria, la reminis-
vir solo en su domicilio, quizá con cierta super- cencia, los cambios en el ambiente y el patrón
visión. No obstante, con frecuencia se produ- de cuidados, la estimulación física y sensorial,
cen situaciones de alarma en las que es nece- la terapia ocupacional, etc. En general requie-
saria una rápida intervención (p. ej., apoyo in- ren un entrenamiento breve y son aceptables
mediato por la familia, ingreso en un centro), en términos de tiempo y recursos, por lo que
siendo vital una seria reflexión del impacto de deben incluirse como parte de cualquier pro-
la misma sobre la autonomía del sujeto. yecto de atención global. El principal peligro es
su aplicación rígida y mecánica. No se sabe
hasta cuándo se prolongan sus beneficios tras
Votar finalizar el tratamiento, si bien parecen necesa-
rios programas de mantenimiento para conse-
El voto por personas con deterioro cogniti- guir efectos más duraderos.
vo genera múltiples dilemas relativos a la inte- Las aproximaciones no farmacológicas a las
gridad del proceso electoral, autonomía indi- conductas disruptivas incluyen la terapia de va-
vidual y el derecho al voto. La cuestión crece lidación, la terapia sensorial, las actividades te-
en importancia conforme aumenta la prevalen- rapéuticas, los cambios ambientales, la modifi-
cia de demencia. Aunque algunos datos sugie- cación de las actividades de la vida diaria, la te-
ren que la tasa de voto disminuye en demen- rapia conductual, el masaje, la terapia de pre-
sencia simulada (p. ej., el uso de vídeos o cintas a la persona sobre el diagnóstico se le da la
726
de reproducción de sonido con imágenes o vo- oportunidad de asumir la realidad y compartir
ces de familiares), la terapia con animales y las los problemas con sus seres queridos, sin su-
intervenciones basadas en contactos sociales. mirle en la perplejidad de no saber qué pasa.
También le permitirá tomar decisiones clave
sobre su vida. La decisión de informar sobre el
TRATAMIENTO diagnóstico no es fácil y no existe una reco-
FARMACOLÓGICO mendación universal al respecto, salvo que se
DE LA ENFERMEDAD reflexione siempre sobre ello y se atienda a los
DE ALZHEIMER deseos de la persona. Una vez tomada, la in-
formación debe darse paso a paso, según el rit-
El objetivo de la investigación sobre el trata- mo que el propio sujeto marque con sus pre-
miento de la enfermedad de Alzheimer es iden- guntas, y acompañándola de una dosis de es-
tificar agentes que prevengan su aparición, retra- peranza, como la que da al decir «sus déficits
sen el comienzo, hagan más lenta su progresión serán compensados con el esfuerzo de nuestro
o mejoren los síntomas. Sin duda, los nuevos trabajo y el cariño de sus familiares».
fármacos han supuesto un importante avance Conforme la enfermedad avanza surgirán
en la búsqueda de una terapia fisiopatológica dudas sobre su capacidad para tomar decisio-
efectiva y segura, abriendo las puertas de la es- nes, desde las relacionadas con el funciona-
peranza a muchos pacientes y sus familiares. miento diario hasta las más complejas y que
Sin embargo, los beneficios son aún demasiado comprometen su situación financiera, lugar de
modestos. Además, coincidiendo con otros residencia o la propia salud. La decisión sobre
autores, algunos estudios pecan de un excesivo la capacidad es difícil, en especial en demen-
entusiasmo en sus conclusiones y omiten co- cias más leves, y no existe uniformidad sobre
mentar los hallazgos negativos. La financiación los criterios esenciales del proceso. Existe
por la industria farmacéutica puede ocasionar acuerdo sobre la importancia de que pueda
distintos sesgos y cuestionar su fiabilidad. Pese a apreciar por sí mismo las consecuencias de la
ello, el uso de estos fármacos se está generali- decisión, responder a las preguntas formuladas
zando, incluyéndose involuntariamente a perso- de forma sencilla y de aportar un argumento
nas sin enfermedad de Alzheimer. Esto es con- racional. Debe recordarse que la capacidad no
secuencia del fenómeno denominado «alzhei- es algo absoluto que se tiene o no. Además de
merización» de la demencia y puede ser un la gravedad del deterioro cognitivo, influyen
ejemplo de prescripción inadecuada por la aspectos como la complejidad de la decisión y
ausencia de evidencia científica. El principal in- la gravedad de sus consecuencias.
conveniente de su empleo inadecuado es que Al final de la enfermedad afloran multi-
pueden desviar la atención profesional hacia as- tud de conflictos relacionados con el cuidado
pectos menos relevantes, restando importancia (p. ej., nutrición artificial, ingreso en residen-
a otros sobre los que existen enormes carencias cia). La ausencia de decisiones por anticipado
(tabla 56-5). En nuestra opinión, parece justo complica la situación. En demencias muy gra-
destacar que, hoy por hoy, pese a los avances te- ves el binomio riesgo-beneficio es menos favo-
rapéuticos constatados, el mejor tratamiento de rable para medidas muy agresivas, siendo más
la demencia sigue siendo «un buen cuidado». apropiadas las dirigidas al bienestar, de ahí la
necesidad de adecuar el nivel de intervención a
la situación como parte del proceso de calidad
NECESIDAD DE AFRONTAR asistencial. Familiares y profesionales optan
DISTINTOS CONFLICTOS ÉTICOS intelectualmente por ello, pero no siempre son
capaces de llevarlo a cabo.
Desde el inicio de la enfermedad surgen Finalmente, destacar el riesgo de sufrir
multitud de dilemas éticos. Con la información abuso y trato desconsiderado en hospitales o
instituciones. La colocación abusiva de paña-

Tabla 56-8. Actitudes y conocimientos 727
les o restricciones, la inatención a las necesi-
que deben tener los profesionales y equipos
dades de privacidad y descanso, el caso omiso
que asumen la responsabilidad de atender
a sus decisiones sobre el cuidado diario, los
a personas con demencia
comentarios irrespetuosos sobre comporta-
mientos sexuales o el uso de calificativos que 1. Actitud positiva hacia estas personas y activa
reflejan el rechazo profesional son algunos hacia los problemas que presentan
ejemplos. 2. Reconocer que la calidad de vida es un objeti-
vo terapéutico en sí y el centro de la atención a
estas personas y sus familiares
3. Entender que es un trastorno multisintomáti-
ASISTENCIA EN CENTROS co y conocer el abordaje de los distintos pro-
DE LARGA ESTANCIA. blemas asociados
UNIDADES ESPECIALES 4. Saber prevenir e identificar la iatrogenia y el
exceso de incapacidad
PARA LA ATENCIÓN 5. Capacidad para la valoración multidimensio-
DE PACIENTES CON DEMENCIA nal, no limitada a aspectos puramente físicos,
psicológicos o sociales
Un significativo número de sujetos con de- 6. Conocer y saber abordar la presentación atípi-
mencia son ingresados en centros de cuidados ca de los problemas médicos
7. Reconocer la importancia del ambiente sobre
continuados hasta su muerte. Debe asegurarse
la seguridad y el funcionamiento
la calidad asistencial en los mismos. De acuer- 8. Comprender que la conducta es una forma de
do con Peppard, en muchos casos sólo será po- comunicación
sible mediante la atención en unidades de cui- 9. Conocer las aproximaciones no farmacológi-
dados especiales para personas con demencia, cas (psicológicas, ocupacionales)
con profesionales motivados y entrenados (ta- 10. Conocer los criterios para una adecuada pres-
bla 56-8) y un ambiente perfectamente adapta- cripción de psicofármacos: indicaciones, dosis,
efectos secundarios, monitorización
do. Estas unidades, desarrolladas a partir de
11. Reconocer a la familia como clave de la calidad
1980 como reconocimiento de que las personas y continuidad de los cuidados, así como que el
con demencia tienen diferentes necesidades cuidador principal es «un paciente más»
que los ancianos frágiles sin deterioro cogniti- 12. Disponibilidad para el seguimiento a largo pla-
vo y ante el fracaso del cuidado residencial trazo (continuidad de los cuidados)
dicional, están dirigidas fundamentalmente a 13. Disponibilidad para el acercamiento comuni-

tario: asesoramiento de otros profesionales, vi-
sujetos dependientes y con conductas disrupti-
sita domiciliaria
vas. Hay evidencias sobre el mayor bienestar y 14. Conocimiento de los recursos de apoyo
menores costes en estas unidades que en cen- 15. Conocimiento del medio institucional (indica-
tros convencionales. ción de ingreso, calidad asistencial)
16. Capacidad para abordar y asesorar sobre con-
flictos bioéticos
ACTITUD Y ENTRENAMIENTO 17. Capacidad de comunicación e interacción con
otros profesionales y la familia (trabajo en
PROFESIONAL equipo)
Muchos profesionales siguen viendo la

atención a personas con demencia con frustra-
ción o fatalismo, y adoptan actitudes negligen- el tratamiento sintomático y el concepto de ca-
tes tanto en lo referente al diagnóstico como al lidad de vida, con el propio interés profesio-
tratamiento y cuidados. Esta visión pesimista nal, centrado en el diagnóstico y resolución
es compartida con otras enfermedades cróni- «espectacular» de problemas agudos, y el ve-
cas y tiene mucho que ver con la formación tusto modelo biomédico que aún prevalece en
pre y posgrado, escasamente preocupada por nuestro país en detrimento del biopsicosocial
o funcional por el que navegan las sociedades by voting by persons with dementia. JAMA. 2004;
728 292:1345.
más avanzadas.
Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H,
El abordaje de los problemas de estos enfer-
Corey J, Relkin N, et al. Practice parameter: Diag-
mos exige un alto nivel de especialización (ta- nosis of dementia (an evidence-based review). Re-
bla 56-8). Difícilmente los profesionales de port of the Quality Standards Subcommittee of the
atención primaria podrán afrontarlos con una American Academy of Neurology. Neurology. 2001;
razonable calidad sin el consiguiente asesora- 56:1143-53.
miento por equipos especializados. Ljunggren G, Phillips CD, Sgadari A. Comparison of
restraint use en nursing homes in eight countries.
Age Ageing. 1997;26 (Suppl 2):43-7.
Meyers BS. Depression and dementia: comorbidities,
Bibliografía identification, and treatment. J Geriatr Psychiatry
Neurol. 1998;11:201-5.
Brown LJ, Potter JF, Foser BC. Caregiver burdens- Pepppard NR. Special needs. Dementia units: Design,
hould be evaluated during geriatric assessment. J development, and operations. Nueva York: Springer
Am Geriatr Soc. 1990;38:455-60. Publishing Company; 1991.
Carlson DL, Fleming KC, Smith GE, Evans JM. Mana- Pérez del Molino J, Jiménez Rojas C, de Paz Díaz A.
gement of dementia-related behavioral disturbances: Familiares de enfermos con demencia: Un paciente
a nonpharmacologic approach. Mayo Clin Proc. más. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1993;28:183-8.
1995;70:1108-115. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MD, Crook T. The Glo-
Clarfield AM. The Decreasing Prevalence of Reversible bal Deterioration Scale for assessment of primary
Dementias. An Updated Meta-analysis. Arch Intern degenerative dementia. Am J Psquiatry. 1982;139:
Med. 2003;163:2219-29. 1136-9.
Cohen-Mansfield J, Werner P. Management of verbally Rowe MA, Feinglass NG, Wiss ME. Persons with de-
disruptive behaviors in nursing home residents. J Ge- mentia who become lost in the community: a case
rontol A Biol Sci Med Sci. 1997;52A:M369-M377. study, current research, and recommendations.
Drickamer MA, Lachs MS. Should patients with Al- Mayo Clin Proc. 2004;79:1417.
zheimer´s disease be told their diagnosis? N Engl J Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological Tre-
Med. 1992;326:947-51. atment of Neuropsychiatric Symptoms of Demen-
Dubinsky RM, Stein AC, Lyons K. Practice parameter: tia: A Review of the Evidence. JAMA. 2005;293:
risk of driving and Alzheimer’s disease (an evidence- 596-608.
based review): report of the quality standards sub- Soniat BA. Dementia patients who live alone: research
committee of the American Academy of Neurology. and clinical challenges. J Am Geriatr Soc. 2004;
Neurology. 2000;54:2205. 52:1576.
Feil N. The validation breakthrough: simple techni- Snowden M, Sato K, Roy-Byrne P. Assessment and tre-
ques for communicating with people with «Alzhei- atment of nursing home residents with depression or
mer’s-type dementia». Baltimore: Health Promotion behavioral symptoms associated with dementia: A
Press; 1993. review of the literature. J Am Geritr Soc. 2003;51:
Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superim- 1305-17.
posed on dementia: a systematic review. J Am Ge- Stoudemire A, Smith DA. OBRA regulations and the
riatr Soc. 2002;50:1723. use of psychotropic drugs in long-term care facilities:
Guisset MJ, Boer N. Emporwement de las personas que impact and implications for geropsychiatric care.
presentan demencia. Innovaciones en el cuidado de Gen Hosp Psychiatry. 1996;18:77-94.
las personas con demencia: ejemplos europeos. Rev Teri L, Logsdon RG. Assessment and management of
Esp Geriatr Gerontol. 2004;30(Supl 1):31-9. behavioral disturbances in Alzheimer disease. Com-
Jorm AF, Jolley D. The incidence of dementia: A meta- prehensive Therapy. 2000;26:169-75.
analysis. Neurology. 1998;51:728-33. Volicer L. Management of severe Alzheimer’s disease
Karlawish JH, Bonnie RJ, Appelbaum PS, et al. Ad- and end-of-life issues. Clin Geriatr Med. 2001;17:
dressing the ethical, legal, and social issues raised 77-391.
Capítulo 57 729
729
REUMATISMOS INFLAMATORIOS
Y DEGENERATIVOS
J.M. Rodríguez Heredia y L. Casas Sánchez
Los síntomas asociados con patología o dis- déficit neurológico, etc.). Debido a que en otro
función del aparato locomotor constituyen una capítulo se tratan en detalle los cambios rela-
de las causas más frecuentes de consulta y oca- cionados con la pérdida de masa ósea, aquí
sionalmente de ingreso en la población geriátri- nos referiremos fundamentalmente a las alte-
ca, de forma aislada o asociada con otra pato- raciones que se producen en el sistema muscu-
logía. En España y en esta población se estima loesquelético y las estructuras articulares.
que su prevalencia como motivo de consulta es Con el envejecimiento se produce una pérdida
cercana al 60%, proporción que aumenta hasta progresiva de masa muscular, debido a la dismi-
el 96% cuando se pregunta específicamente al nución del colágeno o la disminución del núme-
paciente anciano sobre esta patología. ro o el tamaño de las fibras, pérdida que varía en
Independientemente de su frecuencia, la im- los diferentes músculos estudiados; en conjunto
portancia de este tipo de patología deriva, por se puede demostrar la existencia de una atrofia
una parte, de la discapacidad funcional a que da muscular más marcada en las extremidades infe-
lugar en una población que presenta frecuente- riores que en las superiores e incluso cambios sig-
mente limitación asociada a otras patologías in- nificativos entre los diferentes grupos musculares
tercurrentes y, por otra, del amplio espectro de de una misma extremidad. Por ello, parece de
procesos que engloba (enfermedades reumáti- importancia capital en el anciano prevenir, en la
cas, metabólicas, infecciosas, neoplásicas, etc.), medida de lo posible, el deterioro neurológico

cuya única y común manifestación puede ser la secundario a cualquier enfermedad subyacente,
existencia de dolor de origen osteoarticular. así como evitar las inmovilizaciones prolongadas
En el presente capítulo se hará una somera o los hábitos sedentarios, enseñando y recomen-
descripción de los cambios relacionados con dando la realización de ejercicios por grupos
el envejecimiento a nivel del sistema musculo- musculares o simplemente una actividad física
esquelético, así como de los procesos de carác- moderada, como puede ser la realización siste-
ter degenerativo o inflamatorio de mayor inci- mática de un paseo diario prolongado.
dencia en el anciano. El envejecimiento conlleva un deterioro y
una degeneración progresivos de las estructuras
ENVEJECIMIENTO articulares, cuyo resultado será la aparición de
osteoartrosis, también denominada osteoartritis.
Y APARATO LOCOMOTOR
El envejecimiento se asocia con una pérdi-
da progresiva de función muscular y de masa REUMATISMOS DEGENERATIVOS:
esquelética, siendo en ocasiones difícil distin- OSTEOARTROSIS
guir los cambios ligados intrínsecamente a la
senectud de los originados como consecuencia De acuerdo con la definición del grupo de
de factores extrínsecos (nutrición, movilidad, expertos del National Health Institute de Esta-
dos Unidos, la osteoartrosis se define como la carga y la deambulación, y mejora con el re-
730
una enfermedad degenerativa del cartílago articular poso), con carácter habitualmente discontinuo
de etiología diversa y patogenia oscura. Clínica- y curso crónico, asociando ocasionalmente sig-
mente se caracteriza por dolor articular, sensi- nos inflamatorios de intensidad variable y deformi-
bilidad local, limitación funcional, crepitación dades articulares que, cuando asientan en articu-
y grados variables de inflamación local sin laciones que soportan peso del eje corporal,
efectos sistémicos. Sin entrar en los cambios provocan una limitación funcional por alteración
morfológicos, histológicos y bioquímicos del de la estática y la dinámica de la deambula-
cartílago y el hueso subcondral, lo que define ción; son relativamente frecuentes asimismo
a la enfermedad es la falta de un tratamiento las contracturas musculares periarticulares re-
curativo específico. flejas, desencadenadas por el dolor en un inten-
De todos los factores de riesgo asociados con su to por inmovilizar la articulación, así como la
desarrollo, la edad parece el más determinante gelificación posreposo, que se define como la
(en estudios radiológicos la tasa de signos dege- sensación de dificultad al iniciar un movimien-
nerativos pasó de un 2% en las mujeres menores to articular tras un reposo prolongado.
de 45 años a un 70% en las mayores de 65, inde- El objetivo del tratamiento, puesto que no exis-
pendientemente de su nivel socioeconómico). te ninguno curativo, es aliviar el síntoma y pre-
Con respecto al sexo, diversos trabajos indican venir la incapacidad funcional secundaria a la
que la mujer tiene mayor prevalencia y grave- limitación articular; para ello se recurre a una
dad de osteoartrosis en extremidades y el hom- serie de medidas generales (evitar sobrepeso,
bre la tiene en raquis y caderas, añadiéndose aplicación de calor local seco sobre áreas dolo-
como factor la obesidad para su desarrollo tem- rosas, paseos, etc.), posturales (evitar posturas
prano en las articulaciones de carga. Se ha ob- articulares mantenidas, forzadas o repetidas,
servado asimismo que la mujer presenta afecta- reposo en plano duro horizontal, asiento de
ción articular múltiple con mayor frecuencia respaldo recto con apoyo en los brazos, etc.),
que el varón y a menudo antes. ortopédicas (ortesis correctoras ajustadas a cada
Topográficamente, la localización más fre- caso), rehabilitadoras y farmacológicas, mediante
cuente la constituyen las articulaciones inter- la utilización de forma intermitente, en los pe-
falángicas distales de los dedos, seguidas en ríodos sintomáticos, de medicación analgésica,
prevalencia por las interfalángicas proximales, antiinflamatoria y, ocasionalmente, de fárma-
lo que da lugar a la aparición de una tumefac- cos modificadores sintomáticos lentos de artro-
ción dura, junto con dolor variable y deformi- sis o actuaciones locales mediante infiltración
dad progresiva (nódulos de Heberden y de intraarticular de esteroides en fases inflamato-
Bouchard, respectivamente). La rodilla consti- rias, ácido hialurónico o lavado articular. En
tuye la articulación siguiente que se afecta por determinados casos se puede valorar una in-
orden de frecuencia, seguida por la columna tervención quirúrgica articular consistente en
vertebral, el pie (primera metatarsofalángica) la fijación, el alineamiento o el reemplazo arti-
y las caderas; la participación de muñecas, co- cular. Unido a todo ello, en nuestra experien-
dos, hombros y tobillos es menos frecuente. cia uno de los factores pronósticos más impor-
Desde un punto de vista clínico es importan- tantes consiste en la información detallada por
te conocer que no existe relación directa entre parte del profesional sanitario al paciente y a
los datos radiológicos y los síntomas; así, un su familia de la naturaleza crónica, pero mejo-
porcentaje importante (hasta el 50%) de perso- rable, de esta enfermedad.
nas con osteoartrosis moderada no manifiestan
o presentan pocos síntomas y/o no tienen dis-
capacidad funcional. REUMATISMOS INFLAMATORIOS
Como se apuntó en la definición, el síntoma
fundamental es el dolor articular, que se refiere Bajo esta denominación genérica se engloba
como mecánico (aumenta con la movilización, un amplio grupo de enfermedades de natura-
Capítulo 57. Reumatismos inflamatorios y degenerativos
leza diversa, cuyo rasgo común consiste en la dos para cada caso concreto, es práctica obliga-
731
aparición de inflamación articular o artritis; de- da la obtención y el posterior análisis de líqui-
pendiendo del número de articulaciones afec- do sinovial tras artrocentesis o punción percu-
tas, se pueden clasificar en mono (una), oligo tánea articular.
(dos a cinco) o poliarticulares (más de cinco ar- Prácticamente todas las articulaciones diar-
ticulaciones). Antes de iniciar su descripción, trodiales, a excepción de la cadera, son fácil-
conviene resaltar una serie de puntos: mente accesibles. La técnica es simple y requie-
re la creación de un campo aséptico con paño
1. La mayoría de las enfermedades reumato- estéril, la tinción de la zona con un antiséptico,
lógicas de origen inflamatorio pueden mala utilización de guantes estériles y la aplica-
nifestarse de forma diferente (mono, oligo ción de un anestésico local por vía subcutánea;
o poliarticular) en distintos pacientes. posteriormente se introduce una aguja en la ca-
2. El inicio de clínica articular en forma agu- vidad articular, aspirando el líquido sinovial,
da o insidiosa puede orientar hacia su ori- que se procesará de inmediato para la determi-
gen (p. ej., artritis gotosa y artritis reuma- nación de la fórmula y el recuento celulares,
toide, respectivamente). los valores de glucosa, cultivo y Gram, guar-
3. El patrón articular constituye con frecuen- dando una muestra para la visualización de
cia un elemento diagnóstico importante. cristales en el microscopio óptico con luz po-
Básicamente se distinguen tres tipos: larizada. Las características diferenciales del lí-
a) Aditivo, con sumación sucesiva de quido sinovial se recogen en la tabla 57-1.
articulaciones afectadas (p. ej., artritis La relación de reumatismos inflamatorios
reumatoide). articulares o de partes blandas incluye un im-
b) Intermitente, con períodos sintomáti- portante número de enfermedades cuya des-
cos de inflamación articular que alter- cripción detallada no entra en los objetivos de
nan con fases asintomáticas (p. ej., este capítulo; revisaremos, a título de ejemplo,
gota). los más frecuentes o importantes en la pobla-
c) Migratorio, con clínica articular cam- ción geriátrica.
biante, «saltando» de articulación en
articulación con mejoría de la previa-
mente afectada (p. ej., infección go- Artritis séptica
nocócica diseminada).
4. La asociación con manifestaciones ex- La infección intraarticular constituye una
traarticulares sugiere enfermedad sistémi- auténtica urgencia médica que requiere un
ca (p. ej., conectivopatías). diagnóstico temprano y un tratamiento agresi-
5. La topografía articular es otro rasgo dife- vo para prevenir las secuelas que origina (reac-
rencial básico; así, la afectación de las arti- ción inflamatoria con formación de pus y des-
culaciones metacarpofalángicas se aprecia trucción articular progresiva).
en la artritis reumatoide y en la seudogota, Habitualmente el germen accede a la arti-
pero cuando se asocia con inflamación de culación por vía hematógena en el curso de
las articulaciones interfalángicas proxima- una bacteriemia o sepsis y más rara vez por
les, sugiere fundamentalmente el primer inoculación directa (traumatismo articular
diagnóstico. abierto, cuerpo extraño) o progresión desde
los tejidos adyacentes (osteomielitis, celulitis).
La asociación de estos datos en la historia, Se reconocen generalmente unos factores pre-
junto con una minuciosa exploración clínica, disponentes locales (lesión articular previa
constituye a menudo la clave diagnóstica, de que facilita la colonización bacteriana: osteo-
mayor utilidad que las exploraciones comple- artrosis, artritis reumatoide, prótesis) y gene-
mentarias más sofisticadas. En este sentido, y rales (situaciones o enfermedades que condi-
junto con los datos complementarios realiza- cionan inmunodepresión: esteroides, inmuno-
732 Tabla 57-1. Características del líquido sinovial
LS Aspecto Filancia* Células Glucosa Enfermedad
I Transparente Normal <1.000/ml Similar a glucemia OA

Patología mecánica articular
Artritis neuropática
II Opaco Disminuida >2.000/ml Disminuida sin llegar al Artritis reumatoide

40% de glucemia Síndrome de Reiter
III Turbio Muy disminuida >50.000/ml <40% de glucemia Artritis séptica

Artritis cristalina
Coagulopatía
IV Hemorrágico Disminuida Variable Sinovitis villonodular
LS, líquido sinovial; OA, osteoartrosis.

*Capacidad de formar película al coger una gota de LS entre los dedos y separarlos: relacionada directamente con la viscosidad.
supresores, diabetes, alcoholismo, insuficien- cuación del contenido articular por artrocente-
cia renal, etc.). sis periódicas o drenaje quirúrgico.
La manifestación más frecuente es una mo-
noartritis aguda localizada habitualmente en
las grandes articulaciones (rodilla, cadera, Artritis cristalinas
hombro), que asocia fiebre y semiología deri-
vada del foco de entrada. Son expresión de un grupo de enfermedades
El diagnóstico se realiza por el examen de lí- que cursan clínicamente en forma de brotes
quido sinovial (turbio, poco filante, con celu- de monooligoartritis aguda intermitente, con-
laridad elevada, concentraciones bajas de glu- dicionando dolor intenso, sensibilidad local y
cosa e identificación por Gram o cultivo del limitación funcional, con buena respuesta al
germen responsable); se realizarán, además, tratamiento con antiinflamatorios no esteroi-
hemocultivos y estudio radiológico en el ini- deos (AINE), períodos intercríticos asintomá-
cio y durante el tratamiento para valorar la ticos e identificación de estructuras cristaloi-
evolución de la lesión articular. des al examen en fresco de líquido sinovial
El germen involucrado más a menudo es con microscopio óptico y luz polarizada, de-
Staphylococcus aureus, aunque progresivamen- bido a la capacidad de birrefringencia de estas
te va aumentando la prevalencia de gramne- estructuras.
gativos en los ancianos, en relación con el En la práctica habitual se reconocen funda-
mayor número de manipulaciones que sufren mentalmente dos entidades:
en el tubo digestivo y el aparato genitourina-
rio, origen de bacteriemias, y el aumento de la 1. Gota: es una enfermedad metabólica con-
expectativa de vida que compromete el factor secuencia de la hiperuricemia, que de for-
huésped. ma mantenida puede originar artritis goto-
El tratamiento incluye la inmovilización sa aguda, con las características clínicas ya
funcional de la articulación afecta evitando ac- reseñadas, pudiendo identificarse los cris-
titud en flexión, con rehabilitación activa y pa- tales intracelulares de urato como estruc-
siva tras el inicio de la mejoría, antibióticos in- turas espiculadas con birrefringencia fuer-
travenosos de forma prolongada (3-6 semanas) temente negativa. La localización típica
en función de la sensibilidad del germen y eva- articular es en la primera metatarsofalán-
Capítulo 57. Reumatismos inflamatorios y degenerativos
gica, recibiendo el episodio de artritis nudo con manifestaciones extraarticulares

733
aguda que afecte a la denominación de (pulmón, piel, sistema nervioso, síndrome
podagra, aunque de forma evolutiva en seco) y tiene habitualmente un curso progresi-
pacientes no tratados la enfermedad pue- vo, condicionando limitación funcional y de-
de adquirir un patrón aditivo, ascendente formidad articular.
y asimétrico, que afecte a múltiples arti- En el análisis, junto con las alteraciones pro-
culaciones, con manifestaciones clínicas pias de un proceso inflamatorio crónico (ane-
de forma continuada y aparición de depó- mia, aumento de la velocidad de sedimenta-
sitos articulares o periarticulares de urato ción globular [VSG] y proteína C reactiva
(tofos) que determinan deformidad arti- [PCR]), puede aparecer el factor reumatoide
cular progresiva (gota tofácea crónica), (autoanticuerpo dirigido contra inmunoglobu-
pudiendo asimismo dar lugar a la apari- linas) siendo en estos pacientes más frecuentes
ción de nefrourolitiasis. las manifestaciones extraarticulares. El trata-
El origen de la enfermedad puede ser miento es secuencial, y la utilización de los di-
primario, sin factor conocido, o secunda- ferentes fármacos se gradúa en función de la vi-
rio a una serie de situaciones que favore- rulencia de la enfermedad (analgésicos, antiin-
cen la producción o disminuyen la elimi- flamatorios, esteroides, inductores de la remi-
nación urinaria de ácido úrico (alcoholis- sión: metotrexato, sulfasalazina, antipalúdicos,
mo, diuréticos, deshidratación, quimiote- leflunomida y fármacos biológicos antifactor
rapia) y que, en la medida de lo posible, de necrosis tumoral).
junto con tratamiento sintomático e hi-
pouricemiante de fondo, deben evitarse.
2. Seudogota: su expresión clínica puede ser Polimialgia reumática
similar a la de la gota, aunque tiende a
afectar otras articulaciones (rodillas, mu- Es una enfermedad propia de la población
ñecas, articulaciones metacarpofalángi- mayor de 60 años y se caracteriza por la exis-
cas) de forma mono y oligoarticular. Ra- tencia de dolor intenso localizado a nivel de la
diológicamente se caracteriza por la exis- cintura escapular (hombros y musculatura cer-
tencia de condrocalcinosis (calcificación vical) y pélvica (raíz de los muslos), que provo-
de los fibrocartílagos o la cápsula articu- ca limitación a la movilización activa por do-
lar) debido a la aposición de cristales de lor, conservando la pasiva en presencia de ri-

pirofosfato cálcico que pueden demostrar- gidez matutina prolongada; analíticamente
se en el líquido sinovial como estructuras se caracteriza por la existencia de anemia y
poliédricas con birrefringencia débilmente aumento de la VSG.
positiva. El interés de esta enfermedad, Con cierta frecuencia se asocia con otra en-
aparte de su elevada prevalencia en los an- fermedad denominada arteritis temporal, que
cianos, consiste en que expresa frecuente- se debe a una inflamación de la pared vascu-
mente otros procesos subyacentes (hipoti- lar (vasculitis) de ramas del cayado aórtico y
roidismo, hiperparatiroidismo, etc.). fundamentalmente de las carótidas, ocasio-
nando la aparición de cefalea persistente, vi-
sión doble, episodios de ceguera transitoria
Artritis reumatoide brusca o persistente, dolor a la masticación,
accidente cerebrovascular e, incluso, muerte. A la
Constituye el prototipo de enfermedad in- exploración se suele apreciar un latido de la
flamatoria poliarticular y crónica; es una en- arteria temporal irregular o asimétrico. El tra-
fermedad de origen desconocido, con mayor tamiento de elección son los corticoides, que
prevalencia femenina, que puede afectar a producen una mejoría espectacular de las ma-
grandes y pequeñas articulaciones con patrón nifestaciones clínicas y pueden prevenir las
aditivo, bilateral y simétrico; se asocia a me- complicaciones.
TRATAMIENTO GENERAL • Educación del paciente con res-

734
DE LAS ENFERMEDADES pecto a determinados hábitos de
vida e información grupal o indi-
MUSCULOESQUELÉTICAS vidual sobre determinadas patolo-
El tratamiento de cualquier enfermedad gías y técnicas de rehabilitación
musculoesquelética ha de estar presidido por domiciliaria.
tres principios fundamentales: • Adiestramiento y supervisión de
determinados fármacos autoadmi-
1. El tratamiento debe dirigirse hacia la res- nistrados.
tauración o, al menos, preservación de la • Administración de fármacos intra-
función y la mejoría de la calidad de venosos en planta u hospital de día.
vida. • Participación en la realización de
2. El paciente debe estar implicado de forma técnicas propias de la especialidad.
activa en el mismo. • Realización e interpretación de
3. Los objetivos deben ser realistas y bien de- cuestionarios de salud múltiples
finidos. Habitualmente, el tratamiento es para estadificación de enfermeda-
multidisciplinario e incluye los siguientes des.
puntos:
a) Alivio sintomático.
b) Terapia funcional global.
Bibliografía
c) Soporte psicológico. Arthur V, Clifford C. Rheumatology: The expectations
d) Modificación del entorno que supon- and preferences of patients for their follow-up moni-
ga trabas a la capacidad funcional toring care: A qualitative study to determine the di-
(supresión de obstáculos y barreras, mensions of patient satisfaction. J Clin Nurs. 2004;
cambios en la iluminación, ubicación 13:234-42.
Blanco García FJ, Carreira Delgado P, Martín Mola, et
precisa y práctica de utensilios). al. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas.
e) Cambio periódico de impresiones 4.a ed. Madrid: Médica Panamericana; 2004.
con el equipo asistencial habitual; Brandt KD. Osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am.
dentro de este equipo y en el momen- 2003;29:653-845.
to actual la función de enfermería des- Frich LM. Nursing interventions for patients with chro-
empeña un papel fundamental e im- nic conditions. J Adv Nurs. 2003;44:137-53.
McGann PE. Geriatric assessment for the rheumatolo-
prescindible en la atención integral al gist. Rheum Dis Clin N Am. 2000;26:415-32.
anciano afectado de patología médica Pascual Gómez E, Rodríguez Valverde V, Carbonell
del aparato locomotor, existiendo en Abelló J, Gómez-Reino Carnota JJ. Tratado de Reu-
la práctica habitual y en la literatura matología. 1.a ed. Madrid: Aran Ediciones; 1998.
científica múltiples experiencias que Percy LA, Fang MA. Geropharmacology for the rheu-
indican la necesidad de reforzar estos matologist. Rheum Dis Clin N Am. 2000;26:433-54.
Ravaud P, Giraudeau B, Logeart I, et al. Management
mecanismos de actuación integral y of Osteoarthritis with an supervised home based
multidisciplinaria en un intento de exercise programme and/or patient administered as-
optimizar los recursos con mayor efi- sessment tools. A cluster randomised controlled trial
cacia y eficiencia. Sirva a título de with a 2*2 factorial design. Ann Rheum Dis. 2004;
ejemplo alguna de las múltiples fun- 63:703-8.
ciones que hay que desarrollar: Ryan S, Hassell AB, Lewis M & Farrell A. Impact of a
rheumatology expert nurse on the wellbeing of pa-
• Monitorización, tras entrenamien- tients attending a drug monitoring clinic. J. Adv
to propio, de tratamientos específi- Nurs. 2006;53:277-86.
cos, disminuyendo la carga de re- Weisman MH, Weinblatt ME, Louis JS. Tratamientos
visiones innecesarias. en Reumatología. 2.a ed. Madrid: Marban; 2003.
Capítulo 58 735
735
OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS EN EL ANCIANO

DEFINICIÓN duo que predisponen a un riesgo exacerbado

DE LA OSTEOPOROSIS de fracturas a través de múltiples mecanismos;
entre ellos, el más conocido es el riesgo eleva-
El concepto actual de osteoporosis (osteum = do de caída. No debe olvidarse que el 75% de
hueso; porosis = porosidad), proviene del con- las fracturas suceden en el anciano sin osteopo-
senso alcanzado en la Conferencia Internacio- rosis, es decir, con densidad ósea normal o con
nal sobre Osteoporosis acaecida en el año 1993 osteopenia. Este hecho puede provocar que en
y asumido en el año posterior por la Organiza- un futuro no muy lejano se establezcan medi-
ción Mundial de la Salud (OMS). En este foro, das preventivas ajustadas a umbrales absolutos
la osteoporosis se define como un «trastorno de densidad de masa ósea, distintos y menores
esquelético caracterizado por una densidad a los vigentes en la actualidad. Sin embargo, y
ósea baja y un deterioro de la microarquitectu- de modo parecido a lo que está sucediendo con
ra del hueso, cuya resultante es un aumento la enfermedad cardiovascular, el futuro en el
de la fragilidad y del riesgo de fractura de éste». anciano debe orientarse al riesgo global de
En el año 2001, el Instituto de la Salud nortea- fractura, donde posiblemente la presencia de
mericano modifica esta descripción y define la distintos factores de riesgo, aunque de intensi-
osteoporosis como «un trastorno esquelético dad baja, puedan conferir un riesgo de fractu-
caracterizado por un compromiso de la resisten- ra superior a la presencia de un solo factor de
cia ósea que incrementa el riesgo de fractura en riesgo de intensidad elevada (p. ej., osteoporo-
la persona afectada». El concepto de resistencia sis). De ahí la importancia de una buena valo-
ósea refleja la integración de dos componentes ración geriátrica dirigida a la prevención, o me-
básicos: uno de carácter cuantitativo, la densi- jor dicho, a la posposición de la fractura por
dad ósea; y otro de carácter cualitativo, como fragilidad ósea, términos que pueden ser sinó-
es la calidad microscópica de la estructura del nimos en el anciano.
hueso.
En ausencia de métodos fiables para medir
la calidad del hueso (el único índice indirecto COMPOSICIÓN ÓSEA
corresponde a la historia previa de una fractura
por fragilidad), el diagnóstico de osteoporosis El hueso es la expresión de un tejido conjun-
descansa en la medición de la densidad ósea. tivo especializado. En el esqueleto humano
No obstante, debe mantenerse siempre presen- existen dos variedades morfológicas bien dife-
te, máxime en el anciano, que el principal obje- renciadas: hueso compacto, que representa el
tivo de la intervención médica es la reducción 80% del total óseo y se localiza fundamental-
del riesgo de fractura, para lo cual el diagnósti- mente en la cortical de los huesos largos, y hue-
co y tratamiento de la osteoporosis es uno de so esponjoso (20%) que, situado principalmen-
los medios disponibles. Otros son la detección te en la cavidad medular de los huesos planos
y prevención de los factores contribuyentes al (pelvis, vértebras, costillas), sirve de sostén a
declinar funcional de un determinado indivi- la médula formadora de células sanguíneas.
Los componentes del hueso sano son la ma- (50%), la forma fisiológicamente activa. Este
736
triz extracelular (el 98% de la trama ósea) y el último tiene una estricta regulación homeostá-
componente celular (2%). La primera consta a su sica y se encuentra en equilibrio dinámico con
vez de una matriz orgánica (33%) constituida el calcio ligado a proteínas y el depositado en
por fibras de colágeno tipo I y mucopolisacári- el esqueleto. La depuración renal varía según
dos y de una matriz mineral (65%), formada por las necesidades orgánicas del momento, pero
calcio, fosfato y flúor. El componente celular habitualmente es inferior a 500 mg/día.
está integrado por osteoblastos, osteocitos y osteo- El 80% del fósforo total se presenta en el
clastos. hueso y un 10% en el músculo esquelético. El
Los osteoblastos son células formadoras de fósforo extraesquelético es fundamentalmente
hueso procedentes de la célula madre mesen- intracelular y está ligado a glúcidos, lípidos y
quimal que sintetizan la matriz extracelular, proteínas, y una mínima parte es inorgánica.
así como colagenasa, prostaglandina E2, las Es fundamental para la integridad estructural
proteínas osteocalcina y osteonectina, y segregan de la célula, así como para sus procesos ana-
fosfatasa alcalina. Presentan receptores para la bólicos y catabólicos, regulando también el
hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D, transporte y depósito de la energía corporal. Su
los esteroides sexuales y los glucocorticoides. absorción, superior en el yeyuno que en el duo-
Finalmente, los osteoblastos se transforman en deno, disminuye en situaciones de déficit de vi-
osteocitos o desaparecen por apoptosis (muer- tamina D y en presencia de antiácidos con alu-
te celular programada). minio o magnesio. El fósforo circula en el plas-
Los osteocitos derivan del osteoblasto y se en- ma de forma orgánica e inorgánica, siendo ex-
cuentran interconectados por prolongaciones cretado por el riñón en un 5-20% dependiendo
citoplasmáticas con uniones especiales en los de la cantidad filtrada.
lugares de contacto. Poseen receptores para
PTH y calcitonina. Entre sus funciones se en-
cuentran el mantenimiento de la calidad del REMODELACIÓN ÓSEA
hueso mediante la regulación de las señales
procedentes de los estímulos mecánicos y de La remodelación ósea representa el proceso
la apoptosis de osteoblastos. de renovación del tejido óseo maduro. La velo-
Los osteoclastos derivan de la línea mononu- cidad con que se produce se denomina recam-
clear-fagocítica y su función sería la resorción bio óseo (en inglés, turnover). En el esqueleto se
de hueso y cartílago calcificado. Segregan la produce una continua aposición y reabsorción
enzima fosfatasa ácida resistente al tartrato. de hueso que impide la acumulación de un ex-
Los factores que estimulan su actividad son, cesivo daño en su resistencia. Aproximada-
entre otros: PTH, 1,25(OH)2-vitamina D, pros- mente se necesitan unos 5 años para la reno-
taglandina E2, interleucina 6 y tiroxina. Inhi- vación total del hueso trabecular (recambio del
ben su actividad la calcitonina, los estrógenos, 20-25% al año) y unos 30 años para el reempla-
los difosfonatos, la mitramicina y el fósforo. zo global de hueso cortical (3-4% al año).
El ciclo de remodelación ósea es una acción
coordinada de células de revestimiento, osteo-
METABOLISMO clastos, osteoblastos y osteocitos, sobre una
CALCIO-FÓSFORO misma superficie ósea (unidad de remodela-
ción). Cada ciclo, cuya duración varía entre
El 99,9% del calcio total del organismo 8 y 12 semanas, consta de cuatro fases princi-
(1.200 g) se encuentra en el hueso. Tras ser in- pales: activación, en la cual un determinado es-
gerido en los alimentos se absorbe en el duo- tímulo mecánico activa a las células de revesti-
deno y yeyuno mediante la acción facilitadora miento para «marcar» la superficie ósea sus-
de la vitamina D. En el plasma es transportado ceptible de remodelación; reabsorción, en la
por la albúmina (45%) o como calcio iónico cual los osteoclastos excavan en la zona «mar-
Capítulo 58. Osteoporosis y fracturas en el anciano
cada» a través de la secreción de ácido clorhí- muchos los factores que causan pérdida de la
737
drico y enzimas proteolíticas; inversión o perío- masa ósea, actuando a través de tres mecanis-
do de inactividad aparente; y, por último, for- mos fundamentales: deplecionando el hueso
mación, en la cual los osteoblastos rellenan con de calcio y fósforo; disminuyendo la disponibi-
matriz osteoide y de forma precisa, las cavi- lidad de vitamina D y alterando el entorno hor-
dades excavadas por los osteclastos. Posterior- monal del esqueleto.
mente se produce la mineralización de la ma-
triz osteoide.
El proceso está sujeto a una compleja y fina REGULACIÓN HORMONAL
regulación homeostática para que el balance
óseo (volumen de hueso reabsorbido menos el La regulación hormonal del metabolismo
volumen formado) sea igual a cero. El desaco- calcio-fósforo y de la remodelación ósea está
plamiento homeostásico asociado al envejeci- determinada principalmente por cuatro hor-
miento tiene como resultante un balance óseo monas: PTH, vitamina D, calcitonina y esteroides
negativo, principalmente a expensas de una sexuales.
menor formación ósea. Así, a partir de la edad La PTH, de constitución peptídica, es segre-
madura (30-40 años), en el hombre existe una gada por la células principales de la glándula
pérdida constante de un 0,5% anual, lo que im- paratiroides. Su función es mantener las con-
plica una pérdida media de masa ósea de un 20- centraciones séricas de calcio mediante su ac-
25% a los 80 años con respecto a la madurez. ción sobre el hueso y el riñón, donde activa la
En la mujer, superpuesto a este fenómeno, hay reabsorción osteoclástica y favorece la absor-
en los 5-8 años posteriores a la menopausia, re- ción de calcio y eliminación de fósforo.
lacionado con el déficit estrogénico, una mayor La calcitonina es una hormona polipeptídica
pérdida debido a un aumento en la intensidad segregada por la célula C del tiroides. En el
de la reabsorción (mayor reabsorción por uni- hueso disminuye la resorción ósea por inhibi-
dad de remodelación y mayor número de uni- ción directa de los osteoclastos. En el riñón dis-
dades de remodelación activadas) que no es minuye la reabsorción de calcio, fósforo, so-
compensado con la formación, produciéndose dio, potasio y ácido úrico. En el intestino dis-
un balance óseo negativo en torno al 3-4% minuye la absorción intestinal de calcio.
anual. Esto supone, en la mujer de 80 años, una La vitamina D fue identificada en 1920 en el
pérdida media de masa ósea del 35-40% respec- aceite de bacalao. La hormona procedente de
to a la madurez, más intensa en el hueso trabe- la alimentación, o de la piel por irradiación ul-
cular (50%) que en el cortical (30%). travioleta, pasa al plasma y es transportada al
Para explicarlo de forma esquemática, el hígado y el riñón, de donde resulta el metaboli-
hueso presenta tres fases evolutivas asociadas a to activo cuya función a nivel intestinal será la
la edad. Durante el crecimiento, los factores ge- absorción de calcio y fósforo. A nivel óseo
néticos y hormonales son los que condicionan aumenta la actividad osteoclástica e inhibe la
el incremento de la masa ósea. Con la madura- síntesis de colágeno. En el riñón aumenta la re-
ción se alcanza el pico de masa ósea, el hueso cor- absorción de calcio e inhibe la reabsorción de
tical en la segunda década de la vida y el tra- fosfatos. Administrada en dosis farmacológi-
becular en la tercera. De nuevo, los factores cas, puede producir hipercalcemia.
hormonales y genéticos son los que desempe- Los esteroides sexuales desempeñan una im-
ñan un papel primordial en este período, aun- portante función, tanto en la maduración del
que los factores conductuales, como la dieta, el esqueleto como en la prevención de la pérdida
ejercicio y el consumo de tabaco y alcohol, ad- ósea. Los estrógenos favorecen la absorción in-
quieren una importancia creciente. Esta fase es testinal de calcio, disminuyen su eliminación
de vital importancia, porque el pico de masa renal e inhiben la reabsorción ósea. Los andró-
ósea es el mayor determinante de la expresión genos poseen un efecto anabólico sobre el hue-
osteoporótica en el futuro. En la involución son so, estimulando la actividad osteoblástica y la
formación de matriz osteoide e inhibiendo la con valores intermedios del 40% entre los 70
738
reabsorción de hueso. y los 79 años.
Otras hormonas con efecto sobre el metabo- La detección de los factores de riesgo de os-
lismo óseo son la tiroxina, la hormona del cre- teoporosis es de extraordinaria importancia
cimiento, la insulina y los glucocorticoides. con el objeto de cuantificar el riesgo de los pa-
cientes y, de esta forma, establecer la intensi-
dad en las medidas de prevención primaria. En
EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES la actualidad se han descrito más de 80 factores
DE RIESGO Y CLASIFICACIÓN relacionados con el riesgo de osteoporosis y
fractura. Aquellos con una relación más inten-
La osteoporosis es el trastorno metabólico sa y consistente tanto individuales, la mayoría
óseo más asociado al envejecimiento. Su inci- con una fuerte carga genética, como ambienta-
dencia real es difícil de conocer debido a su les o exógenos, de mayor accesibilidad a la inter-
curso asintomático. Estudios de prevalencia vención médica, se muestran en la tabla 58-1.
en el ámbito occidental, con medición densi- La osteoporosis puede dividirse en primaria,
tométrica en la columna lumbar, muestran cuando desconocemos la causa originaria, y en
una proporción entre mujeres y hombres de secundaria, cuando el factor causal es conocido
6:1 e indican que un 20-30% de las mujeres (tabla 58-2). La forma secundaria afecta a un
posmenopáusicas y un 50% de las personas 20-30% de las mujeres posmenopáusicas y a un
mayores de 75 años presentan este trastorno. 50% de los hombres de edad superior a 50 años.
En el anciano, esta prevalencia se incrementa
con la edad, desde un 22% en la década de los
60-69 años hasta un 70% por encima de los 80, DIAGNÓSTICO
Clínico
Tabla 58-1. Factores de riesgo de osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad silencio-
sa cuyos síntomas vienen de la mano de sus
Individuales complicaciones. Son manifestaciones la pérdi-
• Edad avanzada
• Sexo femenino
da de talla, la limitación de la movilidad, el do-
• Raza caucásica
• Historia familiar
• Nuliparidad Tabla 58-2. Clasificación de la osteoporosis
• Menopausia temprana (natural o quirúrgica)
• Peso corporal bajo Primaria
Exógenos o ambientales • Juvenil
• Nutricionales: • Adulto joven
— Ingesta baja de calcio • Posmenopáusica (tipo I de Riggs)
— Ingesta baja de vitamina D • Senil (tipo II de Riggs)
• Exposición solar disminuida Secundaria
• Actividad física: • Endocrino-metabólica: diabetes mellitus, hiperti-
— Sedentarismo roidismo, hiperparatiroidismo, hipercorticismo,
— Inmovilismo hipogonadismo
• Tóxicos: • Renal: insuficiencia renal crónica
— Tabaquismo • Digestiva: enfermedad hepática crónica, síndro-
— Alcoholismo me de malabsorción, gastrectomía, nutrición pa-
• Fármacos: renteral
— Antiácidos • Neoplasias: mieloma, leucemia, linfoma
— Corticoides • Reumatológicas: artritis reumatoide, amiloidosis
— Heparinas • Iatrogénicas: antiácidos, corticoides, heparina, fe-
— Fenitoína nitoína
lor y la deformidad (cifosis) en relación con lina permanece en el rango de la normalidad

739
fracturas o microfracturas vertebrales tras un en el sujeto osteoporótico. Su elevación puede
esfuerzo o traumatismo mínimo. Con respec- deberse a la presencia de osteomalacia o una
to a la pérdida de talla, una forma sencilla de fractura. Es conveniente la realización de un
detectar la osteoporosis es la observación de proteinograma para el cribado de gammapatía
una disminución superior a 4 cm por debajo de monoclonal o de mieloma.
la estatura máxima alcanzada. Otros signos su- Respecto a las determinaciones hormona-
gerentes son la imposibilidad de tocar la pared les, es aconsejable la determinación de hormo-
con el occipucio en bipedestación, la presencia nas tiroideas (TSH, T4 libre), para el cribado de
de menos de 20 piezas dentales o una distancia hipotiroidismo e hipertiroidismo. Las concen-
menor a dos traveses de dedo entre la última traciones sanguíneas de PTH pueden ser nor-
costilla y el borde superior pélvico. males, bajas o elevadas en función de la etiolo-
El dolor es el síntoma principal de la osteo- gía del síndrome osteoporótico. Los valores de
porosis vertebral complicada (ya existe fractu- calcitonina suelen haber disminuido en los pa-
ra) y puede manifestarse de forma aguda o cró- cientes con osteoporosis, tanto en situación ba-
nica. El dolor agudo puede ser fijo, localizado sal como tras su estimulación con calcio.
en la zona de fractura o microfractura, o con En ancianos con osteoporosis puede haber
irradiación metamérica, que puede extenderse valores bajos de 1,25(OH)2-vitamina D, lo cual
a ambos flancos, piernas y pelvis. Se trata de suele deberse a factores como a la deficiencia de
un color intenso que se exacerba con manio- hidroxilasa renal o a la presencia de insuficiencia
bras de Valsalva. En otras ocasiones, el dolor renal. Es por ello que el mejor parámetro repre-
es consecuencia de alteraciones en la estática sentativo del nivel de vitamina D es la 25-OH
condicionadas por los aplastamientos vertebra- vitamina D. En sujetos mayores, el déficit de
les, de instauración progresiva, intensidad leve esta vitamina se ha asociado con retraso en el
o moderada, curso crónico y que se acompaña procesamiento de la información en el sistema
de limitación de la movilidad. nervioso central. La especial asociación entre
densidad ósea baja, deterioro cognitivo, inestabi-
lidad postural y debilidad muscular sugieren que
Bioquímico la osteoporosis puede ser la manifestación de un
trastorno más generalizado de la función neuro-
Las pruebas de laboratorio persiguen un do- muscular. La deficiencia o resistencia a la acción

ble objetivo: el cribado de formas secundarias de la vitamina D puede ser el común denomina-
de osteoporosis y la identificación de altera- dor de este agrupamiento. Los criterios de nor-
ciones subclínicas del metabolismo mineral malidad, deficiencia, insuficiencia y resistencia a
que incrementen el riesgo de fractura. El gra- la vitamina D precisan de la medición de 25-OH
do de sospecha de osteoporosis secundaria será vitamina D y de PTH (tabla 58-3).
mayor cuanto mayor lo sea la desviación de
pérdida de masa ósea respecto al adulto ma-
duro (T score) y sobre todo cuanto mayor sea la Tabla 58-3. Criterios de deficiencia,
desviación respecto al grupo poblacional de la insuficiencia, normalidad y resistencia
misma edad, sexo y raza (Z score). a la vitamina D
En pacientes con osteoporosis se recomien-
da la determinación sanguínea de calcio, fósfo- Estado 25-OH vitamina
ro y fosfatasa alcalina. Es interesante destacar vitamina D D (ng/ml) PTH (pg/ml)
que los laboratorios suelen valorar el calcio to-
tal y que para interpretar correctamente sus Deficiencia <15 >42
Insuficiencia 15-30 >42
concentraciones debemos tener en cuenta su Normalidad >15 <42
dependencia de la concentración de proteínas Resistencia >30 >42
plasmáticas y del pH sérico. La fosfatasa alca-
Los marcadores bioquímicos del metabolis- En la actualidad, el diagnóstico de osteopo-

740
mo óseo son aquellos que nos indican el predo- rosis se basa en los criterios de medición de
minio de la formación o reabsorción ósea en masa ósea mediante DXA establecidos por la
un momento determinado. Los parámetros de Organización Mundial de la Salud (OMS) en
reabsorción son la hidroxiprolinuria en orina 1994. Estos criterios se establecen mediante la
de 24 h, la relación entre hidroxiprolina y crea- comparación de la masa ósea obtenida en un
tinina en orina de 24 h, las concentraciones sé- determinado paciente, frente a la media de la
ricas de fosfatasa ácida resistente al tartrato, y población adulta del mismo sexo y raza. El va-
los derivados de la piridolina y la deoxipirido- lor así generado se denomina T score y signifi-
lina en orina. Los parámetros de formación ca el número de desviaciones estándar, por en-
ósea son las concentraciones séricas de fosfa- cima (+) o por debajo (–) de la media poblacio-
tasa alcalina, osteocalcina y osteonectina. En nal, en que se encuentra el caso particular. Se-
general, estos parámetros tienen una utilidad gún el T score, la clasificación de la densidad
de poco valor diagnóstico y pronóstico en la de masa ósea es la siguiente:
evaluación clínica del riesgo de fractura en el
paciente anciano con osteoporosis. Finalmen- 1. Normal: T score con una desviación están-
te, los pacientes con ingesta de calcio inade- dar (DE) de entre + 2,5 y –1.
cuada o defecto de su absorción tienden a pre- 2. Osteopenia: T score con una DE de entre
sentar hipocalciuria. –1 y –2,5.
3. Osteoporosis: T score > (–2,5) DE.
4. Osteoporosis grave: T score >(–2,5) + >1
Radiológico fractura por fragilidad.
Las técnicas radiográficas convencionales Por último, la tomografía computarizada pro-

son poco sensibles para la detección de osteo- porciona una medida del hueso trabecular
porosis, pues se necesita una pérdida de masa puro a nivel axial, pero tiene como principal
ósea del 30% para que se detecten alteracio- inconveniente la mayor dosis de radiación.
nes. En el hueso compacto se observará una Otra técnica más sofisticada y muy limitada
disminución del grosor de la cortical con aumen- por su acentuada dosis de irradiación y eleva-
to de la cavidad medular. En el hueso trabe- do coste es el análisis de activación neutrónica,
cular vertebral se puede comprobar el resalte método considerado por muchos autores como
de los platillos, la desaparición de la trabecula- el patrón de referencia.
ción medular (primero horizontal y después
vertical) y, en ocasiones, aplastamientos verte-
brales, vértebras bicóncavas o fracturas cunei- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
formes.
Otras técnicas radiológicas de determina- En la práctica clínica, el diagnóstico diferen-
ción no invasiva de la masa ósea son: la densito- cial se plantea, por lo general, ante un paciente
metría fotónica simple, sólo aplicable al esqueleto que presenta imágenes radiológicas de osteope-
periférico; la densitometría dual fotónica, y la ab- nia generalizada o aplastamiento vertebral. En-
sorciometría con rayos X de doble energía (DXA). tre las causas originarias siempre se debe tener
Las dos últimas permiten la determinación de en cuenta la osteomalacia, que presenta de modo
la masa ósea de la columna lumbar y de la ex- característico concentraciones bajas de calcio y
tremidad proximal del fémur. La DXA ofrece fósforo en la sangre con aumento de la fosfata-
la ventaja de una mayor precisión, una dismi- sa alcalina, siendo este último su parámetro bio-
nución del tiempo de exploración y una menor químico más sensible. La biopsia confirma el
dosis de energía absorbida. Por ello, se consi- diagnóstico.
dera la técnica de referencia para la cuantifica- Otras entidades son el hiperparatiroidismo
ción de la masa ósea en el ámbito clínico. primario, que cursa con hipercalcemia y con-
centraciones sanguíneas elevadas de PTH, y El riesgo de fractura por fragilidad asociado

741
el secundario, generalmente a insuficiencia a la osteoporosis, entendida según el citado cri-
renal crónica, que cursa con normocalcemia terio de la OMS, se muestra en la tabla 58-4.
o hipocalcemia. Debido a su elevada preva- En ella se observa que, para una misma edad,
lencia en el anciano, debe descartarse la pre- el riesgo de fractura osteoporótica a lo largo
sencia de tumores como el mieloma, el linfo- de 10 años aumenta a medida que disminuye
ma o las metástasis óseas ante un aplasta- la densidad de masa ósea, de la cual la osteo-
miento vertebral en una radiografía conven- porosis es su extremo inferior. Pero también
cional. se observa que, para un mismo nivel de masa
ósea, el riesgo de fractura aumenta con la
edad. Estas observaciones inducen a realizar
COMPLICACIONES dos preguntas importantes. La primera: ¿qué
DE LA OSTEOPOROSIS: otros factores de riesgo de fractura, además de
FRACTURAS la osteoporosis, se asocian a la edad? La segun-
da, cuya respuesta es necesario posponer, ¿de-
La principal complicación de la osteoporo- ben instaurarse las mismas medidas preventi-
sis es la fractura por fragilidad, definida como vas y terapéuticas en una mujer de 80 años con
aquella que es resultado de un traumatismo osteopenia (DE = –2) y en una mujer de 60
leve (caída desde bipedestación o una distancia años con osteoporosis (DE = –2,5), dado el
inferior al suelo) o, incluso, por un traumatis- mismo riesgo de fractura por fragilidad (20,5%
mo no identificable por el propio paciente. Las en 10 años)?
principales localizaciones son la radiocubital El incremento de la edad acentúa los facto-
distal, la vertebral, la femoral proximal, la hu- res de riesgo de osteoporosis presentes en la madu-
meral proximal y la pélvica. rez (que también lo son de fractura; tabla 58-1)
Tabla 58-4. Probabilidad de fractura por fragilidad en 10 años (%) según edad, sexo y densidad
de masa ósea
Edad Promedio
(años) de probabilidad T score
1 0 –1 –2 –2,5
Hombres
60 4,9 2,5 3,6 5,4 7,9 11,6

65 5,9 3,0 4,3 6,2 8,8 13,0
70 7,6 3,4 5,1 7,4 10,9 16,2
75 10,4 4,1 6,3 9,6 14,4 21,5
80 13,1 5,3 7,7 11,1 15,8 23,2
85 13,1 5,3 7,5 10,4 14,3 21,4
Mujeres
60 10,6 3,2 5,1 8,2 13,0 20,5

65 14,3 4,0 6,3 10,0 15,6 24,9
70 18,9 4,3 7,1 11,5 18,3 29,8
75 22,9 4,2 7,0 11,8 19,4 32,6
80 26,5 4,6 7,7 12,7 20,5 34,4
85 27,0 4,5 7,4 12,0 19,1 33,1
y añade nuevos factores de riesgo, al margen Algunos estudios muestran la presencia de

742
de la osteoporosis, para el desarrollo de fractu- una fractura de Colles como un factor de riesgo
ras por fragilidad. Estos nuevos factores se repara el desarrollo de subsiguientes fracturas os-
lacionan principalmente con el riesgo de caída, teoporóticas, fundamentalmente de cadera,
destacando el síndrome de fragilidad, la co- multiplicando por tres su riesgo de aparición
morbilidad, la polifarmacia, con especial men- en edades más avanzadas. El riesgo de fractura
ción a los psicofármacos, y la discapacidad físi- disminuye a lo largo de la vida (lifetime risk)
ca, cognitiva y sensorial (v. cap. 41). tanto en el hombre como en la mujer. Así, a los
Una máxima en el anciano es que, en ausen- 50 años es de un 16% en la mujer y de un 3%
cia de caída, rara vez existe fractura, excep- en el hombre, mientras que a los 80 años son
tuando las de localización vertebral. Si bien en de un 7% y de un 1%, respectivamente.
este grupo poblacional es cierta la ecuación Esta fractura suele producirse por una caída
«osteoporosis + caída = fractura», más frecuen- en la que el sujeto realiza el reflejo de poner la
te es la de «osteopenia o anormalidad densito- mano en el suelo, siendo la zona radiocubital
métrica + caída = fractura». No se debe olvidar distal de la extremidad superior afecta la que
que la prevalencia de osteopenia es muy simi- absorbe la mayor parte de la energía del impac-
lar a la de osteoporosis en cada tramo de edad to. Clínicamente se caracteriza por dolor, de-
considerado. No obstante, la caída es, en am- formidad e impotencia funcional de la zona
bas ecuaciones, el factor común que hay que afectada. La sospecha diagnóstica es confirma-
evitar; de ahí la importancia de su prevención. da por una radiografía anteroposterior y lateral
La localización de las fracturas osteoporóti- del antebrazo. El tratamiento suele ser conser-
cas posee una estrecha relación con la edad. En vador y consiste en la reducción de la fractura
el anciano joven (65-74 años) es más frecuente y en la inmovilización con yeso durante 3 se-
la fractura radiocubital distal o de Colles, en el manas. El tratamiento quirúrgico sólo es pre-
anciano mayor (75-84 años) la vertebral, y en ciso en las fracturas desplazadas. Aproximada-
el muy viejo (>85 años) la femoral proximal. mente un 1% de los sujetos se hacen depen-
La morbilidad, discapacidad y mortalidad pro- dientes como resultado de la fractura, sin que
ducida por cada una de ellas exhibe un gra- esto conlleve un aumento significativo de la
diente creciente entre la primera (Colles) y la mortalidad.
última (femoral proximal).
FRACTURA VERTEBRAL
FRACTURA RADIOCUBITAL
DISTAL (COLLES) La epidemiología de la fractura vertebral es
relativamente desconocida. Esto se debe a la
El 85% de las fracturas radiocubitales dis- ausencia de criterios de definición universal-
tales suceden en el sexo femenino (proporción mente aceptados. Por otra parte, una impor-
aproximada entre mujeres y hombres en un tante proporción de fracturas vertebrales
mismo grupo etario de 6:1) y son las de ma- (60%) cursa de forma asintomática, escapando
yor incidencia en el grupo anciano joven (65- así a la detección clínica. Con estas considera-
74 años). La incidencia en la mujer aumenta ciones en mente se acepta que la incidencia
principalmente a partir de los 50 años, desde de este tipo de fractura aumenta con la edad y
los 500 casos/100.000 personas al año a esta con un valor similar para ambos sexos. Este
edad, hasta los 1.000 casos/100.000 personas valor oscila entre los 500 casos/100.000 perso-
al año a la edad de 65 años. A partir de esta nas al año en el grupo de 65-74 años, hasta los
edad permanece constante. En el hombre la 1.500 casos/100.000 personas al año en el gru-
incidencia es menor y permanece práctica- po de mayores de 85 años. Se trata de la frac-
mente sin variación desde los 20 años hasta la tura de mayor incidencia en la población an-
senectud avanzada. ciana vieja (75-84 años). En ambos sexos el
riesgo de fractura vertebral a lo largo de la vida riesgo asociados. No debe olvidarse que la pre-
743
(lifetime risk) disminuye con el incremento de la sencia de una fractura vertebral multiplica por
edad. cuatro el riesgo de una futura fractura en esta
En este tipo de fractura, aparte de la exis- localización.
tencia de una caída con afectación vertebral, El tratamiento quirúrgico distingue dos
las fuerzas longitudinales (peso) y transversa- modalidades: la vertebroplastia y la cifoplastia.
les de torsión, ejercen un importante papel en La vertebroplastia consiste en la introducción
su génesis (tos, movimientos bruscos del tron- intravertebral de cemento para consolidar la
co). Es por ello que la localización más fre- vértebra y disminuir el dolor. Es conveniente
cuente se sitúa en el cambio de curvatura de realizar esta técnica antes de los 6 meses pos-
la cifosis torácica a la lordosis lumbar fisiológi- teriores a la fractura si ello es posible. La cifo-
ca, fundamentalmente entre la séptima vérte- plastia consiste en la introducción de un ba-
bra torácica y la segunda vértebra lumbar, con lón relleno de cemento para la elevación y
especial predilección por la decimosegunda consolidación vertebral, eliminando de esta
vértebra torácica. forma tanto el dolor como la cifosis secunda-
El diagnóstico de fractura vertebral se esta- ria. Esta técnica debe realizarse antes del mes
blece mediante la valoración radiográfica posterior a la fractura sintomática. Respecto a
convencional, bien inducida por signos clíni- la anterior, tiene el inconveniente de una ma-
cos como el dolor o la cifosis torácica, bien yor incidencia de posibles complicaciones, así
como hallazgo ocasional. Aunque el grado como de un coste más elevado.
de deformidad vertebral necesario para defi- El impacto clínico de una fractura verte-
nir una fractura vertebral no está claramente bral solitaria puede ser mínimo (asintomáti-
establecido, en la práctica clínica se conside- ca), pero los efectos de múltiples fracturas
ra que una disminución de la altura del cuer- son acumulativos, principalmente sobre la
po vertebral superior al 20% es indicativo de función del paciente. Así, un 95% de las frac-
fractura. Según su morfología, la fractura ver- turas se detecta por el dolor consecuencia de
tebral puede dividirse en: vértebra bicóncava, las mismas con las limitaciones en la función
acuñamiento o fractura cuneiforme y aplasta- física y en la calidad de vida que éste origi-
miento vertebral. na. Tras una fractura vertebral sintomática,
La vértebra bicóncava designa a la vértebra entre un 60 y un 80% de los pacientes presen-
cuya altura central es menor que la altura de tan dificultades para realizar sin ayuda las ac-
los extremos de los cuerpos vertebrales anterior tividades instrumentales de la vida diaria
y posterior. La fractura cuneiforme (wedge) señala (AIVD), como hacer la compra, coger peso,
generalmente a la vértebra con una altura del cocinar o planchar. Un 50% restringe de for-
extremo anterior del cuerpo menor a la altura ma intensa su actividad deambulatoria, y en-
central y del extremo posterior del mismo. El tre un 50 y un 70% puede iniciar síntomas de-
aplastamiento vertebral, nombra a la vértebra con presivos. Por último, el exceso de mortali-
una altura de cuerpo vertebral menor del 20% dad a los 5 años de los pacientes con fractura
respecto a la normal en todos los ejes de altura vertebral y con una edad de 65 años es de un
y de valor muy similar entre ellos. 13% en la mujer y de un 22% en el varón.
El tratamiento se dirige fundamentalmente
al control del dolor y a la prevención de nuevas
fracturas. El control del dolor se consigue me- FRACTURA FEMORAL
diante la aplicación de medidas farmacológi- PROXIMAL (CADERA)
cas, rehabilitadoras y ortopédicas (utilización
de corsés), durante un tiempo variable hasta la Epidemiología
consolidación de la fractura. La prevención de
una nueva fractura se articula mediante la de- La fractura de cadera reúne tres característi-
tección y corrección de los posibles factores de cas principales:
1. Es la fractura osteoporótica de mayor inci-

744
dencia en los ancianos muy viejos (>85
años).
2. Es un marcador del síndrome de fragilidad.
3. Es el tipo de fractura con mayor repercu-
sión sobre el individuo, a través de sus
efectos sobre la morbilidad, discapacidad,
mortalidad, calidad de vida y sociedad por 3 1
el elevado consumo de recursos. 2
4
La incidencia de fractura de cadera incre-
menta de forma exponencial con la edad, ele-
vándose desde 400 casos/100.000 personas al
año en ancianas jóvenes hasta 3.000 ca-
sos/100.000 personas al año en ancianas muy
viejas. En el hombre estos valores son aproxi-
madamente un tercio inferiores.
En España la incidencia anual difiere leve- Figura 58-1. Tipos de fractura de cadera: in-
mente entre los distintos estudios epidemioló- tracapsulares (1: subcapitales; 2: transcervica-
gicos. En Barcelona (1984), para ambos sexos les; 3: besicervicales) y extracapsulares (4: pertro-
cantéreas).
y por encima de los 50 años, se sitúa en 76,3 ca-
sos/100.000 personas al año con una propor-
ción entre mujeres y hombres de 2:1. En Can-
tabria (1988) es de 60,6 casos/100.000 perso-
nas al año, con una proporción similar entre tanto, ofreciendo la cadera como primer pun-
sexos. En latitudes más meridionales, como las to de impacto traumático. Hay que señalar que
islas Canarias (1990), en los hombres mayores el lugar donde con mayor frecuencia se produ-
de 50 años es de 55 casos/100.000 personas al cen las caídas es el propio domicilio (60-70%
año y en las mujeres de 156 casos/100.000 per- de los casos), que un 6% de las caídas desem-
sonas al año. bocan en una fractura, y que un 30-40% de es-
La prevalencia se estima en un 3% por enci- tas fracturas son de cadera.
ma de los 50 años y un 15% a los 80 años. Se Las fracturas del tercio proximal del fémur
dispara doblando su valor y alcanzando un se pueden dividir en dos grandes grupos: intra-
30% en las mujeres de raza blanca y edad supe- capsulares o extracapsulares. Las primeras se divi-
rior a los 90 años. A diferencia de las fracturas den a su vez en dos grupos: capitales o de la ca-
comentadas, el riesgo de sufrir una fractura de beza femoral, y cervicales o del cuello femo-
cadera a lo largo de la vida (lifetime risk) se incre- ral. Las cervicales reconocen tres localizacio-
menta paralelamente al ascenso de la edad. En nes: subcapital, transcervical y basicervical.
la mujer, este riesgo es del 11% a los 60 años y Las fracturas extracapsulares incluyen dos tipos
del 12% a los 80 años. En el hombre estas cifras principales: pertrocantérea y subtrocantérea.
descienden hasta el 3 y el 4%, respectivamente. Las subcapitales y las pertrocantéreas son las
La fractura de cadera es la fractura más ín- más frecuentes en el anciano (fig. 58-1).
timamente relacionada con la osteoporosis. Se
considera un marcador del síndrome de fragi-
lidad en el anciano. En su génesis, el preceden- Diagnóstico
te inmediato de una caída y el antecedente de
caídas previas es la norma. Esta caída sucede En el anciano sin deterioro cognitivo o fun-
habitualmente en sujetos mayores con dismi- cional, o con grado leve, el reconocimiento clí-
nución de los reflejos propioceptivos y, por nico de la existencia de una fractura de cadera
proviene de dos signos preponderantes: dolor 1. Tipo I: fracturas incompletas sin despla-
745
intenso y espontáneo en la zona de fractura, e zamiento. El tratamiento consiste en re-
impotencia funcional manifiesta para la bipe- poso o en la introducción de un tornillo
destación o marcha. Sin embargo, en sujetos canular.
con deterioro cognitivo-funcional moderado o 2. Tipo II: fracturas completas sin desplaza-
grave, la familia suele recurrir al servicio de ur- miento. El tratamiento de elección es la
gencias hospitalario ante un brusco empeora- introducción de un tornillo.
miento de la situación funcional (imposibili- 3. Tipo III: fractura completa con desplaza-
dad para la bipedestación) o cognitiva (síndro- miento y puntos de contacto entre las su-
me confusional agudo). Ante esta sintomatolo- perficies de fractura.
gía, siempre se debe preguntar a la familia sobre 4. Tipo IV: fractura completa sin puntos de
antecedentes de caída y observar en el paciente contacto entre las superficies de fractura.
la presencia de los siguientes signos: acorta-
miento y rotación externa de alguno de los En el anciano, el tratamiento ortopédico de
miembros inferiores, agitación psicomotriz tras elección en las fracturas tipo III y IV es la susti-
la presión o movilización de la posible zona de tución protésica parcial o total. La sustitución
fractura y la presencia de hematoma asociado. protésica parcial (cóndilo) está indicada si la ex-
La confirmación diagnóstica se obtiene en la pectativa de vida es inferior a 5 años. Cuando la
mayoría de los casos mediante la radiografía expectativa vital es superior se indica la sustitu-
convencional en proyecciones anteroposterior ción protésica total o completa (cóndilo más su-
y axial. La tomografía computarizada y la reso- perficie articular del cotilo). El reemplazo pro-
nancia magnética son útiles en casos dudosos. tésico tiene como principal ventaja la moviliza-
La gammagrafía ósea puede ser de provecho ción temprana en las primeras 24-48 h y, por
ante la sospecha clínica de fracturas pélvicas tanto, la rehabilitación temprana, disminuyen-
con radiografía incierta que cursan con bipedes- do los riesgos de la inmovilización prolongada.
tación y marcha posible pero dolorosa, sobre Las fracturas extracapsulares, fundamental-
todo a partir de las 48-72 h de su génesis. mente las pertrocantéreas en el mayor, cursan
con gran encabalgamiento y dolor si no son in-
tervenidas. Por otra parte, siempre se consoli-
Tratamiento dan, aun en ausencia de intervención quirúrgi-
ca. Esta intervención presenta dos modalida-

El objetivo es la recuperación funcional. En des: el clavo intramedular tipo gamma y el cla-
consecuencia, uno de los elementos principales vo-placa. El clavo gamma se introduce sin
en la toma de decisiones es la situación funcional apertura del foco de fractura y permite un apo-
previa del paciente. Si existe un incapacidad ba- yo inmediato. El precio es una inferior calidad
sal grave (sujeto no ambulante) o una expectati- de reducción de la fractura. El clavo-placa re-
va de vida muy corta (paciente oncológico termi- duce mejor la fractura pero necesita una inter-
nal), y la fractura provoca poco dolor con la mo- vención «a cielo abierto».
vilización, como es el caso de las intracapsulares,
el tratamiento de elección es el conservador. Las
fracturas cervicales nunca consolidan sin inter- Complicaciones
vención quirúrgica, derivando a una artoplastia
de cadera o Girdlestone espontáneo. 1. Dolor: puede ser local en el foco de fractu-
El tratamiento ortopédico se practica genera o irradiado a las partes blandas adyacen-
ralmente en las 24-48 h siguientes al momento tes. Se debe actuar decididamente contra él
de la fractura. Las fracturas intracapsulares cer- con reposo, medidas físicas y analgesia.
vicales, entre ellas las subcapitales, se dividen 2. Rigidez e inmovilismo: suele ser la conse-
en cuatro tipos principales según la clasificación cuencia del dolor o de un tratamiento pos-
de Garden: tural incorrecto. Para prevenirlo nunca se
dejará flexionar la cadera un ángulo ma- 8. Mortalidad: el exceso de mortalidad en el

746
yor de 90o en ancianos con prótesis. El pa- anciano con fractura de cadera respecto a
ciente debe permanecer en posición supi- población anciana control de la misma
na con la cadera afectada en extensión. edad se cifra en un 20% en el primer año
Esta posición es sobre todo aconsejable tras la fractura, y es superior en los hom-
durante la noche. La sedestación debe ini- bres (30%).
ciarse al segundo o tercer día tras la inter-
vención quirúrgica, y la bipedestación en- Los cuidados preventivos, curativos, rehabi-
tre los 2 y los 8 días, en función de la técni- litadores y paliativos que ofrece la geriatría a
ca quirúrgica empleada. través de un seguimiento en equipo, continuo
3. Flebitis y trombosis venosa profunda y global en sus distintos ámbitos asistenciales
(TVP): la flebitis cursa con la aparición de (v. cap. 11) son imprescindibles para la evita-
una zona eritematosa e indurada a lo largo ción de complicaciones y la máxima recupera-
del cordón venoso afectado. La TVP puede ción funcional del paciente.
aparecer hasta en un 30% de los casos y
cursa con edema, aumento de volumen y
dolor a la dorsiflexión del pie del miembro
PREVENCIÓN DEL RIESGO
afectado, habitualmente el fracturado. DE FRACTURAS
4. Distrofia simpático-refleja: es la complica-
ción de más larga evolución y difícil trata-
Generalidades
miento. Se reconoce por el dolor, el aumen- La prevención del riesgo de fractura se diri-
to de sudoración y la presencia de piel fina y ge fundamentalmente a la atenuación del ries-
brillante en la zona afectada. En última ins- go de caída (v. cap. 41) y la osteoporosis.
tancia se trata de una disregulación vascular El riesgo de fractura, excluyendo el de caída,
vegetativa que produce osteoporosis regio- depende básicamente de dos elementos clave:
nal y cuyo tratamiento asocia analgésicos,
corticoides y calcitonina o difosfonatos. 1. Los factores de riesgo propios de la osteo-
5. Síndrome confusional agudo: suele ser la porosis, que son también de riesgo de frac-
manifestación de una alteración orgánica tura por fragilidad (tabla 58-1).
de carácter farmacológico (p. ej., psicofár- 2. El nivel de densidad de masa ósea del indi-
macos, analgésicos, etc.), infeccioso (p. ej., viduo, cuyo extremo inferior designa a la
neumonía aspirativa, infección urinaria, in- osteoporosis. En consecuencia, las inter-
fección de la herida quirúrgica), metabólico venciones en la práctica clínica se centran
(p. ej., deshidratación, hiponatremia), o en la evitación o aminoración de los facto-
asociado a dolor mal controlado. El trata- res de riesgo modificables, como los «exó-
miento es el de la causa originaria. genos o ambientales», y en las medidas que
6. Otras complicaciones: de menor frecuen- han demostrado incrementar la densidad
cia pero con una morbilidad intensa son la ósea (tratamiento de la osteopenia-osteopo-
necrosis avascular de la cabeza femoral y rosis). A este último respecto, deben tener-
la subluxación protésica. se en cuenta las siguientes consideraciones:
7. Discapacidad: aproximadamente, sólo un a) La disminución del riesgo de fractura,
30% de los pacientes con fractura de cadera sin causar otros perjuicios al paciente,
regresa a su estado funcional previo, un es el objetivo final perseguido.
50% experimenta un intenso deterioro de su b) Una intervención puede disminuir
capacidad funcional, y un 20% es traslada- el riesgo de fractura sin incrementar
do a un centro residencial por discapacidad la masa ósea o prevenir su pérdida
grave. Son complicaciones frecuentes que (p. ej., implantación de lentes intra-
han de prevenirse la incontinencia urinaria oculares en un sujeto con déficit visual
y fecal, así como las úlceras por presión. por cataratas bilaterales).
c) Una intervención puede incrementar

Tabla 58-5. Principales fuentes de calcio 747
la densidad ósea y no disminuir el
en la alimentación
riesgo de fractura (p. ej., tratamiento
con testosterona). mg/100 g
d) Una intervención puede incrementar
la densidad ósea y aumentar el riesgo Lácteos
de fractura por formación de hueso Leche de vaca 125
frágil (p. ej., tratamiento con fluoruro Queso de vaca 700
sódico). Yogur 150
e) Una intervención puede aumentar la
Cereales y legumbres
masa ósea de forma global y ser selec- Pan de trigo 100
tiva en la disminución del riesgo de Pan integral 100
fractura (p. ej., el tratamiento con ra- Garbanzos 150
loxifeno disminuye el riesgo de frac- Lentejas 60
tura vertebral pero no el de fractura
de cadera; a la inversa sucede con la Frutas y verduras
Higos secos 170
suplementación de vitamina D).
Fresas 30
f) Una intervención puede incrementar Naranja 28
la densidad de masa ósea y disminuir Uvas 20
el riesgo de fractura (p. ej., tratamien- Acelgas 150
to con difosfonatos). Escarola 79
g) Una intervención puede incrementar Alcachofa 40
Zanahoria 39
la densidad de masa ósea, disminuir el
riesgo de fractura y no ser beneficiosa Pescados y mariscos
por otros riesgos añadidos (p. ej., el Langostinos y gambas 120
tratamiento con estrógenos aislados Mejillón 100
o en combinación con progesterona Bacalao 64
aumenta el riesgo de tumor de cuerpo Merluza 64
de útero, de cáncer de mama, de epi- Sardinas 50
sodios arteriales cardiovasculares y de Otros
tromboembolia venosa). Huevos 54

Carne de vaca 15
Intervención sobre factores

de riesgo de osteoporosis
y fractura mento) o glucobionato cálcico (9% de calcio
elemento). El calcio suplementado puede pro-
ducir distensión abdominal, flatulencia, náuseas
Ingesta de calcio
y estreñimiento. Además, disminuye la absor-
Las necesidades de calcio en el anciano se ci- ción de tetraciclinas, hierro, salicilatos y blo-
fran en torno a los 1.200-1.600 mg/día. La queadores beta, y tomado junto con tiacidas
principal fuente en la dieta son la leche y deri- puede producir hipercalcemia en personas con
vados, las verduras y el pan (tabla 58-5). El re- hiperparatiroidismo primario asintomático.
querimiento diario de calcio en una dieta me-
diterránea necesita el suplemento de unos 400 a
Ingesta de vitamina D
800 mg/día de calcio. El suplemento se puede
aportar en forma de carbonato cálcico (40% de Una elevada proporción de ancianos en la
calcio elemento), fosfato cálcico (38% de calcio comunidad tiene valores deficientes de vitami-
elemento), pidolato cálcico (13% de calcio ele- na D, que aumenta de forma espectacular en
ancianos institucionalizados. Diversos factores gramas de ejercicios de movilización pasiva du-

748
contribuyen a este déficit, como la menor ex- rante 30 min-1 h, dos o tres veces al día, y la en-
posición solar y capacidad de síntesis cutánea, señanza de ejercicios que faciliten la contracción
la disminución de los receptores intestinales y muscular en las zonas de riesgo de fractura. Los
las alteraciones en la función renal. ejercicios más eficaces para prevenir la pérdida
Los requerimientos de vitamina D se modifi- de masa ósea son aquellos que se acompañan de
can con la edad y el déficit estrogénico, y es con- carga (gravidez) del propio peso del organismo,
veniente la suplementación media diaria en el por lo que para este fin no se aconsejan la nata-
anciano sano de unas 800 UI/día. En pacientes ción o el ciclismo estático.
con una movilidad y exposición solar limitadas
debe aumentarse la suplementación en la medi-
Tóxicos y fármacos
da que lo hace su limitación, llegando a preci-
sarse dosis de 1.500 UI/día en ancianos institu- Se debe aconsejar la supresión de tóxicos
cionalizados. El límite máximo diario se esta- como el tabaco, que disminuye la absorción de
blece en las 2.000 UI/día. No obstante, en an- calcio y aumenta su excreción urinaria. El taba-
cianos con resistencia a la acción de la vitamina co también disminuye el nivel de estrógenos y la
D, los requerimientos pueden ascender a las función osteoblástica. El alcohol, por efecto in-
150.000 UI/semana. El modo de administra- hibidor de esta última función, acelera la velo-
ción depende de las concentraciones de vitami- cidad de pérdida de masa ósea. La reducción
na D del paciente. En el estado de normalidad de la ingesta de café es una medida conveniente
la suplementación puede ser diaria. En las situa- debido a la implicación de la cafeína en el in-
ciones de insuficiencia, deficiencia y resistencia cremento de excreción urinaria y fecal de calcio.
se deben utilizar dosis de choque semanales o Por último, se debe realizar una revisión far-
mensuales con calcidiol (25-OH vitamina D) o macológica con el ánimo de evitar o disminuir,
calcitriol (1,25-OH vitamina D) según las ca- siempre que sea posible, los fármacos que pue-
racterísticas del paciente. dan influir de forma negativa sobre el hueso.
La suplementación con vitamina D mejora Entre éstos, los de difusión más amplia en po-
la potencia y resistencia muscular y la microar- blación general son los antiácidos y la heparina
quitectura ósea. Sus efectos conducen a una en la población hospitalaria. El tratamiento
disminución de la incidencia de caídas de has- prolongado con corticoides siempre debe aso-
ta un 50% y de la incidencia de fractura de ca- ciarse a la ingesta preventiva de calcio, vitami-
dera de hasta un 25%. na D y difosfonatos.
Ejercicio
Detección de la osteoporosis
Se calcula que el inmovilismo completo
(encamamiento permanente) disminuye la En la actualidad, la prueba de referencia
densidad ósea un 3-4% al mes, es decir el 25% para la detección poblacional de la osteoporo-
en 6 meses y el 50% en 1 año. sis es la medición de la densidad de masa ósea
En ancianos sin discapacidad o con incapaci- central en columna vertebral y cuello femoral
dad leve o moderada se aconseja el ejercicio mediante la absorciometría con rayos X de do-
suave en forma de marcha durante 1 h al día, ble energía (DXA).
junto a la enseñanza de ejercicios prácticos de Las distintas escalas de medición del riesgo
columna y cintura pélvica con el fin de incre- de fractura, basadas en datos de la historia clíni-
mentar la formación y mejorar la geometría ca (edad, sexo, antecedente de fractura por fra-
ósea en vértebras y cadera. Estos ejercicios de gilidad), signos clínicos o hallazgos radiológi-
resistencia se deben realizar al menos durante cos, apuntan a la necesidad de realizar una pri-
10 min diarios 6 días a la semana. En ancianos mera medición de densidad de masa ósea, fun-
con discapacidad grave deben planificarse pro- damentalmente en las mujeres a partir de los
65 años. Bien es verdad que esta recomenda- normalidad, osteopenia, y osteoporosis).

749
ción incluía en su momento datos favorables de 3. Identificación causal en el caso de la pre-
coste-efectividad mediante el tratamiento con sencia de osteporosis (tabla 58-2).
estrógenos y progesterona. No obstante, esta re- 4. A quién tratar y cómo tratar, dos conside-
comendación se mantiene por las distintas so- raciones que hay que realizar según la cau-
ciedades médicas en los diferentes documentos sa, grado de densidad de masa ósea, edad,
de consenso publicados al respecto. principal localización del riesgo de fractura
En general, los pasos que hay que seguir en y condiciones clínico-funcionales específi-
la detección y evaluación de la osteoporosis y cas de cada anciano (individualización).
del riesgo de fractura en el anciano son los si-
guientes:
Tratamiento de la osteoporosis
1. Identificación de los factores de riesgo de
fractura por fragilidad (tabla 58-1). ¿A quién tratar?
2. Identificación de la densidad de masa ósea El esquema general básico de tratamiento
mediante DXA (criterios diagnósticos de se representa en la figura 58-2. En ella se des-
Edad >65 años
Expectativa de vida ajustada por edad, nivel funcional y/o comorbilidad

(Valoración geriátrica integral)
¿Posible beneficio del tratamiento farmacológico?

No
Sí
Calcio + vitamina D + ejercicio
Densitometría ósea
T score > –1,5 T score < –1,5
Evaluación de factores de riesgo y causal

(tablas 58-1 y 58-2)
Evaluación (–) Evaluación (–) Evaluación (+)

T score > –2 T score < –2 T score < –1,5
Calcio + vitamina D + ejercicio Calcio + vitamina D + ejercicio

Tratamiento causal
Bifosfonatos
<75 años >75 años
Densitometría en 2 años Densitometría anual
Fractura vertebral recurrente con bifosfonatos (75-80 años)
Valorar teriparatida (análogo PTH)

A Valorar ranelato de estroncio
Figura 58-2. A) Abordaje del anciano con disponibilidad de densitometría ósea. B) Abordaje del anciano sin
disponibilidad de densitometría ósea. (Continúa.)
750 Edad >65 años
Expectativa de vida ajustada por edad, nivel funcional y/o comorbilidad

(Valoración geriátrica integral)
¿Posible beneficio del tratamiento farmacológico?
No Sí
Calcio + vitamina D + ejercicio + evitación de tóxicos Signos de osteoporosis

(signos clínicos o radiológicos)
Ausentes
Presentes
Detección y corrección de factores de riesgo
Valoración y tratamiento causal
Detección y corrección de factores de riesgo
Añadir bifosfonatos
Fractura vertebral recurrente
Valorar teriparatida
o ranelato de estroncio
hasta los 80 años
B Reevaluación anual Seguimiento
Figura 58-2. (Cont.)
criben inicialmente dos situaciones principa- nia (DE = –2), salvo en aquellas pacientes con
les: pacientes mayores de 65 años con medi- deterioro funcional grave y expectativas de
ción de masa ósea (fig. 58-2A) y pacientes ma- vida inferiores a 2 años, los cuales no se benefi-
yores 65 años con ausencia de la misma (figu- cian del tratamiento farmacológico con difos-
ra 58-2B). Elementos nucleares para la toma fonatos, pues 2 años es el tiempo medio de tra-
individualizada de decisiones en el anciano, tamiento que se necesita para observar una dis-
de cuya valoración previa se desprende un po- minución del riesgo de fractura, fundamental-
sible beneficio del tratamiento de la osteope- mente de cadera.
nia u osteoporosis, son: expectativa de vida, Respecto a la comorbilidad, los ancianos
capacidad funcional basal, comorbilidad y ex- hombres en tratamiento hormonal para con-
pectativas del propio paciente en lo referente trol de tumoración prostática extendida, las
a su calidad de vida. mujeres ancianas en tratamiento hormonal
Observando exclusivamente el riesgo de para el control de tumoración mamaria y to-
fractura en los próximos 10 años según el grados los pacientes de ambos sexos que precisan
do de masa ósea (tabla 58-3), la intensidad de tratamiento corticoideo a largo plazo, deben
la intervención (intervención máxima) debiera ser tratados inicialmente con fármacos (bifos-
ser la misma en una mujer de 60 años con osteo- fonatos), en ausencia de contraindicación o
porosis que en una mujer de 80 años con osteope- de expectativa de vida inferior a 2 años, inclu-
so ante la presencia de una densidad de masa natos (etidronato, alendronato, risendronato) y

751
ósea normal. la calcitonina. El raloxifeno se comporta en el
En general, la indicación de tratamiento far- hueso como un agonista estrogénico, preser-
macológico en presencia de una medición de vando la masa ósea, y como un antagonista en
densidad de masa ósea baja es la siguiente: el endometrio y la mama. Se desconoce si este
<75 años con T score <(–) 2,5 (osteoporosis); último efecto persiste a partir de los 5 años de
>75 años y osteopenia con un T score <(–2). tratamiento y su principal desventaja es el in-
En ancianos con imposibilidad de medición cremento de episodios de tromboembolia ve-
de la masa ósea, el tratamiento farmacológico nosa. Los bifosfonatos son análogos del pirofos-
está indicado en tres situaciones principales: fato, un inhibidor fisiológico de la reabsorción
a) historia de fractura por fragilidad; b) sospe- ósea. Este grupo es el de primera elección en
cha de fractura vertebral en el examen físico el tratamiento de la osteoporosis en el anciano,
(signos clínicos), y c) peso inferior a 55 kg. fundamentalmente el alendronato y el risen-
dronato en pacientes de edad inferior a los
80 años. La calcitonina es el fármaco de segun-
¿Cómo tratar?
da elección en el anciano cuando no son tole-
Según el modo de acción sobre el metabolis- rados los bifosfonatos. Su principal indicación
mo óseo, los fármacos dirigido al tratamiento es la osteoporosis de la columna vertebral con
de la densidad de masa ósea baja se puede divi- dolor asociado, donde ha demostrado un efec-
dir en tres grupos funcionales básicos: antirreab- to beneficioso sobre éste y sobre la disminu-
sortivos (inhiben la pérdida ósea), anabólicos (es- ción de la incidencia de futuras fracturas verte-
timulan la formación ósea), y mixtos (ambas ac- brales.
ciones). Los principales datos sobre su eficacia Los fármacos anabólicos incluyen los análo-
en el anciano respecto a la disminución de la gos de la paratohormona (teriparatida), el fluo-
incidencia de fracturas por fragilidad se resu- ruro sódico y el reemplazo hormonal con tes-
men en la tabla 58-6. tosterona. El tratamiento con teriparatida está
Se distinguen tres tipos de fármacos antirreab- restringido en la actualidad en el anciano joven
sortivos: los moduladores selectivos de los re- y para casos de fractura vertebral recurrente a
ceptores estrogénicos (raloxifeno), los bifosfo- pesar del tratamiento con bifosfonatos. El fluo-
Tabla 58-6. Intervenciones farmacológicas disponibles para la prevención de las fracturas por
fragilidad
Eficacia
Edad <80 años Edad >80 años
Fármaco Dosis diaria Vértebra Cadera Vértebra Cadera
Calcio 1.200 mg + ++ + ++
Vitamina D 800 UI + ++ + ++
Raloxifeno 60 mg + (–) AD AD
Calcitonina 200 UI (inh) + (–) AD AD
Alendronato 10 mga ++ ++ AD AD
Risendronato 5mga ++ ++ ++ AD
Teriparatida 50-100 µg ++ AD AD AD
Ranelato de estroncio 2g ++ AD AD AD
+, efecto leve; ++, efecto intenso; –, ausencia de efecto; AD, ausencia de datos.
a
Dosis semanal: alendronato: 70 mg; risendronato: 35 mg.
ruro sódico puede incrementar el riesgo de frac- Ettinger MP. Aging bone and osteoporosis. Arch Intern
752 Med. 2003;163:2237-46.
tura por una inadecuada mineralización ósea.
Gass M, Dawson-Hughes B. Preventing Osteoporosis-
El tratamiento con testosterona sólo se indica
related fractures: an overview. Am J Med. 2006;
en el anciano varón con hipogonadismo pri- 119:3S-11S.
mario, y es necesario realizar un estrecho se- Green AD, Colo-Emeric CS, Bastian L, Drake MT,
guimiento clínico de la evolución prostática. Lyles KW. Does this women have osteoporosis?
Los fármacos mixtos están representados por JAMA. 2004;292:2890-900.
el ranelato de estroncio. Joakimsen RM, Magnus JH, Fonnebo V. Physical ac-
tivity and predisposition for hip fractures: a review.
Osteoporosis Int. 1997;7:503-13.
Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C,
Bibliografía Jonson B. Ten year probabilities of osteoporotic
fractures according to BMD and diagnostic thres-
Boonen S, Rizzoli R, Meunier PJ, Stone M, Nuki G, holds. Osteoporosis Int. 2001;12:989-95.
Syversen U, et al. The need of clinical guidance in Kanis JA, WHO Study Group. Assessment of fracture
the use of calcium and vitamin D in the manage- risk and its application to screening for postmeno-
ment of osteoporosis: a consensus report. Osteopo- pausal osteoporosis: sinopsis of a WHO report. Os-
rosis Int. 2004;15:511-9. teoporosis Int. 1994;4:368-81.
Boonen S, McClung MR, Eastell R. Safety and efficacy Kenny AN, Prestwood KM. Patogenesis, diagnosis and
of risendronato in reducing fracture risk in osteopo- treatment in the elderly. Rheum Dis Clin North Am.
rotic women aged 80 and older: implications for the 2000.
use of antiresorptive agents in the old and the oldest Marks R, Allegrante JP, MacKenzie CR, Lane JM. Hip
old. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1832-9. fractures among the elderly: cause, consecuences
Brown JP, Josse RG, for the Scientific Advisory Coun- and control. Aging Res Rev. 2003;2:57-93.
cil of the Osteoporosis Society of Canada. 2002 Cli- Nelson HD, Helfand M, Wolf SH, Alland JD. Scree-
nical practice guidelines for the diagnosis and mana- ning for pstmenopausal osteoporosis: A review of
gement of osteoporosis in Canada. Can Med Assoc J. the evidence for the US Preventive Service Task For-
2002;167(Suppl 10):S1-S34. ce. Ann Intern Med. 2002;137:529-41.
Chan GK, Duque G. Age related bone loss: old bone, NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.
new facts. Gerontology. 2002;48:62-71. JAMA. 2001:285:785-95. Scottish Intercollegiate
Chandler JM, Zimmerman SI, Girman CJ. Low bone Guidelines Network. Management of Osteoporosis.
mineral density and risk of fracture in white female A national clinical guideline. SIGN publication n.o
nursing home residents. JAMA. 2000;284:972. 71; 2003.
Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and
bone densitometry. JAMA. 2002;288:1889-97. men. Lancet. 2002;359:1841-50.
Delmas PD. Treatment of postmenopausal osteoporo- Suh TT, Lyles W. Osteoporosis considerations in the
sis. Lancet. 2002;359:2018-26. frail elderly. Curr Opin Rheumatol. 2003;15:481-6.
Dhesi JK, Jackson SHD, Bearne LM. Vitamina D sup- The European Prospective Osteoporosis Study Group.
plementation improves neuromuscular function in Incidence of vertebral fractures in Europe: results
older people who fall. Age Aging. 2004;33:589-95. from the European prospective osteoporosis study
Ensrud KE, Thompson DE, Cauley JA, Nevitt MC, (EPOS). J Bone Mineral Res. 2002;17:716-24.
Kado DM, et al. Prevalent vertebral deformities pre- Wilkins CH, Birge SJ. Prevention of osteoporotic frac-
dict mortality and hospitalization in women with tures in the elderly. Am J Med. 2005;118:1190-5.
low bone mass. Fracture Intervention Trial Rese- Zuckerman JD. Hip fracture. N Engl J Med. 1996;334:
arch. J Am Geriatr Soc. 2000;48:241-9. 1519-24.
Capítulo 59 753
753
VASCULOPATÍAS PERIFÉRICAS Y AMPUTACIONES

J. A. Herrera Tejedor y M.T.Valencia Isarch
Los problemas derivados de la patología ocluido casi el 70% de la luz del vaso. De todos
vascular periférica aumentan con la edad, re- modos, los síntomas de claudicación suelen
percutiendo negativamente sobre la salud y mantenerse estables, sin rápida progresión, con
la capacidad funcional del anciano, limitando un riesgo de necesitar una amputación bajo
su movilidad, actividades e independencia. (menor de un 1% al año).
En este capítulo estudiaremos la enfermedad Los factores de riesgo para la EAP se indi-
arterial periférica, la patología venosa y los can en la tabla 59-1, siendo la diabetes y el ta-
aspectos principales de la amputación en el baquismo especialmente importantes.
anciano. Un plan adecuado de cuidados pue-
de significar para el paciente conservar su
autonomía. Manifestaciones clínicas
Las tres cuartas partes de los pacientes con
ENFERMEDAD EAP son asintomáticos. La ausencia de sínto-
ARTERIAL PERIFÉRICA mas en el anciano puede deberse a distintas
circunstancias, como no caminar lo suficiente
La enfermedad arterial periférica (EAP) es como para producir isquemia muscular, a que
un proceso muy frecuente relacionado con la los síntomas se enmascaran con otras comor-
edad y un signo de aterosclerosis generaliza-
da. Así, los ancianos con arteriopatía periférica

tienen mayor riesgo de desarrollar accidentes Tabla 59-1. Factores de riesgo de enfermedad
cerebrovasculares y coronarios. De hecho, la arterial periférica
mortalidad provocada por esta enfermedad es
seis veces superior a la de los controles de la No modificables Modificables
misma edad.
La prevalencia en población anciana es ele- Edad avanzada Tabaco (el más importante,
vada. Según diferentes estudios epidemiológi- Sexo (hombre) por su efecto vasocons-
cos, un 20-30% de los mayores de 75 años y Herencia (antece- trictor)
dentes familiares) Diabetes mellitus
hasta el 60% de los mayores de 85 años lo pa-
Hipertensión arterial
decen. Hiperlipidemias
Se caracteriza por un flujo sanguíneo anor- Hiperhomocisteinemia
mal en las extremidades inferiores, más afecta- Hipotiroidismo
das que las superiores por la aterosclerosis. Aumento de proteína C
Aunque los signos clínicos suelen aparecer tar- reactiva
díamente en la vida, son secundarios a un pro- Alcohol
Sedentarismo
ceso patológico lento e insidioso que se ha ini- Estrés
ciado muchos años antes. Para que pueda de- Obesidad
tectarse clínicamente la enfermedad debe estar
bilidades (p. ej., artrosis, neuropatía), al de- Otros síntomas más inespecíficos están en
754
sarrollo de una suficiente circulación colateral relación con la circulación cutánea del pie: en-
que soslaya la obstrucción, o a que los sínto- tumecimiento, parestesias y frialdad. Si hay
mas se manifiesten vagamente o no sean in- un aumento de la frialdad, ésta es unilateral o
terpretados adecuadamente por el profesional persiste después de una noche de sueño, debe
que los valora. La sintomatología clásica se ca- sospecharse una enfermedad arterial.
racteriza por dolor, definido también como ca- Si el dolor aparece de forma súbita, podría
lambre, tensión, fatiga o debilidad, en los mús- indicar una isquemia arterial aguda, causada
culos de los miembros inferiores (fundamen- por una trombosis o embolia distal, en el caso
talmente en la pantorrilla, aunque también de que la circulación colateral desarrollada pre-
puede aparecer en el área de la cadera o la nal- viamente no fuera suficiente. El dolor en este
ga en la oclusión aortoilíaca), que aparece con caso es intenso y aumenta en sentido distal.
el ejercicio y cede con el reposo. Este dolor se
conoce como claudicación intermitente (su equi-
valente coronario es la angina). La privación Exploración
de oxígeno, insuficiente para cubrir la deman-
da de los músculos con el ejercicio es la causa Es importante realizar esfuerzos para detec-
de este síntoma. El paciente camina una dis- tar la EAP en el anciano, no sólo por el propio
tancia (ésta es constante de un día para otro) y impacto de la enfermedad sobre la funcionali-
ante el dolor se para, cediendo éste en 5 a 10 min. dad y calidad de vida, sino también porque nos
Es muy importante conocer que la claudica- sirve para identificar a individuos con un eleva-
ción fuerza a la persona a detenerse; continuar do riesgo cardiovascular.
andando resulta demasiado doloroso o provo- La inspección de las piernas será bilateral y
ca una pérdida de la fuerza muscular y una comparativa. Hay que observar si existen alte-
caída. El frío, subir cuestas o caminar más de- raciones tróficas de la piel (pérdida de vello,
prisa acortan la distancia en que aparece la piel seca y atrófica, y uñas engrosadas) y cómo
claudicación. El empleo de bastones no au- es su coloración. La palidez cutánea después
menta la distancia que se puede andar sin do- de mantener elevada 60° durante 1 min, o la
lor. El grado de gravedad de la enfermedad no aparición de la coloración normal a los 40 s
viene dado por la intensidad del ejercicio o la después de haber bajado la pierna a su posición
distancia de recorrido en metros que desenca- normal indican insuficiencia arterial grave.
dena el dolor (p. ej., claudicación a 50 m, do- Cuanto más tarde en recuperar el color, más
lor en reposo, etc.), y de ahí que deba especifi- grave será. Se debe valorar el llenado capilar
carse siempre la distancia. presionando el lecho ungueal (el color debe re-
La tolerancia del individuo al ejercicio dis- cuperarse a los 3 s de haber cesado la presión).
minuye con el tiempo, y los episodios de clau- La exploración de los pulsos periféricos (fe-
dicación surgen con mayor frecuencia y cada moral, poplíteo, tibial posterior y pedio) es
vez con un ejercicio menor. La progresión de esencial para confirmar el diagnóstico. El pul-
la enfermedad consiste en una disminución so tibial posterior (bajo el maléolo interno) está
de 9 m por año de la distancia practicable sin siempre presente en las personas sanas, aunque
dolor. puede ser difícil de palpar en presencia de ede-
El dolor en reposo indica una forma más mas o cuando los maléolos son prominentes.
grave de isquemia arterial. Los pacientes notan Se palpa mejor con el paciente en el decúbito
alivio dejando la extremidad colgando al borde supino (una ligera dorsiflexión con eversión
de la cama. En los pacientes sedentarios la pri- del pie ayuda). El pulso pedio (junto al tendón
mera manifestación de la enfermedad puede extensor del primer dedo) está ausente aproxi-
ser dolor en reposo e incluso gangrena, ya que madamente en el 15% de los individuos sanos.
nunca caminarán lo suficiente como para de- La arteria poplítea es con frecuencia la más di-
sarrollar claudicación. fícil de palpar (se explora mejor con el paciente
Capítulo 59. Vasculopatías periféricas y amputaciones
en decúbito supino, relajado y con la rodilla li- pueden tener los vasos calcificados, no
755
geramente flexionada); en las personas obesas compresibles, que den valores del ITB de
puede ser necesaria una palpación más profun- 1,3 o mayores a pesar de tener EAP. En
da. En último lugar debe palparse el pulso fe- los ancianos diabéticos las arterias digita-
moral. Se valorará si el pulso es débil o está les de los dedos están libres de la calcifica-
ausente; más importante que la amplitud es el ción de la media, por lo que es útil el índi-
impulso ascendente de la onda del pulso. Tam- ce dedo-brazo.
bién es importante la auscultación de soplos fe- 2. Otras técnicas no invasivas son: la medida
morales o carotídeos. Por último, habrá que de presiones segmentarias, la oscilome-
buscar ulceraciones o signos de gangrena. La tría de pulso, el estudio Doppler o dúplex
úlcera arterial suele ser pequeña, con aparien- del árbol arterial y la angiorresonancia
cia de perforación y borde bien definido. Su magnética. La arteriografía es una técnica
base presenta un aspecto seco, necrótico y páli- invasiva que está indicada sólo si se prevé
do, con tejido de granulación. Son muy dolo- una intervención quirúrgica. Consigue
rosas, en ausencia de neuropatía. identificar el lugar de la lesión y su exten-
El profesional sanitario debe reconocer los sión, pero sobre todo sirve para valorar
seis signos y síntomas capitales que sugieren is- los vasos distales, cuyo estado tiene un
quemia arterial aguda (tabla 59-2). Su apari- valor pronóstico sobre la reconstrucción
ción brusca indica la presencia de una embolia arterial.
y requiere una actuación urgente.
Las exploraciones complementarias más
utilizadas en el anciano para valorar el grado Tratamiento
de oclusión arterial son:
Depende de la gravedad de la enfermedad.
1. El índice tobillo-brazo (ITB). Consiste en En pacientes asintomáticos y con claudicación,
medir ambas presiones con un manguito y el tratamiento consiste fundamentalmente en
dividirlas entre sí. Se considera normal la prevención mediante la puesta en marcha de
cuando es superior o igual a 1. Es anormal determinadas medidas higiénico-dietéticas (ta-
si baja de 0,9, mientras que un ITB menor bla 59-3). El tratamiento médico puede redu-
de 0,4 se considera de riesgo para padecer cir la necesidad de tratamiento invasivo; inclu-
isquemia en reposo o ulceración. Presen- so es beneficioso en pacientes sometidos a tra-

ta una sensibilidad del 95% y una especi- tamiento quirúrgico. Es importante tener en
ficidad cercana al 100%. La sensibilidad cuenta que en estos pacientes una infección o
del ITB se puede aumentar añadiendo un una lesión traumática pueden tener enormes
test de ejercicio, en pacientes con síntomas consecuencias al no poder satisfacer la circula-
de claudicación o factores de riesgo en los ción las especiales demandas metabólicas re-
que el ITB en reposo es normal. Los pa- queridas en estas circunstancias. El ejercicio
cientes mayores y aquellos con diabetes puede desarrollar la circulación colateral y me-
jorar la distancia recorrida sin dolor (p. ej., ca-
minar 30 min 4-5 días a la semana). Es necesa-
Tabla 59-2. Los seis signos y síntomas capitales rio realizar una educación sanitaria sobre los
en la isquemia arterial factores de riesgo, en la que destaca desaconse-
jar el consumo de tabaco. La nicotina es un va-
• Dolor soconstrictor arterial directo, que aumenta el
• Ausencia de pulsos periféricos riesgo de amputación en diez veces y disminu-
• Frialdad con respecto a la otra extremidad ye la supervivencia del injerto en los pacientes
• Palidez
• Parestesias
que continúan fumando después de presentar
• Parálisis una oclusión arterial, en comparación con los
que abandonan el hábito. De ahí la importan-
756 Tabla 59-3. Educación sanitaria para los pacientes con arteriopatía periférica
• Higiene y cuidado de pies y piernas:

— Lavarse los pies diariamente con agua tibia y un jabón suave
— Secarse los pies a fondo y con mucho cuidado. Insistir entre los dedos
— Cortar las uñas de los dedos en línea recta, evitando cortar bajo el límite del dedo. Sumergir durante 10 min
los pies en agua para reblandecer las uñas
— Utilizar vaselina en los pies si están secos o descamados
— Evitar el uso de antisépticos fuertes (yodados) y los remedios para callos y durezas. Éstos deben ser tratados
por el podólogo
— Usar zapatos bien ajustados que no compriman los dedos
— Usar calcetines limpios cada día, de algodón o lana, que absorben mejor la humedad
— No utilizar ligas circulares ni medias con extremos elásticos. Evitar la más mínima compresión
— Hidratar la piel de las piernas y prevenir cualquier traumatismo en ellas
• Medidas posturales:
— Las piernas tienen que mantenerse al nivel de la cama durante el descanso nocturno
— Nunca se deben elevar los pies de la cama
— No cruzar las piernas sobre las rodillas al sentarse
— Colocar una almohada en los pies de la cama para evitar el roce de la ropa de la cama sobre los pies
• Medidas de precaución con el frío y calor extremos:
— Evitar que los pies se enfríen y abrigarlos en el invierno (el frío reduce el riego sanguíneo)
— Evitar la aplicación de calor a pies y piernas. Prevenir el eritema solar
— Evitar bañarse o nadar en agua fría
• Ejercicio:
— Caminar diariamente estimula la circulación y la reparación de los tejidos
— Se debe caminar por terreno llano para proteger los pies
— No caminar en aglomeraciones por seguridad
— Si aparece la claudicación, reposar hasta que ceda
• Nutrición:
— Mantener una dieta equilibrada, con un aporte adecuado de proteínas y vitaminas B y C
— Corregir la obesidad
• Tabaco:
— Evitar el consumo de tabaco. La nicotina es un potente vasoconstrictor que agrava los síntomas de arterio-
patía periférica
• Autoinspección:
— Los pacientes deben autoexaminarse los pies semanalmente para detectar la presencia de grietas, cortes
o cambios de color, y consultar al médico o enfermera ante su presencia, sientan dolor o no
cia de aconsejar el abandono del hábito tabá- soconstricción y la exposición a calor extremo
quico pese a la edad. La terapia hipolipemian- local puede producir lesiones por disminución
te con estatinas reduce los síntomas y la pro- de la sensibilidad), cuidado de los pies, que
gresión de la enfermedad, así como la mortali- principalmente consistirá en higiene minucio-
dad cardiovascular. El control de la diabetes sa, hidratación y protección desde la punta de
reduce las complicaciones microvasculares los dedos hasta los tobillos evitando la más mí-
(neuropatía), pero no ha demostrado reducir nima compresión, y cuidado de las uñas. Cum-
el riesgo de EAP o de amputación. Se descono- pliendo las medidas higiénicas recomendadas,
ce de momento si el tratamiento de la hiperten- el paciente podría incrementar la distancia re-
sión arterial altera la progresión de la EAP, corrida en un 100-200% en 6 meses.
pero sí que disminuye la morbimortalidad car- El tratamiento con vasodilatadores se ha
diovascular. mostrado ineficaz, pero sí se preconiza el uso
Otras medidas son la reducción de peso, evi- de pentoxifilina por su acción hemorreológi-
tar temperaturas extremas (el frío produce vaca. Un nuevo fármaco, llamado cilostazol, que
suprime la agregación plaquetaria y es vasodi- el bypass con material sintético o autógeno

757
latador directo, podría incrementar la distancia (principalmente de vena safena). Cuanto más
recorrida en un 100% frente al ejercicio aisla- proximal y más localizada sea la lesión, mejo-
do. No está aún comercializado en España, y res serán los resultados clínicos. El bypass axilo-
está contraindicado en pacientes con insufi- femoral y el femorofemoral son las técnicas
ciencia cardíaca. Se recomienda el uso de an- proximales más sencillas en pacientes ancia-
tiagregantes en el tratamiento de la EAP por- nos, mientras que en el sector femoropoplíteo,
que reducen la mortalidad cardiovascular, con el más afectado, la derivación femoropoplítea
preferencia del ácido acetilsalicílico sobre el se realiza con anestesia epidural y es bien tole-
clopidogrel por su menor coste. rada por el paciente de edad. La angioplastia
La aparición de úlceras isquémicas es un transluminal percutánea es una alternativa en
signo de patología arterial obstructiva en fase estenosis cortas localizadas proximales (áreas
avanzada (grado IV según la clasificación de aortoilíaca y femoral proximal). No obstante,
Fontaine). Son muy dolorosas y requieren tra- si el riesgo quirúrgico es alto o los beneficios
tamiento analgésico. Es importante tratar el para el paciente son escasos, puede realizarse
dolor en reposo para evitar que el paciente un tratamiento conservador. En todo paciente
mantenga el miembro afectado en declive y así a quien se haya realizado un bypass es esencial
prevenir el edema que no va a favorecer la bue- que exista un control regular de éste mediante
na evolución de la úlcera. Sin una revasculari- la exploración, para asegurarnos de que fun-
zación que restaure la circulación, las posibili- ciona correctamente.
dades de curación son mínimas y aumenta el Por último, cuando haya áreas de gangrena
riesgo de amputación. Por lo tanto, el objetivo seca, en especial en los dedos de los pies («dedo
principal va a ser, más que el desbridamiento negro», sin signos de infección), debe permitir-
agresivo, evitar la infección (gangrena húme- se que se debiliten, ya que la autoamputación
da) con antisépticos locales, como la povidona de los dedos puede provocar una cicatrización
yodada, que favorecen que la lesión se manten- proximal. En un porcentaje reducido de pa-
ga seca hasta que se reciba tratamiento médi- cientes la curación de las úlceras podría mejo-
co o quirúrgico según precise. En diabéticos e rar con prostaglandinas vasodilatadoras (PGE-
inmunodeprimidos, las úlceras infectadas sue- 1 o iloprost).
len ser polimicrobianas y requieren antibiotera-
pia sistémica. Una vez que se ha tratado la cau-

sa que provoca la lesión, se puede proceder al AMPUTACIÓN
tratamiento local de ésta según su aspecto: des- DE MIEMBROS INFERIORES
bridamiento quirúrgico, curas húmedas cada 8-
12 h, hidrogeles, alginatos, hidrofibras de hi- La arteriopatía isquémica progresiva, así
drocoloide, apósitos de plata, etc. como la diabetes mellitus, determinan con fre-
La cirugía no se requiere con frecuencia. cuencia la amputación del miembro. Se trata
Sólo son candidatos quirúrgicos (el único trata- de una intervención terapéutica reconstructiva
miento claramente eficaz) los pacientes que que suele liberar al paciente del dolor, la inca-
presentan claudicación incapacitante, dolor en pacidad y la dependencia en algunos casos, y
reposo o úlceras, que no han tenido éxito con que pretende mejorar la calidad de vida. La
las terapias conservadoras. En el anciano sería amputación debe realizarse si la pérdida de te-
preferible un abordaje agresivo de la EAP, jido es importante, si la cirugía revasculariza-
dada las bajas tasas de supervivencia tras la dora es de alto riesgo, si la expectativa de vida
amputación y su difícil protetización, pero la es corta o si las limitaciones funcionales no
cirugía es técnicamente más compleja, y no es permiten aventurar beneficio de salvar el
recomendable si el paciente tiene graves tras- miembro. A pesar de los avances médicos, las
tornos tróficos o deterioro cognitivo pronun- tasas de morbilidad, de reamputación y de
ciado. Entre las técnicas quirúrgicas destacan mortalidad siguen siendo altas.
Niveles de amputación ral. Uno de los objetivos es lograr el máximo

758
grado de independencia en las actividades de la
El nivel de amputación debe ser en el punto vida diaria (AVD). Para ello es fundamental el
más distal en el que sea posible la curación. trabajo interdisciplinar que englobe todos los
Para ello hay que valorar la circulación de la aspectos de su recuperación. La amputación de
zona y las posibilidades de colocación de una una extremidad afecta a la autosuficiencia del
prótesis. En el anciano es más adecuada la am- individuo; así pues, hay que alentarle a que
putación infracondílea, porque permite la mar- efectúe su cuidado personal, pero sin apresu-
cha con dispositivos auxiliares y se asocia a ta- rarle. En la medida en que progrese en el uso
sas de mortalidad más bajas. El problema es independiente de la silla de ruedas y en la mar-
que en muchos casos no tiene éxito y es nece- cha con dispositivos auxiliares o prótesis, hay
saria la reamputación. que subrayar los aspectos de seguridad. Deben
La amputación supracondílea intenta preser- identificarse las barreras ambientales e idear
var la mayor parte del muslo, aunque el pa- métodos para eliminarlas.
ciente anciano se vea privado en muchos ca-
sos de caminar. La desarticulación de la cadera
es más problemática en cuanto a la colocación Aspectos rehabilitadores
de una prótesis y puede confinar al enfermo
en una silla de ruedas. Es importante que en el preoperatorio el pa-
ciente fortalezca los músculos abdominales,
del tronco y de las extremidades superiores, en
Atención en el postoperatorio especial los extensores del brazo y los depreso-
res del hombro, que van a tener funciones de
Los objetivos posquirúrgicos son conseguir importancia en la marcha con ayudas técnicas.
que la herida cicatrice sin complicaciones (és- Habrá que instruirle en el manejo de éstas an-
tas son más frecuentes en pacientes malnutri- tes de la operación.
dos y diabéticos mal controlados), prevenir in- En el curso del postoperatorio se iniciarán
capacidades secundarias, principalmente las precozmente ejercicios de articulaciones, ya
contracturas, y acondicionar el muñón para que las deformidades por contracturas surgen
una futura prótesis. con rapidez. Se producen en la rodilla cuando
En la valoración de la herida quirúrgica y el se amputa por debajo de ella, y en la cadera
muñón se debe observar si existen signos de in- cuando la amputación es supracondílea. El pa-
fección y aparición de hematoma o edema. La ciente debe ejercitar la hiperextensión del mu-
limpieza del muñón ha de ser aséptica y su ma- ñón, lo que facilita el fortalecimiento de los
nipulación cuidadosa. Hay que evitar el con- músculos, el aumento de la vascularización, la
tacto con sondas vesicales y tener el máximo reducción del edema y la prevención de la atro-
cuidado en los pacientes con incontinencia de fia. Es útil colocar al paciente en decúbito pro-
esfínteres. no y poner almohadas en el abdomen y el extre-
La incidencia de dolor crónico se reduce mo distal del muñón, así como evitar la sedes-
con un manejo adecuado del dolor en el perío- tación prolongada. Nunca se pondrán almohadas
do perioperatorio. El dolor del miembro fantas- bajo el muñón en decúbito supino, porque favore-
ma se percibe en la parte amputada: el paciente cen la contractura por flexión de la cadera. El
experimenta dolor en una zona del miembro muñón se debe moldear en forma cónica, me-
que ya no existe. Suele desaparecer con el diante un «vendaje en ocho» haciendo mayor
tiempo, pero en ocasiones es preciso instaurar presión en los ángulos inferiores para permitir
un tratamiento a largo plazo. el ajuste apropiado de la prótesis. El vendaje
El personal sanitario debe establecer una re- brinda sostén a los tejidos blandos y disminuye
lación de confianza con el enfermo para ayu- el edema cuando el muñón está en posición de-
darle a aceptar el cambio en su imagen corpo- clive. Es importante también fortalecer el mu-
ñón mediante ejercicios sobre un plano duro; se

Tabla 59-4. Factores de riesgo en la trombosis 759
empieza por ejercer presión con el muñón so-
venosa
bre una almohada (superficie blanda) hasta ir
aumentando la dureza de esa superficie.
• Cirugía (traumatológica, vascular)
La decisión de protetizar a un paciente an- • Inmovilización
ciano dependerá de su nivel funcional y cogni- • Obesidad
tivo previo, del nivel de la amputación (peor • Deshidratación
cuanto más alto) y del soporte social. Una am- • Insuficiencia cardíaca
putación transfemoral, por ejemplo, aumenta • Policitemia
• Trombocitosis
el gasto energético de la marcha en un 100%.
• Cáncer
La marcha con prótesis comienza en las ba- • Fármacos (diuréticos, estrógenos)
rras paralelas y posteriormente se adiestra al
paciente en el uso de las muletas. La deambu-
lación precoz va a tener efectos beneficiosos,
ya que acelera la contracción del muñón, pre- Manifestaciones clínicas
viene las contracturas por flexión y reduce la
incidencia del dolor fantasma. Las prótesis de- En un elevado porcentaje de casos cursa de
ben ser ligeras, aportar seguridad y estabilidad forma asintomática. Dentro de los casos sinto-
en la marcha, tener buena adaptación con el máticos, en las trombosis venosas profundas
fin de evitar cualquier presión y presentar siste- (TVP) aparece edema con fóvea y aumento del
mas de suspensión para no tener la sensación perímetro de la pierna unilateral, con patrón
de que se descuelgan. gravitatorio y un aumento leve o moderado de
En los pacientes que no son candidatos a la temperatura de la piel del muslo o la panto-
prótesis, la rehabilitación irá encaminada a rrilla. El dolor es la molestia más importante; se
conseguir la independencia en las AVD y en describe como sordo, aumenta con la bipedes-
las transferencias, aunque sea en silla de rue- tación y se alivia con el reposo y la elevación
das. Así mejorarán tanto su funcionalidad del miembro. El signo de Homan, que es la
como su autoestima. aparición de dolor en la pantorrilla con la dorsi-
flexión del pie, es poco fiable. La trombosis ve-
nosa superficial es un proceso más inflamato-
TROMBOEMBOLIA VENOSA
rio. Aparece un «cordón» subcutáneo duro, li-

neal y doloroso al tacto, con eritema local.
El vaciamiento de las venas de los miem- Las complicaciones de la TVP son el embo-
bros inferiores depende del bombeo desarro- lia pulmonar (EP) y la insuficiencia venosa
llado por la contracción de los músculos de las crónica. El riesgo de embolización es menor en
piernas y de la existencia de válvulas unidirec- las trombosis venosas superficiales y en las
cionales en la luz del vaso que impiden el flujo TVP aisladas en la pantorrilla. En cambio, la TVP
retrógrado. proximal convive con frecuencia con el EP. El
Los trombos venosos se producen funda- EP es un cuadro grave con una mortalidad ele-
mentalmente por traumatismos de la pared ve- vada si no se establece un tratamiento a tiem-
nosa, estados de hipercoagulabilidad y estasis po. Típicamente cursa con dificultad respira-
venosa. Las localizaciones más frecuentes son toria y taquipnea, pudiendo provocar hipoten-
las venas iliofemorales, la poplítea y las de la sión o muerte súbita. El riesgo de muerte por
pantorrilla, que pertenecen al sistema profun- tromboembolia recurrente en el año siguiente
do, y la safena interna y externa, que pertene- es cuatro veces mayor que en la población ge-
cen al superficial. neral.
En el anciano hay un riesgo mayor de trom- Los niveles de dímero-D, medidos por
bosis venosa por la mayor prevalencia de facto- ELISA, son muy sensibles para detectar TVP
res de riesgo (tabla 59-4). o EP, y un nivel menor de 500 ng/ml tiene un
valor predictivo negativo cercano al 100% para de las tromboflebitis superficiales se realiza con
760
excluir una tromboembolia activa, aunque su antiinflamatorios no esteroideos. En las TVP se
especificidad es baja en ancianos. intenta prevenir la propagación del trombo me-
Cuando existan dudas se recurrirá a pruebas diante anticoagulantes: primero con heparina
diagnósticas como la ecografía de compresión intravenosa hasta la resolución del trombo, y
con Doppler (especificidad y sensibilidad ma- después con anticoagulantes orales con fines
yor del 95% en TVP proximal), la pletismogra- profilácticos. Las HBPM, administradas por vía
fía o la resonancia magnética. subcutánea permiten ya el tratamiento ambula-
torio de la TVP en candidatos seleccionados.
No requieren monitorización analítica, y son al
Tratamiento menos tan eficaces como las heparinas no frac-
cionadas en la prevención de embolias recurren-
Para la prevención de la TVP es importante tes, con menor riesgo de hemorragias. La trom-
tomar determinadas medidas: bólisis raramente está indicada en ancianos. En
cuanto a los filtros de vena cava, se colocan en
1. Medias elásticas. Ejercen una presión sosteni- pacientes con alto riesgo de recurrencia trom-
da y uniforme sobre toda la superficie de la boembólica o cuando hay contraindicación
pantorrilla, con lo que reducen el calibre de para la anticoagulación.
las venas superficiales, mejorando el flujo Los cuidados de enfermería están encami-
sanguíneo de las venas profundas. Deben nados a prevenir complicaciones como el EP
utilizarse medias hasta la ingle, sin formar o las derivadas de la anticoagulación, median-
torniquetes que provoquen estasis venosas. te la vigilancia de cualquier signo de hemorra-
2. Medidas posturales. Las extremidades infe- gia y evitando posibles traumatismos. El pa-
riores de un paciente encamado deben es- ciente debe permanecer en cama durante 5-7 días
tar elevadas. De esta forma las venas tibia- con las piernas elevadas y con las rodillas en
les y superficiales se vacían con rapidez y semiflexión. Cuando pueda levantarse, las me-
permanecen contraídas. dias de compresión permiten disminuir las ta-
3. Los ejercicios pasivos y activos deben realizarse sas de síndrome posflebítico.
en el pre y postoperatorio. Son de especial
importancia en el postoperatorio y en los
pacientes con enfermedades agudas los ejer- INSUFICIENCIA
cicios de respiraciones profundas para facili- VENOSA CRÓNICA
tar el vaciamiento de las grandes venas.
4. La deambulación precoz tras la cirugía es uno Se debe a la incompetencia de las válvulas ve-
de los aspectos de mayor importancia para nosas en los miembros inferiores provocada por
la prevención de la estasis venosa. En los diferentes causas (TVP, fístulas arteriovenosas
enfermos que permanecen sentados son úti- congénitas o traumáticas, insuficiencia cardía-
les los ejercicios de dorsiflexión de los pies. ca congestiva). Se produce una hipertensión ve-
5. Mantener al paciente hidratado teniendo en nosa crónica que se transmite retrógradamente
cuenta los límites de aporte hídrico si y causa las manifestaciones de la enfermedad.
existen. Cuando es originada por una TVP se cono-
6. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ce como síndrome posflebítico. Este trastorno se
se utilizan como medicamentos de elec- caracteriza por una estasis venosa crónica que
ción para la prevención de la TVP. se manifiesta con edema crónico que empeora
a lo largo del día, hiperpigmentación, dermati-
Las actuaciones sobre la TVP establecida van tis de estasis provocada por rascado secundario
encaminadas a prevenir las secuelas a corto pla- al prurito, úlceras hiperémicas, calambres noc-
zo del EP, las recurrencias tromboembólicas y turnos, venas varicosas y, en ocasiones, dolor.
el síndrome posflebítico. El tratamiento médico En fases avanzadas el tejido celular subcutáneo
se fibrosa (celulitis indurada o lipodermatoescle- Beyond the Ultrasound Report. J Am Geriatr Soc.
2002;50:577-80. 761
rosis) y aparece linfedema con atrapamiento de
Aronow WS. Management of peripheral arterial disea-
fluidos. Las úlceras, localizadas con preferen-
se of the lower extremities in elderly patients. J Ge-
cia en el maléolo tibial, curan con mayor difi- rontol. 2004;59A:172-7.
cultad en esta situación. Blank C, Hood G. Enfermedades vasculares periféricas.
Valoración e intervención. Clin Nurs North Am.
1990;4:793-813.
Tratamiento Brunner LS, Suddarth DS. Enfermería médico-quirúr-
gica. 6.a ed. México: Mc Graw Hill Interamericana;
1989. p. 638-75.
Va encaminado a reducir la estasis venosa
Burns P, Gough S, Bradbury AW. Management of pe-
y prevenir las úlceras mediante las siguientes ripheral arterial disease in primary care. Br Med J.
medidas: 2003;326:584-8.
Day MW. Reconocer y tratar la trombosis venosa pro-
1. Medidas posturales. La bipedestación profunda. Nursing. 2004;22:8-13.
longada no es aconsejable, por lo que fo- Donnelly R, Hinwood D, London NJM. Non-invasive
mentaremos los paseos diarios (al menos methods of arterial and venous assessment. Br Med
J. 2000;320:698-701.
una hora al día, dependiendo de la capaci-
Federman DG, Bravata DM, Kirsner RS. Peripheral ar-
dad funcional del paciente). Cuando esté terial disease: A systemic disease extending beyond
sentado, debe elevar los pies 15-30 min va- the affected extremity. Geriatrics. 2004;59:26-34.
rias veces al día, evitando un ángulo de Fellows E, Jocz AM. Domine la enfermedad arterial de
90° en las caderas, mediante una almoha- las extremidades inferiores. Nursing. 1992;10:16-25.
da en el sacro para no obstaculizar el paso Fujitani RM, Gordon IL, Perera GB, Wilson SE. Peri-
pheral vascular disease in the elderly. En: Aronow
de la sangre. En la cama las piernas deben
WS, Fleg JL, editores. Cardiovascular disease in the
permanecer elevadas. elderly patient. New York: Marcel Dekker, Inc.;
2. Compresión local. Colocación de medias 2004. p. 707-65.
compresivas hasta la ingle, por la mañana Gabriel Botella F, Labiós Gómez M, Brasó Aznar JV.
antes de levantarse de la cama, por haber Trombosis venosa profunda: presente y futuro. Med
menos edema. Clin (Barc). 2000;114:584-96.
Gornik HL, Beckman JA. Peripheral arterial disease.
3. Las personas obesas deben reducir peso.
Circulation. 2005;111:169-72.
4. No es aconsejable la exposición a fuentes Grupo de Trabajo sobre Úlceras Vasculares de la Aso-
de calor, causa de estancamiento venoso.
ciación Española de Enfermería Vascular (AEEV).

5. Evitar traumatismos en miembros inferiores Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético
y lesiones por rascado. de la AEEV. Guía de práctica clínica. Madrid:
6. Ante la aparición de úlceras, el tratamiento AEEV; 2005.
Hayes DD. Cómo vendar el muñón de una amputación
local consistirá en eliminar el tejido necró-
por debajo de la rodilla. Nursing. 2003;21:50.
tico mediante desbridamiento quirúrgico Hess CT. Tratar la úlcera arterial de su paciente. Nur-
o enzimático, prevenir o tratar la infección sing. 2004;22:54.
si ésta existe y favorecer el tejido de granu- Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Crea-
lación. Es importante cuidar la piel perile- ger MA, et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines
sional cuando ésta presenta edema o ec- for the management of patients with peripheral ar-
terial disease (lower extremity, renal, mesenteric,
cema, evitando apósitos que la puedan da-
and abdominal aortic). Circulation. 2006; 113:
ñar más. e463-654.
Lipsitz EC, Kim S. Antithrombotic therapy in peripheral
arterial disease. Clin Geriatr Med. 2006; 22:183-98.
Bibliografía Luis Rodrigo MT. Cuidados de la persona con una in-
suficiencia venosa crónica de las extremidades infe-
Acín F. Vasculopatías periféricas en Geriatría. Medici- riores. Nursing. 2003;21:58-60.
ne. 1987;86:3630-8. Pasquina PF, Bryant PR, Huang ME, Roberts TL, Nel-
Anand SS, Wells PS, Hunt D. An Evidence-Based Ap- son VS, et al. Advances in amputee care. Arch Phys
proach to the Diagnosis of Deep Vein Thrombosis: Med Rehabil. 2006;87(3 Suppl 1):S34-S43.
Pérez Melero A, coordinador. Enfermería Geriátrica. Roberts TL, Pasquina PF, Nelson VS, Flood KM,
762 Madrid: Editorial Síntesis; 1997. Bryant PR, et al. Limb deficiency and prosthetic ma-
Ribera Casado JM, coordinador. Avances en la patolo- nagement. 4. Comorbidities associated with limb loss.
gía arterial periférica del anciano. Barcelona: Drug Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(3 Suppl 1):S21-S27.
Farma; 2002. Rutherford RB. Vascular surgery. Philadelphia: Saun-
Rich MW. The management of venous thromboem- ders; 1989.
bolic disease in older adults. J Gerontol. 2004;59A: Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation, and ma-
34-41. nagement of deep vein thrombosis. Br Med J.
Rielo-Arias FJ, Segura-Iglesias RJ, Caeiro S, Hernán- 2003;326:1180-4.
dez-Lahoz Ortiz I, Gallegos M. Cirugía infragenicu- Weiss NG, Gorton TA, Read RC, Neal IA. Outcomes
lar en pacientes ancianos: el valor de la edad. Angio- of lower extremity amputations. J Am Geriatr Soc.
logía. 2004; 56:539-47. 1990; 38: 877-83.
Capítulo 60 763
763
ENFERMEDAD DE PARKINSON
S. Bartolomé Blanco y J. Zancada Gutiérrez
La enfermedad de Parkinson, descrita en ASPECTOS PATOLÓGICOS

1917 por el médico y geólogo inglés James
Parkinson, es un trastorno neurodegenerati- Revisaremos someramente los principales
vo, crónico y progresivo caracterizado por la aspectos fisiopatológicos.
presencia variable de bradicinesia, rigidez y
temblor, relacionada con la disminución del
contenido de dopamina en el tracto nigroes-
Fisiopatología
triado. La enfermedad de Parkinson se inicia como
Se trata de una patología sumamente inca- consecuencia de un déficit dopaminérgico rela-
pacitante, tendencia que puede modificarse tivamente focal, responsable de los síntomas
mediante un tratamiento crónico, pero a su vez de comienzo, extendiéndose posteriormente el
generador de posibles complicaciones que pue- proceso neurodegenerativo al sistema dopami-
de obligar a la institucionalización del pacien- nérgico. El proceso podría sintetizarse como
te. A lo largo de todo el curso de la enfermedad una pérdida progresiva en la síntesis y disponi-
la atención a estos pacientes precisa un aborda- bilidad de dopamina, cifrada en un 60% al ini-
je multidisciplinario, en el que el profesional de cio de la enfermedad, llegando hasta un 95%
enfermería desempeña un papel muy impor- en los estadios finales.
tante, tanto en instituciones como a nivel do- El déficit dopaminérgico provoca una serie de
miciliario. modificaciones en los procesos de excitación e
inhibición de los ganglios basales que producen

un aumento excesivo en la actividad del núcleo
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS subtalámico y su proyección glutamatérgica ex-
citadora, principalmente al globo pálido externo,
La incidencia de enfermedad de Parkinson globo pálido interno, sustancia negra pars reticu-
se incrementa con el paso de los años, esta- lata y sustancia negra pars compacta. La hiperacti-
bleciéndose la edad media de comienzo en vidad del núcleo subtalámico y el consecuente
los 62,4 años. Es muy rara por debajo de los aumento en la actividad inhibitoria eferente des-
30 años y sólo en el 4-10% de los casos apare- de el globo pálido interno y la sustancia negra re-
ce antes de los 40 años. Su incidencia concre- ticulada, que provoca una hipoactividad de las
ta es de 18-20 casos por 100.000 habitantes al año, proyecciones motoras tálamo-corticales y del
siendo esperable un incremento en las próxi- tronco encefálico, es la característica fisiopatoló-
mas décadas. En España están registrados gica principal del estado parkinsoniano.
80.000 pacientes, pero posiblemente esta ci-
fra sea inferior a la real, dada la frecuencia de
casos de difícil diagnóstico inicial. La inci- Neuropatología
dencia es mayor en hombres que en mujeres
y afecta por igual a todas las razas y grupos La lesión primaria en la enfermedad de Par-
étnicos. kinson es una degeneración de las neuronas
productos glucosilados terminales, excitotoxi-

764
cidad y, finalmente, los tóxicos ambientales.
DIAGNÓSTICO
Una gran variedad de procesos pueden cur-
sar como parkinsonismo; de ellos, la enferme-
dad de Parkinson idiopática representa el 85%
de todos los casos. Ésta carece de un marca-
dor biológico que permita su diagnóstico defi-
nitivo, por lo que se emplean criterios clínicos,
Figura 60-1. Cuerpos de Lewy.
como bradicinesia y al menos uno de los si-
guientes: rigidez muscular, temblor de reposo
de 4 a 6 Hz e inestabilidad postural.
mesencefálicas que contienen neuromelani-
na, particularmente aquellas localizadas en la
sustancia negra pars compacta. Observada en Bradicinesia
el microscopio, esta zona aparece despigmen-
tada, con una marcada pérdida neuronal y La bradicinesia (lentitud de movimientos), la
gliosis. hipocinesia (disminución del movimiento) y la
Los cuerpos de Lewy, anatomopatológica- acinesia (desaparición del movimiento), son las
mente característicos de la enfermedad, son manifestaciones más incapacitantes de la en-
inclusiones proteínicas, citoplasmáticas, eosi- fermedad de Parkinson, ya que obstaculizan
nófilas y esféricas. Están constituidas princi- la realización de los movimientos voluntarios.
palmente por neurofilamentos, de 7 a 2 nm de Pueden manifestarse de formas distintas:
diámetro, originados por fragmentación y fos-
forilación defectuosas de las citadas proteínas. 1. Dificultad para llevar a cabo tareas sim-
También contienen gránulos y vesículas de ples como abotonarse, atarse los zapatos,
neurotransmisores. Son difíciles de detectar levantarse de una silla o darse la vuelta en
con las técnicas estándar, ya que tienen un la cama.
halo pálido y están muy esparcidas, pero son 2. Micrografía, es decir, tendencia a escribir
fácilmente detectables mediante la tinción incon letra pequeña.
munoquímica empleando anticuerpos a la 3. Modificación de la expresión facial, hipo-
ubiquitina, una de las proteínas presentes en mimia («aspecto de máscara»).
ellos (fig. 60-1). 4. Hipofonía: con reducción del volumen y
claridad de la voz.
5. Congelación: consiste en un tipo especial
Patogénesis de acinesia, que se traduce en una incapa-
cidad transitoria para ejecutar un movi-
No es bien conocida la causa final que in- miento activo. En general afecta a los
duce la muerte de las neuronas dopaminérgi- miembros inferiores durante la deambula-
cas de la sustancia negra, aunque hay un am- ción, los pies se quedan «pegados al suelo»
plio número de factores que contribuyen a ello, y luego se «despegan» permitiendo que el
entre los que destacan: la susceptibilidad gené- paciente continúe la marcha. La congela-
tica, la disfunción mitocondrial, las alteracio- ción aparece en situaciones típicas como
nes de la glía y su capacidad neuroprotectora, el comienzo a caminar, superación de ba-
el aumento del estrés oxidativo y la acumula- rreras, intento de giro de la marcha o para-
ción de hierro, el aumento en la formación de da al alcanzar el destino.
Capítulo 60. Enfermedad de Parkinson
Rigidez muscular centro de gravedad, pudiendo originar su caída

765
al suelo. Esta anomalía se explora con la prue-
Se debe a la exaltación de los reflejos de esti- ba «del empujón», que consiste en empujar al
ramiento tónico. Puede aparecer a nivel proxi- paciente hacia atrás por los hombros. Si hay
mal (cuello, hombros y caderas) o a nivel distal disminución del reflejo postural aparece retro-
(muñecas y tobillos). Afecta ligeramente más pulsión (dando varios pasos hacia atrás sin lle-
a los músculos flexores que a los extensores, gar a caerse); si el reflejo desaparece, el pacien-
tanto en los miembros como en el tronco, o lle- te no mueve los pies con la rapidez suficiente
va a los pacientes a adoptar una postura par- para dar un paso atrás y cae al suelo.
cialmente flexionada.
Se caracteriza clínicamente por una resisten-
cia aumentada y sostenida (hipertonía) duran- Disfunción autonómica
te todo el rango de desplazamiento pasivo de
una articulación, lo que confiere al movimien- Durante el curso de la enfermedad pueden
to una sensación de «tubo de plomo». Cuando aparecer multitud de síntomas relacionados
se combina con temblor, la rigidez adquiere con la afectación del sistema autónomo, tales
una característica cualidad de «rueda dentada» como visión borrosa, hipotensión postural, al-
(breves, rítmicas y regulares disminuciones y teraciones gastrointestinales (disfagia, dificul-
aumentos de la resistencia ofrecida por la elon- tad para transferir la saliva de la boca a la farin-
gación pasiva del músculo). ge, estreñimiento), problemas vesicales (hiper-
reflexia del detrusor) y sexuales (impotencia).
La piel tiene una calidad aceitosa y es posible
Temblor la aparición de dermatitis seborreica.
El tipo de temblor clásico suele ser de reposo

(a nivel distal), y afecta a miembros superiores e Trastornos de la marcha
inferiores, con una frecuencia de 4-6 Hz. Suele
ser unilateral y más intenso en el miembro ini- Se caracterizan por ausencia de braceo,
cialmente afecto; la afectación en los dedos origi- arrastre de los pies, a pasos cortos y con una
na el clásico movimiento de «contar monedas». característica aceleración conocida como «fes-
Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes tinación». La alteración de los reflejos de ende-
con temblor de reposo asocian también temblor rezamiento vuelve al paciente inestable duran-
postural. Un 10% presentan sólo temblor postu- te la bipedestación y durante los giros, y son
ral (cuya frecuencia es ligeramente más rápida: frecuentes los bloqueos de la marcha.
6-12 Hz). La suma de la festinación, propulsión, blo-
Es muy importante, dada la alta incidencia queos y alteración de los reflejos de endereza-
de ambos en personas mayores, diferenciar el miento provocan y agravan la posibilidad de
temblor parkinsoniano del temblor esencial, que caídas. A su vez, las caídas aumentan la morbi-
es siempre un temblor de acción, generalmente lidad de la enfermedad, provocan mayor alte-
simétrico en las manos y que puede afectar ración de la marcha por el miedo a caerse de
también a la cabeza y a la voz, lo que es muy nuevo, lo cual también aumenta o es causa de
poco habitual en la enfermedad de Parkinson. fobia social, aislamiento y mayor inmovilidad.
Inestabilidad postural Otros síntomas y signos

En el paciente con enfermedad de Parkin- Las anomalías del humor, por lo general de-
son, el reflejo de enderezamiento postural dis- presión o ansiedad, son habituales e incluso pue-
minuye de forma progresiva hasta llegar a des- den constituir el primer síntoma de la enferme-
aparecer, originando el desplazamiento del dad. La depresión tiene una distribución bimo-
dal, con un pico al inicio de la enfermedad y otro

766 Tabla 60-1. Tipos de Parkinson
en los estadios finales. La alteración cognitiva y la
demencia son frecuentes, y habitualmente resulta
Parkinson idiopático
complicado diferenciar la demencia que acom- Enfermedad de Parkinson
paña a la enfermedad de Parkinson, de la enfer-
medad de Alzheimer con enfermedad de Parkin- Parkinsonismos secundarios
son y de la demencia con cuerpos de Lewy. 1. Inducido por medicamentos
2. Hemiatrofia-hemiparkinsonismo
3. Hidrocefalia a presión normal o hidrocefalia no
comunicante
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 4. Hipoxia
5. Infecciosa: hongos, sida, enfermedad de cuer-
No existe ninguna prueba para el diagnósti- pos de inclusión hialinos, panencefalitis escle-
co de la enfermedad de Parkinson. Todas las rosante subaguda, postencefalítica, enferme-
pruebas complementarias, incluyendo analíti- dad de Creutzfeld-Jakob
ca, neuroimagen, etc., son habitualmente nor- 6. Metabólica: parkinsonismo hipocalcémico, de-
males y no aportan datos de relevancia. Por lo generación hepatocerebral adquirida
7. Parkinsonismo paraneoplásico
tanto, sólo se realizarán en caso de duda diag-
8. Psicogénico
nóstica. Las pruebas de medicina nuclear pue- 9. Siringomesencefalia
den ayudar a establecer el diagnóstico diferen- 10. Traumatismos repetidos
cial con otros parkinsonismos. 11. Toxinas: intoxicación MPTP, cianuro, manga-
Existe una larga lista de causas de parkinso- neso, cianida, disulfuro de carbono, disulfiram
nismo (tabla 60-1), pero en la práctica clínica 12. Tumores
es necesario considerar principalmente dos al- 13. Vascular
14. Multiinfarto
ternativas diagnósticas: el parkinsonismo induci- 15. Enfermedad de Binswanger
do por fármacos y los síndromes Parkinson-plus.
El parkinsonismo causado por fármacos (7- Síndromes Parkinson-plus
9%) es importante que sea reconocido, ya que 1. Parálisis supranuclear progresiva
es reversible, aunque pueden pasar semanas o 2. Demencia por cuerpos de Lewy difusos
meses tras la suspensión del fármaco para vol- 3. Enfermedad de Alzheimer
4. Atrofia multisistémica
ver a la normalidad.
5. Degeneración corticobasal
Los principales fármacos que pueden indu-
cir parkinsonismo son los neurolépticos, los Enfermedades heredodegenerativas
antagonistas dopaminérgicos, los antieméti- 1. Ceroidolipofuscinosis
cos, los antagonistas del calcio, la amiodarona, 2. Enfermedad de Gerstman-Straussler
el ácido valproico y el litio. 3. Enfermedad de Huntington
Aproximadamente un 25% de los pacientes 4. Neuroacantocitosis
5. Atrofia olivopontocerebelosa familiar
que se diagnostican de enfermedad de Parkin-
6. Enfermedad de Wilson
son forman parte de otros trastornos llamados
síndromes Parkinson-plus. Las características MPTP, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina.
que van a sugerir estos síndromes son: inicio
de la enfermedad con caídas o demencia, sig-
nos de parkinsonismo simétricos, trastorno de kinsoniana y tienen peor pronóstico que la en-
la marcha con amplia base de sustentación, fermedad de Parkinson idiopática.
movimientos anómalos de los ojos, signos de
Babinski, marcada hipotensión postural, reten-
ción urinaria y desarrollo de marcada discapa- TRATAMIENTO
cidad en los primeros 5 años del inicio de los
síntomas. Los síndromes Parkinson-plus res- No existe tratamiento curativo para la enfer-
ponden pobremente a la medicación antipar- medad de Parkinson y la mayoría de los pa-
cientes va a precisar tratamiento durante toda nos de estos factores no son obviamente modi-
767
su vida para controlar los síntomas. Se ha ob- ficables (edad, sexo), pero otros sí pueden ser
servado en estudios al respecto que la depre- controlados, por lo que deberán tenerse en cuen-
sión, la discapacidad, la inestabilidad postural ta para prevenir su aparición o controlarlos.
y el deterioro cognitivo son los factores que
más influyen en la calidad de vida de los pa-
cientes con enfermedad de Parkinson. Por esta Tratamiento farmacológico
razón, la mejoría de estos síntomas debería ser de la enfermedad de Parkinson
uno de los claros objetivos del tratamiento.
Se han realizado estudios para determinar in- El tratamiento de la enfermedad de Parkinson
dicadores de mortalidad entre personas institu- es básicamente farmacológico, aunque todavía
cionalizadas con enfermedad de Parkinson, existen controversias con respecto a cuándo y
identificándose como predictores independien- cómo iniciarlo. La levodopa se considera el fár-
tes: la edad avanzada, ser hombre, el deterioro maco más eficaz, especialmente en cuanto a la
funcional y cognitivo grave, los problemas de vi- bradicinesia y la rigidez se refiere (fig. 60-2). El
sión, las úlceras por presión, episodios de insufi- régimen terapéutico debe ser lo más sencillo po-
ciencia cardíaca, diabetes mellitus y neumonías. sible, ya que el riesgo de efectos adversos es me-
También se observó que la presencia de neu- nor con uno o dos fármacos, incluso a dosis re-
monía aspirativa tuvo el riesgo de mortalidad lativamente elevadas, que el originado utilizan-
más alto entre todas las comorbilidades. Algu- do varios fármacos a dosis menores (tabla 60-2).
Signos y síntomas moderados-severos

Edad <70 años
Con o sin demencia
Con o sin hipotensión ortostática
L-dopa + IDDC
Incrementar dosis >750 mg/día
Añadir agonistas,
amantadina, selegilina
Si aparecen fenómenos
wearing off, añadir ICOMT
Si pobre control, abordaje de

las complicaciones motoras
Cirugía
Figura 60-2. Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. IDDC, inhibidor de la dopadecarboxilasa; ICOMT,

inhibidores de la catecol-O-metil-transferasa.
768 Tabla 60-2. Fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Nombre Marca Dosis Principales

farmacológico comercial Composición diaria efectos adversos
L-Dopa + IDDC Sinemet 250® L-dopa 250 mg + carbidopa 25 mg 300-1.000 Náuseas, vómi-
Sinemet Plus® L-dopa 100 mg + carbidopa 25 mg tos, hipoten-
Sinemet Retard® L-dopa 200 mg + carbidopa 50 mg sión ortostáti-
Sinemet Plus L-dopa 100 mg + carbidopa 25 mg ca, psicosis y
Retard® discinesias
Madopar® L-dopa 200 mg + benserazida 50 mg
Anticolinérgicos Artane® Trihexifenidilo 2 y 5 mg 6-15 Pérdida de memo-

Artane Retard® Trihexifenidilo 2 y 5 mg ria, confusión,
Akineton® Biperideno 2 mg delirium, ideas
Akineton Retard® Biperideno 4 mg paranoides y
alucinaciones
Amantadina Amantadine® Cloramantadina 100 mg 200-300 Edemas, livedo re-

ticularis, nervio-
sismo, cefalea,
insomnio, se-
quedad de
boca, alopecia
anorexia, aluci-
naciones
IMAO Plurimen® Selegilina 5 mg 10 Agitación, insom-

nio, sueños ví-
vidos, alucina-
ciones
ICOMT Comtan® Entacapona 200 mg 200-2.000 Discinesias, alte-

ración de la co-
loración de la
orina
Agonista DA Parlodel® Bromocriptina 2,5 y 5 mg 10-40 Alucinaciones,

Pharken® Pergolida 0,05, 0,25 y 1 mg 1-3 psicosis, eritro-
Requip® Ropinirol 0,05, 0,25, 1, 2 y 5 mg 3-24 meralgia, ede-
Mirapexin® Pramipexol 0,18 y 0,7 mg 0,26-3,3 mas y efectos
Sogilen® Cabergolina 1 y 2 mg 2-6 centrales se-
Apo-go® Apomorfina 10 mg 2-5 dantes
L-Dopa + Stalevo® Comp. 100/25/200 mg Indivi- Los descritos por

carbidopa + Comp. 150/37,5/200 mg dualizar separado
entacapona Comp. 50/12,5/200 mg la dosis
DA, dopamina; ICOMT, inhibidores de la catecol-O-metil-transferasa; IDDC, inhibidor de dopadecarboxilasa; IMAO, inhibidores de la mo-
noaminooxidasa.
Levodopa con inhibidor de dopadecarbo- ponden de forma satisfactoria. Mejora la disca-

xilasa (IDDC). Es la opción terapéutica más pacidad originada por la enfermedad y mantie-
efectiva en el control de los síntomas parkinso- ne largo tiempo la independencia para las acti-
nianos y prácticamente todos los pacientes res- vidades de la vida diaria. Las formas de presen-
tación son estándar o retardadas, y es apropia- cacia es limitada en el tiempo, es difícil de sus-
769
do comenzar el tratamiento con cualquiera de pender y puede desarrollar tolerancia.
las dos. Tampoco habrá diferencias en la apari-
ción de complicaciones motoras al utilizar Inhibidores de la catecol-O-metil-transfe-
cualquiera de ellas. rasa (COMT). Aumentan el beneficio que
En todo caso, muchos pacientes desarrolla- proporciona la combinación de carbidopa y le-
rán efectos adversos en forma de discinesias vodopa mediante la inhibición de la degrada-
coreiformes y distonías, así como fluctuaciones ción metabólica de la dopamina. Se adminis-
motoras. Las formas retardadas, además de tran junto con aquella consiguiendo unas con-
permitir un mejor cumplimiento y mayor co- centraciones plasmáticas más estables de la
modidad por el menor número de tomas, tam- misma y reduciendo la estimulación pulsátil de
bién reducen las discinesias «en pico de dosis», los receptores dopaminérgicos.
mejoran la distonía de la mañana temprano y Son fármacos de fácil administración, no re-
la movilidad nocturna. quieren titulación y los diferentes estudios
muestran que disminuye el tiempo «off», incre-
Agonistas dopaminérgicos. Aunque ob- menta el «on» y mejora la respuesta motora en
tienen menos beneficio sintomático que la le- pacientes fluctuantes. Asimismo, mejora las
vodopa, han mostrado su utilidad en la preven- actividades de la vida diaria y podría reducir
ción y el tratamiento de las fluctuaciones mo- el riesgo de complicaciones motoras al usarlo
toras y las discinesias. Pueden indicarse en mo- desde el inicio de la terapia con levodopa.
noterapia o como coadyuvantes a la L-dopa; En Europa se utiliza sólo la entacapona,
reducen el riesgo de desarrollar complicaciones puesto que la tolcapona fue retirada del mer-
motoras, no generan metabolitos oxidativos y cado por haber provocado tres muertes por he-
ahorran necesidades de L-dopa. patitis fulminante.
Existe ya comercializada la combinación
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO- L-dopa e ICOMT (inhibidores de la catecol-
B): selegilina. El fármaco es clínicamente O-metil-transferasa), y se están elaborando es-
activo, ya que bloquea la recaptación de dopa- tudios que comparan su eficacia en la enferme-
mina e inhibe su metabolismo a nivel cerebral, dad de Parkinson inicial respecto a los agonis-
mostrando un posible efecto neuroprotector al tas dopaminérgicos en monoterapia.
inhibir el daño oxidativo originado por la ac-

ción de la monoaminooxidasa. Se le reconoce Anticolinérgicos. Han mostrado su efica-
también un efecto sintomático, al reducir las ne- cia en pacientes con sintomatología predomi-
cesidades de L-dopa al menos durante 3 años. nantemente tremórica, sobre la hipersialorrea y
No se debe administrar a pacientes con antide- en el tratamiento de la distonía. Son poco efi-
presivos tricíclicos o inhibidores de la recapta- caces sobre otros síntomas y difíciles de sus-
ción de serotonina. pender. Están contraindicados en pacientes
con deterioro cognitivo, glaucoma de ángulo
Amantadina. Se trata de un antiviral que cerrado, psicosis aguda, obstrucción intestinal
tiene efecto anticolinérgico, aumenta la libera- y retención urinaria.
ción de dopamina e inhibe su recaptura. Re-
cientemente, al haberse comprobado que blo-
quea los receptores NMDA (N-metil-D-aspar- Tratamiento de otras
tato) se le atribuye un posible papel neuropro- manifestaciones
tector y antidiscinético. que acompañan a la
Es útil en fases iniciales con sintomatología enfermedad de Parkinson
leve, así como asociado a L-dopa en caso de
respuesta débil al final del día, acinesia pos- Depresión. Se estima que el 40-60% de
prandial y discinesias «pico de dosis». Su efi- los pacientes con enfermedad de Parkinson
pueden presentar una depresión. Los efectos mica bilateral la opción más razonable para ali-
770
adversos de muchos antidepresivos, en particu- viar la mayoría de los síntomas, por tener me-
lar la acción anticolinérgica de los tricíclicos, li- nos efectos secundarios y ser reversible.
mitan su uso en el anciano. Se utilizarán pre-
ferentemente los inhibidores selectivos de la re-
captación de serotonina (ISRS) o la trazodona. Tratamiento no farmacológico
Los ISRS no se pueden administrar junto con
la selegilina por alto riesgo de provocar crisis El abordaje no farmacológico del paciente
hipertensivas. con enfermedad de Parkinson es de gran im-
portancia, ya que nos encontramos frente a
Ansiedad. Las crisis de ansiedad pueden una enfermedad neurodegenerativa progresi-
estar relacionadas con la propia enfermedad, va, con una alta incapacidad funcional. Ese
coincidiendo con fenómenos «off», congela- abordaje debe ser multidisciplinario: médico,
ción de la marcha, inestabilidad postural, tras- enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacio-
tornos del sueño y dificultad en la concentra- nal, logopeda y trabajador social.
ción; o bien tratarse de una ansiedad primaria.
En la primera situación el tratamiento consisti-
ría en optimizar la terapia dopaminérgica y en
el segundo el uso de ansiolíticos. El papel de la enfermera especialista en en-
fermedad de Parkinson está establecido en
Trastornos del sueño. La falta de dopa- otros países, como el Reino Unido, desde la
mina causa rigidez, malestar general y una década pasada y va en aumento. Se han reali-
sensación de catástrofe inminente lo bastan- zado estudios para demostrar la eficacia de es-
te intensos como para despertar al paciente tos cuidados, sin obtener mejorías en las condi-
de su sueño ligero durante la noche. En estos ciones clínicas pero sí en la sensación de bien-
casos, es posible emplear dosis más altas de estar de los pacientes, sin incrementar los cos-
la medicación al acostarse, o formas de levo- tes sanitarios.
dopa de liberación mantenida, aunque algu- Estos cuidados consisten en:
nos pacientes prefieren ajustar el despertador
para tomar una dosis de levodopa a mitad de 1. Aconsejar y educar a los pacientes y a sus
la noche. cuidadores sobre la enfermedad de Par-
El insomnio nocturno también puede deber- kinson.
se a una excesiva somnolencia diurna, por lo 2. Estimular y preservar al máximo la capa-
que se aconseja mejorar la higiene del sueño, cidad funcional del paciente, incentivando
tratando de dormir por la noche y mantener las actividades básicas e instrumentales
actividad durante el día, suspender el trata- de la vida diaria:
miento con anticolinérgicos y amantadina, re- a) Alimentación: los pacientes corren
ducir la dosis de agonistas de dopamina y levo- riesgo de desnutrición a causa de las
dopa, y si es posible, utilizar durante el día (por dificultades en la masticación y la de-
la mañana y al mediodía) selegilina, cafeína o glución, la bradicinesia, el temblor de
metilfenidato. manos y lengua, la disfagia, la sialo-
El insomnio tiene a veces su origen en los rrea, etc. Hay que enseñar al paciente
desvelos frecuentes debidos a la polaquiuria, a comer solo, proporcionándole una
otra característica de la enfermedad de Par- dieta semisólida con líquidos espesos
kinson. más fácil de deglutir, sobre todo en
aquellos con disfagia. Hablar durante
Tratamiento quirúrgico. Existen varios la comida aumenta el riesgo de aspi-
procedimientos (terapia celular, palidotomía ración, por lo que se debe evitar.
estereotáxica), pero es la estimulación subtalá- Debe entrenarse la deglución, ense-
ñando al paciente a colocar el alimen- de la lentitud en la marcha. Hay que

771
to en la boca, a cerrar adecuadamente aconsejar al paciente que vacíe la ve-
dientes y labios, a empujar el bolo jiga con regularidad (micción pro-
con la lengua y a hacer un esfuerzo gramada) y, si la marcha es muy len-
consciente para la deglución. Tam- ta, deberá tener siempre a su alcance
bién se aconseja modificar los utensi- la cuña o botella.
lios en función de la discapacidad del El estreñimiento puede ser con-
paciente. trolado con la dieta, si bien una gran
Se han realizado estudios donde se proporción de sujetos precisan el em-
ha diseñado una dieta normocalórica, pleo de laxantes, cuyo uso no debe
normoproteica, pero con una redis- posponerse en exceso.
tribución proteica nocturna para una 3. Informar sobre la medicación prescrita
mayor absorción de la L-dopa. Ade- por el médico, tanto a los pacientes como
más de obtener una mejoría en la au- a sus cuidadores. Es importante que co-
tonomía, también se observó un cam- nozcan los posibles efectos secundarios,
bio radical del comportamiento y de ya que se evitará el estrés y la ansiedad
los hábitos alimenticios del paciente. que puedan producir, e inducirá a consul-
b) Vestido: se debe animar y enseñar al tar al médico para realizar algún cambio
paciente a que se vista por sí mismo, en el tratamiento.
usando prendas amplias, sin botones, 4. Controlar el bienestar clínico y la respues-
calzado ajustado en el talón, sin hebi- ta al tratamiento (mínimo dos valoracio-
lla ni cordones, etc. nes por año).
c) Baño: el

Síndromes y Cuidados en El Paciente Geriátrico - F. Guillén, J. Pérez, R. Petidier - 2º

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GUILLEN_2ed_I_XXVI_LO.

qxd 15/11/07 09:33 Página III

Francisco Guillén Llera

Jesús Pérez del Molino Martín

Roberto Petidier Torregrossa

A Maribel Sánchez Ayala,

A Fernando Jiménez Herrero,

Marta Alonso Martín-Romo José Buz Delgado

Luis Carlos Arranz Santamaría Leandro Caamaño Barrios

Belén Bueno Martínez Ana Isabel Chaparro Jiménez

Francisco Javier Cid Abasolo Raquel García Sánchez

Almudena de Paz Díaz M.a Violeta González Reyes

Carlos de la Fuente Gutiérrez Francisco Guillén Llera

Pilar Durante Molina Carmen Gutiérrez Bezón

M.a Ángeles García Sánchez José M.a Jiménez Páez

Concepción Jiménez Rojas Sara Mansilla Laguia

Beatriz Kindelán Alonso Eugenio Marañón Fernández

Eduardo Liaño Cuesta Mercedes Marcos García

Blanca Noya Arnaiz María Ricarte Eguidazu

Julio Paramés González Francisco Robles Agudo

José Manuel Ribera Casado M.a Jesús Sanz-Aranguez Ávila

Ana M.a Sanz Casalengua M.a Teresa Valencia Isarch XI

Emiliana Valderrama Gama Josefina Zancada Gutiérrez

Prólogo a la segunda edición XIII

Prólogo a la segunda edición

Prólogo a la primera edición XV

Prólogo a la primera edición

encargado de la docencia transmitió la esencia han estado integrados en el Servicio de Geria-

Prefacio a la segunda edición XVII

Tenemos la enorme satisfacción de presen- cos, claves a la hora de conseguir la efectividad

Prefacio a la segunda edición

malmente establecidas, o lo que es lo mismo, caz y resulta absolutamente eficiente, y vice-

Prefacio a la segunda edición

Prefacio a la primera edición XXI

Prefacio a la primera edición

niveles de atención necesarios en función de dencia a evolucionar hacia situaciones de inca-

Índice de capítulos XXIII

Capítulo 14. Recursos sociales comunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Capítulo 30. La sexualidad en el anciano. Aspectos que se deben cuidar . . . . . . . . . . . . . . . 365

Capítulo 49. Estreñimiento e incontinencia fecal en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

DEMOGRAFÍA DEL ENVEJECIMIENTO

dependencia originadas por aquéllas. coge el porcentaje de personas mayores de

4 Tabla 1-1. Población española mayor de 65 años a 1 enero de 2005

Ambos sexos Hombres Mujeres

Total población (años) 44.108.530 21.780.869 22.327.661

65 304.685 143.768 160.917

Total mayores de 65 años 7.332.217 3.090.785 4.241.280

Total mayores de 80 años 1.903.219 655.924 1.247.295

Tomada del Instituto Nacional de Estadística. Copyright INE 2006.

Capítulo 1. Demografía del envejecimiento

18,8 años, sólo serán libres de incapacidad La «frontera» de la vejez

cisiones de tipo sanitario o asistencial. En todo

Capítulo 1. Demografía del envejecimiento

Migraciones pal, la población total empadronada en España

el desplazamiento de jóvenes y adultos hacia ña, Madrid, Valencia y Andalucía.

8 Índices de envejecimiento En España, los índices de envejecimiento es-

Continente Ambos sexos Hombres Mujeres

MUNDO 7,3 6,3 8,3

África 3,4 3,0 3,7

América Latina 6,0 5,4 6,6

América del Norte 12,4 10,6 14,1

Asia 6,3 5,7 7,0

Europa 15,7 12,7 18,2

Oceanía 10,0 8,9 11,0