Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

TUTORIAL KLINIK

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 2
Fahmil Agung N 111 17 071
Ni Putu Melly Okthaviany N 111 17 134
Puput Indriany N 111 17 117
Rahmah Thaha N 111 17 100

PEMBIMBING:
dr. Merry Tjandra, M.Kes., Sp.KJ.

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSU ANUTAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
 LAPORAN STATUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Ds. Sakitan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2018
Tempat Pemeriksaan : Ruangan Srikaya

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Mengamuk. Tiba-tiba memukul kaca spion mobil milik orang lain.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien laki-laki berusia 33 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan mengamuk dengan cara tiba-tiba memukul kaca spion mobil milik
orang lain, 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien
mengeluhkan susah tidur selama 1 minggu, dan setelah itu timbullah
keluhan mengamuk dari pasien. Sedangkan, untuk intake oral dan nafsu
makan pasien cukup baik. Pasien juga mengaku sering melihat bayangan
hitam. Pasien mengatakan tidak ada bisikan dari bayangan hitam tersebut,
juga pasien tidak merasa diganggu oleh bayangan hitam tersebut.
Bayangan hitam muncul saat pasien sedang duduk melamun.
Pasien menyangkal pengnah mengkonsumsi obat-obatan atau
alkohol. Pasien juga tidak mempunyai masalah pada keluarga maupun
lingkungan tetangga dan lingkungan pekerjaan. Pasien mengaku bahwa
pasien cukup dekat dengan anak-anak tetangga pasien, dan pasien
mengaku merasa sedih kepada anak kecil yatim piatu yang merupakan
salah satu tetangga pasien. Pasien mengaku sering membantu anak yatim,
dan merasa kesal kepada orang kaya yang tidak ingin bersedekah kepada
anak yatim.
Pasien memiliki riwayat dirawat psikiatri dengan keluhan yang
sama kurang lebih 6 bulan yang lalu, tetapi minum obat tidak teratur.

1. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

2. Faktor stressor psikososial

Pasien merasa kesal kepada orang-orang yang tidak ingin
bersedekah kepada anak yatim yang merupakan tetangga pasien, dan
beberapa masalah pribadi yang enggan diceritakan oleh pasien.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Medis
Kejang (-), trauma (-), infeksi (-).

b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya

Pasien mengakui tidak pernah mengonsumsi alkohol, merokok,
NAPZA dan obat lainnya.

c) Riwayat Psikiatri :
Pasien pernah dirawat sebelumnya di RSD Madani selama kurang
lebih 6 bulan.
4. Riwayat Kehdupan Pribadi
a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, dirumah, dan dibantu
oleh bidan.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya, dimana
pertumbuhan dan perkembangan baik. Kemudian pasien
disekolahkan di SDN sakitan. Pasien mengaku dapat bergaul
dengan teman-temannya. Pasien juga dapat menulis, menghitung
dan membaca dengan baik.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolahnya ketahap SMP dan SMA
sering bersosialisasi dengan temannya dilingkungan sekitar.
e) Riwayat Masa Dewasa (>18)
Pada saat beranjak dewasa pasien menikah dan memiliki 1
orang anak. Berkerja sebagai petani dan tukang ojek.

5. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien memiliki seorang istri dengan 1 orang anak. Hubungan
pasien dengan istri dan anak baik.

6. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis. Pasien tampak tenang,
pasien masih susah tidur dan makan dengan baik.

7. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien melakukan penyangkalan total terhadap penyakitnya
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:

 Tekanan Darah : 140/90 mmHg,

 Denyut Nadi : 100 x/menit, reguler
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 °C.
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur
(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh
(-/-),
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)

Status Lokalis

 GCS : E4V5M6
Status Neurologis

 Meningeal Sign : (-)

 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)
II. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang laki-laki memakai baju putih dan
celana pendek berwarna krem. Tinggi badan sekitar 160cm, rambut
pendek, cukup rapi, perawatan diri baik.
b. Kesadaran : compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan dan
bersedia diwawancara
d. Pembicaraan : spontan, intonasi kurang jelas, artikulasi baik.
jawaban sesuai dengan pertanyaan.
e. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

1. Afek : Tumpul
2. Mood : Disforik
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :Sesuai
dengan pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
4. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
 5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Halusinasi visual (+) berupa melihat
bayangan hitam
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas : cukup ide
b. Kontiniuitas : relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : tidak ada
6. Pengendalian Impuls baik selama pemeriksaan
7. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Terganggu
8. Tilikan (insight)
Derajat 1: Pasien menyangkal akan penyakitnya

9. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya.
III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
 Pasien masuk dengan keadaan mengamuk, tiba-tiba memukul kaca
spion mobil milik orang lain.
 Saat pemeriksaan status mental, terlihat pasien dapat berkomunikasi
kooperatif terhadap pertanyaan pemeriksa. Terdapat gangguan persepsi
(halusinasi visual).
 PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
1. Kriteria diagnosis skizofrenia dan klasifikasinya!
Untuk menegakkan diagnosis schizophrenia diperlukan pedoman diagnostik
sebagai berikut. :
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
A. Thought
- Thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isi sama, namun
kualitasnya berbeda atau
- Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu
dari luar dirinya (withdrawal) atau
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umum mengetahuinya.

B. Delusion
- Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar; (tentang “dirinya“ : secara jelas
merujuk ke pergerakan tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan,
atau penginderaan khusus);
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna,
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;

C. Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara
yang berbicara) atau
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
1) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide – ide berlebihan (over loaded
ideas) yang menetap, atau yang apabila terjadi setiap hari selama berminggu
– minggu atau berbulan – bulan terus menerus;
2) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan atau neologisme;
3) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor;
Furol diatasnya gaduh gelisa
4) Gejala-gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons
emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi
harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau
medikasi neuroleptika
5) Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodormal);
6) Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan
penarikan diri secara sosial.
Adapun menurut PPDGJ III,skizofrenia dibagi menjadi :

Adapun klasifikasi skizofrenia yaitu:

A. Skizofrenia paranoid
Tipe ini paling stabil dan paling sering. Awitan subtype ini
biasanya terjadi lebih belakangan bila dibandingkan dengan
bentuk-bentuk skizofrenia lain. Gejala terlihat sangat konsisten,
pasien dapat atau tidak bertindak sesuai dengan wahamnya.pasien
sering tak kooperatif dan sulit untuk kerjasama, mungkin agresif,
marah, atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali memperlihatkan
perilaku disorganisasi. Waham da halusinasi menonjol sedangkan
afek dan pembicaraan hamper tidak terpengaruh.
B. Skizofrenia disorganisasi
Gejala-gejalanya adalah :
(1) Afek tumpul, ketolol-tololan atau tak serasi
(2) Sering inkoheren
(3) Waham tak sistematis
(4) Perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan menerisme
C. Skizofrenia katatonik
Pasien mempunyai paling sedikit satu dari (atau kombinasi)
beberapa bentuk katatonia :
- Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons
terhadap lingkungan atau orang. Pasien menyadari hal-hal yang
sedang berlangsung di sekitarnya
- Negativism katatonik yaitu pasien melawan semua perintah-
perintah atau usaha-usaha untuk menggerakkan fisiknya
- Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku atau
rijit
- Postur katatonik yaitu pasien mempertahankan posisi yang
tidak biasa atau aneh
- Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira
D. Skizofrenia tak terinci
Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikoaktif
yang menonjol (misalnya kebingungan) atau memenuhi kriteria
skizofrenia tetapi dapat digolongkan pada tipe paranoid, katatonik,
hebefrenik, residual, dan depresi pasca skizofrenia.
E. Skizofrenia residual
Pasien dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih
memperlihatkan gejla-gejala residual (penarikan diri secara social,
afek datar atau tak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi melonggar,
atau pikiran tak logis)
F. Depresi pasca skizofrenia
Suatu episode depresif yang mungkin brlangsung lama dan timbul
sesudah suatu serangan penyakit skizofrenia.beberapa gejala
skizofrenia masih ada tapi tidak mendominasi.
G. Skizofrenia simpleks
Skizofrenia simpleks adalah suatu diagnosis yang sulit dibuat
secara meyakinkan karena bergantung pada pemastian
perkembangan yang berlangsung perlahan, progresif darigejala
“negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa adanya
riwayat halusinasi, waham atau manifestasi lain tentang adany
suatu episode psikotik sebelumnya, dan disertai dengan perubahan-
perubahan yang bermakna pada perilaku perorangan, yang
bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok,
kemalasan, dan penarikan diri secara social.

H. Skizofrenia lainnya
(5) Termasuk : skizofrenia senestopatik, gangguan skizofreniform,
ytt
(6) Termasuk : skizofrenia siklik, skizofrenia laten, gangguan lir-
skizofrenia akut
2. Bagaimana mekanisme susah tidur?
Jawab :
Adanya stressor → gagal melakukan adaptasi terhadap stressor → terjadi
perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi
sinyal intraneuronal → terjadinya perubahan pada pengaturan sistem
adrenegik → ↓ regulasi dari reseptor adrenergik beta → ↓ norepinefrin
bersama dengan ↓ serotonin → sinyal di kirim ke korteks serebri, sistem
limbik (amigdala dan hipokampus), batang otak dan medulla
spinalis → respon rasa takut yang berlebih → gelisah.

Adanya stessor → ketegangan pikiran → mempengaruhi sistem saraf

pusat → terjadi perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan
sistem pemberi signal intraneuronal → terjadi ketidakseimbangan pelepasan
norepinefrin dan serotonin → penurunan aktivitas norepinefrin dan
serotonin → gangguan tidur → insomnia. Irama sirkadian diatur oleh SCN
(Suprachiasmatic nuclei) yang mengatur fluktuasi tingkat hormon dan cairan
neurotransmitter, dan kemudian keduanya menyediakan umpan balik yang
mempengaruhi kerja dan fingsi SCN. Contohnya, malam hari, salah satu
hormon yang dikendalikan oleh SCN, melatonin, dilepaskan oleh kelenjar
pineal yang terletak di bagian dalam otak. Ketika kita tidur di ruang yang
gelap, kadar melatonin kita meningkat; dan ketika kita terbangun di pagi hari
di ruang yang cukup terang, kadar melatonin kita akan turun. melatonin
sepertinya memainkan pernanaan untuk menjaga waktu biologis yang sesuai
dengan siklus terang-gelap. Keadaan terjaga atau bangun sangat dipengaruhi
oleh ARAS (Ascending Reticular Activity System). Aktifitas ARAS
menentukan kualitas tidur seseorang. Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang
tersebut dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan
dalam keadaan tidur. Sistem ARAS di rangsang oleh formulasio retikularis.
RAS terdiri dari beberapa sirkuit saraf yang menghubungkan otak (thalamus)
ke korteks. Sistem ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter
seperti asetilkolin, dopamin, norepinephrine, serotonin, GABA dan histamin.
3. Diagnosis multiaksial ?
Jawab :
EVALUASI MULTIAKSIAL
AXIS I :

1. Berdasarkan alloanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna

yaitu mengamuk, gelisah, sulit tidur dan menimbulkan penderitaan
(distress) berupa sulit tidur, mengamuk, gelisah dan menimbulkan
(disabilitas) berupa terganggunya melakukan aktivitas dan
bersosialisasi sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa
2. Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu
terdapat halusinasi auditorik dan visual, sehingga pasien
didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
internus, tidak adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis
umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non
Organik
4. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami suatu
gangguan psikotik. Dimana gejala tersebut sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien juga memiliki halusinasi auditorik dan visual. Berdasarkan
PPDGJ III memenuhi kriteria 2 gelaja yaitu halusinasi auditorik,
aktivitas psikomotor yang berlebih, onset lebih dari 1 bulan dan
adanya pikiran terputus dari skizofrenia, sehingga diagnosis pasien
yaitu Skizofrenia
5. Skizofrenia YTT ( F20.9)
 AXIS II

Ciri kepribadian tidak khas

AXIS III

Parkinsonisme sekunder akibat obat antipsikotik

AXIS IV

Tidak ada

AXIS V

GAF scale 50-41. gejala berat (serious), disabilitas berat.

4. Terapi pada kasus ?

Jawab :
 Farmakologi
Gologan antipsikotik atipikal : haloperidol tab 5 mg
Golongan antikolinergik : Trihexyphenidyl tab 2 mg 1-0-1
Chlorpromazin tab 300 mg 3x1
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
A. Terapi perilaku
B. Terapi suportif berorientasi tilikan

5. Efek samping obat anti psikotik ?

Jawab :
Efek samping obat anti psikotik :
 Sedasi dan inhibis psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan
berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun)
 Gangguan ekstrapiramidal sindrom (distonia akut, akathasia, sindrom
parkinson)
a. Distonia akut
merupakan spasme otot yang menetap atau intermiten. Gejala
dystonia akut seperti opistotonus, rigiditas otot-otot belakang,
retrokolis, tortikolis leher, krisis okulogirik, spasme pada sebelah
atau kedua mata sehingga mata mendelik ke atas, makroglosia,
protrusi lidah, distonia laring.
b. Sindrom Parkinson
akibat blokade dopamine di ganglia basalis. Gejala : rigiditas,
bradikinesia, tremor, muka topeng, berjalan dengan menyeret kaki,
lenggang lengan berkurang atau seperti robot.
c. Akatisia
Manifestasi klinis tersering yaitu tidak mampu duduk diam, jalan di
tempat, pasien merasa gelisah secara subjektif. Pasien akatisia selalu
ingin bergerak atau jalan
 Sindrom neuroleptik maligna
Gejala :
1) Suhu badan > 38 ⁰C
2) Terdapat sindrom ekstrapiramidal berat (rigiditas)
3) Terdapat gejala disfungsi otonomik (inkontinensia urin)
4) Perubahan status mental
5) Perubahan tingkat kesadaran
6) Gejala tersebut timbul dan berkembang dengan cepat
Terapi :
1) Hentikan obat anti-psikosis
2) Perawatan suportif dan simptomatik (antiparkinson untuk EPS,
koreksi keseimbangan elektrolit, menurunkan demam)
3) Memberikan obat dopamin agonis (bromokriptin 7.5-60 mg/hari
diberikan dalam 3 dosis terbagi, levodopa 2x100 mg/hari, atau
amantadine 200 mg/hari
  Tardive dyskinesia
Pasien dengan tardive dyskinesia sering memperlihatkan gerakan
berulang involunter pada lidah, wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak
dimana pada waktu tidur gejala tersebut menghilang.

6. Prognosis pada skenario ?

Jawab :
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad malam. Namun
prognosis tersebut dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu
- Adanya dukungan dari keluarga
- Adanya gejala positif
Dan factor penghambat yaitu

- Hubungan dengan lingkungan sosial buruk

- Berulang kali relaps
- Tidak rutin meminum obat
- Onset Kronik
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
2. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2. EG
C : Jakarta
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.