PEMERNTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN IBUN
PUSKESMAS IBUN
Jl. Oma Anggawisastra No. 399 Desa Ibun Telp (022) 595 5441
Kode Pos 40384
Email : pkmibun_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS IBUN
NOMOR : 440/ /SK/PKM-IBUN/ /2018

TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS IBUN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS IBUN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya

pelayanan kesehatan di Puskesmas Ibun,
diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang
efektif, aman dan efisien sesuai perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang
farmasi dan peralatan kesehatan serta tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang
lebih baik
b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a maka
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Ibun tentang Penetapan Formularium Obat di
Puskesmas Ibun;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor.
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Formularium Nasional

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS IBUN

TENTANG FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS
IBUN.
Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis
sediaan, khasiat & efek samping) yang ada di
Puskesmas Ibun sebagaimana tersebut dalam
lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan
dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di
tetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : IBUN
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS IBUN

Candra Sopiana, S.Kep.

NIP 198204272005011005
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS IBUN
NOMOR : 440/ /SK/PKM-IBUN/ /2018

TENTANG FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS IBUN

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS IBUN KABUPATEN BANDUNG

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS NGADIROJO

DOSIS

SEDIA
NO NAMA OBAT AN KHASIAT EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI

INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI

1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID

1 Asam 500 mg untuk Sistem

mefenamat tab menghilangkan pencernaan :
nyeri ringan mual,muntah,dan
sampai sedang rasa sakit pada
sehubungan abdominal. Pada
dengan sakit saraf pusat : rasa
kepala sakit gigi, mengantuk,
disminoure pusing,penghilang
primer, nyeri otot kabur dan insomnia
dan nyeri
sesudah operasi

2 Antalgin 500 mg untuk Reaksi

tab/inj meringankan rasa hipersensitivitas :
250mg sakit, terutama reaksi pada kulit,
/ml kolik dan sakit misalnya kemerahan
setelah operasi Agranulositis.

3 ibuprofen 200 mg untuk

tab/syr meringankan
400 mg gejala-gejala
penyakit rematik
tulang, sendi dan
non sendi

5 natrium 50 mg pengobatan akut Efek samping yang

diklofenak tab dan kronis gejala- umum terjadi seperti
gejalan reumatoid nyeri/kram
artritis dan perut,konstipasi.
osteteoartritis peninggian enzim-
 enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatiti
s

6 Paracetamol 100 mg meringankan rasa Penggunaan jangka

tab/sry sakit pada lama dan dosis besar
500mg keadaan asakit dapat menyebabkan
120mg kepala, sakit gigi kerusakan hati,
/ml dan menurunkan reaksi
demam hipersensitifitas.

1.1.2 ANTIPIRAI

7 Piroksikam tab 10 mg untuk

menghilangkan
20mg nyeri radang sendi
atau rhematik

8 Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan Reaksi

asam urat (gout) hipersensitivitas
seperti reaksi alergi
pada kulit.

1.2 ANASTESI LOKAL

1 Etilklorida 100 ml untuk

Semprot menghilangkan
rasa sakit tanpa
disertai hilangnya
kesadaran

2 lidokain inj 2% untuk

(HCL) menghilangkan
+epinef rasa sakit tanpa
rin1:80 disertai hilangnya
.000-2 kesadaran
ml

1.3 ANTI ALERGI DAN

OBAT ANAFILAKSIS

1 Dexametason 5 untuk rinitis

inj/tab mg/ml alergi, asa
(i.v / bronkial,deratitik
i.m) 0,5 kontak, penyakit
mg mata atau
peradangan atau
alergi dan bukan
karena
disebabkan oleh
virus,sebagai
terapi tambahan
untuk jangka
pendek pada :
artritis rematik
 2 prednison tab 5 mg rematoid artritis, Moonface dapat terjadi
demam rematis pada penggunaan
yang akut, asa jangka panjang,tetapi
bronkial lupus akan lenyap bila
ariteatosus, pengobatan
penyakit kulit dan dihentikan. Bila
ata karena alergi digunakan jangka
dan inflamasi panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitif pada
kulit, dan ulkus
peptikum

3 Cetirizin tab 10 mg untuk pengobatan

parenial rhinitis,
alergi rhenitis, dan
uritkaria idipatik

4 klorfeniramin 4 mg untuk mengobati

maleat tab kelebihan
antihistamin
seperti gatal-gatal
yang disebabkan
bukan karena
jamur

1.4 ANTIBIOTIK

1 Amoksisilin 250 untuk infeksi Reaksi kepekaan yang

kap/syr mg, saluran nafas atas serius dan fatal adalah
500mg seperti tonsilitis anafilaksis terutama
dan infeksi terjadi pada penderita
125mg pernafasan bawah yg hipersensitivitas
/ml sepertibronkitis terhadap penisilin
akut dan infeksi
saluran kemih

2 Ampicillin tab/inj 500 mg untuk infeksi Reaksi alergi(urtikaria

saluran nafas atas dan ruam kulit
1g/vial seperti tonsilitis lainnya),
(i.m/i.v) dan infeksi gastrointestinal(stomat
pernafarsan itis,mual,muntah dan
bawah seperti diare pada
bronkitis akut dan pseudomembran colitis
infekswi kulit dan pada hematopoeitik
jaringan lunak dan limfotik (anemia,
seperti luka-luka trombositopenia,
dan siswtitis leukopenia dan
agranulositis)

3 ciprofloxacin tab 500mg untuk pengobatan

infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
disebabkan oleh
bakteri yang
sensitif terhadap
ciprofloksasin

4 cefadroxil kap 500 mg untuk infeksi Gangguan saluran

saluran pencernaan (seperti
 pernafasan , kram perut,
infeksi kulit dan nyeri,mual,muntah,dia
jaringan lunak, re) & reaksi
infeksi saluran ghipersensitivitas(seper
kemih ti ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat
terjadi

1.5 ANTI BAKTERI LAIN

1 kotrimoksazol 480 mg untuk infeksi

tab/syr saluran kemih
yang disebakan
oleh e.coli dan
infeksi saluran
pernafasan bagian
atas dan
bronchitis kronis
yang disebabkan
streptococus

2 thiamphenicol 250- untuk infeksi Dikrasia darah

kaps 500 mg salmonella typhi terutama anemia
dan haemophillus aplastik yang dapat
influenzae menjadi serius dan
fatal. Reaksi
hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik,
urtikaria)

3 kloramfenikol 250 mg untuk infeksi

kaps/salep salmonella typhi
1%5gr dan haemophillus
influenzae

4 tetrasiklin HCL 250-

kaps 500 mg

5 Oksitetrasiklin 1 % 5gr untuk pengobatan

salep kulit 3%, mata dan kulit
salep mata1% 3% 5gr yang disebabkan
oleh kuman yang
peka terhadap
oksitetrasiklin

6 Gentamicin salep gentam infeksi kulit Iritasi ringan dan

kulit ici n primer aupun dapat menimbulkan
sulfat sekunder yang reaksi
setara disebabkan hipersensitivitas,
dengan bakteri negatif eritema, pruritus dan
gentam aerobik yang sensitasi.
ici n 1 sensatif
mg

7 bacitracin salep Bacitaci untuk pengobatan

kulit n infeksi kulit yang
disebabkan oleh
500 mikro organisme
IU /g+
polimik
sin10.0
 00 IU/g

1.6 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin tab 125 mg Untuk

menghilangkan
atau
menyembuhkan
penyakit infeksi
yang disebkan
oleh jamur infeksi
pada kulit, rambut
dan kuku (kecuali
kuku kaki),
berhubungan
dengan
meningkatnya
resiko infeksi
jamur

2 Meconazole salep untuk mengobati

gatal- gatal,
kadas, kudis dan
kutu air

1.7 ANTI VIRUS

ANTI HERPES

1 Asiklovir tab 200mg- Untuk pengobatan

scored 400mg infeksi virus
herpes simplex
Asiklovir salep 5%tube pada kulit dan
5 gram selaput lendir,
termasuk herpes
genitalis inisial
dan rekuren

1.8 ANTI HELMENTIK

1 Albendazol tab 400 mg untuk

memusnahkan
cacing parasit
yang ada dalam
tubuh manusia

1.9 ANTI AMUBA

1 Metronidazol tab 250 mg untuk mengobati

penyakit yang
500 mg disebabkan
protozoa seperti :
disentri dan sakit
di daerah
pencernaan

1.10 ANTIHIPERTENSI
 1 Nifedipin tab 20 mg untuk
menurunkan
peninggian
tekanan sistolic
dan
diastolik140/90
mmHg

2 Amlodipin tab 5 - 10 sebagai terapi Pada uji klinik dgn

mg utama untuk plasebo sebagai
hipertensi dan kontrol pada pasien
dapat digunakan hipertensi atau
sebagai obat angina, efek samping
tunggal untuk yang sering timbul
mengontrol adalah sakit kepala
tekanan darah udem,kelelahan
pada sebagai obat mengantuk,mual,nye
tunggal untuk ri abdomen, dan
mengontrol darah pusing
pada sebagian
besar pasien

3 kaptopril tab 25-50 untuk hipertensi

mg berat hingga
sedang, kombinasi
dengan tiazida
memberikan efek
aditif, sedangkan
kombinasi dengan
beta bloker
meberikan efek
yang kurang aditif

4 Propanolol tab 40 mg

1.11 DIURETIKA

1 Furosemid tab 40 mg Untuk

memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis)
akibat khasiat
langsung terhadap
ginjal

2 Hidroklortiazida 25 mg edema karena

tab payah jantung
kongesif, sirosis
hati, gangguan
fungsi hati dan
ginjal

1.12 ANTIDIABETIKA ORAL

1 Glibenclamide tab 5 mg Meningkatkan

produksi insulin
oleh sel beta
pankreas

3 Metformin HCL 500 mg Menurunkan

produksi glukosa
 oleh hepar,
mengurangi
penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin
di jaringan perifer

1.13 ANTILIPIDEMIA

1 Simvastatin tab 10 mg menghambat Abdominal pain,

biosintesis konstipasi, flatus,
kolesterol astenia, miopati,
rabdomiolis

1.14 OBAT SALURAN CERNA

14.1 ANTASIDA DAN

ANTI ULKUS

1 Antasida DOEN I Menetralisir asam Efek samping yang

tablet kunyah lambung yang umum adalah
kombinasi: Al berlebih sembelit,diare mual
Hidroksida 200 muntah, dan gejala
mg + Mag. tersebut akan hilang
Hidroksida 200 bila pemakaian obat
mg dihentikan

2 Antasida DOEN II Menetralisir asam Efek samping yang

suspensi, lambung yang umum adalah
kombinasi: berlebih sembelit,diare mual
Aluminium muntah, dan gejala
Hidroksida200 tersebut akan hilang
mg/5 ml bila pemakaian obat
Magnesium dihentikan.
Hidroksida
200mg/5 ml

3 Ranitidin tab/ inj 150 mg Menghambat

reseptor dopamine
dan reseptor
serotonin di CTZ
di CNS sehingga
mengurangi
refleks muntah

4 Omeprazol tab

5 cimetidin tab 200 mg Menghambat Pada saluran

reseptor dopamine pencernaan diare
dan reseptor ringan, system
serotonin di CTZ endokrin
di CNS sehingga (ginekomatis),pd
mengurangi sistem hematologi
refleks muntah penurunan jumlah
sel darah putih)

14.2 ANTIEMETIK
 1 Domperidone tab 10 mg Untuk mual Mulut kering, diare,
muntah akut. rash kulit, rasa haus,
Tidak dianjurkan cemas, gatal.
pencegahan rutin
pada muntah
setelah operasi

2 Metoklopramide 10 mg Menghambat Mengantuk, diare,

tab reseptor dopamine sembelit dan gejala
dan reseptor ekstrapiramidal
serotonin di CTZ
di CNS sehingga
mengurangi
refleks muntah

3 Dimenhidrinate 5 mg/5 dopamine dan Mengantuk, diare,

ml reseptor serotonin sembelit dan gejala
di CTZ di CNS ekstrapiramidal
sehingga
mengurangi
refleks muntah

14.3 LAIN-LAIN

1 Garam oralit Mengganti

kombinasi: kebutuhan
Natrium0,52 g, elektrolit tubuh
kalium klorida0,3 yang berkurang
g, Trinatrium setelah diare
sitrat dihidrat
0,58 g, Glukosa
anhidrat 2,7 g

1.15 OBAT NERVOUS

SYSTEM

ANTIKONVULSI

1 Diazepam tab 2 mg Memodulasi jalur

GABA di CNS,
sehingga
mempengaruhi
sistem limbik
untuk
menimbulkan efek
tenang

1.16 ANTIVERTIGO

1 Betahistine 6 mg Menghilangkan Gangguan

mesilat tab gejala sindroma gastrointestinal,sakit
meniere berupa kepala,skin rash.
vertigo, tinitus dan
berkurangnya
pendengaran

OBAT SALURAN NAFAS

1.17
ATAS
 ANTIASMA

1 Salbutamol tab 2 mg Meringankan

spasme bronkus
pada asma

2 Aminofilin tab 200 mg Pengobatan

rumatan untuk
penderita asma
dan PPOK

1.18 OBAT BATUK

ANTITUSIVE NON
NARKOTIK

1 Obat Batuk Mengencerkan

Hitam (OBH) syr produksi mukus
di saluran
pernafasan

EKSPEKTORAN

2 Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu :

berdahak ( sebagai mual, mengantuk
ekspektoran)

MUKOLITIK

3 Ambroxol tab 30 mg sebagai efek samping yang

sekretolitik pada ringan pada saluran
gangguan saluran cerna
nafas akut dan
kronis khususnya
pada eksaserbasi
bronkitis kronis
dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial

4 Bromhexin 8 mg sebagai mukolitik saluran cerna : mual,

yang meringankan gangguan
batuk berdahak pencernaan,
perasaan penuh
diperut tetapi
biasanya ringan.
Reaksi alergi :
gangguan
gastroinstestinal
ringan

1.19 VITAMIN

1 Asam askorbat 50-25 Mencegah dan

(Vit C) tab mg mengobati gejala
defisiensi vit. C

2 Asam folat tab 1 mg Memenuhi

kebutuhan Besi
dan asam folat
 3 Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6

4 Kalsium laktat 500 mg Memenuhi

(kalk) kebutuhan
kalsium

5 Tiamin (vit. B1) 50 mg Mencegah dan

tab mengobati gejala
defisiensi Vit. B1

6 Vit. B kompleks Mencegah dan

tab mengobati gejala
defisiensi Vitamin
B

7 Vit B12

8 Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan

proses perbaikan
fili- fili usus
setelah diare pada
anak- anak

VITAMIN (LAIN-LAIN)

1 Neurotropik tablet

2 Tablet penambah kekurangan zat preparat yang

darah pembentuk darah mengandung zat bezi
terutama dapat menyebabkan
disebabkan gangguan
defisiensi senyawa gastroinstestinal
ferro seperti : mual,
diare/konstipasi

1.20 OBAT MATA TOPIKAL

1 Kloramfenikol 15% Mengobati gejala

tetes mata Otitis eksterna

1.21 OBAT TELINGA

TOPIKAL

1 Kloramfenikol 1% Mengobati gejala

tetes telinga Otitis eksterna

2 Fenol Gliserol

1.22 OBAT KULIT TOPIKAL

1 Betametasone krim Anti radang,

valerat 0,1% antipruritus,
antialergi infeksi
kulit primer

2 Gentamicin 1,7 mg maupun sekunder iritasi ringan dan

sulfate setara yang disebabkan dapat menimbulkan
dengan bakteri gram reaksi
gentam negatif aerobik hipersensitif,eritema,
icin1 g yang sensitif pruritus dan
 sensitilisasi.

3 Hidrokortison krim Anti radang,

2,5% antipruritus,
antialergi

4 Ketokonazol krim Antifungal

2%

5 Oksitetrasiklin salep Antibakteri

HCL 3%

6 Salep 2-4 Antiskabies

kombinasi

7 Salisil bedak 2% Antipruritus

8 Meconazole untuk scabies dan

pencegahan
Anti fungi doen infeksi sekunder
yang
menyertainya

1.23 ANTIFIBRINOLITIK

1 Fitomenadion (Vit 10 mg mencegah/mengat hiperbilirubinemia

K) tablet salut asi pendarahan dapat terjadi pada
gula akibat defisiensi pemakaian dosis
vitamin k tinggi secara
berulang

1.24 OBAT INJEKSI

1 Dexamethason 5 Terapi gejala alergi

mg/ml

2 Difenhidramin 10 Antihistamin, Umum: urtikaria,

HCL mg/ml antiparkinson dan syok anafilaksis
untuk pengobatan fotosensitifitas,
aktif pada mabuk keringat berlebihan,
perjalanan mulut kering

3 Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,

vasokonstriksi aritmia, mulut
pembuluh darah kering,kaki tangan
menjadi dingin,
ansietas, palpasi,
pusing, perasaan
lemah dan kesulitan
bernafas.

4 Fitomenadione 10 kofaktor sintesis Hiperbilirubinemia

(Vit K) mg/ml faktor pembekuan dapat terjadi pada
pemakaian dosis
tinggi secara
berulang

5 Lidokain 2% = Ampul anestesi lokal

Epinefrin 1: 2 ml
80.000

6 Cyanocobalamin 500 mg Mencegah dan

(Vit. B12) mengobati gejala
 defisiensi vit. B12

14 Tiamine (vit. B1) 100 Mencegah dan

mg/ml mengobati gejala
defisiensi vit. B1

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

DOSIS
N EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING

SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg Memenuhi

+ Asam folat 0,25 mg kebutuhan Besi
(tablet tambah darah dan asam folat
kombinasi)

2 Mineral mix,
kombinasi:Kalium
klorida 1792 mg,
Trikalium sitrat
(1H2O) 648 mg,
Magnesium
klorida(6H2O) 608
mg, seng
asetat(2H2O) 66 mg,
Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg

3 Retinol (Vitamin A) 100.000 Mencegah dan

IU, mengobati gejala
200.000 defisiensi Vit. A
IU

III DAFTAR FORMULARIUM OBAT

. KIA

DOSIS
N EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING

SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 25 ml Berperan

40% dalam
transmisi
2 Metilergometrin
2 0,2 mg/ml tab Meningkatkan
maleat inj/ kontraksi
uterus, sehingga
mengurangi
perdarahan post
partum

3 Oksitosin injeksi Meningkatkan

kontraksi otor
polos uterus,
untuk
mengurangi
perdarahan
post partum

4 Underpadd

IV DAFTAR FORMULARIUM OBAT

. IMUNISASI

DOSIS
N EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING

SEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B 0,5ml/d Kekebalan aktip

PIB osis terhadap inveksi
pada virus Hept.B dan
recombinan (bentuk intra kerusakan hati
cairan) maskul
er

2 Vaksin BCG (bentuk 0,05ml / Kekebalan

beku kering) dosis aktip terhadap
pada tuberkulosa
intrakuta
n dan
pelarut 4
ml Nacl
0,9%
setiap
ampul

3 Vaksin Polio (bentuk 0,05 Kekebalan aktip

cairan + pipet ml/dosis terhadap
dropper) pemberia polomyelitis atau
nsecara polio yang dapat
oral menyebabkan
lumpuh layuh
pada tungkai
atau lengan
4 Vaksin DPT / HB 0,05 Kekebalan aktip
(Bentuk cairan) ml/ difteri, tetanus,
dosis Hept. B atau
pada difteri yang
intra menyebabkan
muskul penyumbatan
er jalan nafas,
batuk rejan
(batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak 0,5 ml / Kekebalan aktip

(bentuk beku-kering) dosis terhadap
pada penyakit
subkutan campak atau
campak yang
dapat
mengakibatkan
komplikasi
radang paru,
radang otak dan
kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Kekebalan aktip

Cairan)

7 Vaksin DT 0,5 Kekebalan aktip

( ABSORBED ml/dosis Difteri dan
DIPTHERIA TETANUS intra Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

DOSIS
N EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING

SEDIAAN

OAT KATEGORI I-
1 KDT(FDC)

2 OAT KATEGORI II-

KDT(FDC)
3 OAT ANAK -KDT

4 Pehavral

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS EFEK
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN SAMPING

Devitalisasi Pasta
(Non Arsen)

Bahan tumpatan
sementara

Etyl Chloride Spray

Eugenol cairan

Kalsium Hidroksida
5 Pasta (Calcidor)

Glass Ionomer
Cement 6

6 ART (Fuji IX ART)

Klorfenol Kamfer
7 Menthol (CHKM)
8 Mummying Pasta

Semen Seng Fosfat

serbuk dan
9 cairan(Multifix P/L)

Temporary Stopping
Fletcher serbuk dan
10 cairan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

DOSIS
N EFEK
NAMA OBAT SEDIA KHASIAT
O SAMPING
AN

Pengencer obat
1 Aqua pro injeksi injeksi

Glukosa Larutan infus

2 5% steril Terapi cairan

3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan

4 Povidon iodine 10% Antiseptik

5 Ringer Laktat Terapi cairan Reaksi yang

Untuk mungkin
mengembalikan terjadi karena
keseimbangan larutannya
elektrolit pada atau cara
dehidrasi pemberiannya,
termasuk
timbulnya
panas, infeksi
pada tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
penyuntikan

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

 EFEK
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

Alat Suntik Sekali

1 Pakai 1 ml

Alat Suntik Sekali

2
Pakai 2,5 ml

Alat Suntik Sekali

3 Pakai 5 ml

Cat gut/benang
4
bedah no 2 & 3

5 Folley cateter no 16

6 Handscoon seteril

7 handscon non steril

8 Infusion set anak

9 Infusion set dewasa

10 IV cath no. 18G

11 IV cath no. 20G

12 IV cath no. 22G

Kapas pembalut
13 250gr

14 Kasa kompres 40/40

Kasa pembalut 2m x
15 80cm

Kasa pembalut
16 hidrofil 4m x 15

17 Kasa steril 16x16

18 masker

Ditetapkan di : IBUN

Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS IBUN

Candra Sopiana, S.Kep.

NIP 198204272005011005