Anda di halaman 1dari 152

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI :


HALUSINASI PENDENGARAN AKIBAT SKIZOFRENIA PARANOID DI RUANG
ELANG 1 RUMAH SAKIT JIWA Dr. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA
TANGGAL 13-15 JUNI 2017

Diajukan guna Memenuhi Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Program Pendidikan

Diploma III Keperawatan di Akper Bhakti Husada Bekasi

DISUSUN OLEH
KOMARUDIN
NIM : 0101014016

AKADEMI KEPERAWATAN BHAKTI HUSADA

CIKARANG – BEKASI

JULI 2017
LEMBAR PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. I dengan Gangguan Sensori

Persepsi : Halusinasi Pendengaran Akibat Skizofrenia Paranoid di Ruang Elang I Rumah Sakit

Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta Pada Tanggal 13-15 Juni 2017” telah diuji dan disahkan di

hadapan penguji ujian sidang Karya Tulis Ilmiah Akper Bhakti Husada Cikarang.

Cikarang, Juli 2017

Penguji I Penguji II Penguji III

(Ns. Carolina, M. Kep., Sp. Kep.J) (Lusi Noviyanti, S. Kep) (Laili Mahmudah, S. Kp)

Mengetahui,

Direktur Akper Bhakti Husada

(Iin Ira Kartika, SKM., MKM)

NIK : 27.0870.0203

i
AKADEMI KEPERAWATAN BHAKTI HUSADA

Karya Tulis Ilmiah, Juli 2017

Komarudin

ABSTRAK

Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi


Pendengaran Akibat Skizofrenia Paranoid Di Ruang Elang 1 Rumah Sakit Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan Jakarta

ix Halaman + 107 Halaman + 1 Tabel + 5 Lampiran

Berdasarkan data rekam medik register Ruang Merak periode April-Juni 2017 jumlah klien yang
mengalami gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran 61,3% dari kasus gangguan
jiwa lainnya. Tujuan penulis untuk mendapatkan gambaran yang nyata dan memberikan Asuhan
Keperawatan pada klien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran Akibat
Skizofrenia Paranoid, baik secara bio-psiko-sosial spiritual dan kultural dengan implementasi
dan evaluasi. Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan metode deskriptif dalam bentuk
studi kasus melalui pendekatan keperawatan, sistematika penulisan terdiri dari 4 Bab. Halusinasi
adalah perubahan perubahan persepsi terhadap suatu stimulus yang tidak nyata, tetapi klien
menganggap keadaan tersebut menjadi nyata. Tanda dan gejala dari halusinasi adalah bicara
sendiri, tersenyum dan tertawa sendiri, serta mengatakan mendengar suara-suara bisikan. Data
yang di dapatkan dari klien adalah klien tertawa sendiri, berbcara sendiri, klien tampak
mendengar suara-suara, klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan yang menyuruhnya
untuk marah-marah. Klien selalu menyendiri, kontak mata klien kurang, klien selalu
menundukan kepala saat diajak bicara, klien mengatakan malu kulitnya belang-belang, kuku
klien kotor, gigi klien kotor, kulit klien lengket, sehingga maslah yang ditemukan pada Tn. I 5
diagnosa keperawatan adalah Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran, Isolasi
Sosial, Harga Diri Rendah, Defisit Perawatan Diri, Resiko Perilaku Kekerasan yang kemudian
perencanaan dan hanya 2 di implementasikan untuk di evaluasi berdasarkan SOAP yaitu
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran dan Defisit Perawatan Diri. Adapun faktor
penghambat yaitu tidak lengkapnya data yang ada di Rumah Sakit yang akan sulit bagi penulis
untuk mengambil data-data secara lengkap. Rekomendasi ini ditujukan untuk pihak Rumah
Sakit.

Daftar Pustaka : 11 (2007-2015)

ii
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat ALLAH SWT karena atas rahmat dan hidayahnya,

penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada

Tn. I dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran Akibat Skizofrenia

Paranoid di Ruang Elang 1 Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta”. Karya

Tulis Ilmiah ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk menyelesaikan

pendidikan DIII Keperawatan di Akademi Keperawatan Bhakti Husada Bekasi.

Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang

telah memberikan bimbingan, bantuan dan dorongan secara moral dan spiritual kepada :

1. dr. Aris Tambing, MARS, selaku Direktur Utama Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto

Heerdjan Jakarta.

2. Iin Ira Kartika, S.KM, MKM, Selaku Direktur Akper Bhakti Husada

3. Ns.Nani Rukmanah, S.kep, M.Kes, Selaku kepala Bidang Keperawatan Rumah

Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta.

4. Lusi Novianti S.kep, selaku penguji praktik dan sidang Karya Tulis Ilmiah dari

Akper Bhakti Husada

5. Ns. Carolina, M.kep, Sp.Kep.J, selaku penguji praktik dan sidang Karya Tulis

Ilmiah dari Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta

6. Laili Mahmudah, S.Kp, selaku pembimbing dan penguji praktik dan sidang

Karya Tulis Ilmiah dari Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta.

iii
7. Kepala Ruang dan Staf Ruang Elang I Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

Jakarta.

8. H. Fathkur Rozi,M.pd.I, selaku bagian perpustakaan

9. Orang tua dan keluarga tercinta yang selalu memberikan dorongan baik material,

moril maupun spiritual.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusun Karya tulis ilmiah ini belum sempurna, untuk itu,

penulis menerima segala bentuk kritik dan saran yang sifatnya membangun demi perbaikan

dimasa yang akan datang. Akhirnya penulis berharap amal baik yang telah diberikan

mendapatkan balasan yang setimpal dan sesuai dari Allah SWT,semuga karya tulis ilmiah ini

bermemfaat bagi pembaca umumnya dan penulis khusunya

Wasalamu’alaikum, Wr. Wb.

Bekasi, Juli 2017

Penulis

iv
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................................................i

ABSTRAK..................................................................................................................................................ii

KATA PENGANTAR.............................................................................................................................iii

DAFTAR ISI..............................................................................................................................................v

DAFTAR TABEL....................................................................................................................................viii

DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................................................................ix

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang......................................................................................................................1

B. Tujuan.......................................................................................................................................4

1. Tujuan Umum.................................................................................................................4

2. Tujuan Khusus................................................................................................................4

C. Metode Penulisan.................................................................................................................5

D. Sistematika Penulisan.........................................................................................................6

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar.........................................................................................................................7

1. Pengertian gangguan :..................................................................................................7

a. Skizofrenia...............................................................................................................7

b. Skizofrenia paranoid.............................................................................................8

c. Halusinasi.................................................................................................................9

2. Psikodinamika paranoid..............................................................................................10

v
a. Proses terjadinya gangguan ...................................................................10

b. Rentang respon ......................................................................................12

c. Tanda dan gejala ...................................................................................14

d. Mekanisme koping ................................................................................16

e. Penatalaksanaan medis ..........................................................................16

B. Asuhan Keperawatan pada Klien Halusinasi Pendengaran .............................. 18

1. Pengkajian ...................................................................................................18

2. Diagnosa keperawatan ................................................................................22

3. Perencanaan ................................................................................................22

4. Implementasi ...............................................................................................33

5. Evaluasi ......................................................................................................47

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan kasus.........................................................................................................39

1. Pengkajian .........................................................................................................39

2. Diagnosa keperawatan ......................................................................................52

3. Rencana asuhan keperawatan ...........................................................................53

4. Implementasi dan evaluasi keperawatan ...........................................................90

B. Pembahasan .............................................................................................................96

1. Pengkajian .........................................................................................................96

2. Diagnosa ...........................................................................................................98

3. Perencanaan ......................................................................................................99

4. Implementasi .....................................................................................................101

5. Evaluasi .............................................................................................................103

vi
BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan....................................................................................................................................105

B. Rekomendasi.................................................................................................................................107

DAFTAR PUSTAKA

vii
DAFTAR TABEL

Tabel 1 : Distribusi masalah keperawatan jiwa di Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

Jakarta diruang Elang I periode April-Juni 2017

viii
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Format konsultasi

Lampiran 2 : Strategi Pelaksanaan

Lampiran 3 : Jadwal harian klien

Lampiran 4 : Satuan Acara Pembelajaran Cara merawat Klien dengan Halusinasi Pendengaran

Lampiran 5 : Lembar Balik Cara merawat Klien dengan Halusinasi Pendengaran

ix
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Definisi sehat menurut World Health Organization (WHO) adalah suatu keadaan

baik fisik, mental dan sosial secara penuh dan bukan karena tidak ada penyakit. Orang

sehat adalah orang yang keadaan emosional, fisik, dan sosial baik, mampu memenuhi

tanggung jawabnya, berfungsi secara efektif dalam melakukan tugas dan aktifitas sehari-

hari, merasa puas dengan hubungannya dengan sesama dan dirinya.

Kesehatan jiwa menurut UU No. 3 tahun 1996 adalah suatu kondisi yang

memungkinkan perkembangan fisik, intelektual dan emosional yang optimal dari

seseorang dan perkembangan itu selaras dengan keadaan orang lain. Makna kesehatan

jiwa mempunyai sifat yang harmonis dan memperhatikan segi kehidupan manusia

dan cara berhubungan dengan orang lain.

Seiring perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK), serta

persaingan hidup seseorang semakin ketat, ini menjadikan seseorang mempunyai

banyak masalah yang dihadapi, terlebih karena faktor ekonomi yang ada di Indonesia

sehingga semakin sulit seseorang dalam mencapai derajat kesehatan hidup. Keadaan

tersebut berarti menjadi peluang meningkatnya jumlah individu yang mengalami

gangguan jiwa (Mamnu’ah, 2010).

Gangguan jiwa tidak menyebabkan kematian secara langsung namun akan

menyebabkan penderita menjadi tidak produktif dan menimbulkan beban bagi

keluarga penderita dan lingkungan masyarakat.

1
2

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), 2014 menyebutkan terdapat 1 juta jiwa

pasien gangguan jiwa berat dan 19 juta pasien gangguan jiwa ringan. Di Rumah Sakit

Jiwa di Indonesia sekitar 70% halusinasi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa

adalah halusinasi pendengaran, 20% halusinasi penglihatan, dan 10% halusinasi

penghidu, pengecapan dan perabaan.

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat menunjukkan jumlah penderita

gangguan jiwa di Jawa Barat melonjak tajam. Pada tahun 2014 tercatat 296.943 orang

yang mengalaminya sedangkan berdasarkan hasil pendataan tim Dinkes Jabar pada

2015, jumlah penderita gangguan jiwa mencapai 465.975 orang.

Skizofrenia termasuk jenis psikosis yang menempati urutan atas dari seluruh

gangguan jiwa yang ada. Skizofrenia adalah bentuk gangguan psikotik (penyakit mental

berat) yang relatif cukup sering. Skizofrenia adalah sindrom dengan berbagai presentasi

dan satu variabel, perjalanan penyakit umumnya jangka panjang, serta sering kambuh

(Teifion Davies & TKJ Craig, 2009). Salah satu gejala utama skizofrenia adalah

gangguan sensori persepsi : halusinasi.

Penanganan penderita Skizofrenia belum memuaskan terutama di Negara-negara

yang sedang berkembang, disebabkan ketidaktahuan (ignorancy) keluarga maupun

masyarakat terhadap jenis gangguan jiwa ini. Masih terdapat pandangan yang negatif

(stigma) dan bahwa Skizofrenia bukanlah penyakit yang dapat diobati dan disembuhkan.

Kedua hal tersebut menyebabkan penderita Skizofrenia mengalami perlakuan yang

diskriminatif dan tidak mendapatkan pertolongan yang memadai.


3

Halusinasi adalah gangguan atau perubahan persepsi dimana klien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca

indra tanpa adanya rangsangan dari luar (Yosep, 2008).

Data yang diperoleh dari catatan Medical Record yang didapatkan di ruangan

Elang 1 Rumah Sakit Jiwa Dr.Soeharto Heerdjan – Jakarta dalam periode April – Juni

2017, sebagian besar pasien yang di rawat mengalami halusinasi. Hal ini dapat

dijelaskan pada table berikut :

Table 1. Distribusi Frekuensi Masalah Keperawatan Jiwa di Ruang Elang Rumah

Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta Periode April-Juni 2017

Jumlah Tiap Bulan Total Persen


No Kasus April Mei Juni (%)
1 Gangguan Sensori Persepsi 85 52 91 228 61,3%
Halusinasi (37,3%) (22,8%) (39,9%)
2 Isolasi Sosial 26 39 7 72 19,3%
(36,1%) (54,2%) (9,7%)
3 Resiko Perilaku Kekerasan 5 66 0 71 19,1 %
(7,04 %) (92,9%) (0 %)
4 Waham 1 0 0 1 0,3%

Total 372 100 %

Sumber : Data Statistik Keperawatan Ruang Elang 1 Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
Jakarta

Berdasarkan data tabel distribusi masalah keperawatan jiwa di Ruang Elang 1

Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Jakarta April – Juni 2017, dapat disimpulkan bahwa

angka kejadian penderita gangguan jiwa dengan masalah gangguan sensori persepsi :

halusinasi tertinggi dengan total 61,3% kejadian atau 228 dari 372 penderita gangguan

sensori persepsi : halusinasi.


4

Jika masalah gangguan sensori persepsi : halusinasi tidak segera ditangani maka

akan menimbulkan dampak yang diarahkan pada perilaku kekerasan pada diri sendiri,

orang lain, dan lingkungan, resiko bunuh diri, dan gangguan proses pikir. Berdasarkan

masalah-masalah diatas dan dampak yang diakibatkan dari halusinasi maka penulis

tertarik untuk mengangkat kasus “Asuhan Keperawatan pada Tn. I dengan Gangguan

Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran Akibat Skizofrenia Paranoid di Rumah Sakit

Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta pada tanggal 13-15 juni 2017” sebagai Karya Tulis

Ilmiah.

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Menerapkan asuhan keperawatan serta memperoleh pengalaman yang nyata

dalam merawat klien dengan gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran,

dan mampu melaksanakan asuhan keperawtan secara langsung yang komprehensif

meliputi bio-psiko, sosial dan spiritual dengan pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan khusus

Setelah melaksanakan asuhan keperawtan jiwa pada klien dengan gangguan

sensori persepsi : halusinasi pendengaran penulis dapat :

a. Melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan sensori persepsi :

halusiansi pendengaran secara Bio-Psiko, sosial dan spiritual dalam hubungan

dengan kebutuhan klien

b. Menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien

dengan gangguan sensori persepsi : halusiansi pendengaran


5

c. Mengimplementasikan rencana keperawatan pada klien dengan gangguan sensori

persepsi : halusiansi pendengaran

d. Mengevaluasi perkembangan pada klien gangguan sensori persepsi : halusinasi

pendengaran

e. Menganalisa kesenjangan serta permasalahan yang ada antara teori dan

kenyataan dilapangan serta memberikan alternatif pemecahan masalah pada klien

dengan gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah diberikan

dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan

C. Metode penulisan

Metode penulis yang digunakan dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini adalah

metode analisa deskriptif, data dikumpulkan, dianalisa dan disajikan kemudian

disimpulkan tehnik pengumpulan data yang digunakan senagai berikut :

1. Observasi

Penulis melakukan pengamatan langsung baik verbal maupun non verbal, secara

verbal meliputi ucapan saat berkomunikasi baik dari isi pembicaraan maupun

intonasi suara, secara non verbal melalui ekspresi wajah, sikap tubuhh, gaya berjalan,

penampilan dan lain-lain.

2. Wawancara

Wawancara yaitu melakukan pengumpulan data secara langsung pada klien, perawat

ruangan, keluarga serta tim kesehatan yang menangani klien


6

3. Pemeriksaan fisik

Melakukan pemeriksaan head to toe kepada klien berdasarkan masalah yang

terdapat pada klien

4. Studi literatur dan perpustakaan

Pengumpulan data dari berbagai macam literatur yang berkaitan dengan

permasalahan klien sebagai dasar acuan teori dan penulisan yang relevan dengan

judul

5. Studi dokumentasi

Mengumpulkan data-data dari sumber yang berkaitan dengan klien seperti

catatan medis klien yang sesuai dengan masalah klien

D. Sistematika penulisan

Sistematika penulisan yang digunakan dalam penulisan karya tulis ilmiah ini teridiri dari

4 bab, yaitu bab I pendahuluan, meliputi : latar belakang, tujuan, metode penulisan dan

sistematika penulisan, bab II Tinjauan teoritis, meliputi : konsep dasar dan asuhan

keperawatan, bab III Tinjauan kasus, meliputi : Laporan kasus dan pembahasan dan bab

IV penutup, meliputi : kesimpulan dan rekomendasi.


BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep dasar

1. Pengertian

a. Skizofrenia

1) Pengertian skizofrenia

Skizofrenia merupakan sindrom dengan berbagai presentasi dan

satu variabel, perjalanan penyakit umumnya jangka panjang, serta sering

kambuh (Davies, 2009).

Skizofrenia merupakan sekelompok reaksi psikotik yang

mempengaruhi berbagai area fungsi individu, termasuk berpikir dan

berkomunikasi, menerima dan menginterprestasikan realitas, merasakan dan

menunjukkan emosi, dan berperilaku dengan sikap yang dapat diterima

secara sosial (Isaacs, 2007).

Skizofrenia adalah penyakit neurologis yang mempengaruhi persepsi

klien, cara berpikir, bahasa, emosi, dan perilaku sosialnya. (Herman, 2008).

Berdasarkan beberapa pengertian diatas penulis dapat

menyimpulkan pengertian skizofrenia adalah penyakit neurologis jangka

panjang serta sering kambuh yang mempengaruhi cara berfikir, bahasa, emosi

dan perilaku sosial dan menerima serta menginterprestasikan realita.

2) Tanda dan gejala skizofrenia

Tanda gejala skizofrenia menurut Hawari (2014) dibagi menjadi dua :

7
8

a) Gejala positif

Delusi atau waham, halusinasi, kekacauan alam fikir,

gaduh/berisik, gelisah, tidak dapat diam, mondar mandir, agresif, bicara

dengan semangat, gembira berlebihan, merasa dirinya orang besar,

merasa serba mampu, serba hebat, pikirannya penuh dengan kecurigaan,

dan menyimpan rasa permusuhan.

b) Gejala negatif

Alam perasaan (afek) tumpul dan mendatar, menarik diri, tidak

mau bergaul, suka melamun, sukar diajak bicara, pendiam, pasif dan

apatis, sulit dalam berfikir abstrak, pola pikir stereotif, tidak inisiatif, tidak

ada upaya dan usaha dan serba malas.

b. Skizofrenia paranoid

Skizofrenia paranoid adalah memiliki ciri khas waham (delusion ) kejar

atau waham kebesaran, halusinasi yang mengandung isi kejaran atau kebesaran,

gangguan alam perasaan dan perilaku seperti bertengkar dan berdebat dan tindak

kekerasan (Hawari, 2014).

Skizofrenia paranoid adalah adanya waham yang mencolok atau

halusinasi auditorik dalam konteks terdapatnya fungsi kognitif dan afek yang

relative masih terjaga serta ciri lain yang meliputi anxiety, kemarahan,

menjaga jarak, dan suka berargumentasi (Arif, 2007).

Dari pengertian diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa skizofrenia

paranoid adalah memiliki ciri khas waham (delusion) kejar atau waham
9

kebesaran, halusinasi yang mengandung isi kejaran atau kebesaran, gangguan

alam perasaan, anxiety, kemarahan, menjaga jarak, dan suka berargumentasi.

c. Halusinasi

1) Pengertian halusinasi

Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada

panca indra, dan terjadi dalam keadaan sadar/bangun ( Maramis, 2009).

Halusinasi adalah gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan

sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu pencerapan panca indra tanpa

ada rangsangan dari luar ( Maramis,1998 dalam Muhith 2015).

Halusinasi adalah persepsi sensorik yang salah dimana tidak

terdapat stimulus sensorik yang berkaitan dengannya. Halusinasi dapat

berwujud pengindraan kelima indra yang keliru, tetapi yang paling sering

adalah halusinasi pendengaran dan halusinasi penglihatan (Arif, 2007).

Dari pengertian diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa

pengertian halusinasi adalah gangguan persepsi sensorik yang sebenarnya

tidak terjadi. Halusinasi dapat berwujud pengindraan kelima indra.

2) Jenis-jenis halusinasi

Menurut Stuart dan Laraia (2005) dalam Muhith (2015) jenis-jenis halusinasi

yaitu :

a) Pendengaran

Mendengarkan suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara

berbentuk kebisingan yang kurang keras sampai kata-kata yang jelas


10

berbicara tentang klien, bahkan sampai percakapan lengkap antara dua

orang atau lebih. Pikirin yang didengar klien dimana klien disuruh untuk

melakukan sesuatu yang kadang-kadang membahayakan.

b) Penglihatan

Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambaran geometris,

gambaran kartun, bayangan yang rumit dan komplek. Bayangan bisa

menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.

c) Penghidu

Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, atau feses, umumnya

bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat

stroke, tumor, kejang atau dimensia.

d) Pengecapan

Merasa mengecap rasa seperti darah, urin atau feses.

e) Perabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa

tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

2. Psikodinamika Paranoid

a. Proses terjadinya gangguan halusinasi

1) Faktor Predisposisi

a) Biologis

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan

respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ditunjukan


11

oleh penelitian pencitraan otak yang lebih luas dalam perkembangan

skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbic berhubungan

dengan perilaku psikotik.

b) Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon

dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaaan yang dapat

mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan

kekerasan dalam rentang hidup klien

c) Sosial budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi seperti :

kemiskinan, konflik dan kehidupan yang terisolasi disertai stres.

2) Faktor prespitasi

a) Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur

proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam

otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif

menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

1) Stres lingkungan

Ambang toleransi terhadap stres yang berinteraksi terhadap stressor

lingkungan untuk menentukan terjadinya ganguan perilaku.

2) Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam

menanggapi stressor
12

b.

Rentang respon Respon mal adaptif

Respon adaptif

1. Pikiran logis 1. Distorsi pikiran 1. Gangguan pikir


delusi
2. Persepsi akurat 2. Ilusi 2. Halusinasi
3. Emosi konsisten 3. Reaksi emosi 3. Sulit merespon
dengan berlebihan emosi
pengalaman 4. Perilaku aneh 4. Perilaku
4. Perilaku sesuai atau tidak biasa disorganisasi
5. Berhubungan 5. Menarik diri 5. Isolasi sosial
sosial

Keterangan :

1) Respon adaftif

Respon yang dapat diterima oleh norma-norma sosial budaya yang berlaku.

Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi

suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut.

a) Pikiran logis adalah pendapat atau pertimbangan yang dapat diterima akal.

b) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan yang

dialami klien.

c) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu kemantapan perasaan jiwa

yang timbul sebagai respon dari pengalaman klien dan sesuai pengalaman

yang dialami.

d) Perilaku sesuai adalah tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran

e) Hubungan sosial harmonis adalah proses suatu interaksi yang baik

dengan orang lain dan lingkungan


13

2) Respon psikososial meliputi :

a) Proses pikir kadang terganggu adalah penyimpangan proses pikir sebagai

kecemasan meningkat.

b) Ilusi adalah penilaian yang salah tentang penerapan yang benar-benar

terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indra

c) Emosi berlebihan atau kurang adalah emosi yang diekspresikan

dengan sikap yang tidak sesuai.

d) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang

membingungkan, tidak enak dipandang dan tidak kenal orang lain.

e) Menarik diri adalah percobaan menghindari interaksi dengan orang lain

dan lingkungan

3) Respon maladaptif

Respon individu dalam menyelesaikan masalah yang menyimpang dari

norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon maladaptif

ini meliputi :

a) Kelainan pikiran/waham adalah keyakinan yang salah yang secara kokoh

dipertahankan walaupun tidak di yakini oleh orang lain yang

bertentangan dengan kenyataan sosial.

b) Halusinasi merupakan gangguan sensori persepsi dimana

klien mempersepsikan yang sebenarnya tidak terjadi

c) Kerusakan proses emosi adalah ketidakmampuan atau menurunnya

kemampuan untuk mengalami kesenangan, kebahagiaan, keakraban dan

kedekatan.
14

d) Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu perilaku yang tidak teratur

e) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan

diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu

kecelakaan yang negatif mengancam

c. Tanda dan gejala halusinasi

Halusinasi yang dialami klien bisa berbeda intensitas dan

keparahannya. Menurut Stuart (2005) dalam Muhith (2015) membagi fase

halusinasi menjadi 4 fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan

kemampuan klien mengendalikan dirinya.

1) Fase I : ansietas sedang, halusinasi menyenangkan

Karakteristik perilaku fase I yaitu : klien mengalami perasaan yang

mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah, takut sehingga mencoba

untuk berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas.

Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori

berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani.

Perilaku yang teramati yaitu : tersenyum atau tertawa yang tidak

sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon

verbal yang lambat jika sedang asyik, dan diam serta asyik sendiri.

2) Fase II : ansietas berat, halusinasi menjadi

Karakteristik perilaku fase II yaitu : pengalaman sensori yang

menjijikkan dan menakutkan, klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba

untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan, klien


15

mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri

dari orang lain, mulai merasa kehilangan kontrol, tingkat kecemasan berat,

secara umum halusinasi menyebabkan perasaan antipati.

Perilaku yang teramati yaitu : meningkatnya tanda-tanda sistem

saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan

dan tekanan darah, rentang perhatian menyempit, asyik dengan pengalaman

sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita,

menyalahkan, menarik diri dari orang lain, konsentrasi terhadap pengalaman

sensori kerja.

3) Fase III : ansietas berat, pengalaman sensori jadi berkuasa

Karakteristik perilaku fase III yaitu : klien berhenti melakukan

perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut, isi

halusinasi menjadi menarik, klien mungkin mengalami pengalaman kesepian

jika sensori halusinasi berhenti.

Perilaku yang diamati yaitu : kemauan yang dikendalikan halusinasi

akan lebih diikuti, kesukaran berhubungan dengan orang lain, rentang

perhatian hanya beberapa detik atau menit, adanya tanda-tanda fisik ansietas

berat : berkeringat, tremor, dan tidak mampu mematuhi perintah, isi halusinasi

menjadi atraktif, perintah halusinasi ditaati, tidak mampu mengikuti perintah

dari perawat, tremor dan berkeringat.

4) Fase IV : panik, umumnya menjadi lebur dalam halusinasinya

Karakteristik perilaku fase IV yaitu : pengalaman sensori menjadi

mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasinya, halusinasi berakhir


16

dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intervensi terapeutik. Perilaku yang

diamati yaitu : perilaku eror akibat panik, potensi kuat, aktivitas fisik

merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri,

atau katatonik, tidak mampu merespon perintah yang kompleks, tidak

mampu merespon lebih dari satu orang.

d. Mekanisme koping

Menurut Stuart, 2005 dalam Muhith 2015 mekanisme koping yang

sering digunakan klien dengan halusinasi meliputi :

1) Regresi adalah berhubungan dengan masalah dalam proses informasi dan

pengeluaran sejumlah besar tenaga dalam upaya untuk mengelola ansietas,

menyisakan sedikit tenaga untuk aktivitas sehari-hari

2) Proyeksi adalah upaya untuk menjelaskan persepsi yang

membingungkan dengan menetapkan tanggung jawab kepada orang lain

3) Menarik diri adalah berkaitan dengan masalah membangun kepercayaan dan

keasyikan dengan pengalaman internal

e. Penatalaksanaan medis

Penatalaksanaan medis menurut Stuart, 2005 dalam Muhith, 2015 yaitu :

1) Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejala halusinasi

pendengaran merupakan gejala psikosis pada klien skizofrenia adalah obat

anti psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :


17

a) Chlorpromazine (CPZ)

Indikasi : Digunakan untuk pengobatan psikosis

Aturan pakai : 75 mg/hari (dosis awal), 300-1000 mg/ hari

(dosis selanjutnya) diminum setelah makan.

Efek samping : pusing atau sakit kepala, mengantuk,

pandangan kabur, mulut kering, mual,

gemetaran, sulit tidur, detak jantung yang cepat.

b) Haloperidol (HLP)

Indikasi : Untuk menenangkan keadaan mania penderita psikosis.

Aturan pakai : 3 x 5 mg/hari setelah selesai makan.

Efek samping : Perubahan berat badan, sakit kepala, mulut kering,

kesulitan BAK dan BAB, hidung tersumbat, dan gangguan

irama jantung.

c) Triheksipenidil (THP)

Indikasi : Untuk terapi penyakit Parkinson.

Aturan pakai : Hari pertama diberikan 1 mg, hari kedua ditingkatkan

menjadi 2-3mg/hari selama 3-5 hari atau sampai tercapai

dosis terapi.

Efek samping : Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, cemas,

retensi urine, konstipasi dan takikardi.


18

2) Terapi kejang listrik Electro Compulsive Therapy (ECT).

Terapi kejang listrik telah dikenal sebagai terapi pilihan untuk pengobatan

gangguan jiwa. ECT diyakini mengubah neurokimia otak dalam banyak cara

halnya obat-obatan atau psikoterapi.

3) Terapi aktivitas kelompok.

Merupakan suatu psikoterapi yang dilakukan sekelompok pasien bersama-

sama dengan jalan berdiskusi satu sama lain yang dipimpin oleh seorang

petugas kesehatan jiwa yang terlatih (Yosep, 2007).

B. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi : halusinasi

pendengaran

1. Pengkajian

Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi

adalah : a. Faktor Predisposisi

1) Biologis

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon

neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ditunjukan oleh

penelitian pencitraan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia.

Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbic berhubungan dengan perilaku

psikotik.

2) Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon

dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaaan yang dapat
19

mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan

kekerasan dalam rentang hidup klien

3) Sosial budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi seperti :

kemiskinan, konflik dan kehidupan yang terisolasi disertai stres.

b. Faktor prespitasi

1) Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses

informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang

mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus

yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

2) Stres lingkungan

Ambang toleransi terhadap stres yang berinteraksi terhadap stressor

lingkungan untuk menentukan terjadinya ganguan perilaku.

3) Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor

c. Perilaku

Perilaku yang sering tampak pada klien dengan halusinasi antara lain,

Bibir komat-kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk-

angguk, seperti mendengar sesuatu, tiba-tiba menutup telinga, gelisah,

bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba-tiba marah dan

menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri.


20

d. Fisik

1) Activity Daily Living (ADL)

Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan,

tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi,

tidak mampu berpartisipai dalam kegiatan aktifitas fisik yang berlebihan,

agitasi gerakan atau kegiatan ganjil.

2) Kebiasaan

Berhenti dari minuman keras, penggunaan obat-obatan, zat

halusinogen, tingkah laku merusak diri.

3) Riwayat kesehatan

Skizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan

penyalahgunaan obat.

e. Fungsi sistem tubuh

1) Perubahan berat badan, hipertermia (demam).

2) Neurologi perubahan mood, disorientasi.

3) Ketidakefektifan endokrin oleh peningkatan temperatur.

f. Status emosi

Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan,

kecemasan berat atau panik suka berkelahi.


21

g. Status intelektual

Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi

pikiran tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi,

koping regresi dan denial serta sedikit bicara.

h. Status sosial

Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan

kecemasan. (Stuart 2005 dalam Muhith 2015).

i. Masalah Keperawatan

Masalah keperawatan yang mungkin muncul adalah sebagai berikut :

1) Resiko Prilaku Kekerasan

2) Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

3) Isolasi Sosial

j. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi :


Halusinasi

Isolasi Sosial
22

2. Diagnosis keperawatan

Perawat menganalisis pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

(PPNI 2009 dalam Muhith 2015). Diagnosis keperawatan adalah penilaian atau

kesimpulan yang diambil dari pengkajian (Muhith 2015)

a. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

b. Isolasi Sosial

c. Resiko Perilaku Kekerasan

3. Perencanaan keperawatan

Perawat membuat rencana tindak keperawatan untuk mengatasi kesehatan dan

meningkatkan kesehatan lain.

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tujuan umum, tujuan khusus, dan rencana

tindakan keperawatan. (PPNI 2009 dalam Muhith 2015).

Berdasarkan literatur dapat diuraikan sebagai berikut.


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Dx Keperawatan Perencanaan Rasional


Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Gangguan TUM :
Sensori Persepsi Klien dapat
: Halusinasi mengontrol
Pendengaran halusinasi yang
dialaminya.
TUK :
1. Klien dapat Setelah 3x Bina hubungan saling percaya Hubungan saling
membina pertemuan klien dengan mengungkapkan percaya merupakan
hubungan menunjukkan prinsip komunikasi terapeutik : dasar kelancaran
saling percaya tanda-tanda 1.1 Sapa klien dengan ramah interaksi selanjutnya.
percaya kepada baik verbal maupun non
perawat : verbal.
- Ekspresi wajah 1.2 Perkenalkan nama, nama
bersahabat panggilan dan tujuan
- Menunjukkan perawat berkenalan.
rasa senang 1.3 Tanyakan nama lengkap
- Ada kontak mata klien dan nama panggilan
yang disukai klien.

23
- mau berjabat 1.4Buat kontrak yang jelas.
tangan 1.5Tunjukkan sikap jujur dan
- Mau menyebut menepati janji setiap kali
nama interaksi
- Mau menjawab 1.6Tunjukkan sikap empati dan
salam menerima klien apa adanya.
- Mau duduk 1.7Beri perhatian kepada klien
berdampingan dan perhatikan kebutuhan
dengan perawat dasar klien.
- Bersedia 1.8Tanyakan perasaan klien dan
mengungkapkan masalah yang dihadapi
masalah yang klien.
dihadapi 1.9Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien.
TUK 2 : 1. Setelah 3x 2.1 Adakan kontak sering dan Kontak sering tetapi
Klien dapat pertemuan klien singkat secara bertahap singkat selain upaya
mengenal menyebutkan : 2.2 Observasi tingkah laku membina hubungan
halusinasinya. - Isi klien terkait dengan saling percaya juga
- Waktu halusinasinya : dapat memutuskan
- Frekuensi (pendengaran/ penglihatan/ halusinasi.
penghidu/pengecapan/pera

24
- Situasi dan baan) : jika menemukan Mengenal perilaku
kondisi yang klien yang sedang halusinasi timbul
menimbulkan berhalusinasi : memudahkan perawat
halusinasi - Tanyakan apakah klien dalam melakukan
mengalami sesuatu (halusinasi intervensi.
pendengaran/penglihatan/
penghidu
pengecapan/perabaan)
- Jika klien menjawab ya,
tanyakan apa yang sedang
dialaminya
- Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami hal
tersebut namun perawat sendiri
tidak mengalaminya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
-Katakan bahwa ada klien yang
mengalami hal yang sama
- Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.

25
Jika klien tidak sedang
berhalusinasi, klarifikasi
tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan
klien :
- isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, dan malam atau
sering dan kadang-kadang)
- Situasi dan kondisi
menimbulkan /tidak
menimbulkan halusinasi.

2. Setelah 3x 2.3 Diskusikan dengan klien Mengenal perilaku pada


pertemuan apa yang dirasakan jika terjadi saat halusinasi timbul
klien halusinasi dan beri kesempatan memudahkan perawat
menyatakan mengungkapkan perasaaannya dalam melakukan
perasaan dan 2.4 Diskusikan dengan klien intervensi.
responnya saat apa yang dilakukan untuk
mengalami mengatasi perasaan tersebut
halusinasi :
-Marah

26
-Takut 2.5 Diskusikan tentang dampak
-Sedih yang akan dialaminya bila
-Senang klien menikmati halusinasinya.
-Cemas
-Jengkel

TUK 3 3.1 Setelah 3x 3.1 Identifikasi bersama klien Upaya memutuskan


Klien dapat pertemuan klien cara tindakan yang siklus halusinasi
mengontrol menyebutkan dilakukan jika terjadi sehingga halusinasi
halusinasinya tindakan yang halusinasi (tidur, marah, tidak berlanjut
biasanya menyibukkan diri, dll)
dilakukan untuk 3.2 Diskusikan cara yang
mengendalikan digunakan klien Reinforcement positif
halusinasinya - jika cara yang digunakan dapat meningkatkan
adaptif, beri pujian harga diri klien.
- jika cara yang digunakan
maladaptif, diskusikan
kerugian cara tersebut.
Setelah 3x 3.3 Diskusikan cara baru untuk
pertemuan klien memutus/ mengontrol
menyebutkan cara halusinasi

27
baru mengontrol - katakana pada diri sendiri Memberikan alternative
halusinasi bahwa ini tidak nyata (saya pilihan bagi klien untuk
tidak mau dengar/ lihat/ hidu/ mengontrol halusinasi.
raba/ kecap saat halusinasi
terjadi)
- memenuhi orang lain
(perawat/ teman/ anggota
keluarga) untuk menceritakan
tentang halusinasinya membuat
dan melaksanakan jadwal
kegiatan sehari-hari yang telah
disusun
- meminta keluarga/ teman/
perawat/, menyapa jika sedang
halusinasi.
Setelah 3x 3.4 Bantu klien memilih cara Motivasi dapat
pertemuan klien yang sudah dianjurkan dan meningkatkan kegiatan
dapat memilih dan dilatih untuk mencobanya klien untuk mencoba
memperagakan memilih salah satu cara
cara mengatasi mengendalikan
halusinasi halusinasi dan dapat
(pendengaran/

28
penglihatan/ meningkatkan harga
penghidu/ peraba/ diri klien.
pengecap)

Setelah 3x 3.5 Beri kesempatan untuk


pertemuan klien melakukan cara yang dipilih Memberi kesempatan
melaksanakan cara dan dilatih kepada klien untuk
yang telah dipilih 3.6 Pantau pelaksanaan yang mencoba cara yang
untuk telah dipilih dan dilatih, jika sudah dipilih.
mengendalikan berhasil beri pujian Stimulasi persepsi dapat
halusinasinya mengurangi perubahan
interprestasi realitas
klien akibat halusinasi.
Setelah 3x 3.7 Anjurkan klien mengikuti
pertemuan klien terapi aktivitas kelompok,
mengikuti terapi orientasi realita, stimulasi
aktivitas kelompok persepsi kaji situasi/
keadaan dimana halusinasi
sering muncul

29
TUK 4 Setelah 3x 4.1 Buat kontrak dengan
Klien dapat pertemuan keluarga untuk pertemuan
dukungan dari keluarga (waktu, tempat, dan topik)
keluarga dalam menyatakan setuju
mengontrol untuk mengikuti
halusinasinya pertemuan dengan
perawat.

Setelah 3x 4.2 Diskusikan dengan


pertemuan keluarga (pada saat
kleuarga pertemuan keluarga/
menyebutkan kunjungan rumah)
pengertian, tanda - pengertian halusinasi
dan gejala, proses - tanda dan gejala halusinasi
terjadinya - proses terjadinya halusinasi
halusinasi dan - cara yang dapat dilakukan
tindakan untuk klien untuk memutus
mengendalikan halusinasi
halusinasi. - obat-obatan halusinasi
- cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
dirumah (beri kegiatan, jangan

30
biarkan sendiri, makan
bersama, berpergian bersama,
memantau obat-obatan dan
cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
TUK 5 5.1 Setelah 3x 5.1 Diskusikan dengan klien Dengan menyebutkan
Klien dapat petemuan klien tentang manfaat dan dosis frekuensi dan
memanfaatkan menyebutkan kerugian tidak minum obat, manfaat obat,
obat dengan baik - manfaat minum warna, dosis, cara, efek diharapkan klien
obat terapi dan efek samping melaksanakan program
- kerugian tidak penggunaan obat peningkatan.
minum obat
- nama, warna,
dosis, efek terapi
dan efek samping
obat.

Setelah 3x 5.2 Pantau klien saat Reinforcement positif


pertemuan klien penggunaan obat dapat meningkatkan
mendemonstrasika harga diri klien.
n penggunaan obat
dengan benar

31
Setelah 3x 5.3 Beri pujian jika klien
pertemuan klien menggunakan obat dengan
menyebutkan benar
akibat berhenti 5.4 Diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa minum obat tanpa
konsultasi dokter konsultasi dengan dokter
5.5 Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada dokter/
perawat jika terjadi hal-hal
yang tidak dinginkan

32
33

4. Implementasi keperawatan

Menurut PPNI (2009) dalam Muhith (2015), perawat mengimplementasikan

tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan. Pengelolaan

dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan

sesuai dengan rencana tindakan keperawatan.

Tabel 2.1 implementasi keperawatan pada klien dan keluarga

No Dx. Keperawatan Klien Keluarga


1 Gangguan Sensori SP 1 SP 1
Persepsi : Halusinasi a. Mengidentifikasi jenis a. Mendiskusikan masalah yang
pendengaran halusinasi pasien. dirasakan oleh keluarga dalam
b. Mengidentifikasi isi merawat klien.
halusinasi pasien. b. Menjelaskan pada keluarga
c. Mengidentifikasi waktu tentang pengertian tanda dan
halusinasi pasien. gejala halusinasi.
d. Mengidentifikasi c. Menjelaskan pada keluarga cara-
frekuensi halusinasi cara merawat klien
pasien. dengan halusinasi.
e. Mengidentifikasi situasi
yang menimbulkan
halusinasi.
f. Mengidentifikasi respon
pasien terhadap
halusinasi.
g. Mengajarkan pasien cara
menghardik halusinasi.
h. Menganjurkan pasien
memasukan cara
menghardik halusinasi
kedalam jadwal kegiatan
harian pasien.
SP 2 SP 2
a. Mengevaluasi jadwal a. Melatih keluarga
kegiatan harian pasien. mempraktekan cara merawat
b. Melatih pasien pasien dengan halusinasi.
mengendalikan halusinasi
34

dengan cara bercakap- b. Melatih keluarga melakukan cara


cakap dengan orang lain. merawat langsung kepada pasien
c. Menganjurkan kepada halusinasi.
pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian.
SP 3 SP 3
a. Mengevaluasi jadwal a. Membantu keluarga membuta
kegiatan harian pasien. jadwal aktivitas di rumah
b. Melatih pasien termasuk minum obat
mengendalikan halusinasi (discharge planning).
dengan cara melakukan b. Melatih keluarga cara merawat
kegiatan (kegiatan yang langsung klien halusinasi cara
bisa dilakukan pasien). minum obat.
c. Menganjurkan kepada
pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian.
SP 4 SP 4
a. Mengevaluasi jadwal a. Mengevaluasi kemampuan
kegiatan harian pasien. keluarga.
b. Memberikan kesehatan b. Menjelaskan follow up klien
tentang pengguanaan obat sudah pulang.
secara teratur.
c. Menganjurkan pasien
memasukan jadwal
kegiatan.
2 Isolasi Sosial SP 1 SP 1
a. Mengidentifikasi a. Mendiskusikan masalah yang
penyebab isolasi sosial dirasakan keluarga dalam
pasien. merawat klien.
b. Berdiskusi dengan pasien b. Menjelaskan pada keluarga
tentang keuntungan tentang pengertian, tanda dan
berinteraksi dengan orang gejala isolasi sosial beserta
lain. proses terjadinya penyakit
c. Berdiskusi dengan pasien c. Menjelaskan kepada keluarga
tentang kerugian tidak cara-cara merawat klien
berinteraksi dengan orang dengan isolasi sosial.
lain.
d. Mengajarkan pasien cara
berkenalan dengan satu
orang.
35

e. Menganjurkan klien
memasukan kegiatan
berbincang-bincang
dengan orang lain dalam
kegiatan harian.
SP 2 SP 2
a. Mengevaluasi jadwal a. Melatih keluarga
kegiatan harian pasien. mempraktekan cara merawat
b. Memberikan kesempatan klien dengan isolasi sosial.
kepada pasien cara b. Melatih keluarga cara
berkenalan dengan satu merawat langsung kepada
orang. klien isolasi sosial.
c. Membantu pasien
memasukan kegiatan
berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai
salah satu kegiatan harian.
SP 3 SP 3
a. Mengevaluasi jadwal a. Membantu keluarga membuat
kegiatan harian pasien. jadwal aktivitas di rumah
b. Memberikan kesempatan termasuk minum obat
kepada pasien cara (discharge planning).
berkenalan dengan dua b. Menjelaskan follow up klien
orang atau lebih. setelah pulang
c. Menganjurkan kepada
pasien memasukan
kedalam kegiatan harian.
3 Resiko Perilaku SP 1 SP 1
Kekerasan a. Mengidentifikasi a. Mendiskusikan masalah yang
penyebab PK. dirasakan oleh keluarga dalam
b. Mengidentifikasi tanda merawat klien.
dan gejala PK. b. Menjelaskan pada keluarga
c. Mengidentifikasi PK yang tentang pengertian, tanda dan
dilakukan. gejala perilaku kekerasan
d. Mengidentifikasi akibat beserta proses terjadinya
PK. penyakit.
e. Menyebutkan cara c. Menjelaskan kepada keluarga
mengontrol PK. cara-cara merawat klien dengan
perilaku kekerasan.
36

f. Membantu klien
mempraktekan latihan
cara mengontrol fisik 1.
g. Menganjurkan kilen
memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian.
SP 2 SP 2
a. Melatih keuarga mempraktekan
a. Mengevaluasi jadwal cara merawat klien dengan
kegiatan harian. prilaku kekerasan.
b. Mempraktekan latihan b. Melatih keluarga cara merawat
cara fisik II langsung kepada klien
c. Menganjurkan klien perilaku kekerasan.
memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian.

SP 3 SP 3
a. Mengevaluasi jadwal a. Melatih keluarga
kegiatan harian. mempraktekan cara merawat
b. Mempraktekan latihan klien dengan perilaku
cara verbal. kekerasan.
c. Menganjurkan klien b. Melatih keluarga cara merawat
memasukan kedalam langsung kepada klien perilaku
jadwal kegiatan harian kekerasan.
klien.
SP 4 SP 4
a. Mengevaluasi jadwal a. Membantu keluarga membuat
kegiatan harian. jadwal aktivitas dirumah
b. Mempraktekan latihan termasuk minum obat
cara spiritual. (discharge planning).
c. Menganjurkan klien b. Melatih keluarga cara
memasukan kedalam merawat langsung klien
jadwal kegiatan harian prilaku kekerasan cara minum
klien. obat.
SP 5 SP 5
a. Mengevaluasi jadwal a. Mengevaluasi kemampuan
kegiatan harian. keluarga.
b. Mempraktekan cara b. Menjelaskan follow up klien
minum obat. pulang.
37

c. Menganjurkan klien
memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian.

5. Evaluasi keperawatan

Perawat mengevaluasi perkembangan kesehatan terhadap tindakan dalam

mencapai tujuan sesuai rencana yang telah ditetapkan dan merevisi data dasar dan

perencanaan (PPNI, 2009 dalam Muhith, 2015).

Evaluasi merupakan proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari

tindakan keperawatan pada klien dan dilakukan terus menerus pada respon klien.

Selalu melibatkan klien dan keluarga agar dapat melihat perubahan dan berupaya

mempertahankan dan memelihara (Stuart, 2006 dalam Muhith, 2015).

Evaluasi dapat dilakukan dengan pendekatan SOAP dengan penjelasan


sebagai berikut :
S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. Dapat
diukur dengan menanyakan pertanyaan sederhana terkait dengan tindakan
keperawatan seperti “coba bapak sebutkan kembali bagai mana cara
mengontrol atau memutuskan halusinasi yang benar ?”.

O : Respon objektif dari kilen terhadap tindakan keperawatan yang telah

diberikan. Dapat diukur dengan mengobservasi prilaku klien pada


saat tindakan dilakukan.

A : Analisis ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan

apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang
kontradiksi dengan masalah yang ada. Dapat pula membandingkan hasil
dengan tujuan.
38

P : Tindak lanjut yang dilakukan oleh klien berdasarkan hasil tindakan


keperawatan yang sudah diajarkan oleh perawat

a. Anjurkan klien untuk melakukan tindakan yang sudah


diajarkan oleh perawat.
b. Anjurkan klien memasukan kegiatannya kedalam jadwal kegiatan

harian

Rencana Tindak Lanjut :

Perencanaan tindakan keperawatan yang diberikan berdasarkan evaluasi

hasil tindakan yang diberikan


BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Klien bernama Tn. I umur 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, status belum

menikah, agama Islam, ruang rawat Elang, dirawat mulai tanggal 4 juni 2017,

No register 036274, Diagnosa medis Skizofrenia Paranoid, alamat klien Kp. Guji

RT 003/002, Duri Kelapa, Kebon Jeruk, Kota Jakarta Barat, tanggal pengkajian

13-06-2017, informasi ini dapat dari klien dan catatan medis.

b. Alasan masuk

Menurut data dari informasi, klien mengamuk bila keinginan tidak dipenuhi,

merusak barang-barang dan sempat berkelahi dengan orang tuanya, kadang-

kadang teriak-teriak pada malam hari.

c. Faktor predisposisi

1) Menurut informasi klien belum pernah menjalani perawatan di RS Jiwa

2) Klien pernah mengalami aniaya oleh kakaknya karena klien sering minta

uang kepada orang tuanya dan sempat berkelahi dengan bapaknya.

- Resiko Perilaku Kekerasan

39
40

3) Pengaalaman masa lalu yang tidak menyenangkan klien mengatakan

mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu klien pernah

dianiaya oleh kakaknya karena klien sering minta uang kepada orang tuanya

dan sempat berkelahi dengan bapaknya, dan klien mengatakan sedih dan

malu saat pacarnya direbut orang.

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

d. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran :

Composmentis

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah: 110/90 mmHg Nadi : 85 x/menit

0
Suhu : 36 C Pernafasan : 20 x/menit,
Ukur :Tinggi Badan : 158 CM, Berat Badan : 54 kg.

Pemeriksaan head to toe

1) Kepala

Kepala simetris, tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan, rambut kusam.

2) Mata

Mata simetris, tidak ada nyeri tekan, pupil mengecil jika di dekatkan

cahaya, dan membesar jika cahaya jauh, konungtiva an anemis.

3) Hidung

Hidung bersih, simetris, tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak ada secret.
41

4) Mulut

Mulut simetris, mulut tampak kotor, gigi kuning kehitaman, mukosa bibir

kering.

5) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiorid dan tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening.

6) Dada

Dada simetris, bersih, perkusi resonan, expansi paru antara paru kanan dan

kiri sama, suara nafas vesikuler, bunyi jantung normal, tdak ada sura

tambahan.

7) Abdomen

Abdomen simetris, bersih, bising usus 6x/menit, bunyi abdomen timpani,

tidak ada nyeri tekan di empat kuadran, tidak ada distensi abdomen, tidak ada

hepatomegali.

8) Genetalia

Tidak ada masalah pada genetalia

9) Kulit

Kulit tampak kering, CRT <3 detik, kuku panjang dan kotor

Kesimpulan : status kesehatan tubuh klien sehat

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : kebersihan diri

e. Psikososial
42

1) Genogram

Tn. I

Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Garis perkawinan

: Meninggal : Garis keturunan

: klien

Penjelasan dari genogram :

Klien merupakan anak ke enam dari lima bersaudara, kakak-kakaknya sudah

menikah tinggal bersama anak istrinya, kecuali klien belum menikah klien

tinggak serumah dengan orang tuanya, klien mengatakan dikeluarganya

tidak ada yang mengalami gangguan jiwa, klien suka dikucilkan karena suka

tidak nyambung diajak bicara.

Masalah keperawatan : Koping keluarga in efektif


43

2) Konsep diri

a) Citra tubuh

Klien mengatakan menyukai pada kakinya yang kuat dan malu

pada kulitnya yang belang-belang.

b) Identitas

Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang laki-laki, anak ke

enam dari lima bersaudara.

c) Peran

Klien mengatakan peran dirumah sebagai anak, malu tidak

punya pekerjaan.

d) Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang.

e) Harga diri

Klien mengatakan sedih dan malu saat pacarnya direbut orang, klien

malu kulitnya belang-belang.

Maslah keperawatan : Harga Diri Rendah

3) Hubungan sosial

a) Klien mengatakan orang terdekatnya adalah ibunya

b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Klien mengatakan dulu pernah mengikuti kegiatan karangtaruna

c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan malas untuk berbicara, klien senang menyendiri


44

Maslah keperawatan : Isolasi Sosial

4) Spiritual

a) Nilai dan keyakinan :

Klien mengatakan beragama islam

b) Kegiatan ibadah

Klien mengatakan beribadah sholat

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

f. Status mental

1) Penampilan

Penampilan klien kurang rapih, gigi klien tampak kotor, kulit klien teraba

lengket, klien mengatakan belum gosok gigi, kuku panjang dan kotor

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : kebersihan diri

2) Pembicaraan

Klien tidak mampu memulai pembicaraan, menjawab dengan lengkap setiap

pertanyaan yang dianjurkan

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial, Harga Diri Rendah

3) Aktivitas motorik

Klien tampak lesu diajak berbincang-bincang, klien tampak menyendiri, klien

malas untuk berbicara

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4) Alam perasaan
45

Klien mengatakan khawatir dan sedih ingin cepat pulang ingin bertemu

keluarga

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5) Afek

Afek klien datar saat berinteraksi klien berespon diberi stimulus yang

kuat seperti memanggil klien dan disentuh

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

6) Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif saat diajak berbicara dengan perawat,

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7) Persepsi

Klien mengatakan selama dirawat diruang Elang klien mendengar suara-suara

yang menyuruhnya marah-marah dan dalam sehari halusinasi timbul 3-

4x/hari, klien terlihat bicara sendiri, tertawa sendiri, halusinasi muncul saat

klien ketika melamun.

Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi :

Halusinasi Pendengaran, Resiko Perilaku Kekerasan

8) Proses pikir

Pada saat wawancara klien berbicara sesuai dengan topik yang

dibicarakan Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9) Isi pikir
46

Klien berbicara sesuai dengan topik yang dibicarakan dan selama

pengkajian tidak ditemukan waham

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10) Tingkat kesadaran

Klien menyadari bahwa dirinya sendang berada di Rumah Sakit, klien

dapat membedakan siang dan malam

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11) Memori

Klien mampu menceritakan masa lalu nya, klien dapat mengingat

dan menceritakan saat pertama kali dibawa ke Rumah Sakit

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12) Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung secara sederhana

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13) Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan dengan baik misalnya klien memilih

makan dulu sebelum mandi

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14) Daya tilik diri

Klien menyadari penyakit yang diderita sejak di rawat di Rumah Sakit Jiwa

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Kebutuhan persiapan pulang


47

1) Makan

Klien makan sendiri, tidak mencuci tangan, sebelum makan klien

berdoa, klien makan di tempat yang sudah ada diruangan

2) BAB/BAK

Klien dapat melakukan BAB/BAK sendiri tanpa bantuan orang lain

3) Mandi

Klien mau mandi sendiri dengan motivasi dari oranglain/perawat tetapi klien

tidak tahu cara perawatan diri yang benar, mandi tidak memakai sabun.

4) Berpakain /berhias

Pakaian klien kotor, setiap hari klien tidak selalu mengganti pakaiannya

sendiri

5) Isitirahat dan tidur

Klien mengatakan waktu tidur siang dari pukul 13.00 sampai dengan 15.00.

waktu tidur malam dari pukul 20.00 sampai dengan 06.00 WIB

6) Penggunaan obat

Klien mampu meminum obat secara teratur dengan bantuan perawat secara

minimal, klien tahu jenis obat dan manfaat obat

7) Pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan keluarga suka mengucilkan dirinya, klien dirawat

diruang Elang

8) Aktivitas di dalam rumah

Klien mengatakan kadang menjaga kerapihan rumah

9) Aktivitas diluar rumah


48

Klien mengatakan betah dirumah, karena klien bisa tinggal bersama keluarga

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial, Harga Diri Rendah, Defisit Perawatan

Diri : kebersihan diri

h. Mekanisme Koping

Klien mengatakan apabila klien mempunyai masalah klien tidak mau

menceritakan pada orang lain dan lebih senang sendiri

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial, Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

Pendengaran

i. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a) Masalah dengan dukungan kelompok

Klien mengatakan jarang ngobrol dengan temannya, klien lebih

senang menyendiri

b) Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien mengatakan dulu pernah mengikuti kegiatan karang taruna

c) Masalah dengan pedndidikan

Klien mengatakan klien hanya lulus SMP

d) Masalah dengan pekerjaan

Klien mengatakan malu karena tidak mempunyai pekerjaan

e) Masalah dengan perumahan

Klien belum memiliki rumah sendiri dan masih tinggal bersama

ibunya Masalah keperawatan : Isolasi Sosial, Harga Diri Rendah


49

j. Kurang Pengetahuan

Klien mengatakan bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

k. Aspek Medik

1) Diagnosa medik : skizofrenia paranoid (F.20.0)

2) Terapi medik

a) Risperidone 2 x 2mg tab PO

b) Heximer 2 x 2mg tab PO

c) Clozapine 1 x 100mg PO

l. ANALISA DATA

No DATA FOKUS MASALAH


1 Ds :
- Klien mengatakan sebelum masuk Resiko Perilaku Kekerasan
Rumah Sakit Jiwa klien suka marah-
marah sama keluarganya
- Klien mendengar suara bisikan
yang menyuruhnya untuk marah
- Klien mengatakan sebelum masuk
Rumah Sakit Jiwa klien melempar
barang-barang rumah
Do :
50

- Berdasarkan informasi rekam


medik klien dibawa ke RSJ karena
mengamuk
2 Ds :
- Klien mengatakan suara bisikan Gangguan Sensori Persepsi
muncul pada saat klien melamun dan : Halusiansi Pendengaran
saat sehabis bangun tidur
- Klien mengatakan suara itu
muncul dalam 3-4x /hari
- Klien mengatakan suara-suara
tersebut mengusainya untuk
marah-marah

Do :
- Klien terlihat berbicara sendiri
- Klien terlihat tertawa sendiri
- Klien terlihat mendengarkan sesuatu
3 Ds :
- Klien mengatakan malas ngobrol Isolasi Sosial
dengan orang lain
- Klien mengatakan lebih
senang menyendiri

Do :
- Klien sering menyendiri
- Afek datar
- Kontak mata kurang
- Pada saat ditanya klien tidak
mampu memulai pembicaraan
51

4 Ds :
- Klien mengatakan sedih dan malu Harga diri rendah
saat pacarnya direbut orang
- Klien malu dengan kulitnya
yang belang-belang
- Klien malu tidak memiliki pekerjaan

Do :
- Klien selalu menundukan kepala
- Kontak mata klien kurang

5 Ds :
- Klien mengatakan kulitnya gatal- Defisit Perawatan Diri
gatal
- Klien mengatakan belum mandi
- Klien mengatakan belum gosok gigi
- Klien mengatakan setiap mandi
tidak memakai sabun

Do :
- Gigi klien tampak kotor
- Kulit klien lengket
- Baju klien terlihat kotor
52

m. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

Defisit Perawatan Diri

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

2. Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

2) Isolasi Sosial

3) Harga Diri Rendah

4) Defisit Perawatan Diri : kebersihan diri

5) Resiko Perilaku Kekerasan


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Dx Perencanaan Rasional


Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
13/06/2017 1 Gangguan TUM :
Sensori Klien dapat
Persepsi : mengontrol
Halusinasi halusinasi yang
Pendengaran dialaminya.
TUK :
3. Klien dapat Setelah 3x Bina hubungan saling Hubungan saling
membina pertemuan klien percaya dengan percaya merupakan
hubungan menunjukkan mengungkapkan prinsip dasar kelancaran
saling tanda-tanda komunikasi terapeutik : interaksi selanjutnya.
percaya percaya kepada 3.1 Sapa klien dengan ramah
perawat : baik verbal maupun non
- Ekspresi wajah verbal.
bersahabat 3.2 Perkenalkan nama, nama
- Menunjukkan rasa panggilan dan tujuan
senang perawat berkenalan.
- Ada kontak mata 3.3 Tanyakan nama lengkap
klien dan nama

53
- mau berjabat panggilan yang disukai
tangan klien.
- Mau menyebut 3.4 Buat kontrak yang jelas.
nama 3.5 Tunjukkan sikap jujur
- Mau menjawab dan menepati janji setiap
salam kali interaksi
- Mau duduk 3.6 Tunjukkan sikap empati
berdampingan dan menerima klien apa
dengan perawat adanya.
- Bersedia 3.7 Beri perhatian kepada
mengungkapkan klien dan perhatikan
masalah yang kebutuhan dasar klien.
dihadapi 3.8 Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi klien.
3.9 Dengarkan dengan
penuh perhatian ekspresi
perasaan klien.
TUK 2 : 1. Setelah 3x 2.1 Adakan kontak sering Kontak sering tetapi
Klien dapat pertemuan klien dan singkat secara singkat selain upaya
mengenal menyebutkan : bertahap membina hubungan
halusinasinya. - Isi saling percaya juga

54
- Waktu 2.2 Observasi tingkah laku dapat memutuskan
- Frekuensi klien terkait dengan halusinasi.
- Situasi dan halusinasinya : Mengenal perilaku
kondisi yang (pendengaran/ halusinasi timbul
menimbulkan penglihatan/ memudahkan perawat
halusinasi penghidu/pengecapan/ dalam melakukan
perabaan) : jika intervensi.
menemukan klien yang
sedang berhalusinasi :
- Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu
(halusinasi
pendengaran/penglihatan/
penghidu
pengecapan/perabaan)
- Jika klien menjawab ya,
tanyakan apa yang sedang
dialaminya
- Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami
hal tersebut namun perawat
sendiri tidak mengalaminya

55
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi)
-Katakan bahwa ada klien
yang mengalami hal yang
sama
- Katakan bahwa perawat
akan membantu klien. Jika
klien tidak sedang
berhalusinasi, klarifikasi
tentang adanya
pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :
- isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, dan malam atau
sering dan kadang-kadang)
- Situasi dan kondisi
menimbulkan /tidak
menimbulkan halusinasi.

56
4. Setelah 3x 2.3 Diskusikan dengan Mengenal perilaku pada
pertemuan klien klien apa yang dirasakan saat halusinasi timbul
menyatakan jika terjadi halusinasi dan memudahkan perawat
perasaan dan beri kesempatan dalam melakukan
responnya saat mengungkapkan intervensi.
mengalami perasaaannya
halusinasi : 2.4 Diskusikan dengan
-Marah klien apa yang dilakukan
-Takut untuk mengatasi perasaan
-Sedih tersebut
-Senang 2.5 Diskusikan tentang
-Cemas dampak yang akan
-Jengkel dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya.
TUK 3 3.1 Setelah 3x 3.1 Identifikasi bersama Upaya memutuskan
Klien dapat pertemuan klien klien cara tindakan yang siklus halusinasi
mengontrol menyebutkan dilakukan jika terjadi sehingga halusinasi
halusinasinya tindakan yang halusinasi (tidur, marah, tidak berlanjut.
biasanya menyibukkan diri, dll) Reinforcement positif
dilakukan untuk 3.2 Diskusikan cara yang dapat meningkatkan
mengendalikan digunakan klien harga diri klien.
halusinasinya

57
- jika cara yang digunakan
adaptif, beri pujian
- jika cara yang digunakan
maladaptif, diskusikan
kerugian cara tersebut Memberikan alternative
pilihan bagi klien untuk
Setelah 3x 3.3 Diskusikan cara baru mengontrol halusinasi.
pertemuan klien untuk memutus/
menyebutkan cara mengontrol halusinasi
baru mengontrol - katakana pada diri sendiri
halusinasi bahwa ini tidak nyata (saya
tidak mau dengar/ lihat/
hidu/ raba/ kecap saat
halusinasi terjadi)
- memenuhi orang lain
(perawat/ teman/ anggota
keluarga) untuk
menceritakan tentang
halusinasinya membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari-hari yang
telah disusun

58
- meminta keluarga/ teman/ Motivasi dapat
perawat/, menyapa jika meningkatkan kegiatan
sedang halusinasi klien untuk mencoba
memilih salah satu cara
Setelah 3x 3.4 Bantu klien memilih mengendalikan
pertemuan klien cara yang sudah halusinasi dan dapat
dapat memilih dan dianjurkan dan dilatih meningkatkan harga
memperagakan untuk mencobanya diri klien.
cara mengatasi
halusinasi
(pendengaran/
penglihatan/
penghidu/ peraba/ Memberi kesempatan
pengecap) kepada klien untuk
mencoba cara yang
sudah dipilih.
Setelah 3x 3.5 Beri kesempatan untuk Stimulasi persepsi dapat
pertemuan klien melakukan cara yang mengurangi perubahan
interprestasi realitas
melaksanakan cara dipilih dan dilatih
klien akibat halusinasi.
yang telah dipilih 3.6 Pantau pelaksanaan
untuk yang telah dipilih dan

59
mengendalikan dilatih, jika berhasil beri
halusinasinya. pujian

Setelah 5x 3.7 Anjurkan klien


pertemuan klien mengikuti terapi
mengikuti terapi aktivitas kelompok,
aktivitas kelompok orientasi realita,
stimulasi persepsi kaji
situasi/ keadaan dimana
halusinasi sering muncul
TUK 4 Setelah 3x 4.1 Buat kontrak dengan
Klien dapat pertemuan keluarga keluarga untuk
dukungan dari menyatakan setuju pertemuan (waktu,
keluarga dalam untuk mengikuti tempat, dan topik)
mengontrol pertemuan dengan
halusinasinya perawat

Setelah 3x 4.2 Diskusikan dengan


pertemuan kleuarga keluarga (pada saat
menyebutkan
pertemuan keluarga/
pengertian, tanda
dan gejala, proses kunjungan rumah)
terjadinya - pengertian halusinasi
halusinasi dan

60
tindakan untuk - tanda dan gejala
mengendalikan halusinasi
halusinasi.
- proses terjadinya
halusinasi
- cara yang dapat dilakukan
klien untuk memutus
halusinasi
- obat-obatan halusinasi
- cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
dirumah (beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama, berpergian
bersama, memantau obat-
obatan dan cara
pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
TUK 5 5.1 Setelah 3x 5.1 Diskusikan dengan Dengan menyebutkan
Klien dapat petemuan klien klien tentang manfaat dosis frekuensi dan
memanfaatkan menyebutkan dan kerugian tidak manfaat obat,
obat dengan - manfaat minum minum obat, warna, diharapkan klien
baik obat dosis, cara, efek terapi

61
- kerugian tidak dan efek samping melaksanakan program
minum obat penggunaan obat peningkatan.
- nama, warna,
dosis, efek terapi
dan efek
samping obat

Setelah 3x 5.2 Pantau klien saat


pertemuan klien penggunaan obat
mendemonstrasikan Reinforcement positif
penggunaan obat 5.3 Beri pujian jika klien dapat meningkatkan
dengan benar menggunakan obat harga diri klien.
Setelah 3x dengan benar
pertemuan klien 5.4 Diskusikan akibat
menyebutkan berhenti minum obat
akibat berhenti tanpa konsultasi dengan
minum obat tanpa dokter
konsultasi dokter 5.5 Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter/ perawat jika
terjadi hal-hal yang
tidak dinginkan

62
14/06/2017 2 Isolasi Sosial TUM :
Klien dapat
berinteraksi
dengan orang lain
secara optimal

TUK :
1. Klien dapat Setelah 3x Bina hubungan saling Hubungan saling
membina pertemuan klien percaya dengan percaya merupakan
hubungan menunjukkan menggunakan prinsip dasar untuk kelancaran
saling percaya tanda-tanda komunikasi terapeutik : hubungan interaksi
percaya kepada 1.1 Sapa klien dengan selanjutnya.
perawat : ramah baik verbal maun
- Wajah cerah, non verbal
tersenyum 1.2 Perkenalkan diri dengan
- Mau berkenalan sopan
- Ada kontak mata 1.3 Tanyakan nama lengkap
- Bersedia klien dan nama
menceritakan panggilan ynag disukai
perasan klien

63
- Bersedia 1.4Jelaskan tujuan
mengungkapkan pertemuan
masalahnya 1.5Jujur dan menepati janji
1.6Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
danya
1.7Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat Setelah 3x 2.1Tanyakan pada klien Diketahuinya penyebab
menyebutkan pertemuan klien tentang : akan dapat
penyebab dapat - Orang yang tinggal dihubungkan dengan
isolasi sosial menyebutkan serumah/ teman sekamar faktor respitasi yang
minimal atau klien dialami klien.
penyebab isolasi - Orang yang paling
sosial dari : dekat dengan klien
- Diri sendiri dirumah/ diruang
- Orang lain perawatan
- Lingkungan - Apa yang membuat
klien dekat dengan
orang tersebut

64
- Orang yang tidak dekat
dengan klien dirumah/
diruang perawatan
- Apa yang membuat
klien tidak dekat dengan
orang tersebut
- Upaya apa yang sudah
dilakukan agar dekat
dengan orang lain
2.2 Diskusikan dengan Reinforcement positif
klien penyebab isolasi dapat meningkatkan
sosial atau tidak mau harga diri klien.
bergaul dengan orang
lain
2.3 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaan
3. Klien dapat Setelah 3x 3.1 Tanyakan pada klien Klien harus dicoba
menyebutkan pertemuan dengan tentang : berinteraksi secara
keuntungan klien - Manfaat hubungan sosial beratahap membina
berhubungan dapatmenyebutkan - Kerugian isolasi sosial

65
sosial dan keuntungan 3.2 Diskusikan bersama hubungan yang sehat
kerugian berhubungan klien tentang manfaat denga orang lain.
isolasi sosial sosial, misalnya : berhubungan sosial dan
- Banyak teman kerugian isolasi sosial
- Tidak kesepian 3.3 Beri pujian terhadap Reinforcement positif
- Bisa berdiskusi kemampuan klien dapat meningkatkan
- Saling menolong mengungkapkan harga diri klien.
perasaannya
4. Klien dapat Setelah 3x 4.1 Observasi perilaku klien Mengevaluasi manfaat
melaksanakan pertemuan klien saat berhubungan sosial diraskan klien sehingga
hubungan dapat 4.2 Beri motivasi perilaku timbul motivasi untuk
sosial secara melaksanakan klien untuk berkenalan/ berinteraksi.
bertahap hubungan sosial berkomunikasi dengan :
secara bertahap - Perawat lain
dengan : - Klien lain
- Perawat - Kleompok
- Perawat lain 4.3 Libatkan klien dalam
- Klien lain Terapi aktivitas
- Kelompok Kelompok Sosialisasi
4.4 Diskusikan jadwal
harian yang dapat
dilakukan untuk

66
meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi beri
motivasi klien utntuk
melakukan kegiatan
sesuai dengan jadwal
yang telah dibuat
4.5 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
memperluas
pergaulannya melalui
aktivitas yang
dilaksanakan
5. Klien dapat Setelah 3x 5.1 Diskusikan dengan klien
menjelaskan pertemuan klien tentang perasaannya
perasaannya dapat menjelaskan setelah berhubungan
setelah persaannya setelah sosial dengan :
berhubungan berhubungan - Orang lain
sosial sosial denga : - Kelompok
- Orang lain 5.2 Beri pujian terhadap
- Kelompok kemampuan klien

67
mengungkapkan
perasaannya
6. Klien dapat Setelah 3x 6.1 Diskusikan pentingnya Keterlibatan keluarga
dukungan pertemuan peran serta keluarga sangat mendukung
keluarga keluarga dapat sebagai pendukung terhadap proses
dalam menjelaskan untuk mengatasi perilaku perubahan prilaku.
memperluas tentang : menarik diri
hubungan - Pengertian 6.2 Diskusikan potensi
sosial isolasi sosial keluarga untuk
- Tanda dan gejala mengatasi perilaku
- isolasi sosial isolasi sosial
-Penyebab dan 6.3 Jelaskan pada keluarga
akibat isolasi tentang :
sosial - Pengertian isolasi sosial
- Cara merawat - Tanda dan gejala isolasi
klien isolasi sosial sosial, penyebab dan
akibat isolasi sosial

Setelah 3x 6.4 Latih kleuarga cara


pertemuan merawat klien isolasi
sosial
keluarga dapat
6.5 Tanyakan perasaan
mempraktekkan keluarga setelah

68
cara merawat mencoba cara yang
klien isolasi sosial dilatihkan
6.6 Beri motivasi kleuarga
agar membantu klien
untuk bersosialisasi
6.7 Beri pujian kepada
keluarga atas
keterlibatan merawat
klien di Rumah Sakit

14/06/2017 3 Harga Diri TUM :


Rendah Klien memiliki
harga diri psoitif
TUK :
1. Klien dapat Setelah 3x Bina hubungan saling Hubungan saling
membina pertemuan klien percaya dengan percaya merupakan
hubungan menunjukkan mengungkapkan prinsip dasar untuk kelancaran
saling percaya tanda-tanda komunikasi terpeutik : hubungan interaksi
percaya kepada 1.1 Sapa klien dengan ramah selanjutnya.
perawat : baik verbal maupun non
- Wajah cerah, verbal
tersenyum 1.2 Perkenalkan diri dengan
- Mau berkenalan sopan

69
- Ada kontak 1.3 Tanyakan nama lengkap
mata klien dan nama
- Bersedia panggilan yang disukai
menceritakan klien
perasaan 1.4 Jelaskan tujuan
- Masalahnya pertemuan
1.5 Jujur dan menepati janji
1.6 Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya
1.7 Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat Setelah 1x 2.1 Diskusikan kemampuan
mengidentifik interaksi klien dan aspek positif yang
asi menyebutkan : dimiliki klien
kemampuan - Kemampuan 2.2 Setiap bertemu klien dan
dan aspek yang dimiliki hindarkan dari memberi
positif yang klien penilaian negatif
dimiliki - Aspek positif 2.3 Utamakan memberi
keluarga pujian yang realistik

70
- Aspek positif
lingkungan yang
dimiliki klien

3. Klien dapat Setelah 1x 3.1 Diskusikan dengan klien


menilai pertemuan klien kemampuan yang masih
kemampuan menilai dapat dilaksanakan
yang kemampuan yang selama sakit
digunakan dapat digunakan 3.2 Diskusikan kemampuan
yang dapat dilanjutkan
pelaksanaannya
4. Klien dapat Setelah 1x 4.1 Rencanakan bersama Klien adalah individu
merencanakan interaksi klien klien aktivitas yang dapat yang bertanggung
kegiatan membuat rencana dilakukan setiap hari jawab terhadap dirinya
sesuai dengan kegiatan harian sesuai kemampuan : sendiri.
kemampuan - Kegiatan mandiri
yang dimiliki - Kegiatan dengan
bantuan.
4.2 Tingkatkan kegiatan
sesuai dengan toleransi
kondisi klien.

71
4.3 Beri contoh cara Klien perlu berindak
pelaksanaan kegiatan secara realistis dalam
kehidupannya Contoh
yang dapat dilakukan
peran yang dilihat klien
klien. akan memotivasi klien
untuk melaksanakan
kegiatan.
5. Klien dapat Setelah 1x 5.1 Anjurkan klien untuk Memberikan
melakukan interaksi klien melaksanakan kegiatan kesempatan pada klien
kegiatan sesuai melakukan yang telah direncanakan mandiri dirumah sakit.
dengan kegiatan sesuai 5.2 Pantau kegiatan yang Reinforcement positif
rencana yang jadwal yang dilaksanakan akan meningkatkan
dibuat dibuat 5.3 Beri pujian atas usaha harga diri.
yang dilakukan klien Memberikan
5.4 Diskusikan kegiatan kesempatan kepada
yang memungkinkan klien unutk tetap
setelah pulang melakukan kegiatan
yaitu yang biasa
dilakukan.
Memberikan
kesempatan pada klien
untuk tetap melakukan
kegiatan yang biasa
dilakukan.

72
6. Klien dapat Setelah 1x 6.1Beri pedndidikan Mendorong keluarga
memanfaatkan interaksi klien kesehatan pada keluarga untuk mampu merawat
sistem memanfaatkan tentang cara merawat klien mandiri di rumah.
pendukung system klien dengan harga diri
yang ada pendukung yang rendah
ada di keluarga. 6.2Bantu keluarga Support sistem keluarga
memberikan dkungan akan sangat
selama klien dirawat berpengaruh dalam
6.3Bantu keluarga memperapat proses
menyiapkan lingkungan kesembuhan klien.
dirumah Meningkatkan peran
serta kleuarga dalam
merawat klien dirumah.

73
13/06/2017 4 Defisit TUM :
Perawatan Diri Klien dapat
mandiri dalam
perawatan diri

TUK :
1. Klien dapat 1. Selama 1x Bina hubungan saling Hubungan saling
membina interaksi klien percaya : percaya merupakan
hubungan menunjukkan 1.1 Beri salam setiap dasar untuk kelancaran
saling percaya tanda-tanda berinteraksi hubungan interaksi
dengan percaya 1.2 Perkenalkan nama, selanjutnya.
perawat kepada nama panggilan perawat
perawat : dan tujuan perawat
- Wajah cerah, berkenalan
tersenyum 1.3 Tanyakan nama dan
- Mau berkenalan panggilan kesukaan klien
- Ada kontak 1.4 Tunjukkan sikap jujur
mata dan menepati janji setiap
- Menerima kali berinteraksi
kehadiran perawat 1.5 Tanyakan perasaan dan
masalah yang dihadapi
klien

74
- Bersedia 1.6 Buat kontrak interaksi
menceritakan yang jelas
perasaannya 1.7 Dengarkan ungkapan
perasaan klien dengan
empati
1.8 Penuhi kebutuhan dasar
klien
2. Klien Dalam 2x 2.1 Diskusikan dengan klien
mengetahui interaksi klien :
pentingnya menyebutkan: - Penyebab klien tidak
perawatan diri - Penyebab tidak merawat diri
merawat diri, - Manfaat menjaga
manfaat perawatan diri untuk
menjaga keadaan fisik mental dan
perawatan diri sosial
- Tanda-tanda - Tand-tanda perawatan
bersih dan rapih diri yang baik
- Gangguan yang - Penyakit atau gangguan
dialami jika kesehatan yang dialami
perawatan diri oleh klien bila perawatan
tidak diri tidak adekuat.
diperhatikan

75
3. Klien Dalam 3x 3.1 Diskusikan frekuensi
mengetahui interaksi klien menjaga perawatan diri
cara-cara menyebutkan selama ini :
melakukan frekuensi - Mandi
perawatan diri perawatan diri : - Godok gigi
-Frekuensi - Keramas
mandi - Berpakaian
-Frekuensi
- Berhias
gosok gigi
-Frekuensi - Gunting kuku
keramas
-Frekuensi ganti
pakaian
-Frekuensi
berhias
-Frekuensi
gunting kuku
4. Klien dapat Dalam 4x 4.1 Bantu klien
melaksanakan interaksi klien ssatperawatan diri :
perawatan diri mempraktekkan - Mandi
dengan perawatan diri - Gosok gigi
bantuan dengan dibantu - Keramas
perawat oleh perawat : - Ganti pakaian
- Mandi - Berhias
- Gosok gigi - Gunting kuku

76
- Keramas 4.2 Beri pujian untuk setiap
- Ganti pakaian klien selesai
- Berhias melaksanakan perawatan
- Gunting kuku diri
5. Klien dapat Dalam 5x 5.1 Pantau klien dalam
melaksanakan interaksi klien melaksanakan perawatan
perawatan diri melaksanakan diri :
secara perawatan diri - Mandi
mandiri secara mandiri : - Gosok gigi
- Mandi 2x sehari - Keramas
- Gosok gigi - Ganti pakaian
sehabis makan - Berhias
- Pakaian 1x - Gunting kuku
sehari 5.2 Beri pujian saat klien
- Berhias sehabis melaksanakan perawatan
mandi diri secara mandiri
- Gunting kuku
setelah panjang
6. Klien 6.1 Dalam 1x 6.1 Diskusikan dengan
mendapatkan interaksi keluarga :
dukungan keluarga
keluarga menjelaskan

77
untuk cara-cara - Penyebab klien tidak
meningkatkan membantu melaksanakan perawatan
perawatan diri klien dalam diri
memenuhi - Tindakan yang telah
kebutuhan dilakukan klien selama
klien dalam dirumah sakit dalam
perawatan diri menjaga perawatan diri
dan kemajuan ynag telah
dialami oleh klien
- Dukungan yang bisa
diberikan oleh keluarga
untuk meningkatkan
kemampuan klien dalam
perawtan diri.

6.2 Dalam 1x 6.2 Diskusikan dengan


interaksi keluarga tentang :
menyiapkan - sarana yang perlu
sarana perawatan diperlukan untuk menjaga
diri klien : perawatan diri
Sabun, pasta gigi,
sikat gigi,

78
shampoo, handuk,
dan alat berhias.

6.3 Keluarga 6.3 Diskusikan dengan


mempraktekka keluarga hal-hal yang
n perawatan perlu dilakukan keluarga
diri pada klien dalam perawatan diri :
- Anjurkan keluarga untuk
mempraktekkan
perawatan diri (mandi,
gosok gigi, keramas, ganti
baju, berhias dan gunting
kuku).
- Ingatkan klien waktu
mandi, gosok gigi,
keramas, ganti baju,
berhias dan gunting kuku.
- Bantu klien jika
mengalami hambatan
dalam perawatan diri. Dan
beri pujian.

79
15/06/2017 5 Resiko TUM :
Perilaku Klien dapat
Kekerasan mengontrol
perilaku
kekerasan

TUK : 1. Setelah 5x Bina hubungan saling Hubungan saling


1. Klien dapat pertemuan percaya : percaya merupakan
membina klien 1.1 Beri salam setiap dasar untuk kelancaran
hubungan menunjukkan berinteraksi hubungan interaksi
saling percaya tanda-tanda 1.2 Perkenalkan nama, selanjutnya.
percaya nama panggilan perawat
kepada dan tujuan perawat
perawat : berkenalan
- Wajah cerah 1.3 Tanyakan nama dan
- Mau berkenalan panggilan kesukaan klien
- Ada kontak 1.4 Tunjukkan sikap jujur
mata dan menepati janji setiap
kali berinteraksi

80
- Bersedia 1.5 Tanyakan perasaan dan
menceritakan masalah yang dihadapi
perasaan klien
1.6 Buat kontrak interaksi
yang jelas
1.7 Dengarkan ungkapan
perasaan klien dengan
empati.
2. Klien dapat 3. Setelah 5x Bantu klien mengungkapkan
mengidentifik pertemuan perasaan marahnya :
asi penyebab klien 2.1 Motivasi klien untuk
perilaku menceritakan menceritakan penyebab rasa
kekerasan penyebab kesal atau rasa jengkelnya
yang perilaku 2.2 Dengarkan tanpa
dilakukannya kekerasan menyela atau memberi
yang penilaian setiap ungkapan
dilakukannya : perasaan klien
- Menceritakan
penyebab
perasaan jengkel/
kesal baik diri

81
sendiri maupun
lingkungannya
3.Klien dapat 3. Setelah 5x Bantu klien mengungkapkan
mengidentifikasi pertemuan tanda-tanda perilaku
tanda-tanda klien kekerasan yang dialaminya :
perilaku menceritakan 3.7 Motivasi klien
kekerasan tanda-tanda menceritakan kondisi
saat terjadi fisik (tanda-tanda fisik)
perilaku saat perilaku kekerasan
kekerasan terjadi
- Tanda fisik : 3.8 Motivasi klien
mata merah, menceritakan kondisi
tangan emosinya (tanda-tanda
mengepal, emosional) saat terjadi
ekspresi tegang perilaku kekerasan
d.l.l 3.9 Motivasi klien
- Tanda menceritakan kondisi
emosional : hubungan dengan orang
perasaan marah, lain (tanda-tanda sosial)
jengkel, bicara saat terjadi perilaku
kasar kekerasan

82
- Tanda sosial :
bermusuhan
yang dialami
saat terjadi
perilaku
kekerasan
4. Klien dapat 4. Setelah 5x Diskusikan dengan klien
mengidentifika pertemuan perilaku kekerasan yang
si jenis klien dilakukannya selama ini :
perilaku menjelaskan : 4.7 Motivasi klien
kekerasan - Jenis-jenis menceritakan perasaan
yang pernah ekspresi klien yang setelah
dilakukannya kemarahan yang tindakkekerasan tersebut
selama ini telah terjadi
dilakukannya 4.8 Diskusikan apakah
- Perasaannya dengan tindak kekerasan
saat melakukan yang dilakukannya
kekerasan masalah yang dialami
- Efektivitas cara teratasi
yang dipakai
dalam

83
menyelesaikan
masalah
5. Kien dapat 5. Setelah 5x Diskusikan dengan klien
mengidentifika pertemuan klien akbiat negatif (kerugian)
si akibat menjelaskan cara yang dilakukan pada :
perilaku akibat tindak - Diri senidri, orang lain/
kekerasan kekerasan yang keluarga
dilakukannya: - Lingkungan
- Diri sendiri ;
luka, jauh dari
teman, dll
- Orang lain/
keluarga ; luka,
tersinggung,
ketakutan dll
- Lingkungan ;
barang atau
benda rusak, dll
6. Klien 6. Setelah 5x Diskusikan dengan klien :
dapatmengide pertemuan klien 6.7 Apakah klien mau
ntifikasi cara : mempelajari cara baru
konstruktif

84
dalam - Menjelaskan mengungkapkan marah
mengungkapk cara-cara sehat yang sehat
an kemarahan mengungkapkan 6.8 Jelaskan berbagai
marah alternatif pilihan untuk
menungkapkan marah
selain perilaku
kekerasan yang
diketahui klien
- Cara-cara fisik; nafas
dalam, pukul bantal atau
kasur, olahraga
- Verbal; mengungkapkan
bahwa dirinya sedang
kesal kepada orang lain
- Sosial; latihan asertif
dengan orang lain
- Spiritual; sembahyang/
berdo’a, berzikir, meditasi,
dsb sesuai keyakinan
agamanya masing-masing
7. Klien dapat 7. Setelah 5x 7.1 Diskusikan cara yang
mendemonstra pertemuan mungkin dipilih dan

85
sikan cara klien anjurkan klien memilih
mengontrol memperagakan cara yang mungkin untuk
perilaku cara menungkapkan
kekerasan mengontrol kemarahan
perilaku 7.2 Latih klien
kekerasan: memperagakan cara yang
- Fisik : Tarik dipilih :
nafas dalam, - Peragakan cara-cara
memukul bantal/ melaksanakan cara yang
kasur dipilih
- Verbal : - Jelaskan manfaat cara
mengungkapkan tersebut
perasaan kesal/ - Anjurkan klien menirukan
jengkel pada peragaan yang sudah
orang lain tanpa dilakukan
menyakiti - Beri penguatan pada klien,
- Spiritual : zikir/ perbaiki cara yang masih
berdo’a meidtasi belum sempurna
sesuai agamanya 7.3 Anjurkan klien
menggunakan cara yang
sduah dilatih saat marah/
jengkel

86
8. Klien dapat 8. Setelah 5x 8.1 Diskusikan pentingnya
dukungan pertemuan peran serta keluarga
keluarga untuk keluarga : sebagai pendukung klien
mengontrol - Menjelaskan untuk mengatasi perilaku
perilaku cara merawat kekerasan
kekerasan klien dengan 8.2 Diskusikan potensi
perilaku keluarga untuk
kekerasan membantu klien
- Mengungkapkan mengatasi perilaku
rasa puas dalam kekerasan
merawat klien 8.3 Jelaskan pengertian,
penyebab, akibat dan
cara merawat klien
perilaku kekerasan yang
dapat dilaksanakan oleh
keuarga
8.4 Peragakan cara merawat
klien (menangani
perilaku kekerasan)
8.5 Beri kesempatan
keluarga untuk
memperagakan ulang

87
8.6 Beri pujian kepada
keluarga setelah
peragaan
8.7 Tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba caya yang
dilatihkan
9. Klien 9.7 Setelah 1x 9.1 Jelaskan manfaat Dengan menyebutkan
menggunakan pertemuan menggunakan obat dosis frekuensi dan
obat sesuai klien secara teratur dan manfaat obat,
program yang menjelaskan : kerugian jika tidak diharpakan klien
telah - Manfaat menggunakan obat melaksanakan program
ditetapkan minumobat peningkatan.
- Kerugian tidak
minum obat
- Nama obat-obat 9.2 Jelaskan kepada klien :
- Bentuk dan - Jenis obat (nama, warna,
warna obat dan bentuk obat)
- Waktu - Dosis yang tepat untuk
pemakaian klien
- Cara pemakaian - Waktu pemakaian
- Cara pemakaian

88
- Efek yang - Efek yang akan diraskan
dirasakan Reinforcement positif
9.3 Anjurkan klien: akan meningkatkan
- Minta dan menggunakan harga diri.
obat tepat waktu
- Lapor ke perawat/ dokter
jika mengalami efek yang
tidak biasa,
- Beri pujian terhadap klien

89
90

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Tn. I Ruangan : Elang 1

No. RM : 017032 Dx. Medis : Skizofrenia Paranoid

Implementasi ‘:Evaluasi

Selasa 13 Juni 2017 S:


Data subjektif - Klien mengatakan namanya Tn.
- Klien mengatakan mandi kadang I senang dipanggil I
menggunakan sabun kadang tidak - Klien mengatakan mengerti
- Klien mengatakan belum keramas tentang perawatan diri
- Klien mengatakan kepalanya gatal - Klien mengatakan cara menjaga
- Klien mengatakan mendengar suara-suara kebersihan diri dengan cara
yang tidak ada wujudnya mandi, keramas, gosok gigi, dan
- Klien mengatakan suara-suara itu gunting kuku
memanggil nama klien - Klien mengatakan keramas dan
- Suara itu muncul 3 kali sehari durasi 5 gosok gigi
menit - Klien mengatakan rambutnya
- Suara itu muncul saat klien melamun dan bersih dan segar setelah
saat klien sendiri keramas
- Klien takut dan kesal saat mendengar - Klien mengatakan mulutnya
suara-suara yang tidak ada wujudnya segar
Data objektif - Klien mengatakan bisa cara
- Rambut klien sedikit kotor menghardik
- Klien tampak garuk-garuk kepala - Klien mengatakan setelah
- Rambut klien agak panjang berlatih cara menghardik suara-
- Gigi klien tampak kotor suara yang klien dengar tanpa
Diagnosa keperawatan wujudnya berkurang
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
2. Defisit Perawatan Diri O:
91

Tindakan : - Klien mengerti tentang


Jam 09.00 WIB pentingnya perawatan diri
Bina hubungan saling percaya dengan keramas dan gosok gigi
1. Beri salam saat berinteraksi - Rambut klien tampak bersih
2. Memperkenalkan nama, nama panggilan - Klie melakukan keramas
klien dengan baik
3. Memperkenalkan nama, nama panggilan - Klien melakukan gosok gigi
dan tujuan dengan baik
4. Menanyakan perasaan dan masalah klien - Klien tampak bisa
5. Membuat kontak interaksi memperagakan kembali cara
Jam 11.00 WIB menghardik
1. Menjelaskan pentingnya perawatan diri - Klien mau latihan cara
2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri menghardik dua kali sehari
3. Membantu klien mempraktekan cara A:
menjaga kebersihan diri - Defisit Perawatan Diri (+)
4. Menjelaskan cara keramas dengan benar - Gangguan Sensori Persepsi :
5. Membantu klien melakukan keramas dan Halusinasi Pendengaran (+)
gosok gigi dengan benar
6. Menganjurkan klien memasukan kegiatan P : - Lakukan keramas dua kali
keramas dan gosok gigi kedalam jadwal seminggu dan gosok dua kali sehari
kegiatan harian - Lakukan cara menghardik dua
Jam 17.20 WIB kali sehari
1. Mengajarkan klien cara menghardik TTD
2. Menganjurkan klien memasukan cara
menghardik kedalam jadwal kegiatan KOMARUDIN
harian
Rencana Tindak Lanjut
1. Latih klien mengontrol halusinasi dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain
2. Latih klien melakukan perawatan diri
dengan cara makan dengan benar.
92

Rabu, 14 Juni 2017


Data Subjektif S:
- Klien mengatakan suara-suara yang klien - Klien mengatakan melakukan
dengar sudah berkurang cara menghardik dengan
- Klien mengatakan sudah bisa cara mandiri
mengontrol halusinasi dengan cara - Klien mengatakan mengerti
menghardik cara mengontrol halusinasi
Data Objektif dengan bercakap-cakap dengan
- Klien tampak tenang orang lain
- Klien mempraktekan cara menghardik - Klien mengatakan mau latihan
cara menghardik dua kali sehari
Diagnosa Keperawatan O:
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi - Klien tampak bisa mengulangi
Pendengaran cara mengontrol halusinasi
Tindakan Keperawatan dengan cara bercakap-cakap
Jam 12.30 dengan orang lain
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien - Klien mau latihan cara
- Memberikan kesempatan kepada klien mengontrol halusinasi dengan
kepada klien cara mengontrol suara-suara cara bercakap-cakap dengan
dengan cara bercakap-cakap dengan orang orang lain sehari dua kali dan
lain ketika suara-suara itu datang
Rencana Tindak Lanjut A:
Latih klien cara mengontrol suara-suara dengan - Gangguan Sensori Persepsi :
cara melakukan kegiatan. Halusinasi Pendengaran (+)
P:
- Lakukan cara bercakap-
cakap dengan orang lain dua
kali sehari
TTD

KOMARUDIN
93

Kamis, 15 Juni 2017


Data Subjektif S:
- Klien mengatakan sudah tidak mendengar - Klien mengatakan latihan cara
suara-suara tanpa ada wujudnya lagi mengendalikan halusinasi
- Klien mengatakan sudah melatih cara dengan cara bercakap-cakap
mengontrol halusinasi dengan cara dengan orang lain dengan
bercakap-cakap dengan orang lain mandiri
- Klien mengatakan ganti baju sehari satu - Klien mengatakan mengerti
kali cara mengontrol halusinasi
- Klien mengatakan jarang mencuci tangan dengan cara melakukan
sebelum dan sesudah makan kegiatan yaitu melakukan
- Klien mengatakan mengerti warna dan kegiatan senam pemanasan
jumlah obat yang diminum - Klien mengatakan senang
setelah latihan mengendalikan
Data Objektif halusinasi dengan cara
- Pakaian klien agak kucel melakukan kegiatan senam
pemanasan
Tindakan Keperawatan - Klien mengtakan mengerti cara
Jam 09.00 WIB berpakaian yang benar
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien - Klien mengatakan mengerti
2. Melatih klien mengendalikan halusinasi cara mrengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan senam yaitu dengan minum obat yang
pemanasan teratur
3. Menganjurkan klien memasukan dalam - Klien mengatakan hafal dengan
jadwal kegiatan harian warna obat yang harus diminum
Jam 10.30 - Klien mengatakan mau minum
1. Menjelaskan cara berpakaian atau berhias obat secara teratur
2. Membantu klien mempraktekan cara O:
berpakaian atau berhias - Klien tampak bisa
3. Menganjurkan klien memasukan kedalam mempragakan kembali cara
jadwal kegiatan harian mengendalikan halusinasi
94

dengan cara melakukan


Jam 12.00 WIB kegiatan senam pemanasan
1. Menjelaskan cara makan yang baik - Klien tampak bisa
2. Membantu klien mempraktekan cara memperagakan kembali dan
makan yang baik menyebutkan cara berpakaian
3. Menganjurkan klien memasukan kedalam yang benar
jadwal kegiatan harian - Klien mau melakukan cara
Jam 13.00 WIB perawatan diri dengan cara
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien brpakaian yang baik dan benar
2. Melatih klien mengendalikan halusinasi satu kali sehari
dengan cara minum obat secara teratur - Klien tampak paham cara
3. Menganjurkan klien untuk memasukan makan yang baik dan benar
kedalam jadwal kegiatan klien - Klien mau cuci tangan sebelum
Rencana Tindak Lanjut dan sesudah makan
- Melatih klien untuk melakukan perawatan - Klien tampak bisa
diri dengan cara BAB/BAK yang baik dan memperagakan makan yang
benar baik
- Klien mau latihan cara
perawatan diri dengan cara
makan yang baik dan benar tiga
kali sehari
- Klien tampak paham cara
mengendalikan halusinasi
dengan cara minum obat yang
teratur
- Klien mengerti jumlah dan
warna obat yang harus diminum
A:
- Gangguan Sensori Persepsi :
Halusinasi Pendengaran (+)
- Defisit Perawatan Diri (+)
95

P:
- Lakukan kegiatan senam
pemanasan dua kali sehari dan
jika halusinasi itu datang lagi
- Lakukan cara berpakaian yang
baik dan benar satu kali sehari
- Lakukan cara makan yang baik
dan benar tiga kali sehari
- Lakukan minum obat dua kali
sehari
TTD

KOMARUDIN
96

B. Pembahasan

Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan secara menyeluruh pada Tn. I

di Ruang Elang 1 Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta, pada tanggal 13-15

juni 2017 penulis akan menguraikan tentang kesenjangan anatara teori dan kasus yang

ditemukan dilahan praktek.

1. Pengkajian

Pada tahap pengkajian Tn. I dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

Pendengaran akibat Skizofrenia Paranoid, klien cenderung bicara sendiri, tertawa

sendiri tersenyum sendiri, sering bengong, klien terlihat mendengarkan sesuatu.

Secara teori data yang ditemukan pada kasus yaitu faktor predisposisi

ataupun presipitasi. Faktor predisposisi terdiri dari tiga yaitu faktor biologi, psikologis

dan sosiokultural. Teori biologi adalah faktor genetik yang diturunkan anggota

keluarga sehingga menghasilkan gangguan jiwa. Tetapi pada kasus Tn. I tidak ada

anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Teori psikologis adalah keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat

mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan

yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan

kekerasan dalam rentang hidup klien. Pada Tn. I sama dengan teori mengalami

disfungsi keluarga, karena kurangnya perhatian keluarga dalam merawat klien yang

menyebabkan klien masuk rumah sakit jiwa. Klien juga mengatakan tidak terlalu

diperdulikan oleh keluarganya.


97

Teori sosiokultural adalah berbagai faktor di masyarakat dapat menyebabkan

seseorang merasa disingkirkan oleh kesepian terhadap lingkungan tempat klien

dibesarkan.

Faktor presipitasi terdiri dari dua yaitu stress lingkungan dan sumber koping.

Teori stress lingkungan adalah ambang toleransi terhadap stres yang berinteraksi

terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya ganguan perilaku. Pada

Tn. I menciptakan stressor berasal dari diri sendiri sehingga menyebabkan dari

lingkungan klien asik dengan dunianya sendiri.

Sumber koping adalah Sumber koping mempengaruhi respon individu

dalam menanggapi stressor. Pada Tn. I mengatakan lebih senang sendiri jika

mempunyai masalah pribadi tidak mau dibicarakan ke orang lain.

Selama pengkajian penulis mendapat bantuan dari perawat ruangan

dalam hal pengumpulan data yaitu informasi dan catatan medik klien selama

dirawat di rumah sakit Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta. Faktor penghambat dalam

pelaksanaan pengkajian adalah tidak lengkapnya dokumentasi asuhan

keperawatan diruangan sehingga menyulitkan penulis untuk memvalidasi data

yang diperoleh dari klien. Solusi untuk memvalidasi data yang diperoleh dari klien

adalah penulis melakukan wawancara pada klien untuk melengkapi data.

Faktor pendukung pada tahap ini adalah klien kooperatif dalam menjawab

pertanyaan sehingga penulis mendapatkan informasi yang dapat dijadikan sebagai data-

data untuk menentukan masalah yang ada. Adapun faktor penghambatnya adalah penulis

tidak pernah bertemu dengan keluarga klien selama dinas dirumah sakit
98

sehingga data keluarga dan pentalaksanaan asuhan keperawatan dirumah tidak

dapat dikaji. Solusi untuk memvalidasi data penulis dapat bantuan dari perawat

ruangan dalam pengumpulan data. Data-data yang ditemukan kemudian dianalisis

sehingga dapat dirumuskan masalah diagnosa keperawatan.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa dtemukan kemudian dianalisa sehingga dapat ditegakkan masalah

dan dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Dagnosa keperawatan pada tinjauan

teoritis ada 3 yaitu Resiko Perilaku Kekerasan, Gangguan Sensori Persepsi :

Halusinasi, Isolasi Sosial. Sedangkan pada kasus yang diamati ada penambahan dua

diagnosa keperawatan yaitu : Harga Diri Rendah, Defisit Perawatan Diri : kebersihan

diri. Karena pada saat penulis melakukan pengkajian pada kasus ditemukan data-data

yang menunjang penulis mengangkat diagnosa tersebut, pada Isolasi Sosial, klien

mengatakan malas berinteraksi dengan temannya dan lebih senang sendiri. Dan

penulis melihat klien tidak mampu memulai pembicaraan, kontak mata kurang dan

selalu menundukan kepala pada saat diajak bicara. Data-data untuk Harga Diri

Rendah adalah klien mengatakan sedih dan malu saat pacarnya direbut orang, klien

mengatakan malu dengan kulitnya belang-belang, klien selalu menundukan kepala,

kontak mata klien kurang. Data Resiko Perilaku Kekerasan adalah klien mengatakan

dulu sebelum masuk Rumah Sakit klien berkelahi dengan orang tua nya karena sering

meminta uang. Sedangkan untuk data-data Defisit Perawatan Diri yaitu klien

mengatakan belum mandi, klien mengatakan mandi tidak pernah memakai sabun,

klien belum menggosok giginya. Dan penulis melihat gigi klien tampak kotor, kuku

panjang dan kotor, kulit lengket.


99

Faktor pendukung dalam pembuatan diagnosa penulis dibantu dengan

perawat ruangan. Faktor penghambat yaitu penulis tidak melihat langsung pada saat

klien halusinasi, sehingga tidak menemukan data-data yang dijadikan masalah untuk

menegakkan diagnosa keperawatan, perlu validasi dari perawat ruangan. Solusinya

penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan untuk menegakkan diagnosa yang

akurat.

3. Perencanaan

Perencanaan keperawatan terdiri dari tiga aspek, yaitu tujuan umum, tujuan

khusus dan rencana tindakan keperawatan. Diagnosa perencanaan ada 5 diantaranya :

gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran, Isolasi sosial, Harga diri

rendah, defisit perawatan diri dan resiko prilaku kekerasan.

Diagnosa I : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran, Tujuan khusus yaitu

klien dapat membina hubungan saling percaya, klien mampu menyebutkan jenis

halusinasi, klien mampu menyebutkan isi halusinasi, klien dapat menyebutkan waktu

halusinasi, klien dapat menyebutkan frekuensi halusinasi, klien dapat menyebutkan

situasi halusinasi, dan klien dapat menyebutkan respon terhadap halusinasi.

Diagnosa II : Isolasi sosial, Tujuan khusus yaitu klien dapat membina

hubungan saling percaya, klien mampu menyebutkan penyebab tidak berinteraksi

dengan orang lain, klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan

kerugian tidak berhubungan sosial, klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara

bertahap, klien mampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan social, klien

mendapatkan dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosial, dan klien

dapat memanfaatkan obat dengan teratur.


100

Diagnosa III : Harga diri rendah, Tujuan khusus yaitu klien dapat membina

hubungan saling percaya, klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan

yang dimiliki, klien mampu menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan,

klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, klien

dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat, dan klien dapat memafaatkan

sistem pendukung yang ada.

Diagnosa ke IV : Defisit perawatan diri, Tujuan khusus yaitu klien dapat

membina hubungan saling percaya, klien mampu mengetahui pentingnya perawatan

diri, klien mampu mengetahui cara-cara melakukan perawatan diri, klien dapat

melaksanakan perawatan diri dengan bantuan dari perawat, klien dapat melaksanakan

perawatan diri tanpa bantuan dari perawat, dan klien mendapatkan dukungan

keluarga untuk meningkatkan perawatan diri.

Diagnosa V Resiko perilaku kekerasan, Tujuan khusus yaitu klien dapat

membina hubungan saling percaya, klien dapat mengenal penyebab perilaku

kekerasan, klien dapat menyebutkan tanda-tanda perilaku kekerasan, klien dapat

menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang dilakukan, klien dapat menyebutkan

akibat perilaku kekerasan, klien dapat mengontrol perilaku kekerasan, dan klien

dapat memanfaatkan obat dengan baik.

Faktor penghambat dalam membuat perencanaan adalah tidak adanya referensi

yang baku tentang penentuan waktu interaksi pada klien dengan halusinasi. Solusinya

menetapkan waktu interaksi disesuaikan dengan kondisi klien. Faktor pendukung

adalah adanya asuhan keperawatan masalah gangguan sensori persepsi : halusinasi

pendengaran yang penulis gunakan sebagai acuan pada masalah


101

keperawatan Tn. I yang telah baku sehingga mempermudahkan penulisan dalam

menentukan penyusunan perencanaan selanjutnya.

4. Implementasi

Penulis melakukan implementasi selama 3 hari dari tanggal 13-15 juni 2017

yaitu selama 3 hari melakukan implementasi di Rumah sakit. Selama dirumah sakit

rencana tindakan keperawatan yang telah diimplementasikan untuk Diagnosa Gangguan

Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran yaitu : strategi pelaksanaan 1 adalah

mengidentifikasi jenis halusinasi, mengidentifikasi isi halusinasi, mengidentifikasi waktu

halusinasi, mengidentifikasi frekunsi halusinasi, mengidentifikasi situasi halusinasi,

mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi, mempraktekan cara menghardik pada

saat suara muncul. Menganjurkan klien memasukan cara menghardik kedalam jadwal

kegiatan harian. Strategi pelaksanaan II adalah mengevaluasi jadwal kegiatan harian

klien, melatih klien mengendalakn halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan

perawat, menganjurkan klien memasukan kedalam salah satu kegiatan harian. Strategi

pelaksanaan III adalah mengevaluasikan jadwal kegiatan harian pasien, melatih

mengotrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan menyapu, menganjurkan kepada

klien memasukan kedalam kegitan harian klien. Strategi pelaksanaan IV adalah

mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien, melatih mengontrol halusinasi dengan cara

meminum obat secara teratur, menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan

harian.

Diagnosa II Defisit perawatan diri yaitu : strategi pelaksanaan 1 adalah

menjelaskan pentingnya perawatan dan kebersihan diri, menjelaskan cara menjaga


102

kebersihan diri, menjelaskan ciri-ciri perawatan yang baik, menjelaskan cara

perawatan dengan keramas yang benar, dan mendemonstrasikan cara keramas,

menganjurkan klien memasukan cara mempraktekan keramas dengan benar

kedalam jadwal kegiatan harian. Strategi pelaksanaan II yaitu : mengevaluasi jadwal

kegiatan harian, menjelaskan dan mendemonstrasikan tentang cara berhias dalam

kasus ini perawat mengajarkan dan mendemonstrasikan cara berpakaian yang rapih,

menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian. Strategi

pelaksanaan III yaitu : mengevaluasi jadwal kegiatan harian, menjelaskan tentang

perawatan diri dan mendemonstrasikan cara makan yang baik dan benar,

menganjurkan klien memasukan kedalam jadwak kegiatan harian. Strategi

pelaksanaan IV yaitu : mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien, menjelaskan

tentang perawatan diri dan mendemonstrasikan cara BAK dan BAB yang baik dan

benar. Diagnosa yang tidak dilakukan diantara SP Isolasi Sosial 1-3, SP Harga Diri

Rendah 1-2, Resiko Perilaku Kekerasan 1-4.

Faktor pendukung dalam melakukan implementasi yaitu sikap klien yang

kooperatif dan bersedia diajak berinteraksi dengan penulis sehingga penulis

mempermudah melakukan tindakan keperawatan. Faktor penghambat dalam

melakukan implementasi yaitu klien hanya melakukan kegiatan senam saja dan

keterbatasan waktu menjadikan implementasi enam perencanaan yang telah dibuat

tidak tuntas, hanya dua rencana tindakan yang terselesaikan oleh penulis yaitu

gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan defisit perawatan diri.

Solusinya penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan dan memfasilitasi cara

lain selain senam.


103

5. Evaluasi

Setelah melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn. A selama 3 hari di

Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta. Didapatkan evaluasi untuk

Diagnosa Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran hari pertama klien

mampu membina hubungan saling percaya dengan perawat. Hari pertama klien

mampu menyebutkan jenis halusinasi, menyebutkan isi halusinasi, klien mampu

menyebutkan waktu halusinasi, klien mampu menyebutkan frekuensi halusinasi,

klien mampu menyebutkan respon terhadap halusinasi, klien mampu menyebutkan

cara menghardik pada saat suara muncul dan klien mampu memasukan kegiatan

menghardik kedalam jadwal kegiatan harian. Hari kedua mengevaluasi jadwal

kegiatan harian klien, klien mampu mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-

cakap dengan orang lain, klien mampu memasukan kegiatan bercakap-cakap kedalam

jadwal kegiatan harian. Hari ketiga mengevaluasi jadwal kegiatan harian, klien

mampu mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan senam pemanasan,

memasukan kedalam jadwal kegiatan hari dan mengevaluasi minum obat secara

teratur, klien mampu memasukan jadwal kegiatan cara mengontrol halusinasi dengan

cara minum obat secara teratur.

Diagnosa kedua Defisit Perawatan Diri yaitu evaluasi pada hari pertama klien

mampu menjelaskan pentingnya kebersihan diri, klien dapat melaksanakan perawatan

diri keramas dengan bantuan dan motivasi perawat, klien mampu melaksanakan

kebersihan diri keramas secara mandiri dan klien mampu memasukan kegiatan keramas

kedalam jadwal kegiatan harian. Pada hari ketiga klien mampu melaksanakan

kebersihan diri dengan berpakaian yang rapih dan makan yang baik.
104

Faktor pendukung dari evaluasi adalah klien mampu mengingat, mengulangi

dan mempraktekan cara-cara yang telah dibicarakan oleh perawat. Faktor penghambat

yaitu tidak sesuai dengan kontrak waktu pada saat melakukan evaluasi. Solusinya

yaitu berkolaborasi dengan perawat ruangan dan menyediakan jam dinding.


BAB IV

A. Keimpulan

Setelah penulis menguraikan mengenai berbagai hal yang sesuai asuhan

keperawatan pada klien dengan gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

proses keperawatan di Ruang Elang 1 Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta

dari tanggal 13-15 juni 2017, dalam Karya Tulis Ilmiah penulis menyimpulkan beberapa

hal sebagai berikut :

Skizofrenia paranoid adalah memiliki ciri khas waham (delusion ) kejar atau

waham kebesaran, halusinasi yang mengandung isi kejaran atau kebesaran, gangguan

alam perasaan dan perilaku seperti bertengkar dan berdebat dan tindak kekerasan.

Halusinasi adalah perubahan persepsi terhadap suatu stimulus yang tidak

nyata, tetapi klien menganggap keadaan tersebut menjadi nyata. Pada tahap pengkajian

ini penulis dapatkan pada Tn. I diantaranya klien sering tertawa sendiri, berbicara

sendiri, klien suka mendengar suara-suara bisikan yang menyuruhnya untuk marah,

sehingga klien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta.

Klien bernama Tn. I umur 30 thn, klien dirawat di rumah sakit jiwa Dr. Soeharo

Heerdjan Jakarta, dirawat mulai tanggal 4 juni 2017 diruang Elang 1 No. register

036274, dengan diagnosa medis Skizofrenia Paranoid, tanggal pengkajian 13-06-2017,

dengan alasan masuk klien suka marah-marah sempat berkelahi dengan bapa nya karena

sering meminta uang.

Didalam pengkajian faktor pendukung dalam melakukan pengkajian adalah klien

kooperatif dalam menjawab pertanyaan dan penulis dibantu oleh perawat ruangan.

105
106

Adapun faktor penghambat dalam pengkajian adalah penulis tidak pernah

bertemu dengan keluarga klien selama dinas di rumah sakit sehingga data

keluarga dan penatalaksanaan asuhan keperawatan dirumah tidak dapat dikaji.

Solusi untuk memvalidasi data penulis mendapat bantuan dari perawat ruangan

dalam hal pengumpulan data. Data-data yang ditemukan kemudian dianalisis

sehingga dapat dirumuskan masalah diagnosa keperawatan.

Diagnosa keperawatan Faktor pendukung yang penulis dapatkan adalah penulis

dibantu dengan perawat ruangan. Faktor penghambat yaitu penulis tidak melihat

langsung pada saat klien halusinasi, sehingga tidak menemukan data-data yang dijadikan

masalah untuk menegakan diagnosa keperawatan, perlu validasi dari perawat ruangan.

Solusinya yaitu penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan untuk menegakan

diagnosa yang akurat.

Didalam perencanaan faktor pendukung penulis adalah adanya asuhan

keperawatan masalah gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran yang penulis

gunakan sebagai acuan pada masalah keperawatan Tn. I yang telah baku sehingga

mempermudahkan penulisan dalam menentukan penyusunan perencanaan selanjutnya.

Faktor penghambat dalam membuat perencanaan adalah tidak adanya referensi yang baku

tentang penentuan waktu interaksi pada klien denga halusiansi. Solusinya menetapkan

waktu interaksi disesuaikan dengan kondisi klien.

Didalam implementasi faktor pendukung dalam melakukan implementasi yaitu,

klien kooperatif sehingga mempermudah penulis melakukan implementasi, dibantu

dengan perawat ruangan. Faktor penghambat dalam melakukan implementasi yaitu, tidak

ada pulpen dan kertas untuk menulis jadwal kegiatan dan klien tidak mengetahui
107

waktunya jam berapa saja. Solusinya penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan

untuk memvalidasi jadwal kegiatan harian klien dan selalu mengingatkan klien untuk

mengevaluasi tepat waktu.

Didalam evaluasi faktor pendukungnya adalah klien mampu mengingat,

mengulangi dan mempraktekan cara-cara yang telah dibicarakan oleh perawat. Faktor

penghambat yaitu, tidak sesuai dengan kontrak waktu pada saat melakukan evaluasi.

Solusinya yaitu berkolaborasi dengan perawat ruangan untuk selalu mengingatkan

klien dan mengevaluasi tepat waktu.

B. Rekomendasi

Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada klien Tn. I dengan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran di Ruang Elang 1 Rumah Sakit

Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta, penulis menemukan beberapa hambatan dan

kesenjangan antara teori dengan praktek. Penulis mengarahkan kepada :

1. Lahan praktek / Rumah Sakit

Kepada pihak Rumah Sakit diharapkan dokumentasi asuhan keperawatan lebih

lengkap agar para mahasiswa atau penulis yang akan menyusun Karya Tulis Ilmiah

lebih mudah untuk mendapatkan data-data tentang klien.

2. Perawat / Mahasiswa

Diaharapkan dalam berkomunikasi dengan klien khususnya pada klien dengan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran harus mampu menggunakan

komunikasi terapeutik.
DAFTAR PUSTAKA

Arif, I. S. (2007). Skizofrenia : Memahami Dinamika Keluarga Pasien. Bandung : PT. Refika

Aditama

Asmadi. (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC

Baradero, M. (2015). Kesehatan Mental Psikiatri. Jakarta : EGC

Davies, T. (2009). ABC Kesehatan Mental. Jakarta : EGC

Hawari, D. (2012). Skizofrenia : Pendekatan Holistik (BPSS) Bio- Psiko- Sosial- Spiritual.

(Eds. 3). Jakarta : FKUI

Isaacs, A. (2005). Panduan Belajar : Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatrik. (Eds. 3).

Jakarta : EGC

Maramis, W. F. (2009). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. (Eds. 2). Surabaya : Airlangga

University Press

Muhith, A. (2015). Pendidikan Keperawatan Jiwa [Teori dan Aplikasi]. (Eds.1).

Yogyakarta : Andi

Townsend, M. C. (2009). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Psikiatri : Rencana Asuhan &

Medikasi Psikotropik. (Eds.5). Jakarta : EGC

Videbeck, S. L. (2008). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC


LEMBAR KONSULTASI KTI

Nama Mahasiswa : Komarudin

Judul KTI : ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN GANGGUAN


SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN
AKIBATSKIZOFRENIA PARANOID DI RUANG ELANG 1 RUMAH
SAKIT JIWA Dr. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA
TANGGAL 13-15 JUNI 2017
No. Hari/tanggal BAB Masukkan Paraf Paraf
Pembimbing Mahasiswa
1 17 Juni BAB 1 Perbaiki sesuai masukkan

ACC Tinggal perbaikkan

2 4 Juli BAB 2 Perbaikkan sesuai masukkan

ACC

3 6 Juli BAB 3 Perbaiki sesuai masukkan

ACC

4 7 Juli BAB 4 Perbaiki sesuai masukkan

ACC

5 12 Juli BAB 1-4 -Bab 1 urutkan latar belakang


sesuai masukkan
-Perbaiki Tabel
-Bab 2 perbaiki teori pebgkajian
6 14 Juli Cover-
Cover hurufnya kapital,
BAB 4 tulisan asing dibuat Miring

7 16 Juli Cover, Perbaiki sesuai masukkan

abstrak,

Bab 1-4

8 20 Juli Bab 3-4 Perbaiki sesuai masukkan


STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP)

Nama : Tn. I Hari/ tanggal : Selasa, 13-juni-2017

Ruangan : Elang 1 Pertemuan : ke 1

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Ds : - klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
marah-marah
Do : - kontak mata klien kurang
- Klien terlihat tertawa sendiri
- Klien terlihat suka menyendiri
2. Diagnose keperawatan
Bina Hubungan Saling Percaya
3. Tujuan khusus
Klien dapat membina hubungan saling percaya
4. Tindakan keperawatan
a. Beri salam setiap interaksi
b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berinteraksi
c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
d. Tunjukan sikap empati, jujur, dan menepati janji setiap kali berinteraksi
e. Tanyakan perasaan klien dan masalah klien
f. Buat kontrak interaksi yang jelas
g. Dengarkan dengan penuh perhatian

B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan


1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
Selamat pagi pak perkenalkan nama saya Komarudin, senang dipanggil Komar
saya mahasiswa Akper Bhakti Husada Cikarang, saya praktek disini selama 3 hari
mulai jam 08.00 – 14.00 wib, kalau boleh tahu nama bapak siapa? Bapak
senang dipanggil siapa?
b. Evaluasi validasi : “bagaimana perasaan bapak hari ini ?”
c. Kontrak
1) Topik : “bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang agar kita lebih
saling mengenal dan mengetahui masalah yang bapak rasakan dan alami
selama ini
2) Waktu : bagaimana kalau kita berbincang-bincang selama 15 menit
3) Tempat : bapak mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau diruan
ini?
4) Tujuan : agar kita lebih saling mengenal dan bapak bisa menceritakan
masalah bapa rasakan dan alami selama ini.
2. Fase kerja
Bapak tadikan kita sudah saling kenal, sekarang saya mau Tanya, kenapa
bapak ada disini? Sudah berapa lama disini? Siapa yang membawa bapak kesini? Apa
sebelumnya bapak pernah dirawat di Rumah sakit ini? Apa yang menyebabkan bapak
dirawat disini? Selama bapak dirawat disini apakah ada keluarga yang mnejenguk
bapak disini? Bapak sebelumnya tiggal bersama siapa? Siapa orang terdekat sama
bapak? Bapak anak yang keberapa?

3. Fase terminasi
a. Evaluasi
- Subjektif : bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang?
- Objektif : setelah kita berkenalan dan berbincang-bincang apakah
bapak masih ingat nama saya?
b. Rencana Tindak Lanjut
“ setelah kita berbincang-bincang hari ini saya harap bapak dapat mengingat
nama saya dan bila kita bertemu jangan lupa bapak panggil nama saya”
c. Kontrak yang akan datang
- Topik : “ bagaimana pak kalau setelah berbincang-bincang kali ini, saya akan
melakukan pemeriksaan fisik pada bapak, apakah bapak bersedia?
- Waktunya : bagaimana berbincang-bincangnya selama 10 menit
- Tempat : bapak untuk tempatnya di tempat tidur bapak.
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. I Hari/ tanggal : Selasa, 13-juni-2017

Ruangan : Elang 1 Pertemuan : ke 2

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
Ds : - klien mengatakan kulitnya gatal-gatal
- Klien mengatakan belum mandi
- Klien mengatakan belum sikat gigi dan keramas

Do : - gigi klien terlihat kotor

- Klien klien lengket


- Kuku klien panjang
2. Diagnosa keperawatan : Defisit Keperawatan Diri
3. Tujuan khusus
Untuk mengetahui kondisi kesehatan klien
4. Tindakan keperawatan
a. Jelaskan pemeriksaan
b. Kaji dan periksa tanda-tanda vital
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
Selamat pagi pak
b. Evaluasi validasi
“ bapak masih ingat dengan saya siapa? Coba sebutkan nama saya siapa? ”

c. Kontrak
- Topik : “ bapak sesuai janji kita tadi bahwa sekarang, saya akan melakukan
pemeriksaan fisik pada bapak mulai dari kepala sampai kaki
- Waktu : waktunya telah kita sepakati bersama yaitu 10 menit
- Tempat : tempatnya ditempat tidur bapak
- Tujuan : untuk mengetahui kondisi kesehatan bapak
2. Fase kerja
“ bapak sekarang kita mulai ya pak, sekarang berbaring ditempat tidur,
saya akan melakukan pemeriksaan mulai dari kepala sampai kaki apabila bapak
mempunyai keluhan bapa bisa mengutarakan (bilang sakit) kepada saya”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi
- Subjektif : “ bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang
dan dilakukan pemeriksaan kondisi kesehatan bapak? “
- Objektif : “ sekarang bapak masih ingat dengan pemeriksaan tadi?
Bagaimana dengan kondisi bapak? Berapa tensi dan suhu bapak?
b. Rencana Tindak lanjut
Bapak sekarang sudah tahu kondisi keehatan bapak, jadi saya harap jika
bapak mempunyai keluhan, bapak bisa melaporkannya ke ruang perawatan
c. Kontrak yang akan datang
- Topik : “ bagaimana pak kalau setelah berbincang-bincang kali ini saya akan
menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri, apakah bapak bersedia?
- Waktunya : bagaimana kalau berbincang-bincangnya selama 10 menit? Bapak
bersedia?
- Tempat : kita berbincang-bincang diruangan ya pa?
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(Sp 1 Defisit Perawatan Diri)

Nama : Tn. I Hari/ tanggal : Selasa, 13-juni-2017

Ruangan : Elang 1 Pertemuan : ke 3

A. Proses keperawatan
1. Kondisi klien
Ds : - klien mengatakan belum menggosok gigi dan keramas
- Klien mengatakan belum mandi
- Klien mengatakan kulitnya gatal-gatal

- Kulit klien lengket


- Kuku klien panjang
2. Diagnosa keperawatan : Defisit Perawatan Diri
3. Tujuan khusus
a. Klien dapat mengenal pentingnya perawatan diri
b. Klien mengetahui cara-cara melakukan perawatan diri yang baik dan benar
c. Klien dapat melaksanakan perawatan diri dengan bantuan perawat
d. Klien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri
4. Tindakan keperawatan
a. Jelaskan pentingnya perawatan diri
b. Jelaskan cara menjaga kebersihan diri
c. Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
d. Anjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan


1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
Selamat pagi pak
b. Evaluasi validasi : “ bagaimana perasaan bapak sekarang, apa sekarang
bapak mempunyai keluhan?
c. Kontrak :
- Topik : “ bapak sesuai janji kita tadi, bahwa siang ini saya akan berbincang-
bincang tentang pentingnya menjaga kebersihan diri
- Waktu : waktunya sudah kita sepakati bersama yaitu 10 menit
- Tempat : di ruangan ini ya pak
- Tujuan : supaya bapak mengerti tentang pentingnya menjaga kebersihan diri
2. Fase kerja
Menurut bapak apa pentingnya perawatan diri itu? Bagus pak, jawabnya
betul, saya akan menambahkan jadi perawatan diri itu sangat penting supaya badan
tetap bersih, wangi, terhindar dari kuman dan penyakit seperti penyakit kulit seperti
kurab, kudis, panu. Menurut bapak apa manfaat kebersihan diri? Iya bagus, lalu apa
akibat bila tidak menjaga kebersihan diri? Iya bagus, baiklah pak bagaimana kalau
kita latihan cara merawat diri. Coba bapak sebutkan cara mandi? Iya bagu pak, saya
akan menambahkan perawatan diri ada empat, yang pertama yaitu mandi, coba bapak
sebutkan cara mandi yang baik dan benar? Iya bagus pak, yang kedua yaitu dengan
cara keramas, coba bapak bapak sebutkan cara keramas yang baik dan benar? Iya pak
bagus, cara yang ketiga menggosok gigi, coba bapak sebutkan alat-alat apa saja yang
digunakan untuk gosok gigi dan cara gosok gigi yang baik? Iya bagus pak, cara
keempat yaitu menggunting kuku, coba bapak sebutkan alat gunting kuku dan cara
gunting kuku? Iya bagus pak. Empat cara ini apa yang bapak mau dilakukan pak?
“keramas dan gosok gigi” baik pak. Sekarang ambil alat-alatnya dan bapak
praktekkan cara keramas dan gosok gigi yang benar. Bagaimana kalau masukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian? Bapak mau berpa kali sehari? Jam berapa? Baiklah
pak.
3. Terminasi
a. Evaluasi
Subjektif : bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tentang
kebersihan diri?
Objektif : coba baoak sebutkan cara gosok gigi dan keramas yang benar?
b. Rencana Tindak Lanjut
baik pak, nanti mandi ya dan keramas, gosok gigi
- Topik : bapak, bagaimana setelah ini kita berbincang-bincang lagi, kita akan
latihan cara mengontrol halusinasi bapak
- Waktu : waktunya mau berapa lama? Baik pak 10 menit ya
- Tempat : tempatnya disini saja ya pak
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. I Hari/ tanggal : Selasa, 13-juni-2017

Ruangan : Elang 1 Pertemuan : ke 4 (Sp 1 Halusinasi)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Ds : - klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
marah-marah
Do : - kontak mata klien kurang
- Klien terlihat tertawa sendiri
- Klien terlihat suka menyendiri
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan khusus
- Kien dapat mengenal halusinasinya
- Klien dapat mengontrol halusinasinya
4. Tindakan keperawatan
a. Identifikasi jenis halusinasi klien
b. Identifikasi frekuensi halusinasi klien
c. Identifikasi situasi respon klien terhadap halusinasi
d. Identifikasi klien cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
Selamat pagi pak?
2. Fase kerja
Bapak sendiri kenapa? Apa yang bapak dengar? Apa isi halusinasi itu pa? saya
mengerti bapak mendengar suara itu, tetapi saya tidak mendengar suara itu, itu namanya
halusinasi, halusinasi adalah apa yang bapak dengar tetapi tidak saya tidak
mendengarnya, kapan bapak mendengar suara itu? Dalam satu hari bapak mendengar
berapa kali? Apa yang bapak lakukan ketika suara itu dating, baiklah saya akan
ajarkan cara mengontrol halusinasi yang bapak alami, yaitu dengan cara menghardik,
Tutup kedua telinga dengan telapak tangan kemudian bapak katakana “pergi-pergi saya
tidak mendengarnya”. Coba sekarang bapak lakukan? ….Pinter bapak bisa
melakukannya, bapak nanti tulis di jadwal kegiatan harian yang sudah saya kasih
ke bapak.
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
- Subjektif : bagaimana perasaan bapak setelah saya ajarkan cara
mengontrol halusinasi?
- Objektif : coba bapak sekearang lakukan yang sudah saya ajarkan
b. Rencana Tindak Lanjut
“ Pak nanti kalau suara-suara itu dating lagi, saya harap bapak
dapat melakukannya”
c. Kontrak yang akan datang
- Topik : bapak bagaimana setelah ini kita berbincang-bincang lagi
- Waktunya : bapak bisa memberikan waktunya berapa menit? 10 menit?
- Tempat : bapak mau berbincang-bincang dimana? Apa disini saja?
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. I Hari/ tanggal : Selasa, 13-juni-2017

Ruangan : Elang 1 Pertemuan : ke 5 (Sp 2 Halusinasi)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Ds : - klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
marah-marah
Do : - kontak mata klien kurang
- Klien terlihat tertawa sendiri
- Klien terlihat suka menyendiri
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan khusus
Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap
4. Tindakan keperawatan
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
c. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
Selamat pagi pak?
b. Evaluasi validasi : “ bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah bapah sudah
mengisi jadwl harian bapak?
c. Kontrak
- Topik : bapak sesuai janji kita bahwa hari ini kita berbincang-bincang tentang
mengontrol halusinasi dengan cara berbincang-bincang
- Waktu : waktunya sudah kita sepakati bersama yaitu 10 menit
- Tempatnya : disini di meja ruangan ini
- Tujuan : dengan bebincang-bincang bapak bisa mengontrol halusinasi
2. Fase kerja
Bapak selama di RS ini kegiatannya apa yang bapak lakukan untuk mengisi
waktu luang? Bagaimana sekarang bapak masih mendengar suara-suara itu? Dengan
dengan kedua ini bapak bisa melakukan dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
Agar bapa ada teman untuk ngobrol, bapak mau melakukannya? Nanti setiap
bapak menghardik dan ngobrol dengan teman bapak bisa memasukkan ke dalam
jadwal kegitan harian bapak…bapak bersedia?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
- Subjektif : bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang?
- Objektif : bapak bisa sebutkan kembali cara mengontrol halusinasi yang
kedua? Bener pinter, bapak bisa menjawab dengan benar
b. Rencana Tindak Lanjut
Bapak sekarang sudah bisa melakukan cara mengontrol halusinasi yang
kedua, saya harap bapak bisa melakukannya sendiri
c. Kontrak yang akan datang
- Topik : bagaimana pak kalau berbincang-bincang kali ini, kita lanjutkan besok
pagi, dengan topik mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan
- Waktunya : bagaimana berbincang-bincangnya selama 10 menit? Bapak
bersedia?
- Tempat : tempatnya disini saja ya
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. I Hari/ tanggal : Rabu, 14-juni-2017

Ruangan : Elang 1 Pertemuan : ke 6 (Sp 3 Halusinasi)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Ds : - klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
marah-marah
Do : - kontak mata klien kurang
- Klien terlihat tertawa sendiri
- Klien terlihat suka menyendiri
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan khusus
Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan melakukan kegiatan
4. Tindakan keperawatan
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan
c. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
Selamat pagi pak?
b. Evaluasi validasi : “ bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah bapah sudah
berbincang-bincang dengan teman bapak?
c. Kontrak
- Topik : bapak sesuai janji kita bahwa hari ini kita berbincang-bincang tentang
mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan
- Waktu : waktunya yaitu 10 menit
- Tempatnya : dirungan ini
- Tujuan : agar bapak mempunyai kegiatan yang bisa bapak lakukan
2. Fase kerja
Kegiatan apa yang bapak lakukan pada saat bapak disi? Apa bapak suka
bersihin halaman? Oh.. bagus kalau bapak suka senam pemanasan dalam sehari, nanti
kalau bapak melakukan senam pemanasan bapak bisa memasukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian bapak
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
- Subjektif : bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang?
- Objektif : setelah kita berbincang-bincang apakah bapak masih ingat
bagaimana cara mengontrol halusinasi yang ketiga? Bapak masih ingat?
Bagus pak…
b. Rencana Tindak Lanjut
Setelah kita berbincang-bincang hari ini saya harap bapak dapat mengingat apa
yang sudah saya ajarkan ke bapak cara mengontrol halusinasi yang ketiga
c. Kontrak yang akan datang
- Topik : bagaimana pak kalau besok berbincang-bincang lagi, saya akan
memberikan pendidikan kesehatan tentang pengguanan obat secara teratur
- Waktunya : bagaimana berbincang-bincangnya selama 10 menit? Bapak
bersedia?
- Tempat : tempatnya disini saja
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. I Hari/ tanggal : Kamis, 14-juni-2017

Ruangan : Elang 1 Pertemuan : ke 7 (Sp 4 Halusinasi)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Ds : - klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
marah-marah
Do : - kontak mata klien kurang
- Klien terlihat tertawa sendiri
- Klien terlihat suka menyendiri
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan khusus
Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan minum obat secara teratur
4. Tindakan keperawatan
d. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
e. Beri pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
f. Anjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
Selamat pagi pak?
b. Evaluasi validasi : “ bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah bapah sudah
mengisi jadwal harian bapak?
2. Fase kerja
Apakah bapak sudah tahu jenis warna obat yang bapak minum setiap hari?
Oh pinter.. bapak sudah tahu jenis warna obat yang bapak minum, apa bapak sudah
tahu manfaat obat yang bapak minum? Saya akan jelaskan, Risperidone (orange) :
2x1 (2mg) untuk pikiran tenang, Heximer (kuning) : 2x1 (2mg) untuk pikiran teratur
rasa marah berkurang, dan Clozapine (putih) : 1x1 (100mg) untuk pikiran rileks
dan tidak tegang. Bapak sudah bisa mengingatnya pak?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
- Subjektif : bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang?
- Objektif : setelah kita berbincang-bincang apakah bapak masih ingat jenis
warna obat, manfaat obat dan aturan minumnya
b. Rencana Tindak Lanjut
Jadi saya harap minum obatnya secara teratur dan jangan sampai lupa minum obat.
JADWAL KEGIATAN HARIAN

Nama : Tn. I
Ruang : Elang 1
TANGGAL KEGIATAN
NO JAM KEGIATAN 13/6/17 14/6/17 15/6/17 KETERANGAN

1 05.00-06.00
2 06.00-07.00 Gosok gigi B M M Klien melakukan secara mandiri
3 07.00-08.00
4 08.00-09.00
5 09.00-10.00 Cara bercakap-cakap B M M Klien melakukan secara mandiri
6 10.00-11.00 Gosok gigi & shampoo B M Klien melakukan secara mandiri
7 11.00-12.00
8 12.00-13.00
9 13.00-14.00 Melakukan aktivitas B M M Klien melakukan secara mandiri
10 14.00-15.00 Cara berkap-cakap M M M Klien melakukan secara mandiri
11 15.00-16.00
12 16.00-17.00 Cara menghardik M M M Klien melakukan secara mandiri
13 17.00-18.00
14 18.00-19.00
15 19.00-20.00 Cara menghardik M M M Klien melakukan secara mandiri
16 20.00-21.00
17 21.00-22.00
18 22.00-23.00
19 23.00-24.00
20 24.00-01.00
21 01.00-02.00
22 02.00-03.00
23 03.00-04.00
24 04.00-05.00
SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

( SAP)

A. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaran

B. Pokok Bahasan : Cara merawat Klien dengan Halusinasi Pendengaran

C. Sub pokok Bahasan : 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat

klien

2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi yang dialami

pasien

3. Menjelaskan cara-cara merawat klien halusinasi

4. Melatih cara merawat klien dengan halusinasi

D. Sasaran : Keluarga klien Tn.I

E. Hari / Tanggal / Waktu : Rabu, 14 Juni 2017

F. Tempat : Ruang Elang 1

G. Penyuluh : Komarudin

H. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan pendidikan kesehatan dalam selama 1 X 20 menit

diharapkan keluarga Tn.I Memahami tentang Halusinasi yang dialami Tn.I

2. Tujuan Khusus

Setelah Dilakukan Pendidikan Kesehatan selama 1 x 20 menit diharapkan keluarga Tn.I dapat

menyebutkan kembali :

a. Pengertian Halusinasi
b. Tanda dan gejala Halusinasi

c. Cara perawatan Keluarga untuk merawat klien Halusinasi

I. Metode : Ceramah dan Tanya Jawab

J. Media : Lembar balik

K. Materi Pembelajaran : Terlampir

L. Strategi Pelaksanaan :

Waktu Kegiatan penyuluhan Kegiatan Klien

 Mengucapkan salam  Menjawab salam

 Memperkenalkan diri  Memperkenalkan diri


Pembukaan
 Menjelaskan tujuan penyuluhan  Mendengarkan dan
( 5 menit )
 Menggali kemampuan Klien/Apersepsi merespon

tentang materi yang akan disampaikan  Menjawab dan

menyimak

 Menjelaskan Pengertian Halusinasi  Memperhatikan dan

 Menjelaskan tanda dan gejala Mendengarkan.

Halusinasi  Bertanya
Inti
 Menyebutkan cara perawatan klien
( 10 menit ) Halusinasi di rumah

 Mengevaluasi materi yang telah  Menjawab pertanyaan


disampaikan kepada klien perawat
 Menyimpulkan bersama-sama dengan  Menyimpulkan
Penutup klien tentang materi yang telah bersama-sama dengan

( 5 menit ) disampaikan perawat


 Salam penutup  Menjawab salam

M. Evaluasi.
a) Jenis Soal : Lisan

b) Jumlah Soal : 3. Soal

c) Butir Soal :

1. Apa yang dimaksud dengan Halusinasi ?

2. Sebutkan tanda dan gejala Halusinasi ?

3. Bagaimana cara merawat klien dengan Halusinasi ?

Jawaban :

1. Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang diterima dan

diisertai dengan penurunan berlebihan distorsi atau kerusakan respon berupa stimulus

(Nanda, 2006)

2. Tanda dan gejala halusinasi pendengaran

a) Bicara atau tertawa sendiri.

b) Marah-marah tanpa sebab.

c) Menyendengkan telinga keadaan tertentu.

d) Menutup telinga.

Tanda dan gejala halusinasi pengelihatan

a) Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas

b) Menunjuk-nujuk kearah tertentu

c) Melihat bayangan

d) Melihat hantu atau monster

3. Cara perawatan pasien halusinasi dirumah

Sp 1: Menghardik dengan cara tutup telinga dan bp bilang pergi pergi sana kamu hanya

suara-suara palsu saya tidak mau dengar


Sp 2: Bercakap-cakap dengan orang lain dengan bilang ayo ngobrol dengan saya,

saya mulai mendengar suara-suara itu datang lagi

Sp 3:Latih dengan kegiatan dengan terjadwal

Sp 4: Minum obat secara teratur caranya dilihat namanya sudah benar nama bp, dosisnya

lalu waktu minum obatnya, obat yang warna orange CPZ gunanya agar pikiran tenang

yang warna putih nama nya THP agar fikiran rilex tidak tegang yang merah jambu

namanya HLP guanya agar fikiran teratur dan rasa marah berkurang
MATERI

PEMBELAJARAN

A. Pengertian

Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang diterima

disertai dengan penurunan berlebihan distorsi atau kerusakan respon berupa stimulus

(nanda, 2006).

Halusinasi adalah distrosi perceptual palsu yang terjadi dalam respon

maladatif pasien secara actual mengalami distorsi sensorik yang menjadi nyata dan

berespon terhadapnya tidak ada stimulus ekterna (stuart dan laraia 2005)

Halusinasi adalah kesan, respond an pengalaman sensori yang salah (stuart,2007).

Halusinasi adalah gangguan penerimaan panca indra adanya sumber rangsangan

internal (kelia, 2006)

B. Tanda & gejala halusinasi pendengaran

1) Bicara atau tertawa sendiri.

2)Marah-marah tanpa sebab.

3)Menyendengkan telinga keadaan tertentu.

4)Menutup telinga.

Tanda & gejala halusinasi pengelihatan

1)Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas

2)Menunjuk-nujuk kearah tertentu

3)Melihat bayangan

4)Melihat hantu atau monster

C. Cara perawatan pasien halusinasi dirumah

Sp 1: Menghardik dengan cara tutup telinga dan bp bilang pergi pergi sana kamu hanya

suara-suara palsu saya tidak mau dengar


Sp 2: Bercakap-cakap dengan orang lain dengan bilang ayo ngobrol dengan saya, saya

mulai mendengar suara-suara itu datang lagi

Sp 3:Latih dengan kegiatan dengan terjadwal

Sp 4: Minum obat secara teratur caranya dilihat namanya sudah benar nama bp, dosisnya lalu

waktu minum obatnya, obat yang warna orange CPZ gunanya agar pikiran tenang yang

warna putih nama nya THP agar fikiran rilex tidak tegang yang merah jambu namanya HLP

guanya agar fikiran teratur dan rasa marah berkurang


Referensi

Nanda. (2006). Keperawatan jiwa. Bandung : PT Refika Aditarma

Stuart, Laraia. (2005) Buku Saku Keperawatan. Jakarta : EGC


HALUSINASI
APA ITU Halusinasi????
Halusinasi adalah perubahan
dalam jumlah dan pola dari
stimulus yang diterima dan
diisertai dengan penurunan
berlebihan distorsi atau
kerusakan respon berupa stimulus
TANDA & GEJALA

HALUSINASI???
Tanda dan gejala halusinasi pendengaran

e) Bicara atau tertawa sendiri.

f) Marah-marah tanpa sebab.

g) Menyendengkan telinga keadaan tertentu.

h) Menutup telinga.
Tanda dan gejala halusinasi pengelihatan

e) Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas

f) Menunjuk-nujuk kearah tertentu

g) Melihat bayangan

h) Melihat hantu atau monster


Cara perawatan klien

Halusinasi
dirumah?????
4. Cara perawatan pasien halusinasi dirumah

Sp 1: Menghardik dengan cara tutup telinga dan


bp bilang pergi pergi sana kamu hanya suara-suara
palsu saya tidak mau dengar

Sp 2: Bercakap-cakap dengan orang lain


dengan bilang ayo ngobrol dengan saya, saya
mulai mendengar suara-suara itu datang lagi

Sp 3:Latih dengan kegiatan dengan terjadwal


Sp 4: Minum obat secara teratur caranya dilihat
namanya sudah benar nama bp, dosisnya lalu
waktu minum obatnya, obat yang warna orange
CPZ gunanya agar pikiran tenang yang warna
putih nama nya THP agar fikiran rilex tidak tegang
yang merah jambu namanya HLP gunanya agar
fikiran teratur dan rasa marah berkurang
TERIMA
KASIH