2.1.1 EP.1 Bukti Analisis Kebutuhan pendirian 2.1.5 EP.6 Daftar Peralatan yang perlu dikalibrasi, 2.3.4 EP.

alibrasi, 2.3.4 EP.2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi rencana pengembangan kompetensi
EP.2 Bukti Pertimbangan tata ruang daerah EP.7 Bukti izin peralatan (UPT Puskesmas kapus, pj ukm, pj ukp dan pelaksana
dalam pendirian puskesmas Sukajadi tidak ada) kegiatan
EP.3 Bukti Pertimbangan rasio jumlah 2.2.1 EP.1 Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas EP.3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
penduduk dan ketersediaan pelayanan EP.2 Persyaratan Kompetensi Kepala yang disusun berdasarkan kebutuhan
EP.4 Bukti izin operasional puskesmas Puskesmas EP.4 Kelengkapan file kepegawaian untuk
2.1.2 EP.1 Puskesmas diselenggarakan diatas EP.3 Uraian Tugas Kepala Puskesmas semua pegawai di pkm yg update
bangunan permanen EP.4 Dokumen profil kepegawaian dan EP.5 Bukti pelaksanaan rencana
EP.2 Puskesmas tidak bergabung dengan persyaratan kepala puskesmas pengembangan kompetensi
tempat tinggal atau unit kerja yang lain 2.2.2 EP.1 Buku analisis kebutuhan tenaga (STTPL,sertifikat pelatihan, dll)
EP.3 Bangunan puskesmas memenuhi berdasarkan beban kerja EP.6 SK ttg kewajiban menerapkan hasil
persyaratan lingkungan yang sehat EP.2 Persyaratan Kompetensi untuk tiap jenis pelatihan, bukti evaluasi penerapan hasil
2.1.3 EP.1 Ketersediaan pelayanan dan kemudahan tenaga yang ada pelatihan
akses EP.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan 2.3.5 EP.1 SK ttg kewajiban mengikuti program
EP.2 Denah Puskesmas tenaga thdp persyaratan, rencana orientasi
EP.3 Pengaturan Ruang pemenuhan dan tindak lanjut EP.2 Kerangka acuan program orientasi, bukti
EP.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada pelaksanaan kegiatan orientasi
EP.3 SOP untuk mengikuti seminar,
2.1.4 EP.1 Sarana dan Prasarana pendidikan dan pelatihan
EP.2 Jadwal Pemeliharaan dan buku 2.2.2 EP.5 Bukti berupa surat izin sesuai yang 2.3.6 EP.1 SK ttg Visi, misi, tujuan dan tata nilai
pelaksanaan pemeliharaan dipersyaratkan puskesmas
EP.3 Buku pelaksanaan monitoring dan hasil 2.3.1 EP.1 Struktur organisasi puskesmas yang EP.2 SOP ttg visi, misi, tujuan dan tata nilai
monitoring ditetapkan oleh kepala dinkes kota puskesmas
EP.4 Buku monitoring fungsi prasarana EP.2 SK kepala puskesmas ttg penetapan
puskesmas penanggungjawab ukm dan pj ukp
EP.5 Bukti tindak lanjut monitoring EP.3 Sop komunikasi dan koordinasi
2.1.5 EP.1 Daftar Inventaris peralatan medis dan non 2.3.2 EP.1 Urtug kepala puskesmas, pj ukm, pj ukp
medis dan pelaksana kegiatan
EP.2 Jadwal pemeliharaan dan bukti EP.2 Pemahaman urtug kepala puskesmas, pj
pelaksanaan pemeliharaan ukm, pj ukp dan pelaksana kegiatan
EP.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil EP.3 Bukti Evaluasi pelaksanaan uraian tugas
monitoring terhadap pemeliharaan 2.3.3 EP.1 Bukti evaluasi terhadap struktur
peralatan medis dan non medis organisasi puskesmas
EP.4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil EP.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur
monitoring terhadap fungsi pemeliharaan organisasi
peralatan medis dan non medis 2.3.4 EP.1 Persyaratan kompetensi kapus,pj ukm, pj
EP.5 Bukti tindak lanjut terhadap hasil ukp dan pelaksana kegiatan
monitoring
2.3.6 EP.3 SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan 2.3.9 EP.2 SK dan SOP kriteria dan mekanisme 2.3.14 EP.2 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut
tujuan penyelenggaraan UKM dan pendelegasian wewenang kepada penilaian kinerja dalam bentuk
pelayanan UKP pelaksana kegiatan jika meninggalkan perbaikan kinerja
EP.4 SK, SOP ttg penilaian kinerja apakah tugas EP.3 SK pentahapan pencapaian kinerja
sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai EP.3 SOP umpan balik (pelaporan) dari UKM dan UKP
PKM pelaksana kepada pj dan kepada kepala EP.4 SOP monitoring kinerja. Hasil dan
2.3.7 EP.1 SOP pengarahan oleh kepala puskesmas pelaksana kegiatan jika meninggalkan tindak lanjut monitoring kinerja
maupun oleh pj ukm dan pj ukp dalam tugas EP.5 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. 2.3.10 EP.1 Hasil lokmin lintas program dan lintas monitoring kinerja
Bukti-bukti sektor ttg identifikasi pihak-pihak terkait 2.3.15 EP.1 Bukti peran serta pj UKM dan pj UKP
EP.2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian dlm penyelenggaraan kegiatan UKM dan dlm perencanaan anggaran, penggunaan
kinerja kegiatan UKP anggaran dan monitoringnya
EP.3 Struktur organisasi UKM dan UKP EP.2 Urtug dr masing-masing pihak terkait EP.2 SK dan urtug dan tanggung jawab
EP.4 SOP Pencatatan dan pelaporan. Dokumen EP.3 SOP pembinaan, komunikasi dan pengelola keuangan
pencatatan dan pelaporan koordinasi dengan pihak-pihak terkait EP.3 Panduan pengguna anggaran
2.3.8 EP.1 Urtug yang menunjukan tanggungjawab EP.4 SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil EP.4 Panduan pembukuan anggaran
untuk memfasilitasi kegiatan evaluasi peran pihak terkait dan tindak EP.5 SK dan SOP audit penilaian kinerja
EP.2 SOP pemberdayaan masyarakat dalam lanjut pengelola keuangan
perencanaan maupun pelaksana kegiatan 2.3.11 EP.1 Panduan (manual) mutu puskesmas EP.6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
puskesmas baik ukm maupun ukp EP.2 Pedoman dan panduan kerja
EP.3 SOP Komunikasi dengan sasaran penyelenggaraan kegiatan UKM dan
kegiatan UKM dan masyarakat ttg UKP 2.3.16 EP.1 SK Petugas dan urtug dan tanggung
penyelenggaraan kegiatan UKM EP.3 SOP-SOP pelaksanaan kegiatan UKM jawab pengelola keuangan
2.3.9 EP.1 Kerangka acuan, SOP, instrumen ttg dan UKP EP.2 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk
penilaian akuntabilitas pj UKM, pj UKP. EP.4 SOP pengendalian dokumen dan SOP perbaikan kinerja
Bukti penilaian akuntabilitas pj UKM dan pengendalian rekam implementasi EP.3 Panduan pengelolaan keuangan,
pj UKP dokumen rencana anggaran, dokumen
proses pengeloaan keuangan
2.3.11 EP.5 Panduan SOP Penyusunan pedoman, EP.4 Dokumen laporan dan
panduan, kerangka acuan dan SOP pertanggungjawaban keuangan
2.3.12 EP.1 SK ttg Komunikasi Internal EP.5 Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut
EP.2 SOP komunikasi Internal audit keuangan
EP.3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi 2.3.17 EP.1 SK ttg ketersediaan data dan informasi
internal di pkm, SK pengelola informasi dan
EP.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan tanggung jawab
komunikasi internal EP.2 SOP pengumpulan , penyimpanan dan
EP.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil retreiving
komunikasi internal EP.3 SOP analisis data
2.3.13 EP.1 SOP ttg kajian dampak negatif kegiatan EP.4 SOP pelaporan dan distribusi informasi
pkm thdp lingkungan EP.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP.2 SK ttg penerapan manajemen resiko, pengeloaan data dan informasi
panduan manajemen resiko. Hasil
pelaksanaan manajemen resiko, analisis
resiko dan pencegahan resiko
EP.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif thd lingkungan
dan pencegahannya
2.3.14 EP.1 SK dan SOP ttg penilaian kinerja oleh ka
pus dan penanggungjawab
2.4.1 EP.1 SK ttg hak dan kewajiban sasaran 2.5.2 EP.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
kegiatan UKM dan pasien pengguna 2.6 EP.1 SK dan urtug tanggung jawab
pelayanan Puskesmas. Brosur, pengelola barang
leaflet,poster ttg hak dan kewajiban 2.6.1 EP.2 Daftar Inventaris
sasaran kegiatan EP.3 Program pemeliharaan dan bukti
EP.2 Brosur, leaflet,poster ttg hak dan pelaksanaan program pemeliharaan
kewajiban sasaran kegiatan EP.4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP.3 SK dan SOP Untuk memenuhi hak dan sarana dan peralatan sesuai dengan
kewajiban pengguna program kerja
2.4.2 EP.1 SK ttg aturan main dalam pelaksanaan EP.5 SK dan SOP ttg penyimpanan barang
program dan pelayanan di puskesmas termasuk bahan berbahaya
EP.2 Aturan mainan (etika) sesuai visi, misi, EP.6 SK penanggungjawab kebersihan
tata nilai dan tujuan puskesmas puskesmas. Program kerja kebersihan
2.5.1 EP.1 SK ttg penyelenggaran kontrak pihak lingkungan
ketiga, SK penetapan pengelola kontrak EP.7 Pelaksanaan kebersihan lingkungan
kerja puskesmas sesuai dengan program
EP.2 Dokumen kontrak PKS dengan pihak kerja
ketiga EP.8 SK penanggungjawab kendaraan.
EP.3 Dokumen kontrak PKS dengan pihak Program kerja perawatan kendaraan
ketiga EP.9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
2.5.2 EP.1 Kejelasan indikator dan standar kinerja sesuai program kerja
pada dokumen kontrak EP.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan
EP.2 SK dan SOP monitoring kinerja pihak barang inventaris
ketiga. Instrumen monitoring dan
evaluasi, dan hasil monitoring kinerja
pihak ketiga