DEMAM BERDARAH

DENGUE

PENDAHULUAN

Dengue, merupakan penyakit virus yang diperantarai oleh nyamuk, sering terjadi pada
manusia. Gambaran awal gejala mirip dengue pertama sekali disebutkan dalam Chinese
Encyclopedia and Symptoms selama dinasti chin (265-420 M). Penyakit ini disebut juga
dengan “racun air” dan berhubungan dengan serangga yang terbang dekat air. Sekarang,
dengue diketahui disebabkan oleh virus RNA strain tunggal dengan nucleocapsid icosahedral
dan ditutupi oleh kapsul lipid.1
Dengue merupakan penyakit virus tropis endemik di banyak wilayah di dunia.
Meskipun kasus dapat dideteksi setiap tahun, jumlah kasus jelas berhubungan dengan
perubahan siklik musim: peningkatan jumlah kasus biasanya terjadi pada musim hujan.
Biasanya hal tersebut akan meningkatkan angka kejadian penyakit tersebut di beberapa
wilayah tertentu, termasuk di Kep. Karibia.3
Dengue atau epidemik seperti dengue dilaporkan terjadi pada abad 19 dan awal abad
20 di Amerika, Eropa Selatan, Afrika Utara, Mediterania, Asia dan Australia, dan beberapa
pulau di Samudra Hindia, Samudra Pasifik dan Karibia. DF dan DHF telah meningkat dengan
pesat sejak 40 tahun lalu, dan pada tahun 1996, 2500-3000 masyarakat tinggal di daerah
dengan risiko potensial transmisi virus dengue. Tiap-tiap tahun diperkirakan terdapat sekitar
20 juta kasus infeksi dengue, yang mengakibatkan angka kematian sekitar 24.000.4
Di Indonesia kasus DHF pertama kali ditemukan di Surabaya pada tahun 1968, akan
tetapi konfirmasi serologis baru di dapat pada tahun 1972. Sejak itu penyakit tersebut
menyebar ke berbagai daerah . Jumlah penderita menunjukkan kecenderungan naik dari tahun
ke tahun. Penyakit ini banyak terjadi di daerah kota yang padat penduduknya, akan tetapi
dalam tahun-tahun terakhir ini demam berdarah juga berjangkit di daerah pedesaan.
Penyebaran penyakit biasanya dimulai dari sumber-sumber penularan di kota kemudian
menjalar ke daerah-daerah pedesaan. Makin ramai lalu lintas manusia di suatu daerah, makin
besar pula kemungkinan penyebaran penyakit ini.5,7
DEFINISI

Demam Berdarah Dengue (dengue haemorrhagic fever, selanjutnya disingkat DHF),

ialah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot
dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama. Uji tourniquet akan positif
dengan tanpa ruam disertai beberapa atau semua gejala perdarahan seperti petekie spontan
yang timbul serentak, purpura, ekimosis, epitaksis. hematemesis, melena, trombositopenia,
masa perdarahan dan masa protrombin memanjang, hematokrit meningkat dan gangguan
maturasi megakariosit.4,5,7

ETIOLOGI
Penyebab dari Dengue adalah virus dengue, bagian dari kelompok Flavivirus. Ada
empat tipe virus dengue yang dikenal, yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Meskipun
keempat tipe memiliki antigen tertentu, antibodi yang melawan masing-masing antigen
tersebut hanya dapat menetralisir tipe antigen yang sama. Epidemik periodik berhubungan
dengan timbulnya serotipe yang berbeda.1,3,5
Virus dengue ditransmisikan oleh nyamuk yang termasuk dalam kelompok Aedes.
Merupakan jenis nyamuk kecil yang mengambil makanan dari manusia. Dominan pada
manusia dan sangat jarang pada binatang. Nyamuk tersebut cenderung menggigit setiap saat
dan biasanya ditemukan di tempat-tempat yang gelap di samping rumah penduduk. Nyamuk
tersebut bertelur di air yang bersih atau di sekitar rumah (dalam pot bunga, dll).1,3,7,8

EPIDEMOLOGI
Epidemi penyakit yang berhubungan dengan demam dengue pertama kali dilaporkan
dalam literatur atau pustaka kedokteran terjadi pada tahun 1779 di Batavia (sekarang disebut
Jakarta). Dan pada tahun 1780 di Philadelphia. Sejak saat itu epidemik telah dilaporkan di
Calcutta (1824, 1853, 1871, 1905), India Barat (1827), Hongkong (1901), Yunani (1927-
1928), Australia (1925-1926, 1942), Amerika Serikat (1922) dan Jepang (1942-1945).5,6
Dengue sering terdapat di daerah tropis terutama di Asia Tenggara, Afrika dan bagian
selatan Amerika. Epidemik DHF yang terbesar terjadi di Kuba pada tahun 1981 dengan
24.000 kasus DHF dan 10.000 kasus DSS. Pada tahun 1986 dan 1987 angka kejadian
Dengue dilaporkan di Brasil. Pada tahun 1988 epidemik dengue dilaporkan terjadi di
Meksiko dan pada tahun 1990 kira-kira seperempat dari 300.000 penduduk yang tinggal di
Iquitos Peru menderita Demam Dengue.6
Data yang terkumpul dari tahun 1968-1993 menunjukkan DHF dilaporkan terbanyak
terjadi pada tahun 1973 sebanyak 10.189 pasien dengan usia pada umumnya di bawah 15
tahun. Penelitian di Pusat Pendidikan Jakarta, Semarang, Yogya dan Surabaya menunjukkan
bahwa DHF dan DSS juga ditemukan pada usia dewasa, dan terdapat kecenderungan
peningkatan jumlah pasiennya.5
Vektor utama dengue di Indonesia adalah nyamuk Aedes aegypti, di samping pula
Aedes albapidus. Vektor ini bersarang di bejana-bejana yang berisi air jernih dan tawar seperti
bak mandi, drum penampung air, kaleng bekas dan lain-lainnya3,5,6.
Adanya vektor tersebut berhubungan erat dengan beberapa faktor, antara lain:
1. Kebiasaan masyarakat menampung air bersih untuk keperluan sehari-hari.
2. Sanitasi lingkungan yang kurang baik.
3. Penyediaan air bersih yang langka.

Daerah yang terjangkit DHF adalah wilayah yang ada penduduk, karena:
1. Antar rumah jaraknya berdekatan, yang memungkinkan penularan karena jarak terbang 40-
100 meter.
2. A.aegypti betina mempunyai kebiasaan menggigit berulang (multiple biters), yaitu
menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu singkat.5

Dengan makin lancarnya hubungan lalu lintas, kota-kota kecil atau daerah semiurban
dekat kota besar pun saat ini menjadi mudah terserang akibat penjalaran penyakit dan suatu
sumber di kota besar.
Kasus DHF cenderung meningkat pada musim hujan, kemungkinan disebabkan:
1. Perubahan musim mempengaruhi frekuensi gigitan nyamuk; karena pengaruh musim hujan,
puncak jumlah gigitan terjadi pada siang dan sore hari.
2. Perubahan musim mempengaruhi manusia sendiri dalam sikapnya terhadap gigitan nyamuk,
misalnya dengan lebih banyak berdiam di rumah selama musim hujan.5

PATOFISIOLOGI
Proses patologi infeksi Dengue dimulai ketika adanya hubungan erat antara host dan
vektor yang membawa virus. Manusia terinfeksi dengan virus setelah nyamuk yang
terinfeksi menghisap darah dari host (manusia). Kasus yang jarang, transmisi virus dari
manusia ke manusia melalui luka atau cedera akibat jarum suntik juga pernah dilaporkan.1
 Infeksi dengan virus Dengue mempunyai spektrum gambaran klinis yang luas. Pada
banyak kasus terutama pada anak-anak dibawah 15 tahun, pasien biasanya asimptomatis atau
memiliki riwayat demam yang ringan. Demam dengue secara khas bersifat self-limited, akut,
yang terjadi setelah periode inkubasi selama 4 – 7 hari. Pada anak lebih muda, dapat disertai
dengan ruam makulo papular. Pada pasien yang lebih tua, penyakit biasanya ringan, dengan
onset demam tinggi yang mendadak, sakit kepala, nyeri retroorbital. Nyeri badan difus,
kelemahan, muntah, serak, perubahan sensasi rasa dan ruam makulopapular. Virus dengue
tidak ada di dalam aliran darah pada saat demam menghilang.1,5
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DF
dengan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilak-
tosin, histamin dan serotonin serta aktivasi sistem kalikrein yang berakibat ekstravasasi cairan
intra-vaskular. Hal ini berakibat mengurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi,
hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Plasma merembes selama perjalanan
penyakit mulai dari saat pemulaan demam dan mencapai puncaknya pada saat renjatan. Pada
pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai lebih dari 30%.5,9
Gambaran utama dari demam berdarah dengue adalah plasma leakage (kebocoran
plasma). Hal ini berasal dari celah endotel dalam pembuluh darah bagian perifer tanpa adanya
nekrosis atau inflamasi dalam endotelium. Demam berdarah dengue biasanya dimulai berupa
gambaran demam dengue. Terjadinya demam akut (>40C) seperti yang terdapat pada demam
dengue dan berakhir dalam 2 – 7 hari. Meskipun demikian, pada individu dengan demam
berdarah dengue, demam dapat muncul kembali memberikan gambaran kurva demam bifasik
atau “saddle back” yang tidak didapatkan pada individu dengan demam dengue. Sepanjang
demam bifasik tersebut, pasien dengan demam berdarah dengue mengalami trombositopenia
progresif, peningkatan hematokrit (20% diatas nilai rata-rata) yang menyebabkan
haemokonsentrasi, manifestasi perdarahan yang berat (>50% pasien dengan tes tourniquet
positif), dan efusi progresif (pleura atau peritonium).

GAMBARAN KLINIS

Demam Dengue
Masa tunas berkisar antara 3-15 hari, pada umumnya 5-8 hari. Pcrmulaan penyakit
biasanya mendadak. Gejala prodromal meliputi nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh,
anoreksia, menggigil dan malaise. Pada umumnya ditemukan sindrom trias, yaitu demam
tinggi, nyeri pada anggota badan dan timbulnya ruam. Ruam biasanya timbul 5 - 12 jam
sebelum naiknya suhu pertama kali, yaitu pada hari ketiga sampai hari kelima dan biasanya
berlangsung selama 3 - 4 hari. Ruam bersifat makulopapular yang menghilang pada tekanan.
Ruam mula-mula dilihat di dada, tubuh serta abdomen dan menyebar ke anggota gerak dan
muka. Pada lebih dari separuh penderita gejala klinis timbul dengan mendadak, disertai
kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri di belakang bola mata, punggung, otot dan sendi
disertai rasa menggigil.
Pada beberapa penderita dapat dilihat kurve yang menyerupai pelana kuda atau bifasik, tetapi
pada penelitian selanjutnya bentuk kurve ini tidak ditemukan pada semua penderita sehingga
tidak dapat dianggap patognomonik. Anoreksia dan obstipasi sering dilaporkan; di samping
itu perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek sering
ditemukan. Pada stadium dini penyakit sering timbul perubahan dalam indra pengecap.
Gejala klinis lain yang sering terdapat ialah fotofobia, keringat yang bercucuran, suara serak,
batuk, epistaksis dan disuria. Demam menghilang secara lisis, disertai keluamya banyak
keringat. Lama demam berkisar di antara 3,9 dan 4,8 hari. Kelenjar getah bening servikal
dilaporkan membesar pada penderita; beberapa sarjana menyebutnya sebagai tanda Castelani,
sangat patognomonik dan merupakan patokan berguna untuk membuat diagnosis banding.
Manifestasi perdarahan tidak sering dijumpai.9,10,11

Demam berdarah dengue

Kasus demam berdarah dengue ditandai dengan empat manifestasi klinis yaitu demam
tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali dan kegagalan peredaran darah.
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan beratnya penyakit dan membedakan
demam berdarah dengue dari demam dengue adalah meningginya permeabilitas kapiler
pembuluh darah, menurunnya volume plasma, hipotensi, trombositopenia, dan diatesis
hemoragik. Halstead mengemukakan gejala yang harus dipertimbangkan dalam diferensiasi
demam berdarah dengue dengan demam dengue, adalah:
1. DHF biasanya disertai dengan pembesaran hati.
2. leukositosis seringkali ditemukan pada DHF, berlainan dengan demam dengue yang
pada umumnya disertai dengan leukopenia berat.
3. manifestasi perdarahan seperti petekhie, echimosis, uji tornikuet positif dan
trombositopenia lebih menonjol pada DHF.
4. limfadenopati, ruam makulopapular dan mialgia bersifat lebih ringan pada DHF.
DIAGNOSIS
Infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat menyebabkan demam
yang tak terdiferensiasi, demam dengue dan demam berdarah dengue dengan kebocoran
plasma (plasma leakage) dapat menyebabkan syok hipovolemik.9
Kriteria klinis demam dengue
1. Suhu badan yang tiba-tiba meninggi
2. Demam yang berlangsung hanya dalam beberapa hari
3. Kurva demam yang menyerupai pelana kuda
4. Nyeri tekan terutama di otot-otot dan persendian
5. Adanya ruam-ruam pada kulit
6. Leukopenia.

WHO (1997) memberikan pedoman untuk membantu menegakkan diagnois DBD

secara dini, disamping menentukan derajat beratnya penyakit :7

 Klinis
- Demam mendadak tinggi
- Perdarahan termasuk uji bendung(+) seperti petekie, epistaksi, hematemesis
- Hepatomegali
- Syok : nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi<20mmHg, atau hipotensi
disertai gelisah dan akral dingin

 Laboratoris
- Trombositopenia (<100.000/mm3)
- Hemokosentrasi(kadar Ht>20% dari normal)

 Derajat berat penyakit

- Derajat I: demam dengan uji tornikuet (bendung) (+)
- Derajat II:derajat I dengan perdarahan spontan
- Derajat III: nadi cepat dan lemah tekanan nadi <20mmHg, hipotensi, akral
dingin
- Derajat IV: syok berat, nadi tak teraba, tekanan darah tidak terukur

Dua gejala klinis pertama ditambah 2 gejala laboratoris dianggap cukup untuk
menengakkan diagnosis kerja DBD.7

Trombositopenia dan hemokosentrasi merupakan dua hal utama yang sering dijumpai
pada DBD. Jumlah trombosit yang berada dibawah 100 000 per mm3 sering dijumpai pada
hari ketiga dan kedelapan sakit, sering sebelum atau berbarengan dengan perubahan
hematokrit. Peningkatan kadar hematokrit, menunjukkan adanya kebocoran plasma, selalu
dapat muncul, bahkan pada kasus non-shock, akan tetapi lebih sering pada kasus shock.
Hemokosentrasi dengan peningkatan hematokrit lebih dari 20% merupakan bukti nyata
adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan plasma leakage. Harus diingat pula bahwa
kadar hematokrit dapat dipengaruhi oleh penggantian volume atau perdarahan. Hubungan
waktu yang erat antara menurunnya kadar trombosit dan peningkatan hematokrit merupakan
tanda khas dari DBD; kejadian tersebut terjadi bisanya sebelum onset syok.
Pada DBD, angka hitung leukosit dapat bervariasi selama perjalanan penyakit, dari
leukopenia hingga leukositosis, akan tetapi penurunan kadar leukosit akibat penurunan kadar
neutrofil sering dijumpai pada waktu akhir dari fase demam. Limfositosis relatif , dengan
adanya limfosit atipikal, merupakan gambaran yang sering ditemukan sebelum syok terjadi.
Albuminuria transien kadang dapat dijumpai, dan bekuan darah dapat dijumpai di dalam
feses. Pada banyak kasus pemeriksaan koagulasi dan fibrinolisis menunjukkan adanya
penurunan kadar fibrinogen, prothrombin, factor VIII, factor XII, and antithrombin III.
Penurunan antiplasmin ( plasmin inhibitor) telah dijumpai pada beberapa kasus. Pada kasus
yang berat dengan tanda disfungsi hepar berat, penurunan faktor protrombin vitamin-K
dependent juga dapat dijumpai seperti, factors V, VII, IX and X. Partial thromboplastin time
dan prothrombin time mengalami pemanjangan pada sekitar sepertiga dari pasien.
Berlawanan halnya, Thrombin time memanjang pada kasus-kasus yang berat. Fungsi platelet
juga mengalami gangguan.kadar komplemen serum terutama C3 juga berkurang. 9

DIFFERENTIAL DIAGNOSA

Etiologi demam pada awal penyakit umumnya sulit diketahui, karenanya perlu diteliti
infeksi pada alat-alat tubuh baik yang disebabkan bakteri maupun virus, seperti bronko-
pneumonia, kolesistitis, pielonefritis, demam tifoid, malaria dan sebagainya. Adanya demam
yang akut seperti pada morbili perlu dibedakan dengan DHF. Biasanya pada morbili ruamnya
lebih banyak, adanya bintik-bintik Koplik pada selaput lendir mulut dan selalu ditemukan
koriza. Adanya pembesaran hati perlu dibedakan dengan hepatitis akut dan leptospirosis.
Pada hari ke 3-4 demam dengan adanya manifestasi perdarahan, kemungkinan diagnosis
DHF akan lebih besar.
Perdarahan di kulit ditemukan pula pada meningitis meningokok dan keadaan sepsis
Pe/neriksaan saraf dan fungsi lumbal serta darah tepi dan biakan darah, dapat membedakan
hal ini dengan DHF.
 Penyakit-penyakit darah seperti idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), leukemia
pada stadium lanjut dan anemia aplastik dapat pula memberikan gejala-ge|ala yang mirip
DHF. Pemeriksaan sumsum tulang akan dapat memberi kepastian mengenai diagnosis.5

PENATALAKSANAAN
Setiap pasien tersangka DF atau DHF sebaiknya dirawat di tempat terpisah dengan pasien
penyakit lain, seyogyanya pada kamar yang bebas nyamuk (berkelambu). Penatalaksanaan
pada DF atau DHF tanpa penyulit adalah:

1. Tirah baring
2. Makanan lunak.
Bila belum ada nafsu makan dianjurkan untuk minum banyak 1,5-2 liter dalam 24 jam
(susu, air dengan gula atau sirop) atau air tawar ditambah dengan garam saja.
3. Medikamentosa yang bersifat simtomatis. Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres di
kepala, ketiak dan inguinal. Antipiretik sebaiknya dari golongan asetami-nofen, eukinin
atau dipiron. Hindan pema-kaian asetosal karena bahaya perdarahan.
4. Antibiotik diberikan bila terdapat kekhawatiran infeksi sekunder

Pasien DHF pertu diobservasi teliti terhadap penemuan dini tanda renjatan, yaitu:
1 Keadaan umum memburuk
2 Hati makin membesar
3. Masa perdarahan memanjang karena trombositopenia
4. Hematokrit meninggi pada pemeriksaan berkala

Dalam hal ditemukan tanda-tanda dini tersebut, infus harus disiapkan dan terpasang pada pa-
sien. Observasi meliputi pemeriksaan tap jam terhadap keadaan umum, nadi, tekanan darah,
suhu dan pernafasan; serta Hb dan Ht setiap 4-6 jam pada hari-hari pertama pengamatan,
selanjutnya tiap 24 jam.

PENCEGAHAN

Untuk memutuskan rantai penularan, pemberantasan vektor dianggap cara paling

memadai saat ini. Vektor dengue khususnya A.aegypti sebenarnya mudah diberantas karena
sarang-sarangnya terbatas di tempat yang berisi air bersih dan jarak terbangnya maksi-mum
100 meter. Tetapi karena vektor terbesar luas, untuk keberhasilan pemberantasan diperlukan
total coverage (meliputi seluruh wilayah) agar nyamuk tak dapat berkembang biak lagi.

Ada 2 cara pemberantasan vektor:

1. Menggunakan insektisida.
Yang lazim dipakai dalam program pemberantasan demam berdarah dengue adalah
malathion untuk membunuh nyamuk dewasa (adultisida) dan temephos (abate) untuk
membunuh jentik (larvasida). Cara penggu-naan malathion ialah dengan pengasapan
(thermal fogging) atau pengabutan (cold fogging).
Untuk pemakaian rumah tangga dapat digunakan berbagai jenis insektisida yang
disemprotkan di dalam kamar/ruangan, misalnya golongan organofosfat, karbamat atau
pyrethroid.
Cara penggunaan ternephos (abate) ialah dengan pasir abate (sand granules) ke
dalam sarang-sarang nyamuk aedes, yaitu bejana tempat penampungan air bersih
1. Tanpa insektisida
Caranya adalah dengan :
- Menguras bak mandi, tempayan dan temapt penampungan air minimal 1 kali
seminggu.
- Menutup tempat penampungan air dengan rapat.
- Membersihkan halaman rumah dari tempat/kaleng-kaleng bekas, botol-botol pecah
dan benda lain yang memungkinkan nyamuk bersarang.2,5

PROGNOSIS
Kematian oleh demam dengue hampir tidak ada, sebaliknya pada DHF mortalitasnya
cukup tinggi. Penelitian pada orang dewasa di Surabaya, Semarang, dan Jakarta
memperlihatkan bahwa prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan dari pada
anak-anak.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Vani, demam berdarah dengue dalam: http:/ www.bmjournals.com , May 2005.

2. Caribbean Epidemiologi Center (CAREC) Dengue dalam:
http://www.carec.org/publications/DENGUIDE_lab.htm
3. WHO, Clinical Diagnosis of Dengue dalam: http://
www.who.int/entity/csr/resources/publications/dengue/12-23.pdf
4. Hagop Isnar,MD, Dengue dalam : http://www.emedicine.com
5. WHO, Clinical Diagnosis of Dengue dalam: http://
www.who.int/entity/csr/resources/publications/dengue/1-11.pdf
6. Scott B.Halstead, Dengue Haemorragic Fever dalam Textbook of Pediatrics
7. WHO, Dengue and Dengue Haemorragic Fever dalam:
http://w3.whosect.org/en/section10/section332/section1631.htm
8. BHJ, Dengue, Dengue Haemorragic Fever, Dengue Shock Syndrome dalam:
http://www.bhj.org/journal/2001_4303_july01/review_380.htm
9. Hadinegoro S.R, Demam berdarah dengue Dalam : naskah lengkap pelatihan bagi
dokter spesialis anak dan dokter spesialis penyakit dalam dalam tata laksana DBD,
Penerbit FKUI, Jakarta, 2005.