Sop RM

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 1/001 0 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

STANDAR Pimpinan Klinik
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan

memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali
PENGERTIAN
diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke Klinik
Diagnostik Rapha.
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
TUJUAN pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang
berkunjung / berobat di Klinik Diagnostik Rapha .
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya
KEBIJAKAN satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan
digunakan seterusnya saat berobat kembali ke Klinik Diagnostik Rapha .
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan

kesehatan di Klinik Diagnostik Rapha baik Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan,
maupun Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 April 2017.
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk
PROSEDUR
pasien yang baru pertama kali berobat Klinik Diagnostik Rapha .
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang telah
baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
01/ADM 1/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau lembaran
sebagai berikut :
a. Kartu Identitas berobat ( KIB ).
PROSEDUR b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ).
c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor rekam
medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah dipergunakan.
1. Pelaksana Registrasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN

01/ADM 2/001 0 1/2

Pimpinan Klinik
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan
PENGERTIAN baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan
maupun ruang tindakan.
Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai
TUJUAN
pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat

jalan wajib membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter
KEBIJAKAN
dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung
kepada pasien.
1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan
hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di
loket registrasi pasien.
2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan pasien
/ pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone.
3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam
medis rawat jalan meliputi :
a. Nomor register
Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan berkas
PROSEDUR
RM 6
b. Nama pasien
Penulisannya mengacu pada protap tata cara system
penamaan pasien.
c. Alamat pasien
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. Pekerjaan
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN
01/ADM 2/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan
hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat Klinik Rapha Diagnostik.
5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat jalan
meliputi :
a. Tanggal
b. Anamnesa / pemeriksaan fisik
Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat
diperiksa.
PROSEDUR
6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen rekam
medis rawat jalan meliputi :
a. Diagnosa penyakit
( Diisi oleh dokter )
b. Terapi
( Diisi oleh dokter )
7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan
menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait.
1. Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT 2. Pelaksana Registrasi
3. Instalasi Terkait
SISTEM PENAMAAN PASIEN
01/ADM 3/001 0 1/4

Pimpinan Klinik
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan berkas
rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan
PENGERTIAN
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
Klinik Rapha Diagnostik Rapha.
Memberikan acuan yang baku bagi petugas klinik, petugas rekam medis yang
TUJUAN dalam penulisan penamaan pasien pada kartu maupun berkas rekam medis
pasien.
Petugas klinik dalam menuliskan nama pasien harus lengkap dan jelas, minimal
KEBIJAKAN
dua suku kata.
1. Penulisan penamaan pasien diberlakukan untuk semua unit pemberi
pelayanan kepada pasien di klinik baik instalasi rawat jalan, instalasi
penunjang medis, serta berlaku untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun
bayi.
2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas rekam
PROSEDUR medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku register, dan lain-lain ).
3. Petugas klinik dalam menuliskan nama pasien menggunakan huruf balok
atau huruf besar, dan sesuai dengan ejaan baru yang telah disempurnakan.
4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang masih
dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.

01/ADM 3/002 0 2/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya secara

penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru lahir.
6. Nama wanita
Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya sendiri
diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan untuk
membedakan status nama wanita yang belum menikah dengan
wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan nama diikuti
tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita berumur lebih
dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika sudah menikah
Nama : Ny. Sri Lestari
Nama Suami : Ir. Budi Raharjo
Di indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny )
PROSEDUR
7. Nama bayi
Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka
penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru lahir
laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita.
Adapun penuliasannya yaitu
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by bin Indah Werdhani
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani

01/ADM 3/003 0 3/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
8. Gelar-gelar
a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan
sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen,
Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari
pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah
penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut lebih
dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad.
Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo
Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr )
Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono

Di indeks : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )
PROSEDUR
b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan
nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien.
Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S.
Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr )
Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.

Nama Ayah : KH. RM. Bambang, BSc.
Di indeks : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR,
Dr, MPH, Prof )
01/ADM 3/004 0 4/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri,

diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri.
Nama : Robert Kennedy
Di indeks : Kennedy, Robert
10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama
orang Indonesia.
Nama : Akhmad Albar
Di indeks : Akhmad Albar
PROSEDUR
Nama : Mahatma Gandhi

Di indeks : Mahatma Gandhi
Nama : Tan Po Guan

Di indeks : Tan Po Guan
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rekam Medis
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Penunjang Medis
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
01/ADM 4/001 0 1/1

OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data
selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling dengan menggunakan sistem
Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM,
PENGERTIAN dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut.
TUJUAN Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan.
Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan ,

KEBIJAKAN
pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling.
1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.

2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.
PROSEDUR
3. DRM disimpan ke rak filing.
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik

PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA
01/ADM 4/002 0 1/1

OPERASIONAL 01-04-2017
PROSEDUR
Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam klinik
PENGERTIAN
maupun luar klinik.
Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai

TUJUAN
permintaan.
Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan,

KEBIJAKAN
kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya.
1. Unit / bagian pihak klinik yang memerlukan data rekam medik

setelah menyerahkan surat dari instalasi yang bersangkutan
PROSEDUR dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam Medik.
2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik Klinik
Diagnostik Rapha dapat dilayani dengan persetujuan Direktur
Klinik Diagnostik Rapha.

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS
DARI RAK PENYIMPANAN

01/ADM 5/001 0 1/3

Pimpinan Klinik
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk

pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset medis,
PENGERTIAN pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan keperluan
lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis lama yang
telah disimpan dan dijajarkan.
Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai
tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari tempat
TUJUAN
penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan pencegahan
terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.
1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan

atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan hanya untuk
kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib
KEBIJAKAN administrasi pelayanan kesehatan klinik.
2. Penanggung jawab failing bertanggung jawab terhadap
pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penyimpanan.
1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis
khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan, kecuali
untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan ijin
tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan direktur
PROSEDUR Klinik Diagnostik Rapha.
2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh penanggung
jawab failing secara langsung untuk pasien yang diperiksa di klinik
untuk memperlancar proses pelayanan.
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI
RAK PENYIMPANAN
01/ADM 5/002 0 2/3
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan apabila ada
permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang beropname (rawat
ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan hukum dan
kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam medis.
4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam medis,
petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam medis lebih dulu
melalui telephone dengan menyebutkan identitas pasien secara lengkap.
5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran /
PROSEDUR penyimpanan dilakukan oleh penanggung jawab failing, dengan
menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya sudah diisi identitas DRM
yang akan dipinjam.
6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam medis
tersebut dipinjam oleh bagian intern klinik.
7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman
dokumen rekam medis untuk menghindari kehilangan dan untuk
mempermudah pemantauan keberadaan dokumen rekam medis.
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI
RAK PENYIMPANAN
01/ADM 5/003 0 3/3
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih dahulu pada
buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis, hal ini untuk
mempermudah dalam pemantauan keberadaaan dokumen rekam medis.
9. Penanggung jawab failing bertanggung jawab terhadap pengecekan
PROSEDUR terhadap ketentuan berapa lama peminjaman dokumen rekam medis oleh
peminjam dan bertanggung jawab terhadap kehilangan dokumen rekam
medis.
10. Penanggung jawab failing bertanggung jawab terhadap pengembalian
dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan.
1. Pelaksana registrasi
UNIT TERKAIT 2. Penanggung jawab failing
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

01/ADM 6/001 0 1/2

OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
PENGERTIAN Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya.
TUJUAN Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk.

2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien dari
ruangan penyimpanan.
KEBIJAKAN
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopy sebagian /
keseluruhan isi rekam medik.
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin
tertulis pasien / direktur.
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk

keruang penyimpanan.
2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien
PROSEDUR
dari ruang penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopy sebagian /
keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun milik
pasien.
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

01/ADM 6/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
1. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis
pasien / direktur pada hal-hal tertentu.
PROSEDUR
2. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik

KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK
01/ADM 7/001 0 1/1

Pimpinan Klinik
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkan dokumen rekam medik adalah
PENGERTIAN
milik klinik, oleh karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi hak pasien.
Untuk melindungi kepentingan pasien dari klinik akan informasi medis, dan agar
TUJUAN informasi medis pasien dapat berkesinambungan dari waktu ke waktu dan dari
satu tempat pelayanan ke tempat pelayanan lain.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka klinik

KEBIJAKAN
menyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada pasien.
1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit, baik rawat jalan
maupun rawat inap akan disiapkan dokumen rekam medik yang akan
didistribusikan oleh petugas Klinik (Rekam Medis) ke tempat pelayanan.
2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka akan
PROSEDUR diberikan resume medis.
3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi dipegang
oleh petugas Klinik ( Rekam Medis, Perawat, dokter ).
4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan penelitian harus
dengan ijin Direktur.

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

01/ADM 8/001 0 1/2

OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi

PENGERTIAN
rawat jalan
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan

TUJUAN pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi pasien umum atau peserta
asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00 untuk menyelesaikan administrasi
1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan di

instalasi Rawat Jalan / poloklinik
KEBIJAKAN
2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis dengan benar,
jelas dan lengkap
A. Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam medis rawat
jalan/ status RJ dengan nomor yang telah disediakan
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam
medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam medis
3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB
4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer
5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan
membeli karcis bagi pasien umum
6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan
PROSEDUR
pemeriksaan selanjutnya
B. Pasien Lama
1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama di rak
penyimpanan dokumen rekam medis
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di rak
penyimpanan.
4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien
dicek di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

01/ADM 8/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
5. Data pasien dicatat pada komputer

6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk
pencatatan pemeriksaan selanjutnya.
PROSEDUR 7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis
dikembalikan ke Penanggung jawab Failing dan bagi pasien rawat
inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang perawatan dengan
dilengkapi berkas rekam medis rawat inap sesuai yang di butuhkan

UNIT TERKAIT
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
MELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI

01/ADM 9/001 0 1/2

Pimpinan Klinik
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi untuk berobat di

PENGERTIAN Klinik Diagnostik Rapha dimana yang bersangkutan tidak bertatap muka secara
langsung dengan petugas registrasi tetapi melalui pesawat telephone.
Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-

TUJUAN
langkah penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone.
Penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone dilakukan oleh

KEBIJAKAN pelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung
jawab.
1. Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone dilakukan di loket
registrasi.
2. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien tersebut secara
lengkap.
3. Data yang harus dicatat meliputi :
a. Tanggal dan jam pendaftaran
b. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap )
c. Umur pasien atau tanggal lahir pasien
d. Jenis kelamin
e. Pekerjaan
PROSEDUR f. Agama
g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan nama jalan
atau dukuh, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten / Kotamadya, dan nomor telephone jika ada )
h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat dihubungi. ( dapat
diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri, jika sudah meikah )
4. Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien )
dan dokumen rekam medis rawat jalan ( kartu poliklinik ).
5. Pasien baru rawat jalan melalui telephone harus mendaftar ulang di loket
registrasi pada saat tiba di klinik.
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
MELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN

01/ADM 9/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
6. Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat jalan diberikan
pada saat pasien datang untuk mendaftar ulang untuk dibuatkan KIB (
kartu Identitas Berobat ) dengan pesan setiap kali berobat di Klinik
Diagnostik Rapha pasien atau keluarga pasien harus membawa KIB.
7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang dituju setelah
menyelesaikan biaya administrasi.
8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke
perawat poliklinik.
PROSEDUR
9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada :
a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter.
b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat.
c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ).
10. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis
rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana registrasi.
11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan kepada
Penanggung jawab failing.
1. Pelaksana registrasi
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Ruang Tindakan
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

01/ADM 10/001 0 1/2

Pimpinan Klinik
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
PENGERTIAN Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar klinik yang lebih tinggi
Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapat
TUJUAN
menunjang perawatan
1. Pasien dirujuk ke luar Klinik Diagnostik Rapha yang lebih tinggi
dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik
sehingga dapat menunjang perawatannya.
KEBIJAKAN
2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan
lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung
pengobatan selanjutnya
RAWAT JALAN
1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke
TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada.
2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita.
3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika membutuhkan
pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan Klinik tidak mempunyai
fasilitas yang dibutuhkan maka pasien tersebut dibuatkan surat rujukan
untuk dirujuk ke Rumah sakit yang lebih tinggi.
PROSEDUR 4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau
keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit pasien
yang terakhir.
5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register.
6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan pasien
umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau keluarganya
berhubungan dengan pihak ketiga dalam hal ini PT Askes/Asuransi
lainnya yang bekerja sama dengan Klinik Diagnostik Rapha.
UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan

RESUME MEDIS

01/ADM 11/001 0 1/1

OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Rekam medis merupakan berkas yang wajib di jaga kerahasiaannya, pemaparan

isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan
PENGERTIAN ijin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi
rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter
TUJUAN dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan
perawatan lebih lanjut.
Pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain tidak boleh

membawa dokumen rekam medisnya, karena dokumen rekam medis milik klinik.
KEBIJAKAN
Pasien hanya boleh membawa resume medis, ini sudah cukup sebagai
komunikasi bagi dokter / paramedis di RS / institusi lain.
Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi resume akhir.
Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain berguna
PROSEDUR untuk memberikan informasi medis pada dokter atau paramedis RS tujuan.
Pasien hanya membawa resume medis karena berkas rekam medis milik sarana
pelayanan kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.
Instalasi RM
UNIT TERKAIT
Ruang Tindakan
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

01/ADM 12/001 0 1/2

OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
PENGERTIAN Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien sendiri
, kepolisian , dan asuransi.
Agar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat lebih mudah
TUJUAN dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah ditentukan.
Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien sendiri ,

KEBIJAKAN kepolisian dan asuransi
 Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang ditunjukan

kepada Pimpinan Klinik Diagnostik Rapha.
 Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status pasien
yang dimaksud.
 Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam penulisan
konsep visum et repertum.
 Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan ballpoint oleh
PROSEDUR
dokter yang merawat.
 Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan
dokter terkait disertai status pasien.
 Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian dimintakan
tanda tangan dokter yang bersangkutan.
 Petugas memberikan nomor visum et repertum.
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

01/ADM 12/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
 Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari) sejak

petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan
PROSEDUR dokter yang bersangkutan.
 Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian dan yang lain
untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih sesuai kebutuhan.
 Instalasi rekam medis

UNIT TERKAIT
 Dokter.
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN
RAWAT JALAN
01/ADM 13/001 0 1/2

Pimpinan Klinik
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing perawat poliklinik

PENGERTIAN
mengenai jumlah pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.
1. Untuk mengetahui pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.
2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama yang berobat pada hari itu.
3. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien baru yang berobat pada hari itu.
TUJUAN
4. Untuk mengetahui diagnosa penyakit pasien yang berobat pada hari itu.
5. Untuk mengetahui cara pembayaran pasien yang berobat pada hari itu.
Sebagai dasar dalam perekapan data pasien klinik.
KEBIJAKAN Mengumpulkan sensus harian rawat Jalan setiap hari ke bagian EDP.
1. Setiap hari setelah pelayanan pasien rawat jalan selesai perawat poliklinik
membuat sensus harian rawat jalan.
PROSEDUR 2. Petugas rekam medik koding / indexing dibantu EDP mengambil sensus
harian yang telah dibuat setiap hari.
3. Dilakukan Checking mengenai kelengkapan isi sensus harian rawat jalan.
4. Dilakukan perekapan data dan disusun setiap bulan dan triwulan.
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN
RAWAT JALAN
01/ADM 13/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Pimpinan Klinik

Diagnostik Rapha.
PROSEDUR
Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan data kegiaatn rumah
sakit setiap triwulan dan keadaan morbiditas pasien rawat jalan.
UNIT TERKAIT 1. Poliklinik

2. Instalasi Rekam Medik
PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS KLINIK

01/ADM 14/001 0 1/2

Pimpinan Klinik
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
PENGERTIAN Kegiatan pembuatan laporan inventaris klinik.
Untuk mengetahui keadaan klinik secara garis besar yang meliputi tipe
TUJUAN klinik, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan jenis - jenis pelayanan
di Klinik Diagnostik Rapha.
Dengan mengetahui keadaan klinik secara garis besar yang meliputi

klinik, pemilikan klinik, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan jenis
KEBIJAKAN
pelayanan di klinik sehingga dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan untuk menentukan kebijakan.
1. Data dihimpun berdasarkan profil Klinik Diagnostik Rapha terbaru.

2. Data yang telah terkonsep dicek kebenarannya ke masing – masing
instalasi.
PROSEDUR
3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik kedalam formulir data
inventaris Klinik Diagnostik Rapha.
PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS KLINIK
01/ADM 14/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
PROSEDUR 4. Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat dilaporkan sewaktu –
waktu dibutuhkan.
5. Data diteliti oleh Ka Instalasi Medis dan kemudian dimintakan tanda tangan
Pimpinan Klinik.
6. Data dikirim ke Dinas Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip.
1. Instalasi rekam medis

UNIT TERKAIT 2. Bagian ketenagaan
PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT

01/ADM 15/001 0 1/1

OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Kegiatan pengelompokan data penyakit rawat inap dan rawat jalan terbanyak
PENGERTIAN berdasarkan jenis penyakit dan kelompok umur
Untuk mengetahui 10 besar penyakit terbanyak secara akurat.
TUJUAN
10 besar penyakit terbanyak perlu ditentukan untuk mengetahui secara garis
besar jenis jenis penyakit penyebab kematian di klinik, baik rawat jalan maupun
KEBIJAKAN di ruang tindakan sehingga dapat digunakan untuk pengambilan keputusan oleh
Komite Medik atau instansi kesehatan yang lebih atas.
 Data yang telah dihimpun dari kartu indeks penyakit, di rekap

berdasarkan kelompok jenis penyakit
 Data yang telah dikelompokan tersebut kemudian di rekap ke dalam
data morbiditas bulanan.
 Kemudian data bulanan di ranking dari jenis penyakit yang terbanyak.
PROSEDUR
 Kemudian data diketik
 Hasil laporan diteliti oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk diparaf dan
dimintakan tanda tangan kepada direktur
 Laporan di buat bulanan, kemudian dikirim ke Dinkes Kabupaten dan
arsip

ASSEMBLING REKAM MEDIK
01/ADM 16/001 0 1/2

Pimpinan Klinik
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
Meneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang dikembalikan ke seksi

PENGERTIAN
rekam medik baik jumlah maupun kelengkapan pengisiannya.
Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah dilakukan perawatan,
TUJUAN
tindakan medik baik secara kualitas dan kuantitas.
KEBIJAKAN Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur.
1. Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan dikembalikan oleh
petugas ruang rawat inap dengan menggunakan buku ekspedisi
pengembalian dokumen rekam medik.
PROSEDUR
2. Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti kelengkapan isi
dan diurutkan sesuai dengan nomor lembar rekam medik.
ASSEMBLING REKAM MEDIK
01/ADM 16/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
3. Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi rekam medik
maka berkas dikembalikan keruang rawat / dokter yang merawat untuk
PROSEDUR dilengkapi dan dicatat pada buku analisis medis.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan
selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk di tindak lanjuti.
UNIT TERKAIT Petugas Filling Seksi Rekam Medik
PENATAAN ARSIP LAPORAN
01/ADM 17/001 0 1/1

Pimpinan Klinik
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-07-2017
Mengurutkan semua arsip laporan yang sudah ada sesuai dengan periode
PENGERTIAN
laporan per jenis laporan.
Agar memudahkan dalam pencarian apabil sewaktu - waktu akan digunakan

TUJUAN
lagi.
Memilah – milah arsip laporan sesuai dengan jenis laporan dengan benar
KEBIJAKAN
sehingga tidak tercampur dengan laporan lain.
1. Laporan yang telah dikirim, tembusan arsip dipisah – pisahkan sesuai

jenisnya.
PROSEDUR 2. Dimasukan dalam box file.
3. Ditata pada rak penyimpanan yang aman.
4. Box file diberi label atau tulisan.
UNIT TERKAIT Petugas Analising Instalasi Rekam Medik
RAPAT INSTALASI REKAM MEDIK
01/ADM 18/001 0 1/1

Pimpinan Klinik
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
Penatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin oleh Ka.

PENGERTIAN Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan tugas pokok fungsi dan
evaluasi tugas.
Untuk mengetahui jalannya kegiatan pelayanan rekam medik dan mencapai

TUJUAN
tujuan kerja maksimal dalam menunjang pelayanan medis klinik.
Untuk membahas permasalahan yang timbul kaitannya dengan penyelenggaraan

KEBIJAKAN
kegiatan klinik.
1. Mengundang pegawai rekam medik secara lisan.

2. Membuat jadwal rutin pertemuan setiap bulan hari kamis minggu ke dua.
3. Rapat dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, di notulenkan oleh
PROSEDUR sekertaris.
4. Membacakan agenda rapat dan informasi penting.
5. anggota menanggapi agenda rapat.
6. Menentukan kesimpulan dan mencatat rekomendasi.
7. Penutup.

PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING
PENGELOLAAN REKAM MEDIK

01/ADM 19/001 0 1/3

OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Proses untuk mengontrol dan mengevaluasi hasil pengelolaan rekam

PENGERTIAN
medik dengan tujuan untuk mengendalikan mutu.
TUJUAN Agar pengelolaan rekam medik dapat dikendalikan dengan baik.
Adanya prosedur baku yang mengatur pelaksanaaan pelayanan rekam

KEBIJAKAN medik sehingga tercapai pelayanan yang tertib,lancar dapat dipergunakan
untuk mengoreksi masalah yang ada.
Setiap akhir bulan Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan monitoring

dengan lembaran khusus dengan mengendalikan mutu, yang isisnya
sebagai berikut ;
1. Ketetapan dokumen
PROSEDUR
Ambil sepuluh berkas rekam medik dan cek kelengkapannya
antara lain : diagnosa, terapi, laporan anastesi/operasi, riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik, resume medis, susunan formulir
dan inform consent.

01/ADM 19/002 0 2/3
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
1. Berkas rekam medik siap pakai

Sampling sepuluh berkas dan amati tentang siap pakai, antara
lain : dapat ditemukan tempatnya, kecepatannya, kecepatan
pelayanan berkas dan lama pinjam.
2. Kerahasiaan
Cek dalam lingkungan klinik ( tempat sampah atau tempat lain
yang tidak semestinya ) apakah ada lembar formulir rekam medik
yang dibuang. Amatilah apakah ada berkas rekam medik yang
dibawa keluar klinik / dibawa pulang atau dipakai oleh orang yang
tidak berhak.
3. Keamanan
PROSEDUR Lihatlah poliklinik, apakah ada berkas yang tercecer, kalau ada
catatlah identitasnya. Lihatlah ruang penyimpanan rekam medik
dan amatilah apakah ada orang selain petugas rekam medik.
4. Penomoran
Cek petugas penyimpanan, apakah ada nomor ganda / dobel.
5. Hasil penunjang medis pasca rawat
Tanyakan kepada petugas assembeling, apakah hasil penunjang
medik masuk keruangan rekam medik bersamaan dengan berkas
induk.
6. Penyajian informasi
Cek papan informasi, apakah sudah diisi tepat waktu dan benar.

01/ADM 19/003 0 3/3
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
1. Koding
Ambil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah ada
kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan ICD X .
2. Peningkatan Mutu
PROSEDUR Cek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah dijalankan.
3. Penyimpanan
Cek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan
kehilangan.

PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

01/ADM 20/001 0 1/2

STANDAR
Pimpinan Klinik
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang masih

dirawat maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan pihak ketiga
PENGERTIAN dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari Direktur rumah sakit
sehingga kerahasiaan isi rekam medik dapat dijaga dari penyalahgunaan
pihak lain yang tidak berwenang.
Agar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik pasien
TUJUAN dijaga kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak
berwenang.
Rekam medik berisikan informasi tentang pasien yang perlu dijaga
KEBIJAKAN kerahasiaannya, isi tersebut adalah milik paasien sehingga jika informasi
akan diungkapkan harus seijin pasien tersebut.
1. Rekam medik disimpan ditempat penyimpanan dokumen medik
dan hanya petugas rekam medik yang berhak mengambilnya
serta bersifat rahasia.
2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis seperti
informasi data social dan data medis bersifat rahasia dan hanya
dapat dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan pihak lain
yang membutuhkan dengan atas persetujuan Pimpinan Klinik
PROSEDUR Diagnostik Rapha Isi rekam medik adalah milik pasien
sedangkan berkas dokumen adalah milik klinik, dan hanya
dokter yang berhak memaparkan isi rekam medik atas
persetujuan tertulis dari pasien.
3. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi isi
rekam medik untuk kepentingan Visum Et Reoertum,
Pengadilan, Askes dan Jaminan kesehatan lain harus dengan
surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

01/ADM 20/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
4. Berkas dokumen rekam medik tidak diperbolehkan dibawa

keluar Klinik Diagnostik Rapha tanpa seijin Direktur.
5. Berkas dokumen rekammedik tidak diperbolehkan diperbanyak
atau difotocopi.
6. Setelah dokumen rekam medik selesai dipergunakan oleh pihak
PROSEDUR
yang meminjam maka dokumen itu segera dikembalikan ke
Instalasi Rekam Medik untuk disimpan kembali.
7. Prosedur ini berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan revisi bila
diperlukan.
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medis

PENYERAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
SETELAH PASIEN SELESAI PELAYANAN
No. Dokumen No. Revisi

Jumlah Halaman
01/ADM 21/001 0
1/1

STANDAR OPERASIONAL Pimpinan Klinik
PROSEDUR
01-04-2017
Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun

rawat inap yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera
PENGERTIAN
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu yang
telah ditentukan.
Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses
TUJUAN
pengolahan data, pelaporan dan pengarsipan
Dokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak
KEBIJAKAN lebih 2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien pulang.
1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai

pelayanan harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke Seksi
RM.
PROSEDUR
2. Dokumen RM harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat inap
maupun rawat jalan disertai dengan buku ekspedisi.
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medis

ISI DOKUMEN REKAM MEDIS WAJIB DIOLAH UNTUK
MENDAPATKAN INFORMASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
MANAJEMEN KLINIK
No. Dokumen No. Revisi

Jumlah Halaman
01/ADM 22/001 0
1/1
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL Pimpinan Klinik
PROSEDUR
01-04-2017
Pengelolaan dokumen rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja
PENGERTIAN organisasi rekam medis. Dokumen rekam medis harus diisi segera dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan.
1. Untuk bahan perencanaan klinik

2. Untuk penilaian tingkat efisiensi pelayanan klinik
TUJUAN
3. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
oleh klinik.
Informasi yang didapat dari seluruh kegiatan klinik untuk dihimpun, diolah,
dianalisa, dan disajikan untuk kebutuhan manajemen klinik dan memenuhi
KEBIJAKAN
laporan sesuai permintaan departemen kesehatan RI, DINKES propinsi dan
DINKES Kota.
Hasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen rekam medis
masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi laporan ke jenjang instansi
PROSEDUR
kesehatan yang lebih atas dan agar dapat digunakan sebagai pengambilan
keputusan bidang kesehatan dan kebutuhan manajemen klinik.
1. Instalasi RM
UNIT TERKAIT
2. Poliklinik
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN
KE KOMPUTER
01/ADM 23/001 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
Pimpinan Klinik
PROSEDUR
01-04-2017
Memasukan data pasien baik identitas pasien , data ekonomi , dan jenis
PENGERTIAN
pelayanan pasien yang berkunjung ke Klinik Diagnostik Rapha
Agar semua data pasien di Klinik Diagnostik Rapha dapat diakses dengan
TUJUAN
mudah dan cepat.
KEBIJAKAN Semua petugas pendaftaran di harapkan mampu / bisa entry data ke Komputer.
1. Pasien baru
1. Tekan tombol power pada hardisk dan pada layar monitor
Komputer.
2. Akan keluar menu – menu di layar Komputer
PROSEDUR 3. Pilih menu Hope Klinik Diagnostik Rapha
4. Isi username & password , kemudian ok
5. Klik / pilih Out Patien , kemudian pilih lagi Patien
6. Klik pendaftaran pasien
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN
KE KOMPUTER
01/ADM 23/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
- Entry data siap dilakukan :

 Isi nomor rekam medis
 Isi nama lengkap pasien
 Isi umur / tempat tanggal lahir
 Isi alamat lengkap pasien
 Isi kolom debitur / asuransi
 Isi kolom tujuan poliklilnik
 Isi kolom dokter yang menangani
PROSEDUR  Isi biaya registrasi pasien
 Setelah itu klik menu save , untuk menyimpan
 Akan muncul konfirmasi yang menyatakan bahwa entry data
pasien tersebut telah selesai.
2. Pasien lama
 Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien baru
 Pasien lama biasanya membawa kartu berobat , sehingga
langsung saja scan barcode kartu atau ketik no rm pasien
tersebut pada kolom nomor rekam medis, akan muncul data
pasien tersebut.
UNIT TERKAIT  Petugas Registrasi
 Instalasi Rekam Medis
PEMBUATAN KIB
01/ADM 24/001 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL Pimpinan Klinik
PROSEDUR
01-04-2017
KIB adalah kartu identitas pasien sebagai tanda bukti bahwa pasien pernah berkunjung
PENGERTIAN / berobat ke rumah sakit dimana kartu ini akan digunakan untuk mencari berkas rekam
medis lama jika pasien berobat kembali ke rumah sakit yang bersangkutan.
Sebagai acuan yang baku kepada petugas pendaftaran pasien dalam hal melayani
TUJUAN
pasien di loket pendaftaran khusunya dalam pembuatan KIB ( kartu identitas berobat )
1. Setiap pasien baru yang berobat di Klinik Diagnostik Rapha

KEBIJAKAN
2. Pembuatan KIB menjadi tangung jawab petugas pendaftaran.
Pada dasarnya KIB dibuat dan diberikan kepada pasien pada saat pasien
berkunjung / berobat pertama kali ke rumah sakit, kecuali jika KIB pasien rusak
PROSEDUR
/ hilang , maka perlu dibuatkan lagi untuk memperlancar proses pelayanan
kepada jika berkunujng / berobat kembali.
UNIT TERKAIT Pelaksana Registrasi.

PENGEMBALIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS RAWATJALAN

01/ADM 25/001 0 1/1

OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan yang telah
PENGERTIAN
selesai pelayanan.
Agar Rekam Medis pasien rawat jalan tidak hilang dan apabila sewaktu-
TUJUAN
waktu digunanakn sudah tersedia pada Rak Penyimpanan.
1. Pengembalian dokumen Rekam Medis pasien rawat jalan setelah
KEBIJAKAN selesai pelayanan
2. Memudahkan dalam pelayanan kesehatan pasien selanjutnya
1. Dokumen rawat jalan yang dibutuhkan diantar oleh penanggungjawab
filing memakai buku expedisi sebagai pengendali sesuai dengan poli
masing-masing
2. Setelah selesai pemeriksaan/pelayanan di poliklinik perawat poliklinik
yang mengembalikan dokumen rekam medis ke loket registrasi untuk
PROSEDUR
dilakukan penyimpanan sambil mencocokkan jumlah pasien yang
diperiksa dan melaporkan sensus harian rawat jalan pada siang hari itu
juga/esok harinya.
3. Penangungjawab filing menandatangani buku ekspedisi pengembalian
dokumen rawat jalan.
1. Penanggungjawab Filing
UNIT TERKAIT
2. Loket Registrasi
KIUP ELEKTRONIK

01/ADM 26/001 0 1/1

OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Kiup Elektronik adalah suatu data yang berisikan identitas pasien yang
tersimpan dalam perangkat komputer yang digunakan untuk membantu
PENGERTIAN
mencari nomor rekam medis pasien jika pasien lama berobat kembali dan
tidak membawa kartu identitas berobat ( KIB ).
Sebagai kunci untuk memudahkan dan mempercepat pelaksana registrasi
TUJUAN untuk mencari nomor rekam medis pasien dan dokumen rekam medis
apabila pasien tidak membawa KIB.
Satu pasien hanya memiliki satu kartu indeks utama pasien dan disimpan
KEBIJAKAN
abadi di PC.
1. Pasien yang berobat akan mendapatkan kartu indeks utama pasien

2. KIUP digunakan apabila pasien lama kembali berobat dan tidak
membawa KIB
PROSEDUR
3. KIUP disimpan secara alfabet jika penyimpanan KIUP tersebut
secara manual
4. KIUP merupakan formulir abadi
1. Kepala Instalasi Rekam Medik

UNIT TERKAIT
PENYELENGGARAAN PENOMORAN
DOKUMEN REKAM MEDIS

01/ADM 27/001 0 1/1

OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Pemberian nomor pada formulir rekam medis yang akan disusun dalam satu
dokumen rekam medis pasien yang menjalani pelayanan di Klinik Diagnostik
PENGERTIAN
Rapha. Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas penggunaan
dan pengadaan nomor rekam medis.
Untuk memudahkan identitas satu formulir dengan formulir yang lain yang
TUJUAN masing – masing mempunyai tujuan pengumpulan data yang berbeda –
beda.
 Setiap formulir rekam medis wajib menggunakan nomor
 Untuk pengajuan formulir baru dari bagian lain harus dikonsultasikan
KEBIJAKAN dengan Instalasi Rekam Medis untuk menentukan penomoran
formulir rekam medisnya dan dimintakan persetujuan Pimpinan
Klinik Diagnostik Rapha.
1. Setiap formulir harus ada penomorannya
2. Penomoran formulir rekam medis disesuaikan dengan formulir yang
PROSEDUR sudah dilaksanakan
3. Sebelumnya dimintakan persetujuan Pimpinan Klinik
4. Pelaksanaan dan sosialisasi dengan instalasi terkait
1. Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT
NOMOR REKAM MEDIS GANDA

01/ADM 28/001 0 1/1

OPERASIONAL
PROSEDUR 01-04-2017
Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg

PENGERTIAN datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam
Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
TUJUAN pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien
yang berkunjung / berobat di Klinik Diagnostik Rapha.
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan
KEBIJAKAN hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat
dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke Klinik Diagnostik Rapha
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan
kesehatan di Klinik Diagnostik Rapha baik Poliklinik / Instalasi Rawat
Jalan, Ruang Tindakan, maupun Penunjang Medis berlaku mulai
PROSEDUR
tanggal 1 April 2017.
Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi
untuk pasien yang baru pertama kali berobat di Klinik Diagnostik Rapha.
NOMOR REKAM MEDIS GANDA
01/ADM 28/002 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-04-2017
2. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang telah
baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
PROSEDUR
3. Jika ditemukan 2 nomor Rekam Medis Ganda, maka diambil nomor yang
pertama kali digunakan.
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis

Sop RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan

1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 1/002 0 2/2

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 2/002 0 2/2

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 3/001 0 1/4

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya secara

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono

Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 3/004 0 4/4

9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri,

Nama : Mahatma Gandhi

Nama : Tan Po Guan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 4/001 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

STANDAR Pimpinan Klinik

Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan ,

1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 4/002 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

STANDAR Pimpinan Klinik

Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai

Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan,

1. Unit / bagian pihak klinik yang memerlukan data rekam medik

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk

1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 5/002 0 2/3

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 5/003 0 3/3

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

PENGERTIAN Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya.

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk.

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 7/001 0 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka klinik

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi