PRA – RENCANA KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA KONTRAK

(PRA-RK3K)
1. KEBIJAKAN K3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telepon/Fax/HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebagai direktur perusahan berkomitmen untuk menerapkan
system manajemen Keselematan Kerja (K3) pada pekerjaan : pekerjaan PEMBANGUNAN/
PENINGKATAN JARINGAN AIR BERSIH...........................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

............................, ...................2015
CV/PT. .....................

.........................
Direktur
2. PERENCANAAN

1) Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Resiko

JENIS / TYPE IDENTIFIKASI JENIS PENGENDALIAN RESIKO

NO. K3
PEKERJAAN BAHAYA & RESIKO K3
1 Pekerjaan Broncap, SPL, da 1. Tertimbun longsoran galian 1. Pakai Pengaman (Helm,
Reservoar : tanah Sarung Tangan, Pelindung
2. Terjatuh ke lubang Kaki)
a. Pekerjaan Persiapan
3. Tergores / Luka akibat 2. Buat Pagar Pelindung.
b. Pekerjaan Galian Tanah
terkena material/bahan 3. Buat Turap Penahan Tanah
c. Pekerjaan Pondasi
d. Lain-Lain Resiko Luka ringan/sedang/
berat
2 Pekerjaan Pemasangan Pipa dan 1. Tergores / Luka akibat 1. Pakai sarung tangan dan
Sambungan Rumah terkena material/bahan helm
sanitair
2. Pakai pengaman tangan
2. Tertimpah Batu
dan kaki (sepatu berkaret)
3. Tangan dan Kaki kena batu
4. Terpeleset pada area basah
dan licin.

Resiko Luka ringan/sedang/

3 Pekerjaan Lain-Lain
berat
1. Tergores / Luka akibat 1. Pakai sarung tangan dan
terkena material/bahan helm, terutama untuk
pekerjaan pembersihan.
Resiko Luka ringan/sedang/
berat
2) Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan lainnya

Daftar Perundang-undangan dan persyaratan K3 yang wajib dan dipenuhi dalam melaksanakan
Paket Pekerjaan ini adalah :

a. Undang-Undang No. 14 Tahun 1969, tentang Perlindungan terhadap Tenaga Kerja dan
Pembinaan Norma Keselamatan Kerja.
b. Undang-Undang No. 1 Tahun 1970, tentang Keselamatan Kerja.
c. Undang-Undang No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa Konstruksi.
d. Peraturan Menteri PU No.09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang PU.
e. SNI 19-0231-1987 Kegiatan Konstruksi, Keselamatan, dan Kesehatan Kerja.
f. SNI 19-3994-1995 Pedoman Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan
Pertama pada Kecelakaan.
g. SNI 191957-1990 Pedoman Pengawasan Kesehatan Kerja
h. SNI 19-1961-1990 Peraturan Khusus Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

3) Sasaran K3 dan Program K3

Sasaran K3

a. Tidak ada kecelakaan kerja yang berdampak korban jiwa (Zero Fatal Acident).
b. Tingkat penerapan elemen SMK3 Minimal 80%.
c. Semua pekerja wajib mengenakan APD yang sesuai bahaya dan resiko pekerjaannya masing-
masing.
d. Menjamin agar dalam pelaksanaan proyek tidak terjadi kecelakaan dan penyakit akibat kerja.

Program K3

a. Melaksanakan Rencana K3 dengan menyediakan sumber daya K3 yaitu APD, Rambu-rambu,

Spanduk Poster, Pagar Pengaman, Jaring Pengaman, sesuai kebutuhan dilapangan secara
konsisten.
b. Melakukan Inspeksi secara rutin terhadap kondisi dan cara kerja yang berpotensi bahaya.
c. Memastikan semua pekerja untuk mematuhi peraturan yang telah ditetapkan.
3. ORGANISASI K3

PENANGGUNG JAWAB K3
Nama :.......................

EMERGENCY /
P3K KEBAKARAN
KEDARURATAN

............................, ...................2015
CV/PT. .....................

.........................
Direktur