Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter
UniversitasAbulyatama
Banda Aceh

Oleh:

Nurma Sita (16174100)

Elisa Saputri (17164070)

Pembimbing:
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2017
 KATA PENGANTAR

Bimillahirahmanirrahim

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat

rahmatnya kami dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Shalawat

serta salam kami sanjungkan kepada Baginda Rasulullah, Muhammad SAW yang

telah membawa umat manusia dari zaman kegelapan menuju zaman yang terang

benderang.

Rasa terima kasih dan syukur juga kami ucapkan kepada semua orang

yang telah membantu kami khususnya pembimbing dr. Zulfa Zahara, Sp.Kj

terimatelah banyak memberikan saran dalam menyusun laporan kasus kami.

Besar harapan kami agar kedepannya laporan kasus ini dapat dijadikan sebuah

referensi bagi teman-teman yang ingin mempelajari Ilmu mata lebih dalam lagi.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan refarat ini,

maka penulis sangat mengharapkan saran dan kritik sehingga refarat ini menjadi

baik dan berguna.

Banda Aceh, 04 September 2017

Penulis
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 26 Tahun

Alamat : Subusalam

Status Pernikahan : Menikah (Pisah Ranjang)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Batak

TMRS : 03 September 2017

Tanggal Pemeriksaan : 04 September 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

1. Rekam medis : 15.70.12808

2. Autoanamnesis : 04 September 2017

3. Alloanamnesis : 04 September 2017

A. Keluhan Utama

Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:

Pasien mengaku dibawa keluarga ke RSJ Banda Aceh oleh abang

kandungnya. Pasien mengaku dibawa karena pasien mengalami sakit dan

ingin berobat ke RSJ, sebelumnya pasien mengatakan mudah marah-marah

yang tanpa diketahui penyebab olehnya yang dirasakan lebih kurang 2

bulan SMRS . Pasien juga sulit tidur malam karena sering mendengar

bisikan di telinga pasien dengan bisikan seperti “ yang menyuruh pasien

untuk bunuh diri dengan cara mencekik leher, kadang juga mendengar

bisikan seperti menyuruh pasien untuk membakar rumahnya” , dan pasien

pada saat mendengar bisikan kadang melihat penampakan bayangan

menyeramkan berwarna hitam yang hanya dilihat olehnya, pasien

mengaku ada yang meraba pasien dan menarik selimutnya ketika pasien

tidur, pasien juga mencium wewangian seperti kemeyam dan sekarang

mencium wewangian seperti parfum selama dirawat di RSJ. Pasien

mengaku bahwa dirinya sehari-hari membantu ibu kandungnya dirumah

dan tidak pernah memukul orang lain, ketika pasien marang pasien hanya

memecahkan piring dan melakukan percobaan bunuh diri, pasien tidak

menganggu warga sekitar dan tidak pernah keluyuran.

Dari pengakuan pasien, sakit yang dialami pasien sudah lama sejak tahun

2013 dan pernah dibawa ke RSJ pada tahun 2015 dengan dilakukan

perawatan selama 3 bulan. Pasien merasa sakit yang dialaminya akibat

diguna-guna oleh suaminya sejak sebelum mereka menikah dan kondisi

sakit pasien mulai membaik setelah mereka menikah. Sejak pasien sakit

pasien merasa suaminya sudah tidak mencintainya lagi karena suaminya

sudah memiliki wanita yang lain hal ini juga dikarenakan pasien mulai

sakit-sakitan dibagian kemaluan dan duburnya seperti keluar benjolan

sehingga kadang suami pasien bersikap kasar dan pernah berkata ingin

menyiksa dirinya dan sering memukul dirinya. Pasien sekarang juga

merasa seperti ada yang mengikutinya tapi pasien tidak tahu orang tersebut

tapi pasien yakin orang tersebut merupakan suruhan suaminya untuk

mengintai dia yang dicurigai bahwa dirinya melakukan perselingkuhan

padahal pasien tidak melakukan hal tersebut.

Alloanamnesis:

Wawancara dilakukan terhadap kakak kandung pasien via telepon.

Pasien rujukan dari RS Subusalam diantar oleh abang kandungnya dan

keluarganya ke RSJ Banda Aceh dengan keluhan mengamuk sejak 2 bulan

yang lalu. Pasien sering marah-marah yang memberat 1 minggu

belakangan. keluarga pasien menyatakan ia mengamuk dan membakar

rumah orangtuanya karena merasa keluarganya tidak memperhatikannya.

Pasien sering merusak barang-barang yang ada di rumah. Keluarga pasien

menyatakan selama 2 minggu belakangan ini pasien tidak bisa tidur pada

malam hari, dan pasien sering bicara sendiri. Sebelumnya pasien sudah

pernah dirawat di RSJ pada tahun 2015 yang lalu dengan keluhan yang

sama.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik

Riwayat dengan keluhan yang sama sejak tahun 2015 dan sembuh setelah

dirawat 3 bulan.

2. Riwayat penyakit medis umum

Ambein (+) lebih kurang 6 bulan.

3. Riwayat merokok dan penggunaan napza

Pasien merokok tapi tidak lama, riwayat menggunakan napza tidak ada

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat yang sama ada (kakek pasien)

E. Riwayat Pengobatan

Ada, pernah berobat ke RSJ banda aceh kurang lebih 3 bulan yang lalu

dengan keluhan yang sama.

F. Riwayat Sosial

Pasien tinggal dirumah orangtuanya. Pasien merupakan anak ke - 8 dari 8

bersaudara. Pasien bekerja di warung makan..

G. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien SD dan tidak pernah tinggal kelas.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perinatal : Normal

2. Riwayat masa bayi : Normal

3. Riwayat masa anak : Normal

4. Riwayat masa remaja : Normal

I. Riwayat Keluarga

Keterangan:

Laki-laki Perempuan Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : compos mentis

2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

3. Frekuensi Nadi : 86 x/ menit

4. Frekuensi Napas : 20 x/ menit

5. Temperatur : 36,5 ˚C
B. Status Generalisata

1. Kepala : normochepali (+)

2. Leher : distensi vena jugular (-), massa (-)

3. Paru : vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)

4. Jantung : BJ1 >BJII , iktus cordis di ICS V

5. Abdomen :acites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan pada

semua regio (-)

6. Ekstremitas

Superior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Inferior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi

1. GCS : E4V5M6

2. Tanda rangsangan meningeal : (-)

3. Peningatan TIK : (-)

4. Mata : Pupil bulat, isokor (+/+), Ø

3mm/3mm,RCL (+/+), RCTL (+/+),

ektotropia os (+)

5. Motorik : Dalam batas normal

6. Sensibilitas : Dalam batas normal

7. Fungsi luhur : Dalam batas normal

8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : perempuan, sesuai usia, rapi

2. Kebersihan : bersih

3. Kesadaran : Compos Mentis

4. Perilaku & Psikomotor : Tenang dan normoaktif

5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Disforia

2. Afek : Terbatas

3. Keserasian Afek : inappropriate

C. Pembicaraan

Isi pembicaraan : normal

Arus Pembicaraan : Berlebih

Produktifitas : normal

D. Pikiran

1. Proses pikir

 Koheren : ( -)

 Inkoheren : (-)

 Neologisme : (-)

 Sirkumstansia : (-)
  Tangensial : (-)

 Assosiasi longgar : (+)

 Flight of idea : (-)

 Blocking : (-)

2. Isi pikir

 Cukup ide :-

 Waham

1. waham bizzare : (-)

2. waham somatik :(-)

3. waham kebesaran :(-)

4. waham erotomania :(-)

5. waham paranoid :(-)

 waham persekutor : (+)

 waham kebesaran : (-)

 waham refrensi : (-)

6. waham nihilistik : (-)

 Thought

1. thought withdrawal : (+)

2. thought insertion : (-)

3. thought broadcasting : (-)

4. thought echo :(-)

 delusion

1. delusion of control : (-)

2. delusion of influence : (-)

3. delusion of passivity :(-)

4. delusion of perception :(-)

E. Persepsi

1. Halusinasi :

 Auditorik : (+)

 Visual : (+)

 Olfaktorius : (+)

 Taktil : (+)

2. Ilusi : (-)

F. Intelektual

1. intelektual : Normal

2. daya konsentrasi : Normal

3. orientasi

 Diri : Baik

 Tempat : baik

 Waktu : Tidak baik

4 Daya ingat

 Seketika : Normal

 Jangka pendek : terganggu

 Jangka panjang : Normal

5 Pikiran abstrak : Baik

H. Daya nilai

 Normo sosial : Baik

 Uji daya nilai : terganggu

 Penilaian realitas : terganggu

I. Pengendalian Impuls : Baik

J. Tilikan : T3

K. Taraf kepercayaan : Dapat dipercaya

V. RESUME

Pasien rujukan dari RS Subusalam diantar oleh abang kandungnya dan

keluarganya ke RSJ Banda Aceh dengan keluhan mengamuk sejak 2 bulan

yang lalu. Pasien sering marah-marah yang memberat 1 minggu

belakangan. keluarga pasien menyatakan ia mengamuk dan membakar

rumah orangtuanya karena merasa keluarganya tidak memperhatikannya.

Pasien sering merusak barang-barang yang ada di rumah. Keluarga pasien

menyatakan selama 2 minggu belakangan ini pasien tidak bisa tidur pada

malam hari, dan pasien sering bicara sendiri. Sebelumnya pasien sudah

pernah dirawat di RSJ pada tahun 2015 yang lalu dengan keluhan yang

sama..

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran compos mentis,

Tekanan Darah 110/70 mmHg, Frekuensi Nadi 86 x/ menit, Frekuensi

Napas 20 x/ menit, Temperatur 36,5˚C. Status mental mulai dari

Penampilan perempuan, sesuai usia, rapi Perilaku & Psikomotor: tenang,

 Normoaktif, Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif, Mood : disforia,

Afek: Terbatas, Keserasian Afek: inapropriate, Pembicaraan : normal,

Pikiran dimana Proses pikir asosiasi longgar (+), Isi pikir : (-) , waham

bizzare : (-), waham kebesaran : (-), waham erotomania : (-), waham

paranoid (+), Halusinasi Auditorik (+), Visual (+), Olfaktorius (+), taktil

(+), Tilikan: T3, Taraf kepercayaan : tidak Dapat dipercaya

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Sizofrenia Paranoid

2. F25.1 skizoafektif tipe depresif

3. F.20.3 skizofrenia tak terinci

VII. DIAGNOSIS KERJA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Gangguan kepribadian paranoid

Axis III : Tidak ada

Axis IV : Masalah Keluarga

Axis V : GAF Scale 70-61 (Gejala Ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

IX. TATALAKSANA

A. Farmakoterapi

Risperidon Tab 2mg (2x1)

TrihexyPhenidil Tab 2 mg (k/p)

 Diazepam Tab 2 mg (1x1) (malam)

B. Psikoedukasi

1. Memberikan ketenangan kepada pasien melalui komunikasi yang baik

dan menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialaminya

sekarang, apa saja penyebabnya dan meyakinkan kondisinya tersebut

dapat membaik dengan mengonsumsi obat secara teratur dan menahan

diri dari perilaku buruk yang dapat merugikan dirinya maupun orang

lain. Dan mengingatkan pasien agar tetap selalu beribadah kepada Allah

dan meyakinkan kepadanya bahwa semua penyakit dapat disembuhkan

olehNya.

2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan meyakinkan

mereka untuk selalu memberi dukungan kepada pasien agar proses

penyembuhannya lebih baik.

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad malam

Quo ad Functionam : Dubia ad malam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi

06 juni 2017 S/ Pasien kooperatif, tenang (+) Risperidon Tab 2mg

komunikasi (+) sulit tidur (+) (2x1)
gelisah (-) minum obat (+) TrihexyPhenidil Tab 2
kebersihan baik. mg (prn)
O/ penampilan : perempuan, Diazepam Tab 2 mg
sesuai usia, rapi (1x1) (malam)
Kesadaran : berubah
Sikap : kooperatif
Psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : normal
Proses pikir : assosiasi longgar
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(-)
waham persekutor : (+)
mood : disforia
persepsi
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (+)
halusinasi taktil :(+)
tilikan : T3
A/ Skizofrenia Paranoid