DUPAK Baru

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT GIGI 1
Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organis : Puskesmas Sake

NIP : 19690707 1994 02 1.001 Kabupeten : Pandeglang
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia Propinsi : Banten
Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : Jan-17
SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekola dan mendapat ijasah/gelar
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. SekolahPendidikan
Mengikuti lanjutan tingkat atas / diploma
dan Pelatihan I
fungsional di bidang
B. kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
JUMLAH
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0-5 tahun
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0-5 tahun
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok 0-5 tahun
3. Membuat model untuk demontrasi kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi ( hand instrumen )
B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kel anak usia 0-5 thn
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada kelompok 0-5 tahun
2. Melakukan pemeriksaan oral debris anak usia pra sekolah
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index anak usia pra sekolah
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T anak usia pra sekolah
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 tahun
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0-5 tahun
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kel anak usia 0-5 tahun
8. Menerima
Melakukankonsultasi
pit dan fissure sealant kel anak usia
dari pasien/masyarakat 0-5 tahun
tentang
9. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
usia 0-5 tahun
10. Melakukan pencabutan gigi goyang derajat 3
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun
13. Mengadakan ujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas
C. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
kesehatan gigi dan mulut pada anak 6-14 tahun
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelmpk anak usia 6-14 tahun
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan 2
gigi dan mulut pada kelompok anak 6-14 tahun
4. Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
5. Melakukan pemeriksaan alat kesehatan gigi yang meliputi :
a. Penyimpanan alat / hand instrument
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi ( dental unit, dental chair )
D. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kel anak usia 6-14 thn
2. Melakukan pemeriksaan OHI-S
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index kel anak usia 6-14
4. Melakukan pemeriksaan CPITN
5. Melakukan pemeriksaan DMF - T kelompok anak usia 6-14
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada kelompok anak usia 6-14 tahun
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 tahun
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 tahun
10. Melakukan scaling supra gingiva
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 tahun
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia6-14 tahun
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak
usia 6-14 tahun
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
anak usia 6-14
16. Mengadakan tahun
konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya
17. anak usia 6-14
Melakukan tahun terapeutik kelompok anak usia 6-14 tahun
komunikasi
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi ansthesi
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan kesehatan gigi dan mulut
E. Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
kelompok anak >15 tahun / masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pada kelompok anak >15 tahun / masyarakat
2. Menyusun materi Penyuluhan Pelayanan asuhan kesehatan
3. Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak >15 tahun / masyarakat
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet Pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak >15 tahun /
5. masyarakat
Melakukan persiapan dan perencanaan demontrasi Pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak >15
tahun / masyarakat
F. Pelaksanaan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
1. Melaksanakan penyuluhan Pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada kelompok anak >15 tahun / masyarakat
2. Melakukan pemeriksaan OHI-S pada kelompok usia .15 tahun/masyarakat
3. Melakukan pemeriksaan calculus index pada kel usia >15 tahun/masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama pada usia 3
>15 tahun / masyarakat
7. Melakukan Pengolesan disclosing solution pada usia >15 tahun/masyarakat
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia >15 tahun/masyarakat
9. Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat
10. Melakukan scaling supra gingiva kelompok usia >15 tahun/masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masyara 6 5 2 1 2 1 2 2 3 4 1 4 2
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gigi
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 2 5 1 5 4 2 2 2 6 1 2 2 1 3 4
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 3 2 3 3 2 2 2 2 2 4 2 2 1 1 2 2
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
16. Mengadakan konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masyarakat 3 2 3 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 1 2 2
18. Melakukan demontrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus
a. Penambalan gigi dua bidang lebih atau dengan amalgam
maupun tambalan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansthesi 2 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2
G. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di klinik / ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien
pra tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mokosa mulut
pasca tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mokosa mulut
5. Melakukan Penambalan amalgam satu bidang
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang
7. Melakukan pencabutan gigi persistensi
8. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam bidang :
a. Spesialis non bedah
b. Spesialis bedah
c. Spesialis bedah non komplek
d. Spesialis bedah komplek
9. Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
11. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
12.Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat inap
13.Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut
14.Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
15.Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
H. Pelatihan Pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut
1. Merumuskan metode pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
a. Kader
b. Tenaga Perawat Gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
I. Instruktur Klinik
1 Melaksanakan bimbingan bagi siswa :
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 4
III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis / karya ilmiah dibidang kesehatan gigi dan
mulut dibawah jenjang jabatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi &
mulut yang tidak dipublikasikan tetapi didekomentasikan pada
perpustakaan
a. Buku instansi yang bersangkutan dalam bentuk
b. Makalah
sendiri dalam bid. pelayanan asuhan kesehatan gigi & mulut
yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan
kesehatan melalui
5. Menyampaikan media berupa
prasaran masa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya dibidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Terjemahan / saduran dibidang kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Majalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam bentuk penerbitan
C. Membuat buku pedoman / petunjuk teknis dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
1. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang
D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut.
1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KES. GIGI & MULUT
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut.
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiahdalam bidang kesehatan gigi & mulut
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota 5
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi

1. Tingkat internasional / nasional sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gigi :
1. Menjadi anggota aktif tim penilai
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III
F. Memperoleh penghargaan / tanda jasa :
1. Tanda jasa / penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat :
a. Nasional/internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
2. Gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Mengetahui, Pandeglang 31, Januari 2017

Kepala Puskesmas Saketi
dr.KARTIRINI AJANG DARUL FALAH ,AMKG

NIP.19750803 200501.2.004 NIP.19690707 199402 1 001
EHATAN TENAGA PERAWAT GIGI 6
Puskesmas Saketi
JUMLAH AK KET
34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8
-
-
-
-
-
35
-
42
35
-
35
-
-
-
-
17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
9
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
31, Januari 2017
AJANG DARUL FALAH ,AMKG

NIP.19690707 199402 1 001

Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : Pebruari. 2017

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan
JUMLAH

8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masy 1 2 1 2 2 3 1 1
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna 2 2 19 8 2 4 3 2 2 1 10 7 2
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 1 5 2 1 3 1 9 4 4 1
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 3 3 6 3 2 2 1 1 1 3 1 4 3 3
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masya 2 2 4 2 2 2 1 1 1 2 3 1 1
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi an 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 1 2 1 1
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 14

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 15

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
Mengetahui, Pandeglang Pebruari. 2


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
Puskesmas Saketi
Pebruari. 2017
JUMLAH AK KET
34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
18
-
-
-
-
-
13
64
31
36
-
24
-
-
-
-
25
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
19
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 20
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
17

Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : Maret. 2017

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan
JUMLAH

8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masyara 1 1 1 2 2 2 1 1 3 2 2 3 6
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 2 3 2 3 6 1 3 1 4 1 3 1 3 8
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 3
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masya 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansth 1 2 1 3 1 2 5 1 1 2 4 3 1 2 4
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 24

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 25

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
Mengetahui, Pandeglang Maret. ###


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
Puskesmas Saketi
JUMLAH AK KET
34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
27
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
28
-
-
-
-
-
27
14
41
22
-
19
-
-
-
-
33
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
29
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 30
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-

Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : April,2017

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan
JUMLAH

8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masyara 4 2 4 2 2 2 5 2 2 3 2 5 2 4 2 3 2 4 2 2
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 13 3 4 2 1 1 4 2 1 2 2 4 5 1 2 7 5 5
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 4 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 4 1 2
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masyarakat 4 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 3 1 1
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansthesi 2 3 3 2 1 4 2 1 2 2 1 4 2 3 2 2
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 34

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 35

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
Mengetahui, Pandeglang April,2017


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
Puskesmas Saketi
JUMLAH AK KET
34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
37
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
38
-
-
-
-
-
56
-
64
32
-
33
-
-
-
-
36
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
39
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 40
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-

Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : Mei,2017

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan
JUMLAH

8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masy 1 3 2 1 1 1 1 2 3 1 1 1
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gig 2 2 2 2 1 2 1 2 1 5 1 1 4 1 1 1
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 3 8 3 4 1 1 2 1 2 7 7 3 1 2 2 2 6 3 1
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 1
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masyarak 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansth 3 4 3 4 1 1 2 1 2 7 7 3 1 2 2 2 4 3 1
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 44

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 45

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
Mengetahui, Pandeglang Mei,2017


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
Puskesmas Saketi
JUMLAH AK KET
34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
47
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
48
-
-
-
-
-
18
29
59
24
-
27
-
-
-
-
53
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
49
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 50
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-

Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : Juni,2017

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan I C
1. Lamanya lebih dari 960 jam D U
2. Lamanya antara 641 - 960 jam U T
3. Lamanya antara 481 - 640 jam L I
5. Lamanya antara 81 - 160 jam F B
6. Lamanya antara 30 - 80 jam I E
JUMLAH T R
R S
II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT I A
A. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0-5 tahun M
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0-5 tahun A
8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masy 1 1 2 1 1 1 1
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masyarak 2 2 3 2 1 1 2 2 3 1 1
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansth 1 2 2 1 1 1 7 2 1 4
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 54

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 55

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
Mengetahui, Pandeglang Juni,2017


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
Puskesmas Saketi
JUMLAH AK KET
34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
57
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
58
-
-
-
-
-
8
-
36
14
-
20
-
-
-
-
22
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
59
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 60
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-

Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : Juli. 2017

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan
JUMLAH

8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masyara 6 2 2 3 1 1 2 3 1 1 2 1 1 1 2
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gigi 3 1 1 2 1 2 1 2
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 5 3 3 3 2 2 2 1 6 1 2 1 2 2 1 2 2
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masyarakat 5 4 3 2 1 3 2 1 3 1 2 1 2 3 2 2
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansthesi 4 2 2 2 2 3 2 1 1 2 2 2 3 2 2
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 64

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 65

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
Mengetahui, Pandeglang Juli. 2017


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
Puskesmas Saketi
JUMLAH AK KET
34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
67
-
-
-
-
-
68
29
13
91
40
37
32
69
70


Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : Agustus. 201

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan
JUMLAH

8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/m 1 1 3 6 1 1 1 1 2 5 1 2 2 1
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 3 1 1 8 4 2 2 4 3 1 13 2 6 2 2 1
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 2 2 3 2 2 3
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masya 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi an 2 3 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 74

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 75

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
Mengetahui, Pandeglang Agustus. 2017


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
Puskesmas Saketi
JUMLAH AK KET
34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
77
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
78
-
-
-
-
-
28
-
55
16
-
19
-
-
-
-
27
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
79
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 80
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
Agustus. 2017

Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organis : Puskesmas Sak

Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : September.2

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan
JUMLAH

8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masyaraka 4 1 4 1 1 2 1 3 2 3 4 1 3
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gigi 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 3 2 1 3
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 3 9 7 3 5 1 3 4 5 2 4 2 7
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masyarakat 4 2 3 2 1 3 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansthesi 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 84

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 85

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
Mengetahui, Pandeglang September.201


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
Puskesmas Saketi
Pandeglang
September.2
MLAH PRESTASI KERJA

JUMLAH AK KET
31
33 34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
87
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
88
-
-
-
-
-
30
24
55
28
-
31
-
-
-
-
26
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
89
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 90
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
September.2017

19690707 1994 02 1.001

Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : Oktober. 201

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan
JUMLAH

8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masy 2 2 4 3 2 1 3 1 2 5 3 3 1 4 2
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gig 6 2 2 1 3 1 1 1 1 2 3 2 1 2 1
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 3 3 2 2 2 1 2 2 2 1 3 2 1 2 1 3 2 2 2 2 2
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masyarak 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 3 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansth 1 3 2 2 2 3 3 2 4 3 1 1 7 3 2
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 94

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 95

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
JUMLAH
Mengetahui, Pandeglang Oktober. 2017


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
YANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT GIGI 96
Puskesmas Saketi
Pandeglang
Oktober. 201
JUMLAH PRESTASI KERJA

JUMLAH AK KET
31
33 34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
97
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
98
-
-
-
-
-
7 45
2 31
52
2 44
-
2 43
-
-
-
-
39
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
99
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 100
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Oktober. 2017

19690707 1994 02 1.001

Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : Nopember.20

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan
JUMLAH

8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masyarakat 3 5 1 1 2 1 5
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gigi 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 3 2 2 1 2 3 2 1 3 3 2 2 2 1 1
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masyarakat
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi an 1 1 1 2 1 1 1 1 3 3 2 2 2 1 4 2
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 104

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 105

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
Mengetahui, Pandeglang Nopember.2017


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
Puskesmas Saketi
JUMLAH AK KET
34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
107
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
108
-
-
-
-
-
18
19
45
30
-
-
-
-
-
-
28
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
109
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 110
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
Nopember.2017

Golongan : III d/ 01-04-2016 Bulan : Desember.20

NO
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II
dan Pelatihan I
Pelatihan
JUMLAH

8. Menerima
Melakukankonsultasi
tentang
usia 0-5 tahun
usia 6-14 tahun
anak usia 6-14
17. anak usia 6-14
komunikasi
5. masyarakat
tahun / masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masyarakat 1 3 2 2 4 1 2 5 4
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gig 1 3 1 2 3 2 1 2 3 1 4 2 1 6
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 3 2 2 1
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masyarak 1 2 2 2 2 3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 1
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansth 1 4 3 2 1 1 3 3 2 3 4 1 2 3 3 1
b. Spesialis bedah
a. Kader
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 114

perpustakaan
b. Makalah
a. Buku
b. Makalah
kesehatan melalui
a. Buku
b. Majalah
gigi dan mulut
dan mulut.
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota 115

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
b. Propinsi
c. Kabupaten / Kota
Mengetahui, Pandeglang Desember.2017


NIP.19750803 200501.2.004 NIP. 19690707 1994 02 1.001
YANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT GIGI 116
Puskesmas Saketi
Pandeglang
Desember.20

JUMLAH AK KET
31
33 34 35 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
117
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
118
-
-
-
-
-
24
32
56
30
-
36
-
-
-
-
37
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
119
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 120
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Desember.2017

19690707 1994 02 1.001
121
LAPORAN BULAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT GIGI

TAHU###
Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organisas : Puskesmas Saketi

Golongan : III d/ 01-04-2016 Semester : III / uni 2017

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Diploma II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan Pelatihan I
fungsional di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelatihan
1. Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat model untuk demontrasi kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi ( hand instrume 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pemeriksaan oral debris anak usia pra sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index anak usia pra sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T anak usia pra sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0-5 t 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kel anak usia 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan pit dan fissure
Menerima konsultasi sealant kel anak usia
tentang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
usia 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
122
10. Melakukan pencabutan gigi goyang derajat 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau in 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13. Mengadakan ujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelmpk anak u 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.011
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012
4. Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012
a. Penyimpanan alat / hand instrument 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi ( dental unit, denta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
2. Melakukan pemeriksaan OHI-S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index kel anak usia 6-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
5. Melakukan pemeriksaan DMF - T kelompok anak usia 6-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 6-1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada kelompok anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 tahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 tah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007
10. Melakukan scaling supra gingiva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia6-14 tahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007
usia 6-14 tahun
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007
16. anak usia 6-14
Mengadakan tahun
konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007
17. anak usia 6-14
Melakukan tahun terapeutik kelompok anak usia 6-14 tah 0
komunikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi ansthesi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan kesehatan gi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006
123
1. Menyusun rencana penyuluhan Pelayanan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.018

2. Menyusun materi Penyuluhan Pelayanan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.030
3. Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.030
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet Pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012
5. masyarakat
Melakukan persiapan dan perencanaan demontrasi Pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.010
tahun / masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan Pelayanan asuhan kesehatan gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.010
2. Melakukan pemeriksaan OHI-S pada kelompok usia .15 tahun/m 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
3. Melakukan pemeriksaan calculus index pada kel usia >15 tahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama pada usia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.006
7. Melakukan Pengolesan disclosing solution pada usia >15 tahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia >15 tahun/masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
9. Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia >15 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
10. Melakukan scaling supra gingiva kelompok usia >15 tahun/ma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/m 35 13 27 56 18 8 29 28 30 45 18 24 331 0.003
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna 0 64 14 0 29 0 13 0 24 31 19 32 226 0.003
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 42 31 41 64 59 36 91 55 55 52 45 56 627 0.003
35 36 22 32 24 14 40 16 28 44 30 30 351
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.002
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.002
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.002
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masya 35 24 19 33 27 20 37 19 31 43 0 36 324 0.001
18. Melakukan demontrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.030
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.008
20. Melakukan tugas limpah berupa : 0
a. Penambalan gigi dua bidang lebih atau dengan amalgam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.003
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi an 17 25 33 36 53 22 32 27 26 39 28 37 375 0.004
G. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di klinik / ruang rawat inap 0
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.010
4. Melakukan scaling supra gingiva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007
5. Melakukan Penambalan amalgam satu bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007
124
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.007

7. Melakukan pencabutan gigi persistensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.035
8. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dalam bidang : 0
a. Spesialis non bedah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.035
b. Spesialis bedah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.035
c. Spesialis bedah non komplek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.053
d. Spesialis bedah komplek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.053
9. Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
11. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012
12.Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.010
13.Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.015
14.Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.012
15.Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.040
a. Kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.017
b. Tenaga Perawat Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.013
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.060
a. SPRG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
b. AKG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.005
JUMLAH

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara n 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6.000
perpustakaan
a. Buku instansi yang bersangkutan dalam bentuk : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.000
b. Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.500
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.000
b. Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4.000
4. Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.000
kesehatan melalui
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.500
125

a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.000
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.500
a. Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.000
b. Majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.500
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam bentuk penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.500
gigi dan mulut
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.000
dan mulut.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5.000
gigi dan mulut.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.040
a. Pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.000
b. Pembahas/Moderator/narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.000
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.000
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.500
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.000
a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.000
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.750
a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.500
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0.350
1. Menjadi anggota aktif tim penilai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.500
a. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5.000
126
b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.000
a. Nasional/internasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.000
b. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.500
c. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.000
2. Gelar kehormatan dibidang akademis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
Mengetahui, Pandeglang…………………

NIP.19750803 200501.2.004 NIP 19690707 1994 02 1.001
127
KET
17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
128
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
129
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.993
0.678
1.881
0.702
-
0.324
-
-
-
-
1.500
-
-
-
-
-
-
130
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6.078
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
131
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6.078 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.175
-
-
-
-
-
132
-
-
-
-
-
-
-
30.227
0.175 11.911
163.395
6.253 205.533
02 1.001
133
#REF!
#REF!
#REF!
134
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT TERAMPIL
NO. ----- --------------------------------------
Masa Penilaian : ……………………………………………………
I DATA PERORANGAN
1 NAMA : AJANG DARUL FALAH ,AMKG
2 NIP/ NOMOR SERI KARPEG : 19690707 1994 02 1.001
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Tasikmalaya,07 Juli 1969
4 JENIS KELAMIN : Laki-laki
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : D III Kesehatan Gigi
6 PANGKAT/ GOL.RUANG (TMT) : III d/ 01-04-2016
7 JABATAN (TMT) : Perawat Gigi Penyelia
8 MASA KERJA GOLONGAN
BARU :
LAMA :
9 UNIT KERJA : Puskesmas Saketi
II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PAK SK ……………………………... Tanggal……………………………. -

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III - -
2. Diploma II - -
dan Pelatihan I
fungsional di bidang - -
Pelatihan
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - -
JUMLAH - -
-
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan - -
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan - -
3. Membuat model untuk demontrasi kesehatan gigi dan mulut - -
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi ( hand instrumen ) - -
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi - -
2. Melakukan pemeriksaan oral debris anak usia pra sekolah - -
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index anak usia pra sekolah - -
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T anak usia pra sekolah - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 tahun - -
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0-5 tahun - -
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kel anak usia 0-5 tahun - -
8. Melakukan pit dan fissure
Menerima konsultasi sealant kel anak usia
tentang - -
9. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak - -
usia 0-5 tahun
10. Melakukan pencabutan gigi goyang derajat 3 - -
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi - -
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan - -
13. Mengadakan ujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke p - -
135
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelmpk anak usia 6- - -
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan - -
4. Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan - -
a. Penyimpanan alat / hand instrument - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi ( dental unit, dental chair - -
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi - -
2. Melakukan pemeriksaan OHI-S - -
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index kel anak usia 6-14 - -
4. Melakukan pemeriksaan CPITN - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF - T kelompok anak usia 6-14 - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 6-14 tahun - -
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada kelompok anak usia 6- - -
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 tahun - -
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 tahun - -
10. Melakukan scaling supra gingiva - -
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 tahun - -
12. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 - -
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia6-14 tahun - -
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang - -
usia 6-14 tahun
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya - -
anak usia 6-14
- -
anak usia 6-14 tahun
17. Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6-14 tahun - -
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut da - -
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan - -
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi - -
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi ansthesi - -
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan kesehatan gigi dan - -
1. Menyusun rencana penyuluhan Pelayanan asuhan kesehatan - -
- -
- -
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet Pelayanan asuhan - -
5. masyarakat
Melakukan persiapan dan perencanaan demontrasi Pelayanan - -
tahun / masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan Pelayanan asuhan kesehatan gigi - -
2. Melakukan pemeriksaan OHI-S pada kelompok usia .15 tahun/masyara - -
3. Melakukan pemeriksaan calculus index pada kel usia >15 tahun/masya - -
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama pada usia - -
7. Melakukan Pengolesan disclosing solution pada usia >15 tahun/masya - -
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia >15 tahun/masyarakat - -
9. Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia >15 tahun/mas - -
10. Melakukan scaling supra gingiva kelompok usia >15 tahun/masyaraka - -
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masyara 0.993 0.993
136
1 2 3 4 5 6 7 8
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gigi 0.678 0.678
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 1.881 1.881
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang 0.702 0.702
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya - -
16. Mengadakan konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya - -
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/masyarakat 0.324 0.324
18. Melakukan demontrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan - -
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasa - -
a. Penambalan gigi dua bidang lebih atau dengan amalgam - -
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansthesi 1.500 1.500
G. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di klinik / ruang rawat inap - -
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien - -
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien - -
5. Melakukan Penambalan amalgam satu bidang - -
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang - -
7. Melakukan pencabutan gigi persistensi - -
a. Spesialis non bedah - -
b. Spesialis bedah - -
c. Spesialis bedah non komplek - -
d. Spesialis bedah komplek - -
9. Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut - -
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - -
11. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan - -
asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat inap - -
13.Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut - -
14.Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut - -
15.Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mu - -
a. Kader - -
b. Tenaga Perawat Gigi - -
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - -
a. SPRG - -
b. AKG - -
JUMLAH 6.078 6.078

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang - -
perpustakaan
a. Buku instansi yang bersangkutan dalam bentuk : - -
b. Makalah - -
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku - -
b. Makalah - -
137
1 2 3 4 5 6 7 8
- -
kesehatan melalui
- -
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional - -
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang - -
a. Buku - -
b. Majalah - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam bentuk penerbitan - -
gigi dan mulut
1. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang - -
dan mulut.
- -
gigi dan mulut.
JUMLAH - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 6.078 6.078
UNSUR PENUNJANG
dan mulut.
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. Anggota - -
a. Pengurus Aktif - -
b. Anggota Aktif - -
b. Anggota Aktif 0.175 0.175
1. Menjadi anggota aktif tim penilai - -
a. Sarjana / Diploma IV - -
b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III - -
F. Memperoleh penghargaan / tanda jasa : - -
a. Nasional/internasional - -
b. Propinsi - -
c. Kabupaten / Kota - -
2. Gelar kehormatan dibidang akademis - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.175 0.175
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 6.253 6.253

VII LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI
### Pandeglang ……………………….
### Kepala Puskesmas Saketi
VII
138
1 2 3 4 5 6 7 8
###
4. dst.
…………..
_________
dr.KARTIRINI
NIP.19750803 200501.2.004
_________
_________
VIII CATATAN/ PENDAPAT TIM PENILAI
Tempat ……………, tanggal …………….
Ketua Tim Penilai,
…………..
_________ …………………………..
NIP……………………….
_________
_________
IX CATATAN PEJABAT PENILAI
Pejabat Penilai,
…………..
_________
…………………………..
NIP……………………….
_________
_________
TAHUN : ###
Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organis : Puskesmas Saketi

Golongan : III d/ 01-04-2016 Semester : I / Jan - Juni 2017

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma
Mengikuti II
Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah
kesehatan lanjutan tingkat
dan mendapat atas /Tamat
Surat Tanda diploma I
Pendidikan dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pelatihan
JUMLAH

1. Menyusun materi
rencanapenyuluhan pelayanan
kerja penyuluhan asuhan asuhan
pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat model untuk demontrasi kesehatan gigi dan mul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi ( hand ins 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pelaksanaan pelayanan
Melaksanakan asuhan
penyuluhankesehatan gigi
pelayanan dan
asuhanmulut pada
kesehatan kel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. gigi dan mulut pada kelompok 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index anak usia pra sek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kel anak
Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang usia 0-5 t 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan pit dan fissure sealant kel anak usia
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. anak usia 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Melakukan
Melakukan pencatatan
pencabutan dangigipelaporan
goyang derajat 3
pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. kesehatan
Melakukangigi
komunikasi
dan mulutterapeutik berupaanak
pada kelompok nasehat,
usia saran
0-5 at 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13. Mengadakan ujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Menyusun materi
rencanapenyuluhan pelayanan
pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
anak 6-14
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dananak
tahun6-14
mulut kelmpk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. kesehatan
Melakukangigi dan mulutalat
pemeriksaan pada kelompokgigi
kesehatan anak 6-14
yang meliputi :
tahun
a. Penyimpanan alat / hand instrument 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi ( dental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pelaksanaan pelayananpenyuluhan
Melaksanakan asuhan kesehatan
pelayanan gigiasuhan
dan mulut pada kel anak
kesehatan usia 6-14 thn
1. gigi dan mulut pada kelompok 6-14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pemeriksaan OHI-S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index kel anak usia 6-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan pemeriksaan CPITN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF - T kelompok anak usia 6-1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Melakukan scaling supra gingiva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia6-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan konsultasi
15. Menerima asuhan kesehatan gigi dan
dengan/dari mulut
tenaga kelompok
kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anak
lainnyausia 6-14
tentang tahun
pelayanan asuhan kesehatan
16. Mengadakan konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan gigi dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mulut
lainnya kelompok
tentang anak
pelayananusia 6-14
asuhantahun
17. Melakukan komunikasi terapeutik kelompok anak usia 6-1 0
kesehatan gigi dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18. mulut kelompok
Melakukan tugasanak usiaasisten
sebagai 6-14 tahunpelayanan medik gigi d 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20. kesehatan
Melakukangigi dan
tugas mulutberupa
limpah pada kelompok
: anak usia 6-14
tahun
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam mau 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi ansthesi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan kesehat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kelompok
1. anak >15rencana
Menyusun tahun / penyuluhan
masyarakat Pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. kesehatan gigi
Menyusun danPenyuluhan
materi mulut padaPelayanan
kelompokasuhananak >15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. tahun /
kesehatan masyarakat
gigi dan mulut pada kelompok
Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan anak >15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. tahun
mulut / masyarakat
pada kelompok anak >15 tahun
Melakukan pembuatan brosur dan leaflet Pelayanan / masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. asuhan kesehatan
Melakukan persiapangigidan
danperencanaan
mulut pada kelompok
demontrasi anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
>15 tahun
Pelayanan
F. Pelaksanaan / masyarakat
asuhan
Pelayanan kesehatan
asuhan gigi dan
kesehatan gigimulut pada pada
dan mulut
kelompok
1. kelompok
anak >15
Melaksanakananak >15
tahun tahun /Pelayanan
masyarakat
/ masyarakat
penyuluhan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. gigi dan mulut
Melakukan pada kelompok
pemeriksaan OHI-Sanak
pada>15 tahun /usia .15 t
kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. masyarakat
Melakukan pemeriksaan calculus index pada kel usia >15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. usia >15 tahun
Melakukan disclosing solution pada usia >15 0
/ masyarakat
Pengolesan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia >15 tahun/masyar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia > 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Melakukan scaling supra gingiva kelompok usia >15 tah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 ta 35 13 27 56 18 8 0 0 0 0 0 0 157
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sew 0 64 14 0 29 0 0 0 0 0 0 0 107
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang 35 36 22 32 24 14 0 0 0 0 0 0 163
15. pelayanan konsultasi
Menerima asuhan kesehatan gigi dan
dengan/dari mulut
tenaga kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16. lainnya tentang
Mengadakan pelayanan
konsultasi asuhan kesehatan
dengan/dari gigi dan
tenaga kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17. mulut
lainnya tentang
Melakukan pelayanan
komunikasi asuhan kesehatan
teurapeutik pada usia gigi tahun 35
>15dan 24 19 33 27 20 0 0 0 0 0 0 158
18. mulut
Melakukan demontrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi da 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Penambalan gigi dua bidang lebih atau dengan
amalgam maupun tambalan sewarna gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan inf17 25 33 36 53 22 0 0 0 0 0 0 186

1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. pasien pra tindakan operasi gigi/rahang/jaringan
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut mokosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. mulut
pasien pasca tindakan operasi
Melakukan scaling supra gingiva gigi/rahang/jaringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. mokosa mulut
Melakukan Penambalan amalgam satu bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan pencabutan gigi persistensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Spesialis non bedah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Spesialis bedah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Spesialis bedah non komplek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Spesialis bedah komplek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. asuhan
Membuat kesehatan gigi
pencatatan dan
dan mulut rawat
pelaporan jalan
kegiatan pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13. Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15. Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tenaga Perawat Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. SPRG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. AKG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
III PENGEMBANGAN
Membuat karya tulis / karya ilmiah dibidang kesehatan gigi dan
PROFESI
A. mulut dibawah jenjang jabatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan
a. sendiri dalam bidang pelayanan asuhan
Buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
b. gigi & mulut yang tidak dipublikasikan tetapi
Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. didekomentasikan
Karya tulis berupa pada perpustakaan
tinjauan atau ulasaninstansi yang
ilmiah dengan
bersangkutan
gagasan
a. sendiri
Buku dalam
dalam bentuk :
bid. pelayanan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gigi
b. & mulut
Makalahyang dipublikasikan dalam bentuk : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menerjemahkan
5. kesehatan / menyadur
Menyampaikan gigi & mulutbuku
prasaran dandisebarluaskan
yang
berupa bahan lainnya
tinjauan, dibidang
dalam
gagasan dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. pelayanan asuhan
penyuluhan
atau ulasan kesehatan
kesehatan
ilmiah gigi dan
melalui
dibidang mulut
media masa
kesehatan pada pertemuan
1. ilmiah.
Terjemahan / saduran dibidang kesehatan gigi dan mulut
yang
a. dipublikasikan dalam bentuk
Buku yang diterbitkan atau: diedarkan secara nasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Terjemahan / saduran dibidang kesehatan gigi dan mulut
yang
a. tidak
Bukudipublikasikan dalam bentuk : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.
Membuat buku pedoman / petunjuk teknis dibidang pelayanan
Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam bentuk penerbitan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. gigi dan mulut
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
dibidangteknologi
Mengembangkan
1. pelayanan asuhan
tepat gunakesehatan gigi dan mulut
dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. dan mulut.
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan
1. kesehatan gigi dan mulut. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG
Mengajar/melatih yang berkaitan
KEGIATAN dalam bidang pelayanan
PELAYANAN ASUHAN asuhan kesehatan
KES. GIGIgigi
& MULUT
A. dan mulut.
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
1. Menjadi anggota aktif tim penilai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Nasional/internasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Gelar kehormatan dibidang akademis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Pandeglang Jun-17

dr.KARTIRINI AJANG DARUL FALAH ,AM
NIP.19750803 200501.2.004 NIP 19690707 1994 02 1

s Saketi
ni 2017
AK KET
16 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.007 -
0.011 -
0.012 -
0.012 -
-
0.001 -
0.001 -
0.004 -
0.003 -
0.003 -
0.003 -
0.003 -
0.002 -
0.007 -
0.001 -
0.007 -
0.001 -
0.001 -
0.001 -
0.001 -
0.007 -
0.007 -
0.007 -
0.005 -
0.002 -
0.002 -
-
0.002 -
0.001 -
0.006 -
-
0.018 -
0.030 -
0.030 -
0.012 -
0.010 -
-
0.010 -
0.002 -
0.002 -
0.002 -
0.002 -
0.006 -
0.003 -
0.003 -
0.003 -
0.003 -
0.003 0.471
0.003 0.321
0.003 0.819
0.002 0.326
0.002 -
0.002 -
0.001 0.158
0.030 -
0.008 -
-
0.003 -
0.004 0.744
-
0.010 -
0.010 -
0.010 -
0.007 -
0.007 -
0.007 -
0.035 -
-
0.035 -
0.035 -
0.053 -
0.053 -
0.012 -
0.005 -
0.012 -
0.010 -
0.015 -
0.012 -
0.040 -
-
-
0.017 -
0.013 -
0.060 -
-
-
0.005 -
0.005 -
2.839
-
-
-
-
### -
6.000 -
-
7.000 -
3.500 -
-
8.000 -
4.000 -
2.000 -
2.500 -
-
-
7.000 -
3.500 -
-
3.000 -
1.500 -
1.500 -
-
2.000 -
-
5.000 -
-
2.839
-
-
-
-
0.040 -
-
-
3.000 -
2.000 -
1.000 -
-
1.500 -
1.000 -
-
-
1.000 -
0.750 -
-
0.500 -
0.350 0.175
-
0.500 -
-
-
5.000 -
3.000 -
-
-
3.000 -
2.500 -
2.000 -
### -
0.175
3.014
Jun-17
FALAH ,AMKG
1994 02 1.001
TAHUN :###
Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organisa : Puskesmas Saketi

Golongan : III d/ 01-04-2016 Semester : IV / Juli - Desember

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah
Mengikuti lanjutan
Pendidikan dantingkat atasfungsional
Pelatihan / diploma di
I bidang kesehatan dan mendapat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
JUMLAH

1. materi penyuluhan
Menyusun rencana pelayanan
pelayanan kesehatan gigi dangigi
kesehatan mulut
danpada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. kelompok 0-5
mulut pada tahun 0-5 tahun
kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat model untuk demontrasi kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi ( hand instrumen ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pelaksanaan pelayananpenyuluhan
Melaksanakan asuhan kesehatan gigiasuhan
pelayanan dan mulut pada kel
kesehatan anak
gigi danusia
mulut0-5pada
thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. kelompok 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index anak usia pra sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kel anak usia 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukankonsultasi
Menerima pit dan fissure sealant kel anak usia
tentang pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Melakukan pencabutan gigi goyang derajat 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melakukan pencatatan
komunikasi dan
terapeutik berupa
pelaporan nasehat,
pelayanan sarankesehatan
asuhan atau instruksi
gigi dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13. Mengadakan ujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Menyusun
mulut padamateri
Melakukan penyuluhan
anak 6-14
penjaringantahun pelayanan
kesehatan asuhan
gigi dan mulutkesehatan gigi usia
kelmpk anak dan 6-14
muluttahun
pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. kelompok anak 6-14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. pada kelompok
Melakukan anak 6-14alat
pemeriksaan tahun
kesehatan gigi yang meliputi :
a. Penyimpanan alat / hand instrument 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi ( dental unit, dental chair ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan dan mulut pada kel
kesehatan gigianak
danusia 6-14
mulut thn
pada
1. kelompok 6-14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pemeriksaan OHI-S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index kel anak usia 6-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF - T kelompok anak usia 6-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 6-14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada kelompok anak usia 6-14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Melakukan scaling supra gingiva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia6-14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan gigi
15. Menerima dan mulut
konsultasi kelompok
dengan/dari anak kesehatan
tenaga usia 6-14 tahun
lainnya tentang pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan kesehatan
16. Mengadakan gigi dan
konsultasi mulut kelompok
dengan/dari tenaga anak usia 6-14
kesehatan tahun
lainnya tentang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17. pelayanan
Melakukanasuhan kesehatan
komunikasi gigi dan
terapeutik mulut kelompok
kelompok anak usia anak usia 6-14 tahun
6-14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20. mulut pada tugas
Melakukan kelompok anak
limpah usia 6-14
berupa : tahun
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi ansthesi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok anak >15 tahun /
masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. pada kelompok
Menyusun anak
materi >15 tahun
Penyuluhan / masyarakat
Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. kelompok anakperaga
Membuat alat >15 tahun / masyarakat
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. anak >15 tahun
Melakukan / masyarakat
pembuatan brosur dan leaflet Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. mulut pada persiapan
Melakukan kelompok dananakperencanaan
>15 tahun / demontrasi
masyarakat Pelayanan asuhan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F. gigi dan
Pelaksanaan mulut pada
Pelayanan asuhankelompok
kesehatan anak >15
gigi dantahun
mulut/ masyarakat
pada kelompok anak >15
tahun
1. / masyarakat
Melaksanakan penyuluhan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. kelompok
Melakukananak >15 tahun
pemeriksaan / masyarakat
OHI-S pada kelompok usia .15 tahun/masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pemeriksaan calculus index pada kel usia >15 tahun/masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama pada usia >15 tahun / 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. masyarakat
Melakukan Pengolesan disclosing solution pada usia >15 tahun/masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia >15 tahun/masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Melakukan scaling supra gingiva kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun/masyarakat 0 0 0 0 0 0 29 28 30 45 18 24 174
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna gigi 0 0 0 0 0 0 13 0 24 31 19 32 119
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan 0 0 0 0 0 0 40 16 28 44 30 30 188
kesehatan gigi
15. Menerima dan mulut
konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan kesehatan
16. Mengadakan gigi dan
konsultasi mulut
dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17. pelayanan
Melakukanasuhan kesehatan
komunikasi gigi dan
teurapeutik mulut
pada usia >15 tahun/masyarakat 0 0 0 0 0 0 37 19 31 43 0 36 166
18. Melakukan demontrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Penambalan gigi dua bidang lebih atau dengan amalgam maupun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi ansthesi 0 0 0 0 0 0 32 27 26 39 28 37 189
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. operasi gigi/rahang/jaringan
Melakukan pelayanan asuhanmokosa mulut
kesehatan gigi dan mulut pasien pasca tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. operasi gigi/rahang/jaringan
Melakukan mokosa mulut
scaling supra gingiva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan Penambalan amalgam satu bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan pencabutan gigi persistensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Spesialis non bedah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Spesialis bedah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Spesialis bedah non komplek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Spesialis bedah komplek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Membuat pencatatan
Menguji pelayanan dan pelaporan
asuhan kesehatankegiatan
gigi danpelayanan
mulut asuhan kesehatan gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. dan mulutpencatatan
Membuat rawat jalandan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. dan mulut rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13. Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15. Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tenaga Perawat Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. SPRG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. AKG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
III PENGEMBANGAN
Membuat karya tulis / karya ilmiah dibidang kesehatan gigi dan mulut dibawah jenjang
PROFESI
A. jabatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang
a. pelayanan
Buku asuhan kesehatan gigi & mulut yang tidak dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tetapi
b. didekomentasikan
Makalah pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. bentuk :
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bid.
a. pelayanan
Buku asuhan kesehatan gigi & mulut yang dipublikasikan dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk
b. :Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi & mulut yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menerjemahkan
5. / menyadur
disebarluaskan
Menyampaikan dalambuku dan bahan
penyuluhan
prasaran berupa lainnya
kesehatan
tinjauan, dibidang
melalui
gagasan dan pelayanan
media
ataumasa
ulasanasuhan
ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. kesehatan gigi dan
dibidang mulut pada pertemuan ilmiah.
kesehatan
1. Terjemahan / saduran dibidang kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan
dalam
a. bentuk
Buku yang: diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Terjemahan / saduran dibidang kesehatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan
a. Buku dalam bentuk : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Majalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah dalam bentuk penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Membuat buku pedoman
Membuat buku /pedoman
petunjuk/teknis dibidang
petunjuk pelayanan
pelaksanaan asuhanteknis
/ petunjuk kesehatan gigi pelayanan
dibidang dan mulut asuhan
1. kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas/Moderator/narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
1. Menjadi anggota aktif tim penilai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Sarjana / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Nasional/internasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Propinsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Gelar kehormatan dibidang akademis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, PandeglangDesember 2017

dr.KARTIRINI AJANG DARUL FALAH ,A

NIP.19750803 200501.2.004 NIP 19690707 1994 02
s Saketi
esember 2017
AK KET
16 17
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.007 -
0.011 -
0.012 -
0.012 -
-
0.001 -
0.001 -
0.004 -
0.003 -
0.003 -
0.003 -
0.003 -
0.002 -
0.007 -
0.001 -
0.007 -
0.001 -
0.001 -
0.001 -
0.001 -
0.007 -
0.007 -
0.007 -
0.005 -
0.002 -
0.002 -
-
0.002 -
0.001 -
0.006 -
-
0.018 -
0.030 -
0.030 -
0.012 -
0.010 -
-
0.010 -
0.002 -
0.002 -
0.002 -
0.002 -
0.006 -
0.003 -
0.003 -
0.003 -
0.003 -
0.003 0.522
0.003 0.357
0.003 1.062
0.002 0.376
0.002 -
0.002 -
0.001 0.166
0.030 -
0.008 -
-
0.003 -
0.004 0.756
-
0.010 -
0.010 -
0.010 -
0.007 -
0.007 -
0.007 -
0.035 -
-
0.035 -
0.035 -
0.053 -
0.053 -
0.012 -
0.005 -
0.012 -
0.010 -
0.015 -
0.012 -
0.040 -
-
-
0.017 -
0.013 -
0.060 -
-
-
0.005 -
0.005 -
3.239
-
-
-
-
### -
6.000 -
-
7.000 -
3.500 -
-
8.000 -
4.000 -
2.000 -
2.500 -
-
-
7.000 -
3.500 -
-
3.000 -
1.500 -
1.500 -
-
2.000 -
-
5.000 -
-
3.239
-
-
-
-
0.040 -
-
-
3.000 -
2.000 -
1.000 -
-
1.500 -
1.000 -
-
-
1.000 -
0.750 -
-
0.500 -
0.350 0.175
-
0.500 -
-
-
5.000 -
3.000 -
-
-
3.000 -
2.500 -
2.000 -
### -
0.175
3.414
er 2017
FALAH ,AMKG
1994 02 1.001
DAFTAR USUL
NO. ----- --------------------------------------
Masa Penilaian : Bulan Januari - Juni 2017
I DATA PERORANGAN
2 NIP/ NOMOR SERI KARPEG : 19690707 1994 02 1.001
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Tasikmalaya,07 Juli 1969
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : D III Kesehatan Gigi
7 JABATAN (TMT) : Perawat Gigi Penyelia
BARU :
LAMA :

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSULTIM PENILAI
LAMABARU JML LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PAK SK ……………………………... Tanggal……………………………. -

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II - -
3. Sekolah lanjutan tingkat atas / diploma I - -
B. Pelatihan
JUMLAH - -
-
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan - -
2. kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0-5 tahun - -
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi ( hand instru - -
B. Pelaksanaan pelayananpenyuluhan
Melaksanakan asuhan kesehatan
pelayanangigiasuhan
dan mulut pada kel anak usia 0-5 thn
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index anak usia pra sekolah - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0 - -
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0-5 - -
7. Melakukan pengolesan
Menerima konsultasi fluor
dari pada gigi kel anak
pasien/masyarakat usia 0-5 tahun -
tentang -
8. Melakukanasuhan
pelayanan pit dankesehatan
fissure sealant kel anak
gigi dan mulutusia 0-5 tahun
kelompok - -
9. anak usia 0-5 tahun - -
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau - -
12. usia 0-5 tahun - -
13. Mengadakan ujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mu - -
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelmpk anak - -
3. tahun - -
4. Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi ( dental unit - -
pelayanan dan mulut pada kel anak usia 6-14 thn
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 6 - -
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada kelompok ana - -
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 ta - -
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 t - -
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 - -
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia6-14 ta - -
dengan/dari mulut
tenaga kelompok
kesehatan - -
anak usia
lainnya
16. Mengadakan 6-14
tentang tahun
pelayanan
konsultasi asuhan kesehatan
dengan/dari gigi dan
tenaga kesehatan - -
17. mulut
lainnyakelompok
Melakukantentang anak usia
pelayanan
komunikasi 6-14
asuhantahun
terapeutik kesehatan anak
kelompok gigi dan
usia 6-14 t - -
18. mulut kelompok
Melakukan tugasanak usiaasisten
sebagai 6-14 tahun
pelayanan medik gigi dan - -
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan - -
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun - -
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan kesehatan - -
1. Menyusun rencana penyuluhan Pelayanan asuhan - -
2. Menyusun materi Penyuluhan Pelayanan asuhan - -
3. Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan - -
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet Pelayanan - -
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demontrasi - -
1. Melaksanakan penyuluhan Pelayanan asuhan - -
2. kesehatan
Melakukangigi dan mulutOHI-S
pemeriksaan pada kelompok usia .15 tahun -
anak >15
pada kelompok -
3. tahun / masyarakat
Melakukan pemeriksaan calculus index pada kel usia >15 ta - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama pada - -
7. Melakukan Pengolesan disclosing solution pada usia >15 ta - -
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia >15 tahun/masyaraka - -
9. Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia >15 - -
10. Melakukan scaling supra gingiva kelompok usia >15 tahun/m - -
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahun ### ###
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewarna ### ###
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 ### ###
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang ### ###
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan - -
16. Mengadakan konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan - -
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/mas ### ###
18. Melakukan demontrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan - -
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan m - -
a. Penambalan gigi dua bidang lebih atau dengan
amalgam maupun tambalan sewarna gigi - -
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infilt ### ###

G. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di klinik / ruang rawat in - -
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan - -
mulut pasien pra tindakan operasi
gigi/rahang/jaringan mokosa mulut
11. jalan - -
12. inap - -
13. Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut - -
14. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut - -
15. Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gig - -
a. Kader - -
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi da - -
a. SPRG - -
b. AKG - -
JUMLAH ### ###

A. dan mulut dibawah jenjang jabatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan se - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang berw - -
a. Buku - -
b. Makalah - -
gagasan
a. sendiri dalam bid. pelayanan asuhan
Buku - -
kesehatan
b. gigi & mulut yang dipublikasikan dalam
Makalah - -
4. bentuk
Tulisan :ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan - -
B. pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Terjemahan / saduran dibidang kesehatan gigi dan
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional - -
mulut
a. yang
Bukutidak dipublikasikan dalam bentuk : - -
b. Majalah - -
C. gigi dan mulut
1. dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - -
D. gigi dan mulut.
1. kesehatan gigi dan mulut. - -
JUMLAH - -
JUMLAH UNSUR UTAMA ### ###
UNSUR PENUNJANG
A. dan mulut.
B. mulut
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. Anggota - -
b. Anggota Aktif ### ###
b. Propinsi - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ### ###
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ### 3.014

### Pandeglang Jun-17
###
4. dst.
……………..
_ _________
dr.KARTIRINI
NIP.19750803 200501.2.004
__________
__________
Ketua Tim Penilai,
……………..
__________ …………………………..
NIP……………………….
__________
__________
Pejabat Penilai,
……………..
__________
…………………………..
NIP……………………….
__________
__________
JUMLAH
DAFTAR USUL
NO. ----- --------------------------------------
Masa Penilaian : Bulan Juli - Desember 2017
I DATA PERORANGAN
2 NIP/ NOMOR SERI KARPEG : 19690707 1994 02
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Tasikmalaya, 07 Ju
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDIT: D III Kesehatan Gi
7 JABATAN (TMT) : Perawat Gigi Penye
BARU :
LAMA :

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMABARU JML LAMA BARUJUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PAK SK ……………………………... Tanggal……………………………. -

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2. Diploma II - -
3. Sekolah lanjutan tingkat atas / diploma I - -
B. dan Pelatihan
JUMLAH - -
-
A.pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0-5 tahun
Persiapan
4. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi ( hand instr - -
B. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
padaMelaksanakan
kel anak usia penyuluhan
0-5 thn pelayanan asuhan
3. Melakukan pemeriksaan kalkulus index anak usia pra sekol - -
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia - -
6. Melakukan pengolesan disclosing solution pada anak usia 0- - -
7. Menerima
Melakukankonsultasi
pengolesan fluor
dari pada gigi kel anak
pasien/masyarakat usia 0-5 tah
tentang - -
8. pelayanan
Melakukanasuhan
pit dankesehatan
fissure sealant kel mulut
gigi dan anak usia 0-5 tahun - -
9. kelompok anak usia 0-5 tahun - -
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau - -
12. anak usia 0-5 tahun - -
Mengadakan ujukan pelayanan asuhan kesehatan - -
13. gigi dan mulut ke puskesmas
C. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok anak usia 6-14 tahun
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelmpk - -
2. anak usia 6-14 tahun
3. tahun - -
4. Membuat alat peraga penyuluhan pelayanan asuhan - -
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi ( dental uni - -
D. Pelaksanaan pelayanan
Melaksanakan asuhanpelayanan
penyuluhan kesehatanasuhan
gigi dan mulut pada kel anak usia 6-14 thn
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia - -
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada kelompok an - -
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 t - -
9. Melakukan pengolesan fluor pada kelompok anak usia 6-14 - -
11. Melakukan penambalan sementara kelompok anak usia 6-14 - -
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia6-14 t - -
dengan/dari mulut
tenaga kesehatan - -
16. kelompok anak
lainnya tentang
Mengadakan usia 6-14dengan/dari
pelayanan
konsultasi tahun
asuhan kesehatan
tenaga gigi - -
17. dan mulut kelompok
kesehatan
Melakukan lainnya anak
tentang
komunikasi usia 6-14kelompok
pelayanan
terapeutik tahun
asuhan anak usia 6-14 - -
18. kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14
Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan - -
19. tahun
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan - -
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupu - -
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan kesehatan - -
E. Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Menyusun rencana penyuluhan Pelayanan asuhan - -
2. Menyusun materi Penyuluhan Pelayanan asuhan - -
3. Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan - -
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet Pelayanan - -
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demontrasi - -
F. Pelaksanaan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Melaksanakan penyuluhan Pelayanan asuhan - -
2. kesehatan
Melakukangigi dan mulutOHI-S
pemeriksaan pada kelompok usia .15 tahu -
anak >15
pada kelompok -
tahun / masyarakat
3. Melakukan pemeriksaan calculus index pada kel usia >15 t - -
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama - -
7. Melakukan Pengolesan disclosing solution pada usia >15 t - -
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia >15 tahun/masyarak - -
9. Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia >15 - -
10. Melakukan scaling supra gingiva kelompok usia >15 tahun - -
11. Melakukan penambalan sementara kelompok usia >15 tahu ### ###
12. Melakukan penambalan dengan metoda ART/amalgam/sewar### ###
13. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 ### ###
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang ### ###
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan - -
16. Mengadakan konsultasi dengan/dari tenaga - -
17. Melakukan komunikasi teurapeutik pada usia >15 tahun/m ### ###
18. Melakukan demontrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan - -
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan - -
a. Penambalan gigi dua bidang lebih atau
dengan amalgam maupun tambalan sewarna - -
gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infil### ###
G. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di klinik / ruang raw - -
mulut pasien
3. Melakukan pra tindakan
pelayanan operasi
asuhan kesehatan gigi dan - -
4. gigi/rahang/jaringan mokosa
Melakukan scaling supra mulut
gingiva - -
11. jalan - -
12. inap - -
13. Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut - -
14. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut - -
15. Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan g - -
a. Kader - -
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi d - -
a. SPRG - -
b. AKG - -
JUMLAH ### ###

A. gigi dan mulut dibawah jenjang jabatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang be - -
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
a. Buku - -
b. Makalah - -
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan
a. gagasan
Buku sendiri dalam bid. pelayanan - -
asuhan
b. kesehatan
Makalah gigi & mulut yang dipublikasikan - -
4. dalam
Tulisanbentuk
ilmiah :populer dibidang pelayanan asuhan - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan - -
B. dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasion - -
mulut
a. yang
Bukutidak dipublikasikan dalam bentuk : - -
b. Majalah - -
C. kesehatan gigi dan mulut
1. dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - -
D. kesehatan gigi dan mulut.
1. kesehatan gigi dan mulut. - -
JUMLAH - -
JUMLAH UNSUR UTAMA ### ###
UNSUR PENUNJANG
A. kesehatan gigi dan mulut.
B. gigi & mulut
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. Anggota - -
b. Anggota Aktif ### ###
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat gi
b. Propinsi - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ### ###
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ### 6.253

### Pandeglang Dec-17
###
4. dst.
……………..
_________
dr.KARTIRINI
NIP.19750803 200501.2.004
__________
__________
Ketua Tim Penilai,
…………………………..
VIII
Ketua Tim Penilai,
……………..
__________ …………………………..
NIP……………………….
__________
__________
Pejabat Penilai,
……………..
__________
…………………………..
NIP……………………….
__________
__________
JUMLAH

DUPAK Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DUPAK Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT GIGI 1

Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organis : Puskesmas Sake

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA

II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

III PENGEMBANGAN PROFESI

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui, Pandeglang 31, Januari 2017

dr.KARTIRINI AJANG DARUL FALAH ,AMKG

31, Januari 2017

AJANG DARUL FALAH ,AMKG

Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organis : Puskesmas Sake

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA

II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

III PENGEMBANGAN PROFESI

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui, Pandeglang Pebruari. 2

dr.KARTIRINI AJANG DARUL FALAH ,AMKG

Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organis : Puskesmas Sake

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA

II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

III PENGEMBANGAN PROFESI

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui, Pandeglang Maret. ###

dr.KARTIRINI AJANG DARUL FALAH ,AMKG

Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organis : Puskesmas Sake

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA

II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

III PENGEMBANGAN PROFESI

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui, Pandeglang April,2017

dr.KARTIRINI AJANG DARUL FALAH ,AMKG

Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organis : Puskesmas Sake

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA

II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

III PENGEMBANGAN PROFESI

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui, Pandeglang Mei,2017

dr.KARTIRINI AJANG DARUL FALAH ,AMKG

Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organis : Puskesmas Sake

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA

III PENGEMBANGAN PROFESI

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui, Pandeglang Juni,2017

dr.KARTIRINI AJANG DARUL FALAH ,AMKG

Nama : AJANG DARUL FALAH ,AMKG Unit Organis : Puskesmas Sake

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA

II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

III PENGEMBANGAN PROFESI

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Gigi

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG