Laporan Kasus

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter
UniversitasAbulyatama
Banda Aceh

Oleh:

Asmaul Husna (16174060)

Misbahul Munir (17164090)
Ria Nurista (16174080)

Pembimbing:
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2017
 KATA PENGANTAR

Bimillahirahmanirrahim

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat

rahmatnya kami dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Shalawat

serta salam kami sanjungkan kepada Baginda Rasulullah, Muhammad SAW yang

telah membawa umat manusia dari zaman kegelapan menuju zaman yang terang

benderang.

Rasa terima kasih dan syukur juga kami ucapkan kepada semua orang

yang telah membantu kami khususnya pembimbing dr. Zulfa Zahara, Sp.Kj

terimatelah banyak memberikan saran dalam menyusun laporan kasus kami.

Besar harapan kami agar kedepannya laporan kasus ini dapat dijadikan sebuah

referensi bagi teman-teman yang ingin mempelajari Ilmu mata lebih dalam lagi.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan refarat ini,

maka penulis sangat mengharapkan saran dan kritik sehingga refarat ini menjadi

baik dan berguna.

Banda Aceh, 04 September 2017

Penulis
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : T. M. Husamah

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 21 Tahun

Alamat : Banda Aceh

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : Tidak ada

Pendidikan Terakhir : SMP

Agama : Islam

Suku : Aceh

TMRS : 16 Juni 2017

Tanggal Pemeriksaan : 02 September 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

1. Rekam medis : 15.12.01322

2. Autoanamnesis : 02 September 2017

3. Alloanamnesis : 02 September 2017

A. Keluhan Utama

Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:

Pasien mengaku dibawa keluarga ke RSJ Banda Aceh oleh kakak dan

abangnya. Pasien mengaku dibawa karena mengamuk dan mudah marah-

marah karena orang tua pasien tidak mau membelikan pasien sepeda motor

hal dirasakan lebih kurang 1 bulan SMRS . pasien juga memukul

temannya karena pasien emosi tanpa diketahui sebabnya. Pasien juga

sering mendengar bisikan di telinga yang dibisikan oleh sultan dengan

bisikan seperti “ bahwa pasien akan menjadi seorang raja”, dan pasien

merasa tangannya seperti digerakkan oleh sultan, pasien juga mencium bau

sultan seperti wangi bunga kasturi.

Alloanamnesis:

Wawancara dilakukan terhadap kakak kandung pasien via telepon.

Pasien diantar oleh keluarganya keluhan mengamuk sejak 1 bulan SMRS.

sering marah-marah dan mengancam orang lain siapa saja tanpa diketahui

penyebabnya. keluarga pasien menyatakan pasien sering berbicara sendiri

dan tertawa secara berlebihan dan kemudian kembali kesikap seperti biasa

lalu pasien tertawa kembali dengan berlebihan. Pasien juga suka

keluyuran, pergi pagi dan tidak mau pulang kerumah. Bila pasien dirumah

pasien sering berteriak-teriak dan menganggu tentangga sebelah rumah.

Apabila berbicara pasien sering ngawur dan suka meludah-ludah orang

lain dirumahnya.
 Menurut cerita keluarga pasien keluhan ini dialami mulai pasien kelas 5

SD pasien sering diam dan menarik diri dari lingkungan (tidak mau

sekolah) keluhan ini semakin memberat hingga sekarang sebelumnya

belum ada keluhan seperti sekarang.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik

Riwayat dengan keluhan yang sama sejak awal tahun 2017 setelah dirawat

3 bulan dan pasien dipulangkan dan berobat jalan.

2. Riwayat penyakit medis umum

Tidak ada

3. Riwayat merokok dan penggunaan napza

Pasien merokok dan riwayat menggunakan napza (sabu, lem, ganja) dan

pernah di rehabilitasi pada tahun 2015 selama 6 bulan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

E. Riwayat Pengobatan

Ada, pernah berobat ke RSJ banda aceh kurang lebih 3 bulan yang lalu

dengan keluhan yang sama.

F. Riwayat Sosial

Pasien tinggal dirumah orangtuanya.

G. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien SMP.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perinatal : Normal

2. Riwayat masa bayi : Normal

3. Riwayat masa anak : Abnormal

4. Riwayat masa remaja : Normal

I. Riwayat Keluarga

Keterangan:

Laki-laki Perempuan
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : compos mentis

2. Tekanan Darah : 100/60 mmHg

3. Frekuensi Nadi : 68 x/ menit

4. Frekuensi Napas : 20 x/ menit

5. Temperatur : 36,7 ˚C

B. Status Generalisata

1. Kepala : normochepali (+)

2. Leher : distensi vena jugular (-), massa (-)

3. Paru : vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)

4. Jantung : BJ1 >BJII , iktus cordis di ICS V

5. Abdomen :acites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan pada

semua regio (-)

6. Ekstremitas

Superior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Inferior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi

1. GCS : E4V5M6

2. Tanda rangsangan meningeal : (-)

3. Peningatan TIK : (-)

 4. Mata : Pupil bulat, isokor (+/+), Ø

3mm/3mm,RCL (+/+), RCTL (+/+),

ektotropia os (+)

5. Motorik : Dalam batas normal

6. Sensibilitas : Dalam batas normal

7. Fungsi luhur : Dalam batas normal

8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : laki- laki, rapi

2. Kebersihan : Bersih

3. Kesadaran : Compos Mentis

4. Perilaku & Psikomotor : Tenang dan normoaktif

5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Euforia

2. Afek : Inaproppropriate

3. Keserasian Afek :-

C. Pembicaraan

Isi pembicaraan : Tidak sesuai

Arus Pembicaraan : Biasa

 Produktifitas : Biasa

D. Pikiran

1. Proses pikir

 Koheren : ( -)

 Inkoheren : (-)

 Neologisme : (-)

 Sirkumstansia : (-)

 Tangensial : (-)

 Assosiasi longgar : (-)

 Flight of idea : (+)

 Blocking : (-)

2. Isi pikir

 Cukup ide : (-)

 Waham

1. waham bizzare : (-)

2. waham somatik :(-)

3. waham kebesaran :(+)

4. waham erotomania :(-)

5. waham paranoid :(-)

 waham persekutor : (-)

 waham kebesaran : (+)

 waham refrensi : (-)

6. waham nihilistik : (-)

 Thought

1. thought withdrawal : (-)

2. thought insertion : (-)

3. thought broadcasting : (-)

4. thought echo :(-)

 delusion

1. delusion of control : (-)

2. delusion of influence : (-)

3. delusion of passivity :(-)

4. delusion of perception :(-)

E. Persepsi

1. Halusinasi :

 Auditorik : (+)

 Visual : (-)

 Olfaktorius : (+)

 Taktil : (+)

2. Ilusi : (-)

F. Intelektual

1. intelektual : Normal

2. daya konsentrasi : Normal

3. orientasi

 Diri : baik
  Tempat : baik

 Waktu : baik

4 Daya ingat

 Seketika : Normal

 Jangka pendek : Normal

 Jangka panjang : Normal

5 Pikiran abstrak : Normal

H. Daya nilai

 Normo sosial : terganggu

 Uji daya nilai : terganggu

 Penilaian realitas : terganggu

I. Pengendalian Impuls : Tidak baik

J. Tilikan : T3

K. Taraf kepercayaan : Tidak Dapat dipercaya

V. RESUME

Pasien diantar oleh keluarganya keluhan mengamuk sejak 1 bulan SMRS.

sering marah-marah dan mengancam orang lain siapa saja tanpa diketahui

penyebabnya. keluarga pasien menyatakan pasien sering berbicara sendiri

dan tertawa secara berlebihan dan kemudian kembali kesikap seperti biasa

lalu pasien tertawa kembali dengan berlebihan. Pasien juga suka

keluyuran, pergi pagi dan tidak mau pulang kerumah. Bila pasien dirumah
 pasien sering berteriak-teriak dan menganggu tentangga sebelah rumah.

Apabila berbicara pasien sering ngawur dan suka meludah-ludah orang

lain dirumahnya. Menurut cerita keluarga pasien keluhan ini dialami mulai

pasien kelas 5 SD pasien sering diam dan menarik diri dari lingkungan

(tidak mau sekolah) keluhan ini semakin memberat hingga sekarang

sebelumnya belum ada keluhan seperti sekarang.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran compos mentis,

Tekanan Darah 110/70 mmHg, Frekuensi Nadi 68 x/ menit, Frekuensi

Napas 20 x/ menit, Temperatur 36,5˚C.. Status mental mulai dari

Penampilan laki-laki, sesuai usia, pakaian rapi Perilaku & Psikomotor:

tenang, Normoaktif, Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif, Mood :

euforia, Afek: inapropriate, Keserasian Afek: tidak sesuai, Pembicaraan :

normal, Proses pikir flight of ideas (+),waham kebesaran : (-), Halusinasi

Auditorik (+), Visual (-), Olfaktorius (+), Taktil (+), Tilikan: T3, Taraf

kepercayaan : tidak Dapat dipercaya

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala

Psikotik

2. F31.1 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Tanpa

Gejala Psikotik

3. F.30.2 Mania dengan gejala psikotik

VII. DIAGNOSIS KERJA

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala

Psikotik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik

dengan Gejala Psikotik

Axis II : Gangguan kepribadian

Axis III : Tidak ada

Axis IV : Masalah Keluarga

Axis V : GAF Scale 70-61 (Gejala Ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

IX. TATALAKSANA

A. Farmakoterapi

Halloperidol Tab 5 mg (2x1)

Diazepam Tab 2 mg (1x1)

B. Psikoedukasi

1. Memberikan ketenangan kepada pasien melalui komunikasi yang baik

dan menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialaminya

sekarang, apa saja penyebabnya dan meyakinkan kondisinya tersebut

dapat membaik dengan mengonsumsi obat secara teratur dan menahan

diri dari perilaku buruk yang dapat merugikan dirinya maupun orang

lain. Dan mengingatkan pasien agar tetap selalu beribadah kepada Allah
 dan meyakinkan kepadanya bahwa semua penyakit dapat disembuhkan

olehNya.

2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan meyakinkan

mereka untuk selalu memberi dukungan kepada pasien agar proses

penyembuhannya lebih baik.

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad malam

Quo ad Functionam : Dubia ad malam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi

05 September S/ Pasien kooperatif, tenang (+) Halloperidol Tab 5 mg

2017 komunikasi (+) minum obat (+) (2x1)
kebersihan diri baik (+). Diazepam Tab 2 mg
O/ penampilan : laki-laki, sesuai (1x1)
usia, rapi
Kesadaran : jernih
Sikap : kooperatif
Psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : normal
Proses pikir : flight of ideas
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(+)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(-)
waham persekutor : (-)
mood : euforia
persepsi
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (-)
halusinasi taktil :(-)
Halusinasi olfactorius : (-)
tilikan : T3
A/ F31.2 Gangguan Afektif

Bipolar Episode Kini Manik

dengan Gejala Psikotik