TR-18. FRACTURAS DE LA PELVIS Y DEL ACETABULO.

LUXACIONES DE
CADERA

FRACTURAS DE LA PELVIS
1.Recuerdo anatómico
-La pelvis está constituida por los dos huesos ilíacos, que se articulan entre ellos en la zona ventral, a través de la sifisis del
pubis, y con la porción caudal de la columna vertebral en la zona dorsal, a través de las articulaciones sacroilíacas.
-Gran parte de la estabilidad de la pelvis, se debe a potentes ligamentos que mantienen las relaciones de los elementos de este
anillo entre si y con la columna y las extremidades inferiores.
-Estos son: los ligamentos sacroiliacos anterior y posterior, los potentes ligamentos iliolumbares, los ligamentos sacroespínosos,
sacrotuberosos y sinfisarios.
-relaciones del anillo pelviano con las estructuras nerviosas y vasculares mayores que lo atraviesan:
-el paquete neurovascular glúteo
-el nervio ciático, y el nervio pudendo en la escotadura ciática mayor
-la raiz LS, que discurre en contacto con la cara anterior del ala sacra
-en la zona anterior, el nervio femorocutáneo y la arteria y la vena femorales, asi como el cordón espermático.
-estrecha relación de la vejiga urinaria con la porción más anterior del pubis, protegida por grasa en el espacio de
Retzius, y la proximidad de estructuras digestivas y genitales.
2.Mecanismo de producción
-El mecanismo varia ampliamente desde caidas con traumatismos de escasa energía, sobre todo en ancianos, hasta traumatismos
de muy alta intensidad, habitualmente en accidentes de tráfico o aplastamientos.
-La dirección y energía del traumatismo va a determinar el tipo de fractura.
-Las fracturas graves de la pelvis pueden acompañarse de hemorragias, así como de lesiones genitourinarias y digestivas.
3.Clasificación
-dificiles de clasificar.
-Se han diseñado clasificaciones basadas en la anatomía, en el mecanismo de producción, y en los criterios de estabilidad.
-Las clasificaciones descritas por Bucholz y Tile son útiles para explicar el mecanismo de producción, su reconstrucción
tridimensional y, por tanto, para tomar decisiones terapéuticas.
Clasificación de Tile de las fracturas de la pelvis
-Tipo A: estables.

A1 Fractura-avulsión; no hay afectación del anillo.

A2 Fracturas no desplazadas del anillo.
A3 Fracturas trasversas de sacro o coxis; no hay afectación del anillo.
-Tipo B: inestables en cuanto a la rotación; estables verticalmente.

B1 Lesión por compresión anteroposterior, con tres fases:

1. Diástasis de la sinfisis del pubis menor de 2,5 cm, sin afectación de los elementos posteriores.
2. Diástasis de la sínfisis mayor de 2,5 cm con lesión posterior unilateral.
3. Diástasis de la sínfisis mayor de 2,5 cm con lesión posterior bilateral.

B2 Lesión por compresión lateral (ipsilateral). Inestable en rotación interna anterior y afectación posterior de la
hemipelvis ipsilateral.
B3 Lesión por compresión lateral (contralateral). Inestable en rotación interna, con afectación grave del anillo anterior,
contralateral a la lesión posterior. La deformidad en flexión de la hemipelvis afectada se asocia a un acortamiento de la
extremidad inferior.

-Tipo C: inestables en cuanto a la rotación y verticalmente, consecuencia de traumatismos de muy alta energia, con
inestabilidad ósea
y ligamentosa completa.

C1 Lesión ipsilateral anterior y posterior, con inestabilidad vertical y de rotación de la hemipelvis afectada.
C2 Fractura de ambas hemipelvis, con inestabilidades muy evidentes.
C3 Cualquier fractura pelviana con asociación de fractura acetabular. Cada componente debe valorarse indepen-
dientemente,
pero deben tratarse conjuntamente.
-Las fracturas de la pelvis pueden ser abiertas no sólo a través de la piel, sino también abrir a través del recto o la vagina, con el
consiguiente peor pronóstico.
4.Clínica
-Dependiendo de la intensidad del traumatismo y del tipo de lesión, la clínica variará:
 -desde un ligero dolor en la región inguinal, con dificil movilización activa de la cadera y la marcha, en las lesiones tipo A.
Veremos q existe dolor moderado al mover pasivamente la cadera y màs al extender q flexionar, salvo en las avulsiones de
la tuberosidad isquiática. No habrà dolor a la rotación. La RX a-p nos confirmarà el dx y será util la lateral xa fracturas de
sacro y coxis.
-hasta un politraumatismo grave, en situación de riesgo vital, con un cuadro de dolor intenso en la pelvis.
En las lesiones de tipo B y C el paciente presentará riesgo hemodinámico importante, que deberá controlarse en primer lugar.
-Será preciso evaluar la presencia de lesiones asociadas, neurovasculares, urológicas, ginecológicas o digestivas.
-la pérdida hemática puede ser muy dificil de controlar, obligando a veces a realizar ligaduras vasculares o
embolizaciones arteriales, asociadas o no al tratamiento quirúrgico.
-Algunos recomiendan el uso de pantalones neumáticos para el traslado de los pacientes («MAST»), si bien sólo deben
utilizarse en pacientes conscientes y durante tiempo limitado, asociados a otras medidas de control hemodinámico.
-La posible afectación vesical debe tenerse en cuenta siempre; tras efectuar una radiografia simple, puede intentarse el
sondaje, siempre con una sonda fina y flexible, sin forzar; en caso de que exista dificultad o que aparezca sangre (y
siempre si está disponible), se consultará al urólogo.
-La radiología AP de pelvis orientará el diagnóstico; además pueden ser útiles las proyecciones oblicuas, sobre todo para
evaluar la posible lesión acetabular. La TAC puede aportar mucha información, así como la RM, para la valoración de
estructuras no óseas, ayudando a planear, y a veces a realizar, el tratamiento quirúrgico.
5.Tratamiento
-en primer lugar, un control de la situación hemodinámica general y las lesiones asociadas.
-En las lesiones de tipo A, el tratamiento será conservador, con simple reposo relativo hasta que vaya disminuyendo el dolor y
pueda autorizarse la marcha, de forma progresiva y con ayuda (bastones o andador). Sólo en las fracturas por avulsión muy
desplazadas, de la espina ilíaca anterosuperior o de la tuberosidad isquiática, estaría indicado el tratamiento quirúrgico.
-Las lesiones de tipo B, con inestabilidad de rotación:
-si desplazamiento discreto, como en el B 1, pueden tratarse con simple reposo en cama, y eventualmente, con una hamaca
pélvica para cerrar en lo posible la sínfisis.
-En los subtipos B2 y B3, actualmente se tiende a un tto quirúrgico, sobre todo si el paciente precisa una intervención para
reparar lesiones vesicales o ginecológicas; el control puede realizarse mediante un fijador externo en la cara anterior o la
sínfisis pubiana con placa y tornillos a través de un abordaje anterior.
-En las de tipo B3, suele necesitarse, además, una tracción esquelética en el miembro inferior, si la lesión no se ha
estabilizado quirúrgicamente.
-Las lesiones de tipo C:
-C1 y C2 han sido tratadas mediante reposo en cama, tracciones esqueléticas de ambos miembros inferiores y hamaca
pelviana, junto al control de su estado hemodinámico y de las lesiones asociadas. En los últimos años, se propugna un tto
más agresivo, con el fin de controlar la pérdida hemática y, aisladamente o junto con otros métodos quirúrgicos, reconstruir
los elementos posteriores, bien a través de una laparotomía o por abordaje posterior, a veces ayudado por TAC.
-En las lesiones de tipo C 3, el enfoque suele ser quirúrgico en casos de desplazamiento importante, sobre todo cuando la
superficie acetabular de carga o la estabilidad de la cadera estén comprometidas.
- debe realizarse profilaxis de la enfermedad tromboembólica, sobre todo en politraumatizados graves.
-Las secuelas de estas fracturas (lógicamente, de las más graves) consisten en: discrepancia de longitud de los miembros
inferiores, dolor lumbosacrO, dificultades para la sedestación y la marcha, y las propias de las lesiones neuro vasculares o
viscerales asociadas (lesiones nerviosas, impotencia, etc.).

FRACTURAS DEL ACETABULO

1.Recuerdo anatómico
-El acetábulo es una cavidad hemisférica, en la cara latcral del hueso ilíaco, en la confluencia de sus tres porciones, ilion, isquion
y pubis.
-Está recubierta, en su mayor parte, de cartílago articular; en el borde presenta una formación fibrocartilaginosa que le rodea, el
labrum, que aumenta su capacidad para contener la cabeza femoral, con la que se articula formando la articulación de la cadera o
articulación coxofemoral.
-formado x dos columnas y dos paredes
-Se distinguen cuatro cuadrantes:
-el techo constituye la zona de apoyo en extensión,
-el cuadrante posterior lo es en flexión.
-2 inferiores
-debemos tener en cuenta dos criterios: congruencia, o relación entre las dos superficies articulares, y estabilidad, o capacidad de
una para contener a la otra. estos dos criterios determinarán el pronóstico y el tratamiento.
2.Mecanismo de producción
-Las fracturas del acetábulo suelen ser consecuencia de traumatismos de gran energia:
-en sentido longitudinal del miembro inferior
-en sentido lateral, sobre el trocánter mayor.
-En ambos se produce una impactación de la cabeza femoral sobre el acetábulo, dependiendo la lesión de la posición de la
cadera en el momento del impacto: flexión, extensión, abducción, aducción, y rotaciones.
- En muchas ocasiones, las fracturas del acetábulo se asocian a luxaciones de la cadera.
3.Clasificación
Clasificación de Letournel y Judet
-es la más ampliamente aceptada y se basa en una descripción de los elementos anatómicos lesionados y en la complejidad de la
lesión. Requiere un cuidadoso estudio radiográfico y conocimiento anatómico, para la descripción correcta .y aplicación
terapéutica.
1.Fracturas simples:
- Pared posterior:
 Pura.
 Posterosuperior.
 Posteroinferior.
- Columna posterior.
- Pared anterior.
- Columna anterior:
 Media.
 Alta.
- Transversas:
 Altas.
 Medias.
 Bajas.
11. Fracturas complejas o combinadas:
— Fracturas en «T~.
— Transversas con pared posterior.
Columna anterior y hemitransversa posterior.
— De ambas columnas.
Clasificación de Mazas
-menos difundida, pero quizá más práctica basada en criterios, no tanto anatómicos como funcionales, de afectación de zonas de
apoyo y compromiso de la congruencia y la estabilidad articulares. Distingue dos grandes grupos, en el primer grupo, el enfoque
terapéutico seria claramente conservador, mientras que en el.,segundo seria quirúrgico.
a) No afectación de las zonas portantes (se conservan la congruencia y la estabilidad):
— Fracturas transversas bajas.
— Fracturas menores de la pared anterior.
— Gran mayoría de las fracturas de las dos columnas.
b) Afectación de las zona portantes:
-Fracturas de la pared posterior.
— Fracturas de la columna posterior.
— Fracturas transversas altas.
— Fracturas anteriores que afectan al techo.
— Algunas fracturas de las dos columnas con desplazamiento importante.
4.Clínica
-la clínica dependerá de la intensidad del agente traumático.
-Puede variar desde:
-un dolor moderado al mover la cadera con impotencia funcional para la marcha, en las fracturas apenas desplazadas
-hasta deformidad, acortamiento y actitudes anormales, en las acompañadas de luxación de cadera.
-Asimismo, podemos encontrar fracturas del acetábulo en pacientes politraumatizados con compromiso del estado general,
sobre todo en accidentes de tráfico por colisión, y asociadas a fracturas de pelvis (tipo C 3 de Tile). Por ello hacer una radio-
grafia de pelvis en todo politraumatizado grave, sobre todo tras un accidente de tráfico.
-El diagnóstico se basará en la anamnesis (tipo de traumatismo, posición del paciente en el mismo, etc.), la exploración clínica, y
la radiologia. -las proyecciones oblicuas nos ayudarán a apreciar mejor las lesiones de algunas zonas. Así, la proyección oblicua
alar nos muestra mejor la columna posterior y la pared anterior, mientras que la oblicua obturatriz nos permite ver mejor la
columna anterior y la pared posterior.
-en fracturas complejas o cuando exista duda sobre la congruencia o estabilidad, o sobre la posible existencia de fragmentos
intraarticulares, se realizará una TAC
5.Tratamiento
-lo ideal seria conseguir una reducción anatómica y estable, que permitiera una movilización precoz xo esto no siempre es
posible.
-las fracturas asociadas a luxaciones de cadera precisarán una reducción inmediata de ésta.
-En el caso de una luxación posterior, la reducción se efectuará con la maniobra habitual, bajo anestesia general, colocando
una tracción esquelética longitudinal y evaluando posteriormente la estabilidad.
-En casos de luxaciones centrales, deberá hacerse una reducción cerrada con tracción longitudinal y lateral intensas, bajo
control radioscópico, aplicando diferentes grados de rotación; tras ello, se colocarán tracciones longitudinal y lateral o
 longitudinal en abducción.
-fracturas que no afecten las zonas portantes y no comprometan la congruencia ni la estabilidad: tto conservador, con reposo con
tracción esquelética durante 3 a 6 semanas, seguido de movilización pasiva en tracción y descarga posterior hasta los 3 meses.
-Las de zonas portantes y las q comprometan la estabilidad o la congruencia deberán tratarse quirúrgicamente, teniendo en
cuenta muchos factores, entre ellos selección de la vía de abordaje, planteamiento preoperatorio, y un control visual adecuado
de la fractura y de la articulación.
-Es una cirugía que debe ser realizada por un equipo experto y con medios adecuados
- son de peor pronóstico las fracturas con afectación del techo, como las fracturas en «T» y transversas altas, las
fracturas de la columna y de la pared posterior y de la cabeza femoral.
-una reducción anatómica conseguida quirúrgicamente no siempre se acompaña de un resultado funcional igualmente
excelente, pues el índice de complicaciones de esta cirugía. entre ellas las osificaciones ectópicas, con grave compromiso de
la movilidad en los casos mas graves, es muy elevado.
-El riesgo de arírosis depende sobre todo de la relación cabeza-techo, siendo muy alto cdo esta congruencia no es perfecta
-la profilaxis tromboembólica es obligada en los casos de fracturas acetabulares.
LUXACIONES COXOFEMORALES
1.Recuerdo anatómico
-La articulación de la cadera es una glenoides, con un alto grado de adaptación y congruen cia entre la cavídad acetabular y la
cabeza femoral.
-La estabilidad viene proporcionada por unos elementos de contención (gran congruencia articular, aumentada por el labrum
acetabular) muy importante, así como por unos elementos de retención también potentes (cápsula articular, ligamentos, grupos
musculares periarticulares)
-la vascularización de la cabeza femoral: ( asegurar su conservación en el tto)
-en adolescentes y adultos, la proporciona en sus dos terceras partes la arteria epifisaria lateral;
-menos importancia tienen la arteria del ligamento redondo, que nutre una pequeña zona alrededor de la fóvea
-la artería circíínfleja lateral, que aporta vascularización a la zona más anterior e inferior de la cabeza femoral en los adultos.
2.Mecanismo de producción
-por traumatismos de gran energía.
-Las luxaciones posteriores, las más frecuentes, son consecuencia de un traumatismo anteroposterior sobre una cadera
flexionada, mientras que las luxaciones anteriores se producen por mecanismos de hiperabducción o de híperextensión.
-Las luxaciones centrales, asociadas a fracturas complejas del acetábulo, consecuencia de traumatismos laterales que inciden
sobre el trocánter mayor.
3.Clasificación
-se clasifican dependiendo de la zona hacia la que se desplace la cabeza femoral con respecto al acetábulo. Así, encontramos:
— Luxaciones anteriores (10 a 18% de todas las luxaciones de cadera), subdivididas a su vez en superiores o púbicas, con
peligro de lesión del paquete neurovascular femoral, e inferiores u obturatrices, más frecuentes.
— Luxaciones posteriores (aproximadamente el 90%). Epstein las subdivide en:
Tipo 1: no hay fractura o es una fractura menor.
Tipo II: fractura con un importante fragmento de la pared posterior del acetábulo.
Tipo III: fractítra conminuta de la pared posterior, con o sin fragmentos mayores.
Tipo IV: fractura de la pared y el techo acetabular.
Tipo V: fractura de la cabeza femoral asociada.
-Las fracturas de la cabeza femoral son clasificadas, a su vez, por Pipkin en cuatro grupos:
1. Fractura de la cabeza distal a la fóvea.
II. Fractura proxímal a la fóvea.
III. Tipo 1 o II asociados a fracturas del cuello femoral.
IV. Tipo 1 o 11 más fractura de la pared acetabular posterior (fig. 24-3).
4.Clínica
-constituyen una urgencia ortopédica inmediata.
-El paciente acude, tras haber sufrido un traumatismo de gran energía, con intenso dolor, deformidad con acortamiento de la
extremidad y bloqueo de la movilidad, con actitud habitualmente en rotación interna y aducción en las luxaciones posteriores, o
en rotación interna y abducción en las anteriores.
-Debe realízarse una exploración neurovascular dístal antes de efectuar cualquier maniobra, para descartar la existencia de
lesiones nerviosas asociadas. la afectación de los vasos femorales es rara, aunque puede asociarse a las luxaciones anteriores.
-Debe tenerse en cuenta la presencia de una luxación de cadera cuando observemos a un paciente con fractura de la diáfisis
femoral con desplazamiento en aducción del fragmento proxímal, realizando siempre una radiografia de la pelvis que englobe
ambas caderas.
-Al ser x traumatismos de gran energía, pueden existir en politraumatizados graves, siendo la reducción de la luxación una de las
maniobras que debe realizarse una vez se haya obtenido una vía respiratoria permeable y se esté realizando ya el control
hemodinámico.
-El diagnóstico se basará en la anamnesis y la exploración clínica, así como en la radiolo gía. En urgencias, se hará solo una
radiografia a-p..
-Una vez reducida la luxación, se completa el estudio con una TAC sistemática, mientras que otros opinan q sólo debe realizarse
ésta cuando la congruencia o la estabilidad sean dudosas.
5.Tratamiento
-se efectuará lo más rápidamente posible, procediéndose a la reducción cerrada bajo anestesia general.
-En las luxaciones anteriores, la maniobra de reducción se realizará mediante tracción longitudinal, en extensión, más rotación
externa, inicialmente, y luego interna, si es necesario.
- La luxación posterior se reduce mediante tracción con la cadera flexionada a 90º, en aducción y rotación interna. Si la
reducción cerrada no es posible, se procederá a la reducción abierta, mediante un abordaje posterior.
-Tras la reducción cerrada, se comprobará la estabilidad de la misma, seguida de un control radiográfico. Si se apreciara
incongruencia o inestabilidad, deberá realizarse una TAC.
-La presencia de fragmentos intraarticulares, fracturas de la cabeza femoral, sobre todo las Pipkin II o III, o fracturas importantes
de la pared posterior que comprometan la estabilidad, obligará al tratamiento quirúrgico de las mismas.
-Si, tras la reducción, la articulación es estable y congruente, se mantendrá al paciente en reposo con una tracción continua
antiálgica. Cuando ceda el dolor, sc autorizará la marcha en descarga, durante unos 3 meses, aunque algunos prefieren un apoyo
más precoz, siempre de forma progresiva, con dos bastones.
-Si, tras la reducción, la luxación es inestable y no hay fracturas asociadas, deberá mantenerse la tracción continua de 4 a 6
semanas, iniciándose posteriormente la deambulación en descarga y luego un apoyo progresivo.
-Las complicaciones más frecuentes e importantes son la osteonecrosis de la cabeza femoral ( puede aparecer hasta más de 5
años despues y es más frec cdo la reducción se demoró, su incidencia es del 10%)y la artrosis, quizá la más frecuente (hasta en
un 33 % de los casos a los 10 años); aumenta cuando existe osteonecrosis, fracturas osteocondrales, o le siones por impactación
de la cabeza femoral.