` PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS LAMUNTI

KECAMATAN MANTANGAI
Alamat : Jalan Lintas Mantangai Desa Lamunti 73553

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 059/PKM-LMT/TU-2/090/01.2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas bagi Pejabat
Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri
Sipil dan Pegawai Tidak Tetap dalam Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : M. Ricky Ananda,A.Md Kep

NIP : -
Pangkat dan Golongan : -
Jabatan : Staf Puskesmas
Untuk : 1. Dalam rangka : Melaksanakan kegiatan Pengantaran Slide TB di puskesmas
Mantangai
2. Lama Penugasan : 1 (satu) Hari
3. Terhitung mulai tanggal : 19 Januari 2018
sampai dengan : 19 Januari 2018
4. Dengan ketentuan Melaporkan kepada Kepala UPT Puskesmas Lamunti
mengenai hasil pelaksanaan tugas tersebut

Dikeluarkan di Lamunti
Pada Tanggal 19 Januari 2018
Ka. UPT Puskesmas Lamunti
Kec. Mantangai

AFRIDE, SKM, MM
NIP. 19720407 199212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS LAMUNTI
KECAMATAN MANTANGAI
Alamat : Jalan Lintas Mantangai Desa Lamunti 73553

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPT Puskesmas Lamunti
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan M. Ricky Ananda,A.Md Kep
-
3. a. Pangkat dan golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Pegawai c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lamunti
b. Tempat Tujuan 0
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba
8. Pengikut : Nama :
9. Pembebanan Anggaran
a. Kode dan Nama Instansi
b. Kode dan Nama Program
1. Kode dan nama kegiatan
2. Kode rekening dan nama belanja
3. Keterangan lain-lain
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di Lamunti
Pada Tanggal ###
Ka. UPT Puskesmas Lamunti

AFRIDE, SKM., MM
NIP. 19720407 199212 2 001
 I. Berangkat dari : 0
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : ###
Ke : 0
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SUPARMAN, SKM
NIP. 19710405 200012 1 005
II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Ke : 0
Pada Tanggal : Saturday, December 30, 1899 Pada Tanggal : ###

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
V. Tiba kembali di : 0 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalana
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : Saturday, December 30, 1899 semata-mata kepentingan Jabatan dan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Lamunti

AFRIDE, SKM., MM
NIP. 19720407 199212 2 001
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan Surat Perintah Perjalanan Dinas, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan (angka 8) lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor: 7/KMK/02/2003 Tanggal 3 Januari 2003
AH PERJALANAN DINAS
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SUPARMAN, SKM
NIP. 19710405 200012 1 005
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan

Kepala UPT Puskesmas Lamunti

AFRIDE, SKM., MM
NIP. 19720407 199212 2 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar pelaksanaan : ST dari Kepala UPT Puskesmas Lamunti

Nomor : 059/PKM-LMT/TU-2/090/01.2018
Tanggal: Friday, January 19, 2018
2. a. Nama yang melaksanakan : M. Ricky Ananda,A.Md Kep
NIP : -
Pangkat : -
Jabatan : Staf Puskesmas
3. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan kegiatan Pengantaran Slide TB
4. Lokasi tujuan : Desa Mantangai
5. Tanggal perjalanan Dinas : a. Tanggal berangkat : Friday, January 19, 2018
b. Tanggal harus kembali/tiba : Friday, January 19, 2018
6. Hasil Perjalanan Dinas
a. Kegiatan dilaksanakan di Puskesmas Mantangai
b. Melaksanakan kegiatan mengantar Slide TB sebanyak 2 (dua) orang
Atas Nama : Tn. Eru dan Tn. Usue
c. Dari hasil pemeriksaan : Tn. Eru Positif (+) dan Tn. Usue Negatif (-)
d. Hasil Pemeriksaan Terlampir
7. Saran
a. Pelatihan Tenaga Laboratorium
Lamunti, Friday, January 19, 2018
Yang melapor

1. M. Ricky Ananda,A.Md Kep : ...................

NIP. -
 Pemerintah Kabupaten Kapuas Dibayarkan dan dibukukan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Pada tanggal : ###
UPTD Puskesmas Lamunti Buku Kas No : 62
Jl. Lintas Mantangai Ds. Lamunti 73553 Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13
Kuala Kapuas Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pembantu Pengeluaran
Uang Sebanyak : //// Seratus empat puluh Ribu Rupiah ////
Untuk Pembayaran : Biaya Kegiatan Melaksanakan kegiatan Pengantaran Slide TB Desa Mantangai
An. M. Ricky Ananda,A.Md Kep Ub. Januari 2018

Terbilang : Rp140,000
Lamunti, ###

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Tanda terima

Ka. UPT Puskesmas Lamunti Bendahara Pembantu Pengeluaran

AFRIDE, SKM., MM SRI FATIMAH, AMG M. Ricky Ananda,A.Md K

NIP. 19720407 199212 2 001 NIP. 19700517 199803 2 006 Puskesmas Lamunti
Barangbarang yang telah di terima Barang-barang tsb. Telah di masukan Uang tersebut telah
cukup dan dalam keadaan baik oleh : dalam daftar inv/pemakaian : kepada
yang berhak meneri
Nama : ............................. Nama : .............................
Alamat : ............................. Alamat : .............................
 ###
62
1.02.1.02.01.16.13

TANSI

Tanda terima

M. Ricky Ananda,A.Md Kep

Puskesmas Lamunti
Uang tersebut telah dibayar lunas

yang berhak menerimanya oleh :

 Lampiran PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 31 TAHUN 2016
TANGGAL : 08 September 2016

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Harian
1 (satu) orang Gol. II X 1 (satu) hari X Rp280,000 X 50% Rp140,000

2 Transport
orang X tr PP X
........................... Ke ........................ PP

3 Penginapan

Jumlah Rp140,000
Terbilang //// Seratus empat puluh Ribu Rupiah ////

Lamunti, ###

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp140,000 Rp140,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang menerima
1. M. Ricky Ananda,A.Md Kep : .............................

SRI FATIMAH, AMG

NIP. 19700517 199803 2 006

MENGETAHUI
Verifikator Puskesmas Lamunti

HENNY NOORWULAN, SKM

NIP : 19770927 200501 2 009
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp140,000

Yang telah dibayar semula : Rp140,000
Sisa kurang lebih :
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AFRIDE, SKM., MM

NIP : 19720407 199212 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lamunti

Berdasarkan Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Lamunti

Nomor : 059/PKM-LMT/TU-2/090/01.2018
Tanggal : Friday, January 19, 2018

Dengan ini Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
4 Rp.
5 Rp.

Jumlah Rp.
Terbilang : //// ////

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Lamunti,
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPT Puskesmas Lamunti Pelaksana SPD
AFRIDE, SKM., MM M. Ricky Ananda,A.Md Kep
NIP. 19720407 199212 2 001
iperoleh bukti-bukti

Jumlah

elaksanaan
pembayaran,
` PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS LAMUNTI
KECAMATAN MANTANGAI
Alamat : Jalan Lintas Mantangai Desa Lamunti 73553

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

:
1. Nama : M. Ricky Ananda,A.Md Kep
NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Staf Puskesmas

Sebagaimana Surat Tugas No : 059/PKM-LMT/TU-2/090/01.2018 tanggal 19 Januari 2018

dalam rangka Melaksanakan kegiatan Pengantaran Slide TB di Desa Mantangai
Dengan selesainya tugas kedinasan, maka kami mengajukan rincian biaya perjalanan dinas
sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan, adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Dan apabila di kemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan
kerugian negara maka kami bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari Tim
Pemeriksa.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Lamunti, Friday, January 19, 2018

Ka. UPT Puskesmas Lamunti Yang membuat Pernyataan

1. M. Ricky Ananda,A.Md Kep : .....................

NIP. -

A F R I D E, SKM, MM
NIP. 19720407 1992012 2 001
Dokumentasi pengantaran slide ke Puskesmas Mantangai