INSTRUMEN

AUDIT PELAYANAN TB PARU DI PUSKESMAS GAMBIR

Nama unit yang diaudit: UNIT PELAYANAN TB PARU

Auditor 1. BASUKI
2. KADEK
3. PETRUS
Waktu pelaksanaan: 9 MARET 2018
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan

Apakah jenis-jenis
pelayanan yang
tersedia di
1 Standar akreditasi Puskesmas 8.1.1. laboratorium
sesuai dengan
yang ditetapkan

Apakah tenaga
yang memberikan
pelayanan sesuai
dengan standar
kompetensi

Apakah
pelaksanaan
interpertasi
dilakukan oleh
petugas yang
terlatih

Apakah petugas
tertib
menggunakan
APD

Apakah
8.1.3. penyerahan hasil
2 lab sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku
8.1.4
 Rekomendasi
Fakta lapangan Temuan audit audit
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
PENGELOLAAN PROGRAM TB PARU DI PUSKESMAS GAMBIR
Nama unit yang diaudit: RUANG PENGELOLA PROGRAM TB PARU
Sasaran Audit : Penanggung Jawab Program TB
Auditor 1. BASUKI
2. KADEK
3. PETRUS
Waktu pelaksanaan Audit : 9 Maret 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Metode Fakta lapangan

1 Perencanaan Program TB 1 Bagaimana Penentuan Sasaran Program TB Wawancara
Paru Paru

2 Bagaimanakah ketersediaan logistik Program Wawancara

TB Paru

a. OAT Observasi

b. Non OAT Observasi

3 Bagaimanakah ketersediaan pendanaan Wawancara

untuk penganggulangan program TB Paru

4 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan Wawancara

sesuai dengan standar kompetensi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Metode Fakta lapangan
a. Sertifikat Pelatihan TB Telaah Dokumen

5 Bagaimana ketersediaan PMO diwilayah anda Wawancara

2 Pelaksanaan ProgramTB 1 Bagaimana penyuluhan TB Paru di tempat Wawancara

Paru bapak/ibu (termasuk frekwensi penyuluhan)

a. Perencanaan Penyuluhan Telaah Dokumen

2 Bagaimana keaktipan Pengawas Minum Obat Wawancara

(PMO) di wilayah kerja Bpk/Ibu

a. Kedisiplinan mengambil OAT Telaah Dokumen

3 Bagaimana keterlibatan masyarakat dalam Wawancara

pengendalian Program TB

a. Dokumen keterlibatan masyarakat Telaah Dokumen

4 Apakah Penanggung Jawab Program TB Paru Wawancara

menyampaikan permasalahan Program TB
paru dalam rapat bulanan
a, Notulen Rapat Telaah Dokumen
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Metode Fakta lapangan
5 Bagaimana dukungan lintas program dalam Wawancara
penanggulangan program TB Paru

a. Dokumen integrasi program TB Telaah Dokumen

3 Monitoring dan Evaluasi 1 Bagaimana pencatatan dan pelaporan Wawancara

(Monev) Program TB program TB Paru :

1. Daftar Terduga TB yang diperiksa Dahak Telaah Dokumen

(TB 06)

2. Formulir Permohonan TB untuk Telaah Dokumen

pemeriksaan dahak (TB 05)

3. Kartu pengobatan pasien TB (TB 01) Telaah Dokumen

4. Kartu indentitas pasien TB (TB 02) Telaah Dokumen

5. Register TB fasilitas Kesehatan (TB 03 Telaah Dokumen

faskes)

6. Formulir Rujukan /Pindah Pasien (TB 09) Telaah Dokumen

7. Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien Telaah Dokumen

TB pindahan (TB 10)
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Metode Fakta lapangan
8. Register Laboratorium TB (TB 04) Telaah Dokumen

9. Formulir Mandatory notification untuk TB Telaah Dokumen

2 Bagaimana mengatasi perbedaan Wawancara

keberhasilan pengobatan antar wilayah
 UMEN AUDIT INTERNAL
GRAM TB PARU DI PUSKESMAS GAMBIR

Temuan audit Rekomendasi audit

Temuan audit Rekomendasi audit
Temuan audit Rekomendasi audit
Temuan audit Rekomendasi audit
LATAR BELAKANG
Data Capaian Kinerja Program TB Paru di Puskesmas Gambir

No Indikator Satuan Target Capaian Kesenjangan

1 CNR Kasus BTA + per 100.000 penduduk 252.88

2 CNR Seluruh Kasus TB per 100.000 penduduk 263.49

3 Angka penemuan TB BTA + % 90

(CDR)
4 Angka kesembuhan BTA + % 85 17.85 -67.15

5 Angka keberhasilan % 62.9

pengobatan (Succes Rate)
 Keterangan

Hampir di semua
kelurahan angka
kesembuhan < 50 %
(14,9 % - 50,0 %)
 INSTRUM
PENGELOLAAN PROGRAM
Nama unit yang diaudit: PELAKSANA PROGRAM KIA
Sasaran Audit : PELAKSANA PROGRAM KIA DAN BIDAN DESA
Auditor 1. dr. DIAN MEGAWATI
2. NUR KHORIDAH
3. SUCIATI W
Waktu pelaksanaan Audit : 25 Maret 2018

No Standar/Kriteria audit
1 Pelaksanaan P4K 1

2 Cakupan K1 dan K4, 1

persalinan Nakes

3 Cakupan Deteksi Dini Ibu 1

Hamil Resiko Tinggi oleh
Nakes dan Masyarakat

2
 3

5 Cakupan ANC Terpadu 1

6 Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil 1

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
PENGELOLAAN PROGRAM KIA DI PUSKESMAS GONDANG
A PROGRAM KIA
RAM KIA DAN BIDAN DESA

Daftar Pertanyaan cek dokumen observasi

Bagaimanakah perencanaan persalinan untuk buku KIA tidak kader dan nakes
ibu hamil diisi dengan tidak mengisi
lengkap buku KIA

Bagaimanakah rencana biaya persalinan ibu buku KIA tidak biaya tidak
hamil diisi dengan direncanakan
lengkap dengan baik

Bagaimanakah calon donor ibu bersalin format amanah Belum ada calon
tidak diisi dengan donor yang pasti
lengkap untuk ibu bersalin

Bagaimanakah transportasi rujukan untuk ibu kurang lengkap mengharapkana

hamil mbulan desa

Berapakah hasil kunjungan pertama ibu hamil PWS tercapai hasil

pemeriksaan di
buku KIA sesuai

Berapakah hasil kunjungan ke empat ibu

hamil

Bagaimana pelaksanaan deteksi dini ibu hamil lengkap SPR telah diisi
resti oleh Nakes dengan kartu Skor Poedji dengan baik dan
Rochayati benar

Bagaimanakah pelaksanaan deteksi dini ibu kurang lengkap pengisian kurang

hamil resti oleh masyarakat lengkap dan tidak
tepat
Berapakah capaian deteksi dini ibu hamil oleh PWS tercapai PWS tercapai
Nakes sesuai target dan benar
pengisiannya
Berapakah capaian deteksi dini ibu hamil oleh PWS tercapai PWS tercapai
masyarakat namun kurang namun kurang
benar benar
penilaiannya penilaiannya

Bagaimanakah pelaksanaan ANC Terpadu di target capaian masih banyak

puskesmas Gondangwetan masih 30% bumil yang belum
melaksanakan
ANC terpadu

Bagaimankah pelaksanaan Kelas Ibu Hamil capaian kelas pelaksanaan

bumil masih 33% kelas bumil
mengikuti POA
BOK
TERNAL
KESMAS GONDANGWETAN

Simulasi Fakta lapangan Temuan audit

buku KIA tidak buku KIA banyak yang perencanaan
diisi kosong persalinan tidak
direncanakan dengan
baik

biaya tidak masih banyak ibu masih banyak ibu

direncanakan hamil yang belum ikut hamil yang belum ikut
dengan baik ansuransi kesehatan ansuransi kesehatan

donor tidak tidak ada calon donor masih belum terbentuk

direncanakan calon donor untuk ibu
bersalin

kurang ambulan desa tidak tidak ada transportasi

koordinasi selalu siap yang pasti untuk
dengan desa rujukan ibu bersalin

sesuai sesuai

SPR telah diisi SPR telah diisi dengan SPR telah diisi dengan
dengan baik dan baik dan benar baik dan benar
benar

pengisian kader kurang mengerti SPR kurang benar dan

kurang lengkap dengan pengisian SPR tidak tepat
dan tidak tepat
PWS tercapai PWS tercapai dan PWS tercapai dan
dan benar benar pengisiannya benar pengisiannya
pengisiannya
PWS tercapai kader kurang mengerti kader kurang mengerti
namun kurang pengisian PWS pengisian PWS
benar
penilaiannya

bumil belum kesadaran bumil untuk motivasi dari bidan

semua melaksanakan ANC desa kurang dan bumil
melaksanakan terpadu masih kurang kurang mengerti akan
ANC terpadu di pelaksanaan ANC
puskesmas terpadu

POA BOK POA BOK pelaksanaan kelas

dilaksanakan dilaksanakan secara bumil belum sharing
secara bertahap bertahap dengan desa
 Rekomendasi audit
laksanakan perenacanaan
ibu bersalin dengan baik

ibu hamil disarankan ikut

ansuransi kesehatan

penggalangan calon donor,

sosialisasi linsek untuk
membentuk calon donor

sosialisasi dengan linsek

untuk menyiapkan
ambulan desa per dusun

ditingkatkan kinerja

tingkatkan deteksi dini

bumil resti

sosialisasi dengan kader

pada saat paguyuban
kader di masing-masing
desa
tingkatkan kinerja bidan
desa

sosialisasi kader tentang

pengisian PWS

meningkatkan kinerja
bidan desa untuk
memberikan motivasi pada
bumil, sosialisasi kepada
bumil resti untuk
melaksanakan ANC
terpadu

sosialisasi kepada linsek

untuk melaksanakan kelas
bumil