PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA

Lampiran 47 Contoh Buku Kegiatan Harian Pelaksana Urusan Administrasi Sarana

dan Prasarana
Lampiran 48 Contoh Daftar Pengeluaran Barang Inventaris
Lampiran 49 Contoh Daftar Pengeluaran Barang Non
Inventaris Lampiran 50 Contoh Daftar Peminjaman Barang
Inventaris Lampiran 51 Contoh Buku Induk Barang Inventaris
Lampiran 52 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
Lampiran 53 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) B Peralatan dan Mesin
Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan
Lampiran 55 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) D Jalan, Irigasi dan
Bangunan Lampiran 56 Contoh Kartu Inventaris Ruangan
Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris Lampiran 58
Contoh Daftar Penerimaan Barang Noninventaris Lampiran 59 Contoh
Buku Pemeliharaan dan Perbaikan
Lampiran 60 Contoh Format Barang ATK yang Harus Ditambah/Dibeli
Lampiran 61 Contoh Kartu Stok Barang Lampiran 62 Contoh Stok Barang
ATK yang Ada
Lampiran 63 Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Sarana Prasarana Lampiran 64
Contoh Daftar Kebutuhan Barang Inventaris dan Non inventaris Lampiran 65 Contoh
Laporan Bulanan Penggunaan Laboratorium/Bengkel Lampiran 66 Contoh Laporan
Semesteran Penggunaan Laboratorium/Bengkel Lampiran 67 Contoh Laporan Tahunan
Penggunaan Laboratorium/Bengkel Lampiran 68 Contoh Daftar Laboratorium/Bengkel
Sekolah
Lampiran 69 Contoh Formulir Denah Ruang dan Bangunan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 70 Contoh Daftar Peralatan Pendukung Laboratorium/Bengkel Lampiran 71
Contoh Penjadwalan Kegiatan Praktik Siswa Lampiran 72 Contoh Prosedur Operasi
Standar
Lampiran 73 Contoh Lembar Kerja Perawatan Alat dan Mesin
Lampiran 74 Contoh Kegiatan Perawatan Alat dan Mesin
Lampiran 75 Contoh Kartu Peminjaman Alat
Lampiran 76 Contoh Bon Peminjaman Peralatan Laboratorium/Bengkel
Lampiran 77 Contoh Daftar Pengeluaran Bahan Praktik Laboratorium/Bengkel
Lampiran 78 Contoh Daftar LKS (Job-sheet)
Lampiran 79 Contoh Daftar Penyerahan Hasil Praktik Laboratorium/Bengkel
Lampiran 80 Contoh Daftar Nilai Praktik Laboratorium/Bengkel

vii
Lampiran 47
Contoh Buku Kegiatan Harian Pelaksana Urusan Administrasi Sarana dan Prasarana
PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA

BUKU KEGIATAN HARIAN

No. Hari/ Tanggal Jenis Kegiatan Keterangan

77
8
7

Lampiran 48
Contoh Daftar Pengeluaran Barang Inventaris
KOP SEKOLAH

DAFTAR PENGELUARAN BARANG INVENTARIS

TANDA BUKTI
NAMA DAN NAMA DAN URAIAN
NO. TGL. KELUAR ALAMAT PENERIMAAN BARANG (MEREK, BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG PENGIRIM TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB) VOLUMESATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

NIP NIP
Lampiran 49 Contoh Daftar Pengeluaran Barang Non Inventaris

KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELUARAN BARANG NON INVENTARIS

TGL NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH
NO. PENGELUARAN ALAMAT YANG PENGELUARAN BARANG (MEREK, KET.
BARANG MENGELUARKAN TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB.) VOLUMESATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kepala …………………. Pengurus Barang Noninventaris

NIP NIP
79
80

Lampiran 50 Contoh Daftar Peminjaman Barang Inventaris

KOP SEKOLAH
DAFTAR PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS
TANGGAL UNTUK TANGGAL
NO. NAMA BARANG MEREK JUMLAH TANDA TANGAN
PEMINJAMAN KEPERLUAN PENGEMBALIAN
VOLUME SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

…………………………. ……………………………
NIP …………………… NIP ………………………
Lampiran 51 Contoh Buku Induk Barang Inventaris
BUKU INDUK BARANG INVENTARIS

PROVINSI :…………………………. MODEL INVENTARIS

KABUPATEN/KOTAMADYA :………………………….
UNIT :…………………………. KODE UNIT/SK :………………..
NAMA KANTOR SATUAN KERJA :…………………………. TAHUN LAPOR :………………..
ALAMAT :………………..

NOMOR SPESIFIKASI BARANG KODE

ANGGARA
ASAL

PONE
KOM
KONTR/SPK BULAN
NO.SERTIFIKAT KETERANGAN

N
AN
PEROLEHAN
R
E
T
S
I
G
E
R

MEREK TAHUN JUMLAH SA PERUBAH

JENIS /NO. INDUK NO. BARANG JUMLAH NO. POLISI/BPKB

N
A
G
N
A
U
R
NO KODE BARANG TYPE BELI UKURAN TU AN
BARANG PABRIK, NO TGL. NO. BA HARGA PEMAKAI KODE
ALAMAT PEROLEH BARNG AN MUTASI
CHASIS/MESIN TGL/NO. KELURAHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5

Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

NIP NIP
81
 82

Lampiran 52 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) A
TANAH
Provinsi :

Kab./Kota :

Kecamatan :

Bidang
Unit Organisasi :

Subunit Organisasi :

U P B / SEKOLAH :

NO. KODE LOKASI :

NOMOR STATUS TANAH

JENIS TAHUN
NO. BARANG/NAM KODE LUAS PENGA LETAK/ SERTIFIKAT PENGGUNAAN ASAL USUL HARGA KET.
REGISTE ALAMAT
A BARANG BARAN R DAAN HAK TANGG NOMOR
G AL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengetahui ………….,………………..

KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG

…………………………. ………………………….

NIP …………………… NIP ……………………

Lampiran 53 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) B Peralatan dan Mesin
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN
Provinsi :
Kab / Kota :
Kecamatan :
Bidang
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :

NOMOR KET.
JENIS
NO. BARANG/ MEREK/ UKURAN/C ASAL HARG SUM KONDISI
NAMA REGISTER TIPE C BAHAN THN PEMBELIAN PABRI RAN MESIN POLISI BPK USUL A BER (B/KB/
BARANG K GKA B DAN
A RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mengetahui ………….,………………..
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG

............................................... ..............................................
NIP ....................................... NIP .....................................
83
84

Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
Provinsi :
Kab./Kota :
Kecamatan :
Bidang :
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :

KONSTRUKSI BANGUNAN Luas Letak/ Dokumen Luas Nomor Keterangan

JENIS KONDISI
BARANG/ NOMOR BANGUNAN Gedung
NO. NAMA Bertingkat/ Beton/ Lantai Lokasi Tanah Status Kode Asal Harga Sumber
KODE REG (B,KB,RB) tidak tidak (M2) Alamat Tang Nomor (M2) Tanah Tanah Usul Dana
BARANG
gal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mengetahui, ………….,………….
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG

................................................... ..................................................
NIP ........................................... NIP ...........................................
 Lampiran 55 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) D Jalan, Irigasi dan Bangunan

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D

JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Provinsi :
Kab./Kota :
Kecamatan :
Bidang :
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
Dokumen Gedung Nomor
Letak/
Jenis Nomor Panjang Lebar Luas Lokasi Status Kode Asal Harga Kondisi Keterangan
Konstruksi
No. Barang/
Nama Kode Reg (m) (m) (M2) Tanggal Nomor Tanah Tanah Usul (B, KB, RB) Sumber
Barang Dana

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mengetahui, ………….,………………..
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG

................................................... ..................................................
NIP ........................................... NIP ...........................................
85
86

Lampiran 56
Contoh Kartu Inventaris Ruangan

KARTU INVENTARIS RUANGAN

Sub Unit Organisasi :

Sub Sekolah :
Ruangan :

Keadaan Barang *) Keterangan

Tahun Pembuatan / Jumlah Barang Harga Beli/
No. Kode Barang
Pembelian (Satuan) Perolehan Baik (B) Kurang Baik Rusak Berat (RB) Sumber Dana
(KB)

Mengetahui, ............................................, ........................, 20 .................

Kepala Sekolah
Pengurus barang

..........................................................
NIP ............................................. ..............................................
 Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG INVENTARIS

TANDA BUKTI
NAMA DAN NAMA DAN URAIAN
NO. TGL. TERIMA ALAMAT PENGIRIM BARANG (MEREK, BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG PENGIRIM TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB.) VOLUME SATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

NIP NIP
87
88

Lampiran 58 Contoh Daftar Penerimaan Barang Non Inventaris

KOP SEKOLAH

DAFTAR PENERIMAAN BARANG NONINVENTARIS

NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN

NO TGL. TERIMA ALAMAT YANG PENGELUARAN BARANG (MEREK, BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG MENGELUARKAN TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB.) VOLUMESATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kepala …………………. Pengurus Barang Non Inventaris

NIP NIP
 Lampiran 59 Contoh Buku Pemeliharaan dan Perbaikan

KOP SEKOLAH

BUKU PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN

KELOMPOK ALAT-ALAT KANTOR

Jenis :………………………. No. Kode Inventaris :……………………….

Merek :………………………. Tahun Pengadaan :……………………….
Ukuran :………………………. Harga/Sewa :……………………….
Nomor Seri :………………………. Satuan Pemakai :……………………….
Tahun Pembuatan :………………………. Alamat :……………………….

JUMLAH BIAYA
NO. TANGGAL URAIAN PEMELIHARAAN/MACAM PERBAIKAN DIKERJAKAN OLEH BIAYA DARI KETERANGAN
UPAH KERJA JUMLAH
HARGA BAHAN/PER

Mengetahui,
Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

......................................................... .........................................................
NIP ..................................................... NIP .....................................................
89
90

Lampiran 60
Contoh Format Barang ATK Yang Harus Ditambah/Dibeli
BARANG ATK YANG HARUS DITAMBAH/DIBELI
TAHUN …………

NO. NAMA BARANG JUMLAH BARANG KETERANGAN

Mengetahui, ………………, ……………………

Kepala …………… Pengurus Barang

…………………………. ………………………….
NIP …………………… NIP ……………………
Lampiran 61 Contoh Kartu Stok Barang
KARTU STOK BARANG
NAMA BARANG :
KODE BARANG :

Tanggal Tanda Bukti

No. Terima Nama dan Alamat Pengirim Nama dan Uraian Barang Penerimaan Pengeluaran Jumlah Saldo Barang Keterangan
Urut Barang Pengirim Tanggal Nomor ( Merek, Ukuran, dsb.) Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

………………………….. ……………………………………
NIP ……………………. NIP ……………………………
91
92

Lampiran 62
Contoh Stok Barang ATK Yang Ada
STOK BARANG ATK YANG ADA
PADA ………………… AKHIR TAHUN ……..

NO. NAMA BARANG JUMLAH BARANG KETERANGAN

Mengetahui, ………………, ……………………

Kepala …………… Pengurus Barang

…………………………. ………………………….
NIP …………………… NIP ……………………
Lampiran 63 Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Administrasi Sarana Prasarana
KOP SEKOLAH
PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA PRASARANA
TAHUN PELAJARAN ……………………………..

SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET WAKTU PELAKSANA
DANA
1 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
dst.

Mengetahui, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. .......................20..................

Kepala TAS
Pelaksana Urusan

................................................
NIP ................................................ ............................................
NIP ............................................
93
94

Lampiran 64
Contoh Daftar Kebutuhan Barang Inventaris dan Non Inventaris
DAFTAR KEBUTUHAN BARANG INVENTARIS DAN NON INVENTARIS
TAHUN ANGGARAN …………..

BULAN
NO. NAMA BARANG MEREK VALUME SATUAN KETERANGAN
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

JUMLAH
Mengetahui, .........................................
Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

............................................... .........................................
NIP ............................. NIP .........................................
Lampiran 65
Contoh Laporan Bulanan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH

LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL

Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………

Bulan : .................................

No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan

1. Jumlah Kelas Praktik Kelas
2. Jumlah Pekerjaan Praktik Pekerjaan
3. Jumlah Siswa (Praktikan) Org
4. Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya Keg.
5. Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
6. Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
7. Jumlah Pemantauan Bengkel
8. Bahan Rusak
a.
b.

95
 No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.

9. Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.dst.
10. Perbaikan
a. Alat/ Mesin
b. Perbaikan Fisik Bangunan
c. Perbaikan Ruangan Bengkel
d. Perbaikan Instalasi Listrik
e. Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f. dll.
11. ............................... dll.

Ket: satuan untuk perbaikan bisa jumlah, buah, volume atau rupiah

Mengetahui/Menyetujui: ................., ........................... 20…

Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*

(................................................... ( .................................... )
( ........................................ )
) NIP
NIP ...................................

NIP ................. ............ .......

96
Lampiran 66 Contoh Laporan Semesteran Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH

LAPORAN SEMESTERAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL*

Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………

Semester : Ganjil / Genap Tahun Ajaran .......... / ...........
No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan
1 Jumlah Kelas Praktik Kelas
2 Jumlah Pekerjaan Praktik Pekerjaan
3 Jumlah Siswa (Praktikan) Org
4 Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya Keg.
5 Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. dst.
6 Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.dst.
7 Jumlah Pemantauan Bengkel
8 Bahan Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

97
 No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan
i.
j. dst.
9 Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
10 Perbaikan
a.Alat/ Mesin
b. Perbaikan Fisik Bangunan
c. Perbaikan Ruangan Bengkel
d. Perbaikan Instalasi Listrik
e. Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f. dll.
11 ............................... dll.

Ket.: *Coret yang tidak perlu

................., ........................ 20…

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*

Kepala Sekolah,

(................................................... ) ( ................................ )
( ........................................... )

NIP .................................... NIP NIP ...................................

....................................

98
Lampiran 67. Contoh Laporan Tahunan Penggunaan Laboratorium/Bengkel

KOP SEKOLAH

LAPORAN TAHUNAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL*

Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………

Tahun Ajaran: .......... /...........

No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan

1 Jumlah Kelas Praktik Kelas
2 Jumlah Pekerjaan Praktik Pekerjaan
3 Jumlah Siswa (Praktikan) Org
4 Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya Keg.
5 Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
6 Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
7 Jumlah Pemantauan Bengkel
8 Bahan Rusak
a.
b.

99
 No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j. dst.
9 Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
10 Perbaikan
a.Alat/ Mesin
b. Perbaikan Fisik Bangunan
c. Perbaikan Ruangan Bengkel
d. Perbaikan Instalasi Listrik
e. Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f. dll.
11. ............................... dll.

Ket.: * Coret yang tidak perlu

Mengetahui/Menyetujui: ................., ........................ 20…

Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*

(................................................... ) ( ......................................... ) ( ...................................... )

NIP .................................... NIP .................................... NIP ...................................

100
Lampiran 68 Contoh Daftar Laboratorium/Bengkel Sekolah

KOP SEKOLAH

DAFTAR LABORATORIUM/BENGKEL* SEKOLAH

Tahun Ajaran : …..… / ……

Daya Untuk PBM

No. Nama Bengkel Kondisi Foto
Tampung Mata Pelajaran

1.

2.

3.

4.

5.

Ket.: * Coret yang tidak perlu

Mengetahui/Menyetujui: ................., .................................. 20…

Kepala Sekolah, Waka Bidang Sarpras,

(.......................... ........................ .
) ( ................................................. )
NIP .................................... NIP ...................................

101
 Lampiran 69 Contoh Daftar Peralatan Laboratorium/Bengkel

KOP SEKOLAH

PERALATAN UTAMA LABORATORIUM/BENGKEL*

Nama Laboratorium/Bengkel*: ………………………………………………………………………………….

No. Nama Peralatan/ Mesin Spesifikasi Kondisi Alat

Ket.: * Coret yang tidak perlu

................., ....................... 20…

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah,

(................................................... ) ( ................................................ ) ( ................................................. )

NIP .................................... NIP .................................... NIP ...................................

102
Lampiran 69 Contoh Formulir Denah Ruang dan Bangunan Laboratorium/Bengkel
KOP SURAT
DENAH RUANG DAN BANGUNAN LABORATORIUM/BENGKEL *

Nama Lab/Bengkel* : ……………………………………………………………………………………

Luas Bangunan : ……… m2.
Kepala Lab/Bengkel* : …………………………………………………………………………………….
Teknisi : …………………………………………………………………………………….
Denah Lab/Bengkel*:

.............. , ......................... 20…

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Prog.*.............
Kepala Sekolah,

( ............................................ )
(........................................... ) ( ....................................... ) NIP ...................................
NIP NIP ....................................

103
 Lampiran 70 Contoh Daftar Peralatan Pendukung Laboratorium/Bengkel

KOP SEKOLAH

PERALATAN PENDUKUNGLABORATORIUM/BENGKEL
Nama Laboratorium/Bengkel: ………………………………………………………………………….

No. Nama Peralatan/ Mesin Spesifikasi Kondisi Alat

................., .......................... 20…

Mengetahui/Menyetujui: Kepala Program ......................... Kepala Bengkel,

Kepala Sekolah,

( ...................................... )
(............................................ ) NIP ( ...................................... )

NIP .................................... .................................... NIP ...................................

104
Lampiran 71 Contoh Formulir Kegiatan Praktik Siswa

KEGIATAN PRAKTIK SISWA

Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………….

Semester : ……………………………………………………………………………….

Pengampu : ……………………………………………………………………………….

No. Nama Pekerjaan Praktik Siswa Waktu(Jam) Keterangan

Mengetahui/Menyetujui: ................., ...................... 20…

Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*,

(................................................... ) ( ................................................ ) ( ................................................. )

NIP .................................... NIP .................................... NIP ...................................

105
 Lampiran 72 Contoh Prosedur Operasi Standar

KOP SEKOLAH

PROSEDUR OPERASI STANDAR

Laboratorium/Bengkel* : ………………………………………………………………………

Prosedur operasi standar (standart operating procedur) merupakan langkah-langkah untuk melakukan suatu
pekerjaan secara baik dan benar.

Keterangan
No. Nama Prosedur Operasi Standar
Ada Tidak

Ket. : * Coret yang tidak perlu

Mengetahui/Menyetujui: ................., ......................... 20…

Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*,

(................................................... ) ( ................................................ ) ( ................................................. )

NIP NIP NIP ...................................

................................... .

106
Lampiran 73 Contoh Lembar Kerja Perawatan Alat dan Mesin

KOP SEKOLAH

LEMBAR KERJA PERAWATAN ALAT DAN MESIN

Laboratorium/Bengkel*: …………………………………………………….

Kondisi

No. Nama Peralatan / Mesin Rusak:

Baik
Ringan/ Sedang/ Berat

Ket.: * Coret yang tidak perlu

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.*............. ................., ......................... 20…

Kepala Sekolah, Ka Lab/Ka Bengkel*,

( ............................................ )
(.......................................... ) ( ) NIP ...................................
NIP NIP ....................................

107
 Lampiran 74 Contoh Formulir Kegiatan Perawatan Alat dan Mesin
KOP SURAT
KEGIATAN PERAWATAN ALAT / MESIN
Laboratorium/Bengkel* :…………………………………………………………………………..

Tanda Kerusakan
No. Nama Peralatan / Mesin
Panas Short Terbakar Kendor Putus Lainnya

Ket.: * Coret yang tidak perlu

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka ................., ........................... 20…

Prog.*............ Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah,

( ................................................. )
( ................................... )
(.............................................. ) NIP ...................................
NIP ....................................
NIP ....................................

108
Lampiran 74 Contoh Kegiatan Perawatan Alat dan Mesin
KOP SEKOLAH
KEGIATAN PERAWATAN ALAT / MESIN
Laboratorium/Bengkel* : …………………………………………………………………………..

Tanda Kerusakan
No. Nama Peralatan/ Mesin
Tak Not
Software Hang Lambat Lainnya
Normal Respon

Ket.: * Coret yang tidak perlu

................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Prog.*.............
Kepala Sekolah,

(............................................... ) ( .................................. )
NIP ( ........................................... )
NIP .................................... NIP
...................................

109
 Lampiran 75 Contoh Lembar Kerja Perbaikan Alat dan Mesin
KOP SEKOLAH
LEMBAR KERJA PERBAIKAN ALAT/ MESIN
Laboratorium/Bengkel* : ………………………………………………………………………
Nama Alat/ Mesin : …………………………………………………………………………
No. Inventaris : …………………………………………………………………………

NO. JENIS PERBAIKAN CATATAN PERBAIKAN

Ket.: * Coret yang tidak perlu

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka ................................. 20…

Prog.*.............
Kepala Sekolah, Ka Lab/Ka Bengkel*,

(............................................... ) ( .................................. )
NIP ( ........................................... )
NIP .................................... NIP
................. ............ ......

110
Lampiran 76 Contoh Kartu Peminjaman Alat

KOP SEKOLAH

KARTU PEMINJAMAN ALAT

Laboratorium/Bengkel* : ……………………………………………………………………………

Peralatan yang
No. Nama Peminjam Keperluan Tgl. Pinjam Tgl Kembali
dipinjam

Ket.: * Coret yang tidak perlu

................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Prog.*.............
Kepala Sekolah,

( ........................................... )
(............................................... ) ( .................................. ) NIP
NIP ...................................

NIP ....................................

111
 Lampiran 77 Contoh Bon Peminjaman Peralatan Laboratorium/Bengkel

KOP SEKOLAH

BON PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM/BENGKEL *

Hari/Tanggal: …………………………………………………………………………………….

Nama Pekerjaan Praktik: …………………………………………………………………………………….

No. NIS Nama Siswa Tanda Tangan Keterangan

Ket.: * Coret yang tidak perlu

................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Prog.*.............
Kepala Sekolah,

( ........................................... )
(............................................... ) ( ....................................... ) NIP
NIP ...................................

NIP ....................................

112
Lampiran 78 Contoh Daftar Hadir Praktik Laboratorium/Bengkel

KOP SEKOLAH

DAFTAR HADIR PRAKTIK LABORATORIUM/BENGKEL*

Nama Lab/Bengkel*: ……………………………………………………………………………….

Hari/Tanggal: ………………………………………………………………………………..
Nama Pekerjaan Praktik: ……………………….………………………………………………………
Semester: ………………………………………………………………………………..
Guru/Instruktur: ………………………………………………………………………………..

No. NIS Nama Siswa Tanda Tangan Keterangan

Ket.: * Coret yang tidak perlu

................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Prog.*.............
Kepala Sekolah,

( ........................................... )
(............................................... ) ( ....................................... ) NIP
NIP ...................................

NIP ....................................

113
 Lampiran 79 Contoh Daftar Pengeluaran Bahan Praktik Laboratorium/Bengkel

KOP SEKOLAH

DAFTAR PENGELURAN BAHAN PRAKTIK LABORATORIUM/BENGKEL*

Laboratorium/Bengkel*: ………………………………………………………………………….
Nama Pekerjaan: ………………………………..………………………………………..
Kelas/ Semester: ………………………………………………………………..………..

Nama Bahan/
No. Jumlah Nama Siswa Tanda Tangan
Ukuran/ Spesifikasi

Ket.: * Coret yang tidak perlu

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka ................................. 20…

Prog.*.............
Kepala Sekolah, Ka Lab/Ka Bengkel*,

(............................................... ) ( ....................................... )
NIP ( ........................................... )
NIP .................................... NIP
................. ............ ......

114
Lampiran 80 Contoh Daftar LKS (Job-sheet)
KOP SEKOLAH
DAFTAR LKS (JOB-SHEET)
Laboratorium/Bengkel* : ……………………………………………………………………………….

No. Nama LKS/ Job Sheet Kelas/ Semester Kompetensi

Ket.: * Coret yang tidak perlu

................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Prog.*.............
Kepala Sekolah,

(............................................... ) ( ....................................... )
NIP ( ........................................... )
NIP .................................... NIP
...................................

115
 Lampiran 81 Contoh Daftar Penyerahan Hasil Praktik Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH

DAFTAR PENYERAHAN HASIL PRAKTIK LABORATORIUM/BENGKEL*

Nama Lab/Bengkel* : ……………………………………………………………………………………..

Semester/ Kelas : ……………………………………………………………………………………..
Guru/Instruktur : …………………………………………………………………………………….

No. NIS Nama Siswa Judul (Pekerjaan Praktik) Tanda Tangan

Ket.: * Coret yang tidak perlu

................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Prog.*.............
Kepala Sekolah,

(............................................... ) ( ....................................... )
NIP ( ........................................... )
NIP .................................... NIP
...................................

116
Lampiran 81 Contoh Daftar Nilai Praktik Laboratorium/Bengkel

KOP SEKOLAH

DAFTAR NILAI PRAKTIK LABORATORIUM/BENGKEL*

Nama Lab/Bengkel* : ……………………………………………………………………………..

Semester/ Kelas : ……………………………………………………………………………………..
Guru/ Instruktur : …………………………………………………………………………………….

Nilai Praktik Pekerjaan Ke:

No. NIS Nama Siswa
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan …… Rerata
1 2 3 4

Ket.: *Coret yang tidak perlu

................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Prog.*.............
Kepala Sekolah,

(...............................................) ( ....................................... ) ( ........................................... )

NIP .................................... NIP .................................... NIP ...................................

117