Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang Bertandatangan di bawah ini,


Nama Lengkap : Endang Wulan Sari, S.Farm, Apt
Tempat, tanggal lahir : Palangkaraya, 22 Januari 1991
Alamat : Jl. Yos Sudarso No 116
Telepon/Hp : 0852-4805-6850
E-mail : endang.wulan002@gmail.com
No. STRA : 19910122/STRA-UAD/2018/253984
Masa berlaku STRA sampai : 22 Januari 2023

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Generik RTA. Milono
Alamat : Jl. RTA Milono KM. 9 Palangkaraya

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA

Palangkaraya, 16 Mei 2018


Yang membuat pernyataan,

materai

Endang Wulan Sari, S.Farm, Apt


SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : Yasinta
Jabatan : Direktur/ Pemilik Sarana Farmasi
Nama Instansi/Fasilitas : Apotek Generik RTA Milono
Alamat Instansi/Fasilitas : Jl. RTA. Milono KM. 9 Palangka Raya
Telepon :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :


Nama Lengkap : Endang Wulan Sari, S.Farm, Apt
Tempat, tanggal lahir : Palangkaraya, 22 Januari 1991
Alamat Rumah : Jl. Yos Sudarso No 116
Telepon/HP : 0852-4805-6850
E-mail : endang.wulan002@gmail.com
No. STRA : 19910122/STRA-UAD/2018/253984
Masa berlaku STRA sampai : 22 Januari 2023

Untuk bekerja sebagai Apoteker pada :


Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Generik RTA Milono
Alamat : Jl. RTA Milono KM. 9 Palangka Raya

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Palangkaraya, 16 Mei 2018

Yasinta