PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

UPT DIKPORA KECAMATAN ..............……………
SD NEGERI …………………………

Alamat : ……………………………………………………….

Tanggal , .....................
Nomor :
Lamp :- Kepada Yth. :
Hal : Permintaan Penawaran Yth. Pimpinan Toko/CV ......................
di …………………

Berdasarkan surat keputusan Kepala SD Negeri .................

No.............. tanggal ................ tentang panitia pengadaan barang dan jasa
untuk kegiatan rehab ruang kelas pada SD Negeri ................., diminta
kepada Saudara untuk mengajukan penawaran harga mengenai bahan-bahan
material bangunan sebagai berikut :
No Banyaknya Nama dan Spesifikasi Barang

1
2
3

Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Panitia Pengadaan Barang

................................
 Kop Toko / UD / CV
..........................................
Alamat : ………………………………………

Tanggal , …………………
Nomor :
Lamp :- Kepada Yth. :
Hal : Surat Penawaran Harga Yth. Kepala SD Negeri ……………….,
Kec. ...................., Kab. Purworejo

Bersama ini kami kirimkan daftar harga bahan-bahan material

bangunan sesuai permintaan saudara untuk rehabilitasi bangunan sekolah
pada SD N………….. Kecamatan …………., Kabupaten Purworejo sebagai
berikut :
Nama dan Spesifikasi Harga sat
No Banyaknya Jumlah (Rp.)
Barang (Rp.)

1
2
3

Jumlah

Guna mendukung penawaran kami, bersama ini kami lampirkan berkas-

berkas:
1....................
2. ..................
3. dst

Demikian untuk menjadikan atas kerjasamamya diucapkan

terima kasih.

Toko / UD / CV ……………

......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
UPT DIKPORA KECAMATAN ..............……………
SD NEGERI …………………………

Alamat : ……………………………………………………….

BERITA ACARA
EVALUASI PENAWARAN

Nomor :
Tanggal : ………………….
Nama Kegiatan : Pengadaan Barang / Jasa
Pekerjaan : Pengadaan bahan material bangunan
Hari, tanggal : ………………………
Waktu : ………………………
Tempat : ……………………..

Pada hari ini …….. tanggal …………. bulan …………. tahun dua ribu ……….., Panitia Tim
Pengadaan Barang/Jasa SD ............... Kabupaten Purworejo telah mengadakan Evaluasi
Penawaran Harga, Dokumen Penawaran meliputi Administrasi, Teknis dan Biaya Penawaran
Harga, sebagai berikut :

Nama Evaluasi Prosent

HPS
Perusahaan Administrasi Teknis Penawaran thd
HPS
1 2 3 4 5 6
CV…………….
Memenuhi Memenuhi
Rp ………… Rp ………… …….. %
Syarat Syarat
CV. ………….. Tidak Tidak
Memenuhi Memenuhi Rp ………… Rp ………… .......... %

Berdasarkan hasil Evaluasi Penawaran Harga tersebut di atas, maka kami bersepakat untuk
mengusulkan calon penyedia barang / jasa di atas kepada Kepala Sekolah untuk ditetapkan
sebagai Pelaksana Pekerjaan Pengadaan bahan material bangunan
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui Panitia Tim Pengadaan Barang/Jasa

CV ………………… SDN ………………………….

…………………….. ……………………..
Pimpinan
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
UPT DIKPORA KECAMATAN ..............……………
SD NEGERI …………………………

Alamat : ……………………………………………………….

Nomor : Tanggal, ………………..

Lampiran : ………………
Perihal : Usulan Persetujuan Penetapan
Harga Hasil Evaluasi

Kepada : Kepala Sekolah Dasar ……………

Yth.
di ……………
_____________________

Dengan hormat kami laporkan hasil proses pengadaan barang / jasa sebagai berikut :
1. Pekerjaan : Pengadaan bahan material bangunan
2. Sumber Dana : ............................
3. Lokasi : Sekolah Dasar ……………..

Berdasarkan Berita Acara Evaluasi Penawaran Nomor : ................. tanggal ............. kami
usulkan :
1. Nama Perusahaan : CV. ............................
2. Nama Direktur : ...................................
3. NPWP : ...................................
4. Alamat Perusahaan : …………………………
5. Harga Borongan : …………………………
7. Untuk melaksa- : Pengadaan bahan material bangunan untuk SDN……………
nakan
Untuk diterbitkan Surat Persetujuan Penetapan Penyedia barang dan jasa.

Bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

1. Dokumen Penawaran
2. Berita Acara Evaluasi Penawaran

Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

SD ……………

……………….
NIP. ……………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
UPT DIKPORA KECAMATAN ..............……………
SD NEGERI …………………………

Alamat : ……………………………………………………….

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR ……………………………

Nomor : .

TENTANG
PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA
PEKERJAAN PENGADAAN BAHAN MATERIAL BANGUNAN SDN ……………..

KEPALA SEKOLAH DASAR ……………………….

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dan ketertiban pengadaan bahan material

bangunan, dipandang perlu menunjuk dan menetapkan Penyedia
Barang/Jasa Pekerjaan penyediaan bahan material bangunan.
b. bahwa usulan Panitia Pengadaan Barang/Jasa Nomor :..............
tanggal ................... beserta lampiran-lampirannya dipandang telah
sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam pengadaan
barang/jasa instansi pemerintah.
c. bahwa penunjukan dan penetapan Penyedia Barang/Jasa
sebagaimana tersebut huruf a dan b di atas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Sekolah.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional
2 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010
Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3 Peraturan presiden Republik Indonesia Nomor 123 Tahun 2016
Tentang Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik.
4 Peraturan Menteri pendidikan dan Kebudayaan republic Indonesia
Nomor 9 Tahun 2017 Tentang Petunjuk Operasional Dana Bantuan
Pemerintah Tahun Anggaran 2017.
Memperhatikan : Surat dari Tim Panitia Pengadaan Barang dan Jasa No. ...... tanggal
……………….. tentang usulan Persetujuan Penetapan Penyedia bahan
material bangunan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk : CV. ……………………
Nama Direktur : ………………………….
Alamat : ……………………..
Penetapan Biaya : Rp ................ (....................................)
Untuk melaksanakan pekerjaan Pengadaan material bahan bangunan
untuk SDN ................dengan jangka waktu pelaksanaan ........... hari
kalender terhitung sejak diterbitkannya Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK)/Surat Perintah Kerja/Kontrak.
KEDUA : Segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan ini akan diatur lebih
lanjut dalam Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan.

KETIGA : Apabila sanggup untuk melaksanakan pekerjaan ini, Penyedia

Barang/Jasa harus segera membuat Surat Kesanggupan bermaterei Rp
6.000,00 selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah menerima Keputusan
ini.

KEEMPAT : Keputusan penetapan ini dianggap batal (dicabut) apabila dalam jangka
waktu yang telah ditentukan sebagaimana dimaksud Diktum KETIGA,
Penyedia Barang/Jasa tidak membuat Surat Kesanggupan.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………………..
Pada tanggal : …………….
______________________________

Kepala Sekolah

……………………….
NIP. ………………..
 SURAT KESANGGUPAN

Nomor : …………………………….
Lamp : -
Perihal : Pernyataan Kesanggupan

Nama : ……………………………………..

Jabatan : ………………………….

Alamat : …………………………..

Dengan ini menyatakan sanggup untuk :

- Melaksanakan pekerjaan Pengadaan Material bahan bangunan untuk

SDN ................. Kabupaten Purworejo.
- Melaksanakan pekerjaan tersebut di atas sesuai waktu yang telah ditentukan.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, …………………..

CV. ………………………

……………………………..

…………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
UPT DIKPORA KECAMATAN ..............……………
SD NEGERI …………………………

Alamat : ……………………………………………………….

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : ………………………..

1. Dasar 1. Keputusan Kepala Sekolah No: tanggal

…………….. tentang Penetapan Penyedia Barang/Jasa
Pekerjaan pengadaan material bahan bangunan SD
……………..
2. Surat Kesanggupan melaksanakan pekerjaan dari
CV. ................. Purworejo tanggal ..................
Nomor : ................

2. Diperintahkan kepada : Nama Perusahaan : CV. ...............

Nama Direktur : .....................
Alamat : ..........................

3. Untuk melaksanakan : a. Pengadaan material bahan bangunan untuk SDN

………….
pekerjaan
b. Serah terima barang di SDN ............ dan
bertanggungjawab terhadap kerusakan barang yang
dikirim.

4. Dengan harga borongan : Rp ...............,- (.....................)

5. Jangka waktu pelaksanaan : Pekerjaan harus sudah dimulai pada

tanggal ...................... dan selesai 100 % pada
tanggal .................... (Penyerahan Barang/Pekerjaan)

6. Ketentuan-ketentuan : 1. Pengiriman Barang tersebut harus sesuai dengan

pesanan yang telah disanggupi.

2. Apabila timbul keragu-raguan dalam melaksanakan

pekerjaan karena kemungkinan adanya
ketidakcocokan antara pesanan dengan
keadaan/pelaksanaan kegiatan, maka Penyedia
Barang/Jasa harus segera melakukan konsultasi
dengan Ketua Tim Pelaksana atau dengan pihak-
pihak yang terkait.

3. Ketentuan-ketentuan administrasi dan teknis

selengkapnya telah diatur dalam Perjanjian
Pelaksanaan Pekerjaan yang disepakati.

4. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan terjadi

penyimpangan dari Perjanjian Pelaksanaan
Pekerjaan yang telah disepakati akan dikenakan
sanksi/denda sesuai ketentuan yang berlaku.
 5. Keterlambatan pengiriman barang dikenakan denda
sebesar 1 permil tiap hari setinggi-tingginya 5 % dari
Nilai yang disepakati.

Dikeluarkan di : Purworejo
Pada tanggal : ……….
_____________________________
Direktur CV…………………………… Kepala Sekolah

…….
……………………………… ….. ……………………..….
NIP. …………………

TEMBUSAN : Kepada Yth.

1. Panitia Pemeriksa Barang / Jasa
2. Bendahara Tim Pelaksana.
 PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (KONTRAK)
NOMOR : .

PEKERJAAN : PENGADAAN BAHAN MATERIAL BANGUNAN UNTUK SD …………..

BAGIAN : DANA BANTUAN PEMERINTAH TAHUN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ……………………………...
Jabatan : Kepala Sekolah ………………… yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Purworejo Nomor …………….. tanggal ………………. tentang Sekolah Penerima Dana
Bantaun Pemerintah Tahun 2017.

Alamat : …………………………. selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. N a m a : ………………….
Jabatan : …………………..
Alamat : ………………………… , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut
dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan memperhatikan :

1. Surat Permintaan Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan material bahan bangunan pada Pelaksanaan rehab
ruang kelas / pembangunan perpustakaan tahun…..
2. Surat Penawaran Harga dari toko / UD / CV. .................... dengan Nomor : ..........................,
Tanggal ........................
3. Berita Acara Evaluasi Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan bahan material bangunan pada Pelaksanaan
Pemanfaatan Dana Alokasi Khusus tahun........
4. Surat Keputusan Penetapan Penyedia barang dan jasa Pekerjaan Pengadaan bahan material untuk
SD ..................... pada pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah ( APBN ).

KEDUA BELAH PIHAK Setuju/sepakat untuk mengadakan suatu ikatan berupa Perjanjian Kerja Pekerjaan
Pengadaan bahan material bangunan, pada Pelaksanaan Pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah ( APBN ) Tahun
Anggaran 2017.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dalam jabatannya sebagaimana tersebut diatas, dengan ini memberikan tugas kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dengan baik
serta sanggup untuk menyelesaikan tugas pekerjaan Pengadaan bahan material bangunan untuk SD
…………………. Kabupaten Purworejo sesuai spesifikasi dan waktu yang dipersyaratkan.

PASAL 2
HARGA

Jumlah harga Pekerjaan Pengadaan Bahan Material Bangunan sebagaimana tersebut pada pasal (1)
adalah sebesar Rp. ………………..,- ( …………………………………….. ) jumlah tersebut sudah termasuk
PPn 10% dan pajak-pajak lainnya sesuai peraturan yang berlaku.
 PASAL 3
CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran Harga Pekerjaan Pengadaan bahan material
bangunan SD …………………………….. Tahun Anggaran 2017 sebagaimana tersebut dalam pasal (2)
kepada PIHAK KEDUA Langsung dari Bendahara Dana Bantuan Pemerintah Tahun 2017 SD N
………………...

2. Pembayaran tersebut dilakukan setelah pekerjaan tersebut dalam pasal (1) dan pasal (2) selesai 100%
dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang, Berita Acara Penerimaan Barang Oleh Panitia
Penerima Barang dan atau Berita Acara dari unsur Teknis bila diperlukan.

PASAL 4
PERSYARATAN SPESIFIKASI DAN SPESIFIKASI TEKNIS

1. PIHAK KEDUA Berkewajiban melaksanakan tugas Pekerjaan Pengadaan bahan material bangunan
untuk SD N……………………. dengan persyaratan pekerjaan / barang yang diserahkan sesuai dengan
spesifikasi yang ditetapkan.
2. Waktu pelaksanaan penyerahan hasil pekerjaan tersebut dalam ayat (1) pasal ini tidak dapat diubah
oleh PIHAK KEDUA kecuali keadaan memaksa seperti diatur dalam pasa l(8) Surat Perjanjian ini.

PASAL 5
JAMINAN PURNAJUAL

PIHAK KEDUA menjamin hasil Pekerjaan Pengadaan bahan material bangunan pada SD N…………...,
dan bersedia mengganti bilamana terdapat cacat atau kekurangan sehingga tidak sesuai dengan
spesifikasi teknis sebagaimana diatur dalam pasal (4) Surat Perjanjian ini.

PASAL 6
SANKSI-SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan Pekerjaan seluruhnya seperti tersebut dalam pasal (1)
dan pasal (5) maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebesar 1/1000 (seper seribu), untuk setiap hari
keterlambatan dengan denda maksimal 5 % ( lima persen ) dari nilai kontrak.

PASAL 7
PAJAK-PAJAK DAN BIAYA MATERAI

Pajak dan biaya materai sepenuhnya dibebankan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, yang akan diperhitungkan kemudian pada saat akan dilakukan
pembayaran kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJAURE)

1. Apabila terjadi hal-hal di luar kemampuan manusia ( force Majaure) yang mempengaruhi pelaksanaan
Surat Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA segera melaporkan hal tersebut kepada PIHAK PERTAMA.
2. Yang dimaksud dengan force majaure adalah :
a. Bencana Alam (dinyatakan oleh Pemerintah Setempat) seperti Gempa Bumi,Angin Topan, Banjir
dan Kecelakaan.
b. Kebakaran, Perang, Huru hara, dan Epidemic.
c. Adanya peraturan Pemerintah dibidang Moneter yang secara langsung mempengaruhi Surat
Perjanjian ini.
 PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Segala Perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan Pekerjaan ini pada dasarnya akan diselesaikan
secara musyawarah apabila tidak dapat diselesaIkan secara musyawarah maka diusahakan
diselesaikan melalui suatu badan arbitrasi yakni wakil dari masing-masing pihak dan disetujui oleh
kedua belah pihak.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan cara sebagaimana tersebut pada ayat (1) pasal
ini maka ditempuh jalan akhir melalui hukum yang berlaku.

PASAL 10
HAK DAN KEWAJIBAN

Kedua belah pihak mempunyai hak dan kewajiban untuk melaksanakan ketentuen-ketentuan yang diatur
dalam Surat Perjanjian ini sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 11
LAIN-LAIN DAN PENUTUP

1. Hal-hal yang tidak tercantum atau belum diatur dalam Surat Perjanjian ini diatur kemudian sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku untuk itu.
2. Kontrak ini dianggap syah dan mengikat kedua belah pihak setelah ditanda tangani oleh kedua belah
pihak.
3. Kontrak ini beserta dengan lampiran-lampirannya tidak dapat dipisahkan, dibuat dalam rangkap 5
(lima), 1 (satu) rangkap asli yang ditanda tangani masing-masing pihak diatas materai serta 3 (tiga)
rangkap sebagai arsip.

Setuju dengan isi

Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan ini Kepala
Toko / UD / CV …………………. SDN……………………………………

…………………….. ………………………………..
Pimpinan NIP. ………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

SEKOLAH...............................

BERITA ACARA PENGADAAN BARANG

Nomor : .........................

Pada hari ini ............... tanggal ................. bulan ................. tahun dua ribu ............ kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. N a m a : …………. Jabatan :
………….

Berdasarkan Surat Keputusan .............. tanggal ................. Nomor : .............. selaku panitia
pengadaan barang/jasa telah mengadakan kebutuhan barang dan jasa untuk sekolah ....................
sebagaimana daftar terlampir yang dilaksanakan oleh Toko /CV ..................Alamat ..................di .........
Berdasarkan Surat Pesanan / SPK Nomor ................ tanggal ................ sebagai berikut :

NO Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Jmlah Harga

1
2
3
4
5
Jumlah termasuk PPN
Barang yang di kirim selanjutnya akan di`periksa oleh Pemeriksa Barang

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Toko ABCD Purworejo Panitia Pengadaan Barang

1. N a m a : …………. ………….

2. N a m a : …………. ………….

3. N a m a : …………. ………….
………………….
...................
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

SEKOLAH...............................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENRAAN BARANG

Nomor : …………………..

Pada hari ini ………….. tanggal …….. bulan ………… tahun dua ribu …………… kami yang
bertandatangan dibawah ini:..

1. N a m a : …………. Jabatan :
………….
2. N a m a : …………. Jabatan :
………….
3. N a m a : …………. Jabatan :

Berdasarkan Surat Pesanan / SPK / Kontrak Nomor : ................ tanggal ................... telah
memeriksa pelaksanaan pengadaan kebutuhan barang dan jasa untuk sekolah ....................
dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang dilaksanakan oleh Toko / CV
..................Alamat ..................di .........sebagai berikut :

NO Nama Barang Jumlah Menurut Seli sih Ket

Pesanan Pelaksanaan Lebih Kurang
1 - - Baik
2 . - - Baik
3 - - Baik
4 - - Baik
5 - - Baik

Barang yang terdapat baik , kami tanda baik yang selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan kepada
Pemesan Barang, sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda (X).
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Toko ABCD Purworejo Panitia Penerima hasil Barang/Jasa

1. N a m a : …………. ………….

2. N a m a : …………. ………….

3. N a m a : …………. ………….
………………….
...................