Anda di halaman 1dari 1

Kepada:

RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH - DIKLAT


Formulir Pendaftaran Fax: (021) 4200346, Phone: (021) 4244208 EXT : 800/807
Email: diklat@rsi.co.id ; wahyu.ratna@yahoo.com

Nama Pelatihan : Pelatihan Perawat Intensif Ginjal Hipertensi


Tanggal Pelatihan : 22 februari -22 mei 2016

Nama Rumah Sakit : RS. Bhayangkara Sespimma Polri


Alamat Surat : Jl. Ciputat Raya No. 40 Kebayoran Lama Jakarta Selatan.
: ........................................................................................................................................
: 7650384 Kode Pos ………………..
Telp : .......... - ................................................. 021 7666106
Email : ........................................................................................................................................
087877007108
Unit Tempat Bekerja : Unit Hemodialisa
Jenis Rumah Sakit : Swasta Negeri

* Jika pendaftaran atas nama pribadi, mohon alamat surat diganti dengan alamat rumah dst.

Nama Peserta
No. Panggilan Jabatan Email HP

1 Dedy Darmawan Dedy Perawat di HD fitriindrakinar@gmail.com

Informasi mengenai pelatihan ini, saya peroleh dari: :


Brosur Website :

Jadwal tahunan Email

Lainnya

Pembatalan :

Pembayaran Biaya Pelatihan : * Pembatalan paling lambat 1 bulan kerja sebelum


pelatihan.

* Pembayaran melalui transfer ke No. Rekening :


Bank Mandiri, Kantor Kas RSIJ

A/C. 120 - 0000138748


a/n RS. Islam Jakarta
Dengan ini kami menyetujui ketentuan yang
ditetapkan DIKLAT RS.Islam Jakarta Cempaka Putih.
* Pembayaran dilakukan paling lambat 7 hari kerja
sebelum tanggal pelatihan dan mohon bukti
transfer dikirimkan kepada kami melalui fax no.: Pembayaran akan kami lakukan pada
(021) 4200346 atau email diklat@rsi.co.id tanggal...........................................................
melalui Bank ……………………………………….

... …..……...…………, …………/……........…/2015

Nama Pendaftar :……………………………


Jabatan:………………………………………