PROGRAM JAMINAN SOSIAL KESEHATAN SEMESTA ……………………………….. Baturaja, ………………………..

KABUPATEN OKU 201

……………………………….. Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN

Yth. TS. Dokter Ahli

Rumah Sakit ……………………… dr. Okdalena
SIP:445/07/SIP/XIV/2.2/2013
Nama Pasien : Lembar 1 : Untuk Dokter Spesialis
…………………………………………………………………………… Lembar 2 : Peserta
Nama Kepala Keluarga : Lembar 3 : PPK Pengirim
…………………………………………………………………………… Lembar 4 : Untuk Apotik
Hubungan Keluarga : I/A Umur …..………………... Tahun. Jenis Kelamin
L/P JAWABAN RUJUKAN
No. KTP/KK :
…………………………………………………………………………… Nama Pasien :
Alamat : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… Nama Kepala Keluarga :
……………………………………………………………………………
Anamnesa : Hubungan Keluarga : I/A Umur …………………... Tahun. Jenis Kelamin
……………………………………………………………………………………………… L/P
…………………………………. No. KTP/KK :
……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………. Alamat :
……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
………………………………….
Keterangan (diisi oleh Konsulen)
Diagnosa Sementara  Konsul selesai
………………………………………………………………………………………………  Perlu control kembali (sebutkan)
…………………………………. ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………  Perlu Tindakan Lain (Sebutkan)
…………………………………. ………………………………………………………………..
 Perlu Dirawat dengan Indikasi (Sebutkan)
Terapi / Obat yang telah diberikan ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………. Hasil Pemeriksaan Penunjang :
……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
…………………………………. ……………………………….
……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
…………………………………. ……………………………….
………………………………………………………………………………………………
PPK Pengirim ……………………………….
Diagnosis :
………………………………………………………………………………………………
……………..
Terapi Yang Sudah diberikan :
………………………………………………………………………………………………
……………………………….

Anjuran :
………………………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………….
PPK Pengirim :
…………………………. Baturaja, ………………. 201
…………………………. Salam Sejawat

Dr. ……………………………
Nip. ................................
Tanggal dan Kontrol / Konsul berikutnya : Paraf
1 ……………………………………………… …………..
2 ……………………………………………… …………..