Anda di halaman 1dari 2

Keude Aron, 20 Nopember 2012

Kepada Yth;
Geutjhik Gampong Keude Aron
di
Tempat

Nomor : Ist/ 2012


Lampiran :-
Perihal : Mohon Izin Tempat Pasar Rakyat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Effendi
TEmpat/ Tgl. Lahir : Sigli, 05 Januari 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Baroh Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

Sehubungan dengan ini saya mohon kepada Bapak agar dapat kiranya
memberikan izin kepada saya, tempat acara pasar rakyat yang akan kami laksanakan:
Mulai
Hari : Senin
Tanggal : 26 Nopember 2012

Berakhir
Hari : Minggu
Tanggal : 16 Desember 2012

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan sungguh-
sungguh. Atas kesediaan Bapak, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

EFFENDI