FORMULIR

PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA

PROGRAM PENGELOLAHAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................
Nomor peserta BPJS : .......................................................................
NIK : .......................................................................
Instansi : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

No Telepon/HP : .......................................................................
E-mail : .......................................................................

Keluarga yang bisa di hubungi

Nama : .......................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................

No Telepon/HP : .......................................................................
Email : .......................................................................
IDENTIFIKASI PENYAKIT KRONIS

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima
pelayanan PROGRAM PENGELOLAHAN PENYAKIT KRONIS di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama , dan akan menjalani setiap program terapi yang akan
diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya

R/:

Malang,.....................
Yang membuat pernyataan

(.............................) (..................................)