Tanggal Cetak : 28 Jun 2018 13:03:56

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1100383847

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : NURJANAH BINTI NUR HASAN

Tempat Lahir : PEKALONGAN

Tanggal Lahir : 02 Sep 1953

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Perempuan

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Meningitis 25 Jun 2018 dr Muhmmad 25 Jun 2020

Meningokokus

Influenza 25 Jun 2018 dr Muhmmad 20 Jun 2019

dr Muhmmad