Optimalisasi Program Rujuk Balik

dr. Tavip Hermansyah, AAK

Asisten Deputi Direksi*

*BPJS Kesehatan Bidang Monitoring Evaluasi Wilayah Banten Kalbar Lampung

Disampaikan pada Pertemuan Sistem Rujukan Propinsi Banten

Aula Dinas Kesehatan Propinsi Banten, 29 November 2017
1
 2
www.bpjs-kesehatan.go.id
 • Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup
yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan
Pasal 28H (1), (2), (3) kesehatan
• Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh
sebagai manusia yang bermartabat

• Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

Pasal 34 (1), (2) rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.
3
 UU No 40/2004
Mengembangkan sistem pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan
dan sistem pembayaran
VISI JOKOWI-JK

BERDAULAT UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial

Lembaga yang Bertanggung

Jawab Langsung kepada
Presiden untuk Menjalankan
TRISAKTI Jaminan Kesehatan
GOTONG ROYONG Menginisiasi
KIS dengan mendorong masyarakat
BERKEPRIBADIAN BERDIKARI sehat dan mampu menjadi peserta
jaminan kesehatan-KIS; dan untuk
masyarakat tidak mampu dibiayai
negara
“…harapan akan Nawacita ke lima (5), “… akan
berdikarinya/penguatan sendi-sendi meningkatkan kualitas hidup manusia
ekonomi bangsa menjadi semakin jauh Indonesia melalui … layanan
ketika negara tidak kuasa memberikan kesehatan masyarakat dengan
jaminan kesehatan dan kualitas hidup menginisisasi “Kartu Indonesia
yang layak…” Sehat”…”
Program strategis
Nasional
 6
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2017

Hampir 70%
dari penduduk
Indonesia

*) Per 1 November 2017 jumlah peserta JKN : 183.579.086 jiwa.

7
 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 KONTRIBUSI LANGSUNG

(Laporan (Laporan (Laporan KESEHATAN:
Auditan) Auditan) Auditan) Membantu pemulihan
kesehatan dan pencegahan
kecacatan
Kunjungan di FKTP (+ upaya promotif dan
(Puskesmas/Dokter preventif):
66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta
Praktik Perorangan/
Klinik Pratama)

Kunjungan di Poliklinik
Rawat Jalan Rumah 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta
Sakit Menjaga masyarakat
agar tetap produktif
Kasus Rawat Inap secara sosial dan
Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta ekonomis

TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA*

Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn

2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta

*)Bila ditambah angka rujukan sebesar 15,1 Juta, maka total pemanfaatan
JKN-KIS adalah 192,9 Juta. 8
 BIAYA MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
100
87*
80
69
60 57
42
40

20

0
Year 2014 Year 2015 Year 2016 Est. Year 2017

Total Biaya pelayan Kesehatan dalam 3 tahun

Rp. 168 T
Dalam 3 tahun 132 T dibayarkan di FKRTL dan 34 T di FKTP
9
Perkembangan Fasilitas Kesehatan
Bekerjasama

10
 11
www.bpjs-kesehatan.go.id
 KEPESERTAAN JKN PROV. BANTEN
S.D September 2017
JKN-KIS : (77%); BELUM (23%)

Belum JKN PBI APBN (34,07%)

PBI APBN PBI APBD (3,98%)
PPU Pemrth (4,45%)
BP
PPU Swasta (20%)
PBPU (13,16%)
PBPU/
Mandiri BP (1,32%)
Belum JKN -KIS (23%)

PPU PBI APBD

Swasta
PPU
Pemerintah

12
 KEPESERTAAN JKN PROV. BANTEN
S.D September 2017
% PBI APBD
Penduduk PBI PBI PPU PPU % terhadap
KC / Dati II thd Jml PBPU BP TOTAL
2016 APBN APBD Pemerintah Swasta Jml Pddk
Pddk
KAB. TANGERANG 2.541.836 948.183 49.290 1,94% 83.944 581.579 388.974 19.129 2.071.099 81%
KOTA TANGERANG 1.581.364 284.766 154.923 9,80% 90.763 724.119 281.059 30.436 1.566.066 99%
KOTA TANGSELATAN 1.230.616 109.584 3.699 0,30% 64.561 229.691 256.098 19.048 682.681 55%
KAB. PANDEGLANG 1.147.461 698.828 32.463 2,83% 49.312 9.599 53.141 15.388 854.031 74%
KAB. LEBAK 1.205.125 724.991 35.894 2,98% 48.399 11.090 95.015 16.250 911.134 76%
KAB. SERANG 1.430.710 485.250 68.090 4,76% 56.095 304.293 115.675 20.456 1.002.559 70%
KOTA CILEGON 395.995 85.210 18.749 4,73% 21.550 141.476 73.160 9.796 344.998 87%
KOTA SERANG 628.434 125.559 41.472 6,60% 37.741 30.268 74.347 3.896 390.705 62%
TOTAL PROP BANTEN 10.161.541 3.462.371 404.580 3,98% 452.365 2.032.115 1.337.469 134.399 7.823.273 77%
JKN-KIS 77% :
- PBI APBN (34,07%) - PBI APBD (3,98%)
JKN-KIS : (77%); BELUM (23%) - PPU Swasta (20%) - PPU Pemrth (4,45%)
- PBPU (13,16%) - BP (1,32%)

Belum JKN -KIS (23%)

13
 KEPESERTAAN JKN PROV. BANTEN
S.D September 2017

% Terhadap % Terhadap % PBI APBD

Penduduk BELUM Peserta
KC / Dati II Peserta JKN-KIS Jumlah Jumlah PBI APBD thd Jml
2016 JKN-KIS
Penduduk Penduduk Pddk
KAB. TANGERANG 2.541.836 2.071.099 81% 470.737 19% 49.290 1,94%
KOTA TANGERANG 1.581.364 1.566.066 99% 15.298 1% 154.923 9,80%
KOTA TANGERANG SELATAN 1.230.616 682.681 55% 547.935 45% 3.699 0,30%
KAB. PANDEGLANG 1.147.461 854.031 74% 293.430 26% 32.463 2,83%
KAB. LEBAK 1.205.125 911.134 76% 293.991 24% 35.894 2,98%
KAB. SERANG 1.430.710 1.002.559 70% 428.151 30% 68.090 4,76%
KOTA CILEGON 395.995 344.998 87% 50.997 13% 18.749 4,73%
KOTA SERANG 628.434 390.705 62% 237.729 38% 41.472 6,60%
TOTAL PROPINSI BANTEN 10.161.541 7.823.273 77% 2.338.268 23% 404.580 3,98%

14
 PESERTA JAMKESDA
YANG TERINTEGRASI KE JKN

PBI APBD *) IURAN/BULAN RENCANA PENAMBAHAN

KOTA/KABUPATEN
KOTA/KAB PROVINSI KOTA/KAB PROVINSI KOTA/KAB PROVINSI
KAB. TANGERANG 49,290 1,133,670,000 -
KOTA TANGERANG 165,208 3,799,784,000 - 165,208
KOTA TANGERANG SELATAN 3,699 85,077,000 - 3,699
KAB. LEBAK 15,397 20,497 354,131,000 471,431,000 98
KAB. PANDEGLANG 27,765 4,698 638,595,000 108,054,000 1,455
KAB. SERANG 20,793 47,297 478,239,000 1,087,831,000 1,633
KOTA CILEGON 13,807 4,942 317,561,000 113,666,000 683
KOTA SERANG 32,469 9,003 746,787,000 207,069,000 6,016
TOTAL 328,428 86,437 7,553,844,000 1,988,051,000 178,792 -
% Peserta dan iuran 79% 21%

*) Data Per 1 September 2017

 Biaya Pelayanan Kesehatan Program JKN-KIS
s.d Agst 2017 di Provinsi Banten

Realisasi s.d Bulan Pembebanan Agustus 2017

No Kantor Cabang Total
RJTP RITP RJTL RITL Promprev
1 Serang 155,457,303,507 11,214,997,300 138,928,399,326 291,270,123,546 346,060,450 597,216,884,129
2 Tangerang 120,883,179,205 2,435,800,000 354,960,580,860 513,518,100,331 802,113,586 992,599,773,982
3 Tigaraksa 120,162,233,950 2,822,835,000 133,510,266,551 271,502,787,516 478,424,600 528,476,547,617
Total 396,502,716,662 16,473,632,300 627,399,246,737 1,076,291,011,393 1,626,598,636 2,118,293,205,728
 Fasilitas Kesehatan Kerja Sama di Provinsi Banten
s.d Agustus 2017

A. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

No Kab./Kota Puskesmas Klinik Pratama Dr. GIGI Dr. Umum Total

1 KAB. PANDEGLANG 27 12 39
2 KAB. LEBAK 41 29 70
3 KAB. SERANG 17 31 1 49
4 KOTA CILEGON 8 22 1 31
5 KOTA SERANG 10 38 1 49
6 KAB. TANGERANG 42 125 3 170
7 KOTA TANGERANG 33 61 1 2 95
8 KOTA TANGERANG SELATAN 25 42 3 3 73
Total 203 360 4 11 578

B. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

No Kab./Kota Pemkab Pemprov TNI AD Vertikal Swasta Total

1 KAB. PANDEGLANG 1 1
2 KAB. LEBAK 1 1 1 3
3 KAB. SERANG 1 2 3
4 KOTA CILEGON 1 3 4
5 KOTA SERANG 1 1 2 4
6 KAB. TANGERANG 2 17 19
7 KOTA TANGERANG 1 1 1 24 27
8 KOTA TANGERANG SELATAN 1 18 19
Total 7 2 2 1 67 79
 18
www.bpjs-kesehatan.go.id
 TANTANGAN PENGELOLAAN PROGRAM
PENYAKIT KRONIS -KATASTROFIK

Penyakit Katastrofik merupakan

penyakit berbiaya besar, dan
potensi pasien dirawat kembali
cukup besar

- Obat disuruh beli

- Setiap minggu disuruh ambil obat
- Harus balik ke IFRS, krn tidak tersedia
obat di FKTP
- RS tidak mau memberi surat rujuk balik
- Lebih suka di periksa dokter spesialis
- --------

19
 Jumlah Kasus Penyakit Katastropik yang
Ditanggung Program JKN-KIS sebanyak
9.861.378 Kasus

51%

18%

2%
15%
3%
2%
9%

Jantung Gagal Ginjal Kanker Stroke

Cirrhosis Hepatitis Thalassaemia Leukaemia Haemophilia

.

Sumber : Data BOA s.d. Bulan Pembebanan Juni 2017

20
 Hasil Skrining Riwayat Kesehatan
tahun 2014-2016
Moderate & High Risk

20,00%

18,00%

16,00%

14,00%

12,00%

10,00%

8,00%

6,00%

4,00%

2,00%

0,00%

Diabetes Mellitus Hipertensi Ginjal Kronik Jantung Koroner

2014 2015 2016 s.d Juli 2017

Risiko Sedang + Tinggi

Total Peserta
Tahun Diabetes Mellitus Hipertensi Ginjal Kronik Jantung Koroner
Skrining
Jml Peserta % Jml Peserta Jml Peserta % Jml Peserta Jml Peserta % Jml Peserta Jml Peserta % Jml Peserta
2014 2,087,482 54,172 2.60% 291,091 13.94% 67,923 3.25% 149,297 7.15%
2015 842,031 24,609 2.92% 119,754 14.22% 25,452 3.02% 56,901 6.76%
2016 722,801 36,426 5.04% 105,922 14.65% 23,873 3.30% 59,112 8.18%
s.d Juli 2017 330,143 13,431 4.07% 57,317 17.36% 14,742 4.47% 31,178 9.44%
Sumber Data: Aplikasi BI s.d 31 Juli 2017
 Pembiayaan JKN Untuk Penyakit
Katastropik
Belum Termasuk Biaya Obat Luar Paket Kapitasi/INA-CBG

Jumlah Biaya Pelayanan Kesehatan

Penyakit Katastropik dari total biaya
Rp Rp Rp pelkes rujukan
37,32 % 32,41 % 24,81 %

Sumber : Data BOA bulan Pelayanan Januari 2014 – Juni 2017

22
 23
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Tren Rasio Rujukan Non Spesialistik

Rasio rujukan non Spesialistik dari FKTP di wilayah Provinsi Banten berada diatas 5%, kecuali rasio RNS di wlayah KC
Tigaraksa pada bulan Juni 2017.
Perlu Komitmen FKTP, kesiapan sarana dan prasarana di FKTP dalam melayani kasus-kasus Non spesialistik.
 Tren Rasio Kasus Non Spesialistik

Rasio Kasus Non Spesialistik di FKRTL di Provinsi Banten masih berada diatas 1%, Rasio KNS tertinggi
berada di wilayah Serang.
Perlunya Komitmen FKTP dalam pelaksanaan Kesepakatan peer review.
 Peserta Program Rujuk Balik
Provinsi Banten

Adanya minat yang tinggi dari peserta JKN untuk bergabung dalam Program Rujuk Balik
 Perkembangan Peserta PRB per Diagnosa Penyakit

Diabetes Penyakit PPOK (Penyakit Paru Systemic Lupus

Kantor Cabang Asthma Epilepsi Hypertensi Schizophrenia Stroke
Mellitus Jantung Obstruktif Kronik) Erythematosus
KC Serang 20 1.612 10 2.752 481 25 - 3 2
KC Tigaraksa 152 2.434 32 2.308 1.749 121 2 47 2
KC Tangerang 37 1.903 37 1.412 236 13 21 5 -
Total Banten 209 5.949 79 6.472 2.466 159 23 55 4

2 Diagnosa terbesar kasus PRB adalah HIPERTENSI DAN DM.

 Peserta PRB VS
Peserta PRB kembali ke RS
di Tahun 2017

Peserta PRB Jumlah Kunjungan Kunjungan % PRB Masih

Kantor Cabang Peserta PRB
Berkunjung Ke RS Peserta PRB Ke RS Per Peserta Ke RS
KC Serang 6.784 15 16 1,07 0,2%
KC Tigaraksa 3.943 23 32 1,39 0,6%
KC Tangerang 6.847 214 343 1,60 3,1%
Total Banten 17.574 252 391 1,55 1,4%
Peserta PRB masih ada yang kembali ke RS dalam periode 3 bulan
 Klub PRB/Prolanis
Puskesmas Klinik DPP
Kantor Cabang
Jumlah Puskesmas Jumlah Klub Jumlah Klinik Jumlah Klub Jumlah DPP Jumlah Klub
Serang 104 207 54 103 0 0
Tigaraksa 43 82 66 66 0 0
Tangerang 64 126 59 113 2 3
Total Banten 211 415 179 282 2 3

Mendorong Klinik dan DPP untuk membentuk Klub-klub PRB/Prolanis

 30
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Menteri
Kesehatan
 Program rujuk balik
Permenkes No 59 Tahun 2014

Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-

Optimalisasi peran
penyakit kronis:
Dokter Layanan Primer
1. Diabetes mellitus sebagai Gatekeeper
2. Hipertensi sekaligus Manager
3. Jantung Kesehatan bagi Peserta
4. Asma
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
6. Epilepsy
7. Gangguan kesehatan jiwa Transfer Of Knowledge
8. Stroke, dan dari Dokter Spesialis
9. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) /Sub Spesialis ke Dokter
10. Penyakit kronis lain yang ditetapkan Layanan Primer
Menteri Kesehatan bersama Organisasi
Profesi
wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah
dalam keadaan stabil, disertai dengan surat Meningkatkan efektifitas
keterangan rujuk balik yang dibuat dokter pelayanan kesehatan
spesialis/sub spesialis. bagi peserta penderita
penyakit kronis
 PESERTA

SAKIT SEHAT

PENCEGAHAN MANAJEMEN
KOMPLIKASI TERAPI
TETAP SEHAT

KONSEP GATE KEEPER

PROMOTIF
MANAJEMEN KASUS &
PREVENTIF
PROGRAM RUJUK BALIK
PROLANIS

STATUS KESEHATAN
PM: Preventive Maintenance

PEMBIAYAAN EFEKTIF EFISIEN

SUITAINABILITAS JKN

33
 PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS
BPJS KESEHATAN

Tujuan Program Pelaksanaan

Awal
Untuk semua
 Meningkatkan awareness Screening peserta
 Pendataan potensi risiko
Lanjutan
Untuk peserta risiko
tinggi
 Meningkatkan pengetahuan
dan self-care
 Perubahan gaya hidup Klub Prolanis
FKTP
 Kepatuhan peserta akan
pengobatan Wajib untuk Puskesmas

Individual
 Peningkatan engagement Feedback
peserta Mentoring spesialis
 Komitmen peserta
Prolanis =
PPDM+ PPHT) Individual Feedback*
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS
(PROLANIS)

PROLANIS sebagai upaya

manajemen risiko CMD melalui:
1. edukasi/konsultasi medis
2. Pemantauan kesehatan
3. Aktivitas Klub
4. Home visit
5. Reminder pemberian obat
dan pola hidup sehat
6. Mentoring FKTP oleh dokter
Spesialis
 36
www.bpjs-kesehatan.go.id

Penanganan secara terpisah antara
satu dokter dengan lainnya
Readmisi
Biaya tidak efisien
Pemberian Obat berulang
Meningkatkan Potensi Readmisi
Harapan Penanganan PRB
Penanganan dalam satu tim
FKRTL
PRB
FKTP
Pelayanan kesehatan lebih efektif dan efisien
Kontinuitas & koordinasi pelayanan antar seluruh
tenaga Kesehatan
Keuntungan Managemen RS lebih baik
 Harapan Penanganan PRB
Penanganan Terintegrasi
FKTP FKRTL

Rujukan berbasis
Kompetensi

Rujuk Balik

Kualitas pelayanan
dan pembayaran
efisien

Kompetensi Dokter Telemedicine

dokter Dokter gigi Dokter Spesialis
level 4A (SKDI)
umum / Sub Spesialis
Mentoring
 Harapan Penanganan PRB

Penanganan dalam satu tim

Penanganan Terintegrasi

By IT

Komunikasi

Koordinasi

Regulasi

------------

Komitmen ----------

------------

39
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan