SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................
Umur : ....................................
Agama : ....................................
Alamat : ....................................

Orangtua/Wali dari anak:

Nama : ...................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Agama : ....................................
Status Nikah : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut
diatas bekerja pada perusahaan ..................... dan ditempatkan di caba-cabangnya di
seluruh wilayah indonesia atau di luar negeri.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Malang, 6 Oktober 2016

Orang Tua, Anak yang bersangkutan,

Materai

6000

...................... .........................