ALAT KERJA PPL

FORM A.PS-2

REKAPITULASI HASIL PENGAWASAN PERSIAPAN PEMUNGUTA

Rekapitulasi Pengawasan Persiapan Pemungutan Suara dilakukan dengan cara:

1. PPL melakukan supervisi pengawasan kepada seluruh TPS didaerahnya
2. Membantu PTPS dalam melakukan optimalisasi pengawasan
3. Mengumpulkan hasil dokumentasi pengawasan yang telah dilakukan oleh PTPS
4. Mengumpulkan hasil isian alat kerja dan formulir A yang telah di isi oleh PTPS
5. Melakukan rekapitulasi isian alat kerja yang telah di isi oleh PTPS
6. Menindaklanjuti adanya dugaan pelanggaran,
Melaporkan hasil pengawasan dan rekapitulasi secara berjenjang.

Nama PPL
No Tlp
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
No Fokus Pengawasan
1 TPS yang didirikan di dekat rumah atau posko pasangan calon /tim
kampanye/relawan pasangan calon

TPS dibuat di tempat yang mudah dijangkau/diakses, oleh penyandang

2 disabilitas pengguna kursi roda dan lanjut usia (tempat TPS tidak
berbatu, tidak berundak tanahnya, tidak berrumput tebal, tidak berpasir,
tidak bertangga dan tidak melompati parit/got)?
3 TPS yang terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan dan
perhitungan suara
4 Kotak Suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam kondisi terbuka atau
tidak tersegel
5 TPS yang baru dibuat pada hari Hpemungutan suara (selaian alasan
adanya bencana)

No TPS
WASAN PERSIAPAN PEMUNGUTAN SUARA

Jumlah TPS Keterangan Tambahan

Jumlah C6 (surat pemberitauan memilih)

yang tidak terdistribusi kepada pemilih
Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-2

Formulir Pegawasan Persiapan Pemungutan Suara

21-26 Juni 2018

Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan dengan cara:

1. Berkoodinasi dengan petugas KPPS dalam pelaksanaan persiapan pengawasan
2. Memastikan petugas KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksaan pemungutan suara.
3. Melakukan monitoring dan memantau pendistribusian C6 kepada pemilih dan mencatat jumlah pemilih yang tidak mend
C6
4. Mengawasi pembuatan TPS tepat waktu dan di tempat yang mudah diakses bagi penyandang disabilitas
5. Mengawasi kedatangan logisitik tepat waktu
6. Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
7. Menuangkan dalam formulir A
8. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran
Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara berjenjang.

Nama Pengawas TPS M. SYARIFUDDIN

No Tlp 081325025100
No TPS 1
Desa/kelurahan Gaji
Kecamatan Guntur
Kab/Kota Demak
Provinsi Jawa Tengah
NO PERTANYAAN
1 Apakah KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksanaan pemungutan suara
serta no nomor/lokasi TPS selambat-lambatnya lima hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara?
Penyampaian surat pemberitahuan kepada pemilih (Formulilr Model C6 KWK)
2 Apakah masih terdapat pemilih yang terdaftar dalam DPT belum mendapat formulir C6
(surat pemberitauan memilih) di wilayah TPS anda, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari
sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.?
3 Jika ya, sebutkan jumlah pemilih yang belum mendapatkan C6 di wilayah TPS anda
Penyiapan TPS
4 Apakah Pembuatan TPS sudah disiapkan paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan
tanggal Pemungutan Suara?
5 Apakah TPS didirikan didekat rumah atau posko pasangan calon /tim kampanye/relawan
pasangan calon?
6 Apakah TPS dibuat di tempat yang mudah dijangkau/diakses, oleh penyandang disabilitas
pengguna kursi roda dan lanjut usia (tempat TPS tidak berbatu, tidak berundak tanahnya,
tidak berrumput tebal, tidak berpasir, tidak bertangga dan tidak melompati parit/got)?

Kesiapan Perlengkapan pemungutan suara di TPS

7 Apakah KPPS telah menerima perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara, serta
dukungan perlengkapan lainnya dari PPS paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan
tanggal Pemungutan Suara?
 8 Apakah terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan dan perhitungan suara dari daftar
dalam
Jika Ya, tanda terima KPPS dari PPS?
sebutkan
9 Apakah Kotak Suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam kondisi terkunci dan tersegel?

Analisis Hasil Pengawasan: Semua berjalan dengan baik

Hasil Temuan Lainya:

ara

suara.
ah pemilih yang tidak mendapatkan

ng disabilitas

M. SYARIFUDDIN
081325025100
1
Gaji
Guntur
Demak
Jawa Tengah
YA TIDAK
√

√
 √

√
Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-2

Formulir Pegawasan Persiapan Pemungutan Suara

21-26 Juni 2018

Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan dengan cara:

1.      Berkoodinasi dengan petugas KPPS dalam pelaksanaan persiapan pengawas
2.      Memastikan petugas KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksaa
3.      Melakukan monitoring dan memantau pendistribusian C6 kepada pemilih d
4.      Mengawasi pembuatan TPS tepat waktu dan di tempat yang mudah diakses
5.      Mengawasi kedatangan logisitik tepat waktu
6.      Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
7.      Menuangkan dalam formulir A
8.      Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran
Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara berjenjang.

Nama Pengawas TPS

No Tlp
No TPS
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
NO PERTANYAAN YA

Apakah KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu

1 pelaksanaan pemungutan suara serta no nomor/lokasi
TPS selambat-lambatnya lima hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara?
Penyampaian surat pemberitahuan kepada pemilih (Formulilr Model C6 KWK)

2 Apakah masih terdapat pemilih yang terdaftar dalam

DPT belum mendapat formulir C6 (surat pemberitauan
memilih) di wilayah TPS anda, selambat-lambatnya 3
(tiga) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.?
3
Jika ya, sebutkan jumlah pemilih yang belum
mendapatkan C6 di wilayah TPS anda
Penyiapan TPS
Apakah Pembuatan TPS sudah disiapkan paling lambat 1
4 (satu) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara?
 Apakah TPS didirikan didekat rumah atau posko
5 pasangan calon /tim kampanye/relawan pasangan
calon?

Apakah TPS dibuat di tempat yang mudah

dijangkau/diakses, oleh penyandang disabilitas
6 pengguna kursi roda dan lanjut usia (tempat TPS tidak
berbatu, tidak berundak tanahnya, tidak berrumput
tebal, tidak berpasir, tidak bertangga dan tidak
melompati parit/got)?
Kesiapan Perlengkapan pemungutan suara di TPS

7 Apakah KPPS telah menerima perlengkapan Pemungutan

dan Penghitungan Suara, serta dukungan perlengkapan
lainnya dari PPS paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari
dan tanggal Pemungutan Suara?
Apakah terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan
8 dan perhitungan suara dari daftar dalam tanda terima
KPPS dari PPS?
Jika Ya, sebutkan
9 Apakah Kotak Suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam
kondisi terkunci dan tersegel?

Analisis Hasil Pengawasan:

Hasil Temuan Lainya:

ra

aan persiapan pengawasan

ggal dan waktu pelaksaan pemungutan suara.
ian C6 kepada pemilih dan mencatat jumlah pemilih yang tidak mendapatkan C6
pat yang mudah diakses bagi penyandang disabilitas

TIDAK

el C6 KWK)
Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-2

Formulir Pegawasan Persiapan Pemungutan Suara

21-26 Juni 2018

Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan dengan cara:

1. Berkoodinasi dengan petugas KPPS dalam pelaksanaan persiapan pengawasan
2. Memastikan petugas KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksaan pemungutan suara.
3. Melakukan monitoring dan memantau pendistribusian C6 kepada pemilih dan mencatat jumlah pemilih yang tidak mend
C6
4. Mengawasi pembuatan TPS tepat waktu dan di tempat yang mudah diakses bagi penyandang disabilitas
5. Mengawasi kedatangan logisitik tepat waktu
6. Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
7. Menuangkan dalam formulir A
8. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran
Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara berjenjang.

Nama Pengawas TPS M. SYARIFUDDIN

No Tlp 081325025100
No TPS 1
Desa/kelurahan Gaji
Kecamatan Guntur
Kab/Kota Demak
Provinsi Jawa Tengah
NO PERTANYAAN
1 Apakah KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksanaan pemungutan suara
serta no nomor/lokasi TPS selambat-lambatnya lima hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara?
Penyampaian surat pemberitahuan kepada pemilih (Formulilr Model C6 KWK)
2 Apakah masih terdapat pemilih yang terdaftar dalam DPT belum mendapat formulir C6
(surat pemberitauan memilih) di wilayah TPS anda, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari
sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.?
3 Jika ya, sebutkan jumlah pemilih yang belum mendapatkan C6 di wilayah TPS anda
Penyiapan TPS
4 Apakah Pembuatan TPS sudah disiapkan paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan
tanggal Pemungutan Suara?
5 Apakah TPS didirikan didekat rumah atau posko pasangan calon /tim kampanye/relawan
pasangan calon?
6 Apakah TPS dibuat di tempat yang mudah dijangkau/diakses, oleh penyandang disabilitas
pengguna kursi roda dan lanjut usia (tempat TPS tidak berbatu, tidak berundak tanahnya,
tidak berrumput tebal, tidak berpasir, tidak bertangga dan tidak melompati parit/got)?

Kesiapan Perlengkapan pemungutan suara di TPS

7 Apakah KPPS telah menerima perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara, serta
dukungan perlengkapan lainnya dari PPS paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan
tanggal Pemungutan Suara?
8 Apakah terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan dan perhitungan suara dari daftar
dalam tanda terima KPPS dari PPS?
Jika Ya, sebutkan
9 Apakah Kotak Suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam kondisi terkunci dan tersegel?
Analisis Hasil Pengawasan: Semua berjalan dengan baik

Hasil Temuan Lainya:

Suara

suara.
ah pemilih yang tidak mendapatkan

ng disabilitas

M. SYARIFUDDIN
081325025100
1
Gaji
Guntur
Demak
Jawa Tengah
YA TIDAK
√

√
Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-2

Formulir Pegawasan Persiapan Pemungutan Suara

21-26 Juni 2018

Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan dengan cara:

1.      Berkoodinasi dengan petugas KPPS dalam pelaksanaan persiapan pengawas
2.      Memastikan petugas KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksaa
3.      Melakukan monitoring dan memantau pendistribusian C6 kepada pemilih d
4.      Mengawasi pembuatan TPS tepat waktu dan di tempat yang mudah diakses
5.      Mengawasi kedatangan logisitik tepat waktu
6.      Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
7.      Menuangkan dalam formulir A
8.      Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran
Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara berjenjang.

Nama Pengawas TPS

No Tlp
No TPS
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
NO PERTANYAAN

1 Apakah KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksanaan

pemungutan suara serta no nomor/lokasi TPS selambat-lambatnya
lima hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara?
Penyampaian surat pemberitahuan kepada pemilih (Formulilr Model C6 KWK)

Apakah masih terdapat pemilih yang terdaftar dalam DPT belum

2 mendapat formulir C6 (surat pemberitauan memilih) di wilayah TPS
anda, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara.?
3
Jika ya, sebutkan jumlah pemilih yang belum mendapatkan C6 di
wilayah TPS anda
Penyiapan TPS
4 Apakah Pembuatan TPS sudah disiapkan paling lambat 1 (satu) hari
sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara?
5 Apakah TPS didirikan didekat rumah atau posko pasangan calon /tim
kampanye/relawan pasangan calon?
 6 Apakah TPS dibuat di tempat yang mudah dijangkau/diakses, oleh
penyandang disabilitas pengguna kursi roda dan lanjut usia (tempat
TPS tidak berbatu, tidak berundak tanahnya, tidak berrumput tebal,
tidak berpasir, tidak bertangga dan tidak melompati parit/got)?
Kesiapan Perlengkapan pemungutan suara di TPS

Apakah KPPS telah menerima perlengkapan Pemungutan dan

7 Penghitungan Suara, serta dukungan perlengkapan lainnya dari PPS
paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan
Suara?

8 Apakah terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan dan

perhitungan suara dari daftar dalam tanda terima KPPS dari PPS?
Jika Ya, sebutkan
9 Apakah Kotak Suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam kondisi
terkunci dan tersegel?

Analisis Hasil Pengawasan:

Hasil Temuan Lainya:

n Suara

an persiapan pengawasan
ggal dan waktu pelaksaan pemungutan suara.
an C6 kepada pemilih dan mencatat jumlah pemilih yang tidak mendapatkan C6
pat yang mudah diakses bagi penyandang disabilitas

YA TIDAK

Model C6 KWK)
S
Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-2

Formulir Pegawasan Persiapan Pemungutan Suara

21-26 Juni 2018

Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan dengan cara:

1.      Berkoodinasi dengan petugas KPPS dalam pelaksanaan persiapan pengawas
2.      Memastikan petugas KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksaa
3.      Melakukan monitoring dan memantau pendistribusian C6 kepada pemilih d
4.      Mengawasi pembuatan TPS tepat waktu dan di tempat yang mudah diakses
5.      Mengawasi kedatangan logisitik tepat waktu
6.      Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
7.      Menuangkan dalam formulir A
8.      Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran
Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara berjenjang.

Nama Pengawas TPS

No Tlp
No TPS
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
NO PERTANYAAN YA

Apakah KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu

1 pelaksanaan pemungutan suara serta no nomor/lokasi
TPS selambat-lambatnya lima hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara?
Penyampaian surat pemberitahuan kepada pemilih (Formulilr Model C6 KWK)

2 Apakah masih terdapat pemilih yang terdaftar dalam DPT

belum mendapat formulir C6 (surat pemberitauan
memilih) di wilayah TPS anda, selambat-lambatnya 3
(tiga) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.?
3
Jika ya, sebutkan jumlah pemilih yang belum
mendapatkan C6 di wilayah TPS anda
Penyiapan TPS

4 Apakah Pembuatan TPS sudah disiapkan paling lambat 1

(satu) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara?
 5 Apakah TPS didirikan didekat rumah atau posko pasangan
calon /tim kampanye/relawan pasangan calon?

Apakah TPS dibuat di tempat yang mudah

6 dijangkau/diakses, oleh penyandang disabilitas pengguna
kursi roda dan lanjut usia (tempat TPS tidak berbatu,
tidak berundak tanahnya, tidak berrumput tebal, tidak
berpasir, tidak bertangga dan tidak melompati parit/got)?
Kesiapan Perlengkapan pemungutan suara di TPS

7 Apakah KPPS telah menerima perlengkapan Pemungutan

dan Penghitungan Suara, serta dukungan perlengkapan
lainnya dari PPS paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari
dan tanggal Pemungutan Suara?
Apakah terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan
8 dan perhitungan suara dari daftar dalam tanda terima
KPPS dari PPS?
Jika Ya, sebutkan
9 Apakah Kotak Suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam
kondisi terkunci dan tersegel?

Analisis Hasil Pengawasan:

Hasil Temuan Lainya:

a

an persiapan pengawasan
ggal dan waktu pelaksaan pemungutan suara.
an C6 kepada pemilih dan mencatat jumlah pemilih yang tidak mendapatkan C6
pat yang mudah diakses bagi penyandang disabilitas

TIDAK

l C6 KWK)
Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-2

Formulir Pegawasan Persiapan Pemungutan Suara

21-26 Juni 2018

Dalam melakukan pengawasan hari tenang, dilakukan dengan cara:

1.      Berkoodinasi dengan petugas KPPS dalam pelaksanaan persiapan pengawas
2.      Memastikan petugas KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu pelaksaa
3.      Melakukan monitoring dan memantau pendistribusian C6 kepada pemilih d
4.      Mengawasi pembuatan TPS tepat waktu dan di tempat yang mudah diakses
5.      Mengawasi kedatangan logisitik tepat waktu
6.      Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
7.      Menuangkan dalam formulir A
8.      Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran
Melaporkan hasil pengawasan hari tenang secara berjenjang.

Nama Pengawas TPS

No Tlp
No TPS
Desa/kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
NO PERTANYAAN YA

Apakah KPPS mengumumkan hari, tanggal dan waktu

1 pelaksanaan pemungutan suara serta no nomor/lokasi
TPS selambat-lambatnya lima hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara?
Penyampaian surat pemberitahuan kepada pemilih (Formulilr Model C6 KWK)

2 Apakah masih terdapat pemilih yang terdaftar dalam DPT

belum mendapat formulir C6 (surat pemberitauan
memilih) di wilayah TPS anda, selambat-lambatnya 3
(tiga) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.?
3
Jika ya, sebutkan jumlah pemilih yang belum
mendapatkan C6 di wilayah TPS anda
Penyiapan TPS

4 Apakah Pembuatan TPS sudah disiapkan paling lambat 1

(satu) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara?
 5 Apakah TPS didirikan didekat rumah atau posko pasangan
calon /tim kampanye/relawan pasangan calon?

Apakah TPS dibuat di tempat yang mudah

6 dijangkau/diakses, oleh penyandang disabilitas pengguna
kursi roda dan lanjut usia (tempat TPS tidak berbatu, tidak
berundak tanahnya, tidak berrumput tebal, tidak berpasir,
tidak bertangga dan tidak melompati parit/got)?
Kesiapan Perlengkapan pemungutan suara di TPS

7 Apakah KPPS telah menerima perlengkapan Pemungutan

dan Penghitungan Suara, serta dukungan perlengkapan
lainnya dari PPS paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari
dan tanggal Pemungutan Suara?
Apakah terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan
8 dan perhitungan suara dari daftar dalam tanda terima
KPPS dari PPS?
Jika Ya, sebutkan
9 Apakah Kotak Suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam
kondisi terkunci dan tersegel?

Analisis Hasil Pengawasan:

Hasil Temuan Lainya:

a

an persiapan pengawasan
gal dan waktu pelaksaan pemungutan suara.
an C6 kepada pemilih dan mencatat jumlah pemilih yang tidak mendapatkan C6
at yang mudah diakses bagi penyandang disabilitas

TIDAK

l C6 KWK)