PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
Jalan Bakti Abri No. 01 Telp. (0402) 2824192

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

Nomor ; / /

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : HASRA

NIP : 19651231 198703 2 158

PANGKAT /GOL : Penata Muda Tingkat I , III/b

JABATAN : Staf Puskesmas Katobengke

UNIT KERJA : Katobengke

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan

2. Bersedia kembali bertugas pada organisasi asal dalam rangka
pemberdayagunaan tenaga kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Baubau , 11 Juli 2018

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Membuat Pernyataan

dr.H.Edy Natsir, M.MKes HASRA

NIP.19640708 199803 1 002 NIP. 19651231 198703 2 158
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
Jalan Bakti Abri No. 01 Telp. (0402) 2824192

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor ; / /

Sehubungan dengan keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor

HK.02.02/IV/000693/2017 Tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan program
percepatan pendidikan tenaga kesehatan maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Edy Natsir, M.MKes

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Hasra
NIP : 19651231 198703 2 158
Jabatan : Staf Puskesmas Katobengke
Instansi : Puskesmas Katobengke

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran

2018/2019 pada program studi DIII Poltekes Kemenkes Kendari pada Program Studi
DIII Gizi di Perguruan Tinggi . Dengan persyaratan :

1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara

2. Waktu belajar / kuliah tidak menganggu jam kerja .
3. Bersedian untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah
kecuali jika formasi dan pertimbangan pertimbangan obyektif lainnya
memungkinkan
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi atasan setiap ada kegiatan pendidikan
yang menggunakan jam kerja

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik baiknya dengan penuh
tanggung jawab.

Baubau, 11 Juli 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau

dr.H.Edy Natsir, M.MKes

NIP.19640708 199803 1 002
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
Jalan Bakti Abri No. 01 Telp. (0402) 2824192

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : HASRA

NIP : 19651231 198703 2 158

PANGKAT /GOL : Penata Muda Tingkat I , III/b

JABATAN : Staf Puskesmas Katobengke

UNIT KERJA : Katobengke

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan

2. Bersedia kembali bertugas pada organisasi asal dalam rangka
pemberdayagunaan tenaga kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Baubau , 11 Juli 2018

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Membuat Pernyataan

dr.H.Edy Natsir, M.MKes HASRA

NIP.19640708 199803 1 002 NIP. 19651231 198703 2 158