Anda di halaman 1dari 4

MR.

1/RJ/2018

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MATAKO KECAMTAN TOJO BARAT
Kode Pusk : 72090…… Jln. Trans Sulawesi Telp. 0452-2703025

REGISTRASI RAWAT JALAN NOMOR MR :


NAMA LENGKAP :
NIK : NOMOR KK :
NO. HP :
ALAMAT : JLN.
DESA/KELURAHAN DUSUN :
KECAMATAN
KABUPATEN
TEMPAT TGL. LAHIR/ STATUS PENDIDIKA
SEX AGAMA PEKERJAAN
LAHIR UMUR PERKAWINAN TERAKHIR
□L □K □ Islam □ Tidak □Belum Bekerja
□P □ SK □ Kristen Sekolah □Wirasuasta
□C □ Protestan □ Belum □PNS/BUMN
□J □ Katolik Sekolah □ Pensiunan
□D □ Hindu □ TK □Karyawan
□ Budha □ SD Swasta
□ dll □ SLTP □Honorer
□ SLTA □Petani/Nelayan
□ Akademi □ dll
□ S1
□ S2/S3
Suku : Kebangsaan :

Nama Ayah/Ibu : Pekerjaan :

Nama Suami/Istri : Pekerjaan :

Cara Kunjungan :

Cara Bayar : □KIS-PBI □KIS NON-PBI/BPJS MANDIRI □UMUM □DLL

No. Kartu :

Status Kepersetaan : □Peserta □Suami □Istri □Anak (1,2,3 dst)

Tanggal Kunjungan : / / Jam : wita

Dirujuk/Dikirim dari: □Puskesmas Lain □Pustu □Polindes □Orang Sendiri


MR. 2/R.J/2018

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MATAKO KECAMTAN TOJO BARAT
Kode Pusk : 72090…… Jln. Trans Sulawesi Telp. 0452-2703025

Nomor Pasien :
PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT No. MR :
RAWAT JALAN Tgl.Lahir/Umur :
Jenis kelamin : □L □P

Kondisi Pelayanan Umum/General Consent Of Service


1. Selama dalam perawatan di polikklinik Puskesmas Matako pasien bersedia dilakukan pemeriksaan dan
tindak medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Di unit pelayanan tertentu poliklinik Puskesmas Matako ada keterlibatan peserta didik dalam memberikan
pelayanan yang didampingi oleh petugas Puskesmas baik dari dokter, perawat, bidan maupun tenaga medis
lainnya.
3. Selama perawatan diruang tindakan Puskesmas Matako pasien yang memerlukan tindakan medis invasif
akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk
dilakukan tindakan tersebut.
4. Selama dalam perawatan dipolikklinik Puskesmas Matako pasien tidak dianjurkan untuk mengenakan atau
menyimpan barang berharga. Kehilangan ataupun kerusakan barang bukan merupakan tanggung jawab
pihak Puskesmas Matako.
5. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas Matako.

Matako, …………………

Petugas Pasien / Keluarga Pasien

(…………………………...)
(…………………….)
MR. 3/R.J/2018

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MATAKO KECAMTAN TOJO BARAT
Kode Pusk : 72090…… Jln. Trans Sulawesi Telp. 0452-2703025

SUMMARY LIST

Nama Pasien : No. MR : Tgl. Lahir/Umur : Jenis Kelamin:


□L □P
Riwayat alergi :…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
Tanggal/
Diagnosis, Riwayat Opname, Nama Jelas
Polik Jam Terapi
Operasi/Prosedur DPJP
Berkunjung
MR.4/R.J/2018

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MATAKO KECAMTAN TOJO BARAT
Kode Pusk : 72090…… Jln. Trans Sulawesi Telp. 0452-2703025

FORMULIR PENGKAJIAN HARIAN PASIEN RAWAT JALAN


Tanggal Waktu Nama : □Polik Umum □Polik MTBS
Kujungan Kunjungan □Polik KIA/KB □Polik TB
No. RM :
□Klinik Promkes □KlinkPromkes
Tgl. Lahir : □Klinik Sanitasi □Klinik Jiwa
□Lain-Lain
JK : □L □P

I. Pengkajian Perawatan
Nama dan Tanda
Tanda Vital Nutrisi Fungsioanal Tangan
Perawat/Terapia
1. Tekanan Darah :……. mmHg 1. Berat badan :..….kg 1. Alat Bantu…….. Tanggal :
2. Frekuensi nadi :……. ..x/m 2. Tinggi Badan :…..cm 2. Protesha……….. Jam :
3. Suhu :………°C 3. IMT :…….kg/m2 3. Cacat Tubuh……
4. Frekuensi Napas :………x/m Khusus pediatri
4. Lingkar Kepala :……cm

Skala nyeri
Area nyeri………….
Gambaran nyeri…………….
Frekuensi…………. Durasi…………..

II. Pengkajian Medis


Tanggal : Jam : Diagnosa (A)

S:

Rencana dan Terapi (P)

O:

Dirujuk/Konsul ke :

Nama dan Tanda tangan Dokter

(…………………………..)