PATHWAY STROKE NON HEMORAGIK

Faktor yang tidak dapat dimodifikasi: Faktor yang dapat dimodifikasi:

Umur Hipertensi
Ras Hiperkolesterolemia
Jenis kelamin Diabetes Millitus
Genetik Riwayat penyakit jantung
Life style (obesitas, diet, stres)
Terbentuknya trombus arterial dan emboli

Penyumbatan pembuluh darah otak

Suplay O2 ke otak 

Iskemik jaringan pada otak Syok Metabolisme Penumpukan TIK 

neurologik anaerob  asam laktat
Hipoksia
Resiko
Nyeri akut
ketidakefektifan
STROKE NON HEMORAGIK
perfusi jaringan otak

Iskemik pada arteri serebral anterior Iskemik pada arteri serebral medial Iskemik pada arteri serebral posterior

Gangguan visual area

Gangguan premotor area
Gangguan Brocha’s Gangguan Refleks batuk 
Kerusakan neuromuskular motorspeech area gustatory area Gangguan
Diplopia
Terjadi pengelihatan atau
Disatria, Afasia, Disfagia penumpukan pergerakan bola
Hemiplegia Hemiparesis Amourasis
sputum mata
fulgaks
Resiko
Resiko Hambatan ketidakseimbangan Ketidakefektifan Gangguan persepsi
kerusakan mobilitas Hambatan nutrisi kurang dari pola nafas sensori pengelihatan
integritas fisik komunikasi kebutuhan tubuh
kulit verbal
 Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1 Ds: keluarga klien mengatakan bahwa klien megalami stroke Ketidakefektifan Emboli cerebral
total pada serangan ke3 saat bulan april tahun 2017 perfusi jaringan :
serebral
Do :

 Penurunan tingkat kesadaran GCS E=4 V=1 M=1

 TD 120/90
 Tidak ada edema
 CRT >2 dtk
 Hasil scan kepala : SNH
 Paralisis pada kedua anggota gerak badan
2 Ds : keluarga klien semenjak bulan april tahun 2017 pasien Defisit perawatan diri Ganggua
hanya bisa ditempat tidur neuromoskuler

Do :

 Klien dengan dx medis : SNH

 Klien mengalami paralisis pada kedua ekstremitas atas
 dan bawah
 Kekuatan otot 0 0
0 0

 Keadaan umum lemah

 ADL dibantu
3 Ds : keluarga klien mengatakan klien mengalami lumpuh Hambatan mobilitas Gangguan
total fisik neuromoskular

Do :

 Tirah baring 24 jam

 Adl dibantu
 Paralisis pada kedua ekstremitas atas dan bawah
 Kekuatan otot 0 0
0 0

4 Ds : keluarga klien mengatakan klien tidak bisa Gangguan komunikasi Gangguan

berkomunikasi sejak serangan pertama pada januari 2015 verbal neuromoskular
 D0 :

 Klien tidak dapat berbiacara

 Klien hanya dapat bekedip dan melirik saat diajak
berbicara
5 Ds : keluarga klien mengatakan pasien mengalami Resiko cedera Kejang berulang
kelumpuhan total dan pasien sering mengalami kejang

Do :

 Dx medis : SNH
 Klien mengalami paralisis pada kedua ekstremitas atas
dan bawah
 Tirah baring 24 jam
 Resiko jatuh dengan tinggi kasur ± 50cm
6 Ds : keluarga klien mengatakan pasien mengalami lumpuh Resiko kerusakan Imobilitas fisik
total dan hanya bisa terbaring integritas kulit

Do :

 Tirah baring 24 jam

  Paralisis kedua ekstremitas atas dan bawah
 Kekuatan otot 0 0
0 0
 Keadaan kulit lembab
 Turgot kulit menurun
 Suhu kulit normal
 Keringat nomal
 Tidak ada kemerahan
 Tidak adaa lesi

DAFTAR DIAGNOSA

No Diagnosa Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan 22 januari 2018
dengan emboli serebal
2 Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan 22 januari 2018
neuromoskular
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan 22 januari 2018
neuromoskular

4 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan 22 januari 2018

neuromoskular
5 Resiko cedera berhubugan dengan kejang berulang 22 januari 2018
6 Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan 22 januari 2018
imobilitas fisik
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan NOC
1 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan
jaringan serebral keperawatan diharapkan
berhubungan dengan keidakefektian perfusi jaringan
emboli serebral serebral dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
2 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan deisit
gangguan neuromoskuler perawatan diri dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
NIC
1.1monitorTTV
1.2kaji tanda-tanda delirium dan
gelisah
1.3letakkan kepala dengan posisi
sedikit ditinggikan dan dalam posisi
anatomis
1.4berikan istirahat/tirah baring
1.5cegahmengejan saat defekasi
1.6kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi
2.1 kaji kemampuan klien untuk
perawatan diri
2.2 kaji kemampuan klien untuk
perawatan diri
 1. makan (1) 2.2 pantau kebutuhan klien untuk alat
2. mandi (1)
alat bantu dalam makan, mani ,
3. ke toilet (1)
4. kebersihan (1) berpakaian, berias dan toileting
5. berpakaian (1)
keterangan 2.3 berikan bantuan kepada klien
hingga sepenuhya bisa mandiri
1: sangat terganggu
2.4 libatkan keluarga dalam
2 : banyak terganggu
pemenuhan kebutuhan perawatn diri
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak tergangggu
3 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 3.1 ubah posisi klien setiap 2 jam dan
berhubugan dengan keperawatan diharapkan hambatan buatkan jadwal
gangguan neuromoskuler mobilitas fisik dapat berkurang
3.2 ajarkan kien untuk melakukan
dengan kriteria hasil :
gerak aktif pada ekstremitasa yang
1. Menopang berat badan (1) tidak sakit
2. Keseimbangan (1)
3. Gerakan otot (1) 3.3 ajarkan klien untuk melakukan
 4. Bergerak dengan mudah (1)
5. Gerakan sendi (1)
4 Gangguan komunikasi Setelah dilaukan tindakan
verbal berhubungan dengan keperawatan diharapkan gangguan
gangguan neuromoskuler komunikasi verbal daapat berkurang
dengan kriteria hasil :
a. Fungsi neurologi
gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
3.4 berikan sokongan pada ekstremitas
3.5 jelaskan kepadaa pasien dan
keluarga manfaat melakukan ROM
3.6 kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi obat
3.7 konsultasikan dengan ahli
fisioterapi secara aktif , latihan
ambulasi pasien
4.1 ajarkan klien teknik komunikasi
non verbal degan cara
mengedipkan mata
4.2 lakukan komunikasi engan wajar ,
bahasa jelas , sederhana , dan bila
perlu diulang

5 Resiko cedera berhubungan
1. Kesadaran (3) 4.3 berdiri dilapang pandang pasien
2. Fungsi sensorik dan motorik
pada saat berbicara
kranial (2) 4.4 libatkan keluarga pada saat
3. Tekanan darah (4)
berkomunikasi verbal dengan
4. Orientasi kognital (3)
pasien
Ket :
4.5 kolaorasi dengan ahli terapi wicara
1: sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu
b. Komunikasi
1. Menggunkan bahasa lisan (1)
2. Mengenali pesan yang diterima
(2)
Setelah dilakukan tindakan 5.1 memasang side rail
 dengan kejang berulang
6 Resiko kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan
imobilitas fisik
keperawatan diharapkan tidak terjadi
dengan kriteria hasil
1. jatuh dari tempat tidur (4)
2. jatuh saat dipindahkan (3)
3.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan tidak terjadi
kerusakan integritas kulit dengan
kriteria hasil
1. suhu kulit (4)
2. keringat (4)
3. perfusi jaringan (2)
4. lesi pada kulit (4)
5.2 menyediakan tempat tidur yang
aman dan bersih
5.3 berikan penerangan yang cukup
5.4 pindahkan barang baang yang dpat
membayakan
5.5 sediakan lingkungan yang ama
bagi pasien
5.6 anjurkan keeluarga untuk
menemani pasien
5.7 berikan informasi mengenai cara
mencegah cedera
6.1 anjurkan pasien untuk mengenakan
pakaian yang longgar
6.2 hindari kerutan pada tempat tidur
6.3 jaga kebersihan kulit
6.4 ubah posisi pasien tiap 2 jam sekali
6.5 monitor kulit akan adanya
5. tekstur (3) kemerahan

6.6 oleskan lotion baby oil pada daerah

tertekan
3 Rabu, 24- 1 S=-
01-2018
O=

GCS = E= 4 V= 1 M= 1

TD = 120/80, N= 62 x/mnt, RR=

20x/mnt, T= 36,5

Klien tampak merasa lebihnyaman

dan tenang

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan interfensi

1.1melakukan pemeriksaan TTV

pasien
1.4 meletakan kepala pasien pada
bantal

1.5 memberikan istirahat

tirahbaring

2 S =-

O=

Posisi pasien di ubah tiap 2 jam

Klien tampak Tidah koofratif

Keluarga pasien mengerti dan

 membantu pasien dalam
beraktifitas

A = Masalh teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi

2.1 Membantu mengubah posisi

pasien tiap 2 jam

2.3 membaantu melakukan gerak

pasip pada ekstermitas yang sakit

2.5 mengajak keluarga pasien

untuk terlibat dalam masalah
pemenuhan aktifitas pasien
3 S=-

O=

Pasien masih tidak koofratif saat di

ajarkan untuk menjawab
pertanyaan

Perawat dan keluarga sudah

menempatkan diri di depan lapang
pandan pasien saat mengajak
pasien berkomunikasi

A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi
 3.2 Mengajarkan pasien untuk
menjawab pertanyaan dengan cara
mengedipkan mata untuk
menjawab pertaanyaaan, ya = satu
kali dan tidak 2 kali kedipan

NO
Rabu, 24- 4 S=-
01-2018
O = Keluarga pasien mengerti dan
mau terlibat dalam memenuhi
perawatan diri pasien

A = Masalaah teratasi

P=
5 S=-

O=

Pasien sudah diberikan tempat tidur

yang kering dan nyaman

Kamar pasien sudah diberikan

pencahayan yang cukup

Pasien sudah diposisikan di tengah

tempat tidur agar mencegah pasien
terjatuh dan tidak terdapat benda-
 benda berbahaya di sekitar pasien

A = Masalah teratasi

P=

6 S=-

O=

Pasien di pasangkan baju berbahan

katun

Di sekitar tidak terdapat benda-

benda yang berbahaya

Posisi pasien di ubah tiap 2 jam

Terdapat luka melepuh pada paha

atas pasien

Keluarga menemani pasien sesuai

anjuran

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutjkan intervensi

6.5 Monitor kulit akan adanya

kemerahan
 IMPLEMENTASI

NO Tanggal Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses

& Jam
1 24- 01- 1.1 Melakukan pemeriksaan S = -
2018 TTV pasien
O=
14.00 1.4 Meletakan kepala pasien
TD = 130/90
pada bantal
N = 62x/mnt
1.5 Memberikan istirahat tirah
 baring RR = 20 x/mnt

T = 36,5

Klien tampak merasa

lebih nyaman

Klien tampak lebih

tenang
2 15.00 2.3 Membantu melakukan gerak S = -
pasif pada ekstermitas yang sakit
O=
4.4 melibatkan keluarga dalam
Klien tidak koofratif
pemenuhan perawatan diri klien
Keluarga mengerti dan
6.5 monitor kulit akan adanya
mmelakukannya
kemerahan
Tidak terdapat
kemerahan pada kulit
pasien, tetapiterdapat
luka melepuh pada
paha atas pasien
3 16.00 2.1 Membnatu mengubah posisi S = -
klien tiap 2 jam
O=
5.2 menyediakan tempat tidur
Posisi pasien diubah
yang nyaman dan bersih
tiap 2 jam sesuai
6.1 membanti memasangkan jadwal
pakaian yang longgar untuk
Sudah disediakan
pasien
 tempat tidur yang
kering dan nyaman
untuk pasien

Di pasangkan baju
kaus berbahan katun
untuk pasien
4 17.00 3.2 Mengajarkan pasien untuk S = -
menjawab pertanyaan dengan
O=
cara mengedipkan mata untuk
menjawab pertaanyaaan, ya = Pasien masih tidak
satu kali dan tidak 2 kali kedipan koofratif saat di
ajarkan
5.5 Menyediakn lingkungan
yang aman bagi pasien Pasien sudah
diposisikan di tengah
tempat tidur agar
mencegah pasien
terjatuh dan tidak
terdapat benda-benda
berbahaya di sekitar
pasien

5 18.00 2.5 mengajak keluarga pasien S = -

untuk terlibat dalam masalah
O=
pemenuhan aktifitas pasien
Keluarga klien merti
3.3 Berdiri di lapang pandang
 pasien pada saat berbicara dan membantu pasien
dengna pasien dalam beraktivitas

5.3 Memberikan penerangan Perawat dan keluarga

yang cukup diruangan pasien sudah menempatkan
diri di depan lapang
6.4 membantu pasien untuk
pandan pasien saat
mengubah posisi tiap 2 jam
mengajak pasien
sesuai jadwal
berkomunikasi

Kamar pasien sudah

diberikan pencahayan
yang cukup

Perawat dan keluarga

sudah membantu
merubah posisi pasien
tiap 2 jam sesuai
jadwal
6 19.00 6.4Menghaluskan obat sebelum S = -
diberikan pada pasien
O=
6.6 Menganjurkan keluarga
Disekitar pasien tidak
untuk menemani pasien
terdapat barang-
barang

Yang membahayakan

Keluarga mengerti dan

melakukan apa yang
disarankan oleh
perawat