From Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
======================================================================

I NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS PASI JANENG

ALAMAT : PASI JANENG KEC. WOYLA TIMUR
INSTANSI INDUK : SETDAKAB ACEH BARAT
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI: UPTD PUSKESMAS KUALA BHEE

II DATA PEGAWAI

01. Nama Lengkap : MISWAR

02. Nip. : 390 021 303
03. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda ( II/a )
04. TMT Golongan : -
05. Tempat/ Tanggal Lahir : Aron Tunong, 2 Januari 1984
06. Jenis Kelamin : Laki -Laki
07. Agama/ Kebangsaan : Islam
08. Alamat Lengkap : Desa Kuala Bhee Kec. Woyla
09. TMT Capeg : 01 Desember 2002
10. Jenis Kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : PNS Daerah
12. Digaji menurut ( PP/SK ) :-
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK. PNS
17. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telahg saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pasi Janeng , 04 April 2008

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pasi Janeng Pegawai yang Bersangkutan
Kecamatan Woyla Timur

MUHAMAD IDRUS, AMK MISWAR

NIP. 140 300 137 Nip.390 021 303

Catatan :
* Instansi Induk adalah instansi asal dari mana pegawai Ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
* Coret yang tidak perlu
- DPP I/II Diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- Dpk. I/II Dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
- Dpb. Diperbantukan : Dpk. Dipekerjakan.

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
==========================================================================
Saya yang bertanda tanagan dibawah ini :

01. Nama Lengkap : LILIS SURIANI

02. Nip. : 390 049 553
03. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda ( II/a )
04. TMT Golongan :-
05. Tempat/ Tanggal Lahir : Babah Krueng, 13 September 1977
06. Jenis Kelamin : Perempuan
07. Agama/ Kebangsaan : Islam
08. Alamat Lengkap : Desa Kuala Bhee Kecamatan
Woyla Kabupaten Aceh Barat
09. TMT Capeg : 01 Januari 2007
10. Jenis Kepegawaian : CPNS
11. Status Kepegawaian : CPNS Daerah
12. Digaji menurut ( PP/SK ) :-
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsioanal
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga ) Orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK. Pangkat ( II/a )
17. Masa Kerja Golongan :-
Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telahg saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Kuala Bhee , 18 Januari 2008

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Bhee Pegawai yang Bersangkutan
Kecamatan Woyla

CUT ELI YUSRA ROSMANIDAR

NIP. 140 220 582 Nip. 390 049 224
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
==========================================================================

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

01. Nama Lengkap : YESSI RINALDI, AMK

02. Nip. : 390 032 321
03. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur ( II/c )
04. Tempat/ Tanggal Lahir : Aceh, 10 Februari 1979
05. Jenis Kelamin : Laki – Laki
06. Agama/ Kebangsaan : Islam/Indonesia
07. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Pusat
Dpd. Pada Kabupaten.
08. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf UPTD Puskesmas Pasi Janeng
09. Pada Instansi : UPTD Puskesmas Pasi Janeng Kecamatan
Woyla Timur
10. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Tambaha : -
Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 00 Bulan
11. Digaji menurut ( PP/SK ) :
12. Gaji Pokok : Rp.
14. Alamat Lengkap : KP. Belakang Kec. J. Pahlawan
Kabupaten Aceh Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………..
engan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai Susuna Keluarga sebagai berikut :
No. Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Sekolah Ket.
Tanggungan Lahir Perkawinan AK,AT,AA
( Umur )

1. Isteri

d. Jumlah Anak Keseluruhnya 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidakl
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telahg saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Pasi Janeng , 04 April 2008

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pasi Janeng Pegawai yang Bersangkutan
Kecamatan Woyla Timur

MUHAMAD IDRUS, AMK YESSI RINALDI, AMK

NIP. 140 300 137 Nip. 390 032 321

-
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
======================================================================

Saya yang bertanda tanagan dibawah ini :

01. Nama Lengkap : WASPADA SEMBIRING,AMKL

02. Nip. : 390 032 314
03. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
04. Tempat/ Tanggal Lahir : Bekerah, 5 Agustus 1974
05 Jenis Kelamin : Laki - laki
06 Agama/ Kebangsaan : Protestan / Indonesia
07 Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
08. Jabatan Struktural / Fungsional
: Staf UPTD Puskesmas Kuala Bhee Kec. Woyla
09. Pada Instansi : UPTD Puskesmas Kuala Bhee
10. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Tambahan :-
Masa Kerja Keseluruhan : 04 Tahun 04 Bulan
11. Digaji menurut ( PP/SK ) :
Gaji Pokok : Rp.1.080.300,-
12. Alamat Lengkap : Pasar Bina Usaha Lr. Teratai Kel. Ujung Kalak
Kec. Johan PahlawanKabupaten Aceh Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama Tersebut, Bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai Susunan keluarga sebagai berikut :
No. Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Sekolah Ket.
Tanggungan Lahir Perkawinan AK,AT,AA
( Umur )

1. Iswati BR Sinuraya 11/3/1974 14/3/2005 IRT Isteri

2. Icha Olivia BR Sembiring 27/4/2006 - - AK

d. Jumlah Anak seluruhnya …1.. ( satu ) Orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telahg saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Kuala Bhee , 18 Januari 2008

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Bhee Pegawai yang Bersangkutan
Kecamatan Woyla

CUT ELI YUSRA WASPADA SEMBIRING,AMKL

NIP. 140 220 582 Nip. 390 049 224
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
==========================================================================

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

01. Nama Lengkap : SEJAHTERA

02. Nip. : -
03. Tempat/ Tanggal Lahir : Suak Timah, 29 Mei 1983
04. Jenis Kelamin : Laki - laki
05. Agama/ Kebangsaan : Islam/Indonesia
06. Status Kepegawaian : Pegawai Honorer
07. Jabatan Struktural / Fungsional :-
08. Pangkat/Gol. Ruang :-
09. Pada Instansi : UPTD Puskesmas Kuala Bhee Kecamata Woyla
10. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan
11. Digaji menurut ( PP/SK ) :
Gaji Pokok : Rp. 500.000,-
12. Alamat Lengkap : Desa Kuala Bhee Kecamatan
Woyla Kabupaten Aceh Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama Tersebut, Bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai Susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Sekolah Ket.

Tanggungan Lahir ( Umur ) Perkawinan AK,AT,AA

d. Jumlah Anak seluruhnya …. ( …. ) Orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk

yang tidak masuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telahg saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Kuala Bhee , 18 Januari 2008

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Bhee Pegawai yang Bersangkutan
Kecamatan Woyla

= CUT ELI YUSRA = =SEJAHTERA=

NIP. 140 220 582 Nip.

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASI JANENG
Jln. KUALA BHEE – PASI JANENG KEC. WOYLA TIMUR

Kuala Bhee, 07 April 2008

Nomor : 800 / / 2008 Kepada Yth :
Lampiran : - Bapak Kepala BPKKD
Hal : Usulan Tunjangan Keluarga Kabupaten Aceh Barat
An. Yessi Rinaldi, AMK dkk Di-
Meulaboh
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan Hormat,
1. Dengan ini kami kirimkan berkas Usulan untuk mendapatkan Tunjangan Keluarga Staf
pada UPTD Puskesmas Pasi Janeng Kec. Woyla Timur Kabupaten Aceh Barat,Adapun
Nama – Nama sebagai berikut :

Pangkat /
No Nama / Nip Gol. Ruang Tempat Tugas
1 Muria Herawati, AMd.Ak Pengatur UPTD Puskesmas Kuala Bhee
390 025 019 ( II/c )
2 Yessi Rinaldi, AMK Pengatur UPTD Puskesmas Pasi Janeng
390 032 321 ( II /c )
3 Miswar Pengatur UPTD Puskesmas Pasi Janeng
390 021 303 ( II/a )

2. Demikianlah yang dapat kami kirimkan , Atas perhatian dan Pertimbangan Bapak Kami
ucapkan Terima Kasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA BHEE

KECAMATAN WOYLA

CUT ELI YUSRA

NIP. 140 220 582