INSTRUMEN SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

PUSKESMAS CAMPLONG TAHUN 2018 C. WAKTU

a. Apakah anda sudah paham dengan pelayanan yang
Nomer Responden : diberikan :
Nama : 1. Tidak Paham
Umur : 2. Kurang Paham
Jenis Kelamin : 3. Paham
Pendidikan Terakhir : 4. Sangat Paham
Nomer HP : b. Apakah menurut saudara pelayanan di puskesmas /
Alamat : polindes tentang jam buka atau jam tutup sudah
sesuai :
A. PERSYARATAN 1. Tidak Sesuai
a. Seberapa jelas anda mendapatkan informasi 2. Kurang Sesuai
pelayanan di puskesmas/polindes : 3. Sesuai
1. Tidak Jelas 4. Sangat Sesuai
2. Kurang Jelas
3. Jelas
4. Sangat Jelas c. Apakah menurut saudara kecepatan pelayanan yang
b. Apakah anda mendapatkan kemudahan pelayanan diberikan telah sesuai dengan pedoman (SOP) :
kesehatan dari segi administrasi: 1. Tidak Sesuai
1. Tidak Mudah 2. Kurang Sesuai
2. Kurang Mudah 3. Sesuai
3. Mudah 4. Sangat Sesuai
4. Sangat Mudah SARAN :
SARAN : …………………………………………………………
…………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………… ………………………………..
…………………………………………………….. D. BIAYA
a. Seberapa mudah anda mendaptkan info tarif
B. PROSEDUR pelayanan :
a. Bagaimana pelayanan kesehatan yang diberikan 1. Tidak Mudah
petugas apakah sudah sesuai dengan pedoman 2. Kurang Mudah
(SOP) pelayanan : 3. Mudah
1. Tidak Sesuai 4. Sangat Mudah
2. Kurang Sesuai b. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian tarif
3. Sesuai dengan tindakan yang dilakukan oleh petugas :
4. Sangat Sesuai 1. Tidak Sesuai
b. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan 2. Kurang Sesuai
memberikan saran/kritikan masyarakat kepada 3. Sesuai
puskesmas : 4. Sangat Sesuai
1. Tidak Mudah SARAN :
2. Kurang Mudah …………………………………………………………
3. Mudah …………………………………………………………
4. Sangat Mudah …………………………………………………………
SARAN : …………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………… E. PRODUK SPESIFIKASI
………………………………………………………… a. Apakah pelayanan yang diberikan sesuai dengan
…………………………………………………… pedoman (SOP) :
 1. Tidak Sesuai …………………………………………………………
2. Kurang Sesuai …………………………………………………………
3. Sesuai …………………………………………………………
4. Sangat Sesuai …………………………………
b. Apakah anda mudah mendapatkan informasi
pelayanan apa saja yang bisa dilayani di puskesmas : H. MAKLUMAT
1. Tidak Mudah a. Apakah anda sudah tahu maklumat pelayanan :
2. Kurang Mudah 1. Tidak Tahu
3. Mudah 2. Kurang Tahu
4. Sangat Mudah 3. Tahu
SARAN : 4. Sangat Tahu
………………………………………………………… SARAN :
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………… …………………………………………………………
…………………………………
F. KOMPETENSI
a. Apakah kemampuan pemberi pelayanan sudah I. PENANGANAN PENGADUAN
terampil dalam pelayanan kesehatan : a. Apakah sarana yang anda dapatkan sudah nyaman
1. Tidak Terampil bagi anda :
2. Kurang Terampil 1. Tidak Nyama
3. Terampil 2. Kurang Nyaman
4. Sangat Terampil 3. Nyaman
b. Apakah jumlah ketenagaan pemberi pelayanan 4. Sangat Nyaman
sudah cukup : b. Apakah anda merasa aman selama mendaptkan
1. Tidak Cukup pelayanan :
2. Kurang Cukup 1. Tidak Aman
3. Cukup 2. Kurang Aman
4. Sangat Cukup 3. Aman
SARAN : 4. Sangat Aman
………………………………………………………… SARAN :
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………… …………………………………………………………
G. PERILAKU PELAKSANAAN …………………………………
a. Apakah pelayanan di puskesmas / polindes c. Pahamkah saudara cara/alur pengadu cxan keluhan
ramah,sopan : pelayanan di puskesmas :
1. Tidak Ramah 1. Tidak Paham
2. Kurang Ramah 2. Kurang Paham
3. Ramah 3. Paham
4. Sangat Ramah 4. Sangat Paham
b. Apakah petugas kesehatan di wilayah puskesmas SARAN :
sudah informatif disetiap bagian/ruangan : …………………………………………………………
1. Tidak Informatif …………………………………………………………
2. Cukup …………………………………………………………
3. Sudah …………………………………………………………
4. Sangat Informatif …………………………………………………………
SARAN : …………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………………………………… ……