LAPORAN IMUNISASI

CO ASS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

NAMA : Andi Al Hafiz RM : 021160

TGL LAHIR : 07/04/2017

TGL PERIKSA : 08/06/2017

USIA : 2 bulan

STATUS IMUNISASI SAAT INI : PERTAMA KALI LANJUTAN

PEMERIKSAAN SEBELUM IMUNISASI:

A. ANAMNESIS:

Seorang bayi laki – laki di bawa oleh ibunya ke poli anak RS. Bahagia untuk di lakukannya
vaksin BCG pertama kali. Anak ada batuk ada lendir, rhinorrhea ada, tapi tidak demam, tidak
kejang, tidak menggigil, tidak mual, tidak muntah. Anak mau minum susu, dan dalam keadaan
baik sehingga dapat di imunisasi.

B. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

BB sekarang : 4500gr
PB sekarang : 52cm

C. KONDISI VAKSIN
Tanggal Kadarluasa:
Kemasan: vial
Warna: putih
D. DOSIS / CARA PEMBERIAN:
BCG : 0,05 ml / subkutan di tangan kanan bagian lengan atas

KESIMPULAN:

TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI

TIDAK TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI
ANJURAN / KIPI :

JENIS TANGGAL/BULAN/TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI

VAKSIN I II III IV V VI VII
BCG 8 – 6 – 17
HEP B
POLIO
DPT
CAMPAK
HiB
PCV
INFLUENZA
MMR
TIFOID
HEP A
VARICELLA
HPV
 LAPORAN IMUNISASI

CO ASS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

NAMA : Aisyah Putri Ramadan RM : 021040

TGL LAHIR : 26/05/2017

TGL PERIKSA : 08/06/2017

USIA : 14 hari

STATUS IMUNISASI SAAT INI : PERTAMA KALI LANJUTAN

PEMERIKSAAN SEBELUM IMUNISASI:

A. ANAMNESIS:

Seorang bayi perempuan di bawa oleh ibunya ke poli anak RS. Bahagia untuk di lakukannya
vaksin BCG pertama kali. Tidak batuk, tidak berlendir, tidak sesak, rhinorrhea tidak ada, tapi
tidak demam, tidak kejang, tidak menggigil, tidak mual, tidak muntah. Anak mau minum susu,
dan dalam keadaan baik sehingga dapat di imunisasi.

B. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

BB sekarang : 2800gr
PB sekarang : 47cm

C. KONDISI VAKSIN
Tanggal Kadarluasa:
Kemasan: vial
Warna: putih
D. DOSIS / CARA PEMBERIAN:
BCG : 0,05 ml / subkutan di tangan kanan bagian lengan atas
Polio : 2 tetes / oral

KESIMPULAN:

TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI

TIDAK TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI
ANJURAN / KIPI :

JENIS TANGGAL/BULAN/TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI

VAKSIN I II III IV V VI VII
BCG 8 – 6 – 17
HEP B
POLIO 8 – 6 – 17
DPT
CAMPAK
HiB
PCV
INFLUENZA
MMR
TIFOID
HEP A
VARICELLA
HPV
 LAPORAN IMUNISASI

CO ASS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

NAMA : Alqis Ganendra Ardani RM : 021162

TGL LAHIR : 13/05/2017

TGL PERIKSA : 08/06/2017

USIA : 28 hari

STATUS IMUNISASI SAAT INI : PERTAMA KALI LANJUTAN

PEMERIKSAAN SEBELUM IMUNISASI:

A. ANAMNESIS:

Seorang bayi laki – laki di bawa oleh ibunya ke poli anak RS. Bahagia untuk di lakukannya
vaksin BCG pertama kali. Anak ada batuk, ada lendir, tidak ada rhinorrhea, tapi tidak demam,
tidak kejang, tidak menggigil, tidak mual, tidak muntah. Anak mau minum susu, dan dalam
keadaan baik sehingga dapat di imunisasi.

B. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

BB sekarang : 3600gr
PB sekarang : 50cm

C. KONDISI VAKSIN
Tanggal Kadarluasa:
Kemasan: vial
Warna: putih
D. DOSIS / CARA PEMBERIAN:
BCG : 0,05 ml / subkutan di tangan kanan bagian lengan atas
Polio : 2 tetes / oral

KESIMPULAN:

TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI

TIDAK TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI
ANJURAN / KIPI :

JENIS TANGGAL/BULAN/TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI

VAKSIN I II III IV V VI VII
BCG 8 – 6 – 17
HEP B
POLIO 8 – 6 – 17
DPT
CAMPAK
HiB
PCV
INFLUENZA
MMR
TIFOID
HEP A
VARICELLA
HPV
 LAPORAN IMUNISASI

CO ASS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

NAMA : Faiqah Rhiada Fadlah RM : 021153

TGL LAHIR : 24/04/2017

TGL PERIKSA : 08/06/2017

USIA : 1 bulan 14 hari

STATUS IMUNISASI SAAT INI : PERTAMA KALI LANJUTAN

PEMERIKSAAN SEBELUM IMUNISASI:

A. ANAMNESIS:

Seorang bayi perempuan di bawa oleh ibunya ke poli anak RS. Bahagia untuk di lakukannya
vaksin BCG pertama kali. Tidak batuk, tidak berlendir, tidak sesak, rhinorrhea tidak ada, tapi
tidak demam, tidak kejang, tidak menggigil, tidak mual, tidak muntah. Anak mau minum susu,
dan dalam keadaan baik sehingga dapat di imunisasi.

B. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

BB sekarang : 4100gr
PB sekarang : 52cm

C. KONDISI VAKSIN
Tanggal Kadarluasa:
Kemasan: vial
Warna: putih
D. DOSIS / CARA PEMBERIAN:
BCG : 0,05 ml / subkutan di tangan kanan bagian lengan atas

KESIMPULAN:

TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI

TIDAK TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI
ANJURAN / KIPI :

JENIS TANGGAL/BULAN/TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI

VAKSIN I II III IV V VI VII
BCG 8 – 6 – 17
HEP B
POLIO
DPT
CAMPAK
HiB
PCV
INFLUENZA
MMR
TIFOID
HEP A
VARICELLA
HPV
 LAPORAN IMUNISASI

CO ASS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

NAMA : by. Diana Anggraeni RM : 021006

TGL LAHIR : 31/05/2017

TGL PERIKSA : 08/06/2017

USIA : 7 hari

STATUS IMUNISASI SAAT INI : PERTAMA KALI LANJUTAN

PEMERIKSAAN SEBELUM IMUNISASI:

A. ANAMNESIS:

Seorang bayi laki – laki di bawa oleh ibunya ke poli anak RS. Bahagia untuk di lakukannya
vaksin BCG pertama kali. Tidak batuk, tidak berlendir, tidak sesak, rhinorrhea tidak ada, tapi
tidak demam, tidak kejang, tidak menggigil, tidak mual, tidak muntah. Anak mau minum susu,
dan dalam keadaan baik sehingga dapat di imunisasi.

B. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

BB sekarang : 3400gr
PB sekarang : 50cm

C. KONDISI VAKSIN
Tanggal Kadarluasa:
Kemasan: vial
Warna: putih
D. DOSIS / CARA PEMBERIAN:
BCG : 0,05 ml / subkutan di tangan kanan bagian lengan atas
Polio : 2 tetes / oral

KESIMPULAN:

TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI

TIDAK TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI
ANJURAN / KIPI :

JENIS TANGGAL/BULAN/TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI

VAKSIN I II III IV V VI VII
BCG 8 – 6 – 17
HEP B
POLIO 8 – 6 – 17
DPT
CAMPAK
HiB
PCV
INFLUENZA
MMR
TIFOID
HEP A
VARICELLA
HPV
 LAPORAN IMUNISASI

CO ASS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

NAMA : Abid Abgari Faeza RM : 021157

TGL LAHIR : 13/05/2017

TGL PERIKSA : 08/06/2017

USIA : 1 bulan

STATUS IMUNISASI SAAT INI : PERTAMA KALI LANJUTAN

PEMERIKSAAN SEBELUM IMUNISASI:

A. ANAMNESIS:

Seorang bayi laki – laki di bawa oleh ibunya ke poli anak RS. Bahagia untuk di lakukannya
vaksin BCG pertama kali. Tidak batuk, tidak berlendir, tidak sesak, rhinorrhea tidak ada, tapi
tidak demam, tidak kejang, tidak menggigil, tidak mual, tidak muntah. Anak mau minum susu,
dan dalam keadaan baik sehingga dapat di imunisasi.

B. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

BB sekarang : 3700gr
PB sekarang : 51cm

C. KONDISI VAKSIN
Tanggal Kadarluasa:
Kemasan: vial
Warna: putih
D. DOSIS / CARA PEMBERIAN:
BCG : 0,05 ml / subkutan di tangan kanan bagian lengan atas

KESIMPULAN:

TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI

TIDAK TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI
ANJURAN / KIPI :

JENIS TANGGAL/BULAN/TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI

VAKSIN I II III IV V VI VII
BCG 8 – 6 – 17
HEP B
POLIO
DPT
CAMPAK
HiB
PCV
INFLUENZA
MMR
TIFOID
HEP A
VARICELLA
HPV
 LAPORAN IMUNISASI

CO ASS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

NAMA : A. Muh. Risyan RM : 020055

TGL LAHIR : 08/04/2017

TGL PERIKSA : 08/06/2017

USIA : 2 bulan

STATUS IMUNISASI SAAT INI : PERTAMA KALI LANJUTAN

PEMERIKSAAN SEBELUM IMUNISASI:

A. ANAMNESIS:

Seorang bayi laki – laki di bawa oleh ibunya ke poli anak RS. Bahagia untuk di lakukannya
vaksin BCG pertama kali. Anak ada batuk ada lendir, rhinorrhea ada, tapi tidak demam, tidak
kejang, tidak menggigil, tidak mual, tidak muntah. Anak mau minum susu, dan dalam keadaan
sakit ringan sehingga dapat di imunisasi. Anak akan dilakukan nebulizer untuk mengencerkan
dahak.

B. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

BB sekarang : 5200gr
PB sekarang : 57cm

C. KONDISI VAKSIN
Tanggal Kadarluasa:
Kemasan: vial
Warna: putih
D. DOSIS / CARA PEMBERIAN:
Pentabio I : 0,5 ml / Intramuskular di paha anterolateral

KESIMPULAN:

TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI

TIDAK TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI
ANJURAN / KIPI :

JENIS TANGGAL/BULAN/TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI

VAKSIN I II III IV V VI VII
BCG
HEP B 8 – 6 – 17
POLIO
DPT 8 – 6 – 17
CAMPAK
HiB 8 – 6 – 17
PCV
INFLUENZA
MMR
TIFOID
HEP A
VARICELLA
HPV
 LAPORAN IMUNISASI

CO ASS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

NAMA : Andi Absari Afifah RM : 019283

TGL LAHIR : 18/02/2017

TGL PERIKSA : 08/06/2017

USIA : 4 bulan

STATUS IMUNISASI SAAT INI : PERTAMA KALI LANJUTAN

PEMERIKSAAN SEBELUM IMUNISASI:

A. ANAMNESIS:

Seorang bayi perempuan di bawa oleh ibunya ke poli anak RS. Bahagia untuk di lakukannya
vaksin BCG pertama kali. Anak ada batuk ada lendir, rhinorrhea ada, tapi tidak demam, tidak
kejang, tidak menggigil, tidak mual, tidak muntah. Anak mau minum susu, dan dalam keadaan
sakit ringan sehingga dapat di imunisasi. Anak akan dilakukan nebulizer untuk mengencerkan
dahak.

B. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

BB sekarang : 5200gr
PB sekarang : 52cm

C. KONDISI VAKSIN
Tanggal Kadarluasa:
Kemasan: vial
Warna: putih
D. DOSIS / CARA PEMBERIAN:
Pentabio II : 0,5 ml / Intramuskular di paha anterolateral

KESIMPULAN:

TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI

TIDAK TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI
ANJURAN / KIPI :

JENIS TANGGAL/BULAN/TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI

VAKSIN I II III IV V VI VII
BCG
HEP B 8 – 6 – 17
POLIO
DPT 8 – 6 – 17
CAMPAK
HiB 8 – 6 – 17
PCV
INFLUENZA
MMR
TIFOID
HEP A
VARICELLA
HPV
 LAPORAN IMUNISASI

CO ASS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

NAMA : Fikri RM : 011418

TGL LAHIR : 08/12/2015

TGL PERIKSA : 08/06/2017

USIA : 1 tahun 6 bulan

STATUS IMUNISASI SAAT INI : PERTAMA KALI LANJUTAN

PEMERIKSAAN SEBELUM IMUNISASI:

A. ANAMNESIS:

Seorang anak laki – laki di bawa oleh ibunya ke poli anak RS. Bahagia untuk di lakukannya
vaksin BCG pertama kali. Tidak batuk, tidak berlendir, tidak sesak, rhinorrhea tidak ada, tidak
demam, tidak kejang, tidak menggigil, tidak mual, tidak muntah. Anak mau minum susu, dan
dalam keadaan baik sehingga dapat di imunisasi.

B. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

BB sekarang : 11,5kg
PB sekarang : 81 cm

C. KONDISI VAKSIN
Tanggal Kadarluasa:
Kemasan: vial
Warna: putih
D. DOSIS / CARA PEMBERIAN:
Booster : 0,5 ml / intramuscular di lengan atas

KESIMPULAN:

TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI

TIDAK TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI
ANJURAN / KIPI :

JENIS TANGGAL/BULAN/TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI

VAKSIN I II III IV V VI VII
BCG
HEP B 8 – 6 – 17
POLIO
DPT 8 – 6 – 17
CAMPAK
HiB 8 – 6 – 17
PCV
INFLUENZA
MMR
TIFOID
HEP A
VARICELLA
HPV
 LAPORAN IMUNISASI

CO ASS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

NAMA :

TGL LAHIR :

TGL PERIKSA :

USIA :

STATUS IMUNISASI SAAT INI : PERTAMA KALI LANJUTAN

PEMERIKSAAN SEBELUM IMUNISASI:

A. ANAMNESIS:

B. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum :
BB sekarang :
PB sekarang :

C. KONDISI VAKSIN
Tanggal Kadarluasa:
Kemasan:
Warna:
D. DOSIS / CARA PEMBERIAN:

KESIMPULAN:

TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI

TIDAK TERDAPAT KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN IMUNISASI
ANJURAN / KIPI :

JENIS TANGGAL/BULAN/TAHUN PEMBERIAN IMUNISASI

VAKSIN I II III IV V VI VII
BCG
HEP B
POLIO
DPT
CAMPAK
HiB
PCV
INFLUENZA
MMR
TIFOID
HEP A
VARICELLA
HPV