Anda di halaman 1dari 2

BERKAS KETERANGAN CHECKLIST

1. Pakta Integritas Asli


2. SPPD rangkap 4 yang sudah di stempel
basah dan ttd dari dinkes provinsi asal
Dinkes Provinsi FK
3. Surat Sehat
NB: Berkas utk Dinkes Provinsi
4. Hasil Lab lengkap
diserahkan pada saat pembekalan,
5. Surat Bebas Narkoba
dikoordinasi oleh Koordinator
6. FC BPJS
Provinsi dibantu Koordinator
7. Boardingpass bukti tiket yang sah selama
Wahana kepada Korlap KIDI
perjalanan
Provinsi.
8. FC KTP
9. Pas Foto 4x6 @2 lbr (merah)
10. Pas Foto 3x4 @2 lbr (merah)

1. FC KTP
2. FC NPWP
Bank 3. FC Buku Bank
4. Form Tabungan BNI
5. Materai Rp.6.000,- 1 lbr (jaga-jaga)

Pengurusan Surat Rekomendasi 1. FC STR Non Legalisir


IDI Cabang 2. FC Ijazah Dokter Legalisir
3. Pas Foto 4x6 @2 lbr (merah)
NB: Dibuat sebagai syarat 4. Pas Foto 3x4 @2 lbr (merah)
pembuatan SIP. Diurus secara
kolektif di Dinkes kabupaten/kota 5. Materai Rp.6.000,- 1 lbr
wahana berada.

1. FC STR Non Legalisir


Berkas utk Pengurusan SIP
2. FC Ijazah Dokter Legalisir
internsip
3. Surat Rekomendasi IDI Cabang
4. Pas Foto 4x6 @2 lbr (merah)
NB: dilakukan setelah dari
5. Pas Foto 3x4 @2 lbr (merah)
pembekalan di Dinkes Provinsi.
6. Materai Rp.6.000,- 1 lbr
Diurus secara kolektif di Dinkes
7. Transkrip Nilai ASLI
Kota/Kabupaten wahana
8. FC Transkrip nilai
1. Lafal / Bukti Sumpah dokter ASLI
2. FC Lafal / Bukti Sumpah dokter
3. Ijazah Dokter FC legalisir minimal 3 lbr

4. Materai Rp.6.000,- min 1 lbr

Lain-Lain 5. Pas Foto 4x6 @2 lbr (merah)

NB: dihimbau utk membawa 6. Pas Foto 3x4 @4 lbr (merah)


beberapa berkas berikut sebagai
7. FC KTP
persiapan apabila dibutuhkan,
biasanya hanya diminta
8. Serkom ASLI
menunjukkan tapi tidak ikut
dikumpulkan: 9. FC Serkom Legalisir

10. FC Serkom Non Legalisir

11. STR ASLI

12. FC STR Non Legalisir