E.

Intervensi Keperawatan
1.Nyeri akut b/d proses inflamasi

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu mengontrol nyeri, dengan KH: :
a. Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol
b. Mengikuti program pengobatan yang diberikan
c. Menunjukan penggunaan tehnik relaksasi

Intervansi :
a. Kaji tipe atau lukasi nyeri. Perhatikan intensitas pada skala 0-10. Perhatikan respon terhadap
obat.
Rasional : Menguatkan indikasi ketidaknyamanan, terjadinya komplikasi dan evaluasi keevektivan
intervensi.
b. Motivasi penggunaan tehnik menejemen stres, contoh napas dalam dan visualisasi.
Rasional : Meningkatkan relaksasi, memvokuskan kembali perhatian, dan dapat meningkatkan kemampuan
koping, menghilangkan nyeri.
c. Kolaborasi pemberian obat analgesik
Rasional : mungkin dibutuhkan untuk penghilangan nyeri/ketidaknyamanan.

B. Intervensi NOC dan NIC

No NOC NIC
1. Setelah dilakukan tindakan  Kaji keluhan nyeri,mengenai
keperawatan, diharapkan lokasi, intensitas dan durasi,
nyeri berkurang atau hilang perhatikan petunjuk verbal dan
dengan kriteria : non verbal
- klien tenang, nyeri dapat  Ajarkan latihan teknik
berkurang, klien dapat distraksi relaksasi, dan
istirahat dengan tenang sentuhan terapeutik
- Skala nyeri 3-4  Buat posisi kepala lebih tinggi
- Tanda vital dbn 30 derajat dan bantu pasien
menemukan posisi yang
nyaman
 Kurangi stimulus/batasi
pengunjung
 Kolaborasi derngan tim medis
dalam pemberian obat-obatan
analgetik (Cefo, Rantin, Genta
& Metro Inf. Sesuai dengan
advice dokter ).

Penilaian Nyeri Berdasarkan PQRST

1. P : Provokatif / Paliatif
Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri…? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..? Akibat penyayatan..? dll.

2. Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat,
diris-iris, dll.
 3. R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke daerah lain / area penyebarannya..?

4. S : Skala Seviritas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS ( Baca : Cara Mengukur GCS (Glasgow’s Coma Scale) ) untuk gangguan kesadaran, skala nyeri /
ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan

5. T : Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi…? Apakah terjadi secara
mendadak atau bertahap..? Acut atau Kronis..?

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

1. Pengkajian

 Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

 Keluhan yang paling dirasakan klien

o Klien mengatakan nyeri

 P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri

 Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat

 R : Regio : Daerah perjalan nyeri

 S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri

 T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik

 Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan

 Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi

 Expresi wajah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen
 1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi

Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara
pemecahan untuk nyeri aktif.

R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk,
1994)

1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.

R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti
menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress

1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya

R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.

1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi

R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai

1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat

R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.

1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman

R : Memberikan ketenangan pada pasien

1. I : Kolaborasi dengan tim medis

R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan

1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Untuk mengetahui tingkat nyeri

1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman

R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

 1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :

 Hilangnya perasaan nyeri

 Menurunnya intensitas nyeri

 Adanya respon fisiologis yang baik

 Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman
yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang
mempengaruhi nyeri, seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua
komponen utama, yakni (a) riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan (b) observasi langsung pada respon perilaku dan
fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek. Pengkajian
dapat dilakukan dengan cara PQRST :
 P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri.
 Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
 R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
 S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
 T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
a. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang
mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawt memahami
makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
1). Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan
dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama
untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
2). Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien.
Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka
tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien
melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan
 intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang
mengalami gangguan komunikasi.
Keterangan
 0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik).
4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan
nyeri, dapat mengikuti perintah dengan baik).
7-9 : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan distraksi.
10 :Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa berkomunikasi).

3). Kualitas Nyeri

Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang
digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan
etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
4). Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu
mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
5). Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan
nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik dan emosional juga dapat
memicu munculnya nyeri.
6). Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu
sendiri.
7). Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan akan membantu perawat memahami
persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta status emosional.
8). Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh
oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.
9). Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri
dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri
klien.

b. Observasi respons perilaku dan fisiologis

Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya :
1). Ekspresi wajah:
a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir bawah
2). Vokalisasi:
a) Menangis
b) Berteriak
3). Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas):
a) Menendang-nendang
b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri
akut, respons fisiologis:
a) Peningkatan tekanan darah
b) Nadi dan pernapasan
c) Diaforesis
d) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan
berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan
indikator yang buruk untuk nyeri.

E. Fokus pengkajian
Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:
1. Ekspresi klien terhadap nyeri
Perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa
ketidaknyamanan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian
khusus ketika pengkajian.
2. Klasifikasi pengalaman nyeri
Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila akut, maka dibutuhkan
pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik, maka perawat
menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten, persisten atau terbatas.
3. Karakteristik nyeri
- Onset dan durasi
Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan, seberapa sering nyeri kambuh, dan apakah munculnya
nyeri itu pada waktu yang sama.
- Lokasi
Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa, menetap atau terasa pada menyebar

- Keparahan
Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Untuk memperoleh data ini
perawt bias menggunakan alat bantu, skala ukur. Klien ditunjukkan skala ukur, kemudian disuruh memilih
yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur bis berupa skala numeric, deskriptif, analog
visual. Untuk anak-anak skala yan digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala
wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-10 pada
sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk
anak yang lebih kecil. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih
gambar yang ada. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah
dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri), kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah
yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat).
- Skala nyeri

a. Kualitas
Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan, biarkan klien mendiskripsikan apa yang dirasakan sesuai
dengan kata-katanya sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien, bila klien tidak mampu
menggambarkan nyeri yang dirasakan.
b. Pola nyeri
Perawat meminta klien untuk mendiskripsikan ativitas yang menyebabkan nyeri dan meminta lien untuk
mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri.
c. Cara mengatasi
Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang
dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri.
d. Tanda lain yang menyertai
Kaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah, keinginan untuk miksi dll.

Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri.
4. Efek nyeri pada klien
Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien:
a. Tanda dan gejala fisik
Kaji tanda-tanda fisiologis, karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal
tubuh.
b. Efek tingkah laku
Kaji respon verbal, gerakan tubuh, ekspresi wajah, dan interaksi sosial. Laporan verbal tentang nyeri
merupakan bagian vital dari pengkajian, perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami
klien. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan, untuk hal yang seperti itu perawat
harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri.
5. Status neurologis
Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien, karena klien yang mengalami gangguan
neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan
neurologis yang mudah mengalami cidera.