Anda di halaman 1dari 39

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian Skizofrenia

Skizofrenia adalah suatu penyakit otak serius yang mengakibatkan

perilaku psikotik, pemikiran konkret, dan kesulitan memperoleh informasi,

hubungan interpersonal, serta memecahkan masalah (Tomb, 2006).

Skizofrenia termasuk salah satu gangguan mental yang disebut psikosis.Pasien

psikotik tidak dapat mengenali atau tidak memiliki kontak dengan realitas dengan

gejala utama, halusinasi, pembicaraan kacau, tingkah laku kacau, dan simtom-

simtom negatif (Arif 2006).

Definisi Skizofrenia adalah suatu penyakit yang mempengaruhi otak dan

menyebabkan timbulnya pikiran, persepsi, emosi, gerakan, dan perilaku yang aneh

dan terganggu (Videbeck, 2008).

Berdasarkan beberapa pengertian diatas mengenai skizofrenia, penulis dapat

menyimpulkan bahwa skizofrenia adalah salah satu penyakit otak akibat

ketidakseimbangan zat kimia di otak yang mengakibatkan gejala-gejala psikotik

diantaranya halusinasi.

2. Tanda dan Gejala Skizofrenia

Menurut Videbeck (2008), gejalanya dibagi menjadi dua jenis, yaitu :


a. Gejala Positif
1) Halusinasi : persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak

terjadi dalam realitas.

2) Waham :keyakinan yang salah dan dipertahankan yang tidak memiliki dasar

dalam relitas.

3) Ekopraksia : Peniruan gerakan dan gestur orang lain yang diamati klien.

4) Flight of ideas : Aliran verbalisasi yang terus menerus saat individu

melompatdari satu topik ke topik lain dengan cepat.

5) Perseverasi : Terus-menerus membicarakan satu topik atau gagasan;

pengulangan kalimat, kata, atau frasa secara verbal dan menolak untuk

mengubah topik tersebut.

6) Asosiasi longgar : Pikiran atau gagasan yang terpecah-pecah atau buruk.

7) Gagasan rujukan : Kesan yang salah bahwa peristiwa eksternal memiliki

khusus bagi individu.

b. Gejala Negatif
1) Afek datar : tidak adanya ekspresi wajah yang akan menunjukkan emosi atau
mood.
2) Afek tumpul : rentang keadaan perasaan emosional atau mood yang

terbatas.

3) Tidak memiliki kemauan : tidak adanya keinginan, ambisi, atau dorongan

untuk bertindak atau melakukan tugas-tugas.

3. Skizofrenia Paranoid
Skizofrenia paranoid adalah gangguan afektif, dorongan kehendak atau pembicaraan,
serta gejala secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol (Videbeck, 2008)
Skizofrenia paranoid adalah distorsi persepsi yang muncul dari berbagai indera

(Stuart, 2006).

Skizofrenia paranoid adalah memiliki ciri khas gejala yaitu memiliki ciri berikut

yang mencolok yaitu bicara kacau, motorik kacau, afek yang tidak sesuai atau datar

(Arif, 2006).

4. Tanda dan Gejala Skizofrenia Paranoid

Tanda dan gejala dari skizofrenia paranoid adalah halusinasi terdapatnya fungsi

kognitif dan afek yang masih terjaga (Arif 2006). Tanda dan gejalanya seperti sering

berupa pasien sering tidak koperatif, sulit bekerjasama, kadang menjadi agresif, marah

atau ketakutan, tetapi jarang sekali memperlihatkan perilaku inkoheren atau

disorganisasi (Tomb, 2004).

a. Proses Terjadinya Gangguan

Manusia bereaksi secara keseluruhan, secara holistik, atau dapat

dikatakan jugasecara somato-psiko-sosial.Somato adalah dilihat dari

keadaan biologi klien, psikologi dilihat dari keadaan kejiwaan klien,

sedangkan sosial dilihat dari interaksi berhubungan dengan individu dan

kelompok.Dalam mencari penyebab gangguan jiwa, maka ketiga unsur

ini harus diperhatikan.Gangguan jiwa adalah gejala-gejala patologik

dominan berasal dari unsur psike. Hal ini tidak berarti bahwa unsur yang

lain tidak terganggu. Sekali lagi, yang sakit dan menderita adalah

manusia seutuhnya dan bukan hanya badannya, jiwanya atau

lingkunganya.Hal-hal yang dapat mempengaruhi perilaku manusia adalah

keturunan yaitu dari gen, umur yaitu umur klien pada saat mengalami

gangguan jiwa, jenis kelamin yaitu bisa laki-laki dan bisa perempuan,
pekerjaan yang terus-menerus, pernikahan seperti gagal menikah,

permusuhan sepertibanyaknya musuh didalam lingkunganya, dan

hubungan antar manusia (Videbeck,2008).

5. PengertianHalusinasi

Halusinasi adalah persepsi sensorik yang salah dimana tidak terdapat stimulasi

sensorik yang berkaitan dengannya.Halusinasi dapat berwujud penginderaan kelima

indera yang keliru (Townsend, 2004).Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan

persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu

penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar ( Yosep, 2008).

Berdasarkanbeberapa bahasan diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa halusinasi

adalah suatu kesalahan individu dalam mempersepsikan rangsangan stimulus yang

nyata dari panca indera.

6. Proses Terjadinya Halusinasi

Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 (empat) fase menurut (Stuart 2006) dan

setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:

a. Fase I :

Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan

takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk

meredakan ansietas.Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,

menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik

sendiri.

b. Fase II :

Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan.Klien mulai lepas kendali dan

mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang


dipersepsikan.Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat

ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan

tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan

untuk membedakan halusinasi dengan realita.

c. Fase III :

Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada

halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain,

berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada

dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan

orang lain.

d. Fase IV :

Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah

halusinasi.Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu

berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari

satu orang.Kondisi klien sangat membahayakan.

7. Tanda dan Gejala Halusinasi

Perilaku klien yang terkait dengan halusinasi menurut (Stuart, 2006 ) adalah sebagai

berikut :

a. Bicara sendiri.

b. Senyum sendiri.

c. Ketawa sendiri.

d. Menggerakkan bibir tanpa suara.


e. Pergerakan mata yang cepat

f. Respon verbal yang lambat

g. Menarik diri dari orang lain.

h. Berusaha untuk menghindari orang lain.

i. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.

j. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.

k. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.

l. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.

m. Sulit berhubungan dengan orang lain.

n. Ekspresi muka tegang.

o. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.

p. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.

q. Perilaku panik.

r. Curiga dan bermusuhan.

s. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.

t. Ketakutan.

u. Tidak dapat mengurus diri.

v. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

8. Jenis – Jenis Halusinasi

Menurut Yosep, (2008) halusinasi terdiri dari lima jenis, yaitu:

a. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang.Suara berbentuk

kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien,

bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yangmengalami

halusinasi.Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien

disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.

b. Penglihatan

Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun,

bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau

menakutkan seperti melihat monster.

c. Penghidu

Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-

bauan yang tidak menyenangkan.Halusinasi penghidu sering akibat stroke,

tumor, kejang, atau dimensia.

d. Pengecapan

Halusinasi yang seolah-olah mencium suatu bau tertentu, merasa mengecap rasa

seperti rasa darah, urin atau feses.

e. Perabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa

tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain. Halusinasi

yang seolah-olah merasa diraba-raba, disentuh, dicolek-colek, ditiup, dirambati

ulat, dan disinari.


9. Dampak Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi terhadap Kebutuhan Dasar
Manusia

Seseorang yangmengalami halusinasi diakan mengalami perubahan-perubahan dasar

dalam dirinya seperti : kebutuhan fisiologis, kebutuhan rasa aman dan keselamatan,

kebutuhan rasa cinta dan memiliki, kebutuhan harga diri, kebutuhan aktualisasi diri,

ada teori menurut maslow mengatakan kebutuhan dasar manusia meliputi:

a. Kebutuhan Fisiologis

Tubuh manusia memiliki kebutuhan mendasar yang esensial terhadap nutrisi

walaupun tubuh dapat bertahan tanpa makanan lebih lama daripada tanpa cairan.

Mencerna dan merubahnya menjadi energi adalah bagian penting dalam proses

kehidupan. Faktor yang mempengaruhi kurangnya nutrisi yaitu diakibatkan

kegagalan mengenali sensasi seperti lapar dan haus sehingga menjadi malnutrisi

ataupun konstipasi.

b. Kebutuhan rasa aman dan keselamatan

Kemungkinan rasa amanb klien bisa terganggu jika isi halusinasinya yang

mengancam untuk menyuruh klien memukul dan mencemooh

c. Kebutuhan rasa cinta dan rasa memiliki

Klien dengan halusinasi kebutuhan cinta dan rasa memilikinya tidak dapat

terpenuhi dikarenakan klien lebih memilih menikmati halusinasinya.

d. Harga diri

Kemungkinan harga diri kilen bisa meningkat atau menurun tergantung isi

halusinasinya , jika isi halusinasinya hal yang membanggakan dirinya maka klien
harga dirinya akan meningkat dan jika isi halusinasinya yang mencemooh maka

harga dirinya akan rendah.

e. Aktualisasi diri

Kemungkinan klien aktualisasinya kurang karena lebihg menyukai pikiran

halusinasinya yang lebih menyenangkan

B. Asuhan Keperawatan pada Kliendengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

Pendengaran

1. Pengkajian

Menurut Keliat, (2006), pengumpulan data yang diperlukan untuk menilai keadaan

kesehatan serta kemungkinan adanya masalah kesehatan yang memerlukan intervensi

dari perawat. Datasubjektif diperoleh melalui wawancara klien, data objektif

diperoleh melalui observasi atau pemerikasaan dan pengamatan secara langsung,

pengumpulan data tersebut meliputi:

a. Faktor Predisposisi

1) Faktor Perkembangan

Hambatan dalam perkembangan akan menggangu hubungan interpersonal

yang dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang berakhir dengan

gangguan persepsi.

2) Faktor sosial budaya

Berbagai faktor sosial budaya di masyarakat yang membuat seseorang

disingkirkan tidak dapat diatasi, sehingga yang lebih berat seperti

halusinasi.

3) Faktor Psikologis
Hubungan interpersonal yang kurang baik dan peran yang bertentangan

dapat menimbulkan kecemasan berat yang pada akhirnya mengingkar

terhadap kenyataan.

4) Faktor Biologis

Struktur otak yang abnormal meliputi perubahan besar dalam bentuk sel

kortikal dan limbic pada halusinasi pada keluarga dengan psikotik akut.

b. Faktor Presipitasi

1) Stress lingkungan dapat menyebabkan terjadinya respon neurobiologik yang

maladatif, misalnya lingkungan yang tidak menyenangkan, kehilangan harga

diri.

2) Faktor yang sangat penting adalah keluarga, lingkungan, dan keluarga

mempengaruhi respon psikologis diri klien, orientasi dan realitas.

c. Pemeriksaan Fisik

1) Sistem integumen

Biasanya terganggu karena klien mengalami gangguan dengan

halusinasinya sehingga pemenuhan kebersihan dirinya ditinggalkan.

2) Sistem kardiovaskuler

Padaklien halusinasi kemungkinanmengalamikecemasan berat sampai

dengan panik sehingga akan didapat tekanan darah meningkat dan nadi

cepat.

3) Sistem Respirasi
Kemungkinanditemuikecemasan berat sanpai dengan panik sehingga

didapatkan pola nafas yang cepat apabila koping yang digunakan

maladaptif.

4) Sistem Gastrointestinal

Kemungkinan ada kecemasan berat sampai dengan panik sehingga adanya

gejala psikosomatis maka pada sistem ini akan didapatkan keluhan mual,

muntah dan nyeri uluhati.

5) Sistem Urogenital

Kemungkinan ada kecemasan berat sampai dengan panik sehingga didapat

data klien sering berkemih atau kurang berkemih.

6) Sistem Persyarafan

Stimulusinternal yang muncul secara intensif akan menyebabkan

ketidakmampuan individu berespon adekuat sehingga memanifestasi gejala

sakit kepala, karena skizofrenia.

7) Sistem Muskuloskeletal

Ditemukan gangguan aktivitas atau meningkat sesuai fase halusinasi yang

dialami.

8) Sistem Pancaindra

Biasa tidak ada gangguan fisiologis pada sistem ini namun terdapat

kesalahan mengekspresikan sesuai ganguan yang dialami

d. Pengkajian Psikososial

1) Konsep Diri :
Umumnya klien halusinasi mengalami gangguan pada konsep diri termasuk

ketidakpuasan pada gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, dengan

ungkapan penilaian negatif.Halusinasi juga dapat menyebabkan harga diri

rendah, jika isi halusinasi cenderung merendahkan klien seperti mengejek

klien dsb.

Hubungan Sosial :

Akibat gangguan pada konsep diri pada diri, umumnya klien halusinasi

mengalami penurunan kemampuan bersosialisasi dan okupasi yang buruk.

e. Status Mental

1) Penampilan

Pada klien dengan halusinasi biasanya penampilan terlihat tidak rapi dan

terlihat kurang cocok perburukan defisit perawatan diri.

2) Pembicaraan

Pembicaraan biasanya tidak teratur dan bentuknya maladaptif, kehilangan

hubungan, tidak logis dan berbelit-belit dipengaruhi isi halusinasi.

3) Aktivitas Motorik

Aktivitas pada klien dengan halusinasi diketahui biasanya meningkat atau

menurun beberapa gerakan yang abnormal dipengaruhi isi halusinasi.

4) Alam perasaan

Biasanya dapat berupa suasana emosi yang labil terus menerus akibat dari

halusinasi memerintah dan mengusai.

5) Afek
Pada klien dengan halusinasi biasanya sesuai, yaitu dapat berespon terhadap

stimulus yang diberi oleh perawat, umumnya berespons sesuai dengan isi

halusinasi.Jika halusinasi pada fase IV, umumnya afek menjadi labil.

6) Interaksi selama wawancara

Selama interaksi dapat dideteksi, sikap klien bermusuhan, mudah

tersinggung, dan curiga yang terkait dengan halusinasi.

7) Persepsi
Jenis-jenis halusinasi pengamatan yang didapat isi halusinsi, frekuensi gejala

yang tampak pada saat klien berhalusinasi, sesuai dan respon terhadap

halusinasi kadang klien dapat mengenal halisinasi yang dialami.

8) Proses pikir

Proses informasi yang tidak berfungsi dengan baik akan mempengaruhi

proses pikir, sehingga memberi dampak pada proses komunikasi.

9) Isi pikir

Data yang didapat melalui wawancara pada gangguan isi pikir dapat

diidentifikasi dari jawaban-jawaban yang diberikan oleh klien.

10) Tingkat kesadaran

Pada klien dengan halusinasi didapat data bingung dan sedasi serta terjadi

gangguan orientasi (waktu, tempat, dan orang) ada pada fase tiga dan empat

tahap halusinasi.

11) Tingkat konsentrasi

Kemampuan memperhatikan yang sering terganggu dan kemampuan dalam

berkonsentrasi klien yang mudah beralih.

12) Penilaian daya tilik


Ketidakmampuan dalam mengambil keputusan termasuk tilik diri, yaitu

menilai dan mengevaluasi diri sendiri.

f. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan

Klien bisanya tidak dapat menyiapkan makananya sendiri.

2) BAB/BAK

Kemungkinan klien tidak dapat BAB/BAK pada tempatnya.

3) Mandi

Kemungkinan klien biasanya tidak dapat mandi yang bersih karena , karena

asik dengan halusinasnya , sehingga lupa menjaga ebrsihan badanya

4) Berpakaian

Kemungkinan klien tidak dapat berpakaian dengan rapi , karena pikiranya

fokus terhadap halusinasinya

5) Istirahat dan Tidur

Klien kemungkinantidak dapat beristirahat dan tidur tepat waktudikarenakan

halusinasi yang datang pada saat malam hari yang mengakibatkan tidur klien

dimalam hari terggangu sehingga klien biasanya terlihat mengantuk disiang

hari.

6) Penggunaan Obat

Klien biasanya tidak mampu meminum obat sendirikarena …………..

7) Pemeliharaan Kesehatan
Kemungkinan klien kurang memahami akan kesehatan dirinya dan keinginan

utuk kontrol juga kurang , karenan menganggap menyenangkan

berkomunikasi dengan halusiansinaya. Halusiasniaya dianggap bukan

sebagai sesuatu yang menganggu.

8) Aktivitas di dalam rumah

Kemungkinan aktivitas tidak dapat dilakukan klien selama dirumah dengan

baik atau perlu arahan.

9) Aktivitas di luar rumah

Aktivitas tidak dapat dilakukan klien diluar rumah seperti bekerja.

g) Mekanisme Koping

Perilaku klien dengan gangguan halusinasi biasanya tidak melindungi diri sendiri dari

pengalaman-pengalaman yang menakutkan dengan cara regresi untuk menanggulangi

cemas yang mempunyai sedikit energi untuk hidup sehari-hari, dan perlindungan

sebagai upaya untuk menjelaskan persepsi/pandangan dalam sehari hari.

Proyeksisecaraumumadalahuntukmengetahuiperkembangan di masa yang

akandatangberdasarkan data yang telahada.

Proyeksipadadasarnyamerupakansuatuperkiraanatautaksiranmengenaiterjadinya

suatukejadian (nilaidarisuatuvariabel) untukwaktu yang akandatang. Pengertian

menarik diri adalah merupakan suatu percobaan untuk menghindari interaksiatau

hubungan dengan orang lain yang ditandai dengan isolasi diri dan perawatan diriyang

kurang.

h) Aspek Medik
1) Psikofarmaka

Adalah terapi dengan menggunakan obat, tujuannya untuk mengurangi atau

menghilangkan gejala gangguan jiwa. Berdasarkan obat yang tergolong

dalam pengobatan psikofarmaka antara lain :

a) Chlorpromazine

Indikasi : digunakan untuk pengobatan psikosa, untukmengurangi


gejala klinis.

Aturan pakai : 3 x 25 mg/hari setelah makan.

Efek samping : Sedasi, hipotensi, aritmia, takikardi, penglihatan

kabur, mulut kering, kesulitan dalam miksi dan

defekasi.

b) Halloperidol

Indikasi : Untuk memenangkan keadaan mania penderita

psikosis.

Aturan pakai : 3 x 5 mg/hari diberikan 3 kali setelah selesai makan.

Efek samping : Sedasi, hipotensi, mulut kering, kesulitan miksi dan

defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, gangguan

irama jantung.
A. Asuhan Keperawatan klien dengan halusinasi pendengaran

1. Pengkajian

Pengumpulan data yang diperlukan untuk menilai keadaan kesehatan serta

kemungkinan adanya masalah kesehatan yang memerlukan intervensi dari perawat.

Data objektif diperoleh melalui wawancara, data objektif diperoleh melalui observasi

atau pemeriksaan dan pengamatan secara langsung, pengumpulan data tersebut

meliputi:

a. Faktor Predisposisi

1) Faktor Psikologis

Hubungan interpersonal yang kurang baik dan peran yang bertentangan dapat

menimbulkan kecemasan berat yang pada akhirnya mengingkari terhadap

kenyataan.

2) Faktor BiologisStruktur otak yang abnormal meliputi perubahan besar dalam

bentuk sel kortikal dan limbic pada halusinasi pada keluarga dengan psikotic

akut.

b. Faktor Presipitasi

1) Stres lingkungan dapat menyebabkan terjadinya respon neurobiologik yang

maladaptif, misalnya lingkungan yang tidak menyenangkan, kehilangan harga

diri

2) Faktor yang sangat penting adalah keluarga, lingkungan, dan keluarga

mempengaruhi respons psikologis diri klien, orientasi dan realitas

c. Pemeriksaan Fisik

1) Sistem integumen
Pada pasien halusinasi sistem integumen akan terganggu karena

pemenuhan kebersihan diri di tinggalkan seperti kulit kotor gatal dan lengeket

2) Sistem kardiovaskuler

Pada saat halusinasi datang pasien akan cemas sehingga dapat

mengakibatkan Tekanan Darah dan nadi akan meningkat.

3) Sitem Pernapasan

Pada klien halusinasi sistem pernapasan normal, tetapi ketika pasien tegang

atau gelisah pola napas akan meningkat.

4) Sitem Pencernaan

Pada klien dengan halusinasi terjadi gangguan pemenuhan nutrisi.

d. Status Mental

1) Penampilan

Pada klien dengan halusinasi biasanya penampilan terlihat tidak rapi.

2) Pembicaraan

Pembicaraan biasanya tidak teratur dan bentuknya maladaptif, kehilangan

hubungan dan tidak logis.

3) Aktivitas Motorik

Aktivitas pada klien dengan halusinasi diketahui biasanya meningkat atau

menurun beberapa gerakan yang abnormal

4) Alam perasaan

Biasanya dapat berupa suasana emosi yang labil.

5) Afek
Saat halusinasi biasanya tidak sesuai karena tidak dapat berespon terhadap

stimulus.

6) Interaksi selama wawancara

Selama interaksi dapat didetaksi, klien dengan halusinasi tidak kooperatif,

kontak mata kurang, dan curiga yang terkait dengan halusinasi,

7) Persepsi

Jenis-jenis halusinasi pengamatan yang didapat isi halusinasi, frekuensi

gejala, yang tampak pada saat klien halusinasi.

8) Proses Pikir

Proses informasi yang tidak berfungsi dengan baik akan mempengaruhi

proses pikir, sehingga memberi dampak pada proses komunikasi.

9) Isi pikir

Isi pikir berdasarkan penilaian stimulus dari panca indra.

10) Tingkat kesadaran

Biasanya klien dengan halusinasi akan mengalami disorentasi waktu, tempat

dan orang

11) Tingkat Konsentrasi

Kemampuan memperhatikan sering terganggu dan kemampuan dalam

berkonsentrasi klien yang mudah beralih.

12) Penilaian daya tilik

Ketidak mampuan dalam mengambil keputusan termasuk daya tilik diri, yaitu

menilai dan mengevaluasi diri sendiri.


e. Kebutuhan persiapan pulang

1) Makan

Pada pasien halusinasi biasanya tidak dapat menyiapkan makanannya sendiri.

2) BAB/BAK

Pada pasien halusinasi kemungkinan tidak dapat BAB/BAK pada tempatnya

dan dapat menyiramnya dengan bersih karena malas untuk membersihkannya

atau menurut klien sudah terlihat bersih.

3) Mandi

Pada pasien halusinasi biasanya mandi tidak menggunakan sabun, sikat gigi,

dan keramas, pada klien dengan halusinasi kebersihan dirinya terganggu terkait

dengan isi halusinasi.

4) Berpakaian

Klien tidak dapat menggunakan pakaian dengan rapih dan menganti pakain

sehari 1x sehari.

5) Istirahat dan Tidur

Jika halusinasi itu datang, pada pasien halusinasi biasanya terganggu pada

istirahat tidurnya.

6) Penggunaan obat

Klien biasanya tidak mampu minum obat sendiri dan mengetahui akibat jika

tidak minum obat serta manfaat minum obat.

7) Pemeliharaan kesehatan

Klien biasanya tidak mampu menjaga kesehatan dengan melakukan perawatan

diri seperti mandi, gosok gigi dan keramas.


8) Aktivitas dalam rumah

Kemungkinan aktivitas tidak dapat dilakukan klien slama dirumah dengan baik

dan perlu diberikan arahan, seperti membantu pekerjaan rumah.

9) Aktivitas di luar rumah

Aktivitas tidak dapat dilakukan klien diluar rumah seperti bekerja.

f. Masalah keperawatan yang mungkin muncul.

Menurut (Keliat, 2011) masalah keperawatan yang muncul diantaranya adalah:

1) Risiko perilaku kekerasan

2) Halusinasi

3) Isolasi sosial

g. Pohon masalah

Risiko perilaku kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

Isolasi Sosial

2. Diagnosis Keperawatan

Ada beberapa diagnosis keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan

halusinasi yaitu :
a. Gangguan sensori persepsi : halusinasi

b. Isolasi sosial

c. Risiko perilaku kekerasan

3. Perencanaan

Perencanaan keperawatan terdiri dari tiga aspek : yaitu tujuan umum dan tujuan

khusus dari diagnosis tertentu.Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan

khusus telah tercapai. Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan yang perlu

dicapai atau dimiliki klien.


RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN

Nama Klien : Ruangan :

Diagnosis Medis : Nomor RM :

Perencanaan
Diagnosis Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
Gangguan TUM
Sensori Persepsi : Klien dapat mengontrol
Halusinasi halusinasinya
Pendengaran TUK
1. Klien dapat 1. Setelah....x interaksi, klien dapat 1. Bina hubungan saling percaya
membina hubungan menunjukan tanda-tanda percaya dengan klien:
saling percaya kepada perawat : a. Beri salam terapeutik
a. Ekspresi wajah bersahabat. b. Panggil nama klien
b. Ada kontak mata c. Perkenalkan diri
c. Mau berjabat tangan d. Jelaskan tujuan pertemuan
d. Mau menyebutkan nama e. Ciptakan lingkungan yang
e. Mau nyebutkan salam kondusif
f. Klien mau duduk f. Ber kesempatan klien untuk
berdampingan dengan perawat mengungkapkan perasaannya
g. Bersedia mengutarakan g. Dengarkan ungkapan klien
masalah yang di hadapi dengan empati

2. Klien dapat 1. Setelah.....x interaksi Klien 1. Lakukan kontak sering dan


mengenal menyebutkan : singkat
halusinasinya a. Isi a. Dirumah atau diruang
b. Waktu perawat
c. Frekuensi b. Apa yang membuat klien
d. Situasi dan kondisi yang tidak dekat dengan orang
menimbulkan halusinasinya tersebut
2. Observasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya :
bicara dan tertawa tanpa stimulus,
memandang
kekiri/kanan/kedepan seolah-olah
ada teman bicara
3. Bantu klien untuk mengenal
halusinasinya:
a. Jika menemukan klien sedang
halusinasi tanyakan apakah
ada suara yang di dengar?
b. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan apa yang
dikatakan/dilihatnya
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar suara
itu, namun perawat sendiri
tidak melihat/mendengar
d. Katakan bahwa klien juga ada
seperti klien

4. Diskusikan dengan klien :


a.Situasi yang menimbulkan
halusinasi waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
(pagi/siang/sore/malam/jika
sendiri/jengkel/sedih)
5. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut/sedih/senang) beri
kesempatan mengungkapkan
perasaan
3 . Klien dapat 1. Setelah.....interkasi halusinasi 1. Indentifikasi bersama klien
mengontrol dapat berkurang: cara/tindakan yang dilakukan jika
halusinasinya a. Cara untuk mengendalikan terjadi halusinasi
halusinasinya (tidur/marah/menyibukan diri,
b. Cara baru untuk mengontrol dll)
halusinasinya 2. Diskusikan manfat cara yang
c. Cara memperagakan dan digunakan klien, jika bermanfaat
mengatasi halusinasnya yang di beri pujian
pilih oleh klien 3. Diskusikan cara baru untuk
d. Melaksanakan cara yang dipilih memutus/mengontrol halusinasi:
untuk mengendalikan a. Katakan “saya tidak mau
halusinasinya dengar kamu” (pada
e. Klien mengikuti aktivitas halusinasi)
b. Menemui orang lain
kelompok
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakap-
cakap/mengatakan halusinasi
terdengar
4. Bantu klien memilih dan melatih
cara mengurangi halusinasi secara
bertahap
5. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang dilatih,
evaluasi hasilnya dan beri pujian
jika berhasil.
6. Pantau pelaksanaan yang telah
dipilih dan dilatih
7. Anjurkan klien untuk mengikuti
TAK orientasi.
4. Klien dapat Setelah ......x kali pertemuan interaksi 1. Anjurkan klien memberi tahu
dukungan keluarga keluarga mampu membantu klien keluarga jika mengalami
dalam mengontrol untuk mengontrol halusinasinya halusinasi
halusinasinya 2. Diskusikan dengan keluarga (saat
berkunjung di Rs/home visit)
gejala halusinasi yang dialami
klien
3. Cara yang dapat dilakukan klien
dan keluarga
4. Cara merawatklien halusinasi di
rumah : jangan sendiri,
berikegiatan, dan berpergian
bersama
5. Beri informasi follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan:
halusinasi tidak terkontrol dan
mencederai orang lain

5 . Klien dapat 1. Setelah ....x kali pertemuan klien 1. Diskusikan dengan klien dan
memanfaatkan obat dapat menyebutkan: keluarga tentang dosis, frekuensi,
dengan baik a. Manfaat minum obat manaaft obat
b. Kerugian tidak minum obat 2. Anjurkan klien meminta minum
c. Nama, warna, dosis, efek obat pada perawat
samping obat 3. Anjurkan klien bicara dengan
d. Mendemonstrasikan penggunaan dokter tentang efek sampig yang
obat dirasakan
e. Akibat berhenti minum obat. 4. Diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
5. Bantu klien menggunakan obat
dengan 5 benar.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN ISOLASI SOSIAL

Nama Klien : Ruangan :

Diagnosis Medis : Nomor RM :

Perencanaan
Diagnosis Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
Isolasi Sosial TUM :
Klien dapat berinteraksi
dengan orang lain
secara optimal
TUK :
1. Klien dapat 1. Setelah ... x kali peryemuan 1. Bina hubungan saling percaya dengan
membina klien menunjukan tanda-tanda menggunakan prinsip komunikasi
hubungan saling percaya kepada perawat: terapeutik :
percaya a. Wajah cerah, tersenyum a. Beri salam setiap berinteraksi
b. Mau berkenalan b. Perkenalkan nama, dan nama
c. Ada kontak mata panggilan
d. Bersedia menceritakan c. Tanyakan nama lengkap klien dan
perasaanya anama panggilan yang disukai klien
e. Bersedia mengungkapkan d. Jujur dan menepati janji
masalahnya e. Jelaskan tujuan pertemuan
f. Tanyakan perasaan klien dan
maslah yang dihadapi klien
g. Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
2. Klien dapat 1. Setelah .... x kali pertemuan 1. Tanyakan pada klien tentang
menyebutkan klien dapat menyebutkan a. Orang yang tinggal serumah atau
penyebab isolasi minimal satu penyebab isolasi teman sekamar klien
social sosial : b. Orang yang paling dekat dengan
a. Diri sendiri klien dirumah atau diruangan
b. Orang lain perawat.
c. Lingkungan c. Apa yang membuat klien dekat
dengan orang tersebut
d. Orang yang tidak dengan klien
dirumah atau di ruangan perawat
e. Apa yang membuat klien tidak
dekat dengan orang tersebit
f. Upaya yang sudah di lakukan agar
dekat dengan orang lain
2. Diskusikan dengan klien penyabab
menarik diri atau tidak mau bergaul
dengan orang lain
3. Beri pujian terhadap kemampuan
klien mengungkapkan perasaan.
3 . Klien dapat 1. Setelah.... x kali pertemuan 1. Tanyakan pada klien tentang:
menyebutkan dengan klien dapat a. Manfaat berhubungan sosial
keuntungan menyebutkan keuntungan b. Kerugian sosial
berhubungan sosial dan beruhubungan sosial, misalnya 2. Diskusikan bersama klien tentang
kerugian tidak a. Banyak teman manfaat berhubungan sosial dan
berhubungan social b. Tidak kesepian kerugian sosial
c. Bisa berdiskusi 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien
d. Saling menolong mengungkapkan perasaanya.

4. Klien dapat 1. Setelah .... xkali pertemuan 1. Observasi perilaku klien saat
melaksanakan klien dapat melaksanakan berhubungan sosial
hubungan sosial hubungan sosial secara bertahap 2. Beri motivasi dan bantu klien untuk
secara bertahap dengan : berkenalan atau berkomunikasi
a. Perawat dengan:
b. Perawat lain a. Perawat lain
c. Klien lain b. Klien lain
d. perilaku kelompok c. Kelompok
3. Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas
Kelompok Sosial
4. Diskusikan jadwal harian yang dapat di
lakukan untuk meningkatkan
kemampuan klien bersosialisasi.
5. Klien dapat 1. Setelah ..... x kali pertemuan klien 1. diskusikan dengan klien tentang
menejelaskan dapat menejelaskan perasaanya perasaanya setelah berubungan sosial
perasaanya setelah setelah berhubungan sosial : dengan :
berhubungan social a. Orang lain a. orang lain
b. Kelompok b. kelompok
2. beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaanya.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : Ruangan :

Diagnosis Medis : Nomor RM :

Perencanaan
Diagosis Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
Risiko Perilaku TUM :
Kekerasan Klien tidak melakukan
perilaku kekerasan
TUK :
1. Klien dapat 1. Setelah.... x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan
membina hubungan menunjukan tanda-tanda menggunakan prinsip komunikasi
saling percaya percaya kepada perawat : terapeutik :
a. Ekspresi wajah bersahabat a. Beri salam setiap berinteraksi
b. Menunjukan rasa tenang b. Perkenalkan nama, nama panggilan
c. Ada kontak mata dan tujuan perawat berkenalan
d. Mau berjabat tangan c. Tanyakan dan panggilan nama
e. Mau menyebutkan nama kesukaan klien
f. Mau menjawab salam d. Buat kontrak yang jelas
g. Mau duduk berdampingan e. Tunjukan sikap jujur dan menepati
dengan perawat janji
h. Bersedia mengungkapkan f. Dengarkan dengan penuh perhatian
masalah yang di hadapi ekspresi perasaan klien.
2. Klien dapat 1. Setlah.... x pertemuan klien 1. Diskusikan dengan klien tentang:
mengidentifikasi dapat menyebutkan penyebab a. Bantu klien mengungkapkan
penyebab perilaku tidak merawat diri yang perasaanya
kekerasan yang dilakukan b. Bentu klien mengungkapkan
dilakukan a. Menceritakan penyebab penyebab timbulnya marah ( orang
perasaan jengkel/kesal baik lain, situasi atau diri sendiri)
diri sendiri maupun
lingkungan
3 . klien dapat 1. Setelah.... x interaksi klien dapat 1. Diskusikan dengan klien perilaku
mengidentifikasi mengngkapkan tanda-tanda kekerasan yang dilakukan selama ini
tanda-anda perilaku perilaku kekerasan a. Motivasi klien menceritakan perasaan
a. Ingin memukul, memaki,
kekerasan klien setelah tindak kekerasan tersebut
mengamuk dan mnegancam
terjadi
b. Diskusikan apakah dengan tidak
dengan kekerasan yang dilakukannya
masalah yang di alami teratasi
4 . Klien dapat 1. Setelah..... x peretemuan klien a. anjurkan klien mengungkapkan
mengidentifikasi dapat mengungkapkan perilaku perilaku kekerasan yang biasa
perilaku kekerasan kekerasan yang bisa dilakukan : dilakukan
yang biasa a. Memaki, mengancam, b. bantu klien untukbermain peran
dilakukan merusak barang dengan perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan
c. bantu klien untuk bermain peran
dengan perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan
d. diskusikan bersama klien apakah
dengan cara yang klien lakukan
masalah terselesaikan
5 . klien dapat 1. Setelah.... x berinteraksi klien 1. Diskusikan akibat cara yang dilakukan
mengidentifikasi dapat mengidentifikasi dan 2. Tanyakan apakah klien ingin belajar cara
penyebab perilaku mengungkapkan akibat perilaku yang baru dan sehat
kekerasan kekrasan yang biasa dilakukan :
a. Dimusuhi, dimarah-marahi
6 . klien dapat 1. Setelah.... x pertemuan keluarga 2. Buat kontrak dengan keluarga pada saat
dukungan keluarga dapat memberi dukungan membawa klien ke RS :
dalam mengontrol kepada klien dalam mengontrol a. Pertemuan rutin dengan perawat
perilaku kekerasan perilakunya : b. Pertemuan dengan keluarga
a. Terlibat dalam perawatan 3. Bantu keluarga mengidentifikasi
b. Bersedia mengontrol kemampuan yang dimiliki:
penatalaksanaan pengobatan a. Siapa yang diterima klien
di rumah b. Fasilitas yang dimiliki keluaraga di
c. Mampu menjelaskan kembali rumah
2 dari 4 cara marah yang 4. Jelaskan cara merawat klien pada
sehat keluarga seperti marah-marah yang sehat
fisik, verbal, sosial dan spiritual
5. Latihan keluarga cara merawat lien di
rumah dan terapi pengobatan
7 . klien dapat 1. Setelah .... x pertemuan klien a. Jelaskan obat yang harus diminum
menggunakan obat dapat menggunakan obat yang klien pada klien dan keluarga
yang benar benar baik jumlah, jenis, waktu b. Diskusikan manfaat minum obat dan
dan dosis serta manfaatnya. kerugian minum obat tanpa izin
a. Obat diminum sesuai aturan dokter.
b. Klien mengungkapkan c. Jelaskan prinsip 5 benar obat
perasaanya selama minum d. Anjurkan klien minum obat pada
obat tepat waktu
e. Beri pujian jika klien minum obat.
Implementasi keperawatan

Implementasi merupakan rencana tindakan aktivitas yang dilakukan klien dan perawat.

Table 2. 2

Implementasi keperawatan pada klien dan keluarga


Diagnosis keperawatan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran
Klien Keluarga

Sp 1 Sp 1
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi a. Mendiskusikan masalah yang
pasien. dirasakan oleh keluarga dalam
b. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien. merawat klien.
c. Mengidentifikasi waktu halusinasi b. Menjelaskan pada keluarga tentang
pasien. pengertian tanda dan gejala
d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi halusinasi.
pasien. c. Menjelaskan pada keluarga cara-cara
e. Mengidentifikasi situasi yang merawat klien dengan halusinasi.
menimbulkan halusinasi.
f. Mengidentifikasi respon pasien
terhadap halusinasi.
g. Mengajarkan pasien cara menghardik
halusinasi.
h. Menganjurkan pasien memasukan
cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian.

Sp 2 Sp 2

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian a. Melatih keluarga mempraktekan cara


pasien. merawat pasien dengan halusinasi.
b. Melatih pasien mengendalikan b. Melatih keluarga melakukan cara
halusinasi dengan cara bercakap- merawat langsung kepada pasien
cakap dengan orang lain. halusinasi.
c. Menganjurkan kepada pasein
memasukan dalam jadwal kegiatan
harian.
Sp 3 Sp 3
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian a. Membantu keluarga membuat jadwal
pasien. aktivitas dirumah termasuk minum
b. Melatih pasien mengendalikan obat (discharge planning)
halusinasi dengan cara melakukan b. Melatih keluarga cara merawat
kegiatan (kegiatan yang biasa langsung klien halusinasi cara minum
dilakukan pasien). obat.
c. Menganjurkan kepada pasien
memasukan dalam jadwal kegiatan
harian.
Sp 4 Sp 4
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian a. Mengevaluasi kemampuan keluarga.
pasien. b. Menjelaskan follow up klien setelah
b. Memberikan pendidikan kesehatan pulang.
tentang penggunaan obat secara
teratur.
c. Menganjurkan pasien memasukan
jadwal kegiatan.

Diagnosis keperawatan : isolasi sosial

Klien Keluarga

Sp 1 Sp 1

a. Mengidentifikasi penyebab isolasi a. Mendiskusikan masalah yang


sosial pasien. dirasakan oleh keluarga dalam
b. Berdiskusi dengan pasien tentang merawat klien.
keuntungan berinteraksi dengan b. Menjelaskan pada keluarga tentang
orang lain. pengertian, tanda dan gejala isolasi
c. Berdiskusi dengan pasien tentang sosial beserta proses terjadinya
kerugian tidak berinteraksi dengan penyakit.
orang lain. c. Menjelaskan kepada keluarga cara-
d. Mengajarkan pasien cara berkenalan cara merawat klien dengan isolasi
dengan satu orang. sosial.
e. Menganjurkan klien memasukan
kegiatan berbincang-bincang dengan
orang lain dalam kegiatan harian.

Sp 2 Sp 2

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan a. Melatih keluarga mempraktekan


harian pasien. cara merawat klien dengan isolasi
b. Memberi kesempatan kepada pasien sosial.
cara berkenalan dengan satu orang. b. Melatih keluarga cara merawat
c. Membantu pasien memasukan langsung kepada klien isolasi sosial.
kegiatan berbincang-bincang dengan
orang lain sebagai salah satu
kegiatan harian.

Sp 3 Sp 3

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Membantu keluarga membuat


harian pasien. jadwal aktivitas dirumah termasuk
b. Memberikan kesempatan kepada minum obat (discharge planning).
pasien cara berkenalan dengan dua 2. Menjelaskan follow up klien setelah
orang atau lebih. pulang.
c. Menganjurkan kepada pasien
memasukan kegiatan kegiatan
harian

Diagnosis Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan


Klien Keluarga
Sp 1 Sp 1

a. Mengidentifikasi penyebab PK. a. Mendiskusikan masalah yang


b. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK. dirasakan oleh keluarga dalam
c. Mengidentifikasi PK yang dilakukan merawat klien.
d. Mengidentifikasi PK akibat PK. b. Menjelaskan pada keluarga tentang
e. Menyebutkan cara mengontrol PK. pengertian, tanda dan gejala perilaku
f. Membantu klien mempraktekan kekerasan beserta proses terjadinya
latihan cara mengontrol fisik. penyakit.
g. Menganjurkan klien memasukan c. Menjelaskan kepada keluarga cara-
kedalam jadwal kegiatan harian. cara merawat klien dengan perilaku
kekerasan.

Sp 2 Sp 2

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian. a. Melatih keluarga mempraktekan cara


b. Mempraktekan latihan cara fisik II merawat klien dengan perilaku
c. Menganjurkan klien memasukan kekerasan.
jadwal kegiatan harian. b. Melatih keluarga cara merawat
langsung kepada klien perilaku
kekerasan.

Sp 3 Sp 3

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian a. Melatih keluarga mempraktekan cara


b. Mempraktekan latihan cara verbal. merawat klien dengan perilaku
c. Menganjurkan klien memasukan kekerasan.
kedalam jadwal harian. b. Melatih keluarga cara merawat
langsung kepada klien perilaku
kekerasan.

Sp 4 Sp 4

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian. a. Membantu keluarga membuat jadwal


b. Mempraktekan latihan cara spritual. aktivitas dirumah termasuk minum
c. Menganjurkan klien memasukan obat (discharge planing)
kedalam jadwal harian. b. Melatih keluarga cara merawat
langsung klien perilaku kekerasan
cara minum obat
Sp 5 Sp 5

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian. a. Mengevaluasi kemampuan keluarga.


b. Mempraktekan latihan cara minum b. Menjelaskan follow up klien pulang.
obat.
c. Menganjurkan klien memasukan
kedalam jadwal kegiatan harian

Evaluasi

Menurut (Keliat, 2011) evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari

tindakan keperawatan klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respons klien terhadap

tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu

evaluasi proses atau formatif yang dilakukan tiap selesai melakukan tindakan keperawatan

dan evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respons klien

dengan tujuan yang telah ditentukan.

Evalusi dapat dilakukan dengan menggunakan SOAP dengan penjelasan sebagai berikut :

S : Respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan.

O : Respons objektif dari klien terhadap tindakan keperawatan yang telah di

laksanakan.

A : Analisis ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah

masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah

yang ada.

P : Tidak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien. Rencana tindak lanjut.

Rencana Tindak Lanjut Klien yaitu :

a. Klien

1) Anjurkan klien melakukan tindakan yang sudah diajarkan oleh perawat

2) Anjurkan klien memasukan kegiatan kedalam jadwal kegiatan harian..