HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO

GOMEZ

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA
HOSPITALARIA

Paquete (Bundle) para la prevención de

bacteriemias asociadas a líneas
intravasculares

EEI Aurelia Ojeda Sánchez

 Introducción

• La utilización de catéteres intravasculares con

fines diagnósticos o terapéuticos es cada vez más
frecuente, especialmente en pacientes en
situación crítica o con patologías agudas o
crónicas graves.
• Las infecciones asociadas a catéteres constituyen
la principal causa de bacteriemia nosocomial y
están relacionadas con una alta morbilidad y
mortalidad.

Emilio Bouza, Diagnóstico microbiológico de las infecciones asociadas a catéteres intravasculares.2004

 Concepto de Care Bundle

Es una forma estructurada de mejorar los procesos en

la atención de pacientes.

Es una serie de medidas que deben de adoptarse en

forma confiable y permanente con la finalidad de
disminuir o eliminar las infecciones nosocomiales, ya
que han impactado en la reducción de las tasas de IH.

Northern Ireland Regional Infection Control Manual

2011
 Concepto de Care Bundle

Es un grupo de prácticas clínicas basadas en la

evidencia, relacionadas con un proceso asistencial;
que si se realizan conjuntamente producen un
resultado sinérgico. O sea, se deben aplicar todas las
medidas del paquete, todas las veces.
 Definiciones NOM 045 SSA

Bacteriemia: paciente con fiebre, hipotermia o

distermia con hemocultivo positivo.

También puede darse aún en pacientes con

menos de 48 horas de estancia hospitalaria si:
Se les realizan procedimientos de diagnósticos
invasivos
Reciben terapia intravascular.
 Definiciones NOM 045 SSA

Bacteriemia relacionada a catéter venoso

central:

Hemocultivos cualitativos incubados con sistema

automatizado obtenidos a través del catéter y de
punción periférica con tiempo de positividad de más
de 2 horas (catéter periférico) o cuantitativos 103
UFC (catéter periférico). más al menos uno de los
siguientes criterios:
 Definiciones NOM 045 SSA

Escalofríos o fiebre posterior al uso del catéter en

pacientes con CVC

Fiebre sin otro foco infeccioso identificado

Datos de infección en el sitio de entrada del

catéter, cultivo de la punta del catéter positivo al
mismo microorganismo identificado en sangre

Desaparición de signos y síntomas al retirar el

catéter
 Magnitud del problema

Las bacteriemias asociadas a catéter venoso

central (BACVC) incrementan la mortalidad en un
25%, la estancia hospitalaria en un promedio de 7
días y los costos de la atención sanitaria entre
$10,000 y 26,000 dólares estadounidenses.

La incidencia de BACVC se estima de acuerdo

con el número de episodios por 1000 días de
catéter venoso central; y es de 7 episodios para
Latinoamérica, mientras que para Europa y
Estados Unidos es de 2-3 episodios.
Consorcio Latinoamericano de Innovación, Calidad y Seguridad en Salud (CLICSS)
Riesgo de morir con bacteriemia relacionada al
catéter.

Mortalidad (%) de acuerdo a IAD

Con Sin O.R. I.C. 95%
Argentina 62.5 37.2 2.8 (1.0–7.8)
Argentina 54.2 29.6 2.8 (1.7–4.5)
México 41.8 21.8 2.5 (1.1–5.9)

Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1899–907

 Antecedentes: impacto económico de las infecciones
nosocomiales. OPS, 2003
Costo extra por
paciente en dólares
País Infección Tipo de pacientes US$
Chile NAV Neonatos 8953
BACC Neonatos 7068
NAV Niños 6990
Bolivia BACC Niños UTI 5360
NAV Neonatos 5727
El Salvador BACC Niños 3590
Neonatos UTI 4337
NAV Neonatos 1948
Nicaragua BACC Niños 1728
NAV Niños 1545
NAV Niños 1139
Guatemala NAV Neonatos 804
NAV: neumonía asociada a ventilación, BACC: bacteriemia asociada a catéter
 Fuentes potenciales de contaminación de los
dispositivos intravasculares
Fuente: ADECI. Asociación Argentina de Enfermeros de Control de Infecciones.
Normas para el uso de la terapéutica venosa continua. Nro. 17. Vol 4.

CONTAMINACIÓN DE LA
SOLUCIÓN ANTISÉPTICA
 Factores de riesgo para la adquisición de
bacteriemias a catéter

Paciente

Equipo de
Insumos trabajo

Ambiente

[Paquete instruccionales Guía técnica buenas prácticas

para la seguridad del paciente en la atención en salud
. Ministerio de la Protección Social República de Colombia. dic. 2009
Antecedentes

Implementación de
mecanismos para
retomarla creación
de normas e
instrumentos
homogéneos
 Concepto de Care Bundle
Los Care Bundle promueven una cultura de
trabajo estructurada, que permite mejorar los
procesos asistenciales, haciéndolos más
confiables y mejorando los resultados en los
pacientes.

Son relativamente sencillos y baratos de

implantar y fáciles de auditar.

Institute for Healthcare Improvement

 Cuáles son sus etapas?

1. Seleccionar medidas
2. Capacitar-protocolizar
3. Definir estrategias para mejorar el
cumplimiento
4. Ejecutar y medir
 Instituto para la mejora sanitaria

Higiene de manos

Barrera Máxima
2006
Uso de clorhexidina

Elegir la vena subclavia

Evaluar diario el retiro del

catéter
La iniciativa internacional “Adiós bacteriemias” del
Consorcio Latinoamericano de Innovación,
Calidad y Seguridad en Salud (CLICSS) y las
organizaciones y hospitales participantes tiene el
objetivo de reducir la incidencia de BRCVC en las
UCIs en Latinoamérica.
Esta iniciativa es una estrategia de trabajo
colaborativo multi-país que incluye prácticas
basadas en la evidencia para asegurar la
efectividad de las intervenciones en los hospitales
de los países participantes y reducir la variabilidad
de los resultados.
 El paquete de medidas

Los cuatro componentes del paquete de

medidas de inserción son:

1. Higiene de manos
2. Precauciones de barrera máximas
3. Antisepsia cutánea con clorhexidina
4. Preferencia de localización subclavia para la
inserción del catéter venoso central
 El paquete de medidas

Los cinco componentes del paquete de medidas

de mantenimiento son:

1. Higiene de manos
2. Evaluación del estado del apósito y cambio si
es necesario
3. Uso de técnica aséptica para acceder y
cambiar el dispositivo del catéter
4. Estandarizar el cambio del catéter
5. Revisión diaria de la línea venosa y retiro de
líneas innecesarias
 Bacteriemia zero
MANEJO CVC

STOP
BRC

PSI
1. Evaluar la cultura de seguridad
2. Formación en seguridad del paciente
3. Identificar errores en la práctica habitual
4. Establecer alianzas con la dirección
5. Aprender de los errores

La Sociedad Española
de Medicina Intensiva,
Crítica y Unidades Coronarias
 Disminución CLABSI de después utilización de
paquetes y lista de comprobación a nivel estatal en
las UCIN
Un estudio de cohorte prospectivo incluyó a todos
los recién nacidos con CVC que fueron
hospitalizados en las 18 UCIN.
Utilizaron una lista de verificación y cada UCIN
informó los datos CLABSI por mil día catéter . Se
utilizó X2 para comparar las tasas CLABSI en el
pre-intervención (de enero a diciembre de 2007)
en comparación con el después de la intervención
(de marzo a diciembre de 2009) y de regresión
Poisson para ajustar las tasas CLABSI.
Schulman J, y cols, .
- Pediatrics - Mar 2011; 127(3); 436-44
Cada período de estudio incluyó a más de 55
000 días catéter.
Tasas BRCVC disminuyeron 67% en todo el
estado (R.R: 0,33 [intervalo de confianza del
95%: 0,27 a 0,41], p <0,0005), después de
ajustar por la definición de infección del
torrente sanguíneo relacionado al catéter
venoso central
En el 2008, presento un 40% (R.R: 0,60
[intervalo de confianza del 95%: 0,48 a 0,75],
p <0,0005).

Schulman J, y cols, Statewide NICU central-line-associated

bloodstream infection rates decline after bundles and checklists.
- Pediatrics - Mar 2011; 127(3); 436-44
Reducción de BRCVC por aplicación de una serie
de cuidados pos inserción
Demostraron que en el período previo a la
intervención, hubo 4.415 días de catéter
documentados y 25 , para una densidad de
incidencia de 5,7 BRCVC por 1.000 días de catéter.
Después de la implementación de las
intervenciones, hubo 2.825 días de catéter y 3,
BRCVC para una densidad de incidencia de 1,1 por
1.000 días de catéter. El riesgo relativo de que se
produzca un BRCVC durante el período posterior a
la intervención en comparación con el período
previo a la intervención fue de 0,19 (intervalo de
confianza del 95%, desde 0,06 hasta 0,63, p 5
0,004).
Karen Guerin, MSN,Am J Infect Control
2010;38:430-3.)
 El paquete consiste en:

1. Inspección diaria del sitio de inserción.

2. Cuidado de la zona si el vendaje estaba mojado o
sucio, o no se ha modificado durante 7 días,
3. La documentación de necesidad retirar el catéter
si ya no es necesario.
4. La correcta aplicación de una esponja con CHG-
en el sitio de inserción.
5. Higiene de las manos antes de manipular el
sistema IV.
6. Aplicación de asepsia en los conectores del
catéter con alcohol por 15 segundos antes de
cada uso.
Karen Guerin, MSN,Am J Infect Control 2010;38:430-3.)
Efecto del paquete en las en las un BRCVC
idades de cuidados intensivos

Se llevo a cabo este estudio en un

hospital universitario afiliado en Yangsan,
Gyeongnam, que contenía 900 camas en
total, incluyendo 39 camas en 4 UCI.
Los pacientes estudiados eran desde
recién nacidos hasta adultos fueron
hospitalizados a través de las 4 unidades
de cuidados intensivos.
El estudio se llevo acabo del 1º de abril
de 2009 y al 31 de diciembre de 2011.
I.S. Jeong et al. / American Journal of Infection Control xxx (2013) 1-7
 La lista de verificación bundle incluyo el
cumplimiento de lo siguiente:
1. Higiene de manos,
2. Precauciones de barrera máxima (por ejemplo,
gorras, máscaras, batas, guantes, y uso de
campos de gran tamaño),
3. Antisepsia de la piel con clorhexidina
(Clorhexidina al 2% con alcohol al70% de uno de
los siguientes: alcohol isopropílico, Iodopovidona,
o una mezcla de alcohol con Iodopovidona).
4. Los sitios de inserción (vena subclavia, la vena
yugular interna, vena femoral o periféricamente
insertado catéter central).
I.S. Jeong et al. / American Journal of Infection Control xxx (2013) 1-7
I.S. Jeong et al. / American Journal of Infection Control xxx (2013) 1-7
Implementación de bundle en el mantenimiento cvc en
pacientes oncológicos pediátricos hospitalizados

Tasas CLABSI y datos epidemiológicos se

recogieron durante 10 meses antes y 24
meses después de la implementación del
paquete y se comparan en un modelo de
regresión de Poisson. Tasas CLABSI
disminuyó de 2,25 bacteriemias por 1.000
días de catéter central al inicio del estudio a
1,79 bacteriemias por 1.000 días de catéter
central durante el período de intervención

Rinke ML y cols Implementation of a central line

maintenance care bundle in hospitalized
pediatric oncology patients. Pediatrics - Oct 2012
Prevención de infecciones del torrente sanguíneo
En México

1. Vigilar la calidad del agua

2. Higiene correcta de manos
3. Uso de clorhexidina o
Iodopovidona en preparación
de piel
4. Medidas máximas de
barrera durante la inserción
de los CVC
5. Permitir manipulación de
dispositivos intravasculares
solo a personal calificado
6. Retiro de CVC innecesario
Panorama del Hospital Infantil
de México
Federico Gómez
Programa Vamos por el 100
Fecha Ingreso: Registro Hospitalario:
Sexo: F M
Cama: Edad:
Fecha de Instalación: Tipo de Instalación :
Urgente Electiva
Fecha de Infección:
Fecha de retiro:
Germen aislado:
Turno: Matutino, vespertino Nocturno
Sitio de Instalación:1Femoral, 2Yugular, 3subclavia, 4Extremidades Inferiores,
4Extremidades Superiores
Tipo de catéter: PICC CVC Arterial Implantable Núm. de intentos antes de instalar
el catéter

Validación del procedimiento del medico

Si Observaciones

Higiene de manos correcta

Barrera Máxima (gorro, cubrebocas, bata y
guantes estériles campo estéril )
Desinfección de la piel con clorhexidina y
alcohol al 70%
Al termino del procedimiento realiza asepsia
del sitio de inserción con clorhexidina al 2%
con alcohol al 70%
Coloca apósito trasparente semipermeable al
termino del procedimiento
Si reúne todos los criterios se contara como
paquete completo
 Validación del procedimiento de enfermería
Si Observaciones

Lavado de manos antes del

cuidado del catéter

Realiza desinfección de los puertos de acceso del catéter con

alcohol al 70%

Cura el catéter con clorhexidina y alcohol al 70%

Evalúa y registra en la hoja de enf. el retiro del catéter

El parche adhesivo transparente permanece perfectamente

adherido a la piel

Inscribe los equipos con fecha de instalación

Si reúne todos los criterios se contara como paquete completo

Precauciones para la preparación
de soluciones y medicamentos

Limpieza

Desinfección

Evitar preparar sobre el carro

Pasteur o aéreas abiertas

Para preparar citotóxicos

Precauciones para la preparación
de soluciones y medicamentos

Uso de cubrebocas

Higiene de manos

Lugar especifico

Barrera máxima al realizar

la conexión de NPT
Como evitar que se contaminen las soluciones o
medicamentos parenterales
Capacitación continua de todo el
personal médico

Procedimientos estandarizados

Vigilancia epidemiológica estrecha

Clínica de líneas intravasculares?

 Problemas con Bundle

 Algunos seleccionan demasiadas medidas.

 Tendencia a llamarle a todo “bundle” (Ej.

cualquier lista de cotejo)

 Paquetes mal elegidos “no funcionan”, no logran

impacto.
Conclusiones

Las estrategias encaminadas a mejorar la

seguridad de los pacientes ha demostrado
que son útiles para mejorar la calidad de
los cuidados, mejorar la calidad de vida y
aumentar la eficiencia del sistema.
GRACIAS

aureosa@hotmail.com