BORANG PJJ B/02 BORANG PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH

/ LUAR KAMPUS
(Diisi sebanyak 3 salinan) _________________________________________________________________________________________

No. Fail Peribadi :

A.

MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1. Nama Penuh :
(Huruf Besar – Mengikut Kad Pengenalan)

2.

No. Kad Pengenalan (Lama) : No. Kad Pengenalan (Baru) :

3. Tarikh Lahir :

4.

Alamat Surat Menyurat :

Poskod 5. Alamat Tempat Bertugas :

Tel:

Poskod 6. 7. 8. 9. 10. Nama Jawatan Dan Gred Jawatan :

Tel:

(Sila sertakan 1 salinan Sijil SPM atau setarafnya)

Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang :
(Sila sertakan 1 salinan surat Pemberitahuan Pelantikan dari SPP)

Opsyen Sijil/Diploma Perguruan : Taraf Kelamin : Alamat Bertugas Suami/Isteri :

B.

MAKLUMAT KURSUS – (Sila sertakan 1 salinan surat tawaran dari Universiti)
1. Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan kursus :

2. 3.

Bidang Kursus : Peringkat Kursus :
(Ijazah / Sarjana / Ph.D)

BOR.PJJB02

1

Jika ada berapa kali seminggu : Tujuan mengikuti kursus : C. 2. 8. Masa Kursus Dalam Waktu Pejabat hingga Tandakan / di kotak yang berkenaan ) ** Sila buat permohonan baru sekiranya tempoh kelulusan ini tamat Luar Waktu Pejabat 6. Tarikh : Tandatangan Pemohon BOR. PENGAKUAN PEMOHON 1. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.BORANG PJJ B/02 4. Tempoh Kursus : (Mula daripada 5. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya di Sekolah / Maktab / Pejabat.PJJB02 2 . Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak : Ya / Tidak : 7. 3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus yang dipohon.PJJB02 3 . (ii) Tarikh : Tandatangan & Cop Nama Jawatan Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar * Potong mana yang tidak berkenaan ____________________________________________________________________________________ E. ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI / KETUA JABATAN Permohonan dimajukan ke Bahagian Pendidikan Guru.BORANG PJJ B/02 D. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh calon adalah benar. Tarikh : Tandatangan. Permohonan diluluskan (Sarjana Muda – sehingga tahun /Sarjana / Ijazah Kedoktoran) Tiada halangan. Setiap satu set permohonan (3 salinan borang) hendaklah disertakan dengan dokumendokumen berikut: i) ii) iii) iv) 1 salinan surat Tawaran Universiti 1 salinan Surat pengiktirafan kelayakan (jika berkenaan) 1 salinan Sijil SPM atau setaraf dengannya 1 salinan surat Pemberitahuan Pelantikan / Pengesahan Dalam Jawatan dari SPP BOR. walaubagaimana pun bidang pengkhususan yang dipohon tiada keperluan. ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR (i) Disahkan bahawa anggota berkenaan * tidak pernah / pernah / sedang di ambil tindakan tatatertib. Cop Nama dan Jawatan (Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan dan Profesional) Peringatan :1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful