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Pesquisa emfisioterapia:a prática baseada em evidências e modelos de estudos

Research in physical therapy: the evidence groundedpractice and study models


1
Amélia Pasqual Marques Maria Stella Peccin

1 Fisioterapeuta; Livre- RESUMO: D u r a n t e muitos a n o s , a a t u a ç ã o e m Fisioterapia b a s e o u - s e e m livros


docente; Profa associada
d e r e a b i l i t a ç ã o importados, c u j a principal característica e r a m " r e c e i t a s "
do Departamento de
Fisioterapia, prontas q u e d i s p e n s a v a m a n e c e s s i d a d e d e pensar para tomar decisões. A
Fonoaudiologia e Terapia prática b a s e a d a e m e v i d ê n c i a s , h o j e u m a r e a l i d a d e na área da s a ú d e e na
Ocupacional da Faculdade F i s i o t e r a p i a , r e c o r r e a três tipos d e i n f o r m a ç ã o : a p e s q u i s a c l í n i c a , a
de Medicina da U S P e x p e r i ê n c i a c l í n i c a d o f i s i o t e r a p e u t a e as p r e f e r ê n c i a s d o c l i e n t e . N a
2 Fisioterapeuta; douranda Fisioterapia, os estudos c l í n i c o s t ê m f o c a l i z a d o mais o i m p a c t o das d o e n ç a
na Escola Paulista de o u c o n d i ç õ e s d e s a ú d e na v i d a das pessoas, t o r n a n d o a t o m a d a d e d e c i s ã o
Medicina da U N I F E S P ; c l í n i c a u m a t o c o m p l e x o , q u e e x i g e e s c o l h a criteriosa d o m é t o d o d e
Profa Assistente de Pesquisa
p e s q u i s a . Essa e s c o l h a p o d e ser p a u t a d a p e l o s n í v e i s d e e v i d ê n c i a ,
do Centro Cochrane do
Brasil utilizados c o m o u m norteador para classificar a q u a l i d a d e dos estudos na
á r e a d a s a ú d e . Este artigo v i s a a p r e s e n t a r a o profissional d e s a ú d e os
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: p r i n c i p a i s m é t o d o s d e pesquisa d i s p o n í v e i s na área, b e m c o m o a P i r â m i d e
Amélia Pasqual Marques de E v i d ê n c i a , q u e aponta os estudos mais v a l o r i z a d o s : revisões sistemáticas,
Depo. de Fisioterapia, ensaios c l í n i c o s r a n d o m i z a d o s , seguidos p e l o s o b s e r v a c i o n a i s . C o m o , para
Fonoaudiologia e Terapia c a d a pergunta, há u m tipo mais a d e q u a d o d e d e s e n h o d e pesquisa, espera-
Ocupacional
se q u e esse c o n h e c i m e n t o permita a o profissional identificar as vantagens
Faculdade de Medicina da e d e s v a n t a g e n s d e c a d a tipo, a p r i m o r a n d o a q u a l i d a d e d e seus estudos.
Universidade de São Paulo
Rua Cipotânea 51 Cidade
Universitária
05360-000 São Paulo S P ABSTRACT: F o r m a n y y e a r s , p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e w a s b a s e d in
Tel.: (11) 30917451 rehabilitation b o o k s brought from a b r o a d , of w h i c h the m a i n feature w e r e
" r e c i p e s " that dismissed t h e n e e d to m a k e c l i n i c a l d e c i s i o n s . E v i d e n c e -
e-mail: pasqual@usp.br
g r o u n d e d p r a c t i c e is n o w a d a y s a r e a l i t y in t h e h e a l t h a r e a , w h e r e
DESCRITORES: professionals resort to three sources of information: c l i n i c a l research, the
Pesquisa, Fisioterapia/ therapist c l i n i c e x p e r i e n c e , a n d patients' preferences. In physical therapy,
tendências, Medicina s t u d i e s h a v e b e e n e m p h a s i z i n g t h e i m p a c t of d i s e a s e s o r of h e a l t h
baseada em evidências
c o n d i t i o n s o n t o people's quality of life, w h i c h m a k e s the c l i n i c a l decision
KEYWORDS: a c o m p l e x a c t that d e m a n d s a critical c h o i c e of research m e t h o d . S u c h
Research, Physiotherapy/ c h o i c e m a y b e g u i d e d by the e v i d e n c e levels n o w used as guidelines to
trends, Evidence-based assess t h e q u a l i t y of a study in t h e health a r e a . This article presents to
medicine
t h e r a p i s t s m a i n r e s e a r c h m e t h o d s a v a i l a b l e , as w e l l as t h e E v i d e n c e
P y r a m i d , that points to most v a l u e d studies: systematic r e v i e w s a n d c l i n i c
r a n d o m i z e d essays, f o l l o w e d by observational studies. S i n c e , for e a c h study
issue, t h e r e is a n a d e q u a t e r e s e a r c h d e s i g n , it is e x p e c t e d that s u c h
k n o w l e d g e m a y a l l o w therapists to identify features a n d a d v a n t a g e s of
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO EM : e a c h k i n d , thus i m p r o v i n g the quality of their studies.
22/02/2005
rer a evidências trazidas por outros de caso e séries de casos; seguem-se
Introdução pesquisadores - e m livros e periódi- a opinião d e especialistas, os estu-
cos - quanto perceber a necessidade dos c o m animais e as pesquisas in
Durante muitos anos, os fisiotera- de realizarem pesquisa eles próprios. vitro (Figura 1).
peutas atuaram c o m base e m livros Em oposição ao trabalho gigantesco
Este texto apresenta sucintamente
d e reabilitação importados, cuja c a - de antes, d e garimpo nas bibliotecas,
os principais tipos e modelos de pes-
racterística marcante eram as " r e c e i - hoje os meios eletrônicos organizam
quisa utilizados na área da saúde,
tas" prontas, que dispensavam a ne- as informações e facilitam o acesso
c o m o intuito d e subsidiar fisiotera-
cessidade d e pensar para a tomada à informação desejada por meio d e
peutas na a v a l i a ç ã o d e evidências
d e decisões. Era notória nas décadas bases d e d a d o s 1
como Cochrane
disponíveis e na escolha do modelo
de 1960 e 1970 a importação d e téc- Library, M E D L I N E , L I L A C S , C I N A H L ,
mais adequado para as próprias pes-
nicas norte-americanas e européias P E D r o etc.*. Em qualquer caso, o fi-
quisas que vier a realizar.
- Bobath, Kabat, Klapp etc. - , ainda sioterapeuta precisa lastrear-se para
h o j e utilizadas. Essas t é c n i c a s o u ponderar as evidências que vier a e n -
métodos provinham da experiência
pessoal e tinham frágil fundamenta-
contrar.
Modelos de pesquisa
O s níveis d e evidência são hoje
ção científica. utilizados c o m o u m norteador para Para cada pergunta de pesquisa há
Felizmente, essa tendência sofreu classificar a q u a l i d a d e dos estudos u m tipo de desenho ou delineamen-
grandes m u d a n ç a s . H o j e a prática realizados na área da saúde. A t a l l a h ^ to d e pesquisa mais adequado ( Q u a -
clínica é necessariamente alicerçada propõe uma pirâmide dos níveis d e dro 1). É necessário identificar as van-
e m pesquisa C a d a v e z mais os fisio- e v i d ê n c i a . E n c o n t r a m - s e no n í v e l tagens e desvantagens de cada tipo
terapeutas se interessam por pesqui- mais alto as revisões sistemáticas e de estudo, b e m c o m o avaliar se dis-
sa e seus resultados ^. A prática fisio- as metanálises e, na seqüência, os es- pomos dos meios e instrumentos ne-
terápica baseada e m e v i d ê n c i a s é tudos clínicos randomizados, de cessários para a realização do mes-
uma realidade e ganha cada vez coortes, d e casos-controle, estudos m o ^ . O tipo d e estudo está intima-
mais adeptos; tornou-se rotina o fisio-
terapeuta fundamentar sua interven-
ç ã o e m pesquisas anteriores ou e m
revisões sistemáticas.

O s desfechos clínicos d e interesse


dos fisioterapeutas não d e v e m se re-
duzir apenas ao diagnóstico médico,
mas principalmente àquele decorren-
te do impacto das doenças o u das
condições de saúde na vida das pes-
soas. " N o campo das ciências da saú-
de, a epidemiologia descritiva é u m
passo fundamental para o c o n h e c i -
mento de uma determinada doença,
2
ou agravo à s a ú d e " (p.35). O fisio-
terapeuta precisa, portanto, avaliar,
estabelecer o diagnóstico e prognós-
tico fisioterapêutico, selecionar inter-
venções e realizar reavaliações ( R e -
3
solução C O F F I T O , 8 0 ) : este e o prin-
cípio da pesquisa. E os fisioterapeu-
tas dispõem de grande arsenal d e op-
ções terapêuticas que transformam a
tomada de decisão clínica e m um ato
extremamente complexo. Para a to-
mada de decisão, podem tanto recor-
mula novas pesquisas, tem procedi-
mentos simples quando comparado
aos exigidos e m outros tipos de es-
tudo; sua principal limitação refere-
se à dificuldade de generalização dos
resultados obtidos.

U m a série de casos é um levan-


tamento das características d e um
grupo de indivíduos c o m uma deter-
minada doença, realizado num de-
terminado ponto do tempo. É útil
para delinear o quadro c l í n i c o d e
d o e n ç a s raras ou novas e levantar
novas hipóteses. Apresenta c o m o li-
mitações a ausência d e um grupo
m e n t e r e l a c i o n a d o à pergunta de
Estudos descritivos controle e o levantamento de hipó-
pesquisa. O s tipos podem ser dividi-
teses d e relações causais, que não
dos e m descritivos e analíticos. Os Neste tipo de estudo e m geral é des-
p o d e m ser testadas, pois tanto a ex-
descritivos indicam a possibilidade crita a ocorrência de doenças segun-
posição quanto as doenças são m e -
da existência de determinadas asso- do variáveis individuais, geográficas e
didas no mesmo ponto do tempo.
ciações da doença ou da piora c o m temporais2'6-12 Q s principais estu-
características temporais, espaciais e dos descritivos são os que se seguem. E m geral, u m estudo descritivo
atributos pessoais. indica a possibilidade de existência
N o s estudos populacionais, pes-
d e determinadas associações da do-
Já os analíticos são utilizados q u a n - quisa-se a ocorrência d e d o e n ç a e n -
e n ç a o u condições que podem c a u -
do existe uma hipótese a ser testada. tre diferentes populações, que apre-
sar prejuízos à saúde, c o m as carac-
A Figura 2 sintetiza as subdivisões sentem diferentes graus de exposição
terísticas t e m p o r a i s , e s p a c i a i s ou
dos vários tipos d e estudo mais fre- a determinado fator.
pessoais, levando os pesquisadores
qüentemente realizados na área da
O relato de caso é uma detalhada a formularem hipóteses para novas
saúde.
apresentação d e um ou mais e v e n - investigações a ser realizadas.
Considerando os estudos aponta- tos clínicos observados, sendo impor-
dos na pirâmide, descreveremos bre- tante para a descrição d e doenças
Estudos analíticos
vemente as principais características raras. Muitas vezes esses estudos dão
dos estudos descritivos para, depois, origem a outras pesquisas, dentre as O s estudos analíticos2/6-12 g o di- s

determo-nos mais nos estudos ana- quais as experimentais. Esse tipo d e vididos e m experimentais e observa-
líticos. estudo tem algumas vantagens: esti- cionais (Figura 2). Nesse tipo de estu-
do há necessidade de analisar dois gru- a intervenção, q u e irá diferenciar o definidos; definição dos critérios de
pos: o grupo de estudo e o grupo c o n - grupo experimental do grupo contro- inclusão e exclusão e dos critérios
trole. O s experimentais ou de interven- le, aos quais os doentes são alocados diagnósticos; grau d e gravidade da
ç ã o , são t a m b é m d e n o m i n a d o s d e por m e i o d e r a n d o m i z a ç ã o ; 3) os d o e n ç a ; material e equipamentos a
ensaio clínico. Neste, o examinador desfechos c l í n i c o s , v a r i á v e i s c u j a serem utilizados; critérios d e avalia-
controla a exposição a determinado análise irá determinar o sucesso da ç ã o dos efeitos esperados; definição
fator nos dois grupos e analisa o efeito intervenção. dos dois grupos: o q u e receberá o
de interesse. N o s estudos observa- tratamento e do controle; e por últi-
O s ensaios clínicos randomizados
cionais, o investigador apenas obser- mo, a análise dos dados.
v ê m sendo descritos c o m o padrão-
va o curso natural dos eventos, anali-
ouro na avaliação d e questões tera-
sando a associação entre exposição e
pêuticas e preventivas em saúde. Estudos observãclonais
doença. São os estudos de coorte e os
C o m esse método d e estudo, reduz-
casos controle. transversais
se a probabilidade d e obter dados
tendenciosos. A r a n d o m i z a ç ã o ba- O s c h a m a d o s estudos observa-
Estudos experimentais seia-se no princípio de q u e todos os cionais2/6-12 podem ser transversais
participantes d e u m determinado ou longitudinais. O s estudos trans-
O estudo experimental^'^ 1, ou estudo d e v e m ter a mesma probabi- versais são também denominados es-
de intervenção, caracteriza-se pelo lidade d e receber tanto a interven- tudos de prevalência. A freqüência
fato d e o pesquisador ser o respon- ç ã o a ser testada quanto não rece- d e uma ou várias doenças é medida
sável pela exposição dos indivíduos, ber a intervenção, constituindo nes- por meio d e levantamentos e m uma
o u seja, ele d e c i d e qual a melhor te caso seu grupo controle. p o p u l a ç ã o . A exposição e a doença
intervenção. A exposição p o d e ser
são determinadas simultaneamente,
uma medida terapêutica - uma die- A fim d e se evitar erros sistemáti-
não sendo possível testar hipóteses
ta, um medicamento, a fisioterapia cos nos ensaios clínicos, a amostra
nesse tipo d e estudo. A prevalência,
- ou uma medida preventiva, c o m o deve ser representativa da população
envolvida na questão e m estudo. O estatística descritiva obtida de um es-
vacina, processo educativo, redução
cálculo do tamanho da amostra d e v e tudo transversal, é a proporção de
de fatores de risco etc.
ser feito previamente, assim c o m o o indivíduos q u e apresentam a d o e n -
Dos modelos experimentais, o c u i d a d o e m r e l a ç ã o a o sigilo d e ç a e m u m d e t e r m i n a d o ponto do
ensaio clínico controlado randomi- a l o c a ç ã o e do método d e randomi- tempo; difere da incidência, obtida
zado é o q u e está no topo da pirâmi- z a ç ã o u t i l i z a d o . T a m b é m se d e v e no estudo de coorte, q u e é a propor-
de de evidência, sendo considerado atentar para q u e os indivíduos e n v o l - ç ã o d e indivíduos q u e adquirem a
o mais c o n f i á v e l , d e v i d o a o rigor vidos não v e n h a m a tomar c o n h e c i - d o e n ç a ao longo d e um período do
metodológico requerido. Constitui mento do grupo de q u e estão parti- t e m p o . O s estudos d e prevalência
um dos principais avanços científi- c i p a n d o (intervenção o u controle), são relativamente baratos, fáceis de
cos entre os métodos d e pesquisa t a m p o u c o os investigadores q u e es- realizar e úteis na investigação do
durante o século X X . É um estudo tarão avaliando os resultados. O pro- grau d e exposição a determinadas
q u e compara o efeito e valor d e uma c e d i m e n t o d u p l o - c e g o é garantido condições por características indivi-
intervenção (profilática ou terapêu- sempre q u e tanto o pesquisador res- duais fixas, tais c o m o etnia, nível
tica) c o m controles e m seres huma- ponsável pela avaliação do paciente s o c i o e c o n ô m i c o e grupo sangüíneo.
nos, o n d e o investigador distribui o quanto o próprio paciente não sabem Em surtos e p i d ê m i c o s d e d o e n ç a s ,
fator de intervenção a ser analisado q u e m está no grupo intervenção e um estudo de prevalência e n v o l v e n -
d e forma aleatória pela técnica de q u e m está no grupo controle. C a b e do diversas medidas d e exposição é
randomização. Dessa forma, os gru- salientar q u e todos os i n d i v í d u o s o primeiro passo na investigação da
pos experimental e controle são for- d e v e m ser avaliados nos grupos aos causa.
mados por um processo aleatório de quais pertencem, mesmo aqueles
decisão. O p l a n e j a m e n t o d e u m estudo
q u e porventura saiam do estudo a n -
transversal d e v e incluir os seguintes
tes d e seu término (análise por in-
O ensaio clínico randomizado tem itens: objetivo claramente definido;
tenção d e tratar).
três componentes fundamentais: 1) d e f i n i ç ã o da p o p u l a ç ã o - a l v o e da
doentes q u e d e v e m ser recrutados O planejamento d e um estudo clí- p o p u l a ç ã o de estudo; determinação
e m uma p o p u l a ç ã o , c o n s t i t u i n d o nico controlado d e v e incluir os se- dos dados a serem coletados; crité-
uma amostra representativa desta; 2) guintes itens: objetivos c l a r a m e n t e rios para classificação dos indivíduos
e critérios diagnósticos; critérios para O p l a n e j a m e n t o d e u m estudo d e mulheres. Normalmente, para inves-
medir e x p o s i ç ã o ; instrumentos d e c o o r t e prospective^ inicia-se c o m tigar as causas da maioria das d o e n -
medida, definição e descrição do a definição d e uma p o p u l a ç ã o - a l v o , ças, os estudos de coorte são caros e
processo d e amostragem; organiza- a e s c o l h a da p o p u l a ç ã o d e estudo, p o d e m requerer o a c o m p a n h a m e n -
ç ã o do trabalho d e c a m p o e análise a d e f i n i ç ã o d e participantes e n ã o - to d e milhares d e indivíduos para
dos dados. participantes, d e f i n i ç ã o dos expos- identificar um fator d e risco. Para
tos e não-expostos. O s passos a s e - doenças p o u c o freqüentes, é neces-
rem seguidos d e v e m incluir: o b j e - sário escolher um grupo de referên-
Estudos observacionâís
tivo c l a r a m e n t e definido; d e f i n i ç ã o cia, para q u e a prevalência da expo-
longitudinaisda p o p u l a ç ã o - a l v o e da p o p u l a ç ã o sição nos indivíduos c o m a doença
d e estudo; critérios d e s e l e ç ã o dos (casos) seja comparada c o m a expo-
N o s estudos longitudinais, sabe- i n d i v í d u o s q u e participarão d o e s - sição nos indivíduos sem a doença
se q u e pessoas foram p r e v i a m e n t e tudo e d e c l a s s i f i c a ç ã o da e x p o s i - (controles). Dessa forma, o propósi-
expostas a determinadas c o n d i ç õ e s ç ã o ; critérios diagnósticos, t e m p o to desse estudo é identificar caracte-
e depois surgiu a d o e n ç a . Esses e s - d e seguimento; d e s c r i ç ã o d o pro- rísticas (exposições, ou fatores de ris-
tudos d i v i d e m - s e e m estudos de cesso d e a m o s t r a g e m ; e a n á l i s e dos co) q u e ocorrem e m maior (ou m e -
coorte e estudos d e c a s o - c o n t r o l e . dados. nor) freqüência entre casos do que
N o s estudos tipo coorte o pesquisa-
entre controles. A proporção de ex-
dor c a t a l o g a os i n d i v í d u o s como O planejamento d e um estudo d e
postos a um fator de risco é medida
expostos e não-expostos a o fator d e coorte retrospectivo^- segue os mes-
nos dois grupos e comparada.
estudo, segue-os por u m determina- mos passos do anterior; a única dife-
do período e a o final verifica a i n c i - rença é q u e a exposição já ocorreu O s passos a serem seguidos d e -
d ê n c i a da d o e n ç a entre os expostos no passado, ou seja, h o u v e a exposi- v e m incluir: objetivo claramente
e não-expostos. J á nos estudos tipo ç ã o e m uma coorte d e indivíduos e d e f i n i d o ; d e f i n i ç ã o da p o p u l a ç ã o -
caso-controle, o pesquisador cata- na outra, não. O objetivo agora é re- a l v o e da p o p u l a ç ã o de estudo;
loga os i n d i v í d u o s e m d o e n t e s e construir as duas coortes. Nesse tipo d e f i n i ç ã o dos casos e critérios d e
não-doentes e v a i verificar, retros- de estudo, é essencial que haja i n c l u s ã o ; d e f i n i ç ã o dos controles e
pectivamente, se h o u v e o u não ex- confiabilidade dos dados d e registro critérios d e i n c l u s ã o ; critérios d e
posição prévia entre os doentes e q u e serão utilizados. c l a s s i f i c a ç ã o da e x p o s i ç ã o e t a m a -
não doentes. n h o da amostra; d e s c r i ç ã o do pro-
Estudos de caso-controle: cesso d e amostragem; e análise dos
dados.
Estudos de coorte Neste tipo d e estudo t a m b é m já

N a R o m a antiga, o t e r m o c o o r t e
h o u v e a exposição e a d o e n ç a , po- Revisões sistemáticas
rém, diferentemente do coorte retros-
era u t i l i z a d o para d e n o m i n a r um A revisão sistemática é um tipo de
pectivo, a catalogação dos indivíduos
grupo d e s o l d a d o s q u e m a r c h a v a m estudo secundário q u e objetiva fa-
não é feita c o m base na exposição
juntos numa batalha. N a d e m o - cilitar a e l a b o r a ç ã o d e diretrizes e o
(presente ou ausente), mas no efeito
grafia e na e p i d e m i o l o g i a c l í n i c a , planejamento de pesquisa c l í n i c a ^ .
(doença presente o u ausente)^. O s
u m a c o o r t e é u m grupo d e i n d i v í - U m a grande quantidade d e resulta-
doentes são c h a m a d o s casos e os
duos seguidos juntos através do dos d e pesquisas clínicas são exa-
não-doentes são c h a m a d o s contro-
t e m p o . N o s estudos t i p o c o o r t e o m i n a d a s e organizadas a d e q u a d a -
les. A c o m p a r a ç ã o final será entre a
pesquisador cataloga os i n d i v í d u o s m e n t e n u m a r e v i s ã o sistemática.
proporção d e expostos entre os c a -
c o m o expostos e n ã o - e x p o s t o s a o D e r i v a d e uma questão clínica es-
sos e entre os controles.
fator d e estudo, s e g u e - o s por u m pecífica, c o m fontes abrangentes de
determinado período e ao final Inicia-se c o m a seleção dos casos, pesquisa e estratégia d e busca ex-
verifica a i n c i d ê n c i a da d o e n ç a e n - q u e d e v e r i a m representar todos os plícita. A seleção é baseada e m cri-
tre os e x p o s t o s e n ã o - e x p o s t o s , casos d e uma determinada popula- térios aplicados d e maneira unifor-
c o m p a r a n d o - a nos dois grupos. ç ã o . N ã o é necessário q u e casos e me, c o m avaliação criteriosa e repro-
U m a v e z q u e os estudos d e c o o r t e controles i n c l u a m toda a p o p u l a ç ã o , dutível e c o m uma síntese quantita-
recrutam pessoas s a u d á v e i s no iní- p o d e n d o ser restritos a q u a l q u e r tiva por meio d e uma m e t a n á l i s e ^ .
c i o , é possível obter-se u m a a m - subgrupo específico como, por M e t a n á l i s e é u m estudo e m q u e
pla v a r i a ç ã o d e d e s f e c h o s . exemplo, pessoas idosas, homens ou métodos estatísticos rigorosos são
aplicados à revisão sistemática q u e independentes e explicar possíveis
agrupa os resultados d e dois o u mais conflitos, permitindo também o a u -
Conclusão
estudos p r i m á r i o s ^ . mento da confiabilidade dos resulta-
A escolha do desenho d e pesqui-
dos, melhorando a precisão das esti-
C o m o e m geral a quantidade d e sa está diretamente relacionada c o m
mativas d e efeito d e uma determina-
informações científicas disponíveis é a pergunta d e pesquisa q u e está sen-
da intervenção c l í n i c a ^ .
enorme, faz-se necessário q u e as in- do proposta. Para alicerçar sua prá-
formações sejam reunidas, organiza- É importante lembrar q u e as dire- tica clínica o u para realizar sua pes-
das, criticamente avaliadas e quanti- trizes clínicas baseadas e m revisões quisa, é d e suma importância q u e o
tativamente mensuradas. A revisão sistemáticas consistem no elo d e li- fisioterapeuta c o n h e ç a os principais
sistemática é uma técnica científica gação entre as pesquisas e a prática métodos d e pesquisa utilizados na
reprodutível. Permite avaliar estudos clínica. área da saúde.

Referencias
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