DATA DEMOGRAFI
Data Responden
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : RW/ RT:
*catatan:
1. anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir:_____________________
2. Penyebab meninggal:_____________________
3. Usia saat meninggal:_____________________
ETNIK
Termasuk suku bangsa apakah anda?
1. Jawa 2. Madura 3. Lainnya: ...........
Bahasa apa yang sering anda dan anggota keluarga gunakan?
1. Jawa 2. Indonesia 3. Lainnya:............
Apakah ada kepercayan tertentu terkait sehat dan sakit di masyarakat sekitar?
1. Ada 2 . Tidak
Jika ada sebutkan ........................................................................
SUBSISTEM
LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1) Status Kepemilikan:
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
2) Tipe Rumah:
1. Permanen 2. Semi permanen 3. Tidak
permanen
3) Lantai:
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4.
Semen
4) Kebersihan lantai rumah:
1. Ya 2. Tidak
5) Ada jendela di setiap kamar:
1. Ya 2. Tidak
6) Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
7) Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
8) Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
9) Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
10) Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
11) Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
12) Penataan perabot didalam rumah:
1. Rapi 2. berantakan
13) Pencemaran lingkungan:
1. Ada 2. Tidak
14) Sumber pencemaran lingkungan:
1. Pabrik 2. Kendaraan 3. Peternakan 4. Industri Rumah
tangga
15) Vector penyakit didalam/disekitar rumah:
1. Nyamuk 2. Kecoa 3. Tikus 4. Lalat
16) Pemanfaatan pekarangan:
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang 4. Lain-lain
17) Berapa luas rumah…………..… m 2
B. Sumber Air
C. Pembuangan Sampah
1) Dimana keluarga membuang sampah:
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain____________
2) Penampungan sampah sementara:
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
3) Bila ada, keadaannya:
1. Terbuka 2. Tertutup
4) Jarak dengan rumah:
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
1) Keluarga Memiliki WC:
1. Ya 2. Tidak
2) Kebersihan kamar mandi/WC:
1. Ya 2. Tidak
3) Jenis jamban yang digunakan:
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
4) Bila tidak, bagaimana keluarga membuang limbah WC:
1. WC umum 2. Kolam ikan
3. Got/kali/sungai
5) Pembuangan air limbah:
1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan
6) Kondisi saluran pembuangan:
1. Lancar 2. Tersumbat/tergenang
E. Kandang Ternak
1) Kepemilikan kandang ternak:
1. Ya 2. Tidak
2) Jenis hewan ternak:
1. Ayam 2. Sapi 3. Kambing 4. Bebek 5.
Ikan
3) Bila Ya, letak kandang:
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
4) Kondisi:
1. Terawat 2. Tidak terawat
EKONOMI
1) Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp
3.000.000
2) Pengeluaran rata-rata perbulan:
1. <Rp 150.000 2. Rp.150.000-300.000
3. Rp.300.000-500.000 4. > Rp 500.000
3) Apakah keluarga menabung:
1. Ya 2. Tidak
4) Kemana warga masyarakat berbelanja:
1. Toko 2. Supermarket 3. Pasar tradisional
5) Akses menuju tempat belanja:
1. Jauh ( > 5 km) 2. Dekat (< 5 km)
REKREASI
PENDIDIKAN
1) Keberadaan Sekolah:
1. Ada 2. Tidak Ada
2) Persepsi warga terhadap sekolah:
1. Baik 2. Sedang 3. Kurang baik
3) Apakah terdapat perpustakaan di sekolah:
1. Ada 2. Tidak Ada
4) Angka putus sekolah yang terjadi:
1. Rendah 2. Sedang 3. Tinggi
5) Adakah pelayanan kesehatan di sekolah:
1. Ada 2. Tidak Ada
6) Adakah perawat di sekolah:
1. Ada 2. Tidak Ada
DATA KESEHATAN UMUM
A. Pasangan Usia Subur
1) Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur):
1. Ya 2. Tidak
2) Berapa usia PUS saat ini:
1. < 20 tahun 2. 20-25 tahun 3. 25-30 tahun 4. 30-35
tahun
5. 35-40 tahun 6. 40-45 tahun 7. > 45 tahun
3) Apakah saat ini PUS menjadi akseptor KB:
1. Ya 2. Tidak
4) Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai:
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
5) Bila tidak, alasannya:
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu 4. Mahal
5. Tidak nyaman 6. Lain-lain___________
6) Darimana PUS menerima informasi tentang Keluarga Berencana:
1. Tenaga kesehatan 2. Media cetak 3. Media elektronik
4. Keluarga 5. Lain-lain___________
7) Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
8) Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut:
1. Ke pelayanan kesehatan 2. Beli obat di warung
3. Didiamkan saja 4. Lain-lain___________
9) Bila PUS sakit apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan__________
b. Ibu Hamil
1) Apakah ada ibu hamil dalam keluarga:
1. Ada 2. Tidak
2) Bila Ya, umur kehamilan trimester:
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9
bulan)
3) Bila Ya, kehamilan yang ke:
1. 1 2. 2 3. 3 4. > 3
4) Peningkatan berat badan BUMIL selama kehamilan saat ini (khusus trimester III):
1. < 9 kg 2. 9-12 kg 3. > 12kg
5) Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
6) Berapa kali BUMIL makan setiap harinya:
1. 3 x makanan pokok + selingan 3. 3 x makanan pokok tanpa
selingan
2. < 3 x makanan pokok tanpa selingan 4. Lain-lain_________
7) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Ya, sebutkan__________ 2. Tidak
8) Bila ya, dimana BUMIL memeriksakan kehamilan saat ini:
1. Perawat 2. Dokter 3. Bidan
4. Dukun terlatih 5. Lain-lain__________
9) Bila Ya,Berapa kali:
1. 1 kali 2. 2 kali 3. 3 kali 4. 4 kali 5. > 4 x
10) Bila Tidak, alasannya:
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan__________
11) Apakah BUMIL mendapatkan TT:
1. Ya 2. Tidak
12) Bila Ya, berapa kali:
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
13) Bila tidak, apa alasan ibu tidak imunisasi TT:
1. Mahal 2. Jauh 3. Takut
4. Tidak tahu 5. Lain-lain________
14) Bagaimana kondisi BUMIL saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
15) Apa yang dilakukan BUMIL yang sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
16) Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini:
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan________
c. Ibu Nifas
1) Dibantu oleh siapa saat ibu melahirkan:
1. Perawat 2. Dokter 3. Bidan
4. Dukun terlatih 5. Lain-lain__________
2) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan nifas:
1. Ya 2. Tidak
3) Bila iya, informasi apa yang diperoleh ibu:
1. Kebersihan diri 2. Perawatan payudara
3. Perawatan alat kelamin 4. Cara memandikan bayi
5. Perawatan tali pusat 6. Lain-lain__________
4) Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
5) Apa yang dilakukan ibu nifas yang sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
6) Bila ibu nifas sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan__________
d. Ibu Menyusui
1) Apakah ibu memperoleh informasi tentang cara pemberian ASI:
1. Ya 2. Tidak
2) Bila iya, informasi apa yang ibu peroleh:
1. Makanan bergizi 2. Perawatan payudara 3. Manfaat ASI
J. Psikososial
1) Apakah dalam keluarga ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:
1. Ya 2. Tidak
2) Bila iya, bagaimana kondisi anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa saat
ini:
2. Sehat 2. Sakit
3) Bila kondisinya sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan_________
4) Apa yang dilakukan untuk anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yang
sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
PERSEPSI
Lakukan wawancara kepada setiap warga (kelompok lansia, anak muda, pekerja
lapangan, buruh pabrik, ibu rumah tangga, pemuka agama) dan buat catatan tentang
siapa dan apa jawabannya sesuai dengan pertanyaan berikut ini:
A. WARGA MASYARAKAT:
i. Bagaimana perasaan warga terhadap masyarakat?
ii. Apa masalah dan potensial masalah yang dapat Anda indentifikasi secara umum?
……………,__________________2018
____________________ ____________________
B. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH
Catatan:
pilih 1 masalah untuk tiap aggregate berdasarkan data hasil pengkajian (dibuat ulang formatnya)
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hal
Ketersediaan Sumber
No Masalah Penting
A B C D E F G H I J K L
Catatan:
pilih 1 masalah untuk tiap aggregate berdasarkan data hasil pengkajian (dibuat ulang formatnya)
Keterangan Huruf
A: Sesuai dengan peran CHN
B: Sesuai dengan program pemerintah
C: Sesuai dengan intervensi pendidikan kesehatan
D: Risiko terjadi
E: Risiko parah
F: Minat masyarakat
G: Kemudahan untuk diatasi
H: Tempat
I: Dana
J: Waktu
K: Fasilitas
L: Tenaga kesehatan
Keterangan Angka
1: Sangat Rendah
2: Rendah
3: Cukup
4: Tinggi
5: Sangat tinggi
D. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1………………………….
2…………………………..
3………………………….
4………………………….
5…………………………..
dst.
Catatan:
Minimal 1 Diagnosa Keperawatan untuk setiap aggregate sesuai dengan data hasil pengkajian
(dibuat ulang formatnya)
PERENCANAAN KEGIATAN / PLAN OF ACTION
NO MASALAH KEGIATAN TUJUAN WAKTU TEMPAT PJ SASARAN
KEGIATAN
Catatan: Minimal 1 Perencanaan Kegiatan untuk setiap Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data hasil pengkajian(dibuat ulang formatnya)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI