Anda di halaman 1dari 20

KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAN STUDI ILMU KEPERAWATAN


STIKES dr. SOEBANDI JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DATA DEMOGRAFI
Data Responden
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : RW/ RT:

Susunan anggota keluarga


No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
Kelamin
L P Sehat Sakit

*catatan:
1. anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir:_____________________
2. Penyebab meninggal:_____________________
3. Usia saat meninggal:_____________________

ETNIK
 Termasuk suku bangsa apakah anda?
1. Jawa 2. Madura 3. Lainnya: ...........
 Bahasa apa yang sering anda dan anggota keluarga gunakan?
1. Jawa 2. Indonesia 3. Lainnya:............
 Apakah ada kepercayan tertentu terkait sehat dan sakit di masyarakat sekitar?
1. Ada 2 . Tidak
Jika ada sebutkan ........................................................................

SUBSISTEM
LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1) Status Kepemilikan:
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
2) Tipe Rumah:
1. Permanen 2. Semi permanen 3. Tidak
permanen
3) Lantai:
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4.
Semen
4) Kebersihan lantai rumah:
1. Ya 2. Tidak
5) Ada jendela di setiap kamar:
1. Ya 2. Tidak
6) Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
7) Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
8) Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
9) Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
10) Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
11) Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
12) Penataan perabot didalam rumah:
1. Rapi 2. berantakan
13) Pencemaran lingkungan:
1. Ada 2. Tidak
14) Sumber pencemaran lingkungan:
1. Pabrik 2. Kendaraan 3. Peternakan 4. Industri Rumah
tangga
15) Vector penyakit didalam/disekitar rumah:
1. Nyamuk 2. Kecoa 3. Tikus 4. Lalat
16) Pemanfaatan pekarangan:
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang 4. Lain-lain
17) Berapa luas rumah…………..… m 2
B. Sumber Air

1) Sumber air untuk masak dan minum:


1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
2) Jika di PAM, sumur, pengelolaan air minum:
1. Dimasak 2. Tidak
3) Sumber air mandi/ mencuci:
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai 4. Lain-
lain______
4) Jarak sumber air dengan septic tank:
1. < 10 m 2. > 10 m
5) Tempat penampungan air sementara:
1. Bak 2. Gentong 3. Ember 4. Lain-
lain_______
6) Kondisi tempat penampungan air:
1. Terbuka 2. Tertutup
7) Kondisi air dalam penampungan:
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa 4. Tidak berasa/
berwarna
8) Ada jentik dalam penampungan air:
1. Ada 2. Tidak

C. Pembuangan Sampah
1) Dimana keluarga membuang sampah:
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain____________
2) Penampungan sampah sementara:
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
3) Bila ada, keadaannya:
1. Terbuka 2. Tertutup
4) Jarak dengan rumah:
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)

D. Pembuangan Limbah
1) Keluarga Memiliki WC:
1. Ya 2. Tidak
2) Kebersihan kamar mandi/WC:
1. Ya 2. Tidak
3) Jenis jamban yang digunakan:
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
4) Bila tidak, bagaimana keluarga membuang limbah WC:
1. WC umum 2. Kolam ikan
3. Got/kali/sungai
5) Pembuangan air limbah:
1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan
6) Kondisi saluran pembuangan:
1. Lancar 2. Tersumbat/tergenang

E. Kandang Ternak
1) Kepemilikan kandang ternak:
1. Ya 2. Tidak
2) Jenis hewan ternak:
1. Ayam 2. Sapi 3. Kambing 4. Bebek 5.
Ikan
3) Bila Ya, letak kandang:
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
4) Kondisi:
1. Terawat 2. Tidak terawat

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL


1) Sarana kesehatan terdekat:
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/
Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain__________
2) Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit:
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter
praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-
lain_________
3) Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan:
1. Beli obat bebas 2. Jamu 3. Lain-lain
4) Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan
1. Ya 2. Tidak
5) Asuransi kesehatan yang dimiliki :
1. JAMKESMAS 2. ASKES/ BPJS 3. JAMKESDA
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada 6. Lain-lain
6) Pelayanan kesehatan tersedia selaa 24 jam:
1. Ya 2. Tidak
7) Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga:
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot 4. Kendaraan pribadi
8) Jarak rumah dengan sarana kesehatan:
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4. >
5 km
9) Apakah Anda mengetahui kegiatan posyandu di lingkungan sekitar rumah anda?
1.Ya 2. Tidak
10) Seberapa sering anda mengikuti kegiatan posyandu?
1. Sebulan sekali 2. Kadang 3. Tidak pernah

EKONOMI
1) Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp
3.000.000
2) Pengeluaran rata-rata perbulan:
1. <Rp 150.000 2. Rp.150.000-300.000
3. Rp.300.000-500.000 4. > Rp 500.000
3) Apakah keluarga menabung:
1. Ya 2. Tidak
4) Kemana warga masyarakat berbelanja:
1. Toko 2. Supermarket 3. Pasar tradisional
5) Akses menuju tempat belanja:
1. Jauh ( > 5 km) 2. Dekat (< 5 km)

TRANSPORTASI DAN KEAMANAN


1) Poskamling di sekitar tempat tinggal:
1. Ada 2. Tidak ada
2) Jenis tindakan criminal yang biasa terjadi:
1. Pencurian 2. Pembunuhan 3. Perjudian 4.
Perdagangan Narkoba
3) Apakah warga masyarakat merasa aman:
1. Aman 2. Tidak Aman
4) Penggunaan sarana transportasi:
1. Angkutan/Kendaraan umum 2. Pribadi
5) Alat transportasi yang dimiliki:
1. Tidak punya 2. Sepeda 3. Motor 4. Mobil
6) Bagaimana cara anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan terdekat?
1. Kendaraan pribadi 2. Angkutan umum 3. Lainnya………..

POLITIK DAN KEBIJAKAN


1) Tanda-tanda kegiatan politik:
1. Ada 2. Tidak ada
2) Warga terlibat dalam kegiatan politik setempat:
1. Ya 2. Tidak
3) Keinginan warga sesuai dengan kebijakan pemerintah setempat:
1. Ya 2. Tidak
4) Bentuk warga menyalurkan pendapat terhadap kebijakan setempat:
1. Demonstrasi 2. Musyawarah 3. Lain-
lain_________
KOMUNIKASI
1) Apakah Anda pernah menerima informasi tentang kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
2) Darimana anda mendapatkan informasi tersebut?
1. KADER 3. Penyuluhan mahasiswa
2. Kegiatan Puskesmas 4. Lainnya,………………….
3) Media apa yang digunakan?
1. Poster 2. Iklan 3. Brosur 4. Penyuluhan
4) Fasilitas komunikasi yang sering digunakan:
1. Radio 2. TV 3. Majalah/Koran 4. Lain-
lain__________
5) Topik yang sering ditonton warga masyarakat:
1. Sinetron 2. Berita 3. Olahraga 4. Lain-lain__________

REKREASI

1) Sarana rekreasi terdekat:


1. Taman 2. Kolam renang 3. Lain-
lain________
2) Akses menuju sarana rekreasi:
1. Jauh ( > 5 km) 2. Dekat (< 5 km)
3) Biaya untuk rekreasi:
1. Terjangkau 2. Tidak terjangkau
4) Seberapa sering anda berekreasi?
1. Setiap minggu 2. Setiap bulan 3.Lain-lain________

PENDIDIKAN
1) Keberadaan Sekolah:
1. Ada 2. Tidak Ada
2) Persepsi warga terhadap sekolah:
1. Baik 2. Sedang 3. Kurang baik
3) Apakah terdapat perpustakaan di sekolah:
1. Ada 2. Tidak Ada
4) Angka putus sekolah yang terjadi:
1. Rendah 2. Sedang 3. Tinggi
5) Adakah pelayanan kesehatan di sekolah:
1. Ada 2. Tidak Ada
6) Adakah perawat di sekolah:
1. Ada 2. Tidak Ada
DATA KESEHATAN UMUM
A. Pasangan Usia Subur
1) Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur):
1. Ya 2. Tidak
2) Berapa usia PUS saat ini:
1. < 20 tahun 2. 20-25 tahun 3. 25-30 tahun 4. 30-35
tahun
5. 35-40 tahun 6. 40-45 tahun 7. > 45 tahun
3) Apakah saat ini PUS menjadi akseptor KB:
1. Ya 2. Tidak
4) Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai:
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
5) Bila tidak, alasannya:
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu 4. Mahal
5. Tidak nyaman 6. Lain-lain___________
6) Darimana PUS menerima informasi tentang Keluarga Berencana:
1. Tenaga kesehatan 2. Media cetak 3. Media elektronik
4. Keluarga 5. Lain-lain___________
7) Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
8) Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut:
1. Ke pelayanan kesehatan 2. Beli obat di warung
3. Didiamkan saja 4. Lain-lain___________
9) Bila PUS sakit apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan__________

b. Ibu Hamil
1) Apakah ada ibu hamil dalam keluarga:
1. Ada 2. Tidak
2) Bila Ya, umur kehamilan trimester:
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9
bulan)
3) Bila Ya, kehamilan yang ke:
1. 1 2. 2 3. 3 4. > 3
4) Peningkatan berat badan BUMIL selama kehamilan saat ini (khusus trimester III):
1. < 9 kg 2. 9-12 kg 3. > 12kg
5) Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
6) Berapa kali BUMIL makan setiap harinya:
1. 3 x makanan pokok + selingan 3. 3 x makanan pokok tanpa
selingan
2. < 3 x makanan pokok tanpa selingan 4. Lain-lain_________
7) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Ya, sebutkan__________ 2. Tidak
8) Bila ya, dimana BUMIL memeriksakan kehamilan saat ini:
1. Perawat 2. Dokter 3. Bidan
4. Dukun terlatih 5. Lain-lain__________
9) Bila Ya,Berapa kali:
1. 1 kali 2. 2 kali 3. 3 kali 4. 4 kali 5. > 4 x
10) Bila Tidak, alasannya:
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan__________
11) Apakah BUMIL mendapatkan TT:
1. Ya 2. Tidak
12) Bila Ya, berapa kali:
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
13) Bila tidak, apa alasan ibu tidak imunisasi TT:
1. Mahal 2. Jauh 3. Takut
4. Tidak tahu 5. Lain-lain________
14) Bagaimana kondisi BUMIL saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
15) Apa yang dilakukan BUMIL yang sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
16) Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini:
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan________

c. Ibu Nifas
1) Dibantu oleh siapa saat ibu melahirkan:
1. Perawat 2. Dokter 3. Bidan
4. Dukun terlatih 5. Lain-lain__________
2) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan nifas:
1. Ya 2. Tidak
3) Bila iya, informasi apa yang diperoleh ibu:
1. Kebersihan diri 2. Perawatan payudara
3. Perawatan alat kelamin 4. Cara memandikan bayi
5. Perawatan tali pusat 6. Lain-lain__________
4) Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
5) Apa yang dilakukan ibu nifas yang sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
6) Bila ibu nifas sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan__________
d. Ibu Menyusui
1) Apakah ibu memperoleh informasi tentang cara pemberian ASI:
1. Ya 2. Tidak
2) Bila iya, informasi apa yang ibu peroleh:
1. Makanan bergizi 2. Perawatan payudara 3. Manfaat ASI

4. Teknik menusui bayi 5. Lain-lain________


3) Apakah ibu segera memberikan kolostrum pada bayi setelah lahir:
1. Ya 2. Tidak
4) Sampai usia berapa anak diberi ASI ekslusif:
1. 4 bulan 2. 6 bulan
5) Sampai usia berapa anak diberi ASI:
1. 6 bulan 2. 6-12 bulan 3. 12-18 bulan
4. 18-24 bulan 5. > 24 bulan
6) Bagaimana kondisi ibu menyusui saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
7) Apa yang dilakukan ibu menyusui jika sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
8) Bila ibu menyusui sakit, apa keluhan/ diagnosa medisnya, sebutkan________

e. Bayi/batita/balita (0-5 tahun)


1) Apakah ada anggota keluarga yang berusia bayi (< 1 tahun):
1. Ya 2. Tidak
2) Apakah setiap bulan dibawa ke posyandu:
1. Ya 2. Tidak
3) Bila Tidak, alasannya:
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain,
sebutkan_____
4) Apakah bayi mendapatkan ASI eksklusif:
1. Ya 2. Tidak
5) Bila Tidak, alasannya:
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit 4. Lain-lain,
sebutkan_____
6) Lama ibu menyusui:
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan 4. > 12 bulan
7) Apakah anak ibu sudah diimunisasi:
1. Ya 2. Tidak
8) Jenis imunisasi yang sudah didapatkan:
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT……..kali
4. Hepatitis 5. Campak
9) Bila tidak diimunisasi, alasannya:
1. Tidak tahu 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain,
sebutkan
10) Apakah anak memiliki KMS:
1. Ya 2. Tidak
11) Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada:
1. Di daerah garis hijau 3. Diatas garis hijau sampai kuning
2. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
12) Apakah bayi/batita/balita memperoleh makanan selingan:
1. Ya 2. Tidak 3. Kadang-kadang
13) Bagaimana kondisi bayi/batita/balita saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
14) Apa yang dilakukan untuk bayi/batita/balita yang sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
15) Bila bayi/batita/balita sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya,
sebutkan_________

f. Anak usia prasekolah/sekolah (5-12 tahun)


1) Apakah anak menggosok gigi setiap hari:
1. Ya 2. Tidak
2) Bila ya, berapa kali anak menggosok gigi dalam sehari:
1. 1x 2. 2x 3. 3x
3) Bila tidak, apa alasan anak tidak menggosok gigi setiap hari:
1. Malas 2. Takut 3. Tidak punya sikat gigi dan pasta
4. Tidak tahu 5. Lain-lain___________
4) Bagaimana kondisi gigi anak saat ini:
1. Bersih dan sehat 2. Hitam dan berlubang 3. Sariawan
4. Gusi bengkak dan berdarah 5. Lain-lain___________
5) Apakah anak terbiasa mencuci tangan setelah bermain-main:
1. Ya 2. Tidak
6) Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan:
1. Ya 2. Tidak
7) Bagaimana kondisi anak saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
8) Apa yang dilakukan untuk anak yang sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
9) Bila anak sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan_________
g. Remaja (12-18 tahun)
1) Usia remaja saat ini:
1. 6-10 tahun 2. 11-15 tahun 3. 16-21 tahun
2) Kegiatan apa yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
1. Keagamaan, sebutkan______ 2. Karang Taruna 3. Olahraga,
sebutkan___
4. Lain-lain________
3) Bagaimana penggunaan waktu luang pada anak:
1. Musik/TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
4) Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah:
1. Diam 2. Marah 3. Pergi dari
rumah
5. Bolos sekolah 5. Lain-lain___________
5) Apakah remaja merokok:
1. Ya 2. Tidak
6) Bila tidak, apa alasan remaja tidak merokok:
1. Menjaga kesehatan 2. Dimarahi orang tua 3. Pemborosan
4. Lain-lain___________
7) Apakah remaja mengkonsumsi miras/obat terlarang:
1. Ya 2. Tidak
8) Bila tidak, apa alasan remaja tidak mengkonsumsi miras/obat terlarang:
1. Menjaga kesehatan 2. Dimarahi orang tua 3. Pemborosan
4. Lain-lain___________
9) Bagaimana kondisi remaja saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
10) Apa yang dilakukan untuk remaja yang sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
11) Bila remaja sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan_________

h. Anggota keluaga Usia Dewasa (18-55 tahun)


1) Kegiatan apa yang dilakukan anggota keluarga usia dewasa setelah lulus sekolah:
1. Bekerja tetap 2. Bekerja tidak tetap 3.
Menganggur
4. Lain-lain___________
2) Apakah anggota keluarga usia dewasa merokok:
1. Ya 2. Tidak
3) Bila tidak, apa alasan anggota keluarga usia dewasa tidak merokok:
1. Menjaga kesehatan 2. Pemborosan 3. Lain-
lain___________
4) Apakah anggota keluarga usia dewasa mengkonsumsi miras/obat terlarang:
1. Ya 2. Tidak
5) Bila tidak, apa alasan anggota keluarga usia dewasa tidak mengkonsumsi
miras/obat terlarang:
1. Menjaga kesehatan 2. Pemborosan 3. Lain-
lain___________
6) Apa yang dilakukan anggota keluarga usia dewasa jika ada masalah:
1. Diam 2. Marah 3. Pergi dari
rumah
4. Bolos kerja 5. Lain-lain___________
7) Bagaimana kondisi anggota keluarga usia dewasa saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
8) Apa yang dilakukan untuk anggota keluarga usia dewasa yang sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
9) Bila anggota keluarga usia dewasa sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya,
sebutkan_________

i. Anggota Keluarga Usia Lansia (> 55 tahun)


1) Kegiatan apa yang dilakukan lansia saat ini:
1. Tetap bekerja, sebutkan_______ 2. Tidak bekerja 3.
Mengasuh cucu
4. Lain-lain__________
2) Apakah anggota keluarga usia lansia merokok:
1. Ya 2. Tidak
3) Bila tidak, apa alasan anggota keluarga usia lansia tidak merokok:
1. Menjaga kesehatan 2. Pemborosan 3. Lain-
lain___________
4) Apakah anggota keluarga usia lansia mengkonsumsi miras/obat terlarang:
1. Ya 2. Tidak
5) Bila tidak, apa alasan anggota keluarga usia lansia tidak mengkonsumsi
miras/obat terlarang:
1. Menjaga kesehatan 2. Pemborosan 3. Lain-
lain___________
6) Apa yang dilakukan anggota keluarga usia lansia jika ada masalah:
1. Diam 2. Marah 3. Pergi dari
rumah
4. Lain-lain___________
7) Bagaimana kondisi anggota keluarga usia lansia saat ini:
1. Sehat 2. Sakit
8) Apa yang dilakukan untuk anggota keluarga usia lansia yang sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
9) Bila anggota keluarga usia lansia sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya,
sebutkan_________
10) Penggunaan waktu senggang pada lansia:
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan 3. Senam
4. Lain-lain___________
11) Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara:
1. Ada 2. Tidak Ada
12) Jika ada posyandu lansia, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut:
1. Ya…………….kali/bulan 2. Tidak
13) Jika lansia tidak mengikuti posyandu lansia, alasannya:
1. Tidak tahu 2. Tidak Mau 3. Jarak yang
jauh
4. Tidak ada waktu 5. Lain-lain_________
14) Jika tidak ada posyandu lansia, apakah perlu dibentuk:
1. Ya 2. Tidak
15) Alasan perlu dibentuk posyandu lansia:
1. Jumlah Lansia banyak 2. Banyak lansia yang memiliki
masalah kesehatan
3. Lain-lain____________
16) Alasan tidak perlu dibentuk posyandu lansia:
1. Repot 2. Tidak Penting
3. Lain-lain____________

J. Psikososial
1) Apakah dalam keluarga ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:
1. Ya 2. Tidak
2) Bila iya, bagaimana kondisi anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa saat
ini:
2. Sehat 2. Sakit
3) Bila kondisinya sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan_________
4) Apa yang dilakukan untuk anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yang
sakit:
1. Membawa ke pelayanan kesehatan 2. Didiamkan saja
3. Diobati dengan obat warung 4. Lain-lain_________
PERSEPSI
Lakukan wawancara kepada setiap warga (kelompok lansia, anak muda, pekerja
lapangan, buruh pabrik, ibu rumah tangga, pemuka agama) dan buat catatan tentang
siapa dan apa jawabannya sesuai dengan pertanyaan berikut ini:
A. WARGA MASYARAKAT:
i. Bagaimana perasaan warga terhadap masyarakat?

ii. Apa yang warga anggap sebagai kekuatan masyarakat?

iii. Apa yang warga anggap sebagai masalah di masyarakat?

B. PERSEPSI PENGUMPUL DATA:


Meliputi pernyataan umum tentang kesehatan masyarakat setempat.
i. Apa kekuatan yang dimiliki oleh masyarakat sekitar?

ii. Apa masalah dan potensial masalah yang dapat Anda indentifikasi secara umum?

……………,__________________2018

Tanggal PEMBERI DATA PENERIMA DATA KETERANGAN


Pengkajian

Nama, dan tandatangan Nama, NIM dan


KK/mewakili/pemberi tandatangan penerima
data data

(nomer HP) (nomer HP)

____________________ ____________________
B. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH

Catatan:
pilih 1 masalah untuk tiap aggregate berdasarkan data hasil pengkajian (dibuat ulang formatnya)
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hal
Ketersediaan Sumber
No Masalah Penting
A B C D E F G H I J K L

Catatan:
pilih 1 masalah untuk tiap aggregate berdasarkan data hasil pengkajian (dibuat ulang formatnya)
Keterangan Huruf
A: Sesuai dengan peran CHN
B: Sesuai dengan program pemerintah
C: Sesuai dengan intervensi pendidikan kesehatan
D: Risiko terjadi
E: Risiko parah
F: Minat masyarakat
G: Kemudahan untuk diatasi
H: Tempat
I: Dana
J: Waktu
K: Fasilitas
L: Tenaga kesehatan

Keterangan Angka
1: Sangat Rendah
2: Rendah
3: Cukup
4: Tinggi
5: Sangat tinggi
D. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1………………………….
2…………………………..
3………………………….
4………………………….
5…………………………..
dst.
Catatan:
Minimal 1 Diagnosa Keperawatan untuk setiap aggregate sesuai dengan data hasil pengkajian
(dibuat ulang formatnya)
PERENCANAAN KEGIATAN / PLAN OF ACTION
NO MASALAH KEGIATAN TUJUAN WAKTU TEMPAT PJ SASARAN
KEGIATAN

Catatan: Minimal 1 Perencanaan Kegiatan untuk setiap Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data hasil pengkajian(dibuat ulang formatnya)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. DIAGNOSA WAKTU/ TEMPAT IMLEMENTASI EVALUASI

Anda mungkin juga menyukai