The “Golden Hour” and Acute Brain Ischemia

Presenting Features and Lytic Therapy in >30 000 Patients Arriving

Within 60 Minutes of Stroke Onset
Jeffrey L. Saver, MD; Eric E. Smith, MD, MPH; Gregg C. Fonarow, MD; Mathew J. Reeves, PhD;
Xin Zhao, MS; DaiWai M. Olson, PhD, RN; Lee H. Schwamm, MD;
on behalf of the GWTG-Stroke Steering Committee and Investigators

Background and Purpose—The benefit of intravenous thrombolytic therapy in acute brain ischemia is strongly time
dependent.
Methods—The Get With the Guidelines–Stroke database was analyzed to characterize ischemic stroke patients arriving at
hospital Emergency Departments within 60 minutes of the last known well time from April 1, 2003, to December 30, 2007.
Results—During the 4.75-year study period, among 253 148 ischemic stroke patients arriving directly by ambulance or
private vehicle at 905 hospital Emergency Departments, 106 924 (42.2%) had documented, exact last known well times.
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Onset to door time was ⱕ60 minutes in 30 220 (28.3%), 61 to 180 minutes in 33 858 (31.7%), and ⬎180 minutes in
42 846 (40.1%). Features most strongly distinguishing the patients arriving at ⱕ60, 61 to 180, and ⬎180 minutes were
greater stroke severity (median National Institutes of Health Stroke Scale score, 8.0 vs 6.0 vs 4.0, P⬍0.0001) and more
frequent arrival by ambulance (79.0%. vs 72.2% vs 55.0%, P⬍0.0001). Compared with patients arriving at 61 to 180
minute, “golden hour” patients received intravenous thrombolytic therapy more frequently (27.1% vs 12.9%; odds
ratio⫽2.51; 95% CI, 2.41–2.61; P⬍0.0001), but door-to-needle time was longer (mean, 90.6 vs 76.7 minutes,
P⬍0.0001). A door-to-needle time of ⱕ60 minutes was achieved in 18.3% of golden hour patients.
Conclusions—At Get With the Guidelines-Stroke hospital Emergency Departments, more than one quarter of patients with
documented onset time and at least one eighth of all ischemic stroke patients arrived within 1 hour of onset, where
they received thrombolytic therapy more frequently but more slowly than late arrivers. These findings support
public health initiates to increase early presentation and shorten door-to-needle times in patients arriving within
the golden hour. (Stroke. 2010;41:1431-1439.)
Key Words: acute care 䡲 acute therapy 䡲 acute stroke 䡲 emergency medical services 䡲 emergency medicine
䡲 stroke care 䡲 stroke delivery 䡲 therapy 䡲 thrombolysis 䡲 thrombolytic therapy

T he benefit of intravenous (IV) thrombolytic therapy in

acute brain ischemia is strongly time dependent. Thera-
peutic yield is maximal in the first minutes after symptom
onset and declines rapidly during the next 4.5 hours.1,2 In the
typical large-artery ischemic stroke, for each minute that
reperfusion is delayed, 2 million nerve cells die.3 Among
every 100 patients treated with IV therapy, for every 10-
minute delay in the start of lytic infusion within the 1- to
3-hour treatment window, 1 fewer patient has an improved
disability outcome.2 Consequently, patients who present to
the hospital within the first 60 minutes of onset have the
greatest opportunity to benefit from recanalization therapy.
Because of the critical importance of rapid treatment, national
recommendations for hospitals that accept acute stroke pa-
tients in their Emergency Departments (EDs) are to complete
the clinical and imaging evaluation of the patient and initiate
lytic therapy within 1 hour of patient arrival.4 The Joint
Commission target for primary stroke centers is to achieve a
door-to-needle (DTN) time of within 60 minutes in 80% or
more of patients.
Originally developed in the setting of trauma treatment, the
term the “golden hour” is now a general concept in emer-
gency medicine that is applied to conditions in which hyper-
acute therapy is more effective than later intervention, including
trauma, myocardial ischemia, septic shock, cardiopulmonary
resuscitation, and stroke. The frequency, characteristics, and
treatment of ischemic stroke patients arriving at hospitals
within the golden hour nationally have not previously been
well characterized. Several large registry studies in the United
States and internationally have provided important informa-

Received March 6, 2010; final revision received March 12, 2010; accepted March 17, 2010.
From the Department of Neurology (J.L.S.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of Clinical Neurosciences (E.E.S.), Hotchkiss
Brain Institute, University of Calgary, Calgary, Canada; Division of Cardiology (G.C.F.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of
Epidemiology (M.J.R.), Michigan State University, East Lansing, Mich; Duke Clinical Research Center (X.Z., D.M.O.), Durham, NC; and Department
of Neurology (L.H.S.), Massachusetts General Hospital, Boston, Mass.
Correspondence to Jeffrey L. Saver, MD, UCLA Stroke Center, 710 Westwood Plaza, Los Angeles, CA 90095. E-mail jsaver@ucla.edu
© 2010 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.583815

1431
 1432 Stroke July 2010
tion regarding patients within the ⬍3-hour window for lytic
therapy.5–9 Of concern, cohort studies have suggested an
inverse relation between time from symptom onset to hospital
arrival and DTN time among stroke patients treated with IV
tissue plasminogen activator (TPA).9 Among patients arriving
between 100 and 130 minutes after onset, rapid ED care
occurred and DTN times less than or near 60 minutes were
often attained, permitting the start of therapy within the
180-minute limit of the drug label. In contrast, among
patients arriving early after onset, DTN times were often
extended, and therapy was frequently still not administered
until nearly the 3-hour mark. The representativeness of these
small treatment cohorts is not known.
The Get With the Guidelines(GWTG)-Stroke national
dataset offers an opportunity to examine the presenting
characteristics of ischemic stroke patients arriving within the
golden hour, factors associated with early presentation, the
rapidity of lytic care initiation, and the determinants of
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efficient lytic care in a large, nationally representative cohort.
Methods
The American Heart Association and American Stroke Association
launched the GWTG-Stroke initiative focused on the redesign of
hospital systems of care to improve the quality of care of patients
with stroke and transient ischemic attack.10,11 GWTG uses a Web-
based patient management tool (Outcome Sciences, Inc, Cambridge,
Mass) to collect clinical data on consecutively admitted patients,
provide decision support, and enable real-time online reporting
features. After an initial pilot phase conducted in 8 states, the
GWTG-Stroke program was made available in April 2003 to any
hospital in the United States.12 Data from hospitals that joined the
program any time between April 2003 and December 2007 were
included in this analysis. Each participating hospital received either
human research approval to enroll cases without individual patient
consent under the common rule or a waiver of authorization and
exemption from subsequent review by their institutional review
board. Outcome Sciences, Inc, serves as the data collection and
coordination center for GWTG. The Duke Clinical Research Institute
serves as the data analysis center and has an agreement to analyze the
aggregate deidentified data for research purposes.
Case Identification and Data Abstraction
Trained hospital personnel were instructed to ascertain consecutive
acute stroke admissions by either prospective clinical identification,
retrospective identification according to International Classification
of Diseases–9 discharge codes, or a combination. Methods used for
prospective identification varied, but they included regular surveil-
lance of ED records (ie, presenting symptoms and chief complaints),
ward census logs, and/or neurologic consultations. The eligibility of
each acute stroke admission was confirmed at chart review before
data abstraction. Patient data abstracted by the patient management
tool included demographics, medical history, initial head computed
tomography (CT) findings, in-hospital treatment and events, dis-
charge treatment, mortality, and discharge destination. Data on
hospital-level characteristics (ie, bed size, academic or nonacademic
status, annual volume of stroke discharges, and geographic region)
were collected from the American Hospital Association.13
For this study, the GWTG-Stroke database was analyzed to
characterize ischemic stroke patients arriving at hospital EDs ⱕ60
minutes compared with ⬎60 minutes after symptom onset from
April 1, 2003, to December, 30, 2007. Patient-level variables were
analyzed for all patients meeting the study entry criteria. Hospital-
level determinants were analyzed for hospitals that entered ⱖ5
patients meeting the study criteria in the database. Contingency
tables were generated to explore group differences in demographics
(age, sex), stroke severity, arrival mode (ambulance, private vehicle),
DTN time, door-to-imaging time, and outcome destination at dis-
charge. A ␹2 test for nominal data and Kruskal-Wallis tests for
ordinal and continuous data were used as tests for unadjusted
statistical associations. Statistical significance was defined as
Pⱕ0.01. Generalized estimating equations logistic-regression mod-
els, accounting for within-hospital clustering, were generated to
identify independent predictors of onset-to-door (OTD) time ⱕ60
minutes and of DTN time ⱕ60 minutes. General details of the
candidate patient and hospital variables and the modeling process
have been previously described.10 Statistical significance was de-
fined as Pⱕ0.01. All statistical analyses were performed with SAS
version 9.1 software (SAS Institute, Cary, NC).
Results
During the 4.75-year time period, at 905 hospital sites, data
for 431 170 ischemic stroke and transient ischemic attack
patients were entered into the GWTG-Stroke database. The
main analyses of this study were performed for the 106 924
patients in this cohort with ischemic stroke, a documented last
known well time (LKWT), and presentation directly to the
ED by ambulance or private vehicle. Among excluded
patients were 74 671 who did not present directly to the ED
(including in-hospital stroke, elective admission directly to
the hospital, or secondary transfer from another hospital);
103 351 ED-arriving patients with final diagnoses of transient
ischemic attack; and 146 224 direct ED-arriving ischemic
stroke patients for whom the LKWT was not documented.
Patient- and hospital-level characteristics among patients
with and without a documented LKWT are shown in Table 1.
Large differences were noted in arrival by emergency medi-
cal services and use of TPA (both higher in documented
LKWT patients) and modest differences in other features,
including stroke severity (higher in documented LKWT
patients) and race (lower frequency of blacks in documented
LKWT patients).
Among the direct ED-arriving ischemic stroke patients
with a documented LKWT, OTD time was 60 minutes or less
in 30 220 (28.3%), 61 to 180 minutes in 33 858 (31.7%), and
⬎180 minutes in 42 846 (40.1%). Among the subgroup
who arrived within 60 minutes, mean OTD time was 39.9
minutes (SD, 14.8). In the most recent study year, 2007,
among the 809 facilities contributing data, GWTG-Stroke
hospitals cared for 10 497 golden hour–arriving ischemic
stroke patients.
Table 2 shows patient- and hospital-level characteristics of
3 ischemic stroke time-of-arrival cohorts. All groups were
similar in age and sex. In terms of race-ethnicity, patients
arriving in ⱕ1 hour and in 1 to 3 hours, compared with those
arriving ⬎3 hours, were slightly more often non-Hispanic
whites and less often black or Asian. Among those patients in
whom stroke severity was documented (n⫽51 738), severity
was greatest among golden hour–arriving patients (median
National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]score 8),
intermediate among 1- to 3-hour–arriving patients (NIHSS
score 6), and least among those arriving ⬎3 hours (NIHSS
score 4). A similar graded difference was observed in the
frequency of arrival at the hospital by ambulance, which
occurred in 79.0% of patients arriving in 1 hour or less, in
72.2% of 1- to 3-hour–arriving patients, and in 55.0% of
⬎3-hour–arriving patients. Considering hospital characteris-
 Saver et al The “Golden Hour” in Ischemic Stroke 1433

Table 1. Patient- and Hospital-Level Characteristics of atherosclerotic risk factors (hypertension, tobacco use, and
Ischemic Stroke Patients With and Without Documented LKWTs diabetes). Hospital factors associated with decreasing odds of
LKWT LKWT Not golden hour arrival included hospital location in the South
Documented Documented P Value (US Census region definition) and higher annual number of
n 106 924 146 224
stroke admissions.
During the study period, IV TPA was administered in
Patient-level characteristics
12 545 ischemic stroke patients of the study cohort. (In
Age, y 74 (14.35) 75 (14.39) ⬍0.0001
addition, TPA was administered to 159 direct ED-arriving
Female 51.5% 54.6% ⬍0.0001 patients who received a final diagnosis of transient ischemic
Race-ethnicity attack.) The 12 545 TPA-treated ischemic stroke patients
White, non-Hispanic 75.4% 72.1% ⬍0.0001 represented 11.8% of all direct ED-arriving ischemic stroke
Black 13.4% 16.7% patients with documented LKWTs and 5.0% of all direct
Asian 2.3% 2.3% ED-arriving ischemic stroke patients. Among the ischemic
Arrival by emergency medical 67.2% 54.7% ⬍0.0001
stroke patients receiving IV TPA, 8111 (64.7%) arrived at
services (vs private transport) hospital within the first 60 minutes, 4327 (34.5%) between 61
NIHSS* (median, interquartile 6 (2–13) 4 (1–9) ⬍0.0001
and 180 minutes, and 107 (0.9%) ⬎180 minutes. Compared
range) with 61- to 180-minute arrivers, patients arriving in the first
History of atrial 20.2% 16.8% ⬍0.0001
60 minutes received IV thrombolytic therapy more frequently
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fibrillation/flutter (27.1% vs 12.9%, unadjusted odds ratio⫽2.51; 95% CI, 2.41

Prior stroke/TIA 30.5% 31.5% ⬍0.0001
to 2.61, P⬍0.0001).
The mean DTN time across all IV TPA–treated patients
Coronary artery disease/prior 28.0% 27.4% ⬍0.0005
myocardial infarction
was 86 minutes (SD, 41.6). An inverse relation between OTD
time and DTN time was noted, with a correlation coefficient
Carotid stenosis 4.3% 4.4% ⬍0.4445
of ⫺0.30 (Figure 1). DTN time was longer among patients
Peripheral vascular disease 4.8% 5.3% ⬍0.0001
arriving in the first hour then in patients arriving in hours 1 to
Diabetes mellitus 27.5% 31.5% ⬍0.0001 3 (mean, 90.6 vs 76.7 minutes, P⬍0.0001). The distribution
History of hypertension 73.6% 74.7% ⬍0.0001 of DTN times in ⱕ1 hour–arriving patients is shown in
Smoker 17.1% 17.2% ⬍0.4879 Figure 2. Total mean elapsed time from symptom onset to
History of dyslipidemia 36.2% 34.2% ⬍0.0001 treatment in patients arriving within the first hour was 129
IV TPA treatment 11.7% 0.5% ⬍0.0001 minutes (SD, 39). Among these early-arrival patients, 1.6%
Hospital-level characteristics
received TPA within 60 minutes of onset, 11.0% between 61
and 90 minutes, 30.2% between 91 and 120 minutes, 31.5%
Ischemic stroke/TIA
admissions/y
between 121 and 150 minutes, 21.7% between 151 and 180
minutes, and 4.0% later than 180 minutes.
301⫹ 31.2% 30.1% ⬍0.0001
The target DTN time of ⱕ60 minutes was achieved in
101–300 57.5% 57.8%
18.3% of golden hour–arriving patients. Patient characteris-
0–100 11.3% 12.2% tics in the DTN ⱕ60-minute and ⬎60-minute groups among
Hospital size (No. of beds) 375 367 ⬍0.0001 the golden hour–arriving cohort are shown in Table 4. DTN
Hospital type (nonacademic) 38.5% 39.9% ⬍0.0001 ⱕ60-minute patients were slightly younger and more often
Hospital region male compared with ⬎60-minute patients. In contrast, stroke
West 19.3% 16.7% ⬍0.0001 deficit severity, ambulance mode of ED arrival, and race did
South 35.3% 38.1%
not differ among the DTN ⱕ60-minute and ⬎60-minute
patients. The proportion of patients with a DTN time of ⱕ60
Midwest 19.7% 19.4%
minutes increased modestly over time, from 12.8% in 2003 to
Northeast 25.7% 25.9%
19.5% in 2007, with a trend showing an increase of 1.2% per
TIA indicates transient ischemic attack. Reasons for LKWT not known year. In contrast, there was no relation of achievement of
include symptom onset time not valid or not documented, hospital arrival time DTN ⱕ60 minutes to the duration of hospital participation in
not valid or not documented, symptom onset documented as after hospital
the GWTG-Stroke Program. The proportion of patients with
arrival time, or no documentation present.
*NIHSS values were recorded in 148 681 patients, 58.71% of the cohort. DTN ⱕ60 minutes nominally increased from 18.2% in year 1
to 18.9% in year 5 of GWTG-Stroke participation, with a
tics, arrival within the golden hour occurred mildly more correlation coefficient of 0.11 (P⫽0.65).
often at hospitals located in the Northeast and West. Among the 905 hospitals enrolling any patient in the
Patient and hospital factors independently associated with database during the study time period, 473 entered 5 or more
symptom OTD times ⱕ1 hour are shown in Table 3. The patients who arrived directly to the ED with an OTD time of
most powerful characteristics independently associated with ⱕ60 minutes. Among these hospitals, the proportion of
increased odds of early arrival were severe neurologic deficit, golden hour patients with a DTN time of ⱕ60 minutes was
arrival by ambulance rather than private transport, and atrial 0% to 20% at 307 hospitals (64.9%), 21% to 40% at 132
fibrillation. Patient factors associated with decreased odds of (27.9%), 41% to 60% at 30 (6.3%), 61% to 80% at 4 (0.8%),
arrival in the golden hour included older age, female sex, and and 81% to 100% at none. After dividing hospitals into
 1434 Stroke July 2010

Table 2. Patient- and Hospital-Level Characteristics of Ischemic Stroke Patients Arriving in Different
Time Windows
ⱕ60 Minutes 61–180 Minutes ⬎180 Minutes P Value
n 30 220 33 858 42 846
Patient-level characteristics
Age 71.3 (14.4) 72.0 (14.3) 70.6 (14.2) ⬍0.0001
Female 50.8% 52.2% 51.5% 0.002
Race-ethnicity
White, non-Hispanic 77.3% 77.5% 72.5% ⬍0.0001
Black 11.8% 11.9% 15.8%
Asian 2.0% 2.1% 2.7%
Arrival by emergency medical 79.0% 72.2% 55.0.% ⬍0.0001
services (vs private transport)
NIHSS* (median, interquartile range) 8 (3–16) 6 (2–12) 4 (2–9) ⬍0.0001
History of atrial fibrillation/flutter 24.3% 21.7% 16.2% ⬍0.0001
Prior stroke/TIA 30.0% 32.0% 29.6% ⬍0.0001
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Coronary artery disease/prior 29.4% 28.9% 26.3% ⬍0.0001

myocardial infarction
Carotid stenosis 4.2% 4.4% 4.4% 0.57
Peripheral vascular disease 4.7% 5.0% 4.8% 0.32
Diabetes mellitus 23.4% 27.0% 30.8% ⬍0.0001
History of hypertension 71.9% 73.7% 74.9% ⬍0.0001
Smoker 84.4% 84.6% 80.6% ⬍0.0001
History of dyslipidemia 35.1% 36.5% 36.8% ⬍0.0001
Hospital-level characteristics
Ischemic stroke/TIA admissions/y
301⫹ 29.5% 32.3% 31.6% ⬍0.0001
101–300 58.3% 56.7% 57.6%
0–100 12.2% 11.0% 10.8%
Hospital size (No. of beds) 358 380 380 ⬍0.0001
Hospital type (nonacademic) 41.0% 38.0% 37.2% ⬍0.0001
Hospital region
West 20.4% 18.4% 19.2% ⬍0.0001
South 34.2% 36.3% 35.5%
Midwest 19.3% 19.1% 20.4%
Northeast 26.1% 26.2% 24.9%
TIA indicates transient ischemic attack.
*NIHSS values were recorded in 51 378 patients, 48.1% of the cohort.

quartiles, at the 121 hospitals with the highest proportion of
golden hour patients with DTN times of ⱕ60 minutes, the
proportion of golden hour–arriving patients treated within the
first hour after arrival ranged from 27% to 80%; in the 116
hospitals of the second-quartile hospital group, the proportion
ranged from 15% to 27%; in the 118 hospitals of the third
quartile, the proportion ranged from 3% to 14%; and in the
118 hospitals of the bottom quartile, the proportion ranged
from 0% to 2%. Table 5 shows the characteristics of the
hospitals among these different performance groups. A higher
number of patients treated with IV TPA annually was the
only hospital characteristic associated with a higher propor-
tion of golden hour patients treated within 60 minutes of
arrival. Variables that were not predictive included hospital
size, total number of stroke patients encountered, academic or
nonacademic status, months of participation in the GWTG-
Stroke program, and geographic region.
Results of multivariate modeling identifying patient- and
hospital-level factors independently associated with DTN
times of ⱕ60 minutes among golden hour–arriving patients
are shown in Table 6. Greater stroke severity increased the
odds of the start of lytic treatment within 1 hour of arrival,
whereas older age, female sex, and history of diabetes or prior
stroke/transient ischemic attack decreased the odds.
Discussion
There have been several important national and multicenter
registry studies of early-arriving stroke patients,5–9 but this
study is the largest and the first to characterize in detail
ischemic stroke patients who arrive at hospital within the first
 Saver et al The “Golden Hour” in Ischemic Stroke 1435

Table 3. Patient- and Hospital-Level Characteristics Because early time of presentation is critical to early start
Independently Associated With ED Arrival Within the First 60 of therapy, a public health priority is to increase even further
Minutes of Stroke Onset the proportion of acute ischemic stroke patients presenting
Characteristic OR (95% CI) P Value within the first 60 minutes after onset.7 In the GWTG-Stroke
Severe deficit (NIHSS 9 – 41 vs 0 –3) 1.84 (1.76 –1.93) ⬍0.001
dataset, the 2 most powerful determinants of arrival in the
first 60 minutes were greater severity of stroke deficits on the
Arrival mode (emergency medical 1.78 (1.70–1.87) ⬍0.001
service vs private transportation) NIHSS and arrival by ambulance rather than private vehicle.
These findings suggest that public health messages have a
History of atrial fibrillation 1.21 (1.16–1.26) ⬍0.001
substantial opportunity to increase the proportion of early-
Moderate deficit (NIHSS 4–8 vs 0–3) 1.16 (1.10–1.22) ⬍0.001
arriving patients by educating patients, family members, and
Coronary artery disease/prior 1.08 (1.03–1.12) ⬍0.001
on-scene bystanders to recognize the symptoms of stroke and
myocardial infarction
to react to less severe as well as more severe deficits by
Prior stroke/TIA 0.96 (0.92–1.00) 0.049
calling 911 and activating the emergency medical system.
History of hypertension 0.95 (0.91–0.99) 0.018 Another factor affecting arrival in the first hour was race-
Sex (female vs male) 0.94 (0.90–0.98) 0.002 ethnicity, with blacks and Asians less likely to arrive in the
Age (per-10 y increase) 0.91 (0.90–0.92) ⬍0.001 golden hour than non-Hispanic whites. In a recent study in 13
Race-ethnicity (black 0.91 (0.86–0.97) 0.004 states and the District of Columbia, awareness of stroke
vs non-Hispanic white) warning symptoms and the importance of activating the 911
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Hospital region (South vs West) 0.87 (0.78–0.98) 0.024 system was less common among black, Hispanic, and other
Moderate annual hospital stroke 0.87 (0.78–0.97) 0.012 (predominantly Asian) race-ethnic groups than among
admits (101–300 vs ⱕ100) whites.14 Several studies have found that white, non-Hispanic
Smoker 0.84 (0.80–0.88) ⬍0.001 patients with stroke are more likely to arrive at the ED in
Race-ethnicity (Asian 0.78 (0.68–0.89) ⬍0.001 early time windows and to receive thrombolytic therapy than
vs non-Hispanic white) are blacks and other race-ethnic groups.15,16 These findings
Diabetes mellitus 0.77 (0.74–0.80) ⬍0.001 suggest a need not only for general public education cam-
High annual hospital stroke admits 0.76 (0.66–0.87) ⬍0.001 paigns but also for campaigns targeted to distinctive commu-
(⬎300 vs ⱕ100) nities, including blacks, Hispanics, and Asians. Educational
OR indicates odds ratio; TIA, transient ischemic attack. Table reflects campaigns have greater effectiveness when they are tailored
modeling performed with 55 057 patients with full data available, including to an individual’s cultural heritage.17 Targeted campaigns for
NIHSS. No major differences (apart from NIHSS) were observed when the model stroke awareness would be beneficial, by building on the
was constructed with an additional 50 962 patients without a recorded NIHSS. foundation of past and current initiatives, including the
American Stroke Association Power to End Stroke campaign,
60 minutes after onset, the golden hour when the opportunity
the Beauty Shop Stroke Education Project, “Hip-Hop
to save threatened brain tissue by reperfusion is greatest. The
Stroke,” and the Kids Identifying and Defeating Stroke.
sheer size of the golden hour–arriving population is a notable
finding of the investigation. Patients arriving in the first hour Patients who arrived at the ED within the first 60 minutes
of onset accounted for ⬎1 in 4 ischemic stroke patients who had a 2.5-fold higher rate of treatment with IV fibrinolytic
presented to GWTG-Stroke hospitals with documented LK- therapy than did patients arriving at 61 to 180 minutes, with
WTs and at least 1 in 8 of all ED-arriving ischemic stroke ⬎1 in 4 golden hour–arriving patients receiving IV TPA.
patients. From recent estimates for the annual incidence of Prior studies have indicated that, were all ischemic stroke
ischemic stroke in the United States and the proportion of patients to arrive immediately at hospital after onset, about
ischemic patients admitted to hospital, from these findings it one quarter would be appropriate candidates for IV recanali-
may be projected that ⬎55 000 Americans each year present zation therapy, whereas three quarters would have other
to acute care hospitals within the first 60 minutes of onset of contraindications to therapy, such as having mild strokes,
ischemic stroke. abnormal coagulation studies, or recent surgery.18,19 Accord-

Figure 1. Relation of OTD to DTN times

among all ischemic stroke patients
treated within 3 hours with IV TPA
(n⫽11 883). Mean⫾SD OTD time was
56.3⫾28.5 minutes and DTN time,
84.1⫾29.0 minutes. The correlation coef-
ficient was ⫺0.30.
 1436 Stroke July 2010

Figure 2. Distribution of DTN times

among patients arriving in the ED within
60 minutes after stroke onset. The
bracket shows the proportion treated
within the DTN ⱕ60-minute target.

ingly, it appears that GWTG-Stroke hospitals successfully 130 minutes after onset, rapid ED care often occurred, and
delivered IV fibrinolytic therapy to the great preponderance DTN times ⬍60 minutes were frequently achieved, permit-
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of patients arriving in the golden hour who were fully eligible ting the start of therapy within 180 minutes. However, among
for therapy. patients arriving earlier, DTN times were often extended. The
However, although the proportion of golden-hour patients shorter DTN times in later-arriving patients in part likely
treated with fibrinolytic therapy was substantial, the speed of reflect a selection effect. Patients in whom the responding
initiation of treatment after hospital arrival was often below team was unable to start therapy before the 3-hour mark had
the recommended national target of a DTN time of ⱕ60 elapsed did not receive treatment and therefore were not
minutes. As in prior smaller studies,9 an inverse relation was entered into analyses of the interval from arrival to therapy
noted between time of hospital arrival and DTN time in IV start. However, this shorter treatment time also likely reflects
TPA–treated stroke patients. Among patients arriving 100 to a systematically more rapid diagnostic and therapeutic re-
sponse by hospital stroke teams in later-arriving patients,
Table 4. Frequency of Patient and Hospital Characteristics when the time remaining to start therapy within the 3-hour
Among Golden Hour–Arriving Patients Treated With IV TPA <60 limit was limited. The average DTN time to therapy start in
and >60 Minutes After Arrival golden hour–arriving patients was ⬎1.5 hours, and ⬍1 in 5
patients had a DTN time meeting the national target of ⬍60
DTN Time DTN Time
minutes.
ⱕ60 Minutes ⬎60 Minutes
(n⫽1425) (n⫽6345) P Value It is important to emphasize that the national ⬍60-minute
DTN target was somewhat arbitrarily chosen, based on the
Age, y 67.6 (⫾14.7) 69.8 (⫾14.7) ⬍0.0001
opinion of a small group of experts of what was safely
Percent female 43.7% 49.9% ⬍0.0001
achievable rather than formal time-motion studies or large-
Race-ethnicity scale practice experience.4 Multiple studies have found that
White, non-Hispanic 1102 (77.3%) 4909 (77.4%) 0.2607 the target is achieved in only a minority of patients, even in
Black 152 (10.7%) 766 (12.1%) very experienced centers. It is perhaps currently best viewed
Asian 35 (2.5%) 142 (2.2%) as an ambitious target that centers should, over time, steadily
Ambulance arrival 1264 (88.7%) 5549 (87.5%) 0.1955 approach, rather than a minimum target that all centers should
NIHSS (median, 14.0 (9.0–18.0) 13.0 (8.0–19.0) 0.0461
currently meet.
interquartile range)* Nonetheless, this study identifies substantial opportunities
Calendar year
nationally for improvement in the speed of fibrinolytic
therapy initiation in acute ischemic stroke patients. Once
2003 29 (12.8%) 197 (87.2%) 0.0274
patients with ischemic stroke have done their part by arriving
2004 89 (15.9%) 472 (84.1%) at a medical center early, it is incumbent on the receiving
2005 277 (18.9%) 1191 (81.1%) hospital to perform rapid diagnostic evaluation and, in appro-
2006 479 (17.8%) 2210 (82.2%) priate patients, swiftly initiate IV fibrinolytic therapy. In
2007 551 (19.5%) 2275 (80.5%) golden hour–arriving patients, there are natural human ten-
GWTG-Stroke Year dencies to use the additional time available before the
1 427 (18.6%) 1872 (81.4%) 0.7804 outermost permitted treatment time (such as 3 or 4.5 hours) to
increase diagnostic certainty and treatment consensus. Health
2 420 (17.5%) 1975 (82.5%)
professionals are naturally tempted to use this time to elicit
3 335 (19.1%) 1417 (80.9%)
the history in greater detail, perform a fuller neurologic
4 164 (18.8%) 707 (81.2%) physical examination, carry out a detailed review of imaging
5 77 (17.8%) 355 (82.2%) and laboratory tests, discuss more fully the benefits and risks
*NIHSS values were recorded in 6043 patients, 77.8% of the cohort. of therapy with patients and on-scene family, and reach
 Saver et al The “Golden Hour” in Ischemic Stroke 1437

Table 5. Characteristics of Hospitals* With Different Rates of Achievement of DTN ⌻ime <60 Minutes Among Golden Hour,
ED-Arriving Patients
Highest Quartile Third Quartile Second Quartile Lowest Quartile P Value
Annual volume of ischemic stroke patients† 157 (⫾101) 175 (⫾130) 206 (⫾123) 153 (⫾93) 0.002
Annual volume of all IV TPA ED stroke patients 8.2 (⫾7.4) 7.8 (⫾6.2) 7.8 (⫾4.5) 4.8 (⫾6.4) ⬍0.0001
Proportion of golden hour–arriving IV TPA ED 38.6% (⫾9.8) 20.2% (⫾3.2) 9.8% (⫾3.1) 0.03% (⫾0.3) ⬍0.0001
patients with DTN time ⱕ60 min
Months in GWTG-Stroke 43.8 (⫾17.9) 47.1 (⫾18.4) 47.0 (⫾18.3) 43.8 (⫾18.8) 0.250
Hospital size 373.9 (⫾214.3) 430.7 (⫾329.0) 458.7 (⫾296.0) 354.8 (⫾185.1) 0.034
Nonacademic 43.0% 41.4% 33.1% 49.1% 0.094
Joint Commission–Certified Primary Stroke Center 69.4% 54.3% 67.0% 53.4% 0.072
Region
West 20.7% 13.8% 23.7% 14.4% 0.140
South 28.1% 37.9% 28.0% 36.4%
Midwest 20.7% 12.9% 22.9% 16.1%
Northeast 30.6% 35.3% 25.4% 33.1%
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on March 28, 2018

*Among 473 of the 905 hospitals with 5 or more golden hour–arriving patients in the GWTG-Stroke database. Hospitals were divided into quartiles on the basis
of the proportion of golden hour–arriving patients with an OTD ⱕ60 minutes. Quartile size and ranges are as follows: highest quartile: 121 hospitals, proportion with
DTN ⱕ60 minutes, 27– 80%; third quartile: 116 hospitals, 15–27%; second quartile: 118 hospitals, 3–14%; and lowest quartile: 118 hospitals 0 –2%.
†As measured in calendar year 2007.

primary care physicians and other off-scene advisors to arrive System interventions focused on continuous, iterative qual-
at a comfortable, consensus treatment decision. Although ity improvement can reduce DTN times for ischemic stroke
there are many valid reasons to delay the start of therapy in patients. In the 2 National Institute of Neurological Disorders
early-arriving patients, they are all trumped by the 1, over- and Stroke–TPA trials themselves, the median DTN time was
whelming reason to hurry—the brain is dying all the while 64 minutes, even though extensive research informed con-
that these activities are taking place. sents had to be obtained in all patients.23 In regular clinical
The need to emphasize the DTN time target, rather than a practice, select centers worldwide have reported mean DTN
treat-before-final-time window expiration approach, has been times well ⬍60 minutes, including 25 minutes in Erlangen,
further increased by the recent demonstration that IV TPA Germany (M. Kohrmann and P. Schellinger, personal com-
can confer some modest benefit up to 4.5 hours of onset, with munication, 2010); 29 minutes in Busan, Korea24; and 38
resulting expansion of the treatment window according to minutes in Bergen, Norway.25 Successful centers report that
European, Canadian, and US national guidelines.20 –22 With- effective components of programs to accelerate DTN times
out the looming hard cutoff of the old 3-hour limit, patients include prearrival notification by emergency medical service
now arriving at hospital in the second hour after onset may be providers; written protocols for acute triage and patient flow;
at risk for the slower response and initiation of IV TPA single call systems to activate all stroke team members; CT or
observed in this study for golden-hour patients. magnetic resonance scanner clearance as soon as the center is
made aware of an incoming patient; storage and rapid access
Table 6. Patient- and Hospital-Level Characteristics to lytic drugs in the ED; collaboration in developing treat-
Independently Associated With a DTN Time <60 Minutes
ment pathways among physicians, nurses, pharmacists, and
Among Patients Arriving at the ED Within the First 60 Minutes
of Stroke Onset technologists from Emergency Medicine, Neurology, and
Radiology Departments; and continuous data collection to
Characteristic OR (95% CI) P Value drive iterative system improvement24 –26 (M. Kohrmann and
Severe deficit 2.26 (1.45–3.53) ⬍0.001 P. Schellinger, personal communication, 2010).
(NIHSS 9 – 41 vs 0 –3) Encouraging in our study were observations that achieve-
Moderate deficit 1.71 (1.07–2.74) 0.026 ment of DTN times ⬍60 minutes was highest at hospitals
(NIHSS 4 – 8 vs 0 –3) with a larger volume of IV TPA experience and a mild
Calendar year 1.12 (1.04–1.22) 0.003 temporal improving trend from 2003 to 2007. The number of
(per 1-y increase) hospitals with large volume experience is likely to increase in
Age (per-10 y increase) 0.92 (0.88–0.95) ⬍0.001 coming years owing to several factors, including the increase
Sex (female vs male) 0.85 (0.75–0.96) 0.010 to 4.5 hours in the time window for IV TPA, regionalization
Diabetes mellitus 0.79 (0.66–0.94) 0.007 of emergency stroke care with direct routing of patients to
Prior stroke/TIA 0.77 (0.65–0.91) 0.002 state-designated stroke centers,27 and the emergence into
practice of a generation of treatment-oriented neurologists
OR indicates odds ratio; TIA, transient ischemic attack. Table reflects
modeling performed with 6043 patients with full data available, including and emergency physicians. The finding that the length of time
NIHSS. No major differences (apart from NIHSS) were observed when the model in the GWTG-Stroke program was not associated with an
was constructed with an additional 1727 patients without a recorded NIHSS. increase in the proportion of patients treated within 60
 1438 Stroke July 2010
minutes of arrival suggests a need to revisit and reframe
aspects of the GWTG-Stroke toolkit and intervention strategy
to highlight the importance of this target and provide concrete
strategies for its achievement in various practice settings.
This study has several limitations. Hospitals participating
in GWTG-Stroke are likely to have more well-organized
stroke systems of care than do nonparticipating hospitals, so
other US hospitals are likely, on average, to have worse lytic
treatment rates and DTN times than observed in this cohort.
Nonetheless, by the final year of observation, ⬇23% of US
hospitals containing ⬇41% of licensed US hospital beds were
participating in GWTG-Stroke, so this study does reflect a
substantial proportion of US practice. The LKWT was
documented in 42% of patients. Although this rate is higher
than in many epidemiologic studies (in which LKWT is often
documented only 15% to 30% of the time), it is lower than
desirable. However, is likely that the LKWT is more often
documented among early-arriving patients, in whom it greatly
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influences ED management, and less often documented
among late-arriving patients, in whom the exact onset time is
of less practical importance. In accord with this hypothesis,
patients with documented LKWTs more often arrived by
emergency medical service ambulance and had greater stroke
severity, 2 features associated with earlier arrival. Conse-
quently, the analyses in this study confined to the golden
hour–arriving patients likely capture the great preponderance
of actual golden hour–arriving patients in the study period.
During the study period, a small group of treated patients
received a final diagnosis of transient ischemic attack, ac-
counting for 1.3% of IV TPA–treated patients. It may be
suggested that the diagnosis in these patients should be
reclassified as therapeutically averted strokes and included in
the ischemic stroke group. We retained the original GWTG-
Stroke database diagnostic categories, so our time to treat-
ment analysis was performed in the 98.7% of IV TPA–treated
patients who received a final diagnosis of ischemic stroke.
Residual measured and unmeasured confounding variables
may have influenced some of the findings.
We investigated the influence of multiple patient- and
hospital-level factors on care of early-arriving patients. How-
ever, many additional factors important in fostering rapid care
were not captured in the GWTG-Stroke database and there-
fore not analyzed, including pre-arrival notification policies
of local emergency medical service agencies, hospital provi-
sion of education programs to emergency medical services,
existence of a regional stroke system of care with routing of
stroke patients directly to designated stroke centers, location
of CT or magnetic resonance imaging scanners in the ED, and
policies regarding need for ancillary testing before treatment,
such as coagulation studies, CT angiography, and CT perfu-
sion imaging or multimodal magnetic resonance imaging.
Data quality is always a concern in registry studies, and the
GWTG-Stroke registry is implemented by a diverse group of
users. To optimize data quality, the GWTG-Stroke program
includes detailed training of site chart abstractors, standard-
ized case definitions and coding instructions, predefined logic
and range checks on data fields at data entry, audit trails, and
regular data quality reports for all sites. Limited source
documentation audits at the individual state and site level
have shown high data quality, and a nationally representative
audit is under way. Nevertheless, as in any cardiovascular and
stroke registry, data are subject to limitations in the quality
and accuracy of the medical records themselves, as well as to
the quality of medical record abstraction. Furthermore, there
is a portion of ischemic stroke patients for whom onset time
is unavailable, not due to limitations in data quality but
because the time of onset cannot be obtained from the patient.
We conclude that golden hour–arriving patients are a
substantial population, accounting for at least 1 in 8 ischemic
stroke patients who arrive directly to the ED. Arrival by
ambulance rather than private vehicle was among the most
powerful determinants of arrival in the golden hour. On
arrival, they receive thrombolytic therapy more frequently
and earlier than do late arrivers. Although target DTN times
ⱕ60 minutes are achieved in fewer than one fifth of golden
hour–arriving patients, treatment times show a mild improv-
ing national trend over time and are better at high treatment
volume centers. These findings support sustained public
education efforts to increase the proportion of patients arriv-
ing within the first 30 to 60 minutes after stroke onset by
emphasizing the recognition of stroke symptoms and the
immediate activation of 911. These data also encourage
reinvigorated hospital performance improvement activities to
shorten DTN times in patients who present in the golden
hour, when the volume of salvageable brain and the patient’s
capacity to benefit from reperfusion therapy are greatest.
Sources of Funding
GWTG-Stroke is funded by the American Heart Association and the
American Stroke Association. The program is also supported in part
by unrestricted educational grants to the American Heart Association
by Pfizer, Inc, New York, NY, and the Merck-Schering Plough
Partnership (North Wales, Pa), who did not participate in the design,
analysis, manuscript preparation, or approval. J.L.S. was supported
for this work by an American Heart Association PRT Outcomes
Research Center Award and by NIH-NINDS Awards P50 NS044378
and U01 NS 44364.
Disclosures
Dr Saver serves as a member of the GWTG Science Subcommittee
and as a scientific consultant regarding trial design and conduct to
CoAxia, Concentric Medical, Talecris, and Ev3 (all modest); re-
ceived lecture honoraria from Ferrer and Boehringer Ingelheim
(modest); was an unpaid investigator in a multicenter prevention trial
sponsored by Boehringer Ingelheim; has declined consulting/hono-
raria monies from Genentech since 2002; and is an employee of the
University of California, which holds a patent on retriever devices
for stroke. Dr Smith receives research support from the NIH (NINDS
R01 NS062028), the Canadian Stroke Network, the Hotchkiss Brain
Institute, and Canadian Institutes for Health Research and receives
salary support from the Canadian Institutes for Health Research. Dr
Fonarow receives research support from the NIH (significant); serves
as a consultant to Pfizer, Merck, Schering Plough, Bristol Myers
Squibb, and Sanofi-Aventis (all modest); receives speaker honoraria
from Pfizer, Merck, Schering Plough, Bristol Myers Squibb, and
Sanofi-Aventis (all significant); and is an employee of the University
of California, which holds a patent on retriever devices for stroke. Dr
Reeves receives salary support from the Michigan Stroke Registry.
Dr Zhao is a member of the Duke Clinical Research Institute, which
serves as the American Heart Association GWTG data coordinating
center. Dr Olson is a member of the Duke Clinical Research Institute,
which serves as the American Heart Association GWTG data
coordinating center. Dr Schwamm serves as a consultant to the
 Saver et al
Research Triangle Institute, CryoCath, and the Massachusetts De-
partment of Public Health.
References
1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D,
Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer
R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with
alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med.
2008;359:1317–1329.
2. Lansberg MG, Schrooten M, Bluhmki E, Thijs VN, Saver JL. Treatment
time-specific number needed to treat estimates for tissue plasminogen
activator therapy in acute stroke based on shifts over the entire range of
the modified Rankin Scale. Stroke. 2009;40:2079 –2084.
3. Saver JL. Time is brain– quantified. Stroke. 2006;37:263–266.
4. Marler JR, Winters Jones P, Emr M, The National Institute of Neuro-
logical Disorders and Stroke. Proceedings of a National Symposium on
Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke. Bethesda, Md:
National Institute of Neurological Disorders and Stroke; 1997.
5. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W,
Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO,
Soinne L, Toni D, Vonhooren G; SITS-MOST Investigators. Thrombol-
ysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation
of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observa-
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on March 28, 2018
tional study. Lancet. 2007;369:275–282. Erratum in Lancet. 2007;
369:826.
6. Hill MD, Buchan AM. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of
the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. Can Med Assoc J.
2005;172:1307–1312.
7. Evenson KR, Foraker RE, Morris DL, Rosamond WD. A comprehensive
review of prehospital and in-hospital delay times in acute stroke care. Int
J Stroke. 2009;4:187–199.
8. George MG, Tong X, McGruder H, Yoon P, Rosamond W, Winquist A,
Hinchey J, Wall HK, Pandey DK; Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Sur-
veillance: four states, 2005–2007. MMWR Surveill Summ. 2009;58:1–23.
9. Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA.
Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute
stroke: the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke
(STARS) study. J Am Med Assoc. 2000;283:1145–1150.
10. Schwamm LH, Fonarow GC, Reeves MJ, Pan W, Frankel MR, Smith EE,
Ellrodt G, Cannon CP, Liang L, Peterson E, Labresh KA. Get With the
Guidelines-Stroke is associated with sustained improvement in care for
patients hospitalized with acute stroke or transient ischemic attack. Cir-
culation. 2009;119:107–115.
11. Reeves MJ, Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, Schwamm LH. Quality of
care in women with ischemic stroke in the GWTG program. Stroke.
2009;40:1127–1133.
12. LaBresh KA, Reeves MJ, Frankel MR, Albright D, Schwamm LH.
Hospital treatment of patients with ischemic stroke or transient ischemic
attack using the ‘Get With The Guidelines’ program. Arch Intern Med.
2008;168:411– 417.
13. American Hospital Association. American Hospital Association Hospital
Statistics 2007. Chicago, Ill: American Hospital Association; 2007.
The “Golden Hour” in Ischemic Stroke 1439
14. Awareness of stroke warning symptoms–13 states and the District of
Columbia, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:481– 485.
15. Stansbury JP, Jia H, Williams LS, Vogel WB, Duncan PW. Ethnic
disparities in stroke: epidemiology, acute care, and postacute outcomes.
Stroke. 2005;36:374 –386.
16. Schumacher HC, Bateman BT, Boden-Albala B, Berman MF, Mohr JP,
Sacco RL, Pile-Spellman J. Use of thrombolysis in acute ischemic stroke:
analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1999 to 2004. Ann Emerg
Med. 2007;50:99 –107.
17. Kreuter MW, Wray RJ. Tailored and targeted health communication:
strategies for enhancing information relevance. Am J Health Behav.
2003;27(suppl 3):S227–S232.
18. California Acute Stroke Pilot Registry (CASPR) Investigators. Priori-
tizing interventions to improve rates of thrombolysis for ischemic stroke.
Neurology. 2005;64:654 – 659.
19. Laloux P, Thijs V, Peeters A, Desfontaines P. Obstacles to the use of
intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: is
time the only barrier? Acta Neurol Belg. 2007;107:103–107.
20. ESO Executive Committee, ESO Writing Committee. European Stroke
Organization Guideline Update, January 2009 [online]. Available at:
http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO%20Guidelines_update_Jan_2009.pdf.
21. Lindsay PBP, Bayley MMD, Hellings CB, Hill MMMD, Woodbury
EBMHA, Phillips SM. Canadian best practice recommendations for
stroke care (updated 2008). Can Med Assoc J. 2008;179:S1–S25.
22. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr. Expansion of the time
window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue
plasminogen activator: a science advisory from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2009;40:2945–2948.
23. NINDS t-PA Stroke Study Investigators. NINDS t-PA Stroke Study Data
Set (on CD-ROM). 2006. Available for purchase at: www.ntis.gov.
24. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
rt-PA Stroke Study Group. A systems approach to immediate evaluation
and management of hyperacute stroke. Experience at eight centers and
implications for community practice and patient care. Stroke. 1997;28:
1530 –1540.
25. Tveiten A, Mygland A, Ljostad U, Thomassen L. Intravenous thrombolysis
for ischaemic stroke: short delays and high community-based treatment rates
after organisational changes in a previously inexperienced centre. Emerg
Med J. 2009;26:324–326.
26. A systems approach to immediate evaluation and management of
hyperacute stroke: experience at eight centers and implications for com-
munity practice and patient care. The National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Stroke. 1997;
28:1530 –1540.
27. Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE III, Goldstein LB, Zorowitz RD,
Shephard TJ, Moyer P, Gorman M, Johnston SC, Duncan PW, Gorelick
P, Frank J, Stranne SK, Smith R, Federspiel W, Horton KB, Magnis E,
Adams RJ; American Stroke Association’s Task Force on the Devel-
opment of Stroke Systems. Recommendations for the establishment of
stroke systems of care: recommendations from the American Stroke
Association’s Task Force on the development of stroke systems. Stroke.
2005;36:690 –703.
 The ''Golden Hour'' and Acute Brain Ischemia: Presenting Features and Lytic Therapy in
>30 000 Patients Arriving Within 60 Minutes of Stroke Onset
Jeffrey L. Saver, Eric E. Smith, Gregg C. Fonarow, Mathew J. Reeves, Xin Zhao, DaiWai M.
Olson and Lee H. Schwamm
on behalf of the GWTG-Stroke Steering Committee and Investigators
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on March 28, 2018

Stroke. 2010;41:1431-1439; originally published online June 3, 2010;

doi: 10.1161/STROKEAHA.110.583815
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628

The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
http://stroke.ahajournals.org/content/41/7/1431

Data Supplement (unedited) at:

http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2012/03/12/STROKEAHA.110.583815.DC1

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 Artículos originales
La “hora de oro” en la isquemia cerebral aguda
Forma de presentación y terapia lítica en más de 30.000 pacientes
que acudieron en los primeros 60 minutos tras el inicio del ictus
Jeffrey L. Saver, MD; Eric E. Smith, MD, MPH; Gregg C. Fonarow, MD;
Mathew J. Reeves, PhD; Xin Zhao, MS; DaiWai M. Olson, PhD, RN; Lee H. Schwamm, MD;
en nombre del comité directivo y los investigadores del GWTG-Stroke

Antecedentes y objetivo—El efecto beneficioso que aporta el tratamiento trombolítico intravenoso en la isquemia cerebral
aguda está sujeto a una clara dependencia del tiempo.
Métodos—Se analizó la base de datos Get With the Guidelines–Stroke para caracterizar a los pacientes con ictus isquémico
que acudieron a servicios de urgencias hospitalarios en un plazo de 60 minutos tras el último momento conocido en que
estuvieron bien, entre el 1 de abril de 2003 y el 30 de diciembre de 2007.
Resultados—Durante el periodo de estudio de 4,75 años, de los 253.148 pacientes con ictus isquémico que llegaron directa-
mente en ambulancia o en vehículos particulares a 905 servicios de urgencias hospitalarios, en un total de 106.924 (42,2%)
se documentó cuál era el último momento conocido en el que el paciente había estado bien. El tiempo inicio-puerta fue
≤ 60 minutos en 30.220 (28,3%), de 61 a 180 minutos en 33.858 (31,7%), y > 180 minutos en 42.846 (40,1%). Las ca-
racterísticas con mayor capacidad de diferenciación de los pacientes que acudían en un plazo de ≤ 60, 61 a 180 o > 180
minutos fueron la mayor gravedad del ictus (mediana de puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale, 8,0
frente a 6,0 frente a 4,0, p < 0,0001) y la mayor frecuencia de llegada en ambulancia (79,0% frente a 72,2% frente a 55,0%,
p < 0,0001). En comparación con los pacientes que llegaron a los 61 a 180 minutos, los pacientes que llegaron en la “hora
de oro” recibieron con mayor frecuencia tratamiento trombolítico intravenoso (27,1% frente a 12,9%; odds ratio 2,51; IC
del 95%, 2,41–2,61; p < 0,0001), pero el tiempo puerta-aguja fue mayor (media, 90,6 frente a 76,7 minutos, p < 0,0001).
Se alcanzó un tiempo puerta-aguja de ≤ 60 minutos en el 18,3% de los pacientes llegados en la hora de oro.
Conclusiones—En los servicios de urgencias del Get With the Guidelines-Stroke, más de una cuarta parte de los pacientes
con una hora de inicio documentada y al menos una octava parte del total de pacientes con ictus isquémicos llegaron en
un plazo de 1 hora tras el inicio del cuadro, y estos pacientes recibieron tratamiento trombolítico con mayor frecuencia
aunque de forma más lenta que los pacientes que llegaron tras un periodo de tiempo mayor. Estos resultados respaldan
las iniciativas de salud pública destinadas a aumentar la consulta rápida y reducir el tiempo puerta-aguja en los pacientes
que acuden en la hora de oro. (Traducido del inglés: The “Golden Hour” and Acute Brain Ischemia: Presenting
Features and Lytic Therapy in > 30 000 Patients Arriving Within 60 Minutes of Stroke Onset. Stroke. 2010;41:
1431-1439.)

Palabras clave: acute care n acute therapy n acute stroke n emergency medical services n emergency medicine n stroke
care n stroke delivery n therapy n thrombolysis n thrombolytic therapy

E l efecto beneficioso que aporta el tratamiento trombolí-

tico intravenoso (i.v.) en la isquemia cerebral aguda está
sujeto a una clara dependencia del tiempo. El rendimiento
terapéutico es máximo en los primeros minutos tras la apa-
rición de los síntomas y se reduce rápidamente durante las
4,5 horas siguientes1,2. En el ictus isquémico de arterias gran-
des típico, por cada minuto que se retrasa la reperfusión, se
produce la muerte de 2 millones de neuronas3. En cada 100
pacientes a los que se aplica un tratamiento i.v., por cada 10
minutos de retraso en la instauración de la infusión de la tera-
pia lítica dentro de la ventana terapéutica de 1 a 3 horas, hay
1 paciente menos que alcanza una mejora en los resultados de
discapacidad2. Por consiguiente, los pacientes que acuden al
hospital en los primeros 60 minutos tras el inicio son los que
tienen mayores posibilidades de obtener un efecto beneficio-
so con el tratamiento de recanalización. Dada la importancia
crucial que tiene el tratamiento rápido, las recomendaciones
nacionales para los hospitales que aceptan a pacientes con

Recibido el 6 de marzo de 2010; revisión final recibida el 12 de marzo de 2010; aceptado el 17 de marzo de 2010.
Department of Neurology (J.L.S.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of Clinical Neurosciences (E.E.S.), Hotchkiss Brain Insti-
tute, University of Calgary, Calgary, Canadá; Division of Cardiology (G.C.F.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of Epidemiology
(M.J.R.), Michigan State University, East Lansing, Mich; Duke Clinical Research Center (X.Z., D.M.O.), Durham, NC; y Department of Neurology
(L.H.S.), Massachusetts General Hospital, Boston, Mass.
Remitir la correspondencia a Jeffrey L. Saver, MD, UCLA Stroke Center, 710 Westwood Plaza, Los Angeles, CA 90095. E-mail jsaver@ucla.edu
© 2010 American Heart Association, Inc.

Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.583815

3
4   Stroke   Abril 2011
ictus agudos en sus servicios de urgencias (SU) consisten en
completar la evaluación clínica y de imagen del paciente e
iniciar la terapia lítica en el plazo de 1 hora tras su llegada4.
El objetivo establecido por la Joint Commission para los cen-
tros de ictus es alcanzar un intervalo de tiempo puerta-aguja
(IPA) inferior a 60 minutos en el 80% o más de los pacientes.
El término de “hora de oro”, que se desarrolló en el contex-
to del tratamiento de los traumatismos, es ahora un concepto
general en medicina de urgencias, que se aplica a trastornos
en las que una terapia precoz es más efectiva que la interven-
ción posterior, como ocurre en traumatismos, isquemia mio-
cárdica, shock séptico, reanimación cardiopulmonar e ictus.
Hasta ahora no se había caracterizado bien a nivel nacional
la frecuencia, características y tratamiento de los pacientes
con ictus isquémico que acuden a los hospitales dentro de la
hora de oro. Varios estudios de registro amplios de Estados
Unidos e internacionales han aportado información impor-
tante respecto a los pacientes a los que se aplica la terapia lí-
tica dentro de la ventana temporal < 3 horas5–9. Es motivo de
preocupación el hecho de que los estudios de cohorte hayan
sugerido una relación inversa entre el tiempo transcurrido en-
tre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital y el IPA
en los pacientes con ictus tratados con activador de plasmi-
nógeno tisular (tPA) i.v.9. En los pacientes que llegaron al
hospital entre 100 y 130 minutos después del inicio, hubo un
inicio rápido de la asistencia en el SU y se alcanzaron con
frecuencia tiempos de IPA inferiores o próximos a los 60 mi-
nutos, lo cual permitió iniciar el tratamiento dentro del límite
de 180 minutos establecido en el prospecto del fármaco. En
cambio, en los pacientes que llegaron al hospital de manera
temprana tras el inicio, los tiempos de IPA fueron a menudo
más largos, y con frecuencia no se administró el tratamiento
hasta casi llegar al límite de las 3 horas. No se sabe si estas
cohortes de tratamiento pequeñas son representativas.
La base de datos de ámbito nacional Get With the Guide-
lines (GWTG)-Stroke brinda la oportunidad de examinar las
características de presentación de los pacientes con ictus is-
quémico que acuden dentro de la hora de oro, los factores
asociados a una presentación temprana, la rapidez de inicio
de la terapia lítica y los factores determinantes de la asisten-
cia eficiente con tratamiento lítico, en una cohorte represen-
tativa de ámbito nacional.
Métodos
La American Heart Association y la American Stroke Asso-
ciation pusieron en marcha la iniciativa GWTG-Stroke orien-
tada al rediseño de los sistemas de asistencia hospitalarios
para mejorar la calidad de la asistencia de los pacientes con
ictus o ataque isquémico transitorio10,11. La GWTG utiliza un
instrumento de gestión de los pacientes a través de Internet
(Outcome Sciences, Inc, Cambridge, Mass) para obtener da-
tos clínicos de pacientes consecutivos ingresados, aportar un
apoyo a la toma de decisiones y permitir la notificación de
sus características online en tiempo real. Después de una fase
piloto inicial llevada a cabo en 8 estados de EEUU, el progra-
ma GWTG-Stroke se puso a disposición de cualquier hospital
de este país en abril de 200312. Se incluyeron en este análisis
los datos de los hospitales que se incorporaron al programa
en cualquier momento entre abril de 2003 y diciembre de
2007. En cada hospital participante se obtuvo la autorización
del comité ético de investigación humana para incluir los ca-
sos sin necesidad de consentimiento de cada paciente indivi-
dual mediante la aplicación de la regla común o una exención
de la autorización y de la posterior revisión por el consejo
de revisión interno del centro. Outcome Sciences, Inc, actúa
como centro de obtención de datos y coordinación para la
GWTG. El Duke Clinical Research Institute realiza las fun-
ciones de centro de análisis de datos y tiene un contrato para
analizar los datos desidentificados agregados, para fines de
investigación.
Identificación de los casos y extracción de datos
Se instruyó a personal hospitalario adecuadamente formado
para que evaluara los ingresos consecutivos de ictus agudos
mediante una identificación clínica prospectiva, identifica-
ción retrospectiva según los códigos de alta de la Clasifica-
ción Internacional de Enfermedades–9, o una combinación
de ambas cosas. Los métodos utilizados para la identificación
prospectiva fueron diversos, pero incluyeron la vigilancia re-
gular de los registros de los SU (es decir, síntomas de presen-
tación y manifestaciones principales) y los registros de ingre-
sos en salas y/o las consultas de neurología. La elegibilidad
de cada ingreso por ictus agudo se confirmó en la revisión
de la historia clínica antes de la extracción de los datos. Los
datos de los pacientes extraídos mediante el instrumento de
gestión de pacientes fueron las características demográficas,
antecedentes patológicos, resultados de la tomografía com-
putarizada (TC) craneal inicial, tratamiento y eventos hospi-
talarios, tratamiento al alta, mortalidad y destino al alta. Se
obtuvieron datos sobre las características a nivel hospitalario
(es decir, número de camas, carácter académico o no acadé-
mico, volumen anual de altas de ictus y región geográfica)
proporcionados por la American Hospital Association13.
Para este estudio, se analizó la base de datos GWTG-Stroke
para caracterizar a los pacientes con ictus isquémico que llegaron
al SU del hospital en un tiempo ≤ 60 minutos en comparación
con los que llegaron en un tiempo > 60 minutos tras el inicio de
los síntomas, entre el 1 de abril de 2003 y el 30 de diciembre de
2007. Las variables a nivel de pacientes se analizaron para la to-
talidad de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión
en el estudio. Los factores determinantes a nivel hospitalario se
analizaron para los hospitales que incluyeron en la base de datos
a ≥ 5 pacientes que cumplían los criterios del estudio. Se gene-
raron tablas de contingencia para explorar las diferencias entre
los grupos en cuanto a características demográficas (edad, sexo),
gravedad del ictus, modo de llegada (ambulancia, vehículo par-
ticular), tiempo IPA, tiempo puerta-imagen y destino al alta. Se
utilizó una prueba de χ2 para los datos nominales y una prueba
de Kruskal-Wallis para los datos ordinales y continuos, así co-
mo pruebas para asociaciones estadísticas sin ajustar. Se definió
la significación estadística como un valor de p ≤ 0,01. Se gene-
raron modelos de regresión logística de ecuaciones de estima-
ción generalizada, que tenían en cuenta la agrupación intrahos-
pitalaria, para identificar los factores predictivos independientes
para el intervalo de tiempo inicio-puerta (IIP) ≤ 60 minutos y
para el IPA ≤ 60 minutos. Se ha publicado anteriormente una
información detallada sobre las variables candidatas a nivel de
pacientes y de hospitales, y sobre el proceso de modelización10.
La significación estadística se definió como p ≤ 0,01. Todos los
 Saver y cols.  La “hora de oro” en la isquemia cerebral aguda   5

Tabla 1. Características a nivel de paciente y de hospital de los Stroke la información correspondiente a 431.170 pacientes
pacientes con ictus isquémico, con o sin TUMB documentado con ictus isquémico o ataque isquémico transitorio. Los aná-
TUMB TUMB Valor de lisis principales de este estudio se realizaron en los 106.924
documentado no documentado p pacientes de esta cohorte con ictus isquémico, un tiempo des-
n 106.924 146.224 de el último momento documentado en que el paciente estaba
Características a nivel de paciente bien (TUMB) conocido y que acudieron directamente al SU
Edad, años 74 (14,35) 75 (14,39) 0,0001
en ambulancia o vehículo particular. Entre los pacientes ex-
cluidos, había 74.671 que no acudieron directamente al SU
Mujeres 51,5% 54,6% 0,0001
(incluyendo los ictus intrahospitalarios, los ingresos electivos
Raza/origen étnico
directamente en el hospital y los traslados secundarios desde
Blancos, no-hispanos 75,4% 72,1% 0,0001
otro hospital); 103.351 pacientes que acudieron al SU con un
Negros 13,4% 16,7% diagnóstico final de ataque isquémico transitorio; y 146.224
Asiáticos 2,3% 2,3% pacientes con ictus isquémicos que llegaron directamente al
Llegada mediante servicios de 67,2% 54,7% 0,0001 SU pero en los que no había documentado el TUMB.
emergencias médicas (frente
Las características a nivel de paciente y de hospital corres-
a vehículo particular)
pondientes a los pacientes con y sin un TUMB documentado
NIHSS* (mediana, rango 6 (2–13) 4 (1–9) 0,0001
intercuartiles) se indican en la Tabla 1. Se observaron diferencias notables
Antecedentes de 20,2% 16,8% 0,0001
en la llegada al hospital a través de los servicios de emergen-
fibrilación/flúter auricular cias médicas y en el uso de tPA (ambos superiores en los pa-
Ictus/AIT previo 30,5% 31,5% 0,0001 cientes con un TUMB documentado) y diferencias modestas
Enfermedad coronaria/infarto 28,0% 27,4% 0,0005
en otras características, como la gravedad del ictus (mayor en
de miocardio previo los pacientes con un TUMB documentado) y la raza (menor
Estenosis carotídea 4,3% 4,4% 0,4445 frecuencia de individuos de raza negra en los pacientes con
Enfermedad vascular periférica 4,8% 5,3% 0,0001 un TUMB documentado).
De los pacientes con ictus isquémico que llegaron direc-
Diabetes mellitus 27,5% 31,5% 0,0001
tamente al SU con un TUMB documentado, el tiempo de
Antecedentes de hipertensión arterial 73,6% 74,7% 0,0001
IIP fue de 60 minutos o inferior en 30.220 (28,3%), de 61 a
Fumadores 17,1% 17,2% 0,4879
180 minutos en 33.858 (31,7%) y > 180 minutos en 42.846
Antecedentes de dislipidemia 36,2% 34,2% 0,0001
(40,1%). En el subgrupo de pacientes que acudieron en un
Tratamiento con tPA i.v. 11,7% 0,5% 0,0001 plazo de 60 minutos, la media de tiempo IIP fue de 39,9 mi-
Características a nivel de hospital nutos (DE, 14,8). En el año de estudio más reciente, 2007,
Ingresos por ictus en los 809 centros que aportaron datos, los hospitales de la
isquémico/AIT/año GWTG-Stroke atendieron a 10.497 pacientes con ictus isqué-
301 31,2% 30,1% 0,0001 mico que llegaron dentro de la hora de oro.
101–300 57,5% 57,8% En la Tabla 2 se indican las características a nivel de pa-
0–100 11,3% 12,2% ciente y a nivel de hospital de 3 cohortes de pacientes con
Tamaño del hospital 0,0001 ictus isquémico establecidas según el tiempo de llegada. To-
(número de camas) 375 367 dos los grupos eran similares en cuanto a edad y sexo. Por lo
Tipo de hospital (no académico) 38,5% 39,9% 0,0001 que respecta a la raza-origen étnico, los pacientes que llega-
Región del hospital ban en un plazo ≤ 1 hora o en 1 a 3 horas, en comparación
Oeste 19,3% 16,7% 0,0001 con los que llegaban en un tiempo > 3 horas, mostraban una
Sur 35,3% 38,1% frecuencia ligeramente mayor de blancos no hispanos y una
Medio oeste 19,7% 19,4% frecuencia menor de pacientes de raza negra o asiática. En
Nordeste 25,7% 25,9% los pacientes en los que se documentó la gravedad del ictus
(n = 51.738), ésta fue máxima en los que llegaron en la hora
AIT indica ataque isquémico transitorio. Las razones de que no se conozca el de oro (mediana de puntuación de la National Institutes of
TUMB incluyen una hora de inicio de los síntomas no válida o no documentada, Health Stroke Scale [NIHSS] 8), intermedia en los que lle-
una hora de llegada al hospital no válida o no documentada, un inicio de los
síntomas documentado en una hora posterior a la llegada al hospital, o la garon en 1 a 3 horas (puntuación de NIHSS 6), y mínima en
inexistencia de valores documentados. los que llegaron en un plazo > 3 horas (puntuación de NIHSS
*Se registraron los valores de NIHSS en 148.681 pacientes, un 58,71% de la 4). Se observó una diferencia gradual similar en la frecuencia
cohorte. de llegada al hospital en ambulancia, que se produjo en el
79,0% de los pacientes que acudieron en 1 hora o menos, en
el 72,2% de los que llegaron en 1 a 3 horas, y en el 55,0%
análisis estadísticos se realizaron con el programa SAS versión de los que llegaron en > 3 horas. Por lo que se refiere a las
9.1 (SAS Institute, Cary, NC). características del hospital, la llegada dentro de la hora de
oro se produjo con una frecuencia ligeramente superior en los
Resultados hospitales del nordeste y el oeste del país.
Durante el periodo de tiempo de 4,75 años del estudio, en En la Tabla 3 se indican los factores del paciente y del hospi-
905 hospitales, se introdujo en la base de datos GWTG- tal que se asociaban de manera independiente al tiempo IIP ≤ 1
6   Stroke   Abril 2011

Tabla 2. Características a nivel de paciente y de hospital de los pacientes con ictus isquémico que acuden en
diferentes ventanas temporales
60 Minutos 61–180 Minutos 180 Minutos Valor P
n 30.220 33.858 42.846
Características a nivel de paciente
Edad 71,3 (14,4) 72,0 (14,3) 70,6 (14,2) 0,0001
Mujeres 50,8% 52,2% 51,5% 0,002
Raza/origen étnico
Blancos, no-hispanos 77,3% 77,5% 72,5% 0,0001
Negros 11,8% 11,9% 15,8%
Asiáticos 2,0% 2,1% 2,7%
Llegada mediante servicios de emergencias 79,0% 72,2% 55,0% 0,0001
médicas (frente a vehículo particular)
NIHSS* (mediana, rango intercuartiles) 8(3–16) 6 (2–12) 4 (2–9) 0,0001
Antecedentes de fibrilación/flúter auricular 24,3% 21,7% 16,2% 0,0001
Ictus/AIT previo 30,0% 32,0% 29,6% 0,0001
Enfermedad coronaria/infarto de 29,4% 28,9% 26,3% 0,0001
miocardio previo
Estenosis carotídea 4,2% 4,4% 4,4% 0,57
Enfermedad vascular periférica 4,7% 5,0% 4,8% 0,32
Diabetes mellitus 23,4% 27,0% 30,8% 0,0001
Antecedentes de hipertensión arterial 71,9% 73,7% 74,9% 0,0001
Fumadores 84,4% 84,6% 80,6% 0,0001
Antecedentes de dislipidemia 35,1% 36,5% 36,8% 0,0001
Características a nivel de hospital
Ingresos por ictus isquémico/AIT/año
301 29,5% 32,3% 31,6% 0,0001
101–300 58,3% 56,7% 57,6%
0–100 12,2% 11,0% 10,8%
Tamaño del hospital (número de camas) 358 380 380 0,0001
Tipo de hospital (no académico) 41,0% 38,0% 37,2% 0,0001
Región del hospital
Oeste 20,4% 18,4% 19,2% 0,0001
Sur 34,2% 36,3% 35,5%
Medio oeste 19,3% 19,1% 20,4%
Nordeste 26,1% 26,2% 24,9%
AIT indica ataque isquémico transitorio.
**Se registraron los valores de NIHSS en 51.378 pacientes, un 48,1% de la cohorte.

hora. Las características con una asociación independiente más
intensa con un aumento de probabilidad de llegada temprana
fueron el déficit neurológico grave, la llegada en ambulancia
en vez de vehículo particular y la presencia de fibrilación auri-
cular. Los factores del paciente asociados a una reducción de la
probabilidad de llegada dentro de la hora de oro fueron la ma-
yor edad, el sexo femenino y los factores de riesgo ateroscleró-
ticos (hipertensión arterial, consumo de tabaco y diabetes). Los
factores hospitalarios asociados a una reducción de la probabi-
lidad de llegada dentro de la hora de oro fueron la localización
del hospital en el sur (definición de la región según el censo de
EEUU) y el mayor número anual de ingresos por ictus.
Durante el periodo de estudio, se administró tPA i.v. a un
total de 12.545 pacientes con ictus isquémico de la cohorte
de estudio. (Además, se administró tPA a 159 pacientes que
llegaron directamente al SU en los que se estableció un diag-
nóstico final de ataque isquémico transitorio.) Los 12.545
pacientes con ictus isquémico tratados con tPA constituían
un 11,8% del total de pacientes con ictus isquémico que acu-
dieron directamente al SU con un TUMB documentado y un
5,0% del total de pacientes con ictus isquémico que acudie-
ron directamente al SU. De los pacientes con ictus isquémico
tratados con tPA i.v., 8.111 (64,7%) llegaron al hospital en
los primeros 60 minutos, 4.327 (34,5%) entre los 61 y los
180 minutos, y 107 (0,9%) en un tiempo > 180 minutos. En
comparación con los pacientes que acudieron en 61 a 180 mi-
nutos, los que llegaron en los primeros 60 minutos recibie-
ron tratamiento trombótico i.v. con mayor frecuencia (27,1%
frente a 12,9%, odds ratio sin ajustar  =  2,51; IC del 95%,
2,41 a 2,61, p < 0,0001).
 Saver y cols.  La “hora de oro” en la isquemia cerebral aguda   7

Tabla 3. Características a nivel de paciente y a nivel de hospital hora fue de 129 minutos (DE, 39). De estos pacientes con
que se asocian de manera independiente a la llegada al SU en los una llegada temprana al hospital, un 1,6% recibieron tPA en
primeros 60 minutos siguientes al inicio del ictus un plazo de 60 minutos tras el inicio, un 11,0% entre 61 y 90
Característica OR (IC del 95%) Valor de p
minutos, un 30,2% entre 91 y 120 minutos, un 31,5% entre
121 y 150 minutos, un 21,7% entre 151 y 180 minutos, y un
Déficit grave (NIHSS 9–41 frente a 0–3) 1,84 (1,76 –1,93) 0,001
4,0% después de los 180 minutos.
Modo de llegada (servicios de emergencia 1,78 (1,70–1,87) 0,001
médica frente a transporte particular)
El objetivo de tiempo IPA ≤ 60 minutos se alcanzó en el
18,3% de los pacientes que llegaron en la hora de oro. Las
Antecedentes de fibrilación auricular 1,21 (1,16–1,26) 0,001
características de los pacientes de los grupos de IPA ≤  60
Déficit moderado (NIHSS 4–8 frente a 0–3) 1,16 (1,10–1,22) 0,001
minutos y > 60 minutos en la cohorte de pacientes que acu-
Enfermedad coronaria/infarto 1,08 (1,03–1,12) 0,001 dieron dentro de la hora de oro se muestra en la Tabla 4. Los
de miocardio previo
pacientes con un tiempo IPA ≤ 60 minutos eran de una edad
Ictus/AIT previo 0,96 (0,92–1,00) 0,049
ligeramente inferior y eran con mayor frecuencia varones, en
Antecedentes de hipertensión arterial 0,95 (0,91–0,99) 0,018 comparación con los pacientes que llegaron en un plazo > 60
Sexo (mujeres frente a varones) 0,94 (0,90–0,98) 0,002 minutos. En cambio, la gravedad del déficit de ictus, el modo
Edad (por 10 años de aumento) 0,91 (0,90–0,92) 0,001 de llegada en ambulancia al SU y la raza no diferían en los
Raza-origen étnico (negra 0,91 (0,86–0,97) 0,004 pacientes con un tiempo IPA ≤ 60 minutos y > 60 minutos.
frente a blanca no hispana) El porcentaje de pacientes con un tiempo IPA ≤ 60 minutos
Región del hospital (Sur frente a Oeste) 0,87 (0,78–0,98) 0,024 aumentó de forma modesta con el paso del tiempo, desde un
Número de ingresos hospitalarios anuales 0,87 (0,78–0,97) 0,012 12,8% en 2003 hasta un 19,5% en 2007, con una tendencia
por ictus moderado (101–300 frente a ≤ 100) a presentar un aumento de un 1,2% al año. En cambio, no
Fumadores 0,84 (0,80–0,88) 0,001 hubo relación alguna entre la obtención de un IPA ≤ 60 mi-
Raza-origen étnico (asiática 0,78 (0,68–0,89) 0,001 nutos y el tiempo de participación del hospital en el programa
frente a blanca no hispana) GWTG-Stroke. La proporción de pacientes con IPA ≤ 60 mi-
Diabetes mellitus 0,77 (0,74–0,80) 0,001 nutos aumentó nominalmente del 18,2% en el año 1 al 18,9%
Número de ingresos hospitalarios 0,76 (0,66–0,87) 0,001 en el año 5 de participación en la GWTG-Stroke, con un co-
anuales por ictus elevado eficiente de correlación de 0,11 (p = 0,65).
(> 300 frente a ≤ 100) De los 905 hospitales que incluyeron a algún paciente en
OR indica odds ratio; AIT, ataque isquémico transitorio; la tabla refleja la la base de datos durante el tiempo de estudio, 473 incluyeron
modelización realizada con 55.057 pacientes para los que se disponía de datos a 5 pacientes o más que llegaron directamente al SU en un
completos, incluida la NIHSS. No se observaron diferencias importantes (aparte tiempo IIP ≤ 60 minutos. En estos hospitales, la proporción
de la NIHSS) cuando el modelo se elaboró con la inclusión de otros 50.962 pacientes
adicionales en los que no se disponía de registro de la NIHSS.
de pacientes llegados en la hora de oro en los que hubo un
tiempo IPA ≤ 60 minutos fue del 0% al 20% en 307 hospi-
tales (64,9%), del 21% al 40% en 132 (27,9%), del 41% al
La media de tiempo IPA para el conjunto de los pacien- 60% en 30 (6,3%), del 61% al 80% en 4 (0,8%), y del 81% al
tes tratados con tPA i.v. fue de 86 minutos (DE, 41,6). Se 100% en ninguno. Tras clasificar los hospitales en cuartiles,
observó una relación inversa entre el tiempo IIP y el tiempo en los 121 hospitales que tenían el porcentaje más alto de
IPA, con un coeficiente de correlación de -0,30 (Figura 1). pacientes de la hora de oro con tiempos IPA ≤ 60 minutos,
El tiempo IPA fue mayor en los pacientes que llegaron en la la proporción de los pacientes llegados en la hora de oro que
primera hora, seguido del de los pacientes que llegaron en 1 fueron tratados en la primera hora tras la llegada osciló entre
a 3 horas (media, 90,6 frente a 76,7 minutos, p < 0,0001). La el 27% al 80%; en los 116 hospitales del grupo de segundo
distribución de los tiempos IPA en los pacientes que llegaron cuartil, el porcentaje osciló entre el 15% y el 27%; en los 118
en un plazo ≤  1 hora se muestra en la Figura 2. El tiempo hospitales del tercer cuartil, el porcentaje osciló entre el 3% y
medio total transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el 14%; y en los 118 hospitales del cuartil inferior, el porcen-
el tratamiento en los pacientes que acudieron en la primera taje osciló entre el 0% y el 2%. En la Tabla 5 se indican las

Figura 1. Relación del tiempo IIP con el

tiempo IPA en el conjunto de los pacientes con
ictus isquémico tratados en un plazo
de 3 horas con tPA i.v. (n = 11.883). La
media ± DE del tiempo IIP fue de 56,3 ± 28,5
minutos y la del tiempo IPA de 84,1 ± 29,0 minutos.
El coeficiente de correlación fue de -0,30.
8   Stroke   Abril 2011

Figura 2. Distribución de los tiempos de IPA

en los pacientes que llegaron al SU en un plazo
de 60 minutos tras el inicio del ictus. El corchete
muestra la proporción de pacientes tratados
dentro del objetivo de tiempo IPA ≤ 60 minutos.

características de los hospitales de estos distintos grupos de ra independiente a los tiempos IPA ≤ 60 minutos en los pa-
resultados. El mayor número de pacientes tratados con tPA cientes que llegaban en la hora de oro se muestran en la Tabla
i.v. anualmente fue la única característica hospitalaria aso- 6. La mayor gravedad del ictus aumentaba la probabilidad de
ciada a un porcentaje más elevado de pacientes de la hora de que se iniciara el tratamiento lítico en el plazo de 1 hora tras
oro tratados en un plazo de 60 minutos tras su llegada. Las la llegada, mientras que la edad más avanzada, el sexo feme-
variables sin valor predictivo fueron el tamaño del hospital, nino y los antecedentes de ictus/ataque isquémico transitorio
el número total de pacientes con ictus, el carácter de hospital previos reducían esta probabilidad.
académico o no académico, el número de meses de partici-
pación en el programa GWTG-Stroke y la región geográfica. Discusión
Los resultados de los modelos multivariables que identifi- Se han publicado varios estudios de registro multicéntricos
caban factores del paciente y del hospital asociados de mane- y de ámbito nacional importantes de pacientes con ictus que
acuden de forma temprana al hospital5–9, pero el presente es-
Tabla 4. Frecuencia de las características de los pacientes y de tudio es el más amplio y el primero en el que se ha carac-
los hospitales en los pacientes que llegaron durante la hora de oro terizado detalladamente a los pacientes con ictus isquémico
y fueron tratados con tPA i.v. en un plazo ≤ 60 y > 60 minutos tras que acuden al hospital en los primeros 60 minutos siguientes
la llegada al inicio del cuadro, es decir, en la hora de oro en la que la
Tiempo Tiempo posibilidad de salvar mediante reperfusión el tejido cerebral
IPA ≤ 60 minutos IPA > 60 minutos amenazado es máxima. La determinación del tamaño exacto
(n = 1.425) (n = 6.345) Valor de p de la población que acude en la hora de oro constituye un
Edad, años 67,6 ( 14,7) 69,8 ( 14,7) 0,0001 resultado notable de la investigación. Los pacientes llegados
Porcentaje de mujeres 43,7% 49,9% 0,0001 en la primera hora tras el inicio supusieron > 1 de cada 4 pa-
Raza/origen étnico cientes con ictus isquémico atendidos en los hospitales de la
Blancos, no-hispanos 1.102 (77,3%) 4.909 (77,4%) 0,2607
GWTG-Stroke para los que hubo un TUMB documentado, y
al menos 1 de cada 8 del total de pacientes con ictus isqué-
Negros 152 (10,7%) 766 (12,1%)
mico que acuden al SU. Teniendo en cuenta las estimaciones
Asiáticos 35 (2,5%) 142 (2,2%)
recientes de la incidencia anual de ictus isquémico en EEUU
Llegada en ambulancia 1.264 (88,7%) 5.549 (87,5%) 0,1955
y el porcentaje de pacientes isquémicos ingresados en los
NIHSS (mediana, 14,0 (9,0–18,0) 13,0 (8,0–19,0) 0,0461 hospitales, estos resultados permiten estimar en > 55.000 el
rango intercuartiles)*
número de estadounidenses que acuden cada año a hospitales
Año natural de tratamiento agudo en los primeros 60 minutos siguientes
2003 29 (12,8%) 197 (87,2%) 0,0274 al inicio de un ictus isquémico.
2004 89 (15,9%) 472 (84,1%) Dado que el hecho de acudir tempranamente es crucial
2005 277 (18,9%) 1.191 (81,1%) para un inicio rápido del tratamiento, es una prioridad de
2006 479 (17,8%) 2.210 (82,2%) salud pública aumentar aún más el porcentaje de pacientes
2007 551 (19,5%) 2.275 (80,5%) con ictus isquémico agudo que acuden en los primeros 60
Año del proyecto GWTG-Stroke minutos siguientes al inicio del cuadro7. En la base de datos
1 427 (18,6%) 1.872 (81,4%) 0,7804
GWTG-Stroke, los 2 factores determinantes más potentes de
la llegada en los primeros 60 minutos fueron la mayor gra-
2 420 (17,5%) 1.975 (82,5%)
vedad de los déficit del ictus en la NIHSS y la llegada en
3 335 (19,1%) 1.417 (80,9%)
ambulancia en vez de en vehículo particular. Estos resultados
4 164 (18,8%) 707 (81,2%)
sugieren que los mensajes de salud pública brindan una im-
5 77 (17,8%) 355 (82,2%) portante oportunidad de aumentar la proporción de pacientes
*Se registraron los valores de NIHSS en 6043 pacientes, 77,8% de la cohorte. que llegan tempranamente, mediante la educación sanitaria
 Saver y cols.  La “hora de oro” en la isquemia cerebral aguda   9

Tabla 5. Características de los hospitales* con diferentes tasas de obtención de un tiempo IPA ≤ 60 minutos en los pacientes que llegaron
al SU dentro de la hora de oro
Cuartil superior Tercer cuartil Segundo cuartil Cuartil inferior Valor de p
Volumen anual de pacientes con ictus isquémico† 157 ( 101) 175 ( 130) 206 ( 123) 153 ( 93) 0,002
Volumen anual de pacientes con ictus del SU tratados 8,2 ( 7,4) 7,8 ( 6,2) 7,8 ( 4,5) 4,8 ( 6,4) 0,0001
con tPA i.v.
Proporción de pacientes llegados al SU en la hora de oro 38,6% ( 9,8) 20,2% ( 3,2) 9,8% ( 3,1) 0,03% ( 0,3) 0,0001
que fueron tratados con tPA i.v. con un tiempo IPA ≤ 60 min
Meses de participación en la GWTG-Stroke 43,8 ( 17,9) 47,1 ( 18,4) 47,0 ( 18,3) 43,8 ( 18,8) 0,250
Tamaño del hospital 373,9 ( 214,3) 430,7 ( 329,0) 458,7 ( 296,0) 354,8 ( 185,1) 0,034
No académico 43,0% 41,4% 33,1% 49,1% 0,094
Centro Primario de Ictus certificado por la Joint Commission 69,4% 54,3% 67,0% 53,4% 0,072
Región
Oeste 20,7% 13,8% 23,7% 14,4% 0,140
Sur 28,1% 37,9% 28,0% 36,4%
Medio oeste 20,7% 12,9% 22,9% 16,1%
Nordeste 30,6% 35,3% 25,4% 33,1%
*En los 473 del total de 905 hospitales con 5 o más pacientes llegados en la hora de oro que fueron incluidos en la base de datos GWTG-Stroke. Los hospitales se
dividieron en cuartiles basándose en la proporción de pacientes llegados en la hora de oro en que hubo un IIP ≤ 60 minutos. Tamaño del cuartil y rangos como sigue:
cuartil máximo: 121 hospitales, proporción con un tiempo IPA ≤ 60 minutos, 27–80%; tercer cuartil: 116 hospitales, 15%–27%; segundo cuartil: 118 hospitales,
3%–14%; y cuartil inferior: 118 hospitales 0%–2%.
†Medido en el año natural 2007.

de pacientes, familiares y testigos presenciales para que se-
pan identificar los síntomas de ictus y reaccionar ante déficit
menos graves o más graves llamando al teléfono de emer-
gencias y activando el sistema de emergencias médicas. Otro
factor que afectó a la llegada en la primera hora fue la raza/
origen étnico, de tal manera que los individuos negros y asiá-
ticos tenían una menor probabilidad de acudir en la hora de
oro que los blancos no hispanos. En un reciente estudio rea-
lizado en 13 estados y en el Distrito de Columbia de EEUU,
el conocimiento de los síntomas de alarma del ictus y de la
importancia de poner en marcha el sistema del teléfono de
emergencia fue menos común en los grupos raciales/étnicos
negros, hispanos y de otras razas (predominantemente asiáti-
cos) que en los blancos14. Varios estudios han indicado que
los pacientes blancos no hispanos con ictus tienen una mayor
Tabla 6. Características a nivel de paciente y a nivel de hospital
asociadas de manera independiente al tiempo IPA ≤60 minutos en
pacientes que llegaron al SU en los primeros 60 minutos tras el
inicio del ictus
Característica OR (IC del 95%) Valor de p
Déficit grave 2,26 (1,45–3,53)
(NIHSS 9–41 frente a 0–3)
Déficit moderado 1,71 (1,07–2,74)
(NIHSS 4–8 frente a 0–3)
Año natural 1,12 (1,04–1,22)
(por 1 año de aumento)
Edad (por 10 años de aumento) 0,92 (0,88–0,95)
Sexo (mujeres frente a varones) 0,85 (0,75–0,96)
Diabetes mellitus 0,79 (0,66–0,94)
Ictus/AIT previo 0,77 (0,65–0,91)
OR indica odds ratio; AIT, ataque isquémico transitorio; la tabla refleja la
modelización realizada con 6.043 pacientes para los que se dispuso de todos los
datos, incluida la NIHSS. No hubo diferencias importantes (aparte de la NIHSS)
cuando el modelo se construyó con la inclusión de 1.727 pacientes adicionales
para los que no se dispuso de un registro de la NIHSS.
probabilidad de acudir al SU en una ventana temporal inicial
y de recibir un tratamiento trombolítico, en comparación con
los negros y los de otros grupos raciales/étnicos15,16. Estos
resultados sugieren no sólo una necesidad de campañas de
educación sanitaria del público en general, sino también de
campañas dirigidas de forma específica a ciertas comuni-
dades, como las de individuos negros, hispanos y asiáticos.
Las campañas de educación sanitaria tienen mayor efectivi-
dad cuando están adaptadas a las características culturales de
un individuo17. Las campañas dirigidas destinadas a mejorar
el conocimiento del ictus tendrían efectos beneficiosos, al
basarse en iniciativas previas o actuales, como la campaña
American Stroke Association Power to End Stroke, el Beauty
Shop Stroke Education Project, el “Hip-Hop Stroke”, y el
Kids Identifying and Defeating Stroke.
Los pacientes que llegaron al SU en los primeros 60 minu-
tos tuvieron una tasa de uso del tratamiento con fibrinólisis
i.v. 2,5 veces superior a la de los pacientes que llegaron a
los 61 a 180 minutos, de tal manera que más de 1 de cada 4
pacientes llegados en la hora de oro recibieron tPA i.v. Es-
tudios previos han indicado que, si todos los pacientes con
0,001 ictus isquémico llegaran al hospital de forma inmediata tras
el inicio del ictus, alrededor de una cuarta parte serían candi-
0,026 datos apropiados para un tratamiento de recanalización i.v.,
mientras que en tres cuartas partes habría otras contraindi-
0,003 caciones para el tratamiento, como la presencia de un ictus
leve, pruebas de la coagulación anormales o intervenciones
0,001 quirúrgicas recientes18,19. En consecuencia, parece que los
0,010 hospitales de la GWTG-Stroke lograron aplicar el tratamiento
0,007
fibrinolítico i.v. a la mayor parte de los pacientes que acudie-
ron dentro de la hora de oro y que eran plenamente elegibles
0,002
para el tratamiento.
Sin embargo, aunque la proporción de pacientes tratados
en la hora de oro con fibrinolíticos fue sustancial, la rapidez
de inicio del tratamiento tras la llegada al hospital estuvo con
frecuencia por debajo del objetivo nacional recomendado de
10   Stroke   Abril 2011
un tiempo IPA ≤ 60 minutos. Al igual que en estudios previos
más pequeños9, se observó una relación inversa entre el tiem-
po de llegada al hospital y el tiempo IPA en los pacientes con
ictus tratados con tPA i.v. En los pacientes que acudieron entre
100 y 130 minutos después del inicio, a menudo hubo una asis-
tencia rápida en el SU, y con frecuencia se alcanzaron tiempos
IPA < 60 minutos, lo cual permitió iniciar el tratamiento en el
plazo de los 180 minutos. Sin embargo, en los pacientes que
llegaron antes, los tiempos IPA fueron con frecuencia más pro-
longados. Los tiempos IPA más cortos en los pacientes que
llegaban más tarde reflejan probablemente, en parte, un efecto
de selección. Los pacientes en los que el equipo encargado no
logró iniciar el tratamiento antes de superar el límite de las 3
horas no recibieron tratamiento y, por tanto, no fueron inclui-
dos en los análisis del intervalo de tiempo desde la llegada has-
ta el inicio del tratamiento. Sin embargo, este menor tiempo de
tratamiento refleja también probablemente una respuesta diag-
nóstica y terapéutica sistemáticamente más rápida por parte de
los equipos de ictus de los hospitales ante los pacientes que
llegan más tarde, cuando el tiempo que queda para iniciar el
tratamiento dentro del límite de las 3 horas es limitado. La me-
dia de tiempo IPA hasta el inicio del tratamiento en los pacien-
tes que acudieron dentro de la hora de oro fue > 1,5 horas, y
menos de 1 de cada 5 pacientes fueron tratados con un tiempo
IPA que cumpliera el objetivo nacional de < 60 minutos.
Es importante resaltar que el objetivo nacional de un IPA
<  60 minutos se eligió de manera algo arbitraria, basándo-
se en la opinión de un pequeño grupo de expertos sobre lo
que podía alcanzarse sin riesgos, y no en estudios formales
de evolución temporal ni en una experiencia de práctica clí-
nica a gran escala4. En múltiples estudios se ha observado
que el objetivo se alcanza únicamente en una minoría de los
pacientes, incluso en los centros con mucha experiencia. En
la actualidad tal vez deba considerarse más bien un objetivo
ambicioso al que los centros deben aproximarse de manera
constante a lo largo del tiempo, y no un objetivo mínimo que
todos los centros deban alcanzar en este momento.
No obstante, este estudio identifica oportunidades sustan-
ciales, de ámbito nacional, para una mejora en la rapidez de
inicio del tratamiento fibrinolítico en los pacientes con ictus
isquémico agudo. Una vez que los pacientes con ictus isqué-
mico han cumplido con la parte que les corresponde al llegar
de manera rápida a un centro médico, es responsabilidad del
hospital que les recibe efectuar de manera rápida una eva-
luación diagnóstica y, en los casos apropiados, iniciar de in-
mediato el tratamiento fibrinolítico i.v. En los pacientes que
llegan dentro de la hora de oro, existe una tendencia humana
natural a utilizar el tiempo adicional disponible antes de su-
perar el plazo permitido para el tratamiento (como 3 o 4,5
horas) para aumentar la certeza diagnóstica y el consenso de
tratamiento. Los profesionales de la salud tienen, natural-
mente, la tentación de utilizar este tiempo para una anam-
nesis más detallada, para una exploración neurológica más
completa, para examinar de manera detallada las exploracio-
nes de imagen y los análisis de laboratorio, para comentar
con mayor detalle los efectos beneficiosos y los riesgos del
tratamiento con los pacientes y con la familia presente, y para
contactar con médicos de atención primaria y otras personas
involucradas no presentes, con objeto de llegar a una deci-
sión de consenso cómoda respecto al tratamiento. Aunque
hay muchas razones válidas para retrasar el inicio del trata-
miento en los pacientes que acuden de forma temprana, todas
ellas son superadas por una única razón absoluta para darse
prisa: el cerebro está muriendo durante todo el tiempo en el
que se realizan estas actividades.
La necesidad de hacer hincapié en el objetivo de tiempo
IPA, en vez de en aproximarse al límite de la ventana tem-
poral que permite el tratamiento se incrementa aún más con
la reciente demostración de que el tPA i.v. puede aportar
un efecto beneficioso modesto hasta 4,5 horas después del
inicio del ictus, con lo que se ha ampliado la ventana tera-
péutica recomendada en las guías europeas, canadienses y
de EEUU20-22. Sin el límite amenazante de las 3 horas que
antes había, los pacientes que llegan ahora al hospital en la
segunda hora tras el inicio del ictus pueden tener un riesgo
de motivar una respuesta más lenta y un inicio más tardío del
tPA i.v. como se ha observado en el presente estudio en los
pacientes llegados en la hora de oro.
Las intervenciones sistemáticas centradas en una mejoría
iterativa y continua de la calidad pueden reducir los tiempos
de IPA en los pacientes con ictus isquémico. En los 2 ensayos
de National Institute of Neurological Disorders and Stroke–
tPA, la mediana de tiempo IPA fue de 64 minutos, a pesar de
que fue preciso obtener consentimientos informados de inves-
tigación amplios en todos los pacientes23. En la práctica clí-
nica habitual, algunos centros de diversos lugares del mundo
han descrito una media de tiempo IPA claramente inferior a
los 60 minutos, incluidos los 25 minutos de Erlangen, Alema-
nia (M. Kohrmann y P. Schellinger, comunicación personal,
2010); los 29 minutos de Busan, Corea24; y los 38 minutos
de Bergen, Noruega25. Los centros que han obtenido buenos
resultados indican que los elementos del programa que son
efectivos para reducir los tiempos IPA son la notificación pre-
via a la llegada por parte de los servicios de emergencias mé-
dicas; los protocolos escritos para la selección aguda y el flujo
de pacientes; los sistemas de llamada unificados para activar a
todos los componentes del equipo de ictus; la autorización de
la TC o la resonancia magnética en cuanto el centro tiene co-
nocimiento de que va a llegar el paciente; el almacenamiento
y acceso rápido a los fármacos líticos en el propio SU; la co-
laboración en el establecimiento de vías de tratamiento entre
médicos, enfermeras, farmacéuticos y técnicos de los depar-
tamentos de medicina de urgencias, neurología y radiología;
y la obtención continua de datos para impulsar la mejora del
sistema iterativo24-26 (M. Kohrmann y P. Schellinger, comuni-
cación personal, 2010).
En nuestro estudio fueron alentadoras las observaciones de
que el logro de un tiempo IPA < 60 minutos fue máximo en
los hospitales con un mayor volumen de experiencia en el
uso de tPA i.v. y la ligera tendencia a la mejora a lo largo
del tiempo entre 2003 y 2007. El número de hospitales con
una experiencia de gran volumen aumentará probablemen-
te en los próximos años a causa de varios factores, como el
aumento a 4,5 horas en la ventana temporal para el uso de
tPA i.v., la regionalización de la asistencia aguda del ictus
con envío directo de los pacientes a los centros de ictus de-
signados por el estado27 y el inicio de la práctica clínica de
una nueva generación de neurólogos y médicos de urgencias
 Saver y cols.  La “hora de oro” en la isquemia cerebral aguda   11
con una orientación al tratamiento. La observación de que el
tiempo de participación en el programa GWTG-Stroke no se
asoció a un aumento de la proporción de pacientes tratados
en un plazo de 60 minutos tras la llegada sugiere la necesidad
de reevaluar y reformular algunos aspectos del conjunto de
instrumentos de la GWTG-Stroke y de una estrategia de in-
tervención para hacer hincapié en la importancia de este ob-
jetivo y el aporte de estrategias concretas para alcanzar este
objetivo en diversos contextos de práctica clínica.
Este estudio tiene varias limitaciones. Es probable que
los hospitales participantes en el GWTG-Stroke tengan sis-
temas de asistencia del ictus mejor organizados que los de
los hospitales no participantes, por lo que cabe prever que
otros hospitales de EEUU tengan, en promedio, unas tasas
de aplicación de la terapia lítica y unos tiempos IPA peores
que los observados en esta cohorte. No obstante, al llegar al
último año de observación, ≈23% de los hospitales de EEUU,
que incluían ≈41% de las camas hospitalarias autorizadas del
país, participaban en la GWTG-Stroke, por lo que este estu-
dio refleja la situación de una parte importante de la práctica
clínica estadounidense. El TUMB se documentó en el 42%
de los pacientes. Aunque esta tasa es superior a la de muchos
estudios epidemiológicos (en los que el TUMB se documen-
ta a menudo tan solo en un 15% o 30% de las ocasiones),
continúa siendo inferior a lo deseable. Sin embargo, es pro-
bable que el TUMB se documente con mayor frecuencia en
los pacientes que acuden de forma temprana, en los que esto
influye de manera importante en el tratamiento en el SU, y
que se documente con menor frecuencia en los pacientes que
llegan tardíamente, en los que el momento de inicio exacto
tiene una menor importancia práctica. En consonancia con
esta hipótesis, los pacientes con TUMB documentados lle-
garon con más frecuencia en ambulancias de los servicios de
emergencias médicas y presentaron una mayor gravedad del
ictus, dos características que se asocian a la llegada tempra-
na. Por consiguiente, los análisis de este estudio limitados a
los pacientes que llegan en la hora de oro capturan probable-
mente el gran predominio de pacientes que acudieron real-
mente en la primera hora en el periodo de estudio. Durante el
periodo de estudio, un grupo reducido de pacientes tratados
tuvieron un diagnóstico final de ataque isquémico transitorio;
este grupo supuso un 1,3% del total de pacientes tratados con
tPA i.v. Puede sugerirse que el diagnóstico de estos pacientes
debiera reclasificarse como ictus abortados terapéuticamente,
e incluirlos en el grupo de ictus isquémico. Nosotros opta-
mos por conservar las categorías diagnósticas originales de
la base de datos GWTG-Stroke, de manera que nuestro aná-
lisis del tiempo hasta el tratamiento se realizó en el 98,7%
de los pacientes tratados con tPA i.v. a los que se asignó un
diagnóstico final de ictus isquémico. Puede haber variables
residuales medidas y no medidas que fueran factores de con-
fusión e influyeran en algunos de los resultados.
Investigamos la influencia de múltiples factores a nivel de
pacientes y de hospitales en la asistencia de los pacientes lle-
gados de forma temprana. Sin embargo, hay otros muchos
factores importantes para fomentar una asistencia rápida que
no se capturaron en la base de datos GWTG-Stroke y que,
por tanto, no se analizaron, como las políticas de notificación
previa a la llegada de los sistemas de emergencias médicas
locales, la realización por parte de los hospitales de progra-
mas de formación para estos servicios, la existencia de un
sistema regional de asistencia del ictus con envío de estos
pacientes directamente a los centros designados, la ubicación
de los escáneres de TC o resonancia magnética en el SU, y
las políticas relativas al uso de pruebas complementarias an-
tes del tratamiento, como estudios de la coagulación, angio-
TC y TC de perfusión o resonancia magnética multimodal.
La calidad de los datos es siempre motivo de preocupación
en los estudios de registro, y el registro GWTG-Stroke es
aplicado por un grupo diverso de usuarios. Para optimizar
la calidad de los datos, el programa GWTG-Stroke incluye
una capacitación detallada de los encargados de la extracción
de los datos del registro del centro, las definiciones estanda-
rizadas de los casos y las instrucciones de codificación, el
método y la amplitud de las verificaciones de datos predefi-
nidas al introducirlos, las auditorias y los informes regulares
de calidad en todos los centros. Las auditorías limitadas de
la documentación original a nivel de estado y de centro han
mostrado una calidad de los datos elevada, y se está realizan-
do actualmente una auditoría representativa de todo el país.
No obstante, como en cualquier registro cardiovascular y de
ictus, los datos están sujetos a limitaciones en la calidad y
exactitud de los propios registros médicos, así como en la
calidad del proceso de extracción de datos a partir de ellos.
Además, hay una parte de pacientes con ictus isquémico en
los que no se dispone de información sobre el momento de
inicio, no por limitaciones en la calidad de los datos sino por-
que no es posible obtener del paciente esa información.
Nuestra conclusión es que los pacientes que acuden dentro
de la hora de oro constituyen una población sustancial, que
supone como mínimo 1 de cada 8 pacientes con ictus isqué-
mico que llegan directamente al SU. La llegada en ambulan-
cia en vez de en vehículo particular fue uno de los factores
determinantes más potentes de la llegada dentro de la hora
de oro. A la llegada, estos pacientes recibieron un tratamien-
to trombolítico con más frecuencia y de manera más rápida
que los pacientes que acudieron de forma tardía. Aunque el
objetivo de un tiempo IPA ≤ 60 minutos se alcanza en menos
de una quinta parte de los pacientes que llegan en la hora de
oro, los tiempos de tratamiento muestran una tendencia a una
mejoría leve de ámbito nacional y son mejores en los cen-
tros con un volumen de tratamiento elevado. Estos resultados
respaldan los esfuerzos de educación sanitaria del público
para aumentar la proporción de pacientes que acuden en los
primeros 30 a 60 minutos tras el inicio del ictus al hacer hin-
capié en la identificación de los síntomas y la activación in-
mediata de la llamada al número de emergencias. Estos datos
estimulan también la dedicación de nuevas energías a las ac-
tividades destinadas a la mejora de los resultados de los hos-
pitales para reducir el tiempo IPA en los pacientes que acu-
den dentro de la hora de oro, cuando el volumen de cerebro
que se puede salvar y la capacidad de obtención de un efecto
beneficioso del tratamiento de reperfusión son máximos.
Fuentes de financiación
La GWTG-Stroke es financiada por la American Heart Association y la
American Stroke Association. El programa cuenta también con financia-
ción parcial mediante subvenciones de estudio no condicionadas conce-
didas a la American Heart Association por Pfizer, Inc, Nueva York, NY,

12   Stroke   Abril 2011
y la Merck-Schering Plough Partnership (North Wales, Pa), que no inter-
vinieron en el diseño, análisis, preparación del manuscrito ni aprobación
de éste. J.L.S. contó para este trabajo con el apoyo de una beca American
Heart Association PRT Outcomes Research Center Award y de las becas
del NIH-NINDS P50 NS044378 y U01 NS 44364.
Declaraciones
El Dr. Saver es miembro del GWTG Science Subcommittee y es
consultor científico para diseño y realización de ensayos de CoAxia,
Concentric Medical, Talecris, y Ev3 (modesto en todos ellos); ha
recibido honorarios por conferencias de Ferrer y Boehringer Ingel-
heim (modestos); ha sido investigador no remunerado en un ensayo
multicéntrico de prevención patrocinado por Boehringer Ingelheim;
ha renunciado a pagos de consultoría/honorarios de Genentech des-
de 2002; y es empleado de la University of California, que tiene una
patente sobre dispositivos de extracción para el ictus. El Dr. Smith
recibe apoyo para investigación de NIH (NINDS R01 NS062028), la
Canadian Ictus Network, el Hotchkiss Brain Institute, y los Canadian
Institutes for Health Research, y recibe un salario de los Canadian
Institutes for Health Research. El Dr. Fonarow recibe apoyo para
investigación de NIH (significativo); es consultor de Pfizer, Merck,
Schering Plough, Bristol Myers Squibb, y Sanofi-Aventis (modesto
en todos ellos); recibe honorarios por conferencias de Pfizer, Merck,
Schering Plough, Bristol Myers Squibb y Sanofi-Aventis (significa-
tivos en todos ellos); y es empleado de la University of California,
que tiene una patente sobre dispositivos de extracción para el ictus.
El Dr. Reeves recibe un salario del Michigan Stroke Registry. El
Dr. Zhao es miembro del Duke Clinical Research Institute, que rea-
liza las funciones de centro de coordinación de datos de GWTG de
la American Heart Association. El Dr. Olson es miembro del Duke
Clinical Research Institute, que es realiza las funciones de centro de
coordinación de datos de GWTG de la American Heart Association.
El Dr. Schwamm es consultor del Research Triangle Institute, Cryo-
Cath, y del Massachusetts Department of Public Health.
Bibliografía
1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D,
Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer
R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with
alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med.
2008;359:1317–1329.
2. Lansberg MG, Schrooten M, Bluhmki E, Thijs VN, Saver JL. Treatment
time-specific number needed to treat estimates for tissue plasminogen
activator therapy in acute stroke based on shifts over the entire range of
the modified Rankin Scale. Stroke. 2009;40:2079 –2084.
3. Saver JL. Time is brain– quantified. Stroke. 2006;37:263–266.
4. Marler JR, Winters Jones P, Emr M, The National Institute of Neuro-
logical Disorders and Stroke. Proceedings of a National Symposium on
Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke. Bethesda, Md:
National Institute of Neurological Disorders and Stroke; 1997.
5. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W,
Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO,
Soinne L, Toni D, Vonhooren G; SITS-MOST Investigators. Thrombol-
ysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation
of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observa-
tional study. Lancet. 2007;369:275–282. Erratum in Lancet. 2007;
369:826.
6. Hill MD, Buchan AM. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of
the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. Can Med Assoc J.
2005;172:1307–1312.
7. Evenson KR, Foraker RE, Morris DL, Rosamond WD. A comprehensive
review of prehospital and in-hospital delay times in acute stroke care. Int
J Stroke. 2009;4:187–199.
8. George MG, Tong X, McGruder H, Yoon P, Rosamond W, Winquist A,
Hinchey J, Wall HK, Pandey DK; Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Sur-
veillance: four states, 2005–2007. MMWR Surveill Summ. 2009;58:1–23.
9. Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA.
Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute
stroke: the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke
(STARS) study. J Am Med Assoc. 2000;283:1145–1150.
10. Schwamm LH, Fonarow GC, Reeves MJ, Pan W, Frankel MR, Smith EE,
Ellrodt G, Cannon CP, Liang L, Peterson E, Labresh KA. Get With the
Guidelines-Stroke is associated with sustained improvement in care for
patients hospitalized with acute stroke or transient ischemic attack. Cir-
culation. 2009;119:107–115.
11. Reeves MJ, Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, Schwamm LH. Quality of
care in women with ischemic stroke in the GWTG program. Stroke.
2009;40:1127–1133.
12. LaBresh KA, Reeves MJ, Frankel MR, Albright D, Schwamm LH.
Hospital treatment of patients with ischemic stroke or transient ischemic
6. Hill MD, Buchan AM. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of
the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. Can Med Assoc J.
2005;172:1307–1312.
7. Evenson KR, Foraker RE, Morris DL, Rosamond WD. A comprehensive
review of prehospital and in-hospital delay times in acute stroke care. Int
J Stroke. 2009;4:187–199.
8. George MG, Tong X, McGruder H, Yoon P, Rosamond W, Winquist A,
Hinchey J, Wall HK, Pandey DK; Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Sur-
veillance: four states, 2005–2007. MMWR Surveill Summ. 2009;58:1–23.
9. Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA.
Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute
stroke: the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke
(STARS) study. J Am Med Assoc. 2000;283:1145–1150.
10. Schwamm LH, Fonarow GC, Reeves MJ, Pan W, Frankel MR, Smith EE,
Ellrodt G, Cannon CP, Liang L, Peterson E, Labresh KA. Get With the
Guidelines-Stroke is associated with sustained improvement in care for
patients hospitalized with acute stroke or transient ischemic attack. Cir-
culation. 2009;119:107–115.
11. Reeves MJ, Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, Schwamm LH. Quality of
care in women with ischemic stroke in the GWTG program. Stroke.
2009;40:1127–1133.
12. LaBresh KA, Reeves MJ, Frankel MR, Albright D, Schwamm LH.
Hospital treatment of patients with ischemic stroke or transient ischemic
attack using the ‘Get With The Guidelines’ program. Arch Intern Med.
2008;168:411– 417.
13. American Hospital Association. American Hospital Association Hospital
Statistics 2007. Chicago, Ill: American Hospital Association; 2007.
14. Awareness of stroke warning symptoms–13 states and the District of
Columbia, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:481– 485.
15. Stansbury JP, Jia H, Williams LS, Vogel WB, Duncan PW. Ethnic
disparities in stroke: epidemiology, acute care, and postacute outcomes.
Stroke. 2005;36:374 –386.
16. Schumacher HC, Bateman BT, Boden-Albala B, Berman MF, Mohr JP,
Sacco RL, Pile-Spellman J. Use of thrombolysis in acute ischemic stroke:
analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1999 to 2004. Ann Emerg
Med. 2007;50:99 –107.
17. Kreuter MW, Wray RJ. Tailored and targeted health communication:
strategies for enhancing information relevance. Am J Health Behav.
2003;27(suppl 3):S227–S232.
18. California Acute Stroke Pilot Registry (CASPR) Investigators. Priori-
tizing interventions to improve rates of thrombolysis for ischemic stroke.
Neurology. 2005;64:654 – 659.
19. Laloux P, Thijs V, Peeters A, Desfontaines P. Obstacles to the use of
intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: is
time the only barrier? Acta Neurol Belg. 2007;107:103–107.
20. ESO Executive Committee, ESO Writing Committee. European Stroke
Organization Guideline Update, January 2009 [online]. Available at:
http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO%20Guidelines_update_Jan_2009.pdf.
21. Lindsay PBP, Bayley MMD, Hellings CB, Hill MMMD, Woodbury
EBMHA, Phillips SM. CanadianDownloaded best practice from stroke.ahajournals.org
recommendations for at WKH on F
stroke care (updated 2008). Can Med Assoc J. 2008;179:S1–S25.
22. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr. Expansion of the time
window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue
plasminogen activator: a science advisory from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2009;40:2945–2948.
23. NINDS t-PA Stroke Study Investigators. NINDS t-PA Stroke Study Data
Set (on CD-ROM). 2006. Available for purchase at: www.ntis.gov.
24. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
rt-PA Stroke Study Group. A systems approach to immediate evaluation
and management of hyperacute stroke. Experience at eight centers and
implications for community practice and patient care. Stroke. 1997;28:
1530 –1540.
25. Tveiten A, Mygland A, Ljostad U, Thomassen L. Intravenous thrombolysis
for ischaemic stroke: short delays and high community-based treatment rates
after organisational changes in a previously inexperienced centre. Emerg
Med J. 2009;26:324 –326.
26. A systems approach to immediate evaluation and management of
hyperacute stroke: experience at eight centers and implications for com-
munity practice and patient care. The National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Stroke. 1997;
28:1530 –1540.
27. Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE III, Goldstein LB, Zorowitz RD,
Shephard TJ, Moyer P, Gorman M, Johnston SC, Duncan PW, Gorelick
P, Frank J, Stranne SK, Smith R, Federspiel W, Horton KB, Magnis E,
Adams RJ; American Stroke Association’s Task Force on the Devel-
opment of Stroke Systems. Recommendations for the establishment of
stroke systems of care: recommendations from the American Stroke
Association’s Task Force on the development of stroke systems. Stroke.
2005;36:690 –703.