EXPOSITORES:

 DRA. LILIANA CEPEDA

 I/M RICHARD ALCÍVAR
 I/M YULIZETH ALVARADO
INTRODUCCIÓN
 VÍAS BILIARES

IRRIGACIÓN

 ARTERIA HEPATICA COMUN, ARTERIA HEPATICA

IZQUIERDA, ARTERIA CÍSTICA.

 TRAYECTO DE ART. PUEDE VARIAR, CASI SIEM-

PRE LOCALIZADA EN EL TRIÁNGULO HEPATO-
CÍSTICO.

 RETORNO VENOSO POR VENAS PEQUEÑAS

QUE PENETRAN EN HÍGADO (O, RARA VEZ,
POR VENA CÍSTICA A LA VENA PORTA).
 VÍAS BILIARES

INERVACIÓN

 INERVACIÓN POR N. VAGO & RAMAS SIMPÁTICAS

(PASAN A TRAVÉS DEL PLEXO CELIACO).

 HÍGADO, VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTOS BILIA-

RES POR FIBRAS SIMPÁTICAS AFERENTES DE NER-
VIOS ESPLÁCNICOS (MEDIAN EL DOLOR DEL CÓLI-
CO BILIAR).
 VÍAS BILIARES
VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS

VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS

VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA
 VÍA BILIAR
EXTRAHEPÁTICA

 VÍA BILIAR PRINCIPAL

 VÍA BILIAR ACCESORIA

 VESÍCULA BILIAR
 SACO EN FORMA DE PERA (7 A 10 CM).  HISTOLOGICAMENTES PRESENTA:

 SECRECIÓN BILIARFORMACIÓN DE LA BILIS (200 A 1.100 ml/24h) 1. Epitelio cilíndrico simple.

2. Lamina propia.
 CAPACIDAD PROMEDIO DE 30 A 50 ML. 3. Capa muscular externa
4. Adventicia (tejido adiposo, red
1. Fondo linfática, nervios y vasos sanguíneos).
 SE DISTINGUEN:
2. Cuerpo. 5. Serosa.
3. Cuello
4. Infundíbulo
 CONDUCTO CÍSTICO

 SE EXTIENDE DESDE LA VESÍCULA BILIAR HASTA LA

VÍA BILIAR PRINCIPAL.

 CONDUCTO ESTRECHO DE 3- 5MM. CON UNA

LONGITUD EN EL ADULTO DE 3-4CM.

 VÁLVULA DE HEISTER
ANOMALIAS DE VESICULA BILIAR Y VARIACIONES ANATÓMICAS DE LAS
ARTERIAS HEPATICAS Y CISTICAS

A) AGENESIA DE LA VESÍCULA BILIAR

B) VESÍCULA BILIAR CON UN SEPTO
LONGITUDINAL QUE LA DIVIDE
C) VESÍCULA BILIAR BILOBULADA
D) VESÍCULA BILIAR CON DOBLE CÍSTICO
E) VESÍCULA EN FORMA DE RELOJ DE
ARENA
F) VESÍCULA COMO GORRO FRIGIO
G) VESÍCULA CON DILATACIÓN DEL
INFUNDÍBULO
H) VESÍCULA COLOCADA AL LADO
IZQUIERDO
I) VESICULA BILIAR INTRAHEPÁTICA
J) VESÍCULA BILIAR FLOTANTE
K) ATRESIA HEPATICA VENTRAL AL
CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN
L) ORIGEN ANÓMALO DE LA ARTERIA
CÍSTICA
 CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN
CHD CHI

CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN

 FORMADO POR LA CONFLUENCIA DEL CONDUCTO HEPÁTICO
DERECHO E IZQUIERDO

 EL CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN SE UNE DESPUÉS CON

EL CONDUCTO CÍSTICO, PROCEDENTE DE LA VESÍCULA
BILIAR, PARA FORMAR EL CONDUCTO COLÉDOCO

 ESTE CONDUCTO TIENE NORMALMENTE 6–8 CM DE

LONGITUD Y 6MM DE DIÁMETRO EN ADULTOS.
 CONDUCTO COLÉDOCO

 ORIGINADO DE LA FUSIÓN DEL CONDUCTO HEPÁTICO

COMÚN CON EL CONDUCTO CÍSTICO

 LLAMADO ASÍ PORQUE CONDUCE (-DOCO) LA BILIS (COLE-)

AL INTESTINO.

 MIDE APROXIMADAMENTE 7,5 CM. DE LONGITUD Y 6 MM.

DE DIÁMETRO.

 PORCIONES DEL COLÉDOCO:

1. Supraduodenal: longitud promedio 2 cm, límites 0 a 4 cm.

2. Retroduodenal: longitud promedio 1.5 cm, límites 1 a 3-5 cm.
3. Pancreática: longitud promedio 3.0 cm, límites 1.5 a 6.0 cm.
4. lntramural: longitud promedio 1.1 cm, límites 0.8 a 2.4 cm.
 MAPB
CONDUCTO COLÉDOCO
VARIACIONES

 20% SE UNEN DENTRO DE PARED DEL

 70% SE UNEN FUERA DE PARED  10% DESEMBOCAN EN
DUODENO Y TIENEN UN CONDUCTO
DUODENAL (LA ATRAVIESAN DUODENO POR ABERTURAS
CORTO O NO COMÚN (MISMA
COMO CONDUCTO ÚNICO). SEPARADAS.
APERTURA).
 TRIÁNGULOS DE LA VÍA BILIAR
TRIANGULO HEPATOCÍSTICO

 TRIANGULO HEPATOCÍSTICO

1. Borde hepático del lóbulo derecho (superior)

2. Conducto Cístico (Externo)
3. Conducto Hepático Común (interno)

 TRIANGULO DE CALOT

1. Arteria Cística (superior)

2. Conducto Cístico (Externo)
3. Conducto Hepático Común (interno) Arteria Cística
Conducto Hepático
Conducto Cístico Común

TRIANGULO DE CALOT
LA BILIS
 BILIS LITOGÉNICA

MECANISMOS DE FORMACIÓN

1. HIPERSECRECIÓN BILIAR DE COLESTEROL PRODUCIDA POR

INGESTIÓN DE ESTRÓGENOS (ANOVULATORIOS), HIPOCOLES
TERONÉMICOS (CLOFIBRATO GEMFIBROZID), O DISMINU
CIÓN DE SALES BILIARES EN EL ÍLEON (ENFERMEDAD DE
CROHN, ANCIANOS).

2. FORMACIÓN DE MICELIOS DEFECTUOSOS. SE AUMENTARÁ

EL COLESTEROL LIBRE Y SU CRISTALIZACIÓN.

3. FORMACIÓN DE NÚCLEOS USUALMENTE DE

MONOHIDRATO DE COLESTEROL CON AGREGACIÓN
POSTERIOR DE MOCO Y SOLUTOS.

4. PRESENCIA DE BARRO BILIAR, SUSTANCIA DENSA RICA EN

MICROCRISTALES (DE LECITINA Y COLESTEROL), PRODUCIDOS
POR DESEQUILIBRIO EN LA SECRECIÓN Y ABSORCIÓN DE
MOCO.
 LITIASIS
ANCIANO Edad arriba de 70 años *

¿BAJÓ MUCHO DE PESO? Obesidad, pérdida de peso posterior a diet

a baja en calorías/cirugía
¿CON MUCHOS HIJOS? Embarazo, multípara

DROGAS Fibratos, estrógenos, progesterona, o

ctreótido, ceftriaxona
FAMILA Historia familiar materna de litiasis

GÉNERO Femenino

HIPERALIMENTACIÓN Nutrición parenteral total**,

ayuno prolongado
Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), re
E. ILEAL Y OTROS secciòn o bypass, hipertrigliceridemia*, Dia
TRASTORNOS betes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis al
METABÓLICOS cohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar
primaria*, divertículos duodenales, vagotom
ía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel
de lipoproteinas de alta densidad
TIPOS DE LITOS

COLESTEROL 80%

PIGMENTARIOS 20 %
(Negros y Pardos)

MIXTOS 0-1%
CÁLCULOS DE COLESTEROL

 SON EL TIPO MÁS COMÚN.

 NO ESTÁN RELACIONADOS CON LOS NIVELES DE
COLESTEROL EN LA SANGRE.
 SUELEN SER RADIOTRANSPARENTES
CÁLCULOS PIGMENTARIOS

CÁLCULOS NEGROS

 PEQUEÑOS, FRÁGILES, EN OCASIONES ESPICULADOS.

 POR SOBRESATURACIÓN DE BILIRRUBINATO DE CALCIO,
CARBONATO Y FOSFATO
 POR TRASTORNOS HEMOLÍTICOS COMO ESFEROCITOSIS
HEREDITARIA, ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES
Y CIRROSIS.
 LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA ES MUCHO MENOS
SOLUBLE EN LA BILIS QUE LA CONJUGADA.
 CÁLCULOS PIGMENTARIOS

CÁLCULOS MARRONES

 BLANDOS Y A MENUDO PULPOSOS.

 SE PUDEN PRODUCIR DESPUÉS DE UNA
INFECCIÓN BACTERIANA Y ESTASIS BILIAR.
 BILIRRUBINATO DE CALCIO PRECIPITADO Y
CUERPOS DE CÉLULAS BACTERIANAS.
* BILE = BILIS
PATOLOGÍAS
DE LA
VÍA BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
 COLECISTITIS
ENFERMEDAD INFLAMATORIA AGUDA DE LA VESICULA BILIAR A MENUDO ATRIBUIBLE A
CALCULOS BILIARES, PERO TAMBIÉN POR MUCHOS FACTORES TALES COMO LA ISQUEMIA,
TRANSTORNOS DE LA MOTILIDAD, LESION QUIMICA DIRECTA, INFECCIONES POR
MICROORGANISMOS, PROTOZOOS Y LA REACCIÓN ALÉRGICA TAMBIÉN ESTÁN
INVOLUCRADOS
 COLECISTITIS

EPIDEMIOLOGIA

PORCENTAJE DE POBLACIÓN 10 %
MUNDIAL CON COLELIATIASIS

PREDOMINANTE EN MUJERES 3:1

QUE EN VARONES

Mayores de
EDAD PREDOMINANTE
40 años

REPRESENTA UNA PATOLOGÍA

QUIRÚRGICA DE URGENCIA 20 a 25%

COLECISTECTOMÍAS REALIZADAS 700.000

ANUALMENTE EN EE. UU.
 COLECISTITIS
EPIDEMIOLOGIA

CASOS SEVEROS DE COLECISTITIS 6,0 %

AGUDA

PROPORCIÓN DE COLECISTITIS A 0,2-1,0 %

GUDA DESPUÉS DE UN CPRE

90-95 % LITIÁSICA
ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE
LA COLECISTITS AGUDA
14-3,7 % ALITIÁSICA

RANGO DE MORTALIDAD DE
1,0 %
COLECISTITIS AGUDA
 COLECISTITIS
Bloqueo por cálculos FISIOPATOLOGÍA

Contracciones
bruscas

Dolor cólico

Edema de pared
vascular

Inflamación

infección
 COLECISTITIS
FISIOPATOLOGÍA

CÁLCULOS BILIARES
CUELLO

OBSTRUCCIÓN
CONDUCTO
CÍSTICO

↑ PRESIÓN INTRALUMINAL

GRADO DE OBSTRUCCIÓN PARCIAL TOTAL

DURACIÓN DE LA CORTA LARGA

OBSTRUCCIÓN

CÓLICO BILIAR COLECISTITIS

COLECISTITIS

CLASIFICACIÓN

COLECISTITIS EDEMATOSA

COLECISTITIS NECROTIZANTE

COLECISTITIS SUPURATIVA

COLECISTITIS CRÓNICA
 COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN

COLECISTITIS EDEMATOSA 2-4 días

 VESÍCULA CON LÍQUIDO INTERSTICIAL.

 CAPILARES Y VASOS LINFÁTICOS DILATADOS.
 PARED EDEMATOSA

COLECISTITIS NECROTIZANTE 3-5 días

 VESÍCULA CON CAMBIOS EDEMATOSOS + ÁREAS DE

HEMORRAGIA Y NECROSIS

↑ Presión i Flujo sanguíneo Necrosis difusas

nterna obstruido (superficiales)
 COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN

COLECISTITIS SUPURATIVA 7-10 días.

 PARED VESICULAR CON ÁREAS DE NECROSIS Y SUPURACIÓN.

 ABSCESOS INTRAMURALES QUE NO IMPLICA TODA LA PARED.
 VESÍCULA BILIAR SE CONTRAE → PROLIFERACIÓN FIBROSA →
PARED ENGROSADA.

COLECISTITIS CRÓNICA

 SE PRODUCE DESPUÉS DE APARICIONES REPETIDAS DE COLECISTITIS LEVES.

 ATROFIA DE LA MUCOSA + FIBROSIS DE LA PARED VESICULAR
 OTRA CAUSA: IRRITACIÓN CRÓNICA DE CÁLCULOS BILIARES
 COLECISTITIS
FORMAS ESPECIALES

COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA

 ENGROSAMIENTO XANTOGRANULOMATOSO DE LA PARED

VESICULAR.
 PRESIÓN ELEVADA POR LOS LITOS QUE SALEN AL ROMPERSE
LOS SENOS DE ROKITANSKY – ASCHOFF.

COLECISTITIS ENFISEMATOSA

 AIRE EN LA PARED VESICULAR BILIAR POR LA INFECCIÓN

POR ANAEROBIOS FORMADORES DE GAS. (CLOSTRIDIUM P
ERFRINGES).
 DIABÉTICOS: SEPSIS Y GANGRENA
 COLECISTITIS
FORMAS ESPECIALES

COLECISTITIS ALITIÁSICA
 POR LO GENERAL EN LOS PACIENTES CRÍTICOS QUE HAN PADECIDO
UN TRAUMA O ESTÁN CURSANDO UN POSTOPERATORIO CRÍTICO

 LA FALTA DE FUNCIONAMIENTO VESICULAR, ESTASIS, AUMENTO

DE LA VISCOSIDAD DE LA BILIS Y DISTENSIÓN VESICULAR

TORSIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

VESÍCULA BILIAR FLOTANDO→ MUY MÓVIL → VESÍCULA Y CONDUCTO
CÍSTICO CONECTADOS CON EL HÍGADO POR UN LIGAMENTO FUSIONA
DO.

₋ Cambios repentinos de presión intraperitoneal

₋ Movimiento pendular
₋ Hiperperistaltismo de órganos cercanos
₋ Defecación - Pérdida de peso
₋ Trauma abdominal - Escoliosis
₋ Herencia
 COLECISTITIS
FORMAS AVANZADAS Y COMPLICACIONES AGUDAS

PERFORACIÓN DE VESÍCULA BILIAR

 CAUSADO POR COLECISTITIS AGUDA, TUMORES

 RESULTADO DE LA ISQUEMIA Y NECROSIS DE LA PARED DE LA VESÍCULA BILIAR
.

PERITONITIS BILIAR
 FUGAS DE BILIS DEBIDO A COLECISTITIS- PERFORACIÓN, TRAUMA, Y UN CATÉT
ER SEPARADO DURANTE EL DRENAJE BILIAR Y SUTURA INCOMPLETA.

ABSCESO PERICOLECÍSTICO
 VESÍCULA BILIAR CUBIERTA POR TEJIDOS CIRCUNDANTES Y POSTERIOR FORM
ACIÓN DE ABSCESOS.

FÍSTULA BILIAR
 PUEDE OCURRIR ENTRE VESÍCULA Y DUODENO
 SI CÁLCULO ES GRANDE→IMPACTA VÁLVULA ILEOCECAL→ILEO BILIAR MECÁNICO
 COLECISTITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 SÍNTOMA CAPITAL

 DOLOR LOCALIZADO EN
 75% TIENE ANTECEDENTE DE HEMIABDOMEN SUPERIOR
CÓLICO BILIAR (EPIGASTRIO E
HIPOCONDRIOS)
DOLOR
ABDOMINAL
 AL INICIO TAMBIÉN ES DE
TIPO VISCERAL Y CONSTANTE  DOLOR IRRADIADO A REGI
A PESAR DE LLAMARSE ÓN SUBESCAPULAR Y ÁREA
CÓLICO CLAVICULAR DERECHA

 DOLOR DE > 12 H DE
EVOLUCIÓN
 COLECISTITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 COLECISTITIS
EXAMEN FISICO

 PACIENTE FEBRIL  TAQUICARDIA  ICTERICIA (?)

 DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO

SIGNO DE MURPHY A PALPACIÓN
Y ULTRASONOGRÁFICO
LA SENSIBILIDAD DE ESTA MANIO
BRA ES MENOR EN ANCIANOS.
 COLECISTITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO BASADO EN TG18
 GUÍAS DE TOKIO 2018
LOS CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y LA CLASIFICACIÓN POR
GRAVEDAD DE LA COLECISTITIS AGUDA CONSTITUYEN
DIRECTRICES ELABORADAS SOBRE LA BASE DEL CONSENSO
ALCANZADO DURANTE LAS DISCUSIONES DE LOS EXPERTOS
MUNDIALES EN LA REUNIÓN DE CONSENSO DE TOKIO,
CELEBRADA EN 2007.

LA PRIMERA VERSIÓN SE PUBLICÓ COMO DIRECTRICES DE

TOKIO 2007 (TG07) SOBRE LA BASE DE ESTUDIOS ÚTIL DE
DIRECTRICES ALREDEDOR DE 5 AÑOS.

EL COMITÉ DE REVISIÓN DE LAS DIRECTRICES DE TOKIO

REVISÓ LAS DIRECTRICES TG07 EN 2013 ESTE REQUERÍA UNA
MEJORA ADICIONAL EN LA ESPECIFICIDAD DE LOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO. LOS
CUALES LA PRÁCTICA CLÍNICA Y ADOPTARON COMO
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO TG18 / TG13
 COLECISTITIS
1, CRITERIOS DIAGNOTICOS BASADO EN TG18

A SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIÓN

(1) El signo de Murphy,
(2) la masa CSD / dolor / sensibilidad

B SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLAMACIÓN.

(1) Fiebre
(2) PCR elevado
(3) Elevado recuento de WBC

C IMAGEN
Los hallazgos de imagen característicos de la colecistitis

SOSPECHA DIAGNÓSTICA 1 ítem A 1 ítem B

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 1 ítem A 1 ítem B 1 ítem C

TG 2007 Sensibilidad (92,1%) TG 2013 Sensibilidad (91,2%) TG 2018

Especificidad (93,3%) Especificidad (96,9%)
 COLECISTITIS
¿LA ULTRASONOGRAFÍA (US) ESTÁ RECOMENDADA PARA EL
DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?

SU BAJA INVASIVIDAD, AMPLIA DISPONIBILIDAD, FACILIDAD DE USO Y COSTE-EFICACIA SE RECOMIENDA COMO EL MÉTODO DE
IMAGEN DE PRIMERA ELECCIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE COLECISTITIS AGUDA.

FIGURA 2. Imágenes de ultrasonido típicos de

colecistitis aguda.
A líquido pericolecístico se demuestra en el lado
izquierdo de la vesícula biliar. Los cálculos biliares y
los desechos también se observan en la vesícula
biliar.
B una solapa intraluminal visto en colecistitis
gangrenosa. Una línea ecogénica lineal que
representa la solapa intraluminal se demuestra
COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL

LOS HALLAZGOS DE IMAGEN GENERALMENTE

ACEPTADAS DE LA COLECISTITIS AGUDA SON:

ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VESÍCULA

BILIAR (≥4 MM),

CÁLCULOS BILIARES O RETENIDOS, LA

ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO ALREDEDOR DE LA
VESÍCULA BILIAR,

LA AMPLIACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR (EJE

LARGO ≥8 CM, EJE CORTO ≥4 CM),

Y SOMBRAS LINEALES EN EL TEJIDO GRASO QUE

RODEA LA VESÍCULA BILIAR.
 COLECISTITIS
¿ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA LOS ULTRASONIDOS DOPPLER? [PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN FUTURA]

NO HAY ESTUDIOS RECIENTES HAN ENCONTRADO QUE EL COLOR DEL DOPPLER SEA ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA.
LA EVALUACIÓN DE FLUJO DE SANGRE POR ECOGRAFÍA DOPPLER ES FUERTEMENTE AFECTADA POR FACTORES TALES COMO EL RENDIMIENTO
DEL DISPOSITIVO Y TIPO DE CUERPO DEL PACIENTE, LO QUE HACE LA CUANTIFICACIÓN DIFÍCIL, Y LA DESIGNACIÓN DE LOS NIVELES ESTÁNDAR
PARA SU USO EN EL DIAGNÓSTICO ES POR LO TANTO INADECUADO.

FIGURA 3. Imágenes de ultrasonido típicos

de colecistitis aguda.
(A) Las imágenes en color Doppler de
colecistitis aguda. El aumento del flujo de
sangre intraluminal se demuestra. Sin
embargo, no siempre es fácil estimar el
flujo intraluminal
(B) Formación de imágenes microvascular
excelente, que es más sensible que el
Doppler de color convencional en la
detección de flujo de sangre, es difícil de
hacer uso de estas imagenes Doppler
como un método objetivo para el
diagnóstico de colecistitis aguda
COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
 COLECISTITIS
¿ES LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM) ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?

EL MRCP ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA. SE RECOMIENDA SI LA

ECOGRAFÍA ABDOMINAL NO PROPORCIONA UN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

PROPORCIONA UNA BUENA VISUALIZACIÓN:

 Retención de líquidos alrededor de la pared de la vesícula biliar

 Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar,

 Ampliación de la vesícula biliar.

LA ANATOMÍA DEL SISTEMA BILIAR ES FÁCIL DE EVALUAR: LA VISUALIZACIÓN DE

CONDUCTOS HEPÁTICOS ACCESORIO Y EL CONDUCTO BILIAR COMÚN, QUE ES
ÚTIL PARA LA INVESTIGACIÓN PREOPERATORIA

CPRM PUEDE DETERIORARSE DEBIDO A UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL

AGUDO QUE PUEDE NO SER CAPAZ DE MANTENER SU ALIENTO O MANTENERSE
EN REPOSO.
 COLECISTITIS
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
POR RESONANCIA MAGNÉTICA
(CPRM)

FIGURA 4. Formación de imágenes típica (MRI)

de la colecistitis aguda comparando la (CT) con
contraste. Hombre en los 40 con colecistitis
aguda debido a cálculos biliares. Se muestra
dinámica con contraste MRI y CT. Fase
temprana (a) y la fase venosa portal ( b ) de la
MRCP RM de contraste mejorado. Fase temprana (c) y
la fase venosa portal ( d ) de CT de contraste
mejorado. Numerosos vacíos de señal son
visibles en la vesícula biliar (a), punta de flecha
que indica los cálculos biliares). Mejora de
contraste clara de la pared de la vesícula biliar
es evidente (b, flechas). Este aumento del
contraste de la pared está más claramente
visualizada en la RM en comparación con CT de
contraste mejorado, y la visualización de
cálculos biliares es también mejor en la RM que
en CT. Para identificar cálculos biliares

TAC CONTRASTADA
 COLECISTITIS
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM)

FIGURA 5. Formación de imágenes típica (MRI) y (CPRM) de colecistitis aguda. Hombre en los años 70 con colecistitis aguda debido a
cálculos biliares. RM T2 imagen ponderada (a), la difusión de la imagen ponderada (b), y la CPRM (c). (a) un cálculo biliar (a, punta de flecha)
es visible en la vesícula biliar. La vesícula biliar se agranda, con engrosamiento de la pared (a, flecha). En difusión ponderada imagen de MRI
(b), el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (b, flechas) es claramente evidente. Los residuos se visualizan como una
hiperintensidad (b,*) en el cuello de la vesícula biliar. Imagen2D MRCP (40 mm espesor de corte) (En c), el conducto hepático posterior
aberrante (c, flecha) se visualizar claramente. El asterisco indica cuello de vesícula biliar
 COLECISTITIS
¿QUÉ MÉTODO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN SE RECOMIENDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS GANGRENOSA?

TAC CONTRASTADA O RM CON CONTRASTE SE RECOMIENDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS GANGRENOSA.

LA FIGURA 6: Típicas imágenes TAC de colecistitis gangrenosa. Mujer de 70 años con colecistitis gangrenosa (colecistitis alitiásica). CT con
contraste (a, llano; b , fase temprana; c , fase de equilibrio). La ampliación de la vesícula biliar, el engrosamiento de la pared vesícular, y
lesiones edematosas debajo de la serosa de la vesícula biliar son evidentes (a, flechas). En la TC con contraste ( b , c ), la irregularidad de la
pared de la vesícula biliar y la falta parcial de mejora de contraste se puede ver (flechas) como el aspecto característico de la colecistitis
gangrenosa. Tinción de fase temprana transitoria del parénquima hepático ( b) cambios edematosos en el ligamento hepatoduodenal
( c , punta de flecha) son también evidentes, lo que sugiere la propagación de la inflamación
 COLECISTITIS
¿QUÉ MÉTODO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN SE RECOMIENDA PARA EL
DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS ENFISEMATOSA?

LA TAC SE RECOMIENDA PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS ENFISEMATOSA.

LA FIGURA 7: Hombre de 80 años con diagnóstico de colecistitis enfisematosa. La
radiografía de tórax (A, imagen insertada es una ampliación de la zona de cuadrado), CT
(b), dinámico TC con contraste: primera fase (c), la fase de equilibrio ( d ). En la radiografía
de tórax, el gas anormal es evidente en el abdomen superior derecho. Gas está presente
tanto dentro del lumen de la vesícula biliar (a*) y la pared de la vesícula biliar ( a,
flechas). En la CT, el gas es evidente tanto dentro de la pared de la vesícula biliar y el
lumen de la vesícula biliar. Mejora de contraste es evidente en la pared en el cuello de la
vesícula biliar (punta de flecha). La inflamación se ha diseminado debajo de la mucosa
duodenal y un absceso también está presente (*)
 COLECISTITIS
CRITERIOS DE GRAVEDAD BASADO EN TG18

GRADO III (GRAVE) COLECISTITIS AGUDA: se asocia con disfunción de cualquiera de los órganos / sistemas siguientes:

1. DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR: hipotensión que requiere tto con dopamina ≥5 mg / kg x min o cualquier dosis de norepinefrina
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA: disminución del nivel de conciencia
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4. DISFUNCIÓN RENAL : oliguria, creatinina> 2,0 mg / dl
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA: PT-INR> 1,5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3

GRADO II (MODERADO) COLECISTITIS AGUDA: se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Recuento de GB elevado (> 18.000 / mm 3 )

2. Masa palpable en el cuadrante abdominal superior derecha
3. Duración de las quejas> 72 h una
4. Marcada inflamación local (colecistitis gangrenosa y/o enfisematosa; absceso pericolecístico y/o hepático, peritonitis biliar)

GRADO I (LEVE) COLECISTITIS AGUDA

No cumple los criterios de “Grado III” o “Grado II” colecistitis aguda.

También se puede definir como la colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción de órganos y cambios inflama
torios leves en la vesícula biliar, lo que hace la colecistectomía un procedimiento operativo de bajo riesgo seguro.
 COLECISTITIS
2, DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA GESTIÓN DE LA COLECISTITIS AGUDA DE TG18

1. LA SELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA LOS PACIENTES EN CADA

GRADO DE GRAVEDAD SE BASA EN LOS FACTORES DE RIESGO: FACTORES PREDICTIVOS,
ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (ICC), Y LA CLASIFICACIÓN DEL ESTADO
FÍSICO DEL PACIENTE DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (ASA-PS)

2. LAP-C PARA EL TRATAMIENTO DE CA DE LOS GRADOS MODERADOS Y GRAVES

(GRADO II Y III) SE DEBE REALIZAR SÓLO EN CENTROS AVANZADOS DONDE PRACTICAN
CIRUJANOS EXPERIMENTADOS, ADEMÁS DE LAS CONDICIONES DESCRITAS
ANTERIORMENTE. UN CENTRO AVANZADO DEBE TENER TANTO PERSONAL E
INSTALACIONES ADECUADAS Y UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEBEN ESTAR
DISPONIBLES.

3. LAP-C PUEDE LLEVARSE A CABO PARA TRATAR CA SI LAS CONDICIONES DESCRITAS

ANTERIORMENTE PARA CADA GRADO ESTÁN SATISFECHOS.
 COLECISTITIS
ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON

PUNTUACIÓN CONDICIONES
INFARTO DE MIOCARDIO
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
1 DEMENCIA
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO
ENFERMEDAD DE ÚLCERA PÉPTICA
ENFERMEDAD HEPÁTICA LEVE
DIABETES MELLITUS (SIN COMPLICACIONES)
HEMIPLEJÍA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA MODERADA O GRAVE
DIABETES MELLITUS CON LESIÓN DE ÓRGANOS DIANA
2 CUALQUIER TUMOR SÓLIDO
LEUCEMIA
LINFOMA MALIGNO
3 ENFERMEDAD HEPÁTICA MODERADA O GRAVE

6 TUMOR SÓLIDO METASTÁSICO

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
 COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE DE LA
SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (ASA-PS)

ASA-PS DEFINICIÓN EJEMPLOS

ASA I UN PACIENTE NORMAL Y SALUDABLE Sanos, no fumadores, con/sin un uso mínimo de alcohol
ASA II UN PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTÉMICA Fumador actual, bebedor alcohol social, el embarazo, la obesidad (30 <IMC <40), bien
LEVE controlada DM / HTN, enfermedad pulmonar leve
Una o más limitaciones funcionales.
Enfermedades moderadas a graves : DM mal controlada, EPOC, obesidad mórbida
UN PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTÉMICA (IMC ≥40), hepatitis activa, dependencia o abuso del alcohol, marcapasos
ASA III
GRAVE implantado, reducción moderada de la fracción de eyección, nefropatía terminal
sometidos a diálisis regularmente programada, bebé prematuro, APP de infarto de
miocardio (> 3 meses), ACV, AIT, o CAD / stents

ASA IV UN PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTÉMICA Reciente MI (<3 meses), CVA, TIA, o CAD / stents, isquemia cardíaca en curso o
GRAVE QUE ES UNA AMENAZA CONSTANTE disfunción de la válvula grave, reducción severa de la fracción de eyección, sepsis,
PARA LA VIDA DIC, ARD o ESRD no sometidos regularmente la diálisis programada
ASA V UN PACIENTE MORIBUNDO QUE NO SE Ruptura de aneurisma abdominal / torácico, trauma masivo, hemorragia intracraneal
ESPERA QUE SOBREVIVIR SIN LA OPERACIÓN con efecto de masa, intestino isquémico en la cara de la patología cardiaca
significativa o disfunción múltiple de órganos / sistema
ASA VI UN PACIENTE CON MUERTE CEREBRAL DECLARADA CUYOS ÓRGANOS SE ESTÁN ELIMINANDO CON FINES DE DONANTES
 COLECISTITIS
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL DE LA COLECISTITIS AGUDA?

AL CONSIDERAR INDICACIONES PARA LA

CIRUGÍA Y EL DRENAJE DE EMERGENCIA
SE DEBE DE TENER EN CUENTA:

 LA INFUSIÓN SUFICIENTE
 CORRECCIÓN DE ELECTROLITOS
 USO DE AGENTES ANTIMICROBIANOS Y
ANALGÉSICOS SE ADMINISTRAN EN AYUNAS
 CONTINUAR LA SUPERVISIÓN DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS Y LA HEMODINÁMIA.
 COLECISTITIS
¿SE RECOMIENDA LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA CA EN COMPARACIÓN CON LA
COLECISTECTOMÍA ABIERTA?

PROPONEMOS LAP-C PARA CA, SOBRE LA COLECISTECTOMÍA ABIERTA.

LA LAPAROSCOPIA PARECE SER EL TRATAMIENTO DE

ELECCIÓN PARA EL COLECISTITS AGUDA EN TODO EL
MUNDO:

 En Japón y Taiwán entre 2011 y 2013, la Lap-C fue

elegida para 2356 de 3.325 pacientes (71%).

 En Ontario, Canadá entre 2004 y 2011, la

laparoscopia fue elegida por 21.280 de 22.202
pacientes (95,8%),

 Según el Registro sueco de Cirugía de cálculos

biliares y retrógrada endoscópica colangiografía,
entre 2006 y 2014, la Lap-C fue elegido para 12522
de 15.760 pacientes (79%).
 COLECISTITIS

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ÓPTIMO PARA LA COLECISTITIS AGUDA DE ACUERDO CON EL GRADO DE SEVERIDAD?

TTO DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA DRENAJE BILIAR (?)

GRADO III
TTO DE INFLAMACIÓN LOCAL
COLE LAP/ DIFERIDA

GRADO II CENTROS CON EXPERIENCIA COLECISTECTOMÍA LAPARÓSCOPICA

* TTO MÉDICO
INFLAMACIÓN LOCAL GRAVE
* COLECISTECTOMÍA DIFERIDA

GRADO I COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

 COLECISTITIS
EL FACTOR PREDICTIVO EN EL GRADO III DE LA CA

DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA Asociados con una alta

FACTORES tasa significativa de
PREDICTIVOS DISFUNCIÓN RESPIRATORIA mortalidad quirúrgica
NEGATIVOS (tasa de mortalidad
LA COEXISTENCIA DE LA dentro de los 30 días de
ICTERICIA (TBIL ≥2 MG / DL) la cirugía).

Estas disfunciones a
FACTORES DISFUNCIÓN RENAL menudo pueden ser
reversiblemente
PREDICTIVOS NO mejorarse mediante el
NEGATIVOS DISFUNCIÓN tratamiento inicial y de
CARDIOVASCULAR soporte de órganos.
 COLECISTITIS
CUÁL ES EL FACTOR DE RIESGO QUE DEBE POSPONER UNA OPERACIÓN PARA LA CA?
[pregunta de investigación futura]

CCI ≥6
GRADO I
GRADO II
ASA-PS ≥3

FACTORES
PREDICTIVOS
NEGATIVOS
GRADO III
PACIENTE PODRÍA
SI: CCI ≥4 NO SOPORTAR LA
ASA-PS ≥3 CIRUGÍA
.
 COLECISTITIS
CUÁL ES EL MOMENTO ÓPTIMO DE LA COLECISTECTOMÍA
POR COLECISTITIS AGUDA?

Si un paciente se considera capaz de soportar la cirugía

proponemos la cirugía temprana, independientemente de
exactamente cuánto tiempo ha pasado desde el inicio.
TG07 recomienda la cirugía para el AC realizar poco tiempo
después de su ingreso, mientras que TG13 recomienda que la
cirugía se lleva a cabo poco después del ingreso y dentro de 72
horas después del inicio.

¿CUÁNDO ES EL MOMENTO ÓPTIMO PARA LA

COLECISTECTOMÍA DESPUÉS DEL DRENAJE
BILIAR? [Pregunta de investigación futura]

No hay informes que proporcionan evidencia científica de calidad

en el mejor momento para la cirugía después deldrenaje
percutáneo transhepático (PTGBD), por lo que un consenso no se
ha alcanzado.
 COLECISTITIS

DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO I :

λ : CCI ≤ 5 y ASA ≤ II (bajo riesgo)

μ : CCI ≥ 6 y / o ASA ≥ III (no bajo riesgo)
∆ : En caso de dificultad operativa grave,
se deben usar procedimientos de
rescate incluyendo la conversión.

En principio, Lap-C temprana, es el tratamiento de primera línea para los casos de grado I.
Sin embargo, en pacientes con riesgo quirúrgico (línea discontinua) usando CCI y ASA-PS, antibióticos y cuidados de apoyo generales
son en primer lugar necesario. Entonces, después de mejoría con el tratamiento médico inicial, podrían ser indicados para Lap-C.
El estado del paciente debe ser plenamente comprendido y cirugía realizada con un enfoque en la seguridad.
 COLECISTITIS
DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO II

α: Antibióticos y cuidados de apoyo general

φ: Antibióticos y cuidados de apoyo en general
no logran controlar la inflamación
λ : CCI ≤ 5 y ASA ≤ II (bajo riesgo)
μ : CCI ≥ 6 y / o ASA ≥ III (no bajo riesgo)
※: Un cultivo de sangre se debe tomar en
consideración antes de la iniciación de la
admón. de antibióticos
†: Un cultivo de la bilis se debe realizar durante
el drenaje.
∆ : En caso de dificultad operativa grave, se
deben usar procedimientos de rescate
incluyendo la conversión.

Lap-C temprana se podría indicar primero si las técnicas laparoscópicas avanzadas están disponibles, evaluando CCI y ASA-PS.
Línea discontinua: Después de la mejora del proceso inflamatorio agudo, la colecistectomía electiva podría estar indicada en
los pacientes con condiciones pobres.
Línea discontinua: Si un paciente no responde al tratamiento inicial, se requiere drenaje urgente de la vesícula biliar.
CCI ≥ 6 y ASA-PS ≥ 3 son de alto riesgo, debe ser considerado el traslado al centro avanzado.
 COLECISTITIS
DIAGRAMA DE FLUJO DE TRATAMIENTO PARA LA COLECISTITS AGUDA GRADO III

※: Un cultivo de sangre se debe tomar en

consideración antes de admón. de antb
#: Factores negativos predictivos: ictericia
(TBIL ≥2), disfunción neurológica, la
disfunción respiratoria.
φ: ASF: fallo del sistema de órganos
favorable, son rápidamente reversible
después de la admisión y antes de CL
temprano
*: CCI ≥ 4, ASA-PS ≥ 3 son de alto riesgo.
†: Un cultivo de la bilis se debe realizar
durante el drenaje.
Ψ, centro avanzado = cuidados intensivos
y avanzadas técnicas laparoscópicas están
disponibles
∆ : En caso de dificultad operativa grave,
se deben usar procedimientos de rescate
incluyendo la conversión.

Se acompaña de disfunción de órganos. Soporte apropiados de órganos y tratamiento médico inicial es necesario.
La Colecistectomía temprana urgente puede ser posible bajo cuidados intensivos valorando ASF, CCI y ASA-PS, se puede realizar
después de la mejora de la enfermedad aguda se ha logrado mediante el drenaje de la vesícula biliar. Lap-C debe ser realizada por
el cirujano experto que a menudo terminó el entrenamiento adicional más allá de su educación general básica quirúrgica bajo
cuidados intensivos. Si no es así, traslado al centro avanzado debe ser considerado.
 COLECISTITIS
CRITERIOS PARA LA TRANSFERENCIA A UN “CENTRO AVANZADO”

COLECISTITIS AGUDA GRAVE (GRADO III)

Cuando un paciente cumple con ciertas condiciones definidas por el

diagrama de flujo, Lap-C puede ser realizado solamente por un cirujano
experto laparoscópica en un centro especializado que proporciona
cuidados intensivos. De lo contrario, la transferencia a instalaciones de
avanzada se debe considerar.

COLECISTITIS AGUDA MODERADA (GRADO II)

Pacientes deben ser tratados en los centros que pueden proporcionar

drenaje emergente de la vesícula biliar o principios de Lap-C. De lo
contrario, la transferencia a instalaciones de avanzada se debe
considerar

COLECISTITIS AGUDA LEVE (GRADO I)

Pacientes cuyo funcionamiento está retrasado debido a la grave

comorbilidad la transferencia a instalaciones avanzadas que pueden
proporcionar drenaje emergente de la vesícula biliar o principios de
Lap-C existente debe considerarse
 COLECISTITIS

3. MANEJO QUIRÚRGICO LAPARÓSCOPICO DE LA COLECISTITIS AGUDA

POSTERIORMENTE, EL MISMO PROCEDIMIENTO UTILIZANDO

LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
UN VIDEO-LAPAROSCOPIO, QUE SE UTILIZA HOY EN DÍA, SE
(CL) SE LLEVÓ A CABO POR PRIMERA
LLEVÓ A CABO POR MOURET EN 1987, Y SE EXTENDIÓ A
VEZ POR MÜHE (BAJO VISIÓN DIRECTA
TODO EL MUNDO Y DE EUROPA LOS EE.UU. POR DUBOIS Y
ALCANCE) EN 1985.
PERISSAT.
 COLECISTITIS
¿CUÁLES SON LOS INDICADORES DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA EN LA LAP-C PARA LA
COLECISTITIS AGUDA?

ADEMÁS DE LOS FACTORES PREOPERATORIOS Y DE GRAVEDAD, LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS

SE CONSIDERAN INDICADORES APROPIADOS DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA EN Lap-C PARA CA.

TIEMPO OPERATORIO PROLONGADO CONVERSIÓN

ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VESÍCULA BILIAR PARED VESICULAR> 4-5 mm EN LA USG PREOPERATORIA

LITOS ENCARCELADOS EN EL CUELLO DE LA VESÍCULA BILIAR EDAD> 60 O 65 AÑOS

DURACIÓN DE LA ELEVACIÓN DE LA PROTEÍNA C-REACTIVA GÉNERO MASCULINO

NO SE VISUALIZA LA VESÍCULA BILIAR PREOPERATORIO EN COLECISTITIS AGUDA (GRADO II / III)

LA COLANGIOGRAFÍA
TEMPERATURA CORPORAL VESÍCULA CONTRAÍDA EN LA ECOGRAFÍA

FORMACIÓN DE ABSCESOS CIRUGÍA ABDOMINAL PREVIA

IMC IMC
ASA
Tabla 1. Los factores de riesgo asociados con el tiempo quirúrgico prolongado y la conversión abierto
 COLECISTITIS
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DECISIÓN DE CONVERTIR
PAPEL DE LA INFLAMACIÓN

ESTUDIOS COMENTARIOS
SCHAFER La anatomía del triángulo de Calot fue ya sea severamente distorsionada por la reacción inflamatoria
avanzado u oculto por adherencias, lo que hace la disección peligrosos
SIMOPOULOS Incapacidad para definir la anatomía en el triángulo de Calot 11 veces más frecuentes en la colecistitis aguda
que en la colecistectomía electiva
POWERS Incapacidad para visualizar la anatomía de forma segura debido a la inflamación severa y adherencias densas

DOMINGUEZ inflamación severa

Las dos razones principales fueron:
FUKS a. Dificultad en la disección del pedículo biliar debido a la inflamación aguda gangrenosa con colecistitis y
b. Las adherencias que resultan de la inflamación local
CWIK Identificación Imposible del conducto cístico. adherencias inflamatorias o postoperatorias masivas

WEVER Incapaz de alcanzar el punto de vista crítico de la seguridad debido a los cambios inflamatorios

Dificultad para identificar la anatomía (inflamación, biliar o anomalías vasculares); incapacidad para definir la
OYMACI anatomía incluyendo contratado o fibrótico de la vesícula biliar y el conducto cístico; adherencias densas de
la vesícula biliar a ya sea el duodeno o el conducto biliar común
Tabla 2. Puntaje de dificultad para cada hallazgo intraoperatorio
 COLECISTITIS
¿QUÉ PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SON ALTERNATIVAS A LA LAP-C DIFÍCIL PARA LA COLECISTITIS AGUDA?

LOS CIRUJANOS DEBEN ELEGIR LOS PROCEDIMIENTOS DE RESCATE PARA EVITAR BDI (LESIÓN DEL CONDUCTO
BILIAR IATROGÉNICO) DE ACUERDO CON LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS.

Consiste en realizar una incisión en la VB,

aspirar el contenido, luego eliminar la
1. COLECISTECTOMÍA mayor cantidad de la pared VB como sea
SUBTOTAL posible y tratar el muñón en lugar de
eliminar toda la VB.

2. CONVERSIÓN A
CIRUGÍA ABIERTA

Procedimiento en el que VB se separara

desde el hígado, se comienza en el fondo,
3. FUNDUS PRIMERA sin visualizar inicialmente una arteria
TÉCNICA cística y el conducto cístico en el triángulo
de la Calot. Otros estudios la describen
una colecistectomía subtotal combinada o
disección retrógrada de la VB.
 COLECISTITIS
¿CUÁLES SON LOS PUNTOS IMPORTANTES PARA EVITAR LESIONES BILIARES EN LA LAP-C PARA LA
COLECISTITIS AGUDA?

1, Lap-C temprano antes

de la fibrosis

2. Creación del CVS

(Visión Critica de
Seguridad)

3. Procedimientos de
Rescate

4. Formación de imágenes
Pre-operatorias

5. La disección a lo largo
de la superficie VB con
los siguientes puntos de
referencia
 COLECISTITIS
¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA LA COLECISTITIS AGUDA?

PASO 1: Si VB distendida interfiere con el campo de visión, debe ser descomprimido por aspiración con aguja
Paso 2: Retracción efectiva de la VB para desarrollar un plano en el área de un triángulo del Calot e identificar sus límites (contratracción)
Paso 3: A partir de la disección de la hoja posterior del peritoneo que cubre el cuello de la VB y exponiendo la superficie VB
anteriormente surco de Rouvière
Paso 4: Mantener el plano de disección en la superficie VB largo de LC
Paso 5: La disección de la parte inferior del lecho VB (al menos un tercio) para obtener el punto de vista crítico de seguridad (CVS)
Paso 6: Creación de la visión crítica de seguridad

*: Para la hemorragia persistente, logre hemostasia principalmente por la compresión y evitar el uso excesivo de electrocauterio o recorte
FIGURA 2. ESTANDARIZA
PASOS SEGUROS EN LA
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA.
(A) Descompresión de un
VB distendida con
aspiración con aguja
(flecha).
(B) Retracción efectiva de
la VB para desarrollar un
plano en la zona del
triángulo de Calot e
identificar sus límites
(contratracción).
(C) Disección a partir de la
hoja posterior del
peritoneo que cubre el
cuello de la VB y
exponiendo la superficie
VB anteriormente surco de
Rouvière (flecha).
(D) Mantenimiento del
plano de disección en la
superficie VB.
(E) La disección de la parte
inferior del lecho VB (al
menos un tercio) para
obtener el punto de vista
crítico de seguridad (línea
discontinua).
(F) obtener siempre el
punto de vista crítico de
seguridad
 COLECISTITIS
PROPUESTA PARA EVITAR LESIONES VASCULO-BILIARES, BASADO EN EL
CONSENSO DELPHI (2017)

¿COMO PREVENIR?
 La retracción efectiva de la vesícula biliar para desarrollar un plano en
la zona del triángulo de Calot e identificar sus límites (contratracción)
 Creación de la visión crítica de la seguridad
 Para hemorragia persistente, lograr hemostasia principalmente por
compresión y evitar el uso excesivo de electrocauterización o recortes
¿CUÁNDO PARAR?
 Fibrosis severa, cicatrices en el triángulo de Calot debido a inflamación
 Cálculo impactado en la confluencia del cístico, hepático común o colé-
doco (incluido en la clasificación ampliada de síndrome de Mirizzi)

¿DÓNDE PARAR?
 Visión crítica de la seguridad
 Área del triángulo de Calot
¿CUÁLES SON LAS ALTERNATIVAS (PROCEDIMIENTO DE RESCATE)?
 Conversión a cirugía abierta
 Subtotal (parcial) colecistectomía
 Fundus primera (cúpula hacia abajo)
 Colecistostomia (sólo drenaje)
 COLECISTITIS
4. ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL DRENAJE DE LA VB EN PACIENTES CON CA

PTGBD DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

PTGBA ASPIRACIÓN BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

ENGBD DRENAJE NASOBILIAR ENDOSCÓPICO

EGBS ENDOSCOPIA TRANSPAPILAR BILIAR POR STENTS

 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

PTGBD DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

PROCEDIMIENTO SENCILLO 0-13% complicaciones

MÉTODO MÁS COMÚN

COLECISTITIS AGUDA

Colecistectomía Tto Definitivo

Ancianos – Pacientes Críticos PTGBD

 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

PTGBD DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

TÉCNICA ESTÁNDAR PARA EL DRENAJE DE VESÍCULA NO QUIRÚRGICO

• FORMACIÓN DE FÍSTULA PARA EXTRAER E

DESVENTAJAS L TUBO
• RIESGO DE DISLOCACIÓN DEL TUBO
• INCOMODIDAD DEL PACTE→AUTORETIRO
DEL TUBO
 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

PTGBA ASPIRACIÓN BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO

 EFECTO DE DRENAJE < PTGBD

 MENOR RIESGO DE FUGAS
 ASPIRACIÓN DE BILIS VISCOSO → LAVADO SON SUERO
SALINO
 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

ENGBF DRENAJE NASO-BILIAR ENDOSCÓPICO

 SE PUEDE UTILIZAR EN PACIENTE CON

COMORBILIDAD GRAVE – ENF. HEPÁTICA
TERMINAL
 TÉCNICA DE ALTA COMPLEJIDAD
 NO SE CONSIDERA MÉTODO ESTÁNDAR
 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

EGBS ENDOSCOPÍA TRANSPAPILAR BILIR POR STENTS

 PROCEDIMIENTO PARECIDO AL ENGBD

 NO SE CONSIDERA MÉTODO ESTÁNDAR
 TÉCNICA DE ALTA COMPLEJIDAD
 COLECISTITIS
TÉCNICAS DE DRENAJE

EGBS ENDOSCOPÍA TRANSPAPILAR BILIR POR STENTS

 COLECISTITIS
5. TERAPIA ANTIMICROBIANA PARA LA COLANGITIS AGUDA Y COLECISTITIS

MICROORGANISMOS AISLADOS DE PROPORCIONES DE ORGANISMOS

CULTIVOS DE BILIS AISLADOS (%)
ORGANISMOS GRAM-NEGATIVOS
Escherichia coli 31–44
Klebsiella spp. 9–20
Pseudomonas spp. 0.5–19
Enterobacter spp. 5–9
Acinetobacter spp. -
Citrobacter spp. -
ORGANISMOS GRAM-POSITIVOS
Enterococcus spp. 3–34
Streptococcus spp. 2–10
Staphylococcus spp. a

ANAEROBIOS 4–20

OTROS -
a Un estudio reciente no informaron de ninguno de los cultivos biliares, mientras que un estudio de informo de 3,6% a partir de
cultivos de sangre entre adquirida en la comunidad (2%) y asociada a la salud (4%) infecciones aguda biliar bacteriémicas
 INFECCIONES BILIARES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD INFECCIONES BILIARES
GRAVEDAD
GRADO I GRADO II GRADO III ASOCIADAS A LA SALUD a
AGENTES ANTIMICROBIANOS Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis asociada a la salud y la
colecistitis
Ampicilina / sulbactam b
No se recomienda tasa de Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam
TERAPIA BASADA EN PENICILINA
resistencia si> 20%.
Cefazolina, c
o Cefotiam, c ceftriaxona, cefepima, cefepima,
o Cefuroxima, c o Cefotaxima, o ceftazidima, o ceftazidima,
TERAPIA BASADA EN CEFALOSPORINA o Ceftriaxona, o Cefepima, o cefozopran o cefozopran
o Cefotaxima o Cefozopran, ± metronidazol d ± metronidazol d
± Metronidazol d o Ceftazidima
Cefmetazol, c cefoxitina, c ± Metronidazol d
Flomoxef, c cefoperazona / sulb Cefoperazona / Sulbactam
actam
Imipenem / cilastatina, Imipenem / cilastatina,
Ertapenem Ertapenem meropenem, Doripenem, meropenem, Doripenem,
TERAPIA BASADA EN CARBAPENEM
ertapenem ertapenem
TERAPIA BASADA EN MONOBACTÁMICO – – Aztreonam ± metronidazol d Aztreonam ± metronidazol d
Ciprofloxacina, levofloxacina, p Ciprofloxacina, levofloxacina, p – –
azufloxacino ± metronidazol d azufloxacino ± metronidazol d
TERAPIA BASADA EN FLUOROQUINOLONA
moxifloxacina moxifloxacina
a La vancomicina se recomienda cubrir Enterococcus spp. para el grado III colangitis adquirida en la comunidad aguda y colecistitis, y la asistencia sanitaria asociados a infecciones
biliares agudas. Se recomienda Linezolid o daptomicina si resistentes a la vancomicina Enterococcus (VRE)
b Ampicilina / sulbactam tiene poca actividad dejó contra Escherichia coli. Se elimina de las directrices de América del Norte
c Patrones de susceptibilidad antimicrobiana locales (antibiograma) deben ser considerados para su uso
* La terapia anti-anaeróbica, incluyendo el uso de metronidazol, tinidazol, o clindamicina, se justifica si una anastomosis bilioentérica está presente. El carbapenems, piperacilina /
tazobactam, ampicilina / sulbactam, cefmetazol, cefoxitina, flomoxef, y cefoperazona / sulbactam tienen suficiente actividad anti-anaeróbica para esta situación
* El uso fluoroquinolonas se recomienda si la susceptibilidad de cepas cultivadas se conoce o para pacientes con alergias β-lactámicos

TABLA: RECOMENDACIONES ANTIMICROBIANOS PARA INFECCIONES AGUDAS BILIARES

 COLECISTITIS
DURACIÓN RECOMENDADA DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

INFECCIONES BILIARES
LAS INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD BILIARES
ASOCIADAS A LA SALUD
GRADO III GRADO I, II, III COLANGITIS
LA GRAVEDAD Y EL GRADO I Y II
GRADO I Y II COLECISTITIS COLANGITIS Y ASOCIADA A LA SALUD Y
DIAGNÓSTICO COLANGITIS
COLECISTITIS COLECISTITIS
Una vez que se controla la fuente de Si bacteremia con cocos Gram-
El tratamiento antimicrobiano infección, se recomienda duración de 4-7 positivos tales como
DURACIÓN DE LA puede ser suspendido dentro días. Si bacteremia con cocos Gram (+) como Enterococcus spp.,Streptococc
TERAPIA de las 24 h después se realiza la Enterococcus spp., Streptococcus spp., se us spp. está presente, se
colecistectomía. recomienda duración de un mínimo de 2 recomienda duración de un
SEMANAS. mínimo de 2 SEMANAS.

CONDICIONES Perforación, cambios de

Si piedras residuales u obstrucción de las vías biliares, el tratamiento debe
ESPECÍFICAS PARA enfisema, y necrosis de la
continuarse hasta que se resuelvan estos problemas anatómicos. Si absceso
EL TRATAMIENTO vesícula biliar durante la
hepático, el tratamiento debe continuarse hasta que la clínica, bioquímicas de
PROLONGADO colecistectomía, se recomienda
seguimiento e imagen demuestren la completa resolución del absceso.
duración de 4-7 días.
 SÓLO
QUERÍA
HACERTE

FELIZ…
COLANGITIS AGUDA
 COLANGITIS

TAMBIÉN CONOCIDA COMO COLANGITIS AGUDA

ASCENDENTE O SEPSIS BILIAR, ES UNA
INFLAMACIÓNY/O INFECCIÓN DE LOS CONDUCTOS
HEPÁTICOS Y BILIAR COMÚN ASOCIADOS CON LA
OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO BILIAR COMÚN.

FAVORECE EL PASO DE GÉRMENES A LA

CIRCULACIÓN PORTAL Y LINFÁTICA, PRODUCIENDO
EPISODIOS DE BACTERIEMIA CON SEPTICEMIA O
SIN ELLA.

DESCRITA POR JEAN-MARTIN CHARCOT EN1877

 COLANGITIS
FISIOLOGÍA

NORMALMENTE LA BILIS ES ESTÉRIL GRACIAS A LOS SGTES MECANISMOS

ESFÍNTER DE ODDI: BARRERA MECÁNICA

FLUJO ANTERÓGRADO DE BILIS QUE EXPULSA BACTE

RIAS QUE PUDIERAN INGRESAR A LA VÍA BILIAR

ACTIVIDAD BACTERIOSTÁTICA DE LAS SALES BILIARES

FACTORES INMUNOLÓGICOS HEPÁTICOS: FUNCIÓN FAGO

CITARIA DE LAS CÉLULAS DE KÜPFFER.
 COLANGITIS
EPIDEMIOLOGÍA

LA PREVALENCIA DE COLELITIASIS EN LA
POBLACIÓN GENERAL ES DE 10-15%.
APROXIMADAMENTE

EN LOS PACIENTES CON COLELITIASIS 1%

ASINTOMÁTICA EL RIESGO ANUAL DE
DESARROLLAR UN CÓLICO BILIAR

UNA COLEDOCOLITIASIS SINTOMÁTICA 0,2%

CAUSA COLANGITIS EN UN

UNA COLEDOCOLITIASIS SINTOMÁTICA 0,04yel1,5%.

CAUSA PANCREATITIS BILIAR DE ENTRE
 COLANGITIS
EPIDEMIOLOGÍA

Sin
SEXO Predominancia

EDAD ≥ 70 AÑOS

LA INCIDENCIA DE COLANGITIS TRAS

0,7 Y EL 5,4%
LA PRÁCTICA DE (CPER) SE SITUÓ ENTRE

LA MORTALIDAD DE LA COLANGITIS
AGUDA ANTES DE LA DÉCADA DE LOS 50%
OCHENTA ERA

HA DESCENDIDO DE FORMA RELEVANTE

DESDE LA INTRODUCCIÓN RUTINARIA DE 3-10%
LAS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS PARA EL
DRENAJE DE LA VÍA BILIAR A UN
 COLANGITIS
FACTORES IMPORTANTES

COLEDOCOLITIASIS

NEOPLASIAS

ALTERACIONES DEL ESFINTER DE ODDI

ESTENOSIS BENIGNA DE LA VÍA BILIAR

PARÁSITOS, CUERPOS EXTRAÑOS

 COLANGITIS
FACTORES IMPORTANTES

Clonorchis sinensis

O. viverrini Fasciola hepática

COLANGITIS POR PARASITOSIS

 COLANGITIS
MECANISMOS DE DISEMINACIÓN DE LAS BACTERIAS

A) INFECCIÓN ASCENDENTE DEL

DUODENO A LA VÍA BILIAR

 La más común

B) DISEMINACIÓN BACTERIANA A
TRAVÉS DE

 Sistema venoso portal

 Linfáticos periductales

C) SECRECIÓN DEL HÍGADO

D) INFECCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

 COLANGITIS
FISIOPATOLOGÍA

↑ CANTIDAD DE BACTERIAS EN
VÍA BILIAR
LA FORMA MÁS FRECUENTE DE INFECCIÓN DE LA
BILIS ES POR VÍA ASCENDENTE, LA LLEGADA DE
BACTERIAS DESDE EL DUODENO

↑ PRESIÓN INTRADUCTAL

LA ESTASIS O “ESTANCAMIENTO” DE LA BILIS EN EL

INTERIOR DE LAS VÍAS BILIARES AYUDA A LA
MULTIPLICACIÓN DE LAS BACTERIAS
 COLANGITIS
CLASIFICACIÓN

Colangitis aguda
secundaria a
colecistitisaguda

Colangitis no
supurativa aguda

CLASIFICACIÓN DE
LONGMIRE Colangitis supurativa
aguda obstructiva

Colangitis supurativa
aguda acompañada
de absceso hepático.

Colangitis supurativa
aguda
 COLANGITIS
CLASIFICACIÓN

Forma habitual, responde

Aguda no
rápidamente al tratamiento
supurativa antibiótico.
COLANGITIS
AGUDA La pus origina un↑presión ductal,
provocando: estupor, bacteremia
y choque séptico. No responde
Aguda bien al tto exclusivo con
supurativa antibióticos, requiere endoscopía
DE ACUERDO A o cirugía inmediata. Progresa a
SU TIEMPO DE formar abcesos hepáticos y
INSTAURACIÓN muerte.

Idiopática con estrecheses

Esclerosante inflamatorias fibrosas de las VB.
COLANGITIS
CRÓNICA episodios repetidos de infección
Purulenta bacteriana del hígado y del árbol
redicivante biliar.
 COLANGITIS
CLASIFICACIÓN

COLANGITIS LEVE
(Triada de Charcot)

DE ACUERDO A SU
GRAVEDAD

COLANGITIS GRAVE
(Pentada de Reynolds)

Jean-Martin Charcot
 COLANGITIS
MANIFESTACIONES CLINICAS

1877
Charcot

TRIADA DE FIEBRE

CHARCOT Dolor Abdominal

ICTERICIA
 COLANGITIS
MANIFESTACIONES CLINICAS

1959
Reynolds
PENTADA
DE Triada Confusión mental
de
REYNOLDS Charcot

Hipotensión
 COLANGITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO BASADO EN TG18
 COLANGITITS
6. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE COLANGITIS AGUDA

A. LA INFLAMACIÓN SISTÉMICA
A-1. Fiebre y / o escalofríos
A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria

B. LA COLESTASIS
B-1. Ictericia
B-2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormal

C. IMAGING
C-1. dilatación biliar
C-2. Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, piedra, etc. stent)

SOSPECHA DIAGNÓSTICA 1 ítem A 1 ítem B O C

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 1 ítem A 1 ítem B C
 COLANGITITS

UMBRALES
A-1 Fiebre BT> 38 ° C

Evidencia de respuesta Recuento de glóbulos <4 o> 10

A-2 inflamatoria blancos (× 1000 / l)
CRP (mg / dL) ≥1
B-1 Ictericia T-Bil ≥2 (mg / dL)

pruebas de función ALP (IU) > 1,5 × ETS una

B-2 hepática anormal γGTP (IU) > 1,5 × ETS una
AST (UI) > 1,5 × ETS una
ALT (UI) > 1,5 × ETS u
ALP fosfatasa alcalina, ALT alanina aminotransferasa, AST aspartato aminotransferasa, CRP proteína C reactiva, r-GTP
(GGT) r-glutamiltransferasa, WBC glóbulo blanco
a STD: límite superior del valor normal
 COLANGITITS
HALLAZGOS DE IMAGEN

USG ABDOMINAL

FIGURA 2: La identificación de la causa de la colangitis aguda por

ultrasonido abdominal. (A) de piedra en el conducto biliar
común en un paciente con colangitis aguda. La piedra puede ser
visto como nódulo hiperecoico con una ligera sombra acústica
en el conducto biliar común intrapancreática. (B) colangitis
causada por el cáncer de la cabeza del páncreas. El conducto
biliar está claramente dilatado y el conducto está abruptamente
bloqueada por un tumor de la cabeza del páncreas
 COLANGITITS
HALLAZGOS DE IMAGEN

FIGURA 3: Ejemplo de cálculos del conducto no encarcelados biliar

común. ( A ) precontraste CT, ( b ) CT de contraste mejorado, ( c )
ponderadas en T1 MRI, ( d ) ponderada en T2 MRI solo tiro rápido eco
de espín (SSFSE), ( e ) coronal ponderada en T2 MRI SSFSE, y ( f ) Las
imágenes 3D CPRM. En la imagen precontraste CT ( una ), en el
conducto biliar común, dos nódulos de alta densidad (flecha) se puede
ver, que puede ser identificado como cálculos del conducto biliar
común. En la imagen CT el contraste mejorado ( b), La opacificación de
los cálculos del conducto biliar común (flecha) se debilita debido a tanto
el efecto de mejora de contraste en los órganos circundantes y el
diferente ajuste de anchura de la ventana y el nivel de ventana. En la
imagen de RM ponderada en T1 ( c ), una zona clara de hiperintensidad
es evidente (flecha). Debido piedras aparecen como void señal en las
imágenes ponderadas en T2, las piedras (flecha) en la imagen ( d ) se
contrastan claramente dentro del conducto biliar, que se llena con la
bilis hiperintensa. En la imagen de RM ponderada en T2 coronal ( e ),
dos cálculos del conducto biliar común pueden ser claramente
identificados (flechas). En la imagen MRCP ( f), Las piedras aparecen
como huecos de señal (flechas). En este paciente, la primeras ramas
conducto hepático izquierdo a la derecha del conducto hepático
derecho, entonces ramas ventralmente al conducto hepático derecho
(variación anatómica). Una piedra también está presente en el conducto
hepático izquierdo (punta de flecha), y el conducto biliar distal en el
segmento lateral es dilatada. Nota: el asterisco (*) indica un quiste
hepático
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HALLAZGOS DE IMAGEN

FIGURA 4: Ejemplo de cálculos del conducto no encarcelados

biliar común. (A ) ecografía abdominal, ( b ) llanura CT, ( c )
coronal ponderada en T2 MRI, y ( d ) las imágenes CPRM. En
la imagen en modo B de ultrasonidos ( A ), una estructura
hiperecoico con sombra acústica débil puede ser visto (flecha)
en el conducto biliar común. En la imagen CT liso ( b ),
cualquier cálculos del conducto biliar en el conducto biliar
común (flecha) no pueden ser identificados y no hay
evidencia de la dilatación del conducto biliar (no
mostrado). En la imagen de MRI ponderadas en T2 ( c ), dos
nódulos hipointensas son aparentes (flechas) en el conducto
biliar común. Los mismos cálculos del conducto biliar común
también pueden ser identificados (flechas) la imagen MRCP
en ( d). No se observa una dilatación de la vía biliar aguas
arriba
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HALLAZGOS DE IMAGEN

FIGURA 5: Ejemplo de cáncer de las vías biliares extrahepáticas. ( a ) precontraste CT, ( b ) de fase temprana de la TC dinámica con contraste, y ( c ) sus
imágenes de reconstrucción coronal. En la imagen precontraste CT ( a ), engrosamiento circunferencial de la pared del conducto biliar superior es evidente
(flecha). En la imagen CT de contraste mejorado ( b ), el engrosamiento circunferencial de la pared del conducto biliar superior se contrasta claramente
(flecha). En la imagen CT de contraste mejorado coronal ( c ), el engrosamiento de la pared del conducto biliar superior es claramente aparentes
(flechas). Dilatación biliar Upstream es claramente visibles (puntas de flecha). Mejora de contraste heterogénea del parénquima hepático es también
evidente ( b, C ), lo que sugiere que la colangitis aguda se ha desarrollado como una condición secundaria
 COLANGITITS
HALLAZGOS DE IMAGEN

La Figura 6: Ejemplo de la colangitis aguda y absceso hepático en un paciente con un historial quirúrgico del cáncer duodenal y la reconstrucción de las vías
biliares (coledocoyeyunostomía). -Fase temprana de la serie de imágenes CT dinámico ( a ), ( b ), ( c ) (caudal a craneal). Mejora temprana irregular del
parénquima hepático es aparentes (flechas). Neumobilia es evidente en el conducto biliar (puntas de flecha). Un quiste multilocular está en S3 y S5
(asteriscos en ( b ) y ( c )), se han mejorado las paredes de la cual. Después del tratamiento antibacteriano, esta lesión desapareció, lo que sugiere un
absceso hepático
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HALLAZGOS DE IMAGEN
LA FIGURA 7: Ejemplo de la colangitis aguda con trombosis de la vena porta: dynamic CT de contraste mejorado. En la imagen precontraste CT ( a ), un
hiperdensidad leve (flecha) se observa en la porción umbilical de la vena porta. La rama izquierda de la vena porta no se ve reforzada (flechas en b , c ), lo
que sugiere la trombosis venosa portal. En la primera fase ( b ), segmental mejora temprana está presente en el lóbulo izquierdo (en el interior de las líneas
de trazos), pero en la fase de equilibrio esto no está clara, que es un signo de aumento compensatorio flujo de sangre arterial asociada con sangre de la
vena reducida portal fluir
 COLANGITITS
HALLAZGOS DE IMAGEN

FIGURA 8: Ejemplos de un paciente con colangitis aguda ( a , b )

y un individuo saludable ( c , d ). Esta figura muestra de fase
temprana de imágenes TC con contraste dinámico bajo dos
condiciones de visualización. ( a ) En las condiciones típicas,
difusa mejora temprana heterogénea del hígado es débil. ( B )
Cuando se cambian los ajustes para levantar el nivel de la
ventana y reducir la anchura de la ventana, difusa mejora
temprana heterogénea del hígado se vuelve claramente
evidente. La mejora temprana heterogénea difusa del hígado en
este paciente desapareció en la fase tardía (no
mostrado). Mejora temprana del hígado es más débil en el
paciente sano ( c) En comparación con un paciente con
colangitis aguda ( a ). Dado que no mejora hepática anormal
puede ser identificado en la imagen ( d ), incluso a los mismos
ajustes anchura de la ventana y de nivel como en ( b ).
 COLANGITITS
HALLAZGOS DE IMAGEN

La Figura 9: Imágenes del antes y

después de la aparición de la colangitis
aguda. Antes de (fila superior) y después
(fila inferior) de la aparición de la
colangitis aguda.
Dilatación biliar puede ser identificado
tanto en precontraste y la TC con
contraste. Dentro de la fase temprana
de la CT dinámico con contraste, realce
heterogéneo de que el hígado es más
evidente después de la aparición de la
colangitis aguda (centro de la fila
inferior, flechas) en comparación con
antes de la aparición (en el centro de la
fila superior). Esta mejora desapareció
durante la fase tardía (THAD)
 COLANGITITS

GRADO III (GRAVE) COLANGITIS AGUDA: se asocia con disfunción de cualquiera de los órganos / sistemas siguientes:

1. DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR: hipotensión que requiere tto con dopamina ≥5 mg / kg x min o cualquier dosis de norepinefrina
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA: disminución del nivel de conciencia
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4. DISFUNCIÓN RENAL : oliguria, creatinina> 2,0 mg / dl
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA: PT-INR> 1,5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3

GRADO II (MODERADO) COLANGITIS AGUDA: se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Recuento de GB elevado (> 12.000 / mm 3 ó < 4000 mm 3)

2. Fiebre alta ≥ 39.5 C
3. Edad ≥ 75 años
4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/Dl)
5. Hipoalbunemia

GRADO I (LEVE)

No cumple los criterios de “Grado III” o “Grado II”

 COLANGITITS
7.TRATAMIENTO INICIAL DE LA INFECCIÓN AGUDA BILIAR Y EL DIAGRAMA DE FLUJO PARA
LA COLANGITIS AGUDA

FIGURA 1: Se realiza un examen detallado, verifircar

síntomas indicativos de sospecha de infección aguda
biliar, después de lo cual se llevan a cabo análisis de
sangre y de diagnóstico por imagen; sobre la base de los
resultados, un diagnóstico definitivo se realiza siguiendo
los criterios de diagnóstico para la colangitis aguda y
colecistitis.
Si diagnóstico confirmado, iniciar tratamiento inicial
inmediatamente, evaluar gravedad de acuerdo con los
criterios de clasificación de la gravedad para colangitis /
colecistitis y el estado general del paciente con (CCI) y
(ASA -PS). Decidirse sobre la base del diagrama de flujo
para la gestión de la colangitis aguda o colecistitis aguda,
tto inmediato debe ser proporcionado. Evaluar signos
vitales y el nivel de la conciencia. La consulta debe
incluir una historia médica detallada del momento de la
aparición de los síntomas y su naturaleza. Se les debe
preguntar acerca de su historial médico previo y
medicamentos regulares. En el examen físico, la
evaluación y medición de estado de conciencia del
paciente es evidente, y la presencia o ausencia de color
amarillo de la conjuntiva palpebral, la ubicación y si hay
o no algún síntoma de irritación peritoneal debe
siempre ser confirmado. La presencia o ausencia de
signo de Murphy, siempre debe ser confirmado.
 COLANGITITS
DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA GESTIÓN DE LA COLANGITIS AGUDA

FIGURA 2:
*: El cultivo de sangre se
debe tomar en cuenta antes
de iniciar los antbs. Las
muestras de bilis se deben
. tomar durante el drenaje
biliar para cultivo.
† : Principios de tto para la
colangitis aguda consisten
en la administración
antimicrobiana, drenaje
biliar, y el tratamiento de la
etiología. Para los pacientes
con coledocolitiasis leve o
moderada, si es posible, la
etiología debe tratarse al
mismo tiempo que se realiza
el drenaje biliar
 COLANGITITS

CRITERIOS DE TRANSFERENCIA PARA LA COLANGITIS AGUDA

COLANGITIS AGUDA GRAVE (GRADO III)

Los pacientes que requieren un drenaje biliar emergencia, así como cuidados
críticos deben ser trasladados inmediatamente a un hospital, donde es posible de
terminarlo

COLANGITIS AGUDA MODERADA (GRADO II)

Los pacientes deben ser tratados en un hospital, donde se pueden realizar

drenaje biliar y la gestión sistémica. Si un hospital no está equipado para realizar
el drenaje biliar, deben ser trasladados a un hospital en el que puede ser aportada

COLANGITIS AGUDA LEVE (GRADO I)

Si un cálculo está presente en el conducto biliar común o no hay respuesta al trata

miento inicial (dentro de 24 h), una respuesta similar a la de la colangitis aguda m
oderada debe considerarse
 COLANGITITS
8. TÉCNICAS DE DRENAJE BILIAR PARA LA COLANGITIS

FIGURA 5: Drenaje nasobiliar endoscópica utilizando un tubo nasobiliar 5-Fr LA FIGURA 6: stent biliar endoscópico mediante un stent de plástico de 10 Fr
 Diagnóstico
COLANGITITS

 Muestran el nivel y el origen de la obstrucción

 Posibilitan el cultivo de bilis
 Drenaje de conductos biliares con catéteres o prótesis para drenaje.
CPRE/PTC  Complicaciones: Sangrado, perforación, pancreatitis (5-10%).
 Efectividad del 90-95%
 Mejor acceso esfinterotomía endoscópica (ETE)
 COLANGITITS

DRENAJE BILIAR
TRANSHEPÁTICO

 90% de éxito

 COMPLICACIONES: Hemorragia
intraabdominal, la sepsis, el neumotórax
y pancreatitis.

 Consiste en la colocación de un catéter,

guiado por ultrasonidos, en el interior de
un conducto biliar intrahepático y/o en
el colédoco, y situar su extremo distal en
la luz duodenal.

 Morbilidad: 30-80 y Mortalidad 5-15%.

 COLANGITITS

DRENAJE BILIAR QUIRÚRGICO

 Alta mortalidad.

 Útil en fracaso de las técnicas de drenaje

biliar previas

 Se inserta un tubo en T para la

descompresión del árbol biliar

 Coledocotomía.
 9. PAQUETE DE GESTIÓN PARA LA COLANGITIS AGUDA

1. Cuando se sospecha colangitis aguda, lleve a cabo una evaluación de diagnóstico cada 6 a 12 h usando TG18 hasta que se alcanza un
diagnóstico.
2. Realizar ecografía abdominal, seguido de una tomografía computarizada, resonancia magnética, la CPRM, y HIDA según sea necesario.
3. Usa los criterios de evaluación de la gravedad para evaluar la gravedad repetidamente: el momento del diagnóstico, dentro de 24 h después
del diagnóstico, y de 24 a 48 h después del diagnóstico.
4. Tan pronto como se haya hecho un diagnóstico, proporcionar un tratamiento inicial: suficiente reposición de líquidos, la compensación de
electrolito, la administración IV de analgésicos y agentes antimicrobianos de dosis completa.
5. En pacientes con GRADO I de la enfermedad (leve), si no se observa respuesta al tratamiento inicial dentro de 24 h, lleve a cabo el drenaje del
tracto biliar inmediatamente.
6. En pacientes con GRADO II de la enfermedad (moderado), lleve a cabo el drenaje del tracto biliar inmediatamente junto con el tratamiento
inicial. Si el drenaje temprano no se puede realizar debido a la falta de instalaciones o personal calificado, considerar transferencia.
7. En pacientes con enfermedad de GRADO III (grave), lleve a cabo el drenaje del tracto biliar urgente junto con el tratamiento inicial y dar
atención de apoyo general. Si el drenaje urgente no se puede realizar debido a la falta de instalaciones o personal calificado, considerar
transferencia.
8. En pacientes con enfermedad de GRADO III (grave), soporte de órganos de suministro (por ejemplo, no invasivo / ventilación con presión
positiva invasiva, el uso de vasopresores y agentes antimicrobianos) inmediatamente.
9. Realizar cultivo de sangre o cultivo biliar, o ambos, en el grado II (moderado) y III (grave) pacientes.
10. Considerar el tratamiento de la etiología de la colangitis aguda con endoscópia, percutánea, o intervención quirúrgica una vez que la
enfermedad aguda se haya resuelto. Colecistectomía debe realizarse para colecistolitiasis después de la colangitis aguda se haya resuelto.
11. Si el hospital no está equipado para realizar endoscópica o percutánea transhepática drenaje biliar o proporcionar cuidados intensivos,
transferir paciente con colangitis moderada o grave a un hospital capaz de proporcionar estos tratamientos

CT tomografía computarizada, HIDA ácido iminodiacético hepatobiliar, MRCP resonancia magnética colangiopancreatografía, MRI de formación de imágenes de res
onancia magnética, ultrasonografía
 9. PAQUETE DE GESTIÓN PARA LA COLECISTITS

1. Cuando se sospecha colecistitis aguda, lleve a cabo una evaluación de diagnóstico cada 6 a 12 h usando TG18 hasta que se alcanza un diagnóstico.
2. Realizar USG, seguido de una tomografía computarizada o HIDA si es necesario para hacer un diagnóstico.
3. Usa los criterios de evaluación de la gravedad para evaluar la gravedad repetidamente: el momento del diagnóstico, dentro de 24 h después del
diagnóstico, y de 24 a 48 h después del diagnóstico. Evaluar el riesgo quirúrgico (por ejemplo, inflamación, CCI, ASA, PS, factores predictivos
locales).
4. Teniendo en cuenta la necesidad de colecistectomía, tan pronto como se ha hecho un diagnóstico, iniciar el tratamiento, con el reemplazo suficiente
de fluido, la compensación de electrolito, el ayuno, la administración de analgésicos intravenosos y agentes antimicrobianos de dosis completa.
5. En grado I (leve) pacientes, Lap-C en una etapa temprana, es decir, dentro de los 7 días (a menos de 72 h es mejor) de inicio de los síntomas se
recomienda.
6. Si se selecciona el tratamiento conservador para los pacientes con grado I de la enfermedad (leve) y no hay respuesta se observa tratamiento dentro
de 24 h a inicial, reconsiderar temprano Lap-C si el estado funcional del paciente es buena y menos de 7 días han pasado desde comienzo de los
síntomas o del tracto biliar drenaje.
7. En grado II (moderado) de los pacientes, consideran urgente / principios de Lap-C si el estado funcional del paciente es buena y la técnica de Lap-C
avanzada está disponible. Si la condición del paciente es pobre, el drenaje biliar / principios de urgencia, o retrasado Lap-C/electiva, puede ser
seleccionado.
8. En el grado III (grave) de los pacientes con alto riesgo quirúrgico, a realizar un drenaje biliar urgente / temprano. Si no hay ni factores predictivos
negativos b ni los ASF C y el paciente tiene buen PS, Lap-C en un centro de avanzada puede ser elegido.
9. Realizar cultivo de sangre o cultivo biliar, o ambos, en el grado II (moderado) y III (grave) pacientes. Considerar la transferencia del paciente a las
instalaciones avanzadas en caso de urgencia / emergencia Lap-C, el drenaje biliar, y cuidados intensivos no están disponibles.

ASA American Society of Anesthesiologists clase, CCI índice de Charlson, CT tomografía computarizada, los ASF fallo del sistema de órganos favorables, HIDA ácido
iminodiacético hepatobiliar, Lap-C colecistectomía laparoscópica, PS estado funcional, EE.UU. ultrasonografía
a alto riesgo quirúrgico: evaluar la CCI, ASA, PS, los factores predictivos y los ASF
b Factores predictivos: ictericia (T-Bil ≥2), disfunción neurológica, la disfunción respiratoria
c ASF: fallo del sistema de órganos cardiovascular o renal que es rápidamente reversible después de la admisión y antes de principios Lap-C en la colecistitis aguda
 EL MUNDO
NECESITA DE
GENTE QUE
AME Y CREA EN
LO QUE HACE.

Gracias