KARTU PENDERITA MALARIA

Nomor Registrasi :
Tanggal :

1 . Puskesmas/Pustu/Puskesdes/RS/Lab*) :
2 . Kecamatan :
3 . Kota :
4 . Provinsi :
5 . Nama Penderita :
6 . Umur :
7 . Jenis Kelamin :
Jika penderita perempuan :
Jika hamil, usia kehamilan :
8 . Alamat lengkap :
9 . Kelurahan :
Dusun/RW-RT*) :
Titik koordinat rumah penderita :
Lintang derajat :
Bujur derajat :

10 . Perkerjaan penderita *) Nelayan Pedagang Sopir

Ibu rumah tangga Buruh tambang
TNI Pegawai
Berkebun POLRI
Petani Perambah hutan
Petambak

11 . Pemeriksa *) Dokter Bidan Perawat

12 . Gejala *) Demam Menggigil Berkeringat

(Bisa lebih dari satu) Diare Sakit kepala Nyeri sendi
Mual Muntah Tidak nafsu makan
13 . Tanggal mulai timbul gejala

14 . Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis : Ya / Tidak

malaria dalam 1 bulan terakhir sebelum sakit ?

Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung

NO Kelurahan Kecamatan Kota Tgl. Kunjungan

15 . Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya : Ya / Tidak

Bila ya, sebutkan waktunya (tgl-bulan-tahun)
16 . Obat malaria yang pernah diterima
17 . Pemeriksaan Laboratorium
a. Tanggal pemeriksaan
b. Metode pemeriksaan RDT Mikroskop PCR
c. Hasil

d. Keadaan parasit :
e. Jenis parasit : Pv Pm
Mix lain
18 Pengobatan ACT Primaquine Kina
(ACT, DHP, AAQ Lain sebutkan

19 Keadaan Malaria Tanpa komplikasi Dengan komplikasi

20 Follow Up pengobatan Hari 4 Pos Neg Keadaan parasit

Hari 14 Pos Neg Keadaan parasit
Hari 28 Pos Neg Keadaan parasit
3 bulan Pos Neg Keadaan parasit

21 Efek samping obat Mual Lemas Pusing

Muntah Pingsan Kejang
Sakit kepala Primaquine Kina

22 Rujukan penderita Primaquine Kina

a. Dirujuk dari Pustu Poskesdes Polindes/Bidan
Klinik praktek swasta Kader/Posmaldes
b. Dirujuk ke Rumah Sakit Puskesmas lain

23 Hasil akhir pengobatan

Kondisi akhir Sembuh
pengobatan Gagal, karena : Faktor Kepatuhan
(diisi saat follow up Meninggal
terakhir merujuk Follow up tidak lengkap
pertanyaan no. 19

24 Klasifikasi asal penderita Indigenous Impor Tidak diketahui

25 Asal kegiatan penemuan penderita :

PCD ACD MBS
MFS Survei Kontak Kina
Kader Follow Up PE KLB

Mengetahui : Pelapor ME Malaria

Kepala Puskesmas Katobengke, Puskesmas Katobengke,

H A S N A H, SKM A. LIDYA ARLINY, S.AP

NIP. 19771116 200312 2 002 NIP. 19770329 199603 2 001