Formulir RL 3.

10
KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS Ditjen Bina Upaya Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI

Kode RS :
Nama RS BLUD RSUD I LAGALIGO
Bulan Maret
Tahun 2018

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 2 3
1 Elektro Encephalografi (EEG)
2 Elektro Kardiographi (EKG) 15 kali
3 Elektro Myographi (EMG)
4 Echo Cardiographi (ECG)
5 Endoskopi (semua bentuk)
6 Hemodialisa
7
8 Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah
9 Pungsi
10 Spirometri
11 Tes Kulit/Alergi/Histamin 10 kali
12 Topometri
13 Tredmill/ Exercise Test
14 Akupuntur
15 Hiperbarik
16 Herbal / jamu
88 Lain-Lain/ventilator 17 kali
99 Total 32 kali

No Jenis Pasien Jumlah

1 Jamkesda 0
2 JKN 44
3 PTPN 0
4 Umum 0

Mengetahui,
Penanggung Jawab

Ns. Nuryanti Kamading, S.Kep.

19850917 200902 2 008