Nama unit yang diaudit : UKM

Waktu pelaksanaan : 15-1-2018

Instrumen Audit : Proses Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan kajian terhadap permaslahan dan hambatan dalam pelaksanaan

kegiatan( Bab 4.2.5 )

No Kriteria audit
1 Instrumen Akreditasi tentang
Proses Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab
UKM melakukan kajian
terhadap permaslahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan( Bab
4.2.5 )
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
mengidentifikasi
permaslahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
?
2. Apakah Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
?
3. Apakah Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
merencanakan tindak lanjut
dan mengatasi masalah dan
hambatan dalam
 pelaksanaan kegiatan?
4. Apakah Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
melaksanakan tindak
lanjut?
5. Apakah Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
mengevaluasi keberhasilan
tindak lanjut yang
dilakukan?

Auditee Auditor

dr. Dastiah Dewi Amirulita, SST

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG
Jln. Cemara No.09 Tanjung, Brebes 52254
0284 877562-877921 Tanjung Brebes
Email : puskesmastanjungbrebes@yahoo.co.id
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : UKM

Waktu pelaksanaan : 6-2-2018
Instrumen Audit : Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai perencanaan, pelaksanaan,

sampai dengan evaluasi (bab 5.1.6 ep 3 SOP Pelaksanaan SMD )

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Instrument akreditasi 1. Apakah Pelaksana dan
tentang Penanggung jawab
Kader /Tokoh Masyarakat
UKM Puskesmas
memfasilitasi pemberdayaan menyusun jadwal
masyarakat dan sasaran
pelaksanaan Survey mawas
mulai perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan Diri (SMD)?
evaluasi (bab 5.1.6 ep 3
2. Apakah Pelaksana dan
SOP Pelaksanaan SMD )
Kader /Tokoh Masyarakat
2.2.2 )
menyusun rencana
pelaksanaan Survey mawas
Diri(SMD)?
3. Apakah Pelaksana dan
Kader /Tokoh Masyarakat
memantau kegiatan Survey
Mawas Diri(SMD)?
4. Apakah Pelaksana dan
Kader /Tokoh
Masyarakat/Kelompok
 warga menentukan cara
memperoleh informasi
dengan cara diskusi
terarah(FGD) ?
5. Apakah Pelaksana
mensosialisasikan
instrumen kepada kader dan
Toma?
6. Apakah Pelaksana
memfasilitasi
Kader/Toma/Kelompok
warga yang telah ditunjuk
untuk mengenali masalah
kesehatan yang ada di desa?
7. Apakah Pelaksana
membimbing
Kader/Toma/Kelompok
warga yang telah ditunjuk
untuk mengolah data SMD?
8. Apakah Pelaksana
memantau tabulasi?
9. Apakah Pelaksana
memantau kegiatan analisa
oleh Kader/Toma ?
10. Apakah Pelaksana
membimbing kader
Kader/TOMA/Kelompok
warga yang telah ditunjuk
untuk merumuskan
masalah?
11. Apakah Pelaksana
membimbing
Kader/TOMA/Kelompok
warga yang telah ditunjuk
untuk menentukan prioritas
masalah kesehatan
lingkungan dan perilaku di
desa/kelurahan ?
12. Apakah Pelaksana bersama
Kader dan TOMA
menentukan Rencana
Tindak Lanjut dari prioritas
 masalah tersebut?
13. Apakah Pelaksana
memberikan hasil laporan
Survey Mawas diri dari
desa untuk persiapan
Musyawarah masyarakat
Desa (MMD)
14. Apakah Pelaksana
melaporkan hasil SMD
kepada PJ UKM ?

Auditee Auditor

Agustin Qiqi Lestari, SKM Noviana Ekawati, Amd Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG
Jln. Cemara No.09 Tanjung, Brebes 52254
0284 877562-877921 Tanjung Brebes
Email : puskesmastanjungbrebes@yahoo.co.id
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : UKM

Waktu pelaksanaan : 6-3-2018
Instrumen Audit : Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam
pengelolaan dan upaya pelaksanaan Upaya Puskesmas ( Bab 5.5.2 )

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Instrument akreditasi tentang 1. Apakah Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
menetapkan kebijakan dan
monitoring kesesuaian
prosedur evaluasi kepatuhan
terhadap peraturan, kerangka pengelolaan dan
acuan, prosedur dalam pelaksanaan UKM
pengelolaan dan upaya
Puskesmas terhadap
pelaksanaan Upaya
Puskesmas ( Bab 5.5.2 ) peraturan, pedoman,
kerangka acuan ,rencana
kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan?
2. Apakah Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring?
3. Apakah Penanggung jawab
UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan
prosedur monitoring?
4. Apakah Penanggung jawab
 UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku?
5. Apakah kebijakan dan
prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun?

.
Auditee Auditor

dr. Dastiah Dewi Amirulita, SST