FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..

Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………………………………………………..

Nomor Hp/Telp : …………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS kesehatan dengan ini:

“kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter/-Rumah Sakit /
BPJS kesehatan sesuai kepentingannya”

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapast dipergunakan seperlunya.

Sikur,……………………………………20…

(…………………………………………………….)

peserta