Surat Rekomendasi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Edy Natsir, M. MKes.

NIP : 19640708 199803 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Yusniar, S.Si., Apt.

NIP : 19791110 200502 2 005
Jabatan : Staf Puskesmas Katobengke
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Untuk diberikan kredit flexi BNI.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Baubau, 7 September 2015

Yang Membuat Rekomendasi

Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau

dr. H. Edy Natsir, M.MKes.

NIP. 19640708 199803 1 002
LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

Baubau,
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN Makassar
Di –
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal :
b. Kecamatan :

Telah melaksanakan Pernikahan yang pertama dengan Wanita/Laki-Laki sebagai berikut :

2. Nama :
3. Pekerjaan :
4. Tempat/tanggal lahir :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Sebagai tanda bukti bersama ini saya kirimkan :
a. Foto copy Surat Nikah;
b. Pas foto 3 X 4, 2 X 3 cm;
c. SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
d. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil.
8. Berhubungan dengan ini maka saya harapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi istri/suami saya.
9. Demikian laporan inisaya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,
LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN POKOK PERORANGAN

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat/Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

Tanggal Tanggal Tanda

No. Nama Alamat Ket.
Lahir Perkawinan Tangan

B. ANAK

No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Ayah / Ibu Ket.

Baubau,
Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala Puskesmas ktobengke

HASNAH, SKM
Nip. 19771116 200312 2 002