ABSEN LAPORAN JAGA

KOAS KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM KOAS TRISAKTI

RSUD KOTA BEKASI

TANGGAL : Selasa, 24 April 2018

JAM LAPOR :
TUGAS LAPJAG : Yosep Septian
Andita Putri Laksmitasari

JUMLAH PASIEN : 2 pasien

- Azalea :1 - Seruni :-
- Aster :1 - Mawar :-
- Camelia :-

No NIM NAMA TTD

1 030.13.114 Lino Kurniawan
2 030.13.117 Maria Chindyvita Darung
3 030.13.232 Intan Aru Palaka
4 030.14.161 R. Harvilia Safira H
5 030.14.060 Fahri Somantri
6 030.14.203 Yosep Septian
7 030.14.013 Andita Putri Laksmitasari
8 030.14.100 Ira Marwati Putri
9. 030.14.055 Dwi Adlina Itami
10. 030.14.070 Fiadwita Nia Ifriana
Tanda Tangan:

Nama Pasien : Ny. Aan Dahlia (24/4/18)

1
 Usia : 36 tahun
RM : 09 99 58 28
Bangsal : Aster

S: Alloanamnesis dan Autoanamnesis

Keluhan Utama:
Nyeri perut kiri sejak 2 minggu

Keluhan Tambahan:
Sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), nyeri dada (-), sesak napas (-), demam (-)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Bekasi dengan keluhan sakit perut bagian atas sejak 2 minggu yang
lalu, sakit bersifat terus menerus, mendadak terjadi, seperti ditusuk-tusuk dan dirasa menjalar ke
punggung dan pinggang, dan dirasa semakin lama semakin terasa sakit. Keluhan disertai pusing
dan mual. Kemudian pasien dibawa ke RS lain dan diberikan obat sucralfat dan keluhan nyeri
perut berkurang. Sekitar 1 minggu sebelum masuk RSUD pasien mengatakan mata berwarna
kuning dan BAK berwarna kecoklatan. 3 hari sebelum masuk RSUD keluhan sakit perut semakin
memberat dan semakin terasa menyebar diseluruh perut

Riwayat Penyakit Dahulu:

Magh (+), diabetes mellitus (-), TB (-), hipertensi (-), penyakit paru (-), penyakit jantung (-),
keganasan (-), asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), keganasan (-)

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-), alkohol (-), jamu (-), kopi (+), membeli makanan dari luar rumah (+)

Riwayat pengobatan: sucralfat syrup

O:

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM
GCS : E:4 M: 6 V: 5
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 21,48 Kesan : berat badan normal
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Heart Rate : 73 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,7°C
SpO2 : 97%

2
Kepala & Leher
Normosefal :+
Kelainan pada wajah : pasien terlihat pucat
Kelainan pada mata :-
Sklera ikterik : +/+
Conjungtiva Anemis : -/-
Pupil : 3 mm, isokor
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut :-
Kelainan pada telinga : sekret (-)
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : faring tenang
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : N I – N XII tidak ada kelainan
Pembesaran KGB : tidak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan : tidak ada deformitas, retraksi (-)
- Iktus kordis : tidak terlihat
- Barrel chest :-
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan : ketertinggalan gerak dada (-)
- Iktus kordis : tidak teraba thrill
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VI garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga V medial linea midclavicularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler : +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

3
Abdomen
Inspeksi
- Simetris :+
- Ascites :-
- Kelainan : smilling umbilicus (-)
Palpasi
- Defens Muscular : - supel
- Nyeri tekan :+ - - +
- Undulasi :- - + +
- - +

- Teraba
o Hepar : tidak teraba
o Lien : tidak teraba
o Murphy sign :-
o Lien :-
o Ballotement :-
- Kelainan :-

Auskultasi
- Bising Usus : 10x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : timpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : + pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill time : < 2 detik
- Edema :-

A:
1. Dispepsia ec susp. nefrolitiasis
P:
 Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan urin 24 jam
2. USG

 Tatalaksana farmakologi
1. IVFD RL 0,9% 10tpm

4
2. Asam mefenamat 3x500mg
3. Anti emesis

 Non farmakologi
1. Tirah baring
2. Kontrol nutrisi dan cairan
3. Ovservasi KU dan TTV

5
 Nama Pasien : Tn. Ari Priyanto (25/4/18)
Usia : 60 tahun
RM : 09 99 57 09
Bangsal : Azalea

S: Alloanamnesis dan Autoanamnesis

Keluhan Utama:
Mual dan muntah sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan:
Nyeri perut (+), lemas (+), penurunan nafsu makan (+), kulit pucat (+), demam (-), pusing (-),
nyeri dada (-), sesak napas (-), BAB & BAK (dbn)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke UGD RSUD Bekasi dengan keluhan mual dan muntah sejak 2 minggu SMRS.
Keluhan dirasakan semakin memberat 4 hari terakhir, muntah berisi cairan, tidak disertai darah,
dan muntah dikeluhkan setiap habis makan. Pasien mengaku lemas, nafsu makan berkurang dan
tidak ada masukan makanan sejak 4 hari terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri perut di regio
epigastrium sejak 4 hari SMRS. dirasakan pedih dan hilang timbul. BAB dan BAK dalam batas
normal. Pasien memiliki riwayat operasi batu ginjal pada tahun 2017.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Diabetes mellitus (-), hipertensi (+) tidak terkontrol, penyakit paru (-), penyakit jantung (-),
keganasan (-), batu ginjal (+)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Diabetes mellitus (-), hipertensi (+), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), keganasan (-)

Riwayat kebiasaan:
Merokok (+), alkohol (-)

Riwayat pengobatan: tidak ada

O:

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM
GCS : E:4 M: 6 V: 5
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 165 cm
BMI : 18.36 Kesan : normal
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Heart Rate : 85 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C

6
SpO2 : 98%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah :-
Kelainan pada mata :-
Sklera ikterik : +/+
Conjungtiva Anemis : +/+
Pupil : 3 mm, isokor
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut :-
Kelainan pada telinga : sekret (-)
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : faring tenang
Tonsil : T1/T1
Nervus Cranialis : N I – N XII tidak ada kelainan
Pembesaran KGB : tidak terdapat pembesaran
JVP : 5+2 cm

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan : tidak ada deformitas, retraksi (-)
- Iktus kordis : tidak terlihat
- Barrel chest :-
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan : ketertinggalan gerak dada (-)
- Iktus kordis : tidak teraba thrill
- Vocal fremitus : simetris dextra dan sinistra
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VI garis midclavicularis dextra
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior sinistra
- Batas jantung sinistra : Sela iga V medial linea midclavicularis sinistra
- Batas jantung dextra : Sela iga IV garis sternalis dextra
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler : +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

7
Abdomen
Inspeksi
- Simetris :+
- Ascites :-
- Kelainan : smilling umbilicus (-)
Palpasi
- Defens Muscular : - supel
- Nyeri tekan :+ - + -
- Undulasi :- - - -
- - -

- Teraba
o Hepar : tidak teraba
o Murphy sign :-
o Lien :-
o Ballotement :-
- Kelainan :-

Auskultasi
- Bising Usus : 8x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : timpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat : + pada keempat ekstremitas
- Capillary Refill time : < 2 detik
- Edema :-
- Kelainan :-

A:
2. Dispepsia
3. Susp CKD stage 5 / acute renal failure ? menurut boskuh yg mana???
4. Anemia
5. Hipertensi stage I

8
P:
 Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Eritrosit (MCV, MCH, MCHC)
3. Pemeriksaan fungai ginjal ( Ureum, Kreatinin)

 Tatalaksana farmakologi
4. IVFD NACL 0,9%
5. Omeprazol 1x1 tab
6. Bicnat 3x1 tab
7.

9
10