SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Pada hari ini, Selasa tanggal Delapan bulan Mei tahun dua ribu delapan
belas (08-05-2018), bertempat di Puskesmas Tanjungwangi Kecamatan Cijambe
Kab Subang, bahwa kami seluruh karyawan Puskesmas Tanjungwangi sejumlah 30
orang (data terlampir), menyatakan secara sukarela dan sadar serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun untuk memberikan sumbangan kepada
puskesmas kami sebagai bentuk tali asih sebesar 30% dari jasa Kapitasi JKN dan
TPP yang kami terima setiap bulannya. Dimana sumbangan tersebut dapat
digunakan untuk biaya operasional Puskesmas dalam proses Akreditasi Puskesmas
Tanjungwangi.

Tanjungwangi , 08 Mei 2018

Seluruh Karyawan Puskesmas Tanjungwangi yang membuat pernyataan :

1 drg. MUTIA DESTARY (.........................) 19 TUTI MAENDRA (.............................)

2 dr. SRI BUDIARTI (.........................) 20 TAHUDIN (.............................)

3 EDAH SARMANAH (.........................) 21 FATIMAH RATNA (............................)

4 ASEP WAHYUDIN (.........................) 22 LENI MARLIANA (.............................)

5 NUNUNG NURWATI (.........................) 23 YUSNI JUWITA (.............................)

6 SRI SUSLIAWATI (..........................) 24 NONO ISMANTO (.............................)

7 ENUNG DEDEH K (.........................) 25 AGUNG FAZRI (.............................)

8 ROSIDAH (.........................) 26 KANAH (.............................)

9 ASTUTI HERAWATI (.........................) 27 NONENG KARSITI (.............................)

10 DEDEH (..........................) 28 DEVI OCTAVIANA (.............................)

KURNAENGSIH
11 ANI MARLIANI (..........................) 29 NICKE URIANT (.............................)

12 IKA YULIANI (..........................) 30 NURI NOVILANI (.............................)

13 ROSMAYATI (..........................)

14 ERSITA YULIYANTI (...........................)

15 THYAN ELLEN (...........................)

16 AI WARTINI (............................)

17 HERAWATI (............................)

18 UUN UNAYAH (............................)